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【關鍵詞】病毒性心肌炎；治療；護理干預
【中圖分類號】R473.5【文獻標識碼】B【文章編號】1007-8517(2009)12-0142-01
1臨床資料
1.1一般資料收集我院2004年3月-2008年12月間收治的20名病毒性心肌炎患者資料。其中男13例,女7例,年齡22～45歲，本組均符合病毒性心肌炎臨床診斷標準。16例發病前2～3周有呼吸道和消化道感染史，11例有不同程度的肢體乏力、胸悶、心前區不適、心悸及心臟雜音等非特異性癥狀，9例表現為阿-斯綜合征、心源性昏厥和心跳驟停，5例表現為急性左心衰竭。
1.2治療患者均休息1～3周, 進食富含維生素和蛋白質且易消化的食物。給予心電、血壓、呼吸等綜合監護, 營養及改善心肌細胞代謝(維生素C、輔酶Q10、黃芪等)治療。在治療初期應用青霉素400萬～800萬單位/天,靜滴1周。(2)抗病毒治療,α-干擾素200萬U,肌肉注射,1次/天。5%葡萄糖注射液250ml+黃芪注射液30 ml,靜脈滴注,1次/天；保護心肌,改善心肌代謝,大劑量維生素C5g/次,1次/天，輔酶Q10,10mg口服,3次/天；中間穿插免疫調節治療,并逐漸減量停藥。心力衰竭者,按常規心力衰竭治療,但洋地黃用量偏小,貝那普利5～10mg,口服,1次/天,倍他樂克25mg～50mg,口服2次/天。心力衰竭者給予利尿、擴血管為主的糾正心力衰竭治療, 快速心律失常者給予腎上腺素能β-受體阻滯劑減慢心率。
1.3護理嚴格按照本院對入院患者制定的醫護條例執行。
1.4結果經過我院科學積極的治療和護理，15例患者臨床治愈；3例有不同程度的心功能不全，隨訪發現心臟進行性增大或左心室收縮/舒張功能減弱；2例死亡。對我院臨床資料進行總結分析后發現，在病毒性心肌炎患者的護理上，許多問題應引起心內科醫護人員的關注，其治療和護理應當具有規范性，科學性，下面就這個問題作一簡要介紹。
2護理干預
隨著整體護理的逐步實施和完善，護士在疾病控制中起著越來越重要的作用，掌握正確的評估方法，完善相關護理，對提高病毒性心肌炎患者的生活質量，促進病人的康復和提高病人的生存質量有著重要的意義。
2.1一般護理囑咐患者平時應該注意休息，這是減輕心肌耗氧量、減輕心臟負擔的有效措施。急性期必須臥床休息，無并發癥可臥床休息一個月，合并心力衰竭嚴重者可休息6-12個月，直到癥狀消失，心臟功能恢復正常。癥狀好轉后方能逐步起床活動，室內應保持空氣清新，注意保暖。
2.2飲食指導病毒性心肌炎患者應注意臥床休息，進食易消化和富含維生素及蛋白質的食物，避免著涼、腹瀉等情況發生。禁食刺激性食物，禁煙酒，對心力衰竭的患者還要注意低鹽飲食。
2.3心理護理心肌炎患者病情輕重不一，易出現兩種相反的心理狀態：一種認為自己癥狀不重，掉以輕心。忽視休息治療； 另一種缺乏信心，產生悲觀恐懼情緒，因此，醫務人員 當向病人做有關本病的常識介紹及各種使用儀器的必要性。使之能正確對待疾病，消除焦慮急躁的情緒，保持健康心態，積極配合治療。
2.4合理用藥在急性期應用促進心肌代謝的藥物，如ATP、輔酶A、肌苷、1．6-二磷酸果糖等藥物靜脈滴注。用藥原則謹遵醫囑。
2.5病情觀察醫護人員應定時給患者測量體溫、脈搏，密切觀察患者的精神狀態，呼吸頻率等方面的變化，以及時判斷有無心源性休克的發生。少數患者在治療病毒性心肌病的同時還有其它疾病或癥狀，在治療過程中難免遇到突況，應密切觀察患者病情，及時報告醫生，以便于采取相應的護理。
2.6出院指導囑咐患者出院后合理休息、適當鍛煉、加強營養、定期復查的重要性。
3護理體會
絕大多數病毒性心肌炎的患者經及時的治療和科學的護理后是可以治愈的，但由于誤診或護理不當而引起慢性病毒性心肌炎，發展到擴張型心肌病，最后心功能不全猝死。因此護理病毒性心肌炎患者時應首先熟悉其發病機制、臨床表現、治療方法、病程及愈后的相關知識，應強調一般護理，加強心理護理，穩定患者情緒，分散或轉移其注意力，患者更應重視皮臥床休息，減輕心臟壓力，勞逸結合以及良好的飲食習慣是配合綜合治療取得良好療效的重要保證。
參考文獻
[1]馮沖，陳國偉.病毒性和自身免疫性心肌炎的治療進展[J].國外醫學內科學分冊,1999,26(5):196-120.
[2]趙建萍.病毒性心肌炎的護理[J].中醫藥研究，2001，17（4）：33-34.
[3]陳懷生,溫雋珉.病毒性心肌炎的臨床診治及相關問題[J].中國實用內科雜志，2008，28（6）：510-512.
【關鍵詞】 心源性休克 護理
心源性休克是一種由于心排血量急劇下降，造成組織低灌注的臨床綜合征，也可稱為泵衰竭。近15%由于急性心肌梗死(myocardial infarction，MI)住院的病人會出現心源性休克這種嚴重并發癥。病人左心室梗死面積達到或超過40%時常出現心源性休克，病死率可能高達85%。
一、病理生理學
出現心源性休克時，左心室不能維持足夠的心排血量。機體會代償性地加快心率，增強心肌收縮力，促進水鈉潴留，并選擇性地收縮內臟血管。但是這些代償措施會增加心臟負荷和氧耗，使心臟泵血能力降低，特別是那些伴有心肌缺血的病人。大量血液回流又會導致肺水腫。最后，當代償機制不能維持有效灌注時，會導致心排血量下降和多臟器衰竭。
由于任何病因造成嚴重的左心室功能下降和心排血量下降時，均可導致心源性休克，如MI(最為常見)，心肌缺血，肌功能障礙和終晚期心肌病等。
其他病因包括心肌炎，心臟驟停后或長時間心臟手術后的心肌收縮力降低，心室機械功能異常，如急性二尖瓣或主動脈瓣關閉不全、急性室間隔穿孔或室壁瘤等。
二、并發癥
急性呼吸窘迫綜合征。
急性腸管壞死。
彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)。
腦缺氧。
死亡。
三、評估
病史：具有造成左心室功能嚴重下降的疾病病史，如MI或心肌病，是最為典型的一種情況。
主訴；病人患有上述心臟病變時往往會由于心肌灌注不足和缺氧而主訴心絞痛。
尿量少于20ml/h。
視診：通常會有皮膚蒼白、感覺功能下降、呼吸淺快等。
觸診：可發現脈搏細速，皮膚潮涼。
血壓聽診：通常成人的動脈平均壓低于60mmHg，脈壓差減小。
慢性低血壓的病人，在休克體征出現前平均動脈壓可能會降至50mmHg。
心臟聽診顯示有奔馬律，心音低弱。如果休克發生原因為室間隔穿孔或肌斷裂時，會出現全收縮期震顫。
雖然在心力衰竭或其他類型的休克時也會出現類似的臨床表現，但上述表現對于心源性休克仍然具有重要的臨床意義。
心臟壓塞病人會出現心音遙遠。
四、輔助檢查
肺動脈漂浮導管監測顯示肺動脈壓力(pulmonary artery pressure，PAP)和肺動脈楔壓(pulmonary artery wedge pressure，PAWP)增加，提示左心室舒張末壓(前負荷)和左心室排空阻力(后負荷)增加。導致這種現象的原因為心泵功能降低和外周血管阻力的增加。熱稀釋法測定顯示心排血指數降低[小于1.8L/(min/m2)]。
有創動脈血壓監測：顯示由于血管收縮力降低引起的低血壓。
動脈血氣分析：可能會出現代謝性和呼吸性酸中毒及低氧血癥。
心電圖：可能表現為急性心肌梗死、心肌缺血或室壁瘤的心電圖征象。
血清酶學檢查顯示肌酸激酶(creatine kinase，CK)、天冬氨酸氨基轉移酶、谷氨酸氨基轉移酶水平升高時，提示有 MI、心肌缺血引起的心力衰竭或心源性休克。CK同工酶水平增高時可以確診為急性心肌梗死。
心導管和超聲心動圖可以診斷由于以下原因引起的心泵功能障礙和心力衰竭：心臟壓塞、肌梗死或斷裂、室間隔穿孔、肺栓塞、靜脈淤血(與應用血管擴張藥和持續正壓呼吸有關)、低血容量。
五、治療
治療目標為通過藥物治療和機械輔助裝置的聯合應用，以增加心排血量，改善心肌灌注，降低心臟負荷，改善病人的心血管狀況。
靜脈用藥包括：多巴胺，是一種血管加壓藥，可增加心排血量、升高血壓及增加腎灌注；米利農和多巴酚丁胺，為正性肌力藥物，可增加心肌收縮力；去甲腎上腺素，如果必須應用一種更有效的血管收縮藥時，可作為選擇；硝普納，是一種血管擴張藥，它可與血管加壓劑聯合應用，通過降低外周血管阻力(后負荷)和左心室舒張未壓(前負荷)來進一步改善心排血量，病人的血壓需達到足夠水平才可應用硝普納進行治療，并且在治療時必須密切監測血壓變化；呋塞米(速尿)，可用于減輕肺充血。
治療措施還包括使用主動脈內球囊反搏(intra-aortic ballon pump，IABP)，它是一種可改善冠狀動脈灌注、降低心臟工作負荷的機械輔助裝置。可膨脹的球囊泵通過股動脈穿刺置入到胸降主動脈，心臟舒張期時球囊充氣擴張以增加冠狀動脈灌注壓，心臟收縮期(主動脈瓣打開之前)時球囊放氣以降低心臟射血阻力(后負荷)，如此可減輕心臟工作負荷。心室射血改善可顯著提高心排血量，而隨后的外周血管擴張又可繼續降低心臟的前負荷。
當藥物治療和IABP無效時，可應用心室輔助裝置。
六、護理措施
在ICU，建立靜脈通路輸入生理鹽水或乳酸林格液，穿刺時使用大號穿刺針(14-l 8G)，以方便必要時的輸血操作。
特別關注：為腹部創傷導致體克的病人建立靜脈通路時，一定不要選擇下肢血管，避免液體通過破裂的血籩滲漏到腹腔。
每1-5min監測并紀錄一次血壓、心率、呼吸頻率和外周動脈搏動情況，直到病人病情平穩。每15min記錄1次病人血流動力學指標。持續監測心律。若病人的收縮壓低于80mmHg時，往往會引起冠狀動脈灌注不足、心臟缺血、心律失常，繼而使心排血量降低。因此當發現病人的收縮壓低于80mmHg時，應增加吸入氧流量并立即通知醫師。
當病人血壓持續下降伴有脈搏細弱時，往往提示由于血容量下降導致的心排血量不足。應立即通知醫師并加快輸液速度。
應用肺動脈漂浮導管，密切監測PAP、PAWP和心排血量。 PAWP過高提示有心力衰竭、外周血管阻力增加、心排血量和心排血指數降低，發生這些情況時應立即報告醫師。
必要時為病人插入并留置導尿管，每小時監測尿量。如果成人尿量低于30ml/h時，應加快輸液速度，同時密切觀察液體負荷過重的征象(女PAWP升高)，若病人尿量仍無改善時應立即通知醫師。
靜脈給予滲透性利尿藥如甘露醇，以增加腎血流灌注和尿量。可根據監測血壓、尿量、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)和PAWP確定補液量。為精確測量CVP，應選擇右心房水平測量，并保證每次選擇胸部同一個參照點。
采集動脈血標本進行動脈血氣分析。經面罩或氣管插管給氧以保證組織的氧氣供應。根據血氣指標調整氧流量。許多病人需要給予100%濃度的氧氣吸入，有些病人需要給予5~15cmH2O的呼氣末正壓或持續呼吸道正壓通氣。
監測血象和電解質水平。
治療過程中，應評估病人皮膚的顏色和溫度并及時發現變化。如病人皮膚潮涼往往說明存在持續的外周血管收縮，提示體克會逐漸加重。
特別關注：當應用IABP治療時，移動病人應盡量減小幅度。避免下肢過度彎曲造成導管移位或斷裂。當氣囊擴張時病人絕列不能采取坐位(即使拍X線片時也不允許)，否則球囊會造成主動脈撕裂而致病人立刻死亡。評估足背動脈搏動情況和皮膚的顏色溫度，以確保下肢供血充足。經常觀察傷口處敷料以發現有無出血并按常規更換敷料，還要觀察穿刺處無血腫或感染征象，引流管需定時做細菌培養。
如果病人血流動力學穩定，則應逐漸減少球囊充氣的頻率以幫助病人脫離IABP。脫機過程中，密切監測各項指標及有無胸痛，有無心臟缺血和休克復發的癥狀和體征。
為減輕病人的心理壓力，應合理安排操作時間，以保證病人有較好的休息并盡量保護病人的隱私。在盡可能情況下允許病人家屬探視并安撫病人。
鼓勵家屬表達他們的憤怒、焦慮和恐懼。
參 考 文 獻
【關鍵詞】
心力衰竭；護理；體會
慢性心力衰竭(Chronic heart failure, CHF) 是指各種心臟疾病導致的心功能不全的一種綜合征；對心力衰竭患者合理的治療,采取良好的護理措施,可降低其死亡率。本文回顧分析2006~2010年80慢性心力衰竭患者的臨床護理措施,現總結報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組80例CHF患者,男49例,女21例；年齡38~80歲；均有不同程度的心率增快、煩躁、尿少的表現。呼吸困難41例,紫紺35例,食欲不振7例；患者均行心電圖檢查,部分病例行超聲心動圖檢查。根據病情輕重,心功能可分為四級：Ⅰ級,體力活動不受限制,一般性活動不引起心功能不全征象； Ⅱ級,體力活動輕度受到限制,一般活動可引起乏力、心悸、氣急等癥狀； Ⅲ級,體力活動明顯受限制,輕度活動已可引起心功能不全征象； Ⅳ級,體力活動重度受到限制,任何活動都會引起心功能不全征象,甚至休息時也有心悸、呼吸困難等癥狀。
1.2 病因和誘因 主要病因和誘因有：原發心肌損害,如心絞痛、心肌炎、心肌梗死、心肌病；心臟負荷過重、瓣膜病變,如二尖瓣、主動脈瓣關閉不全、高血壓、肺動脈高壓；感染,如呼吸道感染、心內膜炎；血容量增多,如鈉鹽攝入過多、輸液過多過快；妊娠、分娩等。
1.3 治療與轉歸 以減輕心臟負擔、增加心肌收縮力、治療病因和控制誘因為治療原則。給予心衰常規處理，如合理應用利尿劑,洋地黃制劑,β受體阻滯劑等的基礎上聯合使用血管緊張素轉換酶抑制劑如卡托普利片。本組80例患者中, 3例并發心律失常而死亡,余77例均好轉出院。
2 護理
2.1 心理護理 患者發病時,對疾病充滿恐懼、無奈,護理人員做好心理護理, 防止情緒激動，以解除患者緊張、自卑、孤獨的心理狀態，解除患者的緊張情緒,樹立戰勝疾病的信心；積極調動患者的主觀能動性,讓患者積極參與治療和自我護理,促進康復；耐心聆聽患者的講述,加強與患者的交流,以樂觀開朗的情緒感染患者,促進患者處于有利于康復的最佳心理狀態,真正發揮心理護理的作用，使患者正確對待疾病，樹立戰勝疾病的信心。
2.2 飲食護理 慢性心力衰竭患者應采取低鹽低鈉、低熱能膳食；少量多餐,以減輕心臟負擔,選擇容易消化的食物,限制食鹽的攝入量,以防水腫；患者每日的主食量控制在150~300 g為宜,多吃新鮮蔬菜和水果,適量補充蛋白質食物如魚、奶制品、瘦肉等。不宜過飽，以免增加體液漪留，加重心臟前負荷。禁用易引起腹脹及刺激性的食物，同時保持大便通暢.以防便秘。
2.3 一般護理 如果發生呼吸道感染應積極治療，并鼓勵患者做有效咳嗽排痰，對痰液枯稠不易咳出者，可給予霧化吸入；給予患者半臥位或坐位，可減輕肺瘀血，緩解呼吸困難；嚴重呼吸困難的患者應給予氧氣，對不同原因的呼吸困難應給予適當的濃度和流量，對肺心病心衰引起的缺氧在給予低濃度持續性吸氧同時觀察神志情況，是否有肺性腦病的發生；冠心病心衰患者可給予一般濃度的氧氣吸入。
2.4 基礎護理 Ⅰ級心力衰竭患者可參加輕度活動； Ⅱ級心力衰竭的患者則需限制活動； Ⅲ級以上患者以絕對臥床休息為主；保持皮膚清潔、干燥,注意避免劃破、磨擦等,保持皮膚的完整性,防止皮膚破潰、感染不愈；每日按摩下肢,鼓勵并協助患者在床上做主動及被動的肢體伸屈活動,盡量避免在下肢靜脈輸液；應食用含纖維素較多的食品,養成定時排便的習慣，避免便秘。
2.5 用藥護理 老年心衰時應用洋地黃類藥物宜小，約為成人量的2/3，掌握個體的特點及耐藥差異情況。注意脈搏的變化情況及節律的改變，如在60次/min以下或突然變快，節律異常，應暫時停止用藥，注意詢問患者有無食欲不振、嘔吐、腹瀉、乏力等毒性反應；血管擴張劑通過擴張血管而減輕心臟的前、后負荷，減輕瘀血癥狀，但須注意有無頭痛、心悸、低血壓等。
3 討論
慢性心力衰竭是指慢性原發性心肌病變和心室因長期壓力或容量負荷過重,使心肌收縮力減弱,不能維持心排血量。對于心力衰竭的患者,合理給藥、適宜的飲食、良好的生活起居習慣、精心有效的護理,能最大限度地緩解心衰癥狀,提高患者的舒適度，減少并發癥的發生,降低死亡率。
參 考 文 獻
［1］ 董二萍.心力衰竭患者的護理體會.山西職工醫學院學報，2010，20(1)：79.
關鍵詞：慢性充血性心力衰竭；益心膠囊/西醫療法；護理效果
中圖分類號：R764 文獻標識碼：A 文章編號：1004-4949（2013）04-00-03
自2010年4月～2012年5月對來我院就診的慢性充血性心力衰竭（CHF）的患者118例，采用護理干預及中西醫結合治療的方法取得了顯著療效，現總結如下：
1 資料與方法
1.1 臨床資料
研究對象均來自2010年4月～2011年5月來我院就診的慢性充血性心力衰竭的患者，將符合上述診斷標準的CHF患者233例，隨機分為觀察組和對照組兩組。觀察組118例，男67例，女51例；年齡52～78歲，平均60.6歲；病程2～6年；冠心病22例，高心病21例，肺心病30例，風心病7例，心肌病2例，病毒性心肌炎2例。心功能分極（按NYHA標準）：心功能Ⅱ級24例，Ⅲ級38例，Ⅳ級24例；左心衰竭21例，右心衰竭36例，全心衰竭29例。對照組115例，男65例，女50例；50～76歲，平均60.8歲；病程1.4～6.3年；冠心病21例，高心病18例，肺心病29例，風心病7例，心肌病3例，病毒性心肌炎2例。心功能分級：Ⅱ級23例，Ⅲ級34例，Ⅳ23例；左心衰竭30例，全心衰竭29例。兩組病例病程及輕重程度基本相似，具有可比性。
兩組年齡、病程、中醫辨證分型、均無顯著差異（P>0.05），具有可比性。
1.2 治療方法
觀察組先行西醫治療常規給予吸氧、臥床休息，清淡飲食、合理利用強心利尿擴血管藥物；口服消心痛15g tid地高度0.125～0.25mg qd；開搏通6.25mg bid；速尿40mg qd；丁尿胺1mgqd，安體舒通20mg bid；緩釋鉀0.5g tid。并運用廣譜抗生素控制感染，注意維持水、電解質及酸堿平衡。
在以上西醫用藥的基礎上，加服益心膠囊，其處方組成：黨參30g 黃芪30g、麥冬15g、五味子15g、熟附子10g、當歸15g、丹參30g、澤瀉20g、車前子15g、制香附15g、廣木香10g、炙甘草15g、人參15g、桂枝12g、白術15g、茯苓15g、赤芍15g、益母草30g，將以上中藥18味先行炮制，按處方配料、烘干、粉碎、過100目篩、混勻，取上述藥粉裝0號膠囊，做成每粒重0.4克即得，一次4粒，tid飯后服用；對照組只用上述西藥治療。全部病例均治療2周為1療程，治療3個療程（6周）觀察療效。
1.3 護理措施
1.3.1 一般護理
（1）臥位
協助病人取舒適臥位。有嚴重呼吸困難、端坐呼吸時，采取半坐臥位或坐位，這樣可使肺的擴張較大，氧合作用增加，同時可減少靜脈回流，減輕心臟負荷。也可使用床上桌，讓病人的頭伏在小桌上，手臂放桌兩側休息。如果病人要下床坐在椅中休息，應雙腳抬高，以減輕下垂肢體的水腫。
（2）活動與休息
根據病人心功能分級及病人基本狀況決定活動量。與病人及家屬一起制定活動目標與計劃，堅持動靜結合、逐漸增加活動量的活動原則。
1.3.2 飲食護理
給予低鹽、低脂、易消化食物，少食多餐、忌飽餐。
（1）限制鹽的攝入
限鹽限鈉，可有效控制心衰引起的水腫，限制的程度視病人心衰的程度和利尿劑治療的情況而定。輕度心衰病人，每天可攝取2～3g鈉，嚴重心衰病人，每日攝食的鈉為800～1200mg（1g鹽含鈉390mg）；應注意病人用利尿劑時容易出現低鈉、低氯，此時不應限鹽，可能還要適當補充。
（2）限制水分
嚴重心衰病人，24小時的飲水量一般不超過600～800mL，應盡量安排在白天間歇飲用，避免大量飲水，以免增加心臟負擔。
（3）少食多餐
由于心衰時胃腸道黏膜淤血水腫，消化功能減退，宜進食易消化食物，且少食多餐，避免生硬、辛辣、油炸等食物，避免產氣食物，因為胃腸脹氣會加重病人腹脹不適感。
（4）忌飽餐
飽餐導致膈肌上抬，可加重病人的呼吸困難；同時，由于消化食物時需要的血液增加，導致心臟負擔增加。
（5）多食蔬菜及水果，保持大便通暢心衰時，病人由于臥床休息，活動量減少，腸蠕動減慢，部分病人不習慣床上或床邊大便，多種因素的影響，病人易發生便秘。護理時，應注意預防便秘的產生，積極處理便秘，可指導病人順結腸、直腸方向環形按摩腹部，給予開塞露塞肛，必要時用手掏出大便，以防用力大便加重病人心衰或誘發心臟驟停。
1.3.3 癥狀護理
（1）呼吸困難。（2）水腫。（3）疲倦、乏力心衰時心排血量下降，循環減慢，全身組織器官缺血缺氧，同時代謝后的廢物排泄速率降低，乳酸堆積，病人會感到非常疲倦與軟弱無力，經常在端坐時瞌睡。要讓病人及家屬知道疲乏產生的原因，以利病人身心休息，注意病人的安全，防止瞌睡時墜床。
1.3.4 并發癥的預防及護理
（1）壓瘡
右心衰和全心衰的病人，由于體循環的淤血，身體下垂部位（骶尾部、會、雙下肢）明顯水腫，有的病人可出現注射針眼處滲液。同時，由于肺循環淤血，病人呼吸困難，長期處于端坐位或半坐臥位，在皮膚受壓處容易發生壓瘡，最常見部位為骶尾部、足跟、坐骨結節處及兩側骼棘。應協助病人經常更換；囑病人穿質地柔軟、寬松、無松緊帶的衣服；保持床褥柔軟、平整、干燥、清潔；保持皮膚清潔；使用氣圈或氣墊床防止皮膚長期受壓。協助病人排便時，一定要注意防止損傷皮膚，這類病人皮膚抵抗力低，表皮與皮下組織結合疏松，稍用力摩擦皮膚即破，一旦破損，創面很難愈合。
（2）血栓性靜脈炎
右心衰及全心衰的病人，靜脈回流受阻，且長期臥床，血流緩慢，容易發生靜脈血栓，特別是下肢靜脈，一旦血栓形成，肢體腫脹會更加劇烈并伴有疼痛，血栓脫落時栓子可隨血流進入肺，引起肺栓塞。所以，心衰病人在臥床期間，要進行肢體的被動運動，以促進肢體的血液循環，防止血栓的形成。靜脈輸液時應盡量避免在腫脹的肢體穿刺以免加重肢體的水腫，防止某些藥物（如多巴胺）外滲引起靜脈炎和局部組織壞死。
（3）墜積性肺炎
左心衰病人，由于肺循環淤血，肺靜脈壓升高，使肺毛細血管內液體滲入到肺間質，致氣體交換障礙；其次，心衰病人長期臥床，呼吸功能減退，不能有效地咳嗽、排痰，易產生墜積性肺炎。應注意協助病人進行有效地咳嗽和排痰，定時翻身拍背，病人進食和飲水時要防止誤吸。心衰緩解期，指導病人進行呼吸功能鍛煉。
1.3.5 用藥護理
治療心衰的主要藥物包括3類：強心劑、利尿劑和血管擴張劑。治療過程中，個體差異較大，需嚴密觀察藥物療效及副作用，注意控制輸液速度。
（1）洋地黃類藥物
洋地黃輕度中毒劑量約為有效治療量的2倍，用藥安全窗很小，而且個體差異大。一旦出現中毒表現，應立即協助醫生進行處理：①停用洋地黃。②補充鉀鹽，停用排鉀利尿劑。③糾正心律失常。洋地黃中毒的預防包括：①給藥前仔細詢問病人的用藥史，尤其是新入院病人。②給藥前，準確測量病人的脈搏（時間不能少于1分鐘），注意節律和頻率，并作好記錄。如果病人的心率太快或低于60次/min，或者節律變得不規則，應暫停給藥并及時通知醫生。③掌握病人的進食情況，注意觀察有無低鉀表現，必要時建議醫生測定血鉀濃度。④同時使用利尿劑的病人，嚴格觀察病人的尿量，尿多時，遵醫囑及時補鉀，并協助病人服藥到口。
（2）利尿劑
電解質紊亂是長期使用利尿劑最容易出現的副作用。特別是低血鉀和高血鉀均可導致嚴重后果，應隨時注意觀察。
（3）血管擴張劑
①在使用硝普鈉時，要嚴密監測血壓，根據血壓調節滴速，開始滴速為每分鐘12.5μg，最好用微量泵控制，以后每5～10分鐘遞增5～10μg；注意避光，現配現用，液體配制后無論是否用完需6～8小時更換；應交待病人不要自己調節滴速，改變時動作宜緩慢，防止直立性低血壓發生；長期用藥者，應監測血氰化物濃度，防氰化物中毒。臨床用藥過程中發現老年人易出現精神方面的癥狀，應注意觀察。②硝酸甘油：臨床上用藥的個體差異較大，特別是老年人容易出現頭脹、頭痛、面色潮紅、心率加快等副作用，改變時易出現直立性低血壓，應注意防護。用藥時從小劑量開始，嚴格控制輸液速度，做好病人及家屬的宣教工作，取得配合。
1.4 統計學處理
全部數據統計學處理，參數以X±S表示，計量資料比較用t檢驗，方差不齊者用t’檢驗。P
2 結果
2.1 療效判斷標準
顯效：心功能進步兩級以上，而未達到I級心功能，癥狀、體征及各項檢查明顯改善；有效：心功能進步一級而未達到I級心功能，癥狀、體征及各項檢查有所改善；無效：心功能無明顯改善或加重或死亡。
2.2 治療3個療程后兩組療效比較（見表1）
2.3 治療前后左室收縮，舒張功能參數比較（見表2）
2.4 安全性評價
由于CHF的發生機制與發展過程極為復雜，有些問題迄今也未闡明，致使部分病人癥狀持續而對各種治療反應不佳。成為難治性或頑固性心力衰竭，令人困惑而棘手，本證用西醫治療，只是對癥處理，控制急發癥狀，復發率高。該研究力求在西醫治療的基礎上，依據中醫辨證理論，辨證論治，以益氣溫陽，化瘀行水為法則，達到標本兼治，回陽救逆，益氣固脫的作用。觀察組采用純中藥制劑益心膠囊再配合西藥治療，療效優于單純西藥治療。現代藥理研究表明，黨參、黃芪等可改善周圍微循環，增強心肌收縮力，提高心排血量，減少心肌耗氧量，從根本上改善心功能。澤瀉、車前子等利尿可縮短療程，使洋地黃用量減少，毒副作用減輕，充分發揮中西醫結合優勢，提高臨床療效。同時中藥制成膠囊劑較水煎劑更易于服用，質量易于控制，尚未發現任何毒副作用。遠期療效比較，亦說明中西醫結合的綜合療效優于單純西藥治療。
3 討論
慢性充血性心力衰竭（簡稱CHF）是指在靜脈回流正常的情況下，由于原發性心功能障礙，即使發揮代償能力，所排出的血液仍不足以維持組織代謝需要的一種病理狀態，為臨床常見而嚴重的綜合病癥[1]。
CHF可由各種器質性心臟病引起，但90%見于冠心病與高血壓性心臟病，其他常見病因有瓣膜病、心肌病、肺心病和先心病等。據Paul等估計，各種器質性心臟病患者中，約半數以上最終發展成CHF，且隨年齡的增長而顯著增加。
近10年來，缺血性心臟病之死亡率明顯下降，高血壓之控制率明顯提高，但CHF之發病率與死亡率卻未見降低。據國家健康統計中心估計，從1992年至2002年，我國CHF患者增加近三倍，截止到1999年，我國CHF患者每年多達680萬例，每年新發病例約60萬。CHF發病后5年存活率不足50%，10年生存率不足20%。CHF發生后影響其預后的主要因素是：原有器質性心臟病的嚴重程度，年齡高低及心功能狀態，嚴重心功能障礙對其預后具有決定性意義，心功能（NYHA）IV級之CHF患者一年存活率尚不足50%，其中猝死者占1/2。在治療上單用西醫或單用中醫治療效果都不很理想。
該研究我們采用中西醫結合治療的方法，先用西藥控制急發癥狀而治其標，再用中藥按照CHF發病的病因病機及治療原則以治其本，達到標本兼治的目的。就中醫而言CHF屬祖國醫學心悸、喘證、水腫、痰飲等病范疇。由慢性遷延、心氣虧虛、心陽不振、久則脾腎俱損而致氣滯、血瘀、水停。形似有余、內實不足[2]。若單用行氣破瘀逐水，則犯“虛虛”之戒，雖可取效一時，旋即可致陰竭陽亡而使病情危篤。益心膠囊以補氣溫陽養陰、行氣活血利水為立法基礎，重用黨參、黃芪、熟附子等溫陽益氣、扶正克標，配用當歸、丹參、澤瀉、車前子活血利水，佐以五味子、麥冬滋養心陰，香附、廣木香理氣寬胸以助血行、化水濕[3]。諸藥相伍，寓攻于補，通補兼施，寒溫并用，而達通陽復脈之功。
慢性充血性心力衰竭病人的休息原則：一度心力衰竭病人可參加輕度活動，但應注意休息；二度心力衰竭的病人則需限制活動，延長臥床休息時間；三度病人以絕對臥床休息為主。
臥床病人并發癥的預防：（1）由于心力衰竭病人常伴有水腫、呼吸困難而表現為強迫，病人不能活動或活動受限，加之缺氧、末梢循環差，極易發生褥瘡，故應加強皮膚護理，預防褥瘡。對伴有高度水腫的病人，在保持皮膚清潔、干燥的同時，注意避免劃破、磨擦等，保持皮膚的完整性，防止皮膚破潰、感染不愈。水腫較重的部位如會，可用50%硫酸鎂濕敷。（2）長期臥床病人易發生下肢深靜脈血栓，可每日按摩下肢，鼓勵并協助病人在床上做主動或被動的肢體伸屈活動。盡量避免在下肢靜脈輸液。注意觀察下肢皮溫、顏色，有無腫脹和疼痛，如有變化，提示有血栓形成，應及時與醫生聯系，并采取治療措施。同時病人應絕對臥床，肢體抬高于心臟平面以上，避免大幅度活動、劇烈咳嗽和用力排便，以防栓子脫落而引起肺栓塞。（3）臥床病人由于改變，活動量減少而出現便秘，因此應食入含纖維素較多的食品，多食蔬菜、水果，養成定時排便的習慣，必要時服用緩瀉藥物。飲食原則：限制鈉鹽的攝入，心功能Ⅲ級時，限制膳食含鈉量為1.2g-1.8g，心功能Ⅳ級時，含鈉量應小于1g。但限制過嚴可引起低鈉血癥。當合并稀釋性低鈉血癥時，應限制水的攝入。另外，為避免增加心臟負擔，需少量多餐，進食易消化的食物。心理護理：病人常因病情反復而表現煩躁不安、緊張恐懼及悲觀失望等，以致病情加重。因此，應幫助病人認識本病的特點，教會病人自我護理的方法，介紹如何予以呼吸道感染、避免過度勞累及飲食原則等。多給予病人鼓勵和支持，講明心理因素對疾病的影響，穩定病人的情緒，增強治療信心。
參考文獻
[1] 張子彬.心力衰竭[M].濟南：山東科學技術出版社，2005：102.
【關鍵詞】 心內科；老年患者；睡眠質量；護理
心內科老年患者病情特殊， 睡眠質量普遍較差， 直接影響治療和康復效果。本次研究對河南省漯河市第二人民醫院60例心內科老年患者睡眠質量影響因素進行分析， 并對其中30例患者予以針對性的環境護理、疾病護理與心理護理， 護理效果滿意， 現報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取本院心內科60例老年患者， 依照入院順序隨機平均分為觀察組和對照組。觀察組30例， 男17例， 女13例；年齡60～83歲， 平均年齡（67.9±1.6）歲；高血壓25例、心功能失常15例、心律失常10例、風濕性心臟瓣膜疾病8例、擴張型心肌病2例。對照組30例， 男17例， 女13例；年齡60～82歲， 平均年齡（67.7±2.2）歲；高血壓26例、心功能失常15例、心律失常10例、風濕性心臟瓣膜疾病7例、擴張型心肌病2例。兩組患者性別、年齡、病情對比差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法
1. 2. 1 睡眠質量分析 60例患者均有不同程度睡眠障礙， 患者受到疾病因素、環境因素、心理因素等影響[1]：①疾病因素：45例（75.0%）患者受疾病帶來的不適感影響而有睡眠障礙；②環境因素：36例（60.0%）的患者因對就醫環境不適應而影響入睡；③心理因素：35例（29.2%）的患者因存在焦慮、抑郁、恐懼等負面情緒而影響入睡；④其他因素：6例（10.0%）的患者因社會因素、經濟壓力而影響睡眠質量[2]。
1. 2. 2 護理方法 對照組予以常規護理， 視病情需要予以用藥護理、飲食護理和生活護理， 定期為患者清潔口腔、皮膚和更換床單被褥、衣物；保持病房環境清潔安靜；予以常規健康指導[3]。
觀察組予以針對性優質護理。①疾病護理：遵醫囑規范用藥， 必要時使用鎮靜藥物減輕不適、幫助入睡， 要明確告知患者及家屬藥物成分、用法及功效、弊端， 規范管理藥物， 避免用藥意外；視病情實際引導患者正確活動， 改善身體和精神狀態。②環境護理：保持病房清潔、安靜， 室內冬季溫度在16～20℃、夏季溫度在25～28℃[4]；保持病房內部光線柔和， 避免光線過強刺激患者、光線過暗影響情緒和正常活動；定時通風、維持空氣流通；在窗臺等處種植有益精神愉悅的花草， 征得患者同意后定時播放輕柔舒緩的音樂；午休及夜間護理動作輕柔熟練， 避免影響患者睡眠；指導患者在正確時間入睡；休息時間控制監護儀等儀器設備工作音量， 控制探訪人數， 以免產生噪音。③心理護理：患者入院時熱情接待， 微笑服務， 幫助患者盡快熟悉病區環境， 認識護理人員；想患者所想， 積極幫助患者安排日常生活、飲食和活動項目；通過對患者臨床資料及家庭環境、社會背景、學歷背景等資料的了解及面對面交流了解患者心理狀態， 耐心解答患者疑問， 盡可能滿足患者要求， 以談話形式輕松解開患者心結， 幫助患者消除不良情緒、端正態度， 積極配合治療及護理工作， 改善睡眠質量。
1. 3 評價標準 評價并對比兩組護理前后匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）， PSQI分數>7分即為睡眠障礙。
1. 4 統計學方法 本次數據采用SPSS16.0軟件對本研究的數據進行統計學的分析， 計數資料的對比應用卡方檢驗， 而計量資料的對比應用t檢驗， P
2 結果
兩組護理干預后PSQI評分均優于干預前（P
心內科老年患者容易受疾病因素影響， 且處在病房環境中， 負面情緒更多， 容易降低睡眠。睡眠質量下降導致患者無法充分自我調節， 身體機能會不同程度受到影響， 直接降低治療及康復效果。各種因素影響下的心內科老年患者出現睡眠障礙后， 會增加心腦血管事件發生率、加快疾病進展速度， 對患者生理及心理健康危害極大。若不針對患者睡眠障礙的影響因素合理采取護理措施， 而是單純使用鎮定、催眠藥物幫助睡眠， 容易出現不良反應和藥物依賴現象， 且不能從根本上解決睡眠問題[5]。
本次研究對60例心內科老年患者睡眠影響因素進行了調查分析， 發現心內科老年患者睡眠影響因素有疾病因素、環境因素和心理因素等， 針對性開展了疾病護理、環境護理及心理護理， 減輕疾病因素為患者造成的不適感， 營造溫馨、舒適的病房環境以穩定病情和心態、促進睡眠， 通過溝通交流疏導患者， 改善睡眠質量， 干預后的觀察組平均PSQI評分為（5.59±1.11）分， 優于護理前分數和同期對照組護理后分數（P
參考文獻
[1] 李燕.不同護理模式對改善老年心內科患者睡眠質量的效果評價. 中國實用護理雜志， 2012，28（8）：3-5.
[2] 賴文.心內科老年患者睡眠障礙原因分析及針對性護理干預. 齊魯護理雜志， 2013，19（11）：79-80.
[3] 劉海霞.心內科老年患者睡眠障礙的原因分析及護理干預.當代護士（學術版）， 2011，（5）：14-15.
【關鍵詞】 慢性心衰；抑郁；心理護理
文章編號：1004-7484（2013）-12-7608-02
抑郁是一種負性情緒，并對身心有不良影響，研究表明，在心血管病病人中普遍存在不同程度的抑郁。有報道心理干預可改善抑郁患者的臨床療效，但慢性心衰（CHF）患者的抑郁情況及強化心理護理對其的臨床療效的影響報道尚少。本研究為探討CHF患者抑郁發生率及強化心理護理對CHF患者的臨床療效的影響，對住院的90例CHF病人采用心理護理對CHF患者的臨床療效的影響，對住院的90例CHF病人采用抑郁量表（CES-D）進行抑郁狀態調查并對40例抑郁患者分別采用強化心理護理和常規護理，觀察兩組的療效差別。
1 資料與方法
1.1 研究對象 2012年1月――2012年10月在郴州市第一人民醫院心內科住院的慢性心力衰竭患者90例，男52例，女38例，42-82歲，平均（63.5±9.3）歲，病程4月-10年，冠心病56例，高血壓性心臟病22例，心臟瓣膜病4例，心肌病8例，按照紐約心臟病協會（NYNA）心功能分級標準Ⅱ級23例，Ⅲ級46例，Ⅳ21例。文化程度：小學25例。中學42例，大學及以上23例。排除明顯智能障礙、嚴重仍之功能障礙者，精神病陽性家族史和個人史、精神創傷史、癲癇、抽搐發作等神經系統異常者。符合入選標準的慢性心衰患者。患者入院時予以Zung抑郁自評量表（SDS）、評分陽性者隨機分為實驗組和對照組，評分陰性者為無抑郁組。
1.2 干預方法 對照組給予單純常規治療，包括簡單淺層健康宣教治療；試驗組在常規治療的同時進行積極的錢花心理護理，包括每天人情、誠懇、耐性聽取患者及家屬的傾訴、充分了解、同情和關懷患者，取得他們的信任與合作。分析患者的現實思維活動、情緒變化，發現存在不恰當認知或對疾病的應對方式給予指導糾正。有計劃、有針對性地解答患者的疑問，力求減輕其復興情緒，引導他們一積極的態度面對疾病，樹立戰勝疾病的信心。
1.3 調查結果及分組 90例中40例得分≥40分，占39.2%，將40例隨機分為實驗組（20例）和對照組（20例），無抑郁組（20例）。三組患者在性別、年齡、職業、文化、病程、臨床分型、SDS評分、血壓、血脂等方面均無統計學差異（P>0.05）。
1.4 評價方法 ①SDS首次評定與住院當天完成，出院時第2次評定，SDS量表評定其主觀感受，該量表包括20個條目，每個條目胺1-4級評分，最低總分為20分，最高總分為80分，得分越高抑郁程度越高。抑郁嚴重指數為各條目累計計分，指數范圍為0.25-1.0，評分指數在0.5以下者為無抑郁，0.5-0.59為輕微抑郁，0.6-0.69為中度抑郁，0.7以上為中度抑郁。②觀察護理干預后臨床癥狀如胸悶、氣促、呼吸困難緩解情況。臨床療效評定：明顯好轉：臨床癥狀消失，血壓、下肢水腫改善；進步：臨床癥狀部分消失，血壓、下肢水腫改善；無效：臨床癥狀與血壓、下肢水腫均無改善。
1.5 統計學方法 所有數據均用SPSS10.0軟件處理。計量數據已均數±標準差（χ±s）表示，計量資料組間均數比較用t檢驗，計數資料組間比較用X2檢驗，P0.05為差異有統計學意義。
2 結 果
2.1 兩組患者護理治療前后SDS評分比較 見表1。
3 討 論
心血管疾病合并抑郁較普遍，近年來引起了人們的關注。據報道心血管疾病合并抑郁癥狀的比例為8%-44%。[1]本研究顯示90例CHF患者，抑郁的患病率為39.5%，與文獻報道相符。抑郁障礙在慢性充血性性心力衰竭患者中患者病率較高的原因可能與患者長期處于慢性緊張狀態，社會支持水平下降，病情已反復發作，病程長，療效不佳，生活質量降低，高齡，擔心給家人帶來麻煩和負擔以及某些抗心衰藥物（如洋地黃類強心劑、β受體阻滯劑等）的神經系統不良反應有關。[2]
Thomton[3]研究發現，及早診斷、積極心血管疾病辦法的抑郁癥狀，對減少心臟并發癥和死亡率至關重要。因此，在治療原發病的同時，努力糾正患者的心理障礙，在臨床工作中具有十分重要的意義。自覺正在于情緒密切相關，抑郁等負性情緒可延長住院時間，延緩康復以及增加醫療費用，一次，通過干預患者的抑郁癥狀能明顯雖短自覺癥狀緩解時間、住院日，同時提高治療效果。本研究對慢性心力衰竭合并有抑郁的患者采取強化心理護理，發現強化心理護理抑郁組與無抑郁組的自覺癥狀緩解時間、住院日、臨床療效無明顯差異，但都優于對照抑郁組。同時顯示強化心理護理可以改善心衰患者的抑郁情況。本研究顯示，經強化心理護理治療的心衰患者在軀體癥狀、健康愉、日常活動功能障礙方面較對照組明顯改善。其一定量分的方式肯定了抗焦慮抑郁藥物在治療高血壓、冠心病中的作用。醫護人員及病人家屬應對CHF病人的抑郁重視，病采取積極應對措施。
4 結 論
CHF病人抑郁狀態發生率較高，必須予以高度重視；積極強化心理護理看有效減輕CHF病人的抑郁狀態，有利于CHF的治療與康復。
參考文獻
[1] Mnsselman DL，Evans DL.Nemenf CD.The relationship of depression to cardiovascular disease.Arch GenPschiatry，1998，55：580-592.
關鍵詞:可達龍注射液 外周靜脈炎 治療
May reach the dragon inoculation fluid result circumference phlebitis treatment
Chen Xuemei Shen Yajun
Abstract:Objective:Discusses may reach the dragon inoculation fluid vein application result circumference phlebitis the treatment result.Methods：May reach 95 examples the dragon inoculation fluid result circumference phlebitis patient to enter along with the fuselage two groups:The conventional treatment group (47 examples) spread wet with 50% magnesium sulfate,the union treatment group (48 examples) add the mashed potatoes with 50% magnesium sulfate to spread wet.Results：unites the treatment group (3d) total effectiveness obviously to be higher than the conventional group in the short-term (P
Keywords：May reach the dragon inoculation fluid Circumference phlebitis Treatment
【中圖分類號】R45【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2010)11-0067-01
可達龍是III類抗心律失常藥物，主要作用是阻斷加通道和延長復極。目前在臨床上主要用于各種室上性與室性快速心律失常，包括心房撲動與顫動、預激綜合征、肥厚性心肌病、心肌梗死后心律失常、復蘇后預防室性心律失常復發等，尤其是可達龍注射液的靜脈應用日益增多。由于可達龍注射液本身的理化性質、人為因素以及患者個體因素，時常導致外周靜脈炎的發生。在可達龍治療心臟疾患的同時，給患者造成了新的疾患，不但影響了對主要疾病的治療效果，而且延長病程，甚至產生醫患矛盾。因此，對于可達龍注射液所導致的外周靜脈炎，需給予快速有效地治療。我們嘗試用硫酸鎂加土豆泥聯合濕敷的方法來治療此類靜脈炎，并觀察臨床療效。
1 資料與方法
1.1 一般資料：2005年7月～2010年6月，在本院心內科接受可達龍注射液靜脈應用后出現靜脈炎的患者95例，隨機分為常規治療組（47例）和聯合治療組（48例），兩組在年齡、性別、靜脈炎分度方面無顯著差異。(見表1)。
1.2 治療方法：①常規治療組：50%硫酸鎂濕敷，用含硫酸鎂濕紗布6層覆蓋靜脈穿刺點并沿靜脈回心走向覆蓋靜脈炎血管周圍，面積超過紅腫邊緣1cm，外層覆蓋保鮮膜包扎，q6h更換敷料；②聯合治療組：取土豆泥300g，加50%硫酸鎂100ml調制成糊狀，將糊狀混合物涂布于靜脈穿刺點并沿靜脈回心走向涂布于靜脈炎血管周圍，面積超過紅腫邊緣1cm，厚度2-3mm，外層覆蓋保鮮膜包扎，q6h更換敷料。
1.3 評價標準：兩組均于治療后3d內評價效果。①觀察比較兩組治療后靜脈炎的情況。根據美國靜脈輸液護理學會（INS）靜脈炎判定標準。I度：主訴疼痛，體檢局部紅或腫脹，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結；II度：I度靜脈炎表現加沿靜脈走向出現紅線；III度：II度靜脈炎表現加沿靜脈走向呈條索狀。②兩組療效觀察。顯效：外敷1d后局部疼痛、腫脹、壓痛、條索狀紅腫消失；有效：外敷1d后腫脹、疼痛減輕，仍有條索狀紅腫，2-3d后疼痛及條索狀紅腫消失；無效；外敷3d后疼痛無緩解或稍有緩解，局部紅腫未見明顯變化。顯效加有效為總有效。
1.4 統計學方法：計數資料采用X2檢驗。
2 結果
3 討論
靜脈炎主要由于長期輸注高濃度刺激性較強的藥液，或靜脈內放置刺激性大的塑料管時間過長，引起局部靜脈壁發生化學炎性反應；或在輸液過程中無菌操作不嚴，導致局部靜脈感染；或者患者自身個體因素導致［1］。近年來，可達龍在治療各種心律失常，尤其是在治療惡性心律失常方面取得良好的效果，為目前心內科常用抗心律失常藥物之一。但可達龍注射液的ph值偏酸，對血管刺激性較強，靜脈給藥可引起靜脈炎的發生，嚴重者出現靜脈硬結疼痛明顯，即使無外滲，也可引起上述靜脈炎癥狀。臨床上常用硫酸鎂溶液濕敷，該溶液具有鎮靜和改善血管及小動脈痙攣的作用，硫離子可激活細胞的蛋白激活酶及ATP酶，使細胞膜的通透性發生變化穩定膜電位，消除粘膜水腫，擴張局部血管，增強血液循環，控制炎癥擴散從而改善血管內皮細胞的功能。而土豆泥，由于土豆屬于茄科植物，含有大量的淀粉、各種鹽類、胡蘿卜素、維生素B、維生素C、茄定、茄堿、龍葵素等淀粉可加快藥液吸收，茄堿、龍葵素有緩解疼痛，減少滲出作用［2］。在《本草綱目》中提到土豆有補氣、健脾、消炎、活血化瘀、消腫止痛之功效［3］。土豆泥主還具有黏貼性好，水分不易丟失、滯留時間長等優點。另外，加用保鮮膜可以使局部肢體保持一定的濕度和壓力，比單純濕敷效果好，可加快藥物的吸收，使腫脹消退，達到腫痛緩解；并且病人可自由活動，從而提高治療效果和病人的生活質量。經過對照研究，我們發現土豆泥加硫酸鎂聯合濕敷組的治療效果明顯高于50%硫酸鎂常規濕敷組。聯合治療組療效更顯著、更快速，在當前醫患矛盾日益復雜的情況下，在增加醫療效果的同時能夠早日解除患者病痛，有效地保護了病人的血管，保證了輸液安全，而且在提高護理工作效率和質量方面起到了重要作用。
參考文獻
［1］ 姜安麗.新編護理學基礎.北京：人民衛生出版社，2006:445
【關鍵詞】：心力衰竭；心臟再同步治療；護理
心力衰竭（HF）是各種心臟結構或功能性疾病導致心室充盈及（或）射血能力受損引起的一組綜合征[1]。由于心室收縮功能下降射血功能受損，心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現肺循環和（或）體循環淤血，臨床表現主要是呼吸困難和無力而至體力活動受限和水腫。可分為急性心力衰竭和慢性心力衰竭。慢性心力衰竭是大多數心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。心臟再同步化治療（CRT）也稱為雙室再同步化起搏[2]，是通過在傳統右心房、右心室雙心腔起搏基礎上增加左心室起搏，遵照一定的房室間期和室間間期順序發放刺激，恢復心臟運動同步性，從而改善心臟功能。目前的研究結果表明具有心臟再同步化治療（CRT）和植入式心臟復律除顫器（ICD）功能起搏器（CRT-D）治療心力衰竭能明顯緩解癥狀，減少住院率和總死亡率，改變心衰患者的病程和預后[3]。其主要作用機制是通過雙心室起搏糾正室間或心室內的不同步[4]，增加心室排空和充盈；以及通過優化房室傳導，增加心室充盈時間，減少房室瓣反流，提高射血分數，從而改善心功能，已經循證醫學證實CRT可以改善生活質量，目前已經被2007年我國慢性HF診療指南推薦用于晚期HF的治療，其植入的適應證是：左室射血分數（LVEF）≤35%；竇性心律，左室舒張末內徑（LVEDD）≥55mm，心臟運動不同步（目前標準為QRS波120ms）；盡管使用了優化藥物治療后，NYHA心功能分級仍在Ⅲ～Ⅳ級。
1治療方法
1.1CRT-D植入技術[4]：
選擇左鎖骨下靜脈穿刺送入引導鋼絲，然后將冠狀靜脈竇長鞘送入冠狀靜脈竇，通過送入的帶球囊的造影導管沿鞘送入冠狀靜脈竇，球囊充盈后，注入造影劑，再行逆行冠狀靜脈竇造影，顯示冠狀靜脈竇及血管分布，撤出帶球囊的造影導管，送入左室電極，最好選擇左心室側或后靜脈，或者術前心臟超聲提示收縮最延遲部位的相應靶血管。測試起搏閾值，最后再植入右心房、右心室電極，分別測試滿意后進行固定，連接三腔起搏器，并植入左胸前皮下囊袋內，囊袋的制作方法為常規起搏器囊袋但要稍大些。
1.2術后治療[5]：術后常規給予抗感染治療5～7d，7d拆線，設置AV間期及VV間期。術后同時繼續標準化應用受體阻滯劑、ACEI/ARB、醛固酮受體拮抗劑等抗HF藥物治療。
2護理
2.1術前護理
2.1.1心理護理慢性心力衰竭患者病程長、臨床癥狀明顯、預后不佳，長期患病加重家庭經濟負擔，加上入院后各種監護、治療設備的使用，使患者產生各種負性情緒，如緊張、焦慮及憂郁、恐懼等。護理人員應以愛心、細心和耐心來關愛患者，密切觀察和掌握其精神狀態和情緒變化，同時爭取家屬的配合和支持，采取有效措施幫助患者緩解不良情緒。認真傾聽患者的訴說，介紹治療正面信息，解釋各項監護治療的作用和目的，介紹心力衰竭治療的最新進展，增強其戰勝疾病的信心。及時準確執行醫囑，完成強心利尿擴血管等抗心力衰竭治療，減輕患者疾病痛苦，使患者獲得生理及心理的雙重舒適。
2.1.2術前準備介紹手術大致過程，術前2d指導患者練習床上排尿排便；給予低鹽低脂富含維生素、膳食纖維的飲食，防止便秘發生；進行碘過敏試驗，青霉素皮試，予淺靜脈留置；檢查各種搶救儀器設備的性能是否良好，搶救物品處于備用狀態，如電除顫儀、臨時起搏器、負壓吸引裝置、吸氧裝置等，備好常用的搶救藥品（如阿托品、重酒石酸間羥胺、多巴胺、硝普鈉、利多卡因、鹽酸胺碘酮、腎上腺素等），以備急用；完善各項術前檢查，如超聲心動圖、血液常規、肝腎功能、血液傳播性疾病檢查等；術前晚保持充足睡眠。
2.2術中護理
2.2.1一般護理協助患者平臥于手術床上，予氧氣吸入，監測心電示波和血氧飽和度，開放靜脈通道。予心理疏導，介紹導管室環境，解除患者緊張情緒。指導患者放松技術，如深呼吸、全身肌肉放松。
2.2.2術中觀察加強術中巡視，密切觀察患者的意識狀態、心率、心電波形、呼吸、血壓變化，若出現低血壓，應判斷是否為應用血管擴張藥物所致，以排除心臟壓塞的可能；使用微量輸注泵準確控制血管活性藥物劑量，維持血壓穩定。電極植入過程中患者可能出現一些室性早搏或非持續性室性心動過速，在重度心力衰竭患者可能會演變成持續室速和室顫，應密切觀察心電示波，電除顫儀應處于備用狀態。
2.3術后護理
2.3.1與活動術后患者入住冠心病重癥監護病房，平移患者至病床，移動時注意保持其上身不動。術后需平臥2～3d，臥床期間可抬高床頭30°～60°，術側肩關節及上肢制動，雙下肢可活動。3d后可下床活動，但術側上肢仍應避免大幅度活動及負重。
2.3.2加強監測術后予以心電血壓監測，觀察有無心律失常情況、QRS波群的形態、寬度及起搏信號，注意觀察電極脫位情況。冠狀竇電極如發生脫位，表現為心悸、膈肌起搏或臨床癥狀加重，心電圖QRS波群的形態發生改變。一旦電極脫位，該起搏器就失去了治療心力衰竭的作用。術后可使用程控分析儀了解電極情況。
2.3.3切口護理注意觀察切口情況，予1kg沙袋局部壓迫6～8h，每天或隔日換藥，觀察切口是否有出血、滲出和紅腫、張力增大等。及時發現囊袋出血或感染。遵醫囑應用抗生素，以防感染發生。
2.3.4出院指導指導患者養成良好的生活習慣，合理膳食，心態平和樂觀，適度活動。保持安裝起搏器囊袋處皮膚清潔干燥，衣服宜寬大柔軟，防止摩擦[6]。堅持按時按量服藥，繼續抗心力衰竭治療。外出時攜帶起搏器識別卡，以備不時之需。不適隨診，定期隨訪，以使CRT-D安全、有效并最大程度地發揮療效。首次隨訪多為術后l周，以后可根據情況3～6個月隨訪1次，在電池能量接近耗竭時，隨訪間隔時間應縮短。
參考文獻
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1對褥瘡護理的認識
認為褥瘡完全可以預防|1]這種觀點在國內占統治地位。林菊英先生在醫院護理管理學中提出褥瘡的標準為0%時，尚有附加說明：除特殊病人不許翻身外一律不得發生褥瘡，帶入院者不準擴大|21。廣東省醫院分級管理評審標準中規定：從三級醫院到一級醫院，昏迷、截癱病人年褥瘡發生數為0|31。為說明褥瘡完全可以預防，還列舉北京宣武醫院神經外科1966年以前在無陪人情況下，連續8年消滅褥瘡111。北京協和醫院神經外科也曾介紹過不發生褥瘡的經驗|41。但各種期刊上刊登更多的是治療褥瘡的經驗和方法，說明褥瘡并不少見。參加廣東省醫院分級管理評審工作的黎瑞莊主任護師在第一評審周期結束后報道：消滅昏迷、截癱病人的褥瘡是護理工作的基本要求，但本周期評審結果所三級醫院)除兩所專科醫院得分外，93%的醫院均為0分|5L更說明了發生褥瘡的普遍性。
國外護理認為，褥瘡絕大多數是可以預防的，但并非全部，若入院局部組織己有不可逆損傷，24~48h就可以發生褥瘡;嚴重負氮平衡的惡液質病人，因軟組織損耗、失去了保護作用，自身修復亦困難;神經科病人喪失感覺的部位其營養及循環不良，也難以防止褥瘡的發生|6。另外，神經外科病人需用鎮靜劑減少顱內壓增高的危險，翻身不利于顱內壓的穩定;癲癇發作及顱骨開窗病人難以調節;成人呼吸窘迫綜合征病人改變時可引起缺氧;使用通氣裝置的哮喘或支氣管炎病人在搬動時可發生支氣管痙攣;血壓不穩定病人側臥時可加劇血壓波動;有易激心肌病人翻身易發生心率不齊等|71。故認為護理不當確能發生褥瘡，但不能把所有褥瘡都歸咎于護理不當|6。有關人氏對褥瘡的發生率有詳盡的統計：KettsR稱，美國住院病人3%~6%、護理之家3%~24%發生褥瘡|8|;—般醫院的發生率為2.5%~11.6%，昏迷、截癱病人的發生率為24%~48%|9|;急診護理機構的發生率為9.2%，專科和福利醫院的發生率為23.0%~27.5%|10|;脊髓損傷病人其發生率為25.0%~85.0%;住院老年人的發生率為10%~25%|11];神經科慢性病其發生率達30%~60%。
2褥瘡的預防
位及翻身時間以便檢查;實行褥瘡報告制度，便于護理部質控小組管理。一旦發生褥瘡，當事人將受相應處罰，甚至全院通報，以此促使每個護士高度重視褥瘡問題|4]。常規要求對受壓部位進行定時按摩。
國外護理則認為，積極評估病人情況是預防褥瘡關鍵的一步|10。要求對病人發生褥瘡的危險因素作定性、定量的綜合分析，常用的有Braden褥瘡評分法，分值越少，褥瘡發生的危險性越高。己在世界上各醫療機構應用|10。Nortor危險因素評分法|11]，14分以下獲得褥瘡的機會為32%;12分以下屬高危組，兩周內獲褥瘡的機會為48%|12L己成功地應用于老年病院|13LAndersen危險指標記分法|11]，記分>3時發生褥瘡的危險性極高，對臨床有一定的指導意義，可對急性病入院病人作有效的預測|13]。評估除在入院時進行外，還強調在入院后定期或隨時進行，因隨著治療的實施或病程的進展，入院時不存在的或潛在的危險因素會產生并表現出來|9]。經評估對高危病人實行重點預防，可使有限的醫療資源得以合理分配和利用。國外護理不主張對受壓部位進行按摩，有關研宄表明，按摩無助于防止褥瘡，因軟組織受壓變紅是正常的保護性反應，解除壓力后一般30~40min退色，不會形成褥瘡，無需按摩，如持續發紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重損傷，尸檢證明，凡經按摩的組織顯示浸漬和變性，未經按摩的無撕裂現象。
3治療方法
褥瘡的治療方法因其認識的改變而存在差異。過去普遍認為創面干爽清潔有利于愈合，目前則認為在無菌條件下濕潤有利于創面上皮細胞形成，促進肉芽組織生長和創面的愈合，提出濕潤療法|12]，另外，BrownCR認為高壓氧治療褥瘡最好，只是費用太大較難推廣，但可用塑料袋罩住創面，向袋內送入純氧，當袋內壓力達3.99~667kPa時，可使壞死的脂肪和蛋白組織液化使有生機的組織發紅，有助于褥瘡愈合|14]。而采用封閉式敷料者則認為，缺氧不會阻礙愈合，還可以刺激上皮的毛細血管生長和再生，有利于形成健康的肉芽組織，促進上皮的再形成|12]。對褥瘡創面是否使用抗生素也存在不同的觀點，一般認為抗生素的使用能迅速有效的控制瘡面感染。但美國的褥瘡護理卻提出避免使用抗感染藥|15]。總之，各種局部處理方法有優點也有局限性，須權衡利弊，根據實際情況
4基礎研究及臨床應用
以前國內的基礎研宄較薄弱，對褥瘡的處理方法停留在個人經驗上，隨著護理人員知識層次的提高、學習氣氛及參與意識的增強，這些研宄正在興起，如提高癱瘓者褥瘡護理的有效性研宄|16|;半坐臥位的生物力學機理研宄117;預防老年股骨頸骨折病人褥瘡發生的探討1181等均為這方面的佳作。
國外開展基礎研宄時間長，內容廣泛，較早地認識到發生褥瘡的外在因素有皮膚潮濕、摩擦、切應力等，內在因素有蛋白缺乏、營養不良、貧血、喪失知覺、制動、年邁、精神狀況欠佳、大小便失禁以及感染等，但最重要的是壓迫時間過長，影響局部供血，故較早研制出減壓裝置|18，而且還注意到溫度與褥瘡的關系：體溫每升高1°C組織代謝的氧需要量增加10%，持續壓力引起組織缺血時，溫度升高將增加褥瘡的易發性|19。提出壓力裝置中減輕壓力以氣墊最好，水墊次之，凝膠和泡沫塑料墊最差;而在溫度方面，凝膠墊最低，水墊次之，氣墊及泡沫塑料墊溫度較高。建議根據溫度及濕度選用減壓用品|19]。對脊髓損傷病人，Byrne和Saliberg提出了發生壓瘡的3類15種危險因素及6類58種次要危險因素.除指出脊髓損傷程度與褥瘡的關系外，還指出吸煙，特別是現時吸煙、心臟疾患低血壓者，肺部疾患低血氧濃度者褥瘡危險性增高;糖尿病與褥瘡也成正相關關系1201。美國對褥瘡的護理是：在研宄的基礎上制定標準化的創面處理過程，并不斷定期更新，效果明顯。據統計，處理褥瘡的成本從每天每個褥瘡534元降低到3.74元115。使用Braden評分法對高危病人采取措施后，褥瘡的發生率下降了50%~60%。每年全國可節省治療費用4億元110。
5小結