時間：2023-05-28 09:44:07
導(dǎo)語：在骨關(guān)節(jié)結(jié)核治療方法的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
關(guān)鍵詞：踝關(guān)節(jié)；畸形愈合；切開復(fù)位內(nèi)固定；臨床療效
踝關(guān)節(jié)骨折多發(fā)于青年人與中年人，且隨著交通行業(yè)的日益繁榮，越來越多的踝關(guān)節(jié)骨折患者是因車禍而致傷[1]。就目前來說，治療踝關(guān)節(jié)骨折的主流方法仍是切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[2]。踝關(guān)節(jié)骨折后手術(shù)或者非手術(shù)治療引起的骨折畸形愈合，會導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)疼痛與晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等問題
1 資料與方法
1.1一般資料 我院選取了自2010年2月～2013年3月行手術(shù)治療且有疼痛癥狀的17例踝關(guān)節(jié)骨折畸形愈合患者進行研究，其中有5例是女性患者，有12例是男性患者；患者的年齡介于21～41歲；平均31歲。患者自受傷至接受該院治療的時間28d～240d，平均為134d。患者的臨床表現(xiàn)主要是不同程度上的疼痛、行走困難以及易扭傷等，其踝關(guān)節(jié)在各方向的活動均未見明顯受限，但在負重的時候容易誘發(fā)明顯的疼痛感。
就骨折畸形愈合的原因而言，有4例是手術(shù)治療未達解剖復(fù)位，有12例是非手術(shù)治療未達解剖復(fù)位，有1例是漏診；就骨折類型的分類而言，有2例是旋后內(nèi)收型，有4例是旋后外旋型，有11例是旋前外旋型；就初診處理而言，有4例是行切開復(fù)位與克氏針內(nèi)固定治療，有12例是行閉合復(fù)位與石膏外固定治療，有1例是漏診；就X線片的顯示而言，這17例患者均未達到解剖復(fù)位。
1.2方法 患者需行硬膜外麻醉，待麻醉生效后取仰臥位，并將止血帶置于其大腿根部上。畸形愈合內(nèi)踝或者外踝的矯正治療主要是以踝尖作中心，取縱形切口6cm左右，待找出畸形愈合的橫形骨折線后，依照骨折線進行截骨治療。在完成解剖復(fù)位后，需用AO鋼板螺釘進行固定，然后取小腿下段前外側(cè)縱形切口8cm左右，使下脛腓聯(lián)合得到充分的暴露，并對嵌頓于下脛腓聯(lián)合間的瘢痕組織進行清除，使踝關(guān)節(jié)的最大背屈位得以維持。另外，在踝關(guān)節(jié)上方約2cm的地方，可先選用3.2mm的鉆頭鉆孔，并確保與踝關(guān)節(jié)保持平行并前傾約30°，腓骨側(cè)可選用4.5mm的擴鉆作滑動孔，然后安裝脛腓骨拉力螺釘。待內(nèi)踝解剖復(fù)位完成后，需用拉力螺釘進行固定。在術(shù)后3w的時候，患者可以進行正常范圍的關(guān)節(jié)功能鍛煉；在術(shù)后8w～12w的時候，患者可以開始進行負重功能鍛煉；在術(shù)后12w左右的時候，可以取出內(nèi)固定物。
我院對患者臨床療效的評定標(biāo)準(zhǔn)主要包括行走能力、跑步能力、關(guān)節(jié)疼痛以及踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等，其評分標(biāo)準(zhǔn)為滿分100分，較差為0～80分；一般為81～90分；良好為91～95分；優(yōu)秀為96～100分。優(yōu)良率=（優(yōu)秀例數(shù)+良好例數(shù)）/總例數(shù)×100%
2 結(jié)果
我院對這17例患者進行了12個月～36個月（平均24個月）的隨訪，依照踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評分而言，有2例一般，8例良好與7例優(yōu)秀。所有的患者在負重行走時，均無明顯的疼痛感。但是，個別年輕患者在大運動量活動的時候，偶有不適感、酸痛等情況。根據(jù)術(shù)前與術(shù)后的X線片比較而言，所有患者的骨折畸形愈合都得到了有效矯正（見表1）。
3 討論
踝關(guān)節(jié)的組成部分主要包括脛骨、腓骨下段以及距骨，是以屈或者伸作為主要的活動方向，能夠有效實現(xiàn)人體負重功能[3]。簡要來說，就是踝關(guān)節(jié)可將人體重力自垂直方向轉(zhuǎn)化成弓狀平面的負重形式，其承受的負荷很大[4]。因此，在踝關(guān)節(jié)骨折脫位的時候，必須及時進行精確的復(fù)位以及穩(wěn)定的固定。就踝關(guān)節(jié)骨折畸形愈合的手術(shù)治療而言，其根本目的是為了使踝關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)得到恢復(fù)，并為早期的活動提供充足的穩(wěn)定性，促進踝關(guān)節(jié)遠期功能得到最大限度的恢復(fù)[5]。
在文中所舉的案例中，這17例患者初診治療失敗的原因可分為4點：①初診漏診，即未能及時發(fā)現(xiàn)下脛腓關(guān)節(jié)的分離，因而未能及時給予相應(yīng)的治療；②骨折未達解剖復(fù)位，即踝關(guān)節(jié)在正常背屈或者跖伸的時候，除了需要脛骨下端的凹形關(guān)節(jié)面與距骨滑車鞍形關(guān)節(jié)面保持一致，還需要確保內(nèi)踝與外踝的生理斜度恢復(fù)正常，以便適應(yīng)距骨滑車形態(tài)。當(dāng)踝關(guān)節(jié)骨折出現(xiàn)復(fù)位不良，尤其是外踝與內(nèi)踝向踝穴內(nèi)移位的時候，就可能導(dǎo)致踝穴出現(xiàn)變窄的問題。另外，外踝內(nèi)翻移位會使其外翻的角度變小，并由此造成踝穴寬度變窄的問題，使得距骨體無法適應(yīng)踝穴寬度，影響關(guān)節(jié)活動功能；③踝關(guān)節(jié)石膏固定的角度不當(dāng)，即踝關(guān)節(jié)應(yīng)盡可能地保持在中立位，維持在15°內(nèi)的背屈位，使踝穴擁有足夠的寬度，避免因踝穴變窄而對背屈造成阻礙；④外踝與腓骨復(fù)位不良在一定程度上影響著踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，除了可致踝穴寬度改變，并對跖屈、背屈活動造成影響，還會增高創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率。
就踝部骨折復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)而言，主要包括踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的間隙不得大于脛骨下端關(guān)節(jié)面和距骨頂間隙2mm；內(nèi)踝向任意方向的移位不得超過2mm；腓骨骨折的遠端向外、后的移位均不可超過2mm；在側(cè)位X線片上，后踝骨折累及脛骨下的關(guān)節(jié)面不得大于1/4，或者大于1/4但移位不超過2mm。因此，踝關(guān)節(jié)骨折畸形愈合手術(shù)的處理要點主要包括恢復(fù)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)解剖形態(tài)；腓骨解剖復(fù)位，即復(fù)位腓骨斷端與恢復(fù)長度；恢復(fù)外踝15°的生理外翻角，且手術(shù)復(fù)位順序應(yīng)為“外踝-后踝-內(nèi)踝”或者“后踝-外踝-內(nèi)踝”；對下脛腓聯(lián)合分離作合理的固定；在固定后踝的時候，針對大于1/3脛距關(guān)節(jié)面的后踝骨折可行手術(shù)內(nèi)固定，小于1/4關(guān)節(jié)面的則無需行手術(shù)內(nèi)固定。根據(jù)文中的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，17例患者的恢復(fù)情況為2例一般，8例良好與7例優(yōu)秀，治療的優(yōu)良率為88.24，且患者在負重行走的時候無明顯疼痛感。因此，切開復(fù)位內(nèi)固定在治療踝關(guān)節(jié)骨折畸形愈合中的療效較好，可使踝關(guān)節(jié)骨性解剖結(jié)構(gòu)得到一定的恢復(fù)，并由此減輕或者避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。
參考文獻：
[1]陳峰. 踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折的臨床療效和安全性[J]. 實用心腦肺血管病雜志，2014，22（3）：116-117.
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[3]王法正，張軍，梁志林等.切開復(fù)位內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折療效分析[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，36（3）：358-360.
膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)又稱老年性膝關(guān)節(jié)炎，是一種慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，較為常見和多發(fā)，50歲以后逐漸明顯，女性多于男性，以關(guān)節(jié)軟骨進行性變性、破壞，軟骨下骨質(zhì)的暴露、骨贅生成、關(guān)節(jié)骨端反應(yīng)性增生、關(guān)節(jié)間隙變窄等為病理基礎(chǔ)的疾病。臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙或畸形，因其高致殘率成為影響老年患者生活質(zhì)量的重要疾病之一。目前透明質(zhì)酸鈉膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射聯(lián)合其治療方法及手段已取得一定療效，我們對其中主要的特點進行探討并努力尋求更好的治療方法。
1透明質(zhì)酸鈉的特點及分類
1934年KARL MEYER從牛眼玻璃體中發(fā)現(xiàn)透明質(zhì)酸（hyaluronic acid），它是從牛眼玻璃體中提取的一種大分子多糖，由(1-β-4)D-葡萄糖醛酸(glucosamine)和(1-β-3)N-乙酰基-D-葡萄糖(glucuronic)交替連結(jié)而成[1-2]。透明質(zhì)酸鈉則是由玻璃酸中糖醛酸的羧基經(jīng)過充分解離，且與鈉離子結(jié)合生成的生理活性物質(zhì)，它為白色纖維狀或粉末狀固體，廣泛存在于動物和人體的各組織中，它是7種氨基聚糖中唯一不含硫酸基團者，且能以自由鏈的形式在體內(nèi)游離存在，在人皮膚、關(guān)節(jié)滑膜液、滑膜、軟骨、臍帶、房水及眼玻璃體中均有分布，分子量為500000～730000道爾頓，有很強的吸濕性，溶于水，不溶于醇、酮、乙醚等有機溶劑，它的水溶液帶負電，其溶液具有高黏彈性及仿形性。透明質(zhì)酸有外源性透明質(zhì)酸和內(nèi)源性透明質(zhì)酸兩種。當(dāng)內(nèi)源性透明質(zhì)酸的產(chǎn)生和代謝轉(zhuǎn)化出現(xiàn)異常情況，導(dǎo)致組織、器官的生物學(xué)功能障礙，產(chǎn)生相應(yīng)不同臨床癥狀時，補充外源性透明質(zhì)酸可達到較好的治療效果[3-4]。
2透明質(zhì)酸治療膝骨關(guān)節(jié)疾患的作用機制
研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)與特殊受體結(jié)合時透明質(zhì)酸能改變細胞的功能，該受體類型多樣：包括透明質(zhì)酸鹽介導(dǎo)活性受體(RHAMM)，集絡(luò)因子44(CD44)，細胞內(nèi)黏附分子-1(ICAM-1)，但目前作用機制為何仍不甚清楚；一些學(xué)者最新研究發(fā)現(xiàn)，處于發(fā)展階段的骨性關(guān)節(jié)炎，細胞因子及其基質(zhì)退變產(chǎn)物Martrikine，能產(chǎn)生分解代謝酶-膠原酶及變性酶，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退變，但當(dāng)給予透明質(zhì)酸后，這些分解代謝酶對軟骨的降解得到抑制，細胞功能獲得保護[5-6]。
透明質(zhì)酸治療骨關(guān)節(jié)疾病的藥理作用 是以其物理性質(zhì)、化學(xué)性質(zhì)及細胞生物學(xué)性質(zhì)為基礎(chǔ)而產(chǎn)生，關(guān)節(jié)液中透明質(zhì)酸主要由滑膜襯細胞的B型細胞產(chǎn)生，正常濃度和屬性的HA對維持關(guān)節(jié)功能起重要作用，它能與糖蛋白結(jié)合附著于關(guān)節(jié)軟骨表面，起分子篩和保護膜作用； 一方面在應(yīng)力作用下，透明質(zhì)酸可使關(guān)節(jié)液由流動體轉(zhuǎn)為彈性體，減少關(guān)節(jié)承受壓力，從而保護關(guān)節(jié)軟骨；一方面可與蛋白質(zhì)結(jié)合游離于關(guān)節(jié)液中，起作用，當(dāng)關(guān)節(jié)處于低撞擊頻率時(如正常行走時)，減少運動過程中軟組織和關(guān)節(jié)面間的相互摩擦；當(dāng)關(guān)節(jié)處于負重或高撞擊頻率時，滑液由黏性作用轉(zhuǎn)換為彈性特征的顯現(xiàn)，緩沖應(yīng)力對關(guān)節(jié)的撞擊，對關(guān)節(jié)軟骨發(fā)揮保護作用。其覆蓋在軟骨表面，通過減少蛋白多糖的滲出而改善軟骨的代謝，并進一步促進軟骨的再生，通過抑制基質(zhì)金屬蛋白酶和自由基的合成來抑制軟骨的變性，使局部堆積的炎性遞質(zhì)和組織代謝產(chǎn)物如細菌及其產(chǎn)生的毒素、免疫復(fù)合物等得以清除從而改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，緩解和阻斷了關(guān)節(jié)局部病變的惡性循環(huán)[7-8]。穩(wěn)定細胞膜，鈍化細胞膜感受器的敏感性，覆蓋感覺受體、減少致痛性神經(jīng)肽的分泌而改善疼痛的效應(yīng)；更進一步可滲透進入滑膜細胞，通過減少白介素-1、前列腺素-E2等致炎因子的合成及釋放從而達到抗炎的效果。通過與透明質(zhì)酸受體CD44（相對小分子量的透明質(zhì)酸與CD44受體結(jié)合不但可促進炎性遞質(zhì)的合成，而且也可刺激血管生成，從而加重炎癥反應(yīng)）等的結(jié)合減少炎性細胞的數(shù)量，可以調(diào)整細胞因子的表達，保護關(guān)節(jié)及組織。病理性關(guān)節(jié)液的性狀可通過促進內(nèi)源性透明質(zhì)酸的合成來改善，減輕并延緩病情的進展。關(guān)節(jié)內(nèi)如出現(xiàn)無菌性炎癥可導(dǎo)致炎性介質(zhì)合成分泌增加，其中白介素1能促進相對小分子量透明質(zhì)酸的合成分泌，而外源性透明質(zhì)酸可能打斷這一惡性循環(huán)，促進內(nèi)源性新的大分子透明質(zhì)酸合成。因此注射透明質(zhì)酸后癥狀能夠得到持續(xù)的改善和緩解(長達數(shù)月)，考慮此時促進了內(nèi)源性透明質(zhì)酸的合成及分泌[9-10]。透明質(zhì)酸的藥學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，透明質(zhì)酸的生成過程是在細胞膜內(nèi)完成的。與其它生物分子相比，內(nèi)源性透明質(zhì)酸的代謝非常快。人體內(nèi)透明質(zhì)酸分子的半衰期為半天到幾天不等—皮膚中透明質(zhì)酸的半衰期不到24小時。透明質(zhì)酸代謝時，透明質(zhì)酸分子結(jié)構(gòu)松弛，從分子網(wǎng)中游離出來，在多種機制的作用下在體內(nèi)降解。注入關(guān)節(jié)腔的透明質(zhì)酸，短時間內(nèi)即可滲入至軟骨表面、滑膜組織和關(guān)節(jié)周圍的肌肉，稍后可進入軟骨組織，數(shù)小時后可在血漿中檢測到，關(guān)節(jié)腔的殘留量僅為極少部分。目前已經(jīng)可以通過用多種方法將透明質(zhì)酸分子連接在一起，形成交聯(lián)的相對高分子量的透明質(zhì)酸，從而增加了透明質(zhì)酸在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的作用時間，延長了透明質(zhì)酸在關(guān)節(jié)內(nèi)的半衰期而達到較好的治療效果[11]。
方法：回顧性分析62例四肢骨結(jié)核患者的臨床資料，總結(jié)四肢骨結(jié)核的發(fā)病特點，并研究相應(yīng)的臨床治療方法。
結(jié)果：在四肢骨結(jié)核的患者中，男性多于女性，多發(fā)于20歲～30歲人群中，而且足骨的發(fā)病率最高。在臨床上，四肢骨結(jié)核的漏診率和誤診率較高。
結(jié)論：四肢骨結(jié)核的發(fā)病率較高，需要結(jié)合發(fā)病特點并重視在臨床上的診斷，進一步提高治療水平。
關(guān)鍵詞：四肢骨結(jié)核 發(fā)病特點 臨床治療
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.273
【中圖分類號】R4 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）08-0245-01
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上認為四肢骨結(jié)核是由于結(jié)核桿菌在四肢的原發(fā)病灶，經(jīng)血液循環(huán)侵入了骨組織而發(fā)生的感染。四肢骨結(jié)核是一種較為常見的病癥，理論上可病發(fā)于任何年齡，但是以兒童和青少年多見。本研究通過對62例四肢骨結(jié)核患者的資料進行分析，總結(jié)了四肢骨結(jié)核的發(fā)病特點，并探究了臨床治療方法，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料。選取我院在2009年3月～2013年3月收治的62例四肢骨結(jié)核患者為研究對象，經(jīng)臨床確診均為四肢骨結(jié)核病例。其中男性患者40例，女性患者22例，發(fā)病年齡5歲～62歲，平均年齡26.4歲。在所有患者中，多發(fā)性骨結(jié)核患者4例，伴其他部位結(jié)核16例，混合感染3例。病程為12d～3年，平均126d。其中患者的年齡分布如下表1所示，發(fā)病部位如下表2所示。
1.2 方法。對所有的患者資料進行回顧性分析。
2 結(jié)果
62例患者均接受了正常的抗癆治療，61例治愈，1例死亡。34例實行病灶清除術(shù)，在進行手術(shù)前進行為期4周的抗癆治療，在手術(shù)之后進行9～15個月的抗癆治療，均治愈。27例實行制動結(jié)合抗癆治療經(jīng)過10～18個月，最終治愈。
死亡1例患者，男性，26歲，經(jīng)診斷為左脛骨骨結(jié)核、右肺結(jié)核、左腎結(jié)核，在住院治療12d后，由于重度貧血、腎功能衰竭死亡。
3 討論
3.1 四肢骨結(jié)核的發(fā)病率。骨結(jié)核在臨床診斷中較為少見，傳統(tǒng)的經(jīng)驗認為，骨結(jié)核患者在10歲以下的兒童中發(fā)病率較高，性別差異不明顯，發(fā)病順序為：股骨、脛骨、尺橈骨、肱骨。在本組的研究中，在21～30歲的青壯年中發(fā)病率較高，男性患者明顯多于女性患者，而且發(fā)病的部位順序為：足骨、股骨、脛骨、肱骨、尺撓骨以及鎖骨。
3.2 四肢骨結(jié)核的診斷。四肢骨結(jié)核作為骨結(jié)核病的一種，診斷方法與骨關(guān)節(jié)結(jié)核類似，但是由于該病在發(fā)病初期癥狀不明顯，在臨床診斷中極易造成漏診和誤診。本組的62例患者中有36例曾經(jīng)誤診為“炎癥”進行治療，還有4例漏診。在本院治療中，1例扭傷下肢的患者，可以獨立行走，但是休息10d后疼痛未見減輕，后經(jīng)過拍片診斷，顯示為股骨結(jié)核；1例由于車輛事故造成股骨骨折，經(jīng)過X線檢查，顯示為慢性骨髓炎，通過手術(shù)治療后證實為股骨結(jié)核。1例脛骨內(nèi)髁和1例股骨外髁，通過X線檢查均顯示界限清晰骨密度減低區(qū)。開始診斷為骨囊腫，后經(jīng)病理證實為骨結(jié)核；有2例X線診斷為骨結(jié)核，經(jīng)過手術(shù)治療以后病理證實為骨腫瘤。四肢骨結(jié)核患者的臨床癥狀不明顯，經(jīng)常血沉不高，抗結(jié)核抗體試驗結(jié)果為陰性，肺部無明顯的異象，因此，在臨床上診斷難度較大，需要綜合多種檢查手段，比如臨床表現(xiàn)、輔助檢驗、X線檢查以及和病理等相結(jié)合，才能提高確診率。
3.3 四肢骨結(jié)核的治療。四肢骨結(jié)核的治療方法有化學(xué)療法和手術(shù)治療兩種，其中化學(xué)療法不僅僅是治療和控制骨結(jié)核的有效手段之一，同時也是骨結(jié)核病防治規(guī)劃部分的重要的組成部分。成功的化學(xué)治療能夠有效抑制結(jié)核病的疫情化，顯著降低骨結(jié)核病的感染率、患病率和死亡率。此外，手術(shù)治療也是治療骨結(jié)核病的常用方法，優(yōu)點是能夠有效清除病灶，縮短骨結(jié)核的治療時間，提高治愈率。四肢骨結(jié)核的基礎(chǔ)治療是實行全身抗癆治療、局部制動治療。如果保守治療無效或者效果不明顯以及有明顯的壞死骨或者病灶位于干骺端近關(guān)節(jié)較大者，可以考慮實行病灶切除手術(shù)，因為手術(shù)能夠徹底清除病灶的壞死組織，有助于改善預(yù)后狀況，但是手術(shù)只是一種局部的治療方式，在進行手術(shù)的前、后均需要采用化學(xué)治療進行輔助治療。通常，進行手術(shù)之前需要根據(jù)患者的身體素質(zhì)情況確定是否能夠進行手術(shù)，同時需要進行適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)補充。在手術(shù)過程中，局部內(nèi)置鏈霉素、異煙肼，施行肌瓣填塞手術(shù)或者植骨手術(shù)，手術(shù)后進行抗癆治療，發(fā)病部位采用石膏加固。在本組研究中，有5例股骨、脛骨、橈骨結(jié)核施行植骨術(shù)后效果良好，配合以良好的術(shù)后護理，均治愈，手術(shù)6個月以后進行X線檢查，顯示患者的植骨均已融為一體，患者能夠進行簡單的活動。同時，全身抗癆治療特別重要，必須按照早期、聯(lián)合、規(guī)律、全程的原則，積極地進行1～1.5年的抗癆治療，能有效的防止病情的復(fù)發(fā)。綜上所述，本研究證明，在四肢骨結(jié)核的防治方面，首先要正確認識四肢骨結(jié)核的發(fā)病率和高發(fā)人群，提高對該病的警惕；其次要提高臨床診斷水平，降低漏診率和誤診率，使患者盡早的治療；最后，采用化學(xué)治療結(jié)合手術(shù)治療進行四肢骨結(jié)核的治療，具有良好的臨床效果，值得在臨床上推廣和實施。
參考文獻
[1] 王知軍.骨關(guān)節(jié)結(jié)核的藥物治療新進展[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志.2012（03）
骨關(guān)節(jié)病是一種以局部關(guān)節(jié)軟骨退變、骨質(zhì)丟失、關(guān)節(jié)邊緣骨刺形成及關(guān)節(jié)畸形和軟骨下骨質(zhì)致密為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病。臨床上以膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病為多見，多因膝關(guān)節(jié)長期負重以及多年的慢性勞損而引起關(guān)節(jié)組織的退行性改變。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無有效治療方法，常規(guī)采用物理療法，或使用非甾體抗炎止痛藥物如吲哚美辛、布洛芬、炎痛喜康、萘普生等，但由于大多數(shù)患者年齡較大，對這類藥物耐受性差。2003－2007年，筆者采用山西陳醋浸泡中藥制成藥醋貼敷，治療老年性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病臨床療效滿意，具有療效好、不良反應(yīng)小等優(yōu)點，現(xiàn)報道如下。
1 臨床資料
本組共納入226例患者，均符合美國風(fēng)濕病學(xué)會1995年對膝、手、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并排除關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤及其他骨關(guān)節(jié)疾病。按就診順序隨機分為2組：治療組116例，男性40例，女性76例，年齡51～81歲，病程14～30 d，雙側(cè)57例，左側(cè)24例，右側(cè)35例；對照組110例，男性38例，女性72例，年齡50～80歲，病程14～30 d，雙側(cè)51例，左側(cè)21例，右側(cè)38例。臨床癥狀：216例有膝關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利，久行、久立后疼痛加重，髕骨邊緣內(nèi)或外側(cè)腫脹、壓痛，X線片均顯示有不同程度的骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙狹窄；晨僵109例，下蹲困難176例。2組患者性別、年齡、病程、癥狀等差異無顯著性意義(P>0.05)。
2 治療方法
2.1 治療組
予藥醋貼敷治療。藥用桂枝15 g，秦艽15 g，木瓜20 g，當(dāng)歸20 g，麻黃10 g，制川烏15 g，制草烏15 g，雞血藤30 g，乳香20 g，沒藥20 g，紅花10 g，續(xù)斷20 g，地龍20 g，牛膝20 g，杜仲15 g，用山西陳醋2 000 mL浸泡半月，用棉花浸藥汁貼于患處，加紅外線照射30 min，每日1次，10次1個療程，休息5 d，行下一療程治療。3個療程后評定療效。
2.2 對照組
用紅外線照射30 min，每日1次，10次1個療程，休息5 d，行下一療程治療。3個療程后評定療效。
3 臨床療效
3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)
按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]中疼痛、活動與疼痛的關(guān)系、功能障礙相關(guān)的特殊檢查分項的評分標(biāo)準(zhǔn)對各病例治療前后進行評分，分析其治療效果。臨床控制：癥狀消失，功能活動正常，病情輕重程度積分0～1分；顯效；癥狀基本消失，關(guān)節(jié)功能基本正常，能參加正常工作和活動，病情輕重程度積分下降2/3；有效：癥狀基本消失，關(guān)節(jié)屈伸活動基本正常，參加工作和學(xué)習(xí)的能力有改善，病情輕重程度積分下降>1/3；無效：未達到有效標(biāo)準(zhǔn)。
3.2 結(jié)果
治療組總有效率為100%，對照組總有效率89.09%，見表1。治療期間治療組局部皮膚過敏1例。表1 2組患者臨床療效比較(略)
4 體會
膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病又稱膝關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)炎，屬中醫(yī)學(xué)“骨病”范疇。《內(nèi)經(jīng)》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛寒氣至，名曰骨痹。”認為該病的發(fā)生主要因年老體衰、肝腎虧損，復(fù)受風(fēng)寒濕邪侵襲，留滯經(jīng)絡(luò)，使筋脈瘀阻、失養(yǎng)，關(guān)節(jié)束潤失司所致。治療從通入手，遵“通則不痛”之法，以培補肝腎、活血通絡(luò)、祛風(fēng)除濕為原則。當(dāng)歸、紅花、雞血藤、乳香、沒藥、牛膝能活血化瘀、消腫止痛、祛瘀生新，改善血液循環(huán)，促進患處局部新陳代謝和組織修復(fù)再生；川烏、草烏、桂枝、秦艽、麻黃溫經(jīng)散寒；地龍搜風(fēng)剔絡(luò)而止痛；木瓜、續(xù)斷、杜仲養(yǎng)陰柔筋，促進津液再生，恢復(fù)肌肉組織彈性。諸藥合用，補益肝腎、活血消腫、溫經(jīng)通絡(luò)、除痹止痛。用醋浸泡，取酸收之功，且醋與酒相比，對皮膚刺激小，揮發(fā)少，配以紅外線照射，使藥物有效成分由毛孔進入皮內(nèi)直達病所，大大增加了藥物的滲透作用，可明顯改善關(guān)節(jié)局部的血液循環(huán)和營養(yǎng)代謝，改變細胞膜的通透性，改善骨內(nèi)微循環(huán)，促進炎性介質(zhì)的吸收，加快損傷組織的良性修復(fù)。
參考文獻
【關(guān)鍵詞】 前后路內(nèi)固定手術(shù)；胸腰段脊柱結(jié)核；對比研究
骨關(guān)節(jié)結(jié)核嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量， 累及脊柱的頻率最高， 臨床上通常采用藥物治療和前路行徹底病灶清除以及植骨融合治療[1]。但是胸腰段脊柱結(jié)核患者容易產(chǎn)生后凸畸形， 必須結(jié)合內(nèi)固定矯形術(shù)進行治療， 本次研究特就前后路內(nèi)固定手術(shù)治療胸腰段脊柱結(jié)核的治療效果進行比較和分析。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選擇100例于2012年1月～2013年8月間在本院進行胸腰段脊柱結(jié)核治療的患者， 其中， 女性患者43例， 男性患者57例， 患者年齡范圍居于25～77周歲， 年齡平均值為（39.4±6.7）歲。全部患者均經(jīng)臨床確診， 所有患者均罹患T11～L2脊柱結(jié)合。根據(jù)植入內(nèi)固定的入路方式將患者分為對照組和治療組兩組， 每組各有50例患者， 對照組包括對照1組和對照2組兩組， 治療組包括治療1組和治療2組兩組，對照組和治療組中 1組患者為結(jié)核累及單個椎體組， 2組患者為結(jié)核累及多個椎體組， 兩組患者病情、性別、年齡等差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。
1. 2 治療方法 對對照組患者進行前路內(nèi)固定手術(shù)治療， 行氣管插管全麻后， 取患者側(cè)臥位， 在結(jié)核破壞嚴(yán)重部位作切口， 于患者第12肋部位做腎切口， 切除第11肋或者第12肋， 吸凈膿液并將受損的椎間盤和椎體刮凈， 徹底清除病灶。在正常椎體上插入開路錐， 并將螺釘擰入， 然后選取直徑為6.35 cm的螺栓和棒并擰緊， 將植骨塊嵌入其中， 在傷口內(nèi)放置1.0 g鏈霉素和0.1g粉針劑， 最后行引流管放置， 關(guān)閉切口。對治療組患者進行后路內(nèi)固定手術(shù)治療， 行氣管插管全麻后， 取患者俯臥為， 于病變中心部位做后正中切口， 將皮膚與皮下組織切開， 然后對肌肉進行分離， 在C臂X線機的透視下結(jié)合后凸畸形程度對釘?shù)姆较蚝徒嵌冗M行確定， 在上下兩節(jié)正常椎體中攻入椎弓根釘， 咬除病變節(jié)段的小關(guān)節(jié)突， 然后行鎖帽擰緊以及矯形以取得與小關(guān)節(jié)突植骨融合的效果， 在傷口內(nèi)放置1.0 g鏈霉素后將傷口關(guān)閉。取患者側(cè)臥位， 繼續(xù)行前路內(nèi)固定手術(shù)治療， 方式同對照組患者。
1. 3 觀察指標(biāo) 對兩組患者的出血量、手術(shù)時間、后凸度角和矯形率進行對比和分析。
1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 本次研究中進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析的專業(yè)性軟件為SPSS11.0， 采用t檢測計量資料， 采用χ2檢驗計數(shù)資料， 若P
2 結(jié)果
對照2組的矯形率明顯低于治療2組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3 討論
脊柱結(jié)核具有最高的發(fā)病率， 大部分患者接受藥物治療后即可取得理想的治療效果， 但是病情嚴(yán)重的患者椎體容易受脊柱結(jié)核的破壞， 從而導(dǎo)致凸畸形的形成， 并引發(fā)神經(jīng)損傷等不良后果， 能夠給患者帶來巨大的困擾， 必須結(jié)合內(nèi)固定矯形術(shù)進行治療[2]。這一治療方式能夠使后凸畸形獲得矯正， 從而使脊柱正常序列獲得保持。根據(jù)脊柱結(jié)核累及椎體數(shù)量的區(qū)別采取不同的治療方案， 療效更加顯著[3]。
本次研究中， 對照2組的矯形率明顯低于治療2組， 對照1組的術(shù)中出血量明顯少于治療1組患者， 手術(shù)時間明顯短于治療2組患者， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P
參考文獻
[1] 張浩，申國慶，高發(fā)旺，等.前路一期病灶清除植骨內(nèi)固定治療胸椎及胸腰段脊柱結(jié)核并不全癱.臨床骨科雜志， 2013， 16（2）： 139-141.
關(guān)鍵詞：中藥外敷；熱敏灸；退行性膝骨關(guān)節(jié)炎；針刺
退行性膝骨關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）又稱膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，隨著現(xiàn)代化人們生活習(xí)慣的改變、運動鍛煉的缺少，或老年人肝腎不足，逐漸成為中老年人的多發(fā)病、疑難病，以中老年女性多見。中醫(yī)屬“痹病”、“鶴膝風(fēng)”范疇。臨床主要表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹、變形等，膝關(guān)節(jié)DR片表現(xiàn)為：關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成、關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)軟骨硬化等。由于該病的發(fā)病機理未完全明確，臨床治療方法種類繁多，療效并不滿意，致殘、關(guān)節(jié)置換率高。我院自2014～2016年進行了熱敏灸加中藥外敷治療退行性膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究，療效顯著，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 本研究共收集122例退行性膝骨關(guān)節(jié)炎患者，來源于我院熱敏灸分院門診和住院患者，門診98例，住院24例。采用隨機對照法分為治療組61例、電針組61例。治療組中，男性20例，女性41例；年齡45～81歲，平均年齡61.4歲；病程6個月～24年，平均4.7年。電針組中，男性18例，女性43例；年齡44～79歲，平均60.6歲；病程6個月～23年，平均4.8年。兩組患者平均年齡、性別、平均病程比較均無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。
1.2病例選擇
1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照 2007 年中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會修訂的膝骨關(guān)節(jié)炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①近1個月反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片：站立或負重位示關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和（或）囊性病變關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC
1.2.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①滿足上述診斷條件；②有保守治療的適應(yīng)癥；③年齡≥40歲，性別不限；④能配合醫(yī)生要求按療程完成治療者。
1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①除外其他膝關(guān)節(jié)疾病如膝關(guān)節(jié)感染性疾病（化膿性關(guān)節(jié)炎）、膝關(guān)節(jié)結(jié)核、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腫瘤等；②合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病及糖尿病者；③不能配合醫(yī)生按療程完成治療者。
1.3治療方法
1.3.1治療組 熱敏灸后中藥外敷。
1.3.1.1主穴 阿是穴、內(nèi)膝眼、外膝眼、血海、梁丘、陽陵泉、陰陵泉，配穴：辨證取穴， 風(fēng)邪偏盛者加膈俞；熱邪偏盛者加大椎、曲池；寒邪偏盛者加腎俞、關(guān)元；濕邪偏盛者加豐隆、足三里。
1.3.1.2具體操作[2]
1.3.1.2.1熱敏灸 分四步探查熱敏態(tài)穴位，①膝關(guān)節(jié)局部壓痛點（阿是穴）單點溫和灸，②內(nèi)、外膝眼穴雙點溫和灸，③梁丘、陰陵泉雙點溫和灸，④血海、陽陵泉雙點溫和灸，均自覺熱感透至膝關(guān)節(jié)內(nèi)并擴散至整個膝關(guān)節(jié)，標(biāo)記熱敏態(tài)穴位，灸至熱敏灸感消失。
1.3.1.2.2中藥外敷 自擬中藥方基本組成伸筋草15 g，透骨草15 g，自然銅10 g，木瓜30 g，蘇木15 g，淮牛膝15 g，杜仲15 g，續(xù)斷15 g，寄生15 g，土鱉蟲6 g，延胡索15 g，炙甘草6 g等，中藥包制作，把中藥裝進約20 cm×30 cm大小紗布包里，封口包扎嚴(yán)實后放入砂鍋中，水沒過布袋為準(zhǔn)，文火煎煮30 min，涼至溫度適宜，患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)下墊一次性墊子，將中藥包敷在患側(cè)膝關(guān)節(jié)上，溫度以患者能耐受為度， 敷至無溫?zé)岣屑纯桑兴幇稍谏板佒蟹磸?fù)加熱，1次/d，時長約30～40 min，7次為1療程，共治療3個療程，療程結(jié)束后觀察療效。
1.3.1.3注意事項 熱敏灸應(yīng)注意掌握艾條與皮膚間的距離，一般艾條距皮膚約3 cm左右為宜。中藥外敷時應(yīng)注意掌握溫度， 以患者能耐受為度， 以免燙傷皮膚，一般溫度不得>50℃。
1.3.2對照組
1.3.2.1針刺取穴及配穴均同治療組。
1.3.2.2操作 穴位常規(guī)消毒后， 取環(huán)球牌0.3 mm×40 mm一次性不銹鋼毫針進行針刺治療， 實證者用瀉法， 虛證者用補法，不虛不實者用平補平瀉，加用電針和TDP，留針30 min，1 次/d， 7 次為1個療程， 治療 3個療程，3個療程結(jié)束后觀察療效。
1.4療效觀察 療效標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：膝關(guān)節(jié)疼痛僵硬完全緩解，日常活動正常，能參加一般體力勞動。顯效：膝關(guān)節(jié)疼痛僵硬減輕80%，功能活動基本正常。有效：膝關(guān)節(jié)疼痛僵硬減輕20%，功能活動有所改善。無效：膝關(guān)節(jié)疼痛僵硬無減輕，功能活動無改善。
1.5統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS軟件21.0版本，采用獨立樣本t檢驗，以P
2 結(jié)果
兩組患者治療3個療程后療效比較，見表1。
由表1可見，治療組總有效率98.36%，對照組總有效率90.16%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，P
3 討論
退行性膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）是臨床上常見病，以中老年患者居多，主要表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛僵硬、活動受限、變形等。病因復(fù)雜，目前確切的發(fā)病機理還不明確，也無特效治療手段，致殘、關(guān)節(jié)置換率高。中醫(yī)學(xué)屬“痹病”“鶴膝風(fēng)”范疇，病因病機為年老體虛，肝腎不足，加之外感風(fēng)寒濕邪，或外傷，慢性勞損而至膝關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血運行不暢，不通則痛。
熱敏灸是對傳統(tǒng)艾灸應(yīng)用上的一次創(chuàng)新，通過用燃燒艾條的熱量對熱敏態(tài)穴位施以飽和灸量，從而提高艾灸療效的新療法。本研究通過對膝關(guān)節(jié)周圍穴位的探查，標(biāo)記出熱敏態(tài)穴位，再對熱敏態(tài)穴位施以飽和灸量，改善膝關(guān)節(jié)微循環(huán)，達到疏通經(jīng)絡(luò)、溫經(jīng)散寒、活血止痛的作用。
中藥外敷是用藥物作用于患處、局部、肌表，并經(jīng)吸收，可起到補益肝腎、祛風(fēng)散寒、活血止痛等作用，藥物直達患處，改善膝關(guān)節(jié)微循環(huán)，增加膝關(guān)節(jié)韌帶、軟骨等組織的營養(yǎng)，促進局部炎癥致痛物質(zhì)的吸收，滑利關(guān)節(jié)。
患者膝關(guān)節(jié)每次熱敏灸治療后，局部經(jīng)絡(luò)通暢，微循環(huán)良好，然后用中藥外敷，更利于藥物中有效成分經(jīng)局部吸收和利用。二者結(jié)合，相互作用，放大了各自的臨床療效，相得益彰。通過本研究觀察到熱敏灸加中藥外敷治療退行性膝骨關(guān)節(jié)炎組總有率和和愈顯率分別為98.36%和72.13%，明顯優(yōu)于針刺組的90.16%和55.74%，由此可見熱敏灸加中藥外敷治療退行性膝骨關(guān)節(jié)炎療效顯著，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針刺療法。
參考文獻：
[關(guān)鍵詞] 后路病灶清除；GSS固定；胸腰椎結(jié)核
[中圖分類號] R687.3 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）05-0149-02
近年來，耐藥菌的增加等原因使得人體骨與關(guān)節(jié)的結(jié)核發(fā)病率明顯上升；而在全身的骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中脊柱結(jié)核的發(fā)病率最高，且呈逐年增高的趨勢，其中以胸腰椎結(jié)核最為常見[1，2]。胸腰椎結(jié)核多侵蝕患者脊柱的前柱及中柱，且常多節(jié)段、跳躍式受累，導(dǎo)致患者脊柱不穩(wěn)、后凸畸形及不同程度脊髓神經(jīng)受壓等并發(fā)癥的發(fā)生，甚至導(dǎo)致患者癱瘓，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。目前臨床治療胸腰椎結(jié)核多采用外科手術(shù)，可有效縮短患者治療周期、增加結(jié)核治愈率并降低致殘率，以提高患者的生活質(zhì)量[4]。本研究選取我院收治的胸腰椎結(jié)核患者，探討后路病灶清除聯(lián)合后路減壓GSS復(fù)位內(nèi)固定治療的臨床效果，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2009年1月～2012年4月我院外科收治的胸腰椎結(jié)核患者74例，其中男42例，女32例，年齡12～68歲，平均（40.14±3.76）歲，病程3～41個月，平均（7.43±2.55）個月。患者臨床表現(xiàn)為不同程度的胸、腰、背部疼痛及胸腰椎后凸畸形，活動受限，并伴有乏力、低熱、盜汗及貧血等癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀或形成竇道。所有患者均經(jīng)CT檢查、X線攝片和MRI檢查及術(shù)后病理切片等確診為結(jié)核病變。病變部位包括胸椎結(jié)核24例、腰椎結(jié)核19例及胸腰椎結(jié)核31例；病灶累及2個椎體35例，3個椎體21例，3個以上椎體18例。患者多伴有神經(jīng)功能障礙：按ASIA分級：B級3例，C級15例，D級33 例，E級23例。將所有患者隨機分為前路組與后路組各37例，兩組患者的年齡、性別、ASIA分級及病變部位等一般資料比較，均無顯著性差異（P > 0.05），具有可比性，見表1。
1.2 治療方法
1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前行血常規(guī)、尿常規(guī)、血沉、胸部X線片檢查及痰液抗酸染色檢查，排除活動期肺結(jié)核，且術(shù)前2～3周進行常規(guī)抗結(jié)核治療，一般采用四聯(lián)抗結(jié)核治療[5]，即異煙肼、利福平、乙胺丁醇或鏈霉素、丙嗪酰胺，如有需要可加用喹諾酮類藥物，并積極預(yù)防藥物并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者肝腎功能及胃腸道功能。患者要保證絕對臥床休息，每周復(fù)查血沉（術(shù)前血沉不宜高于40 mm/h），同時加強營養(yǎng)支持，糾正其低蛋白血癥（血紅蛋白不低于100 g/L），對貧血患者可給予適當(dāng)輸血。
1.2.2 手術(shù)方法 ①后路術(shù)式：術(shù)前進行全麻及常規(guī)消毒，以病椎為中心（一個或多個）行后正中切口，暴露雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突等，置入椎弓根螺釘，于病變一側(cè)安裝內(nèi)固定棒進行固定，暴露椎管，顯露病變嚴(yán)重側(cè)椎間隙，切除壞死椎間盤及軟骨終板部分，清除病椎周圍壞死組織、干酪樣壞死物及肉芽組織等，同時進行膿液沖洗和引流，將剩余椎體進行修整，將合適大小同種異體骨或自體髂骨嵌入椎體，用大量生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)后放入鏈霉素1～2 g。安裝連接棒并擰緊內(nèi)固定螺釘，利用其加壓作用矯正脊柱后凸畸形，經(jīng)C型臂X線機進行透視證實，置入引流管，關(guān)閉切口。②前路術(shù)式：術(shù)前采用氣管插管全麻，患者取俯臥位，進行常規(guī)消毒后行后正中切口，將病變部位上下節(jié)段行后路經(jīng)椎弓根脊柱內(nèi)固定，顯露橫突，完成橫突間植骨融合術(shù)；經(jīng)前路完成病灶清除、脊髓減壓及椎體間融合術(shù)，手術(shù)結(jié)束后用大量生理鹽水沖洗病區(qū)，局部放入鏈霉素1～2 g。
1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征變化，術(shù)后3～5 d常規(guī)使用抗生素治療以預(yù)防感染，9～18個月繼續(xù)應(yīng)用四聯(lián)抗結(jié)核治療，每周復(fù)查血沉（ESR）、血常規(guī)及肝腎功能，并進行X線、CT及MRI檢查，動態(tài)觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況及植骨融合情況。
1.3 統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，各組指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗；而計數(shù)資料采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者手術(shù)及住院情況比較
觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、植骨融合時間和住院時間均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），見表2。
2.2 術(shù)后Cobb角和ESR變化
觀察組患者手術(shù)后Cobb角和ESR分別為（19.52±5.01）°和（18.65±4.58）mm/h，均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），見表3。
3 討論
骨關(guān)節(jié)結(jié)核是臨床上最為常見的肺外結(jié)核疾病，其中脊柱結(jié)核發(fā)病率最高（占骨結(jié)核50%左右），且有逐年上升的趨勢，患者易出現(xiàn)不同程度的截癱，具有較高的致殘率，且病情多隱匿，病程較長，對患者的身心健康造成嚴(yán)重的影響。脊柱結(jié)核的臨床治療應(yīng)以徹底清除病灶、矯正后凸畸形及重建脊柱穩(wěn)定為手術(shù)原則，傳統(tǒng)的病灶清除植骨術(shù)會造成脊柱穩(wěn)定性的進一步破壞，而單純的植骨只能使患者脊柱在植骨融合后才能穩(wěn)定，給患者康復(fù)及臨床護理帶來困難，且增加并發(fā)癥的發(fā)生。相關(guān)研究表明[6]，在行病灶清除、植骨融合的同時采用內(nèi)固定術(shù)以穩(wěn)定脊柱，可有效防止植骨塊松動或滑脫，具有較好的臨床效果及安全性。
前路手術(shù)可進入病變區(qū)，進行病灶部位的清除，操作簡便，但暴露范圍較大，患者創(chuàng)傷嚴(yán)重，對多節(jié)段病變具有限制性，可造成結(jié)核的擴散，不利于患者的臨床治療；后路手術(shù)經(jīng)椎弓根固定，暴露范圍小、創(chuàng)傷小，可在同一切口內(nèi)完成病灶清除、植骨融合及內(nèi)固定術(shù)，提高了手術(shù)的安全性，利于病灶的徹底清除。本研究分別采取前路病灶清除和后路病灶清除聯(lián)合GSS內(nèi)固定，結(jié)果后路組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及患者住院時間均明顯少于前路組，且手術(shù)前后Cobb角和ESR變化高于前路組，植骨融合時間少于前路組。因此，經(jīng)椎弓根入路病灶清除聯(lián)合后路減壓GSS復(fù)位內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核療效確切，植骨融合時間短，可有效矯正脊柱后凸畸形，值得臨床推廣應(yīng)用。
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骨關(guān)節(jié)結(jié)核是肺外結(jié)核好發(fā)部位，而脊柱結(jié)核則占骨關(guān)節(jié)結(jié)核之首。成年病變易發(fā)生在椎體上下緣，以溶骨破壞為主，引起椎間隙變窄。當(dāng)病變椎體受到外力作用后，可導(dǎo)致病理性壓縮骨折，嚴(yán)重者甚至可致高位截癱。在正規(guī)化療基礎(chǔ)上積極進行外科內(nèi)固定手術(shù)治療，可以恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，矯正畸形，縮短治療周期，減少患者臥床時間，促進結(jié)核治愈或靜止，降低致殘率，提高患者生命質(zhì)量。目前內(nèi)固定手術(shù)治療已經(jīng)成為脊柱結(jié)核治療的趨勢［1］。近年來，脊柱結(jié)核手術(shù)治療方法發(fā)展迅速，從原先單純的病灶清除到重建脊柱穩(wěn)定性，逐步出現(xiàn)進行植骨融合加內(nèi)固定的治療，有效地促進了結(jié)核病變的愈合。應(yīng)用內(nèi)固定的目的主要是充分發(fā)揮內(nèi)固定即刻重建脊柱穩(wěn)定性，促進局部結(jié)核病灶控制和骨性融合，達到結(jié)核病灶的靜止與修復(fù)，以較好地矯正和維持已經(jīng)矯正的畸形，使脊柱恢復(fù)正常序列，有效解除和維持已解除的病變對脊髓的壓迫。采用內(nèi)固定技術(shù)時，應(yīng)根據(jù)病人情況來選擇不同的入路及內(nèi)固定方法。應(yīng)該明確化療仍然是整個脊柱結(jié)核治療的基礎(chǔ)，外科治療是一種輔助手段，進行一套合理而完整的抗結(jié)核化療才是治療脊柱結(jié)核最根本的手段。
1 脊柱結(jié)核手術(shù)治療進展
近年來脊柱結(jié)核發(fā)病率的增長及治療手段的多樣化為國內(nèi)外同時關(guān)注。手術(shù)對早期清除病灶、改善神經(jīng)功能、防止和矯正后凸畸形、縮短化療療程等方面的臨床療效已得到充分肯定。但是，脊柱結(jié)核外科治療早期采用的是分期手術(shù)方法，即Ⅰ期先行病灶清除，待病灶區(qū)充分愈合后再行Ⅱ期植骨融合。這是臨床傳統(tǒng)的術(shù)式，雖然取得了一定的療效，但存在如下一些缺點：a)進行傳統(tǒng)脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)后，由于脊柱穩(wěn)定性遭到破壞，必須長時間臥床休息，這給患者生活帶來不便，而且易出現(xiàn)褥瘡、肺部感染、泌尿系感染等并發(fā)癥。b)由于要行二次手術(shù)，增加了患者痛苦及經(jīng)濟負擔(dān)。為此，在脊柱結(jié)核病灶清除和植骨的同時增加脊柱內(nèi)固定受到重視，脊柱結(jié)核的外科治療術(shù)式也從早期的單純膿腫引流、病灶清除，逐漸發(fā)展到植骨融合加內(nèi)固定，其中脊柱穩(wěn)定性在脊柱結(jié)核治療中的重要意義得到充分的認識［2］。近幾年，許多學(xué)者［3～5］陸續(xù)報道了前路病灶清除，椎管減壓，Ⅰ期內(nèi)固定重建脊柱穩(wěn)定性，矯正后凸畸形，取得滿意療效。在脊柱結(jié)核治療中，內(nèi)固定手術(shù)可以加強脊柱穩(wěn)定性，縮短臥床時間，預(yù)防或矯正畸形［6］。采用器械內(nèi)固定術(shù)式的優(yōu)點：a)患者術(shù)后3～4周即可下地活動，2～3個月即可生活自理，總療程3～5個月，患者在短期內(nèi)可恢復(fù)社交和工作能力。b)內(nèi)固定較傳統(tǒng)制動方法固定可靠，有利于植骨融合，能較好地矯正和維持已經(jīng)矯正的畸形，使脊柱恢復(fù)正常序列，有效解除和維持已經(jīng)解除的病變對脊髓的壓迫。目前，內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核已被多數(shù)學(xué)者接受和采用。
2 脊柱結(jié)核內(nèi)固定應(yīng)用的指征及手術(shù)治療脊柱結(jié)核的時機選擇
脊柱結(jié)核應(yīng)用內(nèi)固定早期重建脊柱穩(wěn)定性，矯正或預(yù)防脊柱畸形應(yīng)在充分的抗結(jié)核藥物治療，徹底地病灶清除及合理的植骨融合下進行。一般內(nèi)固定的適應(yīng)證包括以下幾種情況：a)脊柱結(jié)核抗結(jié)核藥治療有效者；b)椎體破壞與塌陷嚴(yán)重，必須以植骨來修復(fù)缺損和恢復(fù)椎體高度，但單純植骨不穩(wěn)定者；c)病變治愈型截癱者；d)多椎體結(jié)核病灶清除，脊柱不穩(wěn)定者；e)三柱均破壞的多椎體結(jié)核患者；f)角度較大或有進展趨勢的成角畸形需行矯正者［7］。文獻中［8］已有廣泛報告，當(dāng)使用器械固定時脊柱融合率大幅度提高，脊柱節(jié)段的穩(wěn)定性直接影響到融合率和質(zhì)量。傳統(tǒng)的觀念認為，脊柱結(jié)核前路Ⅰ期內(nèi)固定可能會產(chǎn)生異物反應(yīng)，結(jié)核桿菌容易依附在金屬表面造成植骨溶解或形成頑固性結(jié)核病灶［9］。但是Oga等［10］研究表明，結(jié)核桿菌對金屬的黏附力遠低于其他化膿性細菌，在結(jié)核病灶部位植入金屬內(nèi)植物，結(jié)核桿菌在內(nèi)植物上黏附的數(shù)量相對較少，不影響藥物對結(jié)核桿菌的殺滅。隨著脊柱內(nèi)固定技術(shù)的不斷改善，我們應(yīng)用前路病灶清除，植骨，后路椎弓根內(nèi)固定方法，防止了單純性病灶清除植骨融合后植骨塊對脊柱支撐力量不夠而發(fā)生塌陷和吸收，矯正或阻止了后凸畸形的發(fā)展，克服患者臥床時間長的弊端，同時保證了病灶脊柱局部穩(wěn)定性，有利于植骨融合，可充分矯正后凸畸形并阻止畸形的進一步加重，縮短了術(shù)后結(jié)核治療的療程。無論結(jié)核的滲出期、增殖期或壞死期，內(nèi)固定的應(yīng)用都是安全有效的［2］。
目前，脊柱結(jié)核手術(shù)治療的目的主要是清除無血運、壞死或不可逆病變組織，提高組織修復(fù)能力，解除脊髓壓迫，矯正后凸畸形或阻止后凸畸形的進一步發(fā)展，重建脊柱的穩(wěn)定性［11］。因此脊柱結(jié)核是否需要手術(shù)，要根據(jù)患者的具體情況而定。主要參考以下幾方面的情況：a)結(jié)核骨性破壞的節(jié)段；b)是否出現(xiàn)脊柱后凸畸形和脊柱不穩(wěn)；c)神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度；d)細菌對藥物治療的敏感性或宿主的免疫狀態(tài)；e)手術(shù)技巧、器械與條件。多數(shù)學(xué)者認為一旦出現(xiàn)截癱應(yīng)積極進行手術(shù)治療［12］。而手術(shù)時機的選擇也是十分重要的，在結(jié)核桿菌感染的早期，病灶周圍嚴(yán)重充血水腫，大量滲出，結(jié)核桿菌增殖活躍，患者存在發(fā)熱、盜汗、疼痛等結(jié)核中毒癥狀，手術(shù)易造成大量出血或病灶的擴散，影響移植骨或鈦籠的融合，易形成死骨或造成感染進一步加重。術(shù)前經(jīng)營養(yǎng)支持和四聯(lián)法(異煙肼、鏈霉素、利福平、吡嗪酰胺)聯(lián)合化療2～3周后結(jié)核中毒癥狀減輕，體溫37.5℃以下，血紅蛋白100 g/L以上，ESR 60 mm/h以下時可進行手術(shù)。合并完全截癱或膿腫即將破潰時應(yīng)盡早手術(shù)，也可先行膿腫閉式引流以減輕結(jié)核中毒癥狀，避免膿腫破潰造成混合感染，至病變穩(wěn)定后再手術(shù)［13］。
3 脊柱結(jié)核內(nèi)固定前路和后路的選擇
脊柱結(jié)核傳統(tǒng)手術(shù)治療的目的在于清除病變椎管內(nèi)膿液、干酪樣壞死物、死骨，保障抗癆藥物的滲透，促進病灶愈合，解除脊髓壓迫。不足之處在于清理后椎間殘留空間，造成脊柱不穩(wěn)，后凸畸形加重。隨著內(nèi)固定技術(shù)的進步，逐漸出現(xiàn)了一些脊柱前路病灶清除、植骨、內(nèi)固定方法。內(nèi)固定應(yīng)首選前路內(nèi)固定，其優(yōu)點是在進行前路病灶清除，椎管減壓與植骨的同時，可一期完成脊柱前方內(nèi)固定術(shù)，加壓內(nèi)固定有利于植骨的穩(wěn)定和融合。而后路則需要前后兩個切口來完成清除病灶和內(nèi)固定，其顯著不足是需要前后路二次手術(shù)才能完成的，從而加大了創(chuàng)傷。前路病灶清除、植骨、內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核病灶清除徹底，有利于恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，提高了骨融合率，可糾正及預(yù)防脊柱后凸畸形［14］。隨著椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)應(yīng)用于臨床，當(dāng)前路內(nèi)固定有困難時，可行2個切口，前路病灶清除，后路椎弓根螺釘內(nèi)固定［15］。后路椎弓根內(nèi)固定具有如下優(yōu)點：a)增加脊柱的穩(wěn)定性，部分矯正脊柱后凸畸形，結(jié)合前路病灶清除，加強植骨融合，獲得即刻穩(wěn)定性，防止癱瘓發(fā)生有積極作用；b)如先行后路固定，手術(shù)中可無需搬動，防止加重癱瘓及植骨塊滑脫；c)術(shù)后患者可以早期下床，減少長期臥床的并發(fā)癥［16］。當(dāng)然，在治療胸腰椎結(jié)核的時候，有效可靠的脊柱內(nèi)固定是保證胸腰椎結(jié)核治療的重要手段［17］。后路椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定同期前路植骨融合能加強脊柱的穩(wěn)定性，促進骨融合和截癱恢復(fù)，矯正后凸畸形［18］。無論手術(shù)方式是前路還是后路，植骨一直是手術(shù)的關(guān)鍵。在骨融合前，植骨可給不穩(wěn)定的脊柱以臨時支撐，而必要的內(nèi)固定就為矯正畸形和植骨融合創(chuàng)造了前提。在植骨融合后，所植骨塊對脊柱的永久固定就起到了重要作用。沒有取得堅強的融合，任何一種內(nèi)固定器都無法長久維持，均可導(dǎo)致內(nèi)固定的失敗［19］。總之，脊柱內(nèi)固定和良好的植骨融合能較好地矯正和維持已經(jīng)矯正的畸形，使脊柱恢復(fù)正常序列，有效解除病變對脊髓的壓迫。
脊柱結(jié)核的治療進展迅速，特別是手術(shù)治療取得了可喜的進步。從簡單的膿腔和病灶清除到強調(diào)重建脊柱穩(wěn)定性的重要性，逐步出現(xiàn)單純前路椎間植骨、椎間植骨后路內(nèi)固定、椎間植骨前路內(nèi)固定等術(shù)式，明顯縮短了療程，降低了畸形發(fā)生率和死亡率，有效促進了結(jié)核病變的愈合。其中，內(nèi)固定技術(shù)的應(yīng)用是脊柱結(jié)核外科治療的新發(fā)展，主要是充分發(fā)揮內(nèi)固定即刻重建脊柱穩(wěn)定性，促進局部結(jié)核控制和骨性融合，使得結(jié)核病灶靜止并修復(fù)。但是，脊柱結(jié)核外科治療只是輔助治療方法，有效的抗結(jié)核化療才是脊柱結(jié)核治療的根本。目前內(nèi)固定技術(shù)在脊柱外科治療中已得到了廣泛應(yīng)用并取得了良好療效，根據(jù)不同類型脊柱結(jié)核病例，選擇合理的手術(shù)內(nèi)固定方式，才可獲得滿意的療效。
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【關(guān)鍵詞】 胸椎；腰椎；結(jié)核；內(nèi)固定；外科手術(shù)
作為一種常見的肺外結(jié)核類型， 脊柱結(jié)核也是骨關(guān)節(jié)結(jié)核中發(fā)病率最高的疾病， 約占50%。99%的脊柱結(jié)核發(fā)生在胸椎或腰椎等椎體中[1]。患者多感到鈍痛或酸痛、四肢關(guān)節(jié)局部腫脹、關(guān)節(jié)功能、畸形。當(dāng)椎體骨質(zhì)遭到嚴(yán)重破壞時， 患者會出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能障礙， 甚至發(fā)展成為截癱[2]。臨床上治療胸腰椎結(jié)核的思路一是通過藥物化療抗結(jié)核， 二是通過手術(shù)清除病灶， 矯正脊柱畸形[3]。但針對究竟選擇哪種手術(shù)方式和內(nèi)固定方式才能有效清除病變、達到最好效果等問題仍存在一些爭議[4]。本研究中本院對75例胸、腰椎結(jié)核患者實行了三種不同的手術(shù)方式， 并對結(jié)果進行了對比， 具體報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選擇2010年3月～2012年2月來本院就診的胸、腰椎結(jié)核患者75例， 其中男40例， 女35例， 年齡17～72歲， 平均年齡（37.3±12.4）歲。所有患者經(jīng)CT、X光和MRI檢查發(fā)現(xiàn)有椎體破壞或塌陷， 椎間隙變窄或消失， 經(jīng)診斷為脊柱結(jié)核。將所有患者隨機分成A、B、C三組， A組23例行單純前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)（前路手術(shù)組）；B組24例行前路病灶清除植骨融合加后路內(nèi)固定術(shù)（前后路聯(lián)合手術(shù)組）；C組患者28例行后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)（后路手術(shù)組）。三組患者在年齡、性別、癥狀等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。患者基本資料見表1。
1. 2 治療方法
1. 2. 1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院即采用四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療2～4周。同時進行營養(yǎng)支持治療， 糾正患者貧血、低蛋白血癥。當(dāng)患者結(jié)核中毒癥狀明顯減輕， 血沉≤60 mm/h時方可進行手術(shù)。若患者血沉并未減至60 mm/h， 但消瘦、低熱癥狀明顯減輕， 也可考慮進行手術(shù)。
1. 2. 2 手術(shù)方法 A組：氣管插管全身麻醉， 患者取仰臥位， 經(jīng)胸膜外或腹膜外從病變嚴(yán)重側(cè)入， 充分顯露病椎及上下正常椎體時， 注意結(jié)扎椎體節(jié)段血管。清除椎旁膿腫或腰大肌膿腫、刮除破壞的椎體， 徹底清除病灶。對脊髓受壓者則要進行椎管擴大減壓。作植骨槽， 取自體髂骨、肋骨或合適大小同種異體骨嵌入， 反復(fù)沖洗， 局部用鏈霉素1.0 g。取合適的釘板或釘棒固定病椎上下相鄰的正常椎體并進行加壓矯正。X線透視矯正成功后， 留置引流管， 逐層縫合。B組：氣管插管全身麻醉， 患者先取俯臥位， 行后正中切口， 暴露小關(guān)節(jié)至椎板外側(cè)。利用C型臂X線定位病變椎體， 于其上下相鄰的正常椎體上置入椎弓根釘。加壓或撐開以矯正脊柱， 滿意后關(guān)閉切口。患者改側(cè)臥位， 行前路病灶清除。余路同A組。C組：全身麻醉后取俯臥位。行后正中切口暴露椎板、小關(guān)節(jié)。C型臂X線機定位病變椎體， 同B組手術(shù)一樣置入椎弓根釘。從病變嚴(yán)重一側(cè)開始清除病椎直到露出椎管和椎間隙， 徹底清除椎間盤組織、死骨、干酪樣組織、硬化骨。同法處理另一側(cè)。清除完后安放預(yù)彎棒并擰緊內(nèi)固定螺釘， 慢慢加壓或換撐開矯正脊柱。之后于病椎間修整出一植骨槽， 取自體髂骨、肋骨或合適大小同種異體骨嵌入， 反復(fù)沖洗， 局部用鏈霉素1.0 g。留置引流管， 逐層縫合。
1. 2. 3 術(shù)后處理 術(shù)后2～3 d拔除引流管， 臥床2周， 同時服用抗感染和抗結(jié)核藥物。之后可佩戴支具下床， 抗結(jié)核藥物至少服用10個月。術(shù)后每3個月復(fù)查X線片、血沉。
1. 3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄三組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、手術(shù)前后血沉變化情況、Cobb角改善情況和Frankel分級變化情況。
1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS14.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理所有數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P
2 結(jié)果
2. 1 三組患者手術(shù)情況對比 三組患者手術(shù)后血沉和Cobb角較術(shù)前均有明顯降低（P0.05）。C組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間明顯少于A、B組（P
2. 2 三組患者Frankel分級改善情況 手術(shù)前三組患者Frankel分級有障礙者（A、B、C、D級）分別為22、23、27例， 手術(shù)后明顯改善的患者分別為20、22、25例。手術(shù)后與手術(shù)前比較患者明顯好轉(zhuǎn)， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。
3 討論
手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核主要包括清除病灶和重建脊柱功能部分。清除病灶是控制感染的關(guān)鍵， 重建脊柱功能則是手術(shù)的直接目的[5]。當(dāng)前臨床上實現(xiàn)上述兩個目標(biāo)的手術(shù)方式主要就是本研究提到的三種。與前路手術(shù)相比， 后路手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡單、時間短、術(shù)中出血少等特點[6]。醫(yī)生可從雙側(cè)對椎旁膿腫進行清除， 除了行前中柱椎間植骨外， 還可行后中柱椎間植骨， 融合率更高。相比于前路內(nèi)固定， 后路內(nèi)固定還能矯正冠狀面的畸形。此外， 后路內(nèi)固定取出更安全、順利[7]。
本研究中， 三組患者經(jīng)過治療均明顯好轉(zhuǎn)， 但行后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)的患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間均明顯少于另外兩組（P0.05）。
然而， 后路清除病灶植骨融合內(nèi)固定術(shù)也有一定局限：手術(shù)暴露范圍有限， 病灶可能無法被徹底清除， 尤其當(dāng)病灶發(fā)生在椎體前方時更有術(shù)后復(fù)發(fā)的可能[8]；手術(shù)容易破壞脊柱后方正常結(jié)構(gòu)， 因而發(fā)生神經(jīng)根與周圍組織粘連風(fēng)險較高；植骨效果沒有前路手術(shù)好。
綜上所述， 三種手術(shù)方式均能取得較好效果， 但后路手術(shù)時間短、出血少， 住院時間短， 是一種安全可靠， 更方便的手術(shù)方式。
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