時間：2022-04-01 08:44:52
導語：在醫生職稱論文的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優秀范文，愿這些內容能夠啟發您的創作靈感，引領您探索更多的創作可能。
本報訊 昨天一早，涉嫌非法出版的《創新教育》雜志社（詳見昨日本報A14版），被稽查人員一舉端掉。檢查中，稽查人員查獲大量的論文證書，以及專為評職稱所用的課題實驗成果證明等物。
昨天上午9時，鄭州市金水區新聞出版局稽查大隊執法人員趕到省政府4號樓下。就在隊員上樓查看時，一名戴眼鏡的中年男子手提兩個紙袋，正低著頭快步下樓。此時，206室的房門緊閉，多次敲門無人應答。“會不會是那個人？”隊員返身追到樓下。經門衛證實后，稽查隊員快步上前，已騎車遠去的賀某被攔了下來。
隨后，稽查人員和前來配合執法的民警將賀某帶回206室。在其手提的紙袋里，稽查人員發現了大量職稱評定的“必備物”：在數十張證書上面，已經打印好了作者名字、單位等信息；多份課題實驗成果證書上，作者一欄還是空白。其中一份證書上說，在全國教育科學“十一五”規劃重點課題《中小學教育信息化的理論和實踐研究》課題實驗中，某某老師參與了研究工作，其實驗成果（論文、研究報告）獲__等獎。證書的右下側，甚至還有該課題組以及中國教育學會中小學計算機教育專業委員會的假冒印章。稽查人員稱，這么多的假證書，足以影響一個縣的教師職稱評審工作。
就在執法人員檢查時，“雜志社”的王老師也趕到了206室。他看到民警后，隨即轉身離開，被稽查人員發現并追上。
昨天，執法人員在206室內共查獲700余本《創新教育》、《科學通報·科技信息》等非法出版物，以及賀某等人為教師出具的大量收據、發票。賀某的電腦中，還有大量未及發表，但已經交過費的教師論文。賀某稱，他剛接手《創新教育》兩個月，很多事情并不清楚。當稽查人員拿出2009年第五期雜志時，賀某立刻沉默不語。隨后，執法人員依法將賀某的電腦主機、圖書等物暫扣。
昨天下午，記者從金水區新聞出版局稽查大隊獲悉，他們正在加緊調查該案。“待事實查清后，夠上取締的一定要取締。”稽查隊員說。
關鍵詞 非物質文化遺產 傳承人 生命健康權 刑法保護
中圖分類號：D922.16 文獻標識碼：A
1非物質文化遺產傳承人的生命健康權特殊刑事保護的必要性
目前我國包括刑法在內的許多部門法對非物質文化遺產傳承人的生命健康權保護，只是停留在將其作為一個普通公民的階段上，還沒有考慮到非物質文化遺產傳承人的特殊身份進而構建更為有效的保護制度。非物質文化遺產傳承人的認定條件、標準和程序的嚴格性表明非物質文化遺產傳承人是獨特的、不可替代的。政府在認定傳承人之后，其他任何公民因惡意對傳承人的生命或身體機能進行損害導致其無法進行傳承或無法進行有效傳承，都將對社會造成難以彌補的損失。如將剪紙藝術文化的傳承人的巧手砍掉，這樣無疑使該技藝類非物質文化遺產無法更好地體現其社會價值，甚至最終導致傳承的斷裂。
關于生命權。政府在認定傳承人之后，其他任何公民為對傳承人資格的侵占或阻礙傳承而對傳承人進行殺害，雖有刑法的故意殺人罪進行保護，以及民事法律中的死亡損害賠償金和精神損害賠償金，但對傳承人的殺害所導致的后果不僅僅是自然人的死亡，更是非物質文化遺產中某項獨特技藝的失傳。因為非物質文化遺產傳承人的獨特性及不可替代性，單單對傳承人進行一般的保護，并不符合非物質文化遺產傳承人身份的特殊性要求，也與國家重視非物質文化遺產保護不相吻合。
關于健康權。政府在認定傳承人之后，其他任何公民因惡意對傳承人的身體進行損害導致其無法進行傳承或無法進行部分，如對剪紙藝術文化的傳承人的巧手砍掉，這樣無疑使非物質文化遺產的傳承斷裂。
2非物質文化遺產傳承人生命健康權侵害的刑法保護路徑
2.1將其確立為特殊罪行并適用單獨罪名
應考慮將部分侵犯非物質文化遺產傳承人生命健康權的行為確立為非物質文化遺產毀滅罪單獨予以處罰。實踐中，部分侵害非物質文化遺產傳承人生命健康權的行為可能會符合具有以下特點：第一，主觀上知道對方是非物質文化遺產傳承人，知曉自己的殺害或傷害行為可能會對某項非物質文化遺產傳承效果造成不利影響；第二，其傷害或殺害非物質文化傳承人的目的動因就是使非物質文化遺產傳承人喪失其傳承功能；第三，其殺害或傷害行為直接造成傳承人不能履行其作為傳承人應當履行的法定義務。
當某一行為符合上述特征時，無疑構成犯罪，在確定罪名時課以非物質文化遺產毀滅罪是可行的。以該罪對其進行處罰其體現了主客觀相一致的法律原則，既能夠強調非物質文化遺產傳承人對非物質文化遺產的重要性，也有利于在全社會形成尊重非物質文化遺產的良好氛圍。對于符合上面條件的傳承人生命權的損害，我們需要的是制定特殊條款，在故意殺人罪中增加一項對傳承人這個特殊主體予以特殊保護，
2.2 視為通用罪行的加重情節從重處罰
當針對非物質文化遺產傳承人的生命權和健康權的侵害行為符合前述特征時，適用非物質文化遺產毀滅罪盡管是適當的，但從立法和實踐上需要完善的地方更多，這涉及到對刑法罪名的增加，需要對刑法進行修正，技術上認定該行為要件也并不十分容易。同時，將對非物質文化遺產傳承人人身權傷害行為適用單獨罪名，還可能涉嫌違背平等原則，即將非物質文化遺產傳承人置于普通公民之上，實行特殊保護。因此，應該考慮，適用一般罪名即故意殺人罪或故意傷害罪但加重處罰。
在考慮對侵犯非物質文化遺產傳承人人身權行為施行刑法處罰時，將其視為加重情節，在量刑時予以考量，則同樣能夠起到有效保護非物質文化遺產傳承人人身權的功效。對于應否從重處罰的判斷也必須考慮以下幾點：一是行為人是否明知受害者是非物質文化遺產傳承人，是否明知行為會或者可能會發生更大的危害結果；二是行為人的犯罪目的是否是使非物質文化遺產傳承人喪失其傳承功能或者其傳承功能受到限制；三是行為人最終結果是否對非物質文化遺產的傳承構成重大危害，即是否發生行為人所希望的結果。當然，不應僅靠刑法上加重處罰，還應由多部門法聯動，如從民事賠償角度導致傳承人喪失或部分喪失傳承能力的，其賠償金還應包含對非物質文化遺產的損害賠償，從行政處罰角度，還應考慮此行為主觀惡性及較大社會危害性，加大行政處罰力度。
參考文獻
[1] 韓雪冰.談非物質文化遺產傳承人保護問題[J].遼寧經濟，2011（7）.
主動脈夾層動脈瘤(ADA)又稱主動脈剝離癥[1],主動脈內膜撕裂后血液進入主動脈壁間剝離內膜而形成“雙腔主動脈”博士論文或主動脈瘤樣擴張。若瘤體繼續擴大,會引起破裂出血。一旦破裂,搶救非常困難,病死率極高。現將我科2005年1月～2006年6月收治的夾層動脈瘤患者18例進行回顧性分析如下。
1. 臨床資料
主動脈夾層動脈瘤患者18例中男15例,女3例,年齡27～77歲,平均52歲;DEBAKEY分類: I型8例, II型2例, III型8例; 博士論文3例合并有主動脈瓣二葉式畸形。體外循環手術12例,其中Bentall術3例,Wheat術2例,全弓置換3例(其中Bentall+全弓置換1例),半弓置換5例(其中Wheat+半弓置換2例,Bentall+半弓置換1例); 6例采用覆膜支架植入術。
2 術前觀察與護理
2. 1 疼痛
疼痛是本病最常見的首發癥狀,主要表現為撕裂樣、燒灼樣或搏動性胸、腹疼痛[2],本組以疼痛為首發癥狀16例(88. 8% )。仔細觀察疼痛的部位、性質,遵醫囑給予止痛劑,其中嗎啡6例,度冷丁6例,鎮靜劑7 例;護理中嚴格掌握用藥劑量,密切觀察疼痛部位是否改變,止痛劑的療效與不良反應,有異常及時報告醫師。
2. 2 生命體征
2. 2. 1 血壓
高血壓一直被認為是主動脈夾層動脈瘤的重要病因,而且高血壓可增加主動脈負擔引起動脈瘤破裂。本組病例均有高血壓病史,入院后均給予持續血壓監測,并按醫囑口服降壓藥物或使用硝普鈉、硝酸甘油等藥物靜脈泵入,血壓控制在100/60mmHg、心率60～70次/分左右,防止夾層繼續分離。因急性期多表現為面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細速,血壓持續升高,所以在血壓監測中要求觀察細致、記錄準確。
2. 2. 2 周圍血管搏動
主動脈夾層動脈瘤的局部血腫可阻礙血流通過管腔造成相應動脈無血流灌注,必須經常檢查雙側橈動脈、足背動脈的搏動是否消失,雙側搏動是否對稱,并監測四肢血壓變化。本組1例出現右側足背動脈阻塞及時處理。
2. 2. 3 神經、泌尿系統
病變累及供應腦或脊髓的動脈,或休克減少血液灌注,或壓迫神經可產生一系列神經癥狀。還應注意有無少尿、無尿及血尿。
2. 3 健康教育
合理指導飲食,進低鹽低脂易消化食物;絕對臥床休息;避免情緒波動、用力排便,以防病情突然加重。
2. 4 心理護理
該疾病起病急、治療復雜、用藥多、治療費用高,患者受家庭、社會、經濟干擾多,再加上反復發作的疼痛護理職稱論文等均使患者心情焦慮、恐懼。針對患者出現的心理問題,多關心體貼患者,對他們進行疾病知識簡單講解、介紹目前治療此病的成功經驗以及本院先進的醫療護理水平,博士論文同時利用家庭、社會等支持系統的配合,使患者產生安全感和信任感,從而減輕心理緊張和情緒波動,避免血壓升高,達到主動配合治療的目的。
3 術后觀察與與護理
3. 1 術后出血
因為體外轉機時間長,凝血機能破壞,吻合口張力過大,主動脈壓力過高而發生手術創面及人造血管吻合口滲血或裂開,如不及時處理可致休克、缺血性腎功能衰竭、低心排綜合征等,因此,術后需加強監護,常規使用止血藥,密切觀察并記錄縱隔及胸腔引流管的量、顏色、性狀,定時擠壓胸管,并對該患者實施低負壓吸引,壓力6～12cm H2O,確保管道的引流通暢,若短時間內引流出較多血液并有血塊,且中心靜脈壓升高,心率增快,血壓下降,應立即配合醫生進行處理。本組2例患者術后12小時內出血較多,經止血、輸血等處理后引流液明顯減少。
3. 2 循環系統
盡快補充血容量,維持正常血壓,以提高心室充盈度,增加心排量,護理工作中嚴格記錄24小時出入量,特別是尿量的觀察。術后患者大部分表現為高動力狀態,心率快,血壓高,應盡早使用血管擴張劑減輕血管阻力,首選藥物硝普鈉,每分鐘1. 0～2. 5μ微量泵泵入,使平均動脈壓維持正常較低水平,同時適量應用正性肌力藥物如多巴胺或多巴芬酚丁及西地蘭強心,用藥期間嚴密觀察血壓。
3. 3 呼吸道的護理
術后常規應用呼吸機輔助呼吸,加強管道護理,及時吸痰,定時監測血氣,根據血氣分析結果,調整呼吸機參數,避免使用PEEP以減少胸腔內壓力,使吻合口承受最小壓力,拔除氣管插管后給予面罩吸氧,鼓勵咳嗽和排痰,減少肺部感染。
3. 4 預防感染
因手術時間長,移植異體材料多,手術創傷和體外循環對機體免疫力的影響致使術后易發生感染,應加強體溫監測;嚴格無菌操作;加強各管道的護理;嚴格遵醫囑給予高效抗生素的使用等。本組1例手術可能由于人工移植物引起全身性非感染炎癥反應,體溫高達39. 5℃,給予積極對癥處理,包括物理降溫、藥物(如消炎痛栓塞等)降溫的方法,體溫恢復正常,對術后恢復未造成不良影響。
3.5 出院指導
人造血管移植術后吻合口愈合機化較慢,應避免劇烈運動,有規律安排休息時間,注意補充營養,博士論文鍛煉身體,提高機體免疫力,盡量避免各種感染,防止勞累、情緒激動、劇烈咳嗽。定時定量按醫囑服藥,如術中行瓣膜置換應終身服抗凝藥物,出院1周后復查凝血酶原時間,終身定期隨訪。
參考文獻
本論文由摘要:臨床醫學不僅是經驗科學,更是思維和決策的科學,養成科學的臨床思維方式是每位醫生的首要目標。本文介紹科學臨床思維的理論基礎和訓練方法,進一步闡述科學臨床決策的實施步驟,以提高醫生的臨床思維能力,使其思維真實與病人的客觀真實相統一,以便更好地為病人服務。
關鍵詞:臨床醫學,思維,科學,決策
Abstract:Clinicmedicineisnotonlyascienceofexperiencebutalsoascienceofthinkinganddecision.Havingascientificclinic2thinkingmanneristhemostimportantobjectiveforeachphysician.Inthistext,weintroducedthebasictheoryofscientificclinicthinkinganditspracticaltrainingmethods.Inadditionproceduresofascientificclinicdecisionwereillustrated.Thus,thephysician’sthinkingcanreflecthispatient’struthandheiscapabletoservehispatientbest.
KeyWords:clinicmedicine,thinking,science,decision
臨床醫學發展迅速,從一門古老的經驗科學發展成為現代的思維和決策科學。每一個疾病的病因、發展、臨床表現和轉歸,都是無數經驗的總結,也是科學思維的結晶。疾病診斷和治療的過程,是經驗思維和理論思維不斷結合的過程,也是思維和決策不斷演進的過程。臨床上,慘痛的教訓時有發生:心絞痛的病人被誤診為頸椎病而死在去做頸椎X線照片途中、宮外孕的病人被誤診為盆腔炎而死于失血性休克、卵巢和輸卵管被誤認為闌尾而被切除等等。美國雖然醫療技術先進,但每年仍有4400名～9800名住院病人死于醫療失誤。誤診在條件和技術水平有限的情況下在所難免,但是若一位醫生具有科學的臨床思維,那么誤診和失誤的幾率就會顯著降低。醫生不能以病人的生命、血淚和金錢作為成長的代價,而應以前人的經驗教訓為基墊,逐步成長。科學的臨床思維不同于臨床經驗,臨床經驗需日積月累、循序漸進的培養,其中大多需要反復更新,吸取教訓,而思維方式則必須在醫生進入臨床時就開始正確培養,一旦開始時就養成不正確的思維方式,不僅會導致類似以上的慘痛教訓,而且再想改變如同愚公移山和精衛填海,難度大,效率低。因此,擁有科學的臨床思維方式是每一個臨床工作者的首要目標。
1科學臨床思維的理論依據
“科學思維”有兩個角度的含義:一是指科學領域的思維;二是指正確思維和高效思維,本文指后者。盡管新的方法層出不窮,思維仍是人類認識世界最有力的工具。思維是思維主體(人)借助思維工具和手段對思維客體(人、物、信息、感性材料等)的反映,是人腦的意識活動。人頭腦中呈現出的無數念頭,是一種瞬息即逝的思維真實。由于人的意識具有自主性和獨立性,顯然,要使思維系統中無窮的思維真實與經過自然選擇的有限的自然真實之間實現同一或同構(在哲學上也稱之主體與客體的同一),必須有一定的條件。在自然結構的演化中,最低自由能是自然結構演化一種極有效的“選擇子”。馬赫的思維經濟原則指出:如果思維模式的選擇也能按最低自由能選擇法則運作,則思維真實與現實真實將最有可能表現同構,我們也就最有可能發現大自然中隱藏的真理(或科學規律)。馬赫的思維經濟原則大體上正確反映了思維的選擇機制。它表明大自然的“真”與思維模式的“美”在一定程度上是統一的。科學思維就是思維真實與現實真實達到完美和諧的統一狀態。我們認為,科學的臨床思維就是醫生在診治疾病時,其思維真實與病人客觀真實完美和諧統一的狀態。二者要達到這種狀態必須有一定的條件。首先,必須在復雜的機體中挖掘存在的病癥即自然真實(客觀事實);其次,主體運用邏輯思維在頭腦中形成概念和推理即思維真實,在歸納和總結的基礎上運用因果分析方法,由疾病的表現去尋找病因;最后,采用觀察、試驗、實驗等方法驗證,在眾多思維真實中篩選和確定與自然真實同一的思維真實。常言道:謬論有千種,真理只有一條。人腦思維活動產生出無數夢幻般的思維真實,其中許多思維真實是虛假的,有的是荒謬的。這些眾多的思維真實,只有與自然真實同一的思維真實才能發揮巨大的促進作用,其他的則是延緩甚至阻礙自然的發展。同樣,醫生的思維真實只有與病人的病情(自然真實)同一時,才會采取正確的處理措施,促進病人的康復;否則,極可能做出錯誤的判斷,延誤診治時機,甚至危及生命。
2科學臨床思維的特點
2.1以客觀真實為依據
臨床上醫生的思維必須以病人的客觀真實情況為出發點和依據,所采集的數據和資料要確保真實客觀。因此,醫生必須做到以下幾點:(1)詢問病史要全面。有時一點小的線索卻是診斷的重要依據,譬如多發肉病病人的家族史資料。有時一些病史采集不完善會導致嚴重后果,例如忽視病人的藥物過敏史而應用其過敏的藥物會使病人面臨生命危險。(2)體格檢查要仔細。視、觸、叩、聽等基本技術方法要掌握,在檢查的過程中要注意與病人交流使其放松,檢查觸痛時要密切觀察病人的表情,小孩易緊張且痛覺敏感,老年人和農民痛閾較高,因此在檢查壓痛有無時要注意鑒別。(3)以客觀資料為主,主觀資料為輔。實驗室的檢查結果、臨床輔助檢查報告、問診和體檢中發現的客觀真實情況等等屬于客觀資料,在分析和診斷時應以這些客觀資料為主。切勿主觀臆測和先入為主,只注意合乎自己主觀要求的資料,而對具體事實任意取舍。這種主觀、片面和不準確的資料是導致錯誤診斷的常見原因。例如,病人的感覺、病人陳述的或回憶的資料,這些不確實的資料,不能作為確診依據,在分析和診斷時僅有參考價值。
2.2具有動態發展的視角
病人的病情不可能一成不變,因此醫生的思維必須緊密圍繞不斷變化的病情。在這動態變化的過程中,每一個時刻就是一個靜止的點,這些靜止點上的客觀真實是病情發展變化的線索。病人自己和家屬應該主動告知醫生新的情況即靜止點的客觀情況,醫生和護士應該通過一切檢查手段、監護措施和診斷性治療措施密切關注病人每一個靜止點的客觀真實,分析病情的進展。供靜與動相結合,由靜預測動,由動分析靜,辯證地思考和分析病情,不斷達到思維真實與病人病情的客觀真實的統一。例如外科闌尾炎的病人主訴腹痛,這是一個靜止的點的病癥,醫生需仔細詢問腹痛的性質和特點:腹痛持續性、部位由全腹逐漸轉移至右下腹,從而將靜止點的病癥與動態變化的病癥相結合,得出闌尾炎的合理診斷。
2.3具有系統性和整體性
身體某處疾病常常會引起所屬系統乃至整個機體的紊亂,例如,膽總管結石會引起膽總管梗阻,繼之膽汁淤積、肝功能受損、全身皮膚黃染、發熱等等一系列的臨床表現。因此,臨床思維應從宏觀上把握疾病的整個演變過程,從整體上把握疾病變化規律,從疾病的整體效應中分析各個局部病變。但僅從片面局部的角度思維,往往會造成一葉蔽目,以偏概全。譬如右肩背部疼痛的病人,醫生若從局部角度思維,往往會初步診斷為肩周炎,但是若從機體整體角度思維,就要考慮到膽囊炎的可能,因為膽囊炎可能會引起右肩背部神經牽涉性疼痛。從病人的整體出發,才能作出全面而正確的診斷。依據詳細可靠的病史資料,結合全面系統的體格檢查,是診斷疾病的最基本的方法,其關鍵在于調查要實事求是,要全面。
3科學的臨床思維的訓練方法
3.1智力激蕩法
智力激蕩法由現代創造學奠基人美國的奧斯本提出,是一種創造性思維的集體訓練法,又稱頭腦風暴法,是世界公認的應用極為廣泛的創新思維能力訓練方法之一,這種方法將創造過程中的隨機性、靈活性、多樣性和自發性綜合利用起來,通過系統循環機制,使創造過程成為一個典型的系統自組織過程。全體成員組織在一起,不受約束,在寬松和諧的環境中,自由思考,各抒己見,相互啟發,增加聯想,產生共鳴,形成良性互動的循環過程,誘發出更多的思維火花和創造成果。其中思維主體的各種觀點在超循環綜合力的作用下,自覺地對劣勢進行淘汰,對優勢進行綜合,系統中各部分彼此協同,將存在著差異、相互矛盾的部分聯合成為一種優勢兼容的創新思想,各種觀點在循環中得到升華。根據智力激蕩法原理,在臨床工作中,疑難病例的討論是行之有效的方法。其優點在于:第一,可以激起參與者的思維活動。根據討論組織者會前提供的臨床資料,與會者紛紛開動腦筋思考,把自己的經驗思維與理論思維相結合,提出各自的診斷和診治方案;第二,可以匯集各家之長,從不同的角度去思考問題,開拓了與會者的視野;第三,最后組織者將病例的診斷和治療經過和臨床結局公布,使與會者看到自己的不足,學習借鑒他人的思維方式。
3.2典型病例法
歐美發達國家多年前已實施“標準病人”、機器人教具等典型病例法來訓練醫學生的思維。臨床工作中,醫生多采集典型病例,分析診斷和治療過程中的每一個思維方式和決策依據,通過與病人互動中訓練邏輯推理和整合能力,磨練溝通技巧,提高理論聯系實際的能力,提高思維和決策能力。譬如,在各種急腹痛的病征中挖掘出“轉移性右下腹痛”的客觀真實病癥,從而建立“急性闌尾炎”的診斷,然后經過手術治療來檢驗思維的真實性。這種典型病例法可以訓練醫生尋找思維真實與病人客觀真實的統一條件和結合點,使其意識到書本理論知識的重要性和指導作用,體會到臨床病癥的多變性和臨床經驗的重要性,并認識到臨床每個病人都是二者的結合即共性與個性的統一。臨床思維典范化的精髓即理性認識指導感性認識,感性認識歸納出理性認識,簡言之,運用已學的概念化、模式化或近似公理的知識分析患者的臨床資料,在復雜的臨床資料中尋找共性和個性的方面。臨床思維典范化遵循了循序漸進、由淺入深的認識過程,增強醫生發現問題、分析問題的能力,達到深入分析、融會貫通的效果,提高常見病、多發病的診治能力,為臨床醫生提供一把開啟疾病診斷和治療大門的智慧鑰匙。
3.3基于問題的學習法
基于問題的學習法(problembasedlearning,PBL)最早在美國的醫學教育中使用,組織者在具體的病例中提煉出典型的問題,訓練者通過研究這些問題,提出自己的推理思路,給出最終的診治方案。這種思維培訓方法在構建主義理論和加德納多元智力理論的推動下,日益受到重視。其優點在于:第一,調動訓練者學習興趣,促使其閱讀書籍和收集資料,成為自主的學習者;第二,能夠使訓練者認識到理論知識與現實生活的聯系,能夠學以致用,提高其分析問題、發現問題和解決問題的能力;第三,提高訓練者多角度思考問題的能力,啟迪智慧、促進交流,共同提高,有效合作。例如,有關預防性抗生素和抗生素合理應用的問題,可以選擇某個胃大部分切除術后第二天的病例,讓訓練者討論并制訂下一步抗生素實施方案。組織者讓訓練者分別扮演醫生、護士、醫院管理者、病人、病人家屬、抗生素供應商、社區管理者等不同的問題解決者角色,使其領會角色任務后各自收集整理資料尋求解決問題的方案,然后討論并確定問題解決方案;最后通過追蹤臨床變化,驗證方案的效果。在臨床醫學實踐中,醫生們選擇那些能引發思維沖突的動態問題進行思維訓練,可以培養換角度思維能力和發散思維能力。
4科學的臨床決策
科學的臨床思維就是思維真實與自然真實完美、和諧的統一,這是一個理想而完美的境界。現實中,由于臨床醫學是證據科學和經驗科學,醫生對臨床疾病的診斷和治療很難完全達到這種“真”與“美”的境界,對疾病的認識是隨著科學的發展和研究的深入而不斷進步和完善,逐步達到客觀世界的“真”與“美”。例如人們對痔的認識,肛墊下移學說取代靜脈曲張學說,帶來痔外科治療的革命性進展。目前醫學信息資源發展迅速,臨床重要研究、越來越強有力的證據、新的更好的方法層出不窮,世界每天有25000種生物醫學期刊在發行,每天出版的醫學文章有約8000篇,大量名不副實的證據使好的信息資源的效用大打折扣,醫生如何從這些眾多醫學資源中選擇和獲取當前最佳證據離不開科學的思維方式和決策步驟。對于剛剛進入臨床的年輕醫生,缺乏臨床經驗,掌握科學的思維方式和決策步驟去尋找最佳證據尤為重要。
科學的臨床決策步驟概括起來稱為“5A程序”即提出問題(ask)、尋找問題證據(acquire)、評價證據(ap2praise)、應用證據(apply)和評價結果(assess)。第一步是從臨床工作中提出問題。那些習以為常的治療措施、那些無法克服的難題、那些每天重復的工作等等都可以成為問題被提出。許多人每天都在做的同樣的事本論文由整理提供
情可能并不完全正確,一個錯誤的概念不會因為被許多人很長時間接受而變成正確的概念。第二步,尋找證據。課本和書籍是人們常用的尋找答案和證據的途徑,然而這些知識常常是過時的,目前流行的4S信息服務系統可以幫助人們迅速通過Intnet找到最新的證據。4S信息服務系統即研究(studies)、綜合(syntheses)、摘要(synopses)和系統(systems),證據的強度依次逐步增強。系統證據強度最高,系統整合并簡要總結所有與某一臨床問題相關的和重要的研究證據,并通過電子病案和病人的具體情況自動鏈接相關信息,常用的系統有臨床證據系統、最新證據系統和美國醫學科學網。當沒有循證信息系統來解決臨床問題時,單個研究的摘要和綜述就成為次好的資源。常用的摘要網站是。如果需要更詳盡的證據或身邊沒有摘要型證據,那么就可以利用系統評價數據庫,比如著名的有CochraneLibrary、AriesKnowledgeFinder和Ovid’sEBMR服務。如果以上各S都無法解決問題,就該轉向原始研究,這級證據強度最低,常用的醫學網站是PubmedMedline。第三步,評價證據。評價證據可以采用VIP系統,即可信度(validity)、重要性(importance)和實用性(practiceapplication),前瞻性隨機雙盲對照研究可信度最高。第四步,應用證據。將全面獲得的目前最新的最佳證據應用于臨床工作中。第五步,評價結果。對最佳證據應用于臨床后的結果進行評價。以上5個步驟不斷循環,從而促進科學臨床思維的形成與發展,以便做出科學的臨床決策,最終提高臨床診治水平和能力。
參考文獻
[1]鐘南山.重視臨床決策,提高臨床醫學水平[J].醫學與哲學:臨床決策論壇版,2005,26(9):3-4.
[2]馬赫.科學與哲學[M].北京:商務印書館,1981:21.
[3]于干千.讓學生的頭腦卷起風暴———淺談“頭腦風暴法”在教學中的運用[J].云南財貿學院學報,2004,20(6):237-241.
[4]喬婷.標準病人[J].世界博覽,2005,(10):79-81.
[5]AntoniettiA.Problem-basedLearning—Aresearchperspectiveonlearninginteractions[J].TheBritishJournalofEducationalPsychology,2001,71(2):344-345.
[6]樊代明.臨床決策研究亟待加強[J].醫學與哲學:臨床決策論壇版,2005,26(12):1-2.
教育實踐、教育理論與教育理念是教育學學科的話語體系中三個基本的范疇，然而對于各自的含義，以及它們之間的相互關系卻并不十分明了。中文核心期刊投稿由于這種不明白造成了概念的濫用，以及對教育知識與教育研究的誤解。其中中外教育研究者關于“教育理論”與教育實踐關系的十幾年的爭論與此不無關系。征稿期刊 本文嘗試著澄清教育實踐、教育理論與教育理念各自的內涵，分析它們之間的相互關系，并在此基礎之上對“‘教育理論’與教育實踐的關系”做出自己的解答。
一、教育實踐
根據哲學，可以把實踐理解為主體有意識、有目的地改造客觀世界的活動。具體到教育實踐的界定，雖然各個學者看問題的角度、描述的語言不一樣。以下幾點應該能夠達成共識：
(一)教育實踐是一種活動
教育實踐是“人類有意識地培養人的活動”?。我國學者葉瀾教授把教育實踐概括為“人類所進行的教育活動的總稱”【2 J。日本學者長谷川榮把教育實踐定義為“向教育對象施加具體的影響以形成其人格的具體行為”[3】‘P‘236’。
(二)教育實踐的主體持有一定的“與教育相關的觀念”
實踐者在其教育活動的背后隱藏著自身對教
育的期望、理解與看法。在實踐過程中這種期望、理解與看法有可能發生改變。不是起初的期望、理解與看法，但其實踐總是以一定的期望、理解與看
法為基礎。問題在于這種期望、理解與看法是什么。有的學者以“意識”【4J、有的學者以“教育觀念”【4 J、“教育意圖”【51加以概括、指稱。還有的學者以“倫理準則”【61來表示，這些“意識”、“教育觀念”、“教育意圖”、“倫理準則”不同的詞所指的是不是同一個內容，它們又是由什么構成，為了行文的方便，此處不加以分析，統統以“與教育相關的觀念”加以概括。
(三)借助一定的方式、方法，促使特定的對象發生改變任何實踐活動都必須借助一定的方式與方法，教育實踐也不例外。教學過程、評價過程以及教育管理過程中都蘊含一定的方式、方法。
教育實踐的特定對象，有的學者概括為受教育者，有的學者概括為學習者。嚴格來講受教育者或學習者都不能作為教育實踐的對象，牙科醫生給患者補牙，理發師給顧客理發都不能稱之為教育活動。筆者以為比較妥當的說法應當是受教育者或學習者的人格系統。
綜上所述，可以把教育實踐界定為：人們以一定的“與教育有關的觀念”為基礎，對受教育者或學習者的人格系統施加影響，以促使其發生改變的活動。此處“與教育有關的觀念”是一個有待明確的概念。
二、教育理論
在人文學科的范圍內討論教育理論這一范疇時，有一個問題需要明確。即理論不能與價值劃等號。理論有它的尊嚴與價值，但是不能劃歸理論范疇的研究成果就不等于沒有價值。農民種出的水稻，雕刻家的雕塑以及作家的劇本很明顯都不是什么理論，但是都有其存在的價值。
在自然科學那里，理論是從功能的角度加以界定的，指的是對經驗或現象的描述與解釋，當然理論對經驗的描述與解釋應是盡可能簡潔的。對理論的合理與否存在兩個基本的判定規則：(1)理
論本身邏輯的自洽；(2)理論與經驗的一致。后來波普爾的“證偽”說也只是對這兩條規則的檢驗程
序做出補充，而不是否定。自然科學的理論由于其自身的嚴格性與功能，具有重高的地位與尊嚴，可能正是由于這種地位與尊嚴，使得教育學科的研究者把教育理論進行了無節制的泛化，基本上
把所有的教育研究的結果都納入教育理論的范疇，而這也使得對教育理論的界定成了一大難題。
學術無禁區，雖然難以界定，教育學的研究者還是一次又一次的給教育理論下定義，其中比較
有影響的定義有：
“教育理論是有關闡述和論證一系列教育實踐活動的行為準則的理論。”【¨
“從有關教育的角度，對若干教育問題所作的解釋性或解決性闡述。”舊1
“教育理論是通過一系列教育概念、教育判斷或命題借助一定的理論形式構成的關于教育問題的系統性陳述。”H1
“教育理論?指稱為一切關于教育的系統性陳述的集合。”一J
受赫欽斯的影響，大多數學者對教育理論是從結構的角度加以定義的。這種定義的優點是涵蓋面較廣，基本上把所有的教育研究的成果都包
含了，缺點是教育理論的作用和價值不明顯，而且使得對教育理論的評價，即教育理論是否合理的問題被遮蔽，對教育理論定義的另一個角度是理
論的功能與作用，只有極少數的學者如此定義教育理論。
也有學者將這兩種方式結合，并對教育理論進行分類j如布雷岑卡將教育理論分為教育的科學理論、教育的哲學理論、教育的實踐理論。我國學者陳桂生將教育理論劃分為教育科學理論、教育價值理論、教育技術理論和教育規范理論。
無論從哪個角度定義教育理論，我們都不應該回避對教育理論的評價。關于教育問題的陳述，有可能是真問題，也有可能是假問題，我們不
能把所有的陳述都劃入教育理論，對教育事實的
解釋，有的符合邏輯，也有的自相矛盾，即使兩種解釋都是與經驗相符合的，人們也傾向于接受符合邏輯的解釋。基于這樣的一些認識，本人傾向于把教育理論理解為對教育事實的描述與解釋，
且教育理論本身有兩種追求：(1)邏輯的自洽；(2)與教育經驗的一致。對教育事實背后價值的陳述是對教育事實解釋的重要構成，是教育理論的重要組成，對教育事件的價值判斷與價值選擇
在教育研究中占有重要地位，有其應有的價值，但不是對教育事件的解釋，不能劃人教育理論的范
疇。
三、教育理念
教育理念在教育學的話語體系中是出現頻率較高的一個詞。但是較權威的辭典如《中國大百科全書·教育卷》(1958年版)，《教育管理辭典》(1989年版)、《教育大辭典》(1990年版)、英文版《大不列顛百科全書》(1993年版)及《中國百科大
辭典》(2001年版)，均沒有列“教育理念”的辭條。日本學者天野郁夫在其《日本的大學危機》一
文中涉及到教育理念問題。“??這是因為有‘臨審教育審議會’的教育改革構想的基本理念。臨
審教育審議會提出的教育的自由化、個性化、多樣化口號，及學校、大學、教員、教育委員會要求的
‘自學、自立’原則，也是其改革理念的象征。”L10J可見教育理念中含有價值理想、價值重構的因素，具有理想的色彩。
葉瀾教授提出，作為一名專業人員的人民教師，“要有與時代精神相通的教育理念”，包括學生層面的“主動性、潛在性和差異性”，活動觀層面的“雙邊共時性、英語結構性、動態生成性和綜合滲透性”。L1刈教育理念中含有對教育實踐的描述與
解釋成份，這屬于教育理論的層面。
楊鑫輝教授認為傳統教育中存在五個重要的教育理念，其中包括“熟讀深思，由博返約”L121的學習方法理念。屬于怎么做的程序性知識，或者說是技術層面的內容。
有的學者認為“教育理念是指學校的高層管理者以學生前途與社會責任為重心，以自己的價值觀與道德標準為基礎，對管理學校所持的信念與態度”【l 3j。很明顯，這一定義的外延偏窄。
有學者認為：“所謂教育理念，是從整個人類
和整個教育的基本考察產生的，是作為一種永恒不變的東西，抽象地、一般地表現出來的。”[3】(P_145’很顯然，教育理念中的價值理想、價值取向會隨著時代和文化背景的不同而發生變化，教育理念中的理論與技術成份會隨著人們教育實踐認識的積
累而不斷優化。教育理念不會是永恒不變的。“所謂教育理念，是關于教育基本問題的深層
本質和規律的觀念。教育理念是教育的靈魂和根本性指導思想。對教育全局具有決定性影
響。”¨41教育理念只有被教育主體接受，并在教育實踐中依其行事的時候才會對教育實踐產生影
響，否則教育理念不會對教育實踐產生影響。很多中小學，對外宣傳時是素質教育，私下行事的時候卻是應試教育，這是一個很好的例證。
“教育理念是關于教育發展的一種理想的、永恒的、精神的范型。教育理念反映教育的本質特點，從根本上回答為什么要辦教育。”[1列有的教育理念不但要回答為什么辦教育，而且要回答辦什么樣的教育以及怎樣辦教育，有的教育理念只涉及到教育實踐的一部分，如學校管理理念，教育制
度設計理念。“理想的、永恒的、精神的范型”也不能作為教育理念的本質特征。
“教育理念是教育主體在教育實踐教育思維活動中形成的。是對‘教育應然’的理性認識與主
觀要求”【16|。這一定義突出“教育應然”，認為教育理念是對教育應然的理性認識與主觀要求，而實際上實然的教育實踐承載著一定的教育理念。“教育理念是一個總體性的稱謂，概指一切關
于教育問題的理論體系Ⅲj。各種形式與類別的教育都可以有自己的理念，如學前教育理念，中學教育理念，職業教育理念，特殊教育理念。教育實踐過程中各種不同的環節也可以承載不同的理念，如學校管理理念、教師教學理念、教育評價理念。各種理念有可能是相互聯系的，也有可能是相互沖突的，或互不相干的。一切關于教育問題的理念體系指是教育理念中的一個或一類特例，其下屬的學前教育理念、教育評價理念也屬子教育理念，我們不能把教育理念的特例作為其定義來使用。
綜上所述，筆者認為教育理念是存在于教育實踐主體的觀念之中的由教育理論、教育技術以及教育理想所構成的有機整體，其中教育理論對教育活動提供解釋與說明，教育技術具體指明教育活動步驟與進程，而教育理想為其指明方向。一個好的教育理念不但具有好的偉大的教育理想，而且它所包含的教育理論對教育活動的解釋應該是符合邏輯的，也符合經驗的，它所提供的教育技術是可行的、有效的，并使教育活動遵循教育理想的指引，換句話說，好的教育理念是教育理論的自然延伸。’
教育理念與教育實踐，從空間的角度上看是內與外的關系，教育理念通過教育實踐而外化，而
教育實踐遵循著教育理念的指引。也就是說教育實踐是實踐主體依其所持有的教育理念而進行的實踐。正是在這個意義上筆者將教育實踐定義為：人們以其所持有的教育理念為指引，對受教育者或學習者的人格系統施加直接或間接的影響，以促使受教育者或學習者的人格系統改變的活動。
從時間的角度而言，人們是在己有的教育實踐的基礎上提升、強化自己的教育理念，并以新的教育理念為指引改進、提高教育實踐。教育實踐
與教育理念，從時間的角度而言是相互作用，動態生成的。
四、“教育理論”與教育實踐的脫離
中外研究者關于“教育理論”與教育實踐關系的十幾年爭論中，在很大程度上“教育理論”被當
作是教育研究者在對現有的、過去的教育實踐反思的基礎上提出的教育理論。
教育研究者的研究成果，有可能表現為教育理論、教育技術或對實踐中的價值的重構，但從整
體而言卻是形形的，具有各種類別的教育理念。當人們以自己所生活的年代為時間的橫截
面，把研究者群體所提出的教育理念當作一個類別加以考察的時候，這種教育理念就具有超前性，
“有限理性”和整體性。所謂“教育理論”與教育實踐的脫離，在很大程度上是某些屬性的反映。
(一)超前性
教育研究者為了服務于教育實踐，會在已有的教肓實踐的基礎上對已經存在的各種教育理念，不斷進行提升與優化，被提升與優化的教育理念，與現有的、不持有這種被提升與優化教育理念
的主體的教育實踐是不能完全對應的。就像我們不能要求過去的教育實踐與現有的教育理念相對
應，我們也不能要求現有的教育實踐與一個剛形成的教育理念相對應。教育理念相對于教育實踐
總具有一定超前性。產生這種超前性的原因是教育活動是一種受制于實踐主體所持有的教育理念的生成性活動。教育職稱論文投稿一種教育理念也只有被實踐主體所接受并依其行事的時候，才談得上與教育實踐
的對應。
(二)“有限理性”
教育活動是人的教育實踐活動，人的復雜性決定了教育的復雜性。在特定的歷史時期研究者對教育事實的描述與解釋都是局部的、有限的，而不是完整的，研究者需要借助自身的價值觀念去
體會、理解各種教育實踐背后的價值體系，這不可能是一個完全理性的過程：教育理念中的價值理想所反映的是人們對教育的主觀愿望，也不可能是完全理性的。教育理念中有一定的理性，但其理性是有限的，這種“有限理性”使得教育實踐總會或多或少地偏離教育理念，而這種偏離也為教育理念的再次優化與提升提供動力。
(三)整體性
此處的整體性指的是在一個時代有影響的教育理念，總是包含著若干個各方面教育理念的整
體，構成整體的各部分的教育理念互為條件，相互依存，當實踐主體只截取整個教育理念中的一部