時間：2024-02-05 11:36:05
導(dǎo)語：在麻醉學(xué)專業(yè)前景的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
關(guān)鍵詞：客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試； 臨床麻醉學(xué)；PBL
客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）是近20多年來在全球醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域興起的一個新觀念，一種客觀的臨床能力考試模式 。在我院8年的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)中，在技能操作部分應(yīng)用了OSCE，在危重病病例討論中采用PBL，二者結(jié)合完成教學(xué)，認(rèn)為多模式兼容才是適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。
1 OSCE在臨床麻醉學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用
1.1 0SCE的概念 OSCE是客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的簡稱，其概念始于1975年 ，由美國Harden博士所倡導(dǎo)，基本思想是"以操作為基礎(chǔ)的測驗(yàn)"。它是一種以客觀的方式評估臨床能力的考核方法，即在模擬臨床場景下，使用模型、標(biāo)準(zhǔn)化患者（Standardized Patients，SP）甚至患者來測試醫(yī)學(xué)生的臨床能力，同時它也是一種知識、技能和態(tài)度并重的綜合能力評估方法，具有可偵測傳統(tǒng)筆試所無法測得的臨床技能，能有效克服評分教師主觀差異等傳統(tǒng)方法不可比擬的優(yōu)點(diǎn)。標(biāo)準(zhǔn)化患者又稱為模擬患者，用英文Standardized Patients表示，以下簡稱SP。是經(jīng)過訓(xùn)練、能準(zhǔn)確表現(xiàn)患者臨床癥狀的正常人或患者，他們可以沒有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，可以是演員，也可以是有或無某些陽性體征的真實(shí)患者。他們經(jīng)過特別訓(xùn)練后可以模擬患者，并可在專門的表格上記錄并評估學(xué)生的操作技能。
1.2 充分運(yùn)用SP（Standardized Patient）資源，彌補(bǔ)傳統(tǒng)臨床教學(xué)不足 傳統(tǒng)臨床教學(xué)應(yīng)用的患者都是真實(shí)患者。真實(shí)患者未經(jīng)過培訓(xùn)，在學(xué)生采集病史和體檢過程中有時敘述病史的一些內(nèi)容有變化，體檢的自我感覺也有改變，這樣影響了學(xué)生的綜合判斷，導(dǎo)致學(xué)習(xí)和結(jié)果評價不能統(tǒng)一；其次，由于受時間和實(shí)際情況等因素的影響，病種不能保證相對穩(wěn)定。此外，隨著社會和醫(yī)療環(huán)境的改變，患者自我保護(hù)意識增強(qiáng)，臨床教學(xué)中經(jīng)常面臨患者拒絕向?qū)W生提供病史、拒絕體格檢查的尷尬局面，學(xué)生的實(shí)踐機(jī)會明顯減少。因此，我們在傳統(tǒng)的臨床麻醉教學(xué)基礎(chǔ)上充分運(yùn)用SP資源來彌補(bǔ)其不足。實(shí)踐證明：SP很好地解決了臨床教學(xué)工作中的這些問題以及患者資源不足與學(xué)生人數(shù)多之間的矛盾，明顯增加了學(xué)生的實(shí)踐機(jī)會，同時也增加了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，充分調(diào)動了學(xué)習(xí)積極性。另外，帶教教師能在第一時間內(nèi)指出不足之處，及時給予學(xué)生指導(dǎo)與幫助，明顯提高了教學(xué)效果。
1.3 應(yīng)用人體仿真模型，加強(qiáng)學(xué)生臨床技能訓(xùn)練 為使學(xué)生充分掌握臨床技能，彌補(bǔ)SP數(shù)量不足和一些操作不能在SP身上進(jìn)行等問題，我院購置大量的先進(jìn)臨床教學(xué)模具和價值昂貴的人體仿真模型、電子人模擬系統(tǒng)，組建了臨床技能中心，為臨床教學(xué)改革提供了可行的硬件基礎(chǔ)。通過預(yù)先的病例設(shè)置，先進(jìn)的電子人模擬系統(tǒng)可仿真模擬患者多種疾病的臨床表現(xiàn)和治療反應(yīng)等，為提高學(xué)生的臨床觀察能力、病例分析能力及臨床診治能力等提供了全方位的模擬實(shí)踐機(jī)會。同時，學(xué)生還能在模型上反復(fù)練習(xí)硬膜外內(nèi)穿刺、氣管內(nèi)插管、心肺復(fù)蘇等操作，練習(xí)過程中嚴(yán)格遵循規(guī)范原則，人人過關(guān)，無一落下，增強(qiáng)學(xué)生從感性到理性的認(rèn)識，從而保證了學(xué)習(xí)質(zhì)量。
1.4 PBL是臨床麻醉教學(xué)中對OSCE的補(bǔ)充 PBL即基于問題的學(xué)習(xí)，也稱作問題式學(xué)習(xí)。PBL是基于現(xiàn)實(shí)世界的問題的以學(xué)生為中心的教育方式。它強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問題情景中，通過學(xué)習(xí)者的合作來解決真正的問題，從而學(xué)習(xí)隱含在問題背后的科學(xué)知識，形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。危重病課程中，枯燥難理解，我們采用病例討論的形式，設(shè)置問題，解決和處理問題。這樣既培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力，同時也訓(xùn)練了醫(yī)學(xué)生的交流溝通能力。理論與實(shí)踐相結(jié)合，深受教師和醫(yī)學(xué)生的喜歡。
2體會與思考缺點(diǎn)
2.1 OSCE的發(fā)展前景 OSCE是當(dāng)今階段比較流行的醫(yī)學(xué)教育考核方式。但由于受種種條件及客觀因素的影響，仍存在一些不足之處。實(shí)施SP和OSCE技術(shù)要求比較高，因此在我國的醫(yī)學(xué)教育中，應(yīng)用這一技術(shù)還面臨著一些問題，還有很長的路要走[1]。有專家提出：首先，"標(biāo)準(zhǔn)化患者"畢竟沒有"真患者"的體征，SP雖然經(jīng)過一系列培訓(xùn)，但不能逼真地模擬所有體征，SP個體差異及SP扮演的逼真性和恒定性變化導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化程度改變，這些問題在SP連續(xù)工作時尤其明顯。其次，SP扮演的都是"典型"患者，而臨床所遇患者的病癥并不都是典型的。再次，每個患者的病因病理都可能不同，治療方法也因此而不同，單純對病癥的模仿是不夠的，學(xué)生很難從中掌握實(shí)際經(jīng)驗(yàn)。一些醫(yī)學(xué)院校在SP和OSCE的實(shí)踐過程當(dāng)中，也確實(shí)發(fā)現(xiàn)個別SP使用后效果不夠理想。針對這類問題，醫(yī)學(xué)教育者指出：SP從招募開始就要進(jìn)行嚴(yán)格篩選，對人員素質(zhì)要有較高的要求，如具有一定的表演、表達(dá)能力，并且最好是有教育經(jīng)驗(yàn)。事實(shí)上，SP的評分準(zhǔn)確性是受其培訓(xùn)狀況決定的，做好培訓(xùn)工作是提高SP評分的準(zhǔn)確性，保證OSCE有效性的關(guān)鍵。對他們的培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)是嚴(yán)格的，并且2～3年需重新培訓(xùn)考評一次，以使之保持較高素質(zhì)和良好的教學(xué)狀態(tài)。然而，這項(xiàng)培訓(xùn)不僅周期長，所需經(jīng)費(fèi)高，給教學(xué)管理部門及臨床各科室的日常工作都帶來很大的困難。而OSCE技術(shù)的實(shí)施除了對SP的要求外，對組織者的要求就更高了。但是，應(yīng)用SP和OSCE對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床能力評價，已得到醫(yī)學(xué)教育界的共識。參加過OSCE的醫(yī)學(xué)生們普遍認(rèn)為OSCE適合他們的要求，是有積極意義的實(shí)踐，能夠從中得到有用的反饋信息。因此，OSCE、筆試、直接臨床觀察三者結(jié)合的醫(yī)學(xué)教育評估模式應(yīng)該是較為理想的[2]。
2.2多模式教學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的需要 臨床教學(xué)的目標(biāo)是培養(yǎng)盡快適應(yīng)社會需要的臨床醫(yī)生，打好"三基"是基礎(chǔ)，臨床實(shí)踐技能與方法很重要。在臨床上，往往一些疾病等是OSCE無法觸及的，這就要靠其他教學(xué)手段來完成[3]，如PBL。臨床麻醉教學(xué)的目標(biāo)不僅僅培養(yǎng)臨床醫(yī)生，更是要培養(yǎng)適應(yīng)社會需要的麻醉醫(yī)生。麻醉醫(yī)生肩負(fù)手術(shù)需要的麻醉，同時更要為患者的生命安全保駕護(hù)航。培養(yǎng)具有綜合判斷及處理問題能力的臨床醫(yī)生是當(dāng)今醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的需要，其中考核與評價系統(tǒng)也應(yīng)是多模式的。
參考文獻(xiàn)：
[1]Iqbal M， Khizar B， Zaidi Z. Revising an objective structured clinical examination in a resource-limited Pakistani Medical School[J]. Educ Health （Abingdon），2009，22（1）：209.
1基層醫(yī)院的基本概況
山東省榮城市位于山東半島最東端，三面環(huán)海、東臨韓國、日本，改革開放后經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，為全國百強(qiáng)市第八名和山東省經(jīng)濟(jì)強(qiáng)市之一，而基層醫(yī)院的建設(shè)、發(fā)展與全市經(jīng)濟(jì)發(fā)展極不相稱，具不完全調(diào)查，全市15所鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī)院完全改革為自負(fù)盈虧，90%的醫(yī)院工作人員工資基本得到保障，而拿出更多的財力用于醫(yī)院建設(shè)、設(shè)備更新和有計劃的進(jìn)行人才培養(yǎng)明顯的力不從心，大量的人才流失使醫(yī)療整體水平滯后。多數(shù)病人到條件好的市級醫(yī)院就診，無形加大醫(yī)療費(fèi)用，直接影響基層醫(yī)院的生存與發(fā)展。
2麻醉人員的現(xiàn)狀
全市所有基層醫(yī)院僅設(shè)有1～2名麻醉人員，即中專畢業(yè)的醫(yī)士（或護(hù)士）到市級醫(yī)院進(jìn)修半年后從事麻醉工作，同時兼作門診、病房的醫(yī)療（或護(hù)理）工作在外科主任或護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下工作對麻醉、復(fù)蘇的系統(tǒng)知識的掌握不系統(tǒng)，對麻醉、復(fù)蘇尤以較難手術(shù)的麻醉處理、應(yīng)急能力仍感不足，存有潛在的麻醉風(fēng)險，與目前國空強(qiáng)化基層醫(yī)院建設(shè)，構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)療保健網(wǎng)，從根本上解決農(nóng)民看病難的問題差距較大，有待做的工作很多。
3應(yīng)該采取的基本對策
由國家、地方、個人投資提供的基本醫(yī)療保險金有限，為充分發(fā)揮這有限的醫(yī)療資金，保持這一醫(yī)療衛(wèi)生保障機(jī)制健康有序的發(fā)展，勢必就醫(yī)做到合理有序的流動，這樣基層醫(yī)院基本的醫(yī)療保健職能必然加大。一些中小手術(shù)也相應(yīng)增多，對麻醉人員的素質(zhì)、數(shù)量及應(yīng)急能力和麻醉的選作方法等應(yīng)該給予科學(xué)定位，使有效醫(yī)療資源做到科學(xué)利用。
3．1基層麻醉人叫的現(xiàn)狀直接影響到手術(shù)的安全保障，范圍拓寬和急救保健網(wǎng)的形成，當(dāng)務(wù)之急對現(xiàn)有的麻醉人員，建議衛(wèi)生行政部門應(yīng)結(jié)合基層醫(yī)院的麻醉、復(fù)蘇、疼痛治療特點(diǎn)，組織成立適合基層醫(yī)院麻醉的學(xué)習(xí)班，成人繼續(xù)教育等模式，使之達(dá)到具有基層醫(yī)院麻醉任職要求的全科麻醉醫(yī)生。其次組織大專院校的麻醉大（專）或醫(yī)療專業(yè)的大學(xué)生改變就業(yè)觀念。為其提供較好的生活、信息、工作環(huán)境，使麻醉醫(yī)生麻醉急救復(fù)蘇和慢性疼痛為一體醫(yī)療工作，既解決了麻醉人才缺乏，又拓寬了麻醉工作范圍。政府也應(yīng)制定相應(yīng)的優(yōu)惠政策加大投入，建設(shè)專一的適合基層醫(yī)院麻醉管理體制和職稱晉升社會活動和優(yōu)惠政策。
3．2應(yīng)結(jié)合基層鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī)院的手術(shù)范圍、急慢性疼痛的發(fā)病特點(diǎn)和應(yīng)急救復(fù)蘇治療的特殊性，建立健全具體可行、安全可靠，在農(nóng)村有發(fā)展前景的麻醉、鎮(zhèn)痛、急救復(fù)蘇方法，更具積極意義，基層醫(yī)院由于受技術(shù)條件所限，手術(shù)范圍僅限中小手術(shù)為主，為便于圍術(shù)期管理和減低全身麻醉實(shí)施復(fù)雜、并發(fā)癥多和對麻醉人員素質(zhì)要求高的弊病，麻醉方法的選擇仍以局麻、神經(jīng)阻滯麻醉、硬膜外麻醉或以硬―脊聯(lián)合麻醉為主，但必須擁有麻醉、復(fù)蘇、監(jiān)測的基本設(shè)備和具有急救、復(fù)蘇的基本知識和應(yīng)急能力，方可為手術(shù)病人提供安全保證，術(shù)后病人鎮(zhèn)痛主要選用經(jīng)硬膜外神經(jīng)阻滯和靜脈輸注鎮(zhèn)痛，以期提供可靠的鎮(zhèn)痛效果和術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。對于急慢性疼痛多以急慢性損傷、勞損為主，應(yīng)注意疼痛性質(zhì)的鑒別診斷，排除器質(zhì)性疾患和適應(yīng)手術(shù)治療的疾病。應(yīng)對疼痛的方法，包括神經(jīng)阻滯、物理治療、體療等均可適應(yīng)農(nóng)村常見疼痛疾患的治療。
3．3對基層麻醉人員的合理定位相當(dāng)重要。應(yīng)建立適應(yīng)基層醫(yī)院工作要求的麻醉學(xué)科（或?qū)W組），同其他臨床科室一樣，在醫(yī)院分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下從事臨床麻醉、急救復(fù)蘇工作，在門診沒有疼痛門診、負(fù)責(zé)對疼痛疾病的系統(tǒng)治療和觀察，對擬做手術(shù)治療的門診病人，也應(yīng)轉(zhuǎn)入疼痛門診，經(jīng)麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉評估處理并制定具體可行的麻醉方案，并對基層搶救網(wǎng)構(gòu)建中負(fù)責(zé)普及教育、監(jiān)督，進(jìn)而強(qiáng)化急救治療中初期治療力度，實(shí)現(xiàn)麻醉人員在圍術(shù)期的作用地位。
幾個世紀(jì)以來，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域一直在使用模擬模型培養(yǎng)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員。早在17世紀(jì)，亞洲地區(qū)便已使用針灸模型；18世紀(jì)伊始，歐洲地區(qū)也開始使用助產(chǎn)模型培訓(xùn)助產(chǎn)士。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中首次使用模擬模型是在20世紀(jì)60年代，其標(biāo)志是“復(fù)蘇安妮”（ResusciAnne，一個復(fù)蘇訓(xùn)練模型）和“哈維”（Harvey，一個用來培訓(xùn)心臟學(xué)專家的真人大小的人體模型）的使用。20世紀(jì)80年代，麻醉學(xué)教育者借鑒航空和軍事訓(xùn)練領(lǐng)域使用模擬技術(shù)訓(xùn)練個人和團(tuán)體處理危機(jī)事件的經(jīng)驗(yàn)，布置模擬訓(xùn)練環(huán)境以實(shí)施麻醉實(shí)踐。隨著互聯(lián)網(wǎng)及虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的發(fā)展，20世紀(jì)的最后10年成為模擬技術(shù)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)展的一個里程碑。在科學(xué)技術(shù)高度發(fā)達(dá)的今天，模擬技術(shù)廣泛應(yīng)用于各行各業(yè)，如太空探索、核技術(shù)、汽車工業(yè)的安全保護(hù)系統(tǒng)研發(fā)等。每個行業(yè)在進(jìn)行耗費(fèi)巨大或過于危險的系統(tǒng)測試之前，均會首先實(shí)施模擬以節(jié)約成本和降低風(fēng)險。近年來，更為經(jīng)濟(jì)、輕便的多功能模擬設(shè)備的應(yīng)用，尤其是高仿真模擬技術(shù)的迅速發(fā)展，推動了醫(yī)學(xué)教育的變革并影響著人們的日常生活。例如，醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)運(yùn)用簡易心肺復(fù)蘇模型在公眾中普及急救技術(shù)；汶川大地震等自然災(zāi)害的頻發(fā)，促使政府部門和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用電腦裝置進(jìn)行災(zāi)難應(yīng)對的模擬演練。此外，醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)建設(shè)了越來越多的模擬實(shí)驗(yàn)中心，希望給學(xué)生提供一個逼真但無風(fēng)險的模擬臨床實(shí)踐環(huán)境，為學(xué)生將來真正的臨床實(shí)踐做好充分準(zhǔn)備。與此同時，多個與模擬相關(guān)的區(qū)域性組織和國際組織相繼成立，如1993年成立的歐洲醫(yī)學(xué)模擬應(yīng)用協(xié)會（TheSocietyinEuropeforSimulationAppliedtoMedi－cine，SESAM）和2004年成立的國際醫(yī)療保健模擬協(xié)會（TheSocietyforSimulationinHealthcare，SSH）。這些學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)通過設(shè)立專業(yè)期刊和組織學(xué)術(shù)會議全面推動了模擬在世界范圍內(nèi)的應(yīng)用和發(fā)展。
2模擬教學(xué)在護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用
2．1模擬的概念
模擬是一種真實(shí)情境的展示。新牛津美語字典解釋道：“當(dāng)在進(jìn)行直接實(shí)踐的過程中遇到困難或風(fēng)險時，可以應(yīng)用模擬；或者可以將模擬作為一種學(xué)習(xí)或人員培訓(xùn)的手段”。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，模擬被描述為試圖“復(fù)制部分或全部必要的臨床狀況，以便這種狀況在臨床再現(xiàn)時可以被更快地認(rèn)識和處理”。Nickerson等給出了護(hù)理領(lǐng)域中模擬的定義。其中理論定義為模擬是一種結(jié)合了多種學(xué)習(xí)策略的以現(xiàn)實(shí)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)過程，包括以學(xué)習(xí)者為中心的引導(dǎo)性反饋和以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)活動，以搭建理論知識或個人經(jīng)歷與臨床實(shí)踐之間的橋梁。操作性定義為模擬是一個以學(xué)習(xí)者為中心的過程，模擬出真實(shí)場景并允許學(xué)習(xí)過程在一個無偏見的，合乎倫理及安全的氛圍中進(jìn)行。
2．2護(hù)理教育中模擬的特征及理論框架
Nickerson等歸納出了模擬的三大特征，分別為知識習(xí)得、仿真性和成效。其中知識習(xí)得這一特征體現(xiàn)在理論聯(lián)系實(shí)際，結(jié)合引導(dǎo)性反饋中的討論、分析和反思，所獲得的知識保留率更高。仿真性是指模擬教學(xué)對現(xiàn)實(shí)的模擬程度，分為高度仿真、中度仿真、低度仿真3個層次，可以根據(jù)教學(xué)目標(biāo)選擇對應(yīng)的仿真設(shè)置。成效包含技能發(fā)展、知識整合、評判性思維、獨(dú)立、自信心和學(xué)習(xí)者滿意度等6大要素。Jefferies等綜合了護(hù)理、醫(yī)學(xué)及其他學(xué)科的模擬教學(xué)相關(guān)的理論和實(shí)踐性文獻(xiàn)中的觀點(diǎn)發(fā)展出了護(hù)理教育中模擬的理論框架。含有教師因素、學(xué)生因素、需融入到指導(dǎo)中的教學(xué)實(shí)踐、模擬教學(xué)設(shè)計特征和預(yù)期的學(xué)習(xí)成效5個概念成分，每一個概念成分都可以通過細(xì)化的變量進(jìn)行操作。筆者綜合模擬的各項(xiàng)特征及要素，整理出了“護(hù)理教育中的模擬設(shè)計要素”。主要包括4方面。①教師職責(zé)：細(xì)化課程目標(biāo)，密切聯(lián)系臨床，提供真實(shí)案例，設(shè)計清晰流程，再現(xiàn)仿真情境，多重角色互換。②學(xué)生職責(zé)：提前充分預(yù)習(xí)，明晰模擬目標(biāo)，回顧背景知識，熟悉模擬流程，團(tuán)隊密切合作，角色分配明確。③設(shè)計要點(diǎn)：目標(biāo)適切，匹配學(xué)習(xí)者知識及能力；復(fù)雜程度適度，模擬情境由簡單至復(fù)雜，不確定性由低到高；充分告知，包括情境內(nèi)容、流程、所需時間、角色要求、預(yù)期目標(biāo)；直觀仿真，包括環(huán)境、設(shè)備、模擬人等設(shè)置接近臨床環(huán)境；決策觸發(fā)點(diǎn)明確，提示恰當(dāng)；模擬后討論注重引導(dǎo)式反思、鼓勵分享。④實(shí)施模擬：自主探索，積極參與，即時反饋，團(tuán)隊共商，師生互動，形式多樣，角色輪換（病人及其家屬、護(hù)士、觀察者），教師高期待，學(xué)生高自我實(shí)現(xiàn)。
2．3護(hù)理教育中的模擬類型
模擬可以分為現(xiàn)場模擬和虛擬模擬。現(xiàn)場模擬是指將模擬與真實(shí)的臨床環(huán)境結(jié)合，提升真實(shí)感和安全，在限定時間內(nèi)反復(fù)練習(xí)。虛擬模擬是指以計算機(jī)為基礎(chǔ)的模擬如虛擬醫(yī)院等。按仿真程度，模擬經(jīng)歷了從低到高的發(fā)展過程。在低度仿真階段，多是用案例分析讓學(xué)生了解病人的臨床狀況或用角色扮演使學(xué)生融入特定的臨床情境中。隨后是使用簡單或復(fù)雜的局部訓(xùn)練模型，如靜脈手臂、導(dǎo)尿模型、簡易心肺復(fù)蘇模型等，用于幫助學(xué)生訓(xùn)練特定技能。使用計算機(jī)的模擬科技含量更高，參與者在臨床情境中可以通過人－機(jī)對話的形式來獨(dú)立分析和解決問題、實(shí)施技能和做出臨床決策。與真人相似，可以眨眼、流淚，有呼吸、心搏等生命體征，能與學(xué)生對話，并對學(xué)生的操作產(chǎn)生相應(yīng)反應(yīng)的逼真精致的高仿真模擬人，則可以為學(xué)習(xí)者提供高度仿真的臨床情景以及高水平的人機(jī)互動。此外，由經(jīng)過訓(xùn)練的人，依照劇本來扮演病人角色，能準(zhǔn)確、逼真、恒定地表現(xiàn)病人病情的模擬形式，即標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬人也被廣泛應(yīng)用于學(xué)生互動性較高的技能練習(xí)。
2．4護(hù)理教育中的模擬教學(xué)流程
可以將模擬教學(xué)的開展視為一個項(xiàng)目計劃，需要在正確的時間、地點(diǎn)，用正確的成本和方法，給正確的人教導(dǎo)正確的信息。模擬教學(xué)可以分成不同的階段。首先需要制定并改進(jìn)模擬方案；其次需要對教師尤其是剛接觸模擬的教師提供培訓(xùn)；最后便是實(shí)施模擬方案并進(jìn)行評價。以高仿真模擬為例的具體實(shí)施階段的具體流程：設(shè)計模擬案例—模擬案例編程—運(yùn)行模擬案例—進(jìn)行引導(dǎo)性反饋—效果評價。如此不斷循環(huán)。
2．5模擬運(yùn)用于護(hù)理實(shí)踐初學(xué)者的教育中
日益復(fù)雜的臨床環(huán)境、病人住院時間縮短及維權(quán)意識的增強(qiáng)和嚴(yán)峻的護(hù)理人員短缺，使護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)或新手在實(shí)施操作時承受巨大壓力。模擬可以為初學(xué)者提供反復(fù)練習(xí)的機(jī)會，還可以為初入臨床的新人提供一些應(yīng)對罕見或高風(fēng)險情境的臨床實(shí)踐機(jī)會。在模擬學(xué)習(xí)的過程中，學(xué)生可以從中吸取教訓(xùn)并糾正錯誤；而這種錯誤并不會危及病人，也不需要理論課堂教師和臨床帶教老師的介入、糾正和控制。學(xué)生可以重復(fù)訓(xùn)練同一個臨床情景，用模擬學(xué)習(xí)來調(diào)整目標(biāo)，這些都為學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)踐做了充分準(zhǔn)備。因而模擬教學(xué)已被整合入各個層次的護(hù)理課程體系以及臨床的新職工培訓(xùn)計劃；在過去幾十年間，教育或醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開設(shè)模擬項(xiàng)目以增強(qiáng)病人安全，提升護(hù)理管理能力。同時，這些模擬項(xiàng)目涵蓋護(hù)理的各個領(lǐng)域，除基礎(chǔ)護(hù)理、健康評估和內(nèi)外科護(hù)理外，還涵蓋急、危重癥護(hù)理，婦產(chǎn)科、兒科護(hù)理，災(zāi)難管理，姑息護(hù)理，社區(qū)護(hù)理和精神科護(hù)理等。諸多研究表明，運(yùn)用模擬教學(xué)可以緩解緒學(xué)生的焦慮，增強(qiáng)同理心，提升自信和自我效能，提高學(xué)習(xí)滿意度，增強(qiáng)溝通能力、評判性思維能力、臨床決策能力和多學(xué)科合作能力。
2．6模擬作為評估或評價工具
模擬在麻醉學(xué)領(lǐng)域被用于麻醉者的工作評估，紐約州麻醉協(xié)會用智能的人類模擬裝置去評價和糾正麻醉師技術(shù)失誤。而客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（也已被運(yùn)用于執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。然而，在護(hù)理中模擬通常作為一種教學(xué)策略而非評估或評價方法。盡管用模擬的方法來評估或評價能力的有效性、可靠性沒有得到嚴(yán)格的論證，但在護(hù)理領(lǐng)域中，模擬將越來越多地用于測評形成性評價和執(zhí)照考試以及資格認(rèn)證
2．7模擬教學(xué)的優(yōu)勢
護(hù)理教育者如果僅僅因?yàn)槟M教學(xué)是一種熱門的教學(xué)方法而將其引入課程教學(xué)的話是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。相反地，需要將模擬教學(xué)的優(yōu)勢同課程設(shè)計充分結(jié)合。由于模擬教學(xué)在安全的模擬中心進(jìn)行，消除了對病人的威脅，學(xué)生可以不斷練習(xí)，放心大膽地操作而不用擔(dān)心風(fēng)險，從而使學(xué)習(xí)成為最主要的任務(wù)。模擬也為學(xué)生提供大量機(jī)會去練習(xí)一些在臨床中可能根本不會遇到的罕見、高風(fēng)險的操作，以彌補(bǔ)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的不足，為處理危機(jī)狀況做準(zhǔn)備。良好的模擬設(shè)計可以幫助學(xué)生整合評估資料，應(yīng)對臨床的實(shí)際狀況，做出合理的臨床決策，反思實(shí)踐過程，評判性地分析自己的行為，反思自己的技能，評價他人的臨床判斷。護(hù)生和新職工可以根據(jù)對自己錯誤的分析、指導(dǎo)者提供的反饋信息或高精密電腦輔助模擬設(shè)備提供的即時反饋，通過重復(fù)訓(xùn)練來提高自己的專業(yè)水平。護(hù)理教育者可以通過模擬設(shè)計重塑教與學(xué)的過程，而不是陳述事實(shí)；成為促進(jìn)者而非講授者；指導(dǎo)學(xué)習(xí)者回顧并評判性評價其護(hù)理過程。同時，學(xué)生成為積極的學(xué)習(xí)者，不再通過單純的記憶方式獲取知識，在具體情境中思考并應(yīng)用所學(xué)的東西，而不只是提供基于事實(shí)的測驗(yàn)答案。當(dāng)學(xué)生積極參與學(xué)習(xí)時，獲得的知識會更牢固，而模擬教學(xué)正是這樣一種積極的學(xué)習(xí)方式。正是基于這些優(yōu)勢，模擬教學(xué)得到了學(xué)習(xí)者和教育者的積極評價。
2．8運(yùn)用模擬教學(xué)面臨的挑戰(zhàn)
任何針對教學(xué)策略和實(shí)踐的研究都不易進(jìn)行。習(xí)慣了傳統(tǒng)的講授式教學(xué)的學(xué)習(xí)者需要改變學(xué)習(xí)習(xí)慣以適應(yīng)模擬教學(xué)。與此同時，模擬教學(xué)要求學(xué)習(xí)者積極參與整個過程，強(qiáng)調(diào)溝通和團(tuán)隊合作，要求學(xué)習(xí)者投入到模擬情境，參與討論并以不評判的姿態(tài)指出他人存在的問題并進(jìn)行反思，這些都會給學(xué)習(xí)者帶來壓力。相較于學(xué)生面臨的挑戰(zhàn)，模擬教學(xué)在護(hù)理教育中的運(yùn)用給護(hù)理管理者和教育者帶來的挑戰(zhàn)似乎更大。模擬教學(xué)所需的費(fèi)用、場地、計算機(jī)知識以及技術(shù)性支持、人員、時間均會帶來挑戰(zhàn)。模擬教學(xué)的發(fā)展需要大量資金支持，包括設(shè)備的固定成本（模擬病人或局部模型）和相關(guān)的操作、維護(hù)、故障檢查和修理等費(fèi)用等。同時，模擬中心所需的場地問題也不可忽視，模型及支持設(shè)備安置區(qū)域、倉庫、情景模擬區(qū)域、觀察者區(qū)域、遠(yuǎn)離模擬場所的討論區(qū)域（引導(dǎo)性反饋）等都需考慮進(jìn)來。此外，由于模擬教學(xué)被運(yùn)用到越來越多的課程，具備相應(yīng)資質(zhì)的模擬中心的實(shí)驗(yàn)人員和技術(shù)性支持人員也須納入考慮。教師的興趣、能力和時間是面臨的最緊迫的問題。尤其是高仿真模擬教學(xué)，護(hù)理教育者是否能夠理解高度復(fù)雜和精密設(shè)備的操作原理和程序設(shè)計尤為重要。此外，模擬設(shè)計及實(shí)施所耗費(fèi)的時間遠(yuǎn)比課堂講授要多。然而，由于模擬涉及由以教師為中心到以學(xué)生為中心的模式轉(zhuǎn)變，故創(chuàng)作臨床情景僅僅是個開頭。教師還需要預(yù)設(shè)在模擬過程中學(xué)生可能會有的不同反應(yīng)，并做好準(zhǔn)備，由于在同一時間只有少數(shù)學(xué)生（參與者和觀察者）可以參與到模擬實(shí)踐中，教師必須反復(fù)提供模擬的機(jī)會。然而，模擬在護(hù)理和醫(yī)學(xué)教育中所面臨的最大的挑戰(zhàn)之一在于，護(hù)理教育者要驗(yàn)證它和傳統(tǒng)的教學(xué)方法相比，在幫助學(xué)生提供護(hù)理服務(wù)方面是否具有優(yōu)勢。在評價模擬教學(xué)的成效方面，目前還沒有很好的工具。同時，還需要進(jìn)行深入研究以證明模擬教學(xué)在經(jīng)濟(jì)和教育方面的可行性。當(dāng)今的學(xué)生是在高度信息化和科技高速發(fā)展的環(huán)境下成長起來的，他們理應(yīng)享有以學(xué)生為中心的、吸收了最新科學(xué)技術(shù)的教學(xué)方法，以此進(jìn)行更高效、更實(shí)際、更安全地學(xué)習(xí)，從而為病人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理。因此，我們必須推進(jìn)護(hù)理教育科學(xué)的發(fā)展，以便更好地面對這些挑戰(zhàn)并促進(jìn)教學(xué)實(shí)踐。
3小結(jié)
【關(guān)鍵詞】
丙泊酚;無痛人流;護(hù)理
早期人工流產(chǎn)術(shù)常因手術(shù)時間短或經(jīng)濟(jì)原因未使用麻醉,部分孕婦可出現(xiàn)人工流產(chǎn)綜合征,嚴(yán)重者出現(xiàn)心動過速,血壓下降,甚至昏迷,抽搐。采用丙泊酚靜脈麻醉行無痛人流術(shù)可有效地緩解疼痛及避免人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生,解除早孕婦女人工流產(chǎn)的痛苦,并且減低手術(shù)難度。患者用藥后清醒的平均時間(7.5±0.48)min,1~2 min后可恢復(fù)定向力和認(rèn)知力,在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下到觀察室休息30~60 min可自動離院。99%患者感覺效果滿意。我院從2007年至今采用丙泊酚靜脈麻醉行無痛人流手術(shù)925例,我們在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行充分的心理護(hù)理,術(shù)中監(jiān)護(hù)等相關(guān)護(hù)理措施,取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。
1 臨床資料
1.1 門診資料 收集我院2007年2月至2010年4月,門診925例無痛人流患者的臨床資料,年齡16~46歲,停經(jīng)36~90 d,尿妊娠實(shí)驗(yàn)(+),B超提示:宮內(nèi)早孕,無心肺、腎疾病及手術(shù)禁忌證,且自愿要求接受人工流產(chǎn)手術(shù)者。
1.2 術(shù)前交待 我院采取患者術(shù)前1 d完善各項(xiàng)檢查,手術(shù)當(dāng)天早晨禁食、禁飲的情況下完成手術(shù)。一般情況禁食禁飲6 h以上。
2 方法
2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 首先讓患者排空膀胱,仰臥于刮宮床上,取膀胱截石位,建立良好的靜脈通路,常規(guī)面罩吸氧,氧流量2~4 L/min,心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測術(shù)前血壓、脈搏、心率、呼吸及血氧飽和度。
2.1 給藥方法 消毒手術(shù)區(qū),鋪巾后,以丙泊酚1.5~2.5 mg/kg作為誘導(dǎo)劑量在約20~40 s內(nèi)靜脈注入,患者意識消失后開始手術(shù)。具體給藥劑量根據(jù)個人情況而定,術(shù)中必要時分次追加丙泊酚30~50 mg以保持適當(dāng)麻醉深度,注意觀察患者的心率、呼吸、血氧飽和度,保持呼吸道通暢。發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生。
3 注意事項(xiàng)
3.1 減輕藥物對血管壁的刺激 丙泊酚白色乳劑,濃度高,對血管壁有一定的刺激,護(hù)士在行靜脈穿刺時,應(yīng)選擇大靜脈,確定穿刺成功后,再進(jìn)行藥物靜脈推注,以減輕藥物對血管壁的刺激。患者訴疼痛較重者,用左手姆指沿靜脈走向輕輕按摩。如發(fā)生針頭脫出于血管外時,應(yīng)及時拔出,重新選擇靜脈注射[1]。
3.2 穿刺大靜脈補(bǔ)充血糖 如空腹血糖在6.0 mmol/L以下,可采取10%的葡萄糖注射液靜脈點(diǎn)滴,一般用7號頭皮針穿刺手背靜脈。也可用套管針、十三通穿刺貴要靜脈或肘正中靜脈。由麻醉師根據(jù)手術(shù)進(jìn)展情況,從頭皮針或三通中推脈推注丙泊酚以維持恰當(dāng)?shù)穆樽硇ЧＪ中g(shù)結(jié)束后再接回10%的GS。
3.3 配合麻醉師在整個手術(shù)過程中密切觀察生命體征變化,記錄患者意識消失的時間及麻醉蘇醒時間,用藥量及手術(shù)所需時間,并記錄子宮出血量及用藥過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。
3.4 術(shù)前準(zhǔn)備好搶救藥品 由于丙泊酚有循環(huán)及呼吸抑制作用,所以術(shù)前應(yīng)備好搶救藥品及物品,如氧氣裝置、氣管插管等。
4 護(hù)理
4.1 術(shù)前護(hù)理
4.1.1 心理護(hù)理 人工流產(chǎn)術(shù)對患者身心是一件負(fù)性生活事件,使接受手術(shù)的孕婦不同程度的產(chǎn)生恐懼、緊張、焦慮的心理。害怕疼痛、擔(dān)心醫(yī)生手術(shù)技術(shù),擔(dān)心人工流產(chǎn)的后遺癥等。未婚先孕者,擔(dān)心醫(yī)護(hù)人員不理解、歧視,怕見熟人,甚至使用假名。如果醫(yī)務(wù)人員冷漠對待、不負(fù)責(zé)任。則更加劇心理刺激,在手術(shù)前后悲傷哭泣,個別的對生活失去信心等。所以,護(hù)士仍主動關(guān)心體貼患者,進(jìn)行耐心、細(xì)致的解釋,介紹無痛人流術(shù)麻醉方法、操作步驟、術(shù)中監(jiān)護(hù)等,積極進(jìn)行心理疏導(dǎo),消除疑慮和恐懼感,緩解患者的緊張情緒,以良好的心態(tài)積極配合手術(shù)。
4.1.2 全麻的注意事項(xiàng) 囑患者術(shù)前1 d晚8:00后禁食禁飲,是為了防止麻醉時引起患者惡心、嘔吐,甚至誤吸。
4.2 術(shù)中護(hù)理
4.2.1 護(hù)理要點(diǎn) 手術(shù)時患者取膀胱截石位,為了防止術(shù)中患者肢體活動或麻醉時肢體下滑,將患者的下肢固定在人流床的支架上,并注意保暖。0.5%碘伏常規(guī)消毒外陰,鋪巾,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作常規(guī),達(dá)到理想的麻醉狀態(tài)后,用陰道擴(kuò)器暴露宮頸并消毒,宮頸鉗夾宮頸;子宮探針測量宮腔深度,自5號起逐漸擴(kuò)至大于準(zhǔn)備用的吸管半號或1號。擴(kuò)張時注意用力均勻,切忌強(qiáng)行進(jìn)入宮腔,吸引前,先進(jìn)行負(fù)壓吸引試驗(yàn)無誤后,方可開始行負(fù)壓吸引,吸畢;婦科刮匙輕刮不易吸引的部位,再次消毒宮頸陰道,由于手術(shù)時患者處于睡眠狀態(tài),對手術(shù)刺激反映不明顯,而且全身肌肉松弛,盆底肌肉包括子宮肌肉均有放松現(xiàn)象,因此,操作一定要輕柔,負(fù)壓吸引力不可太高,一般在400~500 mm hg左右,觀察出血量,一般人流出血量約30~75 ml;若出血量多時,遵醫(yī)囑給予縮宮素止血。
4.2.2 保持呼吸道通暢 為了防止患者麻醉后舌后墜,麻醉時將患者的頭偏向一側(cè),將下頜上提保持呼吸道通暢。
4.2.3 密切觀察生命體征變化 注意觀察心率、呼吸、血氧飽和度等變化。
4.3 術(shù)后護(hù)理
4.3.1 護(hù)理要點(diǎn) 手術(shù)完畢后,將頭皮針接回10%的葡萄糖注射液。用紗布過濾全部吸出物仔細(xì)檢查有無絨毛及胚胎組織,如肉眼未發(fā)現(xiàn)絨毛,應(yīng)送病理檢查。當(dāng)患者意識恢復(fù)后,立即將患者攙扶到觀察室,給予舒適臥位休息,同時為患者保暖。此時,患者雖然意識恢復(fù),但肌張力并未完全恢復(fù),應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員幫忙攙扶,以免跌倒等意外事件的發(fā)生。
4.3.2 不良反應(yīng)的觀察 觀察患者有無麻醉及人流術(shù)后的不良反應(yīng),如有反應(yīng)及時處理。
4.3.3 健康教育 患者完全清醒后,囑術(shù)后注意休息,加強(qiáng)營養(yǎng);保持外陰清潔,一個月內(nèi)禁止性生活及盆浴;術(shù)后第1天有低燒,術(shù)后2~3 d內(nèi)有輕度陣發(fā)性腹痛且趨向緩解;術(shù)后一周內(nèi)有少量陰道流血,是人流術(shù)后的正常情況。若有腹痛及陰道流血增多,囑隨時就診。堅持做避孕,人流手術(shù)只能作為避孕失敗后不得已而采取的補(bǔ)救措施。
4.3.4 術(shù)后隨訪 一般情況下,囑患者術(shù)后兩周來我院復(fù)診,觀察子宮復(fù)原情況及注射部位的反應(yīng)、陰道是否還有流血等。
5 結(jié)果
由于我院患者注射丙泊酚前用10%葡萄糖注射液引路,無一例發(fā)生注射部位疼痛,無一例因局部滲漏引起脈管炎,實(shí)施無痛人流術(shù),雖較傳統(tǒng)人工流產(chǎn)復(fù)雜,但它大大減輕患者身體上的痛苦,宮頸較易擴(kuò)張,減少了宮頸裂傷、子宮穿孔和人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生,降低了手術(shù)難度,縮短了手術(shù)時間,提高了醫(yī)療質(zhì)量。術(shù)中我院采取了先進(jìn)的治療儀器和完善的檢測設(shè)備,由醫(yī)護(hù)密切配合,體現(xiàn)“以患者為中心”的健康服務(wù)理念,更體現(xiàn)了對患者生命質(zhì)量的支持與尊重,是目前流產(chǎn)方式中最佳的選擇。
6 討論
6.1 全方位的護(hù)理 近年來,隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展,計劃生育指導(dǎo)要求護(hù)士不僅是單一的執(zhí)行醫(yī)囑及配合醫(yī)生,而且還需要多元化、全方位護(hù)理,這就要求護(hù)理人員轉(zhuǎn)變觀念,提高自己的專業(yè)水平,拓寬知識面,為前來就診的患者提供全方位人性化護(hù)理指導(dǎo)服務(wù)。
6.2 加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)護(hù) 用丙泊酚陣痛時,患者意識短暫喪失,無痛覺反應(yīng),特別是術(shù)前心肺功能較差者,更需加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)護(hù),密切觀察生命體征、神智的變化。手術(shù)過程當(dāng)中動作輕柔,避免宮頸裂傷、子宮穿孔等并發(fā)癥發(fā)生,護(hù)士、麻醉師、手術(shù)醫(yī)師密切配合,認(rèn)真完成每一個操作步驟,是手術(shù)成功的關(guān)鍵。針對患者的心理特征,做好術(shù)前心理護(hù)理是患者積極配合、手術(shù)順利成功的重要環(huán)節(jié)。
6.3 準(zhǔn)備搶救藥品 丙泊酚對血管系統(tǒng)有一定的抑制作用[2],且可引起呼吸暫停及血氧飽和度下降[3]。只能由接受訓(xùn)練有麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師給藥,同時應(yīng)做好急救藥品及設(shè)備的準(zhǔn)備,有效維持呼吸道通暢和供氧設(shè)備。
6.4 丙泊酚 丙泊酚是目前用于小手術(shù)較為理想的,十分適合在無痛人流術(shù)中使用,雖然有輕微的血壓下降,但在正常范圍內(nèi),適合在門診使用,較其他藥物具有更好的門診應(yīng)用前景。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 趙秀英.500例無痛人流術(shù)患者的護(hù)理.護(hù)理研究,2004,18(1):146.
摘要：現(xiàn)代控制論是研究最佳控制過程的一門科學(xué)。針對醫(yī)學(xué)院校學(xué)生具有獨(dú)特的學(xué)習(xí)特點(diǎn)，將控制論的思想方法引入醫(yī)學(xué)生教學(xué)，教師應(yīng)采用前饋信息與反饋信息辯證結(jié)合，相應(yīng)調(diào)整教學(xué)進(jìn)度及內(nèi)容，改進(jìn)教學(xué)方法，有效地提高教學(xué)效率和質(zhì)量。
關(guān)鍵詞：控制論；醫(yī)學(xué)生；反饋；前饋
1948年維納發(fā)表《控制論》一書至今，控制論的理論在各個學(xué)科領(lǐng)域中都獲得廣泛的應(yīng)用。“控制論是關(guān)于生物系統(tǒng)和機(jī)器系統(tǒng)中的控制和通訊的科學(xué)”，這一定義本身就讓我們看到了控制論應(yīng)用的廣闊前景。現(xiàn)試圖應(yīng)用控制論的原理方法，探討對醫(yī)學(xué)院學(xué)生教學(xué)過程中的應(yīng)用。
1大學(xué)教學(xué)控制論思想基礎(chǔ)
近年來，控制論被教育家們引用到教育領(lǐng)域，作為一種科學(xué)手段來指導(dǎo)教學(xué)，使教學(xué)更富有科學(xué)性。
控制論的核心內(nèi)容就是就是指由控制系統(tǒng)把信息輸送出去，又把其作用結(jié)果返送回來，并對信息的再輸出發(fā)生影響，起到控制的作用，以達(dá)到預(yù)定的目的。我們可以把現(xiàn)代大學(xué)教學(xué)過程視為一個由教師、學(xué)生、教材和傳播媒介因素組成的教學(xué)過程。在整個過程中，教師是施控部分，通過各種媒介傳播，行使著輸入信息、制定教學(xué)計劃、控制信息的作用。學(xué)生是受控部分，對所接收的施控信息進(jìn)行篩選、存儲，再通過身體活動等外顯形式反饋給教師，相互間進(jìn)行彼此信息交流與反饋，以實(shí)現(xiàn)最優(yōu)化的調(diào)控信息，提高教學(xué)效果。
2醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)特點(diǎn)
醫(yī)學(xué)院學(xué)生由于其所在學(xué)校專業(yè)方向、學(xué)術(shù)氛圍和群體心理因素的特殊性，使其具有了與其他普通高等院校學(xué)生所不同的學(xué)習(xí)特點(diǎn)。
2.1職業(yè)傾向性。由于醫(yī)學(xué)生具有明確的職業(yè)傾向性，課程設(shè)置和教學(xué)內(nèi)容的選擇都要體現(xiàn)其職業(yè)傾向性。除了專業(yè)的醫(yī)學(xué)課程之外，在外語、數(shù)學(xué)、物理等這些基礎(chǔ)課程，也要有針對性。面向不同專業(yè)的醫(yī)學(xué)生，分別開設(shè)了專業(yè)外語、醫(yī)學(xué)物理學(xué)、生物統(tǒng)計學(xué)、應(yīng)用生物物理學(xué)等課程。
2.2綜合性。醫(yī)學(xué)生不僅要全面系統(tǒng)學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，而且要廣泛汲取與醫(yī)學(xué)相關(guān)的其他學(xué)科的知識，不斷拓寬自己的知識面，提高綜合素質(zhì)和能力。許多同學(xué)由于個人興趣或知識結(jié)構(gòu)不合理，在某些基礎(chǔ)學(xué)科上形成偏科，如生物化學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、高等數(shù)學(xué)等課程。而這些課程恰恰是學(xué)習(xí)專業(yè)課程的基礎(chǔ)，偏科成為了日后學(xué)習(xí)生理學(xué)、解剖學(xué)等課程的障礙，甚至在學(xué)生進(jìn)入醫(yī)院實(shí)習(xí)時，會逐漸顯現(xiàn)弊端。另外學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中也經(jīng)常會發(fā)生階段性知識丟失，課程間知識脫節(jié)，課程內(nèi)知識分離的現(xiàn)象。如局部解剖學(xué)和系統(tǒng)解剖學(xué)的知識無法連貫；遺傳學(xué)、生物化學(xué)、分子生物學(xué)等學(xué)科交叉部分，知識記憶不準(zhǔn)確，相近概念混淆。
2.3實(shí)踐性。“紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行”是南宋詩人陸游的名句，這也正是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)要面臨的主要問題。一個醫(yī)學(xué)生要成長為正式醫(yī)師，能否將學(xué)到的理論知識運(yùn)用到臨床實(shí)踐是重要的方面。臨床上的大量經(jīng)驗(yàn)和知識，必須靠醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐中獲得和掌握，因此醫(yī)學(xué)生必須參加大量的臨床實(shí)踐，在醫(yī)療工作實(shí)踐中不斷增長自己的能力，提高操作技能和臨床診治能力。
3將控制論應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生教學(xué)的新思維
“任何系統(tǒng)只有通過反饋信息，才可能實(shí)現(xiàn)有效的控制，從而達(dá)到目的。”教學(xué)過程也是一個控制系統(tǒng)，是靠反饋來完成的。教學(xué)需要對學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)的結(jié)果進(jìn)行檢查。如果檢查結(jié)果表明，學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)成績必須修正控制過程，也就是提出新的控制過程。而醫(yī)學(xué)生具有特殊的學(xué)習(xí)特點(diǎn)，因此，教學(xué)過程中一定要靈活地運(yùn)用反饋原理。
3.1利用反饋控制擴(kuò)大對教學(xué)過程的控制能力。首先對教師來說，在教學(xué)中要通過多渠道了解學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，即反饋信息。如課堂上注意觀察學(xué)生的動態(tài)、提問、課外作業(yè)、考試檢查等。多渠道收集信息也符合信息論的原理，可以排除干擾，有濾波作用。而后，教師在準(zhǔn)確把握學(xué)生學(xué)習(xí)情況基礎(chǔ)上，來調(diào)整自己講課的深淺、速度、方式方法等，對教學(xué)過程進(jìn)行有效地控制，從而使教學(xué)能夠穩(wěn)步逼近教學(xué)目標(biāo)。
針對醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)綜合性的特點(diǎn)，就需要更好的應(yīng)用反饋方法，針對不同的專業(yè)或個人，采取不同的教學(xué)方法，調(diào)節(jié)課程內(nèi)容和難易程度。通過實(shí)際教學(xué)和考試我們發(fā)現(xiàn)：法學(xué)、護(hù)理學(xué)等偏文科類專業(yè)的學(xué)生在學(xué)習(xí)高等數(shù)學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)時，較為吃力；生物信息專業(yè)學(xué)生在學(xué)習(xí)一些需要大量記憶的科目時，學(xué)習(xí)效果較差，如細(xì)胞生物學(xué)、生理學(xué)。教師在了解以上信息后，根據(jù)不同專業(yè)學(xué)生的學(xué)習(xí)特點(diǎn)，對教材的選取、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)形式進(jìn)行了修改，針對薄弱環(huán)節(jié)，加大教學(xué)力度，教學(xué)質(zhì)量有了顯著地提高。
3.2反饋和前饋的辯證結(jié)合才能使教學(xué)最優(yōu)化。教學(xué)過程中教師對學(xué)生即將出現(xiàn)的錯誤進(jìn)行及時糾正，而不是等學(xué)生產(chǎn)生了錯誤之后再通過反饋信息來糾正，這種情況稱為前饋。由于不同專業(yè)醫(yī)學(xué)生的專業(yè)方向不同，在同樣學(xué)科的學(xué)習(xí)目的也有所不同。所以在教師教學(xué)的過程中，其側(cè)重點(diǎn)、難易程度、教學(xué)方法，也各不相同。如針對臨床專業(yè)和基礎(chǔ)專業(yè)的學(xué)生在學(xué)習(xí)局解、系解和斷解時就可以選取不同的教材，對臨床專業(yè)的學(xué)生需要加大課程的難度和注重實(shí)驗(yàn)課教學(xué)；麻醉學(xué)和藥學(xué)學(xué)生需要加強(qiáng)有機(jī)化學(xué)、無機(jī)化學(xué)、生物化學(xué)和生理學(xué)的教學(xué)；醫(yī)學(xué)影像學(xué)學(xué)生所學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)物理學(xué)和分子生物學(xué)的內(nèi)容，相對于其他專業(yè)都要更難更深。
但是前饋與反饋是相互影響、相互聯(lián)系、辯證統(tǒng)一的。也正因?yàn)槎叩霓q證結(jié)合，保證教學(xué)活動的可靠性和高效性，從而真正地實(shí)現(xiàn)教學(xué)活動的最優(yōu)化。
3.3教學(xué)過程中的反饋應(yīng)具有信度和時效性。首先，反饋應(yīng)有信度。因?yàn)椴豢煽康姆答伿菬o法有效控制教學(xué)過程的。其次，反饋就具有時效性。反饋一定要及時，在教學(xué)過程中根據(jù)人腦的記憶和遺忘規(guī)律，如果不及時反饋，也是會影響教學(xué)質(zhì)量、教學(xué)效果。對于實(shí)際的教學(xué)過程來說，當(dāng)堂提問，單元、階段考查都是一種及時的反饋。
而醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐教學(xué)的反饋更應(yīng)該具有準(zhǔn)確性和時效性。醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力主要包括兩個方面：一方面是臨床操作能力，有具體的完成對象，可以通過不斷練習(xí)提高熟練程度和操作水平，包括學(xué)生書寫常規(guī)醫(yī)療文件、參加手術(shù)及各類醫(yī)療技術(shù)操作等；另一方面是臨床思維能力，主要依靠人的大腦通過觀察、思維、實(shí)踐等來完成，是實(shí)踐能力深層表象。
在培養(yǎng)學(xué)生的臨床操作能力方面，臨床指導(dǎo)教師在培養(yǎng)學(xué)生的臨床操作能力應(yīng)爭取給學(xué)生更多的機(jī)會深入手術(shù)室和處置室，讓學(xué)生多接觸病人，在可能的情況下，親自動手操作，熟悉、掌握處理常見病的基本技能，提高學(xué)生的獨(dú)立思維、綜合判斷能力。而且，在學(xué)生親自動手操作的同時就可以及時準(zhǔn)確地了解其臨床操作能力，根據(jù)具體情況來調(diào)節(jié)實(shí)踐的內(nèi)容和方法。
在培養(yǎng)臨床思維能力方面，教師還要把培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力放在重要位置，讓學(xué)生不僅學(xué)會用“一元化”的觀點(diǎn)來解釋疾病的表現(xiàn)，而且學(xué)會從多角度、多層面、多方位來分析病情，養(yǎng)成科學(xué)的臨床思維習(xí)慣。啟發(fā)學(xué)生將所學(xué)到的知識運(yùn)用到臨床實(shí)際中，激發(fā)學(xué)生的想象力，鍛煉學(xué)生獨(dú)立分析問題和解決問題的能力。這一方面的反饋，就需要教師細(xì)心觀察，多提問，多針對具體病例進(jìn)行討論，以及時準(zhǔn)確地掌握學(xué)生的情況。
只有將反饋和前饋辯證的結(jié)合，同時兼顧反饋的準(zhǔn)確性和時效性才能使教學(xué)最優(yōu)化。
4結(jié)束語
控制論是一種指導(dǎo)各個學(xué)科進(jìn)行研究的一門系統(tǒng)方法學(xué)的方法論，對現(xiàn)代大學(xué)教育有著重大的影響。在醫(yī)學(xué)院教學(xué)過程中，引入控制論思想，同時針對醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)特點(diǎn)，有利于更好地開展教學(xué)，保證教學(xué)質(zhì)量，達(dá)到教學(xué)的最優(yōu)化。隨著教育學(xué)和系統(tǒng)科學(xué)的繼續(xù)發(fā)展，控制論將在醫(yī)學(xué)生教育中發(fā)揮更大的作用，取得更顯著的成效。
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中圖分類號：R445.1文獻(xiàn)標(biāo)識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.05.028
隨著急危重癥醫(yī)學(xué)的學(xué)科發(fā)展，相應(yīng)的診療技術(shù)也在不斷進(jìn)步，且受到了臨床醫(yī)師的廣泛重視和關(guān)注，近年來也產(chǎn)生了許多新技術(shù)，比如Swan Ganz導(dǎo)管監(jiān)測、食道多普勒、脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測（Pulse indicator continuours cardiac output， PiCCO）等。但由于這些操作技術(shù)的有創(chuàng)性、感染風(fēng)險及費(fèi)用較高等其他因素，導(dǎo)致它們的臨床普及使用情況并不十分理想。故臨床工作中，急需具有無創(chuàng)性、低風(fēng)險甚至無風(fēng)險，且快速、準(zhǔn)確等特點(diǎn)的新技術(shù)；尤其是在搶救過程中，快速而準(zhǔn)確的診斷是前提和基礎(chǔ)。而在傳統(tǒng)超聲基礎(chǔ)上發(fā)展而來的床旁超聲技術(shù)成為了急危重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展的研究熱點(diǎn)和趨勢。
床旁超聲有別于傳統(tǒng)的超聲檢查，是由臨床醫(yī)師在床旁獨(dú)立為患者開展的實(shí)時超聲檢查項(xiàng)目，且根據(jù)臨床癥狀、體征等臨床表現(xiàn)和其他相關(guān)檢查，有針對性地對相應(yīng)部位進(jìn)行篩查，能快速明確診斷、引導(dǎo)有創(chuàng)操作、指導(dǎo)臨床用藥并及時評估療效[1]。床旁超聲可避免搬運(yùn)患者，特別是急危重癥患者，縮短檢查時間，且可隨病情變化反復(fù)檢查。為了推廣床旁超聲的臨床應(yīng)用，我國于2013年頒發(fā)了《急診超聲標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范》，床旁超聲注重強(qiáng)調(diào)以目標(biāo)為導(dǎo)向，結(jié)合臨床實(shí)際情況，最終用于輔助治療方案的制定和優(yōu)化[2]。而2014年美國心臟超聲協(xié)會也了國際床旁急診心臟超聲（focused cardiac ultrasound，F(xiàn)OCUS）專家共識，其強(qiáng)調(diào)了應(yīng)用部分超聲技術(shù)快速診斷，明確病因并指導(dǎo)臨床決策[3]。故本文擬初步探討床旁超聲在急危重癥中的臨床應(yīng)用情況及其作用價值。
1床旁超聲與心血管危重癥
由于床旁超聲具有簡便、快速、準(zhǔn)確、可重復(fù)、無創(chuàng)、實(shí)時動態(tài)觀察和不影響相關(guān)診療等優(yōu)點(diǎn)，其在ICU患者的診斷和病情監(jiān)測過程中發(fā)揮了不可低估的作用。臨床上可根據(jù)血壓、心率、尿量、皮膚花斑和神智改變等判斷血容量，但這些指標(biāo)缺乏特異性；容量負(fù)荷試驗(yàn)也可用于容量反應(yīng)性的評估，但其可靠性不高。而床旁超聲可通過監(jiān)測下腔靜脈塌陷指數(shù)（inferior venacava collapsible index，IVCCI）評估右房壓、中心靜脈壓（CVP）和容量狀態(tài)，進(jìn)而了解和評估血流動力學(xué)狀態(tài)，對早期診斷、治療和效果評估有指導(dǎo)作用。IVCCI=（呼氣相舒張期最大徑-吸氣相收縮期最小徑）/呼氣相舒張期最大徑，其值小于0.4為下腔靜脈塌陷指數(shù)下降，而受中心靜脈壓和呼吸周期的影響。研究證明，下腔靜脈壓與中心靜脈壓呈顯著直線相關(guān)，故可以用下腔靜脈壓來間接反映中心靜脈壓水平。Kircher等[4]J為，IVCCI可作為右心房壓力的敏感度和特異度指標(biāo)，而且超聲檢查不受組織和血管解剖結(jié)構(gòu)的影響；當(dāng)容量不足時，在吸氣時相下腔靜脈內(nèi)徑明顯減小，吸氣與呼氣時下腔靜脈內(nèi)徑有明顯的變化[5]。已有不少研究表明IVCCI與CVP存在相關(guān)性，當(dāng)IVCCI>50%時，提示CVP0.05）。
Kircher同時指出，床旁超聲對于急性肺栓塞（acute pulmonary embolism， APE）的早期診斷具有重要價值，IVCCI下降在肺血栓栓塞中的發(fā)生率為82%，二者具有較好的相關(guān)性。在心臟驟停后綜合征（restoration of spontaneouscirculation，ROSC）患者全身持續(xù)的病理反應(yīng)過程中，缺血再灌注是最為關(guān)鍵的影響因素。故采取早期血流動力學(xué)優(yōu)化策略及措施，對提高ROSC患者的生存率具有重要意義。有研究指出，有2%～10%的ROSC患者最終死于APE[8]。而床邊超聲通過動態(tài)監(jiān)測IVCCI和心臟結(jié)構(gòu)的變化，對于復(fù)蘇后的搶救具有十分關(guān)鍵的作用。Yoshinori等研究也表明，超聲診斷肺栓塞其敏感度和特異度可達(dá)85%以上[9]。另外，經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）不僅可觀察心臟結(jié)構(gòu)，評估心臟功能，在心搏驟停和肺栓塞等緊急情況下，還可為判斷和治療提供很有價值的信息。TTE不但能快速判斷心搏是否停止，還能診斷心搏驟停的原因，低血容量、心包填塞、張力性氣胸、大面積心肌梗死等均可通過TTE發(fā)現(xiàn)[10]。
2床旁超聲與呼吸危重癥
急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺不張、肺水腫、氣胸、重癥哮喘等患者，具有突發(fā)起病、病程短、病情復(fù)雜且進(jìn)展快等特點(diǎn)，往往需要盡快行氣管插管術(shù)及呼吸機(jī)輔助通氣，隨后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步搶救治療，而在制定相關(guān)治療方案之前，明確診斷顯得尤為重要。但在搶救過程中，轉(zhuǎn)送急危重患者外出行胸部CT檢查的風(fēng)險極大，而床邊胸片檢查存在一定的局限性。此時，如能利用床旁超聲快速、有效、準(zhǔn)確、同步的檢查特點(diǎn)，將能為急危重患者的診治爭取寶貴的黃金時間，發(fā)揮床旁超聲的臨床實(shí)用價值。
在搶救重癥哮喘患者過程中，機(jī)械通氣是安全、有效的辦法，故迅速、準(zhǔn)確地氣管插管是提供機(jī)械通氣的關(guān)鍵和前提，而在緊急情況下，氣管導(dǎo)管誤插入食管的風(fēng)險可達(dá)6%～16%[11]。故完成氣管插管術(shù)后，如何早期準(zhǔn)確地判斷氣管導(dǎo)管位置顯得非常重要。呼氣末二氧化碳波形（end.tidal carbon dioxide，ETCO2）是判斷氣管導(dǎo)管位于氣管內(nèi)的金標(biāo)準(zhǔn)[12]。另外，如果是利用纖維支氣管鏡行氣管插管術(shù)，也可在鏡下直視判斷導(dǎo)管位置。但如在無條件監(jiān)測ETCO2波形和未配備纖維支氣管鏡的情況下，可利用超聲技術(shù)進(jìn)行判斷，而且更加實(shí)用和便捷[13]。有研究[14]證明，經(jīng)超聲判斷導(dǎo)管位置的靈敏度為988%、特異度為100%、準(zhǔn)確性為98.8%；兩種方法所需要的時間分別為呼氣末二氧化碳法為9.8 s，超聲檢查為10.3 s，兩者差別不明顯。
ARDS是導(dǎo)致急性肺心病（ACP）的常見原因，特別在右室過負(fù)荷時更易發(fā)生。但ARDS機(jī)械通氣患者如能在前三天每日超聲檢查評估右心功能，并通過及時調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)，能夠減少ACP發(fā)生，降低ARDS的病死率[15]。如在進(jìn)行脫機(jī)試驗(yàn)前采用心臟超聲進(jìn)行心功能評估還可準(zhǔn)確預(yù)測脫機(jī)風(fēng)險[16]。由此可見心臟超聲在ACP的診斷評估中具有重要價值。在ARDS患者中肺部超聲可以提供簡單、半定量無創(chuàng)的肺水指數(shù)[17]。在ICU日常臨床診療過程中，ARDS肺水腫c急性心源性肺水腫的鑒別有時特別困難。而肺部超聲檢查十分有助于床旁的即時鑒別診斷[18]。血管外肺水（EVLW）與ARDS的嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣時間、住ICU天數(shù)及死亡率有相關(guān)性[19]。且EVLW的程度與多器官功能衰竭（MODS）的死亡率相關(guān)[20]。故EVLW可作為監(jiān)測ICU患者病情和判斷預(yù)后的有效參考指標(biāo)。傅小云等[21]用肺超聲采集B線評分方法觀察了重癥患者治療前后B線評分、EVLWI及氧合指數(shù)的變化，并對這些指標(biāo)的相關(guān)性進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)B線評分與氧合指數(shù)在P=0.05水平呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.505，P=0.028），B線評分與EVLWI在P=0.01水平呈顯著正相關(guān)（r=0.808，P=0.001）。周樹生等[22]發(fā)現(xiàn)，超聲胸膜線平行線（“A”線）陽性診斷慢性阻塞性肺疾病（COPD）的敏感度為81.30%，特異度為8770%；彗星尾征（“B”線）陽性診斷心源性肺水腫的敏感度為80.60%，特異度為77.60%，陽性預(yù)測值為65.80%，陰性預(yù)測值為88.20%。王小亭等[23]采用改良床旁肺部超聲評估方案（BLUE方案）對因呼吸衰竭需機(jī)械通氣超過48 h的重癥患者進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過改良BLUE方案診斷肺實(shí)變、肺不張的敏感性為95.71%，特異性為87.50%，診斷準(zhǔn)確率為94.87%，且與胸部CT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005）；另外，其還探討了北京協(xié)和醫(yī)院重癥超聲管理（PCUM）方案在重癥患者急性呼吸困難/血流動力學(xué)不穩(wěn)定病因診斷中的作用，結(jié)果顯示[24]，PCUM方案對ARDS的敏感性為90.2%，特異性為93.6%；對急性肺水腫的敏感性為93.4%，特異性為92.7%；對分布性休克的敏感性為92.5%，特異性為93.6%。ARDS患者經(jīng)過機(jī)械通氣治療尤其是肺復(fù)張后最常見的并發(fā)癥為氣胸。有研究顯示，超聲檢測氣胸的敏感性為90.9%，特異性為98.2%，而超聲診斷氣胸只需2～7 min，可早期發(fā)現(xiàn)氣胸[25]。B超檢查可用于氣胸的診斷，且特異度和敏感度較高，與床邊胸片檢查無明顯差異[26]。Lichetenstein等研究提示發(fā)現(xiàn)彗尾樣偽影、肺滑動征其中之一可排除氣胸可能，而上述兩個指標(biāo)均消失則可提高B超診斷氣胸的特異性[27]。由此可見，床旁超聲不僅可用于疾病的早期診斷，在治療過程中也可實(shí)時監(jiān)測、反復(fù)檢查，在經(jīng)過階段性治療后，還可利用床旁B超進(jìn)行療效評估，及時調(diào)整和優(yōu)化治療方案，盡量避免誤診、漏診和錯誤的治療方案。
3床旁超聲與創(chuàng)傷
部分創(chuàng)傷患者因不能中斷搶救或者不宜搬動（避免二次損傷）等，往往無法進(jìn)行CT等檢查。這給臨床決策帶來了不小的挑戰(zhàn)，很有可能導(dǎo)致誤診、漏診或者延誤傷情。而床旁超聲技術(shù)可彌補(bǔ)這一臨床診療技術(shù)的缺點(diǎn)。創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評估法（focused assessment with sonography for trauma，F(xiàn)AST）與擴(kuò)大創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評估法（extended focused assessment with sonography for trauma，EFAST）是適用于快速評估外傷患者體內(nèi)出血病情的床旁超聲檢查方法。FAST檢出腹部外傷患者內(nèi)出血的特異性可達(dá)94%～98%，敏感性可達(dá)73%～99%，準(zhǔn)確性可達(dá)90%～98%[28]。EFAST對于氣胸的診斷優(yōu)于傳統(tǒng)的胸片，且與CT有相似的特異性（>98%）[29]。而在胸膜滲出、肺實(shí)變及肺泡間質(zhì)病變中，超聲也顯示出比聽診及胸片更高的準(zhǔn)確性[30]。研究發(fā)現(xiàn)床旁超聲對于胸腹腔及心包游離液體的診斷結(jié)果與常規(guī)超聲檢查無明顯差異（均P>0.05），而對氣胸診斷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率分別達(dá)到80.0%、100.0%及97.3%。而且，臨床醫(yī)師完成床旁超聲檢查評估用時僅（3.6±1.9）min，明顯短于常規(guī)超聲檢查從呼叫到完成檢查的用時（21.4±10.8）min（P
4床旁超聲在危重癥中實(shí)施的可行性
以往床旁超聲技術(shù)的有效性、準(zhǔn)確性和臨床可行性受到質(zhì)疑。張麗娜等[33]研究了ICU醫(yī)生在重癥監(jiān)護(hù)病房采用床邊彩色超聲心動圖對ICU患者開展目標(biāo)導(dǎo)向超聲心動圖（TTE）檢查的可行性及其對臨床診療決策的影響。其發(fā)現(xiàn)ICU醫(yī)生經(jīng)過12小時的TTE培訓(xùn)后，可完成97.7%患者的超聲診斷檢查，且能正確解釋85.2%患者的超聲心動圖結(jié)果（與心臟超聲醫(yī)生檢查結(jié)果對比），其獲得圖像和解釋的平均時間不到12分鐘。另外根據(jù)超聲檢查結(jié)果還直接影響了22.7%患者的治療（包括補(bǔ)液治療、正性肌力藥物及血管活性藥物的選擇），45.5%患者獲得有臨床價值的資料。同時，王小亭等[24]采用ROC曲線判斷PCUM方案對主要病因診斷的特異性與敏感性，完成初步診斷用時（15±6）min，明確診斷用時（65±16）min，初步診斷正確率93%，初始正確治療用時（34±14）min。可見，臨床醫(yī)師經(jīng)過短期規(guī)范的專項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)后，完全可以將床旁超聲技術(shù)用于指導(dǎo)臨床診療決策。
綜上所述，床旁超聲技術(shù)具有不可比擬的優(yōu)勢，其具有快速、準(zhǔn)確、無創(chuàng)、同步、實(shí)時的技術(shù)特點(diǎn)，從初步診斷-初始治療-療效評估-調(diào)整方案，可全程參與整個臨床診療過程。危重患者的病情瞬息萬變，而床旁超聲能與PiCCO等技術(shù)進(jìn)行有機(jī)地整合，定性與定量相結(jié)合，無創(chuàng)與動態(tài)評估相補(bǔ)充，對患者的病理生理狀態(tài)進(jìn)行全方位地監(jiān)測，以制定最合理、最優(yōu)化的個體診療方案。故床旁超聲作為多學(xué)科、多系統(tǒng)、多器官評估的技術(shù)手段，將是危重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)發(fā)展的趨勢和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，具有十分廣闊的臨床應(yīng)用前景。參考文獻(xiàn)[1]Charron C，RepesséX，Bodson L，et al.Ten good reasons why everybody can and should perform cardiac ultrasound in the ICU[J].Anaesthesiol Intensive Ther，2014，46（5）：319322.
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