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俯臥位是脊柱后路手術的最常用,安全合理的手術是手術成功和病人安全的基本保證。俯臥位具有手術視野暴露充分,手術切口不偏離中線,便于手術醫生操作等優點,但此可造成患者生理學的改變,易導致循環、呼吸障礙、神經損傷、皮膚壓瘡和眼部受傷等等并發癥[1]。防止因護理不當造成機體損傷,有效地提高手術安全,手術配合質量,現將我們的護理體會,報告如下。
1 擺放方法
調整手術床至最低位,手術床上鋪無菌布單,置脊柱拱形架于手術床上,并于拱形架上鋪一長行布單,在手術車上由麻醉醫生為患者實施全身麻醉,采用彈簧氣管導管進行插管,防止頭部下垂導管扭曲,打折。并為患者雙眼涂四環素或紅霉素眼膏用保護膜貼,防止角,鞏膜損傷。根據患者身高、體重調整支架高度和寬度,由麻醉醫生轉900,分別托扶其頭背部,腰骶部及雙下肢,維持脊柱水平位,避免牽拉,從平車上抬起患者,以滾動法同時固定其頭頸部,使其雙臂伸直放于身體雙側。為接受胸腰椎手術的患者頭頸部用馬蹄形頭托固定頭部,頭托上加墊瓊脂墊,使其雙臂自然下垂至頭部兩側的托臂板上,膝關節處墊以海綿軟枕,大腿與背部成20度角,雙小腿與大腿呈30～50度角,雙腳懸空避免腳趾受壓,約束帶固定臀部及腿部。擺放好同時還要注意使用c臂的方便,保護患者錯開手術床坐,防止使用電刀時旁路燒傷[2]。手術結束為避免轉變造成植入物滑脫,變化一定要足夠的醫護人員保證以軸心翻身。
2 常見并發癥的預防護理
2.1 脊柱損傷的預防全身麻醉時,由于患者肌肉完全松弛,全身關節均處于無支撐無保護狀態,醫護人員在搬動患者時,特別在反轉時要將患者脊柱保持同一縱軸轉動,避免牽拉或損傷,頭頸部固定時根據頸部生理彎曲來調節馬蹄形頭托的高度和位置,防止頸髓損傷,在搬動截癱患者時,需專科醫生在場,防止加重脊髓損傷。
2.2 循環、呼吸并發癥俯臥位時因患者胸部及腹部受壓易引起通氣不足,特別是腹腔內容物對橫膈膜的擠壓,可進一步加重呼吸困難[3],同時腹部受壓可導致下腔靜脈回流受阻,出現血壓下降,手術區滲血增多等,因此根據患者胸廓的寬度和腹腔的容量調節拱形架的中間空隙,以達到胸部、腹部不受擠壓的目的,使患者在通氣時,胸腔和腹腔可自行舒縮,以維持正常的呼吸頻率,通氣功能及靜脈回流。
2.3 皮膚壓傷俯臥位身體的主要受力點是兩側肩峰前側面,兩側肋骨,骼前上棘、前額,膝、脛前等部位,且均為骨隆突,肌肉、脂肪較薄之處,因此長時間受壓引起皮膚損傷,擺放時,仔細檢查患者身體每一個受力點的情況,瘦弱者在骨隆突處加瓊脂墊,以緩解局部壓力。
2.4 面部和眼睛受壓俯臥位患者頭部使用馬蹄形頭托固定,其主要受力點是前額和顴骨,長時間受壓易造成局部壞死,俯臥位和使用馬蹄形頭托是導致失明的原因,可能與直接作用于眼球的壓力導致眼內壓升高,超過了視網膜的灌注有關。同時注意調整面部皮膚與頭托的接觸部位,使前額和兩側顴骨受力點對稱均勻,并在頭托上墊瓊脂墊。眼睛涂四環素或紅霉素軟眼膏并用保護膜粘貼,巡回護工每30分鐘至1小時檢查患者眼睛、前額和雙顴骨受壓情況,并及時調整受壓點,加以按摩。
2.5 器官受損的預防俯臥位時,女性患者將雙側托送至拱形架中空處,并展開胸下中單,使雙不受任何擠壓,男性患者要注意外生殖器的保護。和陰囊血運豐富,皮膚薄,擺放時,使會懸空,避免受壓發生水腫。
2.6 神經損傷的預防全麻醉患者運動感覺和保護性反射消失,長時間固定于同一種,可使頸部、四肢過度牽拉,旋轉而發生神經損傷,固定頭托時避免在眉弓上以防眶上神經受壓,雙上肢外展小于90度,避免臂從神經受損,雙側腋窩,前臂和手的大小魚際不應承受任何重量,防止尺,橈神經損傷,下肢約束帶固定在窩上方8cm處,避免神經受壓損傷[4]。
3 討 論
俯臥位是脊柱手術的之一,做好護理是手術室護工職責,在手術全過程中,患者的行為和能力受到限制,許多問題無法感知和發現,手術護工通過減少患者與所接觸物體表面壓力,縮短壓力對局部組織作用的時間,有效防止俯臥位給患者帶來的并發癥,并努力為患者營造安全,舒適的環境,使患者安全度過手術期。
【參考文獻】
[1] 楊翠方.神經外科手術俯臥位并發癥的預防與護理[J].中華護理雜志,2005,40(1):63.
[2] 宋烽.手術中高頻電刀、電刀外科損傷的原因分析及護理對策[J].中華護理雜志,2003,38(8):652-653.
【關鍵詞】
脊柱側彎；圍手術期；護理
脊柱側彎是指患者的脊柱偏離中線，向左或向右的彎曲畸形，它不但影響患者的身高體型和勞動，重者可導致發育不良、胸廓縮窄、骨盆傾斜、心臟移位、心肺功能不全，甚至截癱，是危害兒童和青少年身心健康的常見病多發病，在我國的發病率約1℅，其中女性多于男性，男女比例約為1∶2～4[1]，可致嚴重畸形及肺功能障礙，嚴重影響患者的心理素質及生活質量。早期手術治療是最可靠的治療方法，手術目的是矯正脊柱結構，重建脊柱功能，挽救心肺功能。 我科于2008年6月至2012年6月共收治脊柱側彎患者17例，13例行后路椎弓根螺釘內固定+植骨融合術，4例行前路松解術治療，通過精心護理，臨床效果滿意，現總結報告如下。
1 臨床資料
本組病例17例，男5例，女12例，年齡12～18歲，平均15歲，經X線拍片、CT或MRI檢查確診，術前脊柱側彎Cobb角30°～88°，平均60°，術后Cobb角為10°～40°，平均24°，身高增高為4～7 cm。
2 護理
2.1 術前護理
2.1.1 心理護理 本組患者皆為青少年，在日常生活與學習中，由于脊柱側彎影響正常生活，存在自卑心理，缺乏自信，對疾病的發展和自己的未來感到恐懼與沮喪。護理人員要做好心理疏導，主動與患者溝通，建立良好的護患關系，根據患者及家屬對疾病的認知程度，向患者及家屬講解手術治療的必要性和手術方法，介紹手術成功病例，講解手術的注意事項，增加患者對疾病的認識，增強戰勝疾病的信心，從而使患者以良好的心理狀態積極配合手術治療。
2.1.2 術前準備 積極完善術前各項檢查，除常規檢查外，還需要完善雙下肢肌電圖、脊髓誘發電位、全脊髓磁共振、脊柱全長過伸過屈側屈位X片、椎弓根CT平掃和二維重建的檢查，同時檢查患者雙下肢感覺運動情況及括約肌功能，根據檢查結果，詳細評估患者術前的身體狀態，如存在其他疾患，應先糾癥處理。認真做好術前備皮、備血、藥敏試驗等常規準備。
2.1.3 術前功能訓練 ①呼吸功能鍛煉： 脊柱側彎患者肺功能有不同程度的損害，肺擴張受壓，肺活量減少，加之手術采取全身麻醉，術后易引起肺不張和肺部感染。術前指導患者進行吸氣、呼氣鍛煉，如每天練習吹氣球2～3次，每次10～20 min，訓練患者咳嗽、咳痰能力，鼓勵患者做有效的擴胸運動和上下樓梯，以鍛煉心肺功能，增加肺活量。對吸煙患者勸其戒煙，并預防感冒。②脊柱柔韌鍛煉：對脊柱畸形僵硬患者術前行反懸吊引或頸盆牽引2～3周，使椎旁攣縮的肌肉、韌帶及小關節松弛，以增加脊柱柔韌度，為術中矯形創造條件，力求畸形達到最大限度的矯正，使手術效果更理想。③喚醒試驗訓練：術前指導患者俯臥于床上，聽從醫護人員口令做握拳、伸屈足趾活動，以便術中在麻醉狀態下能配合醫師指令，了解脊髓有無損傷。④訓練：手術多采用俯臥位且手術時間長，術前指導患者俯臥位訓練，以提高手術特殊的耐受性，保證手術順利進行；同時，教會患者正確軸線翻身，以便術后配合；術前3 d指導患者練習床上排便，正確使用便器，預防術后尿潴留及便秘。
2.2 術后護理
2.2.1 生命體征觀察的護理 脊柱側彎手術時間長、創傷大、出血多，易發生血容量不足，因此，術后應嚴密觀察生命體征變化，給予吸氧、心電監護，根據血氧飽和度調整氧流量，維持血氧飽和度在95℅以上，嚴格控制輸液輸血速度，一旦出現血壓下降.低氧血癥等情況立即報告醫師，并協助處理。
2.22 護理 術畢返回病房及術后復查X片時，嚴防脊柱扭曲，術后平臥位12 h，12 h后每隔1～2 h為患者軸線翻身叩背，按摩受壓部位皮膚，防止發生骶尾部壓瘡。
2.2.3 傷口觀察與護理 本組患者4例行前路松解術，術后放置胸腔閉式引流管，該手術創傷大，滲血多，術后放置創腔（負壓）引流管，引流期間保持引流管通暢，避免引流管打折、扭曲、堵塞，密切觀察引流液性質、顏色、量，若引流量>50 ml/ h，及時報告醫師處理，引流管一般放置48～72 h，若引流量
2.2.4 脊髓神經功能的觀察 脊柱矯形手術中有可能因脊髓牽拉、缺血或漂移引起脊髓損傷[2]。術后應立即進行喚醒試驗，評價神經功能，觀察雙下肢感覺活動狀況，尤其是足趾和踝關節的伸屈功能，并牽引尿管觀察反應。同時，認真聽取患者主訴，如肢體感覺困倦或發麻，肢端劇烈疼痛或肢端無法移動等情況時應立即報告醫師及時處理，避免不可逆神經損傷的發生，加之周圍組織水腫，術后2～3 d有出現遲發型截癱的可能，故術后需密切觀察72 h。本組患者，術前、術中、術后均使用甲強龍治療，術后應用甘露醇脫水治療，2例出現右足部麻木，1例出現右下肢無力，術后MRI未見椎管血腫，無明顯脊髓損傷，考慮脊髓牽拉或漂移所造成損傷，經給予神經藥物等對癥治療，癥狀逐漸好轉。
2.2.5 飲食護理 術后6 h后可飲水，少量進食流質飲食，3 d內避免進食生冷易引起胃腸脹氣類食物，如牛奶、豆漿等，可進食易消化、高熱量、高蛋白、高纖維素飲食，飲食原則逐漸由流質，半流質過度到普食。
2.2.6 預防并發癥護理 ①褥瘡：該類患者需臥電動氣墊床。保持床單元平整清潔干燥，定時為患者軸線翻身，按摩受壓部位皮膚，建立壓瘡患者翻身紀錄表。②墜積性肺炎：患者臥床，活動減少，加之因懼怕疼痛而拒絕有效咳嗽。尤其是經胸腔入路留置胸腔閉式引流患者，呼吸道痰液不易咳出，易形成墜積性肺炎。應幫助患者拍背，鼓勵患者深呼吸，進行有效咳嗽、咳痰，促使呼吸道分泌物排出。必要時遵醫囑給予化痰藥物霧化吸入，以增加肺活量，改善肺功能。對咳痰無力者可使用纖支鏡排痰，清醒患者鼓勵其自己吸痰。③泌尿系感染：尿管定時夾閉開放，每日消毒尿道口2次。鼓勵患者飲水2500～3000 ml/d以達到生理性沖洗膀胱的作用。病情許可時盡早拔除尿管。④復脹及便秘：由于實施全麻，術中腸道受到牽拉，刺激腹膜神經叢，以及腹膜后積血或病變本身造成腹膜的粘連，故術后容易出現腹脹及便秘[3]。在保證高蛋白、高熱量、高維生素飲食的同時，鼓勵患者多食富含纖維素的蔬菜和水果，少食牛奶豆質類易產氣食物。多飲水，保持腸道足夠的水分。指導患者以肚臍為中心，順時針方向按摩腹部，以促進腸蠕動。對腹脹明顯患者給予肛管排氣，3～5 d無大便者，遵醫囑給予緩瀉劑或開塞露納肛。
2.2.7 康復功能鍛煉指導 術后6 h指導患者行股四頭肌等長收縮及足踝屈伸功能鍛煉；術后第1天在耐受疼痛情況下指導患者行雙下肢直腿抬高功能鍛煉，以促進血液循環，防止肌肉萎縮、深靜脈血栓形成及神經根粘連；術后1周可戴支具適當床上坐起，術后2周佩戴支具可下床適當活動，活動范圍和強度應循序漸進。
3 出院健康宣教
叮囑患者佩戴支具3～6個月，除沐浴及睡覺外其他時間都應佩戴，抬頭挺胸收腹保持正確的走路姿勢，加強營養，勞逸結合，勿負重行走，加強腰背肌及腹肌的鍛煉，撿東西時盡量保持腰背部直立，以下蹲彎曲膝部替代腰部，不做上身前屈動作，減少脊柱活動，預防內固定系統衰竭，術后1個月、3個月、6個月復查。
4 體會
青少年脊柱側彎目前最可靠的治療方法是手術治療，但手術治療創傷大，術后并發癥多，因此術前加強心理護理，指導術前訓練，術后密切觀察生命體征及脊髓神經功能，積極發現及預防并發癥，指導患者早期康復鍛煉，加強健康宣教，對提高手術效果，促進患者康復具有重要意義。
參 考 文 獻
[1] 葉啟彬外科學.北京：中國協和醫科大學出版社，2003：97.
【關鍵詞】 脊柱側彎矯形術； 圍手術期； 護理干預
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.09.024
脊柱側彎是指患者的脊柱偏離中線，形成向左或向右的彎曲，它不但影響患者的身高，體形和勞動，重者可導致發育不良，胸廓縮窄，骨盆傾斜，心臟移位，心肺功能不全甚至截癱，是危害兒童和青少年身心健康的常見病，在我國發病率約1%[1]。早期手術治療是最好的治療方法，手術目的是矯正畸形，增加脊柱的穩定性。筆者所在科于2008年10月-2011年12月，共收治脊柱側彎患者20例，均行后路矯形手術治療，通過精心的護理，取得滿意的效果，現將該病圍手術期的護理干預介紹如下。
1 臨床資料
本組病例20例，男8例，女12例，年齡14～16歲，平均15歲。術前脊柱側彎Cobb角42°～110°，平均76°，均行后路脊柱側彎矯形術，術后Cobb角為0°～35°，身高增高6～10 cm。
2 護理
2.1 術前護理
2.1.1 心理護理 本組患者多為青少年，由于脊柱側凸影響正常的生活、就業，多數存在不同的心理障礙，對疾病的發展和自己的未來感到恐懼和沮喪[2]。作為責任護士，必須了解患者的心理活動。患者入院后必須主動熱情的接待，詳細介紹病區環境，科室規章制度，主管醫護人員并送上愛心卡，建立良好的護患關系，消除患者的陌生感及恐懼心理，為患者做好心理疏導，介紹成功病例并向患者及家屬交代病情，說明手術目的及術前，術后的注意事項，使患者對疾病有一定的認識，樹立戰勝疾病的信心和勇氣，鼓勵家長、同學、老師探視，加強家庭，社會支持系統，使患者以良好的心理狀態接受和配合手術治療。
2.1.2 術前準備
2.1.2.1 完善術前檢查 除了常規的實驗室生化檢查外，術前必須完善心肺功能的特殊檢查，肌電圖，全脊髓磁共振，備血，做好藥物過敏試驗，檢查患者雙下肢感覺，運動情況以及括約肌功能情況并作詳細記錄，以備術后觀察雙下肢感覺運動情況做對比依據。
2.1.2.2 呼吸功能訓練 患者由于肺擴張受限，肺活量減少，術后全麻后極易引起肺不張及肺炎，危及患者生命，因此術前應囑男性患者戒煙，預防感冒并進行肺功能訓練，以減少術后并發癥的發生[3]。常用有吹氣泡及吹氣球訓練，深呼吸，有效咳嗽。吹氣球：患者取坐位或立位，先吸一口氣，然后盡力將肺內氣體吹入氣球內；深吸氣，呼氣訓練：患者平臥，護士置雙手距離患者胸壁1 cm，吸氣時要求盡最大努力擴胸去觸及雙手掌心，呼氣時用雙手擠壓前胸部和腹部，抬高膈肌，以幫助呼出殘氣；有效咳嗽訓練：指導患者先深吸一口氣，在吸氣終末屏氣3 s，然后爆發性咳嗽，將氣道內分泌物咳出。以上方法每天鍛煉2次，每次15～20 min。
2.1.2.3 訓練 手術多采用俯臥位，手術時間長，術前對患者進行俯臥位訓練，提高胸廓及髂部皮膚的耐受性，以適應手術中長時間臥位的需要；指導教會患者正確軸線翻身，以便術后配合翻身，保證治療效果，預防褥瘡；訓練患者臥床大小便，預防術后不習慣引起便秘和尿潴留；訓練患者床上進食，進水，學習臥床服藥的方法，提高患者術后生活質量。
2.1.2.4 喚醒試驗指導 術前訓練患者聽從命令握拳，做足趾伸屈活動，以便術中在麻醉狀態下理解醫師的命令動腳趾，可及時發現脊髓有無損傷，減少神經系統的并發癥。
2.1.2.5 術前備皮 有研究證明[4]，任何剃毛都會造成不同程度的皮膚損傷和細菌移生。因此，術前手術野皮膚的清潔消毒非常重要，這是預防切口感染的重要環節。備皮范圍：要求上至頸椎，下至尾椎，左右至腋中線，備皮時動作輕柔，特別小心，防止刮傷皮膚或劃痕，然后用肥皂水徹底擦洗干凈。
2.1.2.6 加強營養，增強體質，提高抵抗力，增加術中的耐受性，減少外出，預防感冒，注意休息。
2.1.2.7 胃腸道的準備 術前常規禁食8～12 h，禁水6 h，術前晚應用指力刺激擴肛，手工挖糞，開塞露灌腸，預防術后腹脹和便秘。
2.2 術后護理
2.2.1 嚴密觀察生命體征的變化 立即給予吸氧心電監護儀監測，特別注意血氧飽和度，根據血氧飽和度調整氧濃度，流量和時間，原則是低流量，低濃度間斷給氧，注意保持血氧飽和度在94%以上。由于全麻氣管插管的刺激，呼吸道分泌物顯著增多，加之切口疼痛和引流管的刺激，患者不敢咳嗽排痰，會使痰液堵塞呼吸道影響肺通氣功能，導致組織缺氧，引起肺不張和肺部感染，所以床邊必須備吸痰物品，鼓勵患者深呼吸，有效咳嗽咳痰，沐舒坦30 mg氧氣霧化吸入2次/d，每次20 min，霧化后給患者叩背協助排痰。
2.2.2 脊髓神經功能的觀察 脊柱矯形術中有可能因脊髓牽拉或缺血引起脊髓損傷[5]。術后24 h內，麻醉清醒后，應1～2 h進行神經系統評估，觀察雙下肢感覺活動狀況，尤其是足趾和踝關節的伸屈功能，并牽引尿管觀察反應，與術前對比。重視患者主訴，如感覺困倦或肢體發沉，肢端劇烈疼痛，麻木刺痛或肢端無法移動等，應立即報告主治醫師及時處理，預防不可逆的神經損傷。術后2～3 d易出現遲發型截癱，可能為術后水腫引起，所以術后必須觀察72 h。本組病例均有使用甲強龍激素及甘露醇脫水治療，均未發生脊髓損傷。
2.2.3 疼痛護理 消除疼痛是患者的基本權利，無痛治療是醫護人員共同的愿望，而脊柱側彎矯形術創傷大，且患者是兒童及青少年，耐受力差。護士應定時評估患者疼痛的程度，范圍，及時予以心理疏導，如分散患者注意力，聽輕音樂等。本組病例中：17例留有PCA(患者自控式止痛泵)，應注意觀察患者的神志，反應能力及呼吸，血氧飽和度情況，如出現神志不清，SpO2下降，呼吸抑制時應立即夾閉止痛泵，同時通知醫生到場搶救。其中有1例患者出現昏睡，SpO2下降到40%，后經夾閉止痛泵，對癥處理后神志轉清。3例術后采用阿片類藥物如帕端昔布注射劑40 mg靜推1次/12 h，連續應用3 d，效果較好。使其能在無痛狀態下進行早期功能鍛煉，以促進早日康復，提高生活質量。
2.2.4 護理 患者回病房時取去枕平臥6 h，以壓迫切口，減少出血。6 h后必須每隔1～2 h為患者進行軸線翻身。原則：保持軀干呈一直線，使患者的肩，胸，髖部成一字型，動作要輕柔，禁止拖拉患者。順序由仰臥位-45°左側臥位-俯臥位-45°右側臥位-仰臥位，翻身角度不可超過60°。
2.2.5 各種管道的護理
2.2.5.1 切口引流管的護理 患者回室時，應立即妥善固定引流管，檢查引流管是否夾閉，觀察引流管是否通暢。作好引流管的標記，防止扭曲，受壓，脫落，床頭掛防脫管警示牌。觀察引流液的性質，顏色，量，有無血塊堵塞。特別是24 h內，如引流液色濃，量多提出有活動性出血，色淡，量多提示有腦脊液漏。如引流液量過多，須警惕有無潛在的失血性休克。嚴密觀察生命體征，有異常立即報告醫生，及時處理。保持術區干潔，如滲血滲液較多應及時通知醫生予更換。注意嚴格無菌操作，各班準確記錄引流液的量和性狀，一般術后48～72 h引流量小于50 ml/d時可拔除引流管。
2.2.5.2 尿管的護理 定時夾閉開管，鍛煉膀胱功能，囑多飲水，每日飲水量在2000～3000 ml，做好尿道口及會的護理。
2.2.6 皮膚的護理 保持床單位清潔干燥無碎屑，每日為患者溫水擦浴，每隔1～2 h予行軸線翻身，加強骨突處皮膚的保護。
2.2.7 飲食的護理 術后6 h可囑飲水，進食清淡流質飲食，3 d內勿進食易引起胃腸脹氣的食品：如牛奶，豆漿，生冷食品，忌甜食，酸辣煎炸食物，宜少量多餐，可進流質飲食逐漸過度至易消化，營養豐富的普通飲食。
2.3 術后早期康復鍛煉 向患者宣教術后功能鍛煉的重要性，以取得配合。術后第1天，在疼痛耐受的情況下，指導患者行直腿抬高及足背伸背屈運動，股四頭肌等長舒縮運動。直腿抬高練習，患者仰臥，雙腿平放于床上，膝關節伸直，首次抬高與床呈30°角，以后逐漸加大抬高角度，雙替進行，3次/d，每次10～15個，以后根據情況逐漸增加，可促進血液循環，防止肌肉萎縮和深V血栓的形成及神經根粘連。術后第2天，指導進行肺功能訓練，預防肺部并發癥。術后第3天，鼓勵患者床上活動四肢，雙上肢拉吊環擴胸運動，伸屈肘，腕關節，手指握拳訓練，膝趾關節屈曲活動等。2周后切口拆線，患者可佩戴支具，先床上斜倚臥位，無頭暈現象可下地活動，首次下地要扶床站立或圍著床邊走兩圈，須有專人看護，防止跌倒。
2.4 出院健康指導
2.4.1 佩戴支具3～6個月，除沐浴及睡覺外其他時間都應佩戴。
2.4.2 保持正確姿勢，站，抬頭挺胸，收縮小腹，脊背平直；坐，雙腳平踏地面，背部靠椅背，臂部盡量坐滿整個椅面；躺，睡硬板床，側臥時雙腿間夾一軟枕，勿俯臥；動，搬移物體時盡量保持腰背部平直，以下蹲屈膝代替彎腰動作。
2.4.3 囑患者不要做上身前屈動作，上肢禁止提拉重物，減少脊柱活動，防止脊柱側彎矯正術后斷棒，脫鉤等并發癥。
2.4.4 加強腹肌，腰背肌的鍛煉。
2.4.5 增加營養，勞逸結合，生活規律，保持樂觀情緒。
2.4.6 定期復查，術后1個月，3個月，6個月，1～2年。
3 結果
20例患者手術效果滿意，均未發生并發癥。
4 討論
對脊柱側彎矯形術圍手術期的患者，加強術前的心理護理，完善術前各項檢查及肺功能鍛煉，術后嚴密監測生命體征，保持呼吸道通暢，預防肺部感染，觀察脊髓神經功能變化，預防遲發性神經損傷，做好疼痛，各種管道及的護理，重視健康宣教，早期實施功能鍛煉，做好出院指導是手術成功的關鍵。
參考文獻
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[4] 顧開嬌，李英琪，董麗娟，等.改良骨科術前備皮方法的臨床和實驗研究[J].護士進修雜志，2001，16(12):89.
1 資料與方法
1.1 臨床資料。選取我科2008年1月至2010年1月對前來我科治療的18例低齡型胸椎脊柱側凸患兒，男性8例,女性10例;年齡2~7歲,平均年齡4.5歲。所有病例軀干平衡失調，軀體倒向脊柱凸側，呈進行性加重。體格矮小，雙肩外觀不對稱，尤其是胸廓發育明顯畸形。且均存在不同程度的肺功能下降，主訴呼吸系統易感染并難治愈。
1.2 手術方法。在全麻下俯臥位,暴露胸椎及腰椎。VEPTR手術常規采用雙切口，上切口采用腋下“L”型切口,根據脊柱畸形和胸廓畸形,確定切口位置及切口大小;下切口根據病情行非侵襲性小切口進入,有肋骨一肋骨徑裝置、肋骨一腰椎裝置、肋骨一骼骨裝置三部分組成。肋骨-肋骨裝置頭部及尾部用特定的鎖鉤圍繞肋骨固定;肋骨-腰椎裝置頭部以同樣方法固定于相應肋骨上,尾部借助鎖鉤鎖定在相應椎體的棘突上;肋骨-髂骨裝置頭部借鎖鉤裝置鎖定在肋骨上,尾端鉤插入髂骨翼固定。不同結構的VEPTR裝置可聯合或單獨應用。認真研究患者的影像資料，計算出患者肋骨架及脊柱的旋轉度，放置各裝置。在上、下切口內各放入一根固定棒,其一端與鉤或釘鎖緊,另一端穿入皮下。在2根棒交會處做正中切口,放入連接器,2棒插入其中撐開,然后鎖緊2棒。脊柱生長或胸廓的畸形矯正。手術在脊髓神經監護下進行。
2 護理
2.1 心理護理。心理護理干預對于胸椎脊柱側凸患兒術前心理疏導有重要意義。因為隨著年齡的增長，兒童的審美觀逐漸成熟，而體形上存在的缺陷使他們長期處于自卑、憂郁狀態，越發重視別人對自己的評價。所以，護士應首先與患者建立良好的護患關系。熱情、親切地向患者介紹住院環境、醫護人員、病友及疾病相關知識，取得患者的信任,講解術前如何進行鍛煉以配合手術,盡快消除患者的恐懼心理，消除自卑感，樹立戰勝疾病的信心，配合治療與護理。
2.2 呼吸系統護理。本組患兒術前均伴有不同程度的呼吸功能不全、肺功能下降，再加上全麻術后患者因咽喉腫痛及切口痛不敢咳嗽、深呼吸，易并發肺炎、肺不張。給患兒造成嚴重后果。術前1周對患者進行肺功能訓練（以深呼吸訓練為主）,以增加肺活量。因此術后保持患兒呼吸道通暢，控制肺部感染，呼吸道護理尤其重要。術后3d每日霧化吸入2次，按術前訓練方法每日指導患者有效咳嗽深呼吸3次。以稀釋痰液，協助患者做深呼吸及有效咳嗽，鼓勵患者并指導患兒做深呼吸、有效咳嗽的方法將呼吸道分泌物咳出。并告知患兒家長做這些是為了預防呼吸道感染，有利于肺復張，取得家長的配合。本組患兒無肺部感染發生。
2.3 觀察生命體征的變化。患兒術畢返回病房，妥善安置后即行多功能心電監測儀嚴密監測生命體征的改變，24小時內給予持續低流量吸氧。特別注意血氧飽和度變化，必須使血氧飽和度維持在94％以上。同時嚴密觀察患者的面色、體溫、脈搏、皮膚黏膜變化，有無頭暈、乏力等血容量不足的早期征象。檢查患者口腔內是否還有殘留痰液,如有立即給予吸痰,避免出現呼吸道阻塞。
3 結果
本組18例患兒手術均進行順利,平均時間2—4h,術中出血100—300ml。未發生術后感染及神經并發癥。手術矯正率為80%。
4 討論
VEPTR內固定手術最大優點是不影響肺臟正常發育,改善呼吸功能。其次是胸廓擴大成形術間接地糾正了脊柱畸形，不需要脊柱融合，不需要佩戴支具。幼兒由于全身內臟及骨骼還未完全發育成熟，免疫力相對成年人較弱，手術后容易發生感染等并發癥，因此，科學有效的護理方式對于對術后的恢復是十分重要的。責任護士每天自查，護士長每天督查，每周互查。充分考慮患者矯正術后的生理及心理的個體變化及差異，多與患兒及患兒家長溝通，得到患兒家長的認可并配合護士的護理工作。進行患兒的生活護理全部由護士完成，有效促進了護患和諧。且手術護理還降低了手術的風險性，使患者得到全面的護理措施，值得臨床推廣使用。
參考文獻
關鍵詞：醫院感染；手術室；護理；管理
醫院感染的臨床表現不僅包括患者在治療期間顯現出來的醫院感染情況，還包括在醫院感染，出院后才顯現出來的感染情況。外科手術室極易引發醫院感染。本文探討了脊柱外科手術發生醫院感染與手術室護理管理的相關性研究，以下是110例患者資料的總結結果。
1 資料與方法
1.1一般資料 本研究統計資料來自我院實行外科手術后發生醫院感染的110例患者（2011年4月～2013年5月）。這些患者中男性59例，女性51例，年齡19～70歲，110例患者的年齡中位數為52歲。統計資料入選標準：確保每一位被納入研究的患者都是知情者，對此次研究表示支持和贊同，并且愿意配合此次研究接受調查。將110例患者平均隨機分為兩個組，每組55例。一組為觀察組，嚴格實施手術室護理的管理方法，另一組為對照組，進行簡單的普通護理。兩組的患者一般病例資料經統計學檢驗，結果表明差異無統計學意義（P>0.05），說明兩組患者手術后的并發癥和復況具有一定的可比性。
1.2方法 要嚴格按照外科手術室護理管理辦法對觀察組的患者進行護理，首先要確保手術室的衛生，保證手術室的無菌環境，具體措施包括檢測室內的空氣質量、相關醫療設備的無菌情況、相關醫護人員進出時的無菌處理等。此外，還要注意在手術開始前注意了解患者的心理狀況，了解患者是否存在術前緊張的心態，根據患者的狀況合理調整護理方法，幫助患者擺脫壓力，減輕患者的焦慮感。在手術進行過后，要仔細觀察患者是否有并發癥的征兆，一旦發現緊急事故要注意及時處理[1]。
1.3統計指標 對所有資料進行回顧性分析，初步判斷引起患者醫院感染的相關性因素，根據這些因素利用logistic進行回顧和分析，判斷出影響患者醫院感染的高危因素。
1.4統計學方法 利用SPSS1.0統計學方法進行統計，利用χ2檢驗對分類技術資料的組間比較方法和影響醫院感染的手術室護理單因素相關性分析進行χ2檢驗，再利用非條件多因素回歸分析logistic模型作為自變量進行分析，由此來計算影響手術患者醫院感染的高危因素。
2 結果
2.1單因素分析 單因素的案例分析結果表明：影響醫院感染的手術室護理管理因素有五個，分別是：手術切口（χ2=18.2），手術時程（χ2=15.6），預防性抗生素（χ2=12.4）、接臺手術（χ2=11.8）和人員流動（χ2=8.2）。這些因素與患者得到醫院感染的情況具有較強的相關性。
2.2 logistic回歸分析結果 多因素的回歸分析結果表明：手術室護理管理中，手術切口（OR=6.68），手術時程（OR=3.80），預防性抗生素（OR=2.98），以上這些因素是手術患者醫院感染的高危影響因素。
2.3并發癥和復發率 觀察組55例患者術后并發癥的發生率為9.1%（5/55），術后的復發率為5.5%（3/55），明顯低于對照組（P
3 討論
患者感染醫院感染現象會受到多種因素的影響，本次調研采取了回顧性總結病歷資料的方法，對我院的110例術后引發醫院感染的患者資料進行了調查和研究，整理出了影響醫院感染的里有個手術室護理管理的五個相關因素，分別是：手術時程、手術切口、預防性抗生素、預防性抗生素、人員流動、接臺手術。今后，要特別注意這五個環節的手術室護理管理工作[2]。
除此之外，logistic多因素分析的結果表明，影響醫院感染的高危因素有手術切口、手術時程、預防性抗生素。要注意對這些因素進行重點防護，最大限度降低醫院感染的發生率[3]。
關于外科手術管理的控制方面，要注意嚴格按照要求進行無菌操作。具體操作的要求如下：在手術的過程中，進行手術所需要的每一個醫療設備和器械都必須經過嚴格的消毒程序消毒后才可以使用，還要對這些設備定期進行檢修，防止設備老化，引發醫療事故；另外，由于每一件手術器具的消毒方法都不同，具體的消毒方法要根據設備的性質來決定，例如：對于金屬器械可以利用高壓蒸汽殺菌消毒，對于那些不可以耐高溫的器械可以用氣體滅菌法進行殺菌消毒。消毒后要對器械進行歸位，合理擺放，以方便醫生的下次使用[4]。
另外，還要注意對無菌操作技術的管理。醫院護理人員是導致醫院感染的重要因素之一。醫院護理人員要時刻注意個人衛生，出入手術室要做好消毒工作，尤其注意要保持雙手的整潔。還需要注意的是，要盡量避免人員流動，注意妥善處理手術后的醫療器械，防止交叉污染現象的發生[5]。
護理技術方面需要注意的問題：①在手術的過程中，對于那些年紀較大，或者身體比較脆弱的人，要更加嚴格地對其進行看護和管理。老年人的身體素質差，抵抗力會有所下降，在進行手術之后比較容易被感染。因此，要加強對高齡患者的術后照顧，勤觀察，多詢問，一旦發現問題要立刻采取措施，爭取將危害降到最小；②對于患有合并基礎性疾病的患者，例如糖尿病患者。糖尿病患者的體內血糖含量較他人高，術后傷口發炎和滋生細菌的幾率相對較大，對這類患者應注意加強護理，以免患者遭受不必要的痛苦；③嚴格控制手術時長。我們知道，手術的時間越長，患者傷口的暴漏時間就越長，傷口感染的概率就會隨之增大。因此，降低術后傷口感染概率最直接有效的辦法就是最大限度地縮短手術的時間，還要確保手術室的環境無菌和舒適，促進醫生高效率、高質量地完成手術；④對于那些身體質量指標較高的患者來說，其體內會有大量的脂肪，因此，在對這類患者進行傷口縫合時，要注意使用生理鹽水來進行充分的清洗，這樣可以有效地防止術后感染；⑤還要注意手術室的整體環境與季節因素的干擾。例如，夏季的氣溫高，細菌容易滋長，傷口感染細菌或者發炎的頻率也高，要注重對手術室和病房的消毒殺菌，調節好空氣干濕度，保持室內通風順暢，減少空氣污染。
參考文獻：
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[2]徐玉云，鄒群飛，陳利芬，等.流程再造在手術室醫院感染控制管理中應用的效果評價[J].中國實用護理雜志，2012，28（21）：83-84.
[3]費蕾蕾.手術室院內感染監控中易忽視環節的分析及對策[J].山西醫藥雜志，2013，42（4）：466-467.
方法：采用改善頭托、適當調整、細致的術前評估等措施，加強對患者頭面部護理，并對3例壓瘡發生的原因進行分析并提出防范措施。
結果：對3例出現面部并發癥的原因分析及加強護理之后，脊柱后路手術患者無面部并發癥發生。
結論：恰當的安置及選擇適宜的頭面部架、枕，加上嚴密觀察、精心護理可有效防止和減少面部并發癥的發生。
關鍵詞：俯臥位 脊柱手術 面部壓瘡 護理
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）04-0211-02
俯臥位是脊柱后路手術的最常用[3]。脊柱手術由于手術創面大，手術時間長，如果手術擺放不當或保護措施不恰當，會在長時間的手術過程中對患者造成傷害[1]。而面部是人們儀表和重要的感覺器官之所在，眼睛的損傷和軟組織壓瘡對人們感受外界事物、生活、社交均有著極其重要的影響。2005年以來我們通過對脊柱后路手術患者頭面部并發癥發生的原因進行分析并采取適當的防護措施，取得較好效果，現報道如下。
1 臨床資料
589例全身麻醉下采用俯臥位行脊柱后路手術患者。在頭面部安置中，采用軟枕支撐面部側向一邊的368例，使用馬蹄形頭托顏面部向下的321例。年齡4～79歲，手術時間3～8.5 h，平均手術時間4～5h。
2 結果
早期239例脊柱后路手術患者中3例發生面部壓力性損傷，其中額部紅腫1例、顴骨部位表皮破潰2例。在有針對性的選擇適宜的頭面部架、枕，恰當的安置加上嚴密觀察、精心護理一系列防護措施之后的150例患者未再發生任何頭面部并發癥。
3 討論
3.1 原因分析。頭托選擇不當是引發面部并發癥的原因之一。廠家生產的頭托質地較硬，尺寸不能因人而異。如果在使用前不對頭托進行適當加工，面部長時間伏于質地較硬的頭托上，使頭部重力不能均勻地分布于頭面部各著力點，致使承受壓力較多的部位如額部、顴部軟組織受壓缺血缺氧，發生壓瘡。本組1例患者發生額部紅腫即與此有關。安置是手術室護理工作的重要內容。安置患者面部向下的頭部時，如果不注意眼睛的保護，或術中由于醫生操作造成患者頭部在頭托上移位未能及時發現，致使患者眼球受壓，眼內壓增高，是導致眼部紅腫甚至失明的重要因素。有文獻報道，俯臥位時患者頭部接觸馬蹄形頭架的位置不當，是導致視力受損的重要原因之一。嬰幼兒、少年兒童及部分女性患者，皮膚嬌嫩，敏感度極高，護士在安置時未引起高度重視，給予特別保護，患者顴骨部皮膚與軟枕之間的細微摩擦，即可造成表皮的破損。本組早期有2例患者發生顴骨部位表皮破潰[3]。
3.2 護理對策。合理的手術是手術成功和患者安全的基本保證[2]。擺放前，要對患者進行充分評估，選擇既符合手術需要又確保患者安全的。如下胸椎及腰椎手術時的俯臥位，患者頸部較長的，可采用面部側向一邊的方法，以減少眼部并發癥的發生；還要根據其體重、面部皮膚嬌嫩度，選擇大小、高度、柔軟度適宜的軟海綿墊墊在患者下側面部之下。耳廓較硬或招風耳的患者可選用大小適宜的C形面包圈枕。皮膚敏感的女性或嬰幼兒可選用水凝膠圈枕。軟枕可直接墊于面部下方或選擇摩擦系數小的細棉布包裹后墊于面部下方。貼合上下眼瞼前要涂上眼藥膏，同時注意頭部不要過于扭曲，下側眼睛不能受壓，耳廓中空或向后抹平，顴骨部位襯墊平整。頸椎及上胸椎手術俯臥位時，為保證手術區域的中直平分，應用馬蹄形頭托進行頭部安置。由于馬蹄形架質地硬，使用前必須包裹海綿或棉花，以增加頭部襯墊的柔軟度。有條件的可選用C形水凝膠圈枕墊于馬蹄形托架上，患者頭面部伏在水凝膠枕上時，要注意眼睛、鼻子、嘴巴不要受壓，下頜懸空，不要抵在手術床沿上。沒有水凝膠墊時，可在額部墊一軟液體袋，兩側顴骨面頰部用兩塊形狀高度適宜的海綿墊墊起，對嬰幼兒也可用兩個充氣的乳膠手套墊在兩顴骨下方。應注意額面部與頭托的接觸面積越大，局部組織所受的壓力越小。此外，還要注意胸腰部墊的高度與頭托的高度是否相適宜，必要時降低頭托的高度或墊高胸腹枕，使頭頸部自然前伸不后仰。強直型脊柱炎頸項強直的患者尤其要注意頭部安置，頭托高度要適宜，否則不但可能引起面部壓瘡等軟組織損傷，亦有可能造成頸椎骨折脊髓損傷等嚴重并發癥。頸椎骨折或頸椎脫位患者行頸椎后路手術時，術中常需持續顱骨牽引。安置時，還要注意顱骨牽引的滑輪高度必須保持與牽引弓水平位或略高于馬蹄形架高度。使牽引頭部時有一個水平或略向上的拉力，以免因牽引砣的向下重力增加面部與頭托間的壓力，而發生面部壓瘡。
護士豐富的臨床經驗和強烈的責任心是患者安全的重要保證。安置前要檢查患者面部，避免固定氣管導管的膠布貼在顴部或過緊，頭部位置擺放適宜后，要經常觀察軟枕有無移位，包裹的布單是否平整，有無皺折，有無被口水浸濕，患者眼瞼是否閉合好，眼睛、耳廓是否受壓，軟枕和頭面部之間是否有其他硬物等，發現問題及時處理。每15～30min用手托起頭部一次，可緩解局部組織的持續受壓。同時觀察顏面部血液循環及皮膚受壓情況，以確保手術合格和患者安全。
本組病例中術前認真評估患者的生理狀況，選擇適宜的架、枕，恰當的安置以及術中加強巡視，精心護理等一系列防護措施有效防止了俯臥位脊柱后路手術患者面部并發癥的發生。
參考文獻
[1] 陶曙，高英.俯臥位脊柱手術的護理[J].南方護理學報，2001年05期
【摘要】 目的 探討少年特發性脊柱側彎癥的非手術治療與護理指導。方法 采用牽引矯正體操和頻譜治療儀綜合治療30例患者。結果 治愈17例，顯效8例，好轉5例。結論 非手術綜合治療少年特發性脊柱側彎癥的有效方法之一。正確的護理、護理指導可提高和鞏固治療效果。 關鍵詞 特發性 脊柱側彎 護理 指導
引起脊柱側彎的病因十分復雜，至今尚不十分清楚，可分為非結構性和結構性兩大類。手術治療創傷大，預后差，殘障風險大。從1992年以來，對30例特發性脊柱側彎癥患者進行非手術治療與合理的護理指導，取得了滿意的療效。
1 資料與方法
1.1 一般資料 30例診斷明確的少年特發性脊柱側彎癥患者，男14例，年齡10～16歲，平均13.5歲;女16例，年齡9～15歲，平均11.5歲。病程1年以上12例，2年以上14例，3年以上4例。其中T 12 ～L 2 胸腰彎患者23例，L 2 ～S 1 腰骶彎患者7例，Cobb’S角 ［1］ 15°～20°者14例，20°～25°者10例，25°～30°者6例。
1.2 方法 30例患者均在側凸對側采用云南生物醫學工程公司產WSIOIC式寬波頻譜治療儀照射30min，三點式牽引40min，采用自制手搖式牽引床，患者取俯臥位，胸帶盡量向上捆綁。骨盆帶自髂前上棘處固定，然后逐漸加力，待患者雙側腹肌拉緊時，脊柱側凸消失或基本消失，另用10cm寬平板牽引帶向側凸對側牽拉，距脊柱正中線側牽引5cm，逐漸增至10cm，形成側凸向對側反凸弧。上述方法1次/d。懸吊牽拉:根據患者年齡、體質、身高不同情況分別給予10～30kg重量的沙袋。方法:患者垂直站立，伸直側凸對側上臂，用力握住裝在定滑輪上的牽引把手，反復拉起上述重量。（注:手臂最大限度伸直時，牽拉物不能接觸地面，其懸垂，疲勞后休息5min，然后繼續拉至訓練滿1h，2次/d，矯正體操 ［2］ ，2次/d，每次15min。在晨起后和晚睡前進行。）
2 護理指導
2.1 心理指導 運用心理學知識了解病人心理活動，進行心理護理及心理上的支持。進行健康教育，向患者及家屬講解脊柱的生理彎曲及解剖的有關知識。根據患者的實際情況制定訓練計劃。充分做好病人的思想工作，因治療時間長（約3～6個月），治療過程中，可能出現疼痛、疲勞，為確保治療的連續性，通過示范訓練，使病人掌握正確的方法，增強自我護理的知識，取得主動配合，為早日康復打下良好的基礎。
2.2 早期指導 治療開始后，1～2個月內，由于病人及家屬看不到明顯的療效，再加上訓練單調，出現厭倦情緒，此時，應耐心細致的做好思想工作，以幫助鼓勵病人完成預定的治療方案。
2.3 中后期指導 治療的中后期，患者自覺癥狀減輕，陽性體征明顯好轉，患者及家屬親眼目睹了治療效果，該期工作較前期順利，患者及家屬更積極配合治療，此時應教給病人坐、臥姿勢。坐姿:坐要端正（抬頭、挺胸）;臥姿:右側側凸者，囑患者左側臥位，同時左側下肢盡量伸直，右下肢屈曲向前，左側側凸者反之。矯正體操:訓練中對不正確姿勢要加以糾正并適當延長做操時間。
2.4 飲食指導 訓練中體力消耗大，注意增加營養，給高蛋白、高維生素飲食。
3 結果
3.1 治療效果 特發性脊柱側彎癥 ［3］ 30例患者，經過90d 治療，治愈17例，自覺癥狀和陽性體征消失，直立位X線片顯示無側彎，棘突排列整齊。顯效8例，自覺癥狀和陽性體征明顯好轉和消失，但X線正位片顯示，Cobb’s角≤10°;無效0例。總有效率100%。結果表明，病程1年，側凸15°～20°見效最快。病程2年，側凸20°～25°次之，30°以上不在本文討論中。
3.2 隨訪結果 本組治愈17例，隨訪5～8年，每半年1次，無脊柱側彎復發者，顯效8例和好轉5例，由于長期堅持做矯正體操，隨著生長發育，癥狀完全消失。
4 小結
少年特發性脊柱側彎癥的護理指導在整個康復治療過程中起重要作用，是減輕患者痛苦和提高治療效果的關鍵步驟。盡管特發性脊柱側彎癥的原因十分復雜，但少年時期正值生長發育較快的階段，不正確的姿勢（站、坐）和不良的睡臥習慣，也是誘發本病的重要原因之一。該病早發現，正確治療，治療時間短，見效快，同時也是逆轉病情最行之有效的方法。反之，病情加重，不僅保守治療效果差，同時也給后來手術治療帶來了更大難度，預后差，殘障風險性更大。
參考文獻
1 周士坊.實用康復醫學.南京:東南大學出版社，1990，283-287.
【關鍵詞】 尿潴留；骨科術后；相關因素；護理干預
文章編號：1004-7484（2013）-02-0749-02
尿潴留是膀胱充滿尿液而不能排出[1]，是術后常見并發癥。可致膀胱過度膨脹和逼尿肌損傷[2]。骨科手術由于手術部位深，時間較長，需良好的肌肉松弛，術后疼痛等因素的影響，容易發生尿潴留。術后尿潴留常通過導尿解除，不僅增加患者痛苦而且增加尿路感染的發生幾率。我科對骨科手術術后尿潴留相關因素分析總結、合理采取護理措施，有效地減少和避免術后尿潴留的發生，減輕患者痛苦。現報告如下：
1 臨床資料
收集我科術后尿潴留病例46例，男32例，女14例，年齡17-83歲，頸椎手術4例，胸腰椎手術15例，其中2例伴有不同程度脊髓損傷。髖、膝置換手術11例，下肢骨折手術14例。肩胛骨手術1例，肩關節置換1例。
2 引發尿潴留的相關因素分析
2.1 神經源性尿潴留
2.1.1 脊柱骨折或損傷可直接或間接導致脊髓損傷而造成排尿功能障礙，而引發尿潴留。排尿功能是在一系列神經反射調控下依賴逼尿肌、尿道括約肌、盆底肌群和腹壓等多個因素協調作用下完成[3]，脊髓損傷后失去對以上功能的控制進而發生尿潴留。
2.1.2 腰椎手術術中牽拉馬尾神經，刺激腰骶神經，致局部充血水腫，或硬膜囊剝離破裂、局部血腫等因素引起排尿中樞抑制導致尿潴留。
2.2 麻醉與鎮痛
2.2.1 手術中使用可干擾排尿反射，改變患者排尿形態，導致尿潴留[4]，術后使用自控性鎮痛泵（PCEA），有效地減輕患者術后疼痛癥狀，但易發生尿潴留，并且發生率高[5]。
2.2.2 腰麻、或硬膜外麻醉除阻滯神經引起會感覺喪失，還能阻滯盆內臟神經，引起膀胱平滑肌收縮無力和尿道括約肌痙攣，導致無法自主排尿。
3 其它因素
3.1 術后發生尿潴留會隨著年齡增長而增長，因為隨著年齡增長神經機能也逐漸退化，特別是男性，這與男性的生理有關，如前列腺增生。
3.2 患者不習慣臥床排尿、緊張、個體缺乏隱蔽環境、懼怕尿床都可以引起排尿不暢。
3.3 術中輸入大量液體而未及時實施導尿，患者膀胱過度充盈，引起尿潴留。
3.4 術后切口疼痛，患者懼怕用力而牽拉局部，引起切口疼痛導致排尿不及時，膀胱過度充盈收縮無力致尿潴留。
3.5 留置過尿管拔管后，因操作者動作粗暴、尿管型號選擇不當等因素患者存在尿道粘膜的損傷，患者疼痛、尿道水腫致排尿不暢引起尿潴留。
3.6 各種因素引起尿路感染而引發尿潴留。
4 尿潴留護理干預
4.1 術后尿潴留的預防
4.1.1 平臥位排尿訓練 術前三天開始對需要術后臥床患者進行平臥位排尿訓練，每日≥2次，達到患者感到排尿順暢、舒適。患者會因心理抗拒、和習慣因素拒絕執行。護士自身首先要對臥床排尿訓練的必要性給予重視，才能做到耐心對患者講解臥床排尿的重要性和必要性，可讓尿潴留患者與其交流不適感受，護士再詳細講解尿潴留引發的危害及病區內大多數患者因病情需要都是臥床排尿，使患者接受。要教會患者使用便器，可同時訓練患者臥床排便，患者更好接受。
4.1.2 對手術時間長，復雜手術術前要行留置導尿，未留置尿管患者術中應注意液體攝入量，以預防膀胱過度膨脹，造成膀胱功能損傷。留置導尿時動作要輕柔，選擇合適型號、質地的導尿管，嚴格執行無菌技術操作，預防感染。未留置尿管患者術中應注意液體攝入量。
4.1.3 指導老年患者進行盆底肌肉訓練 自主有效的提肛訓練能增強盆底肌肉力量，提高尿道括約肌功能。比如提肛運動，每日數次，每次5分鐘。也可在排尿過程中有意中斷排尿來訓練尿道括約肌功能。
4.1.4 預防可能造成尿路感染的各種因素。了解患者是否有尿路感染病史，有針對性地預防。如避免受涼，避免過度焦慮、預防性用藥等。
4.1.5 了解患者既往史，是否有神經系統或其它合并癥，是否有特殊用藥史影響排尿功能。
4.2 尿潴留的護理
4.2.1 心理干預 針對患者不同情況，做好心理疏導。根據患者的文化、社會等背景，運用恰當言語詳細解釋各種操作、處置的目的，使患者從心理上接受，增加患者歸屬感、安全感。給予患者關愛，提供溫馨、舒適、私密的病房環境，患者有尿意時，可請病室內異性陪護暫時離開，甚至全部離開，以保證患者排尿時心理充分放松。術后2-4小時左右囑患者排尿，并給予患者適當鼓勵，使其保持樂觀放松心態，達到自主排尿目的。
4.2.2 物理療法 可使用腹部或骶尾部熱敷使膀胱區血液循環加快，尿道括約肌松弛，促進膀胱、尿道消腫而刺激逼尿肌收縮，致尿液排出。
4.2.3 誘導排尿 可讓患者聽流水聲，并放置便器后用溫水沖洗會陰，利用患者條件反射促使患者排尿。
4.2.4 改變患者 在病情允許情況下，可讓患者側臥、抬高床頭、扶住坐起、站立促使尿液排出。
4.2.5 排便誘導排尿法 肛注開塞露2-3支（40-60毫升），刺激排便同時排尿。括約肌與膀胱括約肌具有協同作用，排便會使腹壓增加，括約肌、膀胱括約肌松弛，尿液隨之排出。
4.2.6 中醫療法 護士可將濕熱毛巾放置于患者下腹部，用大手指按壓中極、石門、關元穴3-5分鐘，10分鐘無自主排尿為無效。
4.2.7 可遵醫囑給予緩解尿道括約肌痙攣的藥物，如新斯的明0.5-1.0mg肌肉注射。
阿托品0.5mg口服。
4.2.8 術后給予患者充分有效的止痛。如使用自控性鎮痛泵止痛。吲哚美辛栓1粒，納入。
4.2.9 術后8小時不能自主排尿或膀胱內尿液達600毫升以上，行導尿術，導尿后一次不能超過500毫升，可間隔10分鐘再，反復多次直至尿液排空。
4.2.10 留置導尿的護理 尿管一般術后會留置24-48小時，為防止尿路感染，護理時應注意鼓勵患者多飲水，每日飲水2500毫升以上；每日最少清洗會陰一次以保持會清潔，每日尿道口及會陰0.2%碘伏消毒2次，排便后清洗會陰；定時，日間2-4小時一次，輸液時2小時一次，或有尿意才，夜間4-6小時一次，定時更換集尿袋；尿管及引流管不能高于尿道口，防止尿液返流；每次有尿意囑患者先帶尿管用力排尿，以訓練患者排尿功能恢復，及早拔除尿管。
4.2.11 對脊髓損傷的骨科手術后尿潴留患者護理 ①留置導尿期間護理：早期2-3天內持續引流，3天后夾閉尿管，定時，鼓勵患者有意識排尿，產生排尿感和排空感。保持每次300-500毫升，以恢復膀胱功能。如發現尿管周圍有尿液排出，可認為已經建立排尿機制，可拔除尿管。留置尿管2周左右拔除尿管進行手法排尿。②手法排尿訓練：當患者膀胱充盈護士單手由外向內按摩下腹部，由輕到重，膀胱呈球狀后，一手托膀胱底，向前下方擠壓膀胱，有尿液溢出左手放于右手手背上再由膀胱底向恥骨后下方擠壓，有尿液外流時可適當放松再加壓一次，直至尿液排出。③間歇導尿：一晝夜每4小時導尿一次，限制入液量：早、中、晚餐各400毫升，晚8點到次日6點不飲水，輸液速度保持30滴/分，24小時≤2000毫升如2次導尿間能自主排尿200毫升以上，殘余尿≤200毫升，可8小時導尿一次。排尿后殘余尿≤100毫升或自主排尿>每2小時一次，可停止導尿。
5 討論
尿潴留是膀胱內充滿尿液不能自主排出，是骨科手術后常見并發癥之一，并且發生率高。
患者表現為尿意窘迫感，小腹脹痛，煩躁不安，還能引發惡心、嘔吐、血壓波動，心動過緩等癥狀。處理不當還可造成永久的逼尿肌損傷，嚴重影響患者身心健康。所以重視骨科術后尿潴留的預防護理就顯得尤為重要。傳統的護理方法只重視尿潴留發生后的處理，這樣就大大增加了尿潴留的發生和實施導尿的比例，而引起許多并發癥，給患者造成痛苦，增加經濟負擔。筆者通過分析總結產生尿潴留的各種因素，采用預防性的、多法并進的護理干預手段，注重術前的健康教育，盡量避免術中、術后可能引發尿潴留的各種因素，不僅能降低尿潴留發生率，還能減少和避免因尿潴留而引發的各種并發癥，充分體現了以人為本，整體護理的思想。
參考文獻
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[2] 楊曦.婦科手術后尿潴留.實用婦產科雜志，2011年3月第27卷第3期.
[3] 張瓊，戴新娟.脊髓損傷患者膀胱功能康復護理的研究進展.護理雜志，2010年4月第27卷第4B期.
關鍵詞：陰式手術；自主排尿困難； 護理對策
陰式手術包括經陰道子宮肌瘤剔除術、子宮次全切除術、全子宮切除、陰式子宮次廣泛或廣泛切除以及為先天性無陰道患者施行陰式乙狀結腸代陰道成形等系列手術[1]。陰式手術術后的首次自主排尿困難是臨床常見的問題，處理起來相對棘手，本文將我院2014年～2015年1月～12月14例陰式手術術后患者首次自主排尿困難的原因進行分析，提出護理對策，取得良好成效，現總結報道如下。
1 臨床資料
選取2014年～2015年1月～12月入住我科行陰式手術患者14例，年齡在47～78歲之間，其中I度子宮脫垂3例、II度子宮脫垂5例、子宮陰道脫垂2例、陰道前后壁脫垂，首次自主排尿困難率87%。
2 原因分析
2.1疾病因素 陰式子宮切除及陰道前后壁修補術者，往往膀胱也同時深受影響，由于尿道角度的改變[2]，排尿甚至更加困難，如果導尿管留置期間未能提前進行鍛煉膀胱，尿管拔除后首次自主排尿就會發生困難。
2.2疼痛因素 陰式手術往往有陰道壁修補，自主排尿時腹壓增加導致會陰局部疼痛不適，出于疼痛保護，患者往往拒絕自主排尿，過度依賴留置的尿管進行排尿。
2.3心理因素 由于患者面對陰式手術往往存在疼痛、恐懼等不良情緒，患者治療時會出現恐懼緊張等不良心理，且女性患者機體承受能力存在局限性，所以往往對首次排尿會產生過度焦慮情況。
2.4感染因素 因為女性尿道短而直，加上緊緊靠著陰道、，手術中血液污染等，容易引起尿路感染。一旦發生尿路感染，往往會出現排尿困難、排尿不凈等癥狀，從而導致患者首次自主排尿困難。
2.5并發癥因素 盆腔手術時對盆底組織進行分離時的損傷而導致的膀胱逼尿肌和尿道括約肌的功能障礙、逼尿肌神經受挫傷或膀胱被長時間拉鉤牽拉、擠壓，可引起暫時性膀胱收縮乏力[3]，從而導致患者自主排尿困難。
3 護理對策
3.1鍛煉膀胱 陰式子宮切除及陰道前后壁修補術者，尿管留置時間為3～5 d，在尿管拔除前2 d鍛煉進行膀胱功能，推薦適時排尿原則，膀胱內儲存一半的尿量就可以試著排尿，盡量床邊排尿，減輕排尿困難感。
3.2減少疼痛干擾因素，誘導排尿。護理人員需與患者積極交流，了解其感受，通過看書、聽音樂轉移痛感。通過流水聲刺激法、按摩法、熏蒸法和熱敷法對首次排尿困難的患者進行排尿誘導，排尿過后臥床休息，及時用無菌紗布清潔會，避免尿液刺激傷口加重疼痛。
3.3心理護理 觀察患者實際情況，普及疾病相關知識，避免患者過度疑慮，防止其產生恐懼、焦慮等不良心理，排尿時為患者取舒適，首次排尿結束后給予鼓勵，以樹立其信心。
3.4預防感染 不同患者應采用不同的會陰擦洗方式：陰式手術往往有陰道壁修補，除了尿管周圍，還對會陰陰道前庭、等部位進行清潔消毒；尿管留置期間要保持尿道口清潔，并且酌情3～5 d更換尿袋，以避免感染；護理人員需仔細觀察患者的尿量、性質、顏色等變化情況，建議患者大量飲水，至少飲水 2000 ml/d[4]，稀釋尿液沖洗膀胱，降低細菌進入尿道的幾率，防止引發尿路感染。
3.5并發癥處理 對于暫時性膀胱收縮乏力患者可鼓勵其適度飲水，因膀胱不充盈更加難以排尿；其次合理運用藥物如新斯的明肌注，因新斯的明是抗膽堿酯酶藥，對膀胱平滑肌有較強的興奮作用[5]，可促進患者自主排尿。
4 小結
陰式手術顧名思義就是利用陰道這一自然腔道進行手術，其創傷小、恢復快，是婦科手術史非常悠久的一種手術方式。陰式手術患者術后由于各種原因導致首次自主排尿困難，通過原因分析，我科制定了相應護理對策取得良好成效，2015年7年～12月，我院陰式手術患者的首次排尿困難率由9.8%下降至1.5%，值得臨床應用推廣。
參考文獻：
[1]曹澤毅. 中華婦產科學[M]. 人民衛生出版社， 2004.
[2]王桂琴. 婦產科高危尿潴留患者改良式護理干預效果探討[J]. 實用臨床醫藥雜志，2014，18（20）：150-151.
[3]李潔， 孫艷芬， 楊麗萍. 護理干預對宮頸癌根治術后患者尿潴留的影響[J]. 昆明醫科大學學報， 2012， 33（11）：154-156.
[4]Addie C， Wootten，Jo-Anne M， et al. Preliminary results of a randomised controlled trial of an online psychological intervention to reduce distress in men treated for localised prostate cancer[J].European urology.