時間：2023-10-11 10:17:27
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【關(guān)鍵詞】高頻電刀；外科損傷；手術(shù)；術(shù)中護理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.554文章編號：1004-7484（2014）-01-0457-01
高頻電刀是一種先進的手術(shù)工具，能夠以較小的創(chuàng)口實現(xiàn)組織切割，具備操作便捷、創(chuàng)口恢復(fù)快等優(yōu)點，得到了廣泛的應(yīng)用。這一方面有利于廣大手術(shù)患者的治療，一方面卻又由于可能出現(xiàn)電外科損傷，容易給患者和手術(shù)者造成額外的身心負擔(dān)[1]。因此，我們必須找到高頻電刀致外科損傷的主要原因，并找到合理有效的護理對策，基于此，筆者總結(jié)了15例符合條件的人員的治療資料，報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料本例選取的患者均于本院進行外科手術(shù)，且于手術(shù)期間由于各種原因，導(dǎo)致出現(xiàn)高頻電刀致輕微皮膚灼傷事件，共15例次，其中患者9例，手術(shù)者6例。住院時間從2000年5月至2013年5月，時間跨度較長，傷者男女比例為9：6，年齡范圍（22-59）歲，平均（37.6±11.2）歲，傷者基本信息、所進行的手術(shù)類型等均不相同，然而差異不明顯，不具備統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），且對高頻電刀致外科損傷的原因不造成影響，故研究價值充分。
1.2研究方法分析并統(tǒng)計各患者于手術(shù)期間出現(xiàn)電外科損傷的原因，總結(jié)護理對策。
2結(jié)果
高頻電刀致外科損傷的主要原因部分與儀器本身有關(guān)，部分與操作不當(dāng)有關(guān)，具體統(tǒng)計數(shù)據(jù)見表1所示。
3結(jié)論
3.1高頻電刀在手術(shù)中造成外科損傷的原因分析
3.1.1高頻電刀簡介高頻電刀是通過生成高頻電流，在傳導(dǎo)過程中導(dǎo)致待切割組織不斷汽化凝固并與身體分離的手術(shù)裝置，主要由主機、電刀及其手柄、電極板、雙極鑷、腳踏式開關(guān)等組成[2]。電極板又可分為金屬式、導(dǎo)電膠式、一次性粘裹式等，本院所使用的均為一次性粘裹式。
3.1.2儀器原因儀器原因主要包括儀器失控、漏電，本例中因儀器原因?qū)е螺p微皮膚灼傷的人數(shù)為7人。其中，患者5例，手術(shù)者2例。儀器失控是指電刀手柄或腳踏式開關(guān)控制失靈，導(dǎo)致開關(guān)處于閉合狀態(tài)時，電刀仍處于工作位，這時電刀直接或間接接觸患者身體或手術(shù)者手部，都會造成局部灼傷；儀器漏電主要指患者直接接觸接地金屬導(dǎo)體或隨身攜帶金屬導(dǎo)體時，超出人體忍耐強度的電流流通過患者身體局部，這可能造成灼傷。
3.1.3操作原因操作原因主要包括火花遇可燃液體、電極板使用不規(guī)范，本例中因操作原因?qū)е螺p微皮膚灼傷的患者人數(shù)為4人。其中，火花遇可燃液體主要是因為手術(shù)過程中需要大量使用碘酒、酒精等消毒液，而這類消毒液一般可燃，電刀啟動過程中，可能產(chǎn)生火花，與消毒液接觸，會引發(fā)燃燒，導(dǎo)致皮膚灼傷；電極板使用不規(guī)范主要指因不合理調(diào)整患者姿勢等問題，導(dǎo)致電極板與患者皮膚接觸面積過小，造成的局部皮膚溫度過高，這很可能導(dǎo)致皮膚灼傷[3]。
3.1.4其它手套破損或薄弱導(dǎo)致電灼傷手術(shù)者手部4例。手套破損或手套過小導(dǎo)致手套薄弱，局部絕緣功能喪失或減弱致電流電灼傷術(shù)者手部。
3.2護理對策探討術(shù)前護士對高頻電刀進行全面檢查，術(shù)中護士按照規(guī)范操作，能夠有效減少高頻電刀致外科損傷發(fā)生率，值得手術(shù)護士高度重視。
3.2.1術(shù)前規(guī)范管理電刀首先，由責(zé)任心強的護士專人管理高頻電刀，對儀器設(shè)備包括其配件進行定期的檢查與維護；其次，每次手術(shù)結(jié)束后都要對儀器進行測試檢查，尤其注意漏電情況，結(jié)束后將電刀輸出調(diào)整至0，妥善保管；最后，還應(yīng)于每次使用前后做好登記。
3.2.2清理可燃液體首先，手術(shù)護士必須在消毒時做好提醒工作，避免酒精殘留于手術(shù)野；其次，皮膚消毒后，必須保證酒精完全揮發(fā)，防止無菌單吸收酒精；再次，術(shù)中手術(shù)野區(qū)域嚴禁酒精消毒。
3.2.3護理首先，護士必須于術(shù)前檢查患者有沒有攜帶金屬導(dǎo)體，臥床后有沒有以外接觸金屬導(dǎo)體；其次，手術(shù)過程中患者還可能變化，這時還應(yīng)重新檢測患者有沒有直接接觸金屬導(dǎo)體。
3.2.4規(guī)范電極板的使用首先，保證粘貼部位肌肉血管豐富；其次，保證電極板與粘貼部位的接觸面積；最后，還應(yīng)盡量選用帶有異常報警系統(tǒng)的高頻電刀[4]。
3.2.5術(shù)者手套破損及時發(fā)現(xiàn)并更換；術(shù)者手套大小合適，避免帶過小手套可減少或避免術(shù)者手灼傷。
參考文獻
[1]楊芳.手術(shù)中高頻電刀電外科損傷的原因分析及護理對策[J].當(dāng)代護士（?？瓢妫?，2011（S1）：57-58.
[2]劉魁枝，李嬋.手術(shù)中實用高頻電刀灼傷原因分析及預(yù)防對策[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2011（11）：224.
“離經(jīng)叛道”的醫(yī)學(xué)先驅(qū)
一個夜晚，上海交大醫(yī)學(xué)院副院長黃鋼為學(xué)生們點開PPT，第一幅畫：倫勃朗，《拉普教授的解剖課》。
“這是一幅作于1632年的畫作。當(dāng)時，28歲的倫勃朗應(yīng)阿姆斯特丹外科醫(yī)生行業(yè)協(xié)會邀請，繪制團體肖像畫。倫勃朗通過一個解剖講解場景，畫下醫(yī)生們富有動感的肖像。這位年輕的畫家因此一舉成名。在很多人看來，倫勃朗的畫風(fēng)具有劃時代的意義，但從醫(yī)學(xué)的角度看，這幅畫也記錄下一個重要變革：解剖學(xué)的出現(xiàn)?！秉S鋼介紹說。
解剖學(xué)對外科學(xué)的發(fā)展至關(guān)重要，但解剖學(xué)的出現(xiàn)并非一帆風(fēng)順。在中世紀，人體解剖是禁忌，有限的解剖知識主要來自蓋倫的解剖書，而后者主要通過解剖動物推斷人的相關(guān)臟器狀態(tài)，錯誤不言而喻。當(dāng)時有一名學(xué)生，名叫維薩里，他對蓋倫的解剖書高度懷疑，為此，他常到無名墓地取出骨骼，或從絞刑架上收走無人認領(lǐng)的尸體，自行研究解剖。1543年，維薩里公布《人體構(gòu)造》一書，真正翻開了人體解剖學(xué)的第一頁。
這種實踐精神在達芬奇身上更為典型?！霸诰S薩里之前，達芬奇就做了較為系統(tǒng)的人體解剖學(xué)研究，他的解剖透視名畫《維特魯阿人》是例證之一。又比如《蒙娜麗莎的微笑》，從解剖學(xué)角度來看，人微笑時，嘴角和雙眼會因肌肉帶動而微微上翹。但這幅畫里卻沒有，主人公的嘴角和雙眼被蒙上一層薄紗，神秘微笑就此誕生?！庇腥苏f，達芬奇之所以熟悉人體結(jié)構(gòu)，得益于他曾在醫(yī)院解剖了不下30具尸體，由此對人體每塊骨骼、肌肉的位置了如指掌。
記錄在畫布上的外科學(xué)巨變
“別看現(xiàn)在醫(yī)院里的外科大夫地位很高，其實外科學(xué)出身卑微，起初與理發(fā)師為伍?！秉S鋼說。不少學(xué)醫(yī)的人也是過了很久才知道，理發(fā)店門前的滾筒最早只有“紅白”兩色，正暗示著醫(yī)學(xué)與理發(fā)業(yè)曾經(jīng)的“交集”：白色代表干凈的繃帶，紅色是被放血病人染紅的繃帶。另一種說法是：“紅白藍”三色滾筒中，紅是動脈，藍是靜脈，白是繃帶。
1540年，外科迎來了里程碑式的進步，它被允許加盟到理發(fā)師學(xué)會，成立理發(fā)師外科聯(lián)合協(xié)會。直到19世紀，外科醫(yī)師才逐漸擺脫與理發(fā)師和放血者的聯(lián)系。在此期間，外科學(xué)的巨變記錄在畫布上。伊金斯的杰作《大診所》是一幅19世紀70年代美國外科的快照，展示了當(dāng)時著名的外科教授格羅斯將要進行的骨髓炎手術(shù)。
從畫面上看，患者正在接受麻醉，但外科醫(yī)師們穿的是日常便服，沒有手術(shù)專用服、沒有口罩、沒有手套，未消毒的器械隨意暴露和使用，周圍有很多人像看戲一樣坐在旁邊。這就是當(dāng)時的外科手術(shù)環(huán)境。
“在這10年間，外科學(xué)穿插著許多重要的發(fā)明，李斯特消毒術(shù)出現(xiàn)了，很快消毒手套也出現(xiàn)了?！秉S鋼說，外科學(xué)有幾大進步：李斯特消毒術(shù)的發(fā)明，讓外科真正從野蠻的放血時代進入到抗感染時代；麻醉劑的出現(xiàn)，讓外科手術(shù)變得可行；此后，抗菌素誕生，外科手術(shù)真正進入一個平穩(wěn)的狀態(tài)。直到今天，外科成為最令人崇拜的學(xué)科。
那些名作中的藥理和疾病
黃鋼饒有興致地準備了一組匈牙利民俗畫《秋收的喜悅》，在這組圖畫中，人們享受著秋收后的果實，開心地蹦蹦跳跳。不過，醫(yī)生并不這樣看。
“這不是高興，而是精神狂躁癥！”黃鋼分析，這幅民俗畫真實地反映了當(dāng)時的社會風(fēng)情：畫面上，麥子被堆在狹窄、潮濕的空間里，很容易霉變，誘發(fā)黃曲霉素。如果把這些霉變的麥子磨成粉，烤成面包，毒素就會變成麥角堿。這是一種高度動脈血管收縮劑和中樞神經(jīng)興奮劑，由此解釋了畫中人們蹦跳的場面。而長期服用，動脈血管會收縮，尤其是小腿部分容易壞死，最后只能截肢――畫面上，有些人是斷腿的。這就是麥角堿中毒，在十六七世紀的歐洲非常流行。后來，人們從發(fā)霉的大麥中提取了麥角堿，現(xiàn)在孕婦生孩子時如果不順利，滴點麥角堿，就能幫助子宮收縮加快――它成為了一種藥。
隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，各項診斷治療和護理技術(shù)在不斷進步，多種職業(yè)危險亦隨之日益增加。外科手術(shù)患者中乙型肝炎、結(jié)核病、淋病、梅毒、HIV等疾病時有發(fā)生，加之大量化學(xué)消毒藥品、生物制劑、抗腫瘤藥物的作用，對醫(yī)護人員的健康構(gòu)成了潛在的危害。我們在注重手術(shù)室護士的自身防護的同時，發(fā)現(xiàn)外科醫(yī)生往往只注意手術(shù)操作和患者安全，自身防護意識較差。針對上述問題，我們在手術(shù)配合中加強了對外科手術(shù)醫(yī)師的安全防護的監(jiān)督和管理工作，此舉對預(yù)防疾病感染和意外損害具有重要的意義。
1 監(jiān)督外科醫(yī)生安全防護的重要性
據(jù)報道，美國有0.1%~0.5%的成年人感染乙肝，而醫(yī)務(wù)人員感染比率高達0.5%~5%；2003年春季在我國發(fā)生的“非典”，證明醫(yī)務(wù)人員感染率明顯高于普通人群；許多感染HIV的醫(yī)護人員與職業(yè)損傷有明確的相關(guān)性。由于手術(shù)室特殊的工作環(huán)境，如長時間與開放創(chuàng)面接觸，經(jīng)常操作銳利器械以及接觸大量血液等。在實際工作中，對感染性疾病的預(yù)防措施、消毒隔離制度護士要比醫(yī)生執(zhí)行的好，預(yù)防感染的培訓(xùn)也比醫(yī)師多，對于外科手術(shù)患者同時又患有感染性疾病或感染病毒攜帶，外科醫(yī)生往往只重視外科疾病的治療而容易忽視對感染性疾病的隔離和防護，極易在手術(shù)操作中造成意外損傷而感染。因此減少外科醫(yī)生職業(yè)損傷和感染危險的關(guān)鍵是防護，而防護的關(guān)鍵是提高外科醫(yī)師對安全防護的意識和提供有效的安全防護措施，這就要求手術(shù)室護士必須在手術(shù)配合中起監(jiān)督管理作用，從而避免和減少外科醫(yī)生感染的危險。
2 對外科醫(yī)生開展安全防護教育
2.1 根據(jù)外科醫(yī)生直接頻繁接觸血液和體液的特點，必須培訓(xùn)他們在手術(shù)中注意自身防護的意識，樹立所有患者的血液和體液都有潛在的感染危險的觀念，了解不同感染性疾病的傳播機制，預(yù)防措施和接觸后的治療方法。隨著我國HIV患者和和攜帶著的增加，將有越來越多的這類患者接受外科手術(shù)治療，患者傳染給健康醫(yī)護人員的危險已成為我們必須關(guān)注的問題，因此我們要做好HIV的預(yù)防工作。對擇期手術(shù)患者術(shù)前常規(guī)做肝功、肝炎七項，HIV和梅毒等實驗室檢查。手術(shù)室要求醫(yī)生在送手術(shù)通知單時，在上面注明陽性結(jié)果，以便提前做好防治準備。
2.2 鑒于手術(shù)治療過程中有感染，對HBV的嚴重危險，強調(diào)預(yù)防為主的原則。建議所有參加手術(shù)的外科醫(yī)師都應(yīng)定期接種乙肝疫苗；護士在術(shù)前訪視患者中應(yīng)查閱病理證實是否為HBV陽性，接觸后應(yīng)該提醒術(shù)者，注意手術(shù)操作安全，避免被污染的刀片、針等銳器所傷。手術(shù)中應(yīng)該盡量減少減輕對手術(shù)間和物品的污染程度，沾有血液和體液的敷料、器械不得隨意擺放丟棄。正確接受護士的指導(dǎo)，按要求將污染的手術(shù)衣及手套等物品放置特定地點。
3 為外科醫(yī)生提供安全防護的措施
3.1 對外科醫(yī)生手術(shù)換穿的衣褲、鞋帽、口罩等物品均采用專人專用、一次性使用，并定期洗刷消毒處理。
3.2 在侵入性操作，接觸無菌部位，非完整的皮膚和黏膜及接觸血液、體液、利器或污染的儀器時，都必須帶手套，使用后的手套要作為臨床廢棄物處理；手術(shù)過程中一旦發(fā)現(xiàn)有手套破損立即更換。在行感染手術(shù)時要帶雙層手套。
3.3 帶防護目鏡在手術(shù)中是十分必要的，可減少血液和體液的噴濺，同時還可以防護抗腫瘤藥物或醫(yī)用生物黏膠誤入眼中。
3.4 對手術(shù)中使用電凝器，氬氣刀切割止血時所產(chǎn)生的有害氣體要及時用吸引器吸除，對麻醉所產(chǎn)生的廢氣亦要及時接管排出室外等妥善處理減輕手術(shù)間空氣污染。
（一）對于公共交通工具司乘人員、出租車司機、公共場所服務(wù)人員、武警、交警、安保人員、媒體記者、快遞人員等行業(yè)人員，因日常接觸人員較多，存在感染風(fēng)險，其所在單位應(yīng)為其配置一次性使用醫(yī)用口罩或醫(yī)用外科口罩或KN95/N95及以上顆粒物防護口罩，以及手消毒液、消毒紙巾、體溫計等物品，并做好工作環(huán)境的日常清潔與消毒。工作期間，應(yīng)做好個人防護，規(guī)范佩戴口罩上崗?？谡衷谧冃巍⑴獫窕蚺K導(dǎo)致防護性能降低時需及時更換。注意保持手衛(wèi)生，用洗手液或香皂流水洗手，或者使用免洗洗手液。每日至少2次測量體溫。一般情況下，不必穿戴防護服、防護面罩等防護用品。如出現(xiàn)可疑癥狀（如發(fā)熱、咳嗽、咽痛、胸悶、呼吸困難、乏力、惡心嘔吐、腹瀉、結(jié)膜炎、肌肉酸痛等），應(yīng)立即停止工作，根據(jù)病情居家隔離或就醫(yī)。
（二）對于隔離病區(qū)工作人員、醫(yī)學(xué)觀察場所工作人員、疑似和確診病例轉(zhuǎn)運人員，建議穿戴工作服、一次性工作帽、一次性手套、醫(yī)用一次性防護服、醫(yī)用防護口罩或動力送風(fēng)過濾式呼吸器、防護面屏或護目鏡、工作鞋或膠靴、防水靴套等。
（三）對于流行病學(xué)調(diào)查人員，開展密切接觸者調(diào)查時，穿戴一次性工作帽、醫(yī)用外科口罩、工作服、一次性手套，與被調(diào)查對象保持1米以上距離。開展疑似和確診病例調(diào)查時，建議穿戴工作服、一次性工作帽、一次性手套、醫(yī)用一次性防護服、KN95/N95及以上顆粒物防護口罩或醫(yī)用防護口罩、防護面屏或護目鏡、工作鞋或膠靴、防水靴套等，對疑似和確診病例也可考慮采取電話或視頻方式流調(diào)。
關(guān)鍵詞：課程改革；實踐技能；醫(yī)學(xué)生
中圖分類號：G642文獻標識碼：A文章編號：1009-0118（2013）01-0132-02
醫(yī)師執(zhí)業(yè)考試是國家對醫(yī)療行業(yè)規(guī)范管理的重要舉措，對提高醫(yī)療水平、保障人民身體健康有重要的作用。從而推動醫(yī)學(xué)院校不斷改進教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量。為了適應(yīng)當(dāng)今社會人才市場發(fā)展的需求，提高畢業(yè)生的綜合素質(zhì)和實際工作能力，針對目前高職醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀和高職醫(yī)學(xué)生在執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格實踐技能考試中存在的問題，臨床類執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實踐技能考試平均成績?yōu)?0.9分，合格率達83.9%，而執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師平均成績?yōu)?9.8分，合格率為28.5%[1]。我校參照國家執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試大綱（實踐技能部分），以改革學(xué)生實踐技能培訓(xùn)及考核模式為切入點，制定臨床技能過站考核制度，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在進入醫(yī)院實習(xí)前，要通過6站臨床基本技能操作考核，成績合格者才能到醫(yī)院實習(xí)；實習(xí)結(jié)束回校后，再次進行技能操作考核，成績合格者方能畢業(yè)[2]。以考促教，以考促學(xué)。通過考核情況的反饋，找出教學(xué)工作中的薄弱環(huán)節(jié)，以便在今后的教學(xué)過程中得到改進。
一、對象和方法
2008年，對我校2006級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生共214人，進行實習(xí)前技能考核?？己藘?nèi)容第一站測試體格檢查25分，第二站測試穿刺術(shù)20分，第三站測試心電圖、X線閱片判讀10分，第四站測試外科換藥、打結(jié)10分，第五站測試外科洗手、穿手術(shù)衣、戴手套15分，第六站為心肺復(fù)蘇術(shù)20分。每一站設(shè)若干考試小組，每個小組由1名教師為主考官。采用隨機抽題方式進行考核，根據(jù)我校制定的統(tǒng)一評分標準分別在評分表上打分，考試結(jié)束后由考官負責(zé)統(tǒng)計最后得分。
結(jié)果分析，成績由差到好依次是，第三站測試心電圖、X線閱片判讀，是考核心電圖、X線閱片判斷與分析能力，第三站最差，及格率和優(yōu)秀率與其他站考核成績比較差異有極顯著性意義。其次是第一站測試體格檢查。第三是第四站測試外科換藥。第四是第五站測試外科洗手、穿手術(shù)衣、戴手套，第六站考核成績是所有考核成績中最好的。
原因分析，心電圖、X線閱片判讀，是考核心電圖、X線閱片判斷與分析能力。這部分內(nèi)容學(xué)生反應(yīng)抽象不易記憶，學(xué)習(xí)比較困難；其次這部分內(nèi)容學(xué)生見習(xí)時間少，造成考核成績差。體格檢查考核內(nèi)容有190項，內(nèi)容較多，其中心肺叩診、肝脾觸診是難點，學(xué)生完全熟練掌握有一定難度，考核成績較差。外科換藥，外科換藥是外科基本操作技能，學(xué)生動手機會多，易掌握，是考核成績較好。心肺復(fù)蘇術(shù)是臨床醫(yī)生最基本也是最重要的急救操作技能。
針對上述存在的問題，我校進行課程改革，通過課程改革增加實踐課時，加強學(xué)生實踐技能的培養(yǎng)，在校兩年總課時由1995學(xué)時減為1776學(xué)時。理論課程以必須夠用為度，適當(dāng)減少理論課，提高實驗課占總課時中的比例，可以達到總課時的20%以上。加強課間見習(xí)，第一、第二學(xué)期到教學(xué)醫(yī)院見習(xí)2周，早期接觸臨床，加強理論與實踐的聯(lián)系，體驗職業(yè)生活。第三學(xué)期到教學(xué)醫(yī)院見習(xí)1周，見習(xí)內(nèi)容為病歷書寫及常見體征。第四學(xué)期到教學(xué)醫(yī)院見習(xí)1周，見習(xí)內(nèi)容為病例討論及常見疾病的診斷和治療。并通過信息化建設(shè)把課程展示平臺拓展成教學(xué)互動、資源更新和服務(wù)共享的課程空間。
按“學(xué)中做、做中學(xué)”要求合理設(shè)計教學(xué)方法。以教學(xué)醫(yī)院為基地采取病房床邊教學(xué)在實際訓(xùn)練中進行能力培養(yǎng)，推行早期接觸臨床的教學(xué)方式；一是聘請行業(yè)專家和臨床“能工巧匠”進課堂教學(xué)，醫(yī)院臨床一線教師通過豐富的臨床實例和經(jīng)驗縮短了理論和實踐的距離；二是采用校內(nèi)實訓(xùn)基地實踐和校外教學(xué)基地臨床見習(xí)、實習(xí)相結(jié)合的教學(xué)方法。校內(nèi)實習(xí)前強化訓(xùn)練課：安排在下臨床實習(xí)前2周，在校內(nèi)實訓(xùn)基地進行，歷時1周，主要內(nèi)容包括體格檢查、常用診療穿刺技術(shù)；外科換藥；洗手、穿手術(shù)衣、戴手套；心肺復(fù)蘇術(shù)和心電圖等。做到“校中院”、“院中校”，實現(xiàn)“學(xué)校里有病房、醫(yī)院里有課堂”，使學(xué)生能真正“學(xué)中做、做中學(xué)”。
改革考核制度：近2年來，逐步改革對醫(yī)學(xué)生的考核制度。重視在校實踐能力的考核，占30%，理論考試占70%；畢業(yè)實習(xí)階段實行出科考核制度，實習(xí)醫(yī)院帶教老師綜合評價考核制度，要求醫(yī)學(xué)生從理論知識到臨床操作技能逐一過關(guān)。我們對2006級和2008級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生進行了實踐技能考核，以考促教，以考促學(xué)，充分發(fā)揮技能考核的杠桿作用，提高了醫(yī)學(xué)生臨床實踐技能。
二、結(jié)果
采用t檢驗方法分析實驗組（2008級）與對照組（2006級）學(xué)生實踐技能考核的成績見表1。
三、結(jié)論
從表1可見：2008級學(xué)生穿刺術(shù)；心電圖、X線閱片判讀；外科換藥、打結(jié)；心肺復(fù)蘇術(shù)均好于2006級學(xué)生，P0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異。
四、討論
（一）對醫(yī)學(xué)生進入臨床實習(xí)前進行強化培訓(xùn)和考核的必要性。臨床技能培訓(xùn)不僅能夠提高學(xué)生的技能水平，而且能夠提高學(xué)生的整體素質(zhì)[3]。學(xué)生在校期間，按照教學(xué)計劃及教學(xué)進度，接受技能訓(xùn)練的時間較早，并且在接受訓(xùn)練后，距離進入臨床實習(xí)階段還有相當(dāng)長的一段時間，這期間由于其他課程的學(xué)習(xí)考試壓力，難免會顧此失彼，有所遺忘，如果直接進入實習(xí)，很可能會導(dǎo)致不適應(yīng)或適應(yīng)的時間較長，不利于實習(xí)質(zhì)量的保證和提高。因此，進入臨床實習(xí)前進行系統(tǒng)的基本理論、基本知識、基本技能培訓(xùn)是非常有必要的。通過考核教師發(fā)現(xiàn)學(xué)生的薄弱環(huán)節(jié)，從而在以后的教與學(xué)過程中有意識地進行強化訓(xùn)練；另一方面，使學(xué)生了解自己的不足，有利于引導(dǎo)學(xué)生在今后的實習(xí)中進一步充實和提高?？己藢W(xué)生臨床技能的水平，有利于引導(dǎo)學(xué)生注重臨床技能的訓(xùn)練和提高，注重理論聯(lián)系實踐，培養(yǎng)臨床思維能力。
（二）加強“雙師型”教師隊伍培養(yǎng)。高等職業(yè)學(xué)院師資隊伍建設(shè)的重點在于“雙師型”教師隊伍培養(yǎng)，“雙師型”教師隊伍建設(shè)的程度如何，直接關(guān)系到高職高專院校教學(xué)質(zhì)量，是決定高職高專院校能否實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵因素。目前，高職高專院校普遍存在著專任教師缺乏“實戰(zhàn)”經(jīng)驗，“雙師型”結(jié)構(gòu)不合理等現(xiàn)象，高職高專院?？梢酝ㄟ^培養(yǎng)、引進、培訓(xùn)等模式來打造“雙師型”教師隊伍。
培養(yǎng)，實施“雙師教師培養(yǎng)計劃”，提高教師的崗位實踐能力。我校建立專業(yè)課教師到醫(yī)院頂崗工作制度，有計劃地安排專業(yè)課教師利用寒暑假下醫(yī)院頂崗工作。鼓勵專業(yè)帶頭人或骨干教師在醫(yī)院兼職，參與醫(yī)院的科研工作，共同開發(fā)科研成果；有計劃地選派專業(yè)帶頭人或骨干教師到國內(nèi)外知名醫(yī)院學(xué)習(xí)研修。
引進，加大聘請兼職教師的力度，改善師資隊伍“雙師”結(jié)構(gòu)。聘請在醫(yī)院一線工作的專家具有專業(yè)教師所欠缺的“實戰(zhàn)”技能的獨特優(yōu)勢，聘請他們作為兼職教師來校參與實踐教學(xué)，可以優(yōu)化高職院校師資隊伍結(jié)構(gòu)，讓他們將醫(yī)療行業(yè)中最新的知識、技術(shù)帶入學(xué)校教學(xué)中，真正使學(xué)生能夠“零距離”上崗。
培訓(xùn)，要樹立教師終身教育的理念。要建立多方位的師資培訓(xùn)機制，加強現(xiàn)代化教學(xué)手段、學(xué)科前沿技術(shù)的培訓(xùn)，通過攻讀學(xué)位、社會實踐、教學(xué)實踐、高級研討班、出國進修等繼續(xù)教育手段，使教師不斷獲取新信息、新知識、新技能，逐漸形成多層次、多序列的系統(tǒng)化的知識結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)教師知識結(jié)構(gòu)的最優(yōu)化，為提高師資隊伍的學(xué)術(shù)水平創(chuàng)造基礎(chǔ)條件。
必要的措施是保障雙師型教師隊伍建設(shè)的關(guān)鍵，只有措施得力，雙師型教師隊伍建設(shè)才會達到預(yù)期的目標。對雙師型教師的管理可進行分層分類和創(chuàng)建素質(zhì)模型來完成。有了完善的聘任制度后，還要摒棄平均主義的分配方式，提高雙師型教師的待遇，形成充分體現(xiàn)并積極鼓勵教師履行崗位職責(zé)和創(chuàng)造突出業(yè)績的薪酬體系[4]。
（三）創(chuàng)設(shè)一體化的教學(xué)實施環(huán)境。建立教、學(xué)、做一體化的校內(nèi)實訓(xùn)室，每個實訓(xùn)室均設(shè)有教學(xué)區(qū)、工作區(qū)等功能分區(qū)。按照以“以學(xué)生為中心、以能力為本位”的理念，學(xué)校全面推廣了單元教學(xué)、項目教學(xué)、案例教學(xué)、情境教學(xué)、任務(wù)驅(qū)動等行動導(dǎo)向的教學(xué)方式與方法，實現(xiàn)了課程教學(xué)的理論與實踐相融合。
（四）為學(xué)生提供更多臨床實踐技能訓(xùn)練機會，在正常的教學(xué)過程中，實驗室在課余時間和周末對學(xué)生開放。實驗室開放是教學(xué)改革的具體體現(xiàn)，它有利于充分利用實驗室的空間和資源，有利于學(xué)生自主地進行實驗活動，自主安排學(xué)習(xí)時間，從而激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維和創(chuàng)新能力[6]。
（五）開展實踐技能比賽，增強學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和主動性實踐技能比賽，不僅可調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和主動性，而且在比賽過程中學(xué)生能有效學(xué)習(xí)正確的實踐技能操作方法，發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)過程中出現(xiàn)的錯誤；還能培養(yǎng)學(xué)生團隊協(xié)作精神和集體榮譽感。
（六）堅持走“產(chǎn)學(xué)研結(jié)合”之路，創(chuàng)新校院合作聯(lián)合辦學(xué)模式。我校在長期職業(yè)教育的探索中，走產(chǎn)學(xué)研結(jié)合之路，構(gòu)建了工學(xué)結(jié)合、校院合作“1+1+1”人才培養(yǎng)模式。2007年和晉江市醫(yī)院簽定校院合作辦學(xué)協(xié)議書，校本部臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生于二年級開始到醫(yī)院臨床教學(xué)，由學(xué)校和晉江市醫(yī)院聯(lián)合承擔(dān)教學(xué)、見習(xí)、實習(xí)任務(wù)。在醫(yī)院采用邊上課邊見習(xí)教學(xué)方式，上午在醫(yī)院真實情境下進行見習(xí)，下午上理論課，可以較好地將專業(yè)知識與實踐技能操作相結(jié)合，真正體現(xiàn)了“做中學(xué)、學(xué)中做”的一體化高職教學(xué)特色，培養(yǎng)較強的動手能力和實踐技能操作能力，取得良好效果。
根據(jù)學(xué)生臨床實習(xí)需要，進行有目的的強化訓(xùn)練和考核是非常必要的，也是為社會培養(yǎng)高素質(zhì)、高質(zhì)量的臨床醫(yī)學(xué)人才有效措施和保證。
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【關(guān)鍵詞】臨床實踐 腹腔鏡 規(guī)范化培訓(xùn)
【基金項目】新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金，編號：2014211C070。
【中圖分類號】G64 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2016）04-0240-02
2015年度醫(yī)改熱詞仍然是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱住培），建立全國統(tǒng)一的住培制度，實現(xiàn)臨床醫(yī)師水平同質(zhì)化，成為解決醫(yī)改眾多矛盾中的一劑“良方”。我院作為全疆首批國家級規(guī)范化培訓(xùn)基地，逐步積累了許多寶貴經(jīng)驗，其中外科住培醫(yī)師通過腹腔鏡規(guī)范化培訓(xùn)方面也形成了一套培訓(xùn)經(jīng)驗。
作為微創(chuàng)外科的技術(shù)核心，腹腔鏡外科技術(shù)以手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快[1]，占用醫(yī)療比重小獲得了外科醫(yī)師、患者及社會的廣泛認可。但由于該項技術(shù)對外科醫(yī)師操作技巧要求非常高[2]，故限制了其推廣應(yīng)用價值。我們結(jié)合腹腔鏡外科醫(yī)師“學(xué)習(xí)曲線”[3]，通過腹腔鏡模擬培訓(xùn)，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)將經(jīng)驗總結(jié)如下。
1.資料與方法
1.1 研究對象
選取2015年1月-2015年12月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院奧林巴斯微創(chuàng)培訓(xùn)中心進行腹腔鏡培訓(xùn)的住培醫(yī)師（包含專碩規(guī)培）40人，共學(xué)辦培訓(xùn)班4期，每期10人，每期培訓(xùn)10天，平均每天訓(xùn)練6小時。培訓(xùn)人員平均年齡28（26-32）歲，其中男性32人，女性8人；普外科專業(yè)19人，泌尿外科專業(yè)15人，婦科專業(yè)6人；既往均無腹腔鏡經(jīng)驗。
1.2 培訓(xùn)方法及步驟
1.2.1 腹腔鏡基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)
采用視頻及現(xiàn)場觀摩式的集體授課形式，授課時間為2天，其內(nèi)容包括腹腔鏡技術(shù)發(fā)展史，腹腔鏡系統(tǒng)的組成及工作原理，腹腔鏡手術(shù)原理及使用方法，以及腹腔鏡器械的日常維護等基礎(chǔ)理論知識。掌握外科適用腹腔鏡手術(shù)治療的常見病種，明確手術(shù)適應(yīng)癥及并發(fā)癥，手術(shù)麻醉方式的選擇，各種腹腔鏡器械的使用，腹腔鏡下“分離、結(jié)扎、縫合”等手術(shù)技巧，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理等，進一步區(qū)別與傳統(tǒng)手術(shù)的差異。利用視頻教學(xué)的優(yōu)勢，反復(fù)觀看手術(shù)錄像，熟記手術(shù)操作步驟和細節(jié)。
1.2.2 體外模擬箱操作訓(xùn)練
在模擬訓(xùn)練箱中，遵循漸進式模擬操作訓(xùn)練，主要是模擬人體腹腔鏡手術(shù)的環(huán)境，依靠顯示器成像進行手眼協(xié)調(diào)操作，做到器械使用熟練、定位準確。訓(xùn)練時間為4天，同時進行考核，合格后進入下一階段的訓(xùn)練。內(nèi)容包括：轉(zhuǎn)移瓶塞、拾取瓶塞、剪手套三角、縫合與打結(jié)訓(xùn)練。
1.2.3 腹腔鏡下動物組織 （ 豬大腸） 操作訓(xùn)練
通過體外模擬箱操作訓(xùn)練考核合格學(xué)員進入此階段，培訓(xùn)時間為2天。在腹腔鏡模擬操作系統(tǒng)下，對動物組織（豬大腸）進行切開、縫合與打結(jié)訓(xùn)練，可以真實的再現(xiàn)手術(shù)環(huán)境。以兩人為一組，“術(shù)者與助手配合”訓(xùn)練模式，輪換進行。方法是將豬大腸固定在平板上并置入模擬箱中，啟動腹腔鏡監(jiān)控系統(tǒng)。操作者雙手分別持鉗、剪刀，將腸管剪開或離段以此訓(xùn)練“切開術(shù)”。然后把切開或離斷的腸管進行縫合及打結(jié)，將持剪刀的手改為持針器訓(xùn)練縫合打結(jié)。合格標準為腹腔鏡下3分鐘內(nèi)縫合一針并打3個結(jié)。通過2天的時間完成該階段內(nèi)容的訓(xùn)練，同時進行考核。
1.2.4統(tǒng)計學(xué)處理
所有數(shù)據(jù)以SPSS 19.0處理，各組數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s） 表示，培訓(xùn)前后比較采用配對 t檢驗，P
2.結(jié)果
四期培訓(xùn)班均順利完成，達到預(yù)定的培訓(xùn)目標，所有培訓(xùn)學(xué)員均合格畢業(yè)。與培訓(xùn)前相比，四期培訓(xùn)學(xué)員接受培訓(xùn)后，完成轉(zhuǎn)移瓶塞、拾取瓶塞、剪手套三角、縫合與打結(jié)訓(xùn)練等同樣的操作用時明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （ P
3.討論
隨著腹腔鏡技術(shù)日趨成熟，在普外科、泌尿外科、婦科已得到廣泛應(yīng)用，為微創(chuàng)診療提供了關(guān)鍵的技術(shù)支持。為了更好的為患者解除病痛，提高病人診療的安全性，外科醫(yī)師應(yīng)首先經(jīng)過腹腔鏡模擬器的訓(xùn)練。對于外科住培醫(yī)師來說，具備腹腔鏡操作初級技能是住培期間必須具備的。然而，傳統(tǒng)“傳、幫、帶”培訓(xùn)模式周期長，如何進行高效科學(xué)、系統(tǒng)地針對腹腔鏡知識和技能的教學(xué)與培養(yǎng)，是一項全新的工作。我們通過舉辦四期外科學(xué)住培醫(yī)師腹腔鏡培訓(xùn)班，利用集中授課，強化訓(xùn)練的培訓(xùn)模式，從根本上解決了住培醫(yī)師理論知識薄弱，臨床操作機會欠缺的不足。
首先，腹腔鏡理論知識的學(xué)習(xí)是培訓(xùn)的基礎(chǔ)，只有了解和熟悉腹腔鏡系統(tǒng)的組成和工作原理，認識腹腔鏡設(shè)備和基本手術(shù)器械才能更好的實際操作腹腔鏡[4]；通過視頻錄像觀看手術(shù)演示，才能了解常見腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證、腔鏡下解剖特征、手術(shù)入路及腹腔鏡器械使用時進行分離、結(jié)扎、縫合等手術(shù)技巧。
其次，體外模擬箱操作訓(xùn)練是腹腔鏡培訓(xùn)的關(guān)鍵。腹腔鏡外科手術(shù)對術(shù)者的外科技能要求甚高。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，其區(qū)別在于：視覺焦點差異，觸覺感知差異，手術(shù)器械構(gòu)造差異，手眼協(xié)調(diào)差異、手術(shù)團隊配合差異等。外科住培醫(yī)師通過轉(zhuǎn)移瓶塞、拾取瓶塞、剪手套三角、縫合與打結(jié)訓(xùn)練能夠較好的熟悉乃至熟練掌握腹腔鏡主要器械的不同握持方式，適應(yīng)手術(shù)器械的杠桿操作原理，逐步適應(yīng)雙手觸覺改變和視覺二維平面感的轉(zhuǎn)變[5]。
最后，腹腔鏡下動物組織 （ 豬大腸） 操作訓(xùn)練是培訓(xùn)的升華。我們在進行動物組織 （ 豬大腸） 操作訓(xùn)練前，記錄外科住培學(xué)員完成考核內(nèi)容的成績與培訓(xùn)后的成績進行對比，結(jié)果表明，運用腹腔鏡系統(tǒng)對用動物組織（豬大腸）進行切開、縫合與打結(jié)訓(xùn)練，能夠基本完成模擬腹腔鏡手術(shù)下的各種操作，從而達到比較真實的訓(xùn)練效果。在應(yīng)用價值方面，不僅縮短了培訓(xùn)時長，增加了培訓(xùn)強度，滿足了學(xué)員真實模擬操作的愿望[6]，更能激發(fā)學(xué)習(xí)的積極性，避免模擬箱訓(xùn)練的單調(diào)乏味。雖然腹腔鏡下動物組織操作訓(xùn)練無法達到活體動物實驗的效果[7]，但很大程度上節(jié)約了培訓(xùn)成本。在本組資料中，培訓(xùn)前模擬箱的各項考核用時的標準差較大，分析原因是為參加培訓(xùn)的學(xué)員中包含外科住培醫(yī)師和專碩規(guī)培研究生；階段性培訓(xùn)結(jié)束后，各項考核用時均無明顯差異，腹腔鏡操作技能接近，標準差值相差不明顯。
因為腹腔鏡模擬訓(xùn)練是基礎(chǔ)訓(xùn)練，是進行腹腔鏡手術(shù)的必備前提[8]，因此諸如氣腹訓(xùn)練、放置套管、各種止血設(shè)備的使用等技能還需更進一步的培訓(xùn)。但是就此次腹腔鏡培訓(xùn)經(jīng)驗來看，該腹腔鏡規(guī)范化培訓(xùn)在外科住培醫(yī)師臨床實踐中的作用是明顯的，值得推廣。
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作者簡介：
王文光，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：泌尿系腫瘤防治。
手術(shù)室的無菌管理是手術(shù)室工作質(zhì)量管理的重點，也是手術(shù)室感染管理中的關(guān)鍵，關(guān)系到手術(shù)切口的感染和愈合以及患者術(shù)后恢復(fù)。它包括手術(shù)室的環(huán)境、手術(shù)物品的消毒、術(shù)中配合等方面。現(xiàn)將有關(guān)手術(shù)室無菌管理的新進展報告如下。
1 手術(shù)室的環(huán)境管理
1.1 手術(shù)室的區(qū)域劃分 手術(shù)室的區(qū)域劃分分為：限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)，并做好標記。設(shè)立手術(shù)室工作人員通道、手術(shù)患者通道、污染通道。將醫(yī)務(wù)人員、患者以及潔凈物品作為潔凈流線；手術(shù)后器械、敷料、污染物等作為污染流線，以保證潔凈手術(shù)部空氣的潔凈及手術(shù)流程的需要。
1.2 手術(shù)室的潔凈度 建設(shè)空氣凈化手術(shù)室是當(dāng)今的趨勢［1］。層流手術(shù)室近年在我國醫(yī)院所占的比例迅速增加。潔凈手術(shù)室的使用對于減少外源性手術(shù)感染起到了重要作用［2］。發(fā)達國家及國內(nèi)大型綜合醫(yī)院對進入手術(shù)室空氣采用層流設(shè)備和高效能空氣過濾裝置，這些裝置不但能在手術(shù)前將手術(shù)室內(nèi)空氣進行充分的凈化過濾，而且可以在手術(shù)過程中自始至終不斷地對室內(nèi)空氣進行凈化，從而大大降低手術(shù)感染率［3］。
1.3 手術(shù)室空氣的管理
1.3.1 普通手術(shù)室空氣管理 手術(shù)室空氣管理是目前手術(shù)室無菌管理的一項重要內(nèi)容，它關(guān)系到手術(shù)患者的術(shù)后愈合及健康的恢復(fù)。手術(shù)間濕度控制在50%~60%，溫度在22 ℃~26 ℃；手術(shù)間每日晨、術(shù)前、術(shù)后用“84”消毒液、清水濕式拖地，紫外線照射1 h；手術(shù)間無影燈、手術(shù)床、器械車、壁柜、各種儀器表面應(yīng)每日術(shù)前、術(shù)后用“84”消毒液、清水各擦拭1次；每周徹底清潔一次，每月再進行衛(wèi)生大掃除1次。術(shù)后做好開窗通風(fēng)換氣工作，是保障凈化手術(shù)室空氣潔凈度的重要保障。
1.3.2 凈化手術(shù)室的空氣管理 由污染途徑可見，人員本身是一個重要污染源（潔凈手術(shù)室中塵粒來源于人的占80%以上），物品是影響空氣潔凈的媒介之一，所以進入潔凈手術(shù)室的人員和物品應(yīng)采取有效的凈化程序，以及嚴格的科學(xué)管理制度來保證［4］。同時凈化程序不要過于繁瑣，路線要短捷，在潔凈手術(shù)室內(nèi)走動時，動作宜輕緩不可奔跑，以免影響層流及產(chǎn)生大量微塵。凈化手術(shù)部有手術(shù)時，必須提前45 min啟動相關(guān)凈化空調(diào)機組，對手術(shù)室內(nèi)空氣作術(shù)前自凈處理，以達到要求的潔凈度。若長時間不用的手術(shù)間，使用前除做好風(fēng)口等清潔工作外，應(yīng)提前3 h開機。風(fēng)罩應(yīng)每周清潔處理一次。過濾設(shè)備定期檢查、維修和保養(yǎng)，以保證過濾設(shè)備的正常運轉(zhuǎn)與良好性能。初、中效過濾器每隔30 d檢測一次，并用洗滌劑清洗，最好備用一套，以備清洗時用。根據(jù)實用情況，初、中效過濾器應(yīng)每隔3~6個月清洗一次，1~2年更換一次。高效過濾器不能清洗，一般三年左右更換一次。潔凈手術(shù)部的一切清潔工作必須采用濕式打掃，并且在凈化空調(diào)系統(tǒng)中進行。手術(shù)結(jié)束后，待所有人員離開，再關(guān)閉空氣凈化系統(tǒng)。每周徹底清潔一次，包括墻面、天花板、地面。
1.4 手術(shù)人員的消毒管理
1.4.1 手的消毒 洗手消毒是控制醫(yī)院感染最重要的措施之一。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定并落實手衛(wèi)生管理制度［5］。配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施。洗手池設(shè)置在手術(shù)間附近，最好在單獨的刷手間內(nèi)。洗手池及水龍頭的數(shù)量應(yīng)根據(jù)手術(shù)間的數(shù)量設(shè)置，水龍頭的數(shù)量應(yīng)不少于手術(shù)間的數(shù)量，水龍頭的開關(guān)應(yīng)為非手觸式的開關(guān)。目前國內(nèi)醫(yī)院廣泛采用肘式、腳踏式開關(guān)的龍頭，還有膝式、光電及紅外線控制的開關(guān)。手術(shù)室術(shù)前洗手方法，沖洗手消毒方法，取適量的手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂1/3，并認真揉搓2~6 min，用流動水沖洗雙手、前臂和上臂1/3，無菌巾擦干。手術(shù)人員在戴手套前應(yīng)用醇類消毒劑再消毒雙手后戴手套。免沖洗手消毒方法，取適量的免沖洗手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂1/3，并認真揉搓至消毒劑干燥。手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法遵循產(chǎn)品的使用說明。
1.4.2 手套的消毒管理 乳膠外科手套在手術(shù)中已應(yīng)用100多年，在使用中發(fā)現(xiàn)有一定的缺陷，如手套粉遺留在患者腹腔造成肉芽腫產(chǎn)生腸粘連，手套穿孔造成手術(shù)人員受到患者體液及血液污染而可能感染，以及乳膠過敏等問題［6］。根據(jù)上述問題，專家們進入了新粉的開發(fā)與研究，日本產(chǎn)Ethicom-Spai牌和美國產(chǎn)Boshib牌的滑石粉主要成分為吸收性淀粉，其全部吸收的特點克服了滑石粉帶來的弊端，未發(fā)現(xiàn)粘連和肉芽腫的發(fā)生［7］。另外，要徹底控制由于手套污染而造成的感染，還應(yīng)做好手套的細菌培養(yǎng)監(jiān)測工作。
1.5 手術(shù)室細菌培養(yǎng)監(jiān)測
1.5.1 空氣細菌監(jiān)測 每月對潔凈手術(shù)部空氣、物體表面進行細菌培養(yǎng)，對空氣灰塵粒子數(shù)、噪音、濕度、溫度進行檢測1次。世界衛(wèi)生組織規(guī)定進行I類手術(shù)包括器官移植、心血管、矯形外科手術(shù)的手術(shù)室空氣細菌含量小于10 cfu/m3［8］。普通手術(shù)室標準為小于或等于200 cfu/m3。手術(shù)室空氣中細菌的含量與手術(shù)切口感染的發(fā)生率呈正相關(guān)，浮游菌達700~1800 cfu/m3，感染率顯著增加。若降低至180 cfu/m3以下時感染的危險就大為降低。加強室內(nèi)空氣潔凈度的監(jiān)測是減少手術(shù)感染的重要措施［9］。
1.5.2 手術(shù)人員的手及刷手消毒液的細菌監(jiān)測 定期對手術(shù)人員的手進行監(jiān)測。用無菌棉簽沾無菌生理鹽水在手術(shù)者手指的四面作之字形擦拭，然后放入培養(yǎng)試管進行培養(yǎng)，帶菌者不超過5 cfu/m3為合格。對刷手消毒液的進行細菌監(jiān)測，無菌生長為合格。
1.5.3 器械、敷料的監(jiān)測 對已消毒滅菌的器械、敷料應(yīng)每日對高鍋進行生物監(jiān)測1次，從而確保物品的絕對滅菌。應(yīng)注意器械包不宜過大，物品包體積不得超過30 cm×30 cm×50 cm。滅菌包每個包內(nèi)放置化學(xué)指示劑，物品包捆扎不宜過緊，外用化學(xué)指示膠帶帖封。在滅菌后或開包使用前應(yīng)檢查是否達到滅菌的色澤或狀態(tài)，未達到或有疑點者不可作為無菌包使用［10］。合格的滅菌物品，應(yīng)有滅菌日期、合格標志。
1.6 污染性手術(shù)處理
1.6.1 非感染性手術(shù)處理 通常情況下，手術(shù)器械應(yīng)遵循先清洗后消毒的處理程序［11］。清洗步驟包括沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗。手術(shù)布類送洗衣房處理。做到一用一洗一滅菌。
1.6.2 朊毒體污染的處理 疑似或確診朊毒體污染的患者，宜使用一次性診療器械，使用后進行雙層密閉封裝焚燒處理。可重復(fù)用的污染器械器具和物品，應(yīng)先浸泡于3%雙氧水或1 mol/L氫氧化鈉溶液內(nèi)作用60 min，再按照清洗、消毒滅菌的原則進行處理。壓力蒸汽滅菌選用134 ℃~138 ℃，18 min或132 ℃ 30 min或121 ℃，60 min的標準。使用的清潔劑、消毒劑每次應(yīng)更換。每次處理工作結(jié)束后，應(yīng)立即消毒清潔器具，更換個人防護用品，進行洗手和手消毒。
1.6.3 乙肝患者術(shù)后的處理 術(shù)后患者一切一次性物品投入雙層黃色塑料袋扎緊袋口并標明傳染，將手術(shù)物表及地面用1000 mg/L的含氯消毒液擦拭消毒。手術(shù)所用的器械用1000 mg/L含氯消毒液浸泡消毒30 min后，再按常規(guī)處理，消毒。
1.6.4 氣性壞疽污染的處理 在手術(shù)間的門上掛“特殊感染”的警示牌，以引起他人注意隔離，宜使用一次性診療器械，使用后進行雙層密閉封裝焚燒處理?？芍貜?fù)用的污染器械器具和物品，應(yīng)采用含氯或含溴消毒劑1000 mg/L~2000 mg/L浸泡30~45 min后，有明顯污染物時應(yīng)采用含氯消毒劑5000 mg/L~10 000 mg/L浸泡60 min后，再按清洗消毒滅菌進行處理。
1.6.5 艾滋病患者的手術(shù)處理 手術(shù)器械的處理，浸泡于0.1%次氯酸鈉溶液中30 h后用大量自來水于特殊水槽內(nèi)沖洗，然后浸泡于2%戊二醛溶液中30 min，清洗后擦干行高壓滅菌備用［12］。
1.6.6 嚴格廢棄物品的處理 手術(shù)室廢物處理對預(yù)防醫(yī)院感染起著重要的作用［13］。對手術(shù)廢棄物品采取分袋包裝、分類處理,生活垃圾和醫(yī)用垃圾嚴格區(qū)分。醫(yī)用垃圾要焚燒,廢注射器消毒后送到指定地點粉碎銷毀,手術(shù)中的血紗布嚴禁在地面上查對,采用血紗布清點架進行查對。手術(shù)敷料不得落地,在手術(shù)結(jié)束時收起裝入黃色塑料袋中,吸引袋等垃圾入小黃袋內(nèi),統(tǒng)一進行焚燒。手術(shù)中吸引袋均采用一次性的,避免清洗吸引瓶而造成污染,手術(shù)后將血液倒入專用桶內(nèi),經(jīng)消毒液消毒后倒入帶有凈化池的下水道,防止污染環(huán)境。
2 手術(shù)物品的消毒與管理
所有手術(shù)器械、醫(yī)療用品首選用壓力蒸汽滅菌，對于不耐高溫的物品首選環(huán)氧乙烷滅菌［14］。目前消毒滅菌大多采用下排氣壓力蒸汽滅菌和預(yù)真空壓力蒸汽滅菌。每次消毒按標準放置3M高壓指示膠帶紙［15］，并嚴格掌握消毒的壓力和時間。使用化學(xué)消毒劑消毒物品時，要嚴格掌握有效濃度及浸泡時間。滅菌后的物品應(yīng)按滅菌的先后日期存放在良好干燥的器械櫥柜內(nèi)，滅菌物品應(yīng)貯存在離地20 cm，離頂50 cm和離墻5 cm處，以減少來自地面，屋頂和墻壁的污染。每個無菌包外要有標簽、滅菌日期、高壓滅菌指示膠帶每日由專人負責(zé)檢查無菌包，定期對消毒物品抽樣進行細菌培養(yǎng)。
3 手術(shù)室無菌操作的管理
手術(shù)室無菌技術(shù)不光局限于手術(shù)過程中，而且貫穿于手術(shù)室工作的全過程，要降低手術(shù)切口感染，提高一級手術(shù)切口一期愈合率，關(guān)鍵要加強手術(shù)室的無菌技術(shù)管理［16］。參加手術(shù)的所有人員都要嚴格遵守操作規(guī)程和無菌原則。手術(shù)室做好術(shù)前物品準備、術(shù)中配合和監(jiān)督以及術(shù)后物品處理工作，是手術(shù)成敗的關(guān)鍵［17］。因此，手術(shù)室的設(shè)備管理和操作都應(yīng)以方便手術(shù)各項工作的進行和符合無菌技術(shù)為原則。手術(shù)護士進入手術(shù)室前必須戴好口罩、帽子，檢查各種器械敷料消毒滅菌的有效期，各種操作必須按照嚴格的無菌技術(shù)進行，盡量控制手術(shù)間參觀人數(shù)。術(shù)者在洗手前必須修剪指甲，保證手消毒的質(zhì)量，定期做手的細菌監(jiān)測。洗手護士傳遞器械應(yīng)規(guī)范，做到穩(wěn)、準、快，同時嚴格無菌操作。護士自始至終保持術(shù)中無菌技術(shù)，發(fā)現(xiàn)或疑有污染時及時撤換，更改糾正。
4 小結(jié)
無菌技術(shù)應(yīng)用于外科手術(shù)已有百余年的歷史，它有效地降低了手術(shù)的感染率，促進了外科手術(shù)治療的進展，挽救了無數(shù)患者的生命［18］。手術(shù)室作為醫(yī)院治療、搶救危重患者的重要技術(shù)部門，在醫(yī)療工作中起著重要作用。而這一切必須要建立在不斷提高手術(shù)室的無菌管理水平上，才能得到有效發(fā)揮和運作，才能從真正意義上保證手術(shù)質(zhì)量、控制感染。
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良好的無菌觀念和無菌操作技術(shù)是合格的醫(yī)務(wù)工作者必須具備的基本素質(zhì)，然而隨著各種新型消毒劑及先進儀器設(shè)備的應(yīng)用，部分醫(yī)務(wù)工作者出現(xiàn)了對消毒用品的依賴和盲目信任，忽視了無菌觀念的培養(yǎng)及堅持，違反無菌操作規(guī)范的事件頻頻出現(xiàn)。這就要求我們從醫(yī)學(xué)生入校開始至其踏入工作崗位，進行包括基礎(chǔ)教育階段、實習(xí)階段、工作階段的全程無菌觀念的培養(yǎng)、灌輸與強化。
1 基礎(chǔ)教育階段的無菌觀念培養(yǎng)
基礎(chǔ)教育階段是著重對醫(yī)學(xué)生進行基礎(chǔ)知識和基本技能培養(yǎng)的階段，教師應(yīng)結(jié)合其所講授課程的實際情況，將無菌觀念培養(yǎng)貫徹至基礎(chǔ)教學(xué)的全過程。如在醫(yī)學(xué)微生物學(xué)、臨床微生物學(xué)、細胞生物學(xué)等課程中有意識的加強對細菌的認識，充分利用多種手段加深學(xué)生對無菌觀念的理解，利用多媒體手段讓學(xué)生逐步了解無菌技術(shù)，通過實驗課教學(xué)讓同學(xué)動手操作，進行細菌的分離培養(yǎng)、手指消毒前后對比等實驗，使學(xué)生更直觀地了解細菌的形態(tài)及繁殖特點。在生理學(xué)、病理生理學(xué)、實驗動物學(xué)等課程的動物實驗中注意強調(diào)無菌技術(shù)，教員在帶教中要有意識的加強對學(xué)生無菌觀念的培養(yǎng)，并在考試中適量加入此類考核內(nèi)容。在進入局部解剖學(xué)、外科手術(shù)學(xué)學(xué)習(xí)階段，則應(yīng)嚴格按照手術(shù)室的規(guī)范來講授常見手術(shù)操作，強調(diào)無菌技術(shù)訓(xùn)練，針對無菌操作提出量化獎懲機制，有意識的強化醫(yī)學(xué)生的無菌觀念培養(yǎng)［1］。課堂教學(xué)之余還可定期舉辦無菌技術(shù)講座、無菌操作技能比賽等活動，不僅使學(xué)生復(fù)習(xí)鞏固了無菌術(shù)的理論知識，也加深了其對無菌觀念的重視，使其進一步認識到無菌術(shù)的重要性。
2 實習(xí)階段的無菌觀念培養(yǎng)
實習(xí)階段是對醫(yī)學(xué)生進行培養(yǎng)的又一關(guān)鍵時期，能否成為一名優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)工作者，實習(xí)階段的培養(yǎng)質(zhì)量至關(guān)重要。此階段也是對醫(yī)學(xué)生貫徹?zé)o菌觀念，強化無菌技術(shù)的關(guān)鍵時期。醫(yī)學(xué)生在入科實習(xí)前，應(yīng)進行外科無菌技術(shù)基本操作技能的強化培訓(xùn)，并進行專門考核［2］。進入科室輪轉(zhuǎn)實習(xí)前，應(yīng)統(tǒng)一安排學(xué)生在手術(shù)室、消毒室進行參觀并了解其相關(guān)規(guī)程。在麻醉科、手術(shù)室實習(xí)階段，應(yīng)對學(xué)生無菌操作中的常見錯誤進行集中糾正。隨著多種高效消毒劑的應(yīng)用，各醫(yī)院外科洗手程序已不完全相同，但刷手仍然是必要程序，學(xué)生易出現(xiàn)手臂抬舉位置過高或過低、刷手不充分；在穿手術(shù)衣、戴手套時易出現(xiàn)沾染無菌部位、對無菌及有菌區(qū)域劃分不清；在進行手術(shù)區(qū)消毒時，消毒范圍及消毒順序不明確等情況［3］。針對以上這些問題，教員要給予及時、反復(fù)糾正。進入臨床科室特別是外科實習(xí)時，應(yīng)著重考查和培養(yǎng)學(xué)生的無菌操作技能，帶教老師應(yīng)在不違反基本原則及病患意愿的前提下鼓勵學(xué)生大膽操作，并進行及時的啟發(fā)和提問，強化其無菌意識及無菌操作，如針對多種清潔程度不同的切口進行換藥時，考察學(xué)生對換藥順序的把握，通過典型病例來強化其無菌意識。在學(xué)生實習(xí)階段中期及結(jié)束時，教務(wù)部門應(yīng)集中進行無菌操作的集中考核，以檢驗階段性成果，觀察學(xué)生掌握及強化情況，根據(jù)考核情況對培養(yǎng)計劃進行及時調(diào)整。
3 工作階段的無菌觀念培養(yǎng)
實習(xí)階段結(jié)束后，醫(yī)學(xué)生將會進入各自不同的工作崗位直接面對病患開展工作。在此階段，必須要明確掌握無菌技術(shù)是醫(yī)學(xué)生可進入臨床工作的先決條件。進入醫(yī)院工作后，醫(yī)務(wù)工作者往往因為事務(wù)繁多而忽略對無菌技術(shù)基本知識和技能的鞏固和提高，容易產(chǎn)生麻痹思想，犯經(jīng)驗主義錯誤，從而出現(xiàn)違反無菌原則的情況［4］。針對這些問題，除了要求醫(yī)務(wù)工作者在主觀上要加強對無菌操作的重視，嚴格遵守操作規(guī)范，更重要的是醫(yī)院要有相應(yīng)的監(jiān)督機制和考核制度，定期抽查、考核醫(yī)務(wù)工作者的相關(guān)知識和技術(shù)，從而有效杜絕違反無菌操作原則和規(guī)范的事故發(fā)生，更好地服務(wù)于病患。
【參考文獻】
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外科手術(shù)學(xué)是聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的重要橋梁課，是一門實踐性和操作性很強的學(xué)科。提高手術(shù)學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，更好地適應(yīng)新形式下培養(yǎng)高素質(zhì)人才的要求，對教與學(xué)提出了更高的要求，對提高教與學(xué)的時效性、實用性，具有積極意義。
1增強學(xué)生對外科實驗動物的認識醫(yī)學(xué)動物實驗是外科學(xué)教學(xué)中不可缺少的重要環(huán)節(jié)，而由于手術(shù)實驗課的時間長、次數(shù)多、學(xué)生技能不熟練等因素，常導(dǎo)致學(xué)生在動物身上的劣性行為。因此將人文理念融入教學(xué)之中，讓學(xué)生充分認識到實驗動物的偉大，手術(shù)過程動作要輕柔細心，避免造成不必要的損傷。對于科學(xué)嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度的樹立，良好的職業(yè)行為和習(xí)慣的培養(yǎng)大有裨益［1］。
2強調(diào)無菌技術(shù)和手術(shù)基本操作技術(shù)
2.1無菌觀念的培養(yǎng)在無菌技術(shù)的教學(xué)過程中，要求要非常嚴格，并貫穿整個教學(xué)過程中，以便培養(yǎng)學(xué)生養(yǎng)成良好的習(xí)慣。我們注重強調(diào)以下幾點：①老師必須以身作則，比如：必須戴口罩、帽子才能進手術(shù)室，親自示范外科洗手法，穿手術(shù)衣，戴手套，無菌器械或用品的取用與傳遞等，并指出常見的錯誤；②發(fā)現(xiàn)學(xué)生的錯誤必須立即指出和糾正，督促學(xué)生養(yǎng)成良好的習(xí)慣，且在每節(jié)課完后進行相應(yīng)的總結(jié)；③將無菌技術(shù)納入操作考試內(nèi)容，并向?qū)W生指出每一項的得失分要點。
2.2基本操作能力的培養(yǎng)切開、止血、結(jié)扎、縫合四項是最主要的基本操作技術(shù)，也是手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)中學(xué)生能力培養(yǎng)的重點。手術(shù)基本操作的熟練程度主要體現(xiàn)在“穩(wěn)、準、輕、快”四個方面：①穩(wěn)，即平穩(wěn)，包括術(shù)者情緒上的穩(wěn)和操作上的穩(wěn)，使每一個手術(shù)步驟扎扎實實，整個手術(shù)過程有條不紊；②準，即準確，每一個操作步驟都要準確無誤，特別是解剖血管神經(jīng)不能有半點差錯；③輕，指輕柔和靈巧，是在穩(wěn)的基礎(chǔ)上的輕，要與靈巧密切配合，避免手術(shù)中用力猛、動作粗暴而引起嚴重的組織損傷；④快，即反應(yīng)靈敏和手術(shù)進程快。反應(yīng)靈敏指手術(shù)中出現(xiàn)意外情況時，必須當(dāng)機立斷、迅速做出決策。手術(shù)進程快指手術(shù)操作中每一個具體動作在穩(wěn)的基礎(chǔ)上要有一定速度，但這種速度一定要建立在高質(zhì)量的基礎(chǔ)之上，不要盲目追求［1］。
3傳統(tǒng)教學(xué)與多媒體教學(xué)
有機結(jié)合多媒體教學(xué)可克服傳統(tǒng)教學(xué)視野小等的局限，通過圖形、動畫及聲音等，還可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。同時，多媒體教學(xué)還具有傳統(tǒng)教學(xué)所不可比擬的優(yōu)勢，如可隨時返回重看等，有助于提高課堂教學(xué)效果。傳統(tǒng)教學(xué)方式可提高學(xué)生的直觀感受，對于以后的動物實驗有更深刻的印象。兩者相結(jié)合，側(cè)重多媒體的應(yīng)用，更能促進教學(xué)質(zhì)量的提高。
4注重設(shè)計性實驗的應(yīng)用
在進行教學(xué)過程中，在學(xué)生已經(jīng)掌握一些基本操作和無菌觀念的基礎(chǔ)上，加強設(shè)計性試驗的應(yīng)用，不僅可以培養(yǎng)學(xué)生嚴謹?shù)膽B(tài)度，加深知識的記憶，促進對于臨床的認識，而且對于學(xué)生整體觀念和團隊精神的樹立也是非常重要的。具體方式為：將學(xué)生分成實驗小組，在實驗前一周，將有關(guān)病歷資料和需解決的問題打印成文，分發(fā)給學(xué)生，說明將要實施的教學(xué)程序，小組自學(xué)、討論。需解決的問題有：①陳述診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃；②將洗手、消毒、鋪單、切開、止血、分離、暴露、結(jié)扎、縫合等外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)內(nèi)容貫穿在實驗實施過程中；③書術(shù)記錄單，組織學(xué)生觀看手術(shù)錄像，要求以組為單位寫出實施操作步驟；并確定組內(nèi)成員在實驗實施過程中扮演的角色，然后老師啟發(fā)指導(dǎo)，糾正不足之處，最后進行動物實驗［2］。
5考核方式改革
考試成績由三部分組成：平時成績(10%)，操作考試成績(20%)，理論考試成績(70%)。結(jié)合學(xué)生存在的問題，如：遲到、時操作中不嚴格要求自己等情況可扣平時成績或者操作考試成績，平時成績針對學(xué)生的組織紀律性進行考核。操作考試內(nèi)容可分為兩組，考前由學(xué)生隨機抽簽決定考試內(nèi)容?？荚嚨哪康氖菫榱俗寣W(xué)生能盡可能地掌握教學(xué)的內(nèi)容，因此對打結(jié)、穿衣、消毒鋪巾、器械認識等內(nèi)容的要點要為學(xué)生進行復(fù)習(xí)，并在操作考試結(jié)束后，進行總結(jié)點評［3］。在實驗教學(xué)中，教師要嚴格要求學(xué)生把實驗室當(dāng)成臨床手術(shù)室，在實驗過程中要不斷地巡回指導(dǎo)學(xué)生，及時發(fā)現(xiàn)學(xué)生操作中存在的問題并加以糾正。全面提高手術(shù)學(xué)教學(xué)質(zhì)量，對于優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)具有舉足輕重的作用，需要在不斷的實踐中總結(jié)提高。
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