時(shí)間：2023-03-16 15:41:39
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[關(guān)鍵詞]婦科；腹腔鏡手術(shù)；風(fēng)險(xiǎn)管理；應(yīng)用
經(jīng)過(guò)了多年的發(fā)展，婦科腹腔鏡手術(shù)在婦科疾病診斷方面，已經(jīng)成了當(dāng)前婦科疾病手術(shù)治療中的關(guān)鍵手段。因?yàn)榫哂锌祻?fù)快、患者創(chuàng)傷較小、療效確切等有點(diǎn)，所以在當(dāng)前婦科良性疾病手術(shù)治療中有著廣泛的應(yīng)用。尤其是在盆底障礙性疾病以及婦科惡性腫瘤的手術(shù)治療中，能夠取得良好的效果，其效果和經(jīng)陰道手術(shù)以及經(jīng)腹手術(shù)的效果相當(dāng)，并且優(yōu)于這些傳統(tǒng)的手術(shù)方法。為了持續(xù)提升婦科腹腔鏡手術(shù)的預(yù)防水平，并且確保手術(shù)的安全性，必須加強(qiáng)對(duì)腹腔鏡手術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)因素的管理。
1資料與方法
1.1一般資料
選取該院在2014—2015年收治的140例腹腔鏡手術(shù)治療患者作為研究對(duì)象，分成觀(guān)察組和對(duì)照組，每組70例。對(duì)照組：男性28例，女性42例，年齡在25~74歲之間，平均年齡是40.5歲。手術(shù)類(lèi)型包括：15例腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，15例腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)，13例腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，10例腹腔鏡下卵巢根治術(shù)，17例腹腔鏡下膽囊取石。觀(guān)察組：女性25例，男性45例，年齡在24~69歲之間，平均年齡是41.3歲。手術(shù)類(lèi)型包括：腹腔鏡下14例全子宮切除術(shù)，16例腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)，12例腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，9例腹腔鏡下卵巢癌根治術(shù)，18例腹腔鏡下膽囊取石手術(shù)。兩組患者的手術(shù)類(lèi)型、年齡以及性別等一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
1.2方法
1.2.1手術(shù)意外傷害的干預(yù)措施
在實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的過(guò)程中，可能會(huì)出現(xiàn)燙傷、灼傷、壓瘡等傷害。①壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)管理措施。患者皮膚潮濕、術(shù)中低血氧、使用氣管內(nèi)插管全身麻醉、手術(shù)過(guò)程中低血壓時(shí)間較長(zhǎng)等是出現(xiàn)壓瘡的主要原因。風(fēng)險(xiǎn)管理措施如下：在進(jìn)行手術(shù)前，需要了解患者的生命體征并且檢查患者臥位是不是有局部壓迫，是否出現(xiàn)了液體滲漏，如果發(fā)現(xiàn)需要及時(shí)擦干。②對(duì)于燙傷的風(fēng)險(xiǎn)管理措施。在腹腔鏡手術(shù)中，醫(yī)護(hù)人員需要使用高溫滅菌水來(lái)浸泡鏡頭，這樣可以為手術(shù)提供良好的視野，但是如果護(hù)理人員操作不當(dāng)，就容易把高溫的滅菌水濺出，導(dǎo)致嚴(yán)重的燙傷事件。在手術(shù)過(guò)程中，需要及時(shí)情況腹腔鏡鏡頭，并且放置在保溫杯盤(pán)上，如果不使用，則需要蓋好杯蓋，避免在進(jìn)行手術(shù)時(shí)因?yàn)槭д`操作用高溫水燙傷患者。③對(duì)于灼傷的風(fēng)險(xiǎn)管理措施。在實(shí)際的腹腔鏡手術(shù)中，必須使用高頻電刀，所以有可能出現(xiàn)灼傷事件，必須采取有效的風(fēng)險(xiǎn)管理。在使用電凝器過(guò)程中，不能錯(cuò)誤地放置到患者身上，在實(shí)際手術(shù)中避免錯(cuò)誤地開(kāi)啟開(kāi)關(guān)。在電凝刀的清洗過(guò)程中，需要使用化學(xué)消毒劑，并且有效情況消毒器械，這樣可以避免引發(fā)化學(xué)性的損傷。在手術(shù)過(guò)程中，需要管理好高頻電刀，如果暫時(shí)不使用電凝器，則需要及時(shí)放到電刀保護(hù)盒中，需要在手術(shù)操作者的腳下防止電刀的腳踏開(kāi)關(guān)，方置因?yàn)榕浜鲜д`導(dǎo)致的灼傷事件。
1.2.2傷的干預(yù)措施
腹腔鏡手術(shù)的類(lèi)型比較多，各種手術(shù)的的區(qū)別也比較大。在腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中，患者需要應(yīng)用15~30°的頭高腳低位進(jìn)行手術(shù)。在闌尾切除手術(shù)中，患者可能出現(xiàn)靜脈回流障礙，如果再受到人工氣腹二氧化碳的影響，就會(huì)減慢相應(yīng)的血流速度，這樣導(dǎo)致患者出現(xiàn)傷。在相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理中，需要盡量減少手術(shù)的時(shí)間，讓患者始終保持正確的。比如，在腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中，患者的上半身需要提升30°，并且使用左側(cè)低右側(cè)高的，床面需要和雙下肢平衡，并且在患者的左側(cè)放一個(gè)小方袋或者軟枕，這樣可以避免患者因?yàn)楦淖兌霈F(xiàn)輕度下滑的問(wèn)題。
1.2.3皮下氣腫的干預(yù)措施
患者出現(xiàn)皮下氣腫的主要原因是醫(yī)護(hù)人員在建立人工氣腹時(shí)，需要多次反復(fù)地進(jìn)行穿刺，在手術(shù)過(guò)程中若沒(méi)有良好地固定相應(yīng)的穿刺針，容易導(dǎo)致CO2溢出。相關(guān)研究表明，在腹腔鏡手術(shù)中，出現(xiàn)皮下氣腫的主要影響因素就是重復(fù)穿刺、手術(shù)時(shí)間、壓力、氣腹流量、手術(shù)方式等等。在風(fēng)險(xiǎn)管理的過(guò)程中，需要全面培訓(xùn)護(hù)理人員的穿刺能力水平，并且確保一次穿刺成功，提升護(hù)理人員的防范意識(shí)，并且在結(jié)束穿刺后良好地固定穿刺針，避免CO2經(jīng)過(guò)腹膜孔溢出，指導(dǎo)護(hù)理人員做好相應(yīng)的配合工作，并且盡量減少手術(shù)的時(shí)間。
1.2.4氣腹壓過(guò)高或者不足的干預(yù)措施
在腹腔鏡手術(shù)中，通過(guò)建立人工氣腹，可以構(gòu)建良好的手術(shù)環(huán)境并且提供良好的手術(shù)視野。理論上講，患者的腹腔中注入越多的氣體，相應(yīng)的手術(shù)視野就越好。如果腹內(nèi)壓太高，就會(huì)阻礙患者的靜脈回流，可能引發(fā)患者的肺功能和心功能障礙，如果腹內(nèi)壓不充足，就會(huì)難以分離腹后壁和腹前壁，相應(yīng)的手術(shù)視野和操作范圍就會(huì)過(guò)于狹窄，難以成功進(jìn)行手術(shù)。一般來(lái)說(shuō)，氣腹壓需要保持在12~14mmHg之間。如果沒(méi)有正確開(kāi)關(guān)進(jìn)氣閥、氣腹針彈簧失靈、氣腹管扭曲或者凝血塊阻塞穿刺針，就可能導(dǎo)致氣腹壓力不充足。還有其他的原因可能導(dǎo)致這種問(wèn)題，比如患者腹內(nèi)壓提升、患者麻醉過(guò)淺腹肌較為緊張、滲漏CO2等[1]。在風(fēng)險(xiǎn)管理中，需要首先了解患者的實(shí)際身體情況，并且注入適量的CO2氣體，氣體量需要確保腹腔鏡操作空間充分、醫(yī)生視野清晰而且患者能夠耐受壓力，在建立人工氣腹的過(guò)程中，需要避免出現(xiàn)打折、扭曲氣腹管，阻塞碎石，阻塞凝血塊的問(wèn)題[2]。
1.2.5對(duì)感染的預(yù)防措施
以下幾方面的因素可能導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)感染：多次反復(fù)使用手術(shù)器械，手術(shù)過(guò)程中臍部備皮不充分、沒(méi)有全面徹底地消毒手術(shù)器械等。在風(fēng)險(xiǎn)管理的過(guò)程中，需要積極防止感染問(wèn)題的出現(xiàn)，并且在使用各種設(shè)備前全面檢查消毒滅菌的情況，如果沒(méi)有全面消毒手術(shù)器械，堅(jiān)決不能進(jìn)行手術(shù)。同時(shí)，手術(shù)需要使用的腹腔鏡器械在完成消毒之后，需要使用滅菌水進(jìn)行必要的清洗。
1.3統(tǒng)計(jì)方法
該研究相關(guān)數(shù)據(jù)使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
對(duì)照組出現(xiàn)體外傷、電灼傷、氣壓不足以及氣腫情況的總例數(shù)為20例，觀(guān)察組為3例，相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.079，P<0.05），見(jiàn)表1。兩組術(shù)后感染相比，對(duì)照組7例，觀(guān)察組1例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.231，P<0.05）；兩組出血情況相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.271，P＞0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.778，P＜0.05），見(jiàn)表2。
3討論
所謂護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，指的是在救治患者的過(guò)程中，間接或者直接導(dǎo)致患者傷殘、損害或者死亡的和護(hù)理相關(guān)的醫(yī)療事件。這里所說(shuō)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)一共包括3個(gè)特征：后果嚴(yán)重性、預(yù)防困難性以及預(yù)測(cè)困難性[3]。相應(yīng)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理指的是在醫(yī)治病人的過(guò)程中，分析可能出現(xiàn)的相關(guān)影響因素，并且找出可能引發(fā)差錯(cuò)的因素，同時(shí)需要做好針對(duì)性的綜合預(yù)防措施，把護(hù)理缺陷、護(hù)理差錯(cuò)以及護(hù)理意外的幾率降低到最小[4]。在該研究中，分析了可能遇到的氣壓不足、皮下氣腫、傷以及感染、腹腔鏡意外傷的原因[5]。通過(guò)對(duì)比兩組患者的情況，表明應(yīng)用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理措施能夠顯著避免護(hù)理意外情況的發(fā)生，并且有效地提升手術(shù)治療的實(shí)際效果，有效改善患者生活質(zhì)量水平，醫(yī)院相應(yīng)的護(hù)理水平也顯著提升。通過(guò)加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，消除了腹腔鏡手術(shù)中的隱患，并且提升了醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心。對(duì)于醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，責(zé)任心是他們的基本工作操守，對(duì)于基層醫(yī)院也是如此[6]。患者數(shù)量比較大，相應(yīng)的臨床床護(hù)比很低，所以護(hù)理人員常常需要處理種類(lèi)繁多的任務(wù)，一些護(hù)理人員可能出現(xiàn)麻痹大意的情況，但是通過(guò)實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，能夠有效地總結(jié)和歸納可能出現(xiàn)的相關(guān)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，并且提升護(hù)理人員的能力，讓護(hù)理人員能夠更好地配合手術(shù)，提升腹腔鏡手術(shù)的成功率。在實(shí)施腹腔鏡手術(shù)中，需要全面地總結(jié)和歸納出現(xiàn)的并發(fā)癥種類(lèi)和情況。護(hù)理人員則需要保持頭腦清晰，這樣可以有效降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率[7]。綜上所述，腹腔鏡手術(shù)在當(dāng)前的臨床治療中比較普遍，所以需要切實(shí)加強(qiáng)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理措施，并且持續(xù)總結(jié)相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)，歸納可能出現(xiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的工作內(nèi)容，切實(shí)提升護(hù)理水平，進(jìn)而減少并發(fā)癥的發(fā)生概率，顯著提升患者的生活質(zhì)量水平。
作者:張碧容 單位:湖北省天門(mén)市婦幼保健院
[參考文獻(xiàn)]
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1.1方法
1.1.1治療方法
經(jīng)常規(guī)消毒處理后，鋪設(shè)無(wú)菌巾、敷料，在患者臍下緣行1cm左右的弧形切口后建立人工氣腹，將10mm的Trocar針置入后放置腹腔鏡，探查患者的腹腔和膽囊情況，在劍突下3cm部位放置Troca（r10mm）穿刺。在患者的右腹前線(xiàn)在右鎖骨線(xiàn)下2cm或右腹前線(xiàn)部位穿孔，將5mm的刺錐置入，穿刺后進(jìn)行穿孔手術(shù)治療。
1.1.2護(hù)理方法
對(duì)照組30例患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)程序進(jìn)行；觀(guān)察組30例患者在此基礎(chǔ)上加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)理，具體方法如下：（1）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前幫助患者做好心理準(zhǔn)備，幫助患者排解不良心理情緒，消除其恐懼心理，提高其治療依從性，并能夠積極的配合手術(shù)的進(jìn)行。術(shù)前12h禁止患者攝入食物，術(shù)前6h禁止患者飲水，并做好手術(shù)前夜的清潔和灌腸處理。術(shù)前1d訪(fǎng)視患者，注意患者的癥狀情況，并向患者介紹手術(shù)的具體流程以及手術(shù)室的大體布局。指導(dǎo)患者了解腹腔鏡手術(shù)，并鼓勵(lì)患者積極的面對(duì)治療。（2）術(shù)中護(hù)理：手術(shù)過(guò)程中護(hù)理人員應(yīng)密切關(guān)注患者各項(xiàng)生命體征的變化情況，包括血壓、心率、血氧飽和度等，如發(fā)現(xiàn)患者生命體征發(fā)生變化，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，采取措施進(jìn)行干預(yù)，確保手術(shù)順利進(jìn)行。同時(shí)還要及時(shí)將術(shù)中出現(xiàn)的污物清除，保證手術(shù)醫(yī)師的視野清晰，將術(shù)中切下的標(biāo)本保存好。（3）術(shù)后護(hù)理：術(shù)后將患者緩慢送入病房，并認(rèn)真清點(diǎn)手術(shù)室中的設(shè)備和儀器。妥善固定患者引流管，注意觀(guān)察患者引流管的顏色和量。當(dāng)患者發(fā)生并發(fā)癥時(shí)，在給與并發(fā)癥干預(yù)治療的同時(shí)，護(hù)理人員還應(yīng)給予患者心理護(hù)理，安慰患者不要擔(dān)心和害怕，消除患者存在的緊張、焦慮等負(fù)面心理，促使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝病癥的信念，幫助患者能夠以樂(lè)觀(guān)積極的狀態(tài)接受治療，從而起到改善臨床治療效果的作用。
1.2觀(guān)察指標(biāo)
對(duì)兩組患者在治療過(guò)程中發(fā)生的癥狀變化進(jìn)行密切觀(guān)察，對(duì)患者的血壓、脈搏、心率、體溫、呼吸等指標(biāo)進(jìn)行觀(guān)察與記錄，同時(shí)對(duì)兩組患者的平均手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等方面進(jìn)行觀(guān)察、比較；觀(guān)察兩組患者是否有異常反應(yīng)發(fā)生，且及時(shí)報(bào)告給主治醫(yī)生。
1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)
采用疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者的疼痛程度；取我院自制滿(mǎn)意測(cè)評(píng)量表對(duì)患者護(hù)理滿(mǎn)意度情況進(jìn)行評(píng)估，其中非常滿(mǎn)意為評(píng)分高于90分，基本滿(mǎn)意為評(píng)分在70~89分，不滿(mǎn)意為評(píng)分低于70分；其中護(hù)理滿(mǎn)意度為非常滿(mǎn)意與基本滿(mǎn)意二者之和。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以xs表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩組患者手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間比較
觀(guān)察組患者無(wú)論是手術(shù)時(shí)間還是住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
2.2兩組患者疼痛分級(jí)比較
兩組患者經(jīng)臨床評(píng)估比較，觀(guān)察組患者的疼痛情況顯著低于對(duì)照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
3討論
腹腔鏡手術(shù)是臨床中十分常見(jiàn)的治療方式，在醫(yī)療技術(shù)逐漸進(jìn)步的同時(shí)期治療技術(shù)也逐漸走向成熟，并在臨床中發(fā)揮重要的作用。其主要操作方式為在患者腹部的不同部位行直徑為5~12mm的小切口，并經(jīng)由切口將攝像鏡頭、手術(shù)器械等置入，探查患者腹腔環(huán)境以及各臟器，將其以圖象的形式反應(yīng)出來(lái)，臨床醫(yī)生通過(guò)對(duì)所獲取的圖象的觀(guān)察和研究來(lái)決定選擇的手術(shù)操作以及使用的操作器械。腹腔鏡手術(shù)中所采用的腹壁戳孔取代了腹壁切口操作，顯著的減少或避免了操作中對(duì)神經(jīng)、血管和肌肉等造成的損傷，無(wú)術(shù)后切口疝或腹壁薄弱的現(xiàn)象發(fā)生，不會(huì)因術(shù)后肌肉瘢痕而影響正常運(yùn)動(dòng)，也不會(huì)發(fā)生優(yōu)于腹壁神經(jīng)切斷而導(dǎo)致的機(jī)體麻木。
【論文摘要】 目的 探討婦科腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理措施。方法 分析婦產(chǎn)科260例患者的臨床資料。結(jié)果 260例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間1.5~2.8 h，術(shù)后住院3~7 d，平均5 d。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、痛苦小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、腹腔內(nèi)粘連少，值得臨床推廣。
腹腔鏡手術(shù)在婦科的應(yīng)用范圍日益擴(kuò)展，具有切口小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，容易被患者接受。腹腔鏡手術(shù)避免了開(kāi)腹手術(shù)時(shí)醫(yī)生的手和紗布等對(duì)腹膜和臟器的摩擦，減少創(chuàng)傷及術(shù)后粘連，患者腹部無(wú)明顯疤痕，腹腔鏡治療風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小。本院2007年1月至2009年2月行腹腔鏡下婦科手術(shù)260例獲得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。
1 一般資料
本院2007年1月至2009年2月行腹腔鏡下婦科手術(shù)260例，年齡21~53歲。其中子宮全切除術(shù)85例，不孕癥診治50例，宮外孕62例，卵巢病變63例，麻醉方法均為氣管插管全身復(fù)合麻醉。采用德國(guó)奧林巴斯腹腔鏡手術(shù)，260例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間1.5~2.8 h，術(shù)后住院3~7 d，平均5 d。
2 護(hù)理
2.1 術(shù)前護(hù)理
2.1.1 術(shù)前護(hù)理 多數(shù)患者對(duì)手術(shù)有恐懼感和緊張心理，對(duì)手術(shù)持懷疑態(tài)度。護(hù)理人員對(duì)準(zhǔn)備實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)前宣教非常重要，耐心細(xì)致地向患者講解麻醉方式、手術(shù)步驟、治療效果以及術(shù)后注意事項(xiàng)。可請(qǐng)已腹腔鏡手術(shù)治愈的患者現(xiàn)身說(shuō)法，使所有患者和家屬解除思想顧慮，增強(qiáng)對(duì)腹腔鏡治療的信心。
2.1.2 完善輔助檢查 術(shù)前常規(guī)宮頸刮片作細(xì)胞學(xué)檢查，查血，尿，大便，白帶十項(xiàng)常規(guī)。肝、腎功能，凝血四項(xiàng)和血生化，輸血前五項(xiàng)等實(shí)驗(yàn)室檢查;做B超，心電圖及X線(xiàn)胸片檢查，以了解患者的心肺功能。
2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1 d洗凈周?chē)つw，避免術(shù)后傷口感染。手術(shù)前1 d備皮，范圍、恥骨聯(lián)合上至劍突下毛發(fā)，徹底清潔臍孔，用汽油棉簽擦凈臍內(nèi)污垢，但切勿用力過(guò)大。術(shù)前應(yīng)做普魯卡因、青霉素過(guò)敏試驗(yàn)，記錄于病歷上;術(shù)前營(yíng)養(yǎng)豐富、清淡易消化食物。術(shù)前1 d晚應(yīng)進(jìn)流質(zhì)飲食，禁食豆、奶制品等產(chǎn)氣食品，減少腸脹氣，術(shù)前8 h禁食、4 h禁飲，以免手術(shù)中因惡心、嘔吐發(fā)生窒息及吸入性肺炎，防止術(shù)后腹脹。手術(shù)當(dāng)晚及手術(shù)晨各清潔灌腸一次，以免胃腸道脹氣影響手術(shù)視野，妨礙手術(shù)操作;手術(shù)當(dāng)晚及手術(shù)晨用10%潔爾陰陰道灌洗一次。術(shù)前常規(guī)留置尿管，避免損傷膀胱。術(shù)前戒煙、戒酒，教會(huì)患者正確咳嗽，保持呼吸道通暢，利于術(shù)后呼吸道分泌物的排出，減少肺部感染的機(jī)會(huì)。術(shù)前晚口服適量安定，保證充足的睡眠，使患者處于安靜狀態(tài)。
2.2 術(shù)后護(hù)理
2.2.1 一般護(hù)理 密切觀(guān)察生命體征變化，回病房后取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，給予低流量氧氣吸入。麻醉未完全清醒者需注意保持呼吸道通暢，防止因呼吸道阻塞而發(fā)生窒息;麻醉清醒后鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽、咳痰，痰液黏稠、不易咳出者鼓勵(lì)其多飲白開(kāi)水或給予去痰藥;取半臥位有利于引流和促進(jìn)腸蠕動(dòng)，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，防止腸粘連;觀(guān)察患者的腹部情況，注意有無(wú)出血、腹膜炎等并發(fā)癥;檢查患者的腹部情況，觀(guān)察有無(wú)皮下氣腫、腹部傷口敷料滲血情況等，若有異常報(bào)告醫(yī)生。
2.2.2 引流護(hù)理 注意觀(guān)察引流液的量及性質(zhì)。引流管要妥善固定在床邊，以防翻身或活動(dòng)時(shí)牽拉移動(dòng)。引流不暢時(shí)，認(rèn)真檢查引流管有無(wú)扭曲、堵塞，每日更換引流袋，以免引起感染。如需上尿管，術(shù)后24 h及時(shí)拔出，避免發(fā)生尿潴留。
2.2.3 疼痛護(hù)理 通常是廣泛的下腹痛，這是因?yàn)楦采w在身體器官表面及腹腔內(nèi)側(cè)的腹膜受到牽扯及氣腹后形成張力刺激所造成，加上所灌入腹中的CO2易與水作用形成碳酸，加重了對(duì)腹膜的刺激，所以會(huì)有廣泛的腹痛。腹腔鏡術(shù)后患者一般疼痛感較輕，但有些患者由于痛閾低或術(shù)后緊張所致有較明顯的疼痛感，可給予止痛片或給予耐心的解釋即可。
2.2.4 并發(fā)癥的觀(guān)察 觀(guān)察陰道流血量，若陰道流有少許淡紅色血，呈點(diǎn)滴狀，一般2~3 d可自行消失，若出血量多于月經(jīng)量，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生;皮下氣腫及腹部，肩背部脹痛皮下氣腫一般無(wú)需處理， 3 d后會(huì)自行消失;做好尿管護(hù)理，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止逆行感染，手術(shù)后6~24 h病情平穩(wěn)可拔出尿管。術(shù)后換藥時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，觀(guān)察傷口有無(wú)滲血滲液、有無(wú)過(guò)敏現(xiàn)象，保持傷口敷料干潔，以免感染。
2.2.5 飲食護(hù)理 腹腔鏡手術(shù)術(shù)后排氣時(shí)間較短，腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)較快，術(shù)后8h即可進(jìn)流質(zhì)飲食，禁食奶、糖、豆制品類(lèi)，防止術(shù)后腸脹氣。1 d后由流質(zhì)改為半流質(zhì)飲食，3 d后改為普食，以高蛋白、高熱量、高維生素食物為主，以促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。
3 出院指導(dǎo)
護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)做好出院指導(dǎo)，囑患者注意休息，注意勞逸結(jié)合，適當(dāng)體育鍛煉，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng);保持外陰清潔，防止上行性感染;禁盆浴、性生活1個(gè)月，子宮全切者應(yīng)在手術(shù)后復(fù)查陰道斷端愈合后開(kāi)始;飲食以清淡易消化的半流質(zhì)為主，少食多餐，忌辛辣;腹部傷口勿抓撓，若傷口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，及時(shí)來(lái)院復(fù)診;出院后3個(gè)月來(lái)院B超復(fù)查。
4 小結(jié)
通過(guò)本組護(hù)理觀(guān)察，260例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間1.5~2.8 h，術(shù)后住院3~7 d，平均5 d。腹腔鏡手術(shù)避免了開(kāi)腹手術(shù)時(shí)醫(yī)生的手和紗布等對(duì)腹膜和臟器的摩擦，減少創(chuàng)傷及術(shù)后粘連，患者腹部無(wú)明顯疤痕，腹腔鏡治療風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小。總之腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、痛苦小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、腹腔內(nèi)粘連少，值得臨床推廣。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 陳芹.婦科腹腔鏡圍術(shù)期的護(hù)理體會(huì).國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2007，13(1):7981.
【論文關(guān)鍵詞】婦科、普外科、腹腔鏡、聯(lián)合手術(shù)。
【論文摘要】目的：探討腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的臨床可行性和優(yōu)越性。方法：回顧性分析92例婦科、普外科腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的臨床資料。結(jié)果：92例腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)均獲得成功，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)論：腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)能同時(shí)處理多種腹腔疾病，創(chuàng)傷小，痛苦輕，恢復(fù)快。在嚴(yán)格掌握手術(shù)指征的前提下，腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)效果確切。
腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)是指在同一次腹腔鏡手術(shù)中，在腹腔內(nèi)同時(shí)處理兩個(gè)或兩個(gè)以上不同器官病灶的手術(shù)[1]。具有創(chuàng)傷小，痛苦輕，恢復(fù)快，多種疾病聯(lián)合治療的優(yōu)越性。本研究選取2000年1月~2006年12月因婦科疾病合并普外科疾病而行腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的患者92例，以探討腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的可行性。
1 資料與方法：
1.1 一般資料：選取2000年1月~2006年12月在我院因婦科疾病合并普外科疾病而住院，行腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的患者92例。患者年齡17~63歲，平均38歲。其中子宮肌瘤合并膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎37例；卵巢良性腫瘤合并膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎38例；卵巢良性腫瘤合并慢性闌尾炎7例；盆腔子宮內(nèi)膜異位癥合并膽囊結(jié)石9例；多囊卵巢綜合征合并膽囊結(jié)石1例。
1.2 手術(shù)方法：所有患者均采用氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉。除腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)患者采用膀胱截石位，其余手術(shù)均為仰臥位。根據(jù)手術(shù)部位不同，分別將手術(shù)床搖至相應(yīng)位置。取臍上或臍下緣用氣腹針穿刺，注入CO2氣體行人工氣腹，氣腹壓力12~15 mmHg。先后放入套管和腹腔鏡，按順時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行全腹檢查，依據(jù)手術(shù)需要取5~10 mm的操作孔2~4個(gè)。一般先行上腹部手術(shù)，再行下腹部手術(shù)，先行無(wú)菌手術(shù)，再行污染手術(shù)的原則。根據(jù)患者不同的疾病采取不同的手術(shù)方式，且由不同學(xué)科的醫(yī)師處理本專(zhuān)科的手術(shù)。
1.2.1 膽囊切除術(shù)+腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)15例：患者取膀胱截石、頭高足低位，臍下觀(guān)察孔，劍突下3 m及右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)上2 cm左右為操作孔， 解剖膽囊三角，分離膽囊管及膽囊動(dòng)脈，分別上鈦夾或可吸收夾后切斷、游離切除膽囊，將膽囊置于右側(cè)結(jié)腸旁溝處。患者改為頭低足高位，仍以臍下為觀(guān)察孔，右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)上2 cm左右及左下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)相應(yīng)位置為操作孔，依次電凝切斷子宮圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢懸韌帶，剪開(kāi)闊韌帶及膀胱腹膜返折，下推膀胱，切斷子宮動(dòng)脈，轉(zhuǎn)入陰式手術(shù)切除子宮。并將置于右側(cè)結(jié)腸旁溝處的膽囊經(jīng)陰道取出。
1.2.2 膽囊切除術(shù)+子宮次全切除術(shù)5例：患者取仰臥位，同上處理膽囊后及子宮動(dòng)脈后，線(xiàn)圈套扎子宮峽部，旋切器切除子宮體，間斷縫合腹膜覆蓋宮頸殘端，取出膽囊。
1.2.3 膽囊切除術(shù)+子宮肌瘤剝除術(shù)17例：同上處理膽囊后，電極鉤切開(kāi)肌瘤表面，沿包膜完整剝除，剝離面止血后連續(xù)縫合子宮肌層。將較大的子宮肌瘤用子宮旋切器粉碎后取出。
1.2.4 膽囊切除術(shù)+卵巢良性腫瘤剝除術(shù)21例：同上處理膽囊；沿卵巢良性腫瘤包膜剝除，剝離面止血，取出膽囊和卵巢腫瘤。
1.2.5 膽囊切除術(shù)+單側(cè)附件切除術(shù)17例：同上處理膽囊；電凝切斷患側(cè)輸卵管及卵巢懸韌帶，電凝切斷或線(xiàn)圈套扎患側(cè)卵巢固有韌帶，取出膽囊及附件。
1.2.6 膽囊切除術(shù)+盆腔子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)電灼術(shù)9例：同上處理膽囊；剪刀剪除子宮內(nèi)膜異位病灶，電凝止血。
1.2.7 膽囊切除術(shù)+卵巢電灼術(shù)1例：同上處理膽囊；電凝卵巢表面，每個(gè)點(diǎn)電灼約5秒鐘，穿透皮質(zhì)，3～5 mm深，孔的直徑2～4 mm。
1.2.8 卵巢良性腫瘤剝除術(shù)+闌尾切除術(shù)5例：患者取仰臥、頭低足高位，以臍下或臍上為觀(guān)察孔，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)及恥骨聯(lián)合上方3 cm左右為操作孔，先剝除卵巢良性腫瘤；鈦夾結(jié)扎闌尾動(dòng)脈，緊貼闌尾側(cè)電切闌尾系膜，闌尾根部線(xiàn)圈套扎，切除闌尾后電凝殘端。取出卵巢腫瘤及闌尾。
1.2.9 單側(cè)附件切除術(shù)+闌尾切除術(shù)2例：同上。
2 結(jié)果
所有行腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)者均獲得成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)時(shí)間70～185 min，術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間7.5～25 h，術(shù)后平均住院日（3.5±1.2）d。患者術(shù)后疼痛輕微，僅5例術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物。患者出院后1月、3月門(mén)診隨訪(fǎng)，無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。
3 討論
跨科聯(lián)合手術(shù)在傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)中早已施行，但常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)對(duì)相距較遠(yuǎn)的器官間的聯(lián)合手術(shù)比較困難，常需延長(zhǎng)切口或另行切口，手術(shù)創(chuàng)傷大，患者痛苦大，術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥多，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腹腔鏡手術(shù)由于通過(guò)腹壁小戳孔完成手術(shù)，其手術(shù)器械較長(zhǎng)，操作靈活，術(shù)野清晰，克服了常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)切口方面的局限性，擴(kuò)大了操作范圍，為腹部聯(lián)合手術(shù)提供了良好的前提條件[2]。隨著腹腔鏡的普及和技術(shù)的提高，腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用范圍越來(lái)越廣，已涉及婦科、普外科、泌尿外科、胸外科等，為多學(xué)科間的合作及聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)造了條件。
腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在一次麻醉下同時(shí)施行兩種或兩種以上手術(shù)，避免了多次麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，降低了麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率。它可以通過(guò)合理地選擇戳孔的位置同時(shí)處理多種病灶，充分利用了腹壁穿刺孔，一孔多用，同時(shí)腹腔鏡的視野開(kāi)闊，可對(duì)腹腔內(nèi)的任何部位進(jìn)行探查，體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)機(jī)動(dòng)靈活的優(yōu)越性。一次手術(shù)解除了多種疾病，而不增加患者的痛苦，不延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及住院天數(shù)，深受患者歡迎，減少了重復(fù)支出，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。聯(lián)合手術(shù)能明顯減少開(kāi)腹手術(shù)或多次腹腔鏡手術(shù)所造成的腸粘連。Tittel[3]等研究證實(shí)腹腔鏡手術(shù)可減少術(shù)后粘連。在一定程度上拓寬了手術(shù)領(lǐng)域，有利于發(fā)展和普及。
腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)應(yīng)用范圍廣泛，但仍應(yīng)遵循大外科手術(shù)的一切基本準(zhǔn)則，一般遵循先上腹部后下腹部，先難后易，先行無(wú)菌手術(shù)，再行污染手術(shù)的原則。先切除的標(biāo)本應(yīng)放入標(biāo)本袋中，等其它標(biāo)本切除后一并取出，可節(jié)省手術(shù)時(shí)間[4]。腹壁的戳孔位置要便于多個(gè)病灶的手術(shù)操作，在確定臟器病變部位后，全面考慮各操作孔位置。如上腹部、下腹部聯(lián)合手術(shù)時(shí)，可將肋緣下操作孔位置降低，便于對(duì)下腹部病灶的手術(shù)操作。應(yīng)有明確的聯(lián)合手術(shù)的各學(xué)科疾病的手術(shù)指針，不應(yīng)無(wú)原則擴(kuò)大適應(yīng)證范圍，合理安排手術(shù)順序，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則。腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)時(shí)同時(shí)涉及普外科、婦科等多個(gè)專(zhuān)業(yè)，由于腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)特點(diǎn)和逐漸成熟的腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，使多系統(tǒng)、多臟器外科疾病的聯(lián)合手術(shù)成為可能。但目前仍應(yīng)重視專(zhuān)科性，由專(zhuān)科醫(yī)生為主處理各專(zhuān)科疾病，保證手術(shù)的安全，不能擅自盲目獨(dú)立跨科操作。并且在術(shù)前征得患者及其家屬的簽字同意，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。本研究由于嚴(yán)格掌握了聯(lián)合手術(shù)適應(yīng)證，既重視專(zhuān)科性，又共同管理患者，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)一例并發(fā)癥發(fā)生，全部病例均獲得成功。
隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷深入，只要嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)癥，合理設(shè)計(jì)聯(lián)合手術(shù)方案，充分發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性，揚(yáng)長(zhǎng)避短，堅(jiān)持正確的圍手術(shù)期處理，腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)必將得到進(jìn)一步發(fā)展和更廣泛的臨床應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)：
[1] 陳訓(xùn)如，田伏洲，黃大熔.微創(chuàng)膽道外科手術(shù)學(xué)[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2000.275.
[2] 王秋生，鄧紹慶，李恩寬，等.腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)[J].中華外科雜志，1997，35：84.
【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；膽總管探查術(shù)；膽囊結(jié)石
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.03.192文章編號(hào)：1004-7484（2013）-03-1174-02
在社會(huì)經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展的今天，腹腔鏡膽總管探查術(shù)以逐步取代傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石，目前腹腔鏡膽總管探查術(shù)是治療膽囊結(jié)石最好的方法。現(xiàn)在人們的生活水平在不斷提高，隨之人們的飲食結(jié)構(gòu)也在不斷改變，由于以上原因?qū)е履懩医Y(jié)石的發(fā)病率逐漸增高，所以本次試驗(yàn)研究的是腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療膽囊結(jié)石56例患者的臨床分析，都是2008年到2012年間的患者，本次試驗(yàn)的效果很好，現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1基本資料本次研究的試驗(yàn)對(duì)象是在我院應(yīng)用腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療膽結(jié)石的56例患者，男性24例，女性32例，把他們隨機(jī)分為兩組，LCBDE+LC組和EST+LC組各28例，LCBDE+LC組患者采用LCBDE+腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療，EST+LC組患者采用內(nèi)鏡十二指腸括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）+LC治療。所有患者在年齡、性別、病程等一般資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有患者均無(wú)腹部手術(shù)史。
1.2研究方法LCBDE+LC組患者采用LCBDE+腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療：采用全身麻醉下標(biāo)準(zhǔn)三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)，少數(shù)患者根據(jù)手術(shù)情況采用四孔法。根據(jù)腹腔鏡下膽總管位置確定腹壁小切口位置，膽總管上方斜切口，長(zhǎng)約3-5cm。進(jìn)腹后，在膽總管和膽囊管開(kāi)口處直視下解剖膽總管切開(kāi)，插入膽道鏡檢查，發(fā)現(xiàn)結(jié)石用取石鉗取出[1]。EST+LC組患者采用內(nèi)鏡十二指腸括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）+LC治療：采用三孔或四孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)，解剖膽總管，切開(kāi)前壁長(zhǎng)約1.0-1.5cm，將結(jié)石推擠至切口處取出，在探查肝內(nèi)外膽道。兩組術(shù)后切常規(guī)放置腹腔引流管。術(shù)后吸氧6h，等清醒后再拔出胃管。醫(yī)護(hù)人員用和藹可親的態(tài)度鼓勵(lì)患者早點(diǎn)下床活動(dòng)，置引流管的患者要有專(zhuān)門(mén)的護(hù)士觀(guān)察腹腔引流液的性質(zhì)、引流量。
1.3評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)前后護(hù)理記錄內(nèi)容，評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)的主要指標(biāo)包括患者手術(shù)治療成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、殘余結(jié)石率，以及兩組患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用等指標(biāo)，還有根據(jù)隨訪(fǎng)記錄并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行比較分析。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)數(shù)資料對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料對(duì)比采用t檢驗(yàn)，以p
2結(jié)果
LCBDE+LC組的手術(shù)成功率89.29%，EST+LC組的手術(shù)成功率82.14%。LCBDE+LC組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率7.14%明顯低于EST+LC組的發(fā)生率17.86%。兩組患者的手術(shù)成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表1、表2、表3。
3討論
雖然目前腹腔鏡膽總管探查術(shù)是治療膽囊結(jié)石最好的方法，但它并不適合所有膽囊結(jié)石的患者，對(duì)于膽管狹窄、膽管腫瘤的患者，以及二次膽道手術(shù)的患者和膽道復(fù)雜病變的患者都不宜強(qiáng)行做腹腔鏡手術(shù)，避免并發(fā)癥的發(fā)生[2]。
LCBDE+LC組實(shí)現(xiàn)了一次性手術(shù)治療解除膽囊結(jié)石的問(wèn)題，也體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，不但縮短了手術(shù)時(shí)間，而且還降低了手術(shù)費(fèi)用，同時(shí)也體現(xiàn)出了醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)度，給患者減輕了痛苦還加快了患者的康復(fù)時(shí)間[3]。
腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療膽囊結(jié)石不僅是安全有效的，LCBDE作為微創(chuàng)手術(shù)，不管是行腹腔鏡膽總管切開(kāi)電子膽道鏡取石、T管引流術(shù)，還是腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石后一期縫合，只要掌握手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方法，就是一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全可靠的微創(chuàng)手術(shù)，而且還可以減輕患者的痛苦和加快患者的康復(fù)，還具有并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)，因此可以作為治療膽囊結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)方法[4]。但必須根據(jù)患者的具體情況和醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)水平綜合考慮，制定出最有效的方法。
參考文獻(xiàn)
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[論文摘要]目的：探討腹腔鏡保守手術(shù)治療輸卵管妊娠的臨床療效及術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的預(yù)防。方法：對(duì)我院2007年1月1日~2008年2月29日治療的150例腹腔鏡輸卵管妊娠保守性手術(shù)患者的臨床治療進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：150例手術(shù)均獲得成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，未發(fā)生持續(xù)性異位妊娠。輸卵管通暢率達(dá)80％。結(jié)論：輸卵管妊娠患者行腹腔鏡保守手術(shù)，術(shù)后配合米非司酮治療，能夠有效避免持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，具有臨床實(shí)用價(jià)值。
異位妊娠是婦產(chǎn)科最常見(jiàn)的急腹癥之一，其發(fā)生率有逐年上升的趨勢(shì)。隨著診療技術(shù)的提高，輸卵管妊娠在流產(chǎn)或破裂前即可得到早期診斷。對(duì)于有生育要求的婦女，采用保守性手術(shù)可以保留輸卵管，保留生育功能。腹腔鏡技術(shù)近年來(lái)在我國(guó)廣泛開(kāi)展，使腹腔鏡保守性手術(shù)逐漸替代傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)。我院2007年1月1日~2008年2月29日采用腹腔鏡保守手術(shù)治療輸卵管妊娠患者150例，術(shù)后配合米非司酮治療，取得了滿(mǎn)意的臨床效果，現(xiàn)將相關(guān)資料分析如下：
1資料與方法
1.1一般資料
我院于2007年1月1日~2008年2月29日收治輸卵管妊娠186例，其中行腹腔鏡下保守治療150例，年齡17~41歲，未破裂型42例，破裂型20例，流產(chǎn)型88例，未產(chǎn)婦55例，經(jīng)產(chǎn)婦95例，重復(fù)輸卵管妊娠16例，腹部手術(shù)史12例，盆腔炎史40例，人工流產(chǎn)史102例。
1.2術(shù)前診斷及手術(shù)指征
根據(jù)患者有停經(jīng)史、腹痛、陰道不規(guī)則流血、血尿HCG及B超檢查，150例患者均在術(shù)前診斷為異位妊娠。對(duì)于年齡小、希望保留生育功能的輸卵管妊娠未破裂或破裂口直徑≤3cm、內(nèi)出血不多、生命體征穩(wěn)定者，可行保守性手術(shù)。
1.3方法
1.3.1手術(shù)方式麻醉方式為靜脈復(fù)合持續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全麻。經(jīng)臍部穿刺和下腹兩側(cè)2個(gè)穿刺點(diǎn)（相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置及對(duì)側(cè)對(duì)應(yīng)處）進(jìn)入手術(shù)器械，清除盆腔積血后觀(guān)察盆腔情況，了解妊娠部位、破裂程度、盆腔有無(wú)粘連、子宮卵巢形態(tài)后，傘端妊娠者，直接從傘端取出胚胎組織，用水沖洗創(chuàng)面看清出血點(diǎn)，雙極電凝出血；壺腹部、峽部妊娠者，線(xiàn)形電切妊娠包塊最膨脹、最紫藍(lán)且無(wú)血管區(qū)，深達(dá)輸卵管管腔，充分暴露妊娠物，用沖洗器在妊娠物與輸卵管之間反復(fù)正壓沖洗分離，待妊娠物大部分剝離后再輕輕完整取出，然后反復(fù)沖洗輸卵管腔，以確保無(wú)絨毛組織殘留。創(chuàng)面出血少可邊沖洗邊用雙極電凝出血，出血明顯時(shí)，先用雙極貼近妊娠段腹側(cè)輸卵管系膜內(nèi)血管止血，再觀(guān)察創(chuàng)面出血情況酌情止血。如果有盆腔粘連、卵巢囊腫，則行粘連松解術(shù)和卵巢囊腫剝除術(shù)。
1．3.2術(shù)后治療和隨訪(fǎng)術(shù)后常規(guī)口服米非司酮50mg，每12小時(shí)1次，共3d，術(shù)后24h復(fù)查血β-HCG定量，下降≥70％為正常，以后每周復(fù)查血β-HCG定量直到恢復(fù)正常。月經(jīng)恢復(fù)干凈后3～7d內(nèi)回院行宮腔鏡通液術(shù)。隨訪(fǎng)1年了解妊娠情況。
2結(jié)果
2.1術(shù)后血HCG下降情況
150例手術(shù)均取得成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，所有病例均經(jīng)病理證實(shí)為輸卵管妊娠，術(shù)后24h血HCG下降≥70％者有148例，恢復(fù)正常平均需7d，術(shù)后24h血HCG下降<70％者2例，予米非司酮口服治療5d后復(fù)查血HCG下降>80％，恢復(fù)正常時(shí)間為12d，無(wú)一例發(fā)生持續(xù)性異位妊娠。
2.2術(shù)后輸卵管通暢情況
150例腹腔鏡下輸卵管妊娠保守手術(shù)治療后1個(gè)月均回院行宮腔鏡通液術(shù)，其中患側(cè)輸卵管通暢120例，占80％，通而不暢18例，占8.33%,不通32例,占11.67%,通而不暢和不通組術(shù)后2個(gè)月后再行宮腔鏡通液，通而不暢組全部通暢，不通組有4例通而不暢，其余28例均不通。
2.3術(shù)后妊娠情況
術(shù)后所有病例均實(shí)行登記追蹤，隨訪(fǎng)率達(dá)100%，其中有48例發(fā)生宮內(nèi)妊娠，占32%，重復(fù)性異位妊娠6例，占4%。
3討論
3.1腹腔鏡輸卵管妊娠保守性手術(shù)的優(yōu)越性
據(jù)報(bào)道，腹腔鏡診斷異位妊娠的準(zhǔn)確率達(dá)99%以上[1]，隨著內(nèi)鏡操作技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡下輸卵管妊娠保守性手術(shù)逐步取代傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)以其出血少、創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、外觀(guān)美、術(shù)后并發(fā)癥少及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)手術(shù)視野廣、清晰，可將病灶放大2~3倍，又在完全封閉的盆腔進(jìn)行手術(shù)，避免了空氣暴露，減少輸卵管粘連的發(fā)生，已經(jīng)成為此類(lèi)患者的最佳選擇，而且，對(duì)于癥狀、體征不明顯的早期輸卵管妊娠、輸卵管妊娠流產(chǎn)型，通過(guò)結(jié)合HCG定量和B超，作出輸卵管妊娠的明確診斷有時(shí)較困難，若結(jié)合腹腔鏡檢查，可使輸卵管妊娠的早期確診率達(dá)99.4%，為治療輸卵管妊娠保守治療提供了較好的手術(shù)時(shí)機(jī)。
3.2輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術(shù)治療成功的關(guān)鍵和持續(xù)性異位妊娠的預(yù)防
手術(shù)治療成功的關(guān)鍵是止血和預(yù)防持續(xù)性異位妊娠，對(duì)于少量出血的創(chuàng)面，可直接用雙極止血，輸卵管黏膜部分受損后可再修復(fù)[2]，對(duì)于創(chuàng)面出血較多，一般方法難以控制者，采用雙極電凝輸卵管妊娠段腹側(cè)系膜內(nèi)血管，可達(dá)到較好的止血效果，手術(shù)中我們反復(fù)正壓沖洗分離妊娠物與輸卵管之間，使妊娠物大部分剝離后再取出，再反復(fù)沖洗輸卵管腔，以確保無(wú)絨毛組織殘留，剝離面予電凝出血，使殘留滋養(yǎng)葉細(xì)胞壞死,術(shù)后常規(guī)輔以米非司酮口服治療，使殘留的絨毛組織變性壞死，加速血HCG下降，防止持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生。術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血HCG水平，及時(shí)發(fā)現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠，為保守治療提供保障。因此，術(shù)中盡量完整取出胚胎組織、適度止血、術(shù)后予米非司酮鞏固治療及術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血HCG水平是防治持續(xù)性異位妊娠的關(guān)鍵。
3.3術(shù)后輸卵管復(fù)通率及宮內(nèi)妊娠率
術(shù)后盆腔粘連及輸卵管創(chuàng)面的損壞，都可能造成輸卵管不通而影響再次妊娠，腹腔鏡手術(shù)在完全封閉的盆腔內(nèi)操作，避免了臟器在空氣中暴露及對(duì)組織的損傷，盆腔內(nèi)環(huán)境受到干擾小，減少了盆腔粘連的發(fā)生，確保輸卵管腔的暢順；組織被內(nèi)凝后，凝固面可防止纖維素的滲出、混積和組織纖維細(xì)胞的遷移，不易發(fā)生術(shù)后組織粘連，減少輸卵管阻塞機(jī)會(huì)；再者輸卵管具有較強(qiáng)的再生能力，即使留在原位的輸卵管碎片也可能再生變?yōu)橛泄δ艿妮斅压躘3，4]。本組病例術(shù)后宮腔鏡通液確證術(shù)后患側(cè)輸卵管復(fù)通率達(dá)80%，由于術(shù)后復(fù)通時(shí)間短，宮內(nèi)妊娠也達(dá)32%，治療效果是較好的。
綜上所述，輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術(shù)治療安全、微創(chuàng)和有效，術(shù)后患側(cè)輸卵管復(fù)通率高，有利用術(shù)后生育功能的恢復(fù)，是要求保留生育功能的異位妊娠患者的最佳選擇。
[參考文獻(xiàn)]
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【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；并發(fā)癥
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.01.022
微創(chuàng)外科手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、患者痛苦小以及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)， 被臨床上廣泛應(yīng)用[1]。目前， 絕大多數(shù)的腹腔手術(shù)都是借助腹腔鏡而完成的， 特別是膽囊切除手術(shù)， 具有一定的優(yōu)勢(shì)， 如創(chuàng)傷小， 腸胃功能易恢復(fù)， 對(duì)腹腔內(nèi)重要臟器影響小， 治療時(shí)間短等， 但是， 其具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率， 嚴(yán)重影響患者的身體健康， 甚至威脅患者生命[2]。所以， 科學(xué)選擇手術(shù)適應(yīng)證， 做好術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理， 才能確保手術(shù)的成功性。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 本院2013年1月～2015年4月共進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者463例， 其中出現(xiàn)并發(fā)癥患者18例， 占3.9%， 男8例， 女10例；年齡最小26歲， 最大71歲， 平均年齡（39.2±10.4）歲；合并癥：糖尿病患者5例， 占27.8%， 高血壓患者3例， 占16.7%。
1. 2 手術(shù)方法 取患者仰臥位， 常規(guī)三孔法， 實(shí)施膽囊切除， 本組患者均順利完成膽囊切除， 手術(shù)時(shí)間最短23 min， 最長(zhǎng)158 min， 平均時(shí)間（40.2±34.8）min。
1. 3 并發(fā)癥
1. 3. 1 膽瘺 膽瘺是諸多術(shù)后并發(fā)癥中最嚴(yán)重、最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一， 和腹腔感染存在著因果關(guān)系。膽漏多是由于手術(shù)過(guò)程中沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽囊管過(guò)粗、動(dòng)脈生物夾位置不妥以及副肝管切斷而造成的。膽瘺最主要的表現(xiàn)就是膽汁性腹膜炎， 在手術(shù)后， 如果發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)持續(xù)性腹痛， 同時(shí)伴有腹膜刺激表現(xiàn)， 白細(xì)胞增多， 體溫升高， 引流液呈現(xiàn)出膽汁狀態(tài)， 則可以判定為膽瘺。
1. 3. 2 膽道結(jié)石殘留 產(chǎn)生膽總管殘余結(jié)石的主要原因是術(shù)前的檢查不充分詳盡， 導(dǎo)致了漏診。而手術(shù)中的操作也會(huì)導(dǎo)致膽總管殘余結(jié)石， 如細(xì)小的殘余結(jié)石因手術(shù)操作者的擠壓機(jī)牽拉掉進(jìn)膽總管等。
1. 3. 3 膽管損傷 膽管損傷也是腹腔鏡膽囊切除手術(shù)后一種常見(jiàn)的、嚴(yán)重的并發(fā)癥， 一般情況下， 多是萎縮性膽囊炎， 水腫粘連， 周?chē)睦w維結(jié)締組織出現(xiàn)增生， 不易分離， 容易關(guān)閉膽總管而致使損傷；也有可能是因?yàn)殄e(cuò)將膽總管看成膽囊管而夾閉剪斷；或者是十二指腸韌帶出現(xiàn)松弛， 過(guò)度牽拉膽囊管， 致使損傷；或者是解剖膽總管時(shí)出現(xiàn)異常狀態(tài)， 膽總管開(kāi)口比較高， 膽總管和膽囊頸部發(fā)生粘連；也或者是體重超標(biāo)患者的十二指腸韌帶堆積過(guò)多的脂肪， 手術(shù)視野不能充分顯露， 手術(shù)操作造成損傷。
1. 3. 4 術(shù)后出血 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后腹腔出血是常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥， 絕大多數(shù)的患者需要再次進(jìn)行開(kāi)腔手術(shù)， 對(duì)患者造成了極大的傷害。常見(jiàn)出血部位如膽囊床或膽囊動(dòng)脈的出血等。產(chǎn)生出血的原因主要是使用膽囊動(dòng)脈鈦夾滑脫或位置不妥， 凝血功能障礙等。另外， 患者既往病史也會(huì)引發(fā)腹腔內(nèi)出血， 如高血壓、糖尿病、肝腎功能不全等。
1. 3. 5 皮下氣腫 腹腔鏡膽囊切除術(shù)比較特有的并發(fā)癥就是皮下氣腫， 多發(fā)生在手術(shù)后的數(shù)小時(shí)內(nèi)， 產(chǎn)生此并發(fā)癥的原因主要是腹腔內(nèi)過(guò)高的壓力致使二氧化碳向皮下組織擴(kuò)散， 從而導(dǎo)致氣腫。主要的氣腫部位是胸部及腹部， 產(chǎn)生的原因主要是手術(shù)時(shí)排氣不充分。
2 結(jié)果
本組18例并發(fā)癥患者中， 膽瘺7例， 占38.9%， 膽道結(jié)石殘留5例， 占27.8%， 膽管損傷3例， 占16.7%， 術(shù)后出血2例， 占11.1%， 皮下氣腫1例， 占5.6%。本組患者經(jīng)過(guò)相應(yīng)的處理后， 均治愈， 術(shù)后住院4～18 d， 平均住院時(shí)間（7.3±3.4）d。
3 討論
腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)， 已經(jīng)在普外各類(lèi)疾病中廣泛地被應(yīng)用， 是臨床治療膽囊疾病的主要治療方法[3]。雖然是微創(chuàng)手術(shù)， 可是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥也可能是嚴(yán)重的， 如術(shù)后出血、膽瘺、膽總管殘余結(jié)石等都是腹腔鏡膽囊切除術(shù)比較常見(jiàn)的并發(fā)癥， 并發(fā)癥的發(fā)生原因多是由于手術(shù)醫(yī)生對(duì)膽囊解剖變異經(jīng)驗(yàn)不足， 術(shù)前適應(yīng)證的不恰當(dāng)選擇， 二氧化碳?xì)飧挂约靶g(shù)中過(guò)度牽拉等因素， 這些并發(fā)癥產(chǎn)生的原因各不相同卻又緊密聯(lián)系[4， 5]。如果能在術(shù)后及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥， 則患者的病理和心理變化會(huì)比較小， 治療效果會(huì)越好。
總之， 對(duì)于腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者， 術(shù)前的準(zhǔn)備工作、術(shù)中操作者的技巧及應(yīng)變能力、術(shù)后積極的護(hù)理干預(yù)都是有限控制并發(fā)癥產(chǎn)生的原因， 護(hù)理人員需加強(qiáng)生命體征和臨床癥狀的觀(guān)察， 科學(xué)評(píng)估患者所可能出現(xiàn)的并發(fā)癥， 并具有針對(duì)性地制定出相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃， 及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥， 及早處理， 減少患者痛苦， 提高手術(shù)成功率， 提高患者的治愈率， 改善患者的生活質(zhì)量， 促使患者能夠早日出院。
參考文獻(xiàn)
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[3] 歐勝華， 王愛(ài)華， 譚李軍. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理干預(yù). 當(dāng)代護(hù)士（專(zhuān)科版）， 2011（1）：37-38.
子宮內(nèi)膜異位癥（EMT）是育齡期婦女常見(jiàn)病，雖為一種良性疾病，卻表現(xiàn)為惡性行為，具有浸潤(rùn)生長(zhǎng)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能力，需積極干預(yù)治療[1]。目前手術(shù)仍是治療EMT的主要方法，但術(shù)后易復(fù)發(fā)[2]。EMT已證實(shí)是一種激素依賴(lài)性疾病，術(shù)后通過(guò)藥物治療降低體內(nèi)雌激素水平有利于鞏固治療的效果，減少其復(fù)發(fā)，其中戈舍瑞林與孕三烯酮是預(yù)防EMT術(shù)后復(fù)發(fā)常用藥物[3，4]。本研究比較了戈舍瑞林與孕三烯酮用于EMT術(shù)后的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1. 一般資料
選取2009年1月～2012年5月我院婦產(chǎn)科行腹腔鏡下子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥患者75例。納入標(biāo)準(zhǔn)： 所有患者均具有典型的臨床表現(xiàn)，且經(jīng)手術(shù)及術(shù)后病理檢查證實(shí)；分期為Ⅲ～Ⅳ期。排除標(biāo)準(zhǔn)： 嚴(yán)重循環(huán)、呼吸系統(tǒng)、血液及消化系統(tǒng)疾病； 3個(gè)月內(nèi)服用激素類(lèi)藥物。根據(jù)治療方法不同分為觀(guān)察組 37例和對(duì)照組38例。兩組患者年齡、體質(zhì)量、病程、臨床分期及合并不孕例次等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入患者均簽署知情同意書(shū)。
表1 兩組患者的一般資料比較（x±s）
1.2 治療方法及觀(guān)察指標(biāo)
觀(guān)察組在術(shù)后1周內(nèi)皮下注射戈舍瑞林（Astra Zeneca UK Limited，規(guī)格：3.6 mg/支，批號(hào)080911）3.6 mg，每4周1次，連用6次；對(duì)照組患者術(shù)后1周內(nèi)口服孕三烯酮（北京紫竹藥業(yè)有限公司，規(guī)格：2.5 mg/片，批號(hào)081027）2.5 mg，每周2次，連用48次。治療后隨訪(fǎng)2 年，觀(guān)察兩組患者療效及復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)發(fā)生率和妊娠率。
1.3 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[5]
完全緩解：疼痛等臨床癥狀消失，盆腔內(nèi)觸痛性結(jié)節(jié)消失；部分緩解：疼痛等臨床癥狀減輕，盆腔內(nèi)觸痛性結(jié)節(jié)縮小，觸痛減輕；復(fù)發(fā)指發(fā)現(xiàn)盆腔包塊或痛性結(jié)節(jié)的出現(xiàn)，可伴痛經(jīng)或下腹痛。定義總有效包括完全緩解和部分緩解。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 18.0軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 兩組失訪(fǎng)情況比較
隨訪(fǎng)2 年，對(duì)照組和觀(guān)察組分別失訪(fǎng)4例和2 例，兩組失訪(fǎng)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.15，P>0.05）。 [第一文網(wǎng)ww w .dylw.NET提供論文寫(xiě)作的服務(wù)，歡迎光臨]
2.2 兩組治療效果及復(fù)發(fā)率比較
治療后隨訪(fǎng)2 年，觀(guān)察組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組（χ2=3.85，均P<0.05）。見(jiàn)表2。
表2 兩組治療效果及復(fù)發(fā)率比較
注：與對(duì)照組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（*P<0.05）
2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較
對(duì)照組和觀(guān)察組分別發(fā)生不良反應(yīng)9例和6例，癥狀均較輕微，未影響患者繼續(xù)用藥，治療前后復(fù)查血尿常規(guī)及肝腎功能無(wú)明顯變化，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.88，P>0.05）。見(jiàn)表3。
表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較
2.4 兩組患者妊娠率比較
觀(guān)察組26例伴不孕患者停藥2年后16例成功妊娠，對(duì)照組28例伴不孕患者僅9例成功妊娠，觀(guān)察組妊娠成功率（61.54%），明顯高于對(duì)照組（32.14%）（χ2=4.69，P<0.05）。
3 討論
EMT好發(fā)于中青年女性，近年來(lái)其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。EMT是一種雌激素依賴(lài)性良性疾病，常出現(xiàn)周期性腹痛，也是造成育齡婦女不孕的主要原因之一，需積極干預(yù)治療[6]。腹腔鏡下子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)是目前治療EMT最常用的手術(shù)方式，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。雖然腹腔鏡手術(shù)可使70%～80%的EMT患者疼痛得以緩解，但單純的腹腔鏡手術(shù)治療仍不能完全清除體內(nèi)全部的EMT病灶，尤其是無(wú)法根治組織內(nèi)微小病灶，術(shù)后易復(fù)發(fā)，再次出現(xiàn)臨床癥狀[7，8]。因此，如何有效地控制EMT術(shù)后病灶復(fù)發(fā)顯得極為重要[9，10]。
戈舍瑞林是一種新型人工合成的促性腺激素釋放激素衍生物，具有天然促性腺激素釋放激素相類(lèi)似的藥理作用。可與其競(jìng)爭(zhēng)受體，短期應(yīng)用可刺激垂體釋放卵泡刺激素（FSH）和黃體生成素（LH）的釋放，長(zhǎng)期持續(xù)使用可使GnRH受體發(fā)生障礙，從而使體內(nèi)雌激素處于低水平，起到藥物性去勢(shì)作用，消除雌激素對(duì)EMT病灶的刺激作用減少其復(fù)發(fā)[11，12]。孕三烯酮是19-去甲睪酮衍生物，具有較強(qiáng)抗孕激素和抗雌激素作用，可抑制垂體分泌FSH和LH引起閉經(jīng)，導(dǎo)致異位內(nèi)膜萎縮[13]。葛筠嵐等[14]研究發(fā)現(xiàn)，戈舍瑞林用于EMT術(shù)后療效較好，能降低復(fù)發(fā)率，提高妊娠成功率。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨訪(fǎng)2 年，觀(guān)察組患者總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組；對(duì)照組和觀(guān)察組分別發(fā)生不良反應(yīng)9例和6例，癥狀均較輕微；觀(guān)察組停藥后2年妊娠成功率明顯高于對(duì)照組。提示戈舍瑞林用于子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后較孕三烯酮具有更好療效，能明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高妊娠成功率，安全性較好。我們認(rèn)為對(duì)年輕有生育要求的EMT患者，應(yīng)盡早行腹腔鏡手術(shù)，盡可能清除絕大部分的可見(jiàn)病灶，但腹腔鏡手術(shù)治療并不能清除體內(nèi)全部EMT病灶，尤其是無(wú)法根治組織內(nèi)或肉眼無(wú)法見(jiàn)到的微小EMT病灶，所以術(shù)后聯(lián)合戈舍瑞林進(jìn)一步抑制體內(nèi)EMT病灶的增殖，有[第一文網(wǎng)ww w .dylw.NET提供論文寫(xiě)作的服務(wù)，歡迎光臨]利于降低其復(fù)發(fā)率，停藥后盡早成功懷孕，可有效改善患者生活質(zhì)量[15-17]。
總之，戈舍瑞林用于子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后較孕三烯酮具有更好的療效，能明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高妊娠成功率，不良反應(yīng)少，安全性較好，值得臨床推廣應(yīng)用。
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【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；輸卵管性不孕；術(shù)后妊娠；研究進(jìn)展
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309801文章編號(hào)：1004-7484（2013）-09-5521-01
輸卵管性不孕在女性不孕中占比為20%-45%，近端梗阻和中-遠(yuǎn)端梗阻分別占有20%-45%和35%-80%[1-2]；據(jù)報(bào)道稱(chēng)，輸卵管性不孕在亞洲中占有30%-40%的比例，且輸卵管性不孕發(fā)病原因較為復(fù)雜[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)的逐漸發(fā)展，腹腔鏡下進(jìn)行診治輸卵管性不孕及術(shù)后妊娠具有可行性及安全性，術(shù)后妊娠術(shù)也得到了臨床界的關(guān)注和重視，其害具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦少、診斷和治療融為一體及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，其是診治腹腔鏡輸卵管性不孕的金標(biāo)準(zhǔn)。
1輸卵管性不孕
近些年來(lái)女性不孕發(fā)生人數(shù)逐年增加，輸卵管病變是導(dǎo)致不孕的重要原因之一。在臨床研究表明，繼發(fā)性不孕患者中有812%的患者有人工流產(chǎn)史[4]，原因主要分為以下幾點(diǎn)：①患者極度缺乏性保健和性健康知識(shí)；②婚前和青春期人群明顯增加，計(jì)劃外的妊娠人數(shù)也在明顯增加，如此進(jìn)行人工流產(chǎn)的人數(shù)也在增加；③宮腔內(nèi)的操作次數(shù)較多，增加了宮腔感染的幾率；④在取放宮內(nèi)節(jié)育器時(shí)沒(méi)有進(jìn)行嚴(yán)格的無(wú)菌操作；⑤急性或者慢性的輸卵管感染、急性或者慢性盆腔炎、盆腔結(jié)核等疾病沒(méi)有進(jìn)行及時(shí)有效的治療；⑥生殖道炎癥。所以應(yīng)加強(qiáng)對(duì)未婚婦女性的健康教育，積極的治療各種生殖道炎癥，盡量到規(guī)范安全的醫(yī)院進(jìn)行有效可靠治療，還可有效的降低盆腔感染等紀(jì)律，降低輸卵管性不孕的發(fā)生率。
2輸卵管性不孕診治方法
宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)：其在臨床是診治輸卵管性不孕不育的有效方法之一，在臨床上具有以下優(yōu)點(diǎn)：①宮腔鏡診治可有效避免造影術(shù)及通液術(shù)在疏通輸卵管方面的盲目性；②腹腔鏡對(duì)于近端輸卵管梗阻的準(zhǔn)確率較低，對(duì)于逆向插管的慣著，刀俎梗阻在峽部，很難到達(dá)間質(zhì)部，宮腔鏡可有效的彌補(bǔ)此種缺陷；③在輸卵管近處粘連疏通非常方面，插管后導(dǎo)絲進(jìn)入的便是間質(zhì)部。相關(guān)研究表明，輸卵管阻塞患者使用宮腔鏡下插管通液術(shù)治療繼發(fā)性不孕及原發(fā)性不孕分別為50%和476%[5]，因此可以看出宮腔鏡可有效的判斷輸卵管的通常程度，明確進(jìn)行診斷，對(duì)于較輕輸卵管近段梗阻起到明顯的治療效果。
子宮輸卵管造影術(shù)：其在目前應(yīng)用較為廣泛，但是在診斷的過(guò)程中使用傳統(tǒng)碘化油具有吸收慢、粘稠度大等缺點(diǎn)，發(fā)生慢性炎性肉芽腫的發(fā)病率非常高，嚴(yán)重的患者甚至?xí)霈F(xiàn)腹腔粘連、碘過(guò)敏、肺栓塞等不良現(xiàn)象，所以在臨床上使用子宮輸卵管造影術(shù)中造影劑的選擇一直是臨床上學(xué)者和醫(yī)生研究的問(wèn)題。較為理想的造影劑應(yīng)是無(wú)刺激性、無(wú)毒無(wú)害，可被人體全部吸收，并且可排出，還應(yīng)具備的條件是有足夠的比度和適當(dāng)?shù)恼吵矶萚6]。相關(guān)研究學(xué)者推薦稱(chēng)，釓等非離子型造影劑，其具有較好的流動(dòng)性、粘稠度低，且在輸卵管細(xì)微結(jié)構(gòu)方面顯示也較為良好；短期內(nèi)可有效的觀(guān)察造影劑彌散情況，且有非常肯定的安全性。非離子造影劑因具有較高對(duì)比影像質(zhì)量和較低反應(yīng)，容易被臨床醫(yī)生使用，且已經(jīng)得到了臨床界廣泛的思考。
3腹腔鏡診治輸卵管不孕方法
腹腔鏡手術(shù)具有出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)野清晰等優(yōu)點(diǎn)，在腹腔鏡下可有效安全的對(duì)輸卵管功能進(jìn)行判斷，根據(jù)輸卵管周?chē)尺B程度及病變程度進(jìn)行評(píng)估判斷，腹腔鏡下輸卵管通液在臨床上是診斷其閉塞和損傷的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。相關(guān)研究學(xué)者通過(guò)觀(guān)察美蘭液通過(guò)輸卵管過(guò)程，了解輸卵管通常程度。且研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)對(duì)輸卵管狹窄的臨床療效不顯著，但是針對(duì)于積水、粘連的輸卵管疾病具有較好的臨床療效。
使用腹腔鏡診斷出疾病后可進(jìn)行個(gè)體化治療。且對(duì)于輕度和中度粘連的患者使用松解分離術(shù)進(jìn)行治療，輸卵管傘端閉鎖的患者應(yīng)該進(jìn)行傘端成型術(shù)進(jìn)行治療，形成新生傘后可使輸卵管獲得重生，有效的提升手術(shù)后妊娠幾率[8]。但是對(duì)于輸卵管重度粘連的患者，臨床表現(xiàn)為管壁增厚僵直，且傘部的組織受到嚴(yán)重的損傷等，通過(guò)腹腔鏡手術(shù)后恢復(fù)輸卵管解剖形態(tài)，但其自然受孕率較低。相關(guān)研究資料表明，對(duì)噴槍供氣管漿膜面損傷越大，則在手術(shù)后復(fù)發(fā)粘連則更為嚴(yán)重，此類(lèi)患者在手術(shù)后需在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行IVF治療最佳[9]。
4注意事項(xiàng)
腹腔鏡手術(shù)在治療輸卵管性不孕與其他手術(shù)略有不同，大部分患者有焦慮、自卑、抑郁等問(wèn)題，加之對(duì)手術(shù)具有不同程度的恐懼性，所以醫(yī)護(hù)人員需要做好患者的心率護(hù)理。在手術(shù)前后需加強(qiáng)心理護(hù)理，同時(shí)還需根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和體征，保證手術(shù)順利的實(shí)施，將樂(lè)觀(guān)、自信的心態(tài)灌輸在患者心理[10]。
5討論
綜上所述，在臨床上使用腹腔鏡診治輸卵管性不孕及術(shù)后妊娠具有見(jiàn)效快、優(yōu)點(diǎn)多、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，具有廣泛的應(yīng)用前景。
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