時間：2023-04-01 10:06:45
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關鍵詞：民營企業； 對外投資決策；內部控制
備受關注的江西民營企業賽維LDK集團危機重重，瀕臨破產，原因就是賽維盲目擴張對外投資，不斷借舉外債填補對外投資的資金需求，不曾想對外投資收益低下，資金不得回籠，債務到期無力償還。據有關資料統計①，決策階段需要投入的資源占整個工程項目總資源的比率不到3%，可是對工程造價的影響卻達到90%的程度。可見對外投資決策在整個對外投資業務中占有非常重要的地位。基于這樣的背景之下，本文探討民營企業對外投資決策內部控制存在的問題，嘗試性地提出一些應對策略。
一、民營企業對外投資的特點
1.1民營企業的特點
民營企業有著自身的特點，從我國民營企業的發展過程和行業分布來看，我國民營企業的特點主要有：（1）企業資本來源于非政府機構和個人，民營企業的資金基本都是企業自籌的，主要來源于民間資產投資。據資料統計顯示，我國民營企業資金來源的90.5%是靠企業自我融資、4.0%靠銀行貸款、2.6靠非金融機構、2.9%靠其他渠道。（2）企業經營完全市場導向，非公有制的生產資料所有形式導致了大部分民營企業的經營目標就是實現企業資本的快速增值、追求資本利益的最大化。（3）管理體系不規范，我國的民營企業大部分都是家族式企業或合伙企業，這類企業往往組織架構不穩定，在企業形成一定的規模之后，就會對企業的管理產生不利的影響，制約企業的發展。
1.2民營企業對外投資的特點
基于民營企業上述特點，可以看出民營企業對外投資的特點，主要有如下幾個：
（1）投資短期化，民營企業大部分的投資都傾向于短期的、能夠迅速收回投資成本、產生投資收益的行業或產品。（2）投資決策快速化，由于這種完全以市場為導向的經營方式，使得民營企業在做投資決策的時候，往往會很迅速，希望能走在市場發展的前面。（3）投資決策高度集中化，企業的投資決策往往是由企業業主一個人或者幾個高層管理人員做出的。
二、民營企業對外投資決策內部控制存在的問題
對外投資決策內部控制制度是為保證對外投資決策的正確性和效率而在企業內部采取的一種約束、調整、評價和執行的一系列方法和措施的總稱。民營企業在發展、擴張階段，對外投資活動較為頻繁、發展速度很快，導致內部控制的制定、執行跟不上企業的發展，使得在對外投資決策過程中，內部控制存在諸多的問題，下面將結合一些案例對內部控制的一些問題進行闡述和說明。
2.1 決策權高度集中、董事會被架空
很多民營企業的治理機構不規范，主要表現在董事會被架空，決策權高度集中，甚至是一個人說了算。在總結巨人集團事件帶來的教訓時，史玉柱總裁說，巨人的董事會形同虛設，決策權力過于集中在少數幾個高層手中，造成了許多不良的影響。如果決策權力集中于一個身兼所有權和經營權的人手中時，其他董事會成員很難參與決策，可能致使決策不科學，企業面臨的風險更多。
2.2權限配置不合理、存在越權審批
當前民企中，存在很多授權審批控制失效的現象，這就使得投資部門的權限配置不合理，權力過大，容易產生不科學的、不客觀的、失誤的投資決策。在巨人事件中，所建的巨人大廈在最初的設計中，經財務部等統籌考慮公司可承受能力后，定為18層，后來在施工中不斷的臨時更改樓層設計高度，而且這一更改并沒有得到公司財務部們的論證和分析，最終投資失敗，導致巨人大廈成為一棟爛尾樓，巨人集團也隨之倒下。這就是一宗典型的民營企業中，授權審批控制失效的案例。
2.3外部信息收集不足、決策調整不當
民營企業的對外投資決策，往往在信息的分析之后而做出的。民營企業由于自身的情況，往往只重視內部信息的收集，而對外部信息收集不足，導致在對外投資決策的過程中，對企業面臨的外部風險估計不足，從而導致對外投資決策失誤。
2.4民營企業缺乏對投資后信息的跟蹤
由于投資項目處于不斷變化的環境中，決策時‘可行’的投資項目可能在實施過程中變得‘不可行’，所以企業應根據環境的變化適時對投資決策作出適當的調整，增加或減少投資。江西賽維集團大規模的進軍歐洲市場，可面臨歐洲市場的反傾銷政策下依然加緊投資，最后導致歐洲市場失利，經營虧損，以至于無法償還債務。
三、完善對外投資決策內部控制的對策分析
3.1優化對外投資決策機制及流程
（1） 制定適宜的對外投資決策機制
對外投資決策作為對外投資決策流程的最后一個階段，其正確與否對投資項目產生至關重要的作用，首先民營企業應制定規范的對外投資決策程序，其次要重視投資業務的可行性評估，制定專家咨詢制度和決策論證制度，由于企業處在不斷變化的環境中，所以還要建立投資后的評估政策，以便企業隨時對投資項目做出調整，同時制定投資決策責任追究制度，提高管理層決策的謹慎性，并保證投資項目的良好實施。
（2）優化對外投資決策流程
流程控制是內部控制管理的重要形式。運用流程控制，將對外投資決策的流程制定相應的內部控制制度規定下來，使其運轉的順序固定下來，其目的是規范管理，落實責任，控制風險。為此，企業應設立對外投資決策流程、對外投資決策應急流程等投資決策管理流程，以規范對外投資決策行為，減少投資風險。
對外投資決策流程圖如圖1所示：
（3）對外投資決策應急流程。企業還應制定對外投資決策應急流程，當經營分部遇到個別緊急情況時，為了適應市場的臨時需求，抓住對外投資機會，可以執行對外投資決策應急流程。
3.2 建立投資后再評估再決策管理流程
投資活動處在不斷變化的環境中，當初的投資評估在執行過程中可能發生了不可行性的因素，所以民營企業必須建立投資后的再評估，以便企業對投資決策做出適當的調整，就算投資失敗，也能盡可能的降低損失。再評估再決策的流程是一個不斷迭代的過程，該流程一般不會啟用，只有在投資環境發生較大的變化之后才會啟用，否則，不斷的評估、不斷的決策反而浪費人力、物力，錯失投資機會。（作者單位：江西科技學院）
參考文獻
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河北聯合大學為省屬地方性院校，生存與發展與地方政府(河北省和唐山市)的支持密切相關，只有服務于地方經濟與社會發展，培養適應于本地區社會需求的合格人才，才能得到地方政府的支持，學校的生存與發展才有基礎和空間。因此，我校生物技術專業的定位是:立足唐山，服務京津冀，面向基層，為地方經濟社會建設培養實用性人才。由于學校的辦學特點是以工和醫為主，理、經、管、文、法、藝多學科協調發展。因此，生科院生物技術專業定位為主要為醫學科學、生物化工與生物制藥等行業服務。生物技術專業建設的總體思路是:堅持以社會需求為導向，以教育思想和觀念改革為核心，以加強實踐能力和創新精神培養為主線，注重學科和專業方向建設，根據專業方向本科生培養出口(考研、就業)設置專業課程，切實提高教育教學水平和專業人才培養質量。
2生物技術人才培養模式的創新
以“以人為本、全面發展”為辦學指導思想，體現“寬口徑、厚基礎、重能力、高素質”的人才培養規格。強化專業核心課程的理論與實驗教學，提高考研率;注重特色專業教學以提高就業率;培養出具有基礎扎實、適應面廣、實踐能力強、素質高的復合型人才。厚基礎:是指加強專業核心課程的理論和實驗教學，與國內綜合性大學接軌，提高考研率;寬口徑:增加選修課的開出門數和質量，提高選修課前沿性和新穎性;有特色:構建生物技術專業多方向、模塊化教學體系，大力建設具有特色的專業方向，將學生的專業實踐與教師科研項目、本科生畢業論文與畢業設計相結合，爭取較多的學生畢業前就能獲得科研成果和科研論文;重能力:包括實驗技能在內的全方位能力培養。要實現這一目標，首先要在全體教師中進行三個方面的轉變:①轉變以往“以教師為中心”的觀念，樹立以人為本的高等教育理念，堅持“以學生為中心”，把提高教學質量作為專業建設的根本宗旨。②轉變以往單一規格的教育思想，樹立注重個性發展的教育思想，培養學生創新和團隊合作精神。③轉變過去過分強調理論教育的模式，加強生物技術技能、實踐能力的培養，以達到生物技術應用型復合型技術人才的培養目標。
3確定專業培養目標和人才培養規格
本專業的培養目標是:本專業培養的本科生應具有扎實的自然科學基礎，受到嚴格的科學思維訓練，掌握生物技術的基本理論、基本知識和基本技能;了解生物科學發展的前沿動態;能夠運用所掌握的理論知識和技能，從事生物技術及其相關領域的科學研究、技術開發、教學及管理等方面的工作。也可在相關專業繼續深造，攻讀生物科學、生物技術、生物化工、食品發酵、環境保護、生物信息或基礎醫學等相關專業的碩士或博士研究生;本專業的業務培養規格:本專業學生主要學習生物科學與技術方面的基本理論、基本知識，受到應用基礎研究和技術開發方面的科學思維和科學實驗訓練，具有較好的科學素養及初步的研究、開發與管理能力。畢業生應獲得以下幾方面的知識和能力:①具有較扎實的自然科學基礎(數理化)，具備較為全面的能力，包括獨立學習和與他人合作學習的能力、自我管理的能力、主動獲取信息和篩選信息的能力、積極主動做事的能力、與人交往的能力、尋求幫助的能力、培養自己的學習方式和策略的能力、領導和駕馭事物的能力等。②較系統地掌握生命科學領域寬廣的技術理論和基礎知識，具有生物技術專業所必備的基本技能。掌握本專業領域內某個專業方向所必需的專業知識，了解其學科前沿及發展趨勢。③具有初步的本專業外文書籍和文獻資料的閱讀能力;能撰寫專業文章的外文摘要;能使用外語進行一般流。
4建立多方向、模塊化的課程體系
根據現有師資力量，我們把生物技術專業劃分成三個專業方向(生物化工技術、生物醫學科學和生物信息科學)，在我們設置的課程體系中，主要使學生掌握生物技術領域寬廣的技術理論和基礎知識、必要的人文、藝術和社會科學基礎知識。該體系由通識教育課程、學科基礎課程和方向專業課程等三大課程模塊組成。通識教育課程強調人文素質的熏陶、基本理論和基礎知識的掌握;學科基礎課程強調本專業學生應具備的自然科學和生物技術專業基礎知識的學習;方向專業課程強調不同專業方向所應具備的專業知識的掌握。學科基礎課和方向專業課程體系除了滿足生物技術專業核心能力需求外，遴選并設置每個專業方向的特色課程，特色課程要能形成其基本知識、主要技能和核心能力。特色課程要體現實踐性和創新性，具體表現為:課程目標定位在能力和素質的培養上，注重發展學生的創新精神和個性，有利于學生就業和個人職業發展。生物技術專業核心課程:普通生物學、微生物學、細胞生物學、遺傳學、生物化學、分子生物學、基因工程等。本專業在不同方向又設置了相關的特色課程，如生物化工技術方向的特色課程:微生物工程、化工原理、酶工程、細胞工程、生物分離技術、發酵工程設備、生化工程、生物制藥技術、生物工藝學等;培養的畢業生可以到生物化工相關的工廠、公司就業或考研。生物醫學科學方向的特色課程:人體生理學、發育生物學、營養學、藥用植物學、實驗動物學、實驗診斷學、免疫學、生物制藥技術、醫學生物制品學等;培養的畢業生可以到基礎醫學科研單位、生物技術公司等就業或考研。生物信息科學方向的特色課程:線性代數與概率論、運籌學與決策論、離散數學、生物信息軟件方法、分子進化分析、程序設計與算法、生物信息數學方法、數據結構、統計遺傳學初步等;培養的畢業生可以到相關公司就業或者考研、出國等。
5多層次的實踐教學體系
關鍵詞：ERP；財務控制；風險；管理創新
中圖分類號：F27 文獻標識碼：A
ERP，即企業資源計劃，是由美國的Gartner Group公司在20世紀九十年代初提出的。ERP系統是企業管理信息系統MIS發展過程中的一個嶄新、頂峰和成熟階段，通過確定適合企業個性化特點的合理、有效、科學的管理思路、方法來整體優化、組織、控制、調整企業的人、財、物、技術、設備、信息、時間等各項資源，從而達到企業內、外部物流、信息流和資金流的有機整合。
一、企業發展ERP的必要性
從管理方式上講，企業大多數是老板集權的管理模式，很多事情都是老板拍板，決策上帶有很多的主觀性與隨意性，對企業的長期穩定發展不利，ERP的實施能夠在有效監控的情況下，將決策權部分下放，并且通過信息的快速傳遞來提供決策支持。從發展速度來講，企業反應速度快，經營方式變化快，規模擴展快，要求有一個很好的管理機制做保障，這種高速的擴張，要求一個動態的、靈活的管理體系。ERP的實施能夠幫助建立一個穩定的、靈活的、動態的管理體系。從經營特征上講，很多企業正好處于創業階段向發展階段轉變的過程中，在創業階段，產品與服務的領先、市場的迅速開拓是經營的主要焦點；在發展階段，市場競爭、保證質量與降低成本是工作的核心，ERP的實施能夠幫助企業有效解決降低成本與以提高質量這一核心問題。正確地實施ERP可幫助企業規劃管理模式、強化管理規范與制度、實現對經營過程的及時監控，為企業的擴張打下基礎。
二、ERP條件下的企業財務控制要點
1、進行業務流程重組。業務流程重組（BPR）或業務流程再造，是20世紀八十年代末以來面對3C（顧客、競爭、變化）的挑戰，國際上流行的一種新的管理觀念和方法，為企業經營管理提出了全新的思路。業務流程重組的核心是徹底重新設計企業流程，使得成本或時間上獲得顯著的改善。
2、對信息實時控制。ERP通過數據結構的統一實現了各個不同模塊的實時傳遞，從而將整個系統集成為一個統一的整體，實時反映了企業的運營狀況，為管理決策提供了及時準確的信息，便于及時做出調整。在ERP系統中，會計控制系統不僅反映貨幣計量信息，還反映非貨幣信息。
3、強化作業基礎預算管理。ERP環境下的預算控制以作業為基礎進行預算，實行精細化管理，使企業資源配置更加優化。作業基礎預算在考慮完成預算目標時，要對上期經營進行作業分析，找出各環節作業和資源消耗的聯系，從而發現低效和浪費的環節，重新制定更加合理的工作流程和資源分配，并在此基礎上合理確定預算目標。
4、完善企業內部控制制度。隨著ERP系統的建立和應用，企業內部控制體系將以系統安全保障控制和信息治理控制相結合為重點。現代信息技術給企業的內部控制賦予了新的內涵，財務會計控制也由人工控制變為人機共同控制，如口令控制、數據加密、職能權限、訪問權限、操作日志治理等。
三、實施ERP系統的風險分析
1、目標過高。在制定ERP系統項目的目標時，中小企業制定的目標過高，無形中夸大了ERP系統的功能。中小企業的ERP系統實施范圍過大，脫離企業的實際業務情況和現有資源，對企業內部的現有資源缺乏客觀的評價。
2、設計與業務脫節。整個選型過程由IT技術部門負責，以計算機技術人員為主導，業務部門不參與選型。在實際環境中，各個部門的業務都很繁雜，ERP系統的應用本身就是與各個部門密切相關的工作，只有親自參加選型過程，才能充分理解所要選擇的ERP系統。
3、過于相信承諾。決不能把承諾作為系統建設的一部分，也就是說不能把系統建立在任何承諾之上，謹慎的做法，就是把承諾當作不存在來進行系統的選型和實施，只有真正的成功實施，才是不變的真理。
4、過于追求新技術。ERP系統是基于軟件技術的商品，但它的目標是進行業務管理，不是為了實現某項技術，中小企業并未真正領會到這一點。ERP系統不只是一個軟件系統，而是一個集組織模型、業務流程、企業規范、信息技術及實施方法為一體的綜合管理應用體系。
四、應用ERP實現企業管理創新
ERP是基于信息技術的發展，從管理理念和實際應用兩個方面代表了各類企業在信息時代管理革命的發展趨勢，它對傳統的管理系統來講是一場革命。
1、經營思想的轉變。信息技術的廣泛應用，導致競爭加劇。市場已進入微利時代，企業間的競爭更多地表現為管理水平的競爭以及建立在管理基礎上的品牌、質量、附加值、成本、核心技術能力、市場能力等方面的全方位競爭。ERP的管理思想建立在系統工程、決策論、行為科學、勞動心理學等現代學科的基礎之上，它形成的管理思想是在全社會范圍內最大限度地利用已有資源來取得最高利潤。
2、企業管理制度的改變。ERP最大的優勢是集成的系統、優化的流程、協同的工作流，要求對所有工作都要寫出規定的流程，經過哪些崗位、每個崗位的工作內容、通過時間、遇到意外情況處理方式和處理權限等，它要求明確地規定某事應由誰做以及怎樣做。ERP是以事為中心的管理。而傳統企業的規章制度是以崗位責任制為核心，是管人的制度。ERP是由計算機進行管理的，輸入計算機的程序是規范化的，這樣可以避免因人而異、各行其是的情況發生。
3、組織管理體制的改革。信息處理方式的變化，將引起企業組織的巨大變革，首先是組織結構的扁平化金字塔式的傳統組織結構。隨著企業規模的壯大，出現一支龐大的中間管理人員隊伍，造成信息上傳下達的阻塞和失真現象，實施ERP后由于使用了計算機網絡，可以使一些主要的管理內容，如計劃、統計、成本核算等由多級變為一級，減少管理層次。中間管理層在組織結構圖上的消失或人員規模的削減，使得組織結構趨于扁平化。ERP的實施，影響著組織形式的巨大變革，最終就是要運用信息技術來徹底改造業務流程，創造新的工作方式，帶動組織價值體系的重新塑造、組織結構的重新構造和組織激勵機制與評價系統的重新建立，從而使整個企業組織脫胎換骨。
4、管理方法與管理手段的改變。ERP應用工業工程、計劃與控制、質量保證體系、物流與布置、工作研究、工程經濟等原理于管理上，這些先進的管理方法，在ERP的應用軟件中都有所體現，如滾動計劃，物質A、B、C管理法等。ERP管理的手段是計算機網絡系統，通過聯網的計算機應用，可以使信息共享，可以迅速、正確、及時地處理企業管理中的各類信息，起到強化管理的功能。
（作者單位：江蘇財經職業技術學院）
主要參考文獻：
[1]牛艷芳.ERP會計信息系統相關問題探討[J].企業管理信息化，2005.8.
[關鍵詞] 冠心病；中藥注射液；系統評價；循證醫學
Reevaluation for systematic reviews for traditional Chinese
medicine injections for coronary disease
YIN Xiuping2， XIE Yanming1， LIAO Xing1*， LUO Man3
（1. Institute of Basic Research in Clinical Medicine， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China；
2. Guang′anmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100053， China；
3. Institute of Acupuncture and Moxibustion， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China）
[Abstract] To reevaluate the systematic reviews for traditional Chinese medicine（TCM） injections for treating coronary disease， data in four Chinese databases and PubMed， Embase， Cochrane Library， Wed of Science OVID from inception until May 2016 were searched. We extracted data according to the AMSTAR and PRISMA checklists to evaluate the methodological quality and reporting characteristics of included literatures. A total of 69 systematic reviews were included， involving 24 TCM injections， which showed certain efficacy in treating coronary disease， and whose main outcome indexes included alleviation of symptoms of angina pectoris and electrocardiogram. In all of the systematic reviews， the duration of followup were not reported. Six systematic reviews reported TCM typing. In the 44 system reviews， 1 335 reports mentioned 4 137 adverse events. According to the results of AMSTAR and PRISMA checklists， the quality assessment scores about included studies were not high， and most of the systematic reviews suffered heterogeneity and irrational processing of forest plots. In conclusion， TCM injections in the treatment of coronary disease have a wide range and positive effects. However， affected by the low quality of systematic reviews and the production of reevaluation， the study had some limitations. Therefore， the systematic reviews shall be further improved， in order to provide more advanced clinical evidences to clinicians.
[Key words] coronary disease； injection； systematic reviews； evidence based medicine
doi：10.4268/cjcmm20162228
冠心病是由于冠狀動脈發生粥樣硬化或痙攣導致心肌缺血、缺氧或心肌壞死的心臟病，我國冠心病的發病率和病死率隨著人民生活水平的提高、生活方式和膳食結構的改變，呈逐年上升趨勢，且發病日趨年輕化，現已躍居導致人口死亡的主要原因之列[12]。在我國用中藥預防和治療疾病已經有幾千年的歷史，與西藥相比，這些天然藥物具有作用溫和、安全性高等特點。中藥注射劑是從中藥中提取有效成分或物質制成的供注入體內的溶液，近年來其治療冠心病心絞痛取得了較好的療效，與其他傳統中藥劑型相比，具有作用迅速、療效確切、生物利用度高、無消化道吸收過程等優點[3]。隨著循證醫學在國內的快速發展，循證中醫藥的研究逐步深入，已有多個系統評價的結果表明中藥注射劑對冠心病有較好的有效性和安全性。但是這些系統評價存在報告質量和方法學質量等諸多問題，對證據的可信度造成一定影響[45]。系統評價再評價（overview of reviews）是全面收集同一疾病或同一健康問題治療和診斷等方面的相關系統評價進行再評價的一種綜合研究方法，其可為證據使用者提供更為集中的高質量證據，增加了證據的強度、廣度和深度，實用性更強[6]。因此，本研究通過開展中藥注射液治療冠心病系統評價的再評價研究，旨在評估其循證證據的可靠性和有用價值，為證據使用者提供參考。
1 材料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究設計 納入的系統評價原始研究為隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCT）和臨床對照試驗（controlled clinical trials，CCT）。
1.1.2 研究對象 所有納入的關于中藥注射劑治療冠心病的系統評價，其原始研究符合冠心病診斷標準，冠心病患者性別、年齡、種族、發病時間和病例來源不限。
1.1.3 干預措施 納入的系統評價治療組應用中藥注射液或中藥注射液加西藥常規治療，對照組應用西藥常規或其他治療冠心病的中藥治療。
1.1.4 結局指標 所納入系統評價中的所有指標。
1.1.5 排除標準 ①重復發表文獻；②數據無法提取的文獻；③動物實驗、診斷性實驗的系統評價和Meta 分析、單純質量評價。
1.2 檢索策略
中文以“冠心病、心絞痛、系統評價、系統綜述、Meta分析、薈萃分析”檢索CBM（1978年―2016年5月）、CNKI（1999年―2016年5月）、VIP（1989年―2016年5月）、萬方資源數據庫（1998年―2016年5月）；英文檢索詞按MeSH主題詞表與自由詞結合產生，以“coronary disease，angina pectoris，systematic review， Meta analysis”。檢索Pubmed（1996年―2016年5月）、Embase（1974年―2016年5月）、Web of Science（1997年―2016年5月）、Cochrane 圖書館（1993年―2016年5月）、OVID（1963年―2016年5月）。根據不同數據庫的特征進行主題詞聯合自由詞的綜合檢索。相關會議論文、學位論文等灰色文獻都在上述數據庫已檢索。所用文獻資料使用Notexpress軟件3.1版進行管理。
1.3 資料提取與質量評價
由2位評價者（尹秀平、羅曼）按納入與排除標準獨立進行文獻篩選和資料提取，資料提取內容包括題目、作者、發表年份、納入標準、檢索策略、納入類型、質量評價方法、主要結論等17條，然后對每個納入系統評價的方法學質量和報告質量進行評價，完成后交叉核對，如遇分歧，通過雙方討論或通過咨詢第三方（謝雁鳴、廖星）協助判斷。系統評價報告質量評估采用系統綜述和薈萃分析優先報告的條目：PRISMA聲明（preferred reporting items for systematic reviews and Metaanalyses，PRISMA）[7]，系統評價方法學質量評價采用 AMSTAR量表（assessment of multiple systematic reviews，AMSTAR）[8]。PRISMA聲明具體評分從橫向比較，對納入系統評價進行評分，總分27分，每個系統評價符合條目為1分，不符合為0分，并對評價的結果進行分級，0～10分（含10分）、10～22分（含22分）、22～27分（含27分）分別為“低”、“中”、“高”級；從縱向比較，對27個條目進行縱向評分，總分69分，每個系統評價符合條目為1分，不符合為0分，并對評價的結果進行分級，65分（含65）以上為“高”級，20分（含20）以下為“低”級，其他條目評分為“中”級。AMSTAR 量表具體評分從橫向比較，對69個系統評價進行評分，每個符合條目為1分，不符合為0分，并且對評價的結果進行分級，0～4分（含4分）、5～8分（含8分）、9～11分分別為“低”、“中”、“高”級；從縱向比較，對11個條目進行縱向評分，每個符合條目為1分，不符合為0分，總分69分，對評價結果進行分級，60分（含60）以上為“高”級，20分（含20）以下為“低”級。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初步檢索出相關文獻212篇，經NoteExpress 3.1去重，閱讀題目、摘要及進一步閱讀全文后，對照納入與排除標準，最終納入文獻69篇，納入文獻的篩選流程見圖1。
2.2 納入研究的基本特征
納入的69個系統評價中，67個為期刊，2個為碩士學位論文[910]，文獻發表時間為2005―2015 年，近5年共發表的系統評價占 93%。納入的系統評價中，有11個報告了人群的年齡情況[9，1120]。所有納入系統評價均未報告結局指標的隨訪時間。69個系統評價中，16個系統評價的原始研究中所報告的研究對象為不穩定性心絞痛患者（unstabie angina pectoris，UAP）[15，18，2134]，1個系統評價的研究對象為穩定性心絞痛患者（stable angina pectoris，SAP ）[35]，2個系統評價的研究對象為冠心病患者[10，36]，其他系統評價研究對象全部為冠心病心絞痛（angina pectoris，AP）患者。所納入系統評價中，有6個系統評價報道了中藥注射劑治療冠心病的中醫辨證分型[3641]。69個系統評價對納入系統評價的方法學質量評價中有39個采用的是 Jadad 量表，26個采用的是 Cochrane 系統評價評價員手冊推薦的偏倚風險評估工具，有4個系統評價未具體說明方法學質量評價工具[4144]。在偏倚風險評估中有1個系統評價說明不存在偏倚風險[45]，2個未具體說明[12，35]，其他均表明可能存在偏倚風險。
2.3 納入系統評價的質量評價
運用PRIMSA條目和AMSTAR量表對納入的系統評價進行質量評價，并對評價結果進行橫向和縱向分析比較。
參照PRIMSA條目，69篇文獻均對題目、結構化摘要、合理性、目的、方案和注冊、納入標準、信息來源、資料條目、效應指標、結果研究篩選、研究特征、單個研究結果、合成結果、證據總結、局限性、結論有描述；而對檢索、方法的研究選擇、單個研究存在的偏倚、方法的合成結果、研究間偏倚、補充分析、研究內部偏倚風險、研究間偏倚、結果補充分析、資金支持描述的不夠全面。對具體評價結果進行橫向比較，69個系統評價中，10個系統評價評分為“高”級[4，11，13，19，24，3536，4648]，1個系統評價評分為“低”級[36]，其他系統評價評分為“中”級；從縱向比較，27個條目中，其中方案和注冊、資料條目、單個研究存在的偏倚、方法和結果中補充分析5個在20分以下，為“低”級，題目、合理性、目的、納入標準、信息來源、資料條目、單個研究的結果、結論和局限性9個評分在65分以上為“高”級，見圖2，3。
參照AMSTAR量表，69篇系統評價均對是否提供了前期方案、納入和排出的研究清單，是否評價和報道了納入研究的科學性，是否恰當地運用納入研究的科學性推導結論有描述；而對納入研究的選擇和資料提取是否具有可重復性，是否進行了全面的文獻檢索，發表狀態是否已考慮在納入標準中，是否描述納入研究的基本特征，合成納入研究結果的方法是否恰當，是否評估了發表偏倚的可能性，是否報告了利益沖突描述的不夠全面。具體評價結果從橫向比較，69個系統評價中，5個系統評價評分為“低”級[28，32，34，4144]，2個評分為“高”級[4，9]，其他系統評價評分為“中”級。從縱向比較，11個條目中，是否提供了前期方案，發表文獻是否已經考慮到納入標準中，以上2個條目評分在20分以下，納入研究的選擇和數據提取是否具有可重復性，是否評價和報道了納入研究的科學性，以上2個條目評分在60分以上，見圖4，5。
2.4 納入系統評價的干預措施與觀察指標
2.4.1 干預措施 所納入系統評價治療組和對照組的干預大致可以分為2種情況：治療組一種是給予單純中藥注射液治療，另一種是給予中藥注射液聯合西藥常規治療；對照組一種是給予單純西藥常規治療，另一種是對照組給予西藥常規聯合其他中藥或西藥治療。其中，治療組給予的中藥注射劑有24種，主要有參麥注射液、丹紅注射液、燈盞細辛注射液等。西醫常規治療主要指除靜臥、吸氧、鎮靜、止痛外，一般包括拜阿司匹林抗血小板聚集、硝酸酯類擴管、他汀類降脂調脂、 受體阻滯劑改善預后，低分子肝素皮下注射抗凝治療等，有2個系統評價中對照組采用中藥注射劑聯合低分子肝素治療[4950]。有9個[13，41，43，5156]是2種中藥注射劑比較治療的系統評價。
2.4.2 觀察指標和主要結論 冠心病病因多樣，可引起全身各系統不同的病理生理改變，表現出不同的臨床特征。所有系統評價主要分析了次要終點如心絞痛緩解，心電圖改善等，研究中有36個系統評價分析了心絞痛緩解指標，其中有3個提及心絞痛緩解時間或持續時間，36個系統評價中，有1個系統評價說明中藥注射劑緩解心絞痛癥狀的結果不穩定，其他均表明中藥注射劑能有效緩解心絞痛癥狀，17個系統評價分析了心電圖改善指標，且說明中藥注射劑能有效改善心電圖指標，8個系統評價分析了血液流變學指標，其中有2個只針對中藥注射劑對冠心病血液流變學的影響。8個系統評價結果表明中藥注射劑對冠心病血液流變學有一定作用，但2個系統評價的結果沒有統計學意義[26，37]。
2.5 系統評價不良反應描述
本研究納入的69個系統評價中，有44個系統評價描述了不良反應，其中有1 335個研究的4 137例發生了不良反應，主要癥狀包括頭痛、頭脹、心悸、瘙癢和皮疹、面部潮紅等。有6個系統評價對不良反應結果進行合并分析[13，1617，38，53，57]，其中2個系統評價進行異質性檢驗I2>75%[38，57]，采用隨機效應模型合并分析，其他異質性較小，采用固定效應模型分析。其他22個系統評價報道未提及或未見不良反應。
2.6 所納入系統評價的異質性、森林圖和發表偏倚分析
2.6.1 異質性 Meta分析的異質性不可避免，在考慮臨床異質性和方法學異質性的同時，依據卡方檢驗所獲得的I2和P來取舍是否進行定量合并，即Meta分析，并進一步確定是否使用固定或隨機效應模型，以及敏感性分析或亞組分析。納入69個系統評價中，43個系統評價采用固定效應模型對結局指標進行合并分析； 1個系統評價單純采用隨機效應模型對結局指標進行合并分析[58]；8個系統評價對結局指標進行敏感性分析[9，11，24，3536，46，51，59]，其中，6個系統評價經敏感性分析后，固定效應模型轉為隨機效應模型合并分析[9，11，24，35，46，51]，3個系統評價對結局指標進行了亞組分析[4，27，40]，9個系統評價對無法合成的結局指標進行了描述性分析。但是，在本研究中，所納入的系統評價并沒有統一的統計學異質性判斷標準，其中，有12個系統評價在方法學部分僅以P值作為判斷標準，其中有9個系統評價以P>0.05作為判斷標準。
2.6.2 森林圖分析 RevMan中的森林圖表示合并效應量的菱形塊的位置默認較低事件發生率為有利，該默認值只適合于有害事件，如死亡率，惡化率等，而對于有利事件，則菱形塊所在的對側為有利[60]，而本研究所納入系統評價有44個系統評價在分析有利事件時菱形塊的位置出現錯誤，對此，在AMSTAR量表和PRIMSA聲明評分中，在相關條目中已給予減分。
2.6.3 發表偏倚 本研究納入的69個系統評價中，有11個系統評價未提及發表偏倚，有2篇系統評價使用漏斗圖、 Begg檢驗和Eggef檢驗對發表偏倚進行評估[40，45]，其他均采用漏斗圖進行評估。
3 討論
系統評價再評價（overviews of reviews）是全面收集同一疾病或同一健康問題治療和診斷等方面的相關系統評價進行再評價的一種綜合研究方法[6]，臨床試驗研究屬于原始研究，當針對同一臨床問題有多個臨床試驗出現時，系統評價綜合了多個高質量臨床研究的結果，其可信度更高，但系統評價再評價則從更高層面對系統評價證據進行綜合，為決策者提供更為集中的高質量證據[61]。本研究通過開展中藥注射液治療冠心病的系統評價再評價，提高臨床試驗研究質量，為中醫藥治療冠心病的有效性和安全性提供客觀證據。
3.1 治療冠心病的中藥注射劑種類廣泛且具有一定療效，但對其長期治療和發生的不良反應應謹慎對待
中藥注射劑是從中藥、天然藥物中提取的有效物質制成的制劑，是傳統中醫藥與現代科技相結合的產物。在納入的系統評價中，中藥注射劑涉及24種類型，其中主要有參麥注射液、丹紅注射液、燈盞細辛注射液等，其主要成分都具有抑制血小板的聚集、降低血脂、血液黏度、改善冠脈供血、調節血脂等作用[4，35，54]。與其他傳統中藥劑型相比，中藥注射劑具有作用迅速、療效確切、生物利用度高、無消化道吸收過程等優點[3]。在納入系統評價結果分析中，大部分中藥注射劑與西藥常規治療或其他西藥治療相比能夠緩解心絞痛癥狀、改善心電圖等主要觀察指標，說明中藥注射劑治療冠心病具有一定效果優勢，但本研究所納入系統評價中僅有少于1/3的系統評價報道未見不良反應，均未報告結局指標的隨訪時間，致使無法了解中藥注射劑治療冠心病的長期有效性和安全性，所有系統評價主要分析了次要終點如心絞痛緩解，心電圖改善等，對于主要終點如死亡率，改善生活質量等則很少研究，其不能為使用者提供較高質量的臨床證據[6263]，因此對于中藥注射劑治療冠心病，尤其是長期治療，臨床醫生應該謹慎對待。
3.2 中藥注射劑治療冠心病應講究中醫辨證論治
冠心病在中醫屬于“胸痹”“心痛”的范疇，證型主要為心血瘀阻、心氣虧虛、氣虛血瘀等，本研究69個系統評價中僅5個系統評價報道了中藥注射劑治療冠心病的中醫證型。辨證論治是中醫的特點，中藥注射劑是從中藥中提取有效物質而成，保留了原有中藥寒、熱、溫、涼的特性，其組方根據中藥配伍原則在中醫理論指導下制定，因此臨床用藥要遵循辨證論治，評價中藥的有效性時，應該根據該藥物目標病證評價其有效性，否則既不符合中醫理論，也難得繒確結果[64]。故中藥注射劑治療冠心病應注意病證結，講究辨證論治。
3.3 應正確處理系統評價中的異質性資料和森林圖標識
當納入研究之間存在異質性時，應該分析異質性的來源，找出異質性原因，然后對納入資料進行亞組分析或敏感分析，只有當各研究的條件確實完全相同或無法解釋研究間異質性的來源時，才對這樣的異質性資料進行合并分析，或異質性較高時只進行描述性分析[65]。本研究所納入系統評價存在異質性時大部分并未說明異質性原因，進行亞組分析或敏感性分析，直接采用隨機效應模型對不同異質性資料進行合并分析，據此得出治療無效或有效的結論，降低了研究質量和合并效應的可信度。森林圖是Meta分析中最常用的結果表達形式，它非常直觀地描述了Meta分析的統計結果[60]，但本研究納入的69個系統評價中，有超過60%的系統評價其Meta分析圖中的菱形位置出現錯誤，這容易造成讀者對結果的誤解[65]。其原因可能是系統評價研究人員未能真正掌握系統評價的方法和技能[66]。因此，建議系統評價研究人員應進行系統、規范的方法學培訓，學會正確處理系統評價中的異質性資料和森林圖標識等方法和技能。
3.4 中藥注射劑治療冠心病系統評價的證據級別和證據質量有待提高，且應重視原始研究質量
參照AMSTAR對納入的69個系統評價進行縱向比較，其中是否提供了前期方案，發表文獻是否已經考慮到納入標準中評分在10分以下，是否提供了前期方案這可能會影響系統評價制定的嚴謹性，發表文獻是否已經考慮到納入標準中該條目說明了發表偏倚和查尋偏倚，一個高質量的系統評價/Meta 分析應該在可能情況下包括各種類型的文獻，即使是灰色文獻，只利用中文文獻進行系統評價，其結果極有可能發生偏倚[8]。參照PRIMSAS聲明從橫向比較中納入的系統評價大多為中等質量研究。從縱向比較看出納入系統評價評分普遍不高，其中方案和注冊、研究選擇、資料條目、單個研究存在的偏倚、方法和結果中補充分析、資金描述評分在30分以下。根據AMSTAR量表和PRIMSAS聲明，所納入系統評價存在諸多方法質量和報告質量問題，評分質量不高，原因可能與制作者實施過程中不夠全面有關，全面規范的制作將提高評價的可信度[67]，此外，系統評價結果是根據原始研究獲得的，其證據強度又受原始研究質量的影響[68] 。系統評價是循證醫學重要的研究方法和最佳證據的重要來源之一，但只有高質量的系統評價才能為臨床醫師、患者及其他決策者提供科學依據，否則很可能會誤導決策者[69]。因此，中藥注射劑治療冠心病系統評價的證據級別和證據質量有待提高，研究工作者有必要嚴格根據PRIMSA聲明和AMSTAR量表對已有的原始臨床研究和系統評價進行質量評價，以期能夠進一步研究中藥注射劑治療冠心病的有效性和安全性。
3.5 局限性
系統評價再評價作為一種新的研究手段，具有極大的發展潛力，但本研究還存在一定局限性，其原因可從2個方面分析，一是系統評價再評價制作與報告目前尚無公認的統一要求，其本身存在報告形式不一，且無成型的報告質量規范等問題[6]；二是其結論的可靠性及完整性受納入系統評價的影響，根據AMSTAR量表和PRIMSAS聲明，本研究所納入系統評價存在諸多方法質量和報告質量問題，評分質量不高，另外，系統評價存在的偏倚風險和高異質性也會對系統評價再評價結論的可靠性造成一定影響[7071]。
4 結論
中藥注射劑治療冠心病具有一定療效，但由于系統評價再評價制作方法不統一或系統評價研究質量偏低等問題使研究存在一定局限性，本研究仍需高質量、大樣本原始研究進一步驗證，且所有將要開展的系統綜述/Meta分析有必要嚴格根據PRIMSA聲明和AMSTAR量表進行自我評價，以保證最終的系統評價再評價所獲得分析結果可靠和完整。
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