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英文名稱：Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine
主管單位：河北省科學技術協會
主辦單位：中國中西醫結合學會河北分會
出版周期：旬刊
出版地址：河北省石家莊市
語
種：雙語
開
本：大16開
國際刊號：1008-8849
國內刊號：13-1283/R
郵發代號：18-167
發行范圍：
創刊時間：1992
期刊收錄：
CA 化學文摘(美)(2009)
核心期刊：
期刊榮譽：
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【關鍵詞】 人文關懷； 纖維支氣管鏡檢查
中圖分類號 R47 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2014）33-0073-02
纖維支氣管鏡檢查是支氣管、肺及胸腔疾病診斷、治療不可缺少的手段[1]，此檢查具有操作簡便、療效準確、創傷小等優點，在肺部疾病診療中得到廣泛運用。由于纖支鏡檢查是一項侵入性操作，檢查過程中存在一定的不適及痛苦，加上患者對該項檢查相關知識缺乏認識和了解，極易產生緊張焦慮恐懼等不良心理反應，從而影響纖支鏡檢查的順利進行。人文關懷是指尊重人的主體地位和個性差異，關心人豐富多樣的個體需求，激發人的主動性、積極性、創造性，促進人的自由全面發展[2]。人文關懷是護理工作、護理文化的核心內容，推行護理人文關懷對臨床護理質量的提高和整體護理的發展有著重要的作用。選取2011年5月-2013年5月筆者所在醫院呼吸科收治的100例行纖維支氣管鏡檢查患者作為研究對象，對其護理措施進行回顧性分析，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2011年5月-2013年5月筆者所在醫院呼吸科收治的100例行纖維支氣管鏡檢查患者作為研究對象。其中，男68例，女32例；年齡41～88歲，平均53.5歲。根據患者入院的先后順序，隨機分為干預組和對照組各50例。兩組患者年齡、性別等比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 患者準備
（1）對需要進行纖支鏡檢查的患者，醫生常規開出以下檢查內容：X線、CT、心電圖、凝血全套、痰液檢查，肺功能差的患者會監測血氣分析等。有高血壓患者檢查前應有效控制血壓在正常范圍之內。（2）所有患者檢查當日禁食、禁水4～6 h，檢查前半小時將2%利多卡因10～15 ml置入氧驅動式霧化裝置內，打開氧氣流量為5～8 L/min，含嘴處噴出霧狀氣體，指導患者含住含嘴，作深吸氣慢呼氣，吸呼氣均用鼻子，隨著呼吸運動，使藥霧達到咽、喉、氣管、支氣管，連續吸入20～30 min，直至患者感覺舌咽部發麻，即達到麻醉效果后即可進行纖維支氣管鏡檢查。
1.3 方法
對照組采用常規護理，干預組則在對照組的基礎上采用人文關懷護理，具體方法如下。
1.3.1 患者心理特點 纖維支氣管鏡檢查是一項侵入性檢查，且多數患者對此項檢查不了解，因此患者常有緊張、恐懼心理[3]。護理人員通過溝通，分析其原因主要有：（1）患者由于對纖維支氣管鏡檢查的認知缺乏而出現莫名的恐慌，在害怕檢查可能帶來的痛苦的同時對醫務人員的專業解釋缺乏信任；（2）部分知識分子患者害怕在檢查過程中會發生交叉感染，對自己的身體產生不利影響；（3）患者擔心麻醉后出現喉部腫脹、惡心、無法吞咽以及呼吸不暢等不適癥狀；（4）患者擔心自己在檢查中出現呼吸困難，難以配合醫師檢查，從而影響檢查的效果；（5）患者對醫護人員技術持懷疑態度；（6）患者出現長期的不適，害怕自己會長腫瘤。
1.3.2 檢查前人文護理 針對接受檢查患者的心理反應，護理人員應該對每一位檢查病患者有較為適當的稱呼，根據不同年齡、性別、職業、文化程度等個體差異，用通俗易懂的語言向患者詳細并熱情介紹纖維支氣管鏡檢查的方法、檢查的目的、優點和安全性，術中配合方法和可能出現的并發癥、纖維支氣管鏡檢查消毒的方法和效果。對患者的當前心理狀態進行預估，通過各種方法以充分保證患者心理狀態的穩定，隨時隨地地解答患者提出的問題以消除患者的不安緊張情緒。介紹本檢查對疾病診斷和治療的安全性和必要性，提高其對檢查的耐受性.邀請成功受檢者現身說法，增強患者的自信心和消除顧慮.同時，應爭取家屬支持，充分發揮家庭、社會支持系統的減壓及調節作用[4]。
1.3.3 檢查中人文護理 在纖維支氣管鏡檢查之時，協助患者取仰臥位，頭稍后仰，肩下用枕墊高15～25 cm，以利于纖支鏡順利插入[5]。當纖支鏡進入聲門時，患者會出現憋悶感，囑患者做緩慢均勻深呼吸，同時護士可通過觸摸、握手等身體接觸來表達對患者的理解和安慰，讓其感受到醫護人員的重視和關愛，從而積極地配合檢查。隨著手術進展情況向患者講解術中出現的一些輕微不適屬于正常現象，鼓勵患者放松，平靜接受，適時分散患者的注意力，還可通過播放舒緩悠揚的音樂以緩解過分緊張的情緒，幫助其解除不適感，使檢查能順利完成，醫護人員還需隨時嚴密觀察患者的生命體征，一旦患者出現不適感及不良癥狀，需及時進行處理。
1.3.4 檢查后人文護理 檢查結束后，患者最關心的是檢查結果，對于未發現重要異常的應將結果盡快告知患者，需要做活檢、細胞學檢查等，護理人員需及時送檢，并向患者解釋清楚，向患者及家屬交代取報告的時間，以免增加患者疑慮.對于懷疑為惡性腫瘤的患者，在其沒有思想準備的情況下，不能直言不諱地告知，否則會導致患者無法承受的打擊。檢查結束后讓患者患側臥位休息10 min，扶患者坐起，仔細詢問有無不適，交代相關注意事項：2 h內禁食禁飲水，若無嗆咳，檢查后第一餐進食半流汁，忌辛辣刺激性飲食[6]。告知患者檢查過程中因黏膜受損可能會出現少量痰中帶血，慢慢會自行吸收，若持續性大咯血，應及時就診。
1.4 統計學處理
應用SPSS 10.0統計軟件處理，計數資料采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
干預組患者的焦慮情況明顯低于對照組（P<0.01），見表1；干預組滿意度明顯高于對照組（P<0.05），見表2。
3 討論
纖維支氣管鏡檢查是呼吸系統疾病重要的診斷和治療技術，但由于受檢者對纖維支氣管鏡檢查缺乏了解，檢查前會有不同程度的焦慮和抑郁情緒。人文 關懷就是對人生存狀況的關注，對人的尊嚴與符合人性生活條件的肯定。人文關懷的核心是“人”，以人為本、關心人、愛護人，也就是人們常說的人類關懷、生命關懷。護理的本質是關懷，關懷是護理的中心思想，護理人文關懷是護士應用自己的專業知識和技能，幫助檢查患者恢復、保持健康的一種過程；護理人文關懷的實質是一種充滿愛心的人際互動，其目的是幫助他人達到心理、精神、靈性及社會文化的健康[7]，在臨床護理工作中，人文關懷集中體現在對患者的生命與健康、患者的權利與需求、患者人格和尊嚴的維護，包括護理內部環境的人性氛圍和護士的素質及品格等，使整體護理向縱深發展的內在動力[8]，人們的健康需求不斷擴展，人文關懷也越來越顯示出它的獨特價值。
隨著醫學模式的轉變和醫學的發展和完善，越來越需要重視對患者的人文關懷，人文關懷護理符合社會發展的需求，是護理工作精益求精的體現[9]。通過人文關懷護理干預，提高了護理質量，提高了患者及家屬的滿意度，融洽了醫患、護患關系，大大降低了護理糾紛、護理投訴，取得了較大的社會效益和經濟效益[10-11]。人文關懷應用在纖維支氣管鏡檢查中，能消除患者因各種原因引起的心理壓力，調動患者積極的應對能力，減輕應激反應，提高對醫囑的依從性和不適感的耐受性，以最佳心態配合檢查，從而提高檢查的成功率。總之，人文關懷體現在護理工作中，就是要求護士尊重患者的生命價值，尊重患者的感情，時時處處為患者著想.花時間接觸患者，花心思了解患者，以最優的服務滿足患者的需要，讓患者滿意。
參考文獻
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【摘要】牙科恐怖癥是人們對牙科治療所持的特殊心理和行為的表現。本文就流行病學、相關因素、危害、治療進行概述,醫學論文以期引起醫務工作者的重視。牙科恐怖癥(Dental fear,DF)又稱牙科焦慮癥(Dental anxiety)或牙科恐懼癥(Dental phobia),是一種普遍存在的現象。
【關鍵詞】牙科恐怖癥 特殊心理 治療
在牙醫給患者診治過程中,表現為面色蒼白、心悸、出汗、脈搏加快、血壓升高、高聲叫喊,甚至躲閃和拒絕治療。這種人們對牙科所特有的心理狀態和行為表現,直接影響病人與醫生的合作,對牙科疾病的防治和口腔保健工作極為不利。早在二十世紀五十年代末,國外就有學者對牙科恐怖癥進行調查,并對其描述、判斷和測量有了統一的方法和判定指標,而國內對牙科恐怖癥的報道相對少些。
現回顧國內外牙科恐怖癥的進展。流行病學牙科恐怖癥一般存在于有牙科治療經歷的人群。Moore等(1993)對645名丹麥成人隨機抽樣調查,結果表明40%有DF［1］。Weinstein等(1993)對3041名日本中學師生調查發現88%有DF,42?1%屬高度DF［2］。國內洪炯(1996)對口腔修復患者調查,38%有DF［3］。調查中發現,兒童年齡越小, DF發生率越高［4］,成人DF隨年齡增加而降低［5］,也有認為年齡與DF無關的。多數調查表明,女性DF多于男性。這與大部分畏懼和焦慮一樣,女性比男性更敏感,而男性的控制力和耐受力比女性強。DF中50?9%產生于兒童時期,22?0%產生于青春期,27?1%產生于成年［6］。
發生牙科恐怖癥的相關因素
1 父母,尤其是母親受教育程度越高,由于母親的影響及良好家教,兒童相對懂道理,自制力較強,DF發生率越低［4］。
2 以前口腔治療時的疼痛經歷及不良感受。疼痛多出現在牙體治療中,Berggren(1984)調查發現,33%的DF害怕高速渦輪機,42%DF害怕低速牙鉆［7］。其他如用探針探知齲蝕深淺,牙髓活力測,注射麻藥等均給病人不同程度的疼痛感受。患者的疼痛經歷使他對以后的復診產生相當程度的畏懼,甚至延期或取消復診。
3 陌生的醫生及診療環境。醫生衣冠不整,態度生硬,缺乏自信,或經驗少,操作能力低,都會使患者產生不信任感,進而對診治不配合。Skaret等(2000)對挪威754名12―18歲青少年錯過或取消牙科預約的原因進行調查表明,對牙醫的不信任是失約的主要原因［8］。診療室混亂,其他病人治療時發出的尖叫,高速渦輪機鉆牙的聲音都會加重病人的緊張情緒。
4 他人言行的間接不良影響。通過看到別人在牙科治療的情景或聽過他人對不愉快治療經過的描述,而產生潛在的畏懼,這一點不容忽視。
5 身心狀況。Hagglin等(2001)對778名38―54歲的婦女做心理檢查時發現,神經過敏和弱外向型的婦女易出現牙科恐怖癥［9］。
牙科恐怖癥的危害
1 降低了早期就診率。Weistein等(1993)報道,日本中學生因DF而延誤就診的占50%［2］。Al- berth等(2001)報道DF病人口腔缺牙數較多,補牙數少,老年人中DF與缺牙數呈正相關關系,年輕人中這種趨勢也愈發明顯［10］。這種危害的最終結果是無牙。DF只能使病情加重,診治過程更加復雜,痛苦增加,醫療費用更大。
2 降低了診療質量。在診治過程中,對牙體牙髓病的診斷和鑒別很大程度上依靠病人對疼痛的主觀描述,以及對各種測試的反應。由于病人的畏懼,可能提供不準確甚至錯誤的信息,增加誤診率。治療中,病人因DF而發生躲閃、掙扎等會影響操作的質量,甚至發生軟組織損傷等事故。
3 降低了工作效率。診室內患者的恐懼情緒相互感染,候診的病人也會相互交流彼此的治療體會,醫生護士要用更多的時間對病人進行解釋、安慰以及其他處理,降低了單位時間內看病人的數量,增加了其余患者的候診時間。
4 惡化了醫患關系。DF患者對醫生多不配合,為了給不配合的DF兒童治療,可能會采取固定頭部,按壓四肢,用開口器強行張口等,增加了患者對醫生的反感和敵對情緒,加重了畏懼,造成惡性循環。
5 有心腦血管疾病的DF患者,因對牙科治療的畏懼,不僅口腔狀況日趨惡化,有時的口腔治療過程中,還會因疼痛、精神緊張、恐懼等原因發生心律失常、心室顫動、心絞痛、心肌梗塞等嚴重并發癥。牙科恐怖癥的防治1969年, Corah等提出牙科恐怖癥評分法(Corah s dental anxiety scale,CDAS)以來,國內外學者對DF有了統一的認識,DF也越來越成為醫務工作者關注的問題。
有效地降低病人對牙科的畏懼情緒,是我們醫務工作者的責任和義務。
1 醫生工作時應衣帽整齊,操作臺面保持干凈整潔,器械擺放井然有序,以及醫生親切的語言、和藹的面容,都是醫生贏得患者信任的前提,也是患者消除畏懼的主要因素。
2 心理方面。患者就診前,應主動與患者交流,詳細詢問病史,了解患者的要求。也可根據患者的年齡、職業、性格等特點與他們交談感興趣的話題。并請患者放心,醫生會認真檢查并解決好問題的。安慰性的語言能使患者消除陌生感,使恐懼的患者獲得安全感,同時使患者對醫生產生信任而得以放松。安慰時,對患者應有高度的同情心,向患者交待整個治療可行的方案,使患者對自己的病有一個大致的了解,每一步要做什么,可能出現什么反應,如疼痛的話,希望病人不要躲閃,舉手示意給予配合;如因疼痛而躲閃,也要表示理解。然后再開始治療。
3 診療環境。舒適優雅的候診及診療環境,輕松的背景音樂,極大程度地松弛病人緊張的神經。Gardner等認為音樂能緩和氣氛,直接抑制網狀結構和下視丘對疼痛刺激的傳導［1］,在口腔治療時收到良好的鎮靜、鎮痛效果。Frere(2001)采用視聽設備對輕中度DF病人進行口腔治療,無明顯的操作干擾,減輕了病人的恐懼和焦慮,縮短了治療時間,有益于醫生和患者［12］。同時候診室應設有診前教育展板和圖片,循環播放宣傳錄象,擺放一些口腔器械,讓患者親自接觸,消除陌生感,增強就診的信心。
4 無痛治療。正確運用藥物為患者止痛是解除畏懼的有效措施。口服鎮痛鎮靜藥如水合氯醛糖漿、咪唑安定等;吸入一氧化氮超淺麻醉;或者靜脈給異丙酚后進行口腔治療,如拔牙等;以及氟派利配合哌替啶使用,在輔以局麻的同時,產生良好的鎮靜、抗焦慮作用,并減少惡心、嘔吐的發生。［13］運用這些方法時,可達到醫患雙方滿意的鎮靜程度,患者放松、舒適,無緊張焦慮感,張口合作,配合治療。藥物治療是行為方法治療的輔助,一般作為配合措施實施。
5 提高口腔保健和衛生教育。很多有DF的病人對口腔衛生知識和牙病沒有足夠的了解,認為牙痛不是病,這是口腔保健和口腔衛生教育工作沒有廣泛開展的結果。對牙科治療或保健工作缺乏正常心理和正常的態度,導致了DF。許多學者認為,讓兒童接觸牙醫,定期接受口腔保健,使兒童從小就對口腔治療有個良好的心理準備和習慣過程,有效地預防的發生。Peretz(2000)對以色列牙科學生進行四年的追蹤觀察發現,隨著專業知識水平的提高,以及對臨床經驗獲得的增加,DF可逐漸減少［14］。提示我們對居民普及口腔知的重要性。
結語
根據這些思路，我們通過靈活運用問題互動式、啟發式、典型病案介紹、臨床操作示教等多種教學手段或方法，應用于教學的各個階段，有效調動了學生積極參與學習，培養學生臨床思維、實際操作能力和解決臨床問題的能力，取得了良好的教學效果。現以外科學為例，介紹一下我們所探索的一些教學方法。
1 問題互動式的教學法
在教學過程中，老師可以鼓勵學生提出問題，也可以老師直接提出問題，然后讓學生上課中或下課后去思考及解答問題[1]。學生可以通過閱讀各種中、英文教科書、參考書、網絡以及臨床期刊雜志等，歸納分析并提出各自的觀點或答案，然后大家一起討論、解決。最后由老師進行點評每人觀點的優缺點。這種教學法不僅使學生對提出的問題有了更全面、更深入的了解，更重要的是調動了學生的學習積極性，讓學生有興趣去自我學習和自我更新知識，也培養了學生解決問題的能力。多數學生喜歡帶著問題去學習，有了問題就會集中精神去解答，去開動腦筋。這種教學方法克服了"以教師為主，以課堂為主，以教材為主"的弊端，克服了學生被動學習的弊端，提高了教學質量。
2 啟發式的教學法
在臨床醫學論文見習和實習階段，我們根據課程特點，比較注重學生的觀察、分析、表達及動手能力的培養和鍛煉。如在見習學生碰到問題時，老師憑借豐富的臨床經驗和專業知識，在旁邊啟發式地點撥學生應注意哪些病史采集、體格檢查及必要的輔助檢查，診斷應注意與哪些疾病相鑒別等。啟發式的教學有助于學生外科臨床思維的培養，有助于提高學生診治患者的能力。對實習生在查房時，根據患者的癥狀，體征，在診斷和治療上先給同學布置思考題，第2d查房時再回答，查房教師根據情況進行分析。總之，這樣有利于培養學生的思維分析能力。
3 典型病案介紹的教學法
在見習教學中常常不容易碰到典型的外科病案（如多器官功能障礙綜合征、急性腎功能衰竭等），這時老師可以通過介紹這種典型案例，目的是使學生對疾病的全貌有一個完整的認識，掌握其典型癥狀、體征，了解疾病的發生發展過程，進而對外科手術的適應證有深刻的認識和理解。典型案例介紹同教科書的內容相近，學生容易掌握典型案例的癥狀、體征及其診治，進而再認識不典型的案例，達到觸類旁通的教學效果。
4 以學生為主的教學法
我們在外科手術技能教學及外科見習、實習教學中，常常采取以學生為主的教學法，即老師先告訴學生所需要見習的病名，再讓學生去詢問病史、體檢，然后由老師補充示范，尤其是示范規范的體格檢查，再集中討論，由學生先總結該病例的臨床特點，并提出自己的診治意見，教師引導學生進行思考和分析，再由其他同學自由發言，提出各自見解，活躍學習氣氛，最后才由老師歸納總結，加深學生對書本內容的認識和理解，真正做到理論聯系實際。這種教學法有助于充分調動學生學習的積極性和主動性，從病名回想起學到的理論知識，包括癥狀、體征、輔助檢查、診斷和治療等，學生在系統采集病史和體格檢查的基礎上有針對性、重點地采集該病特點和外科情況，達到理論聯系實際的教學效果，可以避免學生漫無邊際的見習和詢問病史，老師也可節省時間示教更多的病例，充分體現了教學活動中以"教師為主導，學生為主體"現代教學模式[2]。
5 視聽教材與基本操作技術練習相結合的教學方法
在無菌術（包括洗手、手術野消毒、鋪無菌巾、穿手術衣和戴手套）、止血包扎和外科手術基本操作技術（包括切開、止血、分離、縫合和結扎）的見習教學中，先通過學生觀看相關內容的教學錄像、CAI課件或醫學視聽教材，再讓他們自己動手練習。在練習的過程中學生碰到問題，可以隨時請教老師并得到老師的幫助和解答，從而掌握這些外科基本操作技術。也可以邊看錄像中的外科基本操作技術，邊練習這些技術。學生普遍反映這種教學方法好，提高了他們的學習積極性和主動性，絕大多數學生課堂上都能掌握這些教學內容，而且提高了他們的學習興趣和熱情，取得滿意的教學效果。我們還鼓勵部分學生選修顯微外科，培養他們的顯微外科手術操作技術。
6 臨床手術操作示教的教學法
外科學總論是外科學的基礎部分，手術操作技能的教學占有非常重要的位置。臨床手術操作示教包括參觀手術、觀看手術錄像、老師示范外科傷口換藥和鎖骨下靜脈穿刺置管術等。針對見習學生對手術操作產生的新鮮感，愛學愛問，喜歡觀看手術等特點，教師安排一些中小手術供學生參觀，尤其是腹股溝疝修補術、闌尾切除術、胃大部分切除術等，讓具有豐富臨床經驗和專業知識的主刀老師給學生講解示教手術過程的解剖、手術過程須注意的關鍵問題以及外科手術的基本操作技術，加深學生對理論知識的理解和基本操作技術的掌握。若沒有相應的手術參觀，則安排學生觀看手術錄像。在外科傷口換藥教學中，老師先示范規范的傷口換藥操作，邊做邊講解，特別強調要注意無菌操作，甚至安排學生進行實際的傷口換藥操作。通過這種教學法，使手術學教學、外科無菌操作教學與臨床實踐更加緊密結合，有效地提高了外科基本操作技術教學效果，讓學生掌握規范的外科基本操作技術和技能，并提高學生學習的積極性和興趣性，幫助見習學生樹立起外科無菌操作的觀念。
7 動物外科實際操作的教學法
為了提高本科見習生對無菌術和外科基本操作技術的理解和掌握，我們實驗教學采用狗來進行手術，將動物實驗手術室模擬成真實的手術室建造，讓學生在訓練時有身臨其境的感覺，增強其手術責任心，并要求學生將狗按照臨床患者看待。每組4~5人，從肥皂水洗手法入手，再手術野消毒、鋪巾，穿無菌手術衣、戴手套，進而正式開始手術，包括股靜脈切開置管術、剖腹探查術、胃造瘺術、胃穿孔修補術、小腸部分切除吻合術、胃空腸吻合術、闌尾切除術、氣管切開術等，每組學生輪流作主刀、一助、二助和器械護士的工作，各組均安排一位帶教老師指導學生的手術操作。經過動物外科實際手術操作練習，使學生掌握實驗動物的捕捉、固定、準備和麻醉，讓學生基本掌握外科基本操作技術（包括切開、止血、分離、結扎與縫合等），強化了外科無菌術的觀念，提高了他們學習的積極性和興趣性，達到滿意的教學效果。
8 圖片展示的教學法
在教學過程中，教師在教學過程中可以展示臨床工作所收集的各種圖片，包括典型體征、X線片、CT片、MRI片、手術照片及外科標本照片等[3]，達到圖文并茂，使學生容易理解、記憶和學習，使得教學變得更加形象、具體和生動，取得良好的教學效果。
9 多媒體組合教學的新方法
這種教學方法是本教研室教學中最大的特色。在理論大課的教學中，要求每位教師將授課內容作成Powerpoint幻燈片，全部實現了多媒體教學，取消了落后的膠片投影教學法及粉筆在黑板上書寫的板書教學，使教學更加形象、生動、具體，學生也不用記筆記而把精神放在課堂的聽講上，提高了教學效果，實現了預期的教學目標。教研室特別重視電子計算機多媒體組合教學，將其作為教研室改革的重點，將重點課程基金大量經費投資于該項任務上，自行開發2部CAI教學課件和醫學視聽教材。
10 廣泛開展疑難臨床病例分析
針對具體病例的臨床病例分析是培養外科臨床思維能力的良好手段。安排見習和實習學生參加各專科的疑難臨床病例討論或死亡病例討論，甚至專門為見習或實習同學組織1~2個疑難臨床病例分析。先由學生對病例資料進行歸納分析，提出他們的見解和診治方案，再由老師由淺到深地逐步分析、提問，誘導學生思考，進而得出正確答案的方法，培養學生的外科臨床思維能力，還鼓勵學生提出有關現有治療方法不足的問題，引導他們去思考和分析，并提出如何加以改進的意見或方法，培養學生分析和解決疑難臨床病例的能力。
11 定期的醫療或教學查房教學法
醫療查房在臨床各科室占有十分重要的位置，這不僅需要醫生在查房過程中了解病情、觀察病情，而且需要醫生針對患者存在的問題提出解決方案、處理措施，并給患者施治。臨床醫生在診治每一個患者時便是一個積累經驗的學習過程，同樣專門針對學生的教學查房也是一種非常重要的教學方法。各專科每周都會組織一次學科帶頭人的醫療查房，主要針對疑難病例，各級醫生從中都可以學到上級醫生的臨床思維及處理能力。定期的教學查房可以是教授組織的，也可以是高年資的住院醫生以上教師組織，可采用問題互動式的教學法，了解學生掌握知識的程度，也是為了督促學生學習的一種方法。另一方面，教學查房也是培養學生外科臨床思維的重要手段，培養學生觀察病情、了解和熟悉病情的能力，培養他們具有愛護患者、關心患者的良好醫德醫風。
通過以上問題互動式、啟發式、典型病案介紹、臨床操作示教、圖片展示、臨床教學查房等11種教學手段或方法在臨床教學中應用，提高了我校臨床教學質量，得到了基地教學醫院及就業單位的好評，并在近3屆的全國臨床醫學生臨床技能大賽中均取得西南、西北分賽區一等獎的好成績，并在全國決賽中取得了可喜成績。
參考文獻：
[1]張婷，韓鵬凱.呼吸內科臨床教學中存在的問題及對策[J].現代醫藥衛生，2011，(1)：27.
據記者了解，盧成志教授長期從事心血管內科臨床教學和科研工作，在冠心病、高血壓病、心力衰竭、心律失常等疾病診療及研究方面具有極為豐富的臨床經驗。他在亞太地區最早開展了頑固性高血壓皮腎交感神經去神經化治療；他和他的團隊在這一領域所取得的成就，在國內外醫學界頗有影響。針對這一話題，本刊記者對盧成志教授做了深入采訪。
高血壓是一種“心血管綜合征”
采訪一開始，盧成志教授首先介紹說，高血壓是我國人群腦卒中及心臟病發病及死亡的主要危險因素。控制高血壓可遏制心腦血管病發病及死亡的增長態勢。近年來，我國人群高血壓患病率一直處于增長態勢，每5個成人中就有2人患高血壓；2002年發病人數即高達1.6億，估計目前全國高血壓患者至少達到2億人。但我國在高血壓知曉率、治療率和控制率方面卻遠遠落后于發達國家。而且，流行病學調查數據表明，京津地區歷來是我國高血壓的高發區。鑒于京津地區的高血壓患者數量眾多，不僅患者及其家庭的生活質量很差，而且造成了巨大的社會經濟負擔。因此，天津市第一中心醫院非常重視高血壓疾病的防治工作，堅持跟蹤國際上高血壓治療領域的最新進展，不斷總結實踐經驗，努力提高臨床治療水平，在我國率先運用經導管射頻消融法去腎動脈交感神經治療頑固性高血壓，并取得了良好的效果，為患者解決了多年來的痛苦。
盧成志教授接著說：“多年的循證醫學研究結果證實，高血壓是一種‘心血管綜合征’，需要根據心血管總危險因素決定治療措施，因此應關注多種危險因素的綜合干預。同時，高血壓患者的風險之一是靶器官損害，因此，我們不僅要關注降壓達標，也需要關注預防心血管事件和靶器官損害的進展，還要強調靶器官損害評估的必要性――心血管保護、減少心衰、腦卒中、腎衰等的發生，降低死亡率是降壓治療的最終目標。”
“在臨床實踐中，我們會經常遇到一些藥物治療無效的頑固性高血壓患者。”盧成志教授繼續介紹說，“頑固性高血壓我們也稱之為難治性高血壓。這些患者由于血壓長期得不到控制，會出現靶器官的損害。對于這類患者，目前急需要一些更有效的治療手段進行處理，而這些病人往往最終導致心腦血管事件，所以一些新的方法的推出對于治療頑固性高血壓，具有十分重要的意義和價值。”
盧成志教授接著介紹說：“頑固性高血壓是我們的團隊長期跟蹤的臨床課題。盡管各種劑型的高血壓藥物層出不窮，但臨床上仍能見到很多患者飽受煎熬。因為針對頑固性高血壓，目前并無標準的治療方法。雖然能通過生活方式的改變和合理的藥物聯合治療，使一部分頑固性高血壓得到控制，但仍有10%左右的高血壓患者在使用三種以上的降壓藥物之后，仍不能達到目標血壓。對于這類高血壓患者，亟待有更加有效的治療手段。”
兩年前開始的攻關研究終結碩果
介紹完頑固性高血壓的相關情況后，盧成志教授接著說：“在跟蹤國際高血壓病治療最新進展的過程中我們注意到，在2009年的美國ACC年會上，公布了一項由澳大利亞墨爾本莫納什大學心血管研究與治療中心主任亨利?克拉姆Krum教授牽頭完成的一項研究結果，并在全世界引起廣泛重視――運用連接射頻發生器的導管，經皮進入腎動脈阻斷腎動脈周圍交感神經，可顯著降低頑固性高血壓病人的血壓。該療法使30%的藥物治療無效的高血壓患者受益。”
盧成志教授說，著名醫學雜志《柳葉刀》和《新英格蘭雜志》發表了這項研究結果：通過干擾腎臟周圍神經來治療嚴重高血壓的療法效果顯著。一些接受這一療法的病人血壓逐漸正常，甚至不需再服藥。它運用微創的介入治療方法，對病人損傷很小。整個治療過程不用開刀，是將射頻消融導管導入腎動脈，發出射頻能量阻斷支配腎臟的交感神經。
“莫納什大學血管研究與治療中心的這項研究成果令人振奮！”盧成志教授接著介紹道，根據這項研究成果，天津市第一中心醫院心血管中心組成了以盧成志教授為主導的科研團隊，從兩年前開始進行經導管射頻消融去腎動脈交感神經術攻關課題研究。他們在進行了充分的前期實驗性動物研究之后，利用治療心律失常的射頻消融導管，于今年7月至9月間，對5例頑固性高血壓患者進行經皮導管腎動脈射頻消融去腎臟交感神經治療。全部5例手術均獲得滿意效果，患者術后血壓明顯降低，急性期及早期結果明顯優于國外臨床研究階段的射頻消融方法，患者血壓水平分別由術前的248/105mmHg，221/116mmHg，200/100mmHg，190/90mmHg和170/105mmHg降到了術后的135/75mmHg，155/95mmHg，156/62mmHg，148/82mmHg和140/90mmHg。其中1名合并鼾癥的患者，除血壓控制良好外，術后打鼾現象也基本消失；3名合并腎功能不全的患者，術后肌酐水平也有所下降，分別從術前的146.5mmol/L、391.4mmol/L和155.1mmol/L下降到122.1mmol/L、357.5mmol/L和135.2mmol/L，且手術過程中沒有發生任何操作相關的并發癥，術后患者恢復良好，均好轉出院；術后停用或服用較少的降壓藥物使血壓維持在較理想水平。第一例患者3個月隨訪時血壓為150/95mmHg。
上述5例頑固性高血壓患者，在盧成志教授主導下進行的經皮導管腎動脈射頻消融去腎臟交感神經治療后所取得的臨床研究結果，標志著我國心內科領域誕生了一個飛躍性的事實：天津市第一中心醫院的心內科在我國率先運用經皮導管射頻消融法去腎動脈交感神經治療頑固性高血壓，已經在臨床上取得良好效果！
曾經被忽略的外科手術
隨后，盧成志教授梳理了一下這項研究的“理論脈絡”。他詳細解釋說：“在高血壓當中，交感神經升高是興奮的因素，當交感活性增高的時候，就會引起心臟問題、代謝問題，同樣會引起腎臟的問題。那么，腎臟的交感活性增加，就會引起腎血管收縮，也會引起腎素血管緊張素醛固酮系統激活，這些都會導致腎臟的損害，所以腎臟的交感活性過高時，就會引起一系列血壓增高的現象。在臨床上我們看到，原發性高血壓患者的交感活性要比正常人明顯上升，這說明高血壓病人有高交感神經激活現象，那么腎臟交感神經去除之后會出現什么樣的改變呢？”
盧成志教授接著介紹說，在此之前，國外有許多學者進行的諸多動物模型的實驗，都已經證明阻斷腎交感神經不但能夠使血壓下降，并且對交感神經過度激活的慢性器官特異性疾病產生影響。實驗還證明阻斷腎交感神經能改善左心室肥厚和胰島素抵抗，而后者則可能減少主要心血管事件的發生，如中風和心肌梗塞。Boer PA等為研究腎神經在自發性高血壓大鼠中腎鈉吸收和排泄的作用，觀察了腎去神經術后自發性高血壓大鼠尿鈉排泄的變化，結果發現腎去神經術后可消除自發性高血壓大鼠的尿鈉排泄下降。McBryde FD等則發現雙側腎交感神經切除后可延緩血管緊張素Ⅱ誘導的新西蘭大白兔高血壓的發生，但不能阻止高血壓的發展。Evans RG等發現急性腎去神經不改變腎血流動力學或腎排泄功能，但能降低腎素活性溢出。Grisk O等研究發現自發性高血壓大鼠進行新生鼠去交感神經腎移植術后對大鼠腎功能有慢性改變，并導致平均動脈壓下降。長期一側腎去神經是研究腎交感神經對腎功能調節作用的一種好的方法，但這種方法會否造成腎對兒茶酚胺的高反應，則成為人們的困惑。Ramchandra R等的研究指出：和急性腎去神經或非去神經腎相比，實驗兔長期一側腎去神經并不會增加腎對兒茶酚胺的反應。為研究慢性去神經對腎血管結構和功能的影響，Shweta A等對6周齡自發性高血壓大鼠進行了一側腎去神經術，結果發現：一側腎去神經對高血壓的發展沒有明顯的影響，僅可造成小葉間動脈腔的狹窄，對小葉間動脈和弓狀動脈壁沒有影響，而且對出球動脈和入球動脈腔直徑也沒有影響，作者由此得出結論：雖然雙側腎去神經可延緩自發性高血壓鼠的高血壓的發展，但一側腎去神經則不能，這提示一側完整腎足可驅動自發性高血壓鼠高血壓的發展。Jacob F等的研究指出：雖然腎交感神經在高血壓發展中有很重要的作用，但其他因素的影響也不可忽略。
盧成志教授接著說：“基于這些理論基礎和動物實驗的結果，澳大利亞墨爾本莫納什大學心血管研究與治療教育中心主任亨利?克拉姆教授將腎交感神經切除治療高血壓的想法在人類身上進行了嘗試，其實驗結果在全世界引起了廣泛的重視。”
談到這里，盧成志教授停頓了一下接著說：“由此我們可以看到，交感神經去神經化的確可以達到一些好的效果：首先它可以降低全身交感神經活性，降低身體的液體潴留，改善腎功能，降低動脈硬化，降低心率、降低血壓等等，這些都是比較好的作用。實際上，關于阻斷交感神經可以降低血壓的研究，早在1952年國外就已經開始了，當時主要在美國進行需要切開腹部的外科手術中阻斷腰部的交感神經的。在那時，這還是一個非常復雜的手術，而且要求外科醫生有非常高超的手術技術才能完成。但是，這項治療帶來了很多副作用，帶來了包括一些膀胱和腸道和性低血壓等很多問題。當時進行的這項研究中，有1200個病人接受了這項治療，后來因為這些嚴重的副作用，這項技術慢慢被忽略了，不再做這項手術治療了。過了幾十年以后，學界在重新分析高血壓的發病機制時發現，在腎動脈周圍有很多交感神經，通過阻斷腎動脈周圍的交感神經，降低腎素等的分泌來降低血壓的水平。”
隨后，盧成志教授談到了他們這個團隊進行的這方面的研究：“我們在兩年前開始就開始了經導管做腎動脈消融治療高血壓的實驗研究。目前，除了歐洲和澳大利亞以外，其他國家還沒有進行這方面的臨床試驗。”
隨后，盧成志教授總結了他和他的團隊所做的5例手術情況：“我們在做了大量的動物實驗后，從今年的7月份開始實施第一例手術，到現在已經做了5例病人，其中2例是男性，3例是女性。5例患者的年齡是45到65歲，患長期高血壓10至30年，均服用含利尿劑及其他4種以上的藥物。針對這5名患者，我們在排除了繼發性高血壓之后，采取局部麻醉后實施手術。手術時間大概是40分鐘到一個半小時，沒有術后并發癥。”
提及手術效果，盧成志教授興奮地說：“其中的第一名患者，原來有著15年的高血壓病史，術前兩個多月無論服用什么藥，血壓也降不下來，病人住院以后血壓始終是190/90mmHg，在做了手術不到一分鐘，病人的血壓已經降到120~130mmHg了，降低的幅度非常大，遠遠超過了我們對這個病人的預期水平！這使我們后期治療的信心大增。在當時，我們也沒有想到這個治療效果這么好。”
“隨后又成功進行了另4例手術后，我們做了一些總結。”盧成志教授繼續說，“我們得出了一個結論：經導管去神經化可以顯著降低血壓的水平，而且沒有明顯并發癥發生，至少目前對頑固性高血壓治療效果非常好！除此之外，我們注意到國外有報道，這種手術對糖尿病、心衰患者，對夜間呼吸性暫停的患者也有療效，因此我們也期待這項治療技術能給中國的高血壓患者帶來更多的益處。”
腎動脈射頻消融的五大創新
據記者了解，天津市第一中心醫院的心內科發展非常迅速，是天津市發展最快的心臟心血管內科，其學科帶頭人就是盧成志教授。目前，該院心血管內科依托學科綜合優勢，多項診療技術已經達到國內領先、國際先進水平，每年在冠脈影像技術領導下完成了大量復雜和高危冠脈疾病患者的介入治療，并成功舉辦了天津市第一、第二、兩屆冠脈影像新技術及復雜病變介入治療研討會。該院心血管內科在盧成志教授帶領下，長期跟蹤國際上高血壓治療領域的最新信息，不斷地總結實踐經驗，努力提高臨床治療水平。他們在國內率先開展的經皮導管去腎動脈交感神經法治療頑固性高血壓的療效，目前已經得到了國內心臟醫學界的廣泛確認。因而，霍勇教授在評價這一科研成就時，才中肯地宣稱，這“無疑是我國高血壓診療水平提升的又一個新的里程碑！”
據了解，目前這種治療方法只有歐洲及澳大利亞的幾個醫療中心開展，亞太地區還處于起步階段，目前國內更是沒有相關的報道。那么，盧成志教授和他的團隊已經完成的5例經導管腎動脈射頻消融治療，既然驗證了此技術的安全性和有效性，相對而言，還有哪些臨床優勢呢？
提及這個問題，盧成志教授介紹說，根據他們的研究和總結以及業內人士的評價，這項手術可以說具有以下五大“創新點”――
一是在國際上首次利用普通的消融導管進行腎動脈交感神經去神經化治療，同樣獲得了良好的安全性及有效性。
二是在早期經驗中，血壓下降的幅度要明顯大于國外相關研究報道。國外發表的HTN1和HTN2研究結果，隨訪期間血壓最大下降了32/14mmHg。在他們的研究中，血壓最大下降幅度為113/30mmHg。
三是手術入路進行了創新。在他們所做的5例手術中，有兩名患者經右側肱動脈途徑行經導管腎動脈射頻消融治療，更加適合腎血管的解剖特點，減少了患者臥床時間，無相關并發癥。此方法此前未見報道，為這種治療提供了一種新血管入路選擇。
四是5例手術中有3例合并腎功能不全的患者術后肌酐水平也有所下降，對高血壓腎病患者腎功能改善提供了一種有前途的治療手段。
五是5例手術中有1例患者的夜間陣發性呼吸暫停癥狀得到改善。
提及這項手術的遠期效果，盧成志教授介紹說：“參照目前國際上發表的研究結果，其中最長的患者是觀察到了兩年的時間，18名患者已經隨訪觀察兩年，血壓的水平還是比最早治療時要好，而且是越來越好。由于我們進入臨床研究和觀察的時間還比較短，因此我們希望后期的觀察結果會更好一些。”
關于這項手術的適應癥，盧成志教授談到：“這實際上是關乎施術對象的選擇問題。目前我們選擇進行這項治療的病人，是相對非常嚴格的。一定要病人住院并接受正規的幾種降壓藥物治療后，血壓還不能降低到正常或者理想水平的患者，才考慮實施這項手術。另外根據國外的經驗，年輕患者相對，比老年患者治療效果會更好一些，因為年輕人的交感神經活性比老年人更高一些，因此總體的治療趨勢是，年輕的頑固性高血壓患者比老年的頑固性高血壓患者，手術效果要好得多。”同時盧成志教授還坦陳，“由于我們開展這項研究的時間還很短，一些后期的病理規律還有待于更大規模的觀察臨床試驗才能得到更多的資料和數據。”
采訪到最后，盧成志教授再次強調，經皮導管腎動脈射頻消融去腎臟交感神經法目前需嚴格選擇適應癥，僅應用于頑固性高血壓患者治療。但他相信，隨著臨床經驗的積累和方法的不斷改進，通過對其治療機制及遠期靶器官影響的研究，治療范圍和適應癥將不斷擴大，可能適用于藥物治療有效的高血壓患者，從而減少甚至完全替代藥物治療，使高血壓病不再需要長期或終身性服藥，故此方法將會成為極具前途的非藥物治療高血壓病的手段。