時(shí)間：2023-02-12 04:20:10
導(dǎo)語：在分級(jí)護(hù)理論文的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
1.1分級(jí)護(hù)理的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)
特級(jí)護(hù)理:安排專人24h護(hù)理,嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。制訂護(hù)理計(jì)劃,嚴(yán)格各項(xiàng)診療及護(hù)理措施,及時(shí)準(zhǔn)確逐項(xiàng)填寫特級(jí)護(hù)理記錄。備好急救所需藥品和用物,做好基礎(chǔ)護(hù)理,嚴(yán)防并發(fā)癥發(fā)生,確保患者安全。一級(jí)護(hù)理:15～30min巡視患者1次,觀察病情及生命體征變化。制訂護(hù)理計(jì)劃,嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療護(hù)理措施,及時(shí)準(zhǔn)確填寫特別護(hù)理記錄。做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理,嚴(yán)防并發(fā)癥,滿足患者身心需要。二級(jí)護(hù)理:每隔1-2h巡視患者1次,觀察病情。按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。給予必要的生活及心理協(xié)助,滿足患者身心需要。三級(jí)護(hù)理:每天巡視患者2次,觀察病情。按護(hù)理常規(guī)護(hù)理,給予衛(wèi)生保健指導(dǎo),督促患者遵守院規(guī),滿足患者身心需要[5]。
1.2我國現(xiàn)行分級(jí)護(hù)理制度存在的問題
1.2.1醫(yī)、護(hù)在分級(jí)護(hù)理制度認(rèn)知上存在差異
醫(yī)生以醫(yī)囑形式下達(dá)護(hù)理級(jí)別。護(hù)士根據(jù)護(hù)理等級(jí)為患者提供不同的護(hù)理服務(wù),但當(dāng)護(hù)理級(jí)別與該患者護(hù)理需求有差異時(shí),護(hù)士也只能機(jī)械地去執(zhí)行醫(yī)囑。王淑琴等[6]報(bào)道:某軍隊(duì)醫(yī)院住院醫(yī)師對(duì)分級(jí)護(hù)理內(nèi)容中規(guī)定的臨床護(hù)理要求,完全了解者僅為12.7%,部分了解者為86.51%,不了解者為1.59%。部分醫(yī)生對(duì)護(hù)理級(jí)別的內(nèi)容及要求不夠清楚,僅從疾病的診斷及治療的角度出發(fā),產(chǎn)生了醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別與患者病情所需的護(hù)理級(jí)別不一致的問題。研究[6-8]報(bào)道,醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)與Barthel指數(shù)分級(jí)[9]及標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)[10]均存在顯著性差異(P<0.001),而Barthel指數(shù)分級(jí)與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)比較,無顯著差異(P>0.05)。由此可見,醫(yī)囑分級(jí)與患者的實(shí)際需求存在差距,分級(jí)護(hù)理等級(jí)存在差異性,這是評(píng)估者對(duì)分級(jí)護(hù)理制度內(nèi)容認(rèn)知不同所致。
1.2.2分級(jí)護(hù)理制度部分內(nèi)容在臨床執(zhí)行困難
分級(jí)護(hù)理制度有些內(nèi)容過于細(xì)化,有的過于籠統(tǒng)模糊,執(zhí)行有一定困難。例如一級(jí)護(hù)理每15-30min巡視患者1次,部分一級(jí)護(hù)理患者不需要每30min巡視1次,而危重、病情不穩(wěn)定的患者又需隨時(shí)巡視。又如一級(jí)護(hù)理中規(guī)定認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作,實(shí)際工作中有些一級(jí)護(hù)理的患者無需提供飲食、排泄、衛(wèi)生等方面的護(hù)理,但如果不做就違背了工作制度。上述問題在臨床一線工作者中普遍存在。
1.2.3醫(yī)療收費(fèi)的尷尬問題
分級(jí)護(hù)理制度在收費(fèi)問題上也面臨尷尬境地。有的患者根據(jù)一級(jí)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn),質(zhì)疑護(hù)士并未做到一級(jí)護(hù)理中規(guī)定的一切而拒絕交費(fèi)。有時(shí)家屬提出患者根本不需要進(jìn)行一級(jí)護(hù)理,因而不應(yīng)按此標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。這與醫(yī)生理解的一級(jí)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)和書面規(guī)定有一定的距離有關(guān)。此外,目前的分級(jí)護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與護(hù)理勞動(dòng)價(jià)值不匹配。周榮慧、劉坤等[11]研究顯示:一級(jí)護(hù)理患者每日勞動(dòng)力成本為120.78-210.26元,每日材料消耗成本為36.49元。目前各省市物價(jià)局規(guī)定一級(jí)護(hù)理每日收費(fèi)在6-10元左右[12-13],這與實(shí)際成本測(cè)算數(shù)據(jù)有很大差距,連最基本的消耗品支出(36.49元)都難以保證。
1.2.4護(hù)理糾紛、醫(yī)療訴訟問題
當(dāng)發(fā)生醫(yī)療護(hù)理糾紛時(shí),患方可能根據(jù)分級(jí)護(hù)理制度的書面資料,質(zhì)疑護(hù)士提供的服務(wù)沒有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。例如,1例高血壓患者,需每30min測(cè)1次血壓,但并不需要每30min測(cè)量呼吸、體溫。如果醫(yī)囑為一級(jí)護(hù)理,而護(hù)士沒有按照一級(jí)護(hù)理的要求每30min測(cè)量呼吸、體溫等并記錄,那么在糾紛或法律訴訟中
醫(yī)療機(jī)構(gòu)和護(hù)理人員將極為被動(dòng);而要求護(hù)士在平時(shí)工作中嚴(yán)格按照分級(jí)護(hù)理制度去做并不現(xiàn)實(shí)。李文清等[14]研究顯示:某醫(yī)院心內(nèi)科改進(jìn)分級(jí)護(hù)理制度,針對(duì)分級(jí)護(hù)理制度出現(xiàn)的問題采取了相應(yīng)的對(duì)策及措施,患者及家屬質(zhì)疑護(hù)理級(jí)別收費(fèi)的次數(shù)明顯減少,2003-2004年每年發(fā)生10-15例次,2005年全年僅有1例次。
2國外分級(jí)護(hù)理現(xiàn)狀
楊潔[4]報(bào)道:日本分級(jí)護(hù)理是根據(jù)患者病情輕重的程度分A、B、C3度,同時(shí)根據(jù)患者的生活自由度分1-4級(jí)。這兩個(gè)方面組合為12個(gè)類別,分別為:A1-A4,B1-B4,C1-C4。具體劃分標(biāo)準(zhǔn)為如下:A度:必須密切觀察病情變化,進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),隨時(shí)觀察生命體征;B度:1-2h觀察1次;C度:不需要經(jīng)常觀察。1級(jí):禁止自己活動(dòng)或自己不能活動(dòng),基本生活完全需要幫助;2級(jí):允許床上活動(dòng),基本生活給予必要的幫助;3級(jí):自己能室內(nèi)行走,室外的基本生活需要幫助,如相關(guān)檢查需護(hù)理人員陪送;4級(jí):自己基本能照顧好自己的生活行動(dòng)。例如,護(hù)士評(píng)估一名骨折臥床、病情穩(wěn)定的患者,可能為其下達(dá)C1級(jí)別的護(hù)理,表示此患者需臥床,自己不能活動(dòng),生活護(hù)理要求很高,但不需要經(jīng)常觀察。Weitl,Josef[15]報(bào)道,德國的分級(jí)護(hù)理視病情觀察和生活護(hù)理為患者需求的兩個(gè)不同方面,因此,將兩者分而述之。根據(jù)患者的日常生活照護(hù)能力(A-bilityofDailyLife,ADL)分為A1-A3共3級(jí)。A1:患者只需要健康指導(dǎo)與教育,自己具有完全補(bǔ)償能力。A2:患者只有部分補(bǔ)償能力,需要部分照護(hù)者,如年齡偏大易跌倒的患者。A3:患者自己沒有補(bǔ)償能力,完全需要照護(hù)者,如大小便失禁的患者。根據(jù)患者對(duì)病情觀察、生命體征監(jiān)測(cè)以及導(dǎo)管護(hù)理等方面的需求分為S1-S3共3級(jí),類似于日本的A、B、C3度。日本、德國的分級(jí)護(hù)理均從病情觀察和生活護(hù)理兩方面著手,體現(xiàn)護(hù)理工作的兩個(gè)不同方面,明確、具體地將兩個(gè)方面工作落實(shí)到位,全面滿足患者的需求。英國沒有將護(hù)理明確分級(jí),醫(yī)生根據(jù)患者病情定為病危、病重或一般,護(hù)士非常細(xì)致地落實(shí)好護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施、健康教育,真正滿足患者各方面需求[16]。歐洲和亞洲發(fā)達(dá)國家的分級(jí)護(hù)理制度及不實(shí)行分級(jí)護(hù)理值得我們思考與借鑒。
3建議
分級(jí)護(hù)理制度在特定的歷史時(shí)期出現(xiàn),并在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)對(duì)護(hù)理質(zhì)量管理發(fā)揮了重要的作用,其價(jià)值不容否認(rèn)和低估。但是,任何一種制度都有其歷史的局限性,隨著社會(huì)的進(jìn)步需不斷地改進(jìn)和完善,或被新的制度所替代。當(dāng)今,針對(duì)我國目前的分級(jí)護(hù)理制度在臨床實(shí)踐中存在的諸多亟待解決的問題,建議采取以下措施進(jìn)一步改進(jìn)與完善,并制定適合我國國情、適宜臨床護(hù)理實(shí)踐的護(hù)理分級(jí)制度。
3.1改進(jìn)我國現(xiàn)行的分級(jí)護(hù)理制度
保留現(xiàn)有的分級(jí)護(hù)理制度,由資深護(hù)士再將每一等級(jí)分A、B、C共3個(gè)子級(jí)別。即:1A,1B,1C;2A,2B,2C;3A,3B,3C。在醫(yī)囑定為一級(jí)護(hù)理的患者中,將需要注重密切觀察病情的患者分入1A類,將注重提供生活照顧的患者分入1B類,既要密切觀察病情、又要提供生活照顧的患者分入1C類。同樣可將特級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理各分為3個(gè)子級(jí)別。[3.2參照和借鑒已有的其他分級(jí)護(hù)理制度
香港的護(hù)理級(jí)別分為四級(jí)[12],Ⅰ級(jí)護(hù)理要求最低,Ⅳ級(jí)護(hù)理要求最高,護(hù)理級(jí)別由護(hù)士確定,護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)比較客觀、詳盡,涵蓋了患者心理、ADL、治療情況、病情觀察等方面的內(nèi)容,原則性和操作性均較強(qiáng),有利于保證護(hù)理質(zhì)量,又避免引起護(hù)患糾紛。
日本和德國的分級(jí)護(hù)理制度,病情觀察級(jí)別和護(hù)理級(jí)別分別開具。由醫(yī)生根據(jù)患者病情輕、重、緩、急確定病情觀察級(jí)別,對(duì)護(hù)士提出要求,規(guī)定如何巡視病房、監(jiān)測(cè)生命體征、護(hù)理記錄頻率及導(dǎo)管護(hù)理等。由資深護(hù)理人員根據(jù)患者的ADL分級(jí),結(jié)合病情、心理等綜合因素確定護(hù)理級(jí)別,規(guī)定護(hù)理內(nèi)容,使護(hù)理更有針對(duì)性,同時(shí)體現(xiàn)護(hù)理工作的主動(dòng)性。采用Barthel[17]指數(shù)分級(jí)法評(píng)估患者日常生活能力,此評(píng)估法是美國康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用的評(píng)估方法,在我國也廣泛應(yīng)用,評(píng)定簡(jiǎn)單,可信度及靈敏度高,主要用于治療前后患者獨(dú)立生活功能的變化,體現(xiàn)護(hù)理需要的程度。分為差、中、良3等級(jí)。差:Barthel指數(shù)計(jì)分≤40分者,生活上依賴較明顯或完全依賴;中等:Barthel指數(shù)計(jì)分41-60分者,生活上部分依賴;良:Barthel指數(shù)計(jì)分>60分者,僅在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下生活能夠自理。邵愛仙[18]等研究表明,根據(jù)ADL,采用Barthel指數(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),結(jié)論得出不同等級(jí)患者的護(hù)理時(shí)間呈遞進(jìn)關(guān)系,計(jì)算護(hù)理工作量有很好的代表性和可行性,具有正確、客觀、方便等優(yōu)點(diǎn)。因此,根據(jù)Barthel指數(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)制定護(hù)理級(jí)別、確定
生活護(hù)理,具有可行性和可操作性。還可以應(yīng)用奧瑞姆自理模式(oremself-caremodel),根據(jù)Barthel指數(shù)分級(jí)法評(píng)估得分,制定完全補(bǔ)償、部分補(bǔ)償和支持教育系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃。
3.3改進(jìn)護(hù)理收費(fèi)
綜合病情觀察級(jí)別和生活護(hù)理分級(jí)進(jìn)行收費(fèi)。以不同等級(jí)護(hù)理服務(wù)工作量為依據(jù),即按實(shí)際服務(wù)項(xiàng)目及內(nèi)容收費(fèi),綜合病情觀察級(jí)別和護(hù)理分級(jí)調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),合理收費(fèi),減少不必要的醫(yī)患、護(hù)患糾紛,公平保證患者、醫(yī)院、護(hù)士的利益。
【論文關(guān)鍵詞】住院患者護(hù)理工作分級(jí)護(hù)理
【論文摘要】目前我國分級(jí)護(hù)理制度內(nèi)容相對(duì)陳舊,已不適應(yīng)臨床護(hù)理的發(fā)展,在實(shí)踐中存在諸多問題:如醫(yī)、護(hù)認(rèn)知上存在差異;部分內(nèi)容在臨床執(zhí)行困難;易引發(fā)醫(yī)療收費(fèi)的困惑、護(hù)理糾紛、醫(yī)療訴訟問題等。建議進(jìn)一步完善現(xiàn)行的分級(jí)制度,或借鑒其他國家的分級(jí)護(hù)理方法,形成適合我國國情的護(hù)理分級(jí)制度。
分級(jí)護(hù)理是護(hù)理工作一項(xiàng)重要的管理制度,是確定臨床護(hù)理人員編制、合理安排護(hù)理人力資源的重要依據(jù)[1],也是確定護(hù)理服務(wù)收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)[2],分級(jí)護(hù)理制度明確各級(jí)護(hù)理級(jí)別的病情依據(jù)與臨床護(hù)理要求。它能反映護(hù)理工作量的多少、患者病情的輕重緩急及護(hù)理要求,對(duì)臨床護(hù)理以及管理工作起著規(guī)范性與指導(dǎo)性作用[3]。我國的分級(jí)護(hù)理始于1956年,由張開秀、黎秀芳[4]所倡導(dǎo),一直沿用至今。隨著護(hù)理工作范圍的擴(kuò)大,現(xiàn)代護(hù)理理論不斷地注入到護(hù)理實(shí)踐中去,分級(jí)護(hù)理制度的內(nèi)容顯得相對(duì)陳舊,在臨床護(hù)理實(shí)踐中存在諸多問題,不同程度地影響護(hù)理工作質(zhì)量,制約了護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。因此,我國現(xiàn)行的分級(jí)護(hù)理制度需要改進(jìn)與完善。
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[關(guān)鍵詞]病人醫(yī)護(hù)管理；可行性研究
分級(jí)護(hù)理是指根據(jù)患者病情的輕、重、緩、急及患者的自理能力的評(píng)估，給予不同級(jí)別的護(hù)理。我國的分級(jí)護(hù)理制度由護(hù)理前輩張開秀、黎秀芳1954年提出并一直沿用至今，分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理4個(gè)級(jí)別。分級(jí)護(hù)理制度為我國護(hù)理事業(yè)的發(fā)展做出了很大的貢獻(xiàn)，但隨著現(xiàn)代護(hù)理理論的發(fā)展，以往分級(jí)護(hù)理制度的內(nèi)容顯得相對(duì)陳舊、滯后，如：醫(yī)師下達(dá)的分級(jí)護(hù)理醫(yī)囑缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性；分級(jí)護(hù)理要求缺乏可行性Ⅲ；收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與勞動(dòng)價(jià)值不一致等。針對(duì)以上的問題，專家提議：護(hù)士決定分級(jí)護(hù)理的級(jí)別；制定切實(shí)可行的護(hù)理規(guī)范；借鑒國外的護(hù)理模式，制定新的分級(jí)護(hù)理方法，如建立因素型兒科患者分類系統(tǒng)等。針對(duì)目前存在的患者護(hù)理級(jí)別與病情、生活自理能力不吻合的矛盾，本研究嘗試借鑒日本的分級(jí)護(hù)理模式，并結(jié)合我國的具體國情，由醫(yī)生和護(hù)士共同制定護(hù)理級(jí)別。并在一所三甲醫(yī)院的4個(gè)病區(qū)進(jìn)行了可行性研究，現(xiàn)報(bào)告如下。
一、對(duì)象與方法
1.1研究對(duì)象
以便利取樣的方法，選擇2008年5—8月在廣州市某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)外科、肝膽外科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科4個(gè)病區(qū)住院的普通成年患者223例，其中手術(shù)科室2個(gè)113例，非手術(shù)科室2個(gè)110例，不包括加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組男68例，女43例，平均年齡46.19歲；對(duì)照組男61例，女51例，平均年齡47.43歲，兩組之間性別和年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.2研究方法
試驗(yàn)組：借鑒日本的分級(jí)護(hù)理模式，將護(hù)理分為病情觀察和生活護(hù)理兩部分?；颊呷朐簳r(shí)，醫(yī)生根據(jù)患者的病情下達(dá)觀察級(jí)別的醫(yī)囑，決定觀察的次數(shù)：一級(jí)觀察為15—30m／n巡視1次，用I來表示；二級(jí)觀察為每2h巡視1次，用2來表示；三級(jí)觀察為每日巡視至少3-4次，用3來表示。同時(shí)，責(zé)任護(hù)士通過Barthel指數(shù)評(píng)定量表對(duì)患者進(jìn)行生活自理能力（ADL）評(píng)分。該量表是目前臨床應(yīng)用最廣、研究最多的一種評(píng)定ADL的工具，具有良好的信、效度，包括排便控制、排尿控制、修飾、如廁、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、步行、穿衣、上樓梯、洗澡等10項(xiàng)內(nèi)容，總分為100分。得分越高，獨(dú)立性越強(qiáng)，依賴性越tJ,.t?。
總分60—100分為ADL一級(jí)。生活基本自理，用C來表示；60-41分者為ADL-“級(jí)，生活需要幫助，用B來表示；40分以下分者為ADL三級(jí)，生活需要很大幫助，不能自理，用A來表示。責(zé)任護(hù)士根據(jù)ADL的分級(jí)下達(dá)護(hù)囑，將醫(yī)囑的病情觀察級(jí)別和護(hù)囑的ADL分級(jí)相結(jié)合，得出1A，lB，1C；2A，2B，2C；3A，3B，3C9種護(hù)理級(jí)別，指導(dǎo)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理。患者住院后2—3d，責(zé)任護(hù)士再一次對(duì)患者進(jìn)行ADL評(píng)分，如評(píng)分有變化，則以后一次評(píng)分為準(zhǔn)并調(diào)整相應(yīng)的護(hù)理措施。
對(duì)照組：按傳統(tǒng)的護(hù)理分級(jí)模式，醫(yī)生下達(dá)分級(jí)護(hù)理醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行。責(zé)任護(hù)士也對(duì)患者進(jìn)行ADL評(píng)分，患者住院后2-3d，再一次對(duì)患者進(jìn)行ADL評(píng)分，均不按ADL下護(hù)囑。
兩組患者均在住院后2-3d測(cè)24h內(nèi)的直接護(hù)理時(shí)間，同時(shí)測(cè)定患者的直接護(hù)理項(xiàng)目與頻次，觀察員用秒表計(jì)時(shí)并記錄護(hù)理時(shí)間，計(jì)時(shí)從護(hù)士進(jìn)入病室開始與患者交流時(shí)起，到完成直接護(hù)理操作離開患者時(shí)止。每個(gè)觀察員固定觀察并記錄1例患者24h內(nèi)的直接護(hù)理時(shí)間。住院后1個(gè)星期，責(zé)任護(hù)士根據(jù)《基礎(chǔ)護(hù)理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分。并指導(dǎo)患者或家屬填寫《患者對(duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查表>并收回。
1.3觀察員和責(zé)任護(hù)士的選拔與分工
觀察員lO名，負(fù)責(zé)觀察、記錄護(hù)士為患者提供直接護(hù)理所需的時(shí)間。選拔畢業(yè)實(shí)習(xí)近1年的護(hù)生，經(jīng)培訓(xùn)和考核，熟悉并理解”直接護(hù)理項(xiàng)目和時(shí)間觀測(cè)表“的全部?jī)?nèi)容，并在培訓(xùn)中能夠準(zhǔn)確觀察記錄者為觀察員。責(zé)任護(hù)士4名，均為工作5年以上、護(hù)師以上職稱，能夠理解并熟練地運(yùn)用Barthel指數(shù)量表評(píng)定患者的ADL水平，能準(zhǔn)確地給予護(hù)囑并指導(dǎo)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，掌握測(cè)評(píng)工具的各項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，理解并熟悉研究設(shè)計(jì)和方法，負(fù)責(zé)對(duì)觀察員的培訓(xùn)考核，評(píng)定患者的ADL，指導(dǎo)護(hù)士對(duì)試驗(yàn)組的患者進(jìn)行護(hù)理，對(duì)患者的基礎(chǔ)護(hù)理進(jìn)行評(píng)分，指導(dǎo)患者填寫滿意度調(diào)查表，以及在觀察測(cè)算工作中進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督和指導(dǎo)。
1.4評(píng)價(jià)方法
選擇患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度、直接護(hù)理時(shí)間、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量做為衡量護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)。以《基礎(chǔ)護(hù)理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）<患者對(duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查表》《直接護(hù)理項(xiàng)目和時(shí)間》為測(cè)評(píng)工具。其中，‘基礎(chǔ)護(hù)理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》采用《醫(yī)院臨床護(hù)理質(zhì)量安全評(píng)審指南》中的標(biāo)準(zhǔn)，共有11項(xiàng)，滿分50分?！痘颊邔?duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查表》采用對(duì)我國臺(tái)灣大學(xué)醫(yī)院住院患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表修訂的問卷調(diào)查表，包括20個(gè)條目，分為人院介紹、健康評(píng)價(jià)、責(zé)任心、服務(wù)態(tài)度、圍手術(shù)指導(dǎo)及總體評(píng)價(jià)7個(gè)維度，問卷總體的內(nèi)部一致性效度Crobach''''sOt為0.903。自行設(shè)計(jì)《直接護(hù)理項(xiàng)目和時(shí)間》，根據(jù)馬斯洛人的基本需要理論[16]，將患者的基本護(hù)理需求分為生命體征、飲食與排泄、清潔、活動(dòng)、給藥等共l0項(xiàng)內(nèi)容。根據(jù)臨床實(shí)際，依照直接護(hù)理的定義，即任何需要直接與患者接觸或需患者在場(chǎng)方能進(jìn)行的操作，將這10項(xiàng)基本護(hù)理需求所涉及的直接護(hù)理操作項(xiàng)目一一列出，設(shè)計(jì)出直接護(hù)理項(xiàng)目表，并由臨床護(hù)理專家進(jìn)行評(píng)價(jià)修改。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
所得的數(shù)據(jù)，采用SPsS13.O統(tǒng)計(jì)包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)方法為t檢驗(yàn)和X2檢驗(yàn)。
二、結(jié)果
兩組組間和組內(nèi)護(hù)理得分、直接護(hù)理時(shí)間和滿意度的比較。
兩組相同護(hù)理級(jí)別之間直接護(hù)理時(shí)間、滿意度、基礎(chǔ)護(hù)理評(píng)分的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組不同護(hù)理級(jí)別之間滿意度、基礎(chǔ)護(hù)理評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一級(jí)護(hù)理不同ADL之間的直接護(hù)理時(shí)間、滿意度、基礎(chǔ)護(hù)理評(píng)分的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；試驗(yàn)組不同病情觀察級(jí)別之間的滿意度、直接護(hù)理時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；一級(jí)病情觀察，不同ADL之間的直接護(hù)理時(shí)間、滿意度、基礎(chǔ)護(hù)理評(píng)分的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組相同的病情觀察級(jí)別，不同的ADL之間的直接護(hù)理時(shí)間、滿意度、基礎(chǔ)護(hù)理評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
三、討論
3.1現(xiàn)行分級(jí)護(hù)理制度的缺陷
對(duì)照組不同護(hù)理級(jí)別之間的基礎(chǔ)護(hù)理得分和滿意度無差異；對(duì)照組一級(jí)護(hù)理的不同ADL患者，直接護(hù)理時(shí)間、基礎(chǔ)護(hù)理得分均無差異，說明現(xiàn)行分級(jí)護(hù)理級(jí)別并不能反映患者的自理能力，生活自理能力差的患者并沒有得到護(hù)士相應(yīng)的護(hù)理。
醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別和ADL分級(jí)的護(hù)理效果之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究觀點(diǎn)相同。在臨床中很多醫(yī)生把生活自理能力差的患者，都下一級(jí)護(hù)理醫(yī)囑，實(shí)際上這部分患者只需要提供生活護(hù)理，并不需要15-30rainl次的病情觀察。由此造成了分級(jí)護(hù)理與病情不相符。增加了護(hù)士的工作量，導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量的下降。醫(yī)生按疾病診斷，從醫(yī)療的角度提出護(hù)理級(jí)別，與護(hù)理專業(yè)要求護(hù)士所做到的護(hù)理服務(wù)不相適應(yīng)，使現(xiàn)行的分級(jí)護(hù)理級(jí)別不能反映患者的病情和生活自理能力。
3.2醫(yī)護(hù)共同制定分級(jí)護(hù)理級(jí)別能體現(xiàn)患者的病情和生活自理能力
把病情觀察和生活護(hù)理分開，由醫(yī)生決定病情觀察頻數(shù)，護(hù)士根據(jù)ADL評(píng)分結(jié)果決定生活護(hù)理級(jí)別，從而解決了分級(jí)護(hù)理級(jí)別與患者病情、生活自理能力之間不相符的矛盾。
楊潔也建議借鑒日本的護(hù)理模式將病情觀察和生活護(hù)理分開。試驗(yàn)組不同病情觀察級(jí)別之間，以及一級(jí)病情觀察、不同ADL之間的直接護(hù)理時(shí)間和滿意度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明醫(yī)護(hù)共同制定的分級(jí)護(hù)理級(jí)別能反映患者的病情，體現(xiàn)了患者的自理能力。病情不同，生活自理能力不同的患者，得到的直接護(hù)理時(shí)間也不同。病情越重。生活自理能力越差的患者，護(hù)士給予的直接護(hù)理時(shí)間越長(zhǎng)，和患者相處的時(shí)間越多，溝通和交流增加，提高了患者的滿意度。兩組直接護(hù)理時(shí)間、滿意度、基礎(chǔ)護(hù)理評(píng)分的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明醫(yī)護(hù)共同制定的分級(jí)護(hù)理級(jí)別能增加患者的直接護(hù)理時(shí)間，提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。在人員配置合適的前提下，能使護(hù)士的時(shí)間分配更加合理，病重和生活自理能力差的患者能夠得到護(hù)士更多的照顧。由醫(yī)生決定病情觀察級(jí)別也很合理。因?yàn)獒t(yī)生從接診、檢查、詢問病史到診治治療，整個(gè)過程對(duì)患者的情況都非常了解，對(duì)術(shù)中情況及潛在的病情變化等要比護(hù)士了解得多。責(zé)任護(hù)士運(yùn)用Barthel指數(shù)量表評(píng)定患者的ADL水平，并下達(dá)生活護(hù)理的護(hù)囑，能夠促使護(hù)士從過去的被動(dòng)服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)服務(wù)、個(gè)性化服務(wù)，同時(shí)能夠激勵(lì)護(hù)士不斷地學(xué)習(xí)，提高專業(yè)素質(zhì)，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。
護(hù)士應(yīng)該參與分級(jí)護(hù)理決策，且參與方式是醫(yī)護(hù)合作，這不僅能發(fā)揮護(hù)士工作的自主性和獨(dú)立性，增強(qiáng)職業(yè)責(zé)任感和自豪感。而且能促進(jìn)護(hù)理專業(yè)自主性的發(fā)展。對(duì)于該由什么職稱的護(hù)士來下護(hù)囑，**建議，護(hù)囑應(yīng)由中級(jí)職稱以上的護(hù)士通過護(hù)理程序來確定、實(shí)施并評(píng)價(jià)。以避免護(hù)囑所存在的缺陷。
綜上所述，醫(yī)護(hù)共同制定的分級(jí)護(hù)理級(jí)別符合患者病情和生活自理能力的實(shí)際情況，能反映患者的需求，同時(shí)還能體現(xiàn)護(hù)士的專業(yè)特征和價(jià)值，也為臨床分級(jí)護(hù)理改革提供了一個(gè)可行的方案。
考文獻(xiàn)
[1]孫囊萍。病人人院和出院的護(hù)理[M]／／段磊。護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)。3版。北京：人民衛(wèi)生出版社，20叫：141—142.
[2]霍麗杰。分級(jí)護(hù)理執(zhí)行過程中存在問題及對(duì)策[J].護(hù)理雜志。2003.20（1）：77-78.
[3]吳慶風(fēng)。等級(jí)護(hù)理實(shí)施中存在的問題與建議[J]。護(hù)理管理雜志。2005.5（3）：25.
2004年1月至2005年10月，我院共收治57例急性細(xì)菌性痢疾患者，通過加強(qiáng)一般護(hù)理和對(duì)癥護(hù)理，避免院內(nèi)交叉感染和并發(fā)癥的發(fā)生，全部治愈出院，效果良好?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。
1臨床資料
本組57例，男38例，女19例，年齡4／12歲~73歲，學(xué)齡前兒童34例，住院5d~13d，平均8d，全部治愈出院，無一例出現(xiàn)并發(fā)癥或轉(zhuǎn)為慢性菌痢。
2護(hù)理
2．1一般護(hù)理
2．1．1健康教育［1］向患者及家屬講解注意環(huán)境衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生的意義，防蠅滅蠅，不吃生冷蔬菜，不吃不潔瓜果，不吃腐敗、變質(zhì)食物，不吃未處理的剩飯，不飲生水及未消毒處理的牛奶；個(gè)人要養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，飯前便后用流水肥皂洗手，交待陪人應(yīng)與患者分開用餐，住院期間禁止外出活動(dòng)。
2．1．2休息患者居住的病室應(yīng)有紗窗、紗門等防蠅設(shè)備，室內(nèi)保持安靜、涼爽，利于患者休息。典型菌痢發(fā)作的患者有發(fā)熱等中毒癥狀，排便頻繁，疲憊無力；重者出現(xiàn)脫水，酸中毒等；均需絕對(duì)臥床休息，避免患者用力。中毒癥狀，病情緩解后可下床活動(dòng)，逐步增加活動(dòng)量。
2．1．3飲食菌痢發(fā)作開始時(shí)，頻繁腹瀉伴有嘔吐的患者需暫禁飲食，由靜脈補(bǔ)充水分和熱量。嘔吐停止后即可給予果汁水、淡糖茶水等飲料，但不能用冷飲以免加劇胃腸蠕動(dòng)。大便次數(shù)減少，黏液血便改善后，可增加含脂肪量少的流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉、稀釋的脫脂奶或酸奶等，需避免食用有刺激性的食物及調(diào)料，并采用少量多餐法。至恢復(fù)期飲食量逐漸增加。給予流質(zhì)、半流質(zhì)，如米粥、豆?jié){、面條、餅干、蛋糕等，輔以少渣菜。如患者已能適應(yīng)上述飲食，則轉(zhuǎn)為高蛋白普通飲食。
2．1．4口腔護(hù)理菌痢發(fā)作期因口腔不潔而發(fā)生口腔炎或中耳炎等并發(fā)癥。每日常規(guī)給予生理鹽水或朵貝爾試液口腔護(hù)理2次，每餐前后用溫開水漱口?？诖礁闪颜咄渴炗?。
2.1．5皮膚護(hù)理嬰幼兒患者在大小便后及時(shí)更換尿布，用溫水擦洗臀部，保持局部皮膚清潔干燥。大便次數(shù)頻繁或大便失禁的病人，周圍可涂以凡士林，以防周圍糜爛。
2.1．6大便標(biāo)本的采集常規(guī)檢查的標(biāo)本應(yīng)在便后立即采集送檢，最遲不超過3h，以免細(xì)胞成分破壞。標(biāo)本應(yīng)取膿血部分，便于觀察病理成分。培養(yǎng)細(xì)菌的標(biāo)本，則以黏液微帶血的部分陽性率最高，其次為膿血部分，并盡快送檢驗(yàn)室培養(yǎng)。
2．1．7消毒隔離按腸道傳染病隔離。隔離患者至癥狀完全消失，大便外觀正常，鏡檢每高倍視野白細(xì)胞不超過3個(gè)，停藥后大便連續(xù)培養(yǎng)2次~3次(每日或隔日送培養(yǎng)一次)陰性為止。病人的大便一般用1／5糞量的干漂白粉，攪拌均勻后放置1h~2h方可倒入廁所下水道；病人用過的餐具、被大便污染的衣物應(yīng)隨時(shí)消毒，可采用煮沸法或“84”消毒液、漂白粉等含氯消毒液浸泡、清洗。
2．2對(duì)癥護(hù)理
2．2．1腹痛、腹瀉及里急后重腹瀉本身雖給患者造成痛苦，但同時(shí)有利于炎癥分泌物及痢疾桿菌排出體外。已經(jīng)證實(shí)在病原菌未被控制的情況下，對(duì)急性發(fā)作期的病人給予作用較強(qiáng)的止瀉劑能導(dǎo)致中毒癥狀加重及病程延長(zhǎng)，相反給予瀉藥之后反能使大便次數(shù)減少，里急后重減輕，因而對(duì)癥處理要因勢(shì)利導(dǎo)。對(duì)腹部絞痛及里急后重嚴(yán)重者，可采取腹部保暖及禁食冷飲來緩和患者過度的胃腸痙攣，也可遵醫(yī)囑用6542、阿托品或適量鎮(zhèn)靜劑，必要時(shí)用2％鹽水清潔灌腸，液體溫度在38℃以下。
2．2．2高熱高熱是急性典型菌痢常見的臨床癥狀，而且有時(shí)高熱本身是大腦受損的一個(gè)表現(xiàn)，因此出現(xiàn)高熱時(shí)應(yīng)及時(shí)處理。應(yīng)在嚴(yán)密觀察下，以采用物理降溫為宜?？深^部冷敷和全身溫水或溫水酒精擦浴，擦浴的水或酒精溫度以接近患者的體溫為宜，酒精的濃度為30%~50％。勿用涼水或涼酒精，以免使患者產(chǎn)生冷覺，使血管收縮，散熱減少，還可給予低溫鹽水灌腸降溫。遵醫(yī)囑謹(jǐn)慎給予藥物降溫，以免引起大汗虛脫，給病人帶來不良影響。用藥后密切觀察出汗情況及生命體征的變化，每2h測(cè)量1次。
2．2．3驚厥高熱是常見的誘因。驚厥發(fā)作時(shí)，應(yīng)有專人守護(hù)，及時(shí)清除呼吸道分泌物，并給予面罩吸氧。為防止舌咬傷可用紗布包裹壓舌板墊于上下齒間，不必用金屬開口器以免顧此失彼損傷病人的牙齒。遵醫(yī)囑給予水合氯醛灌腸，安定或異戊巴比妥鈉靜脈注射。根據(jù)病人具體情況酌情給予20％甘露醇，1g/kg~2g/kg，必要時(shí)每6h~8h重復(fù)給藥。
2．3出院指導(dǎo)囑患者出院后避免過度勞累，飲食要有規(guī)律，勿暴飲暴食，注意飲食衛(wèi)生，避免受涼，預(yù)防感冒。
電力系統(tǒng)的飛速發(fā)展對(duì)繼電保護(hù)不斷提出新的要求，電子技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)與通信技術(shù)的飛速發(fā)展又為繼電保護(hù)技術(shù)的發(fā)展不斷地注入了新的活力，因此，繼電保護(hù)技術(shù)得天獨(dú)厚，在40余年的時(shí)間里完成了發(fā)展的4個(gè)歷史階段。
建國后，我國繼電保護(hù)學(xué)科、繼電保護(hù)設(shè)計(jì)、繼電器制造工業(yè)和繼電保護(hù)技術(shù)隊(duì)伍從無到有。在大約10年的時(shí)間里走過了先進(jìn)國家半個(gè)世紀(jì)走過的道路。上世紀(jì)50年代，我國工程技術(shù)人員創(chuàng)造性地吸收、消化、掌握了國外先進(jìn)的繼電保護(hù)設(shè)備性能和運(yùn)行技術(shù)，建成了一支具有深厚繼電保護(hù)理論造詣和豐富運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)的繼電保護(hù)技術(shù)隊(duì)伍。對(duì)全國繼電保護(hù)技術(shù)隊(duì)伍的建立和成長(zhǎng)起了指導(dǎo)作用。阿城繼電器廠引進(jìn)消化了當(dāng)時(shí)國外先進(jìn)的繼電器制造技術(shù)，建立了我國自己的繼電器制造業(yè)。因而在60年代中我國己建成了繼電保護(hù)研究、設(shè)計(jì)、制造、運(yùn)行和教學(xué)的完整體系。這是機(jī)電式繼電保護(hù)繁榮的時(shí)代，為我國繼電保護(hù)技術(shù)的發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
2、電力系統(tǒng)中繼電保護(hù)的配置與應(yīng)用
2.1繼電保護(hù)裝置的任務(wù)
繼電保護(hù)主要利用電力系統(tǒng)中原件發(fā)生短路或異常情況時(shí)電氣量(電流、電壓、功率等)的變化來構(gòu)成繼電保護(hù)動(dòng)作。繼電保護(hù)裝置的任務(wù)在于：在供電系統(tǒng)運(yùn)行正常時(shí)，安全地。完整地監(jiān)視各種設(shè)備的運(yùn)行狀況，為值班人員提供可靠的運(yùn)行依據(jù)；供電系統(tǒng)發(fā)生故障時(shí)，自動(dòng)地、迅速地、并有選擇地切除故障部分，保證非故障部分繼續(xù)運(yùn)行；當(dāng)供電系統(tǒng)中出現(xiàn)異常運(yùn)行工作狀況時(shí)，它應(yīng)能及時(shí)準(zhǔn)確地發(fā)出信號(hào)或警報(bào)，通知值班人員盡快做出處理。
2.2繼電保護(hù)裝置的基本要求
1）選擇性：當(dāng)供電系統(tǒng)中發(fā)生故障時(shí)，繼電保護(hù)除。首先斷開距離故障點(diǎn)最近的斷路器，以保證系統(tǒng)中其它非故障部分能繼續(xù)正常運(yùn)行。
2）靈敏性：保護(hù)裝置靈敏與否一般用靈敏系數(shù)來衡量。在繼電保護(hù)裝置的保護(hù)范圍內(nèi)，不管短路點(diǎn)的位置如何、不論短路的性質(zhì)怎樣，保護(hù)裝置均不應(yīng)產(chǎn)生拒絕動(dòng)作；但在保護(hù)區(qū)外發(fā)生故障時(shí)，又不應(yīng)該產(chǎn)生錯(cuò)誤動(dòng)作。
3）速動(dòng)性：是指保護(hù)裝置應(yīng)盡可能快地切除短路故障?？s短切除故障的時(shí)間以減輕短路電流對(duì)電氣設(shè)備的損壞程度，加快系統(tǒng)電壓的恢復(fù)，從而為電氣設(shè)備的自啟動(dòng)創(chuàng)造了有利條件，同時(shí)還提高了發(fā)電機(jī)并列運(yùn)行的穩(wěn)定眭。
4）可靠性：保護(hù)裝置如能滿足可靠性的要求，反而會(huì)成為擴(kuò)大事故或直接造成故障的根源。為確保保護(hù)裝置動(dòng)作的可靠性，必須確保保護(hù)裝置的設(shè)計(jì)原理、整定訓(xùn)算、安裝調(diào)試正確無誤；同時(shí)要求組成保護(hù)裝置的各元件的質(zhì)量可靠、運(yùn)行維護(hù)得當(dāng)、系統(tǒng)簡(jiǎn)化有效，以提高保護(hù)的可靠性。
2.3保護(hù)裝置的應(yīng)用
繼電保護(hù)裝置廣泛應(yīng)用于工廠企業(yè)高壓供電系統(tǒng)、變電站等，用于高壓供電系統(tǒng)線路保護(hù)、主變保護(hù)、電容器保護(hù)等。高壓供電系統(tǒng)分母線繼電保護(hù)裝置的應(yīng)用，對(duì)于不并列運(yùn)行的分段母線裝設(shè)電流速斷保護(hù)，但僅在斷路器合閘的瞬間投入，合閘后自動(dòng)解除。另外，還應(yīng)裝設(shè)過電流保護(hù)，對(duì)于負(fù)荷等級(jí)較低的配電所則可不裝設(shè)保護(hù)。變電站繼電保護(hù)裝置的應(yīng)用包括：
①線路保護(hù)：一般采用二段式或三段式電流保護(hù)，其中一段為電流速斷保護(hù)，二段為限時(shí)電流速斷保護(hù)，三段為過電流保護(hù)。
②母聯(lián)保護(hù)：需同時(shí)裝設(shè)限時(shí)電流速斷保護(hù)和過電流保護(hù)。
③主變保護(hù)：主變保護(hù)包括主保護(hù)和后備保護(hù)，主保護(hù)一般為重瓦斯保護(hù)、差動(dòng)保護(hù)，后備保護(hù)為復(fù)合電壓過流保護(hù)、過負(fù)荷保護(hù)。
④電容器保護(hù)：對(duì)電容器的保護(hù)包括過流保護(hù)、零序電壓保護(hù)、過壓保護(hù)及失壓保護(hù)。
隨著繼電保護(hù)技術(shù)的飛速發(fā)展，微機(jī)保護(hù)的裝置逐漸投入使用，由于生產(chǎn)廠家的不同、開發(fā)時(shí)間的先后，微機(jī)保護(hù)呈現(xiàn)豐富多彩、各顯神通的局面，但基本原理及要達(dá)到的目的基本一致。
3、繼電保護(hù)裝置的維護(hù)
值班人員定時(shí)對(duì)繼電保護(hù)裝置巡視和檢查，并做好各儀表的運(yùn)行記錄。在繼電保護(hù)運(yùn)行過程中，發(fā)現(xiàn)異常現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)視并向主管部門報(bào)告。建立崗位責(zé)任制，做到每個(gè)盤柜有值班人員負(fù)責(zé)。做到人人有崗、每崗有人。值班人員對(duì)保護(hù)裝置的操作，一般只允許接通或斷開壓板，切換開關(guān)及卸裝熔絲等工作，工作過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守電業(yè)安全工作規(guī)定。
做好繼電保護(hù)裝置的清掃工作。清掃工作必須由兩人進(jìn)行，防止誤碰運(yùn)行設(shè)備，注意與帶電設(shè)備保持安全距離，避免人身觸電和造成二次回路短路、接地事故。對(duì)微機(jī)保護(hù)的電流、電壓采樣值每周記錄一次，每月對(duì)微機(jī)保護(hù)的打印機(jī)進(jìn)行定期檢查并打印。定期對(duì)繼電保護(hù)裝置檢修及沒備查評(píng)：
①檢查二次設(shè)備各元件標(biāo)志、名稱是否齊全；
②檢查轉(zhuǎn)換開關(guān)、各種按鈕、動(dòng)作是否靈活無卡涉，動(dòng)作靈活。接點(diǎn)接觸有無足夠壓力和燒傷；
③檢查控制室光字牌、紅綠指示燈泡是否完好；
④檢查各盤柜上表計(jì)、繼電器及接線端子螺釘有無松動(dòng)；
⑤檢查電壓互感器、電流互感器二次引線端子是否完好；
⑥配線是否整齊，固定卡子有無脫落；
⑦檢查斷路器的操作機(jī)構(gòu)動(dòng)作是否正常。
根據(jù)每年對(duì)繼電保護(hù)裝置的定期查評(píng)，按情節(jié)將設(shè)備分為三類：經(jīng)過運(yùn)行檢驗(yàn)，技術(shù)狀況良好無缺陷，能保證安全、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的設(shè)備為一類設(shè)備；設(shè)備基本完好、個(gè)別零件雖有一般缺陷，但尚能安全運(yùn)行，不危及人身、設(shè)備安全為二類設(shè)備。有重大缺陷的設(shè)備，危及安全運(yùn)行，出力降低，“三漏”情況嚴(yán)重的設(shè)備為三類。如發(fā)現(xiàn)繼電保護(hù)有缺陷必須及時(shí)處理，嚴(yán)禁其存在隱患運(yùn)行。對(duì)有缺陷經(jīng)處理好的繼電保護(hù)裝置建立設(shè)備缺陷臺(tái)帳，有利于今后對(duì)其檢修工作。
隨著電力系統(tǒng)的告訴發(fā)展和計(jì)算機(jī)通信技術(shù)的進(jìn)步，繼電保護(hù)技術(shù)的發(fā)展向計(jì)算機(jī)化、網(wǎng)絡(luò)化、—體化、智能化方向發(fā)展，這對(duì)繼電保護(hù)工作者提出了新的挑戰(zhàn)。只有對(duì)繼電保護(hù)裝置進(jìn)行定期檢查和維護(hù)，按時(shí)巡檢其運(yùn)行狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)故障并做好處理，保證系統(tǒng)無故障設(shè)備正常運(yùn)行，提高供電可靠性。
參考文獻(xiàn)：
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本組32例，其中頸髓損傷4例，胸腰段損傷28例，完全性截癱9例，不完全性截癱23例。
2康復(fù)護(hù)理
2．1壓瘡的預(yù)防壓瘡是脊髓損傷患者最易發(fā)生的并發(fā)癥，特別難治，因而預(yù)防極為重要，預(yù)防是最好的治療。
2．1．1防壓訓(xùn)練平臥休息時(shí)定時(shí)翻身，變換，可用氣墊床或海綿墊床來減少受壓，對(duì)骨性突出的部位盡量減少壓迫。坐位時(shí)要定時(shí)用手撐起(每隔1~2h)，使臀部懸空減壓,不能做支撐動(dòng)作時(shí)可左右轉(zhuǎn)動(dòng)代替支撐或用各種軟墊分散坐壓。并進(jìn)行感覺代償功能訓(xùn)練，由于脊髓損傷患者因感覺功能障礙喪失了長(zhǎng)時(shí)間久坐后自覺變換來減壓的感覺，因此可運(yùn)用大腦、手、眼來替代感覺，通過訓(xùn)練使大腦能經(jīng)常想“我不知道痛，不能久坐，要?jiǎng)觿?dòng)”，雙手定時(shí)撐起來幫助變動(dòng)，雙手經(jīng)常撫摸受壓部位是否發(fā)熱、發(fā)硬，是否破潰，眼可通過鏡子查看受壓部位的皮膚顏色[2]。
2．1．2局部皮膚護(hù)理保持床鋪清潔、平整、干燥、無渣屑，清拭皮膚1次/d，會(huì)隨時(shí)溫水清洗，保持干燥，對(duì)易發(fā)生壓瘡的部位勤按摩，改善血運(yùn)。翻身時(shí)避免拖拉。
2．1．3全身管理經(jīng)常洗浴、沐浴，改善全身血液循環(huán)；攝取高蛋白并營(yíng)養(yǎng)平衡的飲食。防止偶發(fā)事件，如：洗浴、吸煙、烹調(diào)、熱風(fēng)機(jī)、熱水、熱的食物等對(duì)皮膚造成的損傷。
2．2預(yù)防泌尿系感染由于膀胱功能障礙出現(xiàn)尿失禁或尿潴留，易引起上行尿路感染、尿路結(jié)石，反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重時(shí)可致尿毒癥，甚至死亡。
2．2．1無菌間歇導(dǎo)尿通過叩擊手壓加腹壓不能排尿者、殘余尿多者、尿失禁者，可行無菌間歇導(dǎo)尿，并指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)，為回歸家庭和社會(huì)做好準(zhǔn)備。
2．2．2保持尿道口清潔干燥忌用塑料袋或接尿器長(zhǎng)時(shí)間留置，至少2次/d清洗會(huì)并隨時(shí)擦干。
2．2．3飲水指導(dǎo)使患者了解飲水與排尿平衡的關(guān)系和重要性，每日飲水應(yīng)在2000ml左右，當(dāng)尿液渾濁、出汗、夏季天熱、發(fā)熱時(shí)要增加飲水量，避免咖啡、碳酸飲料、果汁等，因其可引起食欲不佳，影響規(guī)律的飲水量。
2．3腸道的護(hù)理脊髓損傷的患者90%出現(xiàn)排便異常，便秘為其主要特征，給患者心理上帶來了很大的痛苦。
2．3．1心理護(hù)理由于排便需要他人幫助，患者常焦慮、緊張、恐懼、有時(shí)悲觀失望、不思飲食或拒食。要通過耐心地勸導(dǎo)，與患者一同分析病情，使患者了解飲食與疾病的關(guān)系，合理飲食與情緒對(duì)預(yù)防便秘，使患者能夠面對(duì)現(xiàn)實(shí)，消除消極情緒，保持樂觀心態(tài)。
2．3．2飲食護(hù)理保證充足水分?jǐn)z入，鼓勵(lì)患者多飲水，每日至少2000~2500ml。指導(dǎo)患者進(jìn)食高纖維飲食，多食新鮮的蔬菜、水果，如：韭菜、芹菜、蘋果、香蕉等還要搭配脂類食物，適當(dāng)增加花生油、豆油、香油等油脂的攝入，禁食辛辣刺激性食物，如：辣椒、濃酒類。食餌法如以黑芝麻、杏仁、胡桃肉等研末沖蜜糖服[3]。
2．3．3腹部按摩每日清晨飲水后30min及餐后30min做腹部按摩。至少3次/d，10~20min/次。定時(shí)排便。
2．3．4站立訓(xùn)練及帶支具站立、行走訓(xùn)練，通過訓(xùn)練，借助重力可促使腸蠕動(dòng)，有助排便。
2．3．5藥物護(hù)理配合使用藥物通便，如：便乃通茶、四磨湯、番瀉葉、多潘立酮等，選擇其一。應(yīng)用藥物因人而宜，觀察用藥后效果，開始應(yīng)小劑量。必要時(shí)開塞露3~4支，用一次性尿管自緩慢插入15~18cm，將開塞露經(jīng)尿管末端緩慢注入。
2．4預(yù)防廢用綜合征由于脊髓損傷平面以下的運(yùn)動(dòng)功能喪失，長(zhǎng)期制動(dòng)易致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、異位骨化、骨質(zhì)疏松等，因此肢體功能訓(xùn)練應(yīng)貫穿患者的一生。
2．4．1加強(qiáng)肢體功能鍛煉，包括已癱瘓與未癱瘓的肌肉和關(guān)節(jié)的活動(dòng)，特別強(qiáng)調(diào)未癱瘓部位的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如利用啞鈴或拉簧鍛煉上肢及胸背部肌肉，為扶拐下地做好準(zhǔn)備，同時(shí)可在仰臥位或俯臥位積極鍛煉腰背肌。做好患肢的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，2~3次/d，保持關(guān)節(jié)的活動(dòng)度及肢體的良肢位。
2．4．2站立及行走訓(xùn)練，在上肢的幫助和上身的帶動(dòng)下，借助輔佐工具，如雙杠、支具、四腿拐等，下地練習(xí)站立和行走，如每天站立及行走能達(dá)到2h以上，將可防止骨質(zhì)疏松[4]。
3討論
脊髓損傷患者康復(fù)期，他們的目標(biāo)不再是能夠站起來，而是希望能夠改善大小便功能，不在發(fā)生壓瘡，防止骨折等，因?yàn)檫@一時(shí)期他們包含著并發(fā)癥的痛苦，并深深的認(rèn)識(shí)到并發(fā)癥帶來的危害比不能站立嚴(yán)重的多，并會(huì)危及生命。通過筆者以上的精心指導(dǎo)及護(hù)理，有效的預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，減少了痛苦。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】脊髓損傷；康復(fù)期的護(hù)理
本院23個(gè)病區(qū)，開放床位811張，護(hù)士794人，接診了來自全國31個(gè)省、市、自治區(qū)的心臟病患者達(dá)156萬余人次，并成功實(shí)施各類心臟手術(shù)近15萬例。其中，急診床位18張，護(hù)士21人，護(hù)士長(zhǎng)1名，帶教護(hù)士1名，護(hù)士組長(zhǎng)3名，護(hù)士16名;本院急診科是接診重癥患者最集中、搶救和管理任務(wù)最繁重的科室，由于其工作環(huán)境及服務(wù)對(duì)象的復(fù)雜性與特殊性，急診護(hù)理工作隨機(jī)性大、時(shí)間性強(qiáng);護(hù)理工作要求高，技術(shù)復(fù)雜;與各學(xué)科之間協(xié)強(qiáng);社會(huì)性強(qiáng)，影響面廣。為了充分有效地利用資源，滿足臨床及急救需要，2009年3月護(hù)理部組織成立護(hù)理應(yīng)急小分隊(duì)。自應(yīng)急小分隊(duì)?wèi)?yīng)用以來，得到院領(lǐng)導(dǎo)及臨床科室的一致認(rèn)可和好評(píng)。
2護(hù)理應(yīng)急小分隊(duì)
2．1護(hù)理應(yīng)急小分隊(duì)的建立與職責(zé)
2．1．1組成
應(yīng)急小分隊(duì)由8位成員組成，采取全院公開招聘、自我報(bào)名的方法?；緱l件:有心內(nèi)科、心外科及急診工作經(jīng)歷5年以上，年齡35歲以下，具有敬業(yè)精神，綜合業(yè)務(wù)能力強(qiáng)。報(bào)名者統(tǒng)一參加護(hù)理部組織的理論考試與應(yīng)變處理能力測(cè)評(píng)按成績(jī)確定10位入圍人選，經(jīng)過個(gè)人述職與綜合素質(zhì)評(píng)估，確定最后人選。護(hù)理部副主任擔(dān)任應(yīng)急隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)應(yīng)急小分隊(duì)人員的協(xié)調(diào)、分配等行政工作，急診科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)組織培訓(xùn)與考核工作。
2．1．2職責(zé)
隊(duì)員由護(hù)理部統(tǒng)一指揮，隨時(shí)準(zhǔn)備接受護(hù)理部的指令，要求24小時(shí)保持電話暢通，隨時(shí)準(zhǔn)備參與院內(nèi)救護(hù)。無搶救時(shí)，機(jī)動(dòng)安排隊(duì)員到門診采血及協(xié)助院內(nèi)危重患者陪檢或到重點(diǎn)科室實(shí)踐與培訓(xùn)。
2．2應(yīng)急隊(duì)員的培訓(xùn)
2．2．1“三基”理論培訓(xùn)
以自學(xué)為主，1個(gè)月考試1次，85分合格，以8～22章為主，成績(jī)記入個(gè)人檔案并與績(jī)效工資掛鉤，對(duì)不合格者給予1次補(bǔ)考機(jī)會(huì)，補(bǔ)考仍不合格者扣除相應(yīng)系數(shù)的績(jī)效工資，考試第一名者予以獎(jiǎng)勵(lì)。
2．2．2?？浦R(shí)培訓(xùn)
邀請(qǐng)心內(nèi)科、心外科、ICU、CCU及急診科的臨床專家進(jìn)行集中授課，主要講解常見危重患者的救護(hù)，如急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、擴(kuò)張型心肌病、心衰等救治原則以及心肺復(fù)蘇、重要臟器功能監(jiān)測(cè)等有關(guān)知識(shí)，累計(jì)約40學(xué)時(shí)。定期組織應(yīng)急隊(duì)員外出進(jìn)修，學(xué)習(xí)先進(jìn)的急救方法，并回院進(jìn)行講課，根據(jù)院內(nèi)實(shí)際情況進(jìn)行學(xué)習(xí)和采納，提高整體技術(shù)水平，更好地為患者服務(wù)。
2．2．3搶救技術(shù)培訓(xùn)
針對(duì)常用的救治技術(shù)，如心肺復(fù)蘇、氣管插管、電擊除顫、呼吸機(jī)、IABP的使用以及急診術(shù)前準(zhǔn)備等技術(shù)，逐項(xiàng)進(jìn)行示教、訓(xùn)練、考核，達(dá)到人人過關(guān)。
2．2．4應(yīng)變能力訓(xùn)練
以患者突然出現(xiàn)某種意外問題為例進(jìn)行實(shí)踐演練，并進(jìn)行夜間或節(jié)假日集訓(xùn)，考評(píng)組織能力與救護(hù)方法，不斷強(qiáng)化隊(duì)員的急救意識(shí)，培養(yǎng)爭(zhēng)分奪秒的急救理念，提高整體素質(zhì)。
2．3應(yīng)急隊(duì)員的使用
2．3．1參與急診室、CCU及ICU搶救工作
一旦遇到院內(nèi)患者搶救，應(yīng)急隊(duì)隊(duì)員招之即來，來則能戰(zhàn)，按分工參與搶救工作，定人定位配合醫(yī)生，做到環(huán)環(huán)相扣，使工作忙而不亂，有條不紊，使搶救患者在最短時(shí)間內(nèi)得到及時(shí)、準(zhǔn)確、有效的救治。
2．3．2補(bǔ)充特殊時(shí)間段的人力不足
在門診采血高峰期，機(jī)動(dòng)增加采血窗口，應(yīng)急隊(duì)員協(xié)助采血，有利于采血患者分流，避免采血等待及擁擠場(chǎng)面。
2．3．3協(xié)助院內(nèi)危重患者陪檢
應(yīng)急隊(duì)員協(xié)助陪檢可大大緩解臨床護(hù)士因忙于治療及基礎(chǔ)護(hù)理不能及時(shí)陪同患者檢查的壓力。把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者，為做好臨床護(hù)理工作提供必要的保障。同時(shí)，使患者在做各項(xiàng)輔助檢查中，得到熱情的服務(wù)，確?；颊咴跈z查中的舒適與安全，緩解患者心理上的壓力。
3體會(huì)
[摘要]數(shù)字環(huán)境下，網(wǎng)絡(luò)侵權(quán)行為的隱蔽性大，版權(quán)保護(hù)的難度也隨之加大。鑒于此，版權(quán)法賦予版權(quán)人技術(shù)措施權(quán)，以強(qiáng)化對(duì)其利益的保護(hù)。然而，技術(shù)措施是“全有或全無”的工具，技術(shù)措施的采用，將使社會(huì)公眾的權(quán)利受到限制或剝奪，由此引發(fā)諸多的沖突。因此，如何平衡版權(quán)人與社會(huì)公眾之間的利益關(guān)系，就成為現(xiàn)代版權(quán)法的重要使命。
[關(guān)鍵詞]技術(shù)措施；沖突；利益平衡
網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展給版權(quán)人的利益構(gòu)成很大的威脅。在法律滯后，不能及時(shí)制裁網(wǎng)絡(luò)侵權(quán)的情況下，版權(quán)人通過開發(fā)和設(shè)置技術(shù)手段以防范非法使用者，這種做法得到法律的認(rèn)可，即技術(shù)措施的法律保護(hù)。然而，技術(shù)措施是“全有或全無”的工具，包含在作品中的技術(shù)措施既可阻止非法的使用，也同樣可以阻止法律所允許的合理使用。因此，技術(shù)措施的采用，客觀上將使社會(huì)公眾原本享有的合理使用作品的權(quán)利受到限制或剝奪。美國自DMCA(1998年《數(shù)字千年版權(quán)法》)增加了網(wǎng)上侵犯知識(shí)產(chǎn)權(quán)行為的責(zé)任以來，關(guān)于禁止規(guī)避技術(shù)措施的規(guī)定一直是引起爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。
一、技術(shù)措施及其法律保護(hù)
技術(shù)措施[1]，又被稱為“技術(shù)保護(hù)”[2]、“技術(shù)保護(hù)措施”[3]、“版權(quán)作品的技術(shù)保護(hù)措施”[4]、“數(shù)字化作品著作權(quán)的技術(shù)保護(hù)措施”[5]等等，譯自“Technolog-icalMeasures”、“CopyrightProtectionSystem”、“TechnologicalProtectionServices(TPS)”①等詞句，實(shí)際上就是版權(quán)人為了控制作品而設(shè)置的保護(hù)屏障。廣義的技術(shù)措施，是單純?cè)诩夹g(shù)層面上所說的技術(shù)措施，泛指版權(quán)人或相關(guān)權(quán)利人為保護(hù)版權(quán)或與版權(quán)有關(guān)的權(quán)利而采取的一切技術(shù)手段。狹義的技術(shù)措施，或稱法律意義上的技術(shù)措施，是指國際法或國內(nèi)法中規(guī)定保護(hù)的技術(shù)措施。技術(shù)措施根據(jù)其功能不同，可分為兩大類：一是防御性的技術(shù)措施。包括控制訪問(AccessControl)作品的技術(shù)措施、控制使用作品的技術(shù)措施和控制作品傳播的技術(shù)措施。二是反制性的技術(shù)措施。包括追蹤、識(shí)別作品的技術(shù)措施和制裁非法使用的技術(shù)措施。
根據(jù)《WIPO版權(quán)條約》第11條和美國DMCA第1201條的規(guī)定，受法律保護(hù)的技術(shù)措施應(yīng)當(dāng)具備一定的條件：(1)只有作者所使用的技術(shù)措施才構(gòu)成條約項(xiàng)下的技術(shù)措施。美國DMCA對(duì)此作了擴(kuò)展，將主體規(guī)定為版權(quán)所有者，把鄰接權(quán)主體也包括了進(jìn)去，由于網(wǎng)絡(luò)內(nèi)容提供商有相當(dāng)一部分是鄰接權(quán)主體，這樣規(guī)定可以避免他們采取的技術(shù)措施得不到法律保護(hù)的尷尬。(2)《WIPO版權(quán)條約》規(guī)定，采取技術(shù)措施須為行使條約或《伯爾尼公約》所規(guī)定的權(quán)利。然而，美國的DMCA擴(kuò)大了技術(shù)措施保護(hù)權(quán)利的范圍，對(duì)控制訪問作品的技術(shù)措施也予以保護(hù)。(3)《WIPO版權(quán)條約》第11條要求，技術(shù)措施是對(duì)就其作品進(jìn)行未經(jīng)該有關(guān)作者許可或未由法律準(zhǔn)許的行為加以約束。(4)技術(shù)措施須有效。美國DMCA規(guī)定，如果某技術(shù)措施在通常操作過程中，要求經(jīng)版權(quán)所有者授權(quán)以應(yīng)用某些信息或經(jīng)過某種過程或處理才能訪問作品，該措施即“有效控制訪問作品”①。
世界知識(shí)產(chǎn)權(quán)組織互聯(lián)網(wǎng)條約給予了技術(shù)措施以法律保護(hù)②。WIPO的兩個(gè)版權(quán)條約和美國、歐盟各自的立法，賦予版權(quán)人技術(shù)措施的權(quán)利主要包括：第一、禁止他人規(guī)避控制訪問作品的技術(shù)措施的權(quán)利。版權(quán)所有者有權(quán)禁止任何人規(guī)避其所采取的有效控制對(duì)作品進(jìn)行訪問(access)的技術(shù)措施。也就是說，任何人未經(jīng)版權(quán)人授權(quán)或法律許可，不得對(duì)已編碼的作品進(jìn)行解碼；對(duì)已加密的作品進(jìn)行解密，或以其他方式回避、越過、排除、化解或削弱技術(shù)措施。第二、禁止他人制造、流通規(guī)避裝置的權(quán)利。版權(quán)人有權(quán)在法律規(guī)定的條件下，禁止任何人制造、進(jìn)口、向公眾出售、供應(yīng)或以其他方式買賣主要是為規(guī)避技術(shù)措施的任何技術(shù)、產(chǎn)品、服務(wù)、設(shè)備、部件或其中的零件。
二、數(shù)字環(huán)境下技術(shù)措施保護(hù)的困境
在版權(quán)法領(lǐng)域，法律所調(diào)整的社會(huì)關(guān)系主要涉及三方面的利益：作品創(chuàng)作者的利益、作品傳播者的利益和作品使用者的利益，后兩者的利益又可歸結(jié)為社會(huì)利益。現(xiàn)代版權(quán)法的理念就是作者利益和社會(huì)公眾利益的雙重保護(hù)。從版權(quán)法的整個(gè)制度看，利益平衡要求授予的版權(quán)不僅僅應(yīng)當(dāng)“充分而有效”，而且應(yīng)當(dāng)“適度與合理”。隨著技術(shù)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步，作為版權(quán)法基石的利益平衡狀態(tài)會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)變化。這種變化的一個(gè)趨向就是原來的利益格局被打破，致使原有的平衡走向失衡。在數(shù)字環(huán)境下，技術(shù)措施的采用以及由此形成的新型產(chǎn)權(quán)關(guān)系及其法律保護(hù)問題向傳統(tǒng)的版權(quán)制度提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。
(一)與權(quán)利用盡的沖突
所謂權(quán)利用盡，也稱首次銷售原則(theFirst-saleDoctrine)，是指版權(quán)人行使一次即告用盡了有關(guān)權(quán)利，不能再次行使。這一原則，嚴(yán)格地講僅僅適用于經(jīng)濟(jì)權(quán)利中的發(fā)行權(quán)[6]。權(quán)利用盡原則在很大程度上是對(duì)版權(quán)人專有權(quán)利的一種限制。它旨在防止版權(quán)人限制買主轉(zhuǎn)讓或者處置作品，同時(shí)保護(hù)第三方的合法權(quán)益。應(yīng)當(dāng)注意的是，權(quán)利用盡原則僅適用于已被銷售或以其他方式合法轉(zhuǎn)移所有權(quán)的作品，音像制品和計(jì)算機(jī)軟件除外，且只限于那些獲得了作品所有權(quán)的人。但是，版權(quán)法引入技術(shù)措施保護(hù)的規(guī)定后，權(quán)利用盡原則遭遇了很大挑戰(zhàn)。
以電影業(yè)者在DVD中采用的技術(shù)措施為例。鑒于互聯(lián)網(wǎng)和數(shù)字壓縮技術(shù)的發(fā)展，電影業(yè)界為了保護(hù)影視作品的版權(quán)，在DVD中使用了內(nèi)容擾亂系統(tǒng)(ContentScramblingSystem，CSS)和區(qū)域碼(Region－alCoding)技術(shù)。CSS系統(tǒng)將DVD以40位編碼加密，而能夠播放經(jīng)過CSS加密的DVD的播放器DVDPlayer只能由電影工業(yè)聯(lián)盟授權(quán)的廠家生產(chǎn)。這樣消費(fèi)者就被限制在特定的播放機(jī)上——而不能在其他播放器，如個(gè)人電腦上——觀賞DVD。而區(qū)域碼技術(shù)則把全世界DVD播放區(qū)域分為六個(gè)區(qū)，每一區(qū)的DVD光盤與播放設(shè)備都有獨(dú)立編碼，不同區(qū)域的DVD不能兼容。比如美國為第1區(qū)，臺(tái)灣為第3區(qū)，在美國購買的DVD光盤無法在臺(tái)灣購買的DVD播放機(jī)上放映?？梢姡珻SS技術(shù)干擾了DVD業(yè)者在市場(chǎng)上自由處置DVD的能力，權(quán)利用盡原則受到了技術(shù)措施的限制。
圖書館業(yè)者也對(duì)反規(guī)避條款表示了關(guān)注。因?yàn)榉匆?guī)避條款令版權(quán)人始終有能力控制對(duì)作品的訪問和復(fù)制，這實(shí)際上擴(kuò)展了版權(quán)人原本依據(jù)權(quán)利用盡原則已經(jīng)用盡了的權(quán)利。例如，傳統(tǒng)上圖書館的館際互借存檔和接受捐贈(zèng)等活動(dòng)都因此受到了限制。
可見，技術(shù)措施的保護(hù)對(duì)權(quán)利用盡原則的影響確實(shí)存在。依據(jù)傳統(tǒng)的版權(quán)法，合法擁有作品的用戶享有很大的自主性：自由地閱讀、欣賞作品；將它借給或者送給朋友；甚至可以轉(zhuǎn)手賣出。但是，由于技術(shù)措施的采用，這一切都受到了限制。
(二)與公共利益的沖突
公共利益有廣義和狹義之分，對(duì)于一個(gè)特定社會(huì)的政治、文化狀況和所支配的經(jīng)濟(jì)資源來說，公眾利益是社會(huì)為所有成員(并非為大多數(shù)成員，也非為勢(shì)力強(qiáng)大的集團(tuán)，而是為社會(huì)中所有的人)努力爭(zhēng)取的基本目標(biāo)的集合。狹義的公共利益是指與版權(quán)人利益相對(duì)的，版權(quán)產(chǎn)業(yè)商利益之外的使用者利益，即公眾自由使用作品的利益[12]。我國《著作權(quán)法》第4條第2款規(guī)定，著作權(quán)人行使著作權(quán)，不得違反憲法和法律、不得損害公共利益?！队?jì)算機(jī)軟件保護(hù)條例》第9條第3項(xiàng)指出：著作權(quán)人以復(fù)制、發(fā)行等方式行使其著作權(quán)中的使用權(quán)，以“不損害社會(huì)公共利益”為前提。
在數(shù)字環(huán)境下，版權(quán)人的作品往往可以通過網(wǎng)絡(luò)廣泛傳播，提供給不特定的多數(shù)人使用。版權(quán)人的任何舉措都可能對(duì)廣大用戶產(chǎn)生影響，其與公共利益之間發(fā)生的矛盾沖突不可避免。這在江民公司的“邏輯鎖”案件中得到充分的印證。該案是在我國著作權(quán)法和刑法修訂之前發(fā)生的一起軟件版權(quán)人因采取技術(shù)措施不當(dāng)而受行政處罰的典型案件①，它突出地反映了版權(quán)人為維護(hù)自身權(quán)利采取的技術(shù)措施與公共利益之間潛在的矛盾沖突。該案留給人們的思考是：技術(shù)措施只能是預(yù)防性的，不能以打擊盜版為名，采用攻擊性手段；版權(quán)人采取技術(shù)措施對(duì)付盜版活動(dòng)的行為必須合法，不能超過法律、法規(guī)規(guī)定的必要限度。
(三)與個(gè)人隱私保護(hù)的沖突
對(duì)隱私權(quán)的保護(hù)，是現(xiàn)代社會(huì)保障人權(quán)、尊重個(gè)體自由的標(biāo)志。數(shù)字環(huán)境下，個(gè)人隱私的保護(hù)因技術(shù)措施而變得異常脆弱。一方面，技術(shù)的發(fā)展使收集、獲取個(gè)人信息和資料的手段越來越豐富；另一方面，互聯(lián)網(wǎng)的廣泛應(yīng)用使侵權(quán)后果可以迅速、大范圍地?cái)U(kuò)散，很容易造成比傳統(tǒng)環(huán)境下更嚴(yán)重的損害。由于技術(shù)手段本身的兩面性，版權(quán)人采取的技術(shù)保護(hù)措施也并非沒有侵害隱私權(quán)之虞，對(duì)于那些反制性的技術(shù)措施，如具有跟蹤、識(shí)別作用的技術(shù)手段來說，被控侵犯隱私權(quán)的可能性更大。比如，WindowsXP的推出就引發(fā)了有關(guān)隱私保護(hù)的爭(zhēng)論[8]。
WindowsXP操作系統(tǒng)和.Net產(chǎn)品的核心組件——Passport鑒定系統(tǒng)，可以在網(wǎng)上收集消費(fèi)者的個(gè)人信息，并對(duì)消費(fèi)者在互聯(lián)網(wǎng)上的活動(dòng)進(jìn)行追蹤和監(jiān)視。美國的電子隱私信息中心(EPIC)和其他一些隱私保護(hù)組織據(jù)此向美國聯(lián)邦貿(mào)易委員會(huì)提交了一份指控，認(rèn)為微軟計(jì)劃通過它推出的WindowsXP操作系統(tǒng)和.Net產(chǎn)品“不正當(dāng)和蓄意”獲取消費(fèi)者的個(gè)人信息，并要求聯(lián)邦貿(mào)易委員會(huì)迫使微軟改變它的不合理行為。這些組織認(rèn)為，盡管微軟在Passport中包括了一些選項(xiàng)，允許用戶對(duì)他們的個(gè)人信息進(jìn)行某種程度的控制，但是，這些信息仍然處在微軟的控制之下。這些隱私保護(hù)組織要求聯(lián)邦貿(mào)易委員會(huì)對(duì)Passport的信息收集機(jī)制進(jìn)行調(diào)查，要求微軟修改WindowsXP的注冊(cè)程序，清楚地告訴用戶接入互聯(lián)網(wǎng)并不一定需要注冊(cè)Passport；要求微軟不得在沒有獲得消費(fèi)者明確同意的情況下，和MSN下屬的網(wǎng)站分享Passport收集的信息；要求微軟在WindowsXP中增加匿名或半匿名技術(shù)，允許WindowsXP的用戶輕易使用其它網(wǎng)上支付服務(wù)。
集(四)與公有領(lǐng)域公有性的沖突
英國1710年頒布的《安娜法》設(shè)定了“文學(xué)藝術(shù)的公有領(lǐng)域”(thepublicdomainforliterature)。一部作品超過了法定的版權(quán)保護(hù)期，或該作品所在國家、地區(qū)未對(duì)作品提供版權(quán)保護(hù)，也未參加國際版權(quán)保護(hù)公約，該作品就進(jìn)入了“公有領(lǐng)域”。對(duì)于公有領(lǐng)域內(nèi)的作品，使用者可以不征得版權(quán)人同意，也不需支付報(bào)酬。伯爾尼公約中，作者享有一生加50年的保護(hù)期。歐盟保護(hù)期限指令中，作者享有一生加70年的保護(hù)期[9]。
技術(shù)措施的采用使保護(hù)期事實(shí)上得到延長(zhǎng)，從而使公有領(lǐng)域進(jìn)一步受到威脅。一部作品超過了版權(quán)保護(hù)期，版權(quán)人不再享有版權(quán)，在版權(quán)法上它便進(jìn)入了公有領(lǐng)域，理論上公眾就可以自由使用。但正如學(xué)者指出的，“公有領(lǐng)域中的東西不一定都是自由可取”，“使用公有領(lǐng)域中的資源很可能會(huì)受到限制”[10]。實(shí)際上，由于技術(shù)措施的保護(hù)依舊存在，公眾無法使用作品，除非對(duì)其進(jìn)行破解，但這又恰恰違反了反規(guī)避法律的規(guī)定。于是，版權(quán)法在這方面陷入了二難的境地。
技術(shù)措施對(duì)公有領(lǐng)域另一方面的威脅來自于它侵占屬于公有領(lǐng)域的內(nèi)容的可能性。《WIPO版權(quán)條約》第11條將對(duì)版權(quán)客體的解密行為規(guī)定為非法行為，但卻沒有將對(duì)不受版權(quán)保護(hù)的客體的加密行為規(guī)定為非法行為。例如，該條款允許數(shù)據(jù)庫的賣主自由地對(duì)一組不受版權(quán)保護(hù)的數(shù)據(jù)以一段導(dǎo)言或一個(gè)關(guān)鍵數(shù)碼系統(tǒng)的形式貼上一個(gè)版權(quán)的標(biāo)簽，然后把整個(gè)數(shù)據(jù)庫加密，并依據(jù)第11條所制定的國內(nèi)法阻止他人對(duì)整個(gè)產(chǎn)品解密。因此，只有一種能夠?qū)⒛切┌旬a(chǎn)品中顯然應(yīng)當(dāng)劃分為公有領(lǐng)域的材料予以加密的行為規(guī)定為非法行為的措施，才能在版權(quán)領(lǐng)域中實(shí)現(xiàn)平衡和公正，讓那些受版權(quán)保護(hù)的內(nèi)容加密，而讓公有領(lǐng)域的內(nèi)容向公眾開放[11]。
(五)與合理使用的沖突
世界各國在對(duì)版權(quán)提供保護(hù)的同時(shí)，大多規(guī)定了權(quán)利的限制和例外。合理使用，就是各國普遍規(guī)定的限制之一。合理使用是對(duì)版權(quán)利用的特殊情況，它是在法律規(guī)定的條件下，不必征得權(quán)利人同意又無須向其支付報(bào)酬，基于正當(dāng)目的而使用他人作品的合法的事實(shí)行為。
在版權(quán)保護(hù)方面，法律與技術(shù)之間存在著密切的互補(bǔ)關(guān)系。當(dāng)法律的威懾力不足以制止侵權(quán)行為時(shí)，技術(shù)手段就發(fā)揮了替代作用。但是，技術(shù)措施對(duì)于他人的合理使用也造成了不應(yīng)有的障礙。在數(shù)字環(huán)境中，合理使用制度由于技術(shù)措施的日新月異而正在縮小適用空間。版權(quán)人與使用人之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系是此消彼長(zhǎng)的，過度的技術(shù)保護(hù)對(duì)使用者來說就是對(duì)其權(quán)利的限制、義務(wù)的附加?！皼]有人反對(duì)權(quán)利人在自己的私有財(cái)產(chǎn)周圍樹立籬笆，但是要是有誰把公有財(cái)產(chǎn)據(jù)為己有，就不能不受到公眾的反對(duì)”[7]。技術(shù)措施正是版權(quán)人樹立“籬笆”的行為，是版權(quán)人的“圈地運(yùn)動(dòng)”。過度的技術(shù)措施將阻礙技術(shù)的進(jìn)步，形成不合理的信息壟斷，與版權(quán)法鼓勵(lì)作者創(chuàng)作、促進(jìn)科學(xué)和文化的進(jìn)步的立法價(jià)值大相徑庭。誠然，由于在互聯(lián)網(wǎng)上大量低成本、高質(zhì)量地復(fù)制作品變得非常容易，且其復(fù)制件能夠很快在互聯(lián)網(wǎng)上傳播，版權(quán)人的復(fù)制權(quán)已經(jīng)越來越難以行使和控制。因此，法律應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)版權(quán)人復(fù)制權(quán)的保護(hù)，適當(dāng)擴(kuò)大復(fù)制權(quán)的范圍。但網(wǎng)絡(luò)要正常運(yùn)行，往往又不可避免地在其計(jì)算機(jī)或系統(tǒng)中產(chǎn)生復(fù)制，如將這些復(fù)制也納入版權(quán)人的復(fù)制權(quán)的范圍中，勢(shì)必會(huì)損害網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展和網(wǎng)絡(luò)信息流通。因此，在擴(kuò)大網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下復(fù)制權(quán)的范圍的同時(shí)，必須對(duì)其網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下復(fù)制權(quán)進(jìn)行適當(dāng)限制，從而為社會(huì)公眾的合理使用提供條件。
上述五個(gè)方面的沖突是技術(shù)措施保護(hù)所引發(fā)的最主要沖突，隨著技術(shù)的進(jìn)步，這些沖突只會(huì)加劇。意識(shí)到這一點(diǎn)，我們?cè)诰唧w的制度設(shè)計(jì)中。就應(yīng)該對(duì)不同利益之間的沖突進(jìn)行調(diào)和，做出取舍。在當(dāng)前版權(quán)人權(quán)利范圍高度擴(kuò)張的背景下，我們應(yīng)當(dāng)調(diào)整立法以充分關(guān)照公眾利益，最終實(shí)現(xiàn)版權(quán)保護(hù)的利益平衡。
三、技術(shù)措施保護(hù)的價(jià)值取向：重申利益平衡機(jī)制
版權(quán)在本質(zhì)上是一種私權(quán)，代表著私人利益，而信息資源共享則是對(duì)公共物品的分享，代表的是公共利益，因此版權(quán)法試圖通過對(duì)私權(quán)的保護(hù)最終實(shí)現(xiàn)社會(huì)的公共利益，實(shí)現(xiàn)全社會(huì)的信息資源自由流動(dòng)，充分滿足人們對(duì)信息的需求，從而實(shí)現(xiàn)信息資源共享。TRIPS協(xié)議在前言中承認(rèn)知識(shí)產(chǎn)權(quán)為私權(quán)，同時(shí)承認(rèn)保護(hù)知識(shí)產(chǎn)權(quán)的諸國內(nèi)制度中被強(qiáng)調(diào)的保護(hù)公共利益的目的，包括發(fā)展目的與技術(shù)目的。在第8條中還規(guī)定成員國可以采取必要措施保護(hù)公共利益，并防止權(quán)利人濫用知識(shí)產(chǎn)權(quán)。WIPO1996年12月通過WCT和WPPT兩個(gè)條約，其目的就是要解決對(duì)文學(xué)藝術(shù)作品的創(chuàng)作和使用以及對(duì)表演和唱片的制作和使用有深刻影響的數(shù)字技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)環(huán)境中有關(guān)的版權(quán)和鄰接權(quán)問題，從而以盡可能有效和統(tǒng)一的方式實(shí)現(xiàn)對(duì)作者就其文學(xué)和藝術(shù)作品的權(quán)利(表演者和唱片制作者的權(quán)利)的保護(hù)，并維持作者的權(quán)利(表演者和唱片制作者的權(quán)利)與廣大公眾的利益尤其是教育、研究和獲得信息的利益之間的平衡。
版權(quán)制度中，版權(quán)人對(duì)作品的專有與社會(huì)公眾對(duì)信息的合法需求之間的矛盾是構(gòu)成版權(quán)領(lǐng)域私人利益與公共利益沖突的主要原因。如果賦予版權(quán)人的權(quán)利過大，就會(huì)損害公眾接近和利用智力產(chǎn)品的權(quán)益，從而使版權(quán)制度的根本目的無從實(shí)現(xiàn)；如果給予版權(quán)人的權(quán)利過窄，就會(huì)使作品創(chuàng)作的原動(dòng)力不足，版權(quán)制度的目的同樣也不能實(shí)現(xiàn)。因此，必須完善以利益平衡機(jī)制為基礎(chǔ)和核心的版權(quán)立法。這就要求：版權(quán)法既要保護(hù)作品作者和傳播者的合理權(quán)益，以鼓勵(lì)作者創(chuàng)作作品、傳播者傳播作品的積極性；也要保證社會(huì)公眾能夠盡可能多地利用作品，使全社會(huì)能夠共享作者創(chuàng)造的思想文化成果，最終促進(jìn)社會(huì)文明的不斷進(jìn)步。因此，在擴(kuò)大對(duì)版權(quán)保護(hù)的同時(shí)，保證公眾對(duì)信息資源的共享的權(quán)利也是至關(guān)重要的。在數(shù)字環(huán)境下，對(duì)技術(shù)措施的法律保護(hù)必須遵循版權(quán)法維持利益平衡的基本原則，否則版權(quán)法將會(huì)降低甚至失去其功效。數(shù)字環(huán)境的開放性、技術(shù)性、虛擬性、交互性、數(shù)字化等特征已經(jīng)在很大程度上改變了版權(quán)人、作品傳播者和社會(huì)公眾之間的原有的版權(quán)利益平衡關(guān)系，不利于實(shí)現(xiàn)版權(quán)法的功能。因此，有必要根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)的特征及其對(duì)現(xiàn)行版權(quán)限制制度的影響，重申利益平衡機(jī)制，重新界定版權(quán)人、作品傳播者和社會(huì)公眾之間的版權(quán)利益關(guān)系，以實(shí)現(xiàn)上述版權(quán)利益關(guān)系在數(shù)字化環(huán)境下的平衡。基于保護(hù)消費(fèi)者的立場(chǎng)，對(duì)網(wǎng)絡(luò)服務(wù)商等技術(shù)措施使用者規(guī)定相應(yīng)的義務(wù)，以保障網(wǎng)絡(luò)用戶即數(shù)字媒介消費(fèi)者的利益，是維護(hù)版權(quán)利益平衡的重要方面。我國《著作權(quán)法》第47條(6)項(xiàng)雖然也增加了保護(hù)技術(shù)措施的規(guī)定，但同時(shí)指出“法律另有規(guī)定的除外”。這實(shí)際上就是為協(xié)調(diào)技術(shù)措施權(quán)和權(quán)利限制之間的沖突留有的空間。
四、結(jié)語
權(quán)利作為利益的法律化，是法律設(shè)定的在一定范圍內(nèi)的自由。任何權(quán)利都有邊界，這種邊界是權(quán)利人與其他任何人利益的分界線或平衡點(diǎn)。在數(shù)字環(huán)境下，版權(quán)法應(yīng)當(dāng)著力調(diào)整版權(quán)人與社會(huì)公眾之間的利益關(guān)系，既要保障版權(quán)人的技術(shù)措施權(quán)，又要保障社會(huì)公眾分享科學(xué)文化知識(shí)的權(quán)利，促進(jìn)人類文化知識(shí)的廣泛傳播與交流。版權(quán)法作為各種利益關(guān)系的平衡器，合理地構(gòu)建起版權(quán)保護(hù)與社會(huì)公共利益之間的利益平衡機(jī)制，正是其價(jià)值核心之所在。
[參考文獻(xiàn)]
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[關(guān)鍵詞] 西方廣告 體裁分析 內(nèi)嵌式互文
一、體裁與體裁互文性
在語言學(xué)研究領(lǐng)域里,體裁的概念不再局限于文學(xué)體裁,像人們的日常談話,購物中的交談、烹飪菜譜、新聞報(bào)道、法律條文、商業(yè)信函等都是一種體裁。Bhatia在著作Analyzing Genre: Language Use in Professional Settings對(duì)體裁的定義做了較詳盡的總結(jié):體裁是一種可辨認(rèn)的交際事件,其顯著特點(diǎn)是具有被該社團(tuán)確認(rèn)和理解的一整套交際目的;體裁不是一般的交際事件,而是一種內(nèi)部結(jié)構(gòu)鮮明、高度約定俗成的交際事件;在建構(gòu)語篇時(shí)我們必須遵循某種特定體裁所要求的慣例。報(bào)紙上的社論和新聞報(bào)道之所以有別,我們之所以能一眼辨別出私人信件和商務(wù)公函的差異,原因在于體裁建構(gòu)者遵循了約定俗成的慣例;盡管體裁有其慣例和制約性,內(nèi)行人仍可在體裁規(guī)定的框架內(nèi)傳達(dá)個(gè)人的意圖或交際目的。
辛斌在《體裁互文性的社會(huì)語用學(xué)分析》中指出:“體裁互文性”(generic intertextuality)指的則是語篇中不同風(fēng)格、語域或體裁特征的混合交融。從定義看一個(gè)社會(huì)或領(lǐng)域中存在的各種體裁往往相互滲透、影響并因此而發(fā)生變化。Bahktin認(rèn)為體裁既具有相對(duì)的穩(wěn)定性又隨著時(shí)代的變化而變化:“一種體裁總是與以往相同又不同,總是同時(shí)是舊的又是新的。它在文學(xué)發(fā)展的每一階段和在特定體裁的每一具體作品中都得到更新,獲得新生。這構(gòu)成體裁的生命。
二、西方廣告與體裁互文性分析
互文研究在文學(xué)批評(píng)、翻譯等領(lǐng)域得到了長(zhǎng)足的發(fā)展,近年來也越來越多地用于語篇分析理論,但在實(shí)用語篇,尤其是廣告語篇的體裁互文性分析方面的研究還很少。廣告體裁互文的目的有兩個(gè)方面:一是吸引潛在消費(fèi)者注意,使其對(duì)廣告有新鮮感以削弱抵觸情緒;二是借助其他體裁的特征實(shí)現(xiàn)其交際目的(韓金龍,2005)。廣告話語的特征揭示了廣告是一個(gè)由各種充滿活力、無法觸摸的成份所組成的不穩(wěn)定實(shí)體,是一種寄生語篇(parasitic discourse),也就是通過其他語篇形式來實(shí)現(xiàn)并增加自身價(jià)值。體裁內(nèi)嵌是廣告體裁從其他體裁中移植統(tǒng)一性體裁資源,提高廣告話語的創(chuàng)新性和促銷效果,但并沒有改變廣告體裁的交際目的。
1.文學(xué)類體裁詩歌是體裁內(nèi)嵌過程中經(jīng)常借用的對(duì)象。
這是世界著名化妝品L’Oreal的染發(fā)劑促銷廣告。這則廣告的交際目的是說服目標(biāo)消費(fèi)者購買在同類產(chǎn)品中價(jià)格稍高的歐萊雅染發(fā)劑。雖然價(jià)格偏高,但這款產(chǎn)品經(jīng)久不衰,市場(chǎng)銷量非常好。廣告詞中的“I'm worth it”成為世界流行語。體裁互文性的運(yùn)用在這個(gè)成功的廣告案例中起到了非常重要的作用。很明顯,這則廣告語篇嵌入了詩歌體裁,可以產(chǎn)生新奇感,吸引讀者的注意。詩歌的最大特點(diǎn)是語言優(yōu)美,讀者常常會(huì)被以詩歌形式傳達(dá)出的情感因素所打動(dòng)。詩歌的開頭使用了祈使句,目的是告知消費(fèi)者新產(chǎn)品問世,接著使用了對(duì)比修辭,用積極性評(píng)價(jià)詞匯對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行描述,突出產(chǎn)品的優(yōu)勢(shì)。詩歌體裁不僅文字優(yōu)美,更重要的是其獨(dú)特的語篇結(jié)構(gòu)暗示消費(fèi)者,如果使用此產(chǎn)品會(huì)變得優(yōu)雅,有品位,使其產(chǎn)生認(rèn)同感和擁有的欲望。所以,盡管廣告最后提到價(jià)格稍高,但仍受到消費(fèi)者青睞。由此可見,商業(yè)廣告混雜了詩歌這一文學(xué)體裁后并不具備文學(xué)作品的功能,而是加強(qiáng)了其促銷功能。
2. 文學(xué)類體裁敘事話語是體裁內(nèi)嵌過程中經(jīng)常借用的對(duì)象。
例2:LIFE INSURANCE ISN’T FOR THE PEOPLE WHO DIE.
這是保險(xiǎn)公司推出的人壽保險(xiǎn)服務(wù)廣告。廣告中當(dāng)事人的丈夫死于突發(fā)疾病,但慶幸的是丈夫之前購買了人壽保險(xiǎn),不幸中的萬幸,他的親人沒有因此徹底絕望,因?yàn)楸ｋU(xiǎn)而有了活下去的希望。故事顯然觸動(dòng)了消費(fèi)者的情感。廣告開頭以第一人稱口氣講述了一個(gè)老百姓生活中的不幸,接著是第三人稱的旁白講述了故事的前因后果,最后提醒消費(fèi)者要未雨綢繆,購買保險(xiǎn),將生活的不幸降到最低,保護(hù)自己更是保護(hù)家人。故事體裁的特點(diǎn)是源于生活,貼近百姓,語言生動(dòng),是消費(fèi)者很容易產(chǎn)生共鳴。撰寫敘事性廣告應(yīng)把握以下幾點(diǎn):第一,在表達(dá)方式上以敘述為主,描寫為輔;第二,故事情節(jié)要為廣告主題服務(wù),不能為追求吸引人而脫離主題;第三,故事語言要生動(dòng)、貼切、傳神、新鮮,具有生活氣息;第四,要體現(xiàn)生活的情趣,給讀者以親切感和趣味性。
3.廣告體裁的嵌入式互文中非文學(xué)類實(shí)用體裁的體裁資源也經(jīng)常會(huì)被移植。
例3:
這是一家設(shè)計(jì)各種字體的網(wǎng)站的促銷廣告。這個(gè)促銷廣告的絕妙之處就是以自己的網(wǎng)站地址域名來顯示子菜單里的字體,商家設(shè)計(jì)了與word 文檔里常用的英文字體不同的28種英文字體。這種將word操作系統(tǒng)里的實(shí)用提示體裁移植到廣告中的創(chuàng)新設(shè)計(jì),一方面,廣告撰稿人將目標(biāo)消費(fèi)者定為熟悉計(jì)算機(jī)操作的,專門做文字工作的人員,當(dāng)消費(fèi)者看到廣告能馬上明白該公司做的是與自己專業(yè)相關(guān)的業(yè)務(wù),吸引消費(fèi)者注意;另一方面,word操作系統(tǒng)的特有體裁不僅能欣賞商家設(shè)計(jì)字體的獨(dú)特創(chuàng)意,而且巧妙的告訴消費(fèi)者商家的網(wǎng)站,鼓勵(lì)消費(fèi)者采取購買行動(dòng),與商家取得聯(lián)系。
三、結(jié)語
研究發(fā)現(xiàn)體裁互文性是西方廣告語篇中較為普遍的現(xiàn)象。加強(qiáng)了商業(yè)廣告的促銷功能,使廣告的交際目的更容易實(shí)現(xiàn)。一方面,內(nèi)嵌式互文的運(yùn)用會(huì)降低消費(fèi)者對(duì)鋪天蓋地的促銷廣告的抵觸情緒。某一體裁以含蓄的方式內(nèi)嵌到廣告體裁中,代替了廣告中鼓勵(lì)消費(fèi)者購買的文字描述功能,既傳達(dá)了商業(yè)信息,又博得了消費(fèi)者的好感;另一方面,特定的體裁以特有的特征吸引潛在消費(fèi)者,并給他們留下深刻印象。廣告中的“體裁內(nèi)嵌”現(xiàn)象在作品和讀者之間起到催化劑的作用:作品呈現(xiàn)形式的復(fù)雜與不去定性豐富了作品潛在功能,對(duì)對(duì)讀者的影響就越大,影響越大,兩者間的“審美場(chǎng)”越大,廣告的交際功能就越強(qiáng)。
參考文獻(xiàn):
國內(nèi)外等研究人員在不同環(huán)境下檢出的PPCPs，主要集中在高度城市化的地區(qū)，這些區(qū)域成為調(diào)查PPCPs污染因了和空問分布的重要場(chǎng)所。Morales等人在西班牙帶有禽畜糞便的養(yǎng)殖場(chǎng)土壤中檢測(cè)到質(zhì)量分?jǐn)?shù)分別為9.8 mg/kg和5.8 mg/kg的諾氟沙星和環(huán)丙沙星; Ajit等人在德國土壤中檢測(cè)到質(zhì)量分?jǐn)?shù)450^-900 },g/kg的四環(huán)素類抗生素，并相繼在奧地利、英國、意大利、瑞士和荷蘭等國家的水體及土壤中檢測(cè)到80多種PPCPs 。
近兒年，PPCPs在中國同樣引起廣泛的關(guān)注。ZENG等人在廣東6家污水處理廠污泥中檢測(cè)到質(zhì)量分?jǐn)?shù)分別為5.416^-21.21,0.715^-6.195,0.599^-2.870 mg/kg的佳樂察香、吐納察香、開司米酮<<};李彥文等人在廣州、深圳畜牧業(yè)土壤中檢測(cè)到質(zhì)量分?jǐn)?shù)分別為242.6 },g/kg的四環(huán)素類抗生素、33.3 },g/kg的磺胺類抗生素[7];同樣，田藝心等人在北京某污水處理廠脫水污泥中檢測(cè)到質(zhì)量分?jǐn)?shù)分別為201一226,65^-130 mg/kg的佳樂察香和吐納察香。諸如此類頻繁被曝出的PPCPs污染物事件，引起了人們的對(duì)PPCPs環(huán)境污染現(xiàn)狀的高度關(guān)注。
盡管對(duì)PPCPs的基礎(chǔ)理論研究已經(jīng)經(jīng)過十兒年的發(fā)展，但就目前而言國內(nèi)外對(duì)PPCPs研究認(rèn)知水平仍處在初級(jí)階段。EVGENIDOU等人通過對(duì)PPCPs近十年的研究成果總結(jié)發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)外學(xué)者針對(duì)PPCPs的研究主要集中在3個(gè)方面:環(huán)境中的分類、行為與歸趨及毒理學(xué)分析。而目前關(guān)于PPCPs減量化的研究較少， PPCPs中包含的化合物類別廣泛，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此有必要對(duì)其吸附及降解機(jī)理展開研究。本文通過總結(jié)PPCPs在各類環(huán)境中的行為及歸趨，敘述了PPCPs的吸附與降解機(jī)理，分析了生物和非生物系統(tǒng)在減量化過程中的影響，并嘗試從吸附和降解機(jī)理上分析影響減量化的原因，尋求生物和非生物系統(tǒng)在減量化過程中分別存在的優(yōu)勢(shì)及缺陷，以期為研究PPCPs衍生物及新型吸附材料提供新的思路和有效的參考。
1 PPCPs的環(huán)境歸趨
1.1水生環(huán)境中
近年來，PPCPs的含量日益增加，眾多研究者都將PPCPs作為主要研究對(duì)象，尤其在水生環(huán)境(河流、湖泊、溝渠、地表水及地下水等)中。水生環(huán)境中的PPCPs最初來源是人類使用的藥品，多種PPCPs的混合物被釋放進(jìn)入地表水、地層水和海岸水，排放源分散。ORT等人研究發(fā)現(xiàn)，排放源大多是廢水處理廠、地下污水管道、藥品生產(chǎn)設(shè)備以及大型養(yǎng)殖廠，甚至大部分PPCPs能夠通過水生環(huán)境傳播到遠(yuǎn)離源頭的地方，并目_這樣的暴露可能是持續(xù)性的。
據(jù)KURODA等報(bào)道，在日本常有污水泄漏污染地下水事件發(fā)生。 OSENBRUC等人發(fā)現(xiàn)，在德國和西班牙，同樣也有城市河水滲透，下水管道泄漏和城市雨水徑流等事件發(fā)生，這些都是導(dǎo)致PPCPs微量存在于水生環(huán)境中的主要原因。
根據(jù)KOLPIN等研究者大量研究數(shù)據(jù)表明，全世界的水生環(huán)境中抗生素的含量大約在同一個(gè)水平C TY1g}L ^' N}g}L級(jí))，不易檢測(cè)及去除。例如傳統(tǒng)污水處理廠，其設(shè)計(jì)的主要目的是去除簡(jiǎn)單溫和生物能降解的混合污水，對(duì)污水含有的PPCPS去除效果甚微。而PPCPS的長(zhǎng)期積累所帶來的影響，主要針對(duì)污水處理過程中參與脫硝脫氮的微生物，KONG等人進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)部分微生物改變了特性，包括微生物群落的多樣性和均勻性，以及脫硝脫氮過程中的氮循環(huán)，給水生環(huán)境帶來一定的影響。這些作用在水生及陸地環(huán)境中的微生物所產(chǎn)生的生態(tài)毒性的影響日益增加。
根據(jù)研究資料，KINNEY等人表明雖然水生環(huán)境中存在的是微量級(jí)PPCPs，所產(chǎn)生的循環(huán)效應(yīng)影響卻是長(zhǎng)久的[is-y。在水生環(huán)境中，PPCPS所帶來循環(huán)效應(yīng)影響可通過水蚤、水藻、水生植物以及細(xì)菌相關(guān)的毒理學(xué)研究來證實(shí)，繼而針對(duì)PPCP生態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是今后可發(fā)展的方向。
1.2土壤環(huán)境中
盡管最初對(duì)PPCPs的研究重點(diǎn)大多集中在水生環(huán)境領(lǐng)域，但是其在土壤中的歸趨正逐漸成為新的趨勢(shì)。宋存義等人在PPCPs對(duì)土壤環(huán)境影響研究中發(fā)現(xiàn)，PPCPs進(jìn)入環(huán)境后，最易與土壤等有機(jī)介質(zhì)產(chǎn)生吸附作用;周海東等人對(duì)土壤中PPCPS的減量化研究發(fā)現(xiàn)，土壤對(duì)PPCPS的分解速率相比水生環(huán)境中的分解速率低很多，這表明PPCPS在土壤環(huán)境中存留時(shí)問更長(zhǎng)，化學(xué)狀態(tài)更穩(wěn)定。HAMSCHER等人對(duì)糞源四環(huán)素類抗生素在土壤環(huán)境中濃度變化研究實(shí)驗(yàn)得知，該抗生素在土壤中存放，其含量始終保持在初始值。桑文靜等人對(duì)察香類抗生素的研究表明，該類抗生素具有較強(qiáng)的親脂性，易吸附于土壤環(huán)境，可長(zhǎng)期在土壤中殘留}zy
由以上大量研究結(jié)論總結(jié)得出，PPCPS在土壤環(huán)境中，具備污染源分散、分解速度緩慢、殘留時(shí)問長(zhǎng)久、化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定等歸趨特點(diǎn)。由于土壤環(huán)境中生物鏈的毒性呈現(xiàn)逐級(jí)蓄積、逐級(jí)傳播的特點(diǎn)，因此微量的PPCPS很可能會(huì)對(duì)土壤環(huán)境產(chǎn)生一系列循環(huán)生態(tài)污染過程，最終對(duì)土壤環(huán)境下的生態(tài)系統(tǒng)帶來一定的危害。
2減量化機(jī)理
目前，國內(nèi)外關(guān)于研究PPCPs的減量化機(jī)理仍然處于初級(jí)探索階段。Sonia Sua' rez等人研究表明，在環(huán)境中PPCPs減量化過程主要包括吸附及降解2個(gè)部分。大量的實(shí)驗(yàn)研究表明，PPCPS的吸附過程往往是由于吸附材料或者微生物的作用，將PPCPS向固相(土壤或者填料介質(zhì))表面富集;而降解是白然條件和環(huán)境中微生物共同作用的結(jié)果。深入研究減量化機(jī)理，從吸附劑、吸附質(zhì)角度出發(fā)，是探索每種PPCPS高效減量化的重要途徑。
2.1吸附機(jī)理
PPCPs中包括的化合物類別廣泛，因此吸附機(jī)理很難預(yù)測(cè)o KINNEY在吸附的研究中發(fā)現(xiàn)，吸附行為往往是分了與特定的官能團(tuán)相互作用的結(jié)果，并目_這一結(jié)果易受pH,溫度及光照等因素的影響[ys}PPCPs吸附的本質(zhì)是PPCPs向固相(土壤或者填料介質(zhì))表面富集的動(dòng)態(tài)過程。根據(jù)不同PPCPs表面富集作用力的不同，吸附分為表面吸附過程和在有機(jī)質(zhì)中的分配過程，表面吸附以化學(xué)鍵力或引力作用為主要形式，主要理論包括：電了供體一受體(7T--rr EDA)理論、氫鍵理論、靜電作用和疏水作用等。
劉桂芳等人根據(jù)表面吸附理論對(duì)碳材料活性炭和碳納米管對(duì)PPCPs的吸附進(jìn)行了總結(jié)，表明活性炭吸附PPCPs主要基于}rr-}rr EDA作用、靜電作用和氫鍵作用等機(jī)理，并目_吸附過程易受到活性炭投量、顆粒尺寸、接觸時(shí)問、目標(biāo)物含量、pH、陰離了、陽離了和溶液溫度等影響。而分配過程主要與PPCPS的溶解度相關(guān)，是一種非競(jìng)爭(zhēng)性、線性吸附[}zs}
此外PPCPS的吸附機(jī)制還存在其他方面的影響因素，CHOI等人就提出了以下兒種吸附機(jī)制:1}分了從液相進(jìn)入其他相分中。這個(gè)過程主要涉及到吸附質(zhì)的脂肪和芳香基團(tuán)，微生物細(xì)胞膜的親脂性和污泥的脂分含量之問的相互作用關(guān)系。2)在吸附作用中吸附質(zhì)的疏水性起決定作用，疏水性可以用辛醇一水的分配系數(shù)(K},)體現(xiàn)。PPCPs的Kaw越高，有機(jī)物疏水性越強(qiáng)，吸附劑吸附PPCPs的效果越好。吸附質(zhì)帶電基團(tuán)和微生物弱電性表面之問的相互作用有關(guān)。這與液相中吸附質(zhì)的電解性能和溶解性能有關(guān)，可用電離常數(shù)(Ka)所表示。
2.2降解機(jī)理
環(huán)境中的PPCPs降解的方式分為兩種，分別為非生物降解及生物降解。這2種方式對(duì)PPCPs等物質(zhì)共同產(chǎn)生降解作用。根據(jù)研究表明，非生物降解去除率為總?cè)コ实?0%^'S0%，而生物降解為總降解效果的50%^'70% o
2.2.1非車物降解
非生物降解現(xiàn)象普遍存在于PPCPs的白然降解中，一般包括水解、光解和熱解等兒種形式。部分PPCPs化學(xué)結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定性，容易水解，其中主要的影響因素是pH,溫度、時(shí)問及曝氣量等。LINDBERG等人研究發(fā)現(xiàn)溫度對(duì)阿莫西林降解有明顯的影響，在一定的條件下，隨著水的堿性越大，溫度越高，水解的速度也越大。光解是PPCPS等有機(jī)物在環(huán)境中的另一種重要的非生物降解方式，其中光照強(qiáng)度、吸附質(zhì)的分了結(jié)構(gòu)、溫度,pH是影響PPCPs物質(zhì)光解程度和光解速率的主要因素。光解性強(qiáng)的抗生素主要有磺胺類、四環(huán)素類等，匡光偉等人對(duì)雞糞中的金霉素光解條件進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)在白然光照條件下的金霉素降解程度可以達(dá)到90%以上，而在避光條件下保存15d，其降解程度還不到10% ;哇諾酮類抗生素有較強(qiáng)的紫外光降解性能，土壤中混合物中伊維菌素在夏季半衰期7-14 d，冬季半衰期變?yōu)?1 }-217 d，降解速率明顯放緩。
2.2.2車物降解
盡管多數(shù)PPCPs等有機(jī)物在白然降解過程中有較好的非生物降解效率，但是PPCPs?！Ｌ幱诒容^復(fù)雜的環(huán)境中，例如在水生環(huán)境中，經(jīng)過水解產(chǎn)生水解產(chǎn)物，與被水解的有機(jī)物分了結(jié)構(gòu)相似，相反增加了水體中類似有機(jī)物的含量。同樣，PPCPS在土壤或者固體介質(zhì)吸附中，不易被光照射到、溫度不易升高，甚至?xí)a(chǎn)生衍生物等一系列問題，PPCPs非生物實(shí)際降解率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于理論值，這就決定了非生物降解方式不能成為主要的降解途徑。
微生物的出現(xiàn)，為PPCPS在白然環(huán)境中的降解提供了新的思路和方法，生物降解也成為一種新型的降解方式。但是在環(huán)境中部分PPCPS等有機(jī)物在有氧條件下很難被生物降解，或者PPCPS的含量過低將會(huì)使得微生物營(yíng)養(yǎng)貧乏導(dǎo)致降解率降低，這是PPCPS減量化過程中需要解決的問題之一。
HUANG等人認(rèn)為國際水污染控制協(xié)會(huì)推出的ASM2模型作為PPCPs的生物降解模型可以更好的研究活性污泥對(duì)PPCPS的生物降解機(jī)理。通常PPCPS是一些較復(fù)雜的大分了有機(jī)物質(zhì)，因此必須在微生物參與下，經(jīng)過水解代謝將其轉(zhuǎn)化為易生物降解的小分了有機(jī)物，才能被活性污泥微生物利用。賴后偉等人在對(duì)阿莫西林的研究中發(fā)現(xiàn)，盡管阿莫西林不是一種大分了聚合物質(zhì)，但是由于其對(duì)微生物有害無法直接被微生物利用，因此仍然需要經(jīng)過水解酶的參與，將其分解為易生物利用的有機(jī)物質(zhì)，才能被微生物所降解。因此微生物參與下的水解作用是阿莫西林生物代謝降解的限制步驟。
3 減量化研究分析
3.1 生物系統(tǒng)的影響
3.1.1水車動(dòng)植物
水生動(dòng)植物系統(tǒng)處理傳統(tǒng)污染物(包括TSS,BODS,氮、磷、重金屬和微生物污染物)擁有一個(gè)長(zhǎng)期目_穩(wěn)定的歷史，并目_在人工濕地、人工浮島等工藝方面的研究具有較為成熟的成果。然而，關(guān)于水生動(dòng)植物系統(tǒng)對(duì)PPCPs減量化的研究仍然處于初級(jí)階段，對(duì)于去除率、吸附性能、植物提取和生物降解等減量化過程的研究是少之又少。
水生動(dòng)植物是生態(tài)治理的核心，循環(huán)型水生動(dòng)植物系統(tǒng)是根據(jù)仿生學(xué)理論所構(gòu)建的完善食物鏈體系，提高污水水體的白凈能力。其中水生動(dòng)植物系統(tǒng)中兩個(gè)主要成員分別為水生動(dòng)物和水生植物。水生動(dòng)物在整個(gè)水生動(dòng)植物系統(tǒng)中一直扮演著消費(fèi)者的角色，被微量PPCPs富集的細(xì)菌、藻類、浮游生物是水生動(dòng)物主要能量來源，比如魚、蝦等水生態(tài)動(dòng)物經(jīng)過體內(nèi)分解消化會(huì)將含有微量PPCPs的代謝物排入環(huán)境中，這些糞便也是是水生植物和多種細(xì)菌微生物的重要養(yǎng)料，同時(shí)水生動(dòng)物體內(nèi)會(huì)殘存部分PPCPs物質(zhì)，使得環(huán)境中游離性PPCPs逐級(jí)減量。水生植物系統(tǒng)中，主要通過植物吸附、植物修復(fù)、植物提取和累積等過程去除PPCPs，降低環(huán)境中的PPCPs含量，例如人工濕地和人工浮床，經(jīng)常被選作PPCPs的二級(jí)處理工藝，水生植物系統(tǒng)的存在，使得PPCPS能夠被高效的去除。水生植物作為生態(tài)系統(tǒng)中的生產(chǎn)者，是生態(tài)系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行的關(guān)鍵。水生植物在污染水體中生長(zhǎng)，根莖部位能夠吸收和分解濕地或者河床底泥中的PPCPS等長(zhǎng)期累積的有害物質(zhì)，但是水生植物持續(xù)暴露于PPCPS下，產(chǎn)生的PPCPS高度富集，對(duì)水生植物毒性和水環(huán)境面臨的風(fēng)險(xiǎn)是長(zhǎng)期并目_難以預(yù)測(cè)的。因此水生動(dòng)植物系統(tǒng)對(duì)PPCPs的去除是一個(gè)多樣化、復(fù)雜的物化和生物降解過程。
3.1.2微車物
微生物對(duì)環(huán)境中微量級(jí)PPCPs去除效果較好。周雪匕等研究表明，在污水的初級(jí)處理(混凝沉淀、氣浮)中，只有察香類去除率可達(dá)到30%^'50%。然而，微生物對(duì)PPCPs的去除率可以達(dá)到35%一75%，主要是因?yàn)樯锬せ蛘呤Ｓ嗷钚晕勰嘀械奈⑸锞哂修D(zhuǎn)化和吸附作用。然而VERLICCHI P等研究者表示，在微生物對(duì)PPCPs的去除過程中，其降解效率會(huì)受到HRT, SRT, k系數(shù)(生物)、溫度(在冬天及寒冷季節(jié)時(shí)期，產(chǎn)生低效率的溫度)、氧化還原條件(在厭氧、好氧條件下不同的去除效率)以及pH條件等因素的影響。
活性污泥是去除PPCPs的最主要的工藝，泥齡也是重要的影響因素，當(dāng)泥齡>10 d時(shí)，減量化效果最佳。JOSS等人表明，在脫氮的生物處理工藝中，PPCPs往往有很好的去除效果，可達(dá)到50%^'70%}40}0去除PPCPs的相關(guān)微生物需要在特定的條件下進(jìn)行培養(yǎng)及馴化，才能提高對(duì)PPCPs的去除。經(jīng)過長(zhǎng)期逐步積累，可以在載體或者污泥底泥中馴化出能夠降解PPCPs的相關(guān)性微生物群落，并目_隨著PPCPs的積累含量加大，微生物群落呈現(xiàn)遞增趨勢(shì)，去除率也逐步增加。
根據(jù)研究表明，PPCPs經(jīng)過微生物吸附或者降解后會(huì)產(chǎn)生代謝產(chǎn)物、共軌及降解產(chǎn)物和衍生物等。這些代謝產(chǎn)物中大部分通過廢水持續(xù)釋放到水生或者土壤環(huán)境中，還有一小部分在傳輸途中發(fā)生轉(zhuǎn)化，被微生物分解代謝。然而對(duì)這些轉(zhuǎn)化產(chǎn)物的毒性及特性的研究比較醫(yī)乏，是今后研究的方向。
3.2非生物系統(tǒng)的影響
非生物系統(tǒng)在降解PPCPs等有機(jī)物過程中同樣起到了重要的作用，其主要方式包括水解、光解、熱解等。HOU等人對(duì)非生物系統(tǒng)降解過程研究發(fā)現(xiàn)，阿莫西林在水中隨著溫度的升高，降解率逐漸增大，在37℃時(shí)，去除率達(dá)到70%，水解及溫度會(huì)使PPCPS中的化學(xué)鍵斷裂，破壞PPCPS的分了結(jié)構(gòu)，從而起到降解作用。
在水生系統(tǒng)中，光解法是被看作最重要的減量化方法之一，季節(jié)、光強(qiáng)度、水深都會(huì)對(duì)去除率產(chǎn)生影響。另外，PPCPS在水中的吸光度也會(huì)對(duì)其降解程度產(chǎn)生影響。LLORENS等人對(duì)水平潛流濕地的工藝中雙氯芬酸和酮洛芬去除率的相關(guān)因素進(jìn)行研究，結(jié)果表明，較高的HRT和光照度大的水體去除率明顯較高。目前，關(guān)于PPCPs減量化非生物系統(tǒng)影響因素的研究較少，也是未來PPCPs減量化領(lǐng)域研究的方向之一。
4結(jié)語與展望
近兒年，在PPCPs的相關(guān)研究中，研究者們?cè)诓煌牡赜驅(qū)φw連續(xù)的污染點(diǎn)源進(jìn)行監(jiān)測(cè)，主要包括環(huán)境中的PPCPs的分類、含量、外界條件以及變化趨勢(shì)，這些都為環(huán)境中的分類、行為與歸趨及毒理學(xué)分析提供了重要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。然而，隨著對(duì)PPCPs的逐步深入探究，研究者們發(fā)現(xiàn)PPCPs的去除是長(zhǎng)久穩(wěn)固目_毒性循環(huán)的復(fù)雜性問題，一是對(duì)污水處理廠等類似的工藝設(shè)施帶來未知的風(fēng)險(xiǎn);二是對(duì)各類環(huán)境帶來循環(huán)性的毒性;三是對(duì)人類生活產(chǎn)生了不可避免的威脅。因此，深入研究PPCPs的減量化尤為重要。