時間：2023-07-13 16:43:56
導語：在機關行政的作用的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優秀范文，愿這些內容能夠啟發您的創作靈感，引領您探索更多的創作可能。
關鍵詞：工商管理；基本職能；經濟發展
一、引言
中國經濟由高度集中的計劃經濟體制已經逐漸轉變為市場經濟體制，市場在經濟中尤其是在社會整體資源的配置上，起著決定性作用，但是政府管理部門也不是完全退出，而是把主要精力放在為市場主體服務和創造良好的發展環境上來。那么對于經濟治理方面有著舉足輕重地位的工商行政管理部門來說，其對社會經濟發展的作用不容小覷。工商行政管理的發展由來已久，是國家及地方政府對經濟進行宏觀調控的必然手段之一，是國家為了建立和維護市場經濟秩序，通過市場監督管理和行政執法等機關，運用行政和法律手段，對市場經營主體及其市場行為進行的監督管理。隨著改革開放的不斷深化，尤其是互聯網經濟的發展，工商管理部門的管理目標、管理方式、監督對象以及監管領域也隨之發生了巨大變化，如何在新時代更好的對經濟發展起到積極作用，是我們必須思考的問題。從宏觀上來說工商行政管理的主體是對經濟進行監管、為市場提供服務、促進經濟環境良性發展的包括工商行政管理部門、稅務部門、食品藥品監督部門、質量監督部門等各級政府管理部門。從微觀上來說，主要是指各級政府所屬的工商行政管理部門。本文希望能夠對該問題有一個深入的認識和發掘，為今后的學習和發展提供一次前期的準備。
二、工商行政管理在經濟發展中的作用分析
隨著改革開放的不斷深化和發展，特別是我國進入互聯網時代，整個經濟發展呈現出前所未有的景象，工商管理部門的職能更多的轉變為服務發展、市場監管、行政執法以及消費維權等方面，為市場主體提供更好的公共服務，保障良好的社會經濟環境。
1.提供優惠政策，創造良好創業環境
“十二五規劃”更進一步強調市場的作用，提出市場在資源配置中的決定地位，國家更加放松了私營工商企業的管制，尤其是隨著“大眾創業，萬眾創新”行動的提出，各級工商行政主管部門開始對對大學生、下崗工人、專業退役軍人、農民等創業群體給予諸多優惠政策。最典型的就是逐漸流行的營業執照、稅務登記證、組織機構代碼證三證合一機制，簡化了辦事流程，優化了辦事效率。同時各地工商管理部門開始放松市場準入制度，放寬了出資方式、出資額度和出資時間，比如很多地方為了鼓勵創業，開始實行注冊公司零首付，放寬經營場所登記條件，為經營者提供便利，推動創業，帶動就業。另外，對創業者實行稅費減免。稅收費用是初創公司必須承擔的一項成本，為了減輕創業主體的負擔，工商管理相關部門推行了稅收費用減免的政策。湖北省就在2014年推出了對在校和畢業3年以內的大學生創業給予工商登記之日起3年內免收屬于登記類、證照類、管理類的各項行政事業性收費的政策。除此之外，2016年還專門投入資金對符合條件的創業者予以補貼、以及提供創客孵化器等服務。
2.轉變管理思路，提供優質市場服務
首先，為消費者提供維權服務，維護其合法權益。新時期下，出現了各種各樣的市場主體，為社會提供各式各樣商品和服務，尤其是電商經濟的發展，網絡購物興起，讓消費者面臨著各種不確定風險，比如不合格商品、不安全食品、售后不到位等問題突出，這就需要工商管理部門來為消費者提供權益保障。其次，提供更好的商標和專利權的保護。隨著雙創政策的提出，各種新思維、新產品、新專利如雨后春筍涌現出來，這些內容是社會創新和進步的關鍵因素，企業的商標權能否得到充分有效的保護，將直接關系到相關企業的生存和發展，也直接關系到經濟秩序能否正常平穩運行。主管部門必須對這些內容進行保護，打擊侵犯商標、專利等違法行為，讓經營者的權益有保護，從而維護公平競爭的市場秩序。其次，工商行政管理部門還需要為社會提供整個市場、經濟發展的基本信息、資料，為社會各個方面進行經濟決策提供相應的依據。同時還可以為合同鑒證與合同爭議提供相應的行政調解服務。當然作為掌握相應工商管理類信息的部門，也有責任為市場主體提供企業資質查詢、企業信用查詢和其他市場信息的披露的服務。
3.強化市場監管、維護市場經濟秩序
工商行政管理部門在規范市場主體行為、強化市場監督管理方面作用巨大，雖然政府簡政放權，不在進行過多的事前監管，但是同時要求相關管理部門創新監管方式，強化協同監管，落實部門監管責任等。從對企業微觀活動的干預轉向對市場主體行為、市場活動的監管，從傳統的“重審批輕監管”轉變為“寬準入嚴監管”，這將推動政府管理方式由事前審批為主向事中、事后監管為主轉變，更加有利于形成寬松準入、公平競爭的市場秩序。同時，要大力完善以信用等級、行業風險等為基礎的行業分類監管體系。基于信用等級、行業風險等進行的行業分類監管，將使得整個監管體系更加精細、更加有效，從而做到有的放矢，使得對各行業的監管更加有效，針對性更強，繼而推動國民經濟的健康穩定運行。另外，加大對虛假違法廣告的打擊、整治力度，打擊制售假冒偽劣、懲治虛假違法廣告、打擊傳銷和變相傳銷等違法行為，對于凈化廣告市場環境，規范市場主體的廣告行為有著巨大的作用，有益于形成誠實信用的市場環境，繼而有效地促進經濟大局的穩定，保證經濟的持續健康運行。
三、結語
隨著我國改革開放的不斷深入，以及市場經濟的不斷發展，我國在十八屆五中全會中重申在2020年全面建成小康社會的總體目標，提出了供給側結構性改革的政策議題，這都需要工商管理部門在市場上進行適當干預和介入，從中真正發揮作用，真正落實監管職責，做好市場經濟的“帶頭人”和“監管者”，真正促進經濟社會的全面發展。
作者:張夏斌 單位:武漢市第六中學
參考文獻：
[1]周燕.工商行政管理促進民營經濟發展的措施[J].企業導報，2014，7（54）：29.
關鍵詞：戰略薪酬管理；持續競爭優勢；作用機理
戰略性人力資源管理近年來發展迅速，企業的人力資源實踐已被證明是獲得持續的競爭優勢的來源，而戰略性薪酬管理是戰略性人力資源管理的核心組成成分，顯然是競爭優勢的主要載體之一。
一、戰略性薪酬管理內涵
所謂戰略性薪酬管理，是Milkovich在1988年提出的，指在做薪酬決策時對環境中的機會與威脅作出適當的反應，并且配合或支持全盤的、長期的發展目標和方向。Milkovich認為戰略性薪酬管理就是將對組織績效具有關鍵性的薪酬決策模式，即凡是對組織績效產生重大影響的薪酬決策就是具有戰略性，但不能簡單地認為戰略性薪酬管理等于戰略性薪酬決策。
戰略薪酬管理認識到現代企業的競爭最終是人才的競爭，并將人視為最重要的戰略資產，這恰恰體現了以人為本的戰略性管理的理念。在這樣的理念下，戰略性薪酬管理強調企業目標與個人目標的一致和協調發展，在制定薪酬戰略時，既考慮企業戰略和市場環境，又兼顧到員工的各種需求。同樣，薪酬體系的設計不僅注重薪酬方案的戰略性和整體性，還關注企業文化氛圍、員工的貢獻、員工滿意度和員工精神收益。這樣的薪酬戰略及體系才能真正吸引人、留住核心人才、激勵員工，保持企業的核心能力，從而推動企業戰略的實施，贏得持續的競爭優勢。
二、競爭優勢理論
美國著名經濟學家波特（Michael Porter）在其著作《競爭優勢》中指出：“競爭優勢歸根結底來源于企業為客戶創造的超過其成本的價值。價值是客戶愿意支付的價錢，而超額價錢產生于以低于對手的價格提供同等的效益，或者所提供的效益補償高價而有余。”把握競爭優勢的概念是對其進行更深入研究的基礎。
對競爭優勢理論的研究已經很多，主要是隨著戰略管理理論的發展而不斷研究和完善的，內容十分豐富，概括起來主要經歷了以下幾個學派：以邁克爾波特為代表的產業結構學派，以沃納菲爾特、科斯和蒙哥馬利等為代表的資源學派，以哈梅爾和普拉哈拉德為代表的核心能力學派以及知識管理學派。綜合這四個學派對競爭優勢的含義、表現形式和提高路徑的分析都持有不同的觀點，但在企業競爭優勢的三個顯著特點上持相同的意見：（1）能為企業增加價值（2）具有差異性，讓競爭對手難以模仿（3）與企業價值觀和戰略相一致。
三、戰略薪酬管理與競爭優勢作用機理
美國斯坦福大學的教授J.Pfeffer曾在《經理人員獲得的競爭優勢》中系統描述過提高公司競爭優勢的16種人力資源管理實踐，其中有5種是關于薪酬管理實踐的，這說明良好的薪酬管理能幫助企業獲取競爭優勢。薪酬戰略的核心即是通過一系列戰略性的薪酬決策使企業贏得并保持競爭優勢。戰略薪酬管理從兩個方面對競爭優勢產生影響：
下圖是戰略新薪酬管理與競爭優勢作用機理模型：
戰略性薪酬管理與競爭優勢的作用機理
1.直接影響
這是指戰略性薪酬本身可以帶來競爭優勢。
喬治T米爾科維奇在《薪酬管理》中提出的薪酬模型，主要包括三個模塊：薪酬目標、構成薪酬體系基礎的政策、構建薪酬體系的技術。在薪酬政策中，薪酬的外部競爭性是指與競爭對手的薪酬比較，企業參照其他競爭對手的薪酬水平給自己的薪酬水平定位，不僅考慮薪酬水平還考慮薪酬組合，這種薪酬體系是市場驅動型的，外部競爭性的決策一方面確保薪酬足以吸引和留住核心人力資源 ――一旦員工發現他們的薪酬低于業內其他同行時，他們就可能會離開；另一方面控制勞動力成本以使本公司的產品貨服務價格在全球經濟中具有競爭力，由此可見外部競爭性可以直接為企業帶來競爭優勢――核心人才和成本優勢。由于在同一行業內部，不同企業的薪酬成本各個競爭者之間存在較大的差異，這為企業通過薪酬管理來直接獲得競爭優勢提供了空間，那些在成本控制管理方面做的好的企業自然會在財務上獲得優勢。
2.間接影響
合理的戰略性薪酬管理，能影響員工的滿意度、態度和行為，導致企業績效的改進，最終產生競爭優勢。薪酬可以影響雇員的工作質量和對顧客的關心程度，也會影響他們的組織公民行為，甚至會影響員工利用工會或法律對付雇主的傾向。薪酬內部的一致性和外部競爭性，使員工將自己的薪酬在企業內部和外部進行橫向和縱向的比較，感受公平、公正，這會增強員工的工作滿意度和員工工作的能力，提高積極性和創造性，從而提搞公司的效率和效益。此外，從米爾科維奇的模型中，與傳統的薪酬管理相比，戰略性薪酬管理不僅強調內部的一致性和外部競爭性，還重視員工的貢獻，因為它直接影響著員工的態度和行為，所以分配制度更加合理，也把薪酬的激勵作用發揮到淋漓盡致，通過薪酬的傳導作用，影響員工的工作質量，增強員工對顧客需求的關注，提高服務質量，從而提高公司的聲望并樹立起良好的公司形象；也能影響他們的組織公民行為，自愿的做出對公司有益的行為，提高學習新知識新技能以及創新的和改進的主動性。員工滿意度高了，就會改變工作態度和行為，減少了離職率和流動性，這直接帶來企業效益的提高，企業績效的改進必然增強企業在市場中的競爭能力，從而使企業獲取競爭優勢。
四、小結
企業有多種方式可以獲取競爭優勢，但是很多卻容易被模仿和復制，不能帶來持續的競爭優勢，需要不斷的創新。而從戰略角度出發的薪酬管理戰略因公司而異，不能簡單的被復制，所以通過戰略薪酬管理可以為企業帶來更為持久的競爭優勢。此外，薪酬管理作為企業提升自身競爭優勢的有利手段，必須與組織的整體戰略相融合，同時還要與人力資源管理戰略中的其他戰略，如招聘、培訓、績效考核等戰略相協調，為企業提供有利的人才保障，充分發揮人力資源在競爭中的主導地位。
參考文獻：
[1]謝衡.戰略薪酬管理淺析[J].人力資源開發，2008（18）2：181-183.
[2]朱偉民.戰略人力資源管理與企業競爭優勢[J].科學學與科學技術管理，2007：119-126.
[3]余元春.薪酬戰略與企業競爭優勢作用機理分析[J].現代商業，2008（5）：184-185.
[4]徐瑞前.競爭優勢與戰略性人力資源管理的內在機理探究[J].現代管理科學，2005（7）：48-49.
[5]邁克爾波特.競爭優勢[M].北京：華夏出版社，2003.
[8]蔡勇.淺析人力資源管理對企業競爭優勢的影響[J].人力資源開發，354-355.
隨著社會的進步，經濟的發展，人民生活水平不斷提高，廣大群眾對市政建設管理工作也有了更高的要求，怎樣更好地滿足廣大群眾日益增長的物質和文化需求，讓廣大群眾有一個和諧的生活、工作環境，對此，人性化管理顯示出了它的重要作用。
在市政建設管理工作中，人性化管理指建設管理部門在建設管理過程中嚴格按照法律法規有關規定，堅持以人為本，堅持科學發展觀和正確政績觀，在充分尊重廣大群眾合法權益的前提下，充分考慮、滿足廣大群眾的利益，并依據正當有序的程序進行理性化、人性化的建設管理。它集中表現為建設管理過程中的人文關懷，表現出理解、尊重、關愛和幫助，其實質為以人為本，促進公民文明、法律意識的增強，提高管理效益、社會效益。這是建設管理工作的深化和完善，是管理技巧、管理模式、服務方式等發生變化的外在體現。人性化管理包括了兩層含義：一是人性化：二是管理。從表面看，他們相輔相成，管理離不開完善的制度，制度是人性化的保證，而人性化又是管理的深化和完善，是管理藝術化的重要體現。但從深層次上講，其中也存有主次關系，即以“管理”為主，“人性化”為輔。在現代社會，人性化管理在市政建設管理中發揮了重要作用。
第一，市政建設管理中進行人性化管理能樹立政府在群眾中的良好形象，加強黨的執政能力建設。人性化管理以感情為基礎，能夠縮短人與人之間的距離，使人更親近，可以消除隔閡，化解矛盾，有利于形成一個團結、奮進、積極向上的社會氛圍。在市政建設管理中，人性化管理就是要時刻把廣大群眾的利益放在第一位，在建設、施工、管理過程中，進行人性化規劃、設計、施工，處處考慮到廣大群眾的切身利益，充分體現出人文關懷。過去，一些城市在市政建設管理中，由于某些方面考慮不周，沒有很好地兼顧群眾利益，有的施工隊伍夜晚施工，造成噪音擾民，有的地方一條道路反復挖溝，影響群眾出行，這些非人性化的行為，造成了群眾與管理部門之間的矛盾，影響了政府在群眾中的良好形象。近年來，在市政建設管理中，各級政府和領導充分考慮到廣大群眾的利益，執政為民，為民辦實事，建設了大量方便群眾生產、生活的市政基礎設施，使城市面貌發生了巨大的變化，間接促進了社會和經濟的發展，受到了廣大群眾的擁護與支持。
第二，市政建設管理中進行人性化管理能為經濟的發展創造一個良好的環境，從而優化經濟發展環境。按照人與自然和諧發展的要求，營造舒適宜人的工作、生活環境，努力把城市建成適宜人居、適宜創業的城市，也是優化經濟發展環境的一項重要內容。而人性化管理的目的也在此，具體就是在市政建設管理中堅持以人為本，以科學發展觀統領市政建設管理工作，進行高起點規劃，高標準建設，精細化管理，完善一批水、氣、路等基礎設施的配套建設，建立市政建設管理的長效機制，構建好城市發展的框架，加快城市建設步伐。在某種意義上，人性化管理是優化經濟發展環境的重要手段，促進了經濟的良性發展。
第三，市政建設管理中進行人行化管理能讓廣大群眾的利益得到充分體現，為構建社會主義和諧社會起到了積極作用。黨的十六大報告指出，全社會全民族的積極性創造性，對黨和國家事業的發展始終是最具有決定性的因素。人民群眾是建設和諧社會的主體，是社會發展和進步的推動力；而社會發展進步的目的恰是為了滿足人的種種需求，實現以人為本的價值追求。這就要求社會尊重人的權利，提高人的素質，改善人的生活質量，優化人的發展環境，妥善處理各種人際關系。市政建設管理水平體現了社會的進步水平、經濟發展水平，市政建設管理就要發揮出其社會功能，要充分考慮各種人性化要素，表現出對人的理解、尊重、關愛和幫助，滿足群眾對市政公用基礎設施的需求，提高服務水平，激發群眾的積極性、創造性，創造一個和諧的社會環境。
人性化管理已成為各城市市政管理部門的共識，各市政管理部門采取靈活多樣的方式，彰顯人性化管理的人文內涵。然而，市政建設管理中仍存在非人性化的現象，這些現象不僅侵害了公民的合法權益，也阻滯了法治建設的前進步伐。因此，消除市政建設管理過程中的非人性化現象，構建和諧社會，全面、穩定、持續和健康地實施人性化管理，應從以下幾個方面入手，做出長期的努力。
第一，在城市市政建設中要充分考慮人性化要素，高標準、高起點地進行人性化規劃設計。通常所說的設計人性化、設計“以人為本”，就是說設計的核心是人，所有的設計其實都是針對人類的各種需要展開的，這些需要不僅僅是物質生活需要，更包含著人們的精神生活需要，是設計本源的回歸。我們只有弄清楚最終的目的，才有可能使規劃設計更貼近城市居民的某種精神需求，心理、行為、文化應該是城市人性化設計研究的核心問題。市政建設要把搞好規劃作為首要工作和頭等大事，對城市中心區、重點地段、重要街區等能夠集中反映和突出城市風貌特色的“標志性地段、標志性建筑群、標志性建筑物”以及主要基礎設施和重大建設項目的規劃設計，進行認真謹慎的研究決策，并嚴格按規劃組織實施，有效地避免了建設的盲目性和隨意性。規劃設計注重體現獨特的風格，“不求最大，但求最好”，城市規劃要在細節上進一步完善，如為殘疾人著想的“無障礙設計”，在有的地方還需要進一步完善。通過人性化設計，解決人們關注的問題，方便群眾的生活。
各省、自治區、直轄市、計劃單列市人民政府及證券主管部門：
最近，發現有些地方在新股發行中存在著認購表銷售收入使用的浪費現象，例如包租高級賓館，支付手續費、勞務費沒有嚴格按有關規定執行等。這既不利于廉政建設，也造成了浪費。為加強新股發行工作中的費用管理，保證今年新股認購工作的順利進行，特通知如下：
1.各地在新股發行工作中，應由審計部門派專人負責有關財務問題的監督工作，對售表收入設立專門帳戶進行管理。
2.嚴格執行有關財務紀律，控制發行工作中的費用開支水平。支付給有關單位和人員的手續費、勞務費等，應比照相關業務的費用標準執行；嚴禁使用認購表銷售收入購置與發行工作無關的商品及用于高消費；違反者按有關規定處理。
3.發行工作結束后，應由審計部門就發行工作中的收入和費用開支情況出具審計報告；售表收入扣除必要開支后的余額部分應上交財政專帳保管，待國家有關部門審查核實后再行處理。
【關鍵詞】 急性冠狀動脈綜合征；瑞舒伐他汀；心肌保護；經皮冠狀動脈介入治療術
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.16.127
目前， 經皮冠狀動脈介入治療術（PCI） 是急性冠脈綜合征治療中最為快速、有效的手段， 臨床治療中可使冠心病致死率得到明顯降低， 并明顯提升患者生活質量[1]。該介入手術治療方法的術式為侵入式操作， 在手術過程中將對患者心臟功能產生重大影響， 從而造成患者術后出現顯著心肌保護作用。為剖析急性冠脈綜合征患者行PCI前瑞舒伐他汀干預治療的心肌保護作用， 選取本院2012年6月～2014年6月收治的128例ACS患者進行臨床研究， 并取得顯著成果， 現報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取本院2012年6月～2014年6月ACS患者128例， 隨機分成治療組和對照組， 各64例。其中治療組患者男31例， 女33例， 患者年齡44～80歲， 平均年齡（54.8±6.2）歲， 病程1～6 h， 平均病程（3.2±0.5）h。對照組中男33例， 女31例， 患者年齡43～79歲， 平均年齡（53.7±6.1）歲， 病程1～5 h， 平均病程（3.0±0.4）h。兩組患者年齡、性別和病程等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 診斷方法[2] 本次實驗選取所有患者均符合美國心臟病學會在2002年出臺的關于ACS的診斷標準。
1. 3 排除標準 本次試驗中選取患者排除患有嚴重肝腎功能不全、自身帶有慢性感染性病菌、術前進行外科手術或存在手術創傷、器質性心臟病、惡性腫瘤、血液系統和免疫系統疾病患者， 同時排除對他汀類藥物存在過敏反應患者。
1. 4 方法 本次研究中對所有手術患者進行術前常規治療， 其治療內容主要是抗血小板、抗凝劑、β受體阻滯劑和硝酸酯類藥物治療。對照組于經皮冠狀動脈內介入治療術后采用瑞舒伐他汀治療， 給藥方式為口服， 用藥劑量為20 mg/d。治療組患者在經皮冠狀動脈內介入治療術前1 h進行瑞舒伐他汀治療， 給藥方式為口服， 劑量為40 mg， 并于經皮冠狀動脈內介入治療術后再次進行瑞舒伐他汀治療， 用藥劑量為20 mg/d。
1. 5 觀察指標 對PCI患者術前、術后12 h內的cTNT、CK-MB值、心臟并發癥等臨床表現進行統計學分析。
1. 6 統計學方法 采用統計學軟件SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P
2 結果
2. 1 兩組患者PCI術前、術后12 h CK-MB、cTNT值比較 研究中兩組患者術前CK-MB、c TNT值比較， 差異無統計學意義（P>0.05）；兩組患者術后12 h CK-MB、cTNT值比較， 差異具有統計學意義（P
2. 2 心臟并發癥發生情況比較 PCI術后3 d內， 治療組64例患者中1例出現心源性死亡， 1例心肌梗死， 心臟并發癥發生率為3.13%；對照組患者64例中5例出現心源性死亡， 2例心肌梗死， 心臟并發癥發生率是10.94%。治療組并發癥發生率顯著低于對照組， 比較差異具有統計學意義（P
3 討論
當前ACS已經對人類健康造成了重大威脅， 治療該疾病的主要方法是行PCI。術后檢測患者CK-MB、cTNT指標， 能夠直接反應患者在手術中心肌受損的程度[3]。現在他汀類藥物合理使用在圍術期已經受到了普遍關注， 并成為一種日益成熟的技術。在術前采用他汀類藥物， 能夠對血栓形成起到有效預防作用， 并起到抗炎治療作用， 有利于在手術中減少心血管事件發生。瑞舒伐他汀為HMG-CoA還原酶抑制劑， 能夠起到抑制人體HMG-CoA還原酶的作用， 從而使手術中患者冠狀動脈粥樣斑塊處于穩定狀態， 明顯提高內皮細胞功能性， 從而降低炎癥反應發生幾率， 并有效降低泡沫細胞出現， 防止血管平滑肌細胞數量暴增， 起到積極抑制動脈粥樣硬化的作用[4]。對HMG-CoA還原酶抑制過程中， 阿托伐他汀使用劑量是8.2 nmol/L， 辛伐他汀使用劑量是11.2 nmol/L， 瑞舒伐他汀使用劑量是5.4 nmol/L， 同類藥物使用劑量比較， 瑞舒伐他汀使用劑量最少， 效果更優， 值得進行臨床推廣。
本次研究中本院選取128例ACS患者， 隨機分為治療組和對照組， 對照組術后采用瑞舒伐他汀治療， 治療組手術前進行第1次瑞舒伐他汀治療， 手術后再次瑞舒伐他汀治療。兩組患者術后12 h CK-MB、cTNT值比較差異具有統計學意義（P
綜上所述， 急性冠脈綜合征患者行PCI手術前， 進行瑞舒伐他汀干預治療， 可有效降低手術中患者心肌損傷發生率和心臟病并發癥發生率， 具有良好的心肌保護作用， 值得進行臨床推廣。
參考文獻
[1] 王金艷， 張慶華， 亢瑞娜， 等.急性冠脈綜合征患者接受PCI治療后中斷他汀對預后的影響.重慶醫學， 2014， 43（22）：2938.
[2] 李華.急性冠脈綜合征PCI前瑞舒伐他汀干預治療的心肌保護作用研究.現代預防醫學， 2014， 41（1）：180.
[3] 高遠， 關啟剛， 孫宇姣， 等.急性冠脈綜合征患者應用負荷劑量的瑞舒伐他汀與阿托伐汀的效果對比.中國醫科大學學報， 2013， 42（3）：235.
【關鍵詞】 胸導管引流;重癥急性胰腺炎;肝損傷
【摘要】 目的 觀察胸導管淋巴引流在重癥急性胰腺炎(sap)誘發肝損傷的作用，為指導臨床治療提供實驗依據。方法 大鼠隨機分為假手術組(s組)、重癥胰腺炎模型組(sap組)、胸導管引流組(td組);每組又分為2、6、12 h 3個時間點。采用經胰膽管逆行注射5%牛磺膽酸鈉法制備大鼠急性胰腺炎模型，檢測大鼠腹水情況、血漿中肝功能指標(alt、ast、tbil)、tnfα和il10的含量及胰腺和肝臟的病理變化。結果 與sap組比較，td組腹水量明顯減少，顏色變淺;alt、ast、tbil的含量明顯下降(p<0.05或0.01);tnfα和il10的含量明顯下降(p<0.05或<0.01);顯著改善胰腺和肝臟的病理損傷。結論 胸導管引流可減輕重癥急性胰腺炎合并的肝臟損傷。
【關鍵詞】 胸導管引流;重癥急性胰腺炎;肝損傷
the protective effect of the thoracic duct drainage on liver injury due to severe acute pancreatitis in rats wang dong, li yong, li shaoyi,et al.department of general surgery,the fourth hospital of hebei medical university,shijiazhuang 050011, china
【abstract】 objective to investigate the protective effect of thoracic duct drainage on liver injury due to severe acute pancreatitis (sap) in rats. methods the rats were randomly divided into sham operation group, severe acute pancreatitis model group, thoracic duct fistula group,then every group was subdivided into 3 small groups according to time points of 2h, 6h, 12h. the sap rat models were established via retrograde injection of 5% sodium taurocholate to the pancreatic duct.the ascites amount,the serum levels of alt,ast,tbil,tnfα,il10 were detected .the changes of pancreas and liver tissue were observed. results as compared with those in model group, the amount of ascites, the levels of alt,ast,tbil,tnfα,il10 were decreased, and the psthological changes of pancreas and liver tissue were significantly improved in thoracic duct fistula group. conclusion the neck fistula intervention can decrease hepatic injury in sap rats.
【key words】 the neck fistula intervention;sap;hepatic injury
重癥急性胰腺炎(sap)是一種病情兇險、并發癥多、易導致多器官功能衰竭的外科常見急腹癥。臨床及動物實驗研究顯示胸導管淋巴引流能減輕失血性休克后或燒傷后肺損害[1]，但對類似燒傷和嚴重感染的sap合并肝損傷是否有作用筆者目前尚未見報道。本實驗通過手術方法制備大鼠sap模型，并在此基礎上制作胸導管淋巴引流模型，觀察胸導管淋巴引流在sap發病及早期的干預作用，為指導臨床治療提供實驗依據。
1 材料與方法
1.1 材料
1.1.1 動物： 健康sd大鼠72只，雄性，體重350～400 g，購于河北省動物實驗中心，動物許可證號：scxk(冀)20081003。
1.1.2 主要試劑： 牛磺膽酸鈉購自包頭化學制品廠;腫瘤壞死因子α(tnfα)酶聯免疫試劑盒、白介素10(il10)酶聯免疫試劑盒購自晶美生物;丙氨酸氨基轉移酶(alt)、天冬氨酸氨基轉移酶(ast)、總膽紅素(tbil)購自北京九強。
1.1.3 主要儀器:全自動生化檢測儀(日立7080);ws9b型微循環顯微鏡(徐州光學儀器總廠);微循環視圖像分析系統(徐州光學儀器總廠);leica光學顯微鏡(德國)。
1.2 實驗方法
1.2.1 分組與造模： 大鼠隨機分為假手術組(s組)、胰腺炎模型組(sap組)、胸導管引流組(td組)，每組24只。每組分為2、6、12 h 3個時間點各8 只。模型大鼠的建立[2]：大鼠禁食12 h，戊巴比妥鈉腹腔注射麻醉，動脈夾夾閉胰膽管近端和遠端，注入5%牛磺膽酸鈉0.11 ml/100 g，速度0.24 ml/min，注射后保持壓力3 min，拔出穿刺針，取出動脈夾。s組僅于開腹翻動十二指腸后縫合腹壁。td組在建立模型后于左頸干距胸導管入口約1 cm將左頸干結扎，并在結扎線近心側，以24號留置針穿刺左頸干至胸導管，拔出針芯，使導管進入約5～10 mm，一般情況下可見淺乳白色淋巴液緩緩流出。大鼠分別在造模后2、6、12 h 剖殺取材。
1.2.2 腹水情況： 抽取腹水，記錄腹水量、觀察腹水混濁度。
1.2.3 大鼠肝功能檢測：大鼠取血，用全自動生化分析儀測定血漿中alt、ast、tbil的含量。
1.2.4 血漿tnfα和il10含量的檢測：大鼠取血，按酶聯免疫試劑盒說明書進行操作。
1.2.5 肝組織和胰腺組織的病理學觀察：留取肝組織和胰腺組織，多聚甲醛固定后，常規石蠟包埋切片，he染色，光鏡下觀察組織病理學改變。
1.3 統計學分析 計量資料以±s表示，采用t檢驗，p<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 腹水情況 s組各時點組無腹水，sap組各時點組存在大量紅色至暗紅色腹水，td組與sap組比腹水顏色比較減輕;與s組比較，sap組腹水量明顯增加(p<0.01);與sap組比較，td組12 h時腹水量明顯減少(p<0.05)。見表1。表1 3組大鼠腹水量變化比較注：與s組比較，*p<0.01;與sap組比較，#p<0.05
2.2 血漿alt、ast、tbil含量比較 與s組比較，各時間點模型組alt、ast、tbil的含量明顯上升(p<0.01)，與sap組比較，td組各時間點alt、ast、tbil的含量明顯下降(p<0.05或<0.01)。見表2。表2 3組大鼠alt、ast、tbil含量變化比較注：與s組比較，*p<0.01;與sap組比較，#p<0.05，p<0.01
2.3 血漿tnfα和il10的含量 與假手術組比較，各時間點模型組tnfα和il10的含量明顯上升(p<0.01)，與模型組比較，胸導管引流組12 h時tnfα含量明顯下降(p<0.05)、2 h時il10的含量明顯下降(p<0.05)。見表3。表3 3組大鼠血漿tnfα和il10含量比較 注：與sap組比較，*p<0.05;與s組比較，#p<0.01
2.4 胰腺及肝臟病理形態學改變 模型組肉眼可見胰腺存在不同程度充血水腫，片狀出血及黑色壞死，散在皂化斑，光鏡下可見胰腺有程度不同間質水腫、紅細胞漏出、炎細胞浸潤;肝臟明顯增大，邊緣變鈍，顏色逐漸由暗紅轉變為棕黃色，質地由軟變硬，光鏡下可見點狀出血，水腫，部分細胞空泡變性，匯管區炎細胞浸潤增多，膠原結締組織增生;以上改變隨時間延長而加重。胸導管引流組胰腺及肝臟組織病理改變均較sap 組明顯減輕，假手術組無上述病理學改變。見圖1。
3 討論
本實驗采用經胰膽管逆行注射5%牛磺膽酸鈉法制備sd大鼠sap模型[2]，觀察到胰腺和肝臟不同程度水腫、充血、出血、壞死、炎性細胞浸潤，且上述變化隨2 h，6 h，12 h各時點的延長而逐漸加重，且血清中alt、ast 和tbil水平亦明顯升高，表明成功建立了大鼠sap 模型。tnfα被認為是在急性胰腺炎中最早升高并起著重要作用的細胞因子, 是與sap 的嚴重性相關并可作為sap預后的指標之一[3]，較高濃度的tnfα不但具有直接損傷機體細胞的作用, 還能誘發和調控多種炎性細胞因子如il10、il6、il8等的釋放, 誘發炎癥瀑布樣級聯反應, 進而導致急性胰腺炎的各種并發癥[4]。chen等[5]通圖1 3組大鼠12 h 胰腺和肝臟病理學變化 (he×200)
a：s組胰腺;b：sap組胰腺;c：td組胰腺;d：s組肝臟;e：sap組肝臟;f：td組肝臟
過研究sap大鼠模型發現，tnfαmrna在肝組織中的表達升高，并且其程度與胰腺炎的嚴重程度呈正相關，miter等[6]利用腺病毒轉染人或病毒的il10 基因治療cde誘導的sap小鼠，結果小鼠肝臟中的il10含量明顯升高。本實驗結果顯示sap 模型組tnfα和il10含量明顯高于s組，與上述文獻報道一致，提示tnfα和il10在sap的早期對肝臟產生了損害作用。
大量實驗表明，腸源性非細菌性炎性因子主要通過腸系膜淋巴液釋放出腸道，腸源性毒性因子和炎性因子通過腸道淋巴到達血液循環的觀點與大量臨床證據一致[7]。我們實驗觀察到胸導管引流后，大鼠腹水量明顯減少，顏色變淺，alt、ast 和tbil水平及tnfα和il10的含量明顯下降，胰腺和肝臟組織病理學亦有了很大程度上的改善，提示胸導管引流可以減輕sap合并的肝臟損傷。
我們分析胰腺局部的炎癥一方面釋放大量的炎性介質和胰酶入淋巴循環，一方面導致腸道的炎癥改變，從而導致腸淋巴液內含有大量的炎性介質，這些介質通過胸導管進入血液循環，并作用于肝臟，導致肝損傷的發生,早期胸導管引流可以降低上述過程引發的損傷，減輕sap合并的肝臟損傷。但其相關問題仍需進一步深入研究。
【參考文獻】
1 趙雪峰，張志棟，李勇，等.急性重癥胰腺炎的外科治療.河北醫藥，2008，30：11261127.
2 王冬,李勇,范立僑,等.大鼠頸部胸導管淋巴瘺動物模型的建立. 中華實驗外科雜志, 2009,26:250252.
3 程石,楊彬,閆文貌,等.抗tnfα治療對重癥急性胰腺炎肺損傷nfκb 信號通路的影響.中國普通外科雜志, 2008,17:219223.
4 zyromski n, murr mm. evolving concepts in the pathophysiology of acute pancreatitis. surgery, 2003,133:235237.
5 chen p, vucicevic z, ratkovicgusic i. acute renal failure complicating severe acute pancreatitis.renal failure，1996,18:68.
關鍵詞：辛伐他汀；一氧化氮；內皮素－1；血管內皮依賴性舒張功能
中圖分類號：R541.4 R256.22
文獻標識碼：B
文章編號：1672－1349(2007)05－0391－03
血管內皮是具有產生和分泌幾十種生物活性物質的重要內分泌和旁分泌器官，對血管正常功能具有重要的保護作用。當血管內皮功能障礙時，血管收縮因子內皮素(endolhdin，ET)等異常分泌或釋放過多，內皮源性血管舒張因子一氧化氮(ni―tric oxide，NO)合成、釋放和活性受損，導致NO和內皮素－l(ET-1)的動態失衡。研究顯示，急性冠脈綜合征(acute core―nary syndrome，ACS)與血管內皮功能障礙所導致的不穩定斑塊形成和血管功能改變有關。他汀類藥物具有多效性作用，特別是改善血管內皮功能作用，與其臨床收益具有因果聯系。國外資料顯示強效降脂比標準降脂更能使冠心病高危病人收益，然而，國內醫生在臨床工作中應用他汀類藥物時，由于顧及費用及安全性問題，普遍采用的是中小劑量。本研究著重觀察他汀類藥物降脂及血管內皮保護作用的時效和量效關系，旨在探討中小劑量是否也具有良好的降脂療效及血管內皮功能保護作用。
1 資料與方法
1．1人選及排除標準2005年1月－2006年3月，因有典型臨床癥狀而收住我院的ACS病人。人選標準：①急性心肌梗殖死(AMI)診斷標準符合WHO標準，即持續典型的胸痛30 min以上，典型心電圖動態變化，心肌酶動態變化。具有以上任何兩項即確診。②不穩定型心絞痛(UAP)診斷標準符合2000年中華醫學會心血管病學分會《不穩定型心絞痛診斷和治療建議》。排除標準：發病前2周內服用他汀類調脂藥，合并嚴重肝、腎疾病及其他器官功能不全、肌病／月幾炎進展期、病情特別危重者。本研究共人選85例。
1．2實驗設計采用隨機、單肓、對照、自身配對設計的研究方法，分組如下：對照組20例，僅給予常規及飲食治療；辛伐他汀20mg/d組(20 mg組)23例，辛伐他汀40mg/d組(40 mg組)21例，辛伐他汀80mg/d組(80mg組)21例，分別在常規治療基礎上給予辛伐他汀片20mg，40mg，80mg，每晚睡前服用；所有病人入選后24h內獲取血標本待測定總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL－c)，ET－1，NO，并行高分辨率超聲檢測肱動脈血管內皮依賴性舒張功能(FMD)及非血管內皮依賴性舒張功能(NMD)測定。服用辛伐他汀8周。服藥后4周、8周及停藥2周復測ET－1，NO，FMD，NMD。每次檢查前空腹12h后取外周靜脈血10mL。
1．3統計學處理采用SPSS10.0統計軟件包進行統計，計量資料采用均數±標準差(x±s)表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用方差分析，計數資料采用r2檢驗，P
2 結果
2．1各組ACS病人的臨床資料各組臨床基線情況(包括年齡、性別、血脂情況)、入院后各組臨床基本用藥情況[溶栓劑、抗凝劑、抗血小板劑、β一受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、硝酸鹽、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類等]相似，無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。
2．2各組隨訪期間ET－1和NO變化情況與治療前及對照組相比，辛伐他汀具有明顯降低ET－1及升高NO的作用，4周時效果已相當顯著(P
2．3各組隨訪期間FMD和NMD變化情況與治療前及對照組相比，辛伐他汀具有明顯升高FMD的作用，各組組內比較4周時療效已顯著，8周時進一步鞏固(P
2．4安全性分析辛伐他汀80mg組中有2例退出研究，1例因服藥15d后出現關節酸痛自動退出試驗，另1例因服藥14d出現肝酶升高超過5倍即退出試驗。肝酶升高1.5倍～2.5倍共6例，辛伐他汀80mg組2例、辛伐他汀40mg組2例、辛伐他汀20mg組1例服用保肝藥物肝酶均可降至正常并隨訪至研究結束。
3 討論
ET-1和NO是由血管內皮細胞合成、釋放的一對血管舒、縮因子。ET－1是目前發現作用最強、持續時間最久的縮血管多肽，并具有強大的細胞分裂特性，且以冠狀動脈對其最敏感。高濃度內皮素損害血管內皮細胞的同時，還通過刺激平滑肌細胞增殖的作用，而加重動脈粥樣硬化的進程。NO是一種酶催化的生物活性物質，具有強有力的擴張血管作用，并抑制血小板的黏附和聚集。NO和ET－1在體內通過保持相互之間的動態平衡來維持血管基礎張力，平衡一旦破壞，將影響血管張力，導致血管內皮損傷。有關研究通過高膽固醇血癥兔模型證明，外周動脈內皮依賴性舒張功能損害是全身動脈內皮功能障礙的標
志，高膽固醇血癥時內皮依賴性舒張功能損害既是動脈粥樣硬化的早期病變，又持續了動脈粥樣硬化的全過程。Adams等采用高分辨率超聲，檢測了800例無動脈硬化者舌下含服硝酸甘油0.4mg的肱動脈舒張反應，結果發現在伴內皮依賴性舒張功能降低的無癥狀者中，對外源性NO的血管舒張反應也受損。采用超聲法和檢測FMD及檢驗血ET－l和NO水平評價內皮功能已獲得廣泛公認和應用，且肱動脈的FMD作為反映冠狀動脈內皮功能的“窗口”作用也已得到證實。本研究發現，不同劑量辛伐他汀均具有明顯降低ET－1及升高FMD及NO的作用，4周時療效已顯著，停藥2周各指標均明顯恢復，但與治療前相比，辛伐他汀80 mg組尚存輕度降低ET－1的作用，3種劑量組升高NO、FMD的作用仍可見，對照組治療前后比較NO亦有升高趨勢，對照組NO升高的原因可能與硝酸酯類藥物應用有關，硝酸脂類藥物在血管中與細胞內SH基結合產生NO。本研究發現，他汀類藥物對FMD和NMD具有不同的作用，提示隨著劑量的增加在穩定和恢復血管內皮功能具有的保護作用增強。
他汀類藥物調控ET－1和NO的作用機制尚不十分清楚，多數資料認為一氧化氮合酶(NOS)是NO生成的最主要的限速因子，他汀類藥物通過上調NOS濃度來增加NO的合成。Lanfs等發現氧化低密度脂蛋白以時間依賴性模式降低內皮源性NOS信使核糖核酸(eNOSmRNA)及蛋白水平，他汀類藥物可完全阻止氧化低密度脂蛋白對NOS的下調，從而促進NO的釋放。
他汀類藥物在血管性疾病中有著舉足輕重的作用，但是也應該清醒地認識到他汀類藥物并不是完美無缺的。本研究顯示，隨著用藥時間的延長，辛伐他汀80mg組與其他治療組相比，降脂及保護內皮功能作用的差距減少，而不良反應發生率卻明顯高于其他治療組，與其有益作用有相抵消的趨勢。
關鍵詞：ISO9001質量體系；可持續控制；有效運行
中圖分類號：F253 文獻標識碼： A
建立ISO9001質量管理體系來進行企業管理，的確使一部分企業取得了非常好的管理效果，但有相當一部分企業在通過質量管理體系認證后，由于忽視了質量管理體系“重在有效運行”、“重在持續改進”的重要性，在實施管理體系中，未嚴格按質量管理體系的要求執行，導致管理體系與實際運行脫節現象，使企業的員工仍按習慣于舊的方式操作，管理體系形同虛設，這樣阻礙了質量管理體系的實際執行，以致ISO9001質量管理體系在企業沒能達到預期效果。企業通過認證只證明企業的質量體系符合ISO9001國際質量標準，而保證質量體系是否能夠持續有效運行才是企業認證的根本。
質量體系運行中存在問題主要有：
1.流于表面形式、不重效果，忽視質量管理的實效性。
2.全員參與不夠，僅靠少數管理人員推進質量體系運行結果推而不進。思想認識不到位，一些管理層及員工對體系建立意義認識不深，對體系文件理解不透，對體系運行監管不嚴，致使持續改進效果。
3.質量體系文件未能針對其企業的實際情況進行編寫，對工作指導作用不大。有的企業體系文件架構雖已構建起來，對工作流程、崗位職責等環節也進行了規范要求，但從體系運行情況來看，存在職責界定、管理權限不清晰、落實執行不力，文件可操作性不強等問題。使體系運行存有偏差，標準化、規范化管理水平較低。
4.體系運行缺乏動態管理意識。質量管理體系是自我監督、自我完善的動態科學管理體系，只有結合實際及時更新，才能確保體系在PDCA模式下持續改進。例如，在危險源辨識風險評價、法律法規的識別更新等項目中，缺乏動態管理意識，機械地更換日期而不變更內容的情況，也影響體系的運行質量。
5.質量體系自我完善機制薄弱、管理評審深度不充分，糾正和預防措施不能防止問題的再發生。單純追求“持續的符合性”，對質量目標的實現和質量改進不能起到較好作用。
6.內審人員管理薄弱，激勵機制不健全。主要表現在內審人員素質參差不齊，內審工作的績效考核不全面，或考核內容不切實際，使內審員工作積極性不高，影響了團隊和個人的積極性和創造性。
那么，企業通過認證后將如何提高質量體系運行效果及正確理解質量管理體系的作用，作以下探析。針對企業存在問題提出以下幾點建議：
1.領導重視是提高質量體系建立并保持有效運行的基礎和后盾。
很多企業認證后質量管理滑坡都是與領導的重視不夠分不開的。如體系建立初期，企業最高管理者十分重視，授予較高的職責權限，同時也投入了相當的時間精力，以身作則，對質量體系文件加深理解，在整個企業內營造了積極的貫標氛圍。但取得證書后，很多企業的最高管理者往往對貫徹執行力度的關注日趨減弱，主要基于質量體系建立初期的重視僅僅是取得證書的認識。最高管理者在認證后抓執行力度下降，認為質量體系只是企業為滿足市場需要而建立的，不把主要精力放在體系的執行上，根本還停留在認證前的狀態。有的企業領導，要求下屬要嚴格按文件執行，強調提高執行力，而領導自己帶頭不按要求執行，上行下效，各級管理人員各自為戰，質量體系沒有有效的運行，僅僅是為一張認證證書，失去了體系認真的真正目的。
管理層是體系運行的先導，管理層的重視程度直接關系著體系運行的整體效果，因此，管理層務必要身先士卒，主動學習體系文件，要清晰體系建立的目的及意義，清楚體系整體框架結構，熟悉體系日常監管程序，每年接受不小于8小時的體系知識培訓，內容包括適用于企業的法律、法規、標準及相關的安全知識，危險源有關的運行控制程序及管理方案等。同時要通過體系內審、管理評審及外部監審的機會，加強體系實踐培訓，提高全員對體系的認識與理解。
所以，企業領導對體系運行的重視與否起著十分重要的作用。首先從最高管理者做起，提高質量體系運行的有效性，領導從思想上提高認識，重視管理和以身作則起關鍵作用，培養持續改進的意識和價值觀。
2.全員參與。質量體系運行是全員性的，領導的重視只是體系貫徹執行的基礎，必須依靠全體員工的參與和支持，如何提高全體員工的主動性，積極性、創造性是質量體系有效運行的保證。做好全員的教育和培訓，同時對新員工、特別新管理人員培訓要及時跟上。企業應通過采取行之有效的方法，做到有計劃、分層次開展必要的培訓，提高培訓的層次、深度、持續性。強化全員樹立質量、責任服務意識，克服培訓流于形式的做法，真正培養高素質的員工隊伍，為企業質量體系有效運行提供可靠的保證。
3.實事求是，深入調研，建立起適合企業自身實際的管理文件體系。要充分結合企業自身實際情況，對企業規模、危害因素、技術工藝、職工素質等因素進行科學細致分析，建立適合企業實際，簡潔操作，易于執行，務實高效的文件體系構架。務必要結合實踐，踏實調研，深入摸索，細化文件編制基礎工作，強化文件修訂評審，建立起一套簡潔高效的管理體系文件。
4.提高體系內審人員綜合素質。全面考核，績效管理，認真抓好質量體系內審隊伍建設。管理體系內審員是管理層與基層溝通的紐帶，是體系持續運行的監管者，是第三方監督審核的聯絡員，是不符合項改進與糾正的實施者，在整個體系運行管理中起著關鍵作用。
一是加強內審員的選拔與任用管理。目前，行業體系內審員素質參差不齊，對體系文件理解不透，一定程度影響著體系運行質量。因此要抓好內審員的選拔與任用管理，結合企業實際情況編制《內審員管理辦法》，對任用條件嚴格把關。同時要具有相應的語言文字能力，能起草一般性文件和專題調研報告，具有較好的口頭表達能力，內審人員不但要有較高的專業技能，還要有較高的道德修養，思想政治覺悟高，熱愛本職工作。二是強化內審員培訓。企業要建立起一整套內審員培訓計劃與方案，并要使每一位內審員達到相應的任職要求，使其深入理解體系文件，了解安全生產相關法律、法規，熟悉本單位的組織、管理機制運作和安全管理基本情況，熟悉各種安全防范措施，掌握管理規章制度和操作規程，熟悉安全教育培訓和檔案管理知識等。使其具備豐富的專業知識、過硬的管理技能、良好的溝通協調能力。
三是加強對內審員考核，強化績效管理。制定《內審員績效考核管理辦法》及《內審員獎懲辦法》，所制定考核標準必須要量化。所制定的獎懲辦法獎懲明確，為員工提供一個意志行為選擇的依據。
5.完善激勵機制。激勵員工自覺按體系要求嚴格執行。企業建立激勵機制其目的是引導員工貫徹執行質量體系運行的動機，在實現企業質量目標的同時，實現自身的價值，從而使員工的積極性和創造性持續下去。有的企業體系執行不好，原因之一，是缺乏激勵措施或激勵沒有兌現，工作做多做少，認真不認真，得不到激勵和認同，慢慢地隨大流，責任心喪失，工作拖延，效率低。因此，獎懲依據的制定必須公開透明，所有內審員都能準確、全面地把握其具體內涵和要求，避免發生為了獎勵而獎勵，為了懲罰而懲罰的無效活動。大大提高全員參與體系建設的熱情，增加正面的激勵把員工的積極性充分調動起來，讓員工自動自覺按質量體系要求嚴格執行。真正會把優化體系管理為己任，對提高企業綜合管理水平會起到極大地促進作用。
6. 建立監督考核機制、提高執行力。
[關鍵詞] 兒童急性呼吸窘迫綜合征；危重評分；兒童死亡風險評分
[中圖分類號] R725.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）36-38-02
Roles and Correlation of Pediatric Critical Illness Score and Pediatric Risk of Mortality Score in Children with Acute Respiratory Distress Syndrome
ZHU Qin
Department of Paediatrics，Shaoxing People′s Hospital in Zhejiang Province，Shaoxing 312000，China
[Abstract] Objective To study the effect of pediatric critical illness score（PCIS） and pediatric risk of mortality score（PRISⅢ） in children with acute respiratory distress syndrome（ARDS）and its relationship. Methods To assess the PCIS and PRISMⅢ in 62 cases children with ARDS. The time was children into the PICU，PICU stay and the most important disease condition and the condition diagnosed. Results The PCIS and PRISMⅢ could not play a forecast role in children with ARDS（P＞0.05），and there was no significant difference of PCIS and PRISMⅢ between survival group the and death group（P＞0.05）. But there was significant correlation between two scores（P＜0.05）. Conclusion The PCIS and PRISMⅢ have on accuracy for mortality prediction in children with ARDS.
[Key words] Children with acute respiratory distress syndrome；Pediatric critical illness score；Pediatric risk of mortality score
小兒危重病評分在臨床上使用廣泛，可以對PICU患兒的病情及其疾病的預后起到很好的評估作用。10年前關于兒童死亡風險評分的使用已經有相關報道，但是關于以上兩種評分對兒童急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）進行評價的報道在國內外均報道較少。本研究對62例兒童急性呼吸窘迫綜合征患兒進行觀察，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
62例兒童ARDS患兒均為我院2009年3月～2011年7月就診的病例，疾病的診斷參考文獻[1]，其中男性35例，女性27例，年齡最小30d，最大15歲，平均年齡為（5.01±1.7）歲。體重最小2.5kg，最大51.9kg，平均體重為（16.37±3.5）kg。
1.2 方法
將所有研究對象進行分組，依據患兒的疾病轉歸分為死亡組（37例）和存活組（25例），對其危重評分（PCIS）及兒童死亡風險評分（PRISMⅢ）進行評定，時間分別為患兒入PICU（1）、住PICU病情最重（2）及其確診病情（3）和病情最重（4）時進行。ARDS嚴重程度的評價為患兒的臨床表現結合血氣、呼吸機參數、胸片及其肺損傷評分，PICU是否處于最重時根據其ARDS嚴重程度及其患兒肺外臟器功能障礙狀況綜合評定。
1.3 評分方法[2，3]
PRISMⅢ評分包括體溫、pH、血肌酐、白細胞計數等17個生理參數、26個生理參數范圍，患兒的PRISM III評分越高，則表明其病情越嚴重，越具有較大的死亡風險。PCIS評分包括對心率、血壓（收縮壓）等10項生理指標的評估，各個生理指標具有相等的評分值，100分為滿分，患兒所得的評分越低，表明其病情程度越嚴重。
1.4 統計學方法
數據的統計分析采用SPSS13.0統計分析軟件進行，對以上兩個評分能不能對患兒的死亡危險起到預測作用使用Logistic概率型回歸分析檢驗，不同組別間兩種評分的分值是否有統計學差異采用t檢驗，對其數值的變化規律以雙因素方差分析檢驗，兩種評分間是否存在直線相關關系及其相關程度如何使用直線相關分析進行評價。
2 結果
2.1 不同時間點PCIS及PRISMIII分值的Logistic回歸分析
見表1。
2.2 ARDS死亡組與存活組PCIS及PRISMIII評分的比較
見表2。
2.3 ARDS患兒不同時間點的PCIS及PRISMⅢ評分
PCIS在1、2、3、4四個時間的評分分別為（76.17±10.51）、（71.59±10.12）、（74.93±12.05）和（72.18±10.91）；PRISMIII在1、2、3、4四個時間的評分分別為（8.73±2.95）、（14.62±4.96）、（12.17±4.35）和（14.75±4.79）。見表3。
2.4 PCIS與PRISMIII之間的相關關系
PCIS與PRISMIII在1、2、3、4四個時間點的相關系數分別為-0.419、-0.352、-0.307、-0.341，P值均＜0.05。見表4。
3 討論
PCIS可以評估危重患兒的病情，在國內已經廣泛使用。有研究證實，PCIS能夠對病情的輕重做出準確的判斷，能夠對患兒的死亡危險起到準確的預測作用，其在評估危重患兒病情時可以作為一種有效的評估方法進行使用。患兒的死亡危險程度可以由其評分值計算得出，現在PCIS評分已經成為PICU患兒病情準確評估及其預測疾病預后的標準化工具。PRISMIII是一種最新的PRISM評分，由于其除了有舒張壓、呼吸頻率等5項與病情的評估及預后關系密切的指標外，同時又新增了7項觀察指標及酸中毒狀態，比最初的PRISM評分對死亡預測更為精確[4]。
本研究對以上兩個評分能不能對患兒的死亡危險起到預測作用使用Logistic概率型回歸分析檢驗，結果發現，差異無統計學意義，提示其不能對ARDS患兒的死亡風險進行正確的預測。與ARDS患兒存活組比較，死亡組患兒在各個時間點的PCIS評分均較低，而PRISMIII評分均較高，經統計學分析，兩組間的差異無統計學意義。在PICU與ARDS最重時的危重評分差異無顯著性，推測其原因可能是因為以上兩個時間點的時間有重疊。與入PICU時的PCIS評分比較，住PICU和ARDS最重時評分明顯較低，PCIS評分在入PICU時與住PICU最重時及與ARDS最重時差異有統計學意義（P＜0.05）；與ARDS確診時PCIS評分比較住PICU和ARDS最重時顯著較低，與ARDS最重時比較，ARDS確診與PICU差異有統計學意義（P＜0.05），以上說明兒童的ARDS病情越重，而患兒的危重評分越低。對PRISMIII評分的均數進行觀察，發現隨著患兒的病情越嚴重，其PRISMIII評分也呈上升趨勢，經過統計學分析，PRISMIII評分在入PICU時與其他三個時間點進行比較，差異有統計學意義（P＜0.05），即與其他三個時間點比較，在患兒剛入PICU時其具有明顯較低的死亡風險，此結果與ARDS病情的發展規律明顯的相符；與確診ARDS時的PRISMIII評分比較，PICU最重及其ARDS最重時評分較高，由此結果進行觀察發現可能與確診ARDS時比較，其他兩個時間點是患兒具有較高的死亡風險，但是經過統計學分析發現，三者間的差異無統計學意義。以上說明，在對反映兒童ARDS病情、評價患兒死亡風險過程中PRISMIII評分缺乏統計學的驗證。研究結果還發現，PCIS及其PRISMIII評分之間具有明顯的負相關性（P＜0.05），與相關報道的結果不完全一致，推測原因可能為兩者之間具有相同的疾病譜導致。
總之，PCIS及PRISMIII評分雖然不能對ARDS患兒的死亡情況進行準確的預測，但是仍然可以在一定程度上對其病情進行反映。
[參考文獻]
[1] 段培林. 急性呼吸窘迫綜合征28例臨床治療體會[J]. 臨床肺科雜志，2010，15（6）：1171-1172.
[2] Pollack MM，Patal KM，Ruttimann UE. An update pediatric risk of mortality score[J]. Crit Care Med，1996，24（5）：743-752.
[3] 李耿，喻文亮，于學軍，等. 小兒危重病例評分和死亡指數在急性呼吸窘迫綜合征中的應用[J]. 中華急診醫學雜志，2007，16（5）：518-521.