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【關鍵詞】 病例分析法； 教學； 肝膽外科
中圖分類號 R657 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2013）33-0132-02
Application of Case Analysis in Teaching for Department of Hepatobiliary Surgery/YU Shui-ping.//Chinese and Foreign Medical Research，2013，11（33）：132-133
【Abstract】 It is an important stage for surgical clinical practice and the ability of medical thinking decide whether to adapt to the fast pace of medical work environment in the future for students.Method of case analysis arouse the student’s initiative，creativity through clinical practical cases，to use heuristic，inquiry，comparison，induction and extended to teaching in department of hepatobiliary surgery，in order to improve the clinical thinking ability of interns better.
【Key words】 Method of case analysis； Teaching； Department of hepatobiliary surgery
First-author’s address：The Affiliated Hospital of Guilin Medical University，Guilin 541000，China
外科臨床實習是理論向實踐過渡的重要階段，能否培養良好的臨床思維能力將直接關系到醫學生今后能否適應快節奏醫療工作及自我價值的實現。肝膽外科多數疾病專業性強，是醫學本科實習生短時間內難以掌握的一門學科。但不可否認的是，一般醫學院校安排實習期均較短，優于課程繁重，就業壓力大，實習生往往感覺所學知識難以應用甚至無從下手，直接影響實習效果[1-2]。多年來，筆者通過自己的教學實踐，將病例分析教學法應用于肝膽外科的實習教學中，幫助學生較好的掌握肝膽外科的基本知識，培養良好的臨床思維能力。
1 病例分析法教學的目的
病例分析法教學是指借助臨床中常見的切實病例為載體來調動學生的積極性、主動性、創造性為出發點。教師的主要任務在于引導學生主動探索、積極思考，主要靠學生的自身實踐活動來實現教學目標。病例分析教學法有助于充分發揮教師的主導作用和學生的主體作用，擺正教與學的關系，學生學習的主要任務是主動的將既往課堂中學到的理論知識應用到臨床實踐中，在日常臨床工作中遇到的疑惑通過主動復習理論知識而得到解惑。教師的主要任務不是向學生傳授現成的知識，而是為學生探索和發現知識的意義創造條件和提供幫助[3]。
2 病例分析法教學的應用
2.1 病例分析法的啟發階段
啟發的精髓在于質疑，鼓勵學生有疑，有疑才能去探索[4]。醫學實習生剛進入肝膽外科實習，由于專業性強，很多學生往往感覺所學知識難以應用甚至無從下手。這時候，帶教老師應該給予積極的引導啟發，讓實習生了解本專業疾病的一些基本情況，比如：膽總管結石中夏科氏三聯癥課本中是如何描述的，膽囊結石的描述是怎樣的，是如何進行日常的診療的等，對這些知識點實習生一般相對熟悉，和初次接觸患者產生的陌生感有截然不同的感受，從而能更快的理解接受這些知識點，這樣也能更好的提高實習生實習的注意力和興趣。
2.2 病例分析法的提問階段
帶教教師必須適時在學生智力活躍狀態時進行提問，誘導實習生發現問題、解決問題的能力。要促進學生解決問題有意識地從“以專業知識為中心”向“以問題為中心”轉移，教學活動的主體從“以教師為中心”向“以學生為中心”轉移。科學、高效的教學查房有利于培養實習醫生臨床思維和操作技能。在日常診療中，拆線是實習生經常面臨的診療操作，很多實習生很武斷的認為很簡單，把絲線從隨意的一個地方剪斷拆除，帶教老師發現后就應指出是錯誤的，結合具體的病例，然后提問：為什么這樣是錯誤的，這樣做會有什么后果，再進一步就是為什么要把縫線的結打在一側，這樣由淺入深的發問，推動實習生主動的思維分析，原來目的就是醫療操作的無菌原則，避免暴露在體表的絲線拆除時通過皮下加大污染的幾率。通過這樣的提出問題再解決問題，實習生往往就記憶深刻，而且增加了他們的學習興趣和仔細觀察的能力。當然，提出問題最好是結合具體的病例，結合實習生的理解能力，由淺入深，由簡入繁，層次分明，這樣才能取得良好的效果，
2.3 病例分析法的比較歸納階段
臨床醫學知識必須在理解的基礎上才能掌握、記憶和運用。更主要的是要結合具體病例，運用比較歸納的方法[5-6]。比較是在學習過程中對病情相近而又不同的知識點進行比較，提高認識，比較是培養學生思維能力和分析能力的一個重要途徑。例如，講膽管結石的臨床表現時，文字講解比較空洞。列成表格，比較肝內膽管結石和肝外膽管結石的特點（表1），實習生對知識點的掌握就會更加深刻。歸納總結是學習過程中對零散的、不成系統的知識進行提煉和分類，通過歸納總結，對日常遇到的疾病可以得到更全面更深刻的認識，比如對原發性肝癌的診斷歸納為：乙肝肝硬化病史，腹脹厭食消瘦的臨床表現，甲胎蛋白的顯著升高及典型的影像學檢查，這樣既簡單明了，又準確實用，可明顯提高實習生的學習能力。
表1 肝內外膽管結石的比較
項目 肝內膽管結石 肝外膽管結石
結石性質 膽固醇結石或膽色素結石 多為膽色素結石
臨床表現 腹痛、畏寒高熱及黃疸 多無黃疸表現
影像資料 肝內外膽管擴張 肝內膽管局限性擴張
手術方式 膽總管切開取石 肝實質切開取石或肝部分切除
2.4 病例分析法的延伸階段
一般醫學院校安排實習期均較短，接觸的病例有限，因此需要多方面的延伸實習生除課本中的知識點，如在科室的大查房和教學查房中，讓實習學生總結匯報病史，提出自己的見解，這樣可訓練他們的臨床思維，又可培養學習興趣[7]；比如在原發性肝癌的治療中，目前國內外的主要治療措施，除了手術切除外還有介入化療、射頻消融、微波治療、酒精注射、分子靶向治療等，這樣不但可以增加實習生的知識層次，也延伸了實習生的視野，為他們以后的學習和臨床創造思維提供空間。
總之，外科實習是醫學本科教育的重要環節，是熟悉臨床工作并初步形成臨床思維的關鍵時期。如何將理論知識與臨床工作中的實踐有機結合，作為實習帶教者應努力解決醫學知識學習與臨床思維訓練相銜接的問題，使醫學實習生能盡快的從學生到臨床工作者的角色轉變。
參考文獻
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[5]熊世紅.發式教學在眼科教學中應用[J].承德醫學院學報，2007，24（4）：446-447.
[6]劉寶華 ，徐琰，張安平，等.啟發式教學法在普通外科教學中的應用[J].醫學教育探索，2008，7（10）：1075-1077.
【摘 要】 對近幾年在我院實習的醫學影像專科生的就業情況進行隨訪，得出目前影像專科生的就業前景良好，就業壓力相對較小，為了更好的就業，畢業的影像專科生要看準醫院的發展前景及給予你的發展空間，不要盲目的提高自己的就業要求，一味的追求效益及醫院規模，更要不斷的完善自我，提高業務水平，為更好的就業做好準備。
【關鍵詞】 就業；發展空間；前景；對策
由于連續多年的高校擴招，畢業生數量逐年增多，就業壓力明顯加大；我國目前正處在醫療改革的關鍵時期，改革的前景還不明朗，醫療體制政策還不完善，較多醫療衛生單位嚴重差人也不愿或不能進人，導致醫護人員處于超負荷工作狀態，醫療事故頻發，同時，部分專業的醫學畢業生明顯供過于求，導致大多數用人單位紛紛提高進人門檻；在這種就業困難的情況下，我院實習的醫學影像專科生保持了較高的就業率，現將原因分析如下：
1 就業情況的隨訪
對近幾年在我院實習的31 個醫學影像專科生的就業情況進行隨訪研究，其中男生9 人，占35.8%，女生22 人，占64.2%，已工作或已簽約縣級、區級及市級醫院或同等級醫院的共19 人，占61.3%，其中女生13 人，男生6 人，縣級以下醫院7 人，占22.6%，已經或正在專升本的5 人，占16.1%，；其中從事超聲工作的14 人，占45.2%，從事放射技術工作的8 人，占25.8%，同時從事放射診斷及技術工作的4 人，占12.9%，均在縣級以下醫院工作；通過以上調查，得出影像專科生近幾年的就業率達到83.9%，加上已經或正在專升本的5 人，就業率達到100%。
2 就業前景分析
2.1 醫學影像畢業生的就業范圍
醫學影像學科涉及面廣，整體性強，發展迅速，是一門獨立而成熟的學科。它的研究范圍主要由以下三部分組成：①放射醫學、包括傳統的X 線診斷、計算機體層成像（CT）、磁共振成像（MRI）、介入性放射學；②超聲醫學（US），包括B 型超聲、超聲心動圖、介入超聲；③核醫學，包括γ照相、單光子發射計算機斷層照相（SPECT）、正電子發射計算機斷層照相（PET）和介入核醫學。
2.2 醫療技術及醫療事業的發展
1970 年代，電子計算機X 線斷層掃描儀（簡稱CT）和核磁共振診斷技術的發明和應用，被譽為自倫琴發現X 射線以后，放射診斷學上最重要的成就，隨著計算機圖像分析技術越來越強，能夠對大量的來自高度檢測儀的數據進行快速分析，迅速成像；20 世紀后期，世界上掀起了以微創手術為主的醫療技術革命，出現了許多以醫學影像設備引導下的介入技術學，通過最新影像診斷技術，可以檢測出早期腫瘤和其他許多早期病變，為進一步的治療提供影像學依據。隨著醫療技術的發展，一方面醫生越來越倚重儀器設備的檢查，另一方面在目前緊張的醫患關系下，各項儀器檢查結果成為醫生在治療過程中有無過錯的重要法律依據，此儀器檢查使用率必然提高，導致我國醫療衛生單位醫學影像科室的迅速擴張，出現醫學影像人才短時間內的相對匱乏。 轉貼于
自改革開放以來，隨著人民生活水平的不斷提高，其個人醫療服務的投入也不斷增大，同時國家也加大醫療衛生投入，基本建立起遍及城鄉的醫療衛生服務體系及城鎮職工醫療保險制度，同時各地政府紛紛提出醫療衛生事業的發展規劃，如西部唯一的直轄市重慶政府提出在2015 年前重慶區域內三級綜合醫院將達到30 所，以上政策和措施進一步促進了我國醫療衛生事業的發展，特別是近幾年來各種高端影像設備不斷普及到縣及縣級以下醫院，導致目前中國較多醫療衛生單位，特別是西部醫療衛生單位對影像專業人才需求缺口增大；在目前這種醫療體制下，醫療衛生單位需要影像專業人才，但又無法提供足夠的人員編制，很多醫療衛生單位不得不以招聘影像專科生來解決這種矛盾。同時，隨著醫療技術的發展，影像專業也越分越細，主要分為影像診斷及影像技術兩個專業，目前設有影像技術專業的醫學院校相對較少，畢業生也較少，特別在西部省份的畢業生就更少，那么他們的就業情況就相對較好。
2.3 醫院自身的發展
長期以來，在政府投入嚴重不足的情況下，公立醫院都靠自我創收維持發展，床位越多，病人越多，設備越先進，創收就越多。為了保持領先地位，在激烈競爭中立于不敗之地，各同級及同區域醫院還互相開展“軍備競賽”，不斷要在醫院規模上壓倒對方，同時還在先進儀器設備數量上壓倒對方，先進儀器設備中大部分為影像設備；同時，部分區縣級醫院沒有專門的影像技術人員，為了醫院的發展，必須新招收專業的影像技術人才；以上幾方面也是導致醫學影像技術專業人才短缺的重要原因。
3 就業對策
3.1 努力學習理論知識，盡力提高自己的知識儲備
實習生在實習之前，應該做好充分的思想準備，樹立搞好實習的信心。充分估計實習中的困難，并作好應對措施。在醫學知識方面，實習生在實習前有必要重溫與影像學密切相關的臨床知識和基礎知識，盡快了解和熟悉所到影像科室的有關醫療制度，為今后圓滿實習做好準備。在實習過程中，要善于學習、思考、提問、總結，盡量將所學書本知識與臨床實習結合起來，做到有的放矢，有意去培養良好的思維方式，為今后的工作打好基礎。
3.2 增強帶教老師的責任、著重提高實習生的實踐技能
影像實習帶教中，教師應注重如何使學生更好地運用影像檢查手段，知道何種疾病應首選何種檢查方法，如何識別疾病的基本影像學表現；加強學生在教學活動中的主體地位，培養學生主動學習的意識和能力。采取以問題為中心的教學方法去引導學生，反復讓學生將學到的影像學知識運用到實際的臨床病例中來，圍繞問題、病例進行影像實習帶教，讓學生主動地參與日常的工作、讀片和病例討論，為學生提供參與、相互合作、學習的良好學習環境，同時帶教老師要多使用多媒體教學形式，為同學們講解更多的典型臨床病例，設置更多形式的自我測試、教學考試等形式，多渠道來提高學生的實踐能力，讓學生們學會將人體解剖、病理生理、臨床檢查資料等與影像學資料相結合的方式來自主分析解決問題的能力，同時，也要盡力教會學生如何去書寫各系統基本疾病的影像報告。總之，帶教老師要想盡一切辦法把自己的知識和經驗毫無保留的傳授給學生。
關鍵詞：腫瘤內科；臨床實習帶教；教學方法
在腫瘤內科教學中臨床實習帶教是重要環節之一，具有實踐性強、基礎操作要求高、與臨床一線很貼近等帶教特點，在臨床醫學工作中實習生不僅要將所學的理論知識應用到實踐中，同時也要在實踐中不斷印證和豐富所學的理論知識，將二者有機結合起來，使自身的專業素質和專業能力均得到顯著提高，而這就需要臨床帶教老師去引導學生將醫學基礎知識和臨床知識結合起來應用于臨床實踐中。傳統的教學方法枯燥乏味，無法激發學生的學習興趣，學生實踐能力也無法得到有效提升。因此，為改善我院腫瘤內科臨床帶教效果，探索最佳臨床教學方法，特選取曾在我科實習或輪轉的40位年輕醫生，回顧性分析了多種教學方法所產生的教學效果，尤其是比較了傳統教學法和多種教學法聯合獲得的教學效果的差別，現報告如下。
一、資料與方法
1．一般臨床資料選取2014年2月～2017年4月我院腫瘤內科實習或輪轉的40位年輕醫生，將其隨機分為兩組，對照組和實驗組，每組20位；對照組中女性8位，男性12位；年齡為22～25歲，平均年齡（23．4±1．1）歲；實驗組中女性6位，男性14位；年齡為23～25歲，平均年齡（24．4±0．8）歲；兩組實習生的一般資料對比差異不存在統計學意義（P＞0．05），具有可比性。2．方法對照組實習生采用傳統帶教方法；實驗組實習生采用多媒體技術教學、PBL法教學以及臨床路徑教學法等多種教學法聯合教學。對比兩組實習生實習結束后綜合成績。3．評定指標在兩組實習生實習結束后進行綜合測評，其中包括理論知識、技能操作以及病例分析三項內容，滿分100分，90～100分為優；80～89分為良；60～79分為合格，60分以下為差。良好率＝（優＋良）／總例數×100％。4．統計學分析以SPSS19．0軟件進行分析，計數資料以（n，％）加以描述，行X2檢驗，計量資料以（x±s）加以描述，行t檢驗，若P＜0．05時則對比數據存在統計學意義。
二、結果
1．兩組實習生實習綜合成績對比實驗組實習生的綜合考試成績良好率明顯高于對照組，實驗組20例實習生綜合成績：優5例，良10例，及格4例，差1例；對照組20例實習生綜合成績：優1例，良7例，及格9例，差3例。對比差異存在統計學意義（P＜0．05）。2．討論雖然我國醫療水平不斷提升，但是腫瘤死亡率依舊極高，嚴重危害著人類的健康。根據相關死亡原因研究調查可知，腫瘤位居死亡發生原因排行的第二位。多媒體教學法是指帶教老師在帶教過程中應用多媒體課件，將所涉及的重點和難點顯示出來，同時將與抽象理論知識轉化為形象化的圖形進行講解，同時與臨床實際案例相結合，可以使學生的學習興趣顯著提高，進一步促進學生所學習的內容進行主動思考和探求，使學習效果顯著提升。PBL法教學是基于問題的學習，帶教老師在課堂教學之前根據所要學習知識內容選擇一個典型的臨床案例，并根據病例中針對性地設計3～5個大問題，并在其中設計2～3個小問題，所設置問題要由淺入深地加以論述和探討，將所設計的問題選擇合適的時機進行小組探討，帶教老師在旁要適當進行引導，并對學生所給出的答案進行歸納總結，并將所涉及的重點和難點進行重點強調。臨床路徑教學法是依據臨床路徑對帶教方式進行設置，帶教老師將臨床路徑發放給學生后對各項知識點進行講解，并指導實習生學習，在帶教過程中帶教老師也要對實習生所提出的問題，給予詳細的解答和指導，并在帶教老師的帶領下，使實習生對臨床資料和病理進行探討研究，同時對所學知識進行總結歸納。傳統臨床教學模式重視對知識的傳授，忽略了學生的能力和素質培養，實習生在學習過程中大多是被動學習，積極性和自主學習能力較弱。而多媒體教學模式的應用使實習生更加直觀地了解相關知識點，激發學生的熱情和求知欲。PBL教學法則可以使復雜的知識點通過問題設置的方式，加深實習生的記憶力，使學生可以主動學習，有利于培養學生的自主學習能力、創新能力以及獨立工作能力。臨床路徑教學法則是通過規范性的帶教流程，使帶教內容的系統性和完整性大幅度提高，使學生在操作學習的效率顯著提升，有利于實習生在實習和未來臨床工作中可以端正自身態度，從而自身綜合能力和職業素質大幅度提升。綜上所述，采用多種教學方法聯合教學后實驗組綜合成績良好率為75％明顯高于對照組40％，對比差異存在統計學意義（P＜0．05）。根據研究結果表明，多種教學方法可使實習生的綜合成績大幅度提升，提高實習生的學習積極性和自主性，使教學質量大幅度提高，因此，多種教學方法聯合帶教可作為臨床帶教的有效教學方法，值得應用推廣。
參考文獻：
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關鍵詞：產前診斷；超聲；教學
我國是人口大國，提高人口素質是我國的基本國策。據流行病學調查顯示，我國每年約有幾十萬畸形胎兒出生，給社會和家庭帶來極大經濟損失和沉重的負擔[1]。隨著超聲的普及和胎兒產前超聲診斷水平的提高以及人們對醫學知識了解程度的加深，運用產前超聲診斷對胎兒進行畸形篩查被普及，這給產前超聲篩查提出了更高的要求。如何加強對實習生、進修生的帶教，提高其胎兒畸形篩查技巧，有重要的臨床意義。筆者對自己多年來對實習生、進修生帶教產前超聲診斷的教學工作進行總結。
1 帶教的難點
1.1 學生水平參差不齊
我科進修生中部分醫師來自基層，他們雖然有一定的臨床超聲診斷經驗，但超聲基礎理論和操作基本功不扎實；部分進修醫師雖然工作多年，但主要從事其他專業工作，改行學習超聲診斷，完全是“門外漢”。醫學影像學本科及八年制的實習生基礎理論知識較好，但缺乏實踐，動手能力欠缺。
1.2 胎兒畸形的種類多，診斷困難
超聲圖像比較抽象，是學習的難點，加之胎兒畸形種類復雜，學習難度較大。
2 帶教的措施
2.1 儀器操作和調節
在學生正式上機操作前，帶教教師通過PPT詳細介紹儀器的使用方法、操作流程和注意事項。
（1）超聲診斷儀的使用：介紹不同儀器面板的按鍵設置，教會學生根據需要選擇不同的檢查條件和不同的探頭型號。如胎兒面部三維成像時應選擇表面成像模式，胎兒脊柱三維成像時應選擇透明成像模式，胎兒心臟掃查根據需要應選擇STIC模式等。教育學生在儀器使用過程中，要愛護儀器和探頭，輕拿輕放。使用儀器后需要對儀器和探頭進行清潔和保護，如清潔除塵，包好探頭套等。
（2）演示如何通過調節聲像圖的增益、聚焦、深度等，改善掃查條件，以獲得清晰的圖像。
（3）介紹超聲掃查中容易出現的偽像，使學生理解偽像產生的原理，如何避免因出現偽像導致病變漏診、誤診。
2.2 建立正確診斷思維，熟悉正常胎兒解剖結構，掌握熟練的操作技巧
（1）在篩查胎兒過程中，要建立正確的診斷思想，而不能僅僅依靠超聲圖像。孕婦就診時，了解其病史和其他實驗室檢查資料，有助于做出正確的超聲診斷。如一位21三體高風險的孕婦就診時，應特別注意胎兒鼻骨缺失等相關畸形的掃查。
（2）產前超聲診斷是以胎兒各臟器結構的正常解剖斷層切面為基礎，觀察胎兒各器官的位置、大小、形態及結構等。只有熟悉胎兒正常解剖結構，才能做出正確的診斷。帶教教師應一邊演示正常胎兒的掃查順序及切面，一邊逐一講解聲像圖。在教學中，應適當運用新技術（如三維、四維超聲），使學生更容易理解。例如：胎兒顱內結構，按解剖部位，由上而下，分為顱頂橫切面、側腦室切面、丘腦切面、小腦切面、顱底切面等。教師介紹各個切面出現的組織結構名稱、位置關系、徑線正常值，使學生對超聲圖像有深刻的理解和記憶。胎兒心血管系統是操作難點，常用的切面有四腔心切面、左右室流出道切面、三血管切面、主動脈弓切面、上下腔切面等。除了常規二維超聲演示外，我們還利用最新的四維STIC技術顯示胎兒心臟動態運動過程，重建切面，使學生能實時觀察到胎兒心臟空間結構和運動狀態，有利于學生的理解。
（3）產前超聲檢查的檢查對象是胎兒，而胎兒、宮內運動等因素給操作者增加了難度，因此操作手法非常重要。在講授產前超聲診斷時要按照一定順序，如頭面部、脊柱、四肢、內臟等序貫性掃查，同時規范圖像的標準切面，避免遺漏。
2.3 開展多樣的學習方式
2.3.1 學習常見畸形的超聲表現
胎兒在不同發育階段受多種因素的影響，可發生不同的畸形，病種繁多。教學中教師要對胎兒各個系統的常見畸形和異常聲像進行講解，如神經系統常見畸形包括無腦兒、腦積水、腦膜及腦膜腦膨出、前腦無裂畸形、脊柱裂等；面部常見畸形包括唇腭裂、鼻部畸形、眼距異常等；心臟常見畸形包括法洛氏四聯癥、室間隔缺損，左心發育不良等；肢體常見畸形包括成骨及軟骨發育不良，肢體缺如等。要求學生記憶常見胎兒畸形的聲像圖特點，并與正常胎兒圖像進行比較，加深記憶和理解。
2.3.2 追蹤隨訪畸形胎兒的妊娠結局
追蹤引產胎兒的最終結果，將病理圖片與超聲圖像進行對比分析。繼續妊娠的孕婦，胎兒出生后要及時復查，對比宮內和出生后的圖像變化，從而更直觀地了解病變特點，同時追蹤診斷符合率。
2.3.3 充分利用PACS系統資源
PACS（Pictures Archiving and Communications System）系統，即圖像存儲與傳輸系統，是應用于醫院的數字醫療設備，如CT，MR，US，DSA和CR等所產生的數字化醫學圖像信息的采集、存儲、管理、診斷、信息處理的綜合應用系統[2]。PACS系統為每個檢查的病人建立了影像資料庫，以往檢索病人的資料需要在大量紙質病例資料中查找，效率低。而通過PACS系統，只需在電腦終端上，憑患者的信息就能檢索到該患者的相關影像學資料，不受時間限制。PACS系統中豐富的圖像與病例資料為學生的學習提供了更廣闊的平臺。部分學生學習時間有限，短期內學習到的畸形胎兒病例種類少，在這種情況下，教師可引導學生利用PACS系統，對科室以往存儲的各種疑難或典型病例資料進行回顧性學習。
2.3.4 舉辦業務學習講座
我科每周組織業務學習講座，進修生、實習生在教師帶領下參加資料的收集和PPT的準備。業務講座的內容豐富，從正常聲像圖表現，到某一疾病的專題討論，還包括疑難病例討論等。學習形式多樣，提倡互動的教學方式，傳統的教師提問模式和學生主動發言討論模式相結合，科室內各級醫師積極發言，最后科室專家對各級醫師和學生的發言進行點評，充分調動了學生的學習積極性，提高了學習興趣，提高了教學效果，達到了教學相長的目的。
3 帶教考評體系
學生學習結束前，由帶教組的高年資醫師對每個學生從理論知識、操作水平、醫德醫風等項目進行考核評分，填寫考核意見。同時，學生也對帶教教師的教學質量評分，提出意見。實行雙向評分體系有利于教學方法的進一步提高，取得良好的教學效果。
4 帶教時注意的問題
在教學過程中需注意以下事項：
（1）胎兒是特殊的檢查對象，在檢查過程中應特別注意，做好與孕婦的溝通和解釋工作，避免引起不必要的醫療投訴和糾紛。每個孕婦只允許一個學生上機操作，每次操作控制在10分鐘內，避免檢查時間過長，引起孕婦不適。在檢查中，如果發現胎兒畸形，教師和學生不可高聲談論病情，注意保護患者隱私。
（2）胎兒結構較為復雜，產前超聲診斷對操作技能要求較高。在教學中以一周為時間單位，每次集中學習一個系統的操作手法，有利于學生迅速提高操作技巧。有實際操作中，要手把手地指導，使學生感受操作手法變化后掃查切面圖像的不同。
總之，產前超聲診斷的教學工作，需要理論結合實踐，帶教教師需要有極大的責任心和耐心，在新的教學背景下不斷總結教學經驗，才能取得良好的教學效果，為進修生、實習生今后臨床工作打下堅實基礎。
參考文獻
【關鍵詞】教育；PBL；EBM；肝膽外科；實習；教學；效果
隨著我國逐漸步入老齡化社會，對于醫療人才的需求也逐漸提高，而一名優秀的護士不僅需要具備護理常規，熟練掌握護理三級操作技能，而且要有很強的親和力、溝通能力以及語言表達能力，在護士上崗必須經過臨床實習期的考驗，再此階段醫學院校學生把理論知識和臨床實踐相結合，重點培養其臨床操作能力[1-2]。現階段臨床采用的帶教方法，無法調動實習生學習積極性，導致其被動的接收知識點，帶教質量不佳，針對上述情況，臨床需進行改革，采用新穎的帶教方案，改變實習生學習積極性差的格局，如問題為基礎的學習法（PBL）及循證醫學（EBM）等，增強實習生綜合素質[3-4]。為此，筆者將PBL聯合EBM教學法在肝膽外科實習帶教中，旨在為未來醫院建設作出努力，詳情內容如下。
1資料與方法
1.1一般資料。抽選來自2018年4月—2019年4月期間肝膽外科實習生（100例），按照抽簽隨機法將其分為對照組和觀察組（各50例），其中對照組中男4例，女46例，年齡范圍21～24歲，年齡均值（22.65±1.32）歲，本科10例，大專12例，中專28例，觀察組中男5例，女45例，年齡范圍21～25歲，年齡均值（23.14±2.14）歲，本科9例，大專15例，中專26例。納入標準：（1）所有實習生均簽署知情同意書；（2）本研究經醫院倫理部門的許可。排除標準：（1）不愿意配合本研究者；（2）中途退出研究者。按照統計學概念分析，兩組數據呈正態分布，差異無統計學意義，P＞0.05，可進行比對。1.2方法。對照組采用傳統帶教方案，主要內容為詳細講授患者，患者疾病的相關知識、包括護理方式。癥狀等，并協助患者完成詢問病史、病歷書寫、參加手術、換藥等相關工作，對于實習生提出的問題，進行解答。觀察組則采用PBL聯合EBM教學法進行帶教，主要內容為：（1）培訓：護士長需選取本科及以上、并具有豐富經驗的護理人員作為帶教老師，對其進行培訓，向帶教老師說明PBL聯合EBM教學法的實施方法。（2）提出問題：帶教老師需選取在科室患者中選取典型病例（如膽石癥、膽管炎、肝占位等），協助實習生采集患者病史、資料，詢問患者存在那些護理問題，旁聽實習生討論，待其討論完畢后，糾正錯誤，將構建正確的護理方案，對實習生所學知識點進行整合，耐心解答。（3）檢索和閱讀相關文獻：待討論完畢后，給予任務，檢索和閱讀相關文獻案例分析中患者疾病常見的護理措施，從中查找循證醫學證據，以獲得啟發。（4）討論：邀請所有實習生進行討論，要求每位同學均暢所欲言，在討論過程中提出問題，促使學生進行思考。（5）總結：依據實習生所檢索的相關文獻，分析現階段存在的問題，給予幫助、鼓勵，尋找最佳證據并應用于所選病例的診斷治療策略，并要求實習生進行發言總結，最終進行評價。1.3觀察指標。采用科室自制的理論知識量表評價兩組患者理論知識掌握程程度，滿分為100分，患者得分越高就表示其理論知識掌握程度越好。采用現場考核的方式對患者技能操作能力進行評估，患者得分越高就表示其操作能力越好。1.4統計學處理。全文數據均采用SPSS19.0統計軟件進行計算分析，其中（x±s）用于表示計量資料，例（%）用于表示計數資料，計量資料和計數資料分別采用t檢驗和χ2檢驗，P＜0.05表示數據差異具有統計學意義。
2結果
兩組實習生在帶教前，操作能力及理論知識掌握程度評分差異無統計學意義，P＞0.05；在實施帶教后，觀察組，操作能力及理論知識掌握程度評分顯著優于對照組，差異具有統計學意義，P＜0.05，見表1。
3討論
肝膽外科是一門綜合性學科，要求護理人員不僅需要優秀的專業能力，同時對其實踐能力提出要求[5-7]。而帶教老師主要任務為培訓實習生，為實習生日后工作打下良好基礎。但由于帶教老師過于繁忙，再加上實習生對臨床認知少之甚少，影響帶教質量，不利于實習生發散思維，難以完成預期帶教任務[8-9]。以問題為基礎的學習（PBL）教學法在國內外醫學院中獲得較為良好的效果，實現了醫學角膜模式的轉變，已經由傳統的應試教育向素質教育轉變[7]。與傳統教學方式不同，PBL教學法基本特點是打破學科界限，以問題為基礎，以學生為中心，帶教主要引導[8]。以問題為學習的起點，學生的一切學習內容都是以問題為要架構的，問題是學生在以后專業上需要遇到的問題，沒有固定的解放方法。以學生為中心，學生需要擔負學習的責任，在每個問題完成后，需要進行自我評價與小組評價[9]。本文研究結果得出：在實施帶教后，觀察組，操作能力及理論知識掌握程度評分顯著優于對照組，差異具有統計學意義，P＜0.05。EBM泛指準確、合理運用研究證據，結合實際患者情況，為其制定最佳治療措施[10-12]。筆者將EBM教學模式融合與教學環節中，要求實習生查找有關于患者疾病的相關資料，尋找科學的證據制定護理計劃，以建立問題為核心，調動實習生學習自主性，培養其獨立思考能力[13-14]。
PBL教學法是以通過提出問題-討論-合作的方式進行臨床帶教，鑒于臨床知識的復雜化及多樣性，本文選取科室典型案例，諸多剖析疾病特點，包括癥狀、發病機制等，激發實習生學習興趣，愿意主動解決問題、詢問問題，最終進行總結，帶教老師為實習生解答疑惑，并進行實際操作，加強實習生腦海中對新知識點的掌握程度，同時在學習過程給予實習生肯定、鼓勵，幫助其日后獨立工作護理患者的信心[15-16]。以上兩組帶教模式相結合，有助于培養高素質的醫學人才，同時幫助帶教老師提升自我，完成優秀護理人員的使命。總而言之，PBL聯合EBM教學法在肝膽外科實習帶教中，應用效果滿意，具有增強實習生專業素質的作用，但在日后帶教工作中，仍需不斷總結問題，完善帶教方案。
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大學生通過實習可以更進一步接近自己向往的公司單位，為以后的就業做好鋪墊和提供參考。下面是小編給大家整理的實習醫生心得500字，歡迎大家借鑒與參考，肯定對大家有所幫助。
實習醫生心得500字1時間稍縱即逝，轉眼已是四月，實習快接近尾聲。回顧這一路走來，心里滿滿豐收的喜悅，每天都在進步中，日子過得安靜又實在。想起剛來時候的自己，帶著對實習生活美好憧憬和期待來到實習醫院，心中懷揣著滿滿的激情;不覺十個月都快結束，收獲頗豐，下面我對自己的實習生活做個總結。
在這充實而辛苦的十個月里，我學到了很多臨床知識，掌握了一定的臨床操作技能，同時也發現自己懂的專業知識是如此之少，要學習的知識還有很多很多，希望在今后工作過程中不斷汲取新的知識，鞏固已學的知識，能夠成為一名合格的口腔科醫生。
想起自己從實習室在仿頭模上練習一下子過渡到在病人口中操作，從一名醫學生一下子成為坐在病人面前的口腔科醫生，剛開始有些興奮，又有些忐忑不安，還記得第一次接診病人時的緊張，還記得第一次聽到病人感謝時的欣慰感覺，還有出現錯誤時的挫敗感，這些都是我人生的寶貴經驗，是我人生的寶貴財富。
在進入口腔科的第一周，帶教老師就帶我對口腔的一些器材設備及操作工具和材料進行了解和熟悉，記得剛開始接觸這些東西，心情總是格外的激動和歡喜，對這些設備總是不停的觀察。然后才開始實習工作，開始的幾天帶教老師也沒有讓我動手工作，只是讓我在旁邊學習，。com做助手調材料等，有什么不懂的就向他請教，他每次都會幫助我講解，閑下來的時候還會跟我講一些工作方面的經驗和技巧，慢慢的我對工作上的流程也熟悉了，對動手工作也有信心了，在帶教老師的指導和幫助下，我也開始動手實踐工作。
開始的時候最經常就是幫小朋友們拔乳牙，每逢周六周日就超多小朋友過來門診拔乳牙，我認為，拔乳牙也是一件十分困難的工作，因為很多時候小朋友們都是扭扭捏捏的不讓拔，后來哄了好久他們才張開口讓我們動手。接下來較經常做的就是潔治，醫生們都不愛潔牙，老是推來推去的，我覺得潔牙對我們這種剛上臨床實習的準醫生來說這是的機會，因為可以掌握到基本東西，對以后操作上也有很大幫助，但是同時也要改變一下我們觀點，潔牙不難，但要基本上潔凈牙齒就難，所以我們潔治的時候就要細心認真，要給病人的服務，讓他們放心。在接下來的時間里，我對一些口腔常見疾病的治療在我的帶教老師的指導下也一一上手。
在我實習的十個月時間里，我所接診的病人中的大多數都是十分配合的，我對他們認真服務，態度熱情而誠懇。我覺得自己治療完一個病人，就像是完成一件藝術品一樣，精雕細琢，過程有可能很漫長很耗費時間和心思，但是最后看著做出來的成品，自己心里卻體會到了的喜悅。當看到患者治療結束后露出滿意的笑容時，當患者對我的服務給予中肯的評價時，喜悅之情油然而生，伴隨著的還有沉重的責任感。
實習期間，我除了在門診接診一些口腔常見病例外，我還會跟著口腔外科的老師們上手術室做助手學習一些口腔外科的常見疾病的手術(如：上、下頜骨骨折，囊腫，外傷清創等)，我覺得，我們不應該只是熟悉門診常見病例，我們還要接觸一些的特殊病例，這樣，我們以后遇上了也知道應該如何處理。
在實習的時候，我們應該多看、多問、多記、多做。這樣才會提高我們的工作能力，在學校都學到的是理論上的東西，到臨床上要多看。各種病例、癥狀、體征、鑒別診斷，有些和書本上可能還有些不一樣，口腔科醫生不僅是學習口腔這個范疇，因為一個人不光患有口腔疾病，其全身還可能有其他疾病，有些和口腔疾病是相互聯系的，要有一個整體觀念，所以在實習中應該認真的觀察和學習。
所以想要學到更多的東西，那么就只有自己動手實踐，這樣自己才會印象深刻，而且工作時也會有很大的把握和信心。畢竟經驗都是慢慢的積累而來，工作時，寧愿慢一點，不怕反復，足夠耐心，把病例做好，完成以后自己總結一下，還有哪些做的不滿意的地方，下次改進措施，不斷地總結經驗，我們的動手能力和工作經驗才會不斷的提高。
實習醫生心得500字2“紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行”，在學校學習了兩年的理論知識，經過10個月的醫院實習，知道了學校與社會的距離，同時也明白了理論與實踐的差距，只有通過實踐才能檢驗所學知識，也只有通過實踐才能真正學得有用的知識...
在這10個月的醫院實習工作中，我從泌尿科、骨科、普放、CT室、MRI室、B超檢查室一路走過，看到了許許多多，也學到了許許多多...
在醫院實習中，我雖只是一個“大專”畢業生，但不甘于平庸，我樂觀、自信、上進心強，能夠很好地處理人際關系，并且有較強的責任心與使命感。曲靖醫專兩年的礪煉為我實現夢想打下了堅實的基礎。在校兩年大學的醫學理論知識的學習使我形成了嚴謹的學習態度、嚴密的思維方式，培養了良好的學習習慣，10個月的臨床實習工作經歷更提高了我分析問題解、決問題的能力。
尤其是在實習過程中實習醫院給我提供了許多動手實踐機會，使我對外科的無菌操作及換藥及影像科室的CT、DR、CR、C臂及床旁X線機等影像設備有了更深的認識及培養了我堅實的獨立操作能力，對于常見部位的拍照已不是問題，并能對常見的影像表現作出正確的診斷。同時也對B超、MRI檢查技術有了深入的認識并能對相關影像表現作出正確的診斷意見。強烈的責任感、濃厚的學習興趣，動手能力強、接受能力快，并且能夠出色的完成各項工作任務，使我贏得了帶教老師的一致好評。
從一名在校醫學生到一名醫院“實習醫生”，在踏入醫院實習之前，我認為我們應該解決以下問題：
一、明白實習學什么，也就是實習的目的
關于實習學什么?我的觀點則認為：實習學的主要是“方法”，而不是疾病。理由很簡單，熟悉和掌握了一個疾病，終究只是一個疾病，而掌握了認識疾病的方法，就可以發現更多的疾病，從而認識和掌握更多的疾病。
二、理解實習醫生的雙重身份
“實習醫生”，顧名思意，實習醫生即實習生加醫生，因此，作為一名實習醫生本身就具備了雙重身份，在帶教老師的眼里，實習醫生是一名學生，在病人的眼里實習醫生又是一名醫生，正確處理好這種雙重身份，是實習醫生首先應解決好的問題之一。
在實習的過程中，“學習”自然應放在主要的地位，而這種“學習”又與學校的“學習”有很大的不同。首先，在內容上有其不同，在學校“學習”，重點在學習理論知識方面，而實習的“學習”不僅要學習有關的理論知識，而且還要學習作為一名醫生應具備的基本素質，臨床工作的基本方法，治療方法，思維方法，甚至包括社會適應能力的的學習，因此說實習中的學習內容要比學校的學習內容要廣泛得多。其次，在學習方式上也有不同，在學校主要是老師的講解為主，而實習則是從理論到實踐的應驗過程，因而實習的學習方式則應以獨立思考為主，有的甚至是一種潛移默化的感染，如帶教老師的工作方式，醫療作風等等。
在臨床實習的三個多月的時間里，可以說臨床實習所涉及的內容幾乎是在校學習的所有內容，而實習的時間卻相對較短，我每到一個臨床科室我都會應用聯系的方法學習影像專業知識。因為影像檢查技術是每一個臨床科室所不能缺少的輔助檢查方法，每在一個臨床科室我都能找到X線、CT、MRI的片子及B超檢查報告單等影像學資料，在實習臨床疾病的同時我也在學習我的專業知識，可謂一舉兩得，這樣最的好處就是可以系統的了解疾病的全部資料，包括臨床癥狀、個人史、病理及影像學表現。下面我將我所實習過的臨床科室的感悟做一些總結：
一、內一(心血管)內科實習：
內一科是我的第一個實習科室。心血管內科同時也與影像密切聯系，因為其最為重要的一個輔助檢查就是影像技術的檢查，如超聲心動圖、胸部X線檢查等等。
影像診斷對于心、大血管疾病的診治，具有非常重要的價值。在實際臨床中，心、大血管的超聲成像和傳統X線檢查是最常用和
首選的影像檢查方法，能明確許多心、大血管疾病的診斷。透視的優點是可以從不同角度觀察心、大血管的形狀、搏動及其與周圍結構的關系，還便于選擇最適當的角度進行斜位攝影。但其影像清晰度較差，時間也短促，需與攝影結合進行診斷。我們在曲靖市第二人民醫院實習期間最常見到的是心臟二位片的攝影檢查，即吞鋇攝取胸部后前位和右前斜位。
近代一些新成像技術的進展和臨床應用如超聲心動圖、CT、MRI等極大地彌補了傳統X線檢查的不足，使心血管疾病的臨床診斷加準確可靠。
二、在外三科(骨科)的實習：
骨科是實習的重點科室之一，也是與我們專業密切聯系的一個科室。
在骨科所有的輔助檢查中，與骨科關系最密切的莫過于X—線檢查了，特別是對外傷病人，它不僅為臨床醫生提供準確有效的臨床診斷依據，而且為醫生選擇治療方法提供重要的參考資料。
在骨科實習得出過程中，我利用上班及休息時間總結了有關骨折的基本知識，如骨折的臨床表現、影像學檢查方法如骨折的X線檢查、骨折的治療原則(骨折的治療有三大原則，即復位、固定和康復治療)及骨折的復位標準，這些知識同時也是每個實習生在進入骨科實習應該具備的基本知識。
在骨科實習過程中，掌握了這些基本基本知識就能實習得很輕松，并能學到更多的有關骨科的知識，此外還學習到了骨科的基本手術及換藥知識。
三、內二科(呼吸內科)實習
在呼吸科實習，是學習和掌握呼吸系統疾病體征的極好機會。利用實習時間很好的弄清楚清音、過清音、濁音、實音的區分，干羅音、濕羅音、粗濕羅音、細濕羅音、哮鳴音、痰鳴音的區分等等，弄清楚這些疾病體征將有助于呼吸內科基本疾病的診治。
在呼吸科，與我們影像專業密切聯系的也是其相關輔助檢查。在輔助檢查方面，我都會結合實際病人，了解肺炎、肺結核、肺癌病人X線的特點及臨床表現，同時這些疾病的知識同時也是我們影像專業的基礎知識，系統的理解影像學表現及其治療方法，有助于自己全面的發展和提升自己的醫學知識能力，這種結合實際病人學習的效果，要比看書的效果好得多。
四、外四科(泌尿外科)實習：
泌尿外科與我們影像檢查學業聯系也十分密切。
在實習過程中我通過學習提前掌握了腹部平片的攝取范圍和條件、檢查前準備、檢查時及結石的X線表現(包括腎結石x線表現、輸尿管結石x線表現、膀胱結石x線表現、盆腔靜脈石x線表現)及其靜脈尿路造影(KUBIVP)檢查方法及其臨床意義。
同時應用臨床資料了解到了有關B超檢查對于泌尿系結石的目的。
要明確泌尿外科常見的臨床癥狀的定義、臨床意義以及有關的鑒別診斷及輔助檢查，對泌尿系常見疾病進行診斷及鑒別診斷十分有用。
經過前面幾個臨床科室的認真實習，嚴格遵守醫院的各項規章制度，所有操作都嚴格遵循無菌原則，在所實習的各個科室里，都是認真細心的做好各項工作，我對臨床基本醫療文書的書寫有了深刻的認識，同時也對基本操作如心電圖的打印、血糖值的測定及外科的手術及換藥、無菌觀念有了深層次的理解和應用，在實習過程中我也充分應用臨床病例學習專業影像知識，為以后的實習打下了堅實的基礎。
五、結束了臨床科室的實習，我開始了影像專業科室的實習。
影像科室的實習相對臨床科室來說簡單多了，因為在學校已經了解了一些，加上我在臨床科室的學習，更加深刻的理解了影像對于臨床的意義及作用。通過在影像科室(普放、CT檢查技術、MRI檢查技術及B超檢查技術)七個多月的實習，初步掌握了專業基本知識及影像學表現，能對獨立操作影像檢查設備如DR、CT等并能對基本病變做出準確的診斷意見。通過實習，我明白X線攝片、CT、磁共振成像及B超檢查技術可稱為四駕馬車，四者有機地結合，使當前影像學檢查既擴大了檢查范圍，又提高了診斷水平。
實習的及最終目的是培養良好的各項操作技能及提高各種診療技能。所以在帶教老師“放手不放眼，放眼不放心”的帶教原則下，我們積極努力的爭取每一次的鍛煉機會，同時還不斷豐富臨床理論知識，積極主動地思考各類問題，對于不懂的問題虛心的向帶教老師或其它老師請教，做好知識筆記;加上每個周影像科上都有一次講座，還有梁主任、龔主任耐心、細致的給我們講解、分析病例，比如在遇到成骨不全癥時，龔老師帶領我們收集臨床資料，分析片子，教會了我們如何系統的收集及分析一個病例，從中獲益匪淺。
“工欲善其事，必先利其器”。在無涯的學海里，我不斷地挑戰自我、充實自我。要成為一名合格的影像師，我覺得我們應該做的還很多。影像專業不同于臨床醫學專業，在掌握了基本的理論知識、入門以后需要多看，看圖片、看病例，只要肯下功夫，病例資源有很多，這一點決定影像這個專業業務水平提升的速度可以很快;學好影像必須學好解剖學、病理學、影像診斷專業課程及臨床;初級水平的工作者，在掌握好基礎學科的基礎上，要提升很高的水平還要提升自己的臨床知識。
通過在曲靖市第二人民醫院10個月的的實習，我受益匪淺，我對自己的專業有了更為詳盡而深刻的了解，認識到了許多在學校學不到的東西，不再局限于書本，而是有了一個比較全面的了解。總結過去，只為更好的收獲將來，相信只要用心，我的未來不是夢!
實習醫生心得500字3實習是一件很具意義的事情，在實習中能夠學到書本上沒有的知識，增加社會實踐能力，我們必須在實踐中來檢驗自己所學的知識，盡管有時候會認為，書本上的知識根本用不上，但是，具備了知識也就等于具備了學習的能力，所以，我想實習的目的不在于通過結業考試，而是為了獲取知識，獲取工作技能，換句話說，在學校學習是為了能夠適應社會的需要，通過學習保證能夠完成將來的工作，為社會作出貢獻。然而步出象牙塔步入社會是有很大落差的，能夠以進入公司實習來作為緩沖，對我而言是一件幸事，通過實習工作了解到工作的實際需要，使得學習的目的性更明確，得到的效果也相應的更學好。
我實習的地方并不是和我的專業對口的報社或者是電臺，而是醫院。今年放假的時候正好趕上“光明·微笑”工程的實施，這個工程是針對貧困白內障患者進行免費的白內障手術，幫助貧困白內障患者重新恢復光明和微習笑。
此次活動將按照“就近、就便、就親”原則，要求一名衛生工作者至少選取一名白內障或唇腭裂患者實行“一對一”結對幫扶。具體幫扶內容為“五個一”：一是深入幫扶對象家中，進行一次“光明·微笑”工程的免費政策宣傳，主動發現白內障和唇腭裂患者;二是提供一系列服務，做好幫扶對象參加當地醫療機構組織的篩查和確診，做好幫扶對象手術實施期間的跟蹤服務，幫助解決家屬陪護、術后康復等實際困難;三是至少做好一次幫扶對象術后回訪，幫助指導其康復;四是開展一次送溫暖活動，至少到幫扶對象家中送一次愛心，送去黨和政府的溫暖;五是解決一個實際問題，至少幫助幫扶對象家庭解決一個健康或衛生服務方面的實際問題，辦好一件實網事。
由于我外公也是白內障患者，而且因為經濟原因，一直沒有去就醫，現在開展“微笑·光明”這一活動，使得我的外公也有機會去做這個白內障手術，正因為這一一個特殊的原因我來到了醫院進行護理工作的實習。在醫院看到那么多的老人去做這樣的手術，他們做這樣手術原因很簡單，“能看到腳下的路就好了，這樣就不會摔倒了，不會拖累兒女們”一位83歲的老人這樣對我說。
在醫院實習的那段時間真是感觸良多，看到那么多貧困的白內障患者因為沒有錢，而飽受黑暗的折磨，讓他們的臉上失去了那絲微笑，兩鬢的白發，額頭上的皺紋，這些都是歲月走過的痕跡，歲月的滄桑消磨了那原來年輕的心。
在實習中我學到了很多，看到了很多，雖然不是專業對口，但是這樣的實習還是很有意義的。我知道了工作和學習的差別，這樣的差別也讓我積累了更多的經驗，不管是工作還是學習，我們都要用一顆真誠的心去對待。
在實習中我們知道了工作和在學校學習完全是不一樣的，在學校有老師，有作業，有考試，而在工作中完全要靠自己自主的去學去做。只要你想學習，那些老員工會毫不吝嗇的把他們多年的經驗教授給你，讓你在工作中少走彎路。在實習的過程中也可以更好的了解自己，了解自己喜歡什么，對什么感興趣，做起工作來就更順手。
雖然在學校也有培養學生的團隊協作精神，但是還是沒有工作中體現的那么明顯，在工作中團隊精神尤其重要。工作往往不是一個人的事情，是一個團隊在完成一個項目，在工作的過程中如何去保持和團隊中其他同事的交流和溝通也是相當重要的。一位資深人力資源專家曾對團隊精神的能力要求有這樣的觀點：要有與別人溝通、交流的能力以及與人合作的能力。合理的分工可以使大家在工作中各盡所長，團結合作，配合默契，共赴成功。個人要想成功及獲得好的業績，必須牢記一個規則：我們永遠不能將個人利益凌駕于團隊利益之上，在團隊工作中，會出現在自己的協助下同時也從中受益的情況，反過來看，自己本身受益其中，這是保證自己成功的最重要的因素之一。
學校也是一個小小的社會，在這個小的社會中我們也在學習著怎么樣來為人處事，但是畢竟還是比較沒有那么老道或者說是左右逢源。但是在社會中我們碰到的事情多了，次數多了，我們就能夠很快學會怎么樣來處理社會中的事情，就能夠學會怎么樣在這個復雜的社會中生存下去。
在實習中我學到了很多，也感受到了很多，在實習中，要學會自主學習，要有團隊精神，要懂得為人處事，要有積極學習的態度，要懂得禮貌對人……很多的東西在學校是學不到的，通過實習這一實踐訓練，我們才能更好的掌握經驗，獲得提高。
雖然實習是一件并不輕松的事情，有時候會感覺很累，累倒你會不想再回到實習的地方去，但是等你恢復過來的時候，你就會覺得我今天又做了多么有意義的事情啊，疲憊被驅散了。
我堅信通過這一段時間的實習，從中獲得的實踐經驗使我終身受益，并會在我畢業后的實際工作中不斷地得到印證，我會持續地理解和體會實習中所學到的東西。這些將會使我終生受益的，期望我在將來的學習和工作中能夠更好的展示自己的人生價值。
實習醫生心得500字4轉眼間實習期馬上就要結束了，在這段時間里我進行教育社會實踐學習，回想起實習的日子，收獲豐富，特別感受到以下是本人此次學習的一些實習鑒定。
在實習過程中，本人嚴格遵守醫院及各科室的規章制度，認真履行護士職責，嚴格要求自己，尊敬師長，團結同學，踏實工作，熱愛兒童事業，全心全意為患兒著想。同時要理解家屬，正確處理好護患關系，能做好解釋與安慰工作，多說對不起，是家屬也理解兒科護士的工作，減少不必要的誤會或過激行為的發生。在老師的指導下，我基本掌握了兒科一些常見病的護理以及一些基本操作。特別是對于小兒頭皮針的穿刺技術，在工作的同時我也不斷的認真學習和總結經驗，能勤于、善于觀察患兒病情，從而及時地掌握病情變化，作出準確判斷。總之我覺得在這段實習的日子里，我學到了很多，雖然我還只是學生，也許我的能力有限，但是我用我的努力充實我的知識與技能，希望能用我的微笑送走病人健康的離去，渴望在學習中成長，真做一名默默歌唱、努力飛翔的白衣天使
1.實習前對心內科的一些基本操作要掌握，如做心電圖、測血壓、心臟的體格檢查等，不要小看這些，以最簡單的測血壓為例，很多人都沒有規范的掌握。
2.搞熟心內科常見疾病的書本知識，如高血壓、心力衰竭、心肌病、瓣膜病、冠心病等;
然后再在臨床上將上級醫生的診療方案與書本相對應，看看如何與患者個體結合，不懂就問，水平會提高很快。
3.學會一些急診處理，如高血壓急癥、急性肺水腫、心律失常等，急診的東西會處理了，后面慢的也不用著急，這樣做到心中有數，一切盡在掌握，呵呵!
4.還有就是，醫生不光要掌握高超的醫術，同時還要很好的溝通技巧，與患者、與同事，平時多學學上級老師的溝通、談話方法和技巧，等到真正工作了會很快上手。
這段外科的實習經歷，其中復雜的滋味也許只有親身經歷過的人才能體會，酸甜苦辣，無論是什么滋味，都挺值得回味的。當然更重要的是知道了好多書本上學不到的東西，也認識了幾個不錯的朋友，或許這比書本更有價值吧
在老師的辛勤指導下，經過不斷的努力，在心內科的實習很快結束，取得了很大成績。首先，在基礎理論方面，溫故而知加強了鞏固和提高;其次，在臨床放面學到了新的知識和處理方法。總之。經過在心內實習，是我對常見病、多發病的診斷治療有了重新的認識和提高，在突發病方面，學到了應對的知識和技巧。我一定把學到得知識應用到今后的工作中去，并不忘記老師的教誨，不斷地學習進步。
算算進心內科實習的日子有半個月了吧，新年剛過。感覺到現在，自己在心內科學到的東西沒多少增加。踏進了科室，見識了不少的人，接觸了不少的事情。也讓我看清楚了有些人的面孔。換句話來說，是不是實習，就代表了自己已經開始接觸半個社會了呢?
由于實習時間不是很長，與學生交流少，目前學生的內心世界及現有的學習狀態，對我來說還是陌生的，做到真正了解學生，不是易事，有待以后去探索，總之，經過這段時間的實習，對于教師的工作已有所了解，但在一些細節問題上，還不熟悉，尚待完善。
實習醫生心得500字5短短的1個月兒科實習即將結束，回想這期間的點點滴滴，似乎在嘗試無味瓶里的味道一樣。臨床的實習是對理論學習階段的鞏固與加強，也是對臨床技能操作的培養和鍛煉。我們倍償珍惜這段時間，珍惜每一天的鍛煉和自我提高的機會，珍惜與老師們這段難得的師徒之情。
兒科是一個獨特的科室，面對的是個個脆弱的小生命。這更讓我意識到醫生不僅要醫術高，更要懂得如何和他們溝通。對待患兒和藹可親，態度良好，雖然有些時候會遇到很多焦慮的患兒家屬口不擇言，而我們醫護人員能做的就是寬容。我們可以體會他們的心情，孩子生病，誰的心里都會著急萬分的，說一些傷人的話我們是可以理解的。我們能做的就是繼續為患者服務，力爭做到。每天接觸很多患兒和他們親入黨申請書范文人的時候，我明白了人生的財富不是金錢而是生命和健康，而我們的職責正是捍衛健康的生命。
新實施的規范化培訓制度使得規培醫師在畢業后處于“準工作狀態”，根據學歷不同接受不同時間的培訓。在此期間，他們由原來的“單位人”變成了“社會人”，培訓結束后，面臨著考核和再次分配的問題。這對于學制本身就比其他學科長的醫學生來說，意味著時間和經濟等付出更多。且改革措施首次實施，無先例可循，規培醫師中普遍存在焦慮、迷茫、不滿不安、無歸屬感等負面情緒[2]。他們進入的培訓基地一般均是畢業后向往的工作單位，但規培結束后可能僅有1/3~1/2的人能留院工作。因此規培期間，一方面他們有努力表現自己的心理，希望給科室各級醫生留一個好印象；另一方面，未來不確定感，行業認同缺乏感困擾著他們，因此在規培過程中難免出現心浮氣躁、急功近利的現象。作為帶教教師，要準確把握這種心理。帶教過程雙方可以一種互相學習、互相促進的心態相處，多給規培醫師表現展示的機會，多給其和業內同行提供溝通交流的平臺；把他們看做科室的一分子，增強其歸屬和認同感；做到“手放心不放”，在相應原則約束下讓其自由發揮。對規培醫師的帶教不同于實習生、研究生、進修生。實習生理論知識零散，臨床能力匱乏，需要從各方面全面指導；研究生已經決定以后的專業方向，指導具有傾向性，并要注重思維能力的培養；進修生大多臨床經驗豐富，理論基礎薄弱，需要通過授課、教學查房等形式促進理論和實踐相結合[3]。規培醫師一般均為本科生和碩士研究生，少量博士生。他們大多理論基礎扎實，有一定臨床工作經驗，且規培期間不斷強化培訓和考核，促使其快速成長。帶教目的主要是“授人以漁”，給其原則方向性上的引導和點撥。
2臨床指導注意形式和內容
規范化培訓以培養臨床能力為主。規培醫師按輪轉計劃在各科室開展臨床工作。對于神經內科的規培醫師來說，應達到高年資住院醫師和低年資主治醫師的要求。要求掌握本學科常見病、多發病的診治，獨立搶救急危重癥，能解決部分疑難病例，并對實習生或進修生進行指導。帶教時不僅要理論結合實踐，更要能夠舉一反三，融會貫通，關注本學科熱點前沿問題。在臨床工作中鼓勵其發現問題、提出問題，指導其解決問題。臨床帶教形式可以多樣化，提高規培醫師學習主動性和積極性。如讓規培醫師就某個熱點專題進行小講課；對某個疑難病例進行獨立分析和講解；帶教教師跟隨其醫療查房，之后指出其不足；鼓勵他們和研究生、進修生開展學術辯論等。對在本學科輪轉的其他專業的規培醫師，除加強學習神經內科常見病的識別和診治外，更重要的是注意各學科間聯系。譬如一個在本科輪轉的心內科規培醫師，講授如何及時準確識別伴有房顫、風濕性心臟病等疾病的患者是否并發腦栓塞，心梗支架術后并發腦梗的治療要點等。對于內分泌科的規培醫師，則注重糖尿病和腦血管病、周圍神經病的關聯，這是規培醫師以后的專科執業生涯中更為實用和需要掌握的重要內容。
3注意培養規培醫師可持續發展能力
【關鍵詞】 床邊教學； 骨科臨床教學； 應用
中圖分類號 R68 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2015）5-0158-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.05.076
臨床實習是醫學學生將基本醫學理論準確運用到臨床實際操作中的重要階段，同時也是醫學教學過程的一項重要組成部分[1]。骨科臨床實習教學作為骨科教學工作的一個重要環節，在其中發揮著重要的作用，但骨科學具有較強的專科性，除此之外，新技術與新理論發展迅速，這些都導致其成為臨床教學的難點[2]。在本文中，筆者旨在突出床邊教學，并結合其他方法，對床邊教學在臨床實習教學中的應用進行探討。
1 床邊教學的內涵
所謂床邊教學（bedside teaching），就是臨床醫師將教學地點改在患者病床旁邊，并結合具體案例進行講解，是學生在臨床教師的指導下將理論知識與實踐相結合，不斷提高自身分析與解決問題能力的過程[3]。床邊教學是以實習醫生為主體、臨床教師為主導、患者為中心的一項臨床教學。根據相關文獻記載，床邊教學模式最早應用者是法國內科醫師Sylvius。其具體做法是：在日常的病房查房中，根據患者的實際臨床表現向學生提出相關問題，并講授相關的醫學知識以及自己的臨床思維。直到近代加拿大著名醫學專家William Osler才進一步對床邊教學的重要性作進一步闡述：最好的學習是通過患者，患者是最好的教科書。
床邊教學可以有效培養醫學生各方面技能，如：體格檢查、采集病史、醫患溝通技巧以及臨床思維等，一直以來，在培養實習醫生中占有舉足輕重的地位。
2 實習床邊教學的必要性
臨床醫學主要來源于臨床實踐，是在實踐中不斷完善和發展自己的一門實踐性科學[4]。臨床教學具有自身特有的思維方式，醫師會在與患者對話與接觸中，將對患者的診斷產生表象與知覺假設，并通過實驗室檢查、X線光片對假設做出印證與，由表及里，由淺入深。
對于傳統的教學模式，往往局限于將重點放在課堂，形勢與時間上都遠遠脫離實際[5]。多數學生習慣于死記硬背，對于普通理論考試，成績相當優異，但一到臨床實踐，動手操作能力十分差。病房其實是最佳的“課堂”，床邊教學模式可以有效培養實習醫生的臨床思維能力。為了讓實習醫生盡早地將自身實習生思維模式向醫師思維模式轉變，將理論知識合理有效地應用到臨床實踐中，必須將床邊教學模式在實習教學中的地位提升。
3 床邊教學的模式以及內容
為了讓實習醫生能夠更好地將日常所學的理論知識合理有效地運用到臨床實踐中去，更快地建立臨床思維模式，對于床邊教學模式必須加以抓緊，以此來豐富床邊教學的具體內容，提高其教學質量。現將床邊教學工作中的方法與體會分享如下。
3.1 結合骨科臨床案例，提高實習生醫德修養
良好的醫德醫風是一名醫務工作者高尚職業道德的具體追求，這些道德醫風不僅僅靠自身的嚴格訓練，更重要的是臨床教師的正確指引，這并不是一朝一夕就可建立起來的，所以，指導老師的氣質、品格等均會對學生未來產生一定影響[6]。為了加大對實習學生職業道德的培養，筆者要求指導老師要時刻注意自己的言行，通過自身的言行去影響實習學生，培養其正確的思想：時刻將患者利益放在首位、時刻以患者為中心，除此之外，通過臨床案例的教學，讓實習學生學習如何與患者家屬溝通。
3.2 嚴格實行“主任醫師責任制”
科室由高級醫師擔任科研負責人，負責臨床實習教學的全面工作。待實習生進入骨科后，“主任醫師責任制”明確實施，將每一位實習學生落實到位（將其分配給一位主治醫師），主治醫師負責該位學生的具體教學工作。在臨床帶教老師的指導下，正常參加科室常規診療工作（一般由科室統一安排），正常參加全日制值班工作。通過值班，實習醫師可以從帶教老師身上學到許多技能，如：如何處理急診患者、如何參與對危重患者的搶救、如何觀察住院患者病情變化。對于急診手術，應盡可能地讓實習學生上臺，慢慢教他們如何進行正確的外科清創術、如何正確地穿手術衣、如何鋪單等。帶教老師應教會他們如何進行簡單的石膏外固定術操作、骨折手技復位等，盡可能地避免不必要的手術糾紛與差錯。
3.3 結合具體案例，培養學生病史采集與讀片能力
通常，對于患者的病史采集與體格檢查是獲取患者疾病診斷的第一手資料，該方法有效、直接。由于骨科臨床的特殊性，醫院應加大實習學生對于X片閱讀能力的培養。例如，對于打球扭傷導致跟腱斷裂的患者，要仔細詢問其外傷史，詳細了解其當時損傷情況以及局部疼痛具體癥狀，這樣可以讓實習學生懂得詢問患者病史以及體格檢查對于最終診斷的重要作用。除此之外，在查房中，對于具體患者，詳細地向實習學生講解關于X片的閱讀方法，使得學生能夠讀懂較為常見的骨折X片。隨著科學技術的不斷發展，醫療設施也在不斷更新，醫學影像學輔助檢查也在臨床檢查中得到普及[7]，部分醫師重手術卻不重視基本操作。在臨床實習中，醫院應突出床邊教學，通過帶教老師的言傳身教來增強實習學生的使命感，讓他們懂得仔細、耐心是一個醫師必須具備的素質。
關鍵詞：放射；腫瘤學；住院醫師；規范化培訓；教學模式
惡性腫瘤治療以綜合治療為主，放射治療是腫瘤綜合治療的三大手段之一，統計數據顯示惡性腫瘤有45%可以被治愈，其中經手術治愈約為22%，18%經放療治愈，化學藥物治療治愈約為5%[1]。放射腫瘤學是近年發展起來的一門新型綜合學科，其內容涉及知識面較廣，包括腫瘤學、影像學、放射物理學、放射生物學等。住院醫師規范化培訓是學生畢業后醫學繼續教育的核心，在醫學終身教育中起到承前啟后的銜接作用[2-3]。目前，很多院校沒有開展腫瘤學這門專科，在臨床實習期間沒有接觸放射腫瘤學這門學科，由于專業的復雜性和住院醫師對放射治療專業認識不足，因此，短期很難掌握，對于規范化培訓的住院醫師（規培生）顯得尤為重要。作者結合近年來本院的臨床帶教經驗，提出自己的體會和思考，從以下幾個方面探討本院放射腫瘤學專業住院醫師規范化教學模式。
1理論教學模式
1.1將美國國立綜合癌癥網絡。（NCCN）指南應用到放射腫瘤教學中NCCN指南是由美國21家世界頂級癌癥中心腫瘤專家在循證醫學的基礎上結合專家共識而制定的臨床腫瘤診治指南。NCCN指南教學系統、全面、針對性地解答了各種腫瘤從初治直至預后及隨訪整個診治過程，對于引導腫瘤學的住院醫師實踐具有實際指導意義。作者在研究生帶教中引入NCCN指南，具體為：主治醫師職稱以上帶教教師排課表每周1次，對于常見病和多發病行最新指南解讀，方式為利用多媒體教學，同時對相關文獻進行解讀和翻譯，進行雙語教學和互動教學，既系統學習了常見腫瘤的分期、綜合治療原則、靶區的定義及劑量、同期化療方案等臨床實際問題，培養了住院醫師對腫瘤規范化和個體化治療的充分認識，同時又提高了他們的專業外語水平。本科室住院醫師在外文文獻翻譯及解讀能力上明顯高于其他醫院同專業畢業生。1.2將以問題為基礎的學習。（PBL）教學模式應用到臨床帶教中PBL教學，又稱問題式教學，是指“以問題為基礎、學生為中心、教師為指導的小組討論及自學”的教學模式。PBL教學模式強調多種學習途徑相結合，強調團隊合作與引導，增強了自主學習能力[4]，該模式適合于有一定自我學習能力的學生教育。具體教學方法：首先從新入院的患者中選擇具有代表性和典型性的初治病例，由至少3名住院醫師組成小組自行詢問病史及查體。教師引導性提出問題，如初步診斷、鑒別診斷、下一步治療計劃、該病的最新治療動態、靶區如何設計、計劃放療總量及分割劑量？住院醫師可以分工帶著問題自行到圖書館或網絡上查閱文獻、專著及教材、NCCN指南，結合臨床自由討論，尋找解決問題的方案，并可先嘗試勾畫靶區。每周舉行2次病例討論會，每組出1名代表將病例和該病種從流行病學臨床表現、癥狀到診斷分期及治療方案制作成PPT向各級帶教教師及其他組住院醫師匯報，大家可以各抒己見，提問討論。最后帶教教師解答疑難問題，修改靶區，并做出概括性總結。本科在臨床帶教中應用PBL教學模式后發現既可以增強研究生對放射腫瘤學專業知識的掌握，激發他們主動學習勾畫靶區的積極性，又提高了他們的團隊協作能力，這對提高教學質量有重要意義。
2培養臨床思維能力的教學模式
2.1注重以案例為基礎的學習。（CBL）教學CBL是一種新型的教學模式，主要運用于教學查房中，培養臨床實習生的臨床思維能力，先讓臨床實習生對典型疾病、實例進行討論，發揮學生的主動性，再由帶教教師對疾病進行充分分析，提出相關專業問題。CBL是一種啟發式、討論式、互動式的教學形式，需要教師和學生共同分擔責任，并通過事先準備引導學生探索問題、發現問題和解決問題。案例：患者女性，46歲，未絕經，右側乳腺癌保乳術后2周，病理為浸潤性導管癌，腫塊1.0cm×1.5cm，前哨淋巴結陰性，免疫組織化學結果雌激素受體（ER）（-）、孕激素受體（PR）（-），表皮生長因子受體-2（HER2）（++）。該患者診斷明確，是體現腫瘤綜合治療的典型病例，查房時由規培生討論下一步具體治療方案，患者已行手術切除，術后輔助治療包括哪些？是否需要放療或化療或內分泌治療或分子靶向治療？規培生討論后意見為需要放療，化療和分子靶向治療指征不明確，HER2（++）需要進一步做熒光原位雜交技術（FISH）檢測是否為陽性來判斷，內分泌治療效果欠佳，再由教師進一步總結和引導。需要放療時，放療前定位注意事項是什么？靶區勾畫范圍為哪些？是否需要勾畫鎖骨上淋巴結？腺體勾畫臨床靶區（CTV）的上下內外界是什么？計劃靶區（PTV）怎樣外放？如果做完FISH檢測后，HER2（+）則不需要化療和分子靶向治療；HER2（+++）則需要化療和分子靶向治療，那么化療方案如何選擇？分子靶向藥物如何用？這樣由一個問題變成多個問題，學到更多知識，印象更深刻。同時，學生解決問題的方法會增多，思路會開闊，處理問題更自信，也提高了決策和管理的能力。CBL教學最重要的收獲是參與者之間相互學習。這種教學查房模式滿足了腫瘤學多學科診治模式的需要。2.2積極參與腫瘤多學科會診。腫瘤綜合治療的定義為“根據患者的機體狀況、病理、病期與發展趨勢有計劃地、合理地綜合應用現有的各種治療手段，以期最大限度提高患者的生存率，改善患者的生存質量”[5]。放射腫瘤學作為腫瘤綜合治療中不可或缺的重要手段，但其畢竟不是唯一手段，所以在教學之時必須實事求是地把握各個學科的地位，在決定腫瘤患者的治療方案時，必須請相關科室會診，包括腫瘤外科、影像科、病理科等。通過充分的討論制定出科學、合理的治療方案，這也是綜合治療模式中要求的“有計劃性與合理性”。本院自2005年開展腫瘤多學科會診制度以來，目前每月都有腹部腫瘤、胸部腫瘤及頭頸部腫瘤等多學科聯合會診。1例初治的腫瘤患者，究竟是先手術還是先放、化療，還是先介入治療，各學科專家經過綜合性討論，制定詳細治療方案；每種治療措施結束后，評價療效，再由相關專家聚集討論，做到以患者為中心、以個體化為治療原則。本教研室遵義醫科大學腫瘤內科教研室要求研究生積極參會，引導學生加強各學科間的聯系與協作的意識，真正做到腫瘤的綜合治療。2.3培養影像診斷能力。腫瘤的放射治療是以大體解剖、病理和放射影像學資料為基礎的。現代放射治療將定位CT、移動激光定位系統和三維TPS系統工作站三者通過網絡連接，形成包括影像診斷、圖像傳送、腫瘤定位和治療計劃為一體的高精度腫瘤定位計劃系統[6]，這要求放療科醫生掌握影像診斷水平，掌握腫瘤的生物學特征及淋巴引流規律，因此，帶教中影像診斷方面的培訓尤為重要。在影像診斷的臨床帶教中，首先要了解各種影像學技術的基本成像原理和圖像特點，特別是腫瘤科常用到的CT、磁共振成像（MRI）、骨發射型計算機斷層掃描儀（ECT）檢查。閱片是全面掌握影像學知識的重要環節，在臨床帶教過程中，多收集一些典型的影像學資料讓學生反復閱片，并將影像學資料和臨床結合起來，讓學生熟練掌握臨床常見惡性腫瘤的基本影像學表現，并要求放射腫瘤學規培生輪轉影像科室3個月，參加每周影像科疑難病例的讀片會。本科采用多媒體讀片，每周的教學查房和疑難病例討論中，讓規培生根據患者情況自行閱片，然后請上級醫生結合具體病例對腫瘤影像學表現進行解讀，從而使學生的影像診斷水平得到了很大提高。
3重視循證醫學教育
如今，為適應生物-心理-社會醫學模式的需要，循證醫學教育在臨床教學中的應用越來越受到重視[7]。循證醫學公認的定義：慎重、準確地應用當前所能獲得的最好證據，結合臨床醫生的專業技能和臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，制定出最佳治療措施[8]。循證醫學強調最佳證據與專業技能經驗的結合，這要求教師注重臨床邏輯思維能力培養。在循證醫學指導的放射腫瘤學教育模式下，必須注重學生對腫瘤基礎知識的掌握，靈活應用臨床工作中，在帶教中，多鼓勵學生提出問題，尋找解決問題的辦法。目前，學生可以利用圖書、指南等進行資料檢索，查閱文獻，了解最新的腫瘤學知識及腫瘤治療的新進展、新技術，對患者的病因、疾病轉歸、治療原則提出自己的看法，養成一種“查閱文獻-提供依據-綜合評價-積極處理”的循證醫學思維習慣。
4培養醫學心理學、醫患溝通技巧