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深靜脈血栓形成DVT是指血液在深靜脈內不正常地凝結、堵塞管腔，導致靜脈血流障礙的一種常見急性病，若不及時治療，將造成不同程度的慢性深靜脈功能不全，影響生活和工作，甚至致殘，有時甚至威脅病人的生命。
在重癥監護室里的患者通常存在多個發生下肢深靜脈血栓形成的危險因素。ICU中發生DVT的危險因素。 1.臥床時間久：ICU患者病情危重，常合并多器官功能衰竭，需絕對臥床休息，其中大部分患者神志處于昏迷狀態，或合并使用鎮靜劑或肌松劑，造成患者主動、被動地長期臥床，肢體的主動運動減少，下肢肌肉收縮力下降，靜脈瓣膜功能喪失。黃靜等陽報道，臥床時間>7d、心功能衰竭、呼吸機的應用、鎮靜劑及肌松藥的使用均可使DVT的發生率升高。2.血容量不足：ICU患者大多合并心腦血管疾病，大劑量使用脫水、利尿劑，加上創傷、休克、大手術、糖尿病等原因，均可使血液粘稠度增加，凝血酶原釋放，血小板聚集功能增強，增加了DVT發生的誘因。 3.反復、多次的靜脈采血：ICU患者常因病情需要而頻繁地進行診斷性抽血，疾病嚴重程度與每天的采血次數、總量成正相關。4.深靜脈置管的位置：深靜脈置管是ICU中常見的治療手段。有報道稱，經股靜脈穿刺置管患者DVT的發生率為21. 5%，而經鎖骨下靜脈穿刺置管患者DVT的發生率僅為1. 9%。
DVT的診斷 。1.臨床表現：患肢出現不同程度的腫脹、疼痛、皮溫升高，嚴重者出現蒼白、發紺，甚至靜脈性肢體壞死。 2.輔助檢查：①彩超檢查：可顯示DVT病變主干靜脈管徑增寬、管壁增厚、內膜粗糙、管腔狹窄或閉塞、腔內有無血流信號等，是首選的檢查方法。②超聲血管造影：向足背靜脈內注入造影劑，使血管內多普勒回聲增強后顯示圖像。③下肢靜脈造影：清晰，是診斷DVT 2的金標準，是一種有創檢查。3.早期診斷法則：由于DVT早期可沒有明顯癥狀，故在早期診斷較為困難。若DVT得不到及時診斷和治療，愈后相對較差。臨床預測、D-二聚體測定、超聲診斷三種方法的聯合使用可實現對DVT的早期診斷。
【關鍵詞】 全髖關節置換術 深靜脈血栓形成 預防措施 護理
人工全髖關節置換術是人體矯形外科中較大的重建手術，它有效地解除病變關節造成的疼痛，糾正關節畸形，改善肢體功能，從而提高患者的生活質量，但術后容易發生多種并發癥，特別是靜脈血栓的形成，有關報導達47.1%，直接影響病人術后康復護理計劃的實施，亦是術后死亡的主要原因之一，也是醫院的非預期死亡的重要原因。因此，手術前后對患者施于有效的預防措施，做好病人護理工作是至關重要的。本科自2007年10月～2009年10月行人工髖關節68例，術后無1例深靜脈血栓形成，現將護理體會總結如下。
1 臨床資料
本組病例68例，男性38例，女性30例，年齡40～85歲，平均年齡66.5歲，跌倒傷37例，車禍28例，無菌性壞死3例，住院天數14～29天，平均21天，手術前后進行健康教育，術后按計劃進行早期功能鍛煉，采取相應的護理措施，無1例發生深靜脈血栓。
2 術前健康教育
告知病人靜脈血栓栓塞的危險因素，任何引起靜脈血流停滯及血液高凝狀態的原因都是靜脈血栓栓塞癥的危險因素，建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂，指導病人正確的深呼吸及咳嗽動作，適度的床上翻身活動方法等，以減少血栓形成的因素。
3 術后預防措施及護理
3.1手術后72小時內是發生靜脈血栓形成的高峰期，因為手術中制動術后被動、仰臥位和麻醉可使周圍靜脈舒張，加之術中止血帶的使用，術后臥位，肢體處于被動，都能使患者靜脈血流緩慢，此時應及早進行功能訓練。
3.1.1功能訓練 手術后當天至術后第三天，麻醉作用消失后，即應鼓勵并督促患者進行患肢足趾、踝關節主被動屈伸活動，指導病人進行肌肉等長練習，即膝關節完全伸直定位后，做股四頭肌的收縮松弛運動，收縮10秒，休息10秒為1次。10次為1組，每天至少做10組，同時可以進行股四頭肌、小腿三頭肌、腓腸肌的向心性按摩，每天3次，每次15～20分鐘，以促進靜脈血回流，同時注意健側肢體及上肢的屈伸、抬高、肌肉收縮等運動，以促進全身的血液循環，防止血液淤滯。
3.1.2手術當天常規進行預防靜脈血栓知識的健康教育，鼓勵患者在床上側翻身，以側30度為宜，避免髖關節脫位，術后多飲水，24小時飲水量2500～3000ml為宜，避免脫水發生，鼓勵病人進行深呼吸及咳嗽動作，術后第3天開始利用骨科床架吊環進行引體向上運動，方法是雙手抓住吊環，抬起頭和上半身，停留5秒，再躺下，每天重復進行3次，每次15～30分鐘，此方法目的是增加肺活量，改善血液循環。
3.2手術當天開始到術后5～7天，穿有壓力階差的防血栓的長腿彈力襪，對足背、足跟有不同彈性，可產生由下到上的壓力適度壓迫淺靜脈，增加靜脈回流量以及維持最低限度靜脈壓，防止下肢血栓形成。
3.3中藥涂擦 術后第1天至第10天，我們選用痛腫靈進行外涂患肢，因為痛腫靈有消腫止痛、活血化瘀的作用，方法是解除彈力襪，將痛腫靈藥水倒在棉花塊上，濕度適中，以擠壓不滴水為好，由足尖到大腿根處，向心方向外涂擦，力度輕柔以皮膚表面發紅為宜，時間為每次15分鐘，每天2次，擦完穿上彈力襪。此方法可以使病人舒適，肌肉酸痛減輕，促進血液回流。
4 結果
本組68例患者中，無1例發生深靜脈血栓形成，出院后進行3個月追蹤、隨訪，督促病人進行適度活動，髖關節活動良好，伸髖肌和股四頭肌無萎縮現象。
5 討論
全髖關節置換術是治療嚴重關節損害，重建關節功能的重要治療方法，術后深靜脈血栓的形成嚴重影響治療效果，甚至是病人死亡的重要原因之一。在臨床護理工作中，只要在術前術后進行靜脈血栓知識教育，術后及早進行功能鍛煉指導，及早采取相應的預防血栓形成的護理措施，使病人樂觀地配合治療，可避免深靜脈血栓形成發生，達到促進病人關節功能恢復的目的。
參 考 文 獻
[1]邱貴興.中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南.中華骨科雜志，2009，6.29.6.
[2]呂厚山.人工關節外科學[M].北京：科學出版社，1998：180-190.
【關鍵詞】術后深靜脈血栓；肝膽外科；預防；護理
在臨床上，深靜脈血栓（deep enousthrombosis，DVT）則主要是由于深靜脈受損，使血液流經靜脈時的速度減慢，進而發生凝結，使得靜脈腔的容積變小，主要是因為血液回流發生障礙而引起的一種疾病[1]。這種疾病一般發生在患者的下肢，并且其的發病率呈現上升趨勢。如果不對患者進行及時有效的診斷和治療，患者會發展為肺栓塞，對患者的生命造成嚴重的影響。因為，要加強對患者術后的護理，避免和防止發生DVT，減少并發癥的發生，以下是詳細報道：
1 資料與方法
1.1一般資料
選取我院2012年1月～2013年5月期間收治行肝膽手術治療的216的例患者。其中男性為116例，女性為100例；患者的年齡在22～70歲之間，平均為（52.0±2.0）歲；其中60例十二指腸手術、66例肝臟手術、20例膽手術、40例胰腺手術、30例腹膜手術。將這些患者進行隨機分組，分成試驗組和對照組，每組各為108例；比較和分析兩組患者的手術方法和年齡以及性別等資料，差異沒有統計學意義（P>0.05），具有一定的可比性。
l.2方法
對患者進行手術之前，要對患者的血漿D二聚體水平進行測定，對患者進行常規手術治療。
對照組：在術后，對患者進行肝膽外科的常規護理。
試驗組：在對照組護理的基礎上，對患者進行預防護理。防止和避免患者發生血栓，具體為：在術后將患者的下肢稍微抬高，大約和地面呈30°。指導患者進行躁關節的自主背伸運動和腳趾前、后活動以及股四頭肌等收縮訓練[2]。每個動作持續的時間為5s，每個動作3次為一組，3組/d，開始練習的時間為術后1周以內。指導患者的家屬對患者下肢進行定時按摩，促進血液的回流。鼓勵患者進行正確、有效地咳嗽、同時還要進行深呼吸，盡早地下床進行活動，加速患者的血液回流。給患者進行飲食指導，避免和防止出現大便干結的情況，以免使得腹部壓力增加和使得靜脈血液回流的阻力增加。
1.3觀察指標
對患者下肢的顏色和腫脹情況以及疼痛程度進行觀察。同時對患者的下肢周徑進行測量，根據醫生的診斷來確定深靜脈血栓是否形成[3]。
l.4統計學方法
數據采用SPSS18.0軟件進行統計和分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示。采用X2檢驗，差異顯著，具有統計學意義（P
2 結果
經過護理之后，試驗組患者術后血漿D二聚體水平要明顯低于對照組，深靜脈血栓的形成和住院時間以及醫療費用都要明顯低于對照組，差異顯著，具有統計學意義（P
3 結論
血漿D二聚體主要是交聯纖維的分解產物，其含量的變化標志著體內纖溶分子和高凝分子的高低[4]。其不能作為診斷DTV的標準，但是能夠反映出血漿是否處于高凝狀態。對患者進行必要的預防和護理，能夠有效地控制患者的血漿D二聚體水平，進而使得DVT的發生得到減少和控制。
目前，在臨床上導致患者發生DVT的主要因素為：血液處于高凝狀態和血流速度減慢以及靜脈損傷。然而在肝膽外科手術中，由于患者術中的固定和麻醉，使得患者周圍靜脈出現擴張，術后患者需要臥床休息，使得靜脈血液流速減慢。手術會對患者的血管位置造成一定的影響，同時由于機體處于缺氧狀態，引起患者靜脈血管受到損傷。在手術過程中，患者發生出血和心血管疾病等，使得患者的血液處于高凝狀態。
患者在術后發生DVT的幾率非常高，對患者進行術后預防性護理，能夠有效地減少和避免DVT的發生。具體的預防、護理措施如下：
由于患者發生DVT的早期癥狀并不明顯，在術后，要對患者的血壓和脈搏以及呼吸、肢體情況、體溫等進行及時、定時的監測[5]。對發生的異常情況，要及時通知醫生。當患者感覺到下肢出現腫脹時，要對患者的皮膚顏色和溫度與另外一下肢進行對比。如果患者的下肢周徑要明顯比另外一下肢周徑增大時，在經過診斷確診為DVT后，要對患者的情況進行密切關注，看患者是否出現咳嗽和胸痛和呼吸困難等癥狀，以便能夠及時的發現肺栓塞癥狀，及早、及時地對患者進行救治，避免和減少對患者的傷害。
在術后，要將患者的患肢提高，禁止將患者的小腿進行局部墊高。避免和防止患者發生靜脈回流，要鼓勵患者進行下肢和下床鍛煉。指導患者進行正確的飲食，避免和防止發生血液回流的情況。由于器械的使用，能夠幫助患者加速靜脈血液的回流，減少促進患者發生DVT的因素。主要的器械有：充氣泵和防栓襪等。遵醫囑使用藥物，要定時、定量使用抗凝血藥物，對患肢要盡量避免進行輸液。
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【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）07-4321-01
深靜脈血栓形成是血液在深靜脈不能正常流動產生凝塊堵塞血管腔，導致血液回流障礙。下肢深靜脈血栓是股骨骨折后常見的并發癥之一。由于深靜脈血栓可導致下肢功能障礙，栓子脫落可造成肺栓塞危機生命。因此，對股骨骨折患者進行積極預防尤為重要。，近幾年來已引起骨科醫護人員的高度重視。
1 資料與方法
1.1一般資料
2011年10月――2013年10月，我院共收治股骨骨折并發下肢靜脈血栓七例，發病時間在術后5――10天，年齡在35――50歲。其首發癥狀為：不同程度的下肢腫脹、痛疼，患者皮溫升高，低熱，除臨床癥狀外，彩色多普勒超聲檢查可確診。
1.2法
患者臥床休息，抬高患肢，主要進行溶栓和抗凝治療。
1.3結果
七例患者在治療10――20天后，癥狀明顯改善或消失。復查彩色多普勒超聲提示：下肢靜脈再通。
2 護理措施
2.1心理護理
患者出現并發癥心理壓力大，擔心不能及時治愈影響生活質量，護士應耐心開導患者，讓患者了解疾病的病因及治療過程并介紹成功病例。
2.2緩解痛疼
嚴格臥床休息，患者抬高20――30厘米制動，可促進靜脈回流和降低靜脈壓，減輕痛疼和水腫。劇烈痛疼患者可尊醫囑給與止痛。如口服止痛藥?；贾Ｅ屑砂茨蜔岱蠓乐顾ㄗ用撀?。注意觀察皮膚溫度和色澤及足背動脈搏動情況。
2.3抗凝即溶栓時的護理
盡量減少靜脈穿刺次數，選靜脈留置針，止血帶不易扎太緊，尿激酶現配現用，持續用7――10天，采用患肢遠端靜脈用藥。
2.4加強基礎護理及生活護理
滿足患者生活需要，給與高熱量、高維生素、低脂清淡易消化飲食，多飲水降低血液粘稠度，保持大便通暢。
在沒有血栓預防措施情況下，THR術后DVT發生率為42%～57%，致死性PE發生率為0.1%～2.0%；TKR術后DVT發生率為41%～85%，致死性PE發生率為0.1%～1.7%。甚至有文獻報道致死性PE發生率高達5%[1]。如此高的致死性PE發生率，使得我們必須重視關節置換術后血栓形成的預防。
1 靜脈血栓栓塞的危險因素
引起關節置換病人靜脈血栓栓塞發生的原因主要有三點：血流淤滯、血管內膜損傷、血液高凝狀態。
1.1 血流淤滯。引起血流淤滯的主要因素是仰臥位及麻醉。Nicolaides等[2]報道患者仰臥位時造影劑在小腿靜脈瓣及靜脈竇中清除延遲。靜脈血栓由血小板、纖維蛋白及紅細胞組成，當俯臥位時，小腿靜脈瓣及靜脈竇中血流淤滯，容易繼發靜脈血栓。另一個引起血流淤滯的因素是麻醉的血管舒張效益，引起靜脈血容量增加及下肢靜脈回流障礙[3]。
1.2 血管內膜損傷。血管活性胺類物質（組胺、5羥色胺、緩激肽）及麻醉會引起血管過度舒張，術中牽拉刺激也容易損傷血管內膜，刺激活性凝血因子生成，引起受損內膜處及血流淤滯處如靜脈瓣血栓形成[4]。
1.3 血液高凝狀態。手術應激、血管內膜損傷、缺血再灌注損傷都會刺激活性凝血因子生成，這些因子包括纖維蛋白肽A、血小板因子4、b-血小板球蛋白、D-二聚體、凝血酶、抗纖溶酶、纖溶酶原激活物抑制劑等抑制纖溶功能，引起血液高凝狀態，促進血栓形成[5,6]。
其他常見繼發危險因素包括高齡、肥胖、癱瘓、制動、創傷、術中應用止血帶、全身麻醉、慢性靜脈瓣功能不全等。髖膝關節置換術是靜脈血栓栓塞癥的極高危險因素之一。
2 深靜脈血栓形成的預防措施
接受關節置換術患者需常規進行靜脈血栓預防，預防方法包括：基本預防、器械預防和藥物預防。
2.1 基本預防措施。①建議患者改善戒煙、戒酒、控制血脂及控制血糖等；②手術操作盡量細致、輕柔，避免損傷靜脈內膜；③規范使用止血帶；④術后抬高患肢，防止靜脈回流障礙；⑤常規進行靜脈血栓知識宣講，鼓勵患者做深呼吸及咳嗽動作、勤翻身、早期功能鍛煉下床活動；⑥術中術后適量補液，多飲水，避免脫水。
2.2 物理預防措施。物理預防措施包括間歇充氣加壓裝置、梯度彈力襪、足底靜脈泵。物理預防措施相對于藥物預防主要優點是沒有出血風險，單獨使用物理預防僅適用于合并凝血異常疾病，有高危出血風險的患者，通常與藥物預防聯合使用。對患側肢體無法或不宜采用物理預防措施的患者，可在對側肢體實施預防。
2.2.1 間歇充氣加壓裝置。間歇性充氣加壓裝置能通過周期性加壓、減壓的機械作用，提供波浪形等級壓力，加速下肢靜脈血流速度，促進淤血靜脈排空[7]。而且該裝置還可以增加血液中纖溶酶原活性。可用于有出血風險不適合使用抗凝藥物的患者，也可聯合抗凝藥物應用于DVT高危人群[8]。
2.2.2 梯度彈力襪。梯度彈力襪在踝部產生的壓力最大，然后從下至上逐漸減少。彈力襪自下而上對下肢產生循序遞減的壓力，可促進下肢淺靜脈向深靜脈回流，提高血流速度，減輕靜脈淤血。
2.2.3 足底靜脈泵。足底靜脈泵模仿人正常行走和負重時情況，類似一個強有力的生理血泵，促進腳和腿的血液循環，可使腘靜脈血流速度快速提高，有效降低深靜脈血栓的發生。
下列情況是物理預防措施禁忌：①下肢局部皮膚異常例如壞疽、皮炎、皮膚移植術后，下肢血管嚴重動脈硬化，下肢嚴重水腫；②下肢深靜脈血栓癥、血栓性靜脈炎或肺栓塞；③肺水腫、充血性心力衰竭。
2.3 藥物預防。
2.3.1 低分子肝素。低分子肝素同普通肝素一樣也是通過激活抗凝血酶，從而抑制凝血酶、Xa因子及其他絲氨酸蛋白酶類，達到抗血栓目的。然而低分子肝素對于Xa因子的抑制效應較Ⅱa因子更強，相比普通肝素出血風險更低。是安全、有效的抑制術后靜脈血栓形成的藥物，一般無須常規血液學監測[9]。
2.3.2 華法林。華法林是維生素K拮抗劑，其價格低廉，可用于深靜脈血栓長期預防。Mismetti等[10]薈萃分析指出對于預防DVT，低分子肝素比華法林更有效，但是對于預防PE則沒有統計學差異，華法林出血風險比低分子肝素稍高。華法林劑量范圍窄，個體差異大，需常規監測國際標準化比值（international normalized ratio,INR），調整劑量控制INR在2.0~2.5，INR>3.0會增加出血風險。
2.3.3 Xa因子抑制劑。其治療窗寬，劑量固定，無需常規血液監測，可用于肝素誘發血小板減少癥。間接Xa因子抑制劑，如磺達肝癸鈉，它半衰期更長（17-21小時），對Xa因子的抑制作用更具有特異性和可逆性，較依諾肝素能更好的降低關節置換術后DVT發生率，安全性與依諾肝素相似[1]。直接Xa因子抑制劑，如利伐沙班，口服1次/天。在三項總共超過12000位患者參與的臨床研究中，利伐沙班相比依諾肝素能更好的降低DVT發生率[11-13]。
2.3.4 阿司匹林。對于阿司匹林預防骨科患者靜脈血栓形成目前沒有一致意見。美國矯形外科醫師學會（American Association of Orthopedic Surgeons，AAOS）贊成使用阿司匹林預防髖膝關節置換患者靜脈血栓發生，而美國胸內科醫師學會（American college of chest physicians，ACCP）則反對任何關節置換患者使用阿司匹林[14,15]。
綜上所述，髖膝關節置換術后DVT發病率高，且有致死性PE的風險。護理人員在預防關節置換術后DVT及PE過程中擔負重要任，必須掌握靜脈血栓發生機理及高危因素，認識到預防的重要性及掌握預防方法。目前臨床上主要采用基礎預防、物理預防、藥物預防聯合方式，明顯降低DVT及PE發生率。
參考文獻
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【關鍵詞】 下肢深靜脈血栓；護理；預防
下肢深靜脈血栓是骨科手術后較為常見的一種并發性病癥，有研究稱深靜脈血栓的形成在骨科手術后的發生率為40%-60%，進而導致肺栓塞的產生，嚴重的情況甚至會使患者的生命受到威脅。因此采取有效措施進行積極防治和護理具有十分重要的意義。以下對于2006年7月至2011年10月在我院就診的150例骨科手術后下肢深靜脈血栓患者的病例資料進行回顧性的分析，并探討骨科手術后對患者下肢深靜脈血栓形成的預防措施及臨床上的護理方法。
1 資料與方法
1.1 一般資料 通過隨機的方式將于2006年7月至2011年10月間在我院就診的150例骨科手術后下肢深靜脈血栓患者分為試驗組和對照組兩組，試驗組患者76例，對照組患者74例。試驗組例76患者中，51例患者為男性，25例患者為女性，年齡為38-73歲，平均年齡為50.6歲；對照組74例患者中，48例患者為男性，26例患者為女性，年齡為43-71歲，平均年齡為52.7歲。試驗組76例患者中，接受脛腓骨骨折手術患者13例，接受股骨脛骨折手術患者19例，接受股骨干骨折手術患者34例，接受膝關節置換手術患者10例；對照組74例患者中，接受脛腓骨骨折手術患者11例，接受股骨脛骨折手術患者26例，接受股骨干骨折手術患者29例，接受膝關節置換手術患者8例。
1.2 方法 對照組患者采用對應的疾病護理進行常規護理和預防。對試驗組患者采取護理預防。首先應對患者進行深呼吸運動的鼓勵，多做擴胸等有益活動；為消除患者的腫脹現象，可要求患者將患病下肢抬高30°左右，從而進行肢體末端的關節鍛煉活動，并且醫護人員要對患者進行定時的肢體按摩，以促進患病肢體的血液流通，堅持指導患者每天做3次以上的踝關節背伸運動，每次盡量維持在15—20 min，以達到促進靜脈血液回流的目的；為減少因用力排便腹壓增高而影響下肢靜脈血液同流，患者住院所吃食物要能夠保持大便通暢。
2 結果
兩組患者接受各自護理及預防后，臨床效果如下表二所示：
表二：試驗組與對照組患者治療效果分布對比{n(%)}
通過以上數據可以看出，試驗組中，療效效果顯著的患者有12例，占15.79%，大于對照組的4.05%，總體的治療有效率試驗組的98.68%也要高于對照組的77.03%。
3 討論
骨科手術后下肢靜脈血栓是對患者生命造成嚴重威脅的因素之一，并且會直接影響到患者的日常生活能力及生存的質量。骨折患者接受手術后臥床制動，血管壁出現損傷以及血液流速度緩慢等都是造成下肢深靜脈血栓的住喲病發原因。對患者采取相應的護理和預防措施，早期進行患處的功能鍛煉，密切地觀察和臨床護理，并適當地通過給藥進行治療，可以得到較為良好的臨床效果，降低并發癥的發生率，提高患者生存質量。通過以上對于2008年7月至2010年10月間在我院就診的150例骨科手術后下肢深靜脈血栓患者的病例資料進行回顧性的分析，從試驗組與對照組兩組患者治療后臨床效果的統計資料來看，經過多方面的綜合護理和及時有效的預防措施，試驗組患者的治療總有效率要明顯高于對照組，由此可以證明對骨科手術后的患者進行正確恰當的有針對性的血栓形成預防及護理能夠加快患者的康復速度，值得在臨床上進一步研究和應用。
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【關鍵詞】 髖關節置換；深靜脈血栓；預防；護理
全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是治療股骨頸骨折、股骨頭缺血性壞死及髖關節骨性關節炎等嚴重髖關節疾病的有效措施， 臨床上已經廣泛開展。但術后下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis， DVT）形成是髖關節置換術后常見的并發癥之一，若處理不當， 輕者可導致下肢血栓形成后遺癥， 重者可發生肺栓塞或腦栓塞甚至會危及患者生命， 后果嚴重[1]。2010年10月至2012年6月本科對39例THA患者實施預防下肢深靜脈血栓形成的護理， 效果滿意。現報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 本組患者共39例， 男性25例， 女性14例。年齡58～86歲， 平均72歲。其中外傷性股骨頸骨折28例， 股骨頭缺血性壞死9例， 強直性脊柱炎致髖關節強直者2例。術前合并高血壓病10例， 冠心病6例， 糖尿病4例， 慢性阻塞性肺疾病3例， 心功能不全3例。
1. 2 護理方法
1. 2. 1 DVT危險因素的評估 DVT是指血液在下肢深靜脈腔內不正常的凝結， 阻塞靜脈管腔， 導致靜脈回流障礙。Virchow 理論提出， 血流滯緩、血管內膜損傷及高凝狀態是引起DVT的3個重要因素[2]。
1. 2. 2 術前護理 高齡、女性、吸煙、糖尿病、肥胖、下肢靜脈曲張、惡性腫瘤、心功能不全、DVT形成史及嚴重外傷史的患者為術后發生DVT的高?；颊摺Ｐ鑼λ谢颊哌M行詳細的評估， 并結合術前血液學化驗指標， 確定術后發生DVT的高危人群， 加強針對性護理[3]。正確評估后針對不同情況的患者制訂相應的預防措施， 積極治療， 控制原發病。指導患者飲食：飲水每日大于1 500 ml， 選擇清淡、低脂、易消化食物， 鼓勵多食維生素與粗纖維的新鮮蔬菜與水果， 降低血液黏稠度。保持大便通暢， 避免因排便困難增加腹壓影響下肢靜脈回流， 告知患者臥床后功能鍛煉的重要性， 指導患者做踝關節主動伸屈活動和股四頭肌等長舒縮活動。
1. 2. 3 術中護理干預 盡量縮短手術時間；手術操作應輕柔， 避免暴力操作， 避免拉鉤時過度牽拉和牽拉時間過長而損傷血管內膜；止血要徹底；保持充足的血容量；盡可能避免用全麻， 選擇椎管內麻醉；控制輸血量， 需要大量輸血者采取少量多次輸血[4]。
1. 2. 4 術后護理
1. 2. 4. 1 病情觀察 注意觀察下肢DVT的早期癥狀并及時治療。全髖關節置換術后DVT的高發期是術后1～4 d[5]。應嚴密觀察患肢的溫度、色澤、腫脹程度、感覺、運動、足背動脈搏動情況， 有無異常的被動牽拉足趾疼痛。若術后突然發生患肢腫脹不適而無其他原因可解釋時， 應密切觀察患肢皮膚色澤溫度及腫脹程度的變化， 并測量大腿及小腿周徑， 與健側比較， 如患者感覺患肢有脹痛感或脹痛加重， 水腫、皮膚發紺、皮溫升高、足背動脈減弱等循環障礙表現， 則表明可能發生下肢DVT， 此時患者應絕對臥床， 抬高患肢， 禁止按摩患肢或做劇烈運動， 以免造成栓子脫落， 危及生命， 及時報告醫生采取相應治療措施。
1. 2. 4. 2 功能康復活動 科學的康復護理措施能夠利于術后患者的深靜脈血液回流， 降低DVT的發生率[6]， THA術后因患者傷口疼痛刺激， 不愿意主動活動， 要耐心向患者解釋早期活動的重要性， 給予心理疏導。麻醉消失后即指導患者行肌肉等長收縮訓練（包括股四頭肌、小腿前后肌群等）， 踝關節跖屈背伸鍛煉， 1次/h， 10 min/次。肌肉的等長收縮可有效的增加深靜脈血流速度，改善微循環， 且痛苦小， 是預防DVT簡單有效的方法。術后2～3 d可在床上做髖、膝關節主動屈曲及股四頭肌收縮鍛煉， 4次/d， 30 min/次；術后4～7d 可在醫生或護士協助下、指導下下床作輕微活動， 循序漸進， 逐漸增加活動量。
1. 2. 4. 3 抗凝藥物的應用 根據病人的情況可預防性使用防止DVT形成的藥物，術后12 h均應用低分子肝素鈣5000U皮下注射， 1次/d， 或給予利伐沙班10mg口服， 1次/d， 連用7 d。用藥期間應密切觀察切口滲血情況及消化道出血等不良反應， 定期檢查大便潛血， 尿常規及凝血常規， 為準確用藥提供依據。
2 結果
經過積極的術前DVT高危因素評估及護理指導， 術中護理干預， 術后嚴格的病情觀察、積極的康復功能鍛煉及抗凝藥物的應用等綜合護理措施， 本組39例行人工髖關節置換術后經彩色多普勒超聲檢查均未發生DVT，均治愈出院。
3 討論
血流滯緩、管壁損傷和血液高凝是血栓形成的機制。老年患者本身機體功能器官相對衰退， 伴有器質性病變較多[7]， THA術后形成下肢DVT的幾率較高。通過對本組THA患者開展的術前DVT高危因素評估及護理指導， 術中護理干預， 術后嚴格的病情觀察、積極的康復功能鍛煉及抗凝藥物的應用等綜合護理措施， 有效地預防了下肢DVT的形成， 促進患者早日康復， 提高了患者的生活質量。
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下肢深靜脈血栓形成是指血液在下肢靜脈內凝結， 阻塞靜脈腔， 導致靜脈回流障礙， 從而出現患者腫脹， 疼痛等一系列病床癥狀和體征。有研究顯示， 肢體的長期制動使血流明顯減慢DVT形成的三大因素（靜脈血流緩慢―靜脈壁的損傷―血液高凝狀態）。在腦出血手術中經常出現的一種并發癥就是下肢深靜脈血栓，并且多發于手術后的7d內[1]。筆者總結了我院對4例腦出血術后患者形成下肢深靜脈血栓的相關因素及護理，現進行如下報道。
1.資料和方法
1.1 一般資料
選取2015年2月～2016年2月之間于我院接受治療的4 例神經外科手術后下肢深靜脈血栓形成的臨床資料。4例患者均有不同程度的局部皮溫升高、淺表靜脈擴張、下肢腫脹以及患側肢體明顯較健側肢體同區域增粗等癥狀。經過彩色超聲或血管造影證實，4例患者均勻明顯血栓的形成。
1.2 方法
4例腦出血患者在手術后需要進行止血、脫水、營養腦神經以及抗感染等治療，并且對患者進行有效的護理。主要的護理方法有以下幾點。
1.2.1 患者術后清醒后，應督促并鼓勵他們盡早進行床上適當活動，恢復期則應盡可能下床活動；對實在不能活動的患者，應做到每2 h 翻身1 次，同時將患肢抬高約20°～30°以助靜脈回流。定時進行患肢的推拿熱敷和按摩等，通常每日5～6 次，每次約5 min～10 min，促進局部血液循環，以避免血管內膜損傷，從而充分地保護血管。輸液時應絕對避免在同一血管部位反復穿刺，若非得以最好不要進行下肢靜脈輸液。輸液時要注意肢體保暖，輸液過程中注意無菌操作，防止各種微粒進入靜脈通道形成微栓。對于昏迷患者，常規使用IPC 和VFP 等措施，方法為連續使用，每天2 次，每次1 h，可連續使用直到患者可下床走動，可有效降低發生DVT 的風險。
1.2.2 預防性護理。
護理人員還應該對患者進行按摩，主要的部位包括股四頭肌、股二頭肌以及摩腓腸肌等。肢體按摩的時間一般為10分鐘左右，并且遵循由遠端向近端的方向進行按摩。術后患者盡早的進行肢體活動能夠有效的防止血液滯留，并促進血液的回流。
1.2.3 應用溶栓藥物期間的護理。
在護理期間，護理人員應該對藥物的輸注進行仔細的觀察，避免出現藥物滲漏的情況，從而加重患者的病情。對抗凝藥物也需要進行全面的了解，主要對其不良反應與作用進行了解。同時還應該對血小板以及出凝血的時間等進行嚴格的監測，對出血傾向的有無進行注意，從而能夠及時應對相應的情況。
1.2.4 心理護理。
對于清醒的下肢深靜脈血栓患者，應該盡量的幫助其緩解心理壓力，不能給患者心理上過大的壓力。護理人員在對患者的家屬與患者進行宣傳教育時，應該加強與患者和家屬的溝通，將下肢深靜脈血栓的治療方法與危險性告知給患者與家屬，讓其能夠有一個充分的了解，同時增加患者對治療的信心。
1.2.5 飲食等護理。
患者的飲食應該主要以清淡易消化、高纖維素、低脂、低鹽的食物為主，并且適當的多飲水，這樣能夠有效的防止血液粘稠度的增加。對于昏迷的患者而言，應該留置胃管，并且控制好飲食。患者應該確保大便的通暢，這樣能夠有效的防止由于腹壓增高而使得栓子脫落。
2.結果
4例患者的治療護理均取得了良好的療效，患者所具有的臨床癥狀得到了顯著的改善，并患肢的腫脹情況消失，經過彩超檢查后能夠得出患者的下肢靜脈變得通暢，患者的平均治療時間為18.2±1.7d。通過治療、護理得出腦出血術后患者下肢深靜脈血栓形成主要與患者血管硬化、糖尿病、肥胖、高齡、肢體活動障礙以及手術制動等因素有關。
3.結論
腦出血術后患者下肢深靜脈血栓的形成主要與手術制動及肢體活動障礙、血管刺激性藥物的應用、機體脫水、凝血機制等因素有著密切的關聯，此外還與患者血管硬化、糖尿病、肥胖以及高齡有關[3]。在患者下肢深靜脈血栓的護理過程中，應該給予患者預防性護理、肢體護理、應用溶栓藥物期間的護理、心理護理以及飲食護理等護理措施，幫助患者很快的
進行康復。精心的預防性護理與護理觀察能夠有效的減少下肢深靜脈血栓的形成，為了保證患者順利康復，就需要給予綜合護理措施。
參考文獻
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【關鍵詞】空氣波壓力治療儀；下肢深靜脈血栓形成；預防；護理研究
下肢深靜脈血栓（LEDVT）是血液在下肢深靜脈系統的不正常凝結，阻塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙，從而引發一系列臨床癥狀、體征，輕者可引起患肢腫脹、疼痛、麻木等，重者可致急性肺栓塞（PE）從而導致死亡或造成血栓后遺癥，因此預防重于治療。據報道[1]，國外骨科、婦科、產科患者手術后合并 LEDVT 位于發生深靜脈血栓（DVT）的前三位，外科手術后 LEDVT 發生率為 30%～35%，而惡性腫瘤術后發生率則更高。研究表明剖宮產術后 DVT 的發生率為 1.49%，高于其他婦科手術患者的 0.47%[2]。因此，研究和發現和有效預防婦產科手術后下肢靜脈血栓的方法具有重要意義。參考近文獻及臨床護理研究進展，現綜述如下：
1 下肢深靜脈血栓的病因分析
經典的 Virchow 理論認為，靜脈血流緩慢、血液高凝狀態和靜脈壁損傷是 LEDVT 形成的三大因素，其中任何一個因素的啟動都可能導致血栓形成[3]。而婦產科手術患者正是這三大要素高發的人群。
1.1盆腔內靜脈豐富，術中容易損傷，導致靜脈內膜損傷，并在此基礎上繼發形成凝血塊。血栓形成后，向近側擴展和向遠側繁衍繼發血栓，逐漸與血管壁粘連，激發靜脈壁和靜脈周圍炎癥反應，然后停止擴展、繁衍，并發生纖維形成性機化[4]。
1.2麻醉后肌肉松弛、臥床導致血液回流緩慢。
1.3 圍手術期禁食禁飲、清潔腸道、術中出血等原因，造成體內脫水，導致血液相對濃縮，增加血栓形成風險。
1.4妊娠期機體內凝血因子如纖維蛋白原、凝血酶原濃度明顯升高，血液處于高凝狀態，同時增大的子宮壓迫下腔靜脈、盆腔血管擴張均導致血流緩慢，因此，孕婦 DVT 的患病率明顯升高。剖宮產術后子宮復舊時間長，子宮對盆腔及靜脈壓迫時間延長引起血液淤滯。研究表明剖宮產術后 DVT 的發生率為 1.49%，高于其他婦科手術患者的 0.47%[5]。
1.5婦科腹腔鏡手術因為使用氣腹，增加了腹內壓，使腔靜脈受壓，下腔靜脈擴張，血流速度減慢，血液回流瘀滯； 氣腹時使用CO2可產生高碳酸血癥，也可使血黏度增加，血液流速減慢[6]。文獻報道腹腔鏡手術后 DVT 發生率增加[7]。
1.6婦產科手術常采用平臥位及膀胱截石位，雙下肢長時間限制活動以及靜脈受壓，不利于下肢的靜脈回流，增加了術后下肢深靜脈血栓的發生機率。手術時間長的患者，也進一步加重了血液瘀滯。
1.7 疼痛可使血管痙攣，影響血流速度；使患者依賴于床上，不敢早期下床活動，使腹腔脹氣，腹內壓升高，不利于下肢靜脈回流[6]。
1.8腫瘤、高齡、肥胖、長期服用避孕藥、合并內科疾病如：高脂血癥、高血壓、糖尿病等，是血栓形成的危險因素。
2 預防下肢深靜脈血栓形成的綜合護理措施
2.1心理護理 手術后及時告知患者及家屬手術情況，多傳遞有利的手術信息， 并認真做好術后宣教、并發癥預防和指導，對術后可能出現的問題給予合理的說明和解釋，如：全身麻醉后可能會出現惡心、術后疼痛、出血、預防腸粘連和下肢靜脈血栓的方法等，增加患者對術后康復知識的認識，讓她有足夠的心理準備，減少焦慮， 樹立康復的信心，更好的配合護理。平時給患者足夠的體貼和關心，多和患者進行溝通，傾聽她的想法，及時發現她的不良情緒，及時進行疏導和安慰，再根據術后不同的時期給予適當的指導。
2.2術后下肢靜脈血栓的預防及護理
2.2.1指導患者早期床上活動雙下肢，即手術回房后即可每1-2小時做雙下肢屈伸運動3-5分鐘，屈伸膝關節及踝關節，如雙下肢未恢復知覺者，由他人被動做雙下肢屈伸運動，并雙下肢遠端向進端按摩雙下肢， 被動按摩對肢體深部肌肉、血管、淋巴。病情允許者鼓勵和協助患者及早下床活動。
2.3.2待術后患者雙下肢恢復知覺后，即可行空氣波壓力循環治療雙下肢，每天2次，每次30分鐘，根據患者術后情況適時停止治療。鼓勵和協助患者早期下床活動。
2.3.3觀察患者雙下肢尤其是小腿部有無疼痛、腫脹、麻木、腓腸肌壓痛等情況，如有不適，及時報告醫生，配合處理。
3 空氣波壓力循環治療儀的工作原理
我科使用龍之杰LGT-2200S空氣波壓力循環治療儀，利用“動靜脈泵”機理和“IPC”抗栓機理。
3.1“動靜脈泵”機理即采用多腔體充氣氣囊依次進行波浪式充氣、膨脹、放氣，具有方向性、漸進性、累積的“擠出作用”，促進淤積的靜脈血和淋巴液的回流，加強動脈洪流，改善病變部位的血液循環，稀釋疼痛及炎癥因子，促進滲出物的吸收。達到消除消腫，促進愈合，防止肌肉萎縮，改善周圍血管功能的療效。
3.2 周期性充氣加壓（Intermittent Pneumatic Compression， 縮寫為IPC）是一種序貫在足底或小腿加壓的裝置。IPC預防DVT有2種機制：
3.2.1.通過周期性加壓、減壓的機械作用產生博動性的血流通過遠端肢體的深靜脈系統，從而促進下肢血液循環，預 防凝血因子的聚集及對血管內膜的粘附，防止血栓形成。
3.2.2能增加纖溶系統的活性：減少了纖維蛋白溶酶原活化素抑制因子-1（Plasminogen Activator Inhibitor-1， PAI-1），使組織型纖維蛋白溶酶原活化素（Tissue Plasminogen Activator，TPA）的活性增加。
4 效果觀察
4.1單純的人工被動按摩對肢體深部肌肉、血管、淋巴加壓面積不勻稱，加壓部位、深度、力度不夠，加壓面積不勻稱、不能使血流增快，而且隨意性強，給患者按摩的人員層次不同，按摩效率也不同，更時間長短不確定，給患者按摩的人員不同，按摩力度也不同，不能因人而異調整預防方案[9]。
4.2我科2012年12月至2013年5月600例手術病人術后均使用本研究中介紹的下肢靜脈血栓的預防及護理，結果無術后下肢靜脈血栓形成的病例。
4.3秀麗[10]選擇了1500例婦產科手術患者隨機分成兩組進行研究，研究結果認為，空氣波壓力治療儀可有效預防婦產科手術后下肢深靜脈的發生。唐素春等[11]選擇住院剖宮產產婦300例進行研究，研究認為，剖宮產術后預防下肢靜脈血栓尤其建議使用空氣波壓力治療儀，代替人工按摩，安全無噪聲，簡單方便，病人感覺較為舒適，無明顯不良反應，可以安全地應用于臨床DVT的預防，值得在臨床上廣泛推廣使用。應用進程 Urbankova 等[12]研究發現，IPC 預防 DVT 與不預防的相比較，降低了 60.0% 的 DVT 發生率。
綜上所述，用空氣波壓力循環治療儀對預防婦產科手術后患者下肢靜脈血栓形成效果顯著，并且治療儀使用安全、無創傷、無疼痛、患者舒適、設備操作簡單、可減輕護士工作量，提高工作效率，值得在臨床推廣應用。
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