時間：2023-03-16 15:41:36
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股骨轉子間、股骨轉子下骨折是老年人髖部常見的骨折，約占股骨近端骨折的50%，特點是:常合并多種內科疾病和骨折并發癥。本組76例存在一種或多種合并癥，高達63%;多為低能損傷造成。本組中111例為跌倒所致，占92.5%，因此需加強對老年人群防跌倒宣教;骨質疏松骨折治療需兼顧局部進行骨折固定和全身抗骨質疏松治療;合并癥、骨折復位程度和鋼板位置常常影響臨床效果。治療需要注意以下幾點:積極治療各種內科合并癥和骨折并發癥，作好術前評估;盡早對骨質疏松進行藥物干預，還要避免影響骨折愈合;手術盡量采用微創，骨折盡量解剖或接近解剖復位，準確放置鋼板，穩定固定;早期功能鍛煉。
2股骨解剖學近端鎖定鋼板優勢
股骨近端解剖學鎖定鋼板具有角度穩定性，置于股骨近端張力側，構成穩定的架構固定骨折端，可有效防止復位丟失，有助于控制旋轉和防止股骨頭切割，微創操作盡量保護骨折端血運，不強求復位和固定后內側骨塊，適合治療骨質疏松骨折。生物力學研究顯示就固定強度而言，股骨鎖定鋼板優于DCS，與股骨角鋼板相當，但不如髓內釘。在軸向強度方面占優，但在抗旋轉及扭轉方面欠缺。近幾年出現的萬向鎖定鋼板，盡管生物力學與傳統單向鎖定鋼板近似，但鎖釘自由度會犧牲其承受負荷能力，也會影響螺釘整體拮抗負荷能力，甚至螺釘相互阻擋。
3適應證
目前認為股骨近端鎖定鋼板適應證包括:嚴重骨質疏松患者;股骨近端嚴重粉碎不穩定骨折，或伴有大轉子部冠狀及矢狀位劈裂骨折者;股骨近端骨折累及股骨干者;陳舊性骨折不易復位者;DHS或髓內固定手術失敗者;股骨近端髓腔狹窄或畸形不適宜髓內固定者。
4臨床療效
鎖定鋼板用于治療股骨近端骨質疏松骨折，國內外文獻報道療效不盡一致。國內文獻報道臨床療效滿意。而國外多數文獻報道該法失敗率較高，主要是髖內翻、不愈合和內固定失敗。臨床研究表明骨折愈合問題多與骨折復位不良、間隙過大，以及術后負重時間有關，而非固定強度不夠。鎖定鋼板因角度穩定作用無法縮小骨折間隙，不利于二期愈合，從而增加骨折延遲或不愈合風險。臨床使用表明良好復位是取得成功的前提。因此，如何在解剖復位和保護骨折血運之間達成平衡成為影響手術成敗的重要環節。而鎖定鋼板固定復位丟失與后內側失去有效支撐的相關性尚不確定，也與骨質疏松無關。并發癥可能在于患者因素及醫師技術因素，而非固定強度不足。本組內固定失敗及骨折不愈合率均較低，也提示骨質疏松及固定強度并非是造成上述結果的主因。
5閉合與切開復位的選擇
傳統切開復位接骨板固定并發癥發生率高，手術時間長，術中失血量大，老年患者圍手術期發生心、腦血管意外風險增加。而間接復位和微創固定技術對骨折塊血運破壞小，從而可提高愈合率、降低感染率和減少術中失血。骨折復位不良多見于閉合復位組，閉合復位時更需注意確保骨折復位準確。作者強調不以犧牲復位精度換取閉合復位。盡可能縮小主要骨折的斷端間隙，但不強求股骨近端后內側骨塊解剖復位和固定。與文獻報道相比，本組病例手術時間更長，可能將閉合復位時間計算在內有關，術中失血量大，可能與切口及手術時間較長有關。本組病例患者大轉子部位疼痛發生率較高，但切開與閉合復位組無顯著差異，微創插入并無優勢可言。可能與接骨板設計外形、放置位置不良，以及手術對轉子滑囊損傷有關。操作時需要確保鋼板準確放置，盡量減少對大轉子滑囊的損傷。
6抗骨質疏松藥物治療
髖部骨質疏松骨折的治療，除了骨折復位固定外，還要重視全身抗骨質疏松藥物治療。因骨折及術后制動，破骨細胞異常活躍，出現快速骨丟失。如果無有效抗骨質疏松藥物治療，將加劇骨質疏松。合理應用藥物治療，不但可促進骨折愈合，增強內固定效果，還可延緩骨質疏松進展，有效減少再骨折發生。研究證實降鈣素可刺激軟骨內骨化、增加骨痂血管生成，增加軟骨骨痂和加快骨痂成熟。鈣劑和維生素D能提高骨密度、預防骨質疏松，為骨質疏松治療的基礎用藥，需長期服用。鈣劑能抑制甲狀旁腺激素(PTH)的過度分泌，促進骨形成，保持骨骼強度，減輕骨質疏松癥狀。活性維生素D可促進鈣吸收，并有協同PTH、降鈣素的作用，使舊骨釋放磷酸鈣，提高血鈣和血磷濃度，促進骨鈣化，改善骨細胞功能。老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏，可能存在維生素D含量不足、活性維生素D合成減少。目前臨床常用的骨化三醇，是維生維D3最重要的活性代謝物之一，經肝臟迅速轉化成1，25－(OH)2－VitD3，調節體內鈣磷代謝。功能鍛煉可增加骨皮質血流量和促進骨形成。骨質疏松骨折術后早期應用二膦酸鹽類藥物對骨折愈合的作用，目前尚存在分歧。最近的研究認為二膦酸鹽對骨折愈合的影響可能與給藥時間有關，給藥時機可能影響骨痂組織結構。本組患者均早期進行抗骨質疏松藥物治療，以期最大限度阻止骨量丟失，改善骨質結構，提高骨強度。
7股骨近端鎖定鋼板的不足
顱頸交界區通常是指斜坡的下1／3、枕骨大孔、寰樞椎以及周圍的韌帶、血管等組成的一個區域，由于其結構較深，位置復雜，周圍及區間內有重要結構，一旦出現病變和損傷易危及生命而顯得重要，其中關節包括寰枕關節、寰樞關節、寰齒關節等，包括的韌帶有前縱韌帶、后縱韌帶、寰椎橫韌帶、齒突尖韌帶、翼狀韌帶等，這些骨骼、關節韌帶起著穩定顱頸交界區，保護神經系統的重要作用，顱頸交界區的疾病種類很多，常見的有先天畸形，外傷后引起的寰樞椎及齒狀突的骨折，韌帶損傷，類風濕關節炎引起的局部韌帶的破壞和關節的變性，最常見則是各種原因引起的齒狀突脫位壓迫頸髓引起的一系列臨床癥狀，如四肢肌張力增高、四肢無力、走路不穩、末梢肌肉萎縮等癥狀，甚至危及生命。
隨著手術技術的日益成熟，顱底外科的迅速發展，神經外科醫師還曾嘗試行枕下遠外側入路和極外側入路，兩種入路均可以到達顱頸交界區腹側部位，不僅能解決硬膜外病變，還可以解除硬膜下病變，同時還可以行顱頸后方固定，但由于手術操作時間長，手術創傷較大，易給患者造成很大的痛苦，為解除此區病變，近些年來開展的內鏡下經口入路一直視為“經典”的手術入路。內鏡下經口入路由于內鏡的廣角度，視野好，手術較傳統手術創傷小，手術并發癥少。但經口入路由于口腔固有的特殊性，無論顯微鏡下或內鏡下仍有許多并發癥，如術后舌體腫脹、牙齒損傷，術中可能需要切開軟腭甚至硬腭，術后可能會給患者造成發音困難，口腔為有菌地帶，術后出現傷口感染幾率增加，切口不愈合，甚至顱內感染的幾率會增大，術后可能出現喉頭水腫，影響呼吸，部分患者術前需行氣管切開，給患者造成痛苦，術后影響患者進食等。隨著內鏡技術的發展，內鏡下經鼻蝶手術的熟練開展，使內鏡下經鼻行顱頸交界區病變的解除變為現實，內鏡下經鼻手術行顱頸交界區腹側病變有了報道，胡凡等報道導航引導下經鼻行內鏡下切除齒狀突治療顱底凹陷癥畸形取得不錯的效果，2005年Kassalm等曾報道1例經鼻齒狀突切除病例，術后同期行后入路寰樞椎固定，但仍未出現大范圍的開展經鼻入路行顱頸交界區手術，開展的地方只限于國內技術力量較強的單位，可能與神經內鏡的熟練應用以及團隊的配合有很大關系，也與經鼻手術入路的解剖關系不清楚有很大關系。
內鏡經鼻行顱頸交界區腹側病變切除與經口比較有很大的優勢：內鏡經鼻較經口更微創，創傷更小，內鏡經鼻在鼻咽部切開黏膜，避免切開咽部黏膜，可以更早進食，避免了術后留置胃管與軟腭和硬腭的切開，有利于術后傷口的愈合，減少了傷口感染，經鼻手術通路為相對無菌環境，對于經口手術比較，發生感染幾率較低。本研究在尸頭上模擬手術操作步驟，內鏡經鼻可以順利到達下斜坡及寰樞錐部位，模擬手術采用雙鼻孔入路，將雙側中鼻甲推向兩側，部分學者報道為擴大手術視野，便于手術操作，建議切除中鼻甲，但考慮中鼻甲有過濾和濕化空氣作用，將中鼻甲推向兩側比較合適。關于蝶竇，為方便手術操作，術中可以打開蝶竇，切開蝶竇下壁，Kassam等進行手術操作時將中鼻甲和蝶竇一并切除；Leng等則保留了中鼻甲，但打開了蝶竇；胡凡等報道導航引導下經鼻內鏡下行齒狀突手術過程中未切除中鼻甲，也未打開蝶竇，使手術更為微創，神經導航可以協助術中更好地進行操作，辨認重要結構；Wu等則應用單鼻孔手術并在鼻甲和鼻中隔中間放置鼻撐擴大手術操作空間，本研究在尸頭上反復操作，我們認為將鼻中隔后方的骨性部分切除在不切除鼻中隔和打開蝶竇的情況下，通過雙鼻孔操作便可獲得滿意的效果，對于任何手術均有其適應證一樣，內鏡下經鼻手術同樣有其適應證，適應證主要有下斜坡的硬膜外病變、寰樞椎畸形、類風濕性關節炎和外傷等引起的齒狀突過長等，病變在中線附近較合適，偏離中線的病變由于椎動脈的存在，而顯得有困難，對于硬膜下病變，由于硬腦膜無法縫合，腦脊液漏的問題由于術區空間狹小，仍無法很好解決，經鼻咽入路雖然是相對無菌地帶，但患者仍有顱內感染的可能性，如果不能很好解決此類問題，硬膜下病變復雜病例經鼻暫時不合適，硬膜下探查或微小病變的處理可以在熟練應用神經內鏡的基礎上應用。
對于齒狀突的處理，內鏡下經鼻手術，由于本實驗中所用尸頭均為正常結構，齒狀突平于或稍高于寰椎上緣，該入路最下端可達樞錐椎體，而對于齒狀突異常的患者齒狀突一般會高于寰椎上緣，所以經鼻入路可以從齒狀突尖部順行切除齒狀突，解除對脊髓或延髓的壓迫，部分病例只需切除很少的寰椎上緣，甚至可以不切除寰椎前弓便能解除對脊髓的壓迫。而經口入路寰椎前弓遮擋了齒狀突，必須切除寰椎前弓才能看到齒狀突，術后勢必會影響到顱頸交界區的穩定性，必要時還要同期或延期行后入路固定術。腦脊液漏是該手術不可回避的問題，對于硬膜下病變，由于硬腦膜無法縫合，腦脊液漏的發生率較高，即使硬膜外病變，由于局部炎癥等病變的原因，齒狀突長期壓迫，會造成硬腦膜的破損，甚至缺如，病變解除后仍有出現腦脊液漏的可能性，雖然術前設計的倒“U”型瓣有防止腦脊液的作用，但術后仍有出現腦脊液漏的可能。有學者運用多層重建技術修補顱底取得不錯的效果，張亞卓等則采用“三明治”修補法修補顱底缺損。
關鍵詞：人本主義；系統解剖學；教學改革
一、系統解剖學中融入
人本主義教育觀是一種必然趨勢人本主義是以肉體和靈魂的統一體為對象的人本學，而人本主義教育觀是注重發展學生的態度、情感和獨立學習能力的一種教育哲學。醫患關系融洽是醫學模式發展的終極目標，但是現代醫學模式正處于不斷變化中，醫患關系出現的矛盾層出不窮，在這種矛盾日益激化的驅使下，現如今的醫學模式已經不再是單純的生物醫學模式，而是逐漸轉變為生物—心理—社會模式。過去護士的工作僅是單純的發藥、打針及單一的執行醫囑，現今圍繞疾病展開的護理已經不能滿足患者的需求，臨床實踐中逐漸地實施一種全新的護理模式，現代護理模式發展的主要方向為以人為本，而現代護理模式的發展則必然要求護理學生在學校學習的各門課程中提前融入人本主義教育觀。只有開展以人為本的教育理念，學生才能較好地掌握系統解剖學這門基礎課程，完備地掌握基礎知識才能將專業課程中的各項護理操作技術標準化掌握。
二、高職護理專業系統解剖學的教學現狀
（一）學生學習目標和方法不明確
高職院校在不斷擴招的大形勢下，面臨著質量與生存、招生與生源、環境與政策等的生存危機，目前高職高專院校的生源主要有四類：一是通過普通高考的普通高中生，二是通過對口升學考試的三校生，三是通過“2+3”或“3+2”招收的五年一貫制學生，四是通過學校單獨招生考試招收的考生。這些學生的學習基礎參差不齊，且大部分學生的自主學習能力差，他們在高中或者中職階段習慣于老師督促的被動接受知識的學習模式，而在進入大學后卻轉變成自主安排學習時間的模式，這兩種模式的轉變使得剛進入大學的學生很迷茫，他們感到無所適從，學習目標不明確，缺乏較好的學習方法，不利于教學效果。
（二）教學內容具有鮮明的學科性
系統解剖學具有自身的學科特點，即信息量大、課時短、知識點碎、邏輯性不強、枯燥無味、難記憶。課程的特有性質決定了該課程不如專業課程直觀有趣，因此，在系統解剖學的教學實施過程中，教師的教和學生的學總是會出現脫離的狀態，導致教師疲于教學，迷茫于教學，而學生缺少主體意識，學習興趣不高，這種狀態直接導致了教學效果差。
（三）校內實訓室不能滿足系統解
剖學的教學實踐高職院校教學效果的提高取決于教學硬件和教學軟件兩個方面，實驗標本類型和數量較少，只能滿足于課本知識內的操作，匱乏的標本對于學生課外知識拓展和知識內化作用都稍顯不足，且離實施教、學、做一體化教學的職業要求還相差甚遠。
（四）理論和實驗相脫節
傳統的教學順序是先講授理論課，再講授實驗課。理論課主要以講授為主，講授大量的知識點，學生只能聽，僅靠PPT和書上的圖作為參考幫助學習和記憶知識點，缺乏直面觀察和動手操作。實驗課主要以觀察標本為主，學生在老師的帶領下自主觀察標本，學習自主性差的學生就會出現偷懶耍滑的現象，對標本的觀察興趣不高，不愿意觀察。這種理論和實驗的脫節導致了學生的學習效果不理想。
（五）系統解剖學的實際教學效果評估不全面
傳統的閉卷考試方式具有片面性和局限性，它只能檢測學生對于書面知識的掌握情況，而對于實驗教學的效果則無法評估。而現代護理模式發展卻恰恰要求學生不僅具有扎實的理論知識，還要具有準確的動手操作能力和觀察能力，要求學生具有較高的基本職業素養。
（六）教材缺乏針對性
目前適用于護理專業的教材大多具有通用性，缺乏針對性，適用于護理的同時，也適用于臨床、藥學、檢驗等專業，這就必然導致知識專業特色不突出，這種泛而不專的教材遠遠不能滿足以人為本的現代護理模式的發展。
三、教學改革的具體實施
（一）以學生為中心的管理模式
根據高職護理專業生源類型的不同，我們基于學生的學習基礎進行分班，分為文化基礎強和弱兩類班級，針對這兩類班級分別設計課程體系。對于知識差的學生，先強化他們理論知識的系統學習，再提升其業務水平；對于文化基礎相對厚實的學生，則著重其培養觀察能力和動手能力，增加其知識的深度和廣度。對于自學能力強的學生，著重引導和培養適合其自身的學習方法；對于自學能力差的學生，培養他們的學習興趣，指導學生掌握正確的學習方法，注重自學習慣的養成和自學能力的培養。
（二）改革教學內容
現代護理模式發展要求護士具有夯實的理論知識和準確的操作能力，不要求護士掌握太高、太精、太深的醫學知識。因此，根據護理職業的需要，以實用、夠用為衡量標準，我們對系統解剖學知識要進行大膽的取舍。例如，靜脈留置針穿刺、靜脈/動脈采集血標本、插導尿管、插胃管等基本護理操作所用到的應用解剖學知識，我們對這些章節知識的講授比重加大，而對動手能力培養無關的一些知識點講授比重相對減少。
（三）改變傳統的教學方法
改變先進行理論課再進行實驗課的教學模式，采用“理實一體”新型教學模式，徹底改變理論和實驗相脫節的情況。“理實一體”即將理論課和實驗課結合到一起進行，將理論課搬到實驗室進行，雖然理論講授非常重要，必不可少，但講授理論課的時候，教師若能夠配以PPT、掛圖、標本、視頻、日常生活案例等多種多媒體手段講授各知識點，給課堂注入活力，學生在聽老師講授的同時，可以隨時觀看PPT、掛圖或者手里的標本模型，學生的手、耳、眼都得到了充分的利用，使學生由被動學習變為主動學習，學生的學習積極性和觀察能力都得到了極大的提高，避免了機械性記憶，教學效果有了極大的提高。
（四）建立課外學堂
我院護理系已經建立了三維數字課程與教學輔助系統，該系統模擬真實的實驗室，其中系統解剖學實驗室陳列有很多電子標本，學生進入該系統如同進入一個真實的房間，左右兩邊都陳列有各種類型的標本，這些電子標本可以放大和縮小，還可以360旋轉觀察，且學生可以無時間、空間限制的學習，這種多媒體計算機的開發極大地提高了學生的學習興趣，培養學生自學的能力，也培養了學生的觀察能力和思維能力，提高了教學效果。
（五）改革教學評價體系
傳統的閉卷考試具有片面性和局限性，不能考核學生的綜合素質能力，因此，在“理實一體”的基礎上，我們考試分為兩部分進行，實驗操作占50%，理論考試占50%。增大了實驗操作的標本識別，將實驗操作由原來的40%提升到50%，理論考試由原來的60%降低到50%。該評價體系使學生明白實驗操作的重要性，最終提高學生的綜合素質。
作者:王曉靜 楊 洋 單位:濟源職業技術學院
參考文獻：
[1]唐菁玲.人本主義教育觀在就業指導教學中的應用———以高職院校課堂教學為例[J].湖南科技學院學報,2015(12).
關鍵詞：消化系解剖實驗
1實驗目的
（1）掌握消化管的組成和上、下消化道的區分。（2）掌握口、舌、牙、咽、食管、胃的位置、形態、分部及毗鄰。（3）掌握十二指腸、空、回腸、大腸的位置、分部、形態特點。（4）掌握肝、膽、胰形態、位置、及毗鄰關系。熟悉肝外膽道組成，膽汁產生排出途徑。（5）掌握腹膜、腹膜腔的形成，熟悉腹膜與臟器的位置關系。
2實驗物品
（1）打開胸、腹腔的尸體標本及模型。（2）頭頸部正中矢狀切面標本及模型。（3）男、女性腹、盆腔正中矢狀切面標本及模型。（4）消化管各段及消化腺的離體標本及模型。（5）完整腹膜標本及模型。
3實驗方法
在打開胸、腹腔的尸體標本及人體半身模型上觀察消化系統的組成和上、下消化道的區分：
（1）口腔:活體觀察為主，兩人一組相互觀察對方口腔，辨認口腔的境界及口腔內主要結構。主要有腭、腭帆、腭垂、腭舌、咽弓、咽峽、腭扁桃體的位置。觀察舌的形態、分部主要有舌體、舌根、舌、舌扁桃體、舌系帶、舌下阜、舌下壁。觀察牙的數量、分類、排列形態特點。
（2）咽：在頭頸部正中矢狀切面標本、咽后壁冠狀切面標本及模型辨認腭帆和會厭上緣，區別鼻、口、喉咽、咽鼓管咽口、圓枕、腭扁桃體、喉口。
（3）食管：在打開胸、腹腔的尸體標本上辨認食管起始及走行位置、分段。在離體食管切開標本上觀察內面的縱行黏膜皺襞。
（4）胃：在打開胸、腹腔的尸體標本上觀察胃的位置、毗鄰、賁門、幽門、胃底、胃大彎、胃小彎、角切跡。在胃的切開標本上觀察胃黏膜皺襞。
（5）小腸：在打開胸、腹腔的尸體標本上辨認十二指腸位置及形態，空、回腸的位置和形態。
（6）大腸：在打開胸、腹腔的尸體標本上辨認盲腸、闌尾、結腸、直腸、肛管的位置及形態。在直腸的切開標本上辨認環形皺襞。
（7）肝：在肝的離體標本上觀察肝的形態、分部，膽囊外形及分部。在打開胸、腹腔的尸體標本上觀察肝的位置及毗鄰。
（8）胰：在胰的離體標本上辨認胰頭、體、尾。在打開胸、腹腔的尸體標本上觀察胰的位置及毗鄰。
（9）腹膜：取完整腹膜標本觀察臟、壁腹膜的配布及腹膜移行圍成的腹膜腔，并區分腹腔與腹膜腔。
4討論
（1）在尸體解剖標本上說出主要消化器官的位置和形態。
（2）以自己進食的食物為例說出食物所經過的消化器官。
（3）如何理解消化管和肝、胰的關系。
（4）如何理解腹膜和各消化系器官的關系。
5實驗特點
（1）對消化器官的位置和外形觀察我們主要強調整體性，不要單獨觀察一個器官結構，而是在全系統的標本基礎上觀察。這樣可以在學生思想上建立整體消化系統的概念，從而理解系統解剖學的涵義。
（2）對消化器官各內腔的觀察主要使用切開標本觀察。因為大部分消化器官內腔是黏膜，與外形大不相同。這樣更好的理解消化器官內腔空間結構特征。
【關鍵詞】護理專業；人體解剖學；教學改革
護理專業學習解剖學的目的是掌握主要器官的形態特征和功能，為學習其他醫學基礎課和專業課奠定基礎，同時也為準確地實施各項護理操作提供形態學基礎。隨著生物醫學模式向生物、心理、社會醫學模式的轉變，對護理人才的知識結構、臨床分析問題及解決問題的能力等綜合素質提出了更高的要求。
護理人員不僅要具備寬厚扎實的醫學基礎知識和臨床專業知識，還要有豐富的社會人文知識和較強的臨床實踐能力。護理專業解剖學教學必須緊緊圍繞護理專業的培養目標，將以醫學為導向的課程體系向“突出護理、注重整體、加強人文、體現社區”的課程體系轉變，革新教材內容，完善教學手段和方法，努力提高教學質量，以滿足培養跨世紀高素質護理人才的需要。
一、大膽革新解剖實驗指導，突出臨床應用特色
首先以培養學生臨床思維能力為主線，以臨床護理實踐為引導，根據護理專業的解剖學教學特點，自編實習指導，突出與臨床護理操作密切相關的解剖內容，如體表標志和體表投影，與注射、穿刺、插管和切開技術相關的局部解剖學基礎知識。使學生對操作中的解剖學要點做到心中有數，如操作部位的選擇、結構層次、毗鄰及角度和深度的掌握，使學生能夠通過學習加強與護理專業的聯系，提高了學生的學習興趣，滿足護理專業的教學需要，為培養合格的護理人才打下良好基礎。
二、注重培養學生臨床思維和操作能力
護理技術操作70%的內容與解剖學相關，其中搶救技術100%與解剖學有關。護理人員在日常工作中要對患者進行多種技術操作，操作的準確性和合理性非常重要，而準確性、合理性是和解剖學密不可分的，因此護理專業的解剖課教學更應該注重實踐。如何讓學生學得輕松、學得靈活，把學與用結合起來，突出對學生能力的培養是解剖教學中，尤其是實驗課教學探索的課題之一。
體表的骨性和肌性標志是臨床操作中非常關鍵的定位標志，實驗課教學重點之一是培養學生在活體觸摸體表標志的能力，并把觸摸體表標志作為課程考核的一部分。把護士的素質教育融于標本觀察的實踐中，教會學生在觀察尸體標本、模型的同時，要在自己或同學的身體上觀察、觸摸、辨認這些標志性結構。這種從標本到自身，從自身到標本的過程在理解的基礎上形成的知識結構，避免了單純的機械記憶和操作的盲目性，提高了臨床操作技術的成功率，培養了運用知識的能力，也提高了護士的自身素質。
三、培養學生在標本上演示護理操作的能力
在實驗教學中模擬臨床操作，能讓學生體會到學以致用，加深對理論知識的理解。例如，可以在模擬臀大肌注射時用注射器向穿刺部位注射染料，然后再進行局部的解剖操作，觀察染料的分布情況，注射針扎入的深度及針頭與臀區血管、神經的關系。操作結束后請大家總結臀肌注射的最佳部位、深度、角度及易損傷的血管和神經。模擬臨床護理操作要注意防止學生片面追求操作練習，忽略解剖的結構觀察。
四、結合課堂討論，引導學生自主查閱資料
在實驗課教學中，課堂討論能培養學生口頭表達能力，分析問題結合課堂討論，引導學生在課外時間利用網絡資源、圖書館查閱資料，擴大學生的知識面，提高學生的自主學習能力。如在講授肝門靜脈系統解剖時，引導學生就臨床肝硬化治療新進展、肝門靜脈系統與臨床肝硬化病人可能出現的癥狀的解剖解釋等多方面問題引導學生查閱資料，在課堂上進行分組討論，并針對問題進行歸納總結，使學生在學習過程中從感性認識上升到理性認識上來，形成一系列系統知識。
五、適當應用多媒體小結學習內容
在每節實驗課結束前應利用多媒體課件進行教學重點和難點的小結，它以圖文并茂、聲像俱佳、動靜皆宜的表現形式，提供了比課本更豐富、形式更多樣的多媒體素材，使抽象的、不易理解的內容通過多媒體形式生動、形象、直觀的表現出來，激發了學生的學習興趣，大大增強了學生對抽象事物與過程的理解及感受，較好地解決口頭講授和板書無法實現的教學重點、難點，給課堂教學注入了新的活力，優化了課堂教學結構，活躍了課堂氣氛，提高了課堂教學效果。
六、改革考試環節，促進學生能力的培養
除了在教學中注重對學生能力的培養外，課程結束考試時將傳統的筆試為主改為筆試加技能考核，筆試占60%，技能考核占40%，主要內容包括在活體上進行體表標志和體表投影的定位；以同桌的同學為對象，準確的在活體上觸摸和指出題目要求的內容；在標本上演示及敘述局部操作的解剖學要點。每個學生從十個內容的試題中抽取一道題，當場回答，老師按學生掌握的程度打分。對于還未掌握該結構的不得分，對于不能正確觸摸或指出結構者，給一半分，回答正確者為滿分。在考核后對于回答不正確的學生當場糾正，至其正確掌握為止。這種現場考試的方法督促學生在學習中注重對活體資源和教學標本的應用，既能使學生加深對理論知識的掌握和理解，又能強化學生的動手操作的訓練，調動了學生觀察標本、模型的積極性。這對于解剖教學質量的提高起到促進作用，也為將來學習臨床醫學課程打下良好的方法學基礎。
通過以上多方位的護理解剖實驗教學改革，使解剖學實驗教學效果提升一個臺階。
【參考文獻】
1.1應用理論與實踐相結合的教學模式
在對關節運動的實驗教學中，以現場觀摩為主，引導學生去發現和探討動作過程中關節的運動形式與肌肉的工作規律以及人體運動器官與動作之間的關系，激發學生的求知欲。如在分析關節的功能性“主動不足”和“被動不足”時要求學生親自實踐，為什么關節在運動時各肌的運動要協調？在分析肱二頭肌的功能時，讓同學們示范正握和反握的效果，為什么正握的難度大于反握？用這些與同學們平時運動中息息相關的例子來講解，既容易理解，又加深了記憶。凡能在活體上看到的必須要求學生在活體上尋找、觸摸，以感知、加深對人體形態結構的認識［1］。
1.2運用多媒體進行實驗教學
解剖學實驗課的目的是驗證所學的理論知識，通過對標本、模型的觀察，讓學生建立正確的、直觀的人體各器官的大置、形態及毗鄰關系。采用多媒體輔助課件授課與實驗操作同步進行，其效果明顯優于其他傳統的實驗課教學方式。在分析人體運動時，必須明確動作的姿勢及其變化過程，才能說明關節的運動方向和運動幅度，才能探討骨骼肌工作與運動變化的規律，對關節運動做出正確的評價［2］。多媒體課件能充分利用其直觀、生動、形象的圖像展現人體的形態結構，有利于加深學生對理論知識的理解和掌握，提高解決實際問題的能力及創造性的思維能力。
1.3解剖實驗課教學方法
分組學習法：把學生分成若干組，學生學習觀察標本、辨認結構、互相討論，老師巡回輔導，最后根據對巡回輔導所發現的問題進行答疑。鞏固學習法：利用實驗課的多媒體設備播放同教學內容有關的電教片，加強對解剖學的認識。
1.4充分利用實驗室，解決學生對認知的不足
根據學生所需，安排好實驗室的利用時間，不同學生做實驗的時數不等。技能不強的可以反復操作，實驗結果不理想的可以重做實驗。如在學習骨骼部分時，骨性標志非常多，難以記住，讓學生反復觀察、觸摸，提高了學習效果。
2在解剖學實踐教學中融入人文教育
2.1要注重對學生的心理輔導
在學生進入解剖實驗室時要注重心理輔導，消除學生的焦慮，因一些學生一開始對實驗室環境較難適應，對解剖學實驗課的學習產生厭惡情緒。因此在解剖學實驗課中要融入人文教育.
2.2培養學生不怕苦、不怕臟、不怕累的精神
在觀看標本或分組觀看標本時，學生要通過分工合作做到人人動手，由淺入深，逐步辨認，培養學生不怕苦、不怕臟、不怕累的精神和膽大心細的人文素質。
2.3營造健康的人文環境
師生的身心健康是開展人文教育的重要前提。改善實驗室環境，加強通風，完善設備，緩解學生的恐懼心理，使學生認識到在標本上學習是解剖學學習的重要一環，為進行人文教育提供良好的教育環境。
3考試方法的改革
3.1實驗考核
改進考試方法，以提高實驗室教學效果：①階段性結構辨認：運動系統是解剖學的重點內容，同時也是一個教學難點，其中骨可視為關節與骨骼肌的基礎。為了督促學生學習，檢查本階段的教學效果，在講完骨的全部內容后安排一次骨標本的結構辨認。向學生說明結構辨認的要求，在測試前應將標本、模型展出一定時間，供學生復習用。在部分實驗內容學習時，讓學生和教師互換角色，培養學生的表達能力；②課后作業考核：在每一系統結束后，要求學生在限定的時間內完成作業，并互相討論。考核題靈活，聯系要廣，可以表格的形式總結軀干、四肢諸關節的名稱、結構和肌群的功能。也可采用學生獨立填寫實驗報告，表達出實驗的內容，期末累計每次實驗報告的成績，然后按比例記入總成績。
[關鍵詞]西部地區；產業結構；偏離度；對策
西部地區地域遼闊,自然資源豐富,具有發展優勢產業和特色經濟的有利條件。但如何抓住國家加大調整產業結構力度的契機,充分發揮自身的比較優勢,進一步調整和優化產業結構,培育新的經濟增長點,實現經濟、社會的快速發展,是值得認真探討的問題。
一、我國西部地區產業結構偏離存在的問題
1.第一產業就業比重過大,城鎮化相對滯后
西部地區產業結構偏離度大的主要原因是第一產業結構偏離度過大,說明西部地區第一產業特別是農業的生產效益比較低。西部地區有幾個省是農業大省,但不是農業強省,農業能否實現現代化直接影響西部現代化的進程,但農業結構性矛盾突出,以粗放式經營為主,產品單一、流通不暢仍然是西部地區農業發展的突出問題。
2.第二產業經濟總量不大,企業競爭力較弱
第二產業結構偏離度比第一產業低,說明西部地區經過多年的建設和發展,第二產業已初具規模,經濟整體素質明顯增強。表現在非公有制經濟發展迅猛,自主增長機制逐步形成;各省工業經濟全面發展,重點城市支撐作用明顯;主要行業經濟全面增長,一批優勢產品迅速崛起;工業集中度進一步提高,重要骨干企業快速發展。但是,從整體來看,西部地區工業經濟總量仍然偏小,工業企業規模仍以小型化和分散化為特點,行業集中度低,工業企業只有達到一定規模才能降低單位成本,產生規模效益,但西部地區企業點少分散,難以形成集聚效應。
3.第三產業發展迅速,但仍需支持
從產業結構偏離度來看,第三產業的偏離度是最小的,說明第三產業的產業結構效益是最好的。隨著改革后市場開放度的加大,西部地區第三產業發展速度很快,吸納了很多剩余勞動力,為西部地區經濟的發展做出了很大貢獻。但是在第三產業中,傳統服務業居于主導地位,而一些新型的產業如金融保險業、物流業、倉儲業、教育科研業等發展緩慢。要素稟賦差別新經濟增長理論告訴我們,不僅傳統的土地、勞動力要素關系到經濟的增長,資本、知識、技術、企業家才能等都是決定經濟增長的內在因素,而且后者的貢獻更為突出。西部地區雖然擁有豐富的自然資源和勞動力資源,但是資金、技術、人力資本等重要資源嚴重不足。
二、西部地區產業結構調整的對策
1.調整農業產業結構
西部地區農業產業結構調整的思路應是:以市場為導向,以資源為依托,以科技為動力,緊緊圍繞提高產品質量和效益,發展特色農業。一是發揮比較優勢,優化區域結構。各地應因地制宜,立足現有的主導產業、區位優勢和資源特點,加大骨干品種的開發力度,向人無我有、人有我新、人新我廉的方向發展,篩選出特色產品著力培育,真正形成地方特色;二是提高特色品位,改善品質結構。不要只在產量上做文章,要重質量重效益,加速推進由特色到綠色、由食品向保健品的升級,開發真正無污染、純天然、高品位、高質量的AA級食品,使特色食品優質化;三是樹立品牌意識,調整市場結構。打出一批國內外市場叫得響、喊得亮的優質名牌,讓名牌特色把西部農業帶進市場,帶向現代化。
2.調整工業結構,實現增長方式的轉變
西部地區資源豐富,現階段工業的發展應從資源優勢向經濟優勢轉變,從而實現地區經濟增長方式的轉變。如原材料礦藏部分以貴州的鋁磷、云南的鋅鉛銅磷礦、的銅礦及鹽湖、甘肅的鎳鉛鋅鋁鐵、青海的鋁礦及鹽湖、新疆的銅、金等最具代表,這些省區應該據此制定相應的發展規劃,發展具有地方特色的加工業。中藥材為中國獨樹一格的經濟作物,生產加工罕有獨特的藥材,也是特色經濟之一。我們在調整工業結構時,必須牢牢把握其優勢所在,從保持和維護地區經濟特色的基點出發,強化優勢產品、優勢產業的發展,保證工業發展的連續性,并在此基礎上通過市場的調節作用,優化資源配置,構建新的工業結構的基本框架。
3.重視信息網絡的發展,加快信息網絡規劃與建設的速度
提高信息化意識,加快信息化建設步伐,是西部經濟發展地重要一步。信息的交流和利用,是現代社會發展的重要力量。要打破電信網絡和有線電視的行業壟斷,調整行業政策,提高網絡利用率和投資效益;加強農村與貧困地區的信息基礎建設,提高廣播電視覆蓋率,發展有線廣播、有線電視和衛星廣播電視系統;吸引多元化的資金入股,以提高建設的速度及效率。信息化建設既是基礎設施建設也是產業結構調整的重要措施,是實現西部地區跨越式發展的重要途徑。
4.加強交通基礎設施建設
建立綜合通運輸網絡體系,降低運輸成本,提高現有交通設施的效率,著重于交通干線的建設,提高運輸系統通車率,建立西部地區立體交通運輸網絡。其中要以公路建設為重點,全面加強鐵路、機場、天然氣運輸管道建設,貫通西部與中部、東部的運輸管道,形成全國性的綜合運輸體系。推動商業化經營,提高西部地區交通運輸基礎設施的經營績效,依照具體建設項目的不同屬性分別采取不同的投資方式。屬于全國性或地區性公共財產的交通運輸基礎設施,應該由國家投資或國家參與的法人投資。
5.發展新興產業,實行跨越式發展策略
在重點地區投入發展高科技產業,并建設大型高科技研究發展中心。在重點地區培育競爭優勢產業,例如在甘肅和四川建立新的航空器研究制造中心,以配合酒泉、西昌兩個衛星發射中心的需要;在云南重點發展生物制藥和基因工程產業等。此外,為配合高新技術產業的發展,必須要有更具彈性的金融政策來支持,引導資金投入西部高新技術產業,擴大西部高新技術企業直接融資的渠道,加快制定西部地區鼓勵技術企業并購、置換上市虧損企業的產權交易政策和制度。如何使西部地區發揮出良好的經濟效應,實現西部地區經濟的發展,是國家和人民所共同關注的問題。
總之,調整西部區域產業結構,必須重視總體效益,要使區域經濟總量處在長期持續的較快發展之中,讓西部人民在西部大開發過程中獲得更多的利益和實惠。
參考文獻:
[1]朱玉福:西部大開發的成就、存在的問題和大規模開發芻議[J].西北第二民族學院學報(哲學社會科學版),2007.5
關鍵詞:出口商品結構對策
改革開放以來,我國對外貿易商品結構發生了很大的變化。在我國對外貿易規模不斷擴大,出口大幅增長的過程中,出口商品結構方面也取得了一定的成績。但它離將我國塑造成為世界貿易強國的要求差距還很遠,仍存在不少突出的問題,如出口勞動密集型產品比重過大、出口工業制成品檔次較低、高附加值和高科技含量的產品比重偏低、服務貿易發展滯后、出口商品結構趨同化現象嚴重等。因此,深入實施科技興貿戰略,優化出口商品結構,提高出口商品的科技含量和附加值,對于實現外貿出口的可持續發展以及再上新臺階至關重要。
如何優化我國的出口商品結構,我們可以從以下幾個方向談談對策:
一、轉換出口觀念,增強競爭優勢意識
傳統貿易觀念認為,運用比較優勢理論,我國應該在外貿戰略上突出勞動密集型產品的出口。但是,在當今的國際市場上,勞動密集型產品的比較優勢并不一定能轉變為競爭優勢。勞動密集型產品已趨飽和,國際消費需求結構以及相應的投資需求結構已向更高層次轉換。此外,發達國家對發展中國家歧視性的貿易政策使我國勞動密集型產品出口受到諸多壁壘的阻礙,在國際市場上發展的空間越來越有限。我國大部分出口商品技術含量低、出口效率不高是不爭的事實,一方面,我國大部分為加工貿易出口,其所得不過是一點微薄的加工費,有很多企業在為諾基亞、摩托羅拉、英特爾等跨國巨頭貼牌加工;另一方面,由于我國片面追求“出口創匯”,使出口企業競相殺價“肥水流入外人田”,造成我國出口利潤率低下,給中央財政造成沉重壓力。因此,我們首先要轉換自己的觀念,認清我國以勞動密集型產品為主的出口貿易在國際分工中處于被動不利的地位,努力增強商品的競爭優勢意識,警防陷入“片面追求貿易順差”和“強調比較優勢”的陷阱。
二、鼓勵科技興貿及扶持出口農林牧副漁產品的政策
要在政策上給予扶持,用足國家和省的政策,鼓勵企業積極申報高新技術研發資金。針對目前出口商品結構科技落后局面,設立科技興貿專項基金,在經營許可方面、資金投入方面給予傾斜,并實行重獎措施,對科技興貿有突出貢獻的部門、企業及個人給予重獎,提高社會各方面的積極性。對能增加農民收入的農林牧漁產品出口,要積極扶持。
三、促進工業制成品的升級換代
多年來,發達國家一直把一些勞動密集、污染嚴重、耗原料能源多的產業逐步轉移到發展中國家,對本國資本密集的行業進行以自動化、節能、清潔為中心的技術改造和產品升級。而作為發展中國家,我國所處的經濟發展水平和技術水平是無法快速跟上這些科技實力強大的國家來進行工業制成品的結構調整的。但是,我們要想搞好本國商品的升級換代,也可以從下列兩個方面來采取措施:第一,劃分工業制成品的層次,建立分市場、分品種的各類加工區,使出口生產企業都能建立以國別出口為目標,來規劃對象國需求產品發展,保證實現出口產品的適銷對路。第二,增加生產所需的優質原料、配件以及一些關鍵設備,提高出口商品生產的工藝水平,加速產品的升級換代,發展新品種填補一些出口產品的空白。
四、重視科技力量,推動高新技術產品出口
近年來,我國在世界各國的貿易往來中,出口的商品不管是農產品、紡織品、玩具還是機電產品和高新技術產品,都遭受到不同程度的出口限制,而且涉及面也在不斷擴大。隨著世界經濟一體化程度的提高,國際競爭突出地表現為高科技水平的競爭,由此帶來世界產業結構的調整和升級,表現在世界貿易格局上就是各國出口商品結構的技術、知識密集化。這表明,傳統產品市場需求的增長已有限,高技術產品出口已成為國際貿易新的增長點。由此可見,要想在競爭中取勝,我們必須重視科技力量,認清科技對商品出口和經濟增長的貢獻作用,提高我國企業的生產技術、管理水平和產品質量,采用多種形式來培養大批的專業技術人員,還必須加快培育擁有自主知識產權的品牌。只有這樣,中國外貿才能走出一條擁有高附加值出口商品的效益型發展道路,推動我國知識密集型服務和高新技術產品的出口。同時加強領導,成立科技興貿領導小組。重點指導和研發高科技、高附加值產品。政府也要積極鼓勵外商引進高新技術和資金,我方密切配合出讓經營場所、管理費、市場等,使到外商高興而來、滿意而歸。
五、繼續發揮比較優勢的作用
盡管歐美等發達國家在2004年末取消了對中國出口紡織品的配額限制,但是,美歐又在2005年4月實施了針對中國服裝業的“特保調查”和“特別限制措施行動指南”。面對日益加劇的反傾銷調查,我們的企業不能只是抱怨,應該以長遠的眼光來樹立自己的比較優勢。調整勞動密集型產品,重新進行市場定位,以世界市場需求為導向,著眼于產品的縱深發展,提高傳統勞動密集型產業的質量和技術層次同時,跨國公司推行全球化戰略,需要利用中國廉價勞動力來尋找低生產成本的區位,這為我國通過參與國際分工發揮“后發優勢”提供了機遇。這樣既能發揮垂直分工中勞動力價格低的優勢,又能獲得水平分工中跨國公司技術外溢、管理經驗等的益處。
六、出口商品結構調整應與產業結構調整相結合
要提高我國產業和產品的競爭力,就必須調整產業結構,逐步形成出口支柱產業(農副輕紡等傳統產業)、出口主導產業(機電儀化產業)、出口戰略產業(高新技術產業)三大出口產業群,使其呈梯度發展態勢,并盡快向技術含量高的產業轉移。與之相適應,逐步形成傳統技術、適度技術和高新技術漸進式傳導的技術結構,為我國創造新的出口優勢和貿易優勢提業支持和技術支持。
參考文獻:
[1]王翔,論我國出口商品結構才能在的問題及其對策[M].2007.
一、枚舉法
枚舉法是一種基本且又重要的解題策略，其基本思想是解題根據問題所給的條件，把部分或全部可能的答案列舉出來，通過這些例證逐個進行觀察、分析，從中歸納出所求的規律性知識。小學數學中解決一些探求規律性的數學問題（例如一些計算法則、運算定律、運算性質的學習等等）時常常用到這個策略。
二、從整體看問題
這種策略是從全局去把握題目的條件和問題，從整體去綜合思考，擺脫題目細節中一時難以理清的數量關系的糾纏，化難為易，化繁為簡，達到解決問題的目的。
例如，李林喝了一杯牛奶的1/6，然后加滿水，又喝了1/3，再倒滿后又喝了半杯，又加滿，最后把一杯都喝了，李林喝的牛奶多還水多？
按常規方法分析，數量關系錯縱復雜，直接解答是非常困難的。如果從整體角度去思考，撇開每次喝掉部分又加滿的細節，只抓住先后倒進的水一共有多少，問題就迎刃而解了。因為3次加進的水都喝掉的，一杯牛奶也同時喝光了。
“從整體看問題”的策略不僅在解答應用題時可用，在解有些計算題時，如能運用得當，可避免進行繁雜的計算，簡捷地求出正確得數。
三、模式識別
模式識別是小學生解數學習題時廣泛且常用的一種解題策略。他們在例題學習時掌握了一些經驗知識（解題模式），在實際解題時，首先要將題目的內容與自己已有的經驗知識發生聯系，從題目的情境中識別出某種熟悉的東西，辨別出題目屬于哪一類，喚起相關知識，然后確定解題的方法。解計算題時，就得識別題目的類型，喚起相關的計算法則、公式、運算定律等知識；解答應用題時，就需要辨別出題目屬于哪一類應用題，喚起相關的數量關系知識，從而確定解題的方法。
例如，兩個打字員合打一份2800字的文稿，甲每分鐘打40字，乙每分鐘打30字，要幾分鐘才能完成？
學生審題后，若能識別出是“工作量問題”，就會想起數量關系“總工作量÷工作效率＝工作時間”，并很快列式解答，否則就不能很快找到正確的解答方法。“模式辨認主要表現為識別應用題的類型，被試者能否識別類型在很大程度上決定著他能否迅速、準確地解答課題。”
四、化歸
化歸是把生疏的新問題轉化為熟悉的舊問題、把復雜的問題轉化為較簡單的問題的一種解題策略。它是小學數學中常用且非常重要的一種策略思想，不僅在解答一些數學題時要用到這種策略，而且在引導學生探究某些新數學知識時也要用到它。例如在教學“小數乘法法則”（實際上是解決“如何計算小數乘法”這個問題）時，要引導學生運用化歸的策略，先把“小數乘法”轉化為“整數乘法”來計算，然后還原乘積。化歸的方法，可以變換條件，也可以變換所要求的問題，從而實現化新為舊、化繁為簡的目的。
五、以退求進
華羅庚說：“先足夠地退到我們所最容易看清楚的地方，認透了，鉆深了，然后再上去。”這就是以退求進的策略思想。在小學數學里，運用以退求進的策略，可使一些比較抽象的問題變得比較具體、簡單明了。例如，教學“整數乘以分數”的計算法則時，就是要運用以退求進的策略，退到最基本的“份”的概念上來，從份的角度來推算的：100×3/4就是把100平均分成4份，每份是100÷4或100/4，取其中的3份就是100/4×3，從而得到100乘以3/4=100乘以3除以4。
運用這一策略，在解答一些較難的分數應用題、比和比例應用題，退到從“份”的角度來分析，不僅可以得到簡捷的解法，還有利于拓寬學生的思路，提高學生的解題能力。用這一策略幫助學生理解、掌握一些典型應用題（如行程問題、工程問題、歸一問題）也有很大的作用。