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導語：在肺栓塞的預防措施的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優秀范文，愿這些內容能夠啟發您的創作靈感，引領您探索更多的創作可能。
例1 男，52歲，因左股骨骨干骨折行手術鋼板固定。術中順利，于縫皮時，患者突發心跳呼吸驟停，立即行氣管插管人工呼吸、胸外心臟按壓。數分鐘后心跳、自主呼吸恢復，但血壓為50/0mmHg。在不間斷心肺復蘇的同時將病人轉入ICU，繼續行心肺復蘇，給予多巴胺、間羥胺升壓藥靜點。收縮壓最高升至70mmHg、舒張壓始終為0。心跳呼吸恢復又停止反復3次。因患者平素健康，否認高血壓、冠心病史。結合患者術前患肢固定、腫脹明顯，考慮肺栓塞可能性大。緊急行床旁心臟超聲檢查，示右心室擴張，右室流出道直徑40mm、右室內徑26mm，肺動脈壓5.8kPa。經患者家屬同意，決定予溶栓治療。用尿激酶12萬U、鹽水200ml持續泵入，20min后血壓逐漸升至90/50mmHg。1.5h12萬U尿激酶泵完，血壓穩定在100/70mmHg，未再發生心跳呼吸停止。
例2女，46歲，于晨起床活動時，突發暈厥，被急救車送來我院。當時心跳呼吸已停止。立即建立人工氣道，呼吸機輔助通氣、胸外心臟按壓。常規心肺復蘇20min無效。詢問病史，患者半個月前因下肢深靜脈血栓，在我院血管外科行局部溶栓治療。癥狀緩解后出院。否認高血壓、心臟病史。考慮肺栓塞致心跳呼吸驟停。取得患者家屬同意，立即予尿激酶120萬U、鹽水100ml靜點，同時繼續人工心肺復蘇。15min后恢復自主心跳，予升壓藥靜點，血壓逐漸回升。1h內溶栓藥靜點完畢，患者血壓平穩，心肺復蘇成功。
討論：肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）是一常見病，且病殘率和病死率均很高，越來越受到重視。統計資料表明[1]，急性PTE中約11%死于發病后1h以內。如按肺栓塞診斷標準確診后再溶栓治療，絕大部分患者得不到有效治療。因此，在第二屆全國肺栓塞―深靜脈血栓形成學術會議中提出：癥狀出現后1h發生猝死的PTE患者，若經過常規心肺復蘇效果不理想，而且在臨床上往往難以判定心跳驟停的原因，病情不允許做確診的相關檢查，可以在征得家屬知情同意的情況下行緊急溶栓治療。例1患者因發生在手術當中，雖然考慮到肺栓塞，但為了謹慎起見，還是等心臟超聲檢查證實后才給予溶栓治療。期間耽擱1個多小時，盡管心肺復蘇成功。因此，前反復心跳呼吸停止、血壓偏低、導致乏氧性腦病。例2病人因有明確下肢深靜脈血栓史，在心肺復蘇的同時果斷地給予溶栓治療取得滿意的效果。我們從中體會到：（1）提高肺栓塞致辭心跳呼吸驟停的認識。（2）原因不明的心跳呼吸驟停病人經常規心肺復蘇效果不理想，尤其有靜脈血栓栓塞癥高危因素的病人應不失時機地給予溶栓治療。（3）肺栓塞好病率高的科室、急診室應常規準備溶洞栓藥物。（4）溶栓治療前一定要征得患者家屬知情同意。（5）對存在發生DVT-PTE危險因素的病例，宜根據臨床情況采用相應的預防措施。主要方法為：1機械預防措施，包括加壓彈力襪、下肢間歇序貫加壓充氣泵和腔靜脈濾器；2藥物預防措施，包括皮下注射小劑量肝素、低分子肝素和口服華法林。
關鍵詞：肺栓塞；危險因素；臨床特征；護理干預
肺栓塞是一種比較常見的多發性疾病，由于其臨床癥狀不典型、病因復雜，容易造成極高的誤診、漏診率，因而病死率較高。有關調查結果表明，肺栓塞疾病是肺血管疾病的主要病癥之一。因此，對肺栓塞患者進行早期的診斷與治療，以及后期的護理干預十分重 要[1]。臨床護士更應當充分了解肺栓塞疾病的危險因素與臨床特征，提升對該疾病的識別能力，并通過精心的干預措施為患者生命安全提供保障。我院對2010年1月～2013年7月收治的58例確診肺栓塞患者的臨床資料展開回顧性分析，探討肺栓塞的危險因素及臨床特征。
1資料與方法
1.1一般資料 將我院2010年1月～2013年7月收治的58例確診肺栓塞患者作為研究對象，其中男38例，女20例，年齡26～82歲，平均（57±7.8）歲；住院過程中死亡2例，住院病死率為3.4%。所有患者均符合《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識》診斷標準：①MRI或電子CT/螺旋CT發現肺動脈內存在血栓；②核素肺通氣掃描檢查或無法進行通氣顯像時只能單純進行灌注掃描，并發展肺灌注存在缺損，與患者通氣不匹配，基本可確診；③通過超聲心動圖監測出肺動脈內血栓；④肺動脈造影發現肺動脈內血栓。
1.2方法 對58例患者的年齡、性別、原發疾病、吸煙史以及危險因素等進行統計與分析，依據《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南》（草案）進行危險因素評定[2]。將存在手術、創傷、孕產婦、心肺疾病患者，以及無法解釋的呼吸急促、呼吸困難、胸痛或咯血等任何因素引起的血液高凝、內皮損傷患者視作高危人群，并對其采取全面監護與評估，同時采取預見性的護理干預措施。
1.3統計學方法 采用描述性統計方法進行統計分析與處理。
2結果
58例肺栓塞患者均接受螺旋CT肺動脈造影檢查，發生肺栓塞的部位為：左下肺14例，右下肺28例，雙肺16例；58例肺栓塞患者均存在的不同的危險因素與臨床特征：妊娠及分娩2例（3.4%），心肺疾患11例（19.0%），心肺疾患伴高齡12例（20.7%），創傷和手術16例（27.6%），深靜脈血栓（DVT）8例（13.8%），創傷和手術伴DVT 3例（5.2%），長期吸煙伴腫瘤4例（6.9%），心肺疾患伴DCT 2例（3.4%）；患者臨床表現不具有特異性，主要臨床癥狀有呼吸困難與氣促47例（81.0%），心悸27例（46.6%），胸痛26例（44.8%），下肢腫脹24例（41.4%），煩躁不安、頻死感、惶恐16例（27.6%）、咳嗽19例（32.6%），咯血6例（10.3%）等；體征狀況主要有發熱26例（44.8%），呼吸急促41例（70.7%），心動過速24例（41.4%），肺部濕性音26例（44.9%）、低血壓及休克13例（22.4%）等。對患者采取早期的治理與精心的護理措施后，患者臨床癥狀普遍消失或減輕，動脈血氧分壓上升>75%，ECT或CT顯像缺損肺段或肺動脈段血栓減少>75%，愈后良好47例，占81.0%，死亡2例，占3.4%；其他患者的病情緩解雖然沒有達到預期標準，但病情也得到一定緩解。
3討論
肺栓塞患者常見的危險因素有手術與創傷、心肺疾患、高齡、DVT、長期吸煙、妊娠及分娩等[3]。由于創傷面積較大，患者臥床時間較長，從而導致下肢靜脈回流，造成血液循環凝滯，使凝血因素在激活后不受到抗凝物抑制而形成纖維蛋白，最終出現血栓。血栓在二次手術、改變等刺激下脫落，并隨著血流進入肺動脈，從而造成肺栓塞[4]；肺心病等心肺疾患能夠增大肺動脈壓力與右心負荷，從而造成靜脈回流受阻，產生體循環淤血。此外，由于患者缺氧，活動受限，減緩血流速度，從而在經脈系統中逐漸形成血栓；高齡患者的心肺功能與抵抗力較差，加上糖尿病、冠心病、高血壓等因素的共同影響，促使血液粘稠度上升，長期下來逐漸導致肺栓塞；DCT出現后患者會產生肢體疼痛、腫脹的臨床癥狀，進一步加重血液瘀滯[5]。此外，惡性腫瘤、長期吸煙等均為肺栓塞患者常見的危險因素。
本次研究中，我院針對肺栓塞的危險因素，采取相應的護理對策，主要從以下幾個方面進行：對患者病情變化進行密切觀察，盡早明確診斷；對高危人群進行健康宣傳，提高患者對肺栓塞的全面認識；對各種危險因素可能造成的肺栓塞進行前期的預防措施，并積極采用抗凝治療，消除患者臨床癥狀及危險因素。總而言之，充分認識肺栓塞患者的危險因素及臨床特征，并采取早期的護理干預，能有效預防肺栓塞疾病的發生以及獲得救治的最佳時機，從而降低病死率。
參考文獻：
[1]馬建軍，陳剛，崔月，等.不同面積肺栓塞患者的危險因素及臨床指標相關性研究[J].新疆醫學，2009，11：7-13.
[2]汪錚，陳孝謙，李秀.肺栓塞患者危險因素及臨床特征分析[J].臨床肺科雜志，2013，02：255-257.
[3]張艷敏，馮強，陳惠敏，等.急診高齡老年肺栓塞患者危險因素與臨床特點分析[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2014，09：1157-1158.
【摘要】創傷骨科肺栓塞疾病是臨床骨外科的一種危重疾病，必須要積極地對其進行早期的診斷并且進行及時的治療。本文針對創傷骨科肺栓塞疾病進行了簡單的介紹，并且對該疾病的早期診斷及預防和治療方法進行了探討。
【關鍵詞】肺栓塞；早期診斷；預防；治療
【中圖分類號】R563.5 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0543-02
1創傷骨科肺栓塞疾病簡介
肺栓塞指的是肺動脈以及其分支由于種種原因而進入了一些異物而導致的一系列病理生理的改變，常見的異物包括少見的新生細胞、血栓、氣泡、脂肪滴和一些靜脈注射的藥物顆粒等等，肺栓塞的發病和易患因素是息息相關的。在國外，肺栓塞的發病率和死亡率都十分高；在我國，盡管沒有確切的流行病學資料給予相關的支持，但是不能否認的是，在某些心血管疾病和骨科疾病中，肺栓塞的并發率也是十分高的。
當患者做完骨科手術后，極易發生下肢靜脈血栓，尤其是需要長期臥床的患者。正是由于下肢靜脈血栓的發生，容易引發肺栓塞，如果發生肺栓塞的面積過大，則會危及到患者的生命。由此可見，患者做完骨科手術后并發肺栓塞的早期診斷和及時的治療是十分重要的，這對于降低患者的病死率有著重要的意義。
2 創傷骨科肺栓塞的早期診斷
診斷肺栓塞可以依據相關的癥狀、胸片、肺部掃描等等，其中最主要的依據就是肺部掃描。但是從科學理論上來講，肺部掃描還不具備足夠的科學性和準確性，更為精確的其實是肺血管造影。但是由于肺血管造影的費用較高，所以一般患者還是會選擇價格相對較低的肺部掃描。
在臨床上遇到以下幾種情況時，相關的醫生應夠要對患者進行重點的檢查：一，患者突然出現原因不明的呼吸困難、胸痛、胸悶、咳血、暈厥、心悸甚至休克等臨床癥狀；二，患者血氣分析發現氧分壓一直下降或者是氧分壓保持低于60mmHg不再上升；三，患者心電圖顯示：SⅠ，QⅢ，TⅢ；四，患者D-二聚體高于500微克/升；五，患者凝血功能相關指標異常；六，肺動脈造影：患者的肺動脈高壓或者肺動脈及分支不顯影、出現血栓影等；七，肺部掃描：患者右室高負荷。
3 創傷骨科肺栓塞的預防和治療
3.1創傷骨科肺栓塞的預防
創傷骨科并發肺栓塞的預防手段主要分為下列三種情況：一，基礎預防。在所有骨科患者入院的早期就對其進行指導相鄰肢體等長收縮；在進行完骨科手術后，進行早期CPM鍛煉，目的在于增加纖維蛋白溶解；避免患者大劑量使用止血藥，目的是防止患者出現血液高凝狀態；二，機械性預防。對于年紀較輕的患者，如果其只是單純的下肢骨折手術或者脊柱及髓部手術，可以采用機械性預防措施，幫助其促進靜脈的回流。通常采用的是間歇性下肢充氣壓力泵，其原理主要是通過可以充氣的氣囊進行間歇性的充氣，使患者的下肢以及足底靜脈受壓，以此達到增加靜脈回流、減少血液淤帶的目的。機械性預防與藥物預防比較，其具有無出血等并發癥以及無需實驗室檢測等優點。并且機械性預防中采用的充氣式氣囊的方法對于腰麻或者使用硬膜外止痛泵的患者更加適用；三，藥物預防。對于一些高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病等高凝狀態的患者，其栓子形成綜合因子非常的活躍，這是促使患者栓子形成的主要因素。對于上述這類情況的患者建議使用低分子肝素藥物進行預防。采用低分子肝素進行預防的原理主要是因為其具有激活抗凝血酶，能夠阻止促凝血酶原激酶的釋放功能。一般是在患者術前的12-24小時進行皮下注射，一共要使用1-2周。防治肺栓塞最好的辦法其實就是預防，在實踐中總結出，尤其是對于那些長期臥床的骨科患者，最好是給予其皮下注射低分子量肝素，這樣可以更好的預防創傷骨科并發肺栓塞的發生。
3.2創傷骨科肺栓塞的治療
對于急性肺栓塞患者進行治療的手段主要有抗凝治療、溶栓治療、接入治療以及外科手術治療等。對于大塊肺栓塞的患者，即超過2個肺葉血管的患者，如果患者沒有溶栓的禁忌，應該對其進行積極的溶栓治療。尿激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑是兩種最常用的溶栓藥物。這兩種藥物相比，溶栓的效果并沒有明顯的區別，但是也有資料表明重組組織型纖溶酶原激活劑比尿激酶在使用上的安全性高。溶栓治療中最重要的并發癥就是出血，所以在溶栓結束后必須要測定部分凝血活酶的時間，然后以此判斷何時開始使用肝素抗凝治療。對于創傷骨科肺栓塞的治療方法的選擇，必須要掌握好患者的禁忌證和適應證，然后選擇合適的治療方式。
4 總結
綜上所述，肺栓塞是骨科最常見的并發癥之一，其具有起病急、發病率高和病死率高的特點。由于在骨科患者中常會出現肺栓塞被漏診的情況，所以肺栓塞也被稱作“多發而少見”的疾病。正是因為其常被漏診或者不能夠得到及時的診斷，導致患者不能得到及時的治療而耽誤了病情，后果十分嚴重。由此可見，創傷骨科肺栓塞一定要做到盡早診斷和及時治療，在治療過程中，要針對患者的不同情況，選擇合適的治療方式，使更多的患者免于這種疾病的危害，降低肺栓塞的病死率。
參考文獻
[1]高峰，吳蔚，王彬.骨科術后深靜脈血栓形成及肺栓塞的預防[J].中國骨傷，2004，17（12）：61-62
[2]楊軍林.試論創傷骨科肺栓塞的早期診斷與治療[J].中外健康文摘，2013，（19）：68-69
老年前列腺摘除術是解決尿潴留、排尿困難的重要的治療方法之一。各種手術方式已被患者認可、接受，因患者高齡免疫力低下，合并癥多，近年來，DVT及其繼發的肺栓塞(PTE)對患者的生命造成嚴重后果，甚至死亡，已越來越受到重視。我科自2002年3月至2007年9月收治前列腺增生癥患者327例，發生DVT 59例，繼發肺栓塞3例，除1例死亡，其他經積極的機械性預防和采取有效的溶栓治療及護理，均順利恢復治愈出院，現將觀察和預防護理措施報告如下。
1 臨床資料
本組經臨床診斷和實驗室報告確診為DVT59例，年齡65~84歲之間，均有吸煙史，11例患者并有腦梗塞后遺癥，9例并有下肢靜脈曲張，9例并有糖尿病，6例并有肺氣腫。術后臥床7~9 d后，有11例患者明顯下肢疼痛，皮膚輕度青紫，皮下瘀斑，皮溫升高，皮下靜脈擴張；27例早期只有小腿部酸沉感，逐漸出現下肢膝關節以下腫脹，腓腸肌深壓痛。其中2例繼發肺栓塞。21例早期無DVT癥狀，其中1例突發肺栓塞搶救無效死亡，其他經尿激酶溶栓治療，癥狀基本消失，彩超證實靜脈通暢，9例癥狀有好轉但仍腫脹。
2 觀察與護理
2．1 觀察早期DVT癥狀 患者術后除嚴密觀察生命體征、保持膀胱持續沖洗引流管通暢等常規護理外，同時，由于DVT有不同的類型，癥狀，體征各異，加之次要靜脈的血栓和血管栓塞的不完全性，癥狀可隱匿或不典型，發病期與癥狀不符合，早期容易誤診，因此筆者重視患者的主訴，患者站立后有下肢沉重脹痛感，既警惕有DVT發生的可能，注意觀察患者雙下肢有無色澤改變、水腫、肌肉有無壓痛，必要時測定兩下肢相應的不同平面的周經，若發現兩側下肢的同經相差0．5 cm以上時，及時通知主管醫師，建立護理記錄，觀察下肢皮溫，有無腫脹、壓痛。于術后8~12 d，11例患者下肢腫脹、皮溫升高，經彩超確診為DVT，27例患者主訴小腿輕微憋脹，有緊束感，無壓痛，后經 仔細觀察及超聲多普勒檢查證實DVT的存在。21例患者早期無癥狀，主訴隨著活動量增加有輕微的下肢酸沉不適，逐漸出現不典型的癥狀，最后經 多方檢查確診DVT。
2．2 觀察肺栓塞癥狀 是一項非常重要的護理內容，臨床主要表現為突然的呼吸困難、心悸、胸痛、咳嗽、咯血等，聽診可聞及肺部音，嚴重者休克，此時立即給予高濃度吸氧、并配合醫生進行積極的搶救處理。兩例患者因下床大便繼發的肺栓塞經及時搶救挽回生命，1例無任何DVT癥狀而突發肺栓塞經搶救無效死亡。
2．3 護理
2．3．1 采取治療 上半身抬高15°，下肢抬高25°,膝關節屈曲15°，這種能使髂、股靜脈呈不受壓狀態，對緩解靜脈的牽拉有一定作用，下肢抬高有助于靜脈回流，減輕癥狀。同時可行足部輕微背屈運動，但活動不能劇烈，不可按摩肢體，防止血栓脫落，同時觀察有無胸痛、心悸、咳嗽等異常情況，如有立即讓患者平臥，避免做深呼吸、咳嗽及劇烈運動，同時給予高濃度吸氧，配合醫生做好搶救工作
2．3．2 采取及時保暖，保持室溫20℃~22℃，促進局部血液循環。患肢可采用濕熱敷，緩解血管痙攣，減輕疼痛，利于側支循環。對急性DVT癥狀較明顯者可穿等級彈力襪治療，對癥狀較輕不宜溶栓治療者，可采用間歇氣體加壓裝置(IPC)法。
2．3．3 溶栓治療時應每15~30 min觀察生命體征一次。按時準確抽血送檢凝血全套，觀察其有無出血傾向(如鼻、牙齦有無異常出血及有無血尿、黑便)，必要時取尿及大便送驗。經常與患者交流，觀察其有無頭痛、嘔吐、意識障礙等情況，以判斷是否有顱內出血傾向。觀察靜脈穿刺處有無滲血或出血，出現異常及時調整藥物種類或減少用量。2例出現鼻腔少量出血，將藥物減為半量后癥狀消失。
2．3．4 盡量選擇上肢靜脈的小分支靜脈穿刺，手術期間大多采用大隱靜脈補液，回病房又連續輸液，長時間的輸入液體及藥物刺激使血液處于高滲狀態，加速了血栓形成，同時會出現紅腫、熱痛等靜脈炎癥狀又促使血栓形成，手術當日回到病房既更換穿刺部位，有炎癥時及時處理。穿刺操作力求一次成功，針頭宜細，拔針后棉球按壓時間不宜過長，以防局部血栓形成。
3 預防措施
鼓勵患者術后早期下床活動，起床時動作應緩慢，必要時協助患者以防摔倒。臥床期間每1~2 h更換，協助患者按壓傷口咳嗽預防肺部并發癥。持續膀胱沖洗，保持其通暢，沖洗液溫度在30℃~32℃，避免溫度過低，刺激血管痙攣而影響下肢靜脈的血液循環。保持大便通暢，少食辛辣食物，以減少用力排便，腹壓增高而致的下肢靜脈
回流受阻。勸告患者禁止吸煙，以免刺激血管引起靜脈收縮。
在2009年6月中華醫學會骨科分會正式制定并頒布了《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》，為減少骨科大手術患者圍手術期深靜脈血栓和肺栓塞的發生起到了很大的作用。
1資料與方法
1．1資料來源選取重慶某醫院2009～2011年骨科大手術病例107例，其中68例為單側或者雙側全髖關節置換，5例為右膝人工關節表面置換術，34例為人工股骨頭置換術。
1．2研究方法根據患者的年齡、手術時間以及有無危險因素，將107例病例進行分組，然后按照預防骨科大手術DVT的具體方案中規定的預防時機、用藥品種、給藥療程對每一病例進行評價，最后得出結論。骨科手術患者VTE的危險分度及判斷指標分別是低度危險手術時間小于45min，年齡小于40歲，無危險因素；中度危險手術時間小于45min，年齡40～60歲，無危險因素；手術時間小于45min，有危險因素，手術時間大于45min，年齡小于40歲，無危險因素；高度危險手術時間小于45min，年齡大于60歲，有危險因素，手術時間超過45min，年齡40～60歲，有危險因素；極高度危險手術時間大于45min，年齡大于40歲，有多項危險因素，骨科大手術、重度創傷，脊髓損傷。
2結果
107例患者中，其中全髖置換（包括單側和雙側）68例，男21例，女47例，年齡35～80歲；人工股骨頭置換34例，男11例，女23例，年齡63～87歲；右膝關節表面置換5例，均為女性，年齡70～75歲。在所選取的107例患者中，低度危險8例，中度危險19例，高度危險63例，極高度危險17例。所述病例在術前檢查均無下肢靜脈曲張及青紫、腫脹、壓痛。在治療過程中嚴格手術指征，術中操作嚴謹。本組患者住院時間為12～56d，平均住院時間為23d。對于低度危險的患者，在手術前后均未使用任何抗凝藥物以及活血化淤的藥物；在中、高度以及極高度危險組均使用了抗凝藥物和（或）活血化淤的中成藥。
（1）預防使用抗凝藥物的指征：使用合理率達到了100％，并且都在同時使用了基本預防措施、物理預防措施和藥物預防措施。
（2）預防使用抗凝藥物的開始時間和時限：99例使用了抗凝藥物或者活血化淤藥物的治療組有60例（60．61％），開始預防的時間選擇正確；有39例（39．39％）開始預防的時間選擇錯誤，其中33例為開始預防使用時間過早，而且手術前12～24h未停止使用抗凝藥物和活血化淤的藥物，6例為開始預防時間太晚（72h）。在預防時限來看，有91例患者得到了足夠療程抗凝預防，8例患者藥物預防的時間短于指南所規定的最少10d的預防時限。
（3）預防深靜脈血栓所選用的藥物：①完全不符合指南推薦的有19例，選用的藥物均為活血化淤的中成藥；②基本符合指南推薦的有60例，即選用的藥物中既有指南推薦的低分子肝素，而且基本都是在術后24h內即開始使用，但這60例中同時合用了一種或者幾種活血化淤的中成藥；③完全符合指南推薦藥物的有20例。
3討論總體而言，該院在預防骨科大手術后DVT的藥物預防方面基本能夠遵循指南的要求，選擇指南中推薦的藥物并按照指南推薦的開始時間以及給藥時限給予相應的預防措施。但是，在藥物的選擇等方面存在種種問題，主要表現如下。
關鍵詞 婦產科；急性呼吸衰竭；診斷；救治：預防
本次研究回顧性分析了在我院婦產科術中術后發生急性呼吸衰竭患者的臨床資料，對婦產科術中術后急性呼吸衰竭的診斷與救治方法進行了探討和總結，現報告如下。
資料與方法
本次研究收集的病例為我院婦科術中術后出現急性呼吸衰竭患者22例，年齡22～56歲，平均（36.9±12.8）歲；合并高血壓9例，有心肌炎史3例，妊娠期糖尿病2例；施行術式為剖宮產術（12例）、經腹子宮切除術（8例）和腹腔鏡盆腔粘連分解術（2例）；手術時間30～90min，平均（56.8±0.64）min；麻醉方式有全麻（3例）和腰硬聯合麻醉（19例）；術后鎮痛方式有鎮痛泵（11例）、肌注鹽酸哌替啶（2例）和經硬膜外腔推入嗎啡（2例）。
臨床表現：本組病例中有2例全麻患者注入后有雙頰潮紅、顏面部水腫等表現；2例產后子癇患者于術后發生抽搐，抽搐時面色呈青紫色，呼吸暫停，眼球固定，瞳孔縮小；有3例術后回房后嗜睡，心率45次，min，給予吸氧后未能糾正；9例面色青紫，無意識，呼吸暫停，瞳孔縮小，心率、血氧飽和度呈進行性下降，醒后無記憶；3例有咳嗽、咳痰和心慌胸悶等癥狀，經治療后血氧飽和度不足85%，心率>150次/min；3例術后1周血氧飽和度73%，心率120次/min，患者主訴無不適癥狀。
治療方法：全麻術中患者出現過敏時，及時靜注地塞米松，采用氣管插管輔助呼吸；術后回房后出現輕度呼吸抑制的患者靜推0.5 mg阿托品，并給予低流量持續吸氧；出現呼吸暫停的患者采用仰頭抬頜法清除其口腔內分泌物，在面罩加壓給氧的同時關閉鎮痛泵，并靜注納洛酮；出現肺栓塞的患者給予呼吸機輔助通氣，采用抗凝療法和活血化瘀等方法進行治療；對于產后子癇患者，及時靜注鎮靜劑，同時靜推硫酸鎂。
結果
本組患者的致病原因：與麻醉相關的呼吸抑制15例（68.18%），其中有9例出現延遲性呼吸抑制，3例行剖宮產術治療中取出胎兒后突發呼吸抑制，3例因過敏而導致喉頭水腫；急性肺栓塞5例（22.73%）；產后子癇2例（9.09%）。
發生時間：術中有5例發生急性呼吸衰竭，術后有17例，其中術后
討論
本組病例術前均無呼吸系統疾患，有2例產后子癇患者發生抽搐后導致氣道阻塞；5例急性肺栓塞患者因肺毛細血管灌注減少，進而出現通氣、血流比例失調等現象，最終導致呼吸衰竭；其他15例均因麻醉相關的呼吸抑制導致本病。目前，婦產科手術中已廣泛采用腰硬聯合麻醉與嗎啡術后鎮痛，但術后采用嗎啡鎮痛易造成呼吸抑制。有研究認為，嗎啡硬膜外鎮痛引發呼吸抑制的發生率0.25%～0.5%，延遲性呼吸抑制的發生率0.09%，通常給藥后5～7h發生，持續時間長達24h。
深靜脈血栓（deep venous thrombosis, DVT）形成是下肢骨關節手術的常見并發癥之一，尤其在髖、膝關節置換，髓內釘手術后多見。下肢DVT可引起下肢腫脹、疼痛、甚至肺栓塞，并可能致殘和危及生命，是骨科術后早期死亡的常見原因之一。呂厚山等[1]報道，關節置換術后DVT的發生率為47.1％。邱貴興等[2]報道，關節置換術后DVT的發生率在未預防組為30.8%，預防組為11.8%。因此，重視預防下肢深靜脈血栓的形成，積極采取有效的預防、治療和護理措施，對減少DVT的形成具有重要的臨床意義。
1 DVT的臨床表現和診斷
1.1 DVT主要有三大特征性表現：①下肢腫脹；②疼痛和壓痛；③淺靜脈擴張。但趙軍等[3]報道約80％的深靜脈血栓患者沒有任何臨床癥狀，猝死常常是該疾病的首發癥狀和唯一的臨床表現，猝死的原因即為“肺栓塞”，在70-90％的肺栓塞患者中能檢查到深靜脈血栓。肺栓塞死亡率僅次于癌癥、冠心病，位居第三。故而深靜脈血栓被稱為“沉寂的殺手”。 在我國，隨著人民飲食結構和生活習慣的改變，下肢深靜脈血栓發病率每年遞增，其危害極大。
1.2 DVT的診斷 除了醫生仔細的體格檢查外，下肢深靜脈超聲顯像、下肢靜脈造影、螺旋CT或MRI、放射性核素檢查，血漿D-二聚體檢測，對診斷和鑒別下肢深靜脈血栓形成具有一定意義。其中靜脈造影是確診的“金標準”，但屬于有創檢查，且費用高；螺旋CT靜脈造影是近年出現的新方法，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈的情況。彩色多普勒超聲探查敏感性、準確性均較高，為無創檢查，適合篩查和監測。
2 DVT形成的要素 DVT發生的機制為凝血機制活化所導致的血液高凝狀態、靜脈血流的淤滯和靜脈內膜的損傷[4]。創傷失血和骨折長時間臥床常引發血流高凝狀態，而下肢骨關節手術對這三種因素都有不同程度的影響[5]。
2.1 血液高凝狀態 失血、手術創傷引起的血小板反應性改變、蛋白C減少，骨折長時間臥床致胃腸功能減退，進食減少，血液被濃縮。術中髓內擴髓及骨水泥的運用等不可避免的形成血液的高凝狀態[6]。
2.2 靜脈血流淤滯 下肢骨折牽引、石膏制動，手術及止血帶的應用等引起血流緩慢，麻醉可使外周靜脈擴張。術后長期臥床，下肢活動明顯減少都將使靜脈血流緩慢。血液流速緩慢或產生渦流時，血小板會沉積粘附在血管內膜上，當激活的凝血酶和其它凝血因子在局部達到了凝血所必須的濃度時，便導致血栓的形成[7]。
2.3 血管壁的損傷 機械損傷如靜脈穿刺、手術損傷血管、長期捆扎和化學損傷。如輸注各種刺激性強的高滲溶液等，術中長時間的被動、止血帶、拉鉤、電刀的應用加重血管壁損傷。下肢過度旋轉和牽引以及骨水泥聚合產熱的損傷都使鄰近血管受到間接損傷的機率大大增加[7]。
2.4 解剖特點 在下肢血管因其解剖特點易導致內膜、血小板沉積黏附在血管內膜上，當激活的凝血酶和其他凝血因子在局部達到了一定的濃度時，便可導致血栓形成[8].
3 預防性護理措施 根據DVT形成的機理，臨床主要的預防方法是消除誘發因素、減少對靜脈內膜的損傷和促進下肢靜脈血流、使用抗凝藥物。
3.1 加強術前評估，做好高危人群健康指導 肥胖、高血脂或年齡在50歲以上；心肌梗死、心力衰竭、中風、惡性腫瘤；以往有血栓形成史患者，手術和創傷尤易并發DVT，髖或膝關節置換手術、嚴重創傷和急性脊柱損傷等患者，是血栓栓塞的極高危人群[3]。護理人員應認真評估病人的全身情況和凝血情況，找出DVT形成的危險因素，有針對性地做好病人及家屬的健康教育。①講解術后易發生DVT的原因及后果，以引起患者重視。②勸導吸煙患者戒煙，以減少尼古丁刺激引起血管收縮、影響血液循環。③避免高膽固醇飲食，鼓勵患者進食低脂，優質蛋白，含纖維素豐富食物，鼓勵多飲水，以保持大便通暢，避免因便秘引起腹內壓增加，而影響下肢靜脈回流。
3.2 麻醉方式的選擇 宜選用連續硬膜外麻醉。唐孝明等[9]認為，連續硬膜外麻醉能減少術后深靜脈栓塞的發生，麻醉時所用的利多卡因能減少血細胞在血管壁上的粘附，減少血栓的形成。
3.3 保溫 手術病人穿著少，身體暴露；術中輸注大量溫度較低的液體；環境改變因素等均可使機體體溫過低，低溫可導致靜脈血液淤滯，局部組織氧供減少，進一步促使DVT的形成[10]。因此，室溫應保持在22~24℃左右,輸入的液體加溫至37~38℃,預防大量輸血輸液引起的低體溫。必要時可使用加溫毯、循環水墊、充氣加溫、輻射加溫等給病人保暖。術中盡量不使用氣囊止血帶，防止肢體遠端靜脈血淤滯、組織缺血缺氧，增加靜脈血栓的形成風險。避免長時間牽拉過屈肢體，影響靜脈血回流。術中髓內擴髓操作切忌粗暴，及時生理鹽水沖洗。骨水泥假體由于產熱能促進血栓的形成[5]。
3.4 術后抬高患肢，促進靜脈回流 下肢手術患者一般采取抬高床尾以抬高患肢，要求下肢高于心臟水平面20°~30°，下肢遠端高于近端，這樣可使股動脈平均最高血流增加33%，有利于靜脈回流[11]，不易形成血栓。
3.5 保持引流通暢，減少局部壓迫 保持引流管的通暢，避免發生引流管的扭曲、堵塞而形成局部血腫，血腫的局部機械壓迫可加大靜脈回流阻力，誘發深靜脈栓塞的發生[12]。因此，必須定時擠壓引流管，觀察引流情況，妥善固定，保持有效引流。
3.6 早期功能鍛煉，促進靜脈回流 患者臥床時間＞10天，深靜脈血栓發生率即可達到60%[5]。因此，患肢的早期活動是防治的關鍵。據報道，如果對下肢骨關節手術病人不采取預防措施，術后DVT的發生率為48%~74%，致命性肺栓塞發生率為0.19%~3.40%[5]。唐泓源[13]等報道,手術當天患者返回病房后既進行下肢肌肉按摩和被動運動的方式，可迅速緩解手術過程中導致的下肢靜脈血流淤滯，降低術后DVT的發生率。殷曉紅[14]采用定時翻身、主動肌肉關節運動、被動肌肉按摩等綜合護理措施，對96例人工關節置換病人進行康復指導，結果僅3例發生DVT。顧曉園等[15]研究顯示，持續被動活動裝置（CPM）的早期應用是預防下肢腫脹安全而可靠的方法，此鍛煉能加速下肢靜脈血流速度，促進淤血的排空及下肢血液循環，預防凝血因子的聚集及對血管壁的粘附。值得推廣運用。
3.7 避免下肢輸液 盡量避免下肢靜脈穿刺輸液，尤其是左下肢。趙軍[3]等報道下肢深靜脈血栓患者合并左髂總靜脈狹窄或閉塞達78%。盡量避免注射對血管有刺激性的藥物；必要時稀釋后緩慢滴入；避免在同一靜脈進行多次穿刺；如必須反復穿刺抽血，可選用留置套管針；穿刺后用肝素鹽水封管[16]。
3.8 下肢血液回流的觀察 護理人員要密切觀察病人雙下肢有無色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無深壓痛，必要時測量兩下肢相應的不同平面的周徑[17]。術后傷口周圍輕度腫脹是正常現象，如出現肢體遠端向近心端發展的凹陷性水腫并伴淺靜脈充盈、皮膚青紫及潮紅，多為靜脈瘀滯所致。可做腓腸肌局部壓痛（Homan）試驗，陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成[18]。
3.9 預防 近年來下肢DVT的發病率有逐年上升的趨勢，可能與人們的飲食結構有關，為減少下肢DVT的發病率，應積極預防。首先，鼓勵病人早期下床活動，進行功能鍛煉，固定關節進行肌肉等長收縮鍛煉，未固定關節進行主動及被動活動，盡量減少臥床時問[19]。主要是對抗血液的高凝狀態。①低劑量肝素，低劑量肝素抑制血栓形成的同時很少影響凝血功能，能有效降低手術后深靜脈血栓形成的發病率，也可減少致命性肺栓塞的發生。低分子肝素的使用可降低人工全髖置換術后DVT至少70%，同時并不增加出血的發生率[20]。②抗血小板藥物：右旋糖酐，低分子右旋糖酐具有擴容作用，還能有效預防DVT。但用藥期間需密切觀察出血傾向，注意有無注射部位、泌尿道、消化道出血、牙齦出血、鼻出血、手術切口的血腫出血，引流液的色、質、量及皮膚青紫、淤斑等，如有及時進行凝血時間、血小板計數、凝血酶原時間等檢查，以便及時處理。注意觀察病人的意識、瞳孔反應、有無嘔吐及顱內出血，并觀察呼吸情況，防止肺栓塞的發生[21]。
4 小結
綜上所述，護理人員在預防DVT發生的工作中擔負著重要的任務。據報道，骨科大手術后未采取預防措施，下肢深靜脈栓塞發病率高達50%[2]。發生下肢深靜脈栓塞的原因有很多，但如果預防措施得力，觀察和護理到位，術后積極進行主動和被動功能鍛煉，對預防深靜脈栓塞的形成是至關重要的。
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【關鍵詞】 肺栓塞；診斷；治療
1 臨床資料
例1：患者，男，37歲，因“陣發性胸骨后疼痛2月，加重伴咳嗽7天。”入院。兩月前開始出現活動后胸骨后悶痛、呼吸困難，不伴有暈厥、咳嗽，休息10分鐘后即可緩解。在當地診所應用10天藥物后癥狀緩解（具體治療不詳）。7天前，活動后出現胸骨后疼痛癥狀加重，并伴有咳嗽、咳白色泡沫樣痰，3天前患者咳嗽后出現暈厥，1天前患者咳嗽后再次出現暈厥。既往腰椎骨折臥床至今。查體：體溫36.5℃，脈搏123次/分，血壓115/80mmHg。急性病容，神清語明，口唇略發紺，無頸靜脈怒張，面色發紺。雙肺呼吸音粗糙，雙肺未聞及干濕羅音。心率123次/分，節律規整，A2=P2，各瓣膜聽診區未聞及額外心音及雜音，無心包摩擦音。腹軟，肝脾未觸及，無壓痛、反跳痛及肌緊張，全身未見水腫。輔助檢查：心電圖：竇性心動過緩，心電軸右偏，右心室肥大勞損。自帶心臟彩超：右房、右室增大，室間隔反常運動，三尖瓣重度返流，肺動脈瓣輕度返流，肺動脈壓力輕度升高，左室舒張功能減低，心包腔微量積液。甘油三酯：2.11mmol/L，D-二聚體0.66ug/ml，肺動脈CTA提示肺栓塞。血常規、尿常規、凝血常規、血生化、心肌損傷標志物、血糖、肝功均正常。根據該患的病史、臨床表現及輔助檢查，入院后初步診斷急性肺栓塞，肺源性心臟病，高脂血癥。給予40萬單位尿激酶，12小時靜脈持續推注，每日兩次。定期復查凝血常規，根據結果調整用量。皮下注射低分子肝素鈣5000單位，每日兩次。應每24小時測定一次，部分凝血酶時間（APTT），數值低于正常值2倍，應該復查血液常規、血小板降低至30%。小于
肺栓塞是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征。臨床表現多種多樣，輕者2-3個肺段，可無任何癥狀；重者15-16個肺段，可發生休克或猝死。肺栓塞（pulmonary embolism）是指嵌塞物質進入肺動脈及其分支，阻斷組織血液供應所引起的病理和臨床狀態。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導管頭端引起的肺血管阻斷。由于肺組織受支氣管動脈和肺動脈雙重血供，而且肺組織和肺泡間也可直接進行氣體交換，所以大多數肺栓塞不一定引起肺梗塞。肺栓塞為來自靜脈系統或右心血栓阻塞肺動脈或者分支所致疾病，表現為肺循環和呼吸功能障礙為主要臨床病理生理特征。肺栓塞臨床癥狀多樣，無特異性，病例不同表現不一。由無癥狀至血流血不穩定，有猝死可能。對PCI漏診率及誤診率高。確診手段依賴：①動脈血氣分析：為低氧血癥、低碳酸血癥。肺泡-動脈血氧分壓差［P（A－a）O2］增大。有一部分患者結果正常。②心電圖：患者心電圖非特異性異常，表現包括V1－V4的改變和ST段異常；偶有SIQⅢTⅢ征（I導S波加深，IE導出現Q／q波及T波倒置）。③胸部X線平片：肺血管紋理細。透亮度增加；肺局部浸潤性陰影；肺膨脹或不張；右下動脈增寬，肺動脈膨隆右心室擴張，胸腔積液征等。④超聲心動圖：右室壁局部運動幅度降低，右心室或者右心房擴大，室間隔運動異常。⑤血漿D－二聚體（D－dimer），是交聯纖維蛋白由纖溶系統作用下產生的可容降解產物，是特異溶解標志物。栓塞時在血中濃度因血栓蛋白溶解濃度升高。D－二聚體對PTE診斷的敏感性達92%-100%。⑥螺旋CT和電子束CT造影：發現肺段以上栓子是確診PTE手段之一。PTE的直接征象為肺動脈內低密度充盈缺損，包圍在不透光的血流之間，呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影（敏感性為53%-89%，特異性為78%-100%）；間接征象包括：肺野楔形密度增高影，條帶狀高密度區或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少或消失等。⑦肺動脈造影為PTE診斷的參比方法。其敏感性約為98%，PTE的直接征象有肺血管內造影劑充盈缺損，血流阻斷；間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲等。如缺乏PTE的直接征象，不能診斷PTE。PCI主要治療方法：溶栓、介入和外科手術治療。其中溶栓是最常用較普及的方法，溶栓治療能迅速溶解部分血栓。肺組織再灌注恢復，減少肺動脈阻力，肺動脈牙降低，右室功能改善，減少病死率和復發率，對基層醫院醫務人員來說要時刻提高警惕性，要認真學習，深刻了解，全面掌握該病，要早期診斷及早期治療，避免漏診和誤診，降低病死率。高危人群，普通外科、婦產科、泌尿外科、骨科、神經外科、創傷、急性脊髓損傷、急性心肌梗死、缺血性腦卒中、腫瘤、長期臥床、肺部病變等患者，要根據病情輕重、年齡是否有其他危險因素，來測評發生DVT－PTE的危險，制定預防措施。建議各醫院制訂對上述病例的DVT－PTE預防常規并切實付諸實施。
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【摘要】目的:觀察婦產科術后形成靜脈血栓栓塞的護理效果，并探討其預防性護理方法。方法:對16例確診的靜脈血栓栓塞患者進行護理性治療，隨時觀察治療效果，治療期為2～7周。結果:16例患者在平均治療5周后痊愈。結論:對術后靜脈血栓栓塞患者進行針對性的護理，能夠取得較好預后的效果。
【關鍵詞】婦產科手術；靜脈血栓栓塞；護理
靜脈血栓栓塞(VTE)是婦科手術后常見得并發癥之一，癥狀一般表現為腫脹、疼痛，以下肢靜脈栓塞為主，嚴重者導致肺栓塞。臨床上進行預防性護理對于靜脈血栓栓塞的治療及預后非常重要。本研究對婦科手術后發生靜脈血栓栓塞的患者進行護理，觀察其效果。現將其報告如下。
一 臨床資料
2010年6月～2011年6月我院收治的婦科術后靜脈血栓栓塞患者16例，年齡31～42歲，平均38.5歲;其中8例為術后1周發病，5例為術后2周發病，3例為術后3周以后發病;剖宮產術6例，子宮肌瘤4例，產后出血行子宮全切除術4例，妊娠高血壓綜合征2例;發病部位表現在左下肢10例，右下肢6例;臨床癥狀表現為腫脹、疼痛、運動機能存在障礙。所有患者均經過多普勒超聲波檢查確診。
二 護理方法
護理:對于病情嚴重的患者需要臥床休息1周以上，在臥床時注意下肢要高于心臟，防止血液在下肢潴留，引發水腫和疼痛。在臥床過程中要注意保持患肢的固定，不可做劇烈的活動和按摩，防止血栓脫落后造成其他部位的栓塞。對于病情較輕者可做適當的活動，有必要的情況下系上彈力繃帶，并注意避免長時間的站立。
心理護理:出現靜脈栓塞的患者往往產生恐懼心理，由于對手術過程不了解，多認為是手術不順利造成的，加之腫脹和疼痛的癥狀表現，將不利于患者恢復。護理醫師應注意和患者的交流，向其解釋病情的緣故，引導和鼓勵患者克服恐懼的心理，使心情保持良好，積極配合護理的治療。
飲食注意:患者在治療期間注意禁止食用高脂肪、油膩性食物，適度加強飲水，食用高纖維等易消化和促消化食物。
注意患者病情的觀察:在護理期間需要注意以下幾方面:①觀察患者的表情，判斷疼痛程度;②觀察患肢的腫脹程度和皮膚顏色;③患者適度運動機能的恢復情況;④患者是否出現呼吸困難癥狀;⑤每天測定患肢的周徑，并做記錄。
三 結果
16例患者經過2～7周的護理性治療，臨床癥狀消失，用多普勒超聲儀檢查均痊愈，未出現身體其他部位的栓塞和肺栓塞。平均治愈時間為32天。
四 討論
婦科術后發生靜脈栓塞的原因:靜脈血栓栓塞的病因較多，其主要機制是血液流速減慢、血管壁造成損傷以及血液凝固機能加強所致。分析原因為以下幾方面:①患者在手術前禁食和飲水量較少，在手術過程中大量缺血缺水，在術后補液不及時或補液量較少導致患者血液黏稠，處于高凝狀態;②在手術過程中血管壁受到損傷或壁細胞脫落，局部凝血系統激活，凝血機能加強，形成血栓;③在輸血過程中，血液中的細胞碎片等進入體內，在血管中形成栓子，造成血栓;④對于病情嚴重的患者長時間的臥床休息，血液在血管內流動性降低，長期瘀滯導致血栓;⑤對于宮產術患者，由于在妊娠期間雌激素分泌增加，血液中凝血因子增多，以及妊娠過程中子宮長期壓迫靜脈，血液循環受阻，引發血栓;⑥在術中和術后給予患者止血藥，是血液黏稠度增加，導致血栓。眾多血栓的引發因素是導致術后血栓栓塞發病率較高的原因，在行手術過程中加強注意，并在術后進行合理的治療能夠降低血液栓塞的發病率。
預防術后靜脈栓塞發生的措施:預防術后靜脈栓塞發生的主要措施有以下幾方面:①對于伴有高血脂、糖尿病和心血管疾病的患者，應對血栓的發病給予評估，并適當給予預防性藥物;②在手術過程中應盡量縮短手術時間、減少不必要的血管刺激;③術后積極進行補液，應慎用止血藥;④避免臥床時單側長時間壓迫，下肢及肌肉給予適度活動。因此，在了解病因的前提下，在術中和術后治療過程中采取一定的預防措施能夠有效降低靜脈栓塞的發生。
五 總結
在臨床當中婦科手術較多，由于血管壁損傷或患者在術后運動量減少、血液流速減慢等原因，造成婦科手術后經常出現經脈血栓栓塞的并發癥，對于嚴重的患者不給予及時的護理和治療甚至會導致肺栓塞的發生。從本研究中可以看出，婦產科術后護理對于預防和治療靜脈栓塞具有較好的效果，采取及時和有效的護理措施，應用正確的護理方法，將有效解除和緩解靜脈栓塞，在臨床當中值得推廣和應用。
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