時間：2023-03-14 14:48:24
導語：在少兒禮儀的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優秀范文，愿這些內容能夠啟發您的創作靈感，引領您探索更多的創作可能。
關鍵詞：兒童舞蹈強制意志
筆者認為，意志培養在少兒舞蹈訓練中一般有三個階段：一是寓教于樂；二是適度的強制；三由適度的強制到自覺。
一、寓教于樂中的意志培養
兒童幼年時意志品質的主動性和獨立性較差，行動缺乏目的性和持久性。做事往往是憑興趣，即使有目的，碰到點困難受到點挫折就打退堂鼓，很難堅持下去，所以寓教于樂，強化對興趣的培養是少兒意志培養的前提。
所謂興趣是指從事某種事物和活動時的意識傾向，這種傾向又是和一定的感情體驗聯系的。郭沫若同志認為：“興趣愛好有助于天才的形成。”美國現代心理學家布魯納斯曾說過:“學習最好的刺激即是對材料發生興趣。”興趣也是動機產生的重要原因。激活學生主動學習的熱情，調動孩子學習的積極性，讓孩子們在游戲中舞蹈，在快樂中舞蹈，在自信中舞蹈，在欣賞中舞蹈，在創作中舞蹈，激發興趣，寓教于樂。這樣學生就會慢慢養成鉆研、探究的習慣。孩子的感覺和思維器官處于積極狀態，成為學習的推動力，為長期學習舞蹈，培養意志品質打下良好的基礎（舞蹈啟蒙、興趣培養建議采用北京舞蹈學院舞蹈考級教材，還有老師自創的游戲、情景劇、載歌載舞的歌謠、統合訓練等）。
但是，如何利用舞蹈這一特殊專業的特點，在教學中進行意志教育和訓練呢？教學實踐使筆者深刻地體會到，“苦練”滲透在濃厚的舞蹈興趣中，“趣練”融匯在長時間的堅持舞蹈的學習中，增強他們的信心，培養他們的堅強毅力。筆者在舞蹈訓練中，有機地把磨練意志的“苦練”與“趣練”結合起來。兒童年齡小，如果一味單調地機械訓練，時間稍長孩子就煩。因此，在教學中注重把激發興趣和嚴格訓練相結合，在訓練中強調“趣味”二字，增加一定的游戲性，讓訓練形式多樣化，成為一種愉快的活動過程。有了這種愉快的寓教于樂活動過程，兒童便會對舞蹈訓練產生濃厚的興趣，自然而然地進入舞蹈表演角色，同時激勵他們去克服困難，從而達到了培養兒童意志的目的。
二、適度的強制是少兒意志培養的關鍵
國外專家對1000多名超常兒童進行了30多年的追蹤研究，得出這樣一個結論：智力和工作成就之間決不是完全相關。研究者發現，800名被追蹤研究的人中，對20%成就最大的和20%成就最小的加以比較，他們之間最大和最顯著的判別不在于智力方面，而在于意志品質的不同，前者的成就在于有意志，堅強、自信，有進取心，在困難面前不屈不撓，能鍥而不舍地堅持到最后完成任務。后者成績小則是由于他們缺乏上述良好的意志品質。堅強的意志對于一個人的成就具有重大意義。然而人的意志品質的形成從被動性的行為到自發性的行為是需要靠外部的強制力量才能完成的。兒童也是如此，只不過要適度。在少兒舞蹈培訓中，對孩子意志品質的訓練是有一定特殊性的。舞蹈是“殘酷”的藝術，4至6歲之間的孩子在訓練中多以興趣為主，他們要依賴父母和教師的提醒和幫助才能確定目標和努力實現目標。這樣才能為他們步入舞蹈大門打下基礎。當孩子在7至9歲之間時，雖然他們在思維上多多少少有了解能力及意志力的認識，但仍然沒有形成道德意志。例如：老師在場和不在場的情況下守紀律就不一樣。在舞蹈訓練當中也往往缺乏自覺性。表現最為明顯的是枯燥的基本功訓練。例如：日復一日的軟開度、壓腿、踢腿、開胯等訓練，疼痛、偷懶、放棄……是每個孩子都會面臨的問題。這時就需要外部強制（老師、家長）的力量，老師、家長的要求、監督、提醒、幫助和賞識是他們意志努力的需要。因此，適度的強制是少兒意志培養的關鍵。有了外界因素的提醒、監督、賞識和幫助，使孩子們在訓練的每個階段都能堅持完成訓練任務，而不半途而廢，逐漸形成意志品質行為的自覺性。
三、適度的強制到自覺，教育者的意志力起著重要作用
教育者（教師、家長）的意志力在兒童意志品質的培養過程中，起著重要的作用。
俗話說：“榜樣的力量是無窮的。”為兒童樹立意志堅強的典型，是兒童樂于接受而又行之有效的鍛煉意志的好方法。教育者對待本職工作，敢于迎難而上、百折不撓、鍥而不舍，這樣率先垂范，就會給兒童以巨大的鼓舞與影響。同時，父母也要把兒童充沛的精力引導到克服訓練中的困難上去，并給兒童在訓練中制定目標。目標在兒童心中越明確，兒童就越主動，越積極去克服訓練中的困難。需要注意的是，在制定訓練目標時，既要有長遠的目標，也要有切實可行的訓練后即能達到的短期的目標。讓兒童通過自己的努力感受到付出的樂趣。在這一過程中，既要有強制明確的提醒，又要有幫助、鼓勵和欣賞，在肯定中增強自信，在苦練中獲得進步和成就感。孩子才會有頑強的毅力去克服今后在學習、生活、工作中遇到的困難。
視力檢查是診斷的第一道關口，眼科疾病嚴重的后果就是看不見。孩子出現瞇眼、歪頭看物等均是視力不良的表現，應讓家長認識視力檢查的重要性及必要性;有的家長性格比較急躁，發現視力不好，就責怪、批評孩子，要告訴家長，可靠的視力檢查對眼病的正確診斷、治療及預后估計有重要意義，需心平氣和的安慰孩子，以獲得真實的檢查結果。兒童的心理行為與家長的教育有很大關系［1］，應先取得家長的配合，才能得到兒童的配合。良好的視力檢查環境照明度是影響視覺分辨率的主要因素之一。檢查距離為5m，使用標準對數視力表燈箱，照度500lx，5．0行與被檢眼同高［2］。房間內的照明度應保持與視力表燈箱同樣的照明水平，視力表燈箱表面應保持干凈。在兒童視力檢查時，有的家長喜歡在旁邊相互交流小孩情況，導致小孩注意力不集中，影響檢查結果，因此檢查時只允許一個兒童及家長在檢查室內，其他的兒童及家長在檢查室外等候，以保證環境安靜，讓兒童集中精力辨認視標。
對于緊張的兒童，應給予安慰，讓其家長陪在身邊，辨認視標時給予鼓勵;對于害怕的兒童，可安排配合的兒童先檢查，讓其在旁邊觀看，經前一個兒童的示范后，多數兒童也能配合檢查;對有反抗心理的兒童，不要強壓，應用能接受的語言，耐心的說服，適時的鼓勵，待其心情平和、愿意配合后再行檢查。兒童視力檢查的方法及測試技巧視力檢查前，評估兒童是否會辨認視標，對于不知道怎么認識視標的兒童，應先進行講解，教會怎么做手勢后，可先雙眼檢查，適應后再行單眼檢查;檢查視力時，用遮眼板輕輕遮住一只眼，切勿對眼球施壓，要求眼睛正常睜開，不能瞇眼和歪頭看。兩眼分別檢查，先測右眼，再測左眼，檢查者應用指示棒的指示端點視標，點視標時應點在視標的下方中點，檢查過程中要注意觀察遮眼板是否遮蓋完全，頭是否放正。
經常發現有的兒童在查到低視力眼時，不自主的將遮眼板留一條縫讓另一只眼從縫中偷看，檢查出的結果是對側眼的視力。為戴眼鏡患兒檢查視力時，常規檢查裸眼視力和戴鏡視力，查戴鏡視力前，應將鏡片擦干凈，因鏡片臟會影響透明度。如果兒童一時覺得視力模糊，可允許休息1～2min，閉一下眼或遠望一會兒再檢查。傳統的視力檢查方法:將被檢眼按視力表順序從上到下辨認表上視標，直到不能辨認的一行為止。檢查時間較長，很多兒童沒有耐心，可采用快速檢查法:每行視標連續兩個能正確讀出即認為該行視標能辨認，連續兩個認錯或讀不出，即認為此行視標不能辨認［4］，每個視標被檢時限為3s。在檢查過程中要注意觀察兒童的表情、辨認視標的速度，若出現辨認視標的速度突然緩慢或思考、猶豫，可能是在此行視標辨認有困難。
眼科臨床工作中最基本而又重要的檢查項目，常列在一切眼科檢查之首。4歲以下的兒童視力檢查，其可靠程度不高，4歲以上兒童，應常規檢查視力。視力檢查結果受到多種因素的影響，如心理因素、環境、照明、檢查技巧。兒童視力檢查雖為一項簡單的技術操作，但要獲得準確的結果，仍然有一定的難度。首先檢查者要有耐心，態度和藹，而且應注意方式方法，取得兒童的合作;保持安靜、良好的照明環境;掌握測試的方法及技巧，以便獲得準確的視力檢查結果。
作者：陳秀榮 王艷紅 石慧 熊燕
首套房貸款已經還清，客戶再去辦理貸款購買二套房，具體貸款利率是多少，主要就得看客戶選擇辦理的房貸是哪種類型，市場給出的LPR報價，當地房貸政策等等。
比如客戶若選擇辦理個人住房公積金貸款，那執行的就是央行貸款基準利率。而在央行貸款基準利率當中，公積金貸款五年以下（含五年）是2.75%；五年以上是3.25%。還有，二套房貸款利率不得低于基準利率的1.1倍。那么客戶辦理二套個人住房公積金貸款的利率應該不低于：3.35%×1.1=3.575%。
而若客戶辦理的是商業性個人住房貸款利率，那就是以相應期限LPR為定價基準加點形成，央行有規定二套商業性個人住房貸款利率不得低于相應期限LPR加60基點。而不同的地區、不同的銀行，設定的基點數都可能有所不同。
比如北京執行標準是二套商業性個人住房貸款利率不低于相應期限LPR加105基點。那么假設客戶是在北京貸款買的二套房，辦理時間是2020年11月1日，而2020年10月20日5年期以上LPR報價是4.65%，那貸款利率就不會低于：4.65%+1.05%（一個基點等于0.01%）=5.7%。
（來源：文章屋網 ）
聽村里人說，如果焚燒秸稈被人舉報，舉報的人有幾百元到幾千元不等的獎金。而焚燒秸稈的人和家人的名字，則會出現在縣里或鎮里的“通告”上面呢！那可就無人不知無人不曉——好事不出門壞事傳千里啦！
焚燒秸稈對我們沒有任何好處，只有嚴重的危害。危害一：在焚燒秸稈時會產出二氧化硫、二氧化氮，會破壞大氣層，污染空氣環境，危害人體健康；尤其對人的眼睛、鼻子和咽喉的刺激較大。危害二：可能會引發交通事故。那是因為焚燒秸稈形成的煙霧，造成空氣能見度非常低，可見范圍小。容易造成兩車相撞，飛機導航失控墜毀。危害三：容易引發火災，威脅他人的生命財產安全。焚燒秸稈極易引燃周圍易燃物，特別是在村莊附近，一旦發生火災，后果將不堪設想。危害四：破壞土壤結構，造成耕地質量下降。焚燒秸稈能使地面溫度急劇升高，直接燒死、燙死土壤中有益微生物，影響農作物對土壤中的有益微生物，影響農作物對土壤養分的充分吸收。直接干擾農作物的產量和質量，從而減少收益。有些農民伯伯認為焚燒后的秸稈灰是富含鉀肥的草木灰肥料，適合中性和酸性的土壤。那你們就會大錯特錯了。危害五：焚燒秸稈所形成的滾滾濃煙，片片焦土，對一個地區的環境形象是最大的破壞……
一天我放學回家，看見路邊有幾畝的秸稈全都被點著了，濃煙四起，嗆得我直咳嗽。火借風勢，風助火威，竟把附近一塊棉田里的棉枝點燃了，綻放的花兒、雪白的棉絮，就這樣化為灰燼。幸虧聞訊趕來的村民齊心協力，才保住了其它的棉田，沒造成更大的經濟損失。我卻在幫著喊人救火的時候摔了一跤，回到家里，揭開衣服一看，胳膊被擦破，膝蓋青了一塊。我告訴了媽媽發生的事。“你沒事吧？”媽媽無奈地告訴我，昨天也是因為有焚燒秸稈，電瓶車和摩托車相撞了，現在人還在醫院呢……
田里的秸稈可以拉到收儲站去賣，用賣來的錢買幾件新衣服或買點心吃，不是很好嗎？再也不要焚燒秸稈了，不然，隨時隨地都可能會橫禍。
農民伯伯不要再執迷不悟了，有可能下次出事的就是您或您的家人。以自己帶頭禁燒秸稈的實際行動，為子女樹立一個好的榜樣，為家鄉社會經濟的可持續發展作出應有的貢獻。保護自然環境是我國的基本國策，禁燒秸稈是每位村民應盡的義務。希望你們積極配合禁燒秸稈的這項活動。我們要做到：保護環境，人人有責；禁燒秸稈，從我做起。
我截取其中的兩個畫面，給看過的的朋友們回顧下，尤其注意我截取的第二張哈，我覺得看完后，很多女性都會沖動購買。
圖1和圖2
買過百雀羚的顧客都知道，他家的包裝基本采用的都是“綠色”，為了突出“草本植物”，其次就是“健康環保”，所以這次女主人公穿的旗袍也是大膽采用“綠色”為人物主題色！
咱重點看下第二幅的那句話語：“我的任務就是與時間作對”，這句話蕩起了女性“青春”的雙槳，告別膚色暗淡，告別一切于衰老相關的話題！
女性天生愛美，有句老話叫：“世界上沒有丑女人，只有懶女人”！相貌平平，在這個時代已經不是什么難題，會化妝，會穿衣打扮，自然會給形象加分！再加上有一套好的護膚品用作“基礎妝”，才能達到“膚美人更美”的境界！而百雀羚在這一點上，很用心的走到了女孩子的心坎里，“我不服輸”、“我不丑”、“我就是要與時間抗衡”、“讓青春留在臉上”。
而此時，百雀羚又陪你一起“戰斗”，請問：你有什么理由不買？商家在策劃的時候，對女性做了很好的分析，利用女性性格中的“感性因子”、“現代女性的不服輸精神”來策劃的這個視頻。
從多角度來講主辦方想傳達的思想，是通過畫面感直接帶入，再加上情感的沖擊、視覺的感染讓你深感同受，最后演化成，不買貌似對不起自己，這就完成了最后一步。實則是利用女性的“沖動心理”，完成“沖動消費”！不管大家是做哪個類目，建議大家組織相關崗位負責人多看幾遍案例中的視頻，文案策劃崗的小伙伴來設想自己的產品用什么樣的故事來延伸產品的“文化”和“情懷”？美工崗的小伙伴則想想用什么顏色來填充產品的“本色”?來打造好視覺營銷的效果！(本文原創作者：賣家資訊—師道解惑，轉載請保留)
第二件事就是：“意爾康男鞋旗艦店所有產品下架事件”，大約發生在5月的18號、19號左右。
圖3
這個當時在”喵言喵語”里面貌似還挺火，我第一次看到這個信息就是在喵言喵語里，后面陸續被各大電商網站轉載。絕大部分的朋友們都認為這是一次“自導自演”的“炒作”！要么就是他家運營決策的失誤。不管是屬于哪種類型，我相信真實的情況就只有他們家自己內部員工才知道，外人只是通過一些蛛絲馬跡來判斷。
不管是“百雀羚旗艦店”還是“意爾康男鞋旗艦店”，至少在一個階段內都是贏家，只因他們上了一次“頭條”，以一次別樣的情況再次展現在大家的眼前。
通過上面的兩個真實案例，想告訴大家一個道理：“不管是黑貓還是白貓，能抓老鼠的貓就是好貓”！這些都可以算作是“內容營銷”的一部分。很多時候，不要局限于一個點，同樣的道理，不管你做哪種形式的內容宣傳，只要能夠達到好的效果它就是好的內容營銷。前提這種內容營銷肯定要符合實際產品/店鋪情況的哈，不能捏造，不然就成了造假了。
有人說內容營銷不好做，我的想法是什么工作都不好做！都需要你花時間去鉆研和學習，天下沒有白吃的午餐，想要得到什么，就必須先要付出什么。希望所有的商家朋友們能夠好好的做好內容營銷這塊，今年這塊的比重比較大。如果你自己的團隊能力有限，可以直接花錢找達人幫你炒作，可以上“有好貨”、“頭條”等。
圖4
這里面可以找主播也可以找達人。不過建議大家找的時候，先觀察一段時間你要找的這個主播/達人的產出效果到底怎么樣？每個人的粉絲量不同，針對的類目也不同哦。個人覺得花錢找人畢竟不是長久之計，培養一個屬于自己公司的擅長內容營銷的人會更好。這樣掌控權是在自己手里，不管遇到什么樣的問題，都是可以解決的。“薛之謙”在沉寂一段時間后，再次爆發時，就是通過在微博寫段子來吸引更多的粉絲來關注，同時做了大量的互動，等新歌上市后，市場反應特別的好！粉絲也是功不可沒啊！以上這些，我統稱為套路，現在很多模式玩的都是套路，就看誰的套路更深。
再給大家推薦一個哈，就是“杜蕾斯”的宣傳團隊，他們基本上都是大家公認的“高手”。
每次只要媒介放出一點風聲后，他們就能夠立馬捕捉事件身影，然后聯想到自己的產品上，進行創新設計。很多時候，真的不要太在意形式，人不能把自己的思想定在一個點上，要發散思考。
這件事兒說來也簡單，第7期節目“花少姐弟團”在南非自駕旅行途中，所租的車輛發生了狀況，初步推測是柴油車錯加了汽油所致。檢查一番后，楊v寧站出來和當地工作人員解釋，加錯油不是花少團的責任，應該由租車公司和加油站協商解決，對方也基本同意他的說法。此時，賴雨卻突然大聲插話說：“我們沒錢賠償！”宋祖兒回過頭安撫賴雨，并示意賴雨安靜。之后，“花少姐弟團”決定原地休息等待新車到來。獨自生悶氣的賴雨突然爆發，當眾大聲質問宋祖兒為何總是讓她閉嘴，兩位美少女正式“開撕”……
這期節目播出后，立刻在微博上引發了論戰，各娛樂媒體也紛紛對此進行報道。拋開炒作因素不說，真人秀節目并不是直播，是經過剪輯以后播出的，我們作為局外人也不好判斷這件事兒到底誰對誰錯。然而，從這個節目中，我們還是能看出一些自由行中普遍存在的問題的。筆者就從《花少3》第7期節目入手，來跟大家聊聊旅行中需要注意的那些事兒。
入鄉隨俗 尊重當地民俗文化
賴雨之所以在被示意安靜之后大爆發，其實是因為這已經不是她第一次被提醒了。基本上花少團的所有人都“噓”過她：救助野生長頸鹿時、與當地工作人員商量事情時、夜晚看鱷魚時，賴雨都因為太過聒噪被團友提醒過。南非當地野生動物多，攝制組安排“花少姐弟團”多多接觸自然，也是希望能讓團員們、讓電視機前的觀眾更多地了解當地的風土人情和自然環境。這本是好事兒，但被賴雨這么一“攪和”，不但她的同伴受到影響，參觀地的野生動物也受到了不少驚嚇……當然，旅行是為了看看不一樣的風景、感受不同的風土人情，看到新鮮事物總不免興奮和驚訝，對賴雨這樣的年輕女孩來說更是如此。然而，站在當地人的角度來想一想，我們作為外來者，由于地域、文化、價值觀的差異，必定會給他們的正常生活帶來或多或少的影響。希望大家在外出旅行，尤其是出國游時，能夠盡量減少不必要的“存在感”，入鄉隨俗，尊重當地傳統文化和法律法規，做到文明出游，與人方便自己方便。
除此之外，還有些我們已經習以為常的行為，在別國人看來也屬于不文明行為。在伊斯蘭教國家（如伊朗、阿富汗、沙特阿拉伯、土耳其、印度尼西亞等），在游覽宗教場所時要穿著得體，不能穿短裙、短褲、拖鞋，女士進廟宇參觀要戴頭巾。在東南亞的佛教國家，對寺廟、佛像、和尚等做出輕率的行動，如企圖爬上佛像拍紀念照等等，就會被視為“罪惡滔天”而被刑罰甚至拘禁，即使游客也不例外。在印度，牛是神圣不可侵犯的動物。大家自駕出游遇到牛一定要“敬而遠之”，進入廟宇參觀時身上絕不能有牛制品（如牛皮鞋等等），拍攝紀念照時也要盡量避免拍到牛。
善解人意 切莫影響其他游客
還是在《花少3》第7期中，“花少姐弟團”在開普敦乘坐纜車游覽桌山景區時，多次大聲喧嘩驚嘆桌山美景，“哇“”哇”之聲不絕于耳，同車其他游客紛紛避讓。桌山景色確實很美，乘坐纜車俯視群山美景時那種“一覽眾山小”的感覺也的確值得感慨，但“花少姐弟團”異口同聲、反反復復的“哇”，在電視機前的筆者聽來卻十分刺耳和煩躁。在空間狹小的纜車上，有位黑人小哥給筆者留下了很深的印象――他拿著DV、茫然無措地試圖尋找攝影位置的樣子，現在想來還讓同為中國人的我臉上發燒。
我們外出旅行，是為了放松身心，讓自己快樂，其他游客當然也是如此。我們不應該為了自己開心，就肆意“放飛自我”，大聲吵鬧。當然，中國人愛熱鬧，要讓我們像歐洲人那樣沉靜內斂確實是強人所難，也會讓我們失去很多旅行中的樂趣。不過，凡事都要適度，在安靜的場合或者狹小的空間說話、走路聲音要輕，否則會給其他游客帶來不適感，影響他人的游覽心情。
還有一件小事――甚至不能算是“事兒”，也讓我至今介懷。“花少姐弟團”在桌山看日落，攝制組用長鏡頭從遠處拍攝，偶然拍到一對卿卿我我的西方情侶，特意給了6秒左右的鏡頭。從表情和眼神看，當時這對情侶并不知道正在被攝影機拍攝。我不禁想，如果他們知道自己的私密行為，不久之后將被全中國的電視觀眾看到，會作何感想？其實也許當事人并不介意，是筆者“小題大做”了。但不可否認的是，這種行為無疑是不恰當的，甚至有可能引發法律糾紛。我們自己在外出旅行時也一定要注意這一點。每個人、每個國家都有不為人知的“小秘密”，我們作為游客，要尊重他人的隱私。比如，到某些相對落后的國家旅行，如果見到當地相對貧困、臟亂的街道就一通狂拍，無疑是在找人家的碴兒，挑戰別人的自尊和底線。
安全第一 法律法規時刻銘記
“花少姐弟團”在開普敦吃過晚飯后自駕返回駐地，晚飯時“疑似”喝了啤酒的張若昀（作者注：從電視畫面上看，張若昀喝的是一種姜黃色的、泡沫豐富的、盛在小扎啤杯里的液體），是司機之一。看到這里，筆者不禁替他擔心起來：這一天的行程體力、精力消耗很大，張若昀在這種狀態下開夜車十分危險。看到他們安全回到駐地，筆者才松了口氣――我以后還想看若昀哥哥演的電視劇呢！雖然在某些國家是允許酒后駕車的，但南非和我國一樣，酒后駕車屬于違法行為，若是重犯甚至要判處有期徒刑。如此看來，如果因為貪杯而被關在異國的監獄里，就得不償失了。除去法律因素不說，酒后駕車會使司機易困倦，影響司機的判斷力和操作能力，很有可能引發交通事故，自駕出游的朋友們一定要注意。
【中圖分類號】R473.6【文獻標識碼】D【文章編號】1007-8231（2011）05-0052-02
小兒心臟開放性損傷很少見，在小兒臟器開放性損傷中占的比例較少，但近年來兒童開放性心臟損傷已很普遍，年齡多在10歲左右，男孩多見，并以刺傷形式出現，病情輕重不一，后果嚴重，死亡率遠高于其它臟器開放性損傷。由于小兒對病情描述不清，對護理觀察帶來很大的困難，常延誤搶救時機。心臟外傷是胸部外傷的一種危急病癥，病情兇險，常因心包填塞和失血性休克搶救不及時死亡，死亡率達50%以上［1］, 心臟開放性損傷最基本、最有效的治療方案是開胸行心臟修補術和心包血塊清除止血［2］。如能做出快速診斷及時有效的手術和周密的護理可使患者得到救治。
2009年8月1日我科成功救治一例心臟異物刺傷的少數民族患兒，經積極搶救，精心術后護理下康復出院，現將其護理總結如下。
1病例介紹
患兒男12歲，患兒家屬帶患兒于2009年8月1日下午14：00左右玩耍時不慎被一直徑約3cm的竹竿由左側前胸壁刺入胸腔，當即感左側肩背部、左側胸廓疼痛難忍、不能移動，疼痛呈持續性鈍痛，無放射及牽扯痛，呼吸時疼痛加重，伴有呼吸困難、心慌、心悸，當時神志清楚，無昏迷、惡心、目眩。平車推入科后檢查如下：體溫36.8 ℃，脈搏102次 /分，呼吸22次/分，血壓95/60mmHg，發育正常，營養一般。面容急性，對答切題，平臥位，查體欠合作。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光放射靈敏。急性面容，胸廓無畸形，未見明顯反常呼吸，胸廓擠壓征（―），右側第7-11肋間區域壓痛明顯，骨擦感不明顯，呼吸運動度減弱，觸覺語顫減弱，雙肺叩診呈清音，左肺呼吸音消失，右肺呼吸音清晰，未聞及明顯干、濕羅音。心間搏動于左側第五肋間鎖骨中線內0.5cm處，心率102次分，律齊，心音強弱均等。我院胸片顯示：左側氣胸伴肺壓縮不張（組織壓縮75%）。急診查血常規：WBC7.1 G/L，HB87G/L，PLT241G/L，GRAN83.2%。心肌酶譜： CK- MB：36 U/L，CK：8602 U/L，LDH387 U/L，血生化，血脂未見異常。凝血四項，術前五項等基本正常。行胸部CT及胸片檢查顯示：左側液氣胸，左側胸腔開放性損傷伴異物存留，心臟損傷。門診以“胸部異物刺傷”收入科。當天18：00在全麻下進行心臟異物取出術、開胸探查術和胸腔閉式引流術。手術順利，經積極搶救，精心術后護理下，8月20日患兒康復出院。
2護理
2.1加強監護，嚴密觀察病情
2.1.1本例患兒病情危重，給予特級護理，術畢返ICU，立即接心電監護，接呼吸機輔助呼吸，密切觀察瞳孔、意識、心律、心率、血壓、血氧飽和度、體溫；監測24小時出入量，觀察尿液的顏色、性質，注意觀察有無消化道應激性出血。
2.1.2保持呼吸道通暢，取仰臥位，頭皮偏向一側，頸肩部墊一小枕。
2.2專科護理
2.2.1氣管插管導管的固定：剪1條長約35cm、寬2cm的膠布，從一端剪開32cm，未剪開的一端固定在頰部，將氣管插管靠向口腔的一側，剪開的一端膠布以氣管插管外露部分為中心，交叉固定在另一頰部。放置牙墊，防止患兒雙齒咬合時夾閉氣管插管。
2.2.2膠布的固定：固定的膠布要每天更換，發現松脫或潮濕時及時更換。如患兒煩躁不安時，除膠布固定外，還可加用扁紗帶于枕后打一死結，松緊度以容納1個手指為宜。
2.2.3氣囊的護理：聽診法［3］，用聽診器放在頸部、喉及氣管部位，給氣囊充氣直到氣囊四周完全不漏氣，即聽不到呼氣時氣過水音即為充氣到位。若忽然聽到患兒發出聲音或看到患者兩腮部肌肉顫抖，應及時檢查氣囊是否漏氣。當呼吸機反復出現低壓或低通氣量報警應警惕氣囊是否破裂。
2.2.4合理使用鎮靜劑：遵醫囑使用鎮靜劑，以減輕患兒的不適感，減少呼吸肌做功，利于治療［4］。
2.2.5胸腔閉式引流的護理：閉式引流可促進肺復張，改善呼吸困難，并可防止凝固性血胸、膿胸的發生。放置胸腔閉式引流管是胸外傷病人的常規治療，在護理中應注意觀察。
2.2.5.1閉式引流管保持通暢、固定：防止受壓、扭曲及脫落。保持引流管封閉，嚴格執行無菌技術操作，防止感染，更換引流瓶時，以2把止血鉗將引流管近端嵌閉，長玻璃管在液面3-5cm以下，檢查無誤方可開放。妥善放置引流瓶，引流瓶液面低于胸腔出口平面60cm。
2.2.5.2觀察并記錄引流液的量、顏色及性質。如持續2～3小時，胸腔引流液>200ml/h，或引流管管壁有水珠形成，說明胸腔有活動性出血，應及早報告醫生并協助處理。
2.2.5.3拔除引流管：如引流液明顯減少，胸片提示肺膨脹良好，無漏氣現象，病人一般情況良好，即可拔除引流管，拔管后24h內應注意病人的呼吸情況，局部有無滲液、出血、漏氣、皮下氣腫等。
2.2.6鼓勵患兒咳嗽：鼓勵患兒咳嗽是呼吸道護理管理中一項重要措施。全麻開胸手術后肺部功能受損，呼吸道粘膜分泌紊亂和病人疼痛怕咳，容易形成痰液潴留，引起肺不張、肺炎等并發癥，因此，要做好患兒心理護理，指導并協助其有效咳嗽：囑其放松，深吸一口氣后屏住呼吸2～3s，然后用力從胸部深處咳出，必要時可用食指和中指刺激胸骨上窩或環狀軟骨處，引起刺激性咳嗽反射，使痰液排出。同時還應觀察患兒病情，咳嗽動作不可過劇過頻，以患兒能耐受為宜。因此有效的排痰是手術成功的重要措施，也是促進肺迅速擴張、預防術后并發癥的有效方法。
2.3 并發癥的護理
2.3.1感染的護理：體溫升高時及時給予降溫，如冰敷，酒精擦浴等物理降溫，必要時遵醫囑給予藥物降溫，監測體溫每4小時一次，護理中嚴格無菌操作。
2.3.2積極糾正水電解質紊亂，酸堿平衡失調：每日補足液體，定時復查血電解質及血氣分析，準確記錄24小時出入量。
2.3.3心包填塞的護理：急性心包填塞主要表現：突發的胸悶、呼吸困難、心悸、面色蒼白、全身出冷汗、脈搏細弱、血壓下降、頸靜脈怒張。聽診心音遙遠行心包穿刺引流是緩解心包填塞的首要方法，當確診為急性心包填塞后，立即配合醫生行心包穿刺放液，解除心包填塞癥狀，改善血液動力學。穿刺過程中，密切觀察心電圖、呼吸、血壓、面色、神志的變化，并準確記錄抽液的性質、顏色、量等。穿刺后如心包填塞癥狀不能緩解或繼續出血，立即做好術前準備行外科手術治療。
2.4 一般護理
2.4.1安全的護理，做好保護性護理措施，給予床欄及四肢適當約束，約束帶下墊以毛巾，防止過緊傷及皮膚，末梢涼及時保暖時要防止燙傷。
2.4.2加強基礎護理：床單位保持清潔，干燥，如有血跡或弄臟時立即更換。
2.4.3口腔護理：患兒氣管插管時，痰液較多，且伴有發熱現象，因此要加強口腔護理，至少2次/天。
2.4.4留置尿管的護理：尿道口護理2次/天，注意觀察尿道口有無損傷，膀胱沖洗1次/天，嚴格無菌操作，防止泌尿系感染。
2.4.5皮膚護理：由于患兒出汗多，需勤擦洗勤更換被服，保持床單位清潔干燥。
2.5 心理護理
2.5.1 建立有效溝通是實施護理工作的基礎，本例患兒是少數民族（哈尼族），與醫護人員語言交流有障礙，護理人員應用少數民族語言恰當的向患者介紹環境，消除陌生感，并用天使的微笑緩解患者的緊張情緒，贏得患兒與家屬的信任。早告訴患者術后24h內切口疼痛，48h后會明顯減輕疼痛，讓患兒對疼痛有一定的心理準備。患兒家屬文化水平低，語言不通，加上對病情不了解，情緒緊張、焦慮、恐慌，擔心患兒不能脫離危險，護理人員應主動與家屬溝通、耐心解釋病情，使其消除焦慮、恐慌的急躁心理，樹立戰勝病痛的信心，積極配合和支持治療與護理。
2.5.2使患者有安全感:護士的醫德和技術是患者獲得安全感的基礎。為了幫助患者緩解心理沖突，減輕精神痛苦，調動患者的積極情緒，護士對患者要高度同情，熱情、周到、謹慎地服務于患者。運用護理心理學知識了解患者、家屬的不同心態。通過安慰、鼓勵、解釋、疏導，使患者減輕精神壓力，消除疑慮，增強戰勝疾病恢復健康的信心［5］。
3體會
小兒心臟外傷無論是開放性損傷還是閉合性損傷，手術或非手術治療，觀察嚴密均是十分重要的［6］。心臟是人體重要器官之首，維持人體重要器官的血液供給外，它的功能好壞直接影響危急人體生命，護理此患兒主要的體會是：
(1)嚴密重癥監護：血氧飽和度及血液動態學的動態觀察，除儀器相關觀察監測外還應觀察患兒的神志、面部表情、面部色澤的細微變化。
(2)保持呼吸道通暢是早期救治的重點，吸痰護理是呼吸道護理中既重要又最基本的操作，還應嚴密加強監護，及早發現并發癥。
(3)少數民族患者因受不同文化、民族習慣的影響，對疾病的感覺會產生不同的反應，而護理人員對患者施加的心理護理會直接影響治療效果，少數民族患者的心理問題有其特殊性，會影響術后康復，護理人員有責任做好少數民族患者及家屬的心理護理，使他們安全渡過手術難關，得到最大程度的康復。
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關鍵詞：利妥昔單抗；免疫性血小板減少癥；不良反應
免疫性血小板減少癥（ITP）是一種獲得性免疫異常性疾病，以特發的血小板減少為特征，其診斷必須排除其他相關的血小板減少，在治療上以糖皮質激素為首選，其可使約50%的患者病情改善，激素無效患者采用脾切除后其完全反應率60～80%，但仍有約20%的患者復發[1]。而對于不愿行脾切除或因高危并發癥不能行脾切除的患者，二線治療措施包括應用丙種球蛋白、長春新堿、硫唑嘌呤、達那唑、環孢素A、利妥昔單抗、白細胞介素-11、血小板生成素等。回顧性分析我科2009年1月～2013年3月應用利妥昔單抗治療免疫性血小板減少癥的患者24例，分析其完全緩解率、部分緩解率、無效率、有效時間，緩解持續時間、復發率、復發時間，副作用，并文獻復習，與既往報道的脾切除療效、安全性對比，結果報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料 2009年1月～2013年3月在我科住院二線應用利妥昔單抗治療的ITP24例觀察超過1年，其中男4例，女20例，年齡17～53歲， 平均年齡36.08歲。
1.2診斷標準 所有患者符合以下有關ITP的診斷標準，①至少2次實驗室檢查血小板計數減少，血細胞形態無異常。②脾臟一般不增大。③骨髓檢查：巨核細胞數量增多或正常、有成熟障礙。④必須排除其他繼發性血小板減少癥，如自身免疫性疾病、甲狀腺疾病、藥物誘導的血小板減少、同種免疫性血小板減少、淋巴系統增殖性疾病、骨髓增生異常[再生障礙性貧血（AA）和骨髓增生異常綜合征（MDS）]、惡性血液病、慢性肝病脾功能亢進、血小板消耗性減少、妊娠血小板減少、感染等所致的繼發性血小板減少、假性血小板減少以及先天性血小板減少等。疾病的分期標準：①新診斷的ITP：確診后3個月以內的ITP患者。②持續性ITP：確診后3～12個月血小板持續減少的ITP患者，包括沒有自發緩解和停止治療后不能維持完全緩解的患者。③慢性ITP：血小板減少持續超過12個月的ITP患者。④重癥ITP：PLT
1.3方法 患者初始治療均按1mg/kg體重予甲潑尼龍，血小板低于10×109/l，或有明顯的出血癥狀的患者，予激素治療的同時輸注血小板，血小板持續3d無改善建議加用靜注丙種球蛋白。美羅華的應用適應癥，激素至少應用4w血小板
1.4觀察指標 美羅華靜注時監測患者生命體征，治療期間觀察患者的出血情況及藥物的不良反應，治療中每2w查肝腎功能、電解質、隔日復查血常規。分析利妥昔單抗治療后1個月、3個月、6個月、1年、3年的血小板反應，并分析其相關性。
1.5療效評價標準 ①完全反應（CR）：治療后PLT≥100×109/L、無出血癥狀。②有效（R）：治療后PLT>30×109/L、至少比基礎血小板計數增加2倍、無出血癥狀。③無效（NR）：治療后PLT
1.6統計學方法 本組研究中各組患者治療期間所獲得的各項數據資料采用SPSS 20.O統計學軟件進行分析、處理，計數資料采用（n，%）表示，與Jae Joon Han et al 2010脾切除比較采用Fish精確檢驗，檢驗標準為：α=0.05，以p
2結果
2.1臨床療效 依據以上標準24例患者：①新診斷的ITP1例。②持續性ITP6例。③慢性ITP16例。入院時20例達重癥ITP標準。應用利妥昔單抗4次后，其中18例患者1個月復查達CR后，完全緩解率75%，14例一直維持CR狀態觀察1～3年余，無復發。2例自1個月復查達CR，6個月內復發，復發率11.11%，1例自1個月復查達CR后持續緩解11個月復發，再次利妥昔單抗治療完全緩解；1例自1個月復查達CR后持續緩解，32月復發，再次予利妥昔單抗治療無效。1年累計復發率16.67%，3年累計復發率22.22%，1例患者對治療一直無反應，轉其他治療，5例1個月復查達部分反應，加用其他免疫抑制劑，觀察1年余病情尚平穩。
2.2不良反應 1例31歲持續性ITP男性患者初次利妥昔單抗完全緩解持續1年復發，再次利妥昔單抗治療第三次用藥時達完全緩解，患者出現胸悶、胸痛，我院確診為急性心肌梗死，冠脈放置支架治療，1例46歲持續性ITP男性患者合并糖尿病治療有效后10d出現腹痛、便血，行剖腹探查，診斷為腸系膜血管阻塞，1例慢性ITP患者女性治療第三次用藥時出現胸悶、喘憋，激素、二羥丙茶堿治療后好轉。
3討論
ITP是一種獲得性自身免疫性疾病，在成人一線治療是應用糖皮質激素，病情緩解后糖皮質激素逐漸減量，大約有50%的患者6個月內復發[3]，那些對首次或二次糖皮質激素治療不敏感可考慮靜脈免疫球蛋白治療，或者考慮脾切以便長期控制的可能。脾切是成人ITP標準的二線治療，它可以使65～70%的患者完全緩解[4]。但是脾切有約1%的手術死亡率，還有一生隨時間延長增加的機會性感染幾率[5]，同時脾切仍有接近30%復發幾率[6]，因此很多患者拒絕脾切。
我們分析我科2009年1月～2013年3月利妥昔單抗治療的免疫性血小板減少癥的患者24例，6個月總體完全緩解率75%，有效率91.67%，與Garcia-Chavez et al，2007[7]完全緩解率28%，有效率56%，及Pasa et al，2009完全緩解率12%，有效率59%比較，觀察的緩解率，有效率高，仔細分析我們的病例，與后兩組比較，患者年齡總體年輕，發病后較早的應用利妥昔單抗治療，本組患者應用利妥昔單抗距離發病時間短，主要的是持續性ITP與慢性ITP患者，提示早期應用利妥昔單抗可提高有效率，完全緩解率。本組利妥昔單抗治療ITP療效與Jae Joon Han et al 2010脾切除有效率84%比較有相似的有效率，23例患者6個月累計復發率11.11%，1年累計復發率16.67%，3年累計復發率22.22%與Jae Joon Han et al 2010脾切除比較5年復發率35%，亦有相似，與顯示利妥昔單抗治療ITP復發率有隨時間延長有逐漸下降的趨勢，提示利妥昔單抗可部分治愈ITP。并且部分患者再次應用仍舊有效。
同時我們觀察到利妥昔單抗治療ITP中，3例患者出現出現了并發癥，其中兩例血栓性并發癥，1例心肌梗死、1例腸系膜血管栓塞，嚴重的影響了患者的器官功能，發生率達13.04%人，因此提示ITP治療可能出現嚴重的并發癥，應用中應積極觀察，預防。與多數文獻報道的利妥昔單抗治療的不良反應輕微，提示利妥昔單抗治療ITP仍需大量的病例積累。利妥昔單抗長期對免疫的影響，對腫瘤發生的影響仍不明確，我們缺乏利妥昔單抗治療對淋巴細胞各亞群的影響、對免疫球蛋白的影響，我們4年的觀察未見嚴重的感染、腫瘤的發生，考慮小劑量的利妥昔單抗治療，可能對抗感染免疫、腫瘤免疫影響較小。
與文獻報道的利妥昔單抗治療ITP存在早期和晚期2種不同的反應模式，早期反應是血小板在利妥昔單抗第1次或第2次輸注后快速增加，而血小板的持續增加并達到峰值在第6～10w即為晚期反應。本組病例因早期多種治療方法的存在，未能證實以上結論，但部分患者反應遲緩，治療后甚至6個月才逐漸改善，可能與晚期反應有關，提示利妥昔單抗治療ITP存在多種作用機制。
總之利妥昔單抗治療ITP取得了較好的效果，隨著經驗的積累，可能逐漸代替脾切成為二線或一線治療方案，但利妥昔單抗治療ITP的并發癥仍應繼續觀察，我們觀察到明顯的并發癥，提示應用應慎重。
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關鍵詞 兒童 燒傷 休克期補液 護理
兒童因年齡小，自我保護意識差，稍有不慎很容易引發意外傷害，兒童意外傷害后，易發生休克，且病情變化快難以掌握，平穩度過休克期的關鍵是補液措施，快速、及時、足量的補液措施是休克期補液的法則。2008年以來收治兒童重度燒傷患兒120例，來分析休克期補液的護理體會。
臨床資料
燒傷患兒120例，男72例，女48例，男女之比3:2，生活燒傷為主，面積≥15%TBSA Ⅱ°，最大面積70%TBSA Ⅱ°～Ⅲ°，治愈率100%。
討 論
小兒大面積燒傷易發生休克［1］，血管塌陷，不易穿刺，用皮針很難找到穿刺血管。小兒燒傷后，易躁動不配合，皮針很難固定，不能保證輸液量，及時糾正休克，主張深靜脈置管，便于固定，穿刺牢靠，能順利快速補液，糾正休克，一定要加強深靜脈置管管理，穿刺部位周圍皮膚應每日用碘伏或碘酊酒精消毒1次并蓋以無菌敷料。長期輸液的患者應每日更換輸液器，每周更換肝素帽，輸液時注意留置針的通暢情況，防止液體過快、滴空，并經常觀察穿刺部位有無滲血、滲液、腫脹及局部炎癥情況，一旦發生局部并發癥，立即拔管。根據情況給予相應處理。防止堵管及意外拔出、氣體的輸入，病房巡回護士責任心一定要到位和液體計劃安排要合理，并要加強深靜脈置管的護理和無菌操作規范，防止感染和輸液過量，必要時進行中心靜脈壓測定，觀察補液效果。封管液一般3～5ml采用連續不間斷，邊推邊注邊旋轉，或退出針頭的方法進行封管，也可選推注2～3ml封管液再將剩余的封管液邊推邊旋轉退出針頭。封管液一般為肝素鹽水。有研究表明，生理鹽水可代替肝素鹽水。肝腎功能不全的患者和凝血機制障礙及其他不能使用肝素的患者，均選擇生理鹽水。
補液效果的觀察是休克期補液的關鍵，采取觀察尿量、生命體征、神志、周圍循環、口唇顏色為項目并制定目標指標來觀察補液效果；尿量是反應補液效果的最可靠指標，尿量維持1ml/(kg?小時)，則提示補液有效；否則應當加快補液速度，做液體沖擊試驗，并檢查尿管是否通暢，膀胱是否充盈，排除以上因素影響后，患兒尿量＜1ml/(kg?小時)，及時報告醫生進行處理。生命體征是否趨于平穩，如果心率＜140次/分，收縮壓維持正常，則提示補液有效。神志清楚，躁動轉為安靜，則提示補液有效。通過毛細血管充盈時間正常，肢體遠端轉暖，則提示補液有效。口唇顏色紅潤，口渴癥狀緩解，則提示補液有效。反之，應加快補液速度，使各項指標趨于目標指標。通過這些做法，患者基本上都平穩渡過休克期，減少感染機會，防止腸道菌群失調，減少腸源性感染的機會，為后續治療提供了保障。
兒童補液速度和量的監測，防止并發癥的發生。深靜脈置管護理的關鍵是防止補液過量，一般采取定速及單元輸液的方法，以晶體液為主，晶體液與水分交替的原則進行輸液，60～80滴/分，見尿后，控制輸液速度，20～30滴/分，所有病例無發生輸液過量，有部分病例輸液量較大，采取邊輸邊利的原則［2］，用20%甘露醇利尿，基本達到控制并發癥的發生，防止再灌注損傷，減少氧自由基的損害起到積極的作用。另外加強病房巡回，仔細觀察，是休克期補液護理中充分體現護理人員的責任心。
宣教和家長配合在整個護理過程是重點，因獨生子女多，兒童在家長眼里看得重。患兒因燒傷后疼痛，煩躁，家屬心痛小孩，護理人員一次穿刺不成功，醫患關系就會緊張，采取和家屬溝通，爭取家屬的理解，說明輸液的必要性，并告訴家屬照顧患兒避免置管肢體過度活動，置管期間注意保持穿刺部位清潔干燥，預防感染、堵管、液體滲漏等并發癥。講明后果的嚴重性，在保證生命安全的前提下，盡量減少患兒的痛苦，治療痊愈后，能盡量減少其心理的障礙，盡快回歸社會。
參考文獻