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1.THA術后DVT形成的原因
1.1靜脈血管內膜損傷 作為血小板聚集的一種生理屏障，正常的血管內膜可以防止凝血系統的激活及血小板的凝集。當血管內膜發生損傷后，機體啟動內源性凝血系統，使血小板發生聚集，黏附損傷的部位，導致血管腔變窄，血流緩慢，從而進一步加重血小板的凝集，引起血栓的形成。國內學者楊曉梅等在動物實驗中發現，電刺激致血管內膜損傷可引起血栓的形成，這與國外學者Mticke等的研究結果基本一致，進一步證實了血管內膜損傷可導致血栓的形成。
1.2血液高凝狀態 血液高凝狀態及血液組成成分發生改變是血栓形成的關鍵因素。對于THA患者，一方面與自身的因素有關，若是高齡患者或合并有多器官系統的器質性病變，其血液系統已處于一種高凝狀態；另一方面，THA給患者帶來極大的創傷，引起術中大量失血，增加了血液的黏稠度，同時，手術應激可增加血小板的數量，增強其黏附性，導致靜脈血栓的形成。國外學者Steven和國內學者薛蓮等人在研究中證實了血液高凝狀態是發生血栓的重要原因之一。
1.3靜脈血流瘀滯 正常的靜脈血液回流對凝血因子起到清除和稀釋的作用。當下肢出現血液回流障礙時。局部凝血酶聚集，促進無活性的纖維蛋白原向纖維蛋白轉化，導致血栓的發生。髖關節置換術后，由于患肢疼痛明顯，患者減少下肢的主被動活動，引起下肢血液回流緩慢，加上術后患者臥床時問久，血液緩滯加重，從而發生靜脈血栓。國內學者研究發現，靜脈血流瘀滯可使血液流變性發生異常而導致血栓形成，這與國外一項回顧性分析的結果基本相同，進一步表明了靜脈血流瘀滯是發生血栓的原因。
2.THA術后發生DVT的高危因素
誘發THA術后DVT形成的高危因素很多，比如年齡、肥胖及麻醉方式等。老年患者血管壁的彈性纖維減少，舒張性降低，加之血液系統的凝血因子活性相對較高，可使血液滯緩，從而引起深靜脈血栓形成。隨著年齡的增長，DVT的發生率明顯增加，在低于15歲的人群中，DVT的發生率低于0.005%，而高于80歲的人群其發生率可高達0.8%。肥胖患者由于體內含有大量的膽固醇及甘油三酯，增加了血液的黏稠度，加上活動量減少，血液回流緩慢，脂肪易聚集于血管壁，使得血管腔變窄，從而導致血栓形成。研究發現，肥胖患者THA術后DVT的發生率高達36.8%，而正常體重患者的發生率為10.5%，因此認為肥胖是發生DVT的相關因素之一。另外，有學者研究發現，麻醉方式與DTV的發生存在一定的聯系，在采用全身麻醉方式的THA術后，DVT的發生率為75%，而采用蛛網膜下腔阻滯者術后DVT的發生率為40%。此外，酗酒、吸煙以及長期使用激素也是THA術后發生DVT的危險因素。
3.THA術后DVT的發生率
目前，國內外關于THA術后DVT發生率的研究報道各不相同。國內相關研究表明，THA術后采取抗血栓措施者DVT的發生率為6.7%，而未采用預防措施者DVT發生率可高達32.7%。此外，DVT常常發生于THA術后第一周內，發生率可達7.7%，第二周內的發生率則為2.6%，而第三周內的發生率僅為0.9%。國外研究顯示，THA術后DVT的發生率高達40%-70%，嚴重者可引起肺栓塞而導致死亡。因此，采取措施預防DVT的發生刻不容緩。
4.THA術后DVT的預防措施
4.1西藥預防 目前，臨床上多用具有抑制凝血因子功能的藥物來預防靜脈血栓形成，比如低分子肝素鈣、利伐沙班和阿司匹林。多項研究證實，這兩種藥物在預防靜脈血栓栓塞方面已經取得了良好的效果。低分子肝素鈣是一種具有抗凝作用和抗血栓形成的藥物，其原理是：在抗凝血酶Ⅲ的參與下，低分子肝素鈣可間接拮抗游離和結合的xa因子，發揮抗凝、抗血栓的作用。張慧等人觀察低分子肝素鈣在預防THA術后深靜脈血栓的療效，結果發現，與對照組相比較，低分子肝素鈣可顯著降低觀察組的DVT發生率。另外，有學者也發現低分子肝素鈣不僅可以降低THA術后DVT的發生率，而且還能縮短住院時間，減輕患者疼痛。利伐沙班是一種新型的口服抗凝藥物，其原理是：高度選擇性和可競爭性抑制凝血酶原活性及結合游離的xa因子。張暉等人在觀察足療程應用利伐沙班預防THA術后DVT的效中發現，利伐沙班在預防THA術后DVT方面具有明確的療效，且抗凝療程延長至35天可顯著降低DVT的發生率。此外，該研究還發現，該藥物不會影響患者的凝血功能，不增加術口出血的風險，在臨床中具有非常高的推廣價值。還有研究發現，利伐沙班在預防THA術后的療效不劣于低分子肝素鈣，不會增加術后出血量及隱性出血量，具有良好的安全性。另外，研究證實阿司匹林能明顯降低術口出血量，可用于預防THA術后DVT的形成。
4.2中西藥聯合預防 隨著中醫藥研究的深人，一些具有活血化瘀的中藥制劑和中藥方劑可用于預防THA術后DVT的形成，如丹參多酚酸鹽注射液、益氣活血化瘀法和三七活血方。此外，中藥與西藥聯合應用能夠產生協同作用，增強預防DVT的效果。黎惠金等_28_在研究丹參多酚酸鹽注射液聯合低分子肝素對THA術后DVT形成的干預作用中發現，與單獨使用低分子肝素相比，丹參多酚酸鹽注射液聯合低分子肝素能更有效地預防DVT的形成。另外，有學者為了觀察益氣活血化瘀法預防THA術后DVT的臨床療效，將124例實施了THA手術的患者隨機分成兩組，對照組采取常規方法預防DVT，治療組在常規療法的基礎上使用中醫益氣活血化瘀的方法預防，結果發現，兩組預防DVT的總有效率基本一致，但治療組實驗前后的D一二聚體下降較明顯，提示益氣活血化瘀法對THA術后DVT形成具有良好的預防和治療作用。還有研究顯示，在THA術后常規預防DVT的基礎上，應用三七活血方聯合低分子肝素鈣可顯著降低D-二聚體值，有效預防DVT的形成，提示口服三七活血方預防THA術后DVT的形成是安全可行的。
4.3機械抗血栓預防 機械抗血栓措施在預防THA術后DVT形成方面已得到廣泛應用，并且取得一定的效果，比如加壓充氣泵、彈力襪及足底靜脈泵。吳曉燕等研究早期使用全自動周期性序貫加壓充氣泵（ASPCP）在預防THA術后DVT形成的療效中發現，使用ASPCP能夠顯著降低高齡患者THA術后DVT的發生率，這與洪素萍等的研究結果相一致，證實了加壓充氣泵可明顯降低DVT發生的風險，減少費用支出，減輕患者的經濟負擔，同時也降低護士的工作量，值得在臨床中推廣應用。還有研究發現，彈力襪可通過阻止深靜脈的擴張，增加靜脈血液的流動速度，促進血液回流，從而減少DVT的形成。此外，足底靜脈泵在預防THA術后DVT形成方面也取得良好的效果。
4.4護理預防 護理預防主要包括健康教育、康復指導和飲食護理。對于高危人群，術前應進行健康教育及心理輔導，這樣可以減輕患者的焦慮，緩解患者的情緒，從而提高預防深靜脈血栓的效果。對于術后的患者，應盡早進行康復指導，即鼓勵患者做踝趾及股四頭肌的主被動活動等，促進靜脈血液的回流，從而減輕下肢血液瘀滯，預防血栓形成。飲食護理主要包括戒煙戒酒、多飲水和清淡飲食，同時還應禁止攝人含有高甘油三酯及膽固醇的食物。
【關鍵詞】 腦卒中;下肢深靜脈血栓;預防;護理
深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是指血液在深靜脈腔內不正常的凝結，阻塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙。全身的靜脈均可發病，尤其多見于下肢，腦卒中患者約有三分之一需臥床。因其運動功能障礙使血流滯緩，易出現的主要并發癥為癱瘓肢體下肢深靜脈血栓。下肢DVT輕者可引起患肢腫脹、疼痛等，重者可并發肺栓塞(pulmonary embolism，PE)導致死亡，嚴重影響卒中患者的預后和生活質量，因此DVT是病死率極高的肺動脈栓塞的基礎病。
1 臨床表現
腦卒中患者并發DVT的臨床表現有患側肢體局部血液和淋巴液回流障礙、淺靜脈擴張、下肢水腫，皮膚發紺，皮膚溫度升高，肌肉萎縮及雙下肢不對稱等，但約50%或以上的下肢DVT患者無自覺臨床癥狀和體征，研究表明左下肢DVT的發生率高于右下肢。重度偏癱及長期臥床患者的DVT發生率較高，且患者癱瘓程度越重，DVT發生率越高[1]。
2 DVT的病因以及預防
腦卒中患者發生DVT多在腦卒中早期1~2周內，其高發原因：(1)肢體肌肉癱瘓無力，其深靜脈失去血液回流的主要動力，血液淤滯。(2)血液黏滯度高。由于腦卒中患者的治療措施中脫水劑和促高凝劑的使用，造成血液黏滯度增高，易形成血栓。(3)深靜脈損傷。最常見的是深靜脈置管術和介入性操作，易造成血管內膜損傷，纖維蛋白原與血液中有形成分易于黏附、聚集而形成DVT。DVT起病較急，若不及時治療容易導致血栓形成加重，嚴重者可引起肢體壞死，臨床上90%的肺栓塞是由下肢DVT引起的，故有效的預防措施有重要意義[4]。基于上述DVT的發病因素，采用肢體關節的被動運動、肌肉按摩及加穿彈性壓力襪套，通過被動運動促使癱瘓肢體深靜脈的血液回流。腦卒中患者早期進行肢體被動活動鼓勵患者經常做足伸屈運動和早日離床活動，促進下肢靜脈血液回流是預防深靜脈血栓發生安全有效的措施[2]。彈性壓力襪套是一般使用于大隱靜脈曲張的輔治療物品，腦卒中患者使用彈性壓力襪套可通過壓迫癱瘓肢體的淺靜脈促使癱瘓肢體深靜脈的血液回流。降低DVT發生的同時，應避免深靜脈創傷性護理操作，適當補足水分。
3 護理方法
3.1 患肢觀察 密切觀察患者患肢的疼痛和腫脹情況，觸摸患肢動脈搏動，指壓毛細血管的充盈度。同時觀察患肢皮膚的溫度、色澤、彈性和患肢的感覺。每日測量周徑并記錄，測量方法可采用以膝關節為中心，膝上15 cm和膝下10 cm處測量周徑，并與溶栓前對比，以觀察了解疾病的發展及恢復情況。
3.2 患肢 DVT發生后，絕對臥床休息10～14天，患肢抬高20～30 cm同時膝關節微屈15°[5]，腘窩處避免受壓，患肢制動，局部禁止按摩，可予以濕熱敷，以緩解血管痙攣，減輕疼痛，促進炎癥吸收。
3.3 抗凝溶栓治療的護理 藥物溶栓時首選患肢靜脈，用藥前了解患者有無出血性疾病，在治療期間，要密切觀察患者的穿刺點、鼻腔、牙齦、皮膚等有無出血，有無黑便或血性嘔吐物，有無意識模糊、偏癱性失語等，并密切注意凝血機制，下肢DVT后1～2周內最不穩定，血栓極易脫落，要警惕PE的發生[6]。
3.4 出血的護理 用軟毛牙刷刷牙，如齒齦出血時可用冷水漱口，鼻出血時可用拇、食指壓迫鼻根止血或局部冷敷或用0.1%鹽酸腎上腺素棉球填塞鼻腔[7]。對于穿刺點出血，于穿刺點上方約1 cm處壓迫止血，滲血量較大時，于壓迫止血后再在穿刺點處加1～2 塊2 cm×2 cm的明膠海綿加壓包扎，并加用沙袋壓迫[8]。
3.5 心理護理 下肢DVT患者常因疼痛較重、患肢水腫、治療時間長而擔心預后，易產生焦慮和悲觀心理，護理中應注意觀察患者情緒變化，建立良好的護患關系，爭取患者家庭、社會的支持。
3.6 健康指導 避免長時間久站及臥床時間過長，改變不良生活習慣，絕對戒煙，進食低鹽、低脂、低糖、高蛋白、高纖維素、易消化的食物。多飲茶，因茶葉有促進排泄抑制血小板聚集的作用。多飲水，保持大便通暢，避免因腹壓增高而影響下肢靜脈回流。
腦卒中患者是DVT高危人群，特別是合并重度癱瘓者，多數腦卒中患者的DVT累及下肢遠端深靜脈，DVT發生后，栓子脫落可發生肺栓塞，病死率可高達20%～30%，僅次于腫瘤和心肌梗死。血栓形成后出現一系列綜合征，給患者的生命、生活及工作帶來影響。所以DVT的早期預防對預后有著重大的意義。
參考文獻
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【摘要】 目的 比較間歇性空氣加壓治療儀結合常規的護理措施預防與常規的護理措施在預防骨科術后下肢深靜脈血栓的效果。方法 將我科2009年11月-2011年4月收治的120例骨科下肢手術患者，將其分為實驗組60例和對照組60例，兩組均采用常規的護理措施預防，實驗組增加間歇性空氣加壓治療儀預防。結果 實驗組發生了4例深靜脈血栓，發生率為6.67%，對照組發生了24例，發生率為40% (P
【關鍵詞】 間歇性空氣加壓治療儀 預防下肢深靜脈血栓 護理
下肢深靜脈血栓形成(Deep Vein Thrombosis，DVT)是骨科術后最嚴重的并發癥之一，發生率41%～85%，少數可造成肺栓塞導致死亡[1]。早期預防是防止術后DVT的關鍵，目前的預防方法包括藥物治療和機械干預。但藥物預防存在引發術后出血、皮疹、瘙癢等并發癥等危險。我科2009年開始使用間歇性空氣加壓治療儀，通過比較間歇性空氣加壓治療儀與常規護理措施在預防骨科術后下肢深靜脈血栓效果顯著，為其臨床應用提供依據。現報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
2009年11月-2011年4月我科收治下肢骨折患者120例，采用方便取樣(患者自愿)的方法將其分為實驗組和對照組，如患者病史中有下肢靜脈血栓、脈管炎、皮膚病或其他下肢血管疾病者排除。120例患者，實驗組60例，男36例，女24例，年齡20-90歲，平均53.04歲;行髖關節置換術11例，股骨內固定術29例，髕骨內固定術4例，脛腓骨骨折內固定術14例，踝部骨折內固定術2例。對照組60例，男38例，女22例，年齡17-89歲，平均年齡50.96歲;行髖關節置換術12例，股骨內固定術28例，髕骨內固定術6例，脛腓骨骨折內固定術13例，踝部骨折內固定術1例。
1.2 操作方法
對照組術后采用常規護理預防方法，實驗組術后即開始應用間歇性空氣加壓治療儀并結合常規護理預防，兩組進行比較。
2 護理
2.1 護理評估 評估危險因素（年齡、手術、制動、既往史等），以便有的放矢地采取預防措施。
2.2 心理護理 護理人員耐心向患者講述深靜脈栓塞的形成及危害，并觀察其心理變化，運用語言技巧進行疏導，鼓勵患者克服術后疼痛和恐懼心理，以最佳的心理狀態，配合治療護理。
2.3 飲食護理 低鹽、低脂、清淡、高熱量飲食，DVT患者給予低脂肪飲食，以減少血液黏稠度。低鹽飲食可改善血管壁的通透性，減輕組織水腫。高熱量高纖維飲食可補足機體所需能量，亦可防止大便干燥，保持大便通暢，防止便秘增加腹壓影響下肢靜脈回流。宣傳戒煙重要性，使患者明白吸煙可引起血管痙攣，又可增加血液黏稠度而自覺戒煙。
2.4 護理 密切觀察患肢情況，保持患肢高于心臟水平20-30㎝，以利于靜脈血液回流，減輕患肢腫脹。由護士指導做足部屈伸活動鍛煉。術前1天向患者及家屬講解并示范床上主動做足跖屈和背屈運動，足的內、外翻運動及足踝的屈伸、內外翻及環轉運動。不能活動者，由護理人員按摩下肢腿部比目魚肌和腓腸肌同時做足踝關節活動［2］。術后每3～4h活動1次，每次活動10～20min。
2.5 間歇性空氣加壓治療儀 實驗組在傳統護理方法的基礎上，術前1天向患者及家屬講解應用間歇性空氣加壓治療儀（美國泰科公司產，6521型）的目的、方法及注意事項。操作程序：患者取平臥位，雙下肢套上套筒，松緊適中。檢查套管與主機及套筒的連接是否緊密，套管有無打折、扭曲，備好后，連接電源。開始時緩慢向套筒腳踝部充氣，充滿后壓力保持不變，逐次至小腿、大腿。通過腿套“擠壓”過程迫使靜脈血液流出下肢，然后套筒所有部位(6個部位)同時放氣，血液回流入下肢。片刻，再次充氣，周而復始。30min/次，2次/d，7～10d為1個療程，根據情況給予1～2個療程。使用時應注意：(1)儀器水平放置;(2)應在肢體套上套筒的情況下對套筒充氣;(3)套筒遠離銳器以免被扎破致操作失敗;(4)急性靜脈血栓、深部靜脈性血栓嚴禁使用，因其可加速血栓脫落，造成肺栓塞。
2.6 DVT的觀察及治療 患者在術后2周內出現以下癥狀需高度警DVT的發生。
(1)小腿疼痛，腓腸肌壓痛，漸出現患側下肢腫脹;(2)皮膚略有發紺或暗紅，皮溫可升高，淺表靜脈曲張，逐步出現患肢腫脹發硬、疼痛，活動后加重;(3)下肢局部壓痛明顯，沿血管可摸及索狀物，壓痛遠側肢體或全肢體腫脹。出現以上癥狀之一者需報告醫師，行彩色多普勒超聲檢查進一步確診。如出現深靜脈血栓，則肢體制動，并給予尿激酶、低分子肝素鈉及右旋糖苷注射液進行治療。同時停止使用間歇性空氣加壓治療儀。
2.7 DVT的預防教育 有DVT病史者，其DVT的發生率顯著高于第一次發生DVT患者，了解DVT的有關知識，可幫助患者提高對DVT的警惕，采取積極的預防治療措施，減少DVT的發生。護理中，仔細觀察病情，配合使用間歇性空氣加壓治療儀，正確指導進行術后活動鍛煉，是促進患者康復的重要保證［3］。指導患者加強預防措施，對于不同人群，采用不同的預防方法，如藥物抗凝療法及主動運動、被動運動、機械壓迫等物理預防方法，以降低DVT發病危險因素，同時做好疾病的宣傳工作，增強人群對此疾病病因及危險因素的認識，做到早發現、早治療，減少DVT的發生。
3 結果
在這期間有20位患者術后第4天下床活動，停止使用間歇性空氣加壓治療儀，從表1可以看出實驗組深靜脈血栓發生率低于對照組。差異有統計學意義(P
組別
DVT發生例數 DVT未發生例數 共計
實驗組
4
56
60
對照組
24
36
60
4 討論
經典Virchuow理論認為血流滯緩、血管內膜損傷、高凝狀態是引起靜脈血栓的3個重要因素[4]。本研究對象均為下肢手術患者，具有上述DVT形成的危險因素，所以應采取預防措施。目前臨床應用的抗血栓藥物主要是低分子肝素鈉、阿司匹林腸溶片、右旋糖酐糖苷注射液等抗凝藥物。但由于抗凝藥物易造成出血、皮疹、瘙癢等并發癥，因此機械性預防措施更受到人們的青睞[5-6]。
我科使用的間歇性空氣加壓治療儀，通過可充氣的氣囊間歇性充氣，使下肢和足底靜脈受壓，增加靜脈回流，減少血液淤滯。實驗組深靜脈血栓發生率低于對照組。說明間歇性空氣加壓治療儀在預防骨科術后下肢深靜脈血栓的發生方面具有明顯效果。且對患者無損傷，治療效果顯著，值得臨床推廣運用。
參 考 文 獻
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【關鍵詞】雙側髖關節置換；深靜脈血栓；預防；護理
【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）02-0589-01
深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是指血液在深靜脈腔內不正常凝結，阻塞靜脈腔，導致靜脈回流障礙，好發于下肢，一旦發生，將影響患者的功能恢復，嚴重者可并發肺栓塞危及患者生命。DVT是髖關節置換患者常見的并發癥之一，術后1-4d是發病的高峰期。相較于單側髖關節置換術，同時行雙側髖關節置換術DVT的發生率更高，并且已越來越引起醫務人員的警覺。有關DVT的發病率，國內最新數據顯示，人工關節置換術后的發病率高達47.1% [1]，現從護理角度將我科針對雙側髖關節置換患者DVT的早期發現及預防和護理經驗報告如下。
1 臨床資料
2011年6月至2013年12月我科共收治56例同時行雙側髖關節置換手術患者，其中，男30例，女26例，術后發生深靜脈血栓1例，發生率為1.7%，該患者為術后第三天，出現一側患肢腫脹疼痛伴腓腸肌壓痛，淺靜脈怒張，經多普勒超聲確診為DVT，后經抬高患肢及抗凝溶栓等對癥治療后痊愈出院。
2 DVT的預防
2.1進行有針對性的健康教育和護患溝通 手術前應詳細了解病史，監測出凝血時間，凝血酶原時間，血漿D-二聚體、血粘度、血常規及血栓彈力圖檢查，明確手術風險。在不給患者造成心理負擔的前提下，對患者及家屬進行DVT風險教育，讓患者了解其臨床表現、預防以及治療方法，樹立預防重于治療的觀點。護士應做到勤巡視、多溝通、多鼓勵，維護患者樂觀積極的心態。
2.2飲食 低鉀血癥患者肌力下降會影響功能鍛煉，導致血流緩慢，如病情允許，應鼓勵患者進食。高血壓、高血脂患者，遵醫囑按時服藥，指導患者進食清淡、低脂、富含纖維素的食物，多飲水，改善血液濃縮、粘稠狀態。糖尿病患者執行糖尿病飲食，嚴格控制血糖，以免影響傷口愈合。勸吸煙者戒煙，避免因尼古丁刺激引起血管收縮[2]。
2.3藥物預防 低分子肝素由具有抗血栓形成和抗凝作用的普通肝素聚集而成。它具有很高的抗凝血因子Xa活性和較低的抗凝血因子Ⅱa或抗凝血酶活性，是預防和治療DVT的首選藥物，首劑應于術前12小時及術后12小時開始給予，治療應持續7―10天，至少至病人可以下床活動為止。由于有肝素誘導的血小板減少癥的可能性，低分子肝素治療期間應定期監測血小板計數。
2.4圍手術期制定功能鍛煉計劃 入院即教會患者深呼吸、咳嗽排痰動作，指導并訓練在床上大小便，并講解其目的。術后早期活動是預防DVT形成最有效的方法，在麻醉恢復期，應采取被動活動，輔助改善雙下肢靜脈回流。麻醉作用消失后可行踝泵運動，鼓勵患者主動進行功能鍛煉，活動前將雙下肢置外展中立位，以此逐步過渡到主動運動。手術后第2天可行股四頭肌收縮運動，4次/d，20min/次，對于活動量小的患者給予患肢向心方向按摩，2次/d，30min/次，鼓勵患者盡可能早期離床活動。康復計劃的制定必須遵循個體化、漸進性、全面性三大原則。康復過程應取得家屬的積極配合，患者主動鍛煉對康復可起積極作用。
2.5肢體氣壓治療 肢體氣壓治療是一種物理性、非浸入性治療方式，具有價格低廉、使用方便、副作用小的優勢。其主要是運用環狀間歇壓力，通過套筒氣囊的反復膨脹和收縮作用，對肢體的遠端腳踝部到小腿、大腿根部進行均勻有次序的擠壓，達到促進肢體血液循環，加速肢體組織液回流，預防血栓形成及肢體腫脹作用，可明顯改善下肢靜脈回流，且該治療使患者感覺舒適，有效提高了患者生存質量。
3 圍手術期DVT的觀察及護理
3.1適當的促進靜脈回流 患者平臥位，術后抬高患肢及床尾，高于心臟20-30°，髖屈曲
3.2引流管的護理 手術后應保持引流通暢，防止引流管受壓、扭曲、折疊。雙側髖關節置換患者若引流不暢形成積血積液，不但會增加感染的機會，而且易使血腫下血管受壓，從而使血流緩慢。
3.3嚴格執行床旁接班制度 做到早發現、早治療，如出現以下情況：①測量雙下肢同一平面，單側肢體腫脹，雙側肢體周徑>1cm者；②皮膚顏色發紅、變淺、淺靜脈曲張；③小腿部疼痛、壓痛，Homans征陽性；④下肢局部疼痛伴發熱等，一旦發現，均應立即報告醫生進行溶栓處理[3]。患肢腫脹者，禁止按摩或劇烈運動，以免栓子脫落引起肺栓塞。
3.4保持大便通暢 避免用力排便時腹壓增高，影響下肢靜脈血液回流，發生便秘時，及時報告醫生，必要時給予緩瀉劑。
3.5注意保護靜脈 盡量避免下肢靜脈穿刺，尤其是患肢避免人為造成血管壁損傷，輸注有刺激的藥物時，應給予稀釋緩慢靜脈滴注。
3.6預防壓瘡 患者因雙側髖關節同時行人工關節置換手術，為防止髖關節受壓引起脫位，故導致翻身受限，或患者因疼痛不愿活動等原因，全身骨突部位極易發生壓瘡，因此，術后應臥于氣墊床上，指導并協助患者每2-3h抬高骶尾部等受壓部位，并保持床單位干燥清潔。
4 討論
4.1 DVT形成的三大因素：血液高凝狀態、靜脈壁損傷和靜脈血流緩慢。行雙側髖關節置換術患者創傷性較大，多有靜脈壁損傷，而且翻身及雙下肢活動均受限，常出現雙下肢血液回流緩慢，使血液處于相對滯緩狀態，增加了形成DVT的風險。部分患者又因伴有多系統、多器官的病理性病變和器質性病變，不同程度的使血液處于高凝狀態。
由此可見，手術前后做好相關的檢查及預防工作，可明顯降低髖關節置換術后DVT的發生，對DVT的形成應以預防為主，術后通過積極行功能鍛煉，能有效的預防和減少DVT的發生，從而縮短患者的住院時間，降低患者的經濟負擔。
參考文獻：
[1] 呂厚山.現代人工關節外科學[M].北京：人民衛生出版社，2006：80.
[關鍵詞]重癥醫學科；氣壓治療儀；深靜脈血栓；預防重癥
醫學科主要收治急危重癥患者，鑒于該學科的病患長時間處于臥床，且絕大多數患者存在不同程度血管損傷及血液高度凝集等狀態，所以該科室的患者深靜脈血栓形成的風險較高，本病的高發部位是下肢靜脈[1]。臨床表示，對重癥醫學科患者合理實施深靜脈血栓形成預防護理對策，可改善生存質量，且關于預防重癥監護室患者下肢深靜脈血栓形成的研究層出不窮[2]。氣壓治療儀是近幾年國內新興的一種通過產生不同壓力的氣流，繼而對局部進行擠壓按摩儀治療的儀器，隨著業界人士的不斷研究，有研究者表示，對重癥監護患者實施氣壓治療儀治療后，大大降低了下肢深靜脈血栓形成風險。本小組特分析了重癥醫學科患者45例采用氣壓治療儀護理在預防深靜脈血栓形成中的作用，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料回顧性分析2014年4月~2016年4月在本院就診的重癥醫學科病患85例，根據護理方法分為兩組，排除心律不齊、肺水腫、急性炎癥性皮膚疾病、深部血栓性靜脈炎等患者。本研究經我院醫學倫理委員會批準實施，患者均為自愿參與研究，簽署知情同意書。對照組40例，男25例，女15例；年齡17～78歲，平均（57.58±9.86）歲；其中重癥胰腺炎患者13例，腦卒中偏癱者10例，呼吸衰竭呼吸機使用者9例，腎功能衰竭者5例，其他3例。研究組45例，男28例，女17例；年齡22～76歲，平均（58.69±8.97）歲；其中重癥胰腺炎患者15例，腦卒中偏癱者9例，呼吸衰竭呼吸機使用者10例，腎功能衰竭者7例，其他4例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。1.2方法所有患者均予以同樣的藥物治療。對照組采用常規護理，將患側肢體抬高，在確保有效治療前提下，讓患者保持舒適的，并每2小時幫助患者翻身1次，在護理人員的指導下協助患者按摩雙下肢，被動活動關節。研究組在對照組護理的基礎上實施氣壓治療儀護理，儀器采用KENDALL壓力抗血栓泵，具體操作如下。連接電源，將氣管插頭和主機器官插座相連，將患者雙下肢抬高，套上空氣壓力套筒，從足背牽拉拉鏈至大腿最上方，并扣好，然后將4個“Y”型連接管連接在氣管插頭管上，然后打開電源，設置好壓力參數、時間，注意每加壓1min，患者應休息11s，壓力在40~55mmHg，反復加壓和釋放壓力。氣壓治療，2次/d，30min/次。若在治療過程中患者的身體發生異樣感覺，或者治療儀發生故障（突發停電等），均應立即將定時器調至“0”處，同時關閉電源，將空氣管從套管中分離，排盡空氣，拔出電源。1.3觀察指標觀察患者血液峰流速、平均速度、下肢腫脹發生率、深靜脈血栓形成率及預防血栓形成有效率。預防血栓形成有效率評價。①顯效：經護理后，下肢未見疼痛、腫脹癥狀，且皮溫正常，未見其他異樣感覺及腓腸肌擠壓情況，雙下肢對稱，管腔未見回聲；②有效：經護理后，一側或雙側下肢輕微酸脹感，體溫正常，管腔內不規則低回聲；③無效：一側或雙側下肢明顯疼痛和腫脹，下床困難，超聲未見血流信號。總有效=顯效+有效[3]。1.4統計學方法采用SPSS18.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1兩組患者股靜脈血液峰速度、平均速度的比較兩組護理前的血液峰流度、平均速度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），護理后，研究組的血液峰流度、平均速度高于對照組（P＜0.05）（表1）。
3討論
【關鍵詞】急性心肌梗死；臨床護理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.422文章編號：1004-7484（2013）-07-3855-02
急性心肌梗死是指在冠狀動脈病變的基礎上發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，以致相應心肌發生持久而嚴重的心肌缺血，引起部分心肌缺血性壞死。臨床表現為有持久的胸骨后劇烈疼痛、發熱，白細胞計數和血清壞死標記物增高以及心電圖進行性改變，如胸痛不伴有ST段抬高（同時有血中心肌標記物或心肌酶升高），常提示相應的冠狀動脈尚未完全閉塞，心肌缺血損傷尚未波及心肌全層，心電圖可表現為ST段下移及（或）T波倒置等，表明有尚未波及心肌全層的小范圍壞死，缺血壞死累及心室壁的內層，不到心室壁厚度的一半，此類MI如果處置不當，亦可迅速進展為STEMI（ST段抬高性MI），為了防止NSTEMI進一步惡化、轉變為透壁性MI而危及患者生命，早診斷、早預防及早處理是防治的關鍵，防止并發癥發生。現將我科2012年1月――2013年1月收治的NSTEMI26例的臨床護理體會介紹如下：
1資料與方法
1.1一般資料選擇2012年1月――2013年1月我院收治的NSTEMI患者26例為觀察對象，其中男性18例、女性8例，年齡40-80歲。梗死部位：前壁20例，前間壁4例，下壁2例。其觀察標準符合：①有缺血性胸痛的臨床病史；②心電圖的動態演變；③心肌壞死的心肌標志物和（或）心肌酶的動態演變。
2護理
2.1一般護理臥床休息，清淡飲食，并給于吸氧，以增加心肌氧的供應，減輕缺血和疼痛，維持有效血氧飽和度達到90%以上，對煩躁不安、劇烈疼痛者可給嗎啡2-4mg靜脈注射，必要時5-10分鐘重復，可減輕交感神經過度興奮和瀕死感。注意觀察血壓和呼吸情況。
2.2疼痛的護理密切觀察疼痛的部位、性質、程度，有無放射，劇烈者可給予嗎啡止痛，予以硝酸甘油或硝酸異山梨酯持續靜脈滴注或微泵輸注，以10mg/min開始，每3-5分鐘增加10ug/min，直至癥狀緩解或出現血壓下降，疼痛發作期間密切注意心電變化、注意滴速及藥物用量，做到合理用藥、有效止痛、縮小梗死面積。
2.3心電監護能及時發現各種心律失常及再梗死征象，要求護理人員能熟練掌握心電圖的瞬間及動態變化，能夠正確識別各種心律失常及熟練掌握AMI的動態心電圖變化，并應檢查電極片位置是否正確、固定是否穩當，密切觀察心率、心律的變化，并記錄，注意有無心律失常及Q波的出現。
2.4抗栓治療的護理NSTEMI患者血栓成分主要是以血小板為主的白色血栓，治療的主要措施是積極抗血栓形成，抗缺血治療，因纖溶藥物不能溶解血小板血栓，甚至還激活血小板，對治療不僅無益還有害，不推薦應用。目前常用阿司匹林聯合低分子肝素是NSTEMI治療的基礎。護理的主要目的是注意藥物不良反應及出血并發癥的防治。
2.5生命體征的觀察心律失常是急性心梗死亡的主要原因，血壓下降，休克也是嚴重危及生命的重要因素，肺水腫、呼吸困難是病危的表現，生命體征的變化是發現異常情況的客觀指標，應密切觀察，發現異常及時報告醫生處理。
2.6排便的護理用力排便是誘發本病的誘因之一。宜保持大便通暢，口服蜂蜜水，適當進食蔬菜、水果等粗纖維食物，適量活動，養成定時排便的好習慣，每日行腹部環形按摩以促進排便，對便秘者可及時應用開塞露，注意排便時要有專人守護，防止意外發生，必要時宜舌下含服硝酸甘油0.5mg后再排便。
2.7心理護理疼痛發作時應有專人陪伴，允許病人表達內心的感受給予心理支持，鼓勵病人戰勝疾病的信心，安慰病人，解除緊張不安情緒，以減少心肌耗氧量。
3護理體會
3.1提高認識、強化觀念、防止病情惡化一般NSTEMI較STEMI患者住院病死率較低，而易使醫務工作者對NSTEMI病人的病情變化的警惕性下降，疏于防范，滋長惰性心理，在臨床上NSTEMI住院病死率較低，但其再梗死率、心絞痛再發生率、遠期病死率則較高，其住院期間病情惡化、轉變為穿透性心肌梗死及發生猝死的現象仍時有發生，應引起醫務工作者的高度重視。密切觀察、認真護理、合理預防是提高患者生命質量的有效保證。
3.2注重抗凝、不宜溶栓目前非ST段抬高心肌梗死患者因處理方法不同于Q波性AMI，而類似于不穩定型心絞痛，此類患者不宜溶栓治療（溶栓藥物有誘發心肌梗死的危險，不推薦應用）（284頁內科學），目前國內外相關指南均將UA及NSTEMI的診斷治療合并進行討論。
3.3預防培養良好的生活方式，戒煙戒酒，低鹽、低脂、易消化飲食，保持情緒穩定，教會自我監護及急救方法，適當參加體力活動，避免勞累，保證充足的休息和睡眠，定期體檢、定期復查，合理用藥等。
1臨床資料
本組68例，男25例，女43例。年齡50～86歲，平均63歲。老年性骨關節炎55例，類風濕性關節炎13例。既往病史：糖尿病16例，高血壓41例，冠心病5例。
2DVT的相關危險因素
DVT的相關主要因素有Virchow[1]1856年提出的三聯因素：靜脈淤滯、內膜損傷和高凝狀態，此外還與以下因素有關：①年齡：DVT可發生在任何年齡，但隨著年齡的增加，DVT的發病率明顯升高。高齡病人發病率增高的另一個原因是同時合并較多的其他危險因素。②膝關節病損，下肢運動明顯減少，手術中長時間的被動，術中氣囊止血帶的應用，過度旋轉和牽拉下肢，術后局部腫脹以及肢體活動進一步減少等引起下肢靜脈血流淤滯。③骨水泥熱聚合反應，手術操作損傷局部血管內皮細胞，激活多種與凝血機制有關的組織因子。④術后抗凝血酶Ⅲ降低，內源性纖維蛋白溶解系統受到抑制。⑤既往史：既往有糖尿病，心血管疾病，下肢靜脈曲張和血栓病史等患者的DVT發生率明顯高于無此既往史者。
3DVT的預防與護理
3.1術前預防
3.1.1 術前要了解病人的全身情況和凝血情況，積極糾正貧血，控制高血壓，糖尿病及其他心血管疾病。
3.1.2 向患者做好DVT預防的相關宣教，引起重視，主動進行術前患肢的肌肉收縮及踝關節跖屈背伸訓練。
3.1.3 戒煙，說服病人戒煙，避免尼古丁刺激引起靜脈收縮，增加血液粘稠度。
3.1.4 飲食，指導病人多飲水，進低鹽、低脂清淡飲食，以降低血液粘稠度，保持大便通暢，避免用力排便使腹壓增加，影響下肢靜脈血液回流。
3.2術后護理
3.2.1 癥狀觀察DVT多發生于術后48小時內，以下肢的腓腸肌靜脈叢為多見，癥狀隱蔽，小腿隱痛常為手術創傷反應所掩蓋，直至血栓蔓延至主干靜脈時，才表現患肢疼痛，腫脹，靜脈擴張和壓痛。術后如出現肢體遠端向近心端發展的凹陷性水腫，并伴有淺靜脈充盈，皮膚青紫及潮紅等為靜脈淤滯所致。因此，聽取病人主述，并密切觀察，發現異常及時報告醫生，才能提高DVT的早期診斷率。
3.2.2 活動抬高下肢，早期活動，促進靜脈血液回流。下肢遠端高于近端，盡量避免膝下墊枕，過度屈髖，影響靜脈回流，在術前鍛煉的基礎上，手術結束返回病房即可采用主動與被動鍛煉相結合的方法，進行患肢股四頭肌等長收縮和踝關節背伸跖屈運動，每小時1次，每次3～5分鐘，24小時后改為主動鍛煉。
3.2.3 使用PCA泵術后48小時內使用PCA泵，緩解疼痛，減輕患者心理壓力，使患者盡早并堅持做下肢運動，以加快血流。
3.2.4 靜脈穿刺的注意事項盡量避免下肢血管穿刺，尤其是左下肢的血管，盡量一針見血，避免在同一部位反復穿刺，對刺激性或高滲的藥物，如甘露醇、β-七葉皂甙鈉等，須注意保護血管，輸液凝血阻塞時，應用稀釋肝素鈉緩慢推注。
3.2.5 傷口護理術后傷口加壓纏繞包扎，減少出血。4～6小時后，適當松解敷料，以免肢體腫脹，影響下肢靜脈回流。
3.2.6 引流管護理術后傷口均放置一次性負壓引流球，妥善固定。當天不予負壓，因負壓可致髓腔滲血不止，加重失血。術后第一天晨傾倒引流液后改為負壓吸引，觀察并記錄引流管是否通暢及引流液的顏色、量。
3.2.7 遵醫囑使用藥物術后第一天開始應用低分子肝素鈣注射劑(速碧林)4100u每日一次皮下注射，此藥是抗凝血酶Ⅲ依賴性凝血酶抑制劑，與肝素鈉注射液相比，具有半衰期較長，抗血栓效果好，出血傾向較弱，給藥方便等優點[2]。術后當天不應用，以免加重出血。
4討論
有資料表明，術后并發DVT者，有50%發生于術后第一天，30%在術后第二天發生[3]。所以要預防其發生就需要盡早采取措施，手術結束即應進行。總之，護理人員在預防膝關節置換術后DVT的工作中擔負者重要任務，需要掌握DVT的發生機理及高危因素；能夠對病人實施健康教育，使其認識到預防DVT的重要性并掌握預防方法；監督指導各項預防措施的落實；準確及時發現DVT的臨床癥狀并進行處理等。相信隨著膝關節置換術的不斷開展，相應的護理策略必將會日趨完善。
參考文獻
[1]段志泉，張強.實用血管外科學[M].沈陽：遼寧科學技術出版社，1999，543.
【關鍵詞】高齡患者；髖關節置換；護理體會
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）10―0400―01
2008年-2012年，我院關節外科對48例高齡患者是行了人工髖關節置換術，取得了良好的療效。現就圍手術期護理措施總結如下。
1 臨床資料
本組48例患者均在60歲以上，最大年齡83歲。男32例，女16例，平均住院時間35.8天，術后恢復理想，全部治愈出院。
2 護理措施
2.1健康教育 入院時熱情接待患者，向患者介紹醫院各項規章制度、病室環境、主治醫師及責任護士，以消除患者的陌生感，減輕心理壓力和緊張情緒，盡快適應住院環境。然后評估患者的情況，了解患者的健康狀況和護理需求，護士應系統、連續地從患者家屬或病歷已有的檢查記錄等方面收集患者生理、心理、社會等方面的資料，制定有針對性的，具有個體化的護理，選擇適當的時機，應用適當的健康教育形式對患者進行持續性健康教育。
2.2 心理護理 患者因時間長、行動不便，生活質量受到很大影響。所以很想通過手術來恢復肢體功能，解除痛苦。但由于對手術的效果和安全性不了解，因此對手術能否成功抱有疑慮。針對患者的這種心理狀態，采用通俗的語言講解手術原理及手術的安全性，從而解除他們的思想顧慮，愉快地接受手術。
2.3 術前準備 高齡患者身體常比較虛弱，多伴有不同程度的心、肝、肺、腎、腦等臟器的功能損害，因此患者入院后需做詳細全面的各系統檢查，及時發現和治療現有疾病，進行全身綜合調理以提高手術耐受力。
2.4 術后護理
2.4.1 老年患者術后又需長時間臥床，容易發生褥瘡和肺部感染、泌尿系感染等并發癥。必須做好預防，應經常變換或應用“氣墊床”，按摩受壓部位，保持皮膚清潔，床單保持干燥、平整。鼓勵患者做深呼吸，翻身后輕輕叩拍背部，減少肺部感染的發生；鼓勵患者多飲水，保持會清潔，以減少泌尿系感染的發生[1]。
2.4.2 術后保持患肢外展位并防止外旋，以防脫位。可使用牽引法保持患肢處于外展位；足部穿用“防患肢體外旋鞋”，以防止患肢外旋。
2.4.3 引流管的護理 密切觀察傷口滲血情況，特別是術后8h內，保持引流管通暢，注意引流液的性質和量。如血性引流液持續增多，應告知醫師。術后48-72h引流液停止，可根據醫囑拔去引流管[2]。
2.4.4 預防下肢深靜脈血栓及肺栓塞的發生。觀察患肢腫脹程度，與健側對比，做好記錄；指導患者做踝泵運動及股四頭肌舒縮鍛煉，每日督促按計劃進行；術后使用彈力繃帶包扎患肢，防止下肢靜脈擴張，有條件者使用下肢血循環助動器，促進靜脈回流；高危患者可應用抗血栓藥物：如低分子右旋糖苷、低分子肝素鈉等[3]。
2.4.5 功能鍛煉 指導患者在床上聯系股四頭肌等長收縮，術后2-3天可練習未固定關節的活動，股四頭肌等長收縮的方法是：囑患者伸直膝關節，做直腿抬高練習，當患者做動作時，下肢雖未抬起，但大腿肌肉已收縮。1周后可坐起，并逐漸增加屈伸活動范圍，并可做外展和外旋動作。兩周后可坐在床邊練習膝關節屈伸活動。4-6周后可持雙拐下床做不負重活動。功能鍛煉時注意事項：（1）早期避免內收活動，更不要同時做髖關節屈曲、內收、內旋的動作，以防止股骨頭假體向后脫位；（2）在做功能鍛煉時由護士在床邊指導，活動范圍由小到大，逐漸增加；開始時以被動活動為主，主動活動為輔，逐漸增加主動活動，兩周后即以主動活動為主[4]。
3 出院指導 讓患者掌握屈髖鍛煉要領，術后6-8周以內不宜久坐及術側側臥位，每天俯臥2-3次，10min/次，避免在不平整路面行走，避免翹“二郎腿”動作和做低子，不坐軟沙發，不下蹲、不爬坡；術后6-8周避免性生活，性生活時要防止下肢極度外展，并避免受壓；6周內避免屈髖超過90度，髖關節內收內旋位時自座位站起，避免雙膝并攏、雙足分開情況下，身體向術側傾斜；一般術后2月可棄拐行走，完全負重要在術后3個月；如有異常及時復診[5]。
4 小結
人工髖關節置換術對高齡患者來說是一個重大手術，創傷大、出血多、風險性高，故做好圍手術期各項護理、對各個環節密切監控，才能使患者原有疾病得到良好控制，進一步保證手術效果，提高患者生存質量。
參考文獻：
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[3] 葛麗蓉，趙燕，袁鳳娟.高齡患者人工髖關節置換護理[J].中國現代醫藥應用，2007，1（11）：82-83
關鍵詞靜脈血栓形成;護理;康復護理;干預;下肢
中圖分類號:R563.5文獻標識碼:A
下肢深靜脈血栓形成(deepvenous thrombosis,DVT)多由于靜脈血流淤滯。靜脈壁損傷。血液高凝狀態所致,是一種較常見的急性危重疾病,血栓形成若不及時治療,可并發肺栓塞甚至危及生命[1]。因此,做好靜脈血栓形成的預防擴護理工作,有著極其重要的意義。現代康復醫學的概念從20世紀80年代初才引入我國,到目前為止,接受正規系統的康復概念極少[2]。護理學雖從疾病為中心的護理擴展到以人為中心的整體護理,但仍然處于應付患者的病情觀察、忙于治療和重病患者的護理,而康復完全被忽略,等到患者安全脫離危險時已錯過了康復的最佳時機。進行康復護理干預,可減少患者并發癥,提高生活質量。產婦是DVT的高危人群。我院2005年5月至2006年5月收治產后DVT18例,現對其發病原因及其護理措施總結探討如下 。
1臨床資料
1.1一般資料
本組患者18例,年齡22～48歲,平均28.5歲,其中大于30歲者10例。初產婦10例,經產婦8例。住院時間14～40d,平均18d。其中剖腹產術后2 例,宮頸癌根治術后4 例,卵巢癌術后8 例,子宮肌瘤術后4 例。發病時間在剖宮產術后1～25d,平均11.5d。常見臨床表現為一側或雙側下肢突發腫脹,疼痛,增粗,皮膚潮紅,皮溫升高,可伴有術后持續發熱,血象偏高,患肢周徑較健側增粗3cm以上,股三角區壓痛,Homan征陽性。依據病史和臨床表現,結合血漿二聚體檢測及靜脈彩色多普勒血流顯像檢查可確診。同時初期表現為小腿部疼痛,壓痛及輕度腫脹,活動后加重。
1.2康復護理干預方法
①立即開始早期康復訓練,根據患者的病情采用運動療法。癱瘓肢體放置功能位,如一側上肢癱瘓,可在上肢下墊一個枕頭,肘稍屈曲,腕背屈30°,手指輕度屈曲至可握一個乒乓球的圓形物;下肢癱瘓者,足部放置墊枕一個,使踝背屈90°,防止足下垂。②定時變換,凡不能自行翻身的患者,每2h輔助翻身1次。③按摩,包括按、摩、揉、捏四法,順序從遠心端向近心端,先輕后重,由淺入深,由慢而快,每天2次,每次15min。④肢體功能訓練,生命體征平穩后,即開始進行肢體功能訓練。根據患者肌力不同,訓練動作由簡單到復雜,著重訓練癱瘓肢體較弱的肌群,如患腿屈曲向前,放在身體前面另一枕上,髖,膝關節自然屈曲,枕高低適宜。同時鼓勵患者用健側幫助患肢被動活動,如雙手叉握上舉,下肢的橋式運動等。⑤采用botath方法,對患者進行翻身訓練,每2h 1次。向健側翻身,雙手交叉,患手拇指位于健手之上,屈膝后將交叉雙手舉起,偏向患側,向健側擺動借助慣性翻向健側。向患側翻身,舉起交叉的雙手,先向健側偏,再向患側擺動,借助慣性,翻向患側。
1.3療效評定標準
采用FMA運動功能評分法評定肢體運動功能。療效評定為:①痊愈:治療后功能獨立狀態達到完全獨立水平,日常生活活動能力的所有項目完全達到獨立水平;②顯效:治療后的功能獨立狀態級別較前進步2級或進步雖未達到2級,但已達到有條件的獨立水平;③有效:治療后的功能獨立水平較治療前僅進步Ⅰ級,且達不到有條件的獨立水平;④無效:治療后的功能獨立水平與治療前無變化或者惡化。
2結果
本組18例DVT患者中除1 例因各種原因放棄治療外,出院時治愈率42.9%,好轉率52.8%,護理過程中除1 例截肢,1 例肺栓塞搶救無效死亡,其他均搶救成功,患者未出現出血,肺栓塞及其他嚴重并發癥。減輕了患者的痛苦,滿意度達99%以上。16例患者隨訪至今情況良好。
3討論
Virchow在19世紀中期提出靜脈血栓形成的3大因素。即靜脈血流滯緩,靜脈壁損傷和血液高凝狀態。但必須是各種因素的組合,尤其是血流緩慢和高凝狀態,才可能引起血栓形成。婦產科病人術后因長期臥床,導致下肢靜脈血液回流滯緩,血液易形成高凝狀態導致下肢深靜脈血栓形成,有報道產科術后下肢深靜脈血栓發生率達25%,而下肢靜脈血栓一但脫落,極易形成肺栓塞危及生命[3]。
血流滯緩是DVT發病的主要因素。本組中左下肢發生者15例,遠遠高于右下肢,這與解剖因素有關,因為左髂總靜脈受右髂總動脈騎跨,使左下肢的血液流速更為緩慢。而產后產婦多長期臥床,活動較少或者經常盤腿坐著哺乳時間過長而致血流緩滯,增加了DVT發病的危險[4]。正常靜脈內皮具有抗血栓形成的功能。在諸如產后、術后等損傷情況下隨著內皮功能紊亂,引起一系列內環境的改變,從而為血栓形成創造有利條件。所以在臨床護理工作中,應提高靜脈穿刺技術,避免在同一靜脈處進行反復穿刺,造成血管壁的損傷,導致血栓性靜脈炎。產后DVT的發生也與血液高凝狀態密切相關。由于妊娠期及產后均可使血小板增高,釋放出的凝血因子Ⅲ在血液中的含量也增高,并可激活凝血因子Ⅻ、Ⅺ,這些凝血因子參與血液循環,使血液成分改變,血液呈高凝狀態,而為血栓形成創造了條件。
DVT在創傷早期即可出現,此時血液處于高凝狀態,局部或全身的靜脈血流淤滯。目前,預防DVT發生的主要措施為早期進行功能鍛煉和應用凝血酶阻滯劑和改善微循環藥物。對于DVT在早期階段進行康復護理干預的手段及臨床效果,國內外缺少系統的研究。我們從臨床角度對DVT危險因素進行早期觀察、早期發現、早期治療,能早期、及時發現亞臨床DVT的發生,從而指導醫護人員采取有效預防措施,阻止DVT的形成,具有重要的臨床意義[5]。
在具體康復護理過程配合抗凝治療,常用的藥物有肝素、低分子肝素制劑、華法令等。此類藥物用量過多可引起出血等并發癥,故應密切觀察。如出現穿刺部位滲血,有血腫形成,皮膚或輸液穿刺部位淤斑,牙齦出血等到表現,應及時通知醫生,以便調整藥物用量。出血部位應進行局部按壓。密切監測血壓、意識、瞳孔的變化。嚴格監測出凝血時間,凝血酶原時間,過高過低均應及時處理。下肢深靜脈血栓形成以婦科身體虛弱者最多,由于血栓阻礙靜脈血回流,故下肢腫脹,疼痛和活動障礙是該病最突出的特點,由于疾病的痛苦,病人心理負擔沉重,表現焦慮不安,甚至食欲不振,責任護士要主動關心病人,處處關愛她們,除主動介紹病房的制度和自己人的職責外,還要了解病人的職業、愛好和社會關系,用溫馨的態度和貼切的語言消除病人緊張的心理。讓病人以最佳的心理狀態來接受醫生的治療。由于我們正確的心理疏導和心理支持,從根本上預防了因病人的緊張和急躁情緒而并發的血管危象,同時也為以后的治療創造了良好的基礎。同時出院指導要囑患者堅持服阿司匹林片,持續6～12月,以防新血栓形成,服藥期間注意觀察皮膚,黏膜有無出血現象,定期到醫院復查出凝血時間;下地活動時堅持穿階差彈力襪,經常活動下肢,避免久坐、久站、久臥,休息時抬高患肢;多飲水,每日飲水2500ml以上;用低脂,低鹽飲食,多吃水果,保持大便通暢;戒煙酒。不宜穿緊身內衣,以免血液淤滯;下床活動時,需穿彈力襪,促使靜脈血的回流和減輕下肢浮腫;若有淺靜脈炎癥時,避免久站久坐或長時間行走,站立變換負重,加強腓腸肌收縮;密切觀察病情變化,如有肺栓塞癥狀出現,立即平臥,高濃度吸氧,建立靜脈通路,通知醫師積極配合搶救;溶栓抗凝期間,觀察過敏反應及并發癥。刺激性藥物,飯后服用;定期隨訪。
通過對18例住院患者的治療與康復護理干預訓練,使治療療效明顯增高。國內外資料證實:早期康復在促進患肢運動恢復及提高日常生活能力方面顯著優于單純花物治療及恢復期康復療法,心理康復和功能康復同步進行,貫穿全過程,能更快地提高生活的能力。
參考文獻
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