時間：2022-07-07 01:17:12
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關鍵詞： 市政單位項目建設 工程投標不平衡報價
1 不平衡報價概述
1.1 不平衡報價產生的原因
1.1.1近年來，我國建設行業項目的進度付款和結算均是根據已完工作的工程數量和相應所報單價，采用驗工計價的方式進行，使得建設工程投標市場的競爭更趨激烈。他們既要保持投標報價的競爭力，又想獲取最大的經濟回報，投標人利用這種計價方式回避常規的平衡報價，追求不平衡報價，這就為不平衡報價的產生提供了條件。
1.1.2 招投標過程的對立與統一招標人和投標人在整個招投標過程中既是統一的又是對立的。在保證工程保質保量按時完成的基礎上，招標人追求的是工程造價最小化，而投標人則追求企業利潤最大化。雙方在工程造價計取上的對立性，是產生不平衡報價的前提。
1.1.3 不健康的市場競爭方法
目前建筑市場競爭態勢愈演愈烈，在整個評標過程中，商務標的高低直接影響投標人能否中標。投標人為了在競爭中生存，往往采用壓低造價，甚至把報價壓到成本價以下。這種不健康的市場競爭方法，是導致不平衡報價產生的直接原因。
1.2 不平衡報價的概念
不平衡報價在攤投標的工作中實際是指投標人在保持工程總價基本不變的前提下，利用清單項目收款的先后次序關系和工程量清單在實施過程中可能發生的變更，在一定范圍內有意識地調整工程量清單內部某些子目的報價，以期既不提高總價，也不影響中標，又能在結算時得到更理想的經濟效益。由于工程量清單中每個子目的綜合單價均包含管理費及利潤 ，這就給施工企業利用不平衡報價策略創造了更加隱蔽的空間。
1.3 不平衡報價的表現形式
總結不平衡報價的情況，其主要有兩種表現形式：一則指稱為“早收錢”，就是投標人在認真研究報價與支付之間關系的基礎上，發揮資金時間價值的一種報價策略。二則指“多收錢”，是按工程量變化趨勢調整工程單價的一種報價策略。即投標人適當提高未來工程量可能會增加的分項工程的單價，同時降低未來工程量可能會減少或完不成的分項工程的單價。如果工程實際發生的狀況與投標人預期的相同，投標人就會在將來結算時增加額外的收入。
2 不平衡報價的策略及應用
投標人在投標時應認真研究招標文件、工程地勘資料、施工圖紙等文件資料，并通過踏勘了解施工現場及其周邊的情況，包括交通、供水供電、物資供應等。投標人根據綜合情況制定投標策略。
2.1 采用不平衡報價策略的前期工作
2.1.1 研究招標文件對“不平衡報價”的規定，預測招標人對不平衡報價的態度。很多招標人在招標文件中均對“不平衡報價”作出了定義及處理辦法。如招標人規定項目單價高于“標底單價”10 % 即認定為不平衡報價，并且其慣常應對辦法是被認定為不平衡報價項目在工程量增加時，其增加的工程量單價按正常計價辦法下浮中標價相對標底的下浮比例。
2.2.2 研究施工圖紙、勘察資料，進行現場踏勘 , 分析計算設計變更發生的可能性。作為有經驗的投標人，在熟識本項目資料的同時，應了解項目周邊的地勘資料，對施工圖紙問題及現場狀況應有預見性。對可能發生設計變更的項目、數量進行統計分析，必要時進一步了解項目用途，并應征詢專家意見。
2.2.3 復核工程量清單的項目和數量。工程量的多少是投標報價最直接的依據。復核工程量的準確程度，將影響投標人的報價策略。根據復核后的工程量和招標文件提供的工程量之間的差距，考慮相應的報價策略，決定報價尺度。根據工程量的大小采取合適的施工方法，選擇適用、經濟的施工機具設備，確定投入的工、料、機數量。
2.2.4 編制施工組織計劃，包括工程概況、施工部署、施工方案、進度計劃、資源供應計劃、施工平面圖、技術組織措施等；根據項目施工的先后順序計算其工程數量 , 對結算總價不變的“不平衡報價”尤為重要。
2.2.5 分析施工措施費用。施工措施費用在目前的招標模式中是包干使用的，因此投標人應根據項目特點、施工組織設計、現場踏勘資料及氣象資料計算出合理的施工措施費用。
2.2 不平衡報價方式及其幅度的確定
選擇“不平衡報價”的項目及其幅度的確定是一項很復雜的工作 , 投標人應該根據前期工作的成果數據進行綜合分析確定。重點是評估招標人對“不平衡報價”的認識程度、鑒別程度及容忍程度。根據評估的結果確定“不平衡報價”的方式及其幅度。針對那些對“不平衡報價”沒有認識及沒有警惕的招標人， 可以采用“低報價、高結算、高幅度”的報價模式；在實際操作中，各種報價模式可綜合使用，以達到招標人能接受、投標人達到預期目標的目的。
2.3 不平衡報價的應用技巧
由于建筑市場信息的不對稱，有經驗的投標人可能比招標人更清楚工程將來的實際實施情況，以及可能會發生工程量。投標人一般可以考慮在以下幾方面采用不平衡報價。
2.3.1 運用“早收錢”的策略，清單中先行完成的工程量清單項目單價相對調高，如開辦費、基礎、土方項目等，后續完成的工程量清單項目單價調低，使總價保持不變。這種前重后輕的不平衡報價方式可盡早收到更多的工程款，盡管后做的單價可能會賠錢，但由于先期已收回了成本，有利于資金周轉，降低財務成本，提高企業的應變能力和整個項目的收益水平。
2.3.2 對設計圖紙不明確、難以計算準確的工程量項目，如土石方工程，其報價可提高一些，這樣對總價的影響不大，又存在多獲利的機會。
2.3.3 對工程內容做法說明不清楚的項目或有漏洞的地方，價格可降低，有利于降低工程總造價和進行工程索賠。
2.3.4 綜合單價包干項目報高價。
2.3.5 暫定項目，且實施可能性大的項目報高價，估計該工程不一定實施的可定低價。
2.3.6 詢標中，若招標人要求降低綜合單價，則工程量大的降幅小，工程量小的降幅大。
2.3.7 專業性較強的項目，考慮到將來招標人有可能統一施工或指定分包時，可降低報價。
2.3.8 對計日工單價不計入投標總價的可適當提高報價。因為這些單價不包括在投標價格中，發生時按實計算，可多得利。
2.3.9 無工程量而只報單價的項目，如土木工程中挖濕土或巖石等備用單價，單價宜高些。這樣，既不影響投標總價，以后發生此種施工項目時也可多得利。
2.4 不平衡報價對投標人的作用
作為投標人，工程開工以后，除預付款外，做每件事情都要爭取提前拿錢，由于工程款項的結算一般都是按照工程施工的進度進行的，不平衡報價法把工程量清單中先做的工作內容的單價調高，后干的活單價調低。這樣由于先收回了資金或工程款，有利于施工流動資金的周轉，提高了財務應變能力，還有適量的利息收入，如果一直保持收入比支出多，當出現對方違約或不可控制因素時，主動權就掌握在投標人手中，使投標人在工程發生爭議時處于有利地位，縮小投資風驗。
當然，這里面有風險，要看投標人的判斷和決策準確與否。即使判斷準確，招標人也可通過發變更令減少施工時的工程數量，甚至變更設計。這就需要經驗和技巧。
3 應用不平衡報價需要注意的問題
不平衡報價法。對投標人而言是一種投標策略，而對招標人而言則可能導致低價中標、高價結算，有時招標人將蒙受巨額損失。這就需要投標人在標書編制時注意多種情況。
3.1 投標文件要實質性響應招標文件
如果被評標委員會確定為未實質性響應招標文件，就可能成為廢標。工程量清單作為招標文件的組成部分，清單及其計價格式由招標人統一提供，必須充分響應。投標人不可以部分清單項目不報價或在工程內容中故意增項、漏項或以變更招標文件規定的內容來實現不平衡報價，對每一個清單項目都應詳細分析并填報單價及其合價。
3.2 把握不平衡報價的尺度
不平衡報價就是利用投標報價時是總標價，而總標價又是工程量清單中分項工程數量與單價乘積之和的特點，在投標總價不變的前提下，將工程量清單中對自己有利的分項工程單價調整得略高于正常水平，有的單價則略低于正常水平，也可以把臨時設施費用報價提高，施工企業可以通過這種不平衡報價的策略爭取做到“早收錢，多收錢”，盡量創造最佳經濟效益。但也應該注意，這種單價的不平衡要有適當的尺度，不可以隨意伸縮。
我是在一個手機店里發傳單的，首先我來到紅星美凱龍，我的工作地點，因為第一次發傳單，心里有點激動，9點半開始工作，我很認真的把傳單發給每一位潛在顧客手中，他們有的很樂意接受，有的很不愿意理會，這對我而言，是一種鍛煉，努力把自己推銷出去，不懼怕任何陌生感。因為之前做過化妝品推銷，通過自己根據頂固的宣傳單頁組織精簡吸引消費者的語言，達到引客進門的目的，同時東家為了激勵我們，領進一個，一元獎勵。我微笑面對每一位進賣場的客戶，耐心解釋關于頂固的產品優惠活動，對有意向的客戶引進店內，就這樣，進過8個小時的工作，我一共引進32個客戶，6點鐘我拿到了人生第一桶金，一種難以言表的感覺，通過自己努力得來的成果，喜悅之情油然而生。其實工資是一種量化方式，真正目的是鍛煉自己的能力。感謝頂固，感謝優勝力，給我這個機會，我會繼續努力，為自己創造輝煌明天。見識了各種形形的人.窮苦的,財大氣粗的,還有我們這些發單子的人.
一般大老板都不會接傳單的,如果有隨從的話就會接的,女的很少接,都是中等的藥商接,還有就是買破爛的大爺和大媽們,呵呵~~~
傳單因為是彩印的,紙張是中等的水平,老是容易劃傷,我都劃了好多的口子了...555555555
發現老板幾乎都是胖子,很少有很苗條的.而且南方的老板喜歡帶各種的玉類型手機的制品,喜歡穿顏色鮮艷的衣服,而北方的老板都像是當官的正統 ,差距.
今天給一個老板發,他說昨天我就給他發過了,今天還發,問了些累不累,錢多少的問題~感覺他挺好的,他們一幫人,就是他挺好的~~其他的看的都怕.......有很多不接單子,有的不接還罵,要不接了就扔了的,心里感覺還好了.
今天,發單子,一個老大爺雜都看的像個落魄的人,問我發什么單子,我都告訴他賣手機的,他卻問我有啥樣的的沒,我暈,想噴血,更氣人的還問我那里有賣的~~我想死的心都有,我可想說大爺即使您吃上頂用嗎啊?
因為在鐵路文化宮那里發,很多小孩子看木偶劇,來要單子,卻喊我為阿姨!我哭,我長的沒那么老挖....
一個喝多了的老板,啥說!我也和他瞎說...因為這會閑了!就和他貧會把!~
一個婦女,估計是工人,看完了單子和我說了一些女人的事情,我昏了...
認識了發單子的人,呵呵都是一樣的苦~~
和蒙生發單子,真麻煩哦!~她們一說蒙語我就是個愣子,而且哎,沒法說了,蒼天了!!!
1、家長請不要亂扔未熄滅的煙頭和其它火種，更不應躺在床上或沙發上吸煙，尤其是在酒后或疲勞時。
2、教育孩子們嚴禁玩火，并將打火機等物品放在小朋友不容易拿取的地方。
3、在電燙斗、電吹風等家用電熱器具開啟時，使用人切勿離開。
4、請勿在樓道、逃生出口堆放雜物，以免引發火災及堵塞消防通道。
二、用電安全防范
1、不亂接電源，不超負荷用電。
2、不私拉電線給電瓶車、電動車充電，切勿在家中、單元樓道等地方充電，務必到有安全保障的地點按規范充電。
3、家用電器使用完畢后應及時關閉總電源，一旦電器設施起火，應及時拉下電閘切斷電源。
4、外出旅游時，請關閉家中所有電源，以免因充電器長期蓄熱引發火災。
三、燃氣安全防范
1、使用燃氣爐時，要隨時有人看管。
2、不得擅自拆改、安裝燃氣設施和用具，并做好經常檢查燃氣灶具及管道。
3、發現燃氣泄露，立即打開門窗，關閉燃氣開關，報告燃氣部門；不要使用手機、明火或打開電器開關。
4、油鍋起火不能用水撲救，關閉閥門，蓋上鍋蓋或用滅火毯覆蓋。
認識消防標志，安全出口，疏散方向等。告知孩子們哪些地方不能去，哪些東西不能玩，哪些東西是危險物品等。
掌握火場逃生的基本方法，清楚住宅周圍環境，熟悉逃生路線。教會孩子如遇到火災發生時，彎腰匍匐前進，用濕毛巾捂住嘴、鼻，或戴好消防面罩盡快安全逃生，并知道哪些地方不能躲避，身上著火了怎么辦，不同火勢怎么逃生等常識。
1、熟悉環境，牢記出口；
2、保持鎮靜，迅速疏散；
3、正確引導，有序疏散；
4、不入險地，不戀財物；
5、簡易防護，蒙鼻匍匐；
6、善用通道，莫入電梯；
7、火已及身，切勿驚恐；
8、避難場所，固守待援；
9、發出信號，請求救援；
廣州白云山醫藥集團勝訴一系列法律訴訟后終于復牌，其復牌后宣布了一系列改革方案，其中一項引人關注的方案是百億融資計劃中的40億元資金將全部用于王老吉的品牌推廣及渠道建設。白云山的此次出手也是為了助力王老吉在贏得與加多寶的官司后可以再次贏得市場。但能否如愿，還是要看王老吉下一步的實戰。
白云山向王老吉“ 輸血”40億元
1個多月前，廣州白云山醫藥集團股份有限公司（以下簡稱“白云山”）籌劃非公開發行股票事宜并擬一并實施員工持股計劃，為避免二級市場股價異動，保護投資者利益，該公司股票經申請于2014年12月3日下午開市時起停牌。1個月后，白云山宣布非公開發行A股股票預案，擬融資百億元，該規模也創下了A股醫藥行業定向增發融資規模之首。此外，白云山與阿里健康簽訂了戰略合作意向，同時馬云旗下的云鋒投資作為廣州國資系統之外惟一的戰略投資者參與到了白云山的百億再融資計劃。與此同時，白云山也公布了員工持股計劃，將企業與員工利益捆綁在了一起。
據白云山方面介紹，此次融資扣除發行費用后的全部資金將用于王老吉大健康產業、大南藥研發平臺建設、大南藥生產基地一期建設、增資廣州醫藥有限公司、信息化平臺建設等項目。值得注意的是，百億元融資到手后，白云山眾多子公司中王老吉大健康將成為最大的受益者。
根據白云山的公告，本次募集資金中有40億元將增資王老吉大健康，用于品牌推廣與渠道的建設。其中，有24億元用于王老吉的國際化戰略，剩余的16億元將投資于大健康產品自有基地的建設，包括三家灌裝產能基地和一家原液提取基地的建設。
“從白云山募集資金的用途就能看出來，廣藥下一步要在王老吉涼茶的推廣上大干一場。”一位業內人士稱。2014年王老吉在多起廣告語案以及紅罐包裝裝潢案中獲得一審勝訴之后，其推廣勢頭猛增，母公司的“輸血”對于王老吉而言是及時雨。
在打贏官司之后，王老吉的市場表現十分活躍。例如，王老吉在跨年之時與江蘇衛視合作，以冠名做娛樂營銷；此后又在其官方網站掛出“急聘3000快消人才”的消息，稱欲以富有競爭力的報酬招聘覆蓋廣東、廣西、四川、海南、湖北等全國十余個省市的研發工程師、生產管理員等多個崗位；1月15日，王老吉重磅推出新品“吉芝草”蟲草飲，劍指天然溫補飲料市場，持續向健康市場挺進。“這一系列的市場推廣對于王老吉而言是資金以及市場營銷能力的考驗，母公司的資金確實能夠成為王老吉堅強的后盾。”上述人士坦言。
“在與加多寶的競爭中，王老吉的渠道以及品牌營銷是其明顯的短板。此次王老吉顯然意識到了這一點，所以將大手筆投向品牌和渠道，這被業內看作是聰明的應對方案。”食品飲料行業營銷戰略專家徐雄俊這樣說。
加多寶淡定回應：做好自己的事
加多寶與王老吉不和已是公開的秘密，此次王老吉獲得巨資支持用于品牌和渠道建設，它想打壓加多寶贏得市場的目的已顯而易見。
中國食品商務研究院研究員朱丹蓬指出，贏得一系列官司為王老吉的乘勢追擊提供了最好的機會，相反競爭對手加多寶則正處于被動局面，因此對于王老吉而言，只要把握好了這次機會，至少可以多追回幾成市場。
但白云山的公告顯示，王老吉大健康在2014年前三季度實現了58.2億元的營業收入，凈利潤為2.57億元。而公開資料顯示，加多寶2012年的銷售收入突破了200億元。基于此，遂有不同的市場聲音認為，王老吉雖然勢頭猛進，但是要趕超加多寶還是要費些時日和精力的。
“有一點好處是，王老吉大健康背靠國企母公司，在政策和資金上都能保證及時輸血和傾斜，但是王老吉大健康本身如何將這些優勢利用好才是關鍵。”上述業內人士指出，2015年將成為改變涼茶行業格局的競爭年，而這場爭斗的結果更加取決于在加多寶仍然堅守陣地之時，“有錢”的王老吉能否在品牌和渠道上有所突破。更有市場人士指出：“有錢與否僅是一方面，王老吉此時如何利用好資金，打造差異化的品牌和渠道才是王道，不過在加多寶已占得多半市場份額并有了鮮明的品牌特征之時，王老吉找好區隔仍有難度。”
膽囊結石的外科治療100多年來一直延用膽囊切除這一術式。但因膽囊缺失對消化功能的影響及手術造成的醫源性膽系損傷給患者的生活造成很多痛苦。近年來隨著科學技術的發展，醫療設備不斷更新，膽囊結石的治療開始多樣化，也使保膽取石重新被人們接受。我院采用微創內鏡取石保膽術成功治療242例老年膽囊結石患者，報道如下。
1 資料與方法
1．1 一般資料 我院2000年3月—2006年12月采用微創腔鏡取石保膽術成功治療的老年膽囊結石患者242例， 男97例，女145例，男女比例為1：1.5，其中男性最大年齡者84歲，女性最大年齡者82歲。術前均采用B超和（或）CT檢查，予以確診。單發結石47例（19.4%），2～3枚結石74例（30.6%），多發結石121例（50.0%）。結石最大者直徑3.6 cm，最多者117枚。約65%患者為膽固醇結石，20%為膽色素結石，15%為混合結石；其中4例患者為無明顯癥狀膽囊結石，男1例，女3例；26例同時合并有膽總管結石，術前1周應用十二指腸鏡行內鏡逆行胰膽管造影+內鏡括約肌切開術取石；37例患者因胃部不適在消化內科就診；29例患者因心前區不適反復到心內科就診，后經B超和（或）CT檢查，確診為膽囊結石；32例同時有糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等重要器官功能不全的合并癥。
1.2 適應證 1）膽囊結石無合并化膿性膽囊炎；2）癥狀輕微的單純膽囊結石；3）多發結石，但B超檢測膽囊壁厚度＜6 mm；4）無右上腹部大手術史，膽囊位置無異常；5）非萎縮性膽囊結石。
1.3 方法 術前常規行心、肝、肺功能檢查，置胃管，減輕胃部張力，以利術中提出膽囊。硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉。取右肋緣下莫菲氏點處長約2～4 cm縱形切口入腹。在膽囊底無血管區漿肌層縫扎2根絲線，根據結石大小確定2線之間的距離，牽至切口下切開，吸出膽汁后以膽道鏡探查膽囊，生理鹽水持續自膽道鏡注入，使膽囊充盈，依次窺視膽囊腔至膽囊開口，在直視下以取石籃取石；對泥砂樣結石、石屑及附著于膽囊壁膿苔可用膽道鏡吸引器直視下吸出，而后以甲硝唑沖洗吸凈。3-0可吸收線連續鎖邊全層縫合膽囊切口，荷包包埋，不置引流管。如術中結石及膿苔取凈后觀察無膽汁自膽囊管口涌入膽囊，或結石嵌頓于膽囊頸部及膽囊管無法取出，則改行膽囊切除術，其中1例中轉手術行膽囊切除。
術后常規給予左氧氟沙星0.4 g加甲硝唑0.5 g靜脈滴入3~5 d；24 h后恢復正常飲食，同時口服熊去氧膽酸，第1個月250 mg/次，2次/d，第2、3個月250 mg/次，1次/d。
2 結果
2例患者術中發現無膽汁涌入膽囊，屬無功能膽囊，1例結石嵌頓于膽囊管無法取出，中轉手術行膽囊切除術。26例術前B超檢查診斷為膽囊結石合并膽囊息肉樣病變：息肉單發11例，最大者9 mm×6 mm，術中纖維膽道鏡探查證實，只有4例是膽囊息肉，與膽囊壁間有蒂相連，在取出結石后，應用膽道活檢鉗夾取息肉，送病理組織學檢查；多發15例，膽道鏡探查證實，8例為膽囊息肉，最多4枚，處理方法同前，其余7例為膽囊炎癥行成的“膿苔”。 242例均痊愈出院，住院7～9 d，切口無感染，無并發癥。 經1～5年隨訪181例，總隨訪率75%；電話隨訪78例，患者術后3個月～2年于當地醫院B超復查膽囊大小形態正常，無結石復發；103例術后來我院復查，其中17例空腹B超檢查膽囊壁﹥3 mm，行脂肪餐前后B超對比檢查，收縮面積均＞30%，膽囊收縮功能良好。1例62歲男性患者術后4個月B超和CT復查殘余結石1枚，大小1.1 cm×0.7 cm，行2次手術，保留膽囊，取出結石，此例患者為葫蘆型膽囊。手術時間25 ～100 min，平均62.5 min。
3 討論
2005年山東省普通外科專業學術會議上，黃志強曾指出：“膽囊是一個器官，不能因一顆結石，而輕易切除膽囊”。近年來，大量報道膽囊切除術后經長期隨訪發現有許多不良后果：1）膽總管結石發病率增高；2）十二指腸液胃返流；3）膽管損傷；4）消化不良，腹脹、腹瀉；5）奧迪括約肌狹窄［1］。鄒一平等［2］認為保留有功能膽囊也許能減少膽囊切除術后產生的各種問題。
因為膽囊切除術的遠期不良后果及手術本身可能發生的并發癥，使得國內外許多學者一直在探索清除結石保留膽囊的方法。膽囊造瘺取石曾是一個古老的手術，但因結石殘留率較高而被棄用，其主要原因是無法直視下取凈膽囊內結石。而微創內鏡取石保膽術是用軟性纖維膽道鏡進入膽囊，可以直觀、清晰地觀察到膽囊內結石的數量、大小及膽囊炎癥程度和有無囊內分隔等情況，可做到完全、徹底取凈結石，治療效果可靠。
老年人膽囊結石病的特點是此病與其他的老年疾病伴存，二者相互影響。對有癥狀的膽囊結石，均主張采用手術治療，而對單純性膽囊結石無癥狀的患者，許多學者認為不需要手術治療，事實上，大多數沒有癥狀的膽囊結石，是以非特異性臨床癥狀為主，如消化不良、上腹部不適和腹脹、心前區不適，常常與胃腸炎及心臟病混淆，本組37例患者（15.3%)因胃部不適在消化內科就診，后經B超檢查確診為膽囊結石；29例患者（12.0%)因心前區不適到心內科就診，經檢查排除心臟疾患，后B超和CT檢查，確診為膽囊結石，這類患者病史往往較長，有的長達十余年，甚至數十年。采用微創內鏡取石保膽術后，上述癥狀均消失。術后除常規給予抗生素外，早期服用消炎利膽藥，盡早恢復飲食，以促進膽囊收縮功能的恢復。
本術式具有創傷小、操作簡單、術后恢復快、住院時間短、費用少等優點，對于一些老年患者，有更廣的臨床應用價值。術中注意事項：1)在兩牽引線間先以20 mL空針抽出膽囊內膽汁，以防膽囊戳口時膽汁溢出而污染切口或腹腔；2)取石時盡量避免用膽管鉗子夾取結石，而是以取石籃套取；3)一定探察到膽囊管開口處，觀察到膽汁涌入通暢為止；4)如為葫蘆型膽囊，術中應嚴格區分膽囊隔和膽囊開口，避免遺漏近端囊腔內結石；5)如發現膽囊黏膜表面有膽泥附著，可用膽道細胞刷刷洗膽囊壁，并以甲硝唑沖洗后用膽道鏡吸引器吸凈；6)不置膽囊造瘺管，避免造成膽囊黏膜損傷導致膽囊收縮功能下降。本組患者隨訪時間仍較短，僅1~5年，隨訪方式為電話隨訪及患者來院復查，在目前隨訪時間段內接受隨訪的患者中復發率很低，但膽囊結石的形成是一個復雜漫長的過程，長遠期的療效有待進一步觀察。
總之，應用纖維膽道鏡行微創內鏡取石保膽術在治療膽囊結石病方面有很好地臨床應用價值，手術時間短，既可取凈結石又解除了患者痛苦，保留了有功能的膽囊，避免了因膽囊切除可能帶來的并發癥。然而，對無功能膽囊、膽囊萎縮及化膿感染、疑有惡變者應采取膽囊切除術。
參考文獻
【關鍵詞】頭孢哌酮舒巴坦；單純性淋病；最佳劑量
Analysis of optimal dose for cefoperazone shubatan in the treatment of uncomplicated gonorrhea XU Mei-juan, SHAO Jie-ying. Maoming People’s Hospital, China
【Abstract】 Objective To investigate optimal dose for cefoperazone shubatan in the treatment of uncomplicated gonorrhea. Methods Selecting 165 cases of simple gonorrhea patients fromOctober 2010 to October 2011 and randomly divided them into three groups, namely the small dose group 55 cases, 55 cases of middle dose group, high dose group 55 cases, small dose group was given in Shubatan daily 1.5 grams, middle dose group to cefoperazone Shubatan daily 2.25 grams, large dose group was given in Shubatan daily 3 grams, compared with three groups of clinical effectiveness and cost condition. Results After treatment with small dose group, the effective rate was 83.63%, the effective rate was 94.54% in dose, high dose rate was 96.36%. Visible middle dose group, high dose group clinical effective rate of the treatment group was significantly better than that of small dose, and there were significant differences, P0.05; small dose drug together to spend 20.10 yuan, a dose of medicine total cost 30.15 yuan, large dose drug total cost 40.20 yuan, the total cost of the large dose group was significantly higher than that in drug dose group. Conclusion Optimal dose for cefoperazone shubatan in the treatment of uncomplicated gonorrhea is 2.25 grams per day, it has good clinical effectiveness and also the most cost-effective medicine.
【Key words】 Cefoperazone sulbactam; Simple gonorrhea; Optimum dose為探討頭孢哌酮舒巴坦治療單純性淋病所需的最佳劑量, 本文對三種使用劑量的臨床效果和臨床花費情況進行比較, 現報告如下。
1資料與方法
1. 1一般資料選取本院在2010年10月~2011年10月期間收治的單純性淋病患者165例, 電腦隨機分成3組, 即小劑量組55例, 中劑量組55例, 大劑量組55例, 共計男119例, 女46例；年齡最大的65歲, 最小的18歲；病程最短的3 d, 最長的60 d。所有患者經實驗室分泌物涂片檢查發現G-雙球菌, 已經排除支原體、衣原體感染病例。三組病例在數量、年齡、性別、病程等資料上差異無統計學意義(P>0.05), 有可比性。
1. 2方法選取本院在2010年10月~2011年10月期間收治的單純性淋病患者165例, 電腦隨機分成3組, 即小劑量組55例, 中劑量組55例, 大劑量組55例, 小劑量組給予頭孢哌酮舒巴坦1.5 g/d［1］, 中劑量組給予頭孢哌酮舒巴坦2.25 g/d, 大劑量組給予頭孢哌酮舒巴坦3 g/d［2］, 比較三組的臨床效果和性價比情況。
1. 3觀察項目及評價標準［3］比較三組的臨床效果和性價比情況。痊愈：患者臨床癥狀、臨床體征完全消失, 經鏡檢及細菌培養均為陰性, 且經隨訪4周沒有復發；顯效：患者臨床癥狀、臨床體征、經鏡檢、細菌培養有一項沒有恢復正常, 或者經隨訪4周出現任何一項為陽性；有效：臨床癥狀、臨床體征、經鏡檢、細菌培養有所改善但是并不明顯, 有兩項沒有恢復正常, 或者經隨訪4周出現任何兩項為陽性；無效：治療結束后, 患者的臨床癥狀、臨床體征均沒有好轉或者出現嚴重。總有效率=(痊愈例數+顯效例數)/總例數×100%。性價比評價參照三種劑量的臨床治療費用進行評定。
1. 4統計學方法數據結果采用SPSS17.0統計學軟件進行分析處理, 計數資料采用(%)表示, 兩組間比較采用χ2檢驗, 以P
2結果
2. 1臨床效果經分組治療, 小劑量組痊愈9例, 顯效37例, 有效7例, 無效2例, 總有效率83.63%；中劑量組痊愈17例, 顯效35例, 有效3例, 無效0例, 總有效率94.54%；大劑量痊愈19例, 顯效34例, 有效2例, 無效0例, 總有效率96.36%。可見中劑量組、大劑量組的臨床治療總有效率明顯優于小劑量組, 差異有統計學意義(P0.05)。詳見表1。
2. 2性價比小劑量組藥品合計花費20.10元, 中劑量組藥品合計花費30.15元, 大劑量組藥品合計花費40.20元, 大劑量組的藥品合計花費明顯高于中劑量組。詳見表2。
3討論
由于抗生素的濫用, 臨床治療日趨嚴峻, 傳統價格低廉的青霉素、喹諾酮類抗生素在淋病治療上已經逐漸被淘汰, 頭孢哌酮舒巴坦是頭孢哌酮和舒巴坦按照1：1比例配制的合成藥物, 在治療淋病上具有顯著的療效。本文研究發現, 小劑量組總有效率83.63%, 中劑量組總有效率94.54%, 大劑量組總有效率96.36%。可見中劑量組、大劑量組的臨床治療有效率明顯優于小劑量組, 差異有統計學意義(P0.05)；小劑量組藥品合計花費20.10元, 中劑量組藥品合計花費30.15元, 大劑量組藥品合計花費40.20元, 大劑量組的藥品合計花費明顯高于中劑量組。綜上所述, 使用頭孢哌酮舒巴坦治療單純性淋病所需的最佳劑量為2.25 g/d, 其臨床效果、性價比最為理想。
參考文獻
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[關鍵詞] 后腹腔鏡；腎部分切除術；腎臟腫瘤
[中圖分類號] R737.11 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）11-0042-03
[Abstract] Objective To analyze the clinical value of partial nephrectomy with nephronsparing under retroperitoneal laparoscopy in the treatment of renal tumors. Methods Sixty cases of patients with renal cell carcinoma in our hospital from January 2012 to January 2014 were reviewed， among which the 34 cases treated with partial nephrectomy with nephron sparing under retroperitoneal laparoscopy were set as the study group， and the other 26 cases treated with traditional surgery of open renal resection were set as the control group. Results The duration of operation time， vascular occlusion ofrenal pedicle and postoperative hospital stays as well as other aspects of patients in the study group and the control group had statistically significant differences（P
[Key words] Retroperitoneal laparoscopic； Partial nephrectomy； Renal tumor
腎臟腫瘤是臨床上一種常見的泌尿系腫瘤，當腫瘤直徑≤4 cm時采用腎癌根治術可能會導致患者出現腎功能不全，因此臨床上通常采用腹腔鏡下腎部分切除術和開放性腎部分切除術進行治療[1]。而隨著近年來腹腔鏡技術的不斷進步，后腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除術在腎臟腫瘤患者的治療中取得了滿意的療效，其目前已經成為臨床治療腎臟腫瘤的常用手術方式[2，3]。本次研究選取2012年1月～2014年1月間我院收治的腫瘤直徑≤4 cm的腎癌患者為研究對象，采用后腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除術進行治療，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本次研究選取2012年1月～2014年1月間我院收治的60例腎癌患者作為研究對象，其中男38例，女22例，年齡27～75歲，平均（55.7±10.6）歲；病程2～42 d，平均（10.2±6.9）d。其中腫瘤位于腎上極29例，腎中部15例，腎下極16例。腫瘤直徑1.4～3.9 cm，平均直徑（2.4±1.1）cm。所有患者術前均進行血管和腹部臟器彩超、兩側腎臟增強CT和CTA，詳細了解患者腫瘤的具置和血供，并按美國癌癥聯合會（AJCC）腎癌TNM分期對所有患者的腫瘤進行臨床分期[4，5]，均屬于T1N0M0期。所有患者均無淋巴結、腎血管或腔靜脈受累，無腎靜脈和腔靜脈癌栓。根據患者采用的手術方式進行分組，將其中34例采用后腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除術治療的患者作為研究組，另26例采用傳統開放性腎部分切除術的患者作為對照組。兩組患者的性別、年齡、病程、腫瘤位置、腫瘤直徑等一般資料比較，差異不顯著（P>0.05）。
1.2 方法
對照組患者常規采用開放性腎部分切除術進行治療；研究組患者進行氣管插管全麻，取健側臥位。A穿刺點取骶脊肌外側緣約1 cm和腋后線第十二肋緣下約2 cm的交叉位置，作一個長度為1 cm左右的斜行切口，依次切開至腹膜后間隙處，放入擴張氣囊進行擴張，以構建腹膜后操作空間，并從中放入10 mm Trocar套管。B穿刺點取腋前線第十二肋緣下，C穿刺點取腋中線髂嵴上作一個長度為1 cm左右的橫行切口，D穿刺點可不作，于腋前線平臍水平，同A穿刺點步驟置入10 mm Trocar套管。對游離于腹膜外的脂肪根據具體情況必要時可以進行清理。將腰大肌作為解剖標志對腎臟周圍的脂肪組織進行分離，將腎門處的腎周筋膜剪開，于腎門中部處游離出腎動脈備用。根據腫瘤的具體情況對腎脂肪囊和腎周筋膜進行分離，在腎實質的表面使用超聲刀對腎周脂肪間隙和腎實質進行分離，將腫瘤部位的腎實質完全顯露出來。阻斷腎動脈前靜脈給予25%濃度的肌苷進行快速滴注，經B穿刺點放入動脈夾或D穿刺點使用自制硅膠管阻斷腎動脈，然后在腫瘤邊緣約1 cm處使用超聲刀切割正常的腎實質。切除腫瘤后給予創面電凝進行止血。切除過程中如出現大血管出血，則可采用3-0可吸收線鏡下縫扎止血，將腫瘤完整剪下后，如果出現集合系統破損則采用4-0可吸收線進行縫合關閉。采用2-0可吸收線對腎臟創面進行連續縫合，縫線通過Ham-o-lock進行阻斷。將阻斷的腎動脈開放后檢查是否有活動性出血，留置腹膜后橡膠引流管，逐層縫合關閉切口[4，5]。
1.3 觀察指標
觀察兩組患者的手術時間、腎蒂阻斷時間、術中出血量、術后住院天數及輸血率和術后病理切緣的陽性率，并詳細記錄。同時觀察兩組患者術后感染、出血、尿漏和胸膜損傷等并發癥的出現情況[6，7]。
1.4統計學方法
將數據納入SPSS19.0統計學軟件中進行分析，計數資料比較采用χ2檢驗，以率（%）表示，計量資料以（x±s）表示，計量資料組間比較采用t檢驗，P
2 結果
2.1 兩組患者的手術情況對比
從表1可以看出，研究組和對照組患者在手術時間、腎蒂血管阻斷時間和術后住院天數方面比較，差異有統計學意義（P0.05）。見表1。
2.2 兩組患者并發癥的發生情況比較
研究組中2例患者出現腎周血腫，發生率為5.88%，經保守治療后痊愈。對照組中1例患者出現尿漏，經雙J管引流治療后痊愈；1例出現出血，經輸血治療后痊愈；1例出現胸膜損傷，經胸膜修補治療后痊愈。對照組并發癥發生率為11.54%。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=2.0145，P=0.1580>0.05）。兩組患者術后經病理組織學檢查均無切緣陽性出現。
2.3 兩組患者隨訪情況比較
兩組患者術后均隨訪10～46個月，1年內均無死亡。研究組患者術后無轉移和復發出現，對照組術后有1例局部復發，經腎癌根治術治療后生存，1例出現肺轉移，仍然存活。兩組患者復發和轉移率比較，差異無統計學意義（P=0.1337>0.05）。
3 討論
近年來，臨床上小體積和偶發性腎臟腫瘤的檢出率逐漸提高，此類腫瘤的直徑通常≤4 cm，與癥狀性腎臟腫瘤相比，其預后較好。但是對此類腫瘤采用腎癌根治術可能會導致患者出現腎功能不全，因此目前臨床上對該類腫瘤患者主要采用腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除術進行治療[8]。腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除術包括經腹膜腔入路和經腹膜后腔入路等兩條途徑。本次研究采用腹膜后腔入路進行手術，與經腹膜腔入路相比，經腹膜后腔入路對腎動脈的尋找和解剖更加快捷，并且不會干擾腹腔臟器。本次研究中對研究組患者均使用三通道建立腹腔鏡操作平臺，操作過程中可根據實際需要增加手術通道。第十二肋緣腋前線和腋后線位置均放入10 mm Trocar套管，以便于操作過程中調換器械。曾有學者認為，對直徑≤4 cm的腫瘤采用保留腎單位的腎癌手術和根治性腎切除術的臨床療效是一樣的[9]。而相關報道表明，對直徑≤4 cm的腫瘤采用保留腎單位的腎癌手術進行治療后患者的生存時間和轉移率等均優于采用根治性腎切除術進行治療的患者[10]。采用腹腔鏡下保留腎單位的腎腫瘤切除對患者進行治療時，在手術過程中需要注意控制切口出血和確保切緣陰性，術后需要防止尿漏。控制切口出血的方法主要包括以下兩種：①阻斷腎蒂短時間內完成手術；②不阻斷腎蒂，使用藥物或物理方式對切口進行處理后繼續進行手術。通常情況下不需要將腎靜脈阻斷，氣腹壓力會使腎靜脈變薄，同時還能有效降低術中腎臟缺血。本次研究中對研究組患者均采用阻斷腎蒂的方式進行出血控制，由于阻斷腎蒂能夠促進術中的探查，便于醫師進行精確的定位和操作。同時，將阻斷腎動脈的時間控制為25 min左右，在這段時間內完成對腎臟的切除和縫合工作，不會對腎臟的功能產生明顯的影響[11]。手術后對腎臟創面的縫合要求對合嚴密，盡可能避免創緣往外翻露。由于目前主要通過局部壓迫止血的方法對腎臟創面進行止血，一旦創緣對合不嚴密很容易增加患者術后出血的風險。在將阻斷的腎動脈開放后，可以對氣腹的壓力進行調節，觀察患者的創面有無明顯的出血，建議加強縫合明顯的出血點，防止由于術后大出血而需要進行二次手術或切除腎臟。在對腫瘤的基底和切緣進行處理時，為了避免腫瘤的局部復發和殘留，應在腫瘤邊緣約0.5～1.0 cm處進行切割。本次研究中，我們在手術過程中先采用電凝鉤在患者腫瘤邊緣約1.0 cm處進行電凝標記，直視下沿標記線使用剪刀將腫瘤充分剪下，此過程中需要注意檢查創面，確保創面上無腫瘤殘留。在無法判斷是否還有腫瘤殘留的時候，可以適當的擴大手術切除范圍，直至到患者的正常腎臟組織中。而術后尿漏的出現和集合系統縫合的嚴密性之間有著密切的聯系，因此在手術過程中應嚴密、仔細的修補腎集合系統，但是應避免縫合過深導致術后腎盂腎盞的引流不暢[12]。
本次研究結果顯示，研究組患者的手術時間和住院時間均明顯少于對照組，兩組的并發癥發生率、轉移率和復發率均無明顯差異，并且研究組患者在術后未出現出血和尿漏等并發癥，無復發和轉移出現。這表明對腎臟腫瘤患者采用后腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除術進行治療創傷小，手術時間短、術后康復快，并發癥少，值得在臨床上進一步推廣。
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關鍵詞 臨床藥學服務 多重耐藥銅綠假單胞菌 肺炎
中圖分類號：R563.1； R453.2 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）07-0019-03
Pharmaceutical practice of clinical pharmacists participating
in the treatment of a patient with pneumonia caused by
multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa after operation
ZHANG Chen1*， CHEN Yan2**
（1. Department of Pharmacy， Guangzhou 1st Municipal People’s Hospital， Guangdong 510180， China；
2. Department of Pharmacy， The 6th People’s Hospital， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200233， China）
ABSTRACT An elderly patient suffered from the pneumonia caused by multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa after performing exploratory laparotomy and sigmoid colostomy due to acute gastric perforation and acute peritonitis. The clinical pharmacists collaborated with clinicians to develop a therapeutic program and select reasonable and effective anti-infective agents， resulting in saving the life of this patient. A good clinical outcome should be received in case clinical pharmacists can provide pharmaceutical care for patients in time.
KEY WORDS pharmaceutical care； multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa； pneumonia
臨床醫師在應用藥物治療時遇到困難，若臨床藥師能利用其掌握的豐富的藥學知識提供藥學服務，協助制定有效、安全的用藥方案，往往可以獲得良好的效果、甚至挽救患者的生命[1]。細菌耐藥是臨床抗感染治療中的棘手問題，本文報道1例由多重耐藥銅綠假單胞菌引起的老年患者術后肺炎，臨床藥師參與了抗感染方案的制定，使患者轉危為安。
1 病例概況
男性患者，80歲，因突發中、上腹劇痛5 h入院。患者在無明顯誘因下突發中、上腹劇痛且迅速波及全腹，自感疼痛難忍，改變也不能明顯緩解。患者發病后未發熱，無頭暈或黑朦，無胸悶或氣急，無惡心、嘔吐、嘔血或黑便。患者來上海交通大學附屬第六人民醫院急癥科就診，血常規檢查顯示白細胞計數為13.1×109/L、中性粒細胞百分比為80.3%，腹部X線下見有明顯的膈下游離氣體，遂以“急性腹膜炎、消化道穿孔”收住入院。患者發病后神萎、未進食、睡眠欠佳、大便未解、小便正常，但近期體重無明顯變化。患者20年前有肺手術史，10年前有闌尾切除手術史。體格檢查：體溫38.1 ℃，心率88次/min，呼吸22次/min，血壓130/75 mmHg。患者神志清醒、呼吸平穩，發育正常、營養良好，皮膚鞏膜無黃染、無貧血貌，全身淺表淋巴結未及腫大。患者腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張。腹壁稍緊張，全腹可及明顯壓痛，以中、上腹為主，反跳痛（+）；腹部未及明顯包塊，肝、脾肋下未及腫大，腸鳴音消失，移動性濁音（-）。入院診斷：消化道穿孔、急性腹膜炎。診療計劃：①禁食、胃腸減壓；②完善入院后相關檢查（心電圖、凝血常規試驗等）；③抗感染、抑酸和對癥支持治療；④急癥施行剖腹探查術。
2 臨床診治過程和藥學服務
患者5月11日于全麻醉狀態下接受“剖腹探查-乙結腸近端造瘺-遠端關閉術”，術畢帶管入ICU，針對胃穿孔后急性腹膜炎的腸道需氧菌和厭氧菌混合感染使用頭孢呋辛聯合甲硝唑抗感染治療4 d。5月13日，患者突發急性左側心力衰竭，進行強心、利尿及控制心率等治療。5月14日經檢查顯示，患者左側胸腔積液、左肺感染，故針對肺部感染先后給予經靜脈滴注頭孢哌酮-舒巴坦（3 g、q8h共27 d）、哌拉西林-他唑巴坦（4.5 g、q8h共15 d）、阿米卡星（0.6 g、qd共7 d）和氟康唑（0.2 g、qd共3 d）等抗菌藥物進行抗感染治療。患者術后的體溫、白細胞計數均初時出現升高，但使用抗菌藥物治療后趨于平復，腹膜炎控制情況也良好，未出現腹痛和腹肌緊張，手術切口亦未見膿性分泌物等。不過，由于患者高齡、體質較差，術后出現心力衰竭表現，胸片顯示為間質性肺炎，考慮是心力衰竭合并肺部感染，經積極處置后病情得到初步控制。7月12日，患者體溫36 ℃，雙肺呼吸音粗、可聞及干音、哮鳴音并有少量膿痰，白細胞計數為7.3×109/L，中性粒細胞百分比升高至81.6%，胸片顯示①兩肺慢性支氣管炎伴感染可能，較前（7月8日）稍有加重；②右上肺陳舊病灶伴胸膜增厚粘連、左側胸腔積液。7月15日經痰培養和尿培養發現銅綠假單胞菌（+++），紙片法藥敏試驗顯示銅綠假單胞菌為多重耐藥株，對廣譜青霉素類抗生素、笫三和第四代頭孢菌素類抗生素、氨曲南、氨基糖苷類抗生素、哌拉西林-他唑巴坦、氟喹諾酮類抗菌藥物均耐藥，僅對替卡西林-克拉維酸敏感。患者接受阿米卡星抗感染治療5 d，但體溫仍有所升高，肺部呼吸音粗、可聞及干音，白細胞計數為8.5×109/L，中性粒細胞百分比仍較高（78.9%）。考慮是治療療效不佳，臨床醫師停用阿米卡星而改用經靜脈滴注美羅培南3 g、qd（溶媒0.9%氯化鈉注射液50 ml，負荷劑量5 ml、30 min泵入，剩余容量維持滴注24 h）聯合左氧氟沙星0.5 g、qd治療。后經臨床藥師建議，美羅培南改以經靜脈滴注1.0 g、q8h（溶媒0.9%氯化鈉注射液20 ml，維持滴注6 h）方案給藥并治療15 d，患者體溫、血象等感染癥狀均獲明顯好轉，自主呼吸良好，胸片顯示雙肺紋理稍粗、局部透亮度增高，右下肺及左肺可見的小片狀模糊影也有所好轉，出ICU轉入外科重病房繼續治療。
3 討論
患者80歲，因消化道穿孔、急性腹膜炎而接受“剖腹探查-乙結腸近端造瘺-遠端關閉術”，術后并發急性左側心力衰竭和左側胸腔積液，然后出現了肺炎。臨床醫師根據經驗用藥，先后經靜脈滴注頭孢哌酮-舒巴坦3g、q8h治療27 d，哌拉西林-他唑巴坦4.5 g、q8h治療15 d，阿米卡星0.6 g、qd治療7 d和氟康唑0.2 g、qd治療3 d，選藥較盲目，故療效均不太理想。直至患者痰培養、中端尿培養發現銅綠假單胞菌且藥敏試驗結果為多重耐藥株后，病原診斷方明確。雖藥敏試驗提示病原菌對替卡西林-克拉維酸敏感，但醫院中卻無此藥。在此情況下，臨床醫師請求臨床藥師提供藥學服務。
根據國內對多重耐藥銅綠假單胞菌的藥敏試驗及其感染治療的報道[2]，可考慮選用碳青霉烯類抗生素聯合氟喹諾酮類抗菌藥物或氨基糖苷類抗生素治療。鑒于患者高齡，氨基糖苷類抗生素的耳、腎毒性明顯，不宜選用，故以選用碳青霉烯類抗生素聯合氟喹諾酮類抗菌藥物較為可行。在氟喹諾酮類抗菌藥物中，抗菌作用較強、安全性又較高的品種為左氧氟沙星，適用于本例高齡患者。
美羅培南是第二代碳青霉烯類抗生素，研究表明這類抗生素屬時間依賴性抗生素，具有血藥濃度超過致病菌最低抑菌濃度的時間（T>MIC）越長、抗菌效能越好的特點，且當其T>MIC達到給藥間隔的40%時即有效，低于青霉素類和頭孢菌素抗生素的T>MIC（分別為50%和65% ～ 75%）[3-4]。Dandekar等[5]在健康受試者中比較了經靜脈30 min和3 h滴注美羅培南的藥代動力學/藥效學（pharmacokinetics/pharmacodynamics， PK/PD），發現在最低抑菌濃度為4 mg/L時，30 min滴注500和2 000 mg美羅培南的T>MIC分別占給藥間隔的30%和58%；延長滴注時間至3 h，則T>MIC分別提高到43%和73%。
對美羅培南藥代動力學特征的深入研究顯示，延長其滴注時間有益：①從T>MIC的百分比來看，Jaruratanasirikul等[6]對接受美羅培南治療的呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia， VAP）患者的PK/PD進行了研究，美羅培南1.0 g、q8h一次經靜脈推注的T>MIC在最低抑菌濃度為16、8、4和1 mg/L時分別占給藥間隔的28.33%、45.89%、57.00%和74.67%，經靜脈滴注3 h的T>MIC則分別為37.78%、58.11%、72.67%和93.56%；②從持續滴注的療效來看，由革蘭陰性菌引起的VAP患者接受美羅培南治療，一組經靜脈持續滴注4 g/24 h，另一組經靜脈30 min滴注1 g、q6h，結果顯示持續滴注組患者的治愈率顯著高于間斷滴注組（分別為90.47%和59.57%， P
雖然經靜脈持續滴注是目前美羅培南的最佳給藥方案，但因其在室溫下穩定性較差，臨床應用受到限制。根據Berthoin等[8]對美羅培南穩定性的考察，其4%溶液在25 ℃時會隨時間延長而逐漸分解，在37 ℃環境下的24 h分解率超過50%。通過實驗測定，美羅培南持續滴注4 ～ 6 h的給藥方案值得推薦。
左氧氟沙星屬于濃度依賴性抗菌藥物，即藥物的濃度越高、抗菌效能越強，老年患者的日劑量為500 mg，分2次經靜脈滴注。
針對本例患者的抗銅綠假單胞菌感染治療，短療程易致感染復發，應用藥14 d或更長[9]，臨床藥師建議，采用經靜脈滴注美羅培南聯合左氧氟沙星抗感染治療，但給藥方案不同，以充分發揮美羅培南和左氧氟沙星的殺菌作用，并最終獲得良好的臨床療效，挽救了患者的生命。
臨床藥師利用自己的專業知識與臨床醫師合作，提供合理用藥及監護相關建議，可在臨床工作中獲得較好的效果。
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關鍵詞：住院欠費管理 公立醫院 分析
雖然有國家的專項撥款，但是隨著醫療成本的增加，醫療資源增長遠遠趕不上和社會對醫療需求的增長。而醫療欠費問題也日益嚴重，大筆醫療欠款，使醫療機構的資金運行轉出現問題，對公立醫院等醫療機構的正常運行造成了阻礙。避免欠款的產生，追繳即成欠款，是減輕公立醫院負擔的必要措施。
一、欠款的形成因素
住院欠款通常指，患者接受了醫院的醫療服務，卻沒有支付相應的醫療費用。住院欠款的形成因素是多種多樣的。
（一）患者家庭經濟情況不佳
我國現階段的社會現實存在著貧富兩極分化的情況。有些家庭收入仍然僅夠維持溫飽，甚至還要靠政府的救濟。當這樣的家庭中出現重大病患，則無力支付大額醫療費用。公立醫院作為的國計民生的基礎職能部門，對這樣的病患不能置之不理，因此形成了醫療欠款。
（二）承擔政府職能任務
當突發火災，地震，交通事故等意外時，公立醫院必須承擔救治責任。這是公立醫院成立的基礎作用之一，責無旁貸。但是因此而產生的人員，醫療器械，藥物等費用，卻無處追繳，也就納入了欠款之內，是醫療欠款的另一種形成因素。
（三）醫療糾紛
醫療過程中涉及的因素廣泛且復雜。其中任何一個因素出現細微的失誤，也可能會對整個醫療效果造成巨大影響。因此，雖然醫院方面一再加強規范管理，醫療事故也時有發生。還有的患者因為對醫療過程的不了解，對醫院造成誤解，形成醫療糾紛，造成病患或家屬拒付醫療費用，也就因此產生欠款。
（四）醫院內部管理不力
醫院的制度不完善，結算收費部門工作不順暢，各部門間溝通不夠，或者醫護人員工作的疏忽，漏記，錯記，也可能會造成住院欠款的形成。
二、對策和管理措施
醫院要從源頭上避免住院欠款的產生，保證醫院資金的正常的運轉。
（一）完善醫療保障體系和社會救助體系
盡快完善我國的醫療保障體系，加大醫療保障力度，擴大醫療資金投入，設立大病救助基金，以彌補社會醫療保險的不足。當貧困家庭出現重大病患時，社會救助是醫療保障體系的很好補充。引起全社會的關注，讓病患在社會和醫院的共同協作下，得到相應的救助[3]。
（二）加大與公共安全職能部門的協作
醫院方面要加大與公共安全職能部門的溝通，建立良好的合作關系，以便在發生重大意外時，及時治療傷患，確定傷患身份，聯系其家屬。比如當交通事故發生時，醫院要與交警部門做好協調工作，并請交警在傷者的救治單上注明事故過程，傷者情況，便于醫院向警方通報醫療情況，聯系傷者家屬，并落實醫療費用的收取工作。
（三）通過法律途徑追繳欠款
當病患或其家屬個人有支付醫療費用的能力，卻因為其的主觀因素拒不繳納醫療費用的，醫院可以通過法律途徑來維護醫院的利益，向其追繳所欠款項。
（四）加強醫院內部管理實施方案
完善醫院的收費制度和體系，提高各部門的溝通效率，將收款任務具體落實到位。
1、實施對象
包括需進行緊急搶救、治療、手術或辦理住院的急診患者；已住院患者急需治療、手術等實際使用費用超過已預交的預交金；本院在職職工擔保的病人；相關簽約的單位。
2、實施流程
在門診中，病患不能立刻交款但急需緊急檢查治療，可由醫生填寫綠色通道申請單，病情不危及生命的，不在其列。無生命危險的患者信息要全面詳細，如患者因病情無法提供個人信息，可登記同行人信息，留下繳費的線索，并由總值班簽字后與開出的檢查單或治療單（一式兩份）等送到收費處。收費人員根據治療單等在綠色通道申請上記錄，其中一份蓋章與相關科室核用，另一份附在綠色通道申請單上。收費人員與護士站護士共同負責催繳患者費用。次日上班時由專員查看綠色通道欠費情況，并及時與護士站溝通催繳。若患者轉為住院治療，則在住院信息中注明“門診欠費XXXX元”，在不影響治療的同時予以催繳；若患者離開醫院，則根據患者留下的電話通知其補費或根據當班醫護人員掌握的相關信息向患者或肇事方催繳.同時在HIS系統中注明：N月N日欠費XXXX元，以便患者日后來就診時予以補費。
病人住院期間，治療所欠款項超過1000元，HIS系統自動暫停醫囑等治療方案的提交。若仍需繼續治療，則需主治醫生填寫欠費審批（或擔保）單，由科主任簽字，上班時間需醫務部審批，其他時間需總值班審批后才能進入記賬狀態，事先24小時。當有危重的急診病患，需醫師申請，經醫務科，院長簽字審核，方可開通臨時記費[4]。若住院帳戶余額不足300元，住院部門應及時與主治醫生和責任護士溝通，由主治醫生和責任護士一起進行催繳任務。醫生應提前與即將做高費用手術的病患進行溝通，要求提前繳納手術費用，避免不能及時繳費造成住院欠款。
對于簽約的單位，根據合同的規定，患者前來就診須攜帶單位蓋章的證明，待就診結束后及時與對方單位結算。
對于在職職工自愿作為擔保的，須擔保人到財務科，在擔保書上簽名。若欠費無法追繳，將在擔保人工資中扣還，擔保上限為3000元。
三、結束語
隨著醫療欠款的增多，對醫院的資金鏈正常運行的影響越來越大。避免欠款的形成，要醫院從全體醫護工作人員開始，加強醫院的內部管理，完善止損機制。從源頭上減少或預防住院欠款的產生，讓醫院在有序而穩定的環境下正常運行，為全生活醫療健康事業做出貢獻。
參考文獻：
[1]嚴實.淺談公立醫院住院欠費管理[J].財會通訊，2012，3（5）：169
[2]柳建梅.關于加強公立醫院醫療應收款管理的思考[J].中國集體經濟，2015，12（6）：134-135