時(shí)間：2022-11-20 08:25:51
導(dǎo)語(yǔ)：在病例分析報(bào)告的撰寫(xiě)旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
家庭暴發(fā)：此戶家庭中三人同時(shí)發(fā)病，兒子來(lái)所就診后被確診為肺結(jié)核，父母陪同來(lái)所，經(jīng)檢查也被確診。時(shí)間上無(wú)法區(qū)分誰(shuí)先感染發(fā)病，但從肺部病灶分布情況高度懷疑其母親為首發(fā)者，引發(fā)其他二人發(fā)病。
涂陽(yáng)肺結(jié)核病人，既是社會(huì)主要傳染源，又是引發(fā)家庭傳播的傳染源。1例傳染性肺結(jié)核病人，1年中能使10~15人感染結(jié)核菌。
主要癥狀：3例均有咳嗽、咳痰、伴乏力、盜汗等癥狀，兒子伴胸痛。詳見(jiàn)表1。
細(xì)菌學(xué)檢查和X線診斷:肺結(jié)核病的診斷主要依據(jù)胸部X線和痰結(jié)核菌檢查。僅依靠X線檢查,對(duì)肺結(jié)核病作出診斷，往往不準(zhǔn)確，痰涂片檢出結(jié)核菌其診斷的準(zhǔn)確性非常大，很容易找到傳染源。
我所實(shí)施“世行項(xiàng)目”規(guī)定的肺結(jié)核門診診斷規(guī)程，凡來(lái)門診就診的“可疑者”作痰涂片檢查，以檢出診斷肺結(jié)核傳染源。
DOST的實(shí)施:對(duì)于病人來(lái)說(shuō),可以保證在不住院條件下得到規(guī)律治療，提高治愈率；防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，減少?gòu)?fù)發(fā)機(jī)會(huì)。對(duì)于家庭和社會(huì)來(lái)說(shuō)。可以減少傳染。從而阻斷結(jié)核病的傳播。
本文報(bào)告的肺結(jié)核病家庭暴發(fā)的3例病人，均接受我所的DOTS管理，由縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)督導(dǎo)員分級(jí)管理，治療滿2個(gè)月3例查痰均轉(zhuǎn)陰性，拍胸片病灶均吸收明顯，可能與從未用過(guò)抗結(jié)核藥物有關(guān)。3例均享受低保，家庭困難，無(wú)錢住院治療，均服用口服免費(fèi)藥，現(xiàn)仍在治療中。肺結(jié)核病在家庭中互相傳播的很常見(jiàn)，但常常是發(fā)病時(shí)間先后不同，發(fā)病者家庭關(guān)系以父子(女)、母子(女)、兄弟姐妹者多見(jiàn)。而此例家庭與他們不同，發(fā)病時(shí)間相同，發(fā)病者父子。夫妻關(guān)系同時(shí)存在。
資料與方法
大豐市小海鎮(zhèn)，下轄15個(gè)行政村，年平均人口40594人。患者發(fā)現(xiàn)：以走訪調(diào)查和患者來(lái)醫(yī)院就診相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)患者后詢問(wèn)病史和生活行為習(xí)慣、X線胸透、攝片、CT、痰檢、血壓、體重等全身體檢。
結(jié)果
2008～2011年15個(gè)村鎮(zhèn)平均總?cè)丝?0594人，共計(jì)新發(fā)病結(jié)核病患者80例，男49例，女31例；10～19歲6例，20～29歲7例，30～39歲3例，40～49歲9例，50～59歲20例，60～69歲19例，70～79歲13例，80～89歲3例。
討論
性別發(fā)病情況分析：①男性發(fā)病較多，4年中男性發(fā)病61.25%（49/80），這與農(nóng)村中男性，仍是主要?jiǎng)趧?dòng)力。雖然進(jìn)城打工，到外地就業(yè)流失一部分勞力，但現(xiàn)階段農(nóng)村男性仍占多數(shù)，且男性流動(dòng)量大，接觸面廣，勞動(dòng)量大，易受結(jié)核感染[1，2]。②2008年、2010年兩年統(tǒng)計(jì)，男女發(fā)病數(shù)相同，因此女性在農(nóng)村中的作用、勞動(dòng)量、流動(dòng)性、接觸面，與結(jié)核病人接觸聯(lián)系，造成感染的機(jī)率也不可忽視。見(jiàn)表1。
年齡發(fā)病情況分析：①50～60歲發(fā)病最多，占約半數(shù)48.75%（39/80）。在農(nóng)村50、60歲相當(dāng)一部分人群為主要?jiǎng)诹Γ?fù)擔(dān)很重，感染結(jié)核機(jī)會(huì)較多。②70歲年齡組也有較多發(fā)病16.25%（13/80），農(nóng)村這個(gè)年齡段老人，常常負(fù)擔(dān)較多較重，并沒(méi)有城市退休人員的待遇，常要參加與年齡不相稱的勞動(dòng)農(nóng)活。③10歲、20歲年齡組，也有較多發(fā)病，這可能與兒童時(shí)卡介苗漏種、未種有關(guān)。
地區(qū)分布與發(fā)病關(guān)系分析：農(nóng)村小集鎮(zhèn)發(fā)病相對(duì)較多，如小海居委會(huì)、南團(tuán)居委會(huì)，居民人口超過(guò)9327人，4年內(nèi)發(fā)病人數(shù)達(dá)到12例、7例。農(nóng)村人口流動(dòng)性較大的發(fā)病較多，如小海溫泉村，有溫泉供群眾療養(yǎng)，人群聚集則發(fā)病較多，4年內(nèi)合計(jì)7人發(fā)病。緊靠集鎮(zhèn)的村發(fā)病也較多，如小海北虹村、發(fā)病人數(shù)達(dá)8例，離集鎮(zhèn)較遠(yuǎn)的村，則發(fā)病較少，如江北、新圩村等。
發(fā)病時(shí)間統(tǒng)計(jì)分析：8月、9月份發(fā)病高峰，這可能與夏季剛過(guò)，秋涼驟臨，相當(dāng)一部分人群不注意氣候、季節(jié)轉(zhuǎn)換而受涼，抵抗力下降而發(fā)病。春節(jié)前后，1月～3月相對(duì)發(fā)病人數(shù)較多，這與春節(jié)前后，農(nóng)村走親訪友，相互探望拜年人群很多，一些病人與親友接觸增多，密切、頻繁應(yīng)酬有很大關(guān)系。另外，春夏之交，4月～7月也有較多發(fā)病，農(nóng)村人口在現(xiàn)階段農(nóng)村流動(dòng)性較大，買賣農(nóng)戶品，購(gòu)置農(nóng)藥、化肥、種子等活動(dòng)頻繁。
職業(yè)分布與發(fā)病情況分析：①農(nóng)民發(fā)病最多，4年中有66例（82.5%）。可見(jiàn)現(xiàn)階段農(nóng)民結(jié)防工作應(yīng)為重點(diǎn)，這可能與農(nóng)民體力勞動(dòng)量大、勞累、不注意營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、人口流動(dòng)性大、不注意隔離防護(hù)等有關(guān)。②學(xué)生也有一定發(fā)病，4年中有6例（7.5%）。這與卡介苗漏種未及時(shí)補(bǔ)種等有關(guān)，也應(yīng)該是農(nóng)村小學(xué)應(yīng)認(rèn)真抓緊的工作[3]。③工人、待業(yè)、社會(huì)閑散人員也有少量發(fā)病，這與人口流動(dòng)、農(nóng)村走親訪友探視病人等有關(guān)。見(jiàn)表2。
實(shí)驗(yàn)室診斷情況分析：實(shí)驗(yàn)室診斷痰檢陽(yáng)性，占半數(shù)以個(gè)57.5%（46/80）。可見(jiàn)開(kāi)放性結(jié)核傳染性很大，不可忽視，對(duì)這類患者嚴(yán)格注意控制和隔離，而農(nóng)村結(jié)核病人，相當(dāng)一部分忌諱隔離，仍然存在，應(yīng)注意教育，說(shuō)服工作，增強(qiáng)衛(wèi)生科普知識(shí)教育，十分必要[4，5]。見(jiàn)表3。
實(shí)驗(yàn)室診斷：痰檢陰性，也有相當(dāng)比例42.5%（34/80），3次痰檢陰性，其中有部分今后又成痰檢陽(yáng)性，或者有部分就是痰檢陽(yáng)性而被漏檢。因此繼續(xù)注意監(jiān)測(cè)，隔一斷時(shí)間再進(jìn)行規(guī)范的痰檢也十分必要。
參考文獻(xiàn)
1羅軍民，趙丁源，李國(guó)民，等.湖北省居民結(jié)核病防治知識(shí)信念及行為調(diào)查[J].中國(guó)公共衛(wèi)生，2007，23（9）：1141—1142.
2李曉園，劉庚，李豐睿.云南省居民結(jié)核病知識(shí)，態(tài)度和行為現(xiàn)狀調(diào)查[J].衛(wèi)生學(xué)，2010，24：286—287.
3曹繼平.加強(qiáng)重點(diǎn)人群的結(jié)核病防治工作[J].中國(guó)防癆雜志，2001，23（4）：214.
關(guān)鍵詞 傷害；監(jiān)測(cè)；
傷害已成為全世界范圍的重點(diǎn)公共衛(wèi)生問(wèn)題，是危害人類健康的主要威脅之一，其高發(fā)生率和高致殘率消耗了大量的社會(huì)資源，給國(guó)家、社會(huì)、家庭和個(gè)人帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)[1]。自2008年起，平陰縣作為山東省傷害監(jiān)測(cè)試點(diǎn)縣（市、區(qū)）之一，開(kāi)展了住院傷害病例的監(jiān)測(cè)工作。現(xiàn)將2012年度4165例傷害病例監(jiān)測(cè)情況分析如下。
1 對(duì)象與方法
1.1分析對(duì)象 全部4家監(jiān)測(cè)醫(yī)院因傷害而住院的病例，其中縣級(jí)醫(yī)院2家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院2家。
1.2方法及分析 按照《全國(guó)傷害監(jiān)測(cè)方案》及《山東省住院傷害監(jiān)測(cè)方案》的監(jiān)測(cè)報(bào)告流程收集病例，數(shù)據(jù)采用Excel2007軟件錄入分析，應(yīng)用描述性流行病學(xué)方法進(jìn)行分析。
2 患者一般信息
2.1 年齡及性別分布
2012年全年共上報(bào)病例4165人，其中縣級(jí)醫(yī)院報(bào)告3356人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)告809人。男性2780人，占 66.75 %女性1385人，占33.25%，男性為女性的2.01倍。年齡分布情況見(jiàn)表1。
2.2 戶籍與職業(yè)分布
報(bào)告病例中本縣患者3854人，占92.53%，本省外地患者252人，占6.05%，外省患者59人，占1.42%。職業(yè)分布，以農(nóng)林漁水利生產(chǎn)人員和家務(wù)人員為主，分別占47.95%和15.97%；專業(yè)技術(shù)人員、生產(chǎn)運(yùn)輸設(shè)備操作人員、在校學(xué)生分列第3-5位，分別占7.97%、7.49%和6.31%；其他各類人員占14.31%。
3 傷害事件的基本情況
3.1傷害地點(diǎn)
按照公路/街道、家中、工業(yè)和建筑場(chǎng)所及其他/不詳?shù)裙?類分類，分布情況見(jiàn)表2
3.2 傷害原因和傷害意圖
按照跌倒/墜落、機(jī)動(dòng)車車禍、鈍器傷、非機(jī)動(dòng)車車禍、刀/銳器傷等傷害原因分為11類，各類發(fā)生的頻數(shù)及構(gòu)成比見(jiàn)表3。傷害意圖方面，意外事故造成的有3816例，占91.62%；暴力、攻擊264例，占6.34%；自殺、自殘82例，占1.97%。
4 臨床信息
4.1 傷害部位和性質(zhì)
傷害部位，頭面部1280例，占30.73%；下肢、上肢、軀干、多部位分列第2-5位，分別占22.67%、21.10%、13.71%及6.82%、其他傷害部位占4.97%。傷害性質(zhì)情況，骨折1526例，占36.64%；淺表?yè)p傷，有893例，占21.44%；內(nèi)臟器官損傷、開(kāi)放性傷、肌肉肌腱損傷、非藥品物質(zhì)中毒分別占17.41%、11.07%、3.36%和2.38%；其他各類性質(zhì)占7.7%。
4.2結(jié)局與醫(yī)療費(fèi)用
傷害患者住院后最常見(jiàn)的結(jié)局是治療后回家，占98.2%；其次是死亡的有25例，占0.74%，轉(zhuǎn)往其他醫(yī)院，占0.55%。醫(yī)療費(fèi)用情況，4165例傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用總共為26012944元，平均每例傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用為6246元。
5 討論
傷害是指由運(yùn)動(dòng)、熱量、化學(xué)、電或放射線的能量交換超過(guò)機(jī)體組織的耐受水平而造成的組織損傷和由于窒息而引起的缺氧，以及由此引起的心理?yè)p傷等。傷害死亡率的不斷上升則是引起人群早死、導(dǎo)致生命損失的重要原因。損傷與中毒已成為我國(guó)居民僅次于心腦血管疾病、惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病之后的第四死因順位[2]。通過(guò)對(duì)平陰縣2012年的住院傷害病例監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，本縣患者3854人，本縣戶籍人群住院傷害發(fā)生率大于1.1%。男性病例為女性病例的2.01倍，顯示男性比女性更容易受到傷害，這與男女的社會(huì)活動(dòng)情況密切相關(guān)；40-60歲是傷害發(fā)生的主要人群，占40.91%，20-40歲占32.32%，兩項(xiàng)合并， 20-60歲人群占到了傷害住院人群的73.23%，顯示中青年人群為受傷害主要群體，與主要是農(nóng)林漁水利業(yè)生產(chǎn)人員和家務(wù)人員的職業(yè)分別是一致的。公路/街道及家中是傷害發(fā)生的主要地點(diǎn)，大部分病例為由于意外傷害受傷，跌倒或墜落、車禍最為多見(jiàn)，分別占35.02%和33.98%；鈍器傷刀/銳器傷、及中毒，分列第3-5位，分別占19.13%、5.55%及2.21%。從臨床信息看，頭面部是最常見(jiàn)的傷害部位，占30.73%，下肢、上肢分列第2-3位，分別占22.67%、21.10%。最常見(jiàn)的傷害類型是骨折，占36.64%，其次為淺表?yè)p傷893例，占21.44%。從住院的結(jié)局來(lái)看，大部分患者最后經(jīng)治療后回家，平均醫(yī)療費(fèi)用為6246元。
傷害一直被看做是一種隨機(jī)的和意外的事件，實(shí)際上傷害像其他疾病一樣，是可防可控的，通過(guò)有效的預(yù)防與控制，很多傷害所致的死亡和傷殘都是可以減少和避免的。為有效減少傷害的發(fā)生，建議從以下方面進(jìn)行干預(yù)：注意日常生活和勞動(dòng)中的危險(xiǎn)因素，嚴(yán)格遵守交通規(guī)則，服從車速限制，拒絕酒后駕車，系好安全帶；加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理及勞動(dòng)保護(hù)，嚴(yán)格勞動(dòng)紀(jì)律，合理安排勞動(dòng)時(shí)間；照看好老人和兒童，避免家庭暴力，不濫用酒精；進(jìn)行預(yù)防中毒的宣傳教育，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生處理中毒者的急救水平。因此，它需要全社會(huì)范圍內(nèi)政府和社會(huì)組織更多的投入和關(guān)注，制定傷害預(yù)防與控制策略，減少傷害的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)：[1]段蕾蕾，譯.傷害監(jiān)測(cè)指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.
【關(guān)鍵詞】 肝硬化；低鈉血癥
低鈉血癥是肝炎后肝硬化（下稱肝硬化）患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，但因缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，易被原發(fā)病的病情掩蓋，而常被臨床忽視。嚴(yán)重低鈉血癥，又常促使或加重肝硬化病情及其他并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，并影響治療效果及預(yù)后。為進(jìn)一步提高臨床對(duì)肝硬化并低鈉血癥的認(rèn)識(shí)，及早診治，現(xiàn)將我科近年來(lái)收治的肝炎后肝硬化并低鈉血癥患者106例，做一回顧性總結(jié)分析報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 106例肝硬化患者均為肝炎后肝硬化并低鈉血癥者，全部病例均為我科1998年1月～2006年10月住院患者，其中男82例，女24例，年齡33～89歲，平均51.5歲。106例患者肝功能按child-pugh評(píng)分分級(jí)法［1］，其中A級(jí)45例，B級(jí)40例，C級(jí)21例。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肝炎后肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2000年全國(guó)病毒性肝炎學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《病毒性肝炎防治方案》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。低鈉血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)以血鈉＜135 mmol/L為低血鈉標(biāo)準(zhǔn)，并以入院當(dāng)天血鈉的測(cè)定值為觀察依據(jù)。按血鈉檢測(cè)的水平分為輕度130～135 mmol/L（49例占46.23%）；中度120～129 mmol/L（37例占34.91%）；重度＜120 mmol/L（20例占18.87%）。
1.3 治療方法 （1）合理調(diào)節(jié)飲食，不盲目限制鈉鹽的攝入，已限鈉者適當(dāng)增加鈉的攝入；（2）補(bǔ)鈉治療：血鈉在125～135 mmol/L范圍者，適當(dāng)補(bǔ)充生理鹽水，血鈉低于125 mmol/L者，給予3%的高滲氯化鈉溶液靜脈滴注治療，以每小時(shí)提高0.5～1.0 mmol/L，將血鈉提高至135 mmol/L為度，療程依患者具體情況而定。伴有其他電解質(zhì)紊亂者，同時(shí)給予相應(yīng)的補(bǔ)充，尤其是低鉀者，及時(shí)補(bǔ)給；（3）對(duì)利尿和（或）放腹水治療者，適當(dāng)增加補(bǔ)鈉量；（4）積極治療肝炎后肝硬化及其他各種并發(fā)癥。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用率比表示，兩組計(jì)數(shù)資料比較，用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 血鈉水平與肝功能分級(jí)的關(guān)系 A級(jí)（45例）平均血鈉水平為（131.2±3.4）mmol/L；B級(jí)（40例）平均血鈉水平為（123.8±5.8）mmol/L；C級(jí)（21例）平均血鈉水平為（112.2±5.4）mmol/L。各級(jí)比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。
2.2 低鈉血癥與肝硬化各種并發(fā)癥的關(guān)系 見(jiàn)表1。 表1 低鈉血癥與肝性腦病、肝腎綜合征及頑固性腹水的關(guān)系由表1可見(jiàn)，肝性腦病：輕、中、重度三級(jí)總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），兩組間比較，輕度與中度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），輕度與重度，中度與重度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），肝腎綜合征及頑固性腹水中度與重度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
2.3 低鈉血癥與臨床轉(zhuǎn)歸的關(guān)系 見(jiàn)表2。表2 低鈉血癥的臨床轉(zhuǎn)歸 各組樣本頻數(shù)比較及樣本例數(shù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），樣本間兩兩比較，輕度與中度，輕度與重度，中度與重度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
3 討論
肝炎后肝硬化患者，尤其是肝功能失代償患者，均有不同程度的電解質(zhì)紊亂，尤以低鈉血癥為多見(jiàn)。本資料回顧分析了我科1998年1月～2006年10月收治的198例肝炎后肝硬化患者，其中并低鈉血癥者106例，發(fā)生率為53.54%。肝硬化并低鈉血癥的發(fā)生原因多而復(fù)雜，常見(jiàn)如下幾方面因素：（1）肝硬化患者病程長(zhǎng)，病情重，長(zhǎng)期攝入、吸收、消化功能均障礙，加上胃腸功能紊亂，惡心、嘔吐、腹瀉癥狀常反復(fù)出現(xiàn)，從而會(huì)導(dǎo)致低鈉血癥的發(fā)生或加重，本組類似表現(xiàn)患者62例（58.49%）。（2）部分患者因腹水、水腫而長(zhǎng)期不合理的限鈉飲食，導(dǎo)致低鈉，本組56例（52.83%）。（3）反復(fù)的利尿、放腹水及過(guò)多的靜脈補(bǔ)液治療等多種因素，也是發(fā)生低鈉血癥的常見(jiàn)原因，本組有22例（20.75%）。（4）鈉泵衰竭，近年來(lái)不少研究者發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期慢性肝功能衰竭，使體內(nèi)能量合成減少，消耗增加，致細(xì)胞膜上的鈉泵功能不可逆性受損，活性降低，使細(xì)胞內(nèi)的鈉離子泵出減少，而引起血鈉降低。本組資料顯示：肝功能越差，血鈉水平越低，也證明了這一觀點(diǎn)。同時(shí)二者間可形成惡性循環(huán)，最后導(dǎo)致持續(xù)性頑固性低鈉血癥。
在治療肝硬化低鈉血癥的同時(shí)，應(yīng)注意鑒別真性低鈉血癥、稀釋性低鈉血癥或混合性低鈉血癥。一般以24 h尿鈉作為標(biāo)準(zhǔn)［3］，24 h尿鈉＜50 mmol/L者為真性低鈉，24 h尿鈉＞50 mmol/L者為稀釋性低鈉，一般慢性、重癥患者因長(zhǎng)期攝入不足及消化吸收功能障礙，大多數(shù)為混合性低鈉血癥。本資料患者均為混合性低鈉血癥。
肝性腦病、肝腎綜合征是肝硬化的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是肝硬化患者死亡的主要原因。本資料中，肝性腦病、肝腎綜合征在輕、中度低鈉患者中的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但在重度低鈉血癥患者中，上述嚴(yán)重并發(fā)癥以及頑固性腹水的發(fā)生率明顯增高，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而且血鈉越低，越難以糾正，病死率越高。
臨床中，在診治肝硬化低鈉血癥的同時(shí)，也要注意低滲性腦病的發(fā)生，因低滲性腦病無(wú)特異的臨床表現(xiàn)，往往與肝性腦病的表現(xiàn)相混淆，或與肝性腦病同時(shí)存在而被忽略，所以臨床中要提高警惕，及早防治。凡符合以下幾點(diǎn)，應(yīng)考慮低滲性腦病可能：（1）符合肝炎后肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）無(wú)肝性腦病的典型癥狀體征；（3）精神淡漠，頭昏嗜睡，肌張力下降，深反射減弱或消失或漸進(jìn)入昏迷；（4）血清鈉＜125 mmol/L；（5）補(bǔ)鈉后癥狀明顯好轉(zhuǎn)［3］。低滲性腦病救治成功的關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)早治療，所以在肝硬化并低鈉血癥患者中，若發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)者，應(yīng)立即按低滲性腦病救治。
綜上所述，可見(jiàn)低鈉血癥對(duì)肝硬化病情的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后均有重要的影響，治療中除積極去除誘因外，還要指導(dǎo)患者合理飲食，不要盲目限鈉。補(bǔ)鈉治療時(shí)，根據(jù)患者的不同情況，分清低鈉血癥的性質(zhì)，分別給予處理。對(duì)稀釋性低鈉血癥，應(yīng)酌情限水，適當(dāng)利尿。對(duì)真性低血鈉者，要多方面補(bǔ)給，即除給予口服外，適當(dāng)靜脈補(bǔ)給。應(yīng)用利尿劑及放腹水者，應(yīng)及時(shí)適當(dāng)補(bǔ)鈉，并注意其他電解質(zhì)的補(bǔ)充，也要給予護(hù)肝解毒、輸白蛋白、血漿等多方面的綜合治療。總之，對(duì)肝硬化并低鈉血癥者，應(yīng)早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，這對(duì)減少肝硬化患者的并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，延緩病情發(fā)展，改善預(yù)后，將大有裨益。
【參考文獻(xiàn)】
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關(guān)鍵詞：氣管切開(kāi)術(shù) 并發(fā)癥 原因 預(yù)防對(duì)策
The tracheotomy technique complication clinical analysis――Attaches 10 example report
Tang Bin Shi Jianyan
Abstract:Objective:Discusses the tracheotomy technique to appear the complication the reason and the prevention countermeasure.Methods：Reviewed the analysis in 2003 1 year - 2010 August 226 example patients clinical material,the observation complication formation rate and the constitution,the discussion causes the complication reason,processing and the prevention countermeasure.Results：226 example patients appear the tracheotomy complication 10 examples (4.42%,10/226),including:The wound hemorrhage bleeds 2 examples,the subcutaneous emphysema 2 examples,the mediastinal emphysema and pneumothorax each 1 example,escapes the tube 2 examples,the drive pipe stops up 1 example,the margin infects 1 example.Conclusion：The tracheotomy technique may have each kind of complication,needs to grasp the surgery to refer drafts and the surgery opportunity,the surgery operates the standard,skilled careful,the dissection is distinct,after technique good close observation,has the unusual situation to be able to give prompt processing,avoids the complication having or reducing the risk factor.
Keywords：Tracheotomy technique Complication Reason Prevention countermeasure
【中圖分類號(hào)】R71【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1879(2010)11-0126-01
氣管切開(kāi)術(shù)是搶救重危患者常用的急救手術(shù)，傳統(tǒng)僅用于解除喉阻塞引起的呼吸困難，隨著對(duì)呼吸道的病理生理功能的深入研究，其應(yīng)用范圍已有很大的擴(kuò)展［1］，對(duì)于下呼吸道分泌物阻塞所引起的呼吸衰竭也常需施行氣管切開(kāi)術(shù)，但手術(shù)并發(fā)癥也隨之增加，若處理不當(dāng)會(huì)造成嚴(yán)重的后果，甚至危及患者生命［2］。本文回顧性分析我院氣管切開(kāi)術(shù)患者的臨床資料探討氣管切開(kāi)術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥的原因及預(yù)防對(duì)策，報(bào)告如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料。2003年1年-2010年8月我院實(shí)施氣管切開(kāi)術(shù)患者226例，男171例，女55例，年齡2～75歲，平均35.24歲，神志清楚患者52例(占23.01%)，昏迷患者174例(占7699%)，其中腦顱外傷137例，腦出血及腦梗塞39例，頭頸部手術(shù)16例，急性喉阻塞10例，胸外傷9例，頸外傷8例，農(nóng)藥中毒4例，格淋巴利3例。手術(shù)均為正規(guī)氣管切開(kāi)，多數(shù)在床旁進(jìn)行，少數(shù)在手術(shù)室進(jìn)行，切開(kāi)后氣管內(nèi)置入硅膠帶氣囊套管。
1.2 方法。回顧性分析226例患者的臨床資料，觀察并發(fā)癥的發(fā)生率及構(gòu)成，探討引起并發(fā)癥的原因、處理及預(yù)防對(duì)策。
2 結(jié)果
226例患者出現(xiàn)氣管切開(kāi)并發(fā)癥10例（4.42%，10/226），包括:傷口出血出血2例、皮下氣腫2例，縱隔氣腫及氣胸各1例、脫管2例，套管堵塞1例，切口感染1例。
3 討論
傷口出血：可分為原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血［3］。原發(fā)性出血多與手術(shù)有關(guān)，一般為頸前靜脈損傷，甲狀腺部損傷，頸部大血管損傷，此種出血多于手術(shù)中出現(xiàn)，因此，一旦出血應(yīng)徹底結(jié)扎止血，避免加壓止血，手術(shù)后患者可能因咳嗽、用力等動(dòng)作而重新出血。繼發(fā)性出血較少見(jiàn)，但多為動(dòng)脈損傷而引起的，是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生原因一般有：傷口感染；切口過(guò)低或偏斜：選擇的套管過(guò)粗或過(guò)長(zhǎng)；血管畸形而誤傷，發(fā)生繼發(fā)性出血立即插入帶氣囊的套管，充氣加壓，清除下呼吸道中的血液，以保持呼吸通暢，并請(qǐng)胸外科協(xié)助開(kāi)胸，修補(bǔ)出血的血管。本組病例2例出血中，甲狀腺損傷1例，氣管壁損傷1例。重新拆掉縫線，尋找出血部位，徹底結(jié)扎及縫扎后，出血停止，此類出血預(yù)防是關(guān)鍵：在氣管切開(kāi)插入套管后如發(fā)現(xiàn)套管隨脈搏搏動(dòng)需及時(shí)更換套管，以不見(jiàn)搏動(dòng)為宜。
皮下氣腫：皮下氣腫是氣管切開(kāi)術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥．多發(fā)生于術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)，腫脹，診有捻發(fā)音，聽(tīng)診可有爆裂的泡者，常見(jiàn)原因與軟組織分離過(guò)多、氣管切口過(guò)長(zhǎng)、皮膚切口縫合過(guò)緊等因素有關(guān)，使空氣直接進(jìn)入頸部軟組織中而發(fā)生皮下氣腫，或已發(fā)生了縱隔氣腫，空氣由縱隔向上沿血臂周圍及筋膜至頸部形成皮下氣舯。嚴(yán)重者氣腫可發(fā)展至頭、脾、腹等部位。對(duì)皮下氣腫的處理應(yīng)根據(jù)氣腫發(fā)生的原因作針對(duì)性治療，少量又無(wú)擴(kuò)展傾向者一般不需特殊處理，本院發(fā)生2倒，均在4-8日內(nèi)自行吸收，嚴(yán)重者立即拆除切口縫線，以利氣體逸出。為避免皮下氣腫發(fā)生，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意：穩(wěn)準(zhǔn)輕巧，避免過(guò)強(qiáng)刺激；手術(shù)應(yīng)絕對(duì)保持在中線位進(jìn)行，不過(guò)多分離氣管兩旁組織；氣管前筋膜不予分離；氣管切口勿過(guò)長(zhǎng)；皮膚切口縫合不宜過(guò)緊，患者咳嗽嚴(yán)重，煩躁不安時(shí)注意應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥［4］。
縱隔氣腫主要為手術(shù)時(shí)過(guò)多或過(guò)低分離氣管前筋膜，氣體自氣管切口沿氣管前筋膜進(jìn)入縱隔所致，氣胸主要是手術(shù)時(shí)為暴露氣管過(guò)于向下分離，損傷胸膜所致，右衡胸膜頂位置較高，故較左胸易遭受損傷，特別是小兒患者。對(duì)發(fā)生皮下氣腫者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行X線脂部透視,有利于縱隔氣腫及氣胸的早期診斷，同時(shí)請(qǐng)胸科會(huì)診，輕者癥狀不明顯，多在l周內(nèi)可自行，重者需作相應(yīng)減壓術(shù)［5］。本文發(fā)生縱隔氣腫1例、氣胸1例，均癥狀輕徽，未作特殊處理，7日左右癥狀或體征白行消失。手術(shù)時(shí)若患者煩躁不安，應(yīng)適當(dāng)用鎮(zhèn)靜劑，手術(shù)時(shí)不分離氣管前筋膜，切口過(guò)長(zhǎng)可在上端縫合l～2針，避免太緊。
術(shù)后發(fā)生脫管的原因：套管選配不當(dāng)，氣管套管偏短，大小不合適；氣管切口過(guò)低；頸部腫脹消退，頸部繃帶沒(méi)有及時(shí)調(diào)整，相對(duì)較松，套管固定不牢；患者體形肥胖，頸部粗而短；術(shù)中頭部過(guò)度后仰，氣管切口位置易偏低，當(dāng)頭位恢復(fù)正常時(shí)切口向下縮回胸骨后而脫管；患者煩躁，變動(dòng)，頭部活動(dòng)幅度大；更換套管用力不當(dāng)，套管弧度掌握不佳；留鼻飼胃管時(shí)位置擺放不當(dāng)，操作不細(xì)致。發(fā)生脫管時(shí)應(yīng)積極搶救，在保持呼吸道暢通的前提下，盡快將脫出的套管準(zhǔn)確無(wú)誤地插入。預(yù)防：系帶松緊度以容l指為宜，患者頸部腫脹消退后，要及時(shí)調(diào)整系帶松緊；系結(jié)要牢靠。
氣管套管堵塞是指套管內(nèi)或套管下方有痰痂或血性結(jié)痂，堵塞呼吸道，將吸痰管自套管內(nèi)插入，根據(jù)深度大致可判斷出阻塞部位。如果短于套管或剛好等于套管長(zhǎng)度，可給予換管。如果障塞物位于套管下方，則給予氣管內(nèi)滴藥。預(yù)防要加強(qiáng)護(hù)理，及時(shí)吸痰，防止堵塞，同時(shí)注意保持患者病房的空氣衛(wèi)生及濕度。
切口感染多由于痰液污染造成傷口感染，或分泌物經(jīng)患者誤吸而致肺部感染，一旦發(fā)生感染要加強(qiáng)局部換藥，及時(shí)吸痰，依據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗生素。通過(guò)保持套管的清潔、消毒；保持呼吸道通暢，及時(shí)吸凈呼吸道分泌物，且經(jīng)口腔和經(jīng)氣管套管的吸痰管不能混用；加強(qiáng)切口換藥可以預(yù)防切口感染的發(fā)生。
綜上所述，氣管切開(kāi)術(shù)已成為臨床上常見(jiàn)的手術(shù)，但如操作不當(dāng)，有時(shí)可產(chǎn)生各種并發(fā)癥有一定的風(fēng)險(xiǎn)，因此需要掌握手術(shù)指征及手術(shù)時(shí)機(jī)，手術(shù)操作規(guī)范，熟練細(xì)致，解剖分明，術(shù)后良好密切觀察，出現(xiàn)異常情況能給予及時(shí)處理，以避免并發(fā)癥發(fā)生或降低危險(xiǎn)度［6］。
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方法：收集我院臨床門診、住院部傳染病疫情報(bào)告記錄、醫(yī)技科有關(guān)傳染病檢查記錄，并依據(jù)SPSS13.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)分析，差異比對(duì)以P
結(jié)果：發(fā)現(xiàn)傳染病疫情登記報(bào)告存在很多問(wèn)題，影響了醫(yī)院傳染病報(bào)告質(zhì)量。在具體工作中筆者發(fā)現(xiàn)，因登記人員個(gè)人原因，致使漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)和遲報(bào)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重影響了傳染病疫情報(bào)告的可靠性與時(shí)效性。
結(jié)論：經(jīng)過(guò)我院全體傳染病登報(bào)人員的共同努力，以每月培訓(xùn)、考核和審查的方式全面提升了報(bào)告質(zhì)量，提高了報(bào)告可靠性與時(shí)效性。
關(guān)鍵詞：疫情報(bào)告問(wèn)題解決對(duì)策
【中圖分類號(hào)】R4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1671-8801（2013）11-0048-02
疫情報(bào)告的準(zhǔn)確性及及時(shí)性，是確保疫情報(bào)告質(zhì)量的關(guān)鍵內(nèi)容。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)疫情報(bào)告是我國(guó)疫情管控的基礎(chǔ)工作 ，它是區(qū)域性疫情管控的分項(xiàng)工程，其報(bào)告質(zhì)量直接關(guān)系著區(qū)域疫情控制及預(yù)防成效[1]。
1我院傳染病疫情報(bào)告存在問(wèn)題
1.1數(shù)據(jù)填寫(xiě)不齊全：某些疫情報(bào)告記錄人員在工作時(shí)存在漏填現(xiàn)象，其中漏填內(nèi)容包括患者的詳細(xì)地址、聯(lián)系方式、發(fā)病機(jī)制、就診時(shí)間、性別和年齡等，因患者
身份數(shù)據(jù)填寫(xiě)缺失，使得疫情報(bào)告記錄很難全面反映出患者的真實(shí)情況，不利于今后診療工作的開(kāi)展。
1.2填寫(xiě)報(bào)告時(shí)字跡不規(guī)范：某些疫情報(bào)告記錄人員在填寫(xiě)報(bào)告時(shí)字跡潦草，很多字跡都難以辨認(rèn)，給網(wǎng)報(bào)工作和核查工作帶來(lái)較大困難。
1.3報(bào)告提交不及時(shí)：某些疫情報(bào)告管理人員缺乏法規(guī)意識(shí)，在提高報(bào)告時(shí)不認(rèn)真，經(jīng)常出現(xiàn)漏報(bào)或遲報(bào)現(xiàn)象。
1.4分類病例時(shí)的工作失誤：在臨床診治和實(shí)驗(yàn)診斷時(shí)出現(xiàn)工作失誤。
1.5交接問(wèn)題：管理部門沒(méi)有建立健全嚴(yán)格規(guī)范的疫情報(bào)卡機(jī)制，從而使個(gè)別報(bào)告卡遺失，又因某些報(bào)告卡的填寫(xiě)字跡不規(guī)范等原因限制，使得保卡工作未能及時(shí)進(jìn)行。
2問(wèn)題解決對(duì)策
2.1建立健全報(bào)告管理機(jī)構(gòu)，建立完善的疫情報(bào)告管理系統(tǒng)。首先醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身實(shí)際情況建立健全報(bào)告管理機(jī)構(gòu)，其次，應(yīng)建立完善的疫情報(bào)告管理系統(tǒng)。筆者建議，應(yīng)明確各級(jí)報(bào)告管理人員的責(zé)任，認(rèn)真落實(shí)管理體制，并應(yīng)派專人不定期審核全員的疫情報(bào)告，如果在審核時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，要么就地找相關(guān)人員問(wèn)詢，要么找上機(jī)機(jī)構(gòu)協(xié)商解決，這樣有助于提升報(bào)告管控水平。
2.2強(qiáng)化法制宣傳和教育的力度，全面強(qiáng)化報(bào)告管理人員的法律意識(shí)。疫情報(bào)告是疾病預(yù)防控制工作的基礎(chǔ)和依據(jù)[2]，因此，醫(yī)院應(yīng)對(duì)報(bào)告管理人員進(jìn)行多次法制教育，應(yīng)對(duì)新就業(yè)的醫(yī)生開(kāi)展崗前培訓(xùn)，學(xué)習(xí)《傳染病防治法》，使其全面了解疫情報(bào)告的相關(guān)知識(shí)，全面提高新就業(yè)醫(yī)生對(duì)疫情報(bào)告工作的認(rèn)識(shí)，從而使其準(zhǔn)確的、及時(shí)的上報(bào)疫情報(bào)告，提高報(bào)卡的時(shí)效性與可靠性[3]。
2.3全面提高醫(yī)療人員的責(zé)任心。近年來(lái)我國(guó)國(guó)民經(jīng)歷了多次傳染病威脅，因近年來(lái)傳染病事故的頻發(fā)，給疫情報(bào)告管理人員以較大啟示。如傳染病擴(kuò)散于醫(yī)院，而醫(yī)院又沒(méi)有傳染病患者的個(gè)人信息，那么就無(wú)法及時(shí)有效的控制疾病，從而也就無(wú)法有效保障我國(guó)國(guó)民的生命財(cái)產(chǎn)安全。因此，確保門診病人登記信息的完善性十分重要，醫(yī)務(wù)人員必須提高責(zé)任心與法制意識(shí)，認(rèn)真做好病人登記工作，將病人的詳細(xì)信息標(biāo)注清晰，及時(shí)上報(bào)傳染病報(bào)告卡，網(wǎng)羅人員錄入才有時(shí)效，才能準(zhǔn)確找到傳染病感染者。
2.4保證疫情報(bào)告填寫(xiě)的質(zhì)量。醫(yī)院應(yīng)建立完善的疫情報(bào)告監(jiān)測(cè)機(jī)制，嚴(yán)格要求各報(bào)告管控人員及時(shí)檢測(cè)報(bào)告質(zhì)量，如檢測(cè)人員發(fā)現(xiàn)有字跡不清或漏項(xiàng)報(bào)告，應(yīng)及時(shí)提醒報(bào)告填寫(xiě)人完善報(bào)告內(nèi)容，直到報(bào)告填寫(xiě)符合要求為止。
2.5健全健全工作績(jī)效機(jī)制。工作的動(dòng)力源于按勞分配，如醫(yī)院沒(méi)有建立健全工作績(jī)效機(jī)制，沒(méi)有將工作效果體現(xiàn)在獎(jiǎng)金分配和人員升遷上，就很難使員工養(yǎng)成勤勉工作的習(xí)慣，因此，筆者建議，醫(yī)院應(yīng)建立健全《傳染病報(bào)告獎(jiǎng)懲制度》，將疫情報(bào)告填寫(xiě)工作和薪酬發(fā)放聯(lián)系起來(lái)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)督促其整改落實(shí)，并應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行管理和考核機(jī)制，在抽查過(guò)程中如果發(fā)現(xiàn)漏填或缺項(xiàng)問(wèn)題，應(yīng)扣除相應(yīng)分?jǐn)?shù)，以此約束管理人員的個(gè)人行為，有針對(duì)性的采取措施管控報(bào)告質(zhì)量。
2.6建立聯(lián)網(wǎng)機(jī)制。要想更好的控制住疫情，醫(yī)院就必須在疫情擴(kuò)散前將感染者信息及時(shí)、快速的傳遞出去，因此，筆者建議各醫(yī)院應(yīng)建立健全聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)，并且每所醫(yī)院的各個(gè)科室也應(yīng)建立網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)，從而將醫(yī)院局域網(wǎng)與國(guó)家互聯(lián)網(wǎng)有機(jī)結(jié)合到一起，這樣做便于快速傳遞疫情訊息，有助于提高疫情管控能力[4]。與此同時(shí)，建立健全聯(lián)網(wǎng)機(jī)制也有利于疫情管控信息，如一旦發(fā)生疫情，醫(yī)院可以迅速做出反應(yīng)。
3討論
醫(yī)院應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)傳染病疫情報(bào)告制度建設(shè)，并認(rèn)真貫徹落實(shí)，建立健全軟硬件設(shè)施，臨床、醫(yī)技、疫情報(bào)告人員應(yīng)通力合作，強(qiáng)化責(zé)任、危機(jī)意識(shí)，確保疫情報(bào)告能夠及時(shí)、準(zhǔn)確的反應(yīng)出患者病情。并應(yīng)經(jīng)過(guò)一系列的審核查對(duì)工作，將疫情報(bào)告存在的一系列問(wèn)題找出來(lái)，通過(guò)扣分考核和完善培訓(xùn)機(jī)制等措施，提高醫(yī)院傳染病疫情報(bào)告質(zhì)量，提高網(wǎng)報(bào)的時(shí)效性，為預(yù)防控制傳染病提供有力的信息支持，從而真正解決醫(yī)院傳染病疫情報(bào)告存在的弊病，全面提高疫情報(bào)告的質(zhì)量。
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【關(guān)鍵詞】急性腸系膜靜脈血栓形成;闌尾炎;臨床治療
【中圖分類號(hào)】R656.8【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1007-8517(2010)18-176-2
闌尾炎引起急性腸系膜靜脈血栓形成(AMVT)較少見(jiàn),且臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,早期診斷困難。當(dāng)病程發(fā)展至廣泛腸壞死時(shí),死亡率極高。尤其老年病人且有較多臨床合并癥更易發(fā)生。近年來(lái)眾多醫(yī)院對(duì)于老年病人尤其伴隨多種合并癥的患者,術(shù)后常規(guī)抗凝治療尚有爭(zhēng)議,但筆者認(rèn)為術(shù)后抗凝應(yīng)有一定意義,能夠減少急性腸系膜靜脈血栓的發(fā)生率。
1病歷摘要
1.1例1
男,68歲。主因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛2d,加重伴嘔吐2h入院。患者于2d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹部疼痛,以右下腹明顯。伴惡心、嘔吐及發(fā)熱,體溫最高39.4℃。既往史:患者既往有高血壓,糖尿病、腦梗塞病史。查體:T 39.2℃,P 97次/min,R 25次/min,BP 147/85mm Hg,神清合作,急性痛苦面容,皮膚鞏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性音,心律齊。無(wú)腹壁靜脈曲張,無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波。全腹壓痛及反跳痛,以右下腹部明顯,肝脾未及,未觸及包塊,移動(dòng)性濁音(--)來(lái)我院急診科診斷為:急性腹膜炎、急性化膿性闌尾炎。急診連硬外麻醉下行闌尾切除術(shù)。病理所見(jiàn):闌尾位于盲腸上外方,漿膜充血水腫,有多量膿苔,系膜水腫明顯,末段闌尾壞死穿孔腹腔內(nèi)有膿性滲出,量約200ml大網(wǎng)膜未下降。術(shù)后行抗炎、補(bǔ)液及對(duì)癥治療。患者術(shù)后及第2d生命體征平穩(wěn),未排氣。第3d患者主訴腹脹,伴惡心、嘔吐,嘔吐為胃內(nèi)容物,經(jīng)對(duì)癥治療后未見(jiàn)明顯緩解,1d后出現(xiàn)腹痛,呈持續(xù)痛,間斷性加劇,移動(dòng)性濁音(+),腸鳴音消失。查體:T 38.8℃,P 87次/min,R 23次/min,BP 140/85mmHg,神清合作,急性痛苦面容。無(wú)腹壁靜脈曲張,無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波。全腹壓痛,以臍周部明顯,肝脾未及,未觸及包塊,移動(dòng)性濁音(+)。輔助檢查:RBC3.54×1012/L,Hb 92g/L,WBC22.4×109/L,N86%,腹部B超:膽囊壁厚、毛糙,可見(jiàn)膽固醇結(jié)晶,尿常規(guī)正常,血淀粉酶45U/L、尿淀粉酶140U/L,腹部X線示:未見(jiàn)膈下游離氣體。急行床旁腸系膜血管B超示:腸腔高度脹氣,腸系膜血管顯示不清,腹腔伴中等量積液。初步診斷:腹痛原因待查。急診全麻下行剖腹探查,術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)淡紅色腹水、小腸系膜靜脈呈紫藍(lán)色、距屈氏韌帶約30cm下有10cm壞死,腸系膜上靜脈分支見(jiàn)血栓形成,術(shù)后行抗凝、抗炎、禁食水,補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療,住院19d痊愈出院。出院口服抗凝藥物治療,隨訪6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。
1.2例2
女,73歲。主因轉(zhuǎn)移性右下腹痛3d,患者3d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛,伴惡心、嘔吐及發(fā)熱。查體:T 37.6℃,P 102次/min,R 28次/min,BP 156/90mmHg,神志清楚,痛苦表情,被動(dòng),全身皮膚及黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn),全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大,心肺聽(tīng)診無(wú)異常,腹部膨隆,腹肌緊張,全腹壓痛(+),尤以右下腹壓痛及反跳痛明顯。肝、膽、脾觸及不滿意,移動(dòng)性濁音(-),腸鳴音弱。既往史:患者既往有腹部手術(shù)史,具體不詳。患者有高血壓、冠心病,肝硬化史。來(lái)我院急診科診斷為急性腹膜炎、急性化膿性闌尾炎,急診連硬外麻醉下行闌尾切除術(shù)。病理所見(jiàn):闌尾位于盲腸前方,長(zhǎng)約7cm,直徑約1cm,漿膜水腫,上有多量膿苔,腹腔內(nèi)有膿性滲出,量約300ml,大網(wǎng)膜無(wú)下降。術(shù)后及第3d患者病情平穩(wěn),無(wú)主不適。術(shù)后第4d患者訴腹部隱痛伴腹脹,無(wú)明顯壓痛及反跳痛,伴惡心、嘔吐,給予對(duì)癥后有所緩解。第5d患者訴腹痛加劇,呈全腹壓痛及反跳痛,移動(dòng)性濁音(+)血常規(guī):Hb 146g/L,WBC 20.7×109/L,N 83%,尿常規(guī),尿蛋白(-),白細(xì)胞:無(wú),血糖4.56mmol/L。B超示:上腹探查:肝臟縮小,被膜不光整,肝實(shí)質(zhì)回聲增粗,肝內(nèi)血管顯示不清,脾臟增大,肋下可及3.0cm,厚4.0cm,于右下腹可見(jiàn)中量腹水。提示:肝硬化;結(jié)合臨床。隨后在全麻下剖腹探查術(shù),術(shù)中見(jiàn)腹腔有中等量血性液體及暗紫色壞死腸管,將切口上下延長(zhǎng),探查見(jiàn)壞死腸管距回盲管60cm左右,約有30cm回腸失去光澤及彈性,大的腸系膜血管如樹(shù)枝狀增粗,剪開(kāi)病變系膜,可見(jiàn)小靜脈內(nèi)血栓淌出,呈紫色壞死腸管,無(wú)恢復(fù)可能,近端回腸充氣擴(kuò)張、充血、其余無(wú)特殊異常所見(jiàn),距壞死腸管上下兩端各20cm處切除壞死腸管,總長(zhǎng)約70cm,遠(yuǎn)近斷端腸管行端端吻合。術(shù)后行抗凝、保肝、輸液、抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥等治療,恢復(fù)順利,術(shù)后10d拆線,住院21d,痊愈出院,長(zhǎng)期口服抗凝藥治療,隨訪4個(gè)月無(wú)不適。
2討論
2.1急性腸系膜靜脈血栓形成相關(guān)概念
急性腸系膜靜脈血栓形成(AMVT)是一種臨床少見(jiàn)的腸系膜血管阻塞性疾病。可發(fā)生于任何年齡,發(fā)病率占住院病人0.02%～0.07%[1-3],占腸系膜血管阻塞性疾病10%[1],尸體解剖發(fā)現(xiàn)率約0.05%[3]。
2.2急性腸系膜靜脈血栓形成相關(guān)病因
由急性化膿性闌尾炎導(dǎo)致的急性腸系膜靜脈血栓形成(AMVT)可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性AMVT占20%～25%,與先天性凝血功能障礙有關(guān),近年認(rèn)為抗凝血酶III缺乏及S蛋白和C蛋白的缺乏亦是AMVT的高危因素[4]。且患者多有自發(fā)性凝血表現(xiàn)。繼發(fā)性AMVT與獲得性凝血功能障礙有關(guān),任何可導(dǎo)致身體其他部位血栓形成的因素均可引起AMVT。常見(jiàn)誘因如各種原因造成的門脈高壓時(shí)腸系膜靜脈血流緩慢,胃腸道淤血;急性腹膜炎、腹腔感染均可造成腸系膜靜脈血流減少,本兩例病例患者正是由于高齡患者且伴隨迷漫腹膜炎,導(dǎo)致靜脈回流緩慢,細(xì)菌釋放的凝血因子及毒素可造成局部高凝狀態(tài);脾切除術(shù)后血小板繼發(fā)性增多;腹部手術(shù)及外傷時(shí)組織細(xì)胞損害,腸系膜發(fā)生炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致機(jī)體處于高凝狀態(tài);腹部腫瘤、口服避孕藥、糖尿病、流產(chǎn)、便秘等病因均有文獻(xiàn)報(bào)道[2]。
2.3急性腸系膜靜脈血栓形成診斷特點(diǎn)
AMVT無(wú)特異性臨床表現(xiàn),早期診斷困難,大多數(shù)患者以腹痛為主訴,在此之前往往有厭食、腹部不適、便秘、腹瀉等前驅(qū)癥狀,而后腹痛逐漸加劇,常伴惡心、嘔吐。腹腔穿刺可抽出血性液體,常有發(fā)熱和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。術(shù)前診斷:目前對(duì)AMVT的早期診斷仍缺乏特異性依據(jù)。據(jù)目前文獻(xiàn)報(bào)道,AMVT術(shù)前誤診率高達(dá)90%～95%[1]。以下幾點(diǎn)有助于AMVT的診斷:(1)臨床癥狀與腹部體征不成比例。病人早期均有較劇烈的腹痛,初起為陣發(fā)性,繼而持續(xù)性,并有腹脹、嘔吐、血便等癥狀,但體征較輕,腹部壓痛、反跳痛、肌緊張不明顯,直至出現(xiàn)腸壞死才出現(xiàn)明顯腹膜刺激征。(2)有的病人腹痛可出現(xiàn)緩解期[2],病例二經(jīng)對(duì)癥后有所緩解。如果再次出現(xiàn)上述癥狀、特征,應(yīng)高度懷疑AMVT的可能。(3)腹腔穿刺抽出不凝固血性腹水時(shí)對(duì)診斷很有幫助。由于AMVT進(jìn)一步加重,腸曲發(fā)生出血性梗死,呈暗紫色大量血性液體從腸壁和腸系膜滲出至腸腔和腹腔[3]。此時(shí)腹部出現(xiàn)壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜炎特征,腹腔穿刺可抽出不凝固血性液體。(4)X線最常見(jiàn)為腸為梗阻表現(xiàn),彩色多普勒超聲可檢測(cè)腸系膜的血流、腸壁及腸系膜的增生程度、腹腔滲出液的多少,但病人往往由于腹腔脹氣,嚴(yán)重影響檢查結(jié)果準(zhǔn)確性,對(duì)診斷MVT具有一定的參考價(jià)值。選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影是診斷MVT的一種可靠方法。由于條件限制,許多醫(yī)院往往不能開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)。所以臨床上遇腹痛癥狀與體征不符的病人,應(yīng)早期懷疑AMVT,在保守治療的同時(shí),嚴(yán)密觀察病情變化,若有輕微腹膜炎體征,腹腔穿刺抽出不凝固血性液體,應(yīng)高度懷疑腸系膜靜脈血栓形成并腸壞死。本兩例發(fā)病初起未能及時(shí)診斷出AMVT,正是由于臨床癥狀不典型,又缺少特異性的臨床診斷指標(biāo),導(dǎo)致腸壞死行腸切除腸吻合術(shù)。
2.4急性腸系膜靜脈血栓形成治療要點(diǎn)
腸系膜靜脈血栓形成早期治療中,只要沒(méi)有出現(xiàn)腹膜炎體征積極行抗凝治療,大約80%的患者都會(huì)取得良好的效果,由于早期腸系膜缺血導(dǎo)致的腸系膜血栓的形成是個(gè)可逆的過(guò)程,所以早期的抗凝治療能夠避免腸系膜血栓的形成。腸切除是治療AMVT致腸壞死最有效的方法,術(shù)中如何確定切除腸段及系膜的范圍,目前尚無(wú)理想的方法。一般要求距離病變腸管上、下緣各15～25cm處切除腸管,相應(yīng)系膜也作扇形切除。抗凝治療是腸切除術(shù)后的延續(xù)治療,抗凝治療越早越好,術(shù)后抗凝可降低復(fù)發(fā)率及死亡率。抗凝治療中一般強(qiáng)調(diào)盡早給予患者肝素化,每8h使用5000～7000u肝素,療程7～10d,隨后口服抗凝藥,療程半年。
2.5本兩病例的啟示
AMVT早期診斷率低下,主要是AMVT早期缺乏特異診斷指標(biāo),其次是醫(yī)生對(duì)此病的認(rèn)識(shí)不足。闌尾炎引起AMVT少見(jiàn),主要原因?yàn)閲?yán)重腹膜炎老年患者合并糖尿病、肝硬化致門靜脈高壓等眾多合并癥。對(duì)于老年病人,病情較重,出現(xiàn)腹膜炎伴糖尿病等其它較多合并癥的病人要密切觀察術(shù)后病情,不要認(rèn)為不排氣、腹脹、腹痛是麻醉及手術(shù)后的常規(guī)反應(yīng),一旦患者術(shù)后出現(xiàn)癥狀和體征分離,即早期病情很重而病人體征不典型。對(duì)于老年患者腹脹腹痛不排氣不要輕易認(rèn)為闌尾殘端漏,腹腔感染,尤其是術(shù)中荷包縫合滿意的病人。如出現(xiàn)腹膜炎體征要及時(shí)開(kāi)腹探查。近年來(lái)眾多醫(yī)院對(duì)于老年病人尤其伴隨多種合并癥的患者,術(shù)后常規(guī)抗凝治療尚有爭(zhēng)議,但通過(guò)上述病例筆者認(rèn)為術(shù)后抗凝應(yīng)有一定意義。
參考文獻(xiàn)
[1] Boley SJ,Kaleya RN,Brandt LJ.Mesenteric Venous thrombosis,Surg ClinNorth Am,1992,72:183.
關(guān)鍵詞 頸椎病，神經(jīng)根型 中醫(yī)藥治療 手法復(fù)位
神經(jīng)根型頸椎病是頸椎病中最常見(jiàn)的一種類型，約占頸椎病發(fā)病率的60％。神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)病多是由于頸椎間盤(pán)退變突出，椎間小關(guān)節(jié)增生肥大，刺激或壓迫了脊神經(jīng)根而產(chǎn)生的一組頸肩臂疼痛綜合征。我院的頸椎病專科從2003年1月至2007年1月，共收治神經(jīng)根型頸椎病病人365例，并運(yùn)用手法配合內(nèi)服中藥進(jìn)行治療，結(jié)果報(bào)道如下：
1 資料與方法
1．1 一般資料本組病例365例，男196例，女169例；年齡最小2l歲，最大75歲，平均43歲；病程最短1天，最長(zhǎng)為39年。均符合神經(jīng)根型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中頸枕神經(jīng)痛365例，上肢麻痛278例，頭痛182例，感覺(jué)障礙58例，肌力減退、握物不穩(wěn)29例。x線片示：橫突間距變小315例，頸曲變直或反曲328例，鉤椎關(guān)節(jié)增生305例，椎體旋轉(zhuǎn)(雙邊影、雙突影)149例，前縱韌帶鈣化134例，項(xiàng)韌帶鈣化97例，骨橋形成102例。
1．2 治療方法包括旋牽復(fù)位手法及中藥內(nèi)服。
1．2．1 旋牽復(fù)位手法：患者取坐位，醫(yī)生立于病人背后，先做頸背部肌肉松解，用大魚(yú)際肌、掌根或拇指上腹交替在兩側(cè)頸部肌肉或穴位，自上而下用滾法、揉法、拿法、拇指分筋法以頸夾肌、斜方肌、肩胛提肌、菱形肌、頭下斜肌為重點(diǎn)，充分松解頸肩、背部肌肉。然后一手扶住頭頸，一手以拇指橈側(cè)面檢查頸椎關(guān)節(jié)突或橫突的順位情況，在檢查出側(cè)歪的關(guān)節(jié)突或橫突后，(以C右偏為例)術(shù)者以左手拇指按壓在C關(guān)節(jié)突或橫突右側(cè)，其余四指分開(kāi)托住患者枕部，右手屈肘，托住其顳頜部，用術(shù)者前胸固定患者后頭部，然后緩慢地用右手帶動(dòng)頭部向右方旋轉(zhuǎn)，當(dāng)旋轉(zhuǎn)至最大，此時(shí)可聽(tīng)到一聲或數(shù)聲彈響音，提示手法成功。
1．2．2 中藥治療：根據(jù)中醫(yī)辨證，主要分以下證型：
瘀血痹阻型：頸肩臂疼痛麻木，以痛為重，常有受風(fēng)寒史，往往久治不愈，疼痛夜甚。舌暗，苔白，脈弦。治宜祛瘀通絡(luò)，蠲痹止痛。方用蠲痹湯加減。
氣虛血瘀型：頸肩臂以麻為主，心煩胸悶，面色不華，倦怠少氣，舌暗淡，脈細(xì)澀。治宜補(bǔ)益氣血，活血通絡(luò)。方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。
脾腎虧虛型：頸肩麻木疼痛，向頭、胸背、手放射，肌肉萎縮，舌暗，脈沉細(xì)。治宜補(bǔ)養(yǎng)氣血，健脾補(bǔ)腎。方用補(bǔ)中益氣湯加八珍湯。
2 治療結(jié)果
2．1 療效標(biāo)準(zhǔn)治愈：頸肩臂痛癥狀完全消失，恢復(fù)原工作；顯效：頸肩臂痛癥狀、體征基本消失，勞累時(shí)稍有癥狀，但不影響一般工作和學(xué)習(xí)，或已達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)而隨訪不足半年或半年內(nèi)復(fù)發(fā)者；有效：臨床癥狀程度減輕，發(fā)作次數(shù)減少50％以上，其它癥狀有所改善者；無(wú)效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)者。
2．2 療效評(píng)定結(jié)果本組352例均進(jìn)行6個(gè)月－2年的隨訪，結(jié)果治愈229例，顯效74例，有效35例，無(wú)效14例，總有效率為93.2％。
3 討論
關(guān)鍵詞 頸椎病；臨床癥狀；體征；X線征象
頸椎病又稱頸椎關(guān)節(jié)病，是常見(jiàn)病之一，多發(fā)生在40歲以下。頸椎病的診斷是根據(jù)臨床癥狀與體征和X線征象而確診。本研究選擇了多年來(lái)臨床資料較完整的400例患者，分析其臨床癥狀、體征和X線征象，現(xiàn)報(bào)告如下。
資料與方法
本組患者400例，男244例，女156例。年齡30～85歲，平均52.3歲。根據(jù)臨床癥狀分型：①神經(jīng)根型；②脊髓型；③椎動(dòng)脈型；④交感神經(jīng)型。但臨床上往往是混合出現(xiàn)較為常見(jiàn)。該組病例神經(jīng)根型96例，脊髓型48例，椎動(dòng)脈型72例，混合型184例。病史5d～10年，平均6.9個(gè)月，X線片上頸椎明顯病變276例，不典型96例。80%的患者是在頸椎退變基礎(chǔ)上產(chǎn)生癥狀的，59%有外傷史（無(wú)骨折），20%無(wú)明顯的頸椎退變X線表現(xiàn)和明確的外傷史。
頸椎解剖特點(diǎn)：頸椎椎體呈橢圓形，前后徑小于橫徑，上面在橫徑上凹陷，兩側(cè)有唇樣突起。頸椎椎弓根較短，因此構(gòu)成椎間孔的前后徑較小，是頸脊神經(jīng)根容易受擠壓的原因。頸椎椎管呈三角形，椎管矢狀徑從上往下為一漏斗狀，C6以下較窄。頸椎還有一特點(diǎn)（除C1，C2）即：前方的椎間盤(pán)、兩側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)和后關(guān)節(jié)，組成一個(gè)閉合性五點(diǎn)動(dòng)力支持系統(tǒng)，若五點(diǎn)系統(tǒng)對(duì)線不良，將遭受不良應(yīng)力，易發(fā)生病理改變，易引起頸椎病。
X線表現(xiàn)：①頸椎生理前弓曲度消失，甚至后凸；②椎體前、后緣角部贅骨形成，尤其后緣重要；③椎體間隙變窄，多涉及到C5～6間隙，其次為C4～5間隙；④后關(guān)節(jié)突增生、變尖；⑤椎體后下緣至相對(duì)椎板內(nèi)緣距離變小，
結(jié)果
3例患者為單純的神經(jīng)根受壓，X線表現(xiàn)為鉤椎明顯增生與下關(guān)節(jié)突的向上錯(cuò)位，椎間孔橫徑變小而引起神經(jīng)擠壓征，是較典型的神經(jīng)根型頸椎病。其余臨床表現(xiàn)與X線征象相吻合。
討論
頸椎退變：中年以后發(fā)生率相當(dāng)高，頸椎退變可以合并椎間盤(pán)脫出或骨贅形成突向椎管，從而產(chǎn)生脊髓或神經(jīng)根的壓迫，但不一定產(chǎn)生癥狀，臨床與x線征象大多一致是椎體邊緣增生，椎間隙狹窄，項(xiàng)韌帶鈣化。但多數(shù)頸椎病是在椎管發(fā)育狹小的基礎(chǔ)上伴有退變使椎管進(jìn)一步狹窄所造成的。
頸椎損傷：頸椎損傷無(wú)論是椎間盤(pán)或頸椎后組部分，都可以破壞頸椎的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)而不能自行修復(fù)，造成椎體間滑移不穩(wěn)，發(fā)生退變性贅生物擠壓神經(jīng)血管產(chǎn)生頸椎病癥狀。X線表現(xiàn)為椎間盤(pán)退變，間隙變窄，椎體間不穩(wěn)，骨贅形成，后關(guān)節(jié)和鉤椎關(guān)節(jié)骨贅等，結(jié)果引起頸椎病。
椎間盤(pán)萎縮變性引起的椎間隙變窄：退變的頸椎椎間盤(pán)前、后緣有不同程度突出，鄰近椎間盤(pán)也有突出，椎間盤(pán)后突及黃韌帶松弛形成皺褶可使椎管狹窄，黃韌帶位于后壁兩側(cè)，其松弛椎管自后向前突，故椎管與脊髓間無(wú)明顯空隙，椎管內(nèi)有椎間盤(pán)后突與黃韌帶前突、脊髓受壓機(jī)會(huì)增多。因此，頸椎間盤(pán)萎縮變性的X線表現(xiàn)對(duì)判定脊髓型頸椎病有幫助，頸椎椎管內(nèi)有1mm直徑內(nèi)容物向腔內(nèi)凸，就能壓迫脊髓，引起臨床癥狀。
鉤突與小關(guān)節(jié)增生：神經(jīng)根占據(jù)椎間孔縱徑一半和橫徑全部，椎間盤(pán)變性，椎間孔縱徑變小，神經(jīng)根不受擠壓，而鉤突增生的椎間孔橫徑變小，小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生也能使椎間孔橫徑變小，可使神經(jīng)根受壓。所以，頸椎正位片，觀察鉤突增生與側(cè)、斜位片觀察小關(guān)節(jié)增生，對(duì)判斷神經(jīng)根型頸椎病有很大幫助。