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壓瘡一直是臨床護理工作中較為棘手的問題,是臨床常見的并發癥之一[1]。危重病人長期禁食,惡病質、活動受限,機體消耗大于攝入，全身營養不良,低蛋白水腫,同時抵抗力下降,極易發生瘡。一旦發生壓瘡, 不僅會給病人帶來痛苦, 延長康復時間, 嚴重時可因繼發感染引起敗血癥而危及生命[2], 而且壓瘡的發生極易引起醫療糾紛[3]。如何降低危重病人難免壓瘡發生率、提高帶入壓瘡的治愈率, 是護理質控與管理中的一個重要部分。我科從2007 年5月將常規的壓瘡護理工作擴展到壓瘡預防的重點環節管理，并納入我科護理工作的重點之一,我們探討了一系列預防危重病人壓瘡發生的重點環節管理措施，經過2年多的臨床實施,取得了良好的效果。現介紹如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料：2008 年5 月-2010 年5 月，科內壓瘡預報表17 份，其中男10 例，女7例；年齡28 歲～89 歲，平均68. 6 歲；胃癌6例，結腸癌4例，直腸癌3例，多發性損傷4例，平均臥床21天。
1.2 護理效果：本組17例病人，僅有1 例病人是因多處骨折，雙下肢骨折行骨牽引，被動。Braden 評分為6 分,不可避免地發生了壓瘡,余16例病人出院前均未發生壓瘡。
2 重點環節管理措施
我院2003年已規范了壓瘡的管理流程，我科除了嚴格按醫院的管理流程進行壓瘡護理外，還著重強化以下幾個環節的管理。
2.1 規范全體護理人員壓瘡防護知識，提高壓瘡預防的意識:我科年輕護士多，輪轉實習護士多。針對護士年輕化,經驗不足等特點,我們特別加強了科內護理人員的培訓工作,由護士長負責,對全科護士進行壓瘡知識的培訓,主要內容有壓瘡形成的原因、壓瘡的分期,根據壓瘡危險因素表進行壓瘡的危險因素評估 ,做到人人知曉。在查房時對分管床位護士及實習護士進行抽查考核,現場進行對壓瘡高危病人進行評分,了解對壓瘡危險因素掌握的情況,考核結果作為護士及護生的平時考核成績。
2.2 強調對病人皮膚的評估及評估后處理環節:要求接診護士對每一名新入院危重病人首先進行詳細的全身體格檢查,了解患者皮膚情況,根據壓瘡危險因素表,對患者進行全面評估,將分值記錄于護理記錄單中,對于存在壓瘡風險的病人，接診護士立即通知護士長,護士長及時對患者情況進行了解,根據患者病情確認護士評估分值,并察看護士擬訂的護理措施,與護士一起分析存在的問題,找出護理重點,制定最佳的護理方案,指導護士針對病人病情變化動態評估患者皮膚情況,根據變化及時采取有效措施。
2.3 重視交接班環節:患者入院后,護士長要求護士對有壓瘡危險因素的病人做好每班交接,并根據病情變化隨時進行評估,經評估對高危人群實行重點預防,進行全程跟蹤交接班,護士長采取動態監督、指導,掌控全科壓瘡防控情況,并隨時察看病人評分,進行實時全程的檢查和監督。對于手術及轉科的危重病人，要求接診護士嚴格詳細檢查病人的全身皮膚狀況，并據實記錄于護理記錄單上，對于存在壓瘡風險的病人按壓瘡管理流程處理，另外,在長假期間,由于缺乏護士長的監管,護士預防壓瘡的意識薄弱,因此,在放假前夕,召開護士會議,明確每班職責,指定專人負責,防止發生壓瘡。我科自2006 年以來長假期間未發生過壓瘡。
2.4 重視護理文件書寫的規范性:根據醫療事故管理條例規定,要求護士客觀真實記錄病人情況,因此我們要求將壓瘡危險因素評估的分值及皮膚情況記錄于護理記錄中,同時對每一次動態評估的結果及處理方法也要求及時記錄于護理單中。對于有壓瘡風險的患者,同時要填寫我院的壓瘡危險因素評估表,并及時上報存檔。
2.5 重視健康教育環節:危重病人大都病情復雜變化快，并存疾病多,各種治療性管道多，病人多數受限，非常痛苦,需醫護人員給予親人般的關懷,使其盡量在舒適的前提下進行壓瘡預防護理,向病人及家屬講解壓瘡發生的危險因素及注意事項,使之重視并參與壓瘡的預防及護理，同時要教會家屬正確使用壓瘡防護用具，為了不必要的糾紛發生，護士還應重視對病人、家屬施行告知和簽字同意等工作。
2.6 重視持續質量改進:對已發生或難免壓瘡患者的護理措施及效果及時做好二級評價, 即責任護士評和護士長評,同時護士長帶領和指導全體護士及時修正護理措施, 把過程控制與持續質量改進用于壓瘡的預防中, 使各個相關環節得到良好的控制[4]，各種措施得到有效落實。
3 思考與討論
壓瘡發生率是護理質量的主要評價指標之一, 壓瘡形成的因素多而復雜, 美國學者Braden 認為褥瘡發生的危險因素有6 種: 即身體活動的程度、改變和控制的能力、摩擦力與剪力、感覺能力低下或喪失、潮濕、患者的營養狀況[5]。通過臨床實踐, 主要措施應以預防為主, 特別對于一些病情復雜，活動受限,全身營養不良,低蛋白水腫,同時抵抗力低下的危重病人, 除了嚴格按我院的管理流程進行壓瘡護理外，還應該特別注意上述幾個重點環節的管理，否則難免性壓瘡的發生率就會大大增加，這不僅增加了病人的痛苦，而且嚴重影響壓瘡護理質量的提高, 還可導致醫療護理糾紛。可見, 預防危重病人壓瘡的發生，必須抓好護士壓瘡防護知識的規范化培訓，病人皮膚的評估及評估后處理，各班的交接班，護理文件書寫的規范性，認真細微的健康教育及持續質量改進等重點環節的管理。
參考文獻
[1] 李旭,楊家林. 國內外護理新進展[M]. 長春:吉林人民出版社,2004 :3
[2] 劉金妹, 丁學易, 錢萍, 等. 壓瘡防止過程管理的探討[J].上海護理, 2002,（增刊）:32
[3] 韓英.壓瘡護理進展[J].中華實用中西醫雜志, 2006, 19:2145- 2146
引起呼吸道感染的主要原因有：危重病人常氣管切開或氣管插管，機械輔助呼吸。長期臥床，肺淤血，呼吸道引流不暢，咳嗽，排痰受阻。如病人意識障礙可發生誤吸，引起吸入性肺炎。危重病人集中，床位固定不動（病人臥床）、環境空氣污染嚴重等因素均與肺部感染直接相關。
1危重病人發生醫院感染的高危因素
1.1病人的易感性
住ICU的危重病人常和并嚴重的基礎疾病，如外科嚴重創傷，大出血、休克，大面積燒傷，大型手術后；內科嚴重疾病有糖尿病、高血壓、血液病、其他惡性腫瘤等，使得機體天然屏障（如皮膚、黏膜）遭到破壞、機體抵抗力下降而至醫院感染。
另外住ICU的病人常年齡較大，年老體弱病人，常因全身重要器官功能減退，使其成為院內感染的易感人群。
1.2有創監測操作多，侵入性導管放置成為感染的重要原因
ICU病人常留置動、靜脈置管、漂浮導管等，以便快速輸血、輸液、用藥或進行血流動力學方面的監測，氣管插管或氣管切開置氣管導管行人工通氣，輔助呼吸，留置胃管行胃腸減壓或鼻飼流質，留置尿管、以便準確記錄每小時尿量，體液及傷口置入各種引流管道如腦室引流管、胸腔閉式引流管、腹腔引流管、膽道引流管、膽囊造瘺管、腎造瘺管、膀胱造瘺管等，以便引流。這些置入管道使病人皮膚、口腔、呼吸道、泌尿生殖道的自然防御機制破壞，從而成為病原微生物入侵的門戶，易于感染。
1.3廣譜抗生素的應用
大量廣譜抗生素的應用，使得耐藥菌株容易產生，條件致病菌活躍、增殖而致病。如病人出現口腔白色念珠菌感染，泌尿系真菌感染，腸道感染至偽膜性腸炎等。
1.4免疫抑制劑及激素的應用
免疫抑制劑的使用、激素應用，使機體免疫力降低，從而合并感染。如器官移植病人手術后激素與免疫抑制劑應用，惡性腫瘤病人使用的許多抗腫瘤藥物、化療藥物等，均使機體免疫功能下降，極易造成感染。
1.5其他藥物的副作用
其他藥物應用的副作用。如預防應急性潰瘍而使用的抗酸劑。H2受體抑制劑等，可使胃液堿化，促進革蘭氏陰性桿菌增殖，細菌移位定植而至感染。
1.6腸胃外營養的應用
完全腸外營養，影響肝功能，切改變腸內菌群，使得腸內厭氧菌繁殖活躍而至感染。
1.7ICU病室環境因素影響
1. 7.1多種危重病人同住一室，成為主要感染源。
1. 7.2查房、治療、護理內容多，使得病室內醫務人員流動性大，各種操作頻繁，如操作不規范易造成交叉感染。
1.7.3各類參觀、探視人員多，且流動性大易將病原菌帶入室內。
1.7.4病人住室時間長，且床位固定，使得室內空氣污濁，易致感染。
1.8設備的再污染
各類檢查、檢測或治療儀器設備及物品等消毒不徹底，或再污染可造成感染。
1.9人為因素
某些人為因素，如果醫院感染知識不夠，對其危害性認識不足，對監控措施重視不夠，或者管理不嚴，也可造成感染甚至爆發流行。
2對危重病人進行醫院感染的監控措施
2.1 轉變觀念、提高認識
盡管ICU是醫院感染的高危區，ICU病人具有許許多多發生院內感染的高危因素。但是我們認為“預防是最好的治療手段”，治療醫院感染的關鍵是重在“防”。只要提高認識、措施的當，ICU院內感染率是可以降低的。
2.1.1CU內很多感染是可以預防的，操作者應嚴格執行無菌技術操作，按無菌技術流程換藥，更換敷料及清潔口腔等部位。
2.1.2應合理使用抗生素，降低患者的耐藥性。
2.1.3建議ICU管理者應每日更換工作服，對護理特殊病人的護理人員的工作服應做好消毒處理，每日消毒工作鞋，盡量避免工作人員的流動性串崗。
2.1.4針對特殊病員的用物如餐具，衣物、被服等應做好終末消毒，做到一桌一巾消毒，處理，生活垃圾及醫用廢物分類放置、處置。
2.2制定制度、嚴格管理
2.2.1鑒于ICU病人對醫院感染的易感性，以及一擔發生感染后的復雜性和難治性，醫院應高度重視，把預防和控制ICU院內感染列為重要工作，建立健全完善的醫院感染監控管理組織機構，每月對ICU環境及院內感染情況進行抽查一次。在醫院感染管理委員會的直接領導組織下，成立一支得力的ICU院內感染監控小組。監控小組成員由ICU主任、護士長、總住院醫生或病室負責醫生，以及病室監控護士組成。負責對ICU病人及環境進行全面系統檢測，檢測的內容包括ICU病人即環境進行全面系統檢測，檢測的內容包括ICU內環境污染狀況，工作人員的帶菌狀態。每周一次自查，每月對病人發生院內感染的類型及發生率，以及感染的病原學特點等方面進行定期監測，并形成常規對存在的問題，進行討論、尋找原因，有針對性的制定有效的防治對策。
2.2.2制定ICU特定的消毒隔離制度，并督促各級各類人員嚴格遵照執行。
2.2.3嚴格執行無菌技術操作規程，掌握有創監測指針，盡可能減少組織損傷，不論穿刺、動、靜脈置管、氣管插管，還是傷口換藥，均要遵守無菌原則
2.2.4嚴格嚴管參觀、探視制度，加強參觀人員、探陪人員的管理，集中探視時間，控制探視人數，盡量減少室內人員過多流動，以免污染病室空氣或帶入病原體。
2.3加強ICU環境及設施的消毒監測管理
2.3.1ICU的建筑設施如墻與地面，室內家具如治療臺面、辦公桌面等設施，應經常保持清潔干燥，每班用含氯消毒劑如0。5%的“84”擦拭一次。
2.3.2進入ICU的人員應更換干凈衣、帽、換室內鞋，以減少污染。
2.3.3定期進行通風換氣，保持室內空氣新鮮，每天開窗通風2~3次，每次持續15到30分鐘，室內每天用動態電子殺菌機消毒一小時。室內裝空調器，保持室溫20~22℃.濕度40%~60%,有條件者可安裝空氣凈化裝置，設置層流空氣，以減少空氣污染，降低肺部感染發病率。
2.3.4 改進洗手設施，保持手的清潔，減少致病菌通過手傳播而至交叉感染。
2.3.5室內不宜擺放鮮花，以免因重獲病人花粉過敏等。
2.4嚴格各類物品及藥品管理
2.5合理使用抗生素
2.6加強基礎護理，預防繼發感染
2.6.1積極配合醫生治療基礎疾病，密切觀察病情變化。
2.6.2加強營養支持曾強機體免疫力，提高抗病能力。
1臨床資料
1.1一般資料：本組選取我院2012年至2014年院前急救所有轉運回院危重病人156例，其中男97例，女59例，年齡2-86歲。其中重癥顱腦外傷47例，多發傷32例，心血管疾病39例，各類中毒18例，刀砍傷15例，電擊傷（包括雷電擊傷）5例。其中院外死亡5例，院內轉運至住院病房途中死亡2例，安全轉運149例，無醫療糾紛發生。
1.2方法
回顧性調查患者接診記錄和病歷資料，對出現安全問題進行記錄并詢問當事人經過及原因，查找存在隱患問題，進行分類總結和統計。
2轉運過程中危險因素分析
根據調查結果，對患者轉運過程中存在危險因素進行統計、歸類（表1）。
3防范措施與對策
3.1改善硬件和設備 使用性能良好、設備優良的先進運輸設備，完善急救藥品物品，急救儀器齊全、性能良好，處于備用狀態，每天交接查看并簽名，用后物品及時補充。運輸設備和急救設備性能良好是保證轉運安全首要條件。
3.2配備經驗豐富、技術過硬和責任心強的醫護人員 院前急救的工作環境遠離醫院，救護車上操作環境遠不如院內，醫護人員容易疲乏，加上患者病情變化迅速，并發癥多，在轉運過程中，護理人員承擔著很大風險，若沒有高度責任心及嫻熟過硬的操作技能，很難勝任長途轉運危重患者工作。
3.3加強出診護士專業培訓，提高急救技能 定期對急救人員加強專業急救技術培訓，進行群傷急救演練，提高配合協調能力。要求護理人員熟悉車載藥品，掌握急救器材、儀器使用。同時對護理人員進行風險意識教育，使其按照規范流程運作，轉運前通過病情評估，對病人進行預見性的處理，以減少途中意外發生。
3.4急救與告知并進 尊重患者知情權，解釋潛在風險，存在利弊關系及失敗可能性，使用急救儀器和急救技術發生意外的可能性，把轉運中的風險告知患者及家屬，使家屬有思想準備，以建立醫患互動，風險共擔的新型醫患關系，減少醫療護理糾紛。在征得患者家屬理解和支持簽字同意后方可轉運。
3.5轉運前準備 轉運前認真檢查所攜帶藥品、物品、是否齊全，儀器性能是否良好、電量是否充足，儲氧設備是否良好，氧氣是否充足，轉運設備和工具是否良好等等。充分評估病情，掌握轉運適應癥和禁忌癥，簽好轉運同意書，根據病情選擇適合搶救設備。
3.6規范轉運流程 根據風險管理原則，結合中國重癥患者轉運指南（2010）《危重患者院內與院際轉運指南》，結合本科情況制定轉運方案。加強長途轉運制度管理，完善轉運措施及流程，維持患者轉運過程中生命體征及病情平穩，保證轉運安全。
3.7正確搬運 合適 昏迷者平臥位，頭偏向一側，防止誤吸；頸椎骨折患者，使用頸托固定，保持頸部自然中立位，脊柱骨折者使用脊柱板固定，搬運時保證頭、頸、軀干在同一水平線上，成軸性搬運；【2】骨折者，先固定后搬運，切忌拖、拉、推患者，采用多人搬運或用被單托起，避免再次損傷。
3.8加強轉運途中生命體征監測，及時做好相應處理 轉運途中嚴密監測生命體征，血壓大幅波動，心率加快或變慢，呼吸加快或變慢，患者煩躁不安或異常安靜等等，都提示病情變化，須找出原因緊急處理，本組有5例患者均因轉運途中發生病變搶救無效死亡。建立人工氣道者注意：（1）轉運前氣道清理，人工氣道建立和調整；（2）轉運中進行氣道清理次/ 2h，持續氧氣吸入。開通靜脈通道，保持靜脈通暢，使用血管活性藥物時，防止滲漏，引起組織壞死。注意觀察患者面色、瞳孔、呼吸變化，保持最佳，并保證治療護理措施不間斷，行之有效。
3.9人性化設計轉運路線，嚴格交接班制度，病人轉運回院后，院前急救和院內急救能無縫銜接主要依靠醫院救治體系多能良好運作，這離不開多科室協作，相比院前急救，院內轉運常常缺乏規范，存在著許多安全隱患，除患者本身病情變化外，還包括環境及硬件（轉運通道、轉運工具、電梯等）、職業道德及技術責任心等等【3】。轉運前設計最佳路線，以快捷、不重復為主，運用降階梯思維模式先做重要檢查，縮短轉運時間，降低轉運風險【4】。院內應設置專用通道、專用電梯和無障礙設施。本組院內轉運1例腦干出血病人在等待電梯期間出現心跳、呼吸停止，經搶救危象解除。在轉運前做好科間協作工作，通知接收科室和電梯人員，做好接收準備，以免等待時間過長延誤病情。轉運時與醫生同行，有利于發現和處理途中出現的意外。轉運護士和病房護士對病情、搶救措施、用藥進行床旁三交接，雙方確認無誤后在交接單簽名，體現護理記錄的及時性、客觀性、合法性，完成交接流程【5】。
3.10發揮護理部監控協調作用 危重患者院前院內轉運涉及到醫、護、工、患者及家屬的配合和急診科、功能檢查科、病區等部門協作。護理部經常實地巡查護送時流程執行情況，聽取各科反饋意見，掌握危重病人轉運的第一手資料，從而為下一步院內轉運安全管理決策提供依據【6】。
1 原有的導診服務內容
1.1 指導病人就診。為病人介紹醫院環境，正確進行分診，指導病人選擇醫生，引導其入診室就診[3]。
1.2 護送急危重病人就診、檢查及治療，為老弱殘病人掛號、拿藥等。
1.3 為部分病人做健康宣教[4]。
2 更新后的服務模式
2.1 完成原有的導診服務工作。
2.2 替代全院中晚班護理員及優質服務隊做全程陪護工作。我院有26個護理單元，原有優質服務隊6人，負責全院危重病人外出檢查護送。原來每科中晚班都安排一個護理員完成相關工作，現在全院每班由一個導診值班完成。這樣的工作量很飽和，大量節約了人力、物力。
[關鍵詞] 急診； 質量控制； 方法和體會
[中圖分類號] R472 [文獻標識碼] B [文章編號] 1005-0515（2012）-02-193-02
急診科是應急院前急救、突發公共事件、接受急診病人就診、搶救危重病人的公共場所，是醫療護理工作的最前沿陣地和救治窗口。急診科的特點：病人具有突發性、急危性、繁雜性、多學科性，數量不確定性等等。醫護人員工作具有高風險性、高反應與不確定性、應用全科知識與高技術含量性、機智果斷敏捷性、高度協調聯動性。急診科質量控制的好壞直接關系到病人的生命安危，因此，科學有效的管理方法，對提高急診科的救治和護理水平、降低醫療護理風險、預防醫療護理糾紛具有重要意義。
1 加強硬件建設,保障醫療護理需要[1]
1.1 首先按照《急診科建設與管理指南(試行)》標準進行環境與硬件建設 我院為二級甲等綜合性醫院，急診科用房面積達到了1000m2。設有分診處、診斷室、搶救室、觀察室、治療室、處置室、手術室、隔離病房、監護室及其他輔助配置。搶救床位4張，監護床位2張，留觀床位16張，達到二級甲等醫院標準。
1.2 設備要求 急診科配備了除顫儀、監護儀、呼吸機、吸痰器、洗胃機、心電圖機、輸氧裝置、氣管切開設備。急救120車4輛，搶救物品，搶救藥品隨車配置，搶救室、監護室備搶救車，其他基本的診療設備完善。急診通訊裝置(電話、傳呼、對講機)完備。在全縣建立半小時急救圈，與鄉鎮衛生院形成急救網絡，由我院急診科安裝了GPS定位掃描系統，統一進行救護車的調度、使用、跟蹤與監測，為生命救治爭取了最佳時間。
2 加強軟件建設,提升服務能力[1]
2.1 人力資源 護士人數與病床的比例：搶救室1.0-1.5/1(每班至少1人)，留觀室：每班至少1人。醫療護理實行小組值班。每班至少3-5名醫生、3-5名護士，24小時人力資源使用均衡，隨時備有二線援助人員，實行彈性與均衡相結合的排班制度。
2.2 人員資質護士長 為主管護師，在急診科連續工作10年。護士：均有護士執業證，80%具有大專以上學歷，均具有3年以上臨床護理工作經驗。
2.3 人員培訓 不斷提高護理人員技術水平是保證護理質量的首要條件。因此，急診科具有有明確的人才培養計劃，有全面的人員培訓制度。30%的人員通過了三甲醫院培訓。
2.3.1 制定各類人員的培養計劃 包括科內固定人員、新進人員、進修護士的培訓計劃，定期復訓。新進人員必須經過崗前培訓并達到要求后上崗。
2.3.2 制定本科人員醫學繼續教育規劃 科內不滿45歲的副主任護師以下職稱的護士必須參加醫學繼續教育，院內、科內每周業務學習1次，年內每人完成25學分。每半年參加一次“三基”理論考試，每年至少參加一次院級“三基”技能培訓和考核。要求每位護士必須掌握急診科所有儀器的使用，常見故障的排除，組織經常性模擬搶救配合演練，熟背各種急救藥物的作用和副作用。
2.3.3 建立定期業務學習制度 采取送出去、請進來的學術方式，開展形式多樣的業務學習，更新知識、學習新技術、開展新項目。培育全科醫療護理人才。
3 更新觀念,改善服務意識[2]
3.1 迅速反應觀念 這是急診急救護理質量控制的關鍵內容，也是急診科的主要工作特點。不能快速反應，就不能適應急診科的工作性質，不能適應急診急救病人的需要。反應快、行動迅速、操作準確、搶救成功率高，這是快速反應觀念的四要素。
3.2 院前急救觀念 院前急救觀念指一有呼叫，能迅速拉得出，以最快速度趕到現場；在現場有能力開展救治，途中的不間斷救治；具有現代的院前急救知識與技能。
3.3 現代監護觀念 首先要具有現代監護設備；對現代設備的正確使用與維護；準確的判斷監護儀的各種數據；各種管道的觀察；病情觀察，這是一個急診科護士應具備的最重要的技能，病情觀察能反映一個護士的基本理論知識及臨床護理經驗。
3.4 優質服務觀念 優質服務觀念的核心是以病人為中心，體現人文關懷。病人及家屬滿意是優質服務的金標準。向服務要安全。
3.5 服務效益觀念 這是現代急診急救的效果。救治病人應堅持救死扶傷，實行人道主義的原則。體現人文服務、降低醫療成本、體現生命的價值，以院前搶救、院內救治為主，按規定、按標準收費，服務創效益、效益促發展。
4 規范服務流程,開通綠色通道
4.1 建立“急診綠色通道” 解決先救治、后付費的保障措施，體現醫院管理的人文理念。
4.2 成立急診工作領導小組 以主管醫療的院長為主要負責人，成員有醫療、護理、后勤和急診科負責人。每周護理部、質控科室期和不定期檢查急診工作質量，進行績效考核，及時反饋信息，進行急診工作質量的持續改進。
4.3 制定并執行各類人員崗位責任制 落實十三項核心制度如急、危重癥病人搶救制度，急診交接班制度、急診會診與疑難病例討論制度、急診死亡病例討論制度、急診醫療護理糾紛和投訴處理制度和急診工作單元工作制度，并有相應的實施記錄。
4.4 制定緊急醫療護理應急預案 制定大批病員搶救預案，制定突發公共衛生事件處理預案。并將組成人員備案在冊，定期演練，保持24h通訊通暢。
4.5 提供多種便民措施 如輪椅、開水、茶杯、手紙、便器、拐杖等；為無陪人患者提供全程陪伴服務；對危重病人檢查過程實行全程陪伴，并備好各種急救藥品與用物，嚴密觀察病情，防止意外發生[2]。
5 實施規避醫療護理風險管理,有效遏制不良事件發生 (1)急救物品、器材時刻處于備用狀態，隨時可用。搶救藥品齊全、充足。(2)完善管理制度。急救物品做到“四定一保持”：即定位放置、定人管理、定期消毒滅菌、定期檢查、保持完好。(3)班班交接，各班下班前及時補充本班消耗的藥品、器材，對損壞的器材及時報修。(4)一萬元以上設備登記建卡，并有使用和維修登記。(5)建立危重病人交接班認定卡，實行分類交接制度：如120出警情況交接；留觀病人交接；臨時輸液病人交接；監護隔離病人交接；搶救病人交接等等，將口頭交接與書面交接相結合。(6)制定每日工作重點和每日工作程序。(7)制定急診科常見風險防范預案：如搶救儀器故障防范預案、護理投訴防范預案、護理文書缺陷防范預案、醫護配合不協調防范預案等。
6 建立三級管理體系,制定質量控制目標,嚴格質量管理 急診科質量控制以“零失誤”為最高目標，并有相應的制度和要求來進行管理。(1)成立院級、科室、小組自控三級質量管理體系，科內定期對醫生、護士進行質量管理教育，隨時進行護理質理檢查，建立檢查登記和質量控制信息反饋制度。組長對本組本崗位工作質量全面負責，班班工作，班班落實，班班回顧，對組長實行延時(提前15分鐘到崗、延后15分鐘下班)自查補漏的管理流程。(2)公示質量控制目標，知曉率為100%。預檢分診正確率≥95%；危重病人搶救成功率≥85%；急、危重癥搶救記錄和監護記錄合格率≥95%；三測單、醫囑單、護理記錄單準確、全面，合格率≥98%；年護理事故發生數為0；年褥瘡發生數為0；基礎護理合格率≥95%；危重病人護理合格率≥95%；急救物品完好率100%；搶救器械消毒滅菌合格率100%；病人對護理工作、服務態度滿意率≥96%；三基考試合格率100%。(3)制定常見急、危重癥搶救規范或程序，懸掛各種搶救流程圖。(4)完善有效交流溝通機制，落實急診病人告知制度：如入院告知、出院告知、特殊診療和有創操作知情同意書等等、及時下達危重病人通知書，規范尸檢流程。(5)建立急診藥物不良反應監測制度，對藥物的不良反應按要求登記上報并及時處理。特殊(毒、麻、限、劇)藥品應專人專柜專鎖管理，品種、數量正確，有用藥情況登記，藥品合格率100%。(6)搶救室在搶救病人時，采取家屬回避制度，實行封閉式管理。(7)治療室設施完好，布局合理，操作規范。處置室布局合理，符合消毒隔離原則，用物分類清楚、整潔、有標志。洗胃室單設，符合規范，污物處理符合要求。
7 體會 隨著社會保障的日臻完善，社會經濟的快速發展，政府對全民健康保健的鼎力投入，公眾文化水平的提高。人們對生命越來越重視，急救意識也不斷增強。我院通過加強急診科的護理質量控制，抓住“搶救病人生命”這個主題，在“急”字上做文章，在“快”字上下工夫，在“救”字上多研究，在“高”(效率、效益)字上多思考，不斷加強硬件建設和軟件建設，使急診科護理人員的服務意識有了根本的轉變，急救技能有了不斷地提高，風險防范能力有了更進一步地增強，科內管理也日臻完善[3]。更加彰顯了急診科工作的社會公益性、救治技術的權威性、生命回歸的可能性。
參考文獻
[1] 衛生部.急診科建設與管理指南(試行)[S].衛醫政發[2009]50號,2009,5,25.
1 設施與條件
1.1硬件設施
我院急診設有診斷室、搶救室、手術室、急診觀察病房等多個區域,標志醒目,布局合理。搶救車和搶救藥品、空氣消毒設施完備。
1.2 軟件條件包括以下幾個方面
制度完善:為保證急救醫療質量,急診科制定了一系列制度,包括各種突發公共衛生事件應急預案;危重病搶救制度、接班制度、病例討論制度、危重病人轉運制度、醫療安全管理制度、綠色通道管理實施辦法等、并將各項內容上墻,便于實際操作。③加強業務學習,提高急救能力:急診科采用每周組織一次業務學習,參加各種學習班,邀請知名專家講課,外出進修學習、繼續教育培訓等多種形式對全科醫護人員進行系統培訓。同時由醫院主管院長負責醫教部策劃,每季度舉行一次以急診科為首的、全院多科室合作的危重病人搶救演習,為危重病人綠色通道的通暢提供保障。醫院由業務院長、醫教部、護理部及相關院部職能科室組成行查房組,每月進行院長查房,疏通各個環節,保證綠色通道暢通。科主任對醫療質量把關,及時進行危重、難雜癥病例討論。領導重視:院領導設立固定急救醫護隊伍,每年分批派人員外出培訓,為提高急救水平奠定了基礎。購置各種醫療設備,為保證綠色通道暢通,提高救治水平提供了必要的物質基礎。
2 綠色通道的運作
2.1 綠色通道救治范圍
各種危重癥需立即搶救者;“三無”人群;特殊身份的患者。
2.2 程序
患者就診,值班人員迅速進行全面檢查,根據病情決定是否開放綠色通道,患者進入綠色通道,立即啟動應急預案,重大事件在分管院長的領導下,由醫院醫教部及行政總值班進行全面統一指揮,各科室必須服從指揮和安排。
采集患者基本信息,在接待患者時要抓住主要矛盾,找到威脅病人生命的最主要問題,一定要有急救觀念,做到先處理,后檢查;或邊處理,邊檢查。簽署《綠色通道審批單》加蓋《綠色通道》專用章,患者即進入一體化救治,相關科室見到綠色通道印章優先檢查;遵循急救原則,分診檢查,首診負責;同時急救醫生立即對病人進行全面檢查,做出初步診斷,如需會診,被邀請科室人員在5分診內到達,所有患者先進行急救治療合各項檢查,各科室不得延誤時間。如需轉入住院,入院處優先辦理入院手續,如需手術,在搶救室完成所有術前準備。
【關鍵詞】急救一體化 救治 成功率
近年來，隨著城市建設的快速發展，各類突發事件和災害事故日趨頻發，給人民群眾的身體健康和生命安全造成了嚴重威脅。現代創傷以嚴重創傷、多發傷和同時多人受傷為特點[1]。我院自2008年實施急診急救一體化管理以來，在突發事件尤其是成批傷員的救治中，發揮了極為重要的作用，有效縮短了院內反應時間，顯著降低了傷殘率和死亡率。
1 資料與方法
1.1急救一體化的實施環節
1.1.1建立急救中心一體化管理體系，分工明確，統一調配資源，自2008年我院成立急救中心以來，不斷完善基礎建設，引進先進的醫療設備，各專業學科科學布局，功能完善，形成了集院前現場急救、院內急診急救、急危重癥急救為一體的急救一體化管理體系，是完成急救任務、提高救治成功率和患者滿意度的前提條件。
1.1.2樹立整體觀念，成立急診急救應急團隊。
1.1.3開通綠色急救通道，加強院前院內應急急救。
1.1.4重點發展急危重病急救專業，確立急診專業特色專科，設備配備齊全到位，人人能用會用，完善急診危重癥患者“急救一體化”救治流程。
1.1.5加強內涵建設，注重人才隊伍科研培訓。
1.2臨床資料 2008年1月～2010年12月，我院急救中心共搶救創傷危重病人4708例，其中男性2892例，女性1816例；年齡3～93歲，平均(38.64 ±15.26)歲。按創傷主要部位分為：四肢骨關節傷950例，頭頸部傷1442例，胸部傷387例，腹部傷1604例，復合傷325例。
2 結果
自2008年我院成立急救中心，實行急診急救一體化管理以來，先后有4708例病人經過初步急救處理，轉送各專科進一步治療。與急救中心建立前3年相比院內反應時間(運用 檢驗)與急救搶救成功率(運用x2檢驗)均有顯著性差異(P
3 討論
3.1急救一體化管理提高了傷員救治成功率 我院自2008年建立急救中心、實行急救一體化管理以來，高度重視對急救中心的全體醫護人員進行急救有關知識的培訓，提高了醫護人員的應急反應能力及急救水平，搶救成功率提高了4.25%。
3.2加強急救一體化管理，促進專業化急救隊伍建設 專業化的隊伍，能專注院前急救工作；準軍事化的隊伍任何時候都能保證快速反應。因此建立一支專業化、準軍事化的急救隊伍是非常必要的。強化急救人員救援技能培訓，熟悉創傷危重病人急救流程救命、保肢、預防感染和安全轉送病人是院前救治的工作任務[2]。急診急救的診療技術水平要求較高，醫護人員必須熟練掌握診療的技術要點才能達到對患者準確、迅速、高療效地進行搶效，真正做到急診急救的安全和高效。我們急救中心每月定期組織業務學習2次，開展急救理論和技能的規范化、標準化培訓，并模擬場景演習，通過心理訓練、技術訓練和搶救過程的演練，將過硬的急救技術和嫻熟的急救理論相結合，建立了一支相對穩定并具有較好的心理素質、高度的責任心及敏銳的觀察力的急救護理隊伍。
3.3完善急診危重癥患者“急救一體化”救治流程 自我院急救中心成立以來，醫院急診科配備了具有豐富臨床經驗的內外科醫生和護士，制定了各種急救應急預案和程序及其啟動的具體方法，各專業科室間密切配合，責任分工明確，統一調動，使患者在急診的整個搶救、檢查、住院及手術過程中實行優質、高效、快速、便捷的“急救綠色生命安全通道”，減少傷殘率和死亡率。
3.4強化護理質量管理，持續改進臨床護理質量
3.4.1注重搶救的時效性，使整個急救過程具有準確、快捷及連續性。
3.4.2確保急救器材、藥品齊備完好。
3.4.3加強搶救過程中的環節質量監控，制定一體化的搶救制度與流程。
3.4.4優化人力資源配置。
總之，急救一體化管理，有利于醫療資源合理配置，充分利用，有利于促進各相關專業進一步發展，院前急救-急診室急救-ICU救治的急救一體化是當今急救醫學體系極有可能的發展趨勢。
參 考 文 獻
為了積極貫徹衛生部“優質護理服務示范工程”的活動，我院召開了動員大會。創建工作正式拉開序幕。
首先轉變服務模式及管理模式，優化工作流程。科室落實責任包干，實行小組負責，包干到人的護理工作模式，將護士站前移。
2 夯實基礎護理，根據我科病號住院情況，重點加強手術分娩病人基礎護理。要求護士做到“四防”“六潔””“八知道”
3 倡導主動服務 提供人性化服務。如制作了各種標示牌，溫馨提示語，安全小警示等方便就醫。患者一入院護士會熱心的將她領進病房開始詳細的介紹環境。介紹主管大夫和主管護士，轉瞬間患者的陌生感消失，拉近了護患關系。要通過具體的行為舉止把你的歡迎之意 尊敬之意 熱情之意 傳遞給病人。才能讓病人真正感受到我們優質所在。護士走在紅燈之前，想在患者需要之前，做在患者開口之前。
4 加大護理查房力度，采取醫護合作查房，醫護共同關床。同時學習美國護士查房，做一項操作{如乳腺癌術后康復}除幫助患者做，還需教會患者，鼓勵他們自我鍛煉，提高生活質量促進康復。
5 護理帶教 隨著優質護理服務活動的全面啟動，標志我院護理工作進入新的里程。新進人員的增多，他們的起點參差不齊。為了他們更好更快熟悉臨床的工作模式及流程。和年資老的護士一起共事處理一些應急事件，學習良好的工作習慣。
6 護士分級 護理技術分四級同時結合護士分層管理。根據患者病情 護理難度 技術要求等要素對護士進行合理分工。既強調高年資護士對手術病人的管理又強調人人參與。保證責任護士管床到位。責任組長不僅分管病人還負責對本小組護士工作給予監督管理。責任護士負責對所分管病人病情的觀察，落實治療性護理和心理生活護理。做到全程全方位護理。（見附表）
7 加強業務學習提高護理能力。護士培訓考核不流于形式。每周三業務學習，每月進行理論及操作考核，每季度進行考評。實行末尾輪崗制。
8 護理不良事件 在護理活動中，護士必須嚴格遵守各項操作規程。減少不良事件的發生。發生不良事件后，如實上報，以利于護理部對發生的原因，影響因素及管理各個環節認真分析，確定根本愿因，及時制定改進措施，并且跟蹤落實情況。
守護患者生命的護士才是最美的，在優質護理活動開展的過程中，我科護理人員遵守觀察病情要細心 ，護理過程要精心，患者生活要關心，解答問題要耐心，接受意見要虛心，用真心，真情打造“五心級優質護理”，我們必將堅持不懈將“優質護理服務”常態化。
附表
臨床護理崗位分四類
一類護理崗位：工作量、護理風險、技術難度大，危重病人多的崗位。
二類護理崗位：工作量、護理風險、技術難度適度的崗位。
三類護理崗位：護理崗位：工作量、護理風險、技術難度小的崗位。
四類護理崗位：不需要常規輪值夜班的護理崗位。
另外根據業務能力、職稱、工作年限與學歷水平將護士劃分5個級別
N0級（試用期）從事護理工作1年以內的護士，在上級護士的指導下從事臨床護理工作。
N1級（成長期）從事護理工作3年以內的護士，具備獨立分管病情穩定患者的能力。
N2級（熟練期）從事護理工作6年以內的護士，且具有大專及以上學歷的護士及護師，具備獨立分管病情較重患者的能力，參與臨床教學和管理工作。
N3級（骨干期）從事護理工作10年以內，具有本科及以上學歷、護師及以上職稱的人員，具備獨立分管急
本文通過對13起突發批量傷員的所采取的急救護理措施，總結出搶救成批傷員時，要有急救預案，制定突發批量傷員入診急救護理流程，在充分做好人員、物資準備基礎上，進行統一協調指揮、合理分工，各護理組密切配合，全力以赴，迅速救護傷員，才能提高搶救成功率，為病人的后續治療提供保證。
我科2005年10月～2008年8月，共救護13起突發交通事故傷、群體食物中毒和吸人性氨氣中毒的成批傷員，最多一次2小時內接收32名傷員，很好的完成了急救任務，現將我們急救護理體會介紹如下。
制定突發批量傷員入診急救護理流程
制定出成批傷員入診急救護理流程，對每名護士進行培訓，掌握各種突發群傷事件的處理常規。針對急救不定時的特點，前瞻性的安排護士班次，在遇到突發事件和緊急狀態時，能保證護士及時到位，以確保急救質量。在接到“120”呼救電話后，了解出事地點、傷情及預計受傷人數，立刻通知出診醫生、護士帶上急救箱及用品隨車出診。同時通知院急救小組、科主任、護士長。成批傷員未到來之前，做好物資、藥品、器械、敷料準備，將一切用物備齊，放在明顯易取處，這樣可以贏得救治時間，減少混亂。
嚴密組織，合理分工
成立突發事件急救護理小組。小組成員均由具有急救經驗豐富，急救能力強的護理人員擔任。小組人員接到電話后，立即前往醫院等待救護。根據需要將小組人員分為：①指揮聯絡組：科主任、護士長負責指揮救護工作，聯絡有關科室，調集人員、物資供應。②傷情預檢組：檢傷分類是急救醫療中最重要得工作。按傷情輕、中、重分類掛上標記，填寫編號。③急救組：負責危重傷員的搶救，抗休克、止血、給氧、輸液、骨折固定等。④治療組：負責一般性和常規性的治療工作，做各種藥物試驗、清創、傷情觀察。⑤運輸組：護送傷員進行有關檢查、急診手術、住院。由于我們組織的及時嚴密，分工合理，在成批傷員救護過程中沒有出現漏登記、漏治療、漏觀察及醫囑執行不及時的情況，順利地完成多次成批傷員救護工作，提高了傷員的救治率。
突發批量傷員入急診科的處理
急救護理：當成批傷員到達急診室時，我們按任務分工，迅速展開救護工作。成批傷員住人病房時，由于傷員多，病情輕重不等，整個場面紊亂。科主任、護士長應沉著指揮，安慰病人及家屬，提供較好的救護環境。必要時通知其他科醫生會診。護理人員應各施其職，立即投入急救工作。檢診護士在最短的時間內按傷情的重、中、輕系上標志帶。急救組護士立即配合醫生進行及時有效的救治，為危重病人建立輸液通道，給與氧氣吸入，配合醫生進行氣管插管，心肺復蘇，心電監護，電擊除顫，抗休克、止血、包扎、骨折固定等，書寫急救記錄。傷情登記組護士對每一名病人測量生命體征，填寫登記表，包括病人的性別、年齡，人急診科的時間等。
密切觀察病情：有的傷員不僅病情重，而且復雜，又無親人照顧。護士要認真巡視病人，細致地觀察傷情變化。危重、休克的傷員進行神志、瞳孔、生命體征的觀察，做好護理記錄；腹部外傷的進行臉色、脈搏、血壓、腹痛的觀察，骨折固定術后觀察肢端末梢循環，局部腫脹疼痛；觀察用藥后反應，如輸血、輸液及使用特殊藥物，調節輸液速度。
傷員分流：傷員經院前急救后病情好轉需轉入病房或手術時，急救護士應做好轉送前準備，并提早與手術室或病房取得聯系。轉送時危重病人定人護送，搬運動作應輕穩，保持各種管道通暢和輸液速度。并應與病區護士進行病情、藥品交班，為病人家屬介紹病區接診醫生和護士，消除其陌生感，增進醫患關系。
救護突發批量傷員時應注意
突發批量傷員來診時由于病人多，病情急，護士一般執行口頭醫囑，因此，要做到聽清、問清、三查七對，防止差錯。對死亡病人的尸體，應立即通知太平間工作人員抬走，以免給病人及家屬造成不良刺激。對夾板固定、扎止血帶的傷員應減少搬動，以免引起疼痛和骨折移位，繼發血管神經損傷，加重病情。扎止血帶時應注明時間，避免末梢循環缺血缺氧，引起肢體組織壞死。傷口周圍沾滿泥土、血跡、嘔吐物，護理人員應對傷員進行傷口周圍、全身擦洗，清潔更衣，留取嘔吐物或腹瀉物標本，必要時送檢。這樣能為手術和進一步治療節省時間，使傷員得到及時救治。同時注意病人的情緒變化，及時與病人溝通，安慰患者了解病人的需要，通知病人家屬，使患者積極配合治療。