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>> 建立以醫院為核心的多層次化養老社區，發展醫療經濟 商業養老保險事業發展與多層次社會養老保險體系建立 論多層次醫療保障體系中商業醫療險的改革與發展 發展補充醫療保險，滿足多層次醫療需求 如何建立和完善多層次企業補充醫療體系 發展多層次資本市場服務經濟結構的調整 防范醫療糾紛為醫院經濟發展保駕護航 應建立多層次養老制度 多層次、柔性化、開放化的經濟學實踐教學體系改革探討 專訪中國農業銀行首席經濟學家向松祚：建立多層次多元化金融體系 多層次區域發展視角下城市群一體化的思考 多層次資本市場和匯率市場化框架下的金融創新發展 淺談醫療設備管理如何為醫院戰略性經濟發展服務 商業保險與社會養老保險協調發展，完善多層次養老保障體系 農村經濟體制變革中的農村醫療事業發展研究 淺談醫療衛生事業對經濟發展的影響 縣域經濟發展對職工基本醫療保險的影響 構建醫療保障與經濟協同發展的治理機制 建立多層次養老體系，破解養老新難題 河北高等職業教育多層次化發展動因及策略研究 常見問題解答 當前所在位置：l.
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【關鍵詞】基本醫療保險制度;個人賬戶;住院費用;慢性病;經濟承受能力;企業補充醫療保險費;經濟負擔;解決辦法
基本醫療保險是為補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度。城鎮職工基本醫療保險制度是依法對職工的基本醫療權利給予保障的醫療保險制度，是通過法律、法規強制推行的，實行社會統籌醫療基金與個人醫療賬戶相結合的基本模式，與養老、工傷和生育保險一樣，都屬社會保險的一個基本險項。
勝利油田社會保險管理中心自1996年10月成立，依據【1996】16文件精神，借鑒“兩江”醫改經驗建立了統帳結合的醫療保險制度，由于制度本身等多方面原因，到1999年統籌金出現了超支，為建立適應油田特點的醫療保障體系，更好地保障職工的基本醫療，于2000年12月按照國發【1998】44號、魯政發【1999】94號文件精神建立完善了多層次的醫療保障體系。
1．當年門診醫療費超出參保職工個人賬戶造成的經濟負擔及解決辦法
單位和個人均以上年度工資總額為繳費基數，個人繳納的2%全部記入個人賬戶，單位繳納部分，45歲（含45歲）以下的按2%劃入個人賬戶，45歲以上按2.5%劃入；退休人員以管理局上年年平均工資為基數，按4.5%劃入。個人賬戶用于支付門診費用。
建立個人賬戶用于支付門診費用的目的就是為了抑制職工對門診醫療服務的過度消費，因此，職工合理的年門診醫療費用不高。但需要注意的是，部分慢性病病人需長年吃藥，且費用較高，他們的病種又沒納入油田規定的11中可報銷的慢性病范圍內，例如高血壓、冠心病、糖尿病、肝炎、紅斑狼瘡等病人每年拿藥大約在1萬元左右，由于他們的個人賬戶沒有積累，他們會因門診醫療費遠高于個人賬戶當年的積累而出現自負過重的問題。
為進一步完善油田多層次的醫療保障體系，保障參保人員的基本醫療，提高醫療保障水平，局社會保險管理中心于2005年下發了勝油保發【2005】7號文，實行參保人員門診大額醫療費補助辦法。油田參保職工，除規定11種慢性病門診費用以外，在定點醫療機構發生的屬醫療保險支出范圍的門診醫療費屬門診大額醫療費補助范圍。門診醫療費首先使用醫療保險個人賬戶金，個人賬戶金用完后，先由參保人自負，年度門診醫療費自負額超過1000元（不含1000元）以上至10000元的部分補助80%，年度末，符合補助范圍的參保人員可持相關資料，到所在社會保險事務所辦理補助手續。經過7年的運行，大大降低了職工的個人經濟負擔，得到了廣大職工的好評。
2.住院費中自負比例造成的經濟負擔及解決辦法
基本醫療保險統籌金支付住院醫療費用設置起付標準和年度最高支付限額。一、二、三級醫院的起付標準分別為500元、600元、700元，年度內第一次、第二次住院發生的起付標準由個人自負，以后住院時累計起付標準不足1000元的（含前兩次發生的住院起付標準費用），應補足差額部分；統籌金支付住院醫療費的年度最高支付限額為4萬元。根據年度住院費用支付限額大體可分三種情況加以考慮：
（1）年度住院費用在4萬元以下，這類人員大約占所有住院參保職工的60%，若一職工住院1次，所住醫院為三級甲等醫院為例，年度住院費用為39000元，不考慮基本醫療保險規定范圍外服務項目和用藥，職工個人自負額大約在7000元左右，自負5000元以上，20000元以下部分，油田工會還補助60%，職工實際自負5000+2000×60%=5800元，這部分負擔參保職工應該是能承受的。
（2）年度住院費用在4萬元以上20萬元以下，主要是一些重大疾病（惡性腫瘤、嚴重的心腦血管疾病、肝腎功能衰竭等）和嚴重意外傷害而住院的職工，這類人員大約占所有住院參保職工的39%，住院費用數額較大，職工個人負擔較重。
油田的多層次保障體系解決了此類問題，給每一位參保職工買了太平洋商業醫療保險，保險公司負責4萬以上至20萬元以下（含20萬元）的理賠，住院醫療費、個人賬戶以外的普通門診醫療費賠付90%，規定的11種慢性病門診醫藥費中個人負擔的部分賠付50%。但賠付的結果不容樂觀，原因大致有幾個：醫院使用了自費藥品，尤其是惡性腫瘤的化療藥物，大多進口藥品價格昂貴，且不再報銷藥品目錄范圍內；醫院使用的醫療器材價格昂貴，如心臟起搏器、心臟支架、吻合器、鋼板、鋼釘等，此類器材報銷有規定限額，所以職工需自己自費大約50%的費用；住院期間的處方量較大，超出了正常治療量。所以，太平洋保險公司的賠付金額取決于病人的治療情況，有的賠得多，有的賠的少。太平洋保險公司理賠后，剩下的自負部分由油田工會按實際自負額給予相應比例的補助。
（3）年度住院費用在20萬元以上，主要是局外就醫的重癥晚期惡性腫瘤病人、肝移植病人，這類人員大約占所有住院參保職工的1%，住院費用數額較大，大約在30萬至50萬元之間，如果沒有油田的多層次保障體系，職工個人負擔相當嚴重。
油田為了給職工解決實際困難，除了像以上提到的第二種情況那樣，即年度住院費用在4萬元以上20萬元以下，4萬以內油田先按比例報銷，4萬至20萬上太平洋保險公司索賠，20萬元以上的部分由社保中心從企業補充醫療保險費中出資給予職工50%救助，此項政策叫住院大額補助，這項補助完后，還可以進油田工會的36元補助，經過以上4項的報銷、理賠、救助，最后職工的經濟負擔大約在全年總醫療費的10%左右，例如，2011年，我轄區有一肺癌病人，全年累計住院9次，總醫療費33萬多元，給他計算一下，最后，他實際自負3萬多元（非報銷費用不包括在內，如自費藥，超標床位費、空調費等）。
3.慢性病自負比例造成的經濟負擔及解決辦法
社保中心規定了11種慢性病，都是些常見重癥病種，門診就醫的費用，不占用個人賬戶，由企業補充醫療保險基金支付80%，個人自負20%，使用乙類藥品發生的費用，先有參保人員自負10%，再按上述規定執行，以腎功能衰竭透析病人為例，全年透析總費用大約在13萬元左右，自負3萬多元。
油田為了解決這部分職工家庭的經濟負擔，規定他們也可以先上太平洋保險公司索賠，理賠后的自負部分還可以進油田工會的36元醫療救助，最后，此職工的個人經濟負擔大約在8000元左右。這樣，即使經濟收入一般的家庭也可以承受。
以上的算法都是在排除掉醫院過度醫療、沒有自費藥品的情況下考慮的。
關鍵詞：森工林區 社會醫療保障 模式
一、模式構建背景
森工林區大多處于較為封閉的偏遠山區，在這種特殊的背景下。企業履行社會職能(包括由企業辦理的社會醫療保險)的現象由來已久。2002年黑龍江省森工林區建立了森工系統職工社會基本醫療保險。森工系統職工社會醫療保險構建之初在管理主體及運行方式上都有別于城鎮職工基本醫療保險。除伊春林區實行屬地化管理，參加伊春市城鎮職工基本醫療保險外。其他所屬林區均參加了森工系統職工基本醫療保險。企業內部設醫保經辦機構，由林業系統自主管理。
就保險對象而言。目前黑龍江省森工林區總人口約為154.7萬。其中，職工72.5萬人，職工家屬82.2萬人。現有的森工系統職工基本醫療保險只局限在森工系統的全民所有制職工和部分集體所有制職工這一狹小范圍內。參保職工僅為268491人，約占職工總數的1／3。同時，其他所有制企業的職工、下崗職工、林區廣大勞動者都沒有被納入到社會醫療保險范疇。就保險內容來說，目前，森工林區開展的社會醫療保險只有森工系統職工基本醫療保險，而大病、特殊疾病補充保險在林區尚未開展，2007年森工林區職工醫療救助制度開始實施，但各林業局尚未普遍開展。
當前，黨和政府高度重視社會醫療保障體系建設，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險制度，新型農村合作醫療制度逐漸成為城鄉居民社會醫療保障制度的主要模式。作為改善民生的重點內容，森工林區急需建立多層次的社會醫療保障體系，使林區居民都能病有所醫。
二、模式構建目標
森工系統社會醫療保險模式建立的目標是通過建立多層次、不同種類、不同保障水平、不同適應對象的醫療保障制度，使得每一位公民都能夠獲得與之相適應的基本醫療服務。
三、橫式構建原則
(一)客觀性原則
鑒于目前森工企業和政府職能劃分不明以及籌資機制不健全等原因，我們認為研究森工林區社會保障模式應該突破普通城鎮工業企業的思路和框架。轉移到林業系統特殊性的立足點中來。充分考慮森工企業的現狀以及“天保工程”的政策扶持。從加快林區經濟發展和促進社會穩定的現實需要出發。立足于政策設計的諸多技術考慮。建立一個與“天保工程”現階段經濟發展相適應的社會保障的過渡模式具有重要的現實意義。
從長遠來看，隨著天然林保護工程的順利實施、林區經濟的發展和企業職能的轉變。森工林區社會醫療保障模式應逐步與城鎮職工醫療保險以及城鎮居民基本醫療保險接軌，其制度功能將融入到全國的社會保障體系中。因此，森工系統醫療保障模式的建立應該遵循客觀實際，在立足當前的基礎上，著眼未來。在模式設計時就預留接口，建立森工林區社會保障與統籌城鄉發展的社會保障的銜接通道，以便將來通過制度對接最終實現社會醫療保障制度的統一。
(二)基本保障原則
我國處于社會主義初級階段，受社會經濟發展水平等客觀條件的限制，社會醫療保險的福利性還存在一定的局限。目前，森工林區正處在企業深化改革時期，職工收入普遍偏低，因此，醫療保險內容的確定只能本著保障基本醫療需求的原則，即為參保人群提供最基本的福利性照顧。針對保障基本醫療需求。我們認為應該從下面幾個角度來理解：對于森工林區絕大部分定點醫療機構來說，基本醫療應該是有能力提供的；而對于參保的患者來說，基本醫療應該是必需獲得的服務；對于醫療保險方來說，基本醫療應該是有能力支付的。從具體的操作上來說，基本醫療的界定主要體現在醫保政策規定的基本用藥、基本診療技術、基本設施和基本服務等方面。但是在不同經濟狀況或不同時期，基本醫療的標準是不同的，要與經濟和社會發展水平相適應。
(三)公平優先原則
福利性是社會醫療保險制度的一種本質屬性。它體現了政府和社會為廣大勞動者提供基本醫療保障權利的責任。同時作為一種分配關系，福利性是按勞分配的補充，它將積累的資金通過再次分配調節給發生疾病的人，強調了社會公平。同時，社會醫療保險又是一種資源配置的方式，應體現一定的效率。使資源配置更加合理。因此，既要體現公平，又要兼顧效率。公平與效率相結合是制定社會醫療保險各項制度的基本原則。所謂公平(equality)主要體現在：參保人無論年齡、職業、職位、用工形式以及身體狀況都按相同比例繳納醫療保險費，并享受同等保險待遇。所謂效率(emeiency)主要體現在社會醫療保險基金的籌集、使用和衛生服務等方面。公平與效率相結合，即要求在保證公平的前提下，提高效率。社會醫療保障模式的設計直接關系到醫療衛生投入的宏觀績效。也關系到社會公平問題。森工林區醫療保險的公平性應主要體現在參保與籌資方面。通過擴大社會醫療保險的覆蓋范圍來提高社會醫療保險的互助共濟性，同時在基金的支付方面提高資金的使用效率。
(四)可持續發展的原則
任何事物都處在動態的發展過程中，社會醫療保險基金的籌集和模式的設計也不是一成不變的，也要遵循發展性的原則。籌資的比例以及籌資的基數要隨著生產力的水平以及社會發展狀況的變化而變化，也就是籌集的基金水平要始終保持一個與當時社會發展狀況、經濟狀況相一致的“適度區域”。森工林區社會醫療保險體系還處于不斷建設和完善階段。在其具體的運行過程中仍然面臨著多項政策抉擇。系統而深入地研究這些政策抉擇。預見性地考慮到每項政策抉擇的短期與長遠影響。合理權衡。才能保證社會醫療保險體系的可持續發展。
四、模式構建框架
(一)構建多屢次的森工林區社會醫療保障體系
森工系統作為大型國有企業。雖然其醫療保險制度的目標和模式有別于普通的城鎮職工基本醫療保險，但它們所要達到的基本保障功能卻是一致的。因此，森工系統的醫療保險模式應克服險種單一、覆蓋面窄等弊端。逐步建立以森工系統社會基本醫療保險和林業地區居民基本醫療保險為主導。商業醫療保險和醫療救助制度為補充的多層次、廣覆蓋的森工系統醫療保障體系。
(二)鼓勵在森工系統建立針對大痛和特殊疾病的補充保險
在現有的財力和物力條件下。森工系統職工基本醫療保險的基本原則是“低水平、廣覆蓋”，這使得參保職工的基本醫療需求定位較低。超過基本醫療保險范圍的醫療需求需要采取其他形式的醫療保險予以保障。同時。由于林區居民的社會地位、經濟水平、疾病的嚴重程度存在著差別，對健康的認識水平和醫療需要的層次也不相同，有經濟承受能力的單位和個人希望獲得較高層次的醫療服務，
一些患有重病、特殊疾病和慢病的參保職工，自費比例較高，需要進一步減輕個人費用負擔。這些都需要在現有的森工系統職工基本醫療保險的基礎上，建立以大病和特殊疾病保險為主的補充保險，以滿足不同人群的醫療消費和保障的需要。近年來。我國城鎮職工基本醫療保險改革的試點經驗也表明。建立和發展補充醫療保險是完善我國當前基本醫療保險制度的客觀需要。
(三)建立覆蓋林區下崗職工和家屬的林業居民基本醫療保險
針對當前林區社會保障制度覆蓋面過小的現狀，應以漸進方式逐步擴大社會保障覆蓋面，從僅限于國有企業以及大集體企業職工，逐步擴大到林區全體職工，并要求覆蓋到林區個體工商戶、私營業主和自由職業者。目前在我國開展城鎮居民基本醫療保險試點的大背景下，森工系統急需建立針對林區下崗職工和家屬的林業居民基本醫療保險。林業居民基本醫療保險制度的建立作為森工系統職工醫療保險制度的重要補充。將對保障林區居民的基本醫療權益。維護林區社會穩定起到重要作用。林業居民基本醫療保險制度的建立應在現有森工系統職工醫療保險制度的管理體系下。參照城鎮居民基本醫療保險的模式，由企業和林區居民共同繳費。本著“低水平、廣覆蓋”的原則。以保障林區居民的基本醫療為主。2007年5月，海林林業"局開始自發探索林業居民(包括所有未參加職工基本醫療保險的居民)的合作醫療，其籌資形式為：林業居民個人繳納20元。林場補助10元。林業局補助20元。森工林區可以在總結海林經驗的基礎上，逐步探索整個林區居民的社會醫療保險。并在時機成熟時探索森工林區社會醫療保險與城鎮居民基本醫療保險的接軌。
(四)建立與醫療保險制度配套的職工貧困醫療救助制度
按照制度規定。參保職工在享受醫保時。首先要支付起付線以下的“門檻費”，而被卡在“門檻”外的患者更多的是最需要醫療保障的弱勢人群。同時，社會醫療保險方案規定了《基本醫療保險藥品目錄》和《基本醫療保險診療目錄》。參保職工進行社會統籌之后。在起付線至封頂線之間，使用“甲類藥品”按基本醫療保險規定支付。使用“乙類藥品”，參保人要先自付一定比例。使用“非藥品目錄”的藥品，參保人要全部自付。對于無力承擔自付費用的貧困職工和下崗職工來說。自付部分也是不小的經濟負擔。特別是一些轉診的患者。在森工系統以外的醫院報銷的比例非常低，無法有效緩解職工的疾病經濟負擔，這就降低了職工對基本衛生服務的利用。目前，森工系統職工的貧困醫療救助制度已經開展，但實施力度較小，尚未形成規范的制度和救助措施。需要建立一套與醫療保險制度相配套的職工貧困醫療救助制度。對貧困職工的起付線以下、封頂線以上以及自費部分按一定比例進行補助，將醫療救助制度作為醫療保險制度的重要補充。納入社會醫療保障系統中來。
隨著國家城鎮職工基本醫療保險和居民醫療保險制度相繼建立以及人們的生活水平不斷提高，廣大職工、家屬生活質量和健康需求日益增長,基本醫療保險已無法滿足企業職工及其家屬，特別是大病人員醫療保障需求，尤其是國有大型企業，職工較多，人員復雜，迫切需要企業社會保險管理部門，在新形勢、新環境下，研究建立保障多層次、管理科學、運行高效的補充醫療保障制度，以適應國有大型企業發展，增強企業醫療保障能力，進一步減輕職工醫療費個人負擔，為企業發展提供和諧穩定環境創造條件。從2004年我公司建立補充醫療保險起，在充分研究地方基本醫療保險制度，不斷總結企業補充醫療保險的成功經驗與教訓的情況下，對國有大型企業補充醫療保險管理進行認真的研究與探索，通過多年的實踐與應用，取得了較好的效果。
二、企業建立補充醫療保險的關鍵點
一是企業補充醫療保險保障水平問題。企業建立補充醫療保險，確定保障水平是關鍵，必須考慮企業經濟承受能力、各類人員醫療需求以及企業歷史醫療保障水平。二是與基本醫療保險有效銜接的問題。重點就是要充分發揮基本醫療保險與補充醫療保險各自優勢，相互補充。在保障原則、支付內容、票據利用、信息共享等方面實現有效銜接，保證補充醫療保險業務順利運行。三是企業不同群體平衡問題。重點分析企業各類人員的醫療需求，確定不同群體醫療保障水平，確保新舊制度平穩銜接和過渡。四是補充保險基金監管問題。保障基金安全，防止基金流失、浪費，是補充醫療保險管理的一項重要內容，因此在補充醫療保險制度設計中必須充分考慮內控管理。五是高效運行問題。補充醫療保險涉及企業人事、財務、社保等部門，涉及職工醫療待遇計算、費用報銷與結算，在管理方式、運行機制和管理手段等方面要科學、便捷。
三、企業補充醫療保險管理技術
一是充分考慮各類群體需求。職工、退休人員和家屬（子女）分別按照當地城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民醫療保險制度，同步建立企業補充醫療保險，保持公司新舊醫療保險制度平穩過渡。二是多層次提供醫療保障。對于基本醫療保險不予負擔的部分，通過門診和住院費用分別補貼辦法，解決基本養老保險門診額度低、住院報銷比例不高的問題；通過投保商業保險，解決基本醫療保險最高支付限額以上醫療費用報銷問題以及重大疾病人員醫療費個人負擔過重問題。三是一般疾病與特殊疾病分開管理。按照“保基本、向大病傾斜”的原則，對于需要門診長期治療、費用較高的門診特殊疾病患者，通過提高門診報銷額度和比例，減輕慢性疾病患者門診醫療費用個人負擔。四是應用現代信息管理手段。研究開發信息管理軟件，應用計算機信息技術，支持IC卡技術應用，實現企業社保部門與定點醫院、基層單位的數據信息共享與業務處理。五是完善制度，規范工作流程。重點在補充醫療保險的保費籌集、費用審核、就醫流程、費用結算以及管理職能等方面建立各項規章制度，統一業務流程，確保業務規范運作。
四、管理技術主要創新點和效果
1998年，中國開始建立城鎮職工基本醫療保險制度。經過近十年的發展，城鎮職工基本醫療保險工作已經取得了顯著的成效，具體表現在：醫療服務領域的供給能力全面提高；醫療服務機構的數量有了明顯的增長，技術裝備水平全面改善，醫務人員的業務素質迅速提高；建立了合理的醫療保險基金籌措機制和醫療費用制約機制,保障了職工的基本醫療；一定程度上抑制了醫療費用的過快增長，促進了醫療機構改革；在城鎮中成功地建立起統籌醫療保險的基本框架，在農村中試行合作醫療模式。此外，通過所有制結構上的變動、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，明顯地提高了醫療服務機構及有關人員的積極性，內部運轉效率有了普遍提高。衛生部在此基礎上于2008年進行新醫改試點，安徽、云南、江蘇等地有望成為首批新醫改方案試點地。
各地醫療改革取得的具體成果有：
1.各地市響應衛生部在全國衛生工作會議上提出“限制興建豪華醫療場所”的號召，選擇了一部分綜合公立醫院建立平價醫院或濟困病房，實行預算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。自2005年下半年起，全國各地就雨后春筍般地出現了大大小小的“平價醫院”。2005年12月21日，北京首家“平價”醫院——上地醫院在海淀區樹村西街正式開診；新疆烏魯木齊市推出濟困醫院，烏市計劃在現有12家濟困醫院的基礎上，再增加12家，全疆縣以上醫院設10%的扶貧病房；長沙市第六醫院決定在其分院——長沙市公共衛生救治中心推出平價病房。
2.在城鎮醫療改革中，以城鎮醫療衛生結構與功能轉變為核心，充分挖掘、整合和利用現有資源，最大限度地改造現有醫療機構，使其為社區衛生服務。以肅州為例，肅州每年由區財政劃撥資金10萬元用于社區衛生服務，增強了醫療機構參與社區衛生服務的積極性。在農村醫療衛生體制改革上，該區按照"控制總量、調整存量、優化增量、提高質量"的總體要求，在重點加強中心衛生院所和邊遠地區衛生院所建設，提高農村醫療水平，方便農村群眾就醫的同時，積極引導增量資源和存量資源向預防保健、村組及城市社區衛生薄弱環節轉移，使醫療資源得到優化組合。肅州先后制定出臺了《社區衛生服務機構動態管理辦法（試行）》等8個配套文件和社區衛生基本職責、基本工作制度17項，推行了統一標志、統一管理、統一健康檔案、統一微機管理的“四統一制度”，有力地促進了社區衛生服務機構健康有序的發展。目前，該區已建成兩個社區衛生服務中心，12個社區衛生服務站，社區居民檢查費用較以前降低了30％，藥價降低了10％。
3.各地市推出了具有特色的收費機制。以鎮江為例，鎮江市第二人民醫院2007年4月起在全省推出外科系統單病種限價收費，到目前為止限價病種已擴展到外科系統70個常見病、多發病，一年多來已有582名患者受益，共為病人節省費用36萬元。單病種限價受惠的不僅僅是患者，醫院也從中受益。與去年同期相比，50個單病種的工作同比增長12%，均費同比降低19%，其中一些常見病種的工作量增幅和均費降幅尤其明顯，基本實現社會滿意、患者實惠、醫院得益的三贏局面。
二、城鎮醫療保險改革仍存在的不足
1.改革中過分重視經濟增長，包括醫療衛生事業在內的社會事業發展沒有得到應有的重視。改革開放開始以后，傳統的醫療衛生體制特別是醫療保障體制在相當長時間內都沒有形成明確的體制調整和事業發展思路，而是被動地修修補補、維持局面。醫療衛生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標設定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫療衛生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務于保護公眾基本健康權利目標的重要性。
2.對醫療衛生事業的特殊性缺乏清醒的認識，簡單將醫療服務機構視同于一般企業，政府放棄自己的責任，企圖通過鼓勵創收來實現醫療服務機構的自負盈虧，這就偏離了醫療衛生服務于社會的大目標。鼓勵醫療衛生機構追求經濟目標，必然損害社會和患者的利益。在醫療費用籌集與分配方面，忽視疾病風險與個人經濟能力之間的矛盾，忽視風險分擔與社會共濟，也違背了醫療衛生事業發展的基本規律和要求。此外，政府將醫藥生產流通企業視同一般的生產企業，放棄了必要的監督和規制，也是一個明顯的失誤。3.自費比例太大。中國人看病的費用大部分要自己支付，看個感冒要花幾百元，動個手術要一次性拿出幾千元甚至上萬元，這對于絕大多數人來說都是一筆很大的支出。這就是為什么在中國看病，不但窮人叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費比重太大時，使得醫院有條件利用信息不對稱和自己的壟斷地位來收取高額費用。
三、解決我國城鎮職工醫療保險問題的對策和方案
1.建立適合中國國情的多層次的醫療保障體系
我國社會經濟發展很不平衡，不可能建立一個全國統一的醫療保障模式，必須設計多層次多樣化的保障模式來適合不同人群多層次的醫療保障需求，這是發展中國醫療保障體系的必然之路。
多層次醫療保障體系包括：第一層次：基本醫療保險。第二層次：補充醫療保險。第三層次：商業醫療保險。在多層次醫療保障體系中，監督和管理要在政府統一領導下進行。在社會保險和政府保險模式下，政府要有一套嚴格的監管標準，包括保險覆蓋人群、保險待遇、基金管理機構的準入、基金操作規范等。對于非強制性保險，政府可以不直接干預保險計劃的運行，但必須對其進行引導和監管。政府應主要是通過稅收政策、市場準入制度、產品審核等手段對非強制性保險進行引導和監管。
2.建立新機制保證醫療衛生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來源多渠道、項目建設市場化，鼓勵社會資金進入醫療領域，不但可增加醫療資源供給，更重要的是加快醫療領域競爭機制的建立，有利于打破公立醫療機構一統天下的壟斷格局。
3.恢復醫院的公益性。應該調整公立醫療機構投入政策，公立非營利醫療機構是保證群眾基本醫療需求的主體，應由政府承擔責任，同時，實行醫療機構的收入上繳，其建設發展及運行費用由政府核定撥付，并實行嚴格的價格管理。建立“公立醫院管理制度”，強化公立醫院的公共服務職能，糾正片面追求經濟收益的傾向，實行“政事分開”和“管辦分開”以及“醫藥分開”。“政事分開”和“管辦分開”意在強化政府對醫療機構的監管，“醫藥分開”的實質是改變醫院“以藥補醫”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財政對醫院給予相應經費補貼，并實行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫院的經濟聯系。
4.加強城鎮醫療保險的宣傳和監督。治理認識偏差，讓廣大職工從被保護的救濟對象轉變為積極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責、量入為出逐步積累、效益優先維護公平、社會服務公眾監督”等醫保理念深入人心。政府及其有關部門必須動用社會輿論以及行政監察手段進行有效的監督。對于長期抵制醫保工作、拒繳醫保費用的單位和個人，應當追究其責任、給予必要的行政處分。建立一套科學的醫療保障評價系統，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務和醫藥市場公平性、醫療衛生資源的配置、醫療保險基金的使用效率、健康改善與醫療保障的關系確定一套全面科學的評價指標。
筆者通過分析我國城鎮職工醫療保險改革中存在的問題，提出了一系列解決策略。認為必須建立適合中國國情的多層次的醫療保障體系，使醫療衛生投資主體多元化，恢復醫院的公益性，建立全民的基層社區衛生服務體系，加強醫療保險的宣傳和監督，才能積極穩妥地解決我國城鎮職工醫療改革中存在的問題。
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關鍵詞：商業健康保險；基本醫療保險；補充定位
近年來，我國不斷在醫療衛生事業改革上猛下功夫，時至今日已經基本形成具有中國特色的社會化基本醫療保障制度，“全民醫保”制度體系基本建成。但是，“因病致貧”、“因病返貧”現象仍不斷出現在社會中，成為影響老百姓生活消費的重要因素。那么，為何在基本醫療保險如此高參保率的背景下還會出現“因病致貧”、“因病返貧”問題，以及商業健康保險如何做好基本醫療的補充定位問題，成為本文的關注重點。
一、基本醫療保險發展現狀及存在的問題
基本醫療保險是以政府職能部門為經營主體的社會保障體系，以“低水平、廣覆蓋、保基本”為設計原則，與基本養老保險、失業保險、生育保險和工傷保險共同構成社會保險中的“五險”，用以承擔參保人員部分醫療支出，其在社會保障體系中的作用于此可見一斑。基本醫療保險制度具有強制性和福利性，意在強調社會公平，參保人員生病后，有錢也好，沒錢也罷，都會由醫保承辦機構按規定支付給參保患者一定比例的醫療費用作為補償，以彌補或部分彌補他們因病造成的經濟損失，在一定程度上緩解“看病貴”問題。既然基本醫療保險帶有福利性質，那就必然使得基本醫療保險著重于“保障”，但是它只能提供基本的醫療保障，保障水平較低。在保障范圍方面，我國基本醫療保險在診療項目、醫療服務設施標準和用藥等方面有明確的支付項目和支付標準的規定，并且還明確規定“起付線”和“封頂線”。因此，無論是保障功能還是保障范圍，基本醫療保險都是有限的，并不能完全解決老百姓患病所帶來的經濟壓力問題。在基本醫療保險報銷范圍之外，都需要參保患者自行支付。我國目前普遍是“4+2+1”式家庭結構模式，隨著“二孩”政策的全面放開，“4+2+2”的家庭結構可能會成為未來社會主流模式，這就意味著一對青壯年夫妻要照顧四個老人和至少一個孩子，生活壓力大、經濟負擔重。而健康風險作為家庭無法避免的風險之一，一旦家庭成員遭受突發性或長期性疾病等健康風險，將對整個家庭的經濟帶來嚴重打擊。健康風險來源于戶主健康狀況和非戶主家庭成員健康感受不好的占比（這里的“戶主”根據中國家庭收入調查數據CHIP中的定義，即戶主為所有家庭成員所公認的家庭事務中的主要決策者或者是家庭經濟的主要支撐者，而并不僅僅是戶口本上的戶主），戶主的健康狀況越差，家庭遭受的健康風險越大，家庭經濟壓力也就越大，反之亦然。當健康風險存在于家庭戶主，或者家庭中存在至少一個長期患病的非戶主家庭成員，這可能會使整個家庭的生活得不到保障。而基本醫療保險只能為參保患者提供最基本的保障，只能彌補一部分甚至一小部分由于看病所花費的經濟損失，對于整個家庭來說，在高昂的醫療費用面前，基本醫療保險只是杯水車薪。家庭經濟損失的最直觀反映就是家庭消費的減少。隨著家庭醫療支出的不斷增長，用于家庭日常生活的消費支出不斷“縮水”，一個原本處于“富裕”水平的家庭可能因支付醫療費用一夜退到“小康”水平；一個本就是“小康”水平甚至處于中下等“小康”水平的家庭，有時可能一場疾病就足以拖垮一個家庭。因此，在基本醫療保險下，政府給參保人員提供的醫療補助并不能完全補貼家庭在醫療方面的支出，所以才會有“因病致貧”、“因病返貧”的出現。
二、商業健康保險的補充定位作用
伴隨著人民日益增長的美好生活需要，只能“保基本”的基本醫療保險已經無法滿足人民群眾更高層次、更多樣化的醫療保障需求，人們開始選擇靈活性更強、選擇性更高的商業健康保險。商業健康保險是以商業保險公司為經營主體，由投保人和保險人雙方在平等自愿基礎上訂立健康保險合同，如出現合同中所示的保險事故，保險人給付保險金的一種商業行為。相對于基本醫療保險的強制保障，商業健康保險在投保人意愿、保障范圍、保障層次、保費投入等方面，投保人主觀選擇性更強。我國基本醫療保險雖然已經基本實現全面覆蓋，但依然是較低水平的保障，并不能有效解決參保患者在面對健康風險時對治療費用的需要，比如基本醫療保險只能承擔醫保目錄之內的藥品和治療費用，醫保名錄之外的部分由個人承擔，而往往名錄之外的這部分才是所謂的“大頭”。商業健康保險則根據投保人的不同保險需求，在一定程度上進一步擴大基本醫療保險的保障范圍，為“名錄外”的這部分醫療費用提供補充解決方案。在基本醫療保險的基礎上，發展多層次補充醫療保險用以滿足社會分擔醫療費用、分散大病風險和提供個性化選擇需求是醫療保障事業發展的趨勢之一。商業健康保險作為補充醫療保險體系中不可或缺的一環，它除了在保障范圍和保障程度方面對基本醫療保險進行補充定位，還在以下幾個方面對基本醫療保險做出有效補充：
（一）商業健康保險在賠付功能上對基本醫療保險形成有效補充。基本醫療保險和商業健康保險從根本上說都是通過分散由健康風險帶來的經濟損失而提供的醫療保障。基本醫療保險重在保障，商業健康保險重在賠付，它們共同緩解家庭或個人因生病帶來的經濟壓力。基本醫療保險通過基本保障，降低了就醫門檻，對基本醫療項目的費用支出進行保障。在此基礎上，商業健康風險通過多樣化的醫療保障服務，比如可以對合同上列明一些自費項目或自費藥品進行賠付，緩解了人們因病帶來的經濟壓力。
（二）商業健康保險在滿足多樣化需求上對基本醫療保險形成有效補充。基本醫療保險強制性、福利性特點保證了基本醫療保險只能提供標準化的產品和服務。而隨著保險行業利好政策的不斷推出，越來越多的企業開始涉足保險業務，于是商業保險公司出于競爭的需要，紛紛推出多類型、多品種的產品和服務，用以滿足多層次、多樣化的醫療保障需求。
（三）商業健康保險在保障方向上對基本醫療保險形成有效補充。目前，基本醫療保險主要是以“你生病，我保障”為切入點，為參保人員已支付的醫療費用進行保障補貼。而商業健康保險更多的是從管控健康風險出發，把疾病預防、培養參保人員健康習慣等方面納入保障范圍，甚至一些保險公司還會為被保險人提供定期體檢服務，提供“防、治、保”三位一體的健康保障服務，著力提高被保險人的健康水平、減少疾病的發生和醫療費用的支出。
三、商業健康保險如何繼續發揮補充定位作用
論文摘要：通過文獻資料分析等方法探討中國醫療保障體系現狀，剖析中國醫療保險制度改革和醫療保障事業發展中存在的一些深層次問題，提出了完善我國醫療保障體系的有效途徑及政策建議。認為，要使我國醫療保障體系現狀得到改善，需要政府部門投入資金，加大管理力度，特別是不斷擴大中國城鄉覆蓋面，仍是推動醫療保險體系不斷完善的當務之急。
一、當前我國新型醫療保障體系建設中的主要問題
俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設小康社會的今天，醫療保障成為公眾普遍關注的社會熱點問題。經過多年的改革和建設，我國初步建立起了新型的醫療保障制度體系構架，其主要標志就是確立了新型的城鎮職工基本醫療保險制度，同時農村地區也逐漸建立起了新型的農村合作醫療制度。盡管我國醫療保險制度的改革和建設已經取得了長足的進展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫療保障制度存在的問題主要表現在以下幾點：
(一)社會醫療保險覆蓋范圍狹窄
截止2003年6月底，全國基本醫療保險參保人數已經突破1億人，但從總量上看，醫療保險覆蓋面只相當于2001年城鎮就業人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結構上看，我國基本醫療保險主要覆蓋的是國有企業、一些機關事業單位的職工和部分集體企業的職工，大量其他類型企業的職工，靈活性就業人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農民工，以及較早退休的“體制內”人員等，絕大多數的社會成員還沒有享受到制度上的醫療保障，有違社會公平原則。
(二)多層次的醫療保障體系尚未真正形成
盡管目前我國醫療保障體系的框架已經基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農村人口的醫療保障問題還沒有得到根本解決；二是現有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫療保險、商業醫療保險、社會醫療救助、農村合作醫療制度和社區醫療服務等還沒有得到有效的落實。
(三)醫療衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套
醫療衛生體制的改革是關系到基本醫療保障制度能否順利推進的關鍵。醫療衛生體制包括醫療機構的補償機制問題和藥品生產、流通體制問題。就一般的意義講，醫院補償機制就是指醫院獲得收入的方式。隨著市場經濟體制的確立，政府對國有醫院的補償政策也有所變化，補償的規模逐漸降低，醫院以經營收入為主，追求經濟效益成為醫院的經營動機。為了醫院的生存和發展，政府允許醫院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價差作為補償。在中國，90％的藥品是由醫院零售的。在追求利潤的誘導下，醫院常常給患者開大處方，特別是多開國外進口或由外資企業生產的價格高昂的藥品。
此外，我國藥品的生產和流通領域也存在著嚴重問題，普遍存在的現象致使藥品虛高定價，嚴重影響了消費者的利益。醫院“以藥養醫”的補償機制，藥品生產和流通體制的弊端，對基本醫療保險制度順利運轉形成了嚴重的沖擊。
醫藥衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套的另一個嚴重后果是，醫院、醫保機構和患者三方之間的關系沒有理順，關系緊張。為了控制醫療費用的增長，政府部門下發了一系列旨在規范醫院行為的文件，對醫院的選擇、用藥、診療項目、費用結算方式以及定點藥店的選擇都做了明確規定。特別是不少城市的醫保機構，改變了過去與醫院實行“實報實銷”的“按項目付費”的費用結算辦法，而采用對醫院約束力更大的“總額預算制”。這種結算辦法增加了定點醫院的壓力，甚至出現了醫院與醫保機構的沖突。醫院和社保機構的矛盾，也導致了參保患者的不滿。他們認為雖然參加了醫療保險，但事實上卻得不到醫療保障，這將會動搖他們對醫保制度的信心和對政府的信任。
(四)政府對醫療資源投入不足
改革開放以來，政府投入到衛生醫療事業的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。1997—1998年低收入國家(人均年收入在l000～2200美元之間)的公共健康支出占其財政支出的平均比例為1.26％，中等收入國家(人均年收入在2200—7000美元之間)的平均比例為2.25％，而中國只有0.62％。即使與發展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛生醫療資金投入不足，是宏觀上醫療保險資金短缺的一個原因。
總之，政府財政對醫療資源投入的不足，對醫療保險制度產生了十分不利的影響，醫療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態。與此同時，由于醫療服務結構的不順，沒有合理地分解患者的醫療需求，使資金流向高成本的大醫院，使有限的醫保資金沒有得到有效地利用。
二、完善我國醫療保障體系的途徑及政策建議
我國醫療保險制度體系的建設和完善是當前社會保障制度深化改革的最迫切的任務之一，也是難度最大的一項工作。為了盡快實現醫療保障體系建設和完善目標，提出如下建議：(一)加大政府對醫療服務領域的資金投入，為醫療保障制度的有效運行奠定基礎
政府的資金投入主要表現在兩個方面，一是對醫療服務供方(醫院)的投入，二是對其他醫療保障制度，如靈活就業群體的醫療保險、弱勢群體的醫療救助和農民的新型合作醫療制度的投入。對醫院，政府應考慮適當增加財政資助的比例，從補償機制上徹底改變“以藥養醫”的經營模式。需要強調的是，在醫療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔相應責任，兩級政府應該進行合理的分工，而不僅僅是靠中央財政撥款。當然，對于政府投入資金的使用情況，應該有必要的監督，確保資金真正用于醫療保險參保人員的服務上面。對于職工基本醫療保險制度以外的其他醫療保障制度，各級政府有責任投入資金。同時，醫療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機構、企業和個人等共同編制的社會保障安全網；對于農民合作醫療制度，各級政府也應當加大資金投入。《加快建立新型農村合作醫療制度的意見》已經明確了政府出資的標準，即地方財政為每個農民每年補助10元，問題的關鍵是政府應切實覆行職責。同時對貧困地區，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農民得到醫療保障。
(二)醫保、醫療、醫藥“三改聯動”。創造醫療保障制度實施的良好環境
醫療、醫保和醫藥是社會醫療保障體系中的三個組成部分，只有三個方面協調運作，才能保障整個醫療系統正常地提供基本醫療服務，維護人民群眾的健康。醫療、醫保和醫藥在醫療系統中的定位和相互之間的密切關系，決定了三項改革必須聯動，齊頭并進。首先，政府對公立醫院或其他非盈利醫療機構正確定位，通過適當的補償機制轉變醫院“以藥養醫”的經營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫藥生產和流通環節中的問題，扭轉藥品虛高定價的局面。最后，調整好醫療保險供、需、保各方利益。只有這樣，才能實現“用比較低廉的費用，提供比較優質的醫療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需要”的醫療制度改革目標。
(三)發展社區衛生事業。理順醫療衛生服務體系
社區衛生醫療服務具有“預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫療保障制度的建設中，加快社區衛生服務體系的建設至關重要。合理的醫療衛生服務體系應該是雙層或三層機制，即小病、常見病在以全科醫生為主體的社區醫院就診，大病、重病在較大的醫院就醫。社區醫院的醫療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務。為了促進社區衛生服務事業的發展，首先應當大力培養全科醫生隊伍，使其成為社區醫療服務的主力軍；第二，鼓勵醫生或醫生團體在社區開辦診所，診所或醫院既可以是新設立的，也可以是由區級(一、二級)醫院改造的；第三，支持民間資本進入社區醫療服務領域，并鼓勵社會對社區醫療服務的捐助；第四，將社區醫療服務納入基本醫療保障制度，將社區醫院或診所視同定點醫院。
(四)加快社會醫療保障的立法步伐。為醫療保障制度的推行提供法律保證
醫療保險實行三方付費制度，所以，規范需方、供方、保方三者的責任和行為，特別是加強醫療行為監管，嚴格控制不合理醫療費用的發生十分重要。因此，要盡快對醫療保障進行立法。對于醫療服務的供方，嚴格醫保定點醫院、定點零售藥店的準入資格，醫保經辦機構通過與定點醫院、藥店簽訂合同來對其進行規范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫療保險卡者要受到一定的經濟賠償或停用的處罰。對企業和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度。基金上繳要按時和足額到位，保證醫療保險基金有長期、穩定的來源。對于社會醫療保險管理機構，也要有相應的行為規范，并嚴格依法行使職權。同時有義務向社會公示其管理的業績，并接受公眾的查詢和社會監督。
(五)扶持商業醫療保險的發展.真正形成多層次的醫療保險體系
為了進一步推動商業醫療保險的發展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫療保險和商業醫療保險的范圍，補充醫療保險應該交由商業醫療保險經營。為此，應用法律的形式界定社會保險的經營范圍，對于社會保險管轄范圍的，商業保險不應插手；而屬于基本醫療保險范圍以外的領域，社會保險管理機構也不應干預。二是進一步完善和落實扶持商業醫療保險發展的政策。目前的優惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經驗，進一步完善與落實稅收優惠政策。比如補充醫療保險費在一定額度內(工資總額的4％)予以稅前列支；對經營補充醫療保險的公司，保費收入減免營業稅；對個人繳納的醫療保險費部分不征收個人所得稅等。
商業保險在醫療保障體系建設中的定位
商業保險是醫療保障體系的重要組成部分之一，為廣大人民群眾健康和社會穩定提供保障。從當前現狀以及未來發展空間來看，商業保險在醫療保障體系建設中要立足于以下四個方面：
社會醫療保障的經辦人。當前保險業參與多層次醫療保障體系建設的主要模式有管理型和經營型兩種。管理型模式是指保險公司提供基本醫療保險相關管理服務并收取一定費用，但不承擔基金管理風險和盈虧。它的優點在于利用了保險公司管理具體醫療行為的特長，使政府能夠從煩雜的具體事務中脫離出來。但是這種模式市場化程度低，保險公司缺乏足夠的經營動力去參與管理。同時，這還需要地方政府必須有足夠的財力支持。經營型模式是指社保部門作為投保人代參保人在基本醫療基本保額以上統一向商業保險投保大額補充醫療保險，保險公司以合同形式承保，自主經營、自負盈虧。它的優點在于市場化程度高，并符合未來的發展方向，但從現實看也存在不少問題：一是從投標來看，保險公司多以低費率作為招標的主要競標手段。二是從承保來看，醫院衛生系統、社會保障系統、保險數據未實現相互聯通，醫療數據基礎較差，缺乏厘定費率的歷史數據。三是從管理來看，目前保險公司參與程度太低，很多地方都無查詢病歷權、無駐院監督權、無信息系統參與權，只有事后簡單核查、支付賠款的權限。四是從政策來看，社保部門經常會進行較為重大的政策調整，比如說起付線的降低、參保人群結構的變化等等，這必然改變保險公司的實際賠付率。由于存在以上問題，以市場化為導向的經營型模式在我國舉步維艱，無法取得實質性進展。
商業健康保險的承保人。商業健康保險是運用市場化手段完善醫療保障體系的基本路徑。近年來，商業健康保險持續發展，不斷滿足人民群眾多樣化的健康保障要求。它將健康保險與健康管理相結合，逐步由簡單的費用報銷和經濟補償，向疾病前、疾病中、疾病后的綜合性健康保障方向發展，改進參保人員健康水平，提升了健康保險服務內涵。盡管我國商業健康保險發展取得了很大的成績，但與發達國家和地區相比，仍然有較大的差距，目前我國商業健康保險占比只有4.8％，遠低于成熟市場30％的水平。這里既有保險行業內部的原因，比如說經營理念落后，重規模輕服務；發展方式不科學，以外延式增長為主；創新能力薄弱，保險產品不能適應廣大人民群眾的需求等等。也有保險行業外的原因，與歐美國家奉行的大市場小政府理念相比，我國更加注重以政府主導去構建醫療保障體系，因此使得現實中極少人在基本醫療保險保障限額之上投保商業健康保險。
醫療責任風險的管理人。在醫療保障體系建設中，醫療機構、醫務人員是提供醫療服務的主體。在現代醫療保障體系中，醫療事故和醫療糾紛經常發生，醫療責任險作為轉嫁醫療風險的必要手段之一，在創新社會管理模式、構建和諧醫患關系等方面都能起到積極的作用。目前，北京、上海、福建、云南、青島、廣東等地開展的醫療責任保險試點工作，在分散醫療機構財務風險，引入第三方機制緩解醫療糾紛等方面已經取得了積極效果。目前醫療責任險發展存在不少問題，對保險公司而言，道德風險和逆向選擇發生的可能性較大、賠付風險高；對投保醫院而言，大醫院實力較強、投保積極性不高，小醫院則認為醫療責任險索賠困難、手續繁瑣，不愿投保。當然，這種情況是醫療責任險發展初期面臨的普遍問題，需要在下一階段中通過加強宣傳引導、引入第三方調解、完善機制制度等措施，擴大醫療責任險覆蓋面和保障水平。
醫療衛生機構的投資人。2010年，國家頒布《關于公立醫院改革試點的指導意見》，明確支持保險公司投資醫療機構。從歐美的經驗來看，保險機構持有醫療機構的股份，不僅可以在業務領域深入合作，實現保險行業和醫療行業優勢互補，為群眾提供優質的健康保障服務。而且能夠有效控制醫療行為，防范道德風險。在保險公司通過參股方式投資醫療衛生機構中，平安保險先行一步，先后投資了慈銘體檢、保利祝福你大藥房、廣州宜康醫療投資管理公司、深圳龍崗中醫院等，逐漸形成體檢、門診、線上和線下藥房的醫療產業鏈。此外，人保健康與北京大學人民醫院簽署“醫療衛生服務共同體”項目，在醫療數據分析、預付標準測算、診療綠色通道和慢性病預防服務等方面展開深入合作。保險業投資醫療機構是一個全新的課題，尚處于起步階段，面臨許多問題，比如:大型公立醫院積極性不高，醫院參股門檻較高等。這些問題在短期內很難克服，但長遠來看，保險業參股醫療衛生機構，參與公立醫院改革將是發展的趨勢。不久的將來，保險投資醫療衛生機構將越來越多，雙方的合作也將越來越密切。
美國在商業保險參與醫療保障體系的經驗借鑒
美國的醫療管理體制是完全的市場化運作，商業保險深度參與到其醫療保障體系之中，其經驗值得我國借鑒。
美國基本醫療保險情況。美國的醫療保障體系主要是由公共醫療保障和私人醫療保障兩大部分組成。公共醫療保障類似于我國的基本醫療保障。主要由三個醫療保障計劃構成。第一個是面向65歲以上老人和殘疾人的醫療照顧制度（Medicare）。這是一個強制性的基本保險制度，投保人年輕時參加并按月繳費，到65歲退休時才開始享受待遇。第二個是面向窮人的醫療救助制度（Medicaid），救助對象是低收入人口和沒有參加醫保的人口，其資金來自聯邦與地方財政。“貧困醫療救助”制度的支付方式不是將現金直接支付給個人，而是以購買服務的形式支付給醫療健康機構的提供商。第三個是針對低收入家庭、兒童的健康保險制度。實際也是一個由財政撥款的救助制度，不是保險制度，無需個人繳費，救助對象為19歲以下兒童。在有些州，這個制度與醫療救助合二為一，在有的州是分開的；其資金來自聯邦政府和州政府兩級財政。美國政府舉辦的上述三個醫療制度覆蓋人口合計大約1億人，僅占美國3億總人口的33％。私人醫療保障主要由兩部分組成，第一部分是雇主性醫療保險，美國大約有99％的大企業、62％的中小企業為雇員及其家屬購買雇主性的醫療保險，覆蓋大約1.75億人。主要采取企業為主與個人共同承擔的模式，由政府提供稅收的優惠政策，第二部分是商業性個人醫療保險，個人從市場上購買商業保險，這大約覆蓋了2700萬人。此外，還有5000萬人大多為自雇者或失業者等，既不享受雇主性醫療保險，也不夠享受公共醫療保險的條件，沒有任何醫療保障。2009年奧巴馬推行的全民醫療改革方案，就是把這5000萬人納入私人醫療保險體系，并采取完全的市場處罰方式予以強行推進：如果有人不去購買，就將受到一定的經濟懲處；如有保險公司對患有疾病的人申請參保拒絕門外，也將同樣受到嚴厲的經濟處罰。從而通過強制手段來實現全民的醫療保障。#p#分頁標題#e#
經驗啟示。美國的商業保險參與醫療保障體系發揮的作用是巨大的，其經驗值得我們學習借鑒。一是分工科學。公共醫療保障與商業醫療保障按人群進行較為科學的分工，公共醫療保障負責老、殘、幼、窮這些弱勢群體，而其余都交由市場化的手段來解決醫療問題。二是著眼長遠。美國市場化的醫療保障體系，與企業發展和人才建設緊密聯系，企業要吸引人才，必須要提供完善的醫療保障體系，在健康醫療無后顧之憂的情況下，人才才能充分發揮才智。三是要使個人受惠。美國個人健康自付部分逐步減少，從1960年占“個人健康支出”的55.2％下降到2007年的14.3％。四是稅收優惠。雇主為雇員提供的工資收入要納社會保險工薪稅，購買醫療保障計劃的保費可以抵扣相關稅收。
推進我國商業保險業參與醫保體系建設的政策思考
商業保險參與醫保體系建設能夠提高醫療服務水平，為廣大人民群眾謀取更大的福祉，是我國醫療衛生體制改革的大方向。
加強我國醫療保障體系的頂層設計。主要是厘清基本醫療保險、補充醫療保險、商業醫療保險的保障范圍、適應人群、職責邊界以及經辦主體，處理好政府與市場的關系，更好地運用市場機制，提高我國醫療保障體系的運行效率。
出臺保險參與醫保項目的管理辦法。對經營主體、經營模式、費率和管理費、經營期限等進行明確規定，引導保險公司根據自身實際和能力，理性參與醫療保險項目，以盈虧基本平衡為原則科學厘定保險費率、減少惡性競爭、努力實現商業保險參與醫療保障項目能夠持續經營。
形成與政府部門更緊密的合作機制。保險公司與社保、衛生部門要建立長期合作的關系，保險公司需加強在醫療保障體系中的投入；社保部門則要樹立更為穩定、可持續的政策導向，引導商業保險公司作為第三方對醫療行為進行監控；衛生管理部門則要擴大商業保險監督權限，允許保險公司進行病歷查詢，并不斷完善駐院監管制度。
2011年全國“兩會”期間，全國政協委員、中國中醫科學院針灸所副所長楊金生就落實總理“發揮商業保險在完善社會保障體系中的作用”這一問題，和如何發展商業健康保險，實行基本醫療保障第三方管理服務等問題，接受了記者的采訪。
我國醫療保障體系存在很多突出問題
楊金生委員首先介紹說，我國醫療保障體系尚在建設和完善的過程中，其存在很多突出問題，比如說保障水平不高、發展不平衡、公平性體現不夠充分，基本醫療保險保障水平總體不高，基本醫療保險、商業健康保險和醫療社會救助三個層次保障制度發展不平衡，醫療保障制度的社會公平性體現不夠充分等。另外，醫療保障制度行政管理分散，經辦能力不足、運行成本較高、運行效率偏低。而且，我國醫療保障制度形態多樣，在制度設計與保障提供上缺乏統籌規劃，有關政府部門各自為政，比如城鎮職工、城鎮居民醫保由人力資源與社會保障部管理，新農合由衛生部管理，城鄉醫療救助由民政部門管理，商業健康保險由保監會管理,另外還有公費醫療等，這種做法造成管理制度不統一，行政資源浪費，公共服務效率偏低。還有不少地區基本醫療保障管理手段落后，甚至存在使用手工操作方式管理的現象，無法適應城鄉一體化建設、人口流動性增強和建設全國通行的醫保制度的發展趨勢。
再者，目前我國醫療成本控制機制尚不健全，基本醫療保障經辦管理部門缺乏控制不合理醫療費用的動力，過度醫療、過度耗材等醫療資源浪費現象比較嚴重。據楊金生委員透露，2005年至2009年，我國醫療費用平均增速高出GDP平均增速近7個百分點；據估算，我國醫療費用增長部分的20%～30%，是由于以藥養醫以及舉證倒置、過度醫療等原因導致的不合理支出。這既加重了政府和老百姓的經濟負擔，又降低了醫療服務的公平性和效率性。
發展商業健康保險，完善醫療保障體系建設
楊金生委員認為，商業健康保險除具有經濟補償和資金融通功能外，更能體現保險業進行社會風險管理、服務經濟社會發展的重要功能，能夠在推進醫療保障體系建設中發揮重要作用。一是可以提高保障水平，豐富保障內容，滿足廣大人民群眾多層次、多元化的健康保障需求；二是可以發揮專業優勢，提高醫療保障體系的管理效率和服務質量；三是可以強化對醫療服務行為的監督約束，控制不合理醫療費用支出。
因此，楊金生委員針對發展商業健康保險，完善我國醫療保障體系建設提出了自己的幾個觀點――
首先，要想完善由三大層次保障制度構成的醫療保障體系，就要從制度和機制上進一步明確三個層次保障制度中政府部門、商業健康保險機構和其他社會力量的地位與職責，按照新醫改“堅持公平與效率統一，政府主導與發揮市場機制作用相結合”的原則，充分發揮商業健康保險等市場機制作用，體現中央要求的“四個分開”，實現各醫療保障制度的協調發展。特別要在基本醫療保障領域大力引入商業健康保險等第三方管理機制，不斷提高商業健康保險參與基本醫療保障管理的范圍和深度，統籌利用各種社會資源改善公共服務提供方式，降低政府行政成本，提高管理效率和服務水平。
其次是要積極發展各類補充醫療保險，支持商業健康保險機構提供基本醫療保障與補充醫療保險的一體化管理服務。楊金生委員認為，目前與基本醫療保障配套的補充醫療保險制度尚不健全，只有部分地區的部分人群可以享受。所以，他建議盡快完善補充醫療保險制度，豐富醫療保障體系，提高醫保制度的多樣性，滿足不同人群的健康保障需要；同時，明確政府部門在制度、規劃、籌資、服務、監管等方面的職責，將補充醫療保險交由商業健康保險公司承辦，實現基本醫療保險與補充醫療保險管理服務上的有效銜接和一體化管理，降低管理成本，提高服務水平。
三是要盡快建立數據信息共享機制，充分發揮基礎數據在設計保險產品和保障方案方面的支持作用。楊金生委員說，商業健康保險，尤其是補充醫療保險是與基本醫療保險緊密銜接的，實現診療信息、基本醫療保障數據的共享，有利于商業健康保險機構更好地發揮精算技術、風險管控、理賠服務等方面的優勢，協助政府完善基本醫療保障方案設計，提高風險控制和服務管理的針對性；同時，有助于商業健康保險機構積累基礎數據，夯實精算基礎，提高產品服務定價的科學性。他建議盡快建立和完善社保部門、醫療機構和保險公司之間的數據共享機制，為進一步發展完善的醫療保障體現提供基礎保證。
最后，政府還要大力支持商業健康保險機構參與醫療服務監督，提高醫療資源利用效率。新醫改提出“積極探索建立醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制，發揮醫療保障對醫療服務和藥品費用的制約作用”。楊金生委員說，商業健康保險積極地與社保機構和醫療機構合作，在強化醫療行為監督，實現參保群眾合理治療、合理付費等方面已經起到了積極的作用。因此，我們應鼓勵商業健康保險機構參與醫療服務監督，發揮商業健康保險機制對醫療服務的制約作用，提高醫療資源利用效率。
推進商業健康保險，實行第三方管理服務
楊金生委員接著說，目前，各級地方政府在貫徹落實新醫改方案，加快推進社會醫療保障體系建設方面，逐步引入商業健康保險經辦基本醫療保障管理服務，形成了一些具有推廣價值的典型經驗。但是，在新醫改實施過程中，也有一些部門認為基本醫療保障體系建設應完全由政府獨立完成，忽視市場機制的作用，對引入商業健康保險經辦基本醫療保障管理服務還存在顧慮，甚至予以排斥。為更好地貫徹落實新醫改方案精神，加快推進基本醫療保障體系的建設進程，楊金生委員提出了自己的幾點建議――
第一、按照溫總理《政府工作報告》中關于發揮商業保險在完善社會保障體系中的作用的部署以及新醫改方案精神，遵循“堅持公平與效率統一，政府主導與發揮市場機制作用相結合”的原則，從政策層面進一步清晰界定政府醫保部門和商業健康保險機構在經辦社會醫療保險方面的不同職責范圍，加快推進政事分開，明確政府職責，積極鼓勵和大力引進商業健康保險機構通過多種形式從事基本醫療保障的經辦和管理服務，不斷提高參與的范圍和深度，統籌利用各種社會資源改善公共服務提供方式，降低政府行政成本，提高服務水平，增進社會民眾的福祉。同時，明確各類補充醫療保險交由商業健康保險機構承辦，支持基本醫療保險與補充醫療保險一體化管理等創新實踐。
第二、盡快制定《商業健康保險經辦醫療保障管理服務辦法》，明確界定商業健康保險機構從事基本醫療保障經辦和管理服務的專業資質、準入條件、操作規范和監督辦法等，如對商業健康保險機構經辦基本醫療保障服務業務，制定不同于一般人身保險業務的償付能力要求，以及免交保險監管費和保險保障基金等。同時，優先鼓勵實力強、服務優、成本低、效率高的專業健康保險公司從事基本醫療保障的經辦和管理服務。
第三、完善現行醫保基金管理政策，明確允許可以從醫保基金中提取一定比例為參保人員投保補充醫療保險或向商業健康保險機構支付委托管理服務費。同時，調整相關財政稅費政策，對商業健康保險機構從事基本醫療保障經辦和管理服務給予免稅的優惠政策或給予一定的財政補貼。
最后，楊金生委員表示，發展商業健康保險，實行基本醫療保障第三方管理服務的理念，一是有利于深化行政管理體制改革，促進政府職能的轉變。通過引入商業健康保險經辦基本醫療保障管理服務，建立“征、管、辦”相分離的運行機制，將相關政府部門從大量的具體經辦事務中解脫出來，集中精力搞好政策研究和監管指導工作，強化政府在制度、規劃、籌資、監管等方面的職責，加快推進醫療保障制度建設。這既是加快推進政事分開、加強行政部門建設，促進政府職能轉變的需要，也是積極貫徹落實“十七大”關于加快行政管理體制改革，建設服務型政府的具體舉措。
二是有利于減少政府在基本醫療保障體系建設方面的投入。政府通過支付較少的成本購買服務的方式，將基本醫療保障交由商業健康保險機構經辦管理，能夠直接利用商業健康保險機構的管理平臺、服務網點、服務隊伍、運行機制和專業技術，為參保群眾提供醫療風險控制、費用審核報銷、健康管理等方面的服務，大大減輕政府在設置經辦機構、搭建管理平臺等方面的投入成本。
三是有利于提高基本醫療保障管理服務水平。通過積極引入商業健康保險，充分發揮其在產品精算、醫療風險管控、理賠服務等方面的專業優勢，既可以加大對醫療機構的監督，降低不合理醫療行為的發生，減輕參保群眾的醫療費用負擔，緩解醫療費用迅速上升的壓力；也可以通過建立保險公司、醫療機構和醫保中心三者之間統一的支付平臺和直接結算機制，大大簡化參保群眾的報銷流程和理賠手續，大幅提高基本醫療保障制度運行效率和服務水平，更好地將黨和國家的惠民政策落到實處，真正形成并實現人力資源和社會保障部制定醫保制度，衛生部所屬醫療機構進行健康服務，保險機構的健康管理平臺實現資金托管的制約監督體系。