時間：2022-12-24 18:08:14
導語：在住院醫師個人總結的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優秀范文，愿這些內容能夠啟發您的創作靈感，引領您探索更多的創作可能。
撰寫人：___________
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我被任命為病房主管護師至今已有九個月，現在我將這期間的工作作個匯報，懇請大家對我的工作多多提出寶貴的意見和建議。
說句實話，剛接管該病房時我感到肩上的擔子很沉重，心中產生了從未有過的壓力，第一因為我從未參與過護理管理工作，對管理的實踐經驗一無所有；第二面臨綜合病房病人的多元化和病情的復雜性，病區環境的簡陋，護患比例的失調等因素使我感到無所適從。
有句話說的好“路是人走出來的”，我在夏院長及護理部領導的幫助下化壓力為動力，分步制訂切實可行的方案。首先根據科室現有的護理人員數量進行合理的分工和安排，將各班包括主管護師的崗位責任制和每周、每月工作重點，匯總成表，標示明確，要求人人熟悉并按之執行，并進行不定期考核，做到獎罰分明，公平對待；另外對科室的基礎設施在現有條件上作出一些合理的調整和完善。
對搶救藥品和器材及無菌物品作了補充，進行規范化管理；針對我科的特點和現有條件對病房管理作出了合理的改進和規范；對環境衛生實行包干區責任制，落實到工友個人；不斷深化安全管理，強化安全意識，做好安全護理工作，安全護理是精神科護理工作的重要組成部分，也是護理人員護理精神障礙病人的重要環節。護理學科發展的新動向，定期組織護理人員進行業務學習，強化三基本訓練，學習新業務、新知識、新技術，努力提高每一位護理人員的業務水平，使其跟上時展的需要，我在科內每月至少一次個案護理查房、加強科室業務學習，定期組織護理人員進行科內、院內業務學習及三基理論考試和操作訓練。
加強護患溝通，定期組織召開工休座談會，聽取患者及家屬的建議，以便護理工作的開展和改進，真正做到想病人所想急病人所急；最后，主管護師是科室的理財人，應發揚勤儉節約的傳統美德，杜絕浪費；我要求全體醫護、工勤人員，從節約每一度電、每一滴水、每一張紙開始，從我做起，嚴格控制科室支出，對一切浪費的現象，及時提出批評，必要時輔以經濟處罰，雖然這樣或許會得罪一些人，但我知道，加強經濟核算，降低醫療護理成本，講究經濟效益與醫療護理效果，都是主管護師必須做到的。
此外，我知道在目前競爭激烈的形勢下，只有不斷的學習、學習、再學習，才能使自己適應這競爭、改革的大潮，在這任職的幾個月中我做到不斷提高自己的業務水平和政治素質，參加了____年護理專升本考試，并被南醫大護理專業錄取；另外還積極參加由衛生局、醫院組織的各種黨課學習，不斷提高自己的思想政治素質。
雖然工作是平凡而辛勞的，放棄了不少與家人、孩子團聚的時間，一旦病房里有了危重病人時即使在家心理也總覺的有點不踏實。但可喜的是在醫院、護理部領導的幫助與支持下工作逐漸的顯露出了成效，得到了患者及其家屬的稱贊，得到了領導和同事的認可。我知道這只是一個起步，以后的路還很長，“路遙知馬力”，我堅信只要通過不斷的努力，只要把滿腔的激情奉獻給醫院，把愛心播撒到每一位患者的心里，我就一定會把綜合病房的工作開展的更好。
關鍵詞:住院醫師;規范化;培訓;體會
住院醫師規范化培訓是完善醫學院校畢業生畢業后繼續醫學教育的重要組成部分,對醫學終身教育具有承前啟后的重要作用,同時也是培養高水平醫學專業人才的重要手段和必要途徑。實施住院醫師規范化培訓是集臨床、教育、人才培養于一體的事業,關系到醫療質量和醫院發展的大事,是造就高素質醫師隊伍的基礎工作,更是促進科技進步,培養臨床醫學人才,穩定技術隊伍,適應未來醫學發展需要的重大舉措。山東省聊城市第二人民醫院順應時展,高度重視住院醫師規范化培訓工作,自2002年實施住院醫師規范化培訓以來,在規范化、制度化、培訓效果、管理質量等方面取得了一定的成效。具體做法如下:
一、基本情況和做法
(一)培訓對象及時間
培訓對象是臨床醫學專業專科生、本科生、碩士研究生。分為兩個階段,第一階段(培訓時間:臨床型碩士研究生1年,科研型碩士研究生2年,本科3年,專科4年)在二級學科范圍內及相關科室輪轉。第二階段(培訓時間:碩士研究生及本科2年,專科3年)根據各學科特點進行二級或三級學科的培訓。
(二)培訓目標及方法
通過規范化培訓,使醫師具有良好的醫德醫風,比較全面地掌握醫學基礎知識、較系統的專業知識以及熟練的臨床實踐技能,并具有一定的教學能力和科研能力,達到申報主治醫師的基本條件。培訓由本科室主任負責,實行科主任負責制和導師指導相結合的培訓方法,在科主任或導師指導下制定培訓計劃,通過培訓掌握二級學科基礎理論、基本知識、基本技能。
(三)培訓內容及要求
第一階段參加本學科各主要科室的臨床醫療工作,進行全面系統的臨床工作基本訓練,加深基礎理論、基礎知識、基本技能的訓練,通過培訓較全面掌握相關學科臨床技能。第二階段深入學習和掌握本專業的臨床技能和理論知識,最后一年安排一定時間擔任總住院或相應的醫院管理工作。培訓著重于基本功訓練,以臨床實踐能力為主,兼顧政治思想、醫德醫風、專業理論、專業外語等方面。臨床實踐以在崗培訓為主,由科室集體指導。外語及專業必修課主要通過自學完成,部分公共必修課和選修課則通過業余辦班面授完成,最后通過參加該課水平測試獲得學分。
(四)考核
分科室輪轉考核、醫院考核、全省統一考核。輪轉結束時由所在科室考核,輪轉科室主任和帶教導師組成考核小組。每年由醫院培訓委員會組織考核小組進行醫院考核。在第一階段和第二階段培訓結束時進行全省統一考核。要求:第一年考核與轉正定級相結合,第一階段考核合格方可進入下一階段,第二階段培訓結束,由院委員會審定考核資格,報省考核委員會。考核合格者由省衛生廳按規定程序頒發衛生部下發的住院醫師培訓合格證,取得主治醫師聘任資格。考核內容有臨床實踐、政治思想和醫德醫風、專業理論、專業外語、醫療文書書寫、門急診中獨立處理常見病及急危重病人的能力、查房能力、撰寫論文和文獻綜述的能力。
二、培訓效果及存在的問題與對策
(一)培訓效果
住院醫師一般年齡在23-28歲左右,是走向社會,逐漸成熟的時期,處在這一時期的青年人精力充沛,記憶力和理解力強、思想活躍、接受能力強,在這一時期進行住院醫師規范化培訓對提高住院醫師培訓質量,保證住院醫師培訓效果極為重要。通過幾年規范化培訓,使住院醫師具有高尚的職業道德,樹立了為醫學科學事業獻身的精神,樹立全心全意為人民服務的思想,并且熟悉了專業基礎理論和相關學科知識,具有較系統的專業知識,了解國內先進醫療技術的發展,理論與實踐相結合,有一定臨床經驗和帶教能力,運用各種科學研究條件和手段,總結經驗和教訓,能較正確處理復雜的專業技術問題,掌握一門外語,閱讀外語專業書刊,達到主治醫師目標。
(二)存在的問題
部分科室主任和輪轉醫師對本項工作的重視程度不夠;科室對輪轉醫師存在重使用輕帶教的傾向;部分科室對考核工作重視不夠,部分科室的考核流于形式;規章制度的建立健全及落實還不夠。
(三)對策
在今后實施住院醫師規范化培訓工作中,注重醫德培養,參照《山東省醫務人員醫德考評方案(試行)》要求進行醫德考評,分自我評價、科室評價、群眾評價和單位評價,實行一票否決制,合格者方可參加階段考核,不合格者取消考核資格;根據“知識寬、基本厚”的要求,強調三基訓練,先寬后專,循序漸進,加強臨床實踐,以理論聯系實際為原則;堅持自學與輔導相結合并以自學為主的原則;堅持工作與學習相結合,以工作為主的原則;堅持“嚴謹作風、扎實基礎、寬廣知識”,注意能力培養的原則;堅持培訓-考核-晉升相結合,使用一體化原則;知識結構力求合理,注重醫療、醫學科研相結合,以打好扎實的基礎,以培養出適合我國社會主義衛生工作需要的醫療實用性人才和醫學高級專家。
三、體會與幾點思索
(一)領導重視和組織管理好是實施培訓工作的堅強后盾
自2002年以來,醫院一直把住院醫師規范化培訓工作放到重要議事日程,作為加強人才建設的大事來抓,多次專題研究討論住院醫師規范化培訓的有關事宜,對培訓中出現的問題、困難及時解決,制定相關規定、政策。在組織管理中,成立醫院住院醫師規范化培訓委員會,院長擔任主任委員,分管院長擔任副主任委員,直接領導,醫務科主管、協調,并設有專人具體負責組織實施,制定培訓計劃,各專業科室有一名科主任負責,帶教導師具體執行,使培訓工作落到實處。為了使培訓工作保質保量完成,醫院不僅要求科室加強管理,認真帶教,嚴格考核;而且把培訓引向競爭,把獲取《住院醫師規范化培訓合格證》作為晉升主治醫師職稱的必備條件。幾年來,山東省聊城市第二人民醫院培訓工作規范、持續、順利進行,并取得較好的成績,關鍵在于領導重視,有健全的管理體制。
(二)專業科室認真組織是實施培訓工作的重要環節
山東省聊城市第二人民醫院是住院醫師培訓基地,同時也是泰山醫學院非直屬附屬醫院,培訓條件、指導教師、學術環境都是實施住院醫師規范化培訓順利開展的有利條件。同時,醫院明確規定:“住院醫師規范化培訓列為科主任的任期責任考核目標”,“培訓階段,實行臨床輔導導師制,具有豐富臨床經驗,又熱心帶教工作的主治醫師以上職稱擔任導師”,“不能完成培訓工作,按規定扣分”。醫院有分管院長,科室有分管主任負責,職能科室認真檢查,組織考核,層層把關,落到實處。因此,培訓質量逐年提高。
(三)嚴格的管理制度是抓好培訓工作的關鍵所在
由于住院醫師培訓工作本身有許多特點,給管理工作帶來一定的困難。住院醫師培訓周期長,兩個培訓階段有五年,由于他們長期在專業科室工作,因而給管理帶來不便。有些科室往往只是臨時使用的思想,在人員緊張的時候要求派人頂班,忽略了管理與培養。同時,參加培訓的住院醫師分散在幾十個專業中進行,對每個人來說,培訓專業、時間安排、內容、進度又各不相同,增加了管理的難度。在這樣的情況下,要有嚴格的管理制度,深入臨床科室,加強考核、檢查,不使培訓工作流于形式、走過場。
(四)住院醫師自覺能動性是完成培訓工作的根本保證
在醫療衛生改革深入發展新形勢下,醫院競爭激烈,為保證醫院的發展,加大了人才培訓的力度,培養高層次、高水平、高素質人才。住院醫師處于臨床第一線,經常加班加點,搶救急重病人,日常醫療工作任務重,查房、書寫各種醫療文書、手術、會診等等,又要鞏固、提高理論知識,不斷充實、積累臨床經驗。加之,住院醫師從學校走入社會,有很多實際問題,如戀愛、婚姻、住房等等都是很現實又必須解決的。在這種情況下,他們面臨著比較大的壓力。但是,他們放棄了個人的休息時間,配合醫院的工作,積極投身到培訓工作中去,不計較個人私利。醫院的良好政策是保證住院醫師規范化培訓順利進行,使住院醫師安心完成培訓計劃實施的保證。
住院醫師是醫院的未來和希望,他們是承前啟后、繼往開來的一代,肩負著發展醫院的重任。我們要繼續加強住院醫師規范化培訓力度,積極創造條件,營造一個良好的學習氛圍,切實提高他們的業務水平和整體素質,推動醫學人才培養,促進醫學事業發展。
參考文獻:
1、孫海濤,陳金娜,羅玉霞等.住院醫師規范化培訓的實踐與探討[J].華北煤炭醫學院學報,2008(1).
（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）書寫，力求字跡清楚、用字規范、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫生應簽全名。
（二）各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語。
（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。
（四）簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規定書寫。
（五）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。
（六）日期和時間寫作舉例1989.7.30.4[SX（]20[]am[SX）]或5pm。
（七）病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。
（八）中醫病歷應按照衛生部中醫司的統一規定書寫，要突出中醫特色。
二、門診病歷書寫要求：
（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業、籍貫、工作單位或住址。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫師簽全名。
（二）初診必須系統檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。
（三）重要檢查化驗結果應記入病歷。
（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應提請上級醫師會診或全科會診，詳細記載會診內容及今后診斷計劃，以便復診時參考。
（五）病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。
（六）根據病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內容，醫師簽全名，未經診治病人，醫師不得開診斷書。
（七）門診患者需住院檢查治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。
（八）門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。
三、急診病歷書寫要求：
原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：
（一）應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。
（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。
（三）危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。
（四）對需要即刻搶救的病人，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。
四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：
（一）住院病歷由實習醫師、試用期住院醫師或無處方權的進修醫師書寫。
（二）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫師簽全名。
（三）住院病歷應盡可能于次晨上級醫師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內完成。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術者，術前應寫詳細的病程記錄，術后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規定。
（四）實習醫師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應在住院醫師指導下進行。
（五）住院病歷必須由5年以上上級醫師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。
五、入院記錄書寫要求：
（一）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。
（二）入院記錄由住院醫師或進修醫師書寫，一般應在病人入院后24個時內完成。
（三）對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。
六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：
（一）因舊病復發而再次住院的病人，由實習醫師、試用期住院醫師和無處方權的進修醫師書寫再次入院病歷，住院醫師書寫再次入院記錄。
（二）因新發疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。
（三）書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經過，詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略．但如有新情況，應加以補充。
（四）病人再次入院后，醫師應去病案室將上次入院記錄調出，并置于再次入院記錄之后。
（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內容及格式同住院病歷和入院記錄。
七、表格式病歷的書寫要求與格式：
（一）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內容。
（二）實習醫師、試用期住院醫師仍按規定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫師以上技術職稱的醫師填寫。
（三）表格式病歷入院記錄的內容同入院記錄的內容。
八、病歷中其它記錄的書寫要求：
（一）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時完成，由住院醫師或值班醫師完成，應包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫師和科室內對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應，重要醫囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據。病程記錄由經治醫師記錄，一般病人每l～2天記錄一次．慢性患者可3天記錄一次．重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄。
（二）手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術記錄單。
（三）凡移交患者的交班醫師均需作出交班小結，接班醫師寫出接班記錄，階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內。
（四）凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字，報醫務科或業務副院長批準。
【關鍵詞】思維導圖；放射腫瘤學；住院醫師規范化培訓；臨床教學；臨床思維能力；自主學習能力；教育
隨著時代的進步，醫學教育的革新，臨床醫生都必須要有一個繼續職業發展（continuousprofessionaldevelopment，CPD）的過程，住院醫師規范化培訓（簡稱住培）正是時展的要求[1-2]。2014年放射腫瘤學被納入全國住院醫師規范化培訓科目，同年我院獲批成為全國第一批腫瘤放射治療學住培基地，開展了腫瘤放射治療學住培及其結業考核工作。灌輸式教學及一味死板背誦的學習方式已經與現代臨床醫學的教學需求分道揚鑣，只有培養自主學習能力、提高實踐運用能力、訓練臨床思維相結合的教學模式，高素質的醫學隊伍才能層出不窮。而思維導圖運用左腦理性思維右腦感性思維相結合的特點，把乏味的知識通過自己的思考過程而轉換成為一種具有提高自身思維能力的學習方式，從而能很大程度地激發醫學生構建良好的臨床邏輯思維能力。近年來診斷學、藥學、內科學等課程廣泛應用思維導圖進行教學，課堂教學質量明顯提高[3-6]，那如何提升放射腫瘤學住培醫師自主學習能力是值得我們深思的問題，本文旨在探討利用思維導圖在放射腫瘤學臨床住培教學中的應用，以便為放射腫瘤學臨床住培工作中的教學改革提供理論指導。
1放射腫瘤學住培教學的現狀及面臨的問題
惡性腫瘤已成為嚴重危害世界和我國人民身體健康和生命安全的重大疾病，70%的惡性腫瘤患者在治療的不同階段需要接受放射治療。伴隨著腫瘤綜合治療理念的認可和臨床應用，放射治療技術及設備的完善和發展，放射腫瘤學也在不斷發展，不斷完善，并日益受到關注。放射腫瘤學專業2014年被國家納入住院醫師規范化培訓的科目，要求從臨床實踐能力、臨床思維能力、科研能力和教學能力等多方面對住院醫師進行全方位、系統化、規范化的培訓，并通過各項規范化的考核制度，保證住院醫師的培訓效果。我院作為國家第一批住院醫師規范化培訓基地，更應采納、發掘新型的教學模式，引導學生靈活運用所學知識從多方面、多角度思考問題，以此培養和提高學生的自主探究能力和知識遷移能力。放射腫瘤學涵蓋從基礎到臨床的多門學科內容，它包含了放射物理學、放射生物學、臨床放射腫瘤學等學科，學科內容互為因果又密切相關，形成了錯綜復雜的知識體系。然而，我國醫學本科生的學習階段尚未包括放射腫瘤學的理論教學，我國現在也只有兩所高校開辦了放射腫瘤學專業，加之放射物理學該學科內容深奧且難懂，定期培訓知識背景薄弱和輪崗時間相對不足是住培工作的主要難點[7-10]。放射治療技術日新月異，放射治療設備飛速發展，如何使臨床帶教老師達到教學目標，這不僅需要住培醫師牢固掌握放射腫瘤學的理論知識，放療方案制定的原則策略以及放療計劃設計評估過程，還需要知會臨床實踐中的各種放療并發癥以及救治患者的諸多具體問題，這些都是值得我們深入思考和探索。隨診教育改革的持續發展，教學模式也需要滿足不斷變化的需求，因此，我們必須打破當前醫學教育的瓶頸，教學方式需要根據教學情況的不同而作出篩選，在傳承經典傳統教學方式基礎上結合其他各種教學模式的優勢，才能有效提升教學效果[11]。
2思維導圖的概念及其在臨床醫學教學中的優勢和可行性
思維導圖（mindmap，又稱腦圖、心智地圖），是在19世紀60年代后期由英國學者托尼·巴贊（TonyBuzan）提出的一種圖文并重的記筆記法，以圖片為載體，體現思維的發散和收斂，形成從中心向周圍層層發散的圖形。它可以把每個分層主題的內容以相互關聯的分層圖表示出來，構建可視化且完整的思維框架，以此突出知識的主題及層次，展示了大腦的思維過程[12-13]；它在幫助人們分析問題、整理思路等方面作用明顯，使得人腦中的隱性知識顯性化、可視化，便于思考、交流和表達，相對于文字說明的表達方式更加有效。思維導圖現在已廣泛應用于學習、工作和生活中，它快速整合原有知識并開發大腦無限潛能，使人思路清晰。在國內醫學理論課程教學中，我們可以根據每種疾病固有的知識點和層次進行拓展學習，比如將疾病比喻成大樹結構，而不同的知識點就像大樹的樹根、樹干和樹枝，這就符合思維導圖的基本表達形式。每種疾病都有它自己獨有的特點，不同的疾病又有重合和交叉的部分和不斷更新的知識，這就需要去概括總結、發散和鞏固思維，思維導圖正好可以呈現出這些表現形式。思維導圖可以將臨床知識點轉換為可視化的思考框架，它也能將需要傳授的這些知識進行梳理和壓縮，刪繁就簡地概括課堂教學內容、突出課堂內容的中心與重點，展示課堂知識點和層次之間的關聯。思維導圖還能夠幫助臨床帶教老師把握課程的重點和方向，設計出獨特的教學思路，在一定程度上實現隱性知識的顯性化。同時，讓醫學生更容易掌握教學內容、激發創新能力、培養聯想記憶，更好地培養臨床邏輯思維。“教”與“學”互相影響并促進老師和學生之間的溝通交流，很多研究證明思維導圖起到了很好的作用[14-15]。
3思維導圖在放射腫瘤學住培教學中的應用策略探討
放射腫瘤學住培教師應充分考慮學科的特點，采取有效方法提高教學效果。教師要通過科學高效的教學形式使枯燥的知識變得形象化、具體化，具有邏輯性和吸引力，這樣才能夠更容易讓學生接受、理解和記憶。與此同時，學生要要注重系統性的梳理、臨床思維的貫穿和相關內容的融合貫通，對需要掌握的知識深刻理解和記憶，并不斷提高自身的臨床邏輯思維能力。在放射腫瘤學的教學實踐中，住培教師需要充分利用思維導圖工具的優點進行課前準備和課堂教學，以此來提高教學效果。
3.1建立知識框架
知識框架就是知識結構，培養科學思維方式的基礎就是需要建立合理的知識框架。住培醫師的成長過程中，知識框架的建立尤為重要，好的知識框架可以幫助他們建立對學科的整體理解和對知識的理解。住培醫師通過制作思維導圖，能從整體層面梳理知識，搭建知識結構并從整體貫會融通，這樣就使學習達到事半功倍的效果，為將來的醫學之路打下堅實的基礎。
3.2更新與整合知識
在思維導圖的制作過程中，住培醫師絕對不能以簡單的固定的邏輯關系不假思索地羅列出所有知識點，而是需要將自己學到的更新知識點融會貫通，并通過整理、加工、整合以及創造等過程，只有這樣才有可能制作出一張合格的思維導圖。在制作思維導圖的學習過程中，我們可以不斷地形成想法和方法，從而使我們能夠對知識點的印象深刻，也比較容易理解和記憶知識。基礎知識對于培訓醫生來說非常重要，但僅掌握這些基礎知識是遠遠不夠的，他們還需要跟上時代的步伐，不斷學習和積累新的知識。信息社會已經來臨，住培醫生可以通過各種醫學網絡平臺接收大量的知識和信息，但真正關鍵的是如何進一步深化理解知識和整合信息。他們可以在原來的思維導圖上將所接收的知識進行更新，持續不斷豐富思維導圖，這樣也就增強了對知識的進一步理解與認知。
3.3提升學習效率
住培醫師需要面對基礎知識學習、臨床知識更新等各種壓力，在這種情況下，高效的學習工具來進行自我學習的管理顯得尤為重要。思維導圖就是這樣一種可以在總結和更新知識的同時又能回顧既往所學知識的工具。“學而不思則罔”意思是只讀書學習，而不思考不復習的話，就會惘然無知而沒有收獲。住培醫生可以在制作思維導圖的過程中回憶自己學到的知識，從而達到邊復習邊學的效果，以此達到鞏固和深化知識點的目的。思維導圖能夠充分體現一個人的思考特點，它讓學生從被動學習、機械式的重復記憶的學習方式變為主動學習，加深了學生對學習內容的理解和記憶，大幅度提升學員學習效率。
3.4培養臨床邏輯思維
臨床邏輯思維是放射腫瘤科醫生臨床能力的核心和基礎，是成為一名合格醫生的前提條件，作為醫學工作者需要不斷加強邏輯思維的培養。住培醫師需要快速判斷和處理放療過程中出現的特殊情況，錯誤的判斷及不當治療可能會導致患者出現不良反應甚至預后。例如在骨髓抑制情況的處理中，我們應該首先判斷是否為放化療等因素引起的骨髓抑制，然后才是考慮患者自身造血功能低下的因素。我們可以把所有可能引起骨髓抑制的原因通過思維導圖歸類出來，然后進行分析、整合、重新思考，這樣就可以有針對地進行下一步診治，而住培醫生的臨床邏輯思維能力也就在制作思維導圖的過程中得到了培養與提升。
3.5傳承優先的教學模式
教學模式是在一定的教學思想指導下，圍繞著教學活動中的某一主題形成相對穩定的、系統化和理論化的教學范型，經典的教學模式就是要鼓勵學生多思考，而通過使用思維導圖就可以將所思考和學到的知識在臨床實踐中正確運用。當然，除了傳授常規理論知識外，臨床帶教老師還應注重培養住培醫師的人文關懷和政治培養，只有住培醫師具備了優良的品德、高尚的情懷和過硬的技術，住院醫師規范化培訓工作才能取得真正意義上的發展與進步，才能為我國未來的癌癥事業輸送更多更優秀的新鮮血液。
4結束語
[關鍵詞]住院醫師；規范化培訓；積極心理學；自我教育
作者：毛曉薇，畢曉瑩
1規范化培訓中住院醫師現狀
住院醫師規范化培訓是指醫學院校畢業的本科生、碩士及博士研究生，在認定的培訓基地醫院重點培養基礎理論知識及臨床技能，使其成為合格的臨床醫師[5]。在充滿競爭與壓力的環境中，規培醫師的心理能否適應目前的醫療工作狀況是一個非常值得關注的問題。對我院的規培醫師進行調查發現：(1)規培學生來源廣泛，學生之間人際關系復雜；(2)學習工作節奏快、壓力大。執業醫師資格考試，各輪轉科室定期的專業理論及臨床技能考核，規培結束時的結業考核；(3)就業壓力大。調查發現，培訓基地醫院一般是規培醫師畢業后向往的工作單位，但培訓結束后可能僅有1/4～1/3的人能留院工作，存在著“理想我”和“現實我”的矛盾。因此，規培期間，學生們一方面希望給醫院及科室各級醫生留下好印象，有積極主動、努力向上，展現自我的心理；另一方面未來不確定感困擾著他們，因此在規培過程中容易出現心理壓力過大，消極倦怠、心浮氣躁、鉆牛角尖的現象；(4)高風險、低收入、醫患關系緊張、職業認同感不穩定。有研究表明[6]，個體可能因受教育程度越高，自我期望值就越高，更易導致心理不平衡，職業認同更趨消極，這使規培醫師普遍的心理壓力較大，是心理問題的高發人群(存在焦慮抑郁情緒、婚戀困難、前途困惑等)。
2積極心理學核心內涵及應用
2.1積極心理學核心內涵積極心理學是心理學嶄新的研究領域，是一門研究人類幸福、美德和正面力量的科學。它從積極的角度去解釋心理現象、應對存在的心理問題，是對傳統心理學病理性研究方向和消極思維模式的反轉。其目的是研究人性、生活和社會的積極面，關注人類價值的體現和發展，提倡人們發掘自身內在的正能量、積極力量，培養積極樂觀的心理品質以追求幸福美滿的生活。
2.2積極教育和自我教育積極教育就是積極心理學最重要的應用領域之一。與傳統教育重視傳授各種知識技能不同，是一種既傳授傳統技能又教授幸福的教育[7]，其主要內容有：積極情緒、沉浸體驗、意義、成就、積極關系。積極教育的目標，就在于幫助學生擁有幸福五元素，最終達到生命的繁榮[8-9]。自我教育是重要的思想政治教育方法之一，作為個體自覺地“把自我作為認識和改造的對象，通過自我認識、自我選擇、自我反省、自我調控等方式方法，提高和完善自我道德品質和思想政治素質”[10]。積極心理學讓人們從積極的角度看待發生的問題和自身存在的不足，既能解決問題又能激發自身潛能，將積極教育和自我教育有效融合，實現“理想我”和“現實我”的有效轉化，促進自我實現的良性循環。
3積極心理學在住院醫師規范化培訓中的價值與應用
積極心理學認為，幸福快樂的人在工作、生活、學習各個方面都會更出色，更容易做到名列前茅，在學校和實習、工作崗位中更易獲得成功并擁有良好的人際關系。它著重研究人的積極心理品質，注重激發人的優質潛能，讓人挖掘自身的才能與積極潛質，樹立面對各種生活壓力的信心。因此，培養規培醫師善于發現自身的價值與能力，并擁有積極向上的生活態度、樂觀包容的胸懷，增強應對困難挫折的信心和能力，以及堅強勇敢的心理素質是規培階段的重要任務，對促進規培生身心全面發展具有重要意義。
3.1貫穿積極教育理念，臨床指導注意形式和內容以神經內科的規培醫師來說，要求掌握本學科常見病、多發病的診治，獨立搶救急危重癥，解決部分疑難病例，對實習生或進修生進行臨床指導，應達到高年資住院醫師和低年資主治醫師的要求。傳統培訓(臨床帶教、專題講座)通常是上級醫師枯燥教授知識，規培生被動接受。針對以往培訓的弊端，嘗試將積極教育理念融入臨床實踐中。
3.1.1讓臨床實踐成為規培醫師積極主動求知的過程傳統教育造就被動的人，積極教育則會造就主動的人。主動的人能別出心裁，另辟蹊徑，不因循守舊。積極教育主張把教育過程變成學生積極求知的過程，變成造就主動求知者的過程。因此，臨床帶教形式可以靈活多樣化，提高規培醫師學習主動性、積極性。規培醫師對初收治的患者，獨立進行問病史、體格檢查、總結病史特點，提出初步診斷、鑒別診斷、下一步診治方案。帶教老師予以分析總結，指導查詢內容及疾病診治前沿，次日組內小討論，答疑解惑。通過反復培訓，培養規培醫師獨立思考，解決問題的能力。同時給予表揚肯定，使其獲得積極情緒體驗，培養成就感，建立獨立完善的自我意識。
3.1.2組織疑難病例討論、熱點專題講座我科病區內病人多，病種復雜(來自全國各地的疑難病人，復合多病種病人)。為給規培醫師提供一個高起點、多領域的學術交流平臺，科室每周開展一次疑難病例討論及熱點專題講座，除聘請業內專家授課外，還鼓勵規培醫師進行獨立分析，參與科室小講課。除加強神經內科常見病的識別和診治外，更注意臨床思維的培養及多學科間的聯系。通過討論和小講課，規培醫師發揮主觀能動性獲取新知，充分調動積極性，提高自學能力。積極的情感體驗能幫助帶教老師和培訓醫師消解學習、工作中的壓力，提高職業成就感，增進身心健康，獲得幸福感。
3.2創新理念，促進研究型醫院建設，培養規培醫師可持續發展能力醫學屬于自然科學，醫學職業生涯想要擁有旺盛的生命力與持久性，必須要培養創新研究型醫學人才。要有實事求是的研究態度、勇于創新探索的鉆研精神、銳意進取的作風、開闊縝密的思維分析能力等[11]。因此，帶教規培醫師，關鍵就是要培養臨床技術和科研能力兼具的研究型醫師。創新思維是積極心理學研究的重點內容之一。培養創新意識，即不斷探索創新的興趣和欲望，勤于思考，善于發現并提出問題，求新、求異的意識。帶教過程中鼓勵規培醫師勇于突破思維定勢的束縛，保持敏銳的觀察力和豐富的想象力，成為有創新思維的人。醫院為規培醫師制定了很多政策，如“規范化培養醫師科研基金”。本科室根據規培醫師(碩士)在研究生期間的主攻方向，結合科室特色及個人興趣，為其量身訂制發展方向。如碩士期間研究認知障礙的規培醫師，定時至我科記憶門診，規范病例收集，積極參與科室“早期認知障礙專病中心”的建設，突顯了個人專業研究特色。另1名規培醫師成績突出，獲得青年基金1項，因地制宜進行綜合能力的培養。
關鍵詞：病理住院醫師；細胞病理學；規范化培訓
細胞病理學是病理學的細胞學部分，是以組織學為基礎，研究組織碎片、細胞群團、單個細胞的形態和結構以及細胞間比鄰關系，并探討組織來源的一門科學[1]。它是采集人體各部位，特別是管腔器官表面的脫落細胞或用細針直接吸取病變器官及腫物獲得的細胞，經染色后用顯微鏡觀察這些細胞的形態，做出診斷的一門臨床檢驗學科，又稱為臨床細胞學或診斷細胞學。它是根據細胞內異常狀況研究疾病發生的原因、發病原理，以及疾病發生過程中細胞的生理功能發生改變的規律，從而提出診斷和防治疾病的依據。對細胞樣本的分析通常是一個快速的過程，對患者構成潛在危險的細胞，比如非典型增生細胞、癌細胞或感染細胞等各具特點，這些細胞的特征需要經過專業培訓才能正確識別，因此，臨床迫切需要培養大批高素質、高水平的細胞病理醫師。住院醫師規范化培訓是培養合格臨床醫師的必經途徑，是加強衛生人才隊伍建設、提高醫療衛生工作質量和水平的根本之策，是深化醫藥衛生體制改革和醫學教育改革的重大舉措，是醫學生畢業后繼續醫學教育的重要組成部分。住院醫師規范化培訓其最終目標是培養高水平、高質量、高素質的住院醫師，豐富拓展專業知識，增強實踐操作技能，提高專業素質[2]。我院為廣西住院醫師規培基地，承擔著全省細胞病理醫師的培養及進修生、實習生的帶教任務。為提高規培生對細胞病理學學習的興趣，培養規培生良好的學習思維和習慣，提高規培生的學習效果，探索將個體化的培養方案、多樣化的帶教方式、多元化的考核體系等引入細胞病理學帶教中，收到了良好的效果，現總結如下。
1制訂個體化培養方案
住院醫師規培從實質上來講，其實是屬于畢業后繼續醫學教育，同時也是當前社會廣泛認可的一個培訓合格臨床醫師的模式，對臨床醫學人才的培養有重要作用。臨床規培生有部分是剛畢業的醫學生，有部分是有一定臨床經驗的醫生，有的是臨床病理專業的規培生，有的是臨床各專業輪轉到病理科的規培生。大家的水平不同，學習的時間不同，學習的要求不一致，因此，對于每個人的培訓內容及時間的安排及帶教教師的配備都應有所不同，我們根據每個人的知識基礎、規培時間及教學大綱要求等，制訂了個體化的培養方案。
1．1問卷調查，量體裁衣
在規培生剛入科時，制訂一份詳細的調查問卷，問卷內容包括學歷、專業、規培時間、是否從事過臨床工作、是否從事過細胞病理檢查工作、從事該專業年限或年閱片量，等等。通過調查問卷可以詳細了解規培生的基本情況，然后據此制訂個體化的培養方案。例如，對于其他專業輪轉的規培生，其規培時間只有短短2周，制訂的規培方案以能夠熟練掌握標本的收集、制片及常用的染色方法，熟悉細胞病理報告的工作流程、報告模式及報告的解讀為標準。而對于臨床病理專業的規培生，根據病理住院醫師規范化培訓細則，其規培方案則在其他專業輪轉規培生的基礎上，還要掌握細胞病理學的基本理論，如染色的原理、液基細胞學的原理及操作等專業技能；完成細胞學檢查初篩工作至少2000例；了解本學科的最新國內外進展，具備進行常規細胞病理學初步診斷的能力。而對于從事過臨床工作，對細胞學有一定閱片基礎的規培生，重在講授最新的脫落細胞學理念、診斷分級系統及專業新進展，以更新其陳舊理念；加強鑒別診斷能力的培養，以提高其脫落細胞學診斷水平。通過制訂個體化培養方案，可使規培生根據自身情況有針對性地學習所需知識，更快更好地完成學習任務。
1．2實行導師制，因人施教
導師制起源于14世紀的歐洲，最早在英國牛津和劍橋兩所大學開始實行，其強調要依據學生個體化的差異，制訂個性化的培養方案，從而實現因材施教并切實提升學生的創新能力和綜合素養[3]。導師制最大的特點是師生關系密切，這種密切的師生關系，能讓教師足夠了解其帶教規培生的情況，能針對每個規培生的不足及特點給予及時解惑或肯定，規培生也能足夠了解教師、信任教師，可以及時請教教師，這樣的師生關系可有效提高規培生的學習興趣和學習積極性，有效提升教學質量與學習效果[4]。我科在選拔細胞病理導師時要求有扎實的專業知識、豐富的臨床經驗，有正確的人生觀及價值觀，且具備良好的個人素質，能及時準確解答規培生的問題，并有良好的帶教技巧，有足夠的精力參與教學，中級以上職稱且至少從事細胞病理學診斷工作3年以上。
2知識傳授階段化
細胞病理學是一門基礎與臨床緊密聯系的形態學學科，臨床上主要應用于腫瘤的初篩、確診及普查，受到越來越多的關注。細胞形態學觀察，見微知著，對從事細胞學診斷的醫師提出了很高的要求。在細胞病理學教學中，需要密切聯系解剖學、組織學、病理學及臨床醫學等相關知識，融會貫通，使規培生掌握基本理論和基本技能，并能用學到的基本知識和技能觀察、分析、解決實際問題[5]。細胞病理學教學一直都是難點和重點，所涉及的系統及細胞種類繁多，形態變化大，教師認為難教，規培生也感覺難學。為指導規培生在臨床培訓的短時間內把理論應用于實際工作中，盡快掌握不同組織的細胞形態變化特點，對一些臨床常見的疾病做出診斷，采取一對一的帶教方法，對規培生的學習內容進行階段性教學，由簡及難、循序漸進，夯實基本技能，提高診斷水平。
2.1細胞病理技術的學習
每個規培生在進行細胞病理學規培時，首先要掌握細胞病理技術，包括標本的收集、制備、固定及染色等，按教學大綱的要求，重點要掌握瑞氏染色及巴氏染色的原理、操作技能及染色效果的評價。帶教教師在規培生入科學習的第一天，應詳細講解細胞病理技術的各項工作，規范講解技術要領，然后在“放手不放眼”的原則下，讓規培生大膽動手操作，直至他們能夠獨立、規范地處理各種臨床標本，并能制備出優良的細胞涂片，此項培訓時間為一周。
2.2細胞的閱片診斷
細胞的形態從正常到非典型增生再到惡性病變的一系列變化過程中，細胞的形態變化大，給識別增加了難度。初學者往往無從下手，因此，應給規培生定了詳細的學習計劃，使其對細胞的認識先從正常的細胞形態著手，認識了正常的細胞形態，再到非典型增生細胞形態，再到惡性腫瘤細胞形態，采用逐級遞進的對比學習方式，這不僅讓規培生學得輕松，還讓規培生對自己更有自信，學習起來更得心應手。學習內容上，根據教學大綱的要求，對學習內容的先后順序及時間長短進行了調整，如讓規培生先從相對簡單也是臨床最常用的女性生殖系統脫落細胞學及漿膜腔積液細胞學開始學習，再學習相對較難的針吸細胞學。
3靈活運用多樣化的帶教方式
3.1手把手標準示范
細胞病理技術大部分內容是標本的接收、標本的制備及標本的染色等。臨床脫落細胞標本多樣，各類標本送檢的要求，如送檢的量、送檢時間、送檢時的注意事項等都有所不同，再加上標本的處理方式不同，標本的染色方法不同等，使這部分內容較難學。因此，對于新入科的規培生，帶教教師會一邊耐心講解（包括一些操作的原理、技巧及注意事項等），一邊手把手標準示范，直至規培生能掌握技術要領，才讓規培生自己動手操作，教師在旁邊“離手不離眼”地監督規培生的操作。這樣的帶教方式，規培生感覺心里踏實，自信大膽，學習效果更佳。
3.2一對一鏡下講解
對于大部分規培生而言，細胞形態學是枯燥抽象的，即使“熟讀萬遍書”還是對細胞的形態沒有清晰的認識，有霧里看花的感覺。因此，針對細胞的特點，教師運用理論知識及自身經驗體會對細胞的形態進行鏡下講解，使這部分內容更生動、具體，也更形象化，幫助規培生對細胞形態的掌握。
3.3多鏡頭下的病例討論
運用多鏡頭顯微鏡下病例討論的學習方式，靈活引入案例教學法和PBL教學法。二者相輔相成，相得益彰。例如，在學習漿膜腔積液惡性腫瘤細胞學的特點時，課前選取有典型意義的病例標本，師生一起多鏡頭顯微鏡下共同閱片，讓規培生邊閱片邊說出自己的鏡下所見以及診斷意見、診斷依據及鑒別診斷思路及要點等，同時向帶教教師提出自己的問題。最后由教師進行總結分析，對規培生正確的地方給予肯定，同時也及時指出錯漏或不足之處，并再一次講解本次內容的相關知識，讓規培生加深對本次內容的掌握。通過靈活運用多樣化的教學方法，充分發揮了規培生的主觀能動性，激發了規培生的學習積極性，有益于培養規培生的臨床思維和分析、解決問題的能力。
3.4多媒體理論小講課
教師每周至少給規培生進行一次多媒體理論小講課。小講課的內容可以是規培生此學習階段相關知識點的復習，也可以是某個知識點的最新研究進展，抑或是某個典型病例或是有爭議的疑難病例的學習。通過針對性的理論小講課，加強了規培生對基礎知識的理解和掌握，開闊了規培生的診斷視野及診斷思路，激發了規培生努力學習不斷探索的求知欲望，為今后的工作打下了基礎。
4閱片能力獨立化
具備進行常規細胞病理學初步診斷的能力是細胞病理學規培生的培養目標，為達到這個培養目標，由帶教教師指導規培生掌握閱片的流程、如何書寫規范的報告術語及清晰圖像采集后，給規培生足夠的時間獨立完成顯微鏡下標本的初步判讀，每天要求完成20~30個標本的初步診斷，然后帶教教師對全部標本復片，對規培生診斷結果進行評價打分，著重指出規培生的進步和不足，并重復學習相關基礎理論知識。這樣的培訓，不僅能讓規培生有更多的自主學習機會，增強規培生的閱片能力及臨床思維能力，更讓規培生積累了很多臨床診斷經驗，是規培生樹立信心必不可少的鍛煉，為今后獨立完成臨床工作打下堅實的基礎。
5報告方式規范化
能識別各類細胞的形態并不是細胞病理學規培的最終目標，能識別細胞并能準確出具細胞診斷報告才是。病理診斷報告作為疾病診斷的“金標準”，對于決定治療方案，預測患者預后，甚至是保險賠付的依據等，都具有重要意義。所以筆者認為，病理診斷報告是一種很嚴肅的醫療文書，應當具有相對統一的報告格式和嚴格的用詞規范。因此，在帶教過程中，不僅要教會規培生學會閱片，更要讓其學會如何規范書寫診斷報告。
6考核體系多元化
根據細胞病理學學科特點，構建了一套多元化的考核體系。該考核體系包括理論考核、技能考核和閱片考核3個部分。理論考核設置10份考卷（考卷每年更新一次），規培生學習結束之后，由規培生隨機抽取一套理論試卷進行考核，總分100分。技能考核主要是考核規培生的標本制備能力：由規培生從接收標本開始，獨立完成所有的技能操作（標本的接收登記、編號、離心、制片、染色等），操作完成后，監考教師綜合規培生的操作過程（操作規范性、熟練性及流暢性等）及其制備出來的細胞涂片效果（細胞涂片要求：細胞分布均勻無重疊無雜質，細胞著色鮮艷，核漿著色分明）打分，總分100分。閱片考核：準備一套考核專用細胞涂片，有婦科宮頸涂片10張，其他各類臨床脫落細胞等10張，這20張涂片中，有正常的陰性涂片，也有各類陽性涂片，要求規培生在2個小時內閱片完畢并出具完整的診斷報告，教師從規培生的診斷結果及其診斷是否規范化進行打分，總分100分。經過多元化的考核體系，能比較真實客觀地反映規培生的學習效果。多元化考核體系的推行，反過來也促使規培生更加注重平時學習，能提高實踐能力和臨床思維能力的培養[6]。綜上所述，病理住院醫師規范化培訓是提高病理醫師隊伍素質的一條重要途徑，在細胞病理學整個臨床帶教過程中，通過制訂個體化的培養方案、循序漸進地進行知識傳授、靈活運用多樣化的帶教方式和考核方法等，能提高規培生的學習積極主動性，提高規培生的操作技能及閱片技能，具備進行常規細胞病理學初步診斷的能力，達到細胞病理住院醫師規范化培訓的目標要求。
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美國醫生職業大概可以劃分兩類。主管醫生和專科醫生(specialist)。主管醫生包括家庭醫生(在中國叫全科醫生)，普通內科和普通兒科，有時婦產科和精神科也包括在內。其他科種類，比如從事心血管系統、呼吸系統、消化道、神經系統、內分泌系統、皮膚病，以及所有外科專業、放射學專業、病理學、麻醉學等等都屬于專科醫生。多數醫學生畢業后愿意去做專科醫生，除了個人愛好外，主要原因是由于專科醫生的工資普遍來講要比主管醫生高。因為絕大多數醫學生畢業后都欠銀行許多債。目前四年醫學院花費平均約24萬美元，醫學生畢業時所欠銀行的債務大約就是這個數字。
當然了，做醫生也很辛苦，工作壓力也很大，工作時間長。從進醫學院開始，醫學院的課程很重，每星期都有考試。醫學院畢業后做住院醫師就更辛苦了，每個星期平均下來在醫院干一百多個小時那是常事。我記得我在做外科住院醫師時，一個月只有一天休息日。有一次，我為了攢出三天的假期出來，以便和家人出去度假，在重癥監護病房連續干了三天三夜，自然我那個假也沒度好。
現在好些了。美國政府規定，住院醫師每星期的工作時間不得超過80小時。之所以這樣做，是由于有些住院醫師由于缺乏睡眠而導致重大醫療事故或是他們自己出了車禍。住院醫師可以說是最廉價的高級勞動力，因為如果按照每小時計勞動報酬的話，住院醫師的工資比護士還要低幾倍。
醫生的工作壓力很大，壓力來自于許多方面。我總結了四個字，就是“多、快、好、省”。多看病人，“多”做手術。除了政府醫療機構外，幾乎所有醫療機構運營的好壞都與職工個人的表現有直接關系。人人都知道這一點，如果你干得不好，你很“快”會被炒魷魚。作為醫生，看病質量的好壞是十分重要的，你看的病人對你越是滿意，口碑越“好”，你的病人就越多，自然你的回報就越大。“省”就不用說了，每個醫院都在節省開支。美國是一個法治較深入的國家，法治概念從小就開始培養，人人都知道自己的權利。當然，時常也有越軌的，要不然就不會有那么多犯罪的了。醫生最大的壓力實際上是來自于怕誤診和醫療事故，一旦一個醫生發生了重大醫療事故或是誤診，那他從前多年辛辛苦苦打造下來的信譽就會大打折扣。有的時候這位倒霉的醫生要被吃官司，有的時候他會被吊銷醫生執照，被迫辭職和另尋他地，等等諸多極為嚴重的懲罰及后果。這是所有醫生都不愿碰到的事。據說所有醫生當行醫一段時間后。幾乎都會有一次被的時候。我還好，在美行醫十來年，目前還沒有遇到這個麻煩，希望永遠也不會有。
在國內，醫生與病人的關系一向被人們重視。這體現在許多方面，比如說，醫生護士對病人的態度不好，這一點我們都有所體驗，我也是有切身體會的。尤其是來美后感到有極大的反差。國內醫生護士壓力大，工資低，得不到社會應有的尊重。但是，無論如何不應拿病人撒氣。又比如說，醫生拿紅包的現象，雖然有所好轉，但還是很普遍，這些不正常的事，造成了醫患關系成為“問題”。
那么在美國，醫生與病人之間會是一個什么樣的關系呢?我總的感覺是病人尊重醫生，醫生尊重病人，相互尊重。我還沒有聽說哪個醫生或護士與病人或家屬發生爭吵，更沒有聽說哪個醫生因醫療糾紛遭病人家屬拳腳。
不過，醫療糾紛在哪兒都有，美國也不例外。美國人十分清楚自己的合法權益，也知道到哪兒去解決，一旦出現醫療事故，病人或是病人家屬對哪個醫生有意見，他們會去醫院相關部門告狀或提意見。病人和家屬向醫生或其他醫務人員提意見那是常事。
當你知道別人給你提意見時，你總會感到心里不舒服，但它確實讓你認識到不足和促使你改正和提高，這就達到目的了。各家醫院都設置病人可以提意見或告狀的相關部門，通常叫做顧客服務部(customer senvice)。一旦顧客服務部收到投訴，醫院會根據具體情況，按照規定作出相應措施。無論病人或家屬是否占理，在事故調查清楚之前，醫院首先向病人及家屬表示歉意。這并不代表醫院表示做錯了什么，而是對病人及家屬所遭遇的不幸表示同情和關切。往往這種小小的舉措會給病人及家屬帶來幾分欣慰，也因為這種小小的舉措會讓病人及家屬對當事人和醫院減輕幾分惡感，從而減少醫院和當事人吃官司的可能性。
其實，這是揀了個大便宜。病人和家屬把醫生或醫院告上法庭的事有發生，但十分少見。一般是醫院與病人和家屬自行內部解決。如果解決不了，或是問題比較嚴重，那么各自就要請律師去調解。如果調解失敗再上法庭，絕大多數問題都在法庭外解決。醫院是絕對不愿意上法庭的，因為無論官司是否會贏，常被告上法庭總是對醫院形象不好。病人和家屬通常也愿意庭外解決，因為他們沒有把握是否會打贏官司。一旦輸了，他們會一分錢也拿不到，而且還要付律師費。
關鍵詞：中外醫學；醫學教育；教育形式
中圖分類號：G642 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）31-0189-02
伴隨科學技術的發展，社會經濟、文化全球一體化趨勢日益加強，國際化逐步成為當今世界高等醫學教育事業改革與發展的必然趨勢。醫學教育的改革已經成為必然趨勢，其中教育模式就是教育理論在教育實踐中的集中表現形式。它規定了人才培養的目標，明確人才培養的方法，包括課程內容、體系，教學方法、手段與考核、評價等，而醫學教育即是教育模式下的一個分支。
一、美國醫學教育的特點
在西方，美國的醫學教育可以說很具有典型性，有著自身特色的教育模式。美國醫學院校有獨立錄取學生的資格，一般學習時間為四年。培訓的經費大部分來源于政府和有關醫院的收入以及其他機構的捐助，少部分來源于學生的學費。學生畢業后要進行大概5年的醫師培訓。美國的學生可以早早地接觸病人，培養醫學生與患者交流的能力。許多醫學類高校在大學的第一年就會讓學生了解、接觸病人，鍛煉與病人交流的能力，在實踐中培養學生理解病人、幫助病人的思維。而且，不同學年的學生與病人交流的內容是不同的，由淺入深，從簡單到詳細地了解病史，制訂正確的治療方案。等到畢業時，每位學生可以自如地應對各種病人，順利地完成采集、指導、檢查和治療等各項內容，為進入醫師階段打下良好基礎。
美國在基礎醫學教育和臨床醫學教育方面，采用相互滲透、有機結合的手法，增加學生對各個方面知識的掌握水平。此外，標準化病人在美國的教學教育中發揮重要作用，使學生可以深刻地了解病人的病情。所謂標準化病人，就是學生在實踐學習時可以把經過培訓的正常人或者患有慢性病的病人當作模擬對象。除此之外，美國還注重培養學生獨立處理各種危急事件的能力，這樣才能讓醫學生在危急時刻可以臨危不亂地處理大小事件。
在教學方法上，美國醫學院的教師主要以學生為主體，往往會根據教學內容精心設計一些問題，指出解決問題的思路，由學生主動地利用網絡、圖書館等資源尋找問題的答案，再進行交流總結。這樣有助于發揮學生的主觀能動性，培養邏輯思維能力和自主學習能力。
二、德國醫學教育的特點
德國的醫學教育有著幾百年的發展歷史。在德國，本科醫學生可根據自己的實際情況決定結業時間，6～10年不等。如今，在課程改革中，德國更注重對學生實踐能力以及嚴謹教學態度的培訓，培養過世界上許多的醫學精英人才。德國的醫學教育強調發揮學生的主觀能動性，注重理論與實踐的結合。在畢業前，學校會安排一年的實習時間，實習合格后才能畢業。實習內容十分全面，包括內科和外科以及自主選擇的科目。
德國的醫學專業實行定額報名，高中畢業生需要參加醫學生的入學考試。醫學院學制為期6年，分為4個教學階段，共參加4次全國統一考試。在教學中，實行教、考分離，有利于學生自學能力和獨立思考能力的培養和訓練，重視實踐性教學環節，強制理論聯系實際的訓練，即能把學生的各項應對能力培養出來。畢業后是否成為臨床醫師，不重視是否獲得學位，而是通過兩個階段的國家醫師考試，拿到畢業證書之后再進行兩年的臨床培訓，獲得實習證明的人才可以申請開業許可證，最后才能成為合格醫生，真正地給病人進行治療。
三、國內醫學教育的特點
我國根據高考成績和填報志愿的不同，各個醫學生就讀的學年有所不同，有三年制高職專科、五年制本科、七年制本碩連讀或者八年制本博連讀。大專文憑的學生可通過專升本考試，進入本科學習后可獲得學士學位。學士學位和碩士學位獲得者可以繼續學習，通過考試后，即可取得更高一級學位的醫學研究生。
目前，我國的醫學專業學習年限長短不一。所以，對于短學制來說，由于時間有限，導致學生對人文社會、政治等素質類等學科的學習較少，使學生的發展空間被限制，即使通過更高一級的考試，也無法從根本上改變自己原有的學歷水平。
在我國的教育過程中，本科生由于專業思想不明確、自身定位不準、壓力較多及受到臨床帶教教師的影響等，容易在實習期間出現不良情緒，影響實習效果，導致實習效果不好，不能達到實習的目的。臨床實習生缺乏法律方面的知識，導致醫療糾紛事件發生頻繁。畢業后，從業崗位類似，導致社會不公現象增加。
四、畢業后的醫學教育
國外有一套完整的住院醫師培訓制度，而且醫院為年輕的住院醫師設置相應的教學課程。由于國外時間相對寬松，有自由的空間，使得住院醫師可以隨意安排自己的時間，每周有固定的時間進行大查房，由培訓中的住院醫師輪流完成，確保每個人都有自己的鍛煉機會。
例如，美國醫學教育一般分為三個部分：在校醫學教育、畢業后醫學教育和繼續醫學教育，它們是連續的。住院醫師是畢業后醫學教育的重要內容。根據不同的專業，其培訓時間有很大的區別，培訓時間長的話，會使學生的專業知識豐富，有明顯的專業優勢，確保醫生這一行業擁有較高的質量。
對比我國，雖然也有不少醫院相應地開展了住院醫師培訓制度，但還處于起步階段，存在諸多問題，如培訓模式單一等。
五、總結和啟示
隨著醫學教育模式的全球化趨勢的加強，這就要求我國的醫學教育成果必須達到國際醫學教育的最低標準。在教學模式和教學方法方面，應積極汲取其他發達國家的成功經驗，打破傳統的教學模式，使課程設置和教學模式更加合理化。基于已掌握的醫學基礎知識，注重實踐能力的培養。
在醫學教育中，國外采取了多種多樣的方法，結合自身的醫療體系和工作環境，使醫學生盡早地進入臨床，提供豐富有力的教學資源和學習機會，符合醫學生的培養要求。目前，我國也有多所高等醫學院校在進行大規模的改革，大力提倡、支持新入學的醫學生較早地接觸臨床，保障學生早早鍛煉，熟能生巧，為他們今后的工作打好堅實的基礎。在學生學習基礎知識方面，作為學校要做好支持工作，利用圖書館以及媒體等各種現有的教育資源，加強學生的自主學習能力，使他們終身受益。教師在教學方式上，要打破傳統的教學發方式，不能一味地對基礎知識進行講解而不注重實踐能力的培養，讓學生在剛進入學校學習的初期就接觸病人，對醫療程序的早期接觸可以增強學生與病人的溝通能力以及醫學生的責任感；以學生為中心，培養學生的創新意識以及實踐操作能力，使他們能夠在教師的指導下進行熟練操作，避免出現醫療事故。在扎實掌握醫學知識的同時，教師也應注重對學生行醫道德的培養，包括對患者權利的維護以及對病人的關愛和無私奉獻精神。
弘揚思想，教育為先。僅注重臨床實踐和醫學教育是不夠的，應當從改革基礎醫學教育開始。我們必須結合我國醫療體系的實際情況，創新出具有我國特色的醫學教育制度體系，在借鑒前人教育的方法上結合國外的教育手段，彌補自身教育的不足，開展一條屬于自己發展醫學教育的道路，為醫學事業更好、更快、更完善地發展，鋪出一條筆直的道路。
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《侵權責任法》第六十一條規定，醫療機構有義務妥善保管住院志、醫囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫療費用等病歷資料。所以，病案質量管理對醫療責任的構成有著極其重要的意義。
廣義的病案質量管理，是指病案從建立、形成到歸檔、利用等一系列工作環節按照各項工作預定標準和要求衡量需要達到的程度，包含病案管理質量和病案書寫質量。狹義的病案質量，指醫務人員對醫療活動記錄的優劣程度。本文采用狹義概念，主要探討如何提高病案內容質量。
病案質量內涵與控制標準
按照病案屬性及保管利用要求，衡量一份病案質量如何，筆者認為主要看“三性”：
完整性。一份合格的病案應當包括病人的鑒別資料，醫師對疾病進行診斷、治療所做的記錄，各種檢查化驗的記錄和報告單，護理人員對病人的觀察、處置、護理所做的各項記錄，以及手術報告、告知同意書等各種證明文件齊全完備，能夠明確地表達醫療對象是誰，由誰開出醫囑，由誰執行醫囑，接受醫療的是何種疾病，為什么要采用此類措施，醫療操作在什么地方進行，醫療活動是如何進行的。
真實性。醫務人員應當客觀、及時地記錄問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動的實際情況，記錄病情、治療措施變化的過程和病人的反映，不能以主觀評價代替、掩蓋真實情況，不能無根據地增減記錄內容，更不能弄虛作假，并維護記錄的原始性。
準確性。記錄的內容、術語、字體、格式應規范，表述準確。
為此，標準化管理是病案質量管理的核心和手段之一。我國病案管理的歷史悠久，上可追溯到商朝從殷墟出土的大量醫療記錄甲骨文，現代則以北京協和醫院1921年建立病案室為起點。但是，以標準化形式實施的病案質量管理，則發展遲緩。2002年明，以北京地區三級醫院評審標準《病歷書寫規范》為藍本，在收集部分省市《病歷書寫規范》基礎上草擬，經全國數十位病歷質量監控專家多次研討論證，歷時3年、數易其稿形成的《病歷書寫基本規范(試行)》由衛生部頒布，至此我國才有了第一套全國統一的病歷書寫標準。試行規范的施行，有力地促進了醫療機構病案質量的提高。
為了順應醫療機構管理和醫療質量管理面臨的新形勢和新特點，在總結各地實踐的基礎上，衛生部又組織力量對試行規范進行了修訂和完善，于2010年3月頒布了《病歷書寫基本規范》。與試行規范比較，《病歷書寫基本規范》具有一些新的特點：1.記錄內容進一步完備。如將麻醉同意書、輸血治療知情同意書、病危(重)通知書作為病情告知規范的內容，將有創診療操作記錄、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、麻醉術后訪視記錄作為病程記錄規范的內容。2.記錄要求進一步細化。如對現病史中的發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀發病以來的診治經過及結果、發病以來的一般情況，對個人史、婚育史、家族史，對首次病程記錄中的病例特點、擬診討論、診治計劃等作出了更加明確的規定。3.記錄責任主體進一步明確。“實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名”“對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定人簽字，患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字”，手術安全核查記錄“應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字”。4.記錄原始性進一步強化。“病案書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得果用刮、粘，涂等方法掩蓋或去除原來的字跡”。《病歷書寫基本規范》為各級醫療管理部門和醫療機構加強病案質量管理提供了依據，是加強病案質量控制的根本標準。
病案終端質控與環節質控比較分析
按照現代質量控制技術理論，設計、制定標準是實施質量控制的前提，環節質控，終端質控是主要方法。所謂環節質控，即過程質量控制，通常指通過分析生產某種產品或服務的相關過程，確定影響產品或服務質量的關鍵環節(質量檢測點)，在生產過程中隨機對質量檢測點進行檢驗，以判斷該環節是否在預定標準內生產。所謂終端質控，即事后質量控制，指在生產后對成品進行質量檢驗，根據隨機樣本的質量檢驗結果決定是否接受該批產品。
一份完整的住院病人病案由病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等材料構成。其形成過程大體可分為建立住院病案，記錄檢查檢驗、診斷、診療計劃，記錄診療護理過程和書寫診療總結等4個階段。目前我國絕大多數醫院主要采用終端質控的辦法實施對病案的質量管理，即成立由數位高年資醫師組成的病案質檢組，在醫療活動結束后，由質檢組對病案管理人員收集整理歸檔的病案，按照《病歷書寫基本規范》進行檢查，對不符合要求的，責成相關醫護人員進行完善。作為事后質量監控，終端質控難以保證病案質量，返修成為病案管理的常態。常見的問題有：病案首頁基本信息有錯誤，不完整，空缺內容較多；疾病、手術等填寫錯誤，涂改較多；病程記錄過于簡單，不能很好地記錄患者的病情變化，缺乏對變化情況的分析及對策，不能完整地反映醫療過程；更有甚者，濫用模板拷貝技術，造成病程前后矛盾，張冠李戴等情況；有重要創傷性檢查、治療及手術，但缺少醫患談話記錄或知情同意文字依據等。從表面上看，終端質控能夠發現并糾正病案中的差錯，為存檔病案質量提供保證。但是終端質控后的返修，不僅損害病案的原始記錄價值，而且由于患者出院時間已久，醫師難以完整、準確地回憶當時情況，修改后的病案記錄主觀成分較多，不能確保病案的真實性、準確性，給醫療糾紛埋下導火索。因此終端質控可以作為一種輔、特殊性的救濟手段，不能作為病案質量控制的主要方法。
加強病案形成過程的質量控制，即實施環節質控，是提高病案質量的根本所在。環節質控，重在“事先預防”，注重病案形成過程中各個環節、各個單元工作起點的質量控制，能夠保證病案記錄的真實性、及時性、準確性，把質量缺陷杜絕在病案形成過程之中。因此，加強病案質量管
理必須實現由單純依靠終端質控到以環節質控為主、終端質控作保障的轉變。
病案環節質控的思路與對策
從病案形成過程來看，醫務人員包括醫師、護士和醫技人員是病案的記錄者，病案質量取決于醫務人員的記錄。醫務人員對醫療文書記錄重要性的認識，是否具有“以病人為中心”的思想水平、責任心和事業心以及嚴謹、科學的工作作風，各級醫師的醫學水平、臨床經驗，住院醫師掌握的專業理論、專業知識及基本技能的程度，醫技人員對各種化驗檢查的操作水平、診斷質量，都是決定病案質量的關鍵因素。病案形成過程中有無現場督促、檢查與控制機制，醫療行為制度是否健全、規范和落實，都對病案質量有重要影響。因此，加強病案環節質控要以提高醫務人員規范記錄醫療文書的意識和能力為根本，以建立現場督促，檢查與控制機制為重點，以規范、落實醫療行為制度為保障。
1 切實提高醫務人員規范記錄醫療文書的意識和能力
要加強醫務人員質量觀念、職業道德和法律法規教育，使他們充分認識到加強病案質量管理、保證和維護病案記錄完整、真實、及時、準確的重要性，明確自己在病案質量管理過程中應承擔的責任，增強質量自我控制意識。定期組織醫務人員學習本專業的診療和技術操作常規，以及《病歷書寫基本規范》等病案專業基礎知識，強化專業標準意識，嚴格按照操作規程規范醫療行為，提高醫療文書記錄水平。
2 建立病案形成過程中的質量監控機制
在臨床科室成立由科主任、主治醫師和科護士長組成的病案質量監控小組，經常性地自查、自檢、自控本科的病案質量，實施對病案質量的現場督促、檢查。明確主治醫師承擔指導、督促住院醫師按標準完成每份住院病案的工作職責，必須嚴格按照《病歷書寫基本規范》，認真負責、及時地檢查住院醫師記錄的合理性、及時性、合法性和完整性，發現問題及時糾正。科主任應定期檢查，審核主治醫師對住院醫師病案質量控制的結果，對全科病案質量負總責。護士長要認真把好護理記錄質量關。醫務處應加強病案形成過程中的檢查與抽查，督促醫師養成及時、規范記錄的習慣。