時間：2024-03-12 10:39:51
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全球范圍內，估計有超過９７億人患有不同類型的精神疾病［１］。這些疾病會造成相當大的健康損害和殘疾，特別是在衛生資源有限的中低收入國家［２］。在我國，１８歲及以上人群中精神疾病的終生患病率達１６６％［３］，在造成殘疾調整生命年（ｄｉｓａｂｉｌｉｔｙａｄｊｕｓｔｅｄｌｉｆｅｙｅａｒ，ＤＡＬＹ，指從發病到死亡所損失的全部健康生命年）最多的前２０個病因中有７個是精神疾病［４］。然而，我國公眾對于精神疾病普遍存在低識別率、低就診率和低治療率的問題［５６］。以抑郁癥為例，一項近期的全國流行病學調查顯示，在過去１２個月內，只有不到十分之一（９５％）的抑郁癥患者接受了治療、只有３６％的人在專業精神衛生機構接受治療，而得到充分治療的比例則更低，只有０５％［７］。無法得到及時、有效的治療，會大大降低患者完全康復的機會，并可能導致一系列中期、長期的不良后果，包括增加自殺風險［８９］。大量國內外研究顯示，當一個人出現精神健康問題時，更可能優先向周圍的“熟人”，如家人、朋友、同事等，尋求幫助，而不是向衛生專業人員［１０１１］。周圍人提供的良好的社會支持有助于患者的康復并能起到降低自殺風險的作用［１２］。然而，一般人群往往缺少精神健康問題相關的知識和技能，以至于無法提供適當的幫助和支持［１３１４］。精神健康急救培訓項目正是為了滿足這個重要需求而設計的。本文將系統介紹精神健康急救的概念、精神健康急救培訓項目的起源及其在國際上的應用，以及該項目在中國的本土化研究進展和推廣情況。
１精神健康急救的概念
精神健康急救（ｍｅｎｔａｌｈｅａｌｔｈｆｉｒｓｔａｉｄ，ＭＨＦＡ）這一概念由澳大利亞學者ＡｎｔｈｏｎｙＪｏｒｍ和ＢｅｔｔｙＫｉｔｃｈｅｎｅｒ夫婦于２０００年提出，指“向身邊存在精神健康問題或精神健康危機（如自殺）的人提供適當的支持和幫助，直至對方獲得專業人士的幫助，或者精神健康危機得到解除”［１５１６］。與軀體急救（如心肺復蘇）的理念類似，精神健康急救旨在提高公眾面對精神疾病和精神健康危機的即時反應能力，當身邊有人罹患精神疾病或面臨精神健康危機（如自殺、非自殺性自傷、驚恐發作等）時，及時提供急救支持，協助其獲得專業治療。通過開展精神健康急救，能夠恰當地進行交流、提供支持、協助及時就醫，以便精神健康問題得到及早治療、更好康復和保護人身安全，從而最大程度地降低精神疾病給個體、家庭和社會帶來的影響。一個與精神健康急救概念相關但又有所區別的概念是“心理急救（ｐｓｙｃｈｏｌｏｇｉｃａｌｆｉｒｓｔａｉｄ）”［１７］，也稱為“心理援助”，指為遭受創傷而需要支援的人提供人道性質的支持。它的目標人群是處于緊急情況、災難情況或經歷創傷性事件者，通過為從事備災、救災和災難恢復的工作人員提供培訓，使其能夠為需要幫助者提供服務，從而減輕受助者因災難事件而產生的痛苦，增強他們短期和長期的功能性適應能力。“心理危機干預（ｃｒｉｓｉｓｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ）”與“心理急救”的概念類似，側重點有所擴展，從實施緊急心理援助，轉向探討危機事件發生時或結束后應當如何有效幫助那些受到危機事件影響、有創傷體驗的人群［１８］。心理危機干預常被認為是心理咨詢的一個特殊領域，但也有研究者認為二者存在本質上的不同。“精神健康急救”的目標人群是存在精神健康問題或處于精神健康危機中的人，如正處于精神疾病發作時，有自殺、自傷、暴力行為風險或物質濫用行為者，也包括經歷創傷后的心理危機者，目的是幫助他們自助和獲得專業幫助。可見，精神健康急救是一項更廣泛的精神健康干預策略，它與心理急救和心理危機干預在內容上有部分重合，但在適用范圍、目標人群和救助目的等方面有延伸，尤其是包括了對精神病理狀態的救助。精神健康急救遵循一個統一的行動計劃，簡稱“ＡＬＧＥＥ”，指接近、評估和提供危機幫助（ａｐｐｒｏａｃｈ，ａｓｓｅｓｓａｎｄａｓｓｉｓｔｗｉｔｈａｎｙｃｒｉｓｉｓ）、非評判性傾聽（ｌｉｓｔｅｎａｎｄｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｅｎｏｎｊｕｄｇｍｅｎｔａｌｌｙ）、提供支持和信息（ｇｉｖｅｓｕｐｐｏｒｔａｎｄｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ）、鼓勵尋求適當的專業幫助（ｅｎｃｏｕｒａｇｅｔｏｇｅｔａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｈｅｌｐ），以及鼓勵尋求其他支持（ｅｎｃｏｕｒａｇｅｏｔｈｅｒｓｕｐｐｏｒｔｓ）［１５］。
２精神健康急救培訓項目
２１項目的起源和國際推廣
精神健康急救培訓是一項社區精神健康教育項目，參與者通過參加標準化、模塊化的課程學習，掌握如何實施精神健康急救技術。需要注意的是，精神健康急救培訓的對象是非精神衛生專業人士和社區民眾，培訓內容是教授人們如何向他人提供精神健康急救，以便受助者能夠自救和及時獲得專業的和非專業的幫助。因此，精神健康急救不是一種治療性的服務，也有別于小組同伴支持。精神健康急救培訓項目于２０００年在澳大利亞創立，隨后率先擴展到英國、美國、加拿大等英語國家。此后，該培訓項目在澳大利亞國內以及全球其他國家迅速傳播，目前已經擴展到澳大利亞的所有州和領地，以及全球至少２５個國家和地區，包括多個亞洲國家，如日本、印度、尼泊爾等［１７］。在較早引進該項目的幾個英語國家，如英國、美國，該項目已經成為改善公眾精神健康國家策略的重要組成部分。澳大利亞精神健康急救組織（ＭＨＦＡＡｕｓｔｒａｌｉａ，ｈｔｔｐｓ：∥ｍｈｆａｃｏｍａｕ）是全球精神健康急救培訓課程的開發者和設計者，其他國家和地區通過與該組織簽署版權許可協議，獲得在本國家或地區對培訓課程進行文化適應性研究以及組織和開展課程培訓的權利。２００４年，我國香港地區率先引進了此項目，對其進行修訂而形成香港版的精神健康急救培訓課程，并在當地推廣。２０１０年，澳大利亞精神健康急救組織推出了中文版課程，用于在澳華人的培訓。許多有明確證據支持的健康教育項目都未能得到有效的推廣和實施［１９］，在這一大背景下，精神健康急救項目在全球推廣方面取得的成績無疑是令人矚目的。即便如此，不同國家對于該項目進行文化調適或本土化研究方面的報道依然很少。這一方面可能是因為不少引進該項目的國家都是英語國家，與澳大利亞在文化、社會和衛生體系等方面有諸多相似之處，相對容易本土化；另一方面，可能也與學界之前對于文化適應性研究的重要性缺乏認識有關［１６，１９］。考慮到中國與澳大利亞和其他國家在語言、精神衛生服務體系方面的差異，以及中國文化對于精神疾病的一些特有理解和態度等，用科學、可靠的方法對該項目進行文化調適和本土化研究，使其能夠有效地服務于我國民眾，是非常必要的。
２２培訓課程的內容和培訓方式
精神健康急救培訓課程主要教授學員基于科學證據、同時簡單實用的精神健康急救技能，在ＡＬＧＥＥ行動計劃的指導下，幫助家人、朋友、同事或其他正在經歷精神健康問題的人，獲得所需的支持，有效地管理疾病癥狀，促進其尋求專業治療。課程內容基于一系列“精神健康急救指南”而設計。這些指南通過德爾菲法獲得相關領域內專家、有精神健康問題實際體驗者或有提供幫助的實踐經驗者的共識，結合循證依據而制訂［１６］。課程培訓內容包括：①識別常見精神健康問題的癥狀和表現的技能；②精神健康問題的常見危險因素；③基于證據的有效治療方法；④為存在精神健康問題的人提供初步幫助和支持的技能；⑤應對危機情況的行動技巧（如自殺、驚恐發作、創傷后應激反應、物質濫用，或精神病發作時表現出的威脅性行為，等）。精神健康急救培訓課程中使用了包括角色扮演、小組討論在內的多種互動方法，因此，面對面授課是它的經典方式。２０２０年，隨著新冠疫情的爆發，疫情防控措施極大地限制了絕大多數面授課程的開展。與此同時，疫情的爆發和反復使得民眾心理壓力激增、各類心理健康問題進一步凸顯［２０］，導致社會對于精神健康急救的培訓需求顯著增加。為適應這種新形勢下的挑戰，澳大利亞精神健康急救組織逐步開發了線上培訓課程，以及面授＋線上的混合培訓方式［２１］。
２３課程類型
大體而言，精神健康急救課程分為３種：①針對不同人群常見精神健康問題的核心課程；②針對某個特定精神健康問題的課程；③針對已接受培訓３年以上精神健康急救員的技能更新課程。不同類型課程的介紹，請參見表１。所有的精神健康急救培訓課程均須由注冊培訓導師遵循教案，使用標準化、模塊化的課件進行授課。認同并有志于推廣精神健康教育，具有社會工作、心理專業或精神科專業資格，具有至少兩年精神健康相關工作經驗者，經面試合格，可以申請參加國際精神健康急救組織授權的專門的導師培訓。參加導師培訓者需要具備精神健康和精神疾病方面的知識和經驗，具備一定的教學能力和經驗，具有較好的社交技能和良好的學習能力，諳熟本地區的精神健康服務資源，秉持尊重精神疾病患者的態度，積極減少歧視。完成規定課時的導師培訓，經考核合格，才能成為注冊培訓導師。精神健康急救培訓導師獲得國際精神健康急救組織或其授權的組織和機構認證后，可以在社區層面獨立開展課程培訓。各位學員在培訓結束、并經評估合格后，可獲得由相關精神健康急救組織統一頒發、培訓導師簽名的“精神健康急救員證書”，證書有效期３年。
２４有效性評價
第一個對于精神健康急救培訓效果評價的隨機對照試驗完成于２００４年［１７］，隨后，在澳大利亞和全球多個國家，對于精神健康急救培訓課程的有效性開展了廣泛的評估和研究。效果評價既有培訓前后的短期效果，也有縱向隨訪培訓后６個月到２年不等的中長期效果；還有被學界公認證據水平最高的系統性文獻綜述和ｍｅｔａ分析［２１２３］。這些不同設計類型的研究均顯示這一課程在多個方面的有效性［１７，２１，２４］。以針對社區成年人幫助其他成年人的標準課程（ｓｔａｎｄａｒｄｃｏｕｒｓｅ）為例，該課程是最早開發、也是目前為止最為成熟、被運用最多、評估最為全面的精神健康急救課程。通過１２小時的培訓，學員們可以了解幾種成人常見的精神健康問題的癥狀和表現，學習如何識別和提供初步幫助，在哪里和如何獲得專業幫助，以及如何在危機情況下（如，出現自殺危機時）提供幫助。該課程適用于大多數的社區環境，比如居民區、工作場所、學校等。２０１４年，瑞典學者對１５個嚴格設計的精神健康急救培訓效果評價研究進行了系統綜述和ｍｅｔａ分析，結果顯示該項目可有效提高公眾對于常見精神健康問題的認識，降低對精神疾病治療的負面態度，和提高精神健康急救技能［２３］。近期更新的一項ｍｅｔａ分析支持了上述結論，同時還發現，精神健康急救培訓有助于提高公眾對于常見精神疾病的識別能力、增加提供救助的信心和行為，以及減少對存在精神健康問題者的歧視性態度［２２］。對在澳華人開展的評估性研究顯示出相似的積極效果［２０］。另一個逐漸興起、并獲得越來越多證據支持其有效性的是精神健康急救的青少年互助課程［２５］。青少年時期是身心快速發展的階段，同時也是心理健康問題和精神疾病的高發階段［２６］。這個年齡段的人群在出現心理或精神健康問題時更容易向同齡人，而不是成年人求助［２７］。基于此，青少年互助課程通過符合青少年身心發展特點和接受水平的培訓，通過簡單易行的“觀察癥狀、詢問情況、用心傾聽、聯系成人、友誼第一”五步行動計劃，訓練青少年在同伴出現精神健康問題或心理危機時，及時提供適當的幫助和支持。已有研究證據顯示，該課程是一項有效且可行的校園培訓項目，有助于在短期內提高青少年人群的精神健康素養和促進對同伴的支持性救助行為［２８］。該項目對于預防青少年自殺亦有顯著效果［２９］。２０１３年，美國將青少年精神健康急救項目確定為保護兒童和青少精神健康國家行動計劃的重要組成部分。目前，精神健康急救培訓項目的有效性評價研究尚存在兩方面的局限。第一，這些已有證據多基于澳大利亞和其他一些英語國家的研究，在非英語國家中的有效性證據非常有限；第二，精神健康急救培訓項目的設計初衷是為了促進有精神健康問題的人及早得到專業的幫助和治療，但是，接受培訓后，精神健康急救員的精神健康知識和技能的提高和態度的改善，是否在實踐中確實增加了受助者的尋求專業幫助的行為呢？目前尚缺少證據支持。眾所周知，要觀察到實際行為的改變往往需要足夠長的隨訪觀察時間和更多的研究資源，而有限的資金和資助年限對開展相關研究構成了巨大挑戰。
３精神健康急救項目在中國的本土化研究
精神疾病由于其高患病率和高致殘率，給患者及其家庭和全社會帶來沉重負擔［３０］。某些嚴重精神障礙如果不能得到及時的治療和有效的管理，還可能會帶來一系列社會安全問題［３１］。盡管隨著近２０年來國家對精神衛生服務的投入增加，我國的精神科專業人員數量和床位數有大幅增長［３２］，但由于人口基數大，精神衛生服務依然受到資源相對不足和資源分布不均衡的制約［３３］。此外，由于傳統觀念的影響和精神健康素養水平有待提高［１３，３４］，我國公眾普遍缺乏對精神疾病的了解、包容和支持，歧視和社交回避等現象屢見不鮮［３５］。上述因素綜合作用，嚴重影響精神疾病患者的治療、預后和生命質量。為了彌補我國精神衛生專業人員的相對和絕對不足、為精神疾病患者及其家庭營造一個支持性的社會環境、促進精神疾病的及時治療和更好康復，上海市精神衛生中心何燕玲教授團隊率先引進了香港版的精神健康急救培訓，在積累了一定經驗后，聯合墨爾本大學研究人員和澳大利亞精神健康急救組織的課程研發人員，在全球慢性病聯盟（ＧｌｏｂａｌＡｌｌｉａｎｃｅｆｏｒＣｈｒｏｎｉｃＤｉｓｅａｓｅ，ＧＡＣＤ）的資助下，對精神健康急救項目進行了系統的文化適應性研究。近期一項定性研究［３６］，對２４名多個相關專業的人員，包括精神衛生專業從業人員、衛生政策制定者、社區工作者，以及精神健康急救項目的培訓導師和學員等，就我國目前精神衛生服務的現況與需求、精神健康急救項目對于我國的適用性，及其本土化需求等話題，進行了深入訪談。受訪人員普遍認為，我國現階段亟需更多、有科學證據證明其有效性的干預措施，以提高公眾的精神健康素養和改善人群的整體精神健康水平。精神健康急救培訓項目的實施有望滿足我國在精神衛生領域的部分重要需求。同時，研究也明確了需要進行本土化的重要方面，包括課程內容、授課方式，以及項目實施方法等。２０１７－２０２１年，團隊針對影響我國居民的主要精神健康問題，包括抑郁、自殺、重性精神病、酗酒和創傷，參照英文版急救指南，經過中國專家的德爾菲法研究進行系統調整而制訂了中國版指南［３７４１］。在這一系列指南的基礎上，研究團隊開發出了中國版精神健康急救培訓課程，從而完成了對培訓內容的初步本土化。今后，團隊將通過預試驗探索適合我國具體情況和需要的授課方式和項目實施方法，通過隨機對照研究來系統評估項目的可行性和有效性，以及從實施科學的角度對該項目在我國的推廣和應用開展深入研究。精神健康急救項目在中國的本土化研究整體設計見圖１。
４精神健康急救培訓項目在我國的應用展望
大量研究證據表明，經過恰當文化適應性改進的精神健康干預措施能夠取得更佳實踐效果［３９］，尤其在可接受性、適應性和干預對象對于措施的理解和依從性方面。文化適應性研究也被認為是一種道德責任，因為它可以減少干預措施冒犯個人文化價值觀或社會規范的風險。相比之下，沒有經過文化適應性調整的干預措施可能會導致稀缺資源的低效使用，甚至造成人們對醫療服務的不信任和一些非故意的傷害行為［４２］。有限的精神衛生服務資源和長期存在的對于精神疾病的病恥感，已被研究證實是精神疾病患者延誤治療甚至拒絕就醫的主要影響因素［８，３１，３５］。前者使得精神衛生專業人員不得不把大部分精力放在癥狀相對較重的患者身上，而對于那些罹患疾病但是沒有求醫的患者，則無暇也無力去醫護。通過本土化研究及有效性評估的精神健康急救培訓項目，在可持續性的實施模式下，有望動員最廣大的普通公眾和社區居民，積極投入到精神健康問題和精神健康危機的了解、識別和提供幫助的活動中來。經過適當培訓，每個人都可以成為精神健康的守護者，共同為精神疾病患者及其家庭營造最為廣泛的支持性社會環境，從而促進患者及時獲得專業治療、改善疾病預后及患者和家庭的生活質量，降低精神障礙給個人、家庭和整個社會帶來的疾病負擔。
５結論
精神健康急救獲得國際社會，尤其是發達國家的普遍認可。系列研究顯示精神健康急救培訓項目能獲得預期設計的效果，提升民眾的精神健康素養。引進精神健康急救的概念，開展精神健康急救培訓項目在中國的本土化研究，已經為該項目的實施推廣做好基礎準備。隨著精神健康急救相關研究在我國的深入開展及精神健康急救培訓項目的逐步推廣和應用，期待實現“賦能普通大眾，守護精神健康”的美好愿景。
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作者:呂淑榮 何燕玲 單位:墨爾本大學人群與全球健康學院 墨爾本大學人群與全球健康學院