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關鍵詞：醫療事故；鑒定；比較
他山之石，可以攻玉。研究其他國家、地區與醫療事故鑒定有關的法律制度，可以為構建我國醫療事故鑒定制度提供寶貴的經驗。以下是筆者對大陸法系鑒定法律制度與英美法系的鑒定法律制度的介紹、比較研究及借鑒。
一、大陸法系醫療事故鑒定法律制度
一般來說，大陸法系國家醫療事故鑒定性質屬于司法鑒定。當事人如果要進行鑒定，只能向司法機關提出申請，而是否進行鑒定以及鑒定的內容都由司法機關決定。
備選鑒定人的資料登記在專門的名冊中，法庭從名冊中指派鑒定人進行鑒定。如《法國刑事訴訟法典》第156條規定，“任何預審法官或審判法官，在案件出現技術方面的問題時，可以根據檢察院的要求，或者依自己的職權，或者依一方當事人的請求命令進行鑒定。”第157條規定，鑒定人“應當從最高法院辦公廳制作的全國專家名冊中所列的自然人和法人選取，或者從各上訴法院與總檢察長商定提出的名冊中選取”，緊急情況除外。第159條規定，負責進行鑒定的專家，由預審法官指定。遇情況需要，預審法官可以指定數名專家。
大陸法系國家的醫療事故鑒定人的地位是中立的，不代表任何一方當事人的立場。其主要作用是運用醫學知識對案件中涉及的醫療問題進行鑒別和審定，以彌補法官在醫學方面的知識不足。他們作為中立的訴訟參與人，不從屬于委托的當事人或司法機關，可以較客觀中立地鑒定案件中有關醫療技術方面的專門性問題，并根據自己的專業知識和經驗作出鑒定結論。鑒定人并不能代替法官，他所作的鑒定結論的證據力是有限的，是否采納由法官自己判斷，屬于法官的自由心證。對于鑒定結論，同樣適用對立辯論原則，可要求鑒定人出庭作證，讓雙方當事人對其進行詢問和質證。
以典型的大陸法系國家德國為例，德國也有醫療事故鑒定機構，但該機構與法官組織的鑒定人不同。德國類似于醫療事故鑒定委員會的機構是醫生協會，該協會對醫生進行管理，代表醫生的利益。在每一個州的醫生協會分會中都設立鑒定委員會。如果發生了醫生責任的爭議，病人可以請求這個委員會進行鑒定，并且進行調解，如果患者能夠接受調解和鑒定，則病人不再起訴，就解決了糾紛。病人如果不同意鑒定意見或者調解，甚至認為鑒定結論是偏袒醫生的，都可以向法院起訴。
在醫療侵權訴訟中，雖然鑒定不是法定程序，但是法官如果遇到相關問題，就必須進行鑒定。法官可以采用醫生協會的鑒定結果，也可以完全不采用自己組織醫生進行鑒定。每個法院都有一個包含各個專科的醫療事故鑒定人列表，法官從中選取鑒定人組成鑒定委員會。《德國民事訴訟法》第404條規定，“鑒定人的選定與其人數，均由受訴法院決定。受訴法院可以只任命一個鑒定人。受訴法院也可以任命另一鑒定人以代替先任命的鑒定人。”根據同一條規定，法官也可以要求當事人指定鑒定人，“法院可以要求當事人指定適于為鑒定人的人。當事人一致同意某特定人為鑒定人時，法院應即聽從其一致意見”。
醫療事故鑒定委員做出的結論，法官根據自已判斷接受或者不接受。因此，鑒定委員會的鑒定結論還必須對法官有說服力，如果法官認可鑒定委員會的結論，則會指定其中一名專家對鑒定結論簽字以作為證據使用，由簽字的專家負相關責任。法官也可以不認可鑒定委員會的結論，另外找專家進行鑒定。《德國民事訴訟法》第405條規定，“法院認為鑒定不能令人滿意時，可以命令原鑒定人或命令另一鑒定人為新的鑒定。”而受訴法院可以把這一權力授予法官。法官自己的判斷與專家的鑒定意見相左，則法官在判決中必須做出說明，說明自己意見的理由，否則，判決將會被撤銷。
二、英美法系醫療事故鑒定法律制度
[關鍵詞] 醫療法律； 制度缺陷； 醫療糾紛
[中圖分類號] R197.322 [文獻標識碼] B [文章編號] 1005-0515（2012）-01-235-01
隨著普法學習的深入、人權觀念的彰顯、消費者運動的發展，近幾年來，醫療糾紛不斷增多，情況復雜，造成醫患關系緊張，引起社會強烈反響和關注。我從事醫務工作三十余年，其中擔任我院麻醉科護士長十六年，在此職業生涯中，親眼目睹了我院和關注電視報道的我國各級各等醫院的一些醫療糾紛案例。在臨床實踐中發現，現行有關醫療法律制度中存在一定的缺陷，并且這些缺陷導致醫療糾紛不斷產生，所以，筆者就此對現行醫療制度存在缺陷，導致醫療糾紛的產生做一些初步分析，以求引起重視，進一步完善現行醫療法律制度，減少醫療糾紛，提高醫務人員在特殊情況下的可操作性，增加醫務人員的執業安全感。
1 怎樣認識醫療制度的缺陷及醫療糾紛
1.1 對醫療制度的缺陷認識 缺陷是指不完善，不完美，不充足。制度就是指法令禮俗的總稱，制度指規定、用法。醫療制度可以理解為，關于各國制訂的對醫療機構、醫務人員在執業過程中，要求其按照操作的一定的規定。醫療制度的缺陷就是各國制訂的對醫療機構和醫務人員在執業要求規定中，有不充足，不完善，不完美的地方。
1.2 對醫療糾紛的認識 醫療糾紛就是由于醫患雙方對醫療后果及其產生的原因發生分歧而向行政部門或司法機關提出處理的爭議叫醫療糾紛。其中包括患者或其家屬與醫療機構對醫療護理過程中發生的不良后果及其原因認識不一致的分歧或爭議。傷病員及直系親屬要求追究行醫主體的責任并賠償損失，按現有程序必須經過直接商議、行政調解、技術鑒定或法律裁決方可結案的醫療事件。
1.3 醫療糾紛與醫療事故 曾有調查資料顯示醫療糾紛中，構成醫療事故的僅占19％，就醫療糾紛而言，從我國的很多相關資料中說明，由醫院及醫療人員方面，醫療過失及醫德醫風等引起的醫源性糾紛相對為少，相反由部分患者對正常的診療過程過度強化患方權利、弱化患方義務、缺乏醫學專業知識或對診療不配合，對醫療結果期望值過高引起的醫療糾紛相對要高，甚至極少數是無理取鬧，為達到私欲而故意引發醫療糾紛。
1.4 醫療法律制度存在缺陷的客觀性認識 醫療制度存在一定的缺陷是必然的，而這種必然性也是客觀存在的，盡管法律的制訂有一定的前瞻性，但在現實中，法律是隨著人類歷史進程、社會變革而不斷創立、修改、發展、完善的。所以，法律法規又是滯后的，醫療制度同樣如此，根據各國國情特色的不同，醫療制度存在參差不齊的缺陷是客觀存在的。但是，法律工作者，醫務人員，都應對醫療法律制度進行深入研究、發現缺陷問題，應認真思考、提出修改方法來不斷完善醫療法律制度，特別是臨床實踐中常遇到的一些，醫療法律制度存在一定的弱化患方義務和弱化醫方人格權利保護的具體問題。
2 例舉現行醫療制度存在缺陷導致醫療糾紛案例
2.1 知情同意權與保護性醫療制度存在的不完善性導致醫療糾紛產生
2.1.1 知情同意權與保護性醫療制度存在一定的缺陷 例一：李某，女，20歲，未婚，正在本市讀大學，因患病被同學送至我院搶救。李某的親屬遠在外縣。經檢查確診，她患的是宮外孕并失血性休克，需要立即進行手術搶救治療。醫生將診斷、病情需手術治療告知了李某，讓她在同意手術協議中簽字，她奄奄一息地哀求醫生：不要在病歷上寫她是宮外孕，否則醫生救活了她，她覺得活著也沒有臉面。如真實地寫她做宮外孕切除術，她就不簽字。李某處在病危中，病歷是治療過程的證據，此病搶救的方法只有進行手術。醫生診斷明確，履行了告知義務，李某是知情同意手術，但有不客觀的要求而不在手術同意書中簽名。沒有患方的同意簽字，醫生誰敢做手術?病人知情不簽字，若醫生不盡快做手術，李某必死無疑，結果醫方一定會被判為沒有及時進行手術治療而導致李某死亡之罪。患方沒有簽字就去做手術、醫方就沒有知情同意的證據，豈不是又違反知情同意制度?并且，做手術不等于100％的安全，如果手術中發生病人死亡，那醫方的結果還是重金賠償。
2.1.2 患者親屬法律義務缺陷 例二：一位產婦王某在家中分娩，由于產后流血不止，其丈夫將王某送入醫院搶救，當時王某已奄奄一息，醫生檢查后明確診斷為產后胎盤殘留并失血性休克，告知產婦和其丈夫此情況需要立即清宮并輸血治療。王某的丈夫表示家里沒錢，堅決不同意輸血，醫生必須告知后果讓王某的丈夫簽字，但王某的丈夫拒絕不簽。輸血不可能達到“零風險”，法規要求輸血必須有患方同意簽字，但為搶救病人，這時醫院馬上對她進行了清宮手術。在手術剛開始幾分鐘后此產婦得不到補血最后死亡了。王某的丈夫就將醫方告上了法庭，要求經濟賠償，判決的結果還是讓醫院賠了錢。此案例凸顯了醫療法律制度強化患方權利、弱化患方義務，存在缺陷。例三：張某，女，五十六歲，離婚多年，單人生活，患晚期乳腺癌，腫瘤已破潰流膿血、有惡臭味而入院。醫生為提高張某的生活質量及延續生存時間，建議將破潰、流著膿血、發臭的做手術切除治療，張某同意了。要治療此病，張某本人卻沒有支付治療費用的經濟能力，醫方電話通知長子到醫院商議并簽署了手術同意書。做手術兩周后，張某的次子從外地趕到醫院，得知他母親的病情及所用醫療費用，就與醫生和他大哥發生了爭吵！直問為什么不征求他的意見就將手術做了，并說得了這種病，遲死、早死都是死，做手術受罪又花錢，直言說他不知情，也沒有同意簽字，醫院休想拿到他的一分錢，并說他母親不好就要告醫生找醫院賠。我認為醫方已執行了知情同意制度，治療上已盡力了。難道說有十個兒子就要找到十個兒子來簽字嗎? 次子的道德義務在哪？如果都是這樣，醫生還有給病人診治疾病的時間嗎?遇到此類情景，醫務人員倍感自已是被：“有理三扁擔，無理扁擔三”摧殘，醫務人員自已才是弱勢群體！
2.1.3 現行法律制度對醫方的人格權利保護缺陷 例四：有一位產婦在我院順產分娩一女嬰，一小時后發生產后精神病，先是出現自言自語，反復說自己生了一個狼，丈夫要和她離婚，隨后就發生了要打人、毀物的沖動。此事發生后，醫方決定先按產后精神病的處理流程進行處理，然后請精神病院醫生會診、或者是聯系精神病院送轉院治療。醫方及時與患者丈夫告知了相關情況，但其丈夫始終不配合。他說：“妻子是好好到醫院生孩子，為什么被弄成這樣，如果轉送精神病院，以后別人不都說妻子是瘋子，醫生叫轉院就是暴露他們家的隱私，哪個醫生再說轉院就打死哪個醫生。”為此，他還誣陷醫生用錯了藥，要醫院負全部責任。例五：曾有一位女病人，到我院門診看病取藥三小時后，又回到門診藥房要求退藥，藥品是特殊商品，因無正當理由，藥劑人員沒有同意她退藥，結果她就用非常惡毒的語言對藥劑人員進行謾罵，醫務科的工作人員到現場調解也被病人吐了唾液。為此，由醫療糾紛而引發的患者或家屬毆打、砍殺醫務人員，醫務人員身心疲憊、壓力過大，而至部分人員在工作中積極性降低，甚至棄醫從商、提前退休的情況有之。
3 臨床實踐中對醫療糾紛的感悟 我個人認為，首先是醫療法律制度存在一定的缺陷，其次是患方片面理解患方的權利，醫療法律制度存在一定的弱化患方義務和弱化醫方人格權利的保護。具有中國特色的知情同意權及保護性醫療制度，我在臨床實踐中有所感悟：重危、平困患者不一定能夠得到自己合法權益的保障，時有發生生命健康權是被親屬所掌握，因為患者在重病纏身時，相對變成了不完全民事行為能力的人。對于繼續治療，或終止治療，搶救與停止搶救，接受手術治療或不接受手術治療等問題，不同程度的是由親屬做出主張，不一定是患者自己的主張，絕大多數癌癥患者的親屬都選擇對患者進行真實病情的隱瞞，親屬也不一定同意由醫務工作者做出使患者康復好轉、延續生命的治療方案，而且患方親屬因經濟問題，主張放棄某些治療與搶救的事例，屢見不鮮，等患者死了后有少數親屬又將醫療機構告上法庭。這樣官司打贏患者親屬可得到一大筆錢，重病不治又可省去一筆錢，死后錢財歸親屬繼承。因此，為有真正意義上的保護患者生命健康權，在患者親屬的法律義務上，還有必要進一步的細化健全。
4 醫方應加強法律制度的學習 近二十多年來，我國對普法教育做了一些投入，民眾逐漸對法律意識有所建樹，執法機關將以明文規定的法律法規來處理問題，而不是以傳統道德思想去評判醫療糾紛。人最寶貴的是生命!自古以來，醫療承擔著救死扶傷的重大使命，履行著治病救人的崇高職責，醫務人員要不斷提高醫療水平。同時，要注意對人文科學、法律、法規、制度等相關知識學習提高，拿起法律的武器，勇敢地保護病人和我們自己，積極研究怎樣完善醫療法律制度。只有嚴密的醫療法律制度，才能促進醫學事業的蓬勃發展，以爭取早日能夠使醫務人員安全行醫，安心從醫。只有這樣，才能使患者得到真正意義上的生命健康權。
參考文獻
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【關鍵詞】 學生；，，法律知識；，，醫療糾紛
摘要：從預防角度出發，總結了醫療糾紛的概念、特點及其與法律的關系。認為應用嚴格責任，老師應引導學生理解法律知識，避免醫療糾紛；學習法律知識，提高醫療質量，避免醫療糾紛是必要的。
關鍵詞：學生； 法律知識； 醫療糾紛
隨著醫療事業的發展和人們維權意識和法律意識的增強，醫療糾紛已成為社會關注的熱點問題之一。醫療糾紛是醫患之間糾紛的一種，它是醫患關系的雙方針對醫療活動而發生的爭議，它的本質特點就是醫患雙方對醫療結果的認識有分歧，而分歧的焦點又在于不良后果產生的原因。我國于20011210正式成為世界貿易組織成員，入世加快了中國經濟的市場化［1］，中國經濟的市場化涉及法律學習、工作量加大、“依法治國，建設社會主義法治國家”是現階段我國的改革路線或治國之策［3］，需加強法制學習、宣傳與教育。作為高等院校的師生，在提高專業水平的同時，學好法律知識越來越重要。
1 學習法律知識的意義
醫學院校、臨床學院應把醫學科學教育與醫學人文教育相互溝通、形成合力、形成合理有序的素質教育大局［4］。我們應該堅持法制原則。學校是在法律的框架下獨立地進行活動的，應以《高等教育法》依法治校，依法治院，在法律規定的范圍內，進行醫療教學科研。全校干部、師生應學法、懂法、用法、守法，加強法制觀念，依法辦事。高校管理有法可依，現行高等教育法第四章共7個，具體規定了高等學校的辦學自主權，學校擴招為國家培養了更多的人才。在每年的教學工作中，要有求真務實的精神，處理好知識教育與能力培養的辨證關系，重視開發學生的智力、應用現代教學技術培養醫學生診治疾病的能力及學好法律知識極為重要，應用電化教學能提高教學效果。電化教學是在現代教育思想指導下，主要運用現代媒體、多媒體教學方法等進行教育活動，以實現教學最優化的一種教學方式。在醫療教學科研中，均應牢固樹立法制觀念。經國家教育部批準，在吉林大學公共衛生學院 成立醫學與衛生法學教研室，培養既懂醫學又懂法學的本科生。涉及法律、法規問題時可與該教研室的同志共同研討，制定符合法律、法規的最佳方案。編寫教材，出版專著，提高了醫學法學的教學質量。《執業醫師法》（以下簡稱《醫師法》）的頒布實施是一大進步，推進了我國醫療衛生事業的法制化建設，對加強醫師隊伍的管理，規范醫師的執業行為，提高醫師的職業道德素質，保障醫師在執業活動中的合法權益起到了積極的作用［5］。每位醫學學生都應該認真學習《醫師法》，并嚴格按照《醫師法》去做。需要切實增強堅持依法治校、依法治院的自覺性。醫療工作是一項探索性、創造性工作，其中尚未解決和尚未完全解決的問題還有很多。目前，非過錯醫療糾紛增多，知識上的不對稱導致理解上的差異，大多數病人對醫學知識缺乏了解，很多在醫學上成功的治療結果，在他們看來是失敗的。
2 制作視聽教材中相關的法律問題
在眼部視聽教材制作過程中重要的內容是對于各種各樣的病人錄制眼視教學錄像帶，在錄像過程中涉及一些法律問題，對什么樣的病人進行錄制。首先，選好典型體征的病人，取得病人的同意，因為每位患者都擁有自己的肖像權［6］。在醫療、教學、科研中，有時為了收集病例需利用照相、錄像等方式對病人進行記載，在教科書、論文、論著中發表或為了醫學教學在公開場合播放，就有可能侵害病人的肖像權，構成醫患糾紛。關于肖像權，在報紙、電視涉及肖像權時，通過把眼睛遮蓋的方式，保護被報道當事人的肖像權，而醫學眼部視聽教材，如把眼睛遮住，就未能看到倒睫、出血、黃疸、外傷等必須看到的體征，無法遮住雙眼。所以需要同意、簽字。“權力應當得到解決尊重”這是法律的真諦。20世紀90年代起是我國推出了創新工程，但它主要是科技、知識的創新，我們應當找出法制創新的不竭動力，永恒地推動法制創新［7］。醫療工作有其特殊性，嚴格遵守各項法律法規，醫療常規，仔細認真地對各種醫療意外和并發癥采取足夠的防范措施，覆行告之義務，避免各種并發癥發生，杜絕醫療糾紛的發生。
3 在傳染病的診治過程中加強法制觀念
由于抗擊非典工作內容的復雜性，應發揮協同作用［8］。應加強《中華人民共和國傳染病防治法》的宣傳、學習與執行，貫徹執行《突發公共衛生事件應急條例》的學習、宣傳與貫徹。依法治校必須與以德治校相結合。依法治校與以德治校的關系類似于以依法治國與以德治國。在學習病原微生物時格外認真學習，提高學生對傳染病的診治水平。傳染病分為甲類、乙類和丙類。甲類傳染病是指：鼠疫、霍亂。乙類傳染病是指：病毒性肝炎、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰質炎、麻疹、百日咳、白喉、流行性腦脊髓膜炎、猩紅熱、流行性出血熱、狂犬病、鉤端螺旋體病、布魯氏菌頰骨、炭疽、流行性和地方性斑疹傷寒、流行性乙型腦炎、黑熱病、瘧疾、登革熱。丙類傳染病是指：肺結核、血吸蟲病、絲蟲病、包蟲病、麻風病、流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、新生兒破傷風、急性出血性結膜炎、除霍亂、痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。在帶教過程中，對傳染病更不能誤診，以避免醫療糾紛。醫院舉辦了“SRAS與相關法律知識培訓考核”，醫學知識教育與法律知識教育相結合。醫學生仍該具有較深厚的醫學知識（在傳染病教學中增加不同傳播途徑疾病的醫院消毒、隔離及醫護人員職業防護的教學內容和技能訓練），同時也應該具有廣博的人文、社會科學知識，具有高尚的醫德，精湛的醫術。強化對傳染病的防范意識。腎病科病房得從吉林大學第一醫院搬到總院本部，積極收病人，加強血液透析病人的診斷與治療、管理、尤其是手術，避免發生任何醫療糾紛，認真嚴格執行國家的法律、法規。
4 學習外單位經驗，避免發生醫療糾紛
對醫護人員在診療行為中是否存在過錯的認定，是定案的關鍵。盡到注意義務，出院后在門診復診，醫方在證據保存方面往往捉襟見肘。主觀重視處理醫療事故的經驗與教訓。請省外醫學法律專家及省醫學會、醫療事故鑒定委員會領導，來醫院講發生醫療事故的經驗教訓，增強醫務人員的風險危機意識。加強管理，提高醫務人員素質，增強責任意識。在美國，規定由訴訟提起方承擔舉證責任。全民法律意識不斷強化，學法懂法，在醫護過程中防患于未然。學好法律，維護病人權益意識，是減少醫療糾紛的重要措施，舉辦典型病例分析討論會，避免醫療糾紛。
5 重視病例書寫，提高醫療質量，避免醫療糾紛
病案作為一種醫療文書檔案，與法律有著密切聯系，給法律提供了真實有效的依據，要求真實準確及時。對中醫藥學課題創新有很多方面類型［10］。培養學生既要學會怎樣恰當地體格檢查，又能完全理解［9］是非常必要的，不斷提高學生的醫療水平，行為規范，熱愛臨床工作，專研業務技術，全心全意為病人服務［10］，依法行醫。醫療工作應量周全和嚴密，不斷更新完善。對用藥適應證及用藥后反應，醫囑的變更及其依據都應做準確原記錄，提高醫學生病程記錄質量［11］。采用多種形式提高中文語言表達能力［12］。有些同學文字表達能力差，寫病歷時，字跡潦草，標點符號不明確，有錯別字等，需老師高度注視，嚴格要求，認真批改，使之比較迅速地提高正確理解和規范運用語言文字的表達能力。病人及家屬要求查閱、復印病歷的現象日趨增多，也確立了病歷在醫患糾紛中的地位。應嚴格要求學生認真修改病歷，使內容完整具體，避免疏漏。一院由資深優秀專家定期查房，查病歷，并評級打分，對提高醫療質量，防止醫療糾紛發揮了積極作用。假若病人不真實陳述病情，或故意隱瞞一些難以啟齒的疾病，或患者為了省錢，擅自離院在家自行治療，不配合醫師，不遵醫囑，能產生不良后果。此情況下醫生應將醫療的信息提示給患者與家屬，使病人對提供信息有了合理的理解后做出決定――知情權。告知內容不全，病案材料不規范，尤其是對老年人自己使用對腎臟有毒性反應的藥物［13］，記錄內容若過于簡單，不確切，缺乏嚴謹的工作態度，均易導致醫療糾紛，需增強法律意識、規范書寫病歷，減少醫療糾紛。例如某男，24歲。診斷為慢性腎功能不全-尿毒癥期。因病情需行血液透析治療，但血管條件差，擬行股靜脈插管手術。向患者及家屬說明情況并交待股靜脈管手術的必要性、危險性，家屬同意并在手術自愿書上簽字。于手術室，患者平臥于床上，右下肢取外展位，以腹股溝韌帶正中下2.0 cm處為穿刺點，常規消毒局部皮膚，鋪無菌洞巾。以2%利多卡因局麻生效后，用穿刺針以45℃角刺入股靜脈，撥出內芯，送入導絲。拔出穿刺針，插入擴張器，進入順利，無阻力。拔出擴張器，沿導絲插入靜脈插管。拔出導絲，抽吸回血。局部注入生理鹽水約10 ml，推注順利，以肝素3 ml封管，局部固定后，無菌紗布包扎。首次血液透析記錄入院診斷為“慢性腎功能不全（尿毒癥期）”。患者體內毒素水平很高，需行血液透析治療，已向患者及家屬交待病情及血液透析可能出現的意外，患者及家屬表示理解，并簽自愿書。利用股靜脈插管行血液透析治療。透析液流量500 ml/min，血流量為200 ml/min，首劑肝素15 mg，透析2 h，脫水2 kg。透析過程順利，患者無不良反應，透后血壓為155/80 mmHg，安返病房。因老年人需格外嚴謹、合理用藥，避免不良反應［13］。因缺乏文化素養、寫作能力、細心、認真、謹慎，書寫的病歷可能存在問題。病歷是處理醫療糾紛的重要證據，病人因經濟困難要求出院應記清。科學嚴謹的工作態度，高度的責任心，優良的服務態度是重要的。共建和諧醫患關系，公平原則是道德觀念與法律意識結合的產物，它的確立體現了社會的公正合理性，使在更高的水準上人們承擔互濟互助，主動防范醫療糾紛。應有高度的責任心，醫務人員要學法、懂法［14］、用法律法規來規范調整自身行為。遵法運用法律，在司法實踐中，無過錯有時也受牽連，醫療機構面臨最棘手最無奈的困境。有的醫療糾紛是由于主觀上責任心不強，崗位職責不到位［15］，有時有的患者拿著藥品廣告找醫生咨詢，其廣告語用盡世界上最美好的語言贊頌其藥品，夸大其辭［16］。醫生對了解的藥品需實事求是，告之本院沒有那種藥，不了解療效及副作用應向患者解釋。常用中藥，黃芪也可出現一些不良反應［17］，所以臨床上應合理用藥，避免醫療糾紛。總之，我們應該理論與實踐結合起來，培養學生樹立法制觀念，學法用法。在工作中，符合法律精神，符合醫學科學發展規律，避免醫療糾紛。在醫、教、研過程中，培養和造就大批的跨世紀高素質既懂醫學又懂法學的創新型人才，從而推動我國現代化的過程。
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【摘要】 目的：了解成都市所轄14個區縣醫療機構病床利用現狀。方法：用密切值法對成都市14個區縣醫療機構2007年病床利用水平進行綜合評價。結果：各區縣醫療機構病床利用水平參差不齊，個別地區利用水平很低。結論： 應當進一步加強醫療機構全行業管理， 在優化配置醫療資源的同時，努力提升資源利用效率，有效解決資源分布不合理與效率不高的問題。
【關鍵詞】 衛生資源； 配置與利用； 病床； 效率
隨著社會經濟和科學水平的不斷發展， 人們對衛生服務的需求也越來越高， 而衛生資源本身具有稀缺性的特點， 不可能無限地滿足這種需求。如何合理分配和有效利用稀缺的衛生資源來提高人們的健康水平， 促進衛生事業的協調發展， 讓衛生服務按照“ 公平、合理、高效”的原則逐步完善，使有限的衛生資源的分配產生最佳的功能和效益至關重要。從衛生資源配置現狀出發，正確分析和掌握衛生資源的利用與衛生服務需求和需要之間的關系， 是各級政府制定衛生改革政策的必然前提。本研究采用密切值法［1~5］對成都市14個區縣醫療衛生機構的病床利用水平進行評價，了解成都市醫療衛生資源利用現狀，為合理、充分、有效地發揮現有醫療機構所配置衛生資源的利用效率提供依據。
1 資料與方法
資料來自成都市衛生局2007年衛生統計年報表。成都市為全國15個副省級城市之一，除武侯區、錦江區等6個城區以外，共轄溫江區、新都區、都江堰市、郫縣等區（市）縣14個。本文對反映成都市所轄14個區（市）縣醫療機構病床利用效率的平均病床使用率（X1）和平均病床周轉次（X2）進行綜合評價，兩項指標均為正指標［6］。
采用密切值法（close-value method）對成都市14個區（市）縣醫療機構病床利用情況進行綜合評價。密切值法是多目標決策中的一種優選方法，其基本思想是：將評價指標分為正指標和逆指標并結合在一起考慮，所有指標進行同向標準化處理，然后找出各評價指標的“最優點”和“最劣點”，分別計算各評價單元與“最優點”和“最劣點”的距離（即密切程度），將這些距離轉化為能綜合反映各樣本治療優劣的綜合指標--密切值，最后根據密切值的大小確定各被評價單元的優劣順序。
密切值的數學模型： ci=di d′-li l′
ci 為密切值，di 為各指標與最優點的絕對距離，li 為各指標與最劣點的絕對距離，d′=min1≤j≤n(di)， li=min1≤j≤n(li) 。
密切值無量綱，它是以各評價單元距最優點的最小距離、距最劣點的最大距離作為參比，綜合比較其隸屬于最優點和作列隊的程度。Ci值越小，表示該評價對象與最優點越密切，與最劣點越疏遠，則評價對象越優。Ci值為0時，評價對象最優。
2 結果
成都市2007年14個區（市）縣醫療衛生機構病床利用情況見表1。
對被評價指標的描述性分析：① 平均病床使用率平均為69.28%，變異系數（CV1）0.1504。使用率最高80.82%（邛崍市），最低僅35.13%（崇州市），僅有1/3的床位得到利用，提示該地區的醫療衛生資源利用效率低下的現象較為突出，有相當數量的醫院床位處于閑置狀態。② 各區（市）縣年平均病床周轉次為28.83次，最高36.06次（郫縣），最低22.84次（青白江區），變異系數（CV2）0.1420。相對來講，各區（市）縣間病床使用率的差別較病床周轉次更為突出。
我們采用Visual Foxpro6.0編程完成密切值的計算。經過對被評價指標值的標準化，以及確定各評價指標的“最優點”和“最劣點”后，求得14個區（市）縣的密切值（表1）。結果顯示，14個區（市）縣醫療機構病床利用效率是不平衡的，以郫縣的病床利用效率最高，其他依次為邛崍市、雙流縣、新津縣、彭州市等，崇州市病床利用效率最低。
3 討論
就成都市14個區（市）縣醫療機構病床利用情況來看，各區（市）縣病床利用效率是很不平衡的，個別地區病床使用效率極低，影響到了成都市整體衛生服務的有效性和可及性。突出表現在醫療服務利用不足，床位閑置，人浮于事，服務效率低下。初步分析，其主要原因與個別地區衛生資源配置與分布不合理， 醫療衛生機構質量效率不高，服務能力欠佳，不能完全滿足當地人們群眾就醫的需求有關。表1 成都市2007年14個區（市）縣醫療機構病床利用評價從總體看，我國人口眾多、分布不均，衛生資源不足、配置不合理，二者之間的矛盾日益突出，衛生事業的發展面臨著許多困難。解決這些矛盾與困難僅僅靠國家在衛生事業上加大投資力度是遠遠不夠的，根據國民的健康需要，公平、有效地配置這些資源，使有限的衛生資源的分配產生最佳的功能和效益更為重要。成都市總體衛生資源配置的數量和質量均不差，關鍵是需要盡快解決資源分布不合理、服務質量和效率不高的問題。為此，必須加強對醫療機構的全行業管理， 優化配置醫療資源，提高醫療衛生機構的醫療服務量及效率［7］，盡快改變目前個別區縣醫療機構病床資源利用效率低下的現狀。要依據區域衛生規劃對各區（市）縣現有醫療機構床位、人員、設備等資源統一規劃，重新調整。加強醫療機構間的競爭，通過競爭，一方面促進各類醫院減員增效，提高效率；另一方面促進醫療水平和質量的提高。不斷優化資源配置，完善服務體系，以滿足社會不同群體對醫療保健服務的多種需求。
衛生行政部門要加強對各區（市）縣醫療衛生機構的監管。加強醫院科學管理，提高醫療服務質量和效益，優化和建立人力資源及合理運行機制，提高服務質量和績效。必須加強醫院科學管理，以質量為中心、效率和效益為龍頭， 努力提高醫療技術水平和服務質量。醫院內部管理要強化質量和效益意識，以醫療市場需求為導向， 以滿足病人需要為目標， 把以病人為中心作為服務原則，為病人提供多元化、個性化服務，提高服務量和服務效率。加大對各區（市）縣基層衛生服務機構的醫療服務能力建設，擴展基層醫療機構的服務功能，提高服務效率和質量和提高資源利用效率。努力提高衛生技術人員的工作積極性，注重衛生人才隊伍建設，提高衛生技術人員的業務技術水平和服務能力。加強各級各類衛生技術人員的在職培訓和醫學繼續教育，強化衛生技術人員服務能力的考核，提高其綜合素質。應制定規范可行的實施方案，并建立有效合理的考核評價體系，保證實施。深化人事制度改革，引入競爭機制，充分調動和激發衛生技術人員的內在潛力，提高工作效率。加強醫療技術創新［6］，建立鼓勵創新的激勵機制，不斷提高醫療機構引進和開展醫療新技術的能力；各區（市）縣衛生行政管理部門應將開展新技術、新業務列入對所屬醫療機構的目標考核指標之一，從而不斷增強醫院實力和發展動力，滿足群眾的基本醫療需求，更好地為人民健康服務。
總之，只有通過優化衛生資源配置和加強醫療衛生機構的監管，提高醫療質量和醫療服務能力，發揮醫療機構在經濟和社會全面發展中應有的促進和保障作用，不斷滿足社會多層次、多樣化衛生服務需求，才能為成都市廣大人民群眾提供質量比較優良的、費用比較低廉的基本醫療服務，有效保障人民的健康水平。
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關鍵詞：頻發室性早搏；溫膽片；心率變異性；心室晚電位
中圖分類號：R541.7R256.2文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.16721349.2014.03.001文章編號：16721349（2014）03025703
室性早搏是臨床最常見的一種心律失常，既見于器質性心臟病病人，亦可見于無器質性心臟病的健康人。部分室性早搏常易觸發惡性室性心律失常，從而導致心源性猝死的發生，約83%的猝死病人有室早病史，因而對室性早搏予以積極的治療，有著十分重要的臨床意義[1]。本研究選用我院常用制劑溫膽片作為治療藥物，引入無創心電檢測指標心率變異性（HRV）及心室晚電位（VLP）作為評價指標，全面評價其對頻發室性早搏的治療作用，為溫膽片在臨床上治療室性心律失常的應用提供科學的理論依據。
1資料與方法
1.1一般資料共60例入選病例，全部病例來源于2010年10月―2011年12月廣州中醫藥大學第一附屬醫院心血管病區及心血管專科門診病人，隨機分為兩組，分別為治療組（溫膽片組）、對照組（美托洛爾組），每組30例。兩組病人在性別、年齡、平均室性早搏頻率等方面比較無統計學意義。詳見表1。
1.2病例選擇標準
1.2.1西醫診斷標準頻發室性早搏病人，經普通或動態心電圖證實其基礎心律為竇性，24 h內室性早搏≥30次/h。
1.2.2中醫辨證分型標準參照衛生部《中藥新藥治療心悸臨床研究指導原則》痰濁擾心證。
1.2.3納入標準符合頻發室性早搏西醫診斷標準以及符合中醫痰濁擾心證的心悸病人，可納入實驗研究病例。
1.2.4排除標準病態竇房結綜合征、Ⅱ度以上房室傳導阻滯、完全性左右束支傳導阻滯、洋地黃中毒、電解質紊亂、嚴重心
1）為廣州中醫藥大學創新基金項目（No.10CX010）功能不全、活動性心肌炎、急性心肌梗死、肝腎功能不全、哮喘及阻塞性肺疾病病人。
1.3方法停用抗心律失常中西藥物3 d后進入試驗。治療組給予溫膽片4粒，日3次口服，療程4周。對照組給予美托洛爾（倍他樂克）25 mg，日2次口服，療程4周。兩組病人在用藥前后分別行24 h動態心電圖（美國BMS3000）檢查、心室晚電位檢查及5 min短時程心率變異性檢查（Contec8000心電工作站），記錄的數據輸入電腦處理，分析心律失常及HRV、VLP指標。
1.4觀察指標治療前后24 h內室性早搏的數量。時域指標：RR間期標準差（SDNN）、正常相鄰RR間期差值的均方根（rMSSD）、相鄰RR間期差值超過50 ms的心搏數占RR間期總搏數的百分比（pNN50）；頻域指標： 低頻功率（LF）、高頻功率（HF）、低頻/高頻比值（LF/HF）。治療前后VLP相關指標： 包括總QRS時限（TQRS）；晚電位時限（LAS40）：QRS終末部振幅小于40 μV的時限；晚電位電壓（RMS40）：QRS波終末部40 ms的振幅。
1.5VLP陽性判定標準參照ESC/AHA/ACC推薦的標準[2]：在40 Hz雙向高速濾波條件下，TQRS>114 ms；LAS40>38 ms；RMS40
1.6療效判定標準顯效：動態心電圖檢查室性早搏較治療前減少90%以上；有效：動態心電圖檢查室性早搏較治療前減少50%以上；無效：動態心電圖檢查室性早搏較治療前減少
1.7統計學處理計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。
2結果
2.1室性早搏療效（見表2）治療組總有效率70.0%，對照組總有效率66.7%，兩者比較差異無統計學意義（P>0.05）。
表2兩組室性早搏療效比較例（%）組別1n1顯效1有效1無效1總有效率治療組13016（20.0）115（50.0）19（30.0）121（70.0）對照組13015（16.7）115（50.0）110（33.3）120（66.7）注：兩組總有效率比較，P>0.05。
2.2治療前后HRV變化情況（見表3）兩組治療前各心率變異指標比較無統計學意義。與治療前相比，兩組治療后SDNN、rMSSD、pNN50、HF較治療前均有不同程度的升高，LF及LF/HF則明顯降低（P
2.3治療前后VLP變化（見表4）經藥物治療4周后，治療組及對照組TQRS及LAS40水平較治療前明顯縮短，而RMS40水平較治療前明顯增高（P
表4兩組治療前后HRV變化情況（x±s）組別1n1 TQRS（ms）1LAS（ms）1 RMS（μV）治療組治療前1301106.4±18.4137.8±13.0118.6±10.8治療后130195.6±22.21）131.4±10.81）124.2±7.71）對照組治療前1301104.5±24.61 38.4±15.3 117.9±8.0治療后130192.2±22.81）129.7±14.11）123.4±6.12）與本組治療前比較，1）P
2.4治療前后VLP陽性數變化治療前經檢測頻發室性早搏病人VLP陽性數共計15例，檢出率25%，其中治療組7例，對照組8例。經藥物治療4周后，治療組4例病人VLP轉陰，轉陰率57.1%；對照組6例病人VLP轉陰，轉陰率75.0%。治療前后兩組VLP陽性例數比較，經χ2檢驗有統計學意義（P
3討論
隨著心電學技術的不斷發展，一些無創的心電檢測技術和手段應運而生，其不僅能為大多數心血管疾病的診斷、治療及預后評估提供有益幫助，而且可以作為藥物治療效果評定的良好指標，HRV及VLP就是其中之一。
研究表明，自主神經系統與室性心律失常尤其是惡性心律失常發生之間有密切相關性[3]。交感和副交感神經失衡，可導致心電不穩定，從而引起室性早搏及室性心律失常[4]。HRV是指竇性心率在一定時間內周期性改變的現象，與心臟的自主神經功能有關，是反映交感副交感神經張力及其平衡的重要指標。HRV分析可作為無創性檢測心臟自主神經系統活動的定量指標已被公認[5]。目前用于HRV的評價方法有時域分析法及頻域分析法兩種，一般認為，時域指標中SDNN代表心率總體變異程度，主要反映心臟自主神經系統整體功能狀況；rMSSD、pNN50反映迷走神經功能活性。頻域指標中HF反映迷走神經功能活性；LF主要反映交感神經活性，同時也受迷走神經的影響，故反映了交感和迷走的共同作用；LF/HF則代表交感迷走張力的平衡狀態。
VLP是指發生在QRS終末波片延伸至ST段內的心室局部遲發的心電活動，呈高頻（25 Hz～250 Hz），低振幅（25 μV以下）碎裂波，是產生折返性室性心律失常的主要因素，是猝死的誘發原因之一[6]。缺血性心臟病（心肌梗死）、心肌病、惡性室性心律失常患者VLP檢出陽性率較高[7，8]。VLP作為一項獨立的預測致命性室性心律失常的指標，故將VLP引入室性早搏的預后評價十分必要。
溫膽片是我院常用制劑，其以《備急千金要方》中的溫膽湯化裁而來，具有理氣化痰，清膽和胃，安神定悸之功效，臨床廣泛用于治療痰熱內蘊之眩暈，心悸，失眠等癥，療效顯著。本研究以溫膽片治療頻發室性早搏，觀察其對頻發室性早搏病人HRV、VLP的影響，全面評價其臨床療效。結果顯示溫膽片治療頻發室性早搏療效確切，總有效率達70.0%。治療組治療后反映總體心率變異性的SDNN水平提高，反映迷走神經張力的rMSSD、pNN50、HF水平升高，而反映交感神經活性、交感及迷走神經平衡的LF、LF/HF水平明顯降低，HRV各指標與對照組無統計學意義（P>0.05），說明溫膽片可明顯改善頻發室性早搏病人的HRV，且其效果與選擇性β受體阻滯劑倍他樂克相當。
而通過對頻發室性早搏病人VLP的研究分析，4周藥物治療后，治療組及對照組TQRS及LAS水平較治療前明顯縮短，而RMS水平較治療前明顯增高（P
溫膽片能有效治療頻發室性早搏，調節心率變異性，改善心室晚電位，改善頻發室性早搏病人的預后，其機制可能同提高心臟迷走神經張力，抑制交感神經張力，改善心臟自主神經失衡狀態有關。
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案例教學中學生主動參與課堂討論，成功地調動了學生積極性，幫助其深刻理解教學知識點。在實施之后，取得了良好的教學效果。但直到上世紀80年代，這種教學法才在世界范圍內逐漸受到教育界的重視，成為師資培育中的重要一環。我國教育界則是上世紀90年代以后，開始逐步運用案例教學法。案例教學法將理論與實踐緊密結合，具有真實性、目的性、客觀性、生動性等特點。通常情況下案例教學法相較于傳統的理論講授法，學生更感興趣、注意力更為集中，對相關理論知識的理解和記憶均更為深刻、運用更為靈活。可見案例教學法對于發揮學生的積極性、幫助其提高法律素養、培養其實踐運用能力都具有其他教學方法不可比擬的優越性。
二、案例教學法的實施
案例教學法在具體流程上包括引入、分析討論、總結等幾個步驟。每一個環節的有效實施、整個流程的合理安排均對案例教學法的成功有重要意義。
1.案例的選擇。對于醫學生，在選擇案例時應特別注意緊緊圍繞醫療實踐中醫患法律糾紛進行，精挑細選，選擇典型的、易于理解、便于討論的案例。在選擇時應注意以下幾個方面：（1）案例與教學目標吻合。醫學生法律課程的內容安排往往緊湊而精要。因此在選擇案例時一定要注意案例與教學目標的吻合，同時案例難易程度要適中，能夠讓學生通過案例的學習，最終掌握相關法律知識。（2）案例具有代表性。醫療實務中發生的醫療糾紛有各種類型。例如：診療是否合規的裁判依據往往是相關醫療記錄。實踐中醫療記錄不規范、有錯漏、隨意更正極為常見，往往導致醫方在糾紛中處于極為被動的地位。追根到底其原因是醫生法律素養不足，缺乏證據意識。因此，在對醫學生進行法律證據的教育時，需特別選擇此類實踐中真實發生的典型案例，讓學生留下深刻印象，有利其在將來的工作中對此類風險的警惕防范。
2.案例的分析討論。在案例的分析討論之前，教師應首先講解相關醫療法律規定，然后再口述及通過顯示屏詳細介紹案例。在介紹過程中注意提示學生應重點關注的內容，最后提出問題引導學生進行討論。案例的分析討論是案例教學法實施過程中最重要的一環，直接關系到教學效果。（1）教學中要特別注意形成和諧、自由的課堂氛圍，引起學生興趣、調動學生的積極性，讓學生全面參與案例的分析討論。（2）教學中應對案例討論提出一般性的要求，如：針對問題提出自己的觀點并簡要提出理由、有效傾聽其他同學的發言以避免發言時觀點、內容的重復，意見相左時應相互辯論等。（3）教學中要引導學生從法律角度解決案例中的醫患糾紛，擴展學生的法律思維，幫助其從案例的主體、案例的事實、案例涉及法律等各個方面全面的分析案例，以培養學生的醫事法律素養。
3.案例的總結。“對案例進行分析和討論，有利于提高學生的參與及團隊意識，提高分析問題、解決問題的能力，同時也有利于提高個人的語言表達能力。”①在討論結束后，教師要進行總結和評價。總結時要緊緊圍繞案例涉及法律知識及相關理論進行，以鞏固學生對法律的掌握，對抽象知識的理解具體化。教師在對學生討論進行評價時，不能單純分辨對錯，應重視評價的發展功能。不同的學生其能力不同、對法律知識的理解掌握程度不同，如果單純以對錯進行評價，容易使部分學生喪失參與案例討論的積極性及降低辯論的信心。總結的主體還應包括醫學生自身。教師應要求學生在課堂后撰寫總結報告。學生在撰寫過程中不僅將案例所涉理論知識重復記憶，還會圍繞爭議聯系法律理論與案例實際。學生的自我總結，有利于其對抽象法律知識的形象化、具體化理解。
三、運用案例教學法的思考
1.區分案例教學法與其他教學形式。案例教學包含有隨堂的單知識點案例分析，也包含需全面結合課程知識的案例討論。要提高醫學生在將來實踐中對法學知識的運用能力，勢必需要在教學中通過單位課時的案例教學引導其思考、訓練其實踐能力。因此，案例教學課程應以專門的單位課時設置。在教學的時間掌握上，也應以該門課程接近尾聲，學生對課程知識有了較為充分的了解之后再進行。在教學過程中，需要讓醫學生以醫生角度進入案例，身臨其境進行討論，運用法律知識正確處理醫患之間存在的糾紛。案例教學法對教師的要求更高，不但要求其嫻熟掌握法律知識，還應具備醫療糾紛法律處理的實踐經驗。
2.注意調動學生的主動性與積極性。在進行案例教學的過程中，教師應注意形成討論氛圍，調動學生的主動和積極性，盡可能的引導每一位同學都能積極參與案例的分析討論過程，引導學生積極發言、參與討論。在案例討論的過程中，如果不能幫助學生積極參與案例討論，學生反而置身事外、反應冷淡，那么學生就很難融入課堂，不能積極地進入角色進行思考和表達，也就無法從其他學生的表現與教師的點評分析中獲得經驗，一節課收獲極為有限，甚至讓案例教學失去意義。因此，教師在引導學生參加案例討論的過程中，一定要注意形成良好的課堂氛圍，讓學生敢于發表意見，調動其積極性和主動性。
3.注意教師的角色定位。案例教學過程中，教師與學生之間的互動性非常強，目的是激發學生的積極主動性。因此，教師在教學過程中應特別注意盡量多采用鼓勵式、引導式語言，哪怕學生發表的意見完全不對，也不應以生硬方式進行否定，反而對敢于主動發表意見的學生應提出表揚、進行鼓勵，甚至可以考慮運用一些小的獎勵方式來激勵學生。這樣，學生才能在表達的過程中，逐漸專注于案例，對案例的最終處理與法律運用形成深刻印象。當然，為了保證討論的效率以及課堂質量，對于一些離題甚遠或是過于糾結于案例中一些無關緊要問題的討論，教師應果斷制止，從而保證教學是主題鮮明、達到良好的教學效果。
4.提升教師自身素養。針對醫學生的法律教育，橫跨了醫學與法學兩大專業知識體系。因此，教師首先應注重自身對兩類知識的掌握與運用，同時還需具備相關醫療法律糾紛的實踐處理經驗，以避免在教學中照本宣科、缺乏實踐經驗。其次，案例教學中教師雖為主導，但是卻并非主宰者。因此，在教學過程中，教師應注重身份的轉換，從完全的講授、分析法律條文的講授者向引導學生思考、運用能力的引導者轉換。最后，教師還必須能夠駕馭課堂及反應敏捷，才能及時處理案例教學過程中出現的問題。
Abstract: Clinical practice is an important process of converting theoretical knowledge and basic skills into practical working ability. It's a key link for students to consolidate the basic theoretical knowledge, grasp the basic clinical skills and cultivate the clinical thinking as well. Problems are unavoidable for the HVTC students during their clinical practice. The guidance and solving the problems will guarantee the transition process from a student to a medical worker smoothly.
關鍵詞：高職醫學生；實習；對策
Key words: vocational medical students；intern practice；countermeasures
中圖分類號：R47 文獻標識碼：A文章編號：1006-4311（2010）36-0137-02
0引言
臨床實習是醫學生將理論知識、基本技能轉變為臨床實際工作能力的一個重要階段，是學生鞏固基本理論知識、掌握各項臨床基本技能、提高臨床綜合能力、培養臨床思維的關鍵性環節，是醫學教學的重要組成部分。臨床實習是從學校走向社會的一個過渡階段，臨床實習的好壞將直接影響學生對臨床基本技能的掌握程度，與學生就業及今后的成長息息相關。如何針對實習過程中出現的問題進行有效的解決，指導他們進行臨床知識、臨床技能的學習，這些問題對于醫學生至關重要。本文結合實習管理過程中存在的一些問題談談自己的想法。
1高職醫學生實習存在的主要問題
1．1 學生心理壓力大，承受能力差
醫院是一個集社會學、生物學和心理學為一體的復雜體系，面對的是一個特殊的群體，往往給醫務人員造成很大的工作壓力和心理應激。由于醫學生在實習期間，既扮演學生的角色，又在一定程度上充當醫生的角色，角色的改變跨度很大，與非醫學專業的學生相比，更容易產生抑郁、焦慮及強迫等癥狀，出現較復雜的心理問題[1]。這些心理問題主要來源于政治思想困惑、人際關系糾紛、就業選擇、情感、心理沖突和障礙等方面。隨著畢業生就業體制改革，醫療衛生體制改革，畢業生就業、擇業時面對的競爭愈來愈激烈，而高職醫學生學歷相對偏低，醫學生就業壓力成為心理壓力的首要因素，特別是臨床實習后期，面臨考試和就業的雙重壓力，很容易出現情緒不穩定或心理失衡。
1．2 實習人數增多，安排實習生難度大
一方面，隨著近年來高職招生人數的增多，需要安排的實習人數也相應增多，原有的實習醫院無法滿足現有實習生人數的要求，特別是醫院容納實習生本身較少，而招生人數相對增加的專業，如口腔醫學專業，實習生安排難度會更大，學校為解決學生實習需要提前半年甚至一年的時間聯系實習醫院。另一方面，高職學生相對于本科生而言，知識能力，自理能力，心理承受能力要差，管理難度更大，導致有些醫院不愿意接受高職學生實習，即便是接受了，也會對實習科室有所限制，無法按照實綱的要求完成實習任務，實習質量得不到保障。有些學校在無法完全安排學生實習的情況下，甚至強制要求學生自己找單位實習，增加了學生負擔，而且實習醫院分散，實習生管理難度大。
1．3 實習費用學校難以把握，出現逐年上升的趨勢
實習費用支付對于學校是一個頭痛的問題，不同的醫院對于實習費用支付標準有不同的規定，大多數情況下實習費是學校和醫院通過協商解決，主要是看學校和醫院的之間關系而定，同一級別的醫院實習費的支付標準可能相差很大，這樣也會導致有些醫院因為實習費用支付標準不一而和學校之間出現矛盾，影響下一年實習生的接收。有些醫院在學生實習費問題上沒有嚴格的規定，全憑領導一句話，實習費用支付標準一年一個樣，且逐年增高，對于實習生人數較多的學校，大量的實習費用支出讓學校難以承擔。
1．4 學生實習動手機會少，降低了實習的積極性
隨著人們法律意識和自我保護意識的不斷增強，醫患矛盾日益凸出，醫療糾紛越來越多，再加上實習生不能系統性地掌握某科臨床常見病、多發病的診治，醫療操作技術的熟練度不夠，與患者的溝通能力較差，不少患者在治療的時候，拒絕實習生動手，帶教教師又怕出現問題，引起不必要的麻煩，不敢放手讓實習生接診、處置患者，只好自己動手，這樣實習生動手機會越來越少，時間一久，實習生也感到成天沒事可做，出現期待值和現實之間的巨大落差，實習的積極性大為降低。
1．5 住宿問題醫院難以安排，學生管理難度大
住房問題目前是一個社會問題，大多數醫院無法為實習生提供住宿，幾乎都是學生自己租房，一般是學生還未到實習時間就提前到實習地聯系住所，可謂是：“兵馬未動，糧草先行”，因時間緊、租期短加上人生地不熟，學生在短時間內很難找到離醫院較近、住宿便宜、相對集中的理想住所。按照實綱的要求，實習生必須跟著帶教老師上夜班，有時晚上上班會比較晚，大多數醫院又沒有給實習學生留值班住房。這些都不便于醫院對實習生的管理，學生的安全得不到保障。
1．6 實習生職業法律意識、職業法律觀念淡薄
在高等職業院校對學生法律知識教育普遍滯后于專業知識教育[3]，醫學生對《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療事故處理條例》等相關法律法規了解甚少，學生缺乏必要的法律意識和自我保護意識。在接觸臨床醫療工作的實踐過程中，而更多地側重于社會效益、經濟利益，急于提高實踐水平而忽視了法律法規，存在著懂法不多、職業法律意識缺乏或淡薄的現象。
2存在問題的處理對策
2．1 針對高職醫學生存在的心理問題進行干預
醫學生實習期間除了保證正常的學習之外，還應將學生心理健康教育納入日常的思想道德教育之中，通過心理問題干預，幫助他們排除困惑，提高醫學生心理健康水平和職業素質，幫助他們由一名醫學生向臨床醫務工作者順利過渡。學校可以組織心理學教師通過實習巡回針對醫學生普遍存在的心理問題，開展心理問題干預；通過班主任利用電話、電子郵件等方式對特殊人群，進行有針對性的心理問題干預；爭取家庭及社會參與廣泛開展醫學生心理問題干預[2]，通過多條途徑解決學生心理方面的問題。對大學生面臨就業難的心理壓力，學校應該從政策、觀念、心理、和行為等方面及時進行心理咨詢與疏導，正確引導學生就業，幫助他們調整就業心態，做好心理準備，提高抗挫折的心理承受能力，減輕學生就業的心理壓力。
2．2 各級職能部門要高度重視實習工作
各級職能部門要充分認識實習對于高職醫學生的重要性，要高度重視實習工作。各級衛生行政部門要出臺醫學生實習的相關政策，要求各級各類醫院均要接受一定數量的實習生，把實習工作納入重要議事日程，納入每年的工作考核范圍，并有專人負責和落實，要明確規定各級各類醫院實習生的實習費用。各級醫院領導要高度重視和理解實習工作，抽調專人負責管理和檢查，妥善安排好學生實習，醫院應選擇醫德醫風好、業務水平高、認真負責的高年資醫師擔任臨床帶教老師，使帶教工作在質量上有保證。同時為了提高臨床老師的帶教積極性，醫院應采取一定的激勵措施，對帶教出色、在學生中反響好的老師給予適當獎勵，優先晉升，甚至破格提拔。作為以學生為主體的學校，除了要高度重視實習工作以外，還要撥出一定的專項資金，完善和建設實習基地，定期召開實習生帶教工作會議，邀請主管部門及實習醫院參加，交流實習帶教體會，與醫院建立長期良好的合作關系，加強教學和科研方面的合作，形成以教帶學、以學促教、帶教結合、學研并進的良性機制。
2．3 開展臨床見習和技能培訓
臨床見習是培養學生理論聯系實際和臨床實際工作能力的重要途徑，是醫學教育過程中的重要環節，通過臨床見習使學生初步掌握和熟悉臨床常用的診療技術，增加學生的感性認識，初步形成科學的臨床思維模式，為實習階段的學習和工作打下良好的基礎。為保證見習不是走形式，見習期間要加強管理，合理安排好時間、分組，處理好見習和教學之間的關系，帶教老師要熟悉科室病種，制定見綱，提出具體要求，如見習期間每位學生必需獨立完成一份完整病歷，通過有序的組織確保見習質量。要組織校內外專家在校內模擬實驗室對學生的基本技能進行強化訓練，制定出各科詳細的培訓計劃和考核標準，盡量使每一個學生都能掌握臨床常用的基本技能。要將病歷批改和技能培訓成績記入學生成績冊，提高學生的積極性。通過臨床見習和技能培訓來增強學生自信心，為臨床實習打好堅實的基礎，創造更多的動手機會。
2．4 積極創造條件解決好學生住宿，強化學生自我管理
學校和醫院要充分利用社會資源，本著為學生服務的宗旨，幫助學生提前聯系好住宿，確保學生有住房，有條件的醫院或學校可在醫院內建學生實習公寓，或長期租住固定的住房，保持住宿的連續性，為學生實習創造良好的住宿條件，降低醫院管理難度。要充分發揮學生干部、學生黨員、實習隊長的模范作用，加強學生自我教育、自我管理、自我服務、自我約束、自我激勵的“五自”教育管理模式，提高實習生自我管理水平，降低實習過程中可能出現的風險。
2．5 重視醫療法律法規教育，加強臨床教師醫療法律法規的帶教意識
隨著我國醫療法律法規機制的逐步健全，醫療衛生事業正逐步走向法制化的軌道，但醫患關系緊張已是不爭的事實，臨床工作中醫療事故爭議案件屢有發生，部份爭議案件發生在低年資醫師，甚至發生在臨床實習生的實習活動中。因此，醫學實習生必需全面掌握有關醫療事故等相關法律法規。醫學生在校期間開設的課程較多，學制較緊，開設法律知識的必修課可能性較小，但可以通過開設選修課或專題講座來提高學生的法律意識，幫助他們更好地掌握法律知識，增強法律意識，提高自我保護的能力。作為專業課老師在講授專業知識的同時，要結合典型案例把臨床專業理論課與醫療法律理論知識結合起來，把法律知識融入到整個臨床教學過程中。在實習期間，帶教老師要有較強的法律意識，要結合接診查房、診斷治療、病歷書寫、手術及各項操作等醫療工作的各個環節，對學生進行法律知識的宣傳和教育，用自己行醫處事的方式和醫療工作習慣在學生中起示范作用，對學生產生潛移默化的影響。
臨床實習是學生從學校走向社會的一個過渡階段，如何引導他們進行臨床知識、臨床技能的學習，樹立正確的世界觀、人生觀和價值觀，從而為社會培養合格的醫學人才是我們所有醫務工作者應盡的責任和義務。
參考文獻：
[1]劉建安，蘇曉梅，歐陽才顏．臨床醫學生實習期間的壓力及其對心理健康的影響分析[J]．現代預防醫學，2008，35（23）：4638-4640．
[中圖分類號] R473.73 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）09（a）-0167-04
[Abstract] Objective To investigate the influences of multidisciplinary team model nursing intervention for the treatment compliance， cancer-related fatigue， anxiety and depression in elderly patients with advanced lung cancer accompanied with bone metastasis. Methods One hundred and twenty-four cases of elderly patients with advanced lung cancer accompanied with bone metastasis met with the inclusive criteria treated in Tumor Hospital Affiliated to Xinjiang Medical University from January 2015 to December 2016 were selected as research objects， and they were randomly divided into the control group and the observation group by random number table， with 62 cases in each group. The control group was given conventional nursing， while the observation group was given multidisciplinary team model nursing intervention. The revised Piper fatigue scale （PFS）， self-rating anxiety scale （SAS） and self-rating depression scale （SDS） were used to evaluate the status of cancer-related fatigue， anxiety and depression. The treatment compliance between two groups was compared. Results After nursing intervention， the treatment compliance （including taking medicine on time， rational diet， reasonable exercises and timely reexamination） in the observation group was all higher than the control group， the differences were all statistically significant （all P < 0.05）. After intervention， the scores of PFS （including emotion， severity of behavior， perception and cognition） in the observation group were all lower than those before intervention， and the scores of indexes above in the observation group were lower than those of control group， the differences were statistically significant （all P < 0.05）. After intervention for 1， 2， 3 months， the scores of SAS and SDS in the two groups were all lower than those before intervention， and the scores in the observation group were lower than those of control group， the differences were statistically significant （all P < 0.05）. Conclusion Multidisciplinary team model nursing intervention in elderly patients with advanced lung cancer accompanied with bone metastasis has good application effects， which can enhance the treatment compliance， improve cancer-related fatigue， alleviate negative emotions of anxiety and depression， it is worthy of clinical promotion and application.
[Key words] Multidisciplinary team model； Elderly； Advance lung cancer； Bone metastasis； Treatment compliance； Cancer-related fatigue； Anxiety； Depression
肺癌是原發于肺臟的常見惡性腫瘤，好發于老年人群，當腫瘤進展至晚期時，可發生遠處轉移，其中以骨轉移多見[1-2]。對于老年晚期肺癌患者，當發生骨轉移后，可出現骨痛、病理學骨折等，嚴重影響患者生活質量，進一步影響患者治療依從性，并加重焦慮抑郁負性情緒[3]。目前，護理在肺癌治療中的重要性已經得到普遍認可。近年來，護理逐漸向優質護理方向發展，醫護人員不斷探討新的護理模式以提高護理質量，但老年晚期肺癌伴骨轉移的護理效果仍有待提高。多學科團隊是由兩個以上相關學科專業人員組成的對特定疾病進行診療的綜合團隊，該模式逐漸在護理服務中應用，并有效提高了護理效果[4-5]，但目前關于多學科團隊模式護理干預在老年晚期肺癌伴骨轉移患者中的應用研究報道甚少。本研究中采用多學科團隊模式護理干預在老年晚期肺癌伴骨轉移患者中取得了良好效果，在提高患者治療依從性、改善癌因性疲乏及減輕焦慮抑郁負性情緒方面優勢明顯，現報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2015年1月～2016年12月于新疆醫科大學附屬腫瘤醫院肺內科一病區就診的124例老年晚期肺癌伴骨轉移患者作為觀察對象，按照隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組各62例。納入標準：①經病理學確診為肺癌，CT顯示伴有骨轉移；②腫瘤晚期，TNM分期為Ⅲ期或Ⅳ期；③年齡≥60歲；④預計生存期≥3個月。排除標準：合并血液系統疾病、自身免疫系統疾病、嚴重心肝腎功能不全、交流障礙等患者。對照組男40例，女22例；年齡60～78歲，平均（68.5±10.2）歲；TNM分期：Ⅲ期42例，Ⅳ期20例。觀察組男37例，女25例；年齡60～80歲，平均（69.6±10.8）歲；TNM分期：Ⅲ期39例，Ⅳ期23例。兩組基線資料比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。所有患者均知情同意，本研究經醫院倫理委員會審核通過。
1.2 方法
1.2.1 對照組
對照組給予常規護理干預，主要由責任護士進行健康宣教、治療指導、膳食指導、鍛煉指導、心理疏導等。
1.2.2 觀察組
觀察組給予多學科團隊模式護理干預，內容如下：
1.2.2.1 成立多學科團隊 該團隊由1名呼吸科專家、1名主治醫生、1名護士長、6名護士、1名心理咨詢師、1名營養醫生組成，成員均具有良好的專業知識及交流溝通能力。
1.2.2.2 建立完善患者健康檔案，制訂具體的護理方案 如下：①健康宣教。在充分收集患者疾病信息情況下，評估患者健康宣教需求及接受理解能力，由專家、護士長、護士、心理醫生共同制訂容易讓患者接受的健康宣教方式及宣教頻次，包括院內及出院后，由護士具體實施健康宣教，使患者建立正確的疾病認知。②治療指導。針對患者具體情況，由專家制訂個體化的治療方案，院內治療過程中由主治醫生、護士共同觀察患者對治療方案的反應效果及不良反應，預防不良反應發生，并及時處理已經發生的不良反應；院外由護士每周隨訪1次，了解治療情況，對治療過程中出現的新問題及時向主治醫生反饋，由醫生及時處理。③膳食指導。由營養醫生根??患者個人喜好、營養需求制訂個體化的膳食計劃，保證營養供應，避免辛辣、刺激食物，適量進餐。院外營養醫生每周隨訪患者1次。④鍛煉指導。由護士指導患者進行適當的呼吸鍛煉、全身肢體關節運動等，舒展關節，增強機體的疼痛閾值，改善疲乏狀態，院外由護士每周隨訪1次。⑤心理護理。由心理咨詢師評估患者心理狀態，針對患者心理問題進行針對性疏導，減輕焦慮抑郁情緒，院外由心理咨詢師每周隨訪1次。
1.3 觀察指標
①比較患者對治療的依從性，包括按時吃藥、合理膳食、合理鍛煉及按時復查等。②采用癌因性疲乏自評量表（PFS）[6]評價癌因性疲乏，PFS包括情感、感知、行為嚴重度、認知4個項目，每個項目評分范圍為0～10分，評分越高，癌因性疲乏程度越嚴重。③采用焦慮自評量表（SAS）[7]評價患者的焦慮狀態，包括20個項目，將20個項目得分相加再乘以1.25即得標準分，總分100分，分值越高，焦慮癥狀越嚴重。④采用抑郁自評量表（SDS）[8]評價抑郁狀態，包括20個項目，將20個項目得分相加再乘以1.25即得標準分，總分100分，分值越高，抑郁癥狀越嚴重。分別于干預前和干預后1、2、3個月對兩組患者的治療依從性、PFS、SAS和SDS進行比較。
1.4 統計學方法
采用統計學軟件SPSS 16.0對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者依從性比較
觀察組患者按時吃藥、合理膳食、合理鍛煉及按時復查的依從性百分比均高于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。見表1。
2.2 兩組患者干預前后癌因性疲乏評分比較
干預前，兩組患者情感、行為嚴重程度、感知、認知等PFS評分比較差異無統計學意義（均P > 0.05）。干預后，兩組患者上述評分均較干預前降低，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。干預后觀察組患者上述各項評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。見表2。
2.3 兩組患者焦慮自評量表評分比較
干預前，兩組患者SAS評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。干預后1、2、3個月，兩組患者SAS評分均低于干預前，且觀察組SAS評分顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。見表3。
2.4 兩組患者抑郁自評量表評分比較
干預前，兩組患者SDS評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。干預后1、2、3個月，兩組患者SDS評分均低于干預前，且觀察組SDS評分顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。見表4。
3 討論
3.1 多學科團隊模式護理干預的內涵
多學科團隊模式護理是由兩個以上學科專業人員共同參與的護理模式，對疾病的認知更全面、更系統，通過團隊成員的相互信任、有效溝通，結合患者實際情況，制訂有效的護理方案，以提高護理質量[9-10]。該模式并不是多學科人員的簡單聚集，而是通過多學科之間的有效融合，使患者疾病治療過程中能夠得到更全面、更規范的護理[11]。目前，多學科團隊護理模式已經在腫瘤治療和護理中應用，并取得了一定效果，但關于多學科團隊模式護理干預在老年晚期肺癌伴骨轉移患者中應用的研究甚少。
3.2 多學科團隊模式護理干預和患者治療依從性
對于老年晚期肺癌伴骨轉移患者，疼痛等臨床癥狀明顯困擾患者，加上對腫瘤的恐懼，對疾病缺乏正確認知，患者治療依從性差，常常不按時吃藥，不按時復查，缺乏合理膳食及鍛煉，不利于癥狀改善及生存期的延長[12-13]。因此，加強護理尤為重要。本研究中，與常規護理相比，多學科團隊模式護理干預患者按時吃藥、合理膳食、合理鍛煉及按時復查比例較高，提示多學科團體模式護理干預能夠有效提高老年晚期肺癌伴骨轉移患者的治療依從性，這主要與該護理模式能夠進行有效的健康宣教有關。本研究中多學科團隊模式護理干預中的健康宣教方案由專家、護士長、護士、心理醫生在充分了解患者信息的基礎上共同制訂，具有全面性、可行性的優點，能夠發揮各學科專業優勢，從而提高健康宣教效果，使患者建立正確疾病認知，積極配合治療[14-15]。
3.3 多學科團隊模式護理干預和患者焦慮抑郁
【關鍵詞】 護理人員;自我保護意識;護理糾紛
隨著科學的發展、社會的進步以及我國法制建設的不斷發展和完善，人們生活水平、文化水平的提高，患者及家屬對就醫的正當權益都有了更深刻的了解和認識，對醫療質量、護理質量、服務質量、醫療護理安全也不斷重視。受法律問題和護士角色等各種因素的影響，護理人員稍有疏忽，就會引起患者的不滿和投訴，造成護患之間的矛盾和護理糾紛[1]。一旦引起糾紛，所造成的后果是不可低估的。因此，
護理人員必須提高自我保護意識、增強法律意識，規范護理行為，避免護理糾紛的發生。
1 提高自我保護意識
1.1 加強職業教育知識學習 護理職業是人類崇高的事業，救人于危難之中，是一項責任重大的服務性工作。作為一名護理人員，應具備高尚的職業道德，牢固樹立全心全意為患者服務的思想，把患者的利益放在首位。熟練掌握本專業技術操作，精通護理基礎理論和專業知識，做到精益求精，不斷學習各種新知識，認清醫護關系，分清職責。執行醫囑時，應及時核對醫囑的準確性，如患者病情有變化，應及時通知醫生，執行口頭醫囑必須慎重，確信無誤后方可執行，執行完后，應盡快記錄醫囑的時間、內容及當時的情況等，醫生也應及時補上書面醫囑，醫生如有遺忘，護士應提醒及時補寫書面醫囑。
1.2 加強安全知識學習 為了提高醫療護理安全意識，護理人員應高度重視醫療護理安全問題，時刻把好醫療護理安全關。堅持預防為主，提高安全意識，制定醫療護理安全管理措施，重視對護理工作中不安全信息的反饋，強化護理安全的超前管理意識，杜絕差錯事故的發生、確保安全。
1.3 加強風險防范意識 制定護理風險防范預案，完善護理制度，護理人員要有嚴密求實的質疑能力和分析推理技巧，能在解決患者疾病的同時，給予患者生理、心理等健康問題的各種護理方法中選擇最優方法實施并評價。在做每項治療護理操作前，均應向患者交待清楚用藥的目的，可能出現的不良反應及注意事項等，應做到慎獨，注重細節護理，檢查預防為主的方針，抓苗頭、堵漏洞，防患于未然，把各種隱患消滅在萌芽狀態，保障患者和自己的權益[2]。
2 端正服務態度
2.1 端正服務態度 “以病人為中心”，把好“第一印象關”，給患者一個良好的第一印象，一個甜美的微笑，一句真誠的問候，都會消除患者的緊張情緒，使患者更好地闡述病史，對癥治療。用誠懇的態度與患者交流，掌握患者的心理需求，及時給予必要的指導，使他們心理平衡、情緒穩定，以愉快的心情積極配合治療，增強患者對醫護人員的信任，幫助他們戰勝疾病及早康復出院。
2.2 規范服務行為 在“以病人為中心”的服務中，應使用文明語言，做到文明禮貌、舉止文雅、語言親切，用贊美的語言交流，使患者被注意與優越感;對患者提出的疑問或過激問題及行為，應用通俗易懂的解釋性語言耐心、全面地為患者做好解釋工作，把優質服務貫穿于護理的全過程。在思想上和行動上，要做到尊重事實和科學、對患者負責，自覺地為患者提供護理服務，提高患者對護理工作的理解和信任。
3 建立良好的護患關系
分析醫療糾紛所涉及的護理問題中發現：有70%～80%的醫療糾紛并不屬于醫療事故，而是由于服務引起的。因此，建立良好的護患關系是減少護患沖突，防范護理糾紛的重要措施之一。在日常護理工作中，護士必須掌握一定的語言溝通技巧和方法，使用文明語言，坦誠與患者溝通，處處為患者所想，同時要掌握過硬的護理技巧和專業知識，掌握正確的服務方法，以獲得患者的信任與理解，使其產生安全感和依賴感，從而有助于化解矛盾并減少護理糾紛的發生。
4 認真執行各項操作規范
護理工作是一項責任重大的服務性工作，作為一名護理人員，必須做到：(1)遵守各項護理規章制度，嚴守技術操作常規，嚴格執行三查七對制度，保證醫囑執行無誤;(2)嚴格遵守交接班制度;(3)加強基礎知識、基礎理論、基本實踐技能的學習與訓練，熟練掌握本專業技術操作、精益求精，不斷更新知識;(4)嚴格遵守各項操作規程是護理人員必須遵循的，是正常護理活動的保障，是以對患者高度負責為最高道德準則而制定的，只有認真執行各項操作規范，才能提高工作效率和質量，防止差錯事故，避免護理糾紛。
5 提高法律意識，杜絕護理糾紛
5.1 強化法制觀念 認真學習有關的法律知識及衛生法規，如《醫療事故處理條例》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《刑法》等法律，明確護理行為規范，明確有關法規規定的護理權利及義務，準確履行自己的職責，防范護理糾紛，時刻牢記法律知識，做到知法、懂法、小心謹慎、盡職盡責地為患者服務。
5.2 增強法律意識，實現自我保護，充分尊重患者的各項權利 法律是人們行為規范的準則，護理人員應積極主動地運用法律手段去維護護患雙方的合法權益和依靠法律手段去維護醫院的正當權利。在護理工作中，接受相關的醫療法律知識的繼續教育，豐富法律知識，要不斷增強法律的自我保護意識，牢記自己的權利和義務，用法律規范自己的行為，不斷提高護理質量，和諧護患關系，才能更好地服務于患者，適應社會發展的需要，杜絕護理糾紛。
參考文獻