時間：2023-03-14 14:48:54
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《關于深化醫藥衛生體制改革的意見（征求意見稿）》（下稱“征求意見稿”）一公布，就受到了“看不懂”的指責。
既然“看不懂”，也就提不出什么“意見”。這對一部“征求意見稿”來說，不能不說是令人遺憾的事。這說明“征求意見稿”的措辭過于專業，在一些公眾普遍關注的問題上，“征求意見稿”態度含糊，說得太籠統，缺乏具體的細節，讓人摸不著頭腦，不知道這樣設計的宗旨是什么，好處在哪里。
為什么“看不懂”？
“征求意見稿”提出，要“完善醫藥衛生四大體系，建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度”。這四大體系，指的是“公共衛生服務體系”、“醫療服務體系”、“醫療保障體系”和“藥品供應保障體系”。
但“四大體系”情況各不相同。“公共衛生體系”在2003年SARS突然爆發后，日益受到重視，經費投入逐漸增加。目前要解決的是地區不平衡問題。“醫療保障體系”中，農村合作醫療也是從SARS后開始恢復，稱為“新農合”。目前要加強的是在不增加農民負擔的前提下，提高保障水平，同時把部分門診包括到報銷范圍之內。城市居民基本醫療保障制度也已經在近期內開始推行。
這些都屬于為全民健康兜底的性質，前期投入已經初顯成效，繼續強化中央和省一級政府的財政責任，加大對經濟欠發達地區的財政專項轉移和資金扶助，應是對癥之策。
“征求意見稿”還提出要建立“國家基本藥物制度”：基本藥物目錄內的藥物由國家采購、統一定價，社區和鄉鎮以下醫療機構全部使用基本藥物，其他公立醫院也作為主要的臨床用藥，全部納入醫保報銷范圍。
這一制度要實施并不容易。那些主要靠高價“新藥”（大多是仿制或者只更換了包裝）獲利的藥廠勢必利益受損，新制度要出臺，必需突破這些利益集團的阻礙；即使這一制度真正推行，國家采購和強制醫療機構使用，必然導致一部分藥廠壟斷大部分藥物的生產，且易產生腐敗。如果經濟和道德上的風險不能加以有效防范，勢必使得這一制度陷入兩難境地。
“征求意見稿”提出要“進一步完善醫療服務體系”，指的是對醫院的改革。這決定我們選擇什么樣的途徑接近改革目標。這個問題是此前爭論最多、最大的地方。“征求意見稿”的態度含糊，意見語焉不詳，使人 “看不懂”。
全國一統有沒有可能？
十幾年來的“醫改”，核心是降低政府對醫院的投入。如果說醫院改革是醫療改革的核心，投入就是醫院改革的核心。
誰來投入、投給誰、投入多少，總之，怎樣投入才是最有效的投入，才能達到“使居民個人基本醫療衛生費用負擔明顯減輕”的目標呢？
圍繞投入問題，主要意見有兩種。兩種意見對政府應投入“公共衛生”和“醫療保障”沒有太大分歧。分歧都集中在醫院問題上。
一種認為，“看病難”、“看病貴”根子在政府投入不足，解決之道就在保證公立醫院的公益性質，政府定價，堅持“收支兩條線”，“醫藥分開”，醫院經營和發展所需經費，應主要由政府投入。
另一種認為，“看病難”、“看病貴”關鍵不僅在于政府投入不足，更在于政府壟斷；重要的是降低準入門檻，開放醫療價格，吸引社會資本來投資。醫療服務供應增加，自然可以解決“看病難”，醫療服務價格競爭，自然解決“看病貴”。
“征求意見稿”有增加政府投入，同時打破政府壟斷的雙重努力。比如提出要“確立政府在提供公共衛生和基本醫療服務中的主導地位”，同時“嚴格控制公立醫院建設規模、標準和貸款行為”，“積極促進非公醫療衛生機構發展”。“征求意見稿”還贊成公立醫院改制，降低公立醫院的比重。
但什么是“基本醫療服務”？是以病種算？還是以報銷比例算？門診算還是住院算？“加大政府投入”，投給醫院，還是投給患者？怎么投更有效？能不能用數據比較？投入多少才能解決“以藥養醫”？有沒有測算過？能不能測算出來？“促進非公醫療機構發展”，已經提了好多年，此前不允許到底是害怕競爭的壟斷心態作祟還是出于監管上的擔心？改制又如何改？
在現有約束條件下回答上述問題，著實困難，不得不模棱兩可，回避細節，反復折中。這正是“征求意見稿”被諷刺為“專、繞、澀、大、空”的原因。
[關鍵詞]新醫改方案 醫院 財務管理
一、前言
隨著新醫改的不斷深入,各級醫療衛生單位,將面臨巨大的機遇與挑戰,而醫院的經濟管理工作直接關系到醫院的生存和發展。如何加強醫院財務管理,促進醫院健康持續發展,已經成為當前醫院管理中的一項重要內容。本文就此進行探討。
二、新醫改方案下如何加強醫院財務管理
(1)加強醫院內部分配辦法
醫院要始終堅持以病人為中心,以醫療質量為切入點,把維護患者經濟利益放在首位,以增加業務收入,不加重患者經濟負擔為基礎,兼顧醫院、職工、患者三者利益,體現公平競爭,效率優先,多勞多得的分配原則。要做到四定一保二考核。四定即:一定科室人員編制,對于超編人員,應積極分流;二定科室效益工資指標;三定經濟指標,是指科室應完成業務收入的一種經濟目標。四定消耗指標,是指以收定支的一種限額材料消耗百分比。一保就是科室人員只要出滿勤、干滿點,就可得到按出勤天數計算的固定工資,二考核即:經濟指標考核與百分制目標考核。
(2)集中招標采購藥品和醫療器材
各醫院應由衛生、醫療、藥學和醫療器械設備專家參與,將醫院用藥和一定金額以上的醫療器械設備集中招標采購。同時,調整收入結構和收費結構。降低藥品收入占總收入的比重,對大型儀器檢驗設備分檔定級,制定不同的收費標準,使之趨于合理。有關部門每年都要對其收費和財務管理情況進行審計。此外,為了保證完成醫院財務管理的任務,還必須做好財務管理的各項基礎工作。如果基礎工作跟不上,財務管理工作就沒有依據;如果依據不真實、不準確的資料,就會造成混亂,科學管理便無從談起。因此,做好財務管理基礎工作,是醫院財務管理的又一項基本原則。醫院財務管理的基礎工作,包括工時、設備利用的原始記錄,材料的消耗、收發、領退、轉移以及各項財產物資毀損的原始記錄。各種原始記錄都必須做到及時、完整、準確。醫院財務管理的基礎工作,還包括計量檢驗、定額管理和財產清查等。
(3)強化醫院財務管理網絡化的建設
隨著科學技術的發展,電子計算機已被廣泛應用于醫院會計核算和財務管理的各個方面,發揮著越來越大的作用。醫院財務管理網絡系統一般由藥品管理系統、收費管理系統、后勤供應及計劃財務管理系統等組成。各系統既獨立完成各自的工作,又互相監督牽制,構成醫院完整的財務管理網絡化體系。通過醫院財務管理網絡化建設,加強醫院管理的規范化、標準化,提高工作效率,降低運行成本,使信息資源共享,為醫院領導層決策提供科學、準確的財務指標,真正實現醫院經濟核算的現代化管理。
(4)轉變觀念,切實樹立財務管理是醫院管理核心的理念
應該明確,醫院管理的核心是財務管理,財務管理的核心是資金管理。由于資金的使用周轉牽涉到醫院內部的方方面面,醫院領導者應轉變觀念,認識到管好、用好、控制好資金不單是財務部門的職責,而是關系到醫院的各個部門、各個經營環節的大事。所以要層層落實,共同為醫院資金的管理做出貢獻。
(5)加強醫院財務人員的職業道德教育,提高財務人員的素質
不斷提高財務人員的綜合素質及財務管理水平,對于將財務管理工作推向規范化、科學化的運行軌道具有十分重要的意義。要加強財務人員財經法規和財務管理知識的學習,促使其掌握并靈活運用現代財務管理的方法。不斷提高政治素質,做到廉潔奉公、依法辦事、敢于同一切違反財經紀律的行為作斗爭。醫療單位的在職財務人員應自覺參加繼續教育培訓,努力把自己培養成為適應社會需要的復合型管理人才。
三、結語
“進一步完善財務、會計管理制度,嚴格預算管理,加強財務監管和運行監督”是新醫改提出的建立規范的公立醫院運行機制的目標和任務之一。醫院財務管理是醫院經濟工作的核心,是醫院管理的重要組成部分。隨著醫療衛生體制改革,醫療市場競爭日趨激烈,醫院財務管理的好壞直接影響醫院發展水平,因此,我們需要不斷加強醫院財務管理水平,促進醫院和諧發展。
參考文獻:
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[2]袁彭尼.淺析我國醫院財務管理[J].中國鄉鎮企業會計,2010;01
[3]仲玲.淺談新醫改方案下的醫院財務管理[J].資治文摘(管理版), 2009;03
[4]陳曉華.醫院財務管理中存在的問題及其對策[J].科技經濟市場, 2010;02
【關鍵詞】新醫改；醫藥企業；政策；改革
新醫改方案作為綱領性的文件，僅僅提出了醫藥改革的原則和框架，醫改的具體實施有賴于相關配套的可操作性文件來落實，新醫改將會有20多個相關的配套文件逐步出臺，配套文件將直接影響到醫藥產業的發展變化。
1 新醫改政策扶持企業自主創新和新藥研制
1.1 國家新藥創制專項制度促進企業研發
《意見》指出：“建立可持續發展的醫藥衛生科技創新機制和人才保障機制”、“加快實施醫藥科技重大專項，鼓勵自主創新，加強對重大疾病防治技術和新藥研制關鍵技術等的研究”[1]，自09年6月份以來，國家重大新藥創制專項已開始啟動，北京、上海等地政府已開始了對接工作。目前，我國新藥研發的現狀恰恰與發達國家相反，主要的研發機構主要集中在中國科學院，醫學科學院，軍事醫學科學院和大學，企業的研發力量很薄弱，市場化的研發體制還沒有建起來，重大新藥創新專制的實施對建立以企業為主體的研發體系，無疑是一個極大的推動。
1.2 促進原研藥研制
與2009年1月21日公布的醫改框架方案相比，新醫改實施方案的一個亮點還在于將利用藥品價格杠桿鼓勵企業自主創新，即“對新藥和專利藥逐步實行定價前藥物經濟性評價制度，對仿制藥實行后上市價格從低定價，抑制低水平重復建設” [1] 。對于原研藥，定價通常比仿制藥要高30%-35％。而下一步的藥品價格改革機制，對于新藥和專利藥逐步實行定價前藥物經濟性評價制度。這意味著國家對新藥和專利藥品的定價將高于一般藥品，可以促進改變過去新藥創新的通病“新藥不新”現象，實現從過去藥品仿制過渡到自主創制，不僅保障了醫藥產業的利益，而且也激勵藥品研發的積極性和主動性。
2 醫藥市場規模大幅度擴容，競爭格局迅速調整
《意見》指出：“新增政府衛生投入重點用于支持公共衛生、農村衛生、城市社區衛生和基本醫療保障”[1]。基礎醫療業務在政府的大力支持下，必然導致普藥市場的興旺。業內人士表示[2]，全國基本藥物可能占全部藥品消費的70%以上，新醫改必將對整個醫藥市場帶來擴容。比如目前我國全面普及農村合作醫療，一方面覆蓋面逐漸擴大，實現全民醫保，各級政府對新農合和城鎮居民醫保補助標準提高到每人每年120元，適當提高個人繳費標準，醫保籌資水平要求不斷提高，由此帶來整體籌資額增加。
另一方面結余率和報銷比例提高總額擴充，2010年4月20日，國務院辦公廳了《醫藥衛生體制五項重點改革2010年度主要工作安排》提到，城鎮居民醫保和新農合政策范圍內住院費用報銷比例達到60%以上，城鎮職工醫保政策范圍內住院費用報銷比例也有所提高，按新醫保政策要求，新農合補償封頂線要達到當地農民人均純收入的6倍以上，新醫改要求錢一定要花出去，提出結余率硬約束。提高報銷水平也是市場擴容的推動力，宏觀條件轉好和醫藥剛性需求等也給該行業帶來利好預期。同時，全國政協委員、衛生部長陳竺指出，新醫改方案實施后民眾看病自付比例會降低，藥價會大幅下降[]，而人民生活水平不斷提高，必然帶動醫療健康消費。
3 重視安全合理用藥，要求提升藥學服務水平
《意見》要求“規范藥品臨床使用，發揮執業藥師指導合理用藥與藥品質量管理方面的作用”，“要不斷完善執業藥師制度，保障人民群眾安全用藥”[1]。
3.1 完善執業藥師制度
執業藥師是醫藥行業中一支舉足輕重的技術力量，發揮保障公眾用藥安全、有效、經濟、合理，促進人民群眾身體健康的重要作用。新醫改方案明確提出了要發揮執業藥師在指導合理用藥方面的作用。公眾對于執業藥師的知識、技能和職業判斷力給予極大的信任。這種信任需要執業藥師確保在他們全部的職業生涯中能夠保持高標準的個人的和職業的品行及行為、知識和業務能力，因此完善執業藥師制度對執業藥師保持高水準的專業能力至關重要。這是新醫改賦予執業藥師的重要職責，也為加強執業藥師管理明確了方向，企業應該重視對執業藥師的培養和作用發揮。
3.2 提升藥學服務水平
醫改意見及實施方案提出了“有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解‘看病難，看病貴’”的近期目標，以及“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”的長遠目標[1]。新醫改方案的出臺，對于醫療衛生系統來說，是機遇更是挑戰。新醫改的最大亮點是把基本的醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，摒棄了市場化路線，并連續出臺了多個配套文件。為解決“看病難，看病貴”問題，提出了“國家基本藥物目錄”與“醫藥分家，取消醫院藥品加成”等措施，為改革的大框架定了“調子”。
藥學服務（pharmaceutical care）就是藥學人員利用藥學專業知識和工具，向社會公眾（包括醫藥護人員、患者及其家屬、其他關心用藥的群體等）提供與藥物使用相關的各類服務[5]。意義在于提高患者對藥物治療方案或具體藥品的理解，指導（教會）患者正確使用藥品和應注意的事項，提高治療信心，減少疑慮，提高依從性（順從性，順應性），對患者的治療提出建議，普及健康知識，給社會公眾及政府提供力所能及的幫助，藥學服務反映了現代藥學服務模式和健康的新理念，體現了“以人為本”的宗旨[6]。政策的支持，社會公眾對藥學服務的迫切需求是實施藥學服務的基礎。在“以患者為中心”的藥學管理工作模式下，為解決日益嚴重的藥物誤用、濫用和過量使用的問題，保證藥品使用的安全性、有效性與合理性，臨床藥學服務至關重要；而在“醫藥分開”的體制下，藥店應該成為輔的醫療機構，不應該只是賣藥，而應該給患者更多用藥指導。此外，目前全程化藥學服務在我國已開始逐步推行，相信在新醫改政策的扶持下我國的藥學服務水平將得到不斷提高，逐漸縮小與國際先進水平的差距。
目前，全市共有各級各類醫療衛生機構1697所。其中：綜合醫院35所；中藏醫和其他專科醫院22所；社區衛生服務機構123所；社會醫療機構343所；區辦企事業單位、機關、學校醫務室127所；鄉鎮衛生院(所)68所，村衛生室979所。全市醫療機構編制床位總數為10495張，其中，省、市、區(縣)、鄉鎮分別占66.89％、10.63％、14.20％、5.15％；每千人擁有床位4.77張，城市為7．5張，農村為1.49張。共有衛生技術人員14431人，其中：省級占40.93％；市級占10.63％：區、縣級占11．23％；鄉鎮衛生院占7.02％；社區衛生服務機構占13．12％；村衛生室占17.03％；每千人衛生專業技術人員數6.56人，城市為7.78人，農村為5.09人。
二、公立醫院改革面臨的困難和問題
(一)資源分布不均衡，結構不合理，城鄉差距大。城區內各級各類高端醫療機構集中，園區和農村醫療服務能力不強，專科醫院發展不平衡、規模小，公共衛生服務體系有待加強。
(二)醫療保障水平低、籌資標準不一。醫療保障水平對醫療機構的經營支撐能力有限，縣級以下醫療衛生機構，特別是鄉(鎮)、村、社區衛生服務站，藥品占業務總收入的90％左右，以藥養醫依賴程度高。
(三)服務體系不完善、分工不明確，服務能力不強。各級各類醫療機構間未能形成競爭有序、合理分工、密切協作的運行機制，分級服務和雙向轉診制度以及首診在社區制度沒有得到有效落實。人員編制不足，聘用人員較多，專業人才、特別是領軍人才缺乏，學科建設發展相對滯后。
(四)公立醫院補償機制不健全、投資渠道單一。公立醫院投資渠道單一，補償機制不健全。民營醫療機構數量雖有所增加，初步形成多元化辦醫格局，但是普遍存在規模小、水平低、服務人員不穩定等問題。
三、公立醫院改革的指導思想和總體目標
(一)指導思想。以科學發展觀為指導，以堅持公立醫院公益性質為方向，以充分調動醫務人員積極性，最大限度滿足人民群眾基本醫療需求為核心，堅持中西醫并重方針，統籌配置全市城鄉之間、區域之間醫療資源，整體推進公立醫院改革，促進公立醫院健康、協調、有序發展。
(二)總體目標。按照先易后難、整體推進、重點突破的原則，通過改革，基本實現市級醫院有新發展，縣(區)級醫院有新提升，鄉(鎮)衛生院、社區衛生服務中心(站)、村衛生室有新加強。各類醫療服務機構有新定位，形成分工合理、職責明確、相互補充、功能齊全、充滿生機與活力的醫療服務新格局。
四、公立醫院改革試點工作主要任務
(一)以區域衛生規劃為依據，合理布局，優化結構，理順體制，搞活機制，完善醫療體系建設，提升醫療服務水平。以公益性為主導，經過三到五年的努力，逐步完善城市以綜合醫院和專科醫院為引領，社區衛生服務機構為基礎的城市二層新型醫療衛生服務體系；完善農村以縣醫院為龍頭，鄉鎮衛生院為樞紐，村衛生室為基礎的三級農村醫療衛生服務體系。加強城市應急服務能力建設，發展專科醫療機構，完善一區四園和海湖新區的醫療服務機構。
(二)以機制創新促發展，改變政府投入方式，探索多元化投入渠道，形成多元化的辦醫格局。鼓勵醫院在人才培養、學科建設、分配制度等方面進行創新、突破。完善科學考評機制，強化監督管理制度，形成分工合理、健康有序的各級醫療機構之間的協作機制，促進全市醫療機構的健康有序發展。
(三)探索以公立醫療機構為主體，多種所有制為補充，形成集中調度、分工協作的醫療應急與預防網絡。充分發揮公立醫療機構在全市醫療應急和公共衛生服務中的核心作用，發揮基層服務機構在城鄉公共應急預防中的基礎作用，同時，鞏固創衛成果，增強群眾健康意識，以防為主，減少群眾的發病率。
(四)以服務為中心，結合事業單位改革，完善院長責任制、聘任制，增強公立醫院法人經營管理職能和責任，建立以公益性質為核心的公立醫院考評機制，健全醫院內部科學管理制度，推進公立醫療機構，特別是基層醫療機構的標準化建設，提升各級各類公立醫療機構的服務水平和效率。
五、公立醫院改革的試點內容
(一)優化結構、合理布局，逐步完善公立醫院服務體系
1．以區域衛生規劃為基礎，完善區域醫療機構設置規劃，合理調整市屬公立醫療衛生資源結構。將市中醫院整體搬遷至生物園區，建設成為專科優勢明顯的市級中醫院。加快市口腔醫院遷建步伐，努力將其建設成為地區有特色的二級甲等口腔專科醫院。完善支撐一區四園和海湖新區發展的醫療服務機構。(責任單位：市發改委、市衛生局、各區縣政府、各園區管委會)
2．明確各級政府維護群眾健康職責。市政府主要辦好市級綜合醫院、口腔專科醫院，承擔公共衛生服務職能的婦幼保健中心及具有傳統特色的市中醫院。縣(區)政府主要辦好縣級醫院、中(藏)醫醫院，鄉(鎮)衛生院、社區衛生服務機構、村衛生室。(責任單位：市衛生局、市發改委、各區縣政府)
3．夯實公立醫療衛生機構基礎設施建設，提升服務能力。通過三年努力，多渠道籌措資金，對市級綜合醫院和專科醫院、3所縣級醫院、14所社區衛生服務中心、10所鄉鎮衛生院(所)進行標準化建設，發揮市級醫院輻射、帶動和縣級醫院龍頭作用，夯實基層衛生服務網底，提升整體服務功能。(責任單位：市發改委、市財政局、市衛生局、各區縣政府)
(二)改革公立醫院補償機制，積極探索多渠道投資方式，促進公立醫院的健康發展
1.健全公立醫院財政補償機制，加大各級政府投入，落實財政補助政策。政府負責公立醫院基本建設、大型醫用設備購置、重點學科發展、符合國家規定的離退休人員費用和政策性虧損補貼等；對公立醫院承擔的公共衛生服務任務給予專項補助，保障政府指定的緊急救治、救災、援外、支農和支援社區等公共服務經費。建立公立醫院績效考評與補償機制掛鉤的財政補助制度，扶持中醫和民族醫醫院加快發展。使各級政府衛生投入增長幅度要高于經常性財政支出的增長幅度，使政府衛生投入占經常性財政支出的比重逐步提高。(責任單位：市財政局、市發改委、市人力資源和社會保障局、各區縣政府)
2．改進政府投入機制，以政府購買服務的方式，增加城鄉人民群眾的公共衛生服務項目，探索彌補基層醫療衛生服務機構財政綜合補償機制。(市財政局、各區縣政府)
3．積極探索建立與經濟社會發展相適應的醫療服務價格形成機制，使醫療服務價格充分體現公立醫院改革的政策導向和醫務人員的有效激勵機制。在成本核算的基礎上，合理確定醫療技術服務價格，降低藥品和部分大型醫用設備檢查治療價格，加強醫用耗材的價格管理。(責任單位：市發改委、市衛生局)
4．發揮醫療保障在公立醫療衛生中的基礎作用，積極探索實行按病種付費、按人頭付費、總額預付等方式，及時足額支付符合醫療保障政策和協議規定的費用。將藥事服務費納入基本醫療保險報銷范圍。要發揮醫療保險支付政策的引導和調控作用，引導一般診療下延到基層，推進分級醫療和雙向轉診機制形成。(責任單位：市人力資源和社會保障局、市發改委、市衛生局)
5．逐步推行“醫藥分開、分別核算”，降低醫院“以藥補醫”比重，將醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。穩妥推行藥品零差率制度，對公立醫院因取消藥品加成而減少的合理收入，通過完善醫療保障基金支付和增加政府投入及逐步采取增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準等途徑予以補償。(責任單位：市財政局、市發改委、市人力資源和社會保障局、市衛生局、各區縣政府)
(三)深化公立醫院人事分配和財務管理等制度改革，建立充滿活力的公立醫院運行機制
1．在重新核定崗位的基礎上，推行全員聘用制度和崗位績效管理制度，構建名符其實的高、中、初級職稱有序晉升機制。嚴格編制管理，優化衛生專業技術人員結構，健全社會評價、同行評論，專家評審制度。加強對全員的日常考核與年度考核，最大限度地實現人盡其才，才盡其用。
建立公立醫院個人收入新型分配制度。發揮醫務人員在公立醫院改革中的主導能動作用。在基本工資線的基礎上，以專業技術能力、開展新業務能力、有效救治水平、團隊精神和醫德醫風等為主要評價標準，創新分配機制。保障醫務人員基本工資水平，以體現公平。提高符合評價標準人員的工資水平，以注重效率。醫務人員工資水平和增長幅度實現公平與效率并進，更好地調動廣大醫務人員的積極性和創造性。(責任單位：市人力資源和社會保障局、市編辦、市財政局、市衛生局、各區縣政府)
2．改進公立醫院經濟運行和財務管理制度，實行成本核算與控制。落實和完善財務內控制度、內部和外部審計制度。完善現行的醫院財務會計制度，加強對醫院收支行為和結余額度的控制和監管；規范醫院建設投資、收益分配的管理，提高醫院運營狀況的透明度。(責任單位：市衛生局、市財政局、市審計局)
3．完善醫療糾紛調處機制。建立醫療風險評估體系，依法規范投訴管理和醫療糾紛調解，建立醫患糾紛第三方調解機制。充分發揮醫療執業保險在化解醫療風險、保障醫患雙方合法權益、構建和諧醫患關系等方面的作用，建立醫療執業風險保險機制。(責任單位：市法制辦、市公安局、市司法局、市衛生局、各區縣政府)
4．全面推行院務公開制度，加大民主監督管理力度，凡涉及醫院發展，職工利益的重大事項、重大開支、重大工程、重要人事都應交職代會討論，民主決策，陽光操作。健全和完善醫院組織結構、規章制度和崗位職責，推進醫院管理的科學化、制度化、規范化。(責任單位：市衛生局)
5．探索完善住院醫師規范化培訓制度，為所有醫務人員的知識更新，技術進步創造條件。(責任單位：市衛生局、市人力資源和社會保障局、市財政局、各區縣政府)
(四)完善公立醫院與基層醫療機構的分工協作機制，發揮技術引領作用，提高基層醫療服務能力，緩解群眾就醫矛盾
1．建立長效對口支援機制。充分利用地區公立醫療衛生機構的技術力量，為基層提供技術支持、業務指導、人員培訓、適宜技術推廣應用等，通過多種形式加強基層醫療機構的專業隊伍和業務技術建設，提升服務能力，(責任單位：市衛生局、市財政局)
2．建立高效、通暢的雙向轉診協作制度。逐步實現首診在基層，分級服務，雙向轉診，康復在基層的醫療衛生服務協作機制，提高社會滿意度，降低醫療服務成本和費用。(責任單位：市衛生局、市人力資源和社會保障局)
3．進一步完善考評制度。將對口支援工作納入年度目標考核，與評先選優、職稱評定等結合起來，落實縣級以上公立醫療機構醫師晉升中高級職稱前到農村或社區衛生服務機構累計服務一年的政策。(責任單位：市衛生局、市人力資源和社會保障局、各區縣政府)
(五)健全公立醫院監管機制，規范醫療服務行為，維護群眾健康權益
1．衛生行政部門負責制定公立醫院監管辦法，依法加強監管，促使公立醫院依法行醫，維護公益性質，保障人民群眾健康權益。(責任單位：市衛生局)
2．加強對醫療技術、醫務人員資格和大型醫療設備準入管理，建立準入和退出機制。嚴格控制公立醫院建設、規模和貸款行為。(責任單位：市衛生局、市發改委、市財政局、市審計局、市監察局、各區縣政府)
3．全面推行醫院信息公開制度，接受社會監督。充分發揮新聞媒體、醫療保障經辦機構、醫療行業協會(學會)等社會各方對公立醫院的監督作用，建立社會多方參與的監督制度。(責任單位：市衛生局、市人力資源和社會保障局、市醫學會)
4．做好公立醫院評審、評價工作。探索建立以公益性為核心的公立醫院績效評估和醫療質量安全評價管理體系，建立由衛生行政部門、醫療保險機構、群眾代表和專家參與的公立醫院質量監管和評價制度。(責任單位：市衛生局)
5．建立公立醫院巡查制度。強化衛生行政主管部門醫療服務監管職能，加強對公立醫院的監督制約，維護公立醫院公益性。(責任單位：市衛生局)
(六)強化公立醫院內部管理機制，推進醫院信息化建設，提升服務水平
1．建立以病人為中心的服務模式，以開展“兩優一滿意”暨提高服務質量活動為契機，改善醫院就醫環境，規范醫療服務，暢通急診綠色通道，優化診療流程，推廣門診預約掛號，實行按病情分類診療，縮短就醫等候時間。優先使用適宜技術，優先配備和合理使用基本藥物。在加強規范和保證質量的基礎上實行同級醫院檢查結果互認，降低醫療服務成本。(責任單位：市衛生局)
2．建立以醫療服務質量控制為中心的管理措施，健全并落實以醫療核心制度為主的醫院管理規章制度和人員崗位責任制，加強專業化、精細化管理，進一步完善全市縣級以上公立醫院醫院管理、病案質量等專業管理委員會，充分發揮其職能和作用。加強重點學科和人才隊伍建設。推行臨床路徑管理、疾病診療規范、病種質量管理和病例分型質量管理；建立醫療技術臨床應用管理制度；健全臨床藥師制度，指導合理用藥；加強基礎護理，提高護理水平；規范和加強醫院臨床診斷和治療檢查，持續提高醫療質量。(責任單位：市衛生局)
3．提高醫院信息化建設水平。以醫院管理和電子病歷為重點推進公立醫院信息化建設，提高管理和服務水平。(責任單位：市發改委、市財政局、市人力資源和社會保障局、市衛生局、各區縣政府)
六、公立醫院改革試點工作范圍
依據國家和省政府的指導意見，結合我市實際，綜合考慮公立醫院功能定位、醫療保障基金承受能力以及市、縣(區)財政能力、城鄉居民收入水平的承受能力等因素，積極穩妥地整體推進全市公立醫院改革。其中，市級綜合醫院要以內部運行機制改革、重點學科和信息化建設、對口協作機制等為重點，縣(區)級醫院要以加強綜合服務能力建設、提高醫療質量和急救水平、提升三級醫療服務網的龍頭作用等為重點，中醫、民族醫醫院要以加強中醫特色專病、專家、專藥建設、與基層建立中藏醫藥分工協作機制等為重點，積極探索改革試點經驗。
七、公立醫院改革的組織領導和方法步驟
(一)組織領導
全市公立醫院改革試點工作由市深化醫藥衛生體制改革領導小組統一領導，省公立醫院改革試點工作指導小組具體指導、協調，衛生部門牽頭，相關部門配合，省市聯動。
1．市政府成立公立醫院改革試點工作領導小組和專家指導小組，領導和統籌協調、指導公立醫院改革試點工作。辦公室設在市衛生局。
2．加強部門配合。根據衛生部等五部委《關于公立醫院改革試點的指導意見》和省《市公立醫院改革試點工作指導意見》和本《方案》的要求，各相關部門按各自的職責范圍，在充分調研、多方論證、廣泛征求意見的基礎上，認真制訂相關配套措施(方案)，于6月底前上報市公立醫院改革試點工作領導小組辦公室。
3．跟蹤效果評價。由衛生部門牽頭，發改、財政、人力資源和社會保障、編制等部門參與，定期開展公立醫院改革試點效果評價工作，確保試點工作積極穩妥推進。
(二)試點步驟
1．宣傳動員階段(年月－月)。學習、領會并宣傳衛生部等五部委《關于公立醫院改革試點工作的指導意見》和省《關于市公立醫院改革試點工作指導意見》精神。確定市公立醫院改革試點范圍。制定、出臺實施方案和相關配套文件，上報《市公立醫院改革試點工作實施方案》，做好宣傳動員工作。
2．組織實施階段(年月－月)。召開啟動會，組織實施。市領導小組對試點工作隨時進行檢查指導和跟蹤效果評價，及時研究解決試點工作中出現的問題。
3．評估階段(年月－月)。對試點工作進行階段性評估。
(三)支持推進試點工作
為切實做好試點工作，市、縣(區)財政部門要適當安排啟動資金和工作經費，保障市公立醫院改革試點工作順利進行。
早在2004年，衛生部、國家中醫藥管理局、總后衛生部就聯合公布了《抗菌藥物使用指導原則》，對醫療機構使用抗生素問題做出了規定和限制。但直到3年后上海市才出臺了實施細則。雖然這個《細則》遲到了3年，但我們依然要為之歡呼，畢竟，這是全國第一啊！
而且，如果我們把這個《細則》當成我國打擊濫用抗生素的一個里程碑，并不夸張。因為在互聯網上檢索一下，瞬間出現的幾千條相關信息中，多是“專家呼吁制止濫用抗生素”、“感冒咳嗽不要濫用抗生素”、“濫用抗生素將最終無藥可用”……除了“呼吁”，就是“警惕”，沒有人采取像樣的行動，而抗生素濫用帶給我們的危害卻是“高燒不退”。僅上海，2006年上海市藥品不良反應監測中心接到的12000余起藥品不良反應事件，一半是因濫用抗生素引起的。
多年來濫用抗生素一直未能根治，有一種說法就是因為醫生不愿意放棄抗生素的“豐厚利潤”，不該開的給開，該開低級抗生素給開高級抗生素，價格越來越貴，老百姓越來越不滿意。
今天，上海市強制醫療機構放棄這塊收入，真的是向濫用抗生素動刀了！我們老百姓也應該好好學學了，看看上海市的實施細則：只有細菌性感染者才能用抗菌藥物，一般的感冒、麻疹、水痘等都是因為病毒引起，抗生素是起不了什么作用的。所以，不要一不舒服，就馬上吃抗菌藥，等醫生幫你分辨出究竟是細菌還是病毒引起的疾病，再吃抗生素也不遲。
（據《健康時報》韓林濤）
醫改方案：我們等不等？
幾年前，就不斷有消息透露衛生部制定的新醫改方案要出臺，多份方案草稿還曾流入公眾視野。正當人們引頸盼望方案正式出臺的時候，等來的不是新方案，而是“醫改基本不成功”的大地震，接下來，社會各界開始質疑衛生部獨家制定醫改方案的權威性和公平性問題，后來就有了馬凱、高強任雙組長、十一個部門聯合制定方案的消息，緊接著醫改模式之爭不斷見諸媒體，再后來從相關的多個部委傳來各自不同的聲音……傳來傳去，醫改方案永遠都在“即將出臺”之中，只聞樓梯響不見人下來。
醫改方案代表高層的指針，不等可能意味著盲干，意味著多走彎路，似乎不等是不行的。然而，不管大家心情急切，期待中的方案卻千呼萬喚不出來。
不等不行，等也不行。醫改方案，我們究竟還等不等？我認為，與其消極等待，不如大膽嘗試，勇敢探索。作為地方各級政府和衛生部門，只要胸中裝著公平正義，裝著大眾百姓，無論何種嘗試都錯不到哪里去。
（據《中華手外科網》）
牙該咋刷？
不久前央視引用第四軍醫大學口腔醫學院教授史俊南等專家的看法稱，目前至少90%的含氟牙膏不會防齲齒，長期使用會致牙齒斑駁，降低骨頭硬度，甚至導致氟骨癥。兩天后,中華口腔醫學會口腔預防專業委員會副主任胡德渝卻稱，該說法不客觀，使用含氟牙膏是安全的。
兩種完全相反的意見，均出自關于咱們牙齒健康的權威級人物之口。學術權威爭論剛起，看來一時還難以定論，只是老百姓這每天必修的刷牙一課，卻讓這紛擾的信息給攪亂了。
細心的百姓會發現，無論含氟牙膏“有害論”與“無害論”的哪一方專家，都口若懸河地試圖叫民眾放下心去相信自己的權威解析，這就叫眾多消費者茫然失措了――俺們到底該聽誰的，去相信哪一位權威專家？
這種來自權威領域的信息自擾式尷尬，產生的根源在于信息混亂時代的權威迷失。由于健康、衛生相關信息的掌握上，莘莘草根民眾與作為信息權威方掌握者的專家之間并不對等，信息傳輸的途徑常常有意或無意地制造出失真與偏離。如果某一方權威專家放棄了科學嚴謹的使命和責任感，而自覺不自覺中釋放只給自身帶來某種利好的未經充分論證的信息，那么，這種并不權威的信息間的互相抵觸，甚至“斗毆”起來，勢必帶給民眾更多的迷惘和混亂。
關鍵詞:新醫改;醫院檔案管理;改進方法
醫院的檔案管理是針對醫院中的各種醫療活動而進行的資料記錄行為，做好醫院的檔案管理，并不斷建立健全檔案管理的信息系統，能夠助力醫院檔案的更加完善化和高效化，從而為醫療活動提供更加科學、精準的參考依據。在當前新醫改的環境下，醫院單位必須不斷改進檔案管理模式，學習現代化的信息技術，推進檔案的信息化管理，從而實現更加高效的醫院檔案管理。
1當前醫院檔案管理工作中存在的幾點問題
1．1檔案管理體系有待健全
要改進醫院的檔案管理工作，首先必須建立健全檔案管理體系。當前，有一些醫院由于檔案管理方面的制度體系有所缺失，導致醫院的檔案管理工作難以有效得執行，監督無力，管理不嚴，對檔案管理的開展造成了不容小覷的嚴重影響。由于一些醫院負責檔案管理的領導層未對檔案管理體系建設予以足夠的重視，故而，伴隨著現代化技術的不斷進步，醫院檔案管理工作也許與時俱進，盡快完善檔案管理的體系建設。
1．2檔案管理存在不規范性
當前，醫院的檔案管理缺乏統一的規范性，許多醫院都是以科室為單位建立檔案管理室，不同的科室就有各自不同的檔案管理室。或者是根據檔案的項目類型來設置，例如將醫院的病例檔案歸到病歷檔案管理室，人事資料并入人事檔案管理室，科研項目資料放入到科教處的檔案管理室等等。如此不規范的做法，必然致使每家醫院都會存在若干個檔案管理室，不僅需要為此付出更多的人力物力，而且還不利于檔案管理工作的有效開展和長久發展。
1．3檔案的利用率有待提高
在新醫改的形勢下，醫院進行檔案管理的最終目標即為更好得開發和利用檔案資料。通過對檔案資料的開發，能夠大大提升檔案的利用效率，提高檔案的運用價值，從而為醫院日后的醫療行動提供更為有價值的參考。當前，許多醫院由于種種現實條件的制約，不得不對醫療建設水平和經濟效益有所追求，對檔案管理工作不加以重視，從而影響了檔案管理工作的發展，造成了檔案的利用率難以提高，收效甚微。
1．4檔案管理信息化建設有待加強
當前，我國有一部分醫院至今仍不能很好得開展醫療的現代化改革，其主要原因就在于尚未完全認識到檔案管理開展的重要意義，對現代化信息建設的投入不夠，導致醫院的檔案都難以真正有效得實現其效用。醫院檔案的信息化建設主要存在以下問題:一是，當前不少醫院由于資金投入有限，導致建設檔案信息化的基礎設施缺乏，從而進行檔案管理工作時有心無力，難以準確得做好數據、信息、資料等的收集處理工作，嚴重影響檔案管理信息化的開展;二是，缺乏檔案管理信息化方面的相關制度體系，使得在進行檔案信息化工作當中規范性不足，崗位人員的權責不清，難以提升檔案信息化管理的實際效率。
2新醫改下醫院檔案管理的改進方法
2．1建立健全檔案管理體系
要改進醫院檔案管理工作，首先必須要建立健全檔案管理體系，主要要做好以下幾個方面:第一，建立健全檔案管理體系，改善醫院檔案系統。必須按照一套科學的檔案管理制度來開展管理工作，并且要求負責檔案管理的人員對制度體系中的條例了如指掌。此外，檔案管理的體系制度必然根據實際情況不斷加以完善，從而保障檔案發揮其應有的作用和價值。第二，必須充分運用信息檔案科的作用。要重視信息檔案科的價值所在，發揮其應有的作用。信息檔案科主要是負責檔案的審核和管理，并給予一定的指揮和培訓，是醫院中從事檔案管理工作的基礎部門，必須引以為重。第三，要加強醫院中各個科室之間的協同合作。醫院的檔案管理工作，離不開醫院中各科室各部門的幫助和支持，只有加強其協同合作，才能保障檔案工作的順利有效開展。
2．2醫院檔案信息的開發利用方法
做好醫院檔案管理工作，不但需要做好各方面數據、資料、檔案的收集、整理，還需不斷強化對醫院檔案信息化的開發和利用，并不斷提升醫院檔案信息化建設水平。可以借助現代化的信息分析軟件，不斷提升醫院檔案的信息化水平，及時總結經驗，從而助力醫院的發展和進步。故而，從事檔案管理工作的人員必須對檔案管理工作予以重視，不斷提升自我的專業素質水平，在進行資料收集和整理時，更要結合本醫院的歷史文化、時事動態，從而更深層次得開發和利用檔案信息，從而更好得為醫療事業服務。
2．3不斷更新管理觀念，提升管理意識
要不斷改進檔案管理水平，必須從思想觀念上不斷與時俱進，及時更新管理理念，并不斷加強制度建設和完善，促使檔案工作者更加積極主動得進行檔案的管理工作，在日常工作中能夠更加認真負責得開展相關工作。除此之外，還要將檔案管理的重要性做好宣傳，提升整個醫院對檔案管理的認識，從而有助于各科室對檔案管理工作的配合和支持。只要充分意識到檔案管理的重要意義，才能從根本上重視起來，不斷提升檔案管理的水平。
2．4管理方式上要加強信息化管理
在當前新醫改的大環境下，醫院檔案管理的目的是要促進醫療衛生制度的建立和健全，從而能夠為廣大民眾提供更加便捷、安全、實惠的醫療衛生服務項目。為達到這一目標，醫院需要從管理方式上不斷推陳出新，建立信息化的管理平臺，強化信息化管理水平。通過信息化管理平臺，大夫在診斷病人時，能夠快速得通過平臺調出以往的治療方案和病情發展，還可以獲知病人的醫療花費情況，從而更好得為病人提供治療服務。檔案的信息化管理，能夠有效避免重復治療問題，更加快捷更加為病人著想。此外，實現了醫院人事檔案的信息化共享，還有助于更好得促進醫生多點執業的發展。
3結語
隨著新醫改的不斷深入和推進，人們愈發意識到醫院檔案管理工作對醫療體制改革帶來的巨大影響。醫院檔案管理內容十分廣泛，這些檔案的建立和健全能夠為醫院的各方面工作開展提供科學準確的參考依據，其重要性不言而喻。然而醫院檔案因其龐大的數量，繁復的內容，無不為醫院檔案管理工作的開展帶來了阻礙，故而需要我們不斷研究改進檔案管理的措施，從而共同助力于我國醫院檔案管理水平的不斷提升。
作者:商友坤 單位:青龍滿族自治縣醫院
參考文獻:
［1］何姝婧．新醫改下醫院檔案管理中存在的問題及改進策略［J］．中國醫藥科學，2012(15):163～164．
一、指導思想、工作目標及實施范圍
（一）指導思想
以科學發展觀為指導，把維護人民健康權益放在第一位，突出公立醫院的公益性質，創新體制機制，探索政事分開、管辦分開、醫藥分開和非營利性運行途徑。建立優質、高效的縣域公立醫療龍頭、醫療教學科研培訓基地，探索縣級公立醫院運行機制創新，加強內部管理，充分調動醫務人員積極性，不斷提高醫療服務質量與水平；完善服務體系，健全保障機制，促進我縣縣級公立醫院健康、持續發展，逐步實現醫療資源均等化。
（二）工作目標
縣級醫院積極發揮龍頭作用，縣人民醫院五年內達到三級醫院規模，縣中醫院繼續鞏固擴大二級甲等中醫院建設成果，縣婦幼保健院積極創建二級甲等專科醫院，深入推進縣鎮一體化管理，不斷滿足全縣人民群眾日益增長的醫療衛生服務需求，切實緩解群眾看病難、看病貴問題。
（三）實施范圍
縣級公立醫療機構，即：縣人民醫院，縣中醫醫院，縣婦幼保健院。
二、主要任務
（一）進一步完善縣級公立醫院服務體系
1、加強醫院規劃和建設。結合衛生事業“十二五”發展規劃，借助公立醫院改革之東風，搶抓公立醫院改革試點縣機遇，進一步改善基礎設施條件，科學編制，合理規范門診和住院科室設置，增加門診科室設置，積極探索并完善緩解和方便群眾就醫途徑，提升技術與管理水平。縣人民醫院要緊緊抓住新建搬遷機遇，力爭五年內達到三級醫院規模，床位設置500張；縣中醫醫院完成門診綜合樓建設，力爭盡快投入使用；縣婦幼保健院完成住院樓裝修等工程，各項業務全面開展。
2、明確醫院功能定位。縣級公立醫院作為全縣醫療中心，充分發揮對全縣醫療衛生事業的引領作用和農村三級網絡的龍頭作用，主要承擔基本醫療服務、常見病、多發病的診療，危、急、重癥病人救治，重大疑難疾病的初診、處置和轉診，適宜醫療技術的推廣應用，自然災害、突發公共衛生事件應急處置以及鄉鎮衛生院等衛生人員教學培訓和技術指導。
3、實施縣鎮一體化試點，建立公立醫療衛生機構協作機制。結合我縣實際，分步推進我縣縣鎮一體化管理工作，建立與省、市三級公立醫院之間，與農村鄉鎮衛生院的分工協作機制，逐步實現優質醫療資源均等化。以縣人民醫院結對幫扶啞柏中心衛生院為重點，積極實施縣鎮一體化改革試點；以縣中醫醫院結對幫扶終南中心衛生院為輔，不斷探索適合我縣縣情的縣鎮一體化管理路徑；以縣婦幼保健院結對幫扶馬召中心衛生院為第三梯隊，借助我縣成功經驗，隨后跟進。探索組建縣公立醫院醫療集團專家團，開展集團專家會診、知名專家下鄉坐診、雙向掛職鍛煉、定期進修、全員培訓等措施，團隊式幫扶，推進分級醫療，雙向轉診，著力提高基層醫院的服務能力和水平，提升全縣醫療衛生服務水平。
4、用政策引導群眾合理就診。城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療機構要合理提高多發病、常見病在鄉、村兩級醫療機構的報銷比例，引導群眾在基層就近診療，實現分級醫療、雙向轉診，方便群眾，減輕縣級醫院診療負擔。
（二）完善公立醫院管理機制
1、加強行政管理，提高服務效能。公立醫院要按照改革的內容，突出醫療質量和服務流程，在調動人員的積極性、提高醫療水平、規范醫療行為上下功夫，創新工作思路，強化管理，提高管理服務效能。
2、加強醫療服務質量管理。一是實施臨床路徑管理，不斷提高醫療質量。在公立醫院選擇合適病種逐步實施臨床路徑管理，規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物行為，規范診療流程，治理過度醫療行為，提高醫療質量，控制醫療費用不合理上漲。二是全面落實優質護理示范工程，切實規范護理服務。創新護理管理模式，減少護理質量管理的薄弱環節，使護理資源得到優化重組；強化護理質量意識，提倡護理特色服務，建立醫院整體的護理質量管理標準體系，規范操作流程，保障護理安全。三是認真落實三級查房、院長行政查房和執業藥師臨床查房等核心制度，提升醫療服務質量。四是落實醫療質量月分析評議會議，對存在的問題進行分析和處理，對醫療事故個案進行剖析，幫助醫務人員提高水平。全面開展醫生用藥量、抗菌素使用量、青霉素占抗菌素比例、住院病人自費比例“四個排隊”評估工作。五是開展預約診療服務。通過預約診療服務，暢通急診綠色通道，優化服務流程，按病情分類診療等措施，努力縮短病人等候時間。
3、深化公立醫院后勤管理模式，提升后勤管理效能。積極探索在縣人民醫院、縣中醫醫院推行后勤管理社會化。將醫院的環境衛生、園林綠化、物業管理、餐飲服務、安全保衛等后勤管理逐步推向社會，降低運行成本，提高后勤管理效能。
4、落實二級醫院檢查結果互認。全縣二級醫院檢查結果互認，醫務人員要堅持合理檢查、合理治療、合理用藥原則，認真執行同級醫療機構之間、下級醫院對上級醫院醫學檢驗、醫學影像檢查結果互認制度，減輕群眾就醫負擔，簡化患者就醫環節。
5、建立住院醫師規范化培訓制度。逐步建立符合醫學人才成長規律的住院醫師規范化培訓制度，把住院醫師培訓作為全科醫生、專科醫生培養的必經環節；逐步完善住院醫師規范化培訓的制度和配套政策。建立住院醫師規范化培訓經費保障機制。
6、加大人才引進及培養力度。結合我縣實際，將人才引進作為公立醫院改革的突破口和醫改工作的主要內容，進一步加大政策優惠力度，采取有效措施，開辟人才引進綠色通道，簡化招聘程序，積極組織引進。2011-2013年，為縣級公立醫院每年招聘50名專業技術人才（副高以上職稱、醫學院校本科畢業生、大專學歷以上醫護人員），充實縣級公立醫院技術隊伍，爭取三年內本科以上學歷專業技術人員達到30%以上，加快后繼人才培養步伐。
7、加強縣級公立醫院業務骨干培訓，完善以住院醫師規范化培訓為重點的培訓制度，制定人才培養計劃，每年選拔一定數量的骨干人才，到市級三級醫院學習進修，不斷提升業務人員專業素質和臨床診療能力。
8、強力推進縣級公立醫院基礎設施及配套設施建設。在現有的基礎上，進一步加大公立醫院基礎設施的投入力度，確保5月份完成縣醫院整體搬遷；縣中醫院門診綜合樓7月底前完成主體封頂，年底投入使用；縣婦保院4月底前完成住院樓配套設施建設，確保正常投入使用。繼續加大項目爭取力度，確保縣級公立醫院基礎設施建設和設備配置高標準、嚴要求、高質量的完成，在全省公立醫院改革工作中走在前列，發揮公立醫院應有的作用，同時增加醫技人員、門診科室、床位設置，擴大就診人數，達到大病不出縣，就近治療，減少患者進城或出境就診，切實解決群眾“看病難、看病貴”問題。
（三）改革公立醫院運行機制
1、科學合理確定公立醫院機構編制。依據《綜合醫院建設標準（2008）》，合理核定縣人民醫院、縣中醫醫院人員編制，建立合理的人才補充機制，分三年基本解決公立醫院臨床、醫技、護理等專業技術人員短缺的問題。
2、探索建立公立醫院法人治理結構。明確政府辦醫改主體，在衛生行政部門的指導下，探索建立以理事會為核心的公立醫院法人管理職責，重大決策、重大項目投資、大額資金使用等事項須經醫院領導班子集體討論并按管理權限和規定程序報批、執行。實施院務公開，推進民主管理。完善醫院組織結構、規章制度和崗位職責，推進醫院管理的制度化、規范化和現代化。
3、深化公立醫院人事制度改革。建立健全以人員聘用制度和崗位管理制度為主要的人事管理制度。堅持按需設崗、競聘上崗、按崗聘用、合同管理，打破行政職務和專業技術職務終身制，實行由身份管理向崗位管理的轉變。同時提高醫院臨聘人員待遇，穩定臨聘人員隊伍。
4、完善公立醫院分配激勵機制和績效考核制度。合理確定醫務人員待遇水平，堅持多勞多得、優績優酬，適當拉開醫務人員收入差距，并向關鍵崗位、業務骨干和做出突出貢獻的人員重點傾斜，調動醫務人員積極性。
（四）健全公立醫院的監管機制
1、實行全行業監管。加強衛生行政部門醫療服務監管職能，建立健全醫療服務監管機制。完善機構、人員、技術、設備的準入和退出機制，依法實行全行業監管。
2、加強公立醫院醫療服務安全質量監管。充分依托現有衛生監督管理體制，由衛生監督所成立醫療質量評價組織，抽調具有較高診療技術水平和質量管理水平的專家，對醫療質量“四合理”進行監督檢查。每半年開展一次醫療質量安全評價工作，持續改進醫療服務質量。
3、加強公立醫院運行監管。控制公立醫院特需服務規模，公立醫院提供特需服務的比例不超過全部醫療服務的10%，健全財務分析和報告制度，加強公立醫院財務監管。建立健全公立醫院財務審計和醫院院長經濟責任審計制度。建立社會多方參與的監管制度，充分發揮社會各方面對公立醫院的監督作用。全面推進醫院信息公開制度，接受社會監督。強化醫療保障經辦機構對醫療服務的監督制約作用，依照協議對醫療機構提供的服務進行監督，并納入公立醫院考核和評價內容中。
4、建立醫患糾紛第三方調解機制。建立以司法、法院、公安等部門為主體的醫患糾紛第三方調解機制，負責調解醫患糾紛和協助患者進行醫療事故責任鑒定。積極發展醫療意外傷害保險和醫療責任保險，完善醫療糾紛調處機制，積極開展醫療意外傷害保險和醫療責任保險，完善醫療糾紛調處機制，積極開展創建平安醫院活動。
（五）積極推行國家基本藥物制度，嚴格執行藥品“三統一”政策
按照省公立醫院改革要求，在縣政府舉辦的公立醫院逐步推行國家基本藥物制度。提高基本藥物使用率，不斷滿足臨床用藥需求，保障用藥安全，逐步解決以藥養醫問題，引導醫務人員合理治療、合理用藥、減輕廣大患者負擔。2011年，縣醫院、縣中醫院按照省、市藥品“三統一”政策要求，結合我縣實際情況貫徹執行，逐步提高基本藥物使用率。
（六）強化信息化建設
1、提高醫院信息化水平。以醫院管理和電子病歷為重點，推進公立醫院信息化建設，通過改革現有的就醫流程，提高管理和服務水平。積極探索實行“醫療一卡通”，方便患者就醫。
2、逐步構建縣域衛生信息平臺。充分利用現有資源逐步建立醫院之間、上級醫院和基層醫療衛生服務機構之間、醫院和公共衛生機構及醫保經辦機構之間的互聯互通機制，構建便捷、高效的醫院信息平臺，為全縣縣域衛生信息平臺建設奠定基礎。
（七）完善政府保障責任，改革公立醫院補償機制
1、落實政府保障支付制度改革
進一步推行按病種付費、總額預付等醫療保險支付方式，控制醫療費用不合理增長，著力解決看病貴問題。對無主病人、五保戶、貧困戶，落實醫療救助，解決低收入人群醫療費用；推廣就醫“一卡通”辦法，基本實現參保人員統籌區域內醫療費用及時結算。提高中醫治療新型農村合作醫療的報銷比例，在原報銷比例的基礎上提高10%，充分發揮中醫藥特色優勢。
2、加大政府投入
（1）提高公立醫院在職人員工資待遇，不斷調動公立醫院廣大干部職工的積極性。今年，縣財政對縣人民醫院、縣中醫醫院在去年定額補助基礎上適度增加。今后，根據省、市醫改工作政策逐年提高補償比例。
（2）進一步完善急救網絡建設。以縣急救中心為龍頭，向鄉鎮衛生院延伸，建立急救網點，每年由縣財政列支20萬元，用于強化急救設施建設。
（3）縣人民醫院、縣中醫院執行國家基本藥物政策，按照有關規定落實藥品統一招標采購，探索實施零差率銷售工作，逐步提高基本藥物使用率。縣財政根據省、市規定給予必要補助。
（4）建立優秀人才獎勵機制。每年引進一定數量的優秀人才，縣財政每年安排50萬元專項資金獎勵優秀人才。
三、實施步驟
（一）準備階段：2011年3月30日前，成立組織機構，調查研究，討論分析，制定實施方案，對縣級公立醫院安排部署；
（二）啟動階段：2011年4月1日——5月15日，學習研究《實施方案》，制定相關配套政策（包括財政投入、理事會職能、醫療服務、醫院管理、人事分配制度等）；
（三）實施階段：2011年5月16日——2011年10月31日，宣傳、貫徹、落實各項改革措施，全面進行改革；
（四）調整總結階段：2011年11月1日——2011年12月31日，召開縣級公立醫院改革研討會，討論分析改革存在問題，調整相關政策，制定相關評估方案；2012年2月15日前，對改革進行全面評估，總結成功經驗，剖析存在問題，進一步完善改革政策，為全面推進公立醫院改革尋求路徑。
四、保障措施
（一）加強組織領導。縣政府成立縣級公立醫院改革試點工作領導小組，小組下設醫改辦公室，辦公室設在縣發改委，統籌協調、指導縣級公立醫院改革工作及改革的日常工作。具體組成如下：
（二）強化部門責任。深化醫藥衛生體制改革是一項十分復雜艱巨的任務，各有關部門要在領導小組的統一領導下，從改革大局和廣大人民群眾的根本利益出發，明確工作任務，認真履行職責。發改委負責醫藥衛生體制改革的綜合協調，把公立醫院的發展列入全縣經濟和社會發展規劃，做好公立醫院基本建設項目的儲備，根據需要安排醫院的基礎設施建設項目并爭取中央、省市政府資金的投資。財政、審計部門負責審核、落實公立醫院的補助資金，監督財務收支運行情況。衛生局負責公立醫院改革具體內容的制定，積極探索政事分開、管辦分開、醫藥分開、盈利性與非盈利性分開的途徑和方式方法。做好對公立醫院的監督管理、考核、評價，推進公立醫院改革試點等工作。編辦要按改革的有關政策，對縣級公立醫院醫療衛生機構人員進行核崗、定編，解決編制問題。人社部門要優化醫療衛生單位專業人才用人機制，暢通綠色通道，擴大衛生部門用人的自，不斷創新用人機制。物價部門負責公立醫療服務價格和藥品價格的審核監督。食品藥品監管部門負責藥品質量安全監管。民政部門制定大病救助和慈善救助政策及相關工作。司法部門負責調解醫患糾紛和協助患者進行醫療事故責任鑒定。各相關部門在各自的職責范圍內，認真履行好職責，密切配合，形成合力，確保縣級醫院改革工作順利推進。
一、總體目標
以科學發展觀為統領，深入貫徹“創業富民、創新強縣”總戰略，著眼于實現人人享有基本醫療衛生服務，扎實推進農村醫療衛生服務體系標準化建設，開展縣鄉鎮（街道）村醫療衛生資源統籌配置改革，深入開展基層衛生人才素質提升工程。通過改革，農村基層衛生基礎條件明顯改善，城鄉醫療衛生資源配置效率有效提升，整體服務能力顯著提高，建成比較完善的以縣級醫院為龍頭，社區衛生服務中心（鄉鎮、街道衛生院）為樞紐，社區衛生服務站（村衛生室）為基礎,駐村醫生巡回醫療為補充的覆蓋城鄉居民的醫療衛生服務體系。
具體目標：
——基本建立“20分鐘醫療衛生服務圈”。所有建制鄉鎮（街道）都有一所達到國家標準的衛生院（社區衛生服務中心），行政村醫療衛生服務實現全覆蓋。
——基本建立“縣院帶鄉鎮、鄉鎮帶村級”的城鄉醫療衛生統籌發展新機制。通過改革整合城鄉醫療衛生資源，提高配置效率，促進均衡發展，從制度上提高城鄉醫療資源的整體運行效率和服務水平。
——基本建立“穩得住、下得去、干得好”的城鄉基層醫療衛生隊伍。每萬名農村居民根據省定標準配備醫生,其中全科醫師不少于3名,公共衛生醫生不少于2名，基層醫療衛生隊伍生機活力明顯增強，基本滿足“小病在基層、大病不出縣”的衛生人才支撐要求。
——基本建立“數字化衛生”。構建以居民電子健康檔案為重點的集合作醫療、社區衛生服務、疾病控制、婦幼保健、雙向轉診等醫療衛生信息平臺。
二、基本原則
堅持“政府主導、社會參與”原則。以為城鄉居民健康服務為宗旨，以保障城鄉居民健康權益為中心，遵循醫療衛生的公益性質，集中社會各方力量，把基本醫療衛生制度作為公共產品向全縣居民提供。
堅持“統籌發展、突出‘三基’”原則。以區域衛生發展總體規劃為指導，統籌城鄉、區域發展，科學配置衛生資源，把握基層基礎基本重點，向農村衛生和社區衛生傾斜，向公共衛生和基本醫療服務傾斜。
堅持“以人為本、服務創優”原則。把維護人民健康權益放在第一位，加強醫療衛生人才培養，調動和激發城鄉醫務人員積極性，提高醫療衛生隊伍素質和服務水平，努力實現全縣人民病有所醫。
堅持“機制創新、資源共享”原則。推進醫療衛生體制機制改革和創新，促進城鄉醫療衛生資源功能整合和柔性流動，提高醫療衛生資源整體運行效率。
堅持“立足縣情、協調發展”原則。基本醫療衛生服務水平與縣域經濟發展相協調、與人民群眾的承受能力相適應，探索建立具有特色的基本醫療制度。
三、主要任務
（一）扎實推進農村醫療衛生服務體系建設
修訂完善區域衛生發展規劃，明確各類醫療衛生服務機構數量、規模、布局和功能，加快社區衛生服務機構標準化建設。通過“做強龍頭醫院、做全公共衛生服務網絡、做實社區衛生服務中心（站）、做細駐村醫生制度”，進一步健全以縣級醫院為龍頭，社區衛生服務中心（鄉鎮、街道衛生院）為樞紐，社區衛生服務站（村衛生室）為基礎的覆蓋城鄉居民的醫療衛生服務體系。
1．做強龍頭醫院。縣人民醫院加強腫瘤省級龍頭學科建設，并力創三級乙等綜合性醫院，縣中醫院力創三級乙等中醫院。兩家縣級醫院進一步提高醫療質量，優化服務流程，規范診療行為，積極推行“臨床路徑”管理，優先使用國家基本醫療藥物和適宜技術，實行醫學檢測結果互認制度，減輕患者負擔。開展與上級醫院多種形式的對口合作，全面提高整體醫療技術水平。承擔對基層醫療機構的業務指導和人員培訓工作，充分發揮其在農村三級醫療服務網絡中的龍頭作用。
2．做全公共衛生服務網絡。完善婦幼保健、健康教育、120急救中心和儲血點等公共衛生服務機構建設，健全以基層醫療衛生服務網絡為基礎的醫療服務體系和公共衛生服務功能。
3．做實社區衛生服務中心（站）。加快我縣“標準化社區衛生服務機構建設三年計劃”的推進和落實，三年內新建（改擴建）南巖、鏡嶺鎮、新林鄉、巧英鄉等9家社區衛生服務中心，完成20個社區衛生服務站的建設計劃，加強社區衛生服務機構醫療設施的配置和更新，使社區衛生服務機構的標準化建設率達90%以上。加快轉變社區衛生服務機構職能，明確其公共衛生和基本醫療服務定位，積極推廣使用適宜技術、適宜設備和中醫藥治療，進一步完善國家基本藥物制度，為廣大群眾提供優質價廉的服務。社區衛生服務站（村衛生室）承擔預防、醫療、保健、康復、健康教育和計劃生育技術“六位一體”服務。
4．做細駐村醫生制度。實行駐村包片制，合理設置社區衛生服務點，實行“定時、定人、定點”的駐村醫生巡回醫療制度，提高基本醫療和公共衛生服務可及性，方便農村居民看病就醫，實行基本醫療衛生服務全覆蓋。
（二）加快建立城鄉一體化管理新機制
1．明確機構性質和人員編制。按照省編辦《浙江省農村社區衛生服務中心機構設置和編制標準實施意見》文件精神，明確政府舉辦的社區衛生服務中心（鄉鎮、街道衛生院）的性質為社會公益類事業單位，經費按上級規定列入財政預算。農村社區衛生服務中心的人員編制，原則上按每萬服務人口13-15名為標準核定，按規劃設床位的社區衛生服務中心按照每床0.7人的標準相應增加編制，對人口少、交通不便的邊遠山區可適當增加編制。
2．開展縣鄉托管試點。沙溪鎮衛生院和東茗鄉衛生院分別由縣人民醫院和縣中醫院托管，公共衛生服務模式、服務區域、服務對象不變，財政補助政策不變。實行人、財、物和各項醫療衛生工作的統一管理，并從技術支持、人才培養、設備利用等方面進行優化整合，充分發揮縣級醫院在管理、技術、設備等方面的優勢，逐步提高被托管單位的服務質量和服務水平。
3．合理整合醫療資源。根據功能定位，將社區衛生服務中心（鄉鎮、街道衛生院）的外科、產科等醫療資源逐步縱向整合到縣級醫院。縣級醫院特色專科實行差異化發展，避免重復建設，全而不強。充分發揮縣級綜合性醫院檢驗、影像資源優勢，探索建立臨床檢驗中心，實現優質資源的柔性流動。
4．推進鄉鎮村一體化管理。對政府舉辦的社區衛生服務站（村衛生室）逐步實行一體化管理。健全門診有登記、用藥有處方、收費有憑據、轉診有記錄、隨訪有檔案的“五有”制度；實行社區衛生服務中心（鄉鎮、街道衛生院）對社區衛生服務站（村衛生室）的機構、人員、業務、藥品、財務和考核“六統一”管理，推進鄉鎮村一體化管理進程。
5．實行雙向轉診制度。社區衛生服務中心（鄉鎮、街道衛生院）及時將急、危、重病人送到縣級醫院，治療后進行康復時再轉診到社區衛生服務中心。建成縣、鄉鎮雙向轉診制度，形成“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的就醫格局。
6．完善基本藥物制度。政府舉辦的基層醫療衛生機構要全部配備和使用基本藥物，并按統一采購價零差率銷售。基本藥物全部納入基本醫療保障藥物目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物。加強對基本藥物制度的管理，進一步完善有關規章制度，使基本藥物制度在我縣得到可持續發展。
（三）深入開展基層衛生人員素質提升工程
1．加強基層衛生人員培訓。完成社區衛生服務機構全員培訓，委托定向培養臨床大專社區醫生10名以上。開展基層社區衛生人員崗位培訓，對鄉鎮（街道）衛生院在崗衛生人員每3年進行全員崗位培訓1次，對社區衛生服務站（村衛生室）在崗人員每年培訓1次。建立農村衛技人員定期進修學習制度，縣級醫院每年選派一定數量的技術骨干到上級醫院進修，鄉鎮衛生院每年要有10%的技術骨干到縣級以上醫院進修半年以上。
2．探索建立衛生人才管理新機制。積極探索縣鄉衛生人才一體化管理改革試點，對鄉鎮新招聘的醫學專業畢業生，原則上分專業安排在縣級醫院規范化輪訓一年，再輸送到社區衛生服務中心（站）工作。建立人員退出機制，對城鄉基層社區醫務人員在規定時間內未取得相應執業資格的要轉崗分流，解除聘用關系。建立縣級醫療衛生機構醫護技人員晉升中高級職稱前到鄉鎮衛生院至少服務半年以上和鄉鎮衛生院管理及技術骨干到縣級醫院培訓制度。同時，對長期在鄉鎮工作的衛生技術人員在職稱晉升、業務培訓、待遇政策等方面給予傾斜，穩定農村衛生隊伍。
3．進一步健全對口支援制度。繼續實施“萬名醫師支援農村衛生工程”、“公立醫院牽手社區行動”。縣級醫院要在與上級醫院建立協作基礎上，充分利用上級醫院各方面優勢，加強自身建設。同時每家縣級醫院與2至3家社區衛生服務中心（鄉鎮、街道衛生院）建立長期對口協作關系，通過技術支持、人員培訓等方式，促進鄉鎮衛生院發展。
四、實施步驟
試點工作分準備部署、組織實施和總結評估三個階段進行：
1．準備部署階段（今年3-5月）：根據省醫改精神和省衛生廳要求，結合我縣實際，制定完善試點工作方案，發改、財政、衛生等相關部門要相互溝通與銜接，確定具體操作方案。
2．組織實施階段（今年5-11月）：按照實施方案，全面開展試點各項工作。
3．總結評估階段（今年12月）：全面總結試點工作成效，并對試點工作進行評估，形成書面總結向省政府匯報。
五、保障措施
（一）建立工作協調機制
縣政府加強組織領導，建立工作協調機制，層層明確責任，落實工作任務，發改、財政、人事（編辦）、勞動、衛生等部門各司其職，密切協作，發展改革部門要切實做好綜合協調工作，衛生部門要切實發揮行業主管部門的職能，積極會同相關部門制定相關配套政策文件，其他相關部門也要成立相應的領導機構，配備專門力量，制定符合本部門實際的具體實施方案，采取有效措施，精心組織，有序推進，確保改革成果惠及全縣人民群眾。
（二）建立財政投入機制
1．公共衛生服務機構補助。衛生監督、疾病防控、健康教育、婦幼保健、精神衛生、應急救治、采供血和計劃生育等專業公共衛生服務機構的收支納入政府財政預算安排，按規定配置標準所需的基本建設、設備購置等發展建設支出由政府足額安排，人員經費、公用經費和業務經費根據人員編制、經費標準、業務工作完成及考核情況由政府預算全額安排。專業公共衛生服務機構按照規定取得的收入全額納入財政專戶管理。
2．基層醫療衛生機構補助。基本藥物制度實施后，政府主要負責政府舉辦的基層醫療衛生機構開展基本醫療服務和公共衛生服務所必需的建設發展經費、人員經費、公共衛生服務項目經費以及突發公共衛生事件處置任務經費等。基層醫療衛生機構經核定的經常性收入不足以彌補核定的經常性支出的，差額部分由政府列入預算足額安排。基層醫療衛生機構運行成本通過醫療服務收費和政府補助補償。其中：開展基本醫療服務和公共衛生服務所需經常性支出，由業務收入和財政安排的人員經費、公共衛生服務項目經費等經常性收入補償；建設發展支出和突發公共衛生事件處置任務支出由政府專項補助。
3．村衛生室補助。政府對規劃設置的村衛生室根據省定標準在建設初期給予一次性補助。對村衛生室承擔公共衛生服務任務所需支出由基本公共衛生服務項目經費中按規定標準安排。
4．縣級醫院補助。在推進公立醫院改革的同時，政府合理安排對縣級醫院的投入，主要用于基本建設和設備購置、扶持重點學科發展、事業單位養老保險單位繳費補助、政策性虧損補貼和承擔的公共衛生服務任務補助等方面。對中醫、婦幼保健事業予以傾斜。
5．公共衛生服務項目經費。逐步增加城鄉公共衛生服務經費，今年城鄉人均基本公共衛生服務項目經費標準不低于20元。對非政府舉辦的醫療機構承擔基本公共衛生服務，采取購買服務的方式給予補助。對開展艾滋病、結核病、地方病等重大疾病防治、國家免疫規劃等十三項重大公共衛生服務項目所需經費，由政府全額安排。
（三）健全考核激勵機制
依據社區衛生服務機構職能和主要任務，建立起相應的考核激勵機制，實行“核定任務、核定收支、績效考核補助”。一是核定工作任務，依據社區衛生服務機構現有能力、服務人口以及上級工作要求，科學合理地核定年度工作任務和目標。二是實行績效考核，對其基本醫療和公共衛生任務完成情況、居民健康狀況改善情況、群眾滿意度等進行全面綜合的績效考核。三是補助與績效掛鉤，對于績效好的機構，預算補助全額發放；對于績效較差的機構，預算補助按比例核減，形成“干好者多得、干差者少得”的激勵與約束機制，充分調動醫務人員與管理者的積極性。
隨著醫療體制改革與醫療保險制度改革的逐漸推行，為適應醫院推行院內經濟責任制的需要，必須通過加強成本控制，將成本核算與成本目標管理相結合。傳統的醫院成本核算方法重在事后的綜合反映，成本核算時間與成本形成時間脫節，不能及時揭示成本差異。隨著成本目標管理的推行，成本核算的著重點必須從事后核算轉移到事前、事中控制上，以充分發揮成本核算在降低成本費用和提高經濟效益的作用。
根據成本目標管理的要求，在那些具備條件的醫院，實行目標成本會計。這種成本會計，要求健全各種消耗定額，制定計劃價格，編制費用預算和各種服務項目的目標成本(標準成本、定額成本)，作為控制成本的依據：在醫院經營過程中發生費用時，要及時組織成本差異的核算，并分析成本差異的原因，以便采取相應措施控制成本，實行成本預防性管理：在這種成本會計制度下，醫院及其各部門的實際成本是由目標成本和成本差異組成的。
實行目標成本會計，對醫療成本、藥品成本、管理費用和服務項目成本等賬戶，均按實際采購、加工及相應的人工成本的標準成本記賬。設置“藥品價格差異”和“服務項目成本差異”等賬戶，“藥品價格差異”是用來反映本期藥品實際總成本與實際藥品收入的標準總成本的差異，該賬戶下設“藥品費差異”、“采購費差異”、“儲存和損耗費差異”、“降價損失費差異”和“自制(配)藥品費(包括原材料、包裝、藥檢等)差異”等5個二級賬。“服務項目成本差異”則用來反映保障服務科室在醫療服務支出過程中發生投入的成本與實際提供的服務所產生總成本的差異的發生額和結轉額。這兩個差異賬戶的借方歸集差異的發生額，貸方登記差異的結轉額，不利差異記藍字，有利差異記記紅字，月末，將賬戶借方發生額全部結轉到相關“收入”賬戶的借方，這樣，可簡化核算并正確考核藥品、服務提供部門當期工作質量對成本的影響。
二、把成本核算與醫院經濟責任制結合起來
醫院必須加強成本核算，改革過去那種在成本責任上“大鍋飯”式的醫院成本核算制度，實行責任成本核算，把成本核算的著重點從單純計算醫院總成本轉移到計算各責任單位的成本費用上，以確定責任單位的工作成績和經濟效果，否則院內經濟責任制就會失去科學的管理基礎。這就要求醫院及院內各部門要按經營組織形式、成本費用開支的權力和責任，確定成本責任層次，建立成本責任單位，組成一個縱橫交錯的責任成本體系；在實行目標成本會計的基礎上，將醫院的費用和服務項目成本的預算，分解落實到各責任單位，形成責任成本預算，使各責任單位明確各自的目標成本和應該完成的任務：各責任單位領用材料，互相提供醫療服務或勞務，應根據責任分清的原則，按標準成本計算并入賬，以便正確核算和考核各責任單位經營成果；在成本計劃的執行過程中，應按成本責任歸屬來記錄、計算、歸集、報告各種成本差異，使成本資料不僅能說明成本超降的原因，而且能直接回答成本的超降是與哪些責任單位的服務與勞務質量有關。這就為正確評價和考核各責任單位的工作成績提供了可靠的依據，做到獎懲有據，賞罰合理，從而開創人人關心降低成本費用、千方百計提高醫院經濟效益的新局面。
根據責任成本核算的要求，醫院級財務部門應設置“醫療費用差異”賬戶，并在該賬戶下設置棋盤式二級賬，按責任單位分專欄反映各類醫療費用差異數，以便了解責任成本核算的執行情況。各責任單位為了了解本身責任成本差異額及其原因，掌握醫院的費用和服務項目成本的預算的執行情況，反映在醫院資金占用水平，應設置“醫療成本、醫療費用差異和服務項目成本聯合明細賬”。月末或旬末，各責任單位應編制責任成本預算執行報表，反映本單位的標準成本和偏離標準的差異，并根據例外管理原則，重點剖析例外差異，使上一級和責任者本身明確責任成本預算執行情況，了解問題產生的原因、以決定采取何種措施調節當前的實際經營行為與業務流程。三、醫療部門成本與服務項目成本應分開核算
在醫院成本核算改革中，應將醫療部門成本與服務項目成本嚴格地區分，使成本核算適應成本預測、決策和分析的需要。醫療部門成本是醫院各醫療業務部門的直接成本，而服務項目成本是無業務收入的醫院行政管理部門、后勤部門的管理費用和服務保障部門的輔助費用。這些支出對醫院而言是一種間接成本。醫療部門成本與服務項目成本一般是屬于醫院不同的成本性態。前者與醫院收入的多少有直接的關系，即取決于就診病人的數量并直接表現為正比關系；后者在一定范圍內同醫院收入數量增減無關，與使用部門和業務部門成比例關系。由于兩者成本性態不同，成本控制方式也不一樣，在成本會計上理應將醫療部門成本與服務項目成本區分開來，并對它們采取不同的核算方式，盡量減少無效的工作量，為醫院改善管理和提高經濟效益提供有用的信息。這樣才能充分發揮成本會計管理職能的作用，適應成本預測、決策和分析的需要，以滿足醫院內部經營管理的需要。
按照醫療部門成本與服務項目成本分開核算的要求，應設置“醫療支出——輔助費用分攤”和“輔助費用”兩個賬戶，將醫療部門應分攤的服務項目成本費用記入“醫療支出——輔助費用分攤”的借方，如直接和間接的管理費用及其他支出等，月末從貸方全部轉出。保障服務且無實際收入部門的投入成本，包括醫療與非醫療服務項目成本均記入“輔助費用”借方，月末全部轉出。
上面所提出的成本核算改革的嘗試方案，是在目標成本會計的基礎上，以計算責任成本為主，各部門應分攤的成本費用為輔，直接成本計算與完全成本計算相結合的一種新模式。筆者認為，這一計算方法比較簡便，有利于加強醫院成本核算工作的開展。
【摘要】為了使成本核算既能滿足宏觀經濟管理的需要，又能適應微觀經營管理的要求，充分發揮成本核算的作用，對傳統的成本核算方法必須進行改革。這里，筆者從成本核算與醫院管理、成本管理相結合的角度出發，嘗試提出一些成本核算的改革思路。
【關鍵詞】醫院成本核算改革
參考文獻：
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