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【關鍵詞】骨髓炎；破傷風；臨床分析
【中圖分類號】R633+.1 【文獻標識碼】B 文章編號：1004-7484（2012）-04-0412-02
破傷風（Tetanus）系由破傷風桿菌外毒素侵入人體傷口、生長繁殖、產生毒素而導致的神經系統中毒性疾病，由于破傷風桿菌及其毒素不能侵入正常的皮膚和粘膜，故破傷風都發生在人體在各種因素下的創傷后，一切開放性損傷，均有發生破傷風的可能。破傷風臨床上的典型癥狀為張口困難、角弓反張、苦笑面容、四肢與軀干肌肉的強直、陣發性抽搐、呼吸困難等，以進行性發展的肌肉強直為特征，如不及時治療，死亡率在10～40%左右。破傷風的病因很多，而由于骨髓炎引起的破傷風卻比較少見，骨髓炎為一種骨的感染和破壞，是由化膿性細菌感染的，涉及骨膜、骨密質、骨松質與骨髓組織，中醫稱為附骨疽，骨髓炎的主要感染途徑有以下三種：血源性感染、創傷性感染、蔓延發生感染，而能夠引起破傷風的則是創傷性骨髓炎。本文將對我院自1989年1月至2011年12月收治的因骨髓炎而引發的破傷風30例病患進行分析。
1.臨床資料
1.1 一般資料：30例患者均是我院自1989年1月至2011年12月收治的因骨髓炎而引發的破傷風住院患者，全部病例的診斷都符合陳灝珠主編《實用內科學》第12版［1］。其中男性患者有19例，女性患者有11例，年齡在2-63歲之間，平均年齡為31.2歲。潛伏期在3-7d的有7例，其中重型患者有4例，需要氣管切開的有3例，重型患者中死亡2例；潛伏期在8-30d的有23例，其中重型患者3例，需要氣管切開的有2例，重型患者中死亡1例。潛伏期越短病情越嚴重，死亡率越高。患者潛伏期的長短與感染程度的關系，（見表1）。
1.2 臨床表現：大部分患者在感染之后，都會有一定的潛伏期，根據不同病情和體質，患者的潛伏期略有不同，但一般都是5-14d，也有個別病情特別嚴重的在1-3d之內就會發病，也有在受傷之后數月或者一兩年之后才會發病。大部分患者都會有前驅癥狀，即頭暈頭痛、全身乏力、局部肌肉發緊、咀嚼無力等。全部患者均有不同程度的破傷風的典型癥狀：張口困難、角弓反張、苦笑面容、四肢與軀干肌肉的強直、陣發性抽搐、呼吸困難、面部青紫、大汗淋漓等。病人每次發作的時候神志清醒，但是表情甚是痛苦，每一次的發作時間大約幾分鐘，也有比較嚴重的，發作十分鐘以上。
1.3 預防注射：30例患者在入院之前均未注射破傷風抗毒素疫苗，傷口未得到及時而正確的處理。
2.結果
2.1 治療：
2.1.1 傷口處理。在控制痙攣的條件下對患者進行徹底的清創術，在清除傷口內的異物，并且切成壞死、失活或者嚴重污染的組織后，傷口不需要縫合，保持敞開狀態，以便引流，然后用3%的過氧化氫對傷口進行沖洗，每日2次直至傷口痊愈，并且還要經常濕敷。
2.1.2 控制解除痙攣。保持患者病房環境的安靜，避免光聲的刺激，并且還需要專人護理。對于病情較輕的患者，則使用安眠藥物和鎮靜劑，以此來減少病人對外來刺激的敏感性，但是鎮靜藥物的劑量應遵循個性化原則［2］；對于重癥患者，可靜脈注射250ml混合50-100mg氯丙嗪的5%葡萄糖溶液，每日四次。對于嚴重抽搐甚至不能治療或者護理的患者，可肌肉注射0.5g的硫噴妥鈉。
2.1.3 破傷風抗毒素的應用。破傷風抗毒素能夠中和血液中游離的毒素，因而要盡早使用。用IU抗毒素加入5%葡萄糖溶液500ml內，靜脈緩慢滴入，劑量要小，否則會引起血清反應，IU抗毒素的用量為：兒童1～3萬U/d，成人3～5萬U/d，如果是重癥病患，則可以連續應用數天，但是此后IU抗毒素的用量宜為1～2萬U/d。
2.1.4 青霉素的應用。青霉素的作用同樣是中和血液中游離的毒素，同時也可抑制破傷風桿菌和預防其他感染，所以理應盡早使用。每次80萬～100萬u，每次間隔4-6h，肌肉注射。
2.1.5 防治并發癥。為了防止消化道潰瘍出血，因而患者短期內不能進食，但是應當補充水和電解質，以維持水、電解質的平衡，糾正出汗、肌痙攣等引起的水和電解質代謝失調，還需要補充維生素，對于昏迷的患者，應當給予甘露醇脫水。
2.1.6 氣管切開。氣管切開是搶救重癥破傷風的重要措施之一，在30例患者中重癥患者共有7例，其中有5例需要進行氣管切開，但是僅有3例病人進行了氣管切開，3例病人均搶救成功，另外有2例患者由于經濟困難或者年紀大，家屬拒接氣管切開，因而2例病人中僅有1例是得以搶救成功的，因而可以看出氣管切開的救活率明顯高于不使用氣管切開的救活率。
2.2 結果：30例患者中有29例（96.67%）治愈出院，并且大部分患者預后良好。死亡1例（3.33%）。
3.討論
破傷風是由破傷風桿菌外毒素侵入人體傷口、生長繁殖、產生毒素而導致的神經系統中毒性疾病，其臨床特征為張口困難、角弓反張、苦笑面容、四肢與軀干肌肉的強直、陣發性抽搐、呼吸困難等，外傷傷口為破傷風桿菌侵入的唯一門戶。通過對30例由脊髓炎引起的破傷風患者的臨床資料分析可得出結論：只要對患者進行徹底的傷口清洗，注射破傷風抗毒素和青霉素類藥物，肌肉注射氯丙嗪，并保持患者的呼吸道通暢和靜脈補液，維持水和電解質平衡，若是重癥病人則在早期切開氣管，及時搶救病人，就可大大降低破傷風的發病率及死亡率。
參考文獻
注射破傷風抗毒素（TAT）是預防和治療破傷風重要措施。由于TAT是一種異體蛋白，易發生過敏反應，在注射前應做皮試，陽性者需作脫敏注射，按護理學基礎判斷標準［1］，TAT皮試陽性率甚高，脫敏注射全程所需要的時間較長，增加患者的痛苦和負擔，影響工作效率，為此我們探討TAT皮試結果判斷和脫敏注射的改進方法，經過三年多的臨床試驗觀察，僅有2例輕微過敏反應，與傳統方法進行對照比較，陽性率低，注射次數少，縮短總注射時間，減輕了護士工作量和降低材料的消耗，現報告如下。
資料與方法
1.一般資料 將自2000年1月至2003年12月在我院門診和急診接受TAT注射治療的932例外傷患者作為傳統組，按護理學基礎［1］的方法進行皮試結果判斷和注射。2004年1月至2007年12月的987例接受TAT治療的門診外傷患者為改進組，應用改進后的新方法判斷和注射，其中無藥物過敏史患者912例，有藥物過敏史患者75例。
2.皮試液的配制方法 采用蘭州生物制品研究所生產的，TAT制劑為1500 IU/0.6 ml，將原液加生理鹽水至1 ml，使1 ml生理鹽水中含1500 IU的TAT，再抽0.1 ml加生理鹽水0.9 ml，使1 ml里含TAT150 IU，最后取0.1 ml（含TAT15 IU）作皮試。
3.皮試結果判斷 傳統組：按護理學基礎［1］的方法皮試20分鐘后觀察結果。陰性：局部無紅腫；陽性：局部反應為紅腫、硬結＞1.5 cm，紅暈超過4 cm，有時出現偽足、癢感，全身過敏反應、血清病型反應和青霉素過敏反應相同。改進組：皮試30分鐘后觀察結果。陰性：硬結≤2 cm，紅暈＜4 cm，偽足＜2個，局部無癢感及全身反應；陽性：皮丘＞2 cm，紅暈≥4 cm，偽足≤3個，稍有癢感；強陽性：皮丘＞2 cm，紅暈≥4 cm，偽足＞3個，局部瘙癢明顯或有全身癥狀。
4.注射方法 傳統組注射方法:陰性者：將皮試余液0.9 ml和TAT余液全量肌內注射后，觀察30分鐘；陽性者：將皮試余液和TAT余液稀釋，分4次脫敏注射，每隔20分鐘注射1次，全程注射完畢再觀察30分鐘。改進組注射方法：皮試結果陰性，將皮試余液0.9 ml和TAT余液全量肌內注射，注射后觀察30分鐘；陽性而無藥物過敏史者，先注射皮試余液0.9 ml，觀察15分鐘，患者如無不適癥狀，將TAT余液稀釋成4 ml，按常規肌內緩慢注射，注射時間為1～2分鐘，注射完畢觀察30分鐘；陽性有藥物過敏者，用生理鹽水稀釋至5 ml，分別以0.5 ml、1 ml、3.5 ml間隔15分鐘3次肌注，注射完畢觀察30分鐘，強陽性者禁用，改用人體破傷風免疫球蛋白。
5.統計學處理 兩組間比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著性意義。
結果
傳統組陰性364例，占39.0%，陽性568例，占61.0%，陽性者用傳統方法注射，全程共需用時間為110分鐘；改進組陰性830例，占84.09%，陽性157例，占15.91%，分別采用改進后的注射方法，陽性而有藥物過敏史者全程注射90分鐘，兩組間比較差異有顯著性（P＜0. 0001）。見表1。
表1 2種判斷方法結果比較（略）
注：兩組比較，χ2=413，P＜0.0001
討論
破傷風抗毒素是預防破傷風的必用之藥，無論皮試結果是陰性還是陽性，都必須進行注射。按傳統方法，皮試陰性，可將TAT余液一次性全量肌內注射；皮試陽性，須用脫敏注射。我們認為傳統方法的皮試結果判斷標準和注射方法存在一定的弊端，一是對皮試結果位于陰性和陽性之間的判斷和注射方法未作規定；二是假陽性率甚高，文獻報道假陽性率為61.7%～75.8%［2］；三是脫敏注射時間長，皮試陽性者1支TAT分4次小量脫敏注射，從皮試到注射觀察完畢，全程需要110分鐘，頻繁的脫敏注射，不僅增加患者的痛苦和費用，而且消耗時間長，使患者產生厭煩情緒，有些患者因不愿等待而無法完成全程注射，不利于護理工作的順利進行。
基于以上觀點，我們參考大量的資料， 并參照許穎歸納總結出假陽性的判斷標準［3］和沈紅英［4］的脫敏治療方法，并結合臨床經驗改進了TAT皮試判斷標準和注射方法，降低TAT皮試結果假陽性率，減少病人用藥時間，減輕病人痛苦。假陽性的判斷標準：①皮丘無增大，周圍紅暈大于是1 cm，并有密集小紅點；②皮丘增大、較硬，周圍紅暈大于是1 cm；③皮丘增大、較硬，周圍有細小偽足。三種判斷標準均無全身反應。許穎通過臨床觀察發現TAT皮試后15分鐘局部反應最為強烈，對疑似假陽性患者，我們采用“延時觀察法”［3］，對可能假陽性340例患者，用生理鹽水做對照同時對TAT皮試局部延時觀察10～15分鐘，結果338例為假陽性，2例為陽性， 338例假陽性在10～15分鐘內轉陰，說明生理鹽水對照與延時觀察法對TAT皮試結果的判定作用基本相同。參照上述兩種方法，綜合判斷，排除假陽性，改進觀察時間，將20分鐘延長至30分鐘。臨床觀察驗證，改進的判斷標準陽性率低，本組陰性830例， 1次注射，未發生過敏反應，陽性157例，分2次肌內注射，全程注射只需75分鐘，陽性而有藥物過敏史者分3次注射，全程注射只需90分鐘，較傳統注射方法時間明顯縮短，既節省患者的時間、費用，又減少患者的痛苦，更能節約護理人力資源，利于門診和急診的救治工作。
有文獻報道，注射TAT不需要皮試，我們認為對于過敏體質者來說是非常不安全的，也不符合免疫學理論基礎，有注射TAT引起過敏性休克甚至死亡的報道。本組有2例陽性患者，1例在脫敏注射后發生尋麻疹，1例脫敏注射后覺得頭暈和發熱，均為過敏體質患者。故認為皮試仍有必要，應根據皮試結果及藥物過敏史決定注射次數，注射完畢觀察30分鐘較為安全。另外不要空腹做皮試和注射， 在注射前做好過敏反應的預防與救治，備有急救藥品、氧氣及搶救器械，護士更要熟練掌握搶救技術，以便患者發生意外時，能及時搶救。
總之，破傷風抗毒素是外傷患者防治破傷風必不可少的藥物，使用時嚴格掌握TAT的配制方法、最佳觀察時間、規范皮試結果判斷標準及嚴格掌握注射原則，可明顯降低TAT皮試結果假陽性率，減少病人用藥時間，減輕病人痛苦。
參考文獻
［1］崔 焱.護理學基礎［M］.人民衛生出版社，2001，320.
［2］黃葉莉.破傷風抗毒素皮試結果判斷標準及脫敏注射的研究［J］.實用護理雜志，2002，18（6）：5-6.
關鍵詞：動物咬傷者 狂犬病 護理分析
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)02-0141-01
狂犬病是由狂犬病毒所致的人和動物都可能罹患的急性傳染病，狂犬病一旦發生，因為臨床上還沒有非常有效的治療手段，死亡率幾乎可以接近100%，是目前世界上死亡率最高的一種疾病［1］。近幾年，由于養狗及家養寵物的數量逐漸增多還有對犬和貓等寵物的管理還不夠嚴格，而且我們國家對防治狂犬病的知識普及還不夠，導致我國這五年來狂犬病的發病率連續上升。根據衛生部的相關資料統計，直至2003年因狂犬病而死的病死率已經位居其他傳染病的首位［2］。為了研究護理處置在預防狂犬病發生中的重要作用，我們對這些年在使動物咬傷者不發生狂犬病的護理經驗做了相應的總結，現將相應的護理分析概括如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料。
2006年至2011年7月來我院接種門診就診的1150例動物咬傷者，1150例動物咬傷者中男性610例，女性540例；各年齡組均有，年齡最小的4歲，最大的76歲，高發的年齡組為65歲以上和18歲以下，共占70%。
1.2 方法。
1.2.1 傷口處理。
對傷口進行及時徹底的清洗是預防狂犬病發生的重要手段。被動物咬傷后，不管多小多淺的傷口，都有感染狂犬病的可能性，同時也可能被破傷風病毒感染，而且傷口容易化膿，為了預防感染且減少對毒物的吸收必須做到以下的處理：第一，立即擠壓傷口將帶毒液的污血排出體外或者可以用火罐將污血拔出，但是絕對不可以用嘴去接觸污血，否則容易發生第二次感染；第二，用1%的新潔樂或者20%的肥皂水對傷口進行徹底的清洗，再用清水洗凈，而且清洗時間不得少于15 min，接著用2%-3%的碘酒或者75%的酒精對傷口局部進行消毒；第三，局部的傷口原則上是不需要縫合、包扎的，也不需要涂抹軟膏和粉劑，這樣有利于傷口的排毒。對于傷及大血管的重癥患者則需要嚴密監測傷口的出血以及局部的血液循環和感覺等情況。同時嚴密監測生命體征的變化（包括患者的意識、脈搏、呼吸、體溫、貧血征象、血壓、尿量、用藥以及吸氧等），并做好詳盡的觀察記錄，同時進行對癥處理。若傷到大血管，在包扎縫合的時候，需要以不影響引流，且必須保證充分的清洗和消毒，在傷口的底部和周圍用狂犬病的免疫血清或者免疫球蛋白做浸潤注射，經過以上的處理后就可以進行稀疏縫合了；第四，如果四肢腫脹可以將患肢抬高，在進行每項護理和治療時，必須保證動作輕柔、準確，以防止粗暴的動作加重或者引起患者的疼痛，同時要注意預防細菌及破傷風的感染，必要時可以加用抗生素和破傷風毒素。
1.2.2 疫苗接種。
狂犬病疫苗含有一定的滅活的狂犬病病毒，可以刺激人體產生抵抗狂犬病病毒的免疫力從而達到預防狂犬病的目的。而且狂犬病疫苗可用于任何人群，包括妊娠期、哺乳期的女性、新生兒、嬰兒、兒童、老年人以及同時患有其他疾病的病人等都可以接種狂犬病疫苗。同時不管傷人的動物是不是狂犬病動物，都應該盡早接種狂犬病疫苗。
對于狂犬病疫苗的接種，每次接種都要變換部位，將疫苗充分的搖勻且需要緩慢的注射，可以防止發生局部的注射反應。為了預防動物咬傷者忘記接種的日期，護理人員可以在留存的接種記錄單上記下病人的聯系方式，督促傷者將疫苗的接種全程足量按時完成。我們在1150例動物咬傷者的接種過程當中沒有一例漏種現象出現。
1.2.3 心理護理。
有許多患者因為知識的缺乏，對狂犬病的認識還不夠加之對經濟問題的擔心，容易產生情緒焦慮和恐懼心態，產生情緒焦慮者占67.4%，因為在近年來狂犬病例逐年上升，而且死亡率較高，使人們在被咬傷后產生明顯的恐懼感，致使患者精神不振，心跳加速，食欲不振，睡眠不好者占41.8%［3］。針對這種心理方面的障礙，我們需要及時介紹狂犬病疫苗的防治知識，加強患者對狂犬病疫苗的正確認識，將患者的顧慮情緒徹底的消除。使患者以最好的心理狀態來接受和配合治療，以取得最好的療效。
1.2.4 飲食護理。
患者在免疫接種期間，應該清淡飲食，不能喝濃茶、咖啡、酒等具有刺激性的食物以及免疫抑制劑等藥物以預防影響免疫應答或者引起注射反應，同時向患者解釋影響免疫應答的后果，使患者自覺接受合理的飲食。
另外，我們還加強了狂犬病相關知識的宣教，用通俗易懂的話語向病人的家屬說明狂犬病的傳染源、傳播途徑、治療措施、預后以及進行自身防護的辦法，使患者的家屬了解只要預防措施到位，就不會患狂犬病，同時使他們了解，他們的態度會直接影響病人的態度，同時影響治療效果。患者家屬在治療期間也發揮了非常重要的作用。
2 結果
通過以上一系列的嚴格的護理處置，這1150例來我院就診的動物咬傷者均未發生狂犬病，可見合理嚴格的護理處置對預防動物咬傷者發生狂犬病有非常重要的作用。
3 討論
眾所周知，狂犬病是一種可以預防但是不能治療的疾病。從預防的角度來說，保護易感人群和控制傳染源在狂犬病的防治中占有非常重要的地位，那么護理人員的干預作用就不可忽視，從社區到臨床，她們扮演著宣傳者、督促者、咨詢者等身份，對養犬密度大的農村和高危人群，開展預防及宣傳，普及狂犬病的相關知識，大大的降低了狂犬病的發病率［4］。根據多年的工作經驗以及結合大量的文獻報道，我們對狂犬病的發病原因進行了全面的分析，得出凡是經過徹底的清洗并且及時足量全程接種過合格的狂犬疫苗的動物咬傷者都未發生狂犬病，暴露后處理方式不合理和沒有接受規范的疫苗接種是免疫失敗的一個非常重要的原因。通過以上的研究證明：全面的規范的護理處置，完全可以杜絕狂犬病的發生。
參考文獻
［1］ 顧衛紅.狂犬病暴露后的護理及處置［J］.中外醫療，2008，36:146
［2］ 李芳美.狂犬病的預防護理［J］.實用預防醫學，2010,17（6）:1232-1233
【摘要】目的：探索接種百白破疫苗紅腫的預防與護理。方法：運用本社區接種百白破疫苗兒童為研究對象，隨機分為兩組。一組為沒有預防告知組，一組為有預防告知組。結果顯示，有預防告知組的兒童出現的副作用較少，反之較多。
【關鍵詞】接種 預防告知 兒童 百白破 護理
1 材料百白破疫苗是用于預防百日咳、白喉、破傷風三種傳染性疾病的專用疫苗［1］。
它是由百日咳疫苗、精制白喉和破傷風類毒素按適量比例配制而成。目前使用的有吸附百日咳疫苗、白喉和破傷風類毒素混合疫苗(吸附百白破)和吸附無細胞百日咳疫苗、白喉和破傷風類毒類混合疫苗(吸附無細胞百白破)。兒童出生后3.4.5月齡完成3針基礎免疫，連續接種3針，每針間隔時間最短不得少于28天，1.5~2歲兒童進行加強免疫1針，7周歲時用精制白喉疫苗或精制白破二聯。兒童1歲前接種3針百白破疫苗后，據推算97%的受種者體內白喉抗體可達到1.5IU/ml（≥0.01IU/ml即認為有保護水平）左右，抗體可維持10年左右。百白破疫苗接種的一般反應，主要來自百日咳所含的菌體成分。接種未吸附疫苗 12-24小時，局部可有紅腫、疼痛、發癢，個別人注射后注射側腋下淋巴結腫大；接種含有吸附劑的疫苗，注射局部可形成硬結或無菌性膿腫。偶見皮疹及血管神經性水腫。全身反應主要是出現微熱，尤其是接種未吸附疫苗更為常見，但接種后48小時可恢復正常。在發熱的同時還可伴有倦怠、嗜睡、煩躁不安等短暫癥狀。患有重度急性疾病的病人應推遲接種，，但患有輕微疾病的人可以接種，接種前常規備用1：1000的鹽酸腎上腺素 。
2 方法
2.1 民治社區常住人口50萬人左右，戶籍人口2萬人左右。每個接種日接種人次250次左右，其中百白破接種約50人次。很多接種百白破疫苗后家長反應接種部位紅腫有硬節，家長為之煩惱，也給我們的預防接種工作帶來諸多不便。及時發現并有效處理預防接種后出現的副反應事件［2］。為此，筆者針對此種情況，在某天的接種日將接種百白破疫苗的兒童隨機分為兩組，一組為正常接種后筆者沒有告知家長接種百白破后所需要的注意事項，一組為正常接種后筆者有告知家長接種百白破疫苗后所需要的注意事項。
2.2 具體的操作為：在進行三查七對后，仔細檢查兒童的接種本，是否在規定的時間接種相關的疫苗，打針部位為上次接種疫苗的對側肢體進行選擇部位，避開紅腫熱痛部位接種。吸藥前充分搖勻百白破疫苗，如出現搖不散凝塊、有異物、瓶體有裂紋，疫苗標簽不清和過期失效，則不可使用。接種部位在上臂外側三角肌中部或臀部外上1/4處采用肌肉注射［3］。
2.3 對有告知預防家長組的兒童：a叫家長抱緊兒童，兒童動的厲害的話也會影響接種的。b接種部位在上臂外側三角肌中部偏外側一點（比傳統位置稍微偏外側），因為兒童活動時影響的疼痛比較小，接種時捏起兒童注射部位，使其皮膚比正常時高起。進針時再搖一次藥液，垂直進針，深度比其他疫苗稍微深一點，拔針后按壓針眼時間也比其他疫苗時間長一點。c對家長宣教，回去后4~6小時后用濕熱的毛巾熱敷注射部位，每次15~20分鐘，連續5~7天，注意水溫不要太燙，以家長的手掌來試溫度，稍微有點熱就行，以防燙傷。d交待家長注射疫苗后不要讓小孩劇烈運動，要穿寬松柔軟舒適的上衣，避免粗糙的上衣或者較緊的衣服，衣服的摩擦也會引起注射部位疼痛。e給小孩修剪指甲。因為注射疫苗以后，注射部位會發癢，如果小孩指甲過長的話，小孩會有意無意的去撓接種的位置。F注射部位保持清潔下次接種疫苗的時候需要換對側肢體注射。
3 結果
結果顯示，交待注意事項后的那組兒童接種部位紅腫硬結出現的比較少，而沒有告知的那組接種部位紅腫硬結出現的比較多。
4 討論
4．1 預防接種是我們社區六大功能的重點，預防接種，是預防和減少疾病的發生。
4.2 在本次的比對中，可以看出，預防接種兒童家長的配合也是我們工作能順利進行的前提。
4..3 在預防接種工作中，如果每位接種人員在接種的時候都對家長告知接種百白破疫苗的注意事項，就會給家長及兒童帶來不必要的痛苦及不便，也能給我們帶來工作上的方便。
參考文獻
［1］ 周翠云 減少預防接種百白破疫苗不良反應的措施探討 。臨床和實驗醫學雜志2007年02期
【關鍵詞】重度電擊傷;護理
【中圖分類號】R473.5【文獻標識碼】B 【文章編號】1006-1959(2009)10-0163-02
1 臨床資料
我科2008年1月～2009年7月共收治重度電擊傷患者21例,男18例、女3例。年齡12～65歲,平均32歲。燒傷部位為頭面部、頸部、軀干、四肢、會多處,其中1例合并腦外傷,1例頸部Ⅲ度燒傷,入院立即行氣管切開術。21例入院時均有休克,生命體征異常。救治過程中有8例行截肢術,21例全部行植皮術。
2 電擊傷的臨床特點
電擊傷多發生在四肢部位,一般有入口和出口,表面碳化,為口小底大的形態,深部組織的損傷,血管、神經易受損,末梢循環障礙,肢體壞死。電流對人體的強烈作用,可引起心臟、神經及呼吸系統的功能紊亂,造成電休克、心臟損傷、呼吸抑制等。尤其是縱向電流徑路,導致心肌損傷,心肌酶升高,嚴重者可致心跳、呼吸停止。電擊傷多屬意外發生,常造成嚴重的合并傷,如顱腦損傷,骨折和其他損傷,造成嚴重殘廢、畸形、功能喪失等。
3 搶救與護理
3.1 迅速有效地抗休克治療是搶救成功的首要環節:患者入院后將其安置搶救室,專設搶救小組,制訂護理方案,迅速建立靜脈通道,快速補液、輸血、輸血漿,給予吸氧、導尿,燒傷創面及合并外傷部位給予止血,1例因頸部觸電的患者入院時呼吸困難明顯,即刻行氣管切開手術,保持呼吸道通暢。做好預見性的搶救準備,配合醫生及時的搶救治療,使患者平穩度過休克期。
3.2 嚴密觀察病情,預防并發癥發生是搶救成功的關鍵環節
3.2.1 嚴密觀察病情變化,持續心電、血壓、呼吸、血氧飽和度監測。①腦水腫患者應把頭部置于冰帽中,冰袋放在大血管處,一般持續3～5d,隨時監測體溫變化,降溫不可低于36℃,否則易造成并發癥。換冰時動作要輕柔,不應搬運頭部,避免震動頭部形成腦疝;②水腫一旦控制要及早停止頭部冰帽的應用。防止局部冰傷,足部放熱水袋保暖,從而降低腦代謝,減少腦組織耗氧量,減輕腦水腫達到治療目的;③20%甘露醇滴注要快,防止藥液外漏,注意觀察孔的變化;④如發現心律不齊,應立即報告醫生處理,抽搐時可用鎮靜劑;⑤保持呼吸道通暢;⑥呼吸困難時可氣管內插管或氣管切開給氧,注意吸入氣體的濕化,每隔1～2h氣管內滴入抗生素和生理鹽水3～5ml,如氣管內分泌物粘稠,可在生理鹽水內加入糜蛋白酶。氣管切開內套管每6h清洗消毒1次,吸引過程中要嚴格執行無菌操作,預防肺部感染;⑦腎功能衰竭患者應詳細準確地記錄病人的生命體征及液體出入量,一般情況下補液量控制2000ml/d,尿量不少于40～60ml/h。
3.2.2 保持靜脈管道通暢靜脈給藥是有效快捷的治療途徑,休克期補液時要密切觀察記錄好血壓、脈搏、尿量、末梢循環等,根據血壓、脈搏、尿量的變化調整輸液的速度和量,在保證燒傷患者補液量多的同時,積極防止因補液過量而出現的并發癥,使搶救治療、營養補充能順利進行。
3.3 創面的觀察與護理
3.3.1 嚴密觀察電擊傷后繼發性出血。電擊傷繼發出血發生率很高,原因是電流通過皮膚,常沿阻力較低的血管神經傳導,使動脈內膜及中層損傷,血管壁壞死感染,血管內膜受損發生血栓,1～2周左右血管壞死部位可液化脫落發生繼發性大出血。所以要給予充分重視。準備好止血帶、靜切包、無菌手套等。護士反復練習,指導家屬學會止血。隨時檢查創面敷料有無滲血。出現大出血時在肢體上用止血帶,其他部位壓迫止血,并盡快通知醫生,及時處理,挽救病人生命。失血過多時,應靜脈輸液、輸血補充。
3.3.2 做好病人的健康教育,告知病人情緒激動、用力、哭叫、屏氣都容易引起出血,防止大便干燥,避免大便用力,引起動脈壓增高,造成出血。
3.3.3 傷口的創面要嚴格無菌清創,并用硝酸銀、磺胺嘧啶銀濕敷傷口,對疼痛和煩燥不安者,可用鎮痛藥,如杜冷丁等。抗生素應早用,足量抗感染,局部損傷廣泛者,用破傷風抗毒素預防破傷風。
3.4 認真細致的心理護理是搶救成功的必要環節:重度電擊傷患者其損傷程度嚴重,都有不同程度的傷殘,突如其來的打擊使患者難以接受,心境異常惡劣。護士的語言、舉止沉著,動作輕柔,以及救護措施迅速得當能使患者情緒穩定,消除和緩解緊張恐懼心理。幫助患者從心理上積極自我化解,把對患者負面影響的時間縮短,能夠積極主動的配合治療。
3.5 做好基礎護理:預防肺部感染及并發癥,定時更換,叩背,鼓勵患者咳痰;口腔護理,使用生理鹽水紗布覆蓋口腔;眼部護理,使用抗生素眼藥水點眼,并用無菌紗布覆蓋,防止角膜脫落;尿管護理,定時更換引流袋及尿管,保持其通暢及清潔,尿道口應每天消毒二次;皮膚護理,定時翻身并按摩受壓部位的皮膚,預防壓瘡;生活護理,給患者低脂、高維生素、高蛋白飲食,少量多餐,保持大便通暢;囑其絕對臥床休息,避免探視。
4 小結
1.無菌術是指針對微生物及感染途徑所采取的一系列預防措施，其中包括滅菌法、消毒法、操作規則及管理制度。滅菌是指殺滅一切活的微生物。消毒是指滅病原微生物和其他有害微生物，但不要求清除或殺滅所有微生物。常用滅菌法包括①高壓蒸汽滅菌法，這是手術用品滅菌最常用最可靠是方法;②煮沸滅菌法，用于金屬器械、玻璃、橡膠類物品;③火燒法，用于緊急情況下使用的器械。消毒法包括藥液浸泡消毒法和甲醛蒸汽熏蒸法。正確進行無菌操作的原則(十要點)要求一般了解即可。
2.水、電解質代謝和酸堿平衡失調。
(1)各型缺水(等滲性脫水、高滲性脫水、低滲性脫水)和鉀(低血鉀、高鉀血癥)、鈣、鎂異常的病理生理、臨床表現、診斷和防治原則。
(2)代謝性酸中毒和堿中毒的病理生理、臨床表現、診斷和防治。代謝性酸中毒是由于各種原因所致的體內的[hco3-]減少所致;臨床突出表現為深快呼吸，呼氣時有時帶有酮味。面色潮紅，心率增快，脈搏增快，co2-cp<40%，尿液呈酸性。診斷主要是根據病史及深快呼吸，血ph值及[hco3-]明顯下降等特征。治療方法一是消除病因，治療原發病;二是根據[hco3-]濃度來決定是否補堿，三是防止低鉀血癥，及時補k+。
(3)體液和酸堿平衡失調的概念和防治原則。呼酸是指肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內生成的co2，以致血液pco2增高，引起高碳酸血癥。呼堿是由于肺泡通氣過度，體內生成co2排出過多，以致pco2降低，最終引起低碳酸血癥，血ph值升高。
3.輸血的適應證包括出血、糾正貧血或低蛋白血癥、嚴重感染和凝血異常。注意事項是①嚴密查對，②關于保密時間，③血液預熱，④不加藥物，⑤加強觀察，尤其是t、p、bp及尿色。要注意發熱反應和過敏反應等并發癥。
4.外科休克的基本概念、病因(低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神經性休克、過敏性休克)及病理生理變化(微循環改變、內臟器官繼發損害)、臨床表現(休克前期、休克期)、診斷要點及各型休克的治療原則(一般治療、擴容補充血容量、應用心血管藥物、應用強心劑、糾正酸中毒、應用激素、積極治療原發病、積極處理無尿者)。
5.疼痛的分類、病理生理變化和治療。
6.圍手術期處理：
(1)手術前準備的目的和內容(心理準備、生理準備、特殊處理)。
(2)手術后護理的要點及各種并發癥(術后出血、切口感染、切口裂開、肺不張、尿路感染)的防治。
7.外科病人的營養代謝：人體基本營養代謝的概念，腸內營養和腸外營養的選擇及并發癥(深靜脈插管的并發癥、感染、高滲性非酮性昏迷、溶質性利尿、血磷過低)的防治。
8.外科感染
(1)癤、癰、軟組織蜂窩織炎、丹毒、淋巴管和淋巴結炎及膿腫的病因、病理、臨床表現和治療原則。
(2)甲溝炎的臨床表現及治療原則：熱敷，理療，應用抗生素。有膿液形成，及時切開引流。如甲床下積膿，應將指甲拔除。
(3)膿性指頭炎的臨床表現及治療原則：腫脹不明顯者可保守治療，一旦出現跳痛、指頭壓力增高應立即切開引流。
(4)敗血癥和膿血癥的病理生理、臨床表現、診斷和治療。菌血癥的臨床表現主要是①驟起高熱，可到40-41度，或低溫，起病急，病情重，發展迅速;②頭痛、頭暈，惡心，嘔吐，可有意識障礙;③心率加快、脈搏細速，呼吸急促或困難;④肝脾可腫大，重者可黃疸，皮下出血斑等。菌血癥可分為三大類，①革蘭染色陽性細菌膿毒癥;②革蘭染色陰性細菌膿毒癥;③真菌膿毒癥。治療一般是：①處理原發感染灶;②應用抗菌藥物;③支持療法;④對癥治療。
(5)破傷風的臨床表現(主要是肌肉的強烈收縮，任何刺激均可誘發痙攣和抽搐)和預防(正確處理傷口，徹底清創，敞開引流，不縫合，注射破傷風類毒素)、治療(清創去除毒素來源，大量給予破傷風抗毒素，對癥治療控制痙攣，防止并發癥)。
(6)抗菌藥物在控制感染中的應用及選擇：①無局限化傾向的感染應用抗菌藥物治療②選擇應根據臨床診斷、致病菌種類和藥物的抗菌譜③同樣治療效果時盡量使用單一、窄譜的抗菌素④全身情況不良的患者盡量使用殺菌性抗生素⑤較嚴重感染，優先從靜脈途徑給抗生素。
9.創傷
(1)創傷修復過程(炎癥期、增生期、塑形期)及影響因素：感染，血液循環障礙，低蛋白血癥等身體一般情況欠佳，抗炎藥物，糖尿病、尿毒癥、肝硬變等疾病。
(2)創傷的處理和治療：傷口分為清潔傷口、污染傷口、感染傷口。
10.燒傷
(1)燒傷面積的計算(九分法)和深度估計的方法：燒傷深度分為ⅰ°，淺ⅱ°，深ⅱ°ⅲ°;燒傷嚴重性分度：輕度，中度，重度，特重。
(2)小面積燒傷的治療：燒傷清創術和創面用藥。
(3)大面積燒傷的分期及各期的救治原則：現場急救，全身治療，創面處理，防止器官并發癥。
11.腫瘤：良性及惡性腫瘤的臨床診斷方法：要依據病史、體格檢查、實驗室檢查、影響學檢查、內窺鏡檢查和病理形態學檢查;防治原則：良性腫瘤和臨界性腫瘤以手術治療為主，防止復發或惡性變;惡性腫瘤應針對全身治療，i期以手術為主，ii期以局部治療為主，輔以有效的全身化療，iii期采取綜合治療，iv期以全身治療為主，輔以局部對癥治療。
12.移植：移植的概念、基本原則和步驟。
13.麻醉、重癥監測治療與復蘇
(1)麻醉前準備內容：包括病人體質的準備和麻醉前用藥;及麻醉前用藥的選擇：安定鎮靜藥，催眠藥，鎮痛藥，抗膽堿藥。麻醉前用藥的目的：①增加麻醉效果;②鎮靜;③減少麻醉藥用量;④減少腺體分泌。麻醉前用藥的種類：①安定鎮靜類;②催眠藥;③鎮痛藥;④抗膽堿藥。
(2)全身麻醉的應用及并發癥的防治：呼吸系統：嘔吐和窒息，呼吸道梗阻，通氣量不足，肺炎和肺不張;循環系統：低血壓，心律失常，心臟驟停和心室纖顫，中樞神經系統的高熱，抽搐和驚厥。
(3)椎管內麻醉的應用：下腹部以下，腹盆腔，下肢，、會手術。及并發癥的防治。
(4)局部麻醉的方法：表面麻醉，局部浸潤麻醉，區域麻醉和神經阻滯麻醉;及常用局麻藥的藥理：普魯卡因適用于浸潤麻醉，丁卡因適用于表面麻醉，利多卡因適用于各種麻醉，布比卡因適用于產科麻醉;不良反應：毒性反應和過敏反應;和選擇：根據各局麻藥的特性和手術性質。
由于產婦住院不及時，3小時之內分娩，給產婦和新生兒帶來極大的危脅[1]。遂寧市緊急醫療救援中心在2007年1月～2009年12月期間共接128例急產婦呼救，在急救設施齊全、出診迅速的條件下，采取積極有效的救護，母嬰均安全轉送至院內接受繼續治療。為總結經驗，現將有關情況分析如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 2007年1月～2009年12月期間128例急產婦呼救。平均年齡28歲(22～40歲)，其中初產婦41例;經產婦87例。急救車到現場，胎兒娩出、胎盤未娩出47例，胎兒未完全娩出81例;發生臍帶脫出8例;醫護協助娩出胎兒、斷臍、娩出胎盤，產婦輸液、止血、新生兒窒息復蘇、保暖，轉運途中加強母嬰監護。
1.2 急救藥械的準備 藥械配置按照四川省院前急救標準統一配置外，另備VitK、縮宮素、硫酸鎂、一次性產包、會陰切開包、縫合包、新生兒心肺復蘇包、胎心監護儀、轉運暖箱及婦嬰專用品等;為方便院前、院內銜接，車內配置GPS衛星定位系統和無線尋呼系統。
1.3 出診人員準備 我們接出診任務多為內外科，一線均以內外科為主，為應對專科急診病種，均安排5年以上富有臨床工作經驗的醫生24小時二線待命，以保證在接到調派3分鐘之內出車。
2 現場急救與護理
2.1 產婦的急救 立即協助醫生行接生、斷臍、娩出胎盤等處理，將胎盤初步檢查后置于潔凈塑料袋中帶回醫院做詳細檢查。若產婦出血較多，宮縮乏力，脈搏細弱，BP
2.2 臨產孕婦護理 宮縮強烈、劇痛者，心理安慰，嚴密觀察生命體征、宮縮強度、頻率，監測胎心及產程進展，必要時用宮縮抑制劑延緩產程;胎膜早破者，嚴禁起床活動，左側臥位，臀下墊枕，防臍帶脫出;臍帶脫出者，立即還納臍帶;宮口開全者，做好接生準備，盡快結束分娩。
2.3 新生兒處理 迅速清理呼吸道、斷臍、擦干身體表面羊水和血跡;檢查全身情況、保暖、詢問胎齡、目測身長、進行新生兒Apgar評分 [2]。心率0次/分鐘、呼吸0次/分鐘、肌張力松弛、喉反射無反應、全身蒼白各0分; 心率100次/分鐘、呼吸佳、四肢屈曲活動好、喉反射咳嗽惡心、全身粉紅各2分。評分在7-10分為正常，經常規處理后抱于產婦面前，進行皮膚接觸，指導早吸吮; 4～7分缺氧較嚴重，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥;8分。對早于救護車到達娩出的新生兒，除上述處理外，檢查有無產傷，盡早肌注破傷風抗毒素及維生素K1。z
3 轉運護理措施
有下列情形者進行轉運：產婦出血較多，經止血、擴容、升壓處理血壓仍較低;新生兒Apgar評分
3.1 快速轉運及護理 將產婦平臥擔架上，低血壓休克者，病人頭應與救護車前進方向相反，以免加速作用致病人腦部缺血缺氧加重;保持靜脈通路暢通;嚴密觀察產婦及新生兒生命體征及病情變化;新生兒放置于轉運暖箱內。
3.2 詳細交接 到達醫院后分別送入產科病房和新生兒病房，將院前急救過程中產婦、新生兒病情變化及搶救情況給病房醫護人員詳細交代。
3.3 出診結束，立即進行車內清潔、消毒，備齊用物;填寫出診護理記錄，將產婦、新生兒出診病例及危重病員轉運同意書一并存檔。
4 體 會
4.1 出診人員應加強責任心，嚴格無菌操作及查對制度，熟練搶救流程，提高院前急救效率;解釋到位，確保其知情權，避免醫療糾紛的發生。
4.2 120指揮中心調度員問清出診地點、簡要病情，快速調派網絡醫院出示現場;急救人員、車輛配置、藥械準備充分，呈待命狀。
4.3 預防急產的發生 回顧病例發現，多數產前檢查不夠，沒有臨產意識，應做好產前衛生宣教，定期行產前檢查，根據孕婦個體差異，如宮頸條件、胎兒大小、羊水情況、胎先露高低、是否銜接、B超等，合理安排住院時間;有急產史者應在預產期前2周住院以保證安全分娩。
4.4 做好健康教育宣教工作 減少人工流產次數，減少早產兒低體重兒的出生，防止多胎多產;初次分娩有軟產道損傷者及時修補;注意產褥期保健，促進腹壁、盆底肌肉張力恢復;積極處理隱藏的危險問題以預防急產發生。
參考文獻
[1] 華 苓，戴淑鳳.分娩的準備與應對[M].北京：中國婦女出版社，2006:36-38.
處理：①因距狗咬傷時間已2小時，且污染嚴重，入院后立即給予20%肥皂水+生理鹽水反復沖洗創面約半小時，不留死角，如有盲端可擴創。②沖洗后的傷口用75%酒精局部消毒，去除失血壞死組織。③入院后立即給予肌肉注射狂犬疫苗，注射方法：0天、4天、7天、14天、28天、30天。傷口周圍局部注射高效價抗狂犬病毒血清半量，較深部位可直接滴注，余半量于三角肌肌肉注射。④傷口充分暴露1周，每日沖洗1次，并清創。⑤于傷后1周行全層皮片移植術，考慮到患兒年齡較小，成人后瘢痕遺留明顯，所以在選擇皮片上要盡可能的考慮與面部皮膚色澤相接近，從而使形態色澤與面頰一致，故決定取胸部皮膚，術后給予面部加壓包扎及抗感染等對癥治療，10日后拆除縫線，傷口愈合良好，患兒及家屬均非常滿意，隨診1年多無其他并發癥。
護理：①向患兒及家屬講解有關疾病的知識，讓家屬對狂犬病有一定的認識，知道其后果的嚴重性，使其積極配合醫生治療。②做好患兒及家屬的心理護理，解除其家屬緊張恐懼、著急、焦慮的心理，要告訴家屬，如積極治療和預防，大多數都會痊愈。③患兒及家屬均擔心以后外形會受影響，心理負擔較重，要告訴患兒及家屬手術的過程及所采取的方式是全層皮片移植，容易成活且可填充顏面部缺損，盡量使外形與對側對稱。但也要告訴家屬術后可能出現的并發癥，因缺損面積大，皮片不易成活，外形肯定會受影響，以免引起糾紛。④置患兒于單間內，病室應保持安靜，盡量減少人員流動，溫濕度適宜，光線柔和，保持室內空氣清新，病室定時空氣消毒。⑤飲食指導：患兒應有足夠的營養和水分，宜進清淡易消化的軟質飲食，禁食辛辣刺激性食物。⑥因顏面部缺損面積較大，咬傷時間較長，加之污染嚴重，需要每天沖洗和清創。向患兒講明沖洗和清創的重要性和必要性，讓其有充分的思想準備。平時多鼓勵患兒，使其樹立戰勝疾病的信心。每次清創專門有護士在陪，拉著患兒的手，分散其注意力，事后對其進行表揚。
討 論
近年來，隨著人們生活水平的提高，養寵物狗的人越來越多，隨之而來的是狗咬傷人的事件的增多，感染狂犬病的幾率也越來越多，狂犬病又稱“恐水癥”，是由狂犬病毒所引起的一種人畜共患的中樞神經系統急性傳染病，目前醫學上對此并沒有特效治療措施，一旦發病，病死率接近100%，被醫學界稱為只可預防，不可治療的疾病。所以，狗咬傷后，只要傷口處理及時，方法得當，護理措施完善，患者均會治愈。
【關鍵詞】術后；疼痛；護理
【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）01-0174-01
疼痛是骨科患者術后最常見的臨床癥狀，也是骨科護士經常面臨的一個問題。積極的護理干預可有效的緩解疼痛，并減輕因疼痛引起的應激反應，減少術后并發癥的發生率。現將我科2010年12月～2011年12月對200例四肢骨折手術后患者的疼痛護理進行回顧性總結。報告如下：
1.1臨床資料
200例患者中，男125例，女75例，年齡18～76歲，平均年齡35.7歲。急診手術46例，擇期手術98例；上下肢骨折切開復位固定術21例，腰椎間盤突出癥15例，骨髓炎6例，腰椎壓縮性骨折8例，鎖骨骨折4例，其他2例。手術順利，術后給予破傷風抗毒素、抗生素、止血、對癥治療。
1.2疼痛的評估
1.2.1觀察方法于術后當天、1、2、3、4d觀察疼痛的程度并評分。
1.2.2評分標準主訴疼痛程度分級法[3]（VRS）：將疼痛分為4級：0級（0分）：無痛；Ⅰ級（2分）：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾；Ⅱ級（4分）：疼痛明顯，不能忍受，睡眠受干擾；Ⅲ級（6分）：疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受嚴重干擾，可伴有自主神經紊亂。
1.3統計方法：疼痛計分資料統計結果分別輸入SPSS13．0，參數描述用（x±s）表示，不同時間點各項癥狀體征總積分、單項癥狀體征評分，采用成組t檢驗。
2疼痛的原因分析
術后疼痛與手術操作、組織損傷或傷口周圍肌肉痙攣及心理緊張、恐懼有關，也與個人對疼痛的耐受以及患者的年齡、性別、痛閾、心理因素、社會層次等有關。手術創傷是疼痛的主要原因。由創傷引起的疼痛多發生在術后1～3d，以后逐日遞減。護理人員可根據患者主訴及觀察患者的反應，及時準確地進行疼痛評估；手術后限制是疼痛的另一大原因，骨科手術后對患者要求非常嚴格，因為維持正確的可以預防褥瘡和肢體攣縮，保持關節良好的功能位置，防止畸形[1]；術后石膏繃帶固定過緊影響肢端血運可引起疼痛，對此類患者要密切觀察，如有異常情況及時告知醫生進行減壓處理，同時適當抬高患肢，以減輕患者的疼痛；還有術后尿潴留也是疼痛原因之一，對此類患者應認真檢查，尤其是腰麻患者，應及時觀察膀胱充盈的程度，督促患者排尿，必要時給予導尿，以減輕患者的不適。
3護理
3.1護理評估：（1） 疼痛程度的評估 評估是疼痛處理關鍵的第一步，護士對安返病房的病人進行綜合評估，由于個體差異，病人對疼痛的耐受力也不同，客觀地把握疼痛程度較難。常用的評估方法有視覺模擬評分法：即在標尺的兩端標有0～10的數字，數字越大，表示疼痛強度越大。使用前先向病人解釋0代表無痛，1～4代表輕微的疼痛，4～7代表中度疼痛，7～9代表重度疼痛，而10代表最嚴重的疼痛，讓病人根據自我感覺在標尺上標記出最能代表疼痛強度的點。對語言和表達能力受損的病人則使用面部表情疼痛量表：即用6種面部表情從微笑至悲哀至哭泣來表達疼痛的程度，讓病人指出與他們疼痛相符的臉譜。另外還可以應用目測模擬疼痛評估量表：將一條100mm的水平或垂直線模擬分成100個點，兩邊代表從無痛到最痛，請病人根據自己的感覺對疼痛強度作出標記。同時護士還可通過監測病人的生命體征、呼吸方式、局部肌肉的緊張度，掌心出汗等間接了解疼痛的程度，在病人手術后進行常規疼痛綜合評估并記錄。（2）疼痛原因的評估 除了進行疼痛程度的評估外，也應了解術后疼痛的原因，骨科術后疼痛常見的原因有：術后疼痛與手術操作、組織損傷或傷口周圍肌肉痙攣及心理緊張、恐懼有關，也與個人對疼痛的耐受以及患者的年齡、性別、痛閾、身體因素、心理因素、文化素質、社會因素及暗示與安慰等有關。根據科學研究證明，患者年齡越小，對疼痛的耐受力就越差，女性較男性耐受力差、身體消的病人對疼痛的耐受也很差。性格外向、有一定文化素質的患者更容易表達對疼痛的主觀感受。
3.2護理措施：（1）合適的 術后幫助病人擺好舒適，保持患肢正確位置，患肢呈伸直膝關節功能位，外展20°～30°，術后不影響功能的情況下，可抬高患肢并指導和幫助病人做早期功能鍛煉，促進靜脈回流，減少肢體腫脹，解除神經壓迫，減輕肢體疼痛。觀察患肢循環及動脈搏動，是否由于敷料包扎過緊引起缺血性疼痛，當立即去除引起缺血的原因，如去除一切外固定物及包扎過緊的敷料，解除血管痙攣，改善組織缺血癥狀。術后2～3天疼痛明顯加劇，應查找原因，及時報告醫生處理。（2）有效的鎮痛 為解除病人的痛苦，保證病人的良好休息與睡眠，利于術后恢復，遵醫囑給予鎮痛、鎮靜藥物和應用鎮痛泵，觀察病人用藥后的反應，疼痛是否減輕，并及時報告醫生，除藥物鎮痛外還可做物理療法來減輕疼痛。（3） 病情觀察 加強巡視病房，仔細觀察骨折肢體腫脹、疼痛、切口敷料有無滲出、末梢血運、傷口包扎松緊、引流管是否通暢、引流液顏色及量，觀察術前術后體溫變化，判斷是吸收熱還是炎性反應，有異常及時報告醫生。如發現骨折肢體腫脹明顯、肢端末梢發白或紫紺，患肢感覺疼痛、麻木，被動牽拉時引起劇烈疼痛等骨筋膜室綜合征表現時，應及時匯報醫生行切開減壓術。如為肢體傷口加壓包扎過緊時引起的疼痛，在病情允許的情況下可適當放松包扎，以減輕疼痛。（4） 心理護理 骨折引起疼痛和正常生理功能障礙使病人產生強烈的心理反應，有些病人對手術治療缺乏了解，擔心術后疼痛和并發癥，多有恐懼、緊張、焦慮心理，因此手術前護士要關懷安慰病人，耐心解釋，或與預后好的同病種的病人聊天，使病人了解和認識病情，盡最大努力取得病人的信任，要為病人創造一個安全舒適的環境，消除不良的心理反應。術后給予病人熱情服務、關心、體貼和照顧病人，轉移其對疼痛的注意力，以明顯減輕疼痛。
4討論
隨著社會的發展，患者對術后鎮痛要求越來越高，骨科手術創傷大、術后對患者有非常嚴格的限制及術后石膏繃帶固定、神經組織炎性水腫等更易發生疼痛[2]。疼痛首先影響骨科患者的心理及精神狀態，其次術后疼痛刺激通過脊髓介質，交感神經反射引起肌肉、血管收縮，致切口呈缺血狀態，引起機體代謝異常，影響切口愈合；再次急性劇烈疼痛時，往往導致患者睡眠不足、情緒低落，妨礙身體康復[3]。護理人員必須細心觀察、及時分析患者疼痛的原因。采取準確、及時、可靠、行之有效的護理措施，消除患者疼痛。為了進一步提高護理質量，護士不僅要提高自身的疼痛知識與護理技能，正確判斷對疼痛反應的差異，調整和采取相應的護理措施，還應加強對病人的教育，以充分發揮護士在手術后疼痛處理中的作用，以促使患者早日康復。筆者對268例骨科手術后患者疼痛原因調查分析發現，大多數患者均在安慰、鼓勵、按摩、分散注意力等護理措施下，疼痛得到明顯緩解，僅少部分患者需用麻醉性鎮痛藥物，故認為高質量的護理才是患者消除術后疼痛，使機體迅速康復的保證[4]。疼痛得以控制后，增強了患者對治療的信心，使患者對生活充滿了希望，同時也提高了患者對護士的信任、肯定和尊重。
參考文獻：
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