時間：2023-05-17 15:34:16
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【論文摘要】上海已進入老齡化社會，老年護理需求增加，如何保證“老有所養”成為一個急迫的問題。與此同時。家庭結構的變遷、人口流動性的加大，傳統的家庭照顧模式又面臨挑戰。醫療護理與生活護理的邊界不清，帶來過度住院問題，造成醫療保險基金的嚴重壓力。建立老年護理制度，成為探索解決這一系列問題的一種途徑。
隨著經濟和社會發展，醫療衛生條件的不斷進步，人口預期壽命不斷提高，同時計劃生育政策的實施使生育率大幅下降，導致中國從1999年末就進入老齡化社會。老年社會的護理需求日益緊迫。
1老年護理保險制度建立的必要性
家庭養老難以為繼，而設施養老不僅不符合中國人“養兒防老”的傳統觀念，且嚴重不足。至2006年末，上海共有養老機構560家，床位6．98萬張。設施養老供求之間存在較大矛盾，只能以社會化的居家養老方式應對未來更為嚴重的老齡化趨勢。即使在發達國家，也以居家養老為主，90％以上的老人仍然生活在家庭之中，美國95％的老人過著家庭生活，英國只有占2％的老人住在養老院里，因此，我國探尋社會化的居家養老模式就成為一種必然。發達國家在以居家養老為主的同時，也建立相應的服務機構，提供老年人所需各種服務，進行社區照顧，這種家庭與社區結合的模式可以作為我國養老模式的借鑒。
目前我國社會化的居家養老存在兩個主要問題：一是老年護理服務提供不足；二是護理費用負擔沉重。據老齡辦13前的《我國城市居家養老服務研究》顯示，居家養老服務需求滿足率卻只有15．9％，其中家政服務滿足率為22．61％，護理服務則僅為8．3％。居家護理不足，導致老年人及家人常以醫院護理代替居家護理，符合出院指征但是拒絕出院的情況經常發生，理由就是出院后無人照料。僅以上海城鎮職工醫療保險基金為例，其所負擔的上海城鎮在職職工和退休職工的醫療費用比為1：3．5，醫改實施前為1：2。對2001年_2o07年醫保支付范圍內醫療費用分析可知，在職職工與退休職工的門診次均費用無顯著差別，而住院次均費用有顯著差別。老年人醫療費用高，既是生命周期規律的必然，也有可能是由于缺少其他護理途徑而過度住院，造成醫保基金的浪費。由于醫療護理和生活護理往往并無明確的邊界，導致監管困難，而過度監管又會造成社會矛盾，因此，為控制過度住院的費用必須另辟蹊徑。
在老年護理保險推出以前，各國無論社會保險還是商業保險均不負擔護理費用，參保人為轉移護理費用而過度住院，出現制度缺陷下的投機行為。投保疾病保險或養老保險之類保險的老年人將醫院當作護理場所，大量老年人長期的住院費用加劇了各國醫療保險支出。為規避道德風險，社會醫療保險和商業保險經營者也希望建立專門的老年護理保險。對此，美國、德國、日本等國家紛紛建立老年護理保險，通過護理保險將解決老年人的生活護理問題，既提高老年人的生活質量，同時也節約醫療保險基金。
相同的背景和需求，啟示我國建立老年護理保險既有必要也很可行。護理保險是指借助國家或社會力量，對需要照顧的老年人提供相應的生活護理服務。與養老退休金從經濟上保障老年人的生活不同，護理保險是集治療、護理、生活于一體的一種保障方式，通過對老年人的身心護理，使其度過愉快的晚年。通過建立護理保險制度，把護理問題納入社會保障制度體系，依靠全社會的力量來解決有護理需求的人員，特別是老年人的護理問題。由于國情和傳統不同，各國實施的方法也各具特點，大致有以下四種類型：(1)單獨作為法定的護理保險制度，這以德國、以色列等國為代表；(2)作為醫療保險制度的一部分，這以荷蘭等國為代表；(3)實施基本以實物給付的護理服務制度，這以丹麥等國為代表；(4)實行以公費負擔的護理津貼制度，這以英國、澳大利亞等國為代表。以上(1)、(2)都具法定地位；(3)是以法律作后盾(生活支援法等)，稅收作財源(居民稅)；(4)是以嚴格的給付條件為基礎，屬于老人社會福利的組成部分。有代表性的是美國、德國和日本。
美國以商業性的老年護理保險為主，一般采用現金直接給付護理費用。目前美國老年護理保險與醫療保險一樣，有向“管理式看護”方向發展的趨勢，許多保險公司介入護理服務市場，將保險服務與護理服務結合起來使得實物護理服務的給付增加。德國建立了單獨的老年護理保險制度，實行護理保險跟隨醫療保險的原則，所有參加法定醫療保險的人員都必須參加護理保險。護理保險提供在宅和住院兩類護理，并承擔一些相關的其它費用。日本實施強制性的護理保險，65歲以上人員保險費從養老金中直接扣除，4O～64歲人員在繳納醫療保險費時繳納護理保險費。護理保險采取實物給付為主，現金給付為輔，按照專門機構認定的等級提供相應的護理服務…。
2上海建立老年護理保險試點的設想
上海進入老齡化社會比全國平均水平更為提前，且呈現出高齡化、發展迅速等特點。根據市統計局2005年1％人口抽樣調查，常住人口中0～14歲的人口為158萬人，占總人口的8．9％；15～64歲的人口為1408萬人，占79．1％；65歲及以上的人口為212萬人，占11．9％。據上海市老年人口和老齡事業檢測統計信息的數據，至2006年末，全市15～59歲勞動年齡人口的老年撫養系數為28．1％。雖然尚處于社會經濟可承受的范圍之內，但對未來的挑戰不容忽視。
為解決高齡老人的養老問題，上海打造“9073”服務格局，即90％家庭養老、7％居家養老、3％機構養老。2008年起居家養老的對象從主要面對6O歲以上、生活自理困難并有低保的老人，放寬到8O周歲以上、獨居或純老家庭的本市城鎮戶籍、月養老金低于全市城鎮企業月平均養老金的老人，經過評估給與養老服務補貼和養老服務專項護理補貼。但相比城鎮職工醫療保險退休參保人員，符合目前居家養老申請的老人只占相當小比例，且有相當大部分人群并不重疊。因此，為從根本上解決目前退休職工普遍存在的居家養老問題，有必要進行老年護理保險試點，探索符合上海情況的老年護理保險制度。
2．1制度設計原則
上海從2001年起實行城鎮職工基本醫療保險制度改革，已形成城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療三大制度，實現了對戶籍人口的制度全覆蓋。醫療保險基本覆蓋戶籍人口，可以實行護理保險跟隨醫療保險制度，使護理保險成為繼醫療保險、養老保險、工傷保險、失業保險、生育保險后的第六大險種。護理保險可以先從城鎮職工醫療保險參保人員開始試行，首先覆蓋6O歲以上人員，同時服務有特殊需要的60歲以下。護理保險試點成熟后，向城鎮居民醫療保險和農村合作醫療保險的參保人群擴展，逐步將全部醫療保險參保人群納入護理保險中。
2．2主管部門
老年護理保險制度涉及到醫療、衛生、社會保障、民政等部門，在試行時可以由醫療保險機構主管，以城鎮職工醫療保險參保人員為原始參保數據。條件成熟后由社會保障機構統一管理，參保人員由城鎮職工醫療保險參保人員、城鎮居民醫療保險參保人員和新型農村合作醫療參保人員構成。
2．3資金籌集模式
參加護理保險暫不增加目前醫療保險繳費比例，而從個人醫療保險帳戶資金中劃撥，并從目前結余的工傷保險中劃撥一定比例資金，以增加基金利用率。目前上海城鎮職工醫保基金結構不合理．個人帳戶沉淀，嚴重削弱了基金統籌能力。個人賬戶由兩部分組成，個人按工資水平2％繳納部分和單位繳費部分。為了改變個人賬戶資金沉淀的結構，可以從個人賬戶資金中劃撥一部分，如1．5％作為護理保險基金，則有17．5億。以2007年末城鎮職工參保人員為基數，按照12％的退休人員需要護理、月平均護理費用800元、護理保險平均支付比例50％計算，護理保險基金年支出需17．6億。從職工醫療保險個人賬戶中劃撥的資金基本與護理保險的支出資金相等，而工傷保險中劃撥的資金可以作為風險保障資金。
2．4服務范圍
初步考慮護理保險提供的服務范圍包括為設施養老和居家養老的老人提供的醫療護理、生活護理服務項目。為了鼓勵居家養老，應把家庭護理，設施養老中的生活護理、醫療護理全部納入護理保險中。倡導社會化的居家養老模式，以社區為依托為有需要的老人提供保險服務。
2．5保險支付
護理保險的支付可以采用目前醫療保險的支付形式，確立由醫院、養老院、護理機構、社區等組成的定點機構，由護理保險按照一定比例支付向定點機構比例購買護理服務。其中生活護理可以借鑒目前社區提供的居家養老服務形式，以社區為依托，由助老服務人員上門進行護理服務，護理保險通過社區向助老人員支付費用。同時為鼓勵家庭成員照顧，向家庭成員和義工購買護理服務。為防止道德風險，鼓勵義工服務，向家庭成員和義工購買的服務不直接支付現金，而是以“時間儲蓄”的形式，為將來個人及直系親屬接受護理時抵沖護理時間。
2．1制度設計原則
上海從2001年起實行城鎮職工基本醫療保險制度改革，已形成城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療三大制度，實現了對戶籍人口的制度全覆蓋。醫療保險基本覆蓋戶籍人口，可以實行護理保險跟隨醫療保險制度，使護理保險成為繼醫療保險、養老保險、工傷保險、失業保險、生育保險后的第六大險種。護理保險可以先從城鎮職工醫療保險參保人員開始試行，首先覆蓋6O歲以上人員，同時服務有特殊需要的60歲以下。護理保險試點成熟后，向城鎮居民醫療保險和農村合作醫療保險的參保人群擴展，逐步將全部醫療保險參保人群納入護理保險中。
2．2主管部門
老年護理保險制度涉及到醫療、衛生、社會保障、民政等部門，在試行時可以由醫療保險機構主管，以城鎮職工醫療保險參保人員為原始參保數據。條件成熟后由社會保障機構統一管理，參保人員由城鎮職工醫療保險參保人員、城鎮居民醫療保險參保人員和新型農村合作醫療參保人員構成。
2．3資金籌集模式
參加護理保險暫不增加目前醫療保險繳費比例，而從個人醫療保險帳戶資金中劃撥，并從目前結余的工傷保險中劃撥一定比例資金，以增加基金利用率。目前上海城鎮職工醫保基金結構不合理．個人帳戶沉淀，嚴重削弱了基金統籌能力。個人賬戶由兩部分組成，個人按工資水平2％繳納部分和單位繳費部分。為了改變個人賬戶資金沉淀的結構，可以從個人賬戶資金中劃撥一部分，如1．5％作為護理保險基金，則有17．5億。以2007年末城鎮職工參保人員為基數，按照12％的退休人員需要護理、月平均護理費用800元、護理保險平均支付比例50％計算，護理保險基金年支出需17．6億。從職工醫療保險個人賬戶中劃撥的資金基本與護理保險的支出資金相等，而工傷保險中劃撥的資金可以作為風險保障資金。
2．4服務范圍
初步考慮護理保險提供的服務范圍包括為設施養老和居家養老的老人提供的醫療護理、生活護理服務項目。為了鼓勵居家養老，應把家庭護理，設施養老中的生活護理、醫療護理全部納入護理保險中。倡導社會化的居家養老模式，以社區為依托為有需要的老人提供保險服務。
2．5保險支付
護理保險的支付可以采用目前醫療保險的支付形式，確立由醫院、養老院、護理機構、社區等組成的定點機構，由護理保險按照一定比例支付向定點機構比例購買護理服務。其中生活護理可以借鑒目前社區提供的居家養老服務形式，以社區為依托，由助老服務人員上門進行護理服務，護理保險通過社區向助老人員支付費用。同時為鼓勵家庭成員照顧，向家庭成員和義工購買護理服務。為防止道德風險，鼓勵義工服務，向家庭成員和義工購買的服務不直接支付現金，而是以“時間儲蓄”的形式，為將來個人及直系親屬接受護理時抵沖護理時間。
2．6給付條件
為了合理利用有限的資源，需要按照對參保對象的評估情況設立不同等級的給付比例和時限。評估必須堅持公平、公開，可以由醫療保險機構牽頭在醫院設立專門評估部門，并有一定的社區工作者參加。每～年或兩年重新進行一次評估，以使護理等級適應實際情況。可以參照日本模式，65歲申請護理的參保人必須在限定的情況種類中。65歲以上參保人申請護理時，經過專業機構評估護理等級。可以探討將ADL作為確定護理級別主要依據的可行性，制定科學合理的護理等級評估標準。護理保險按評估等級支付相應護理費用，并確定一定的自負比例。
2．7相關措施
護理保險不僅涉及到保險費用給付，更重要的是護理水平的提高和護理服務質量的提升，這就需要增加護理人員包括專業和非專業、增加護理培訓，以滿足護理需求。護理保險所籌措的資金使用分為三部分：一是支付專業護理機構護理費用；二是支付以社區服務為代表的非專業護理機構服務費用；三是購買其他護理服務。通過資金使用的導向作用，增加社會對護理服務的投入。超級秘書網
衛生和民政部門需要聯合制定護理事業發展計劃表：首先理清上海目前專業設施護理總量、建立專業護理人員名冊。興辦一批專業護理機構，為生活嚴重不能自理或有特殊需求的老人提供服務。鼓勵民間資本投入護理產業，開辦民營護理機構，提升護理總量。其次增加專業護理人員，與衛生院校聯合培養專業護理人員，為居家養老的老人提供護理服務。第三，鼓勵家庭護理，發展和培訓非專業護理人員，推廣“時間儲蓄”概念，增加社會對護理事業的關注度和參與度。發展NGO組織和公益性社會團體，提供多種護理渠道。第四，增加社區老年護理服務設施，5年之內，做到2．5公里半徑內都設有一所老年人日間服務中心和助老服務社。
關鍵詞：居家養老；醫養融合；養老服務
隨著我國醫療條件的逐漸改善及人民生活水平的提高，我國公民的平均壽命也在不斷延長，老年人口的比例也在逐年遞增。到2020年底，中國60周歲以上老年人將達到2.43億， 2025年將突破3億[1] 。而80周歲以上的齡老人在2020年將達到3067萬人，占老年人的12.37%[2] 。所謂居家醫養結合是指以社區資源為基礎，為居家的老年人提供具有一定水平的醫療護理服務、日常生活照料 、家政服務和精神慰藉等方面服務的一種兼有醫療和養老功能的服務形式。
1 建立醫養結合居家養老模式的必要性
1.1 機構養老不能滿足老年人醫療和養老需要
一方面， 機構數量不足。目前機構養老供需矛盾突出，孫小婭等[3]對蘇州市7個區的養老機構和養老意愿的調查顯示，養老機構床位數占老年人口總數的1.54%。另一方面，服務能力不足，養老機構提供的服務項目單一，多為日常生活照護，僅有少數能夠提供醫療服務，部分養老機構存在設施條件差、活動空間狹小等問題。養老機構中的護理人員還存在年齡偏高、文化程度較低、人員的流動性大的特點。
1.2 家庭結構轉變使家庭養老必須轉為居家養老
隨著社會經濟的發展，生產方式的轉變和第二、三產業的興起，聯合家庭和主干家庭迅速減少，核心家庭快速增加，尤其是計劃生育的施行，“ 四二一”的家庭結構迅速形成。子女迫于生活的壓力，沒有足夠的時間和精力照顧老年人。以家庭為核心提供養老服務和養老資金逐漸被居家養老所替代，轉而依賴國家、集體和個人共同負擔養老資金、提供養老服務。
1.3 老年人養老意愿仍以居家養老為主
在我國現階段的人口特征以及“未富先老”的國情和傳統的養老觀念下，多項養老意愿的調查表明，大多數老年人首選居家養老，老年人希望能在熟悉的社區和家人的陪伴下度過晚年。田奇恒等[5]對重慶市1009名空巢老人的調查顯示，有高達83.9%的老年人表示“希望在家養老”。董華蕾[4]對山東省7個地市3300名老年人的調查顯示，96.2%的老年人選擇居家養老。
1.4 居家養老必須走醫養結合的道路
建立具有醫療功能的居家養老模式有利于控制和降低老年人的失能水平，改善老年人的生活質量。
1.4.1 居家醫養結合有利于社區健康管理和首診制的建立
目前社會參與社區健康管理的積極性不高，服務供給難以滿足需求，居民服務需求理念滯后[5]，制約社區健康管理的長效開展。設備簡陋、醫療服務人員素質低、衛生醫療服務能力是影響首診制的主要因素[6]。在醫療服務融人居家養老的過程中，不斷提高基層醫療水平，提升社區衛生服務能力，有利于社區首診制的開展，同時也有助于社區健康管理提供可及性的服務 。
1.4.2 醫養結合有利于實現健康老齡化和積極老齡化
積極老齡化是為了提高老年人生活質量，使健康、參與和保障的機會能夠發揮最大效用和收益的過程。我國城鄉失能和半失能老年人約3300萬，占老年人口總數的19%，其中完全失能老年人1080萬人[7]。醫養結合模式，能夠提供基本醫療服務和日常照料，促進老年人身心、社會適應的完好狀態，促進老年人積極主動參加社會各項活動，真正實現“老有所養、老有所醫”，從而有利于實現健 康老齡化和積極老齡化 。
2 建立居家醫養結合模式的可行性
2.1 文化傳統的可接受性
以“孝”為核心的道德價值觀念，強調子女對父母的孝順與贍養義務，強調家庭、親情等人倫價值。 “孝順父母、敬老愛幼”的優良傳統依然是我國倫理道德的重要標準。傳統的居家養老給予父母精神的關愛和情感上的慰藉，醫療服務融入居家養老中更滿足其醫療護理的照料，滿足老年人物質和精神的雙重需要 。
2.2 政策環境的可行性
居家養老服務分為福利性與市場性兩部分，福利性的居家養老服務屬于擁擠性的準公共產品，是政府公共服務的范疇；市場性的居家養老服務則需要政府制定規則、行業監督、引導與扶持。2013年9月國務院《關于加快發展養老服務業的若干意見》提出，2020年建成覆蓋城鄉的養老服務體系的發展目標，生活照料醫療護理、精神慰藉、緊急救援等養老服務覆蓋所有居家老年人。2013年7月施行的《中華人民共和國老年人權益保障法》進一步規定子女以及社會有贍養老人的義務、進一步明確老年人的權益。
2.3 衛生資源儲備的可獲得性
目前我國有上海、廣東、湖北、重慶等地啟動家庭醫生責任制或鄉村醫生簽約服務，家庭醫生責任制的建立、家庭病床設立能夠使有醫療需求的老年人獲得專業健康服務，并且為患者提供方便，為家屬減少負擔，切實為居家養老的老年人提供便捷的醫療護理服務。
關鍵詞：居家養老；養老模式；養老服務
一、國內社區居家養老研究
隨著我國養老壓力的增大，20世紀90年代社區居家養老服務被引入我國，并迅速發展壯大。在此過程中，社區居家養老服務受到了來自政府、社會、民眾等多方面的關注，學術成果與社會實踐大大豐富。
（一）社區居家養老服務概念的引入與界定
在社區居家養老服務概念的研究方面，史柏年、穆光宗、祁峰、馮曉娟等專家和學者進行了比較深入的研究，紛紛提出了自己的看法。其中，穆光宗（1999）提出社區居家養老服務是在國家法律法規保障之下，在社區養老服務基礎之上的形式為居家養老，結合家庭養老和社會養老的一種養老體系。馮曉娟（2012）經過研究認為社區居家養老服務是由多元主體提供的，在家庭或社區之中，以社區服務網絡為基礎的，運用各種渠道獲得養老服務的社會化養老模式。
（二）關于社區居家養老供需的研究
社區居家養老服務被引入我國之后，獲得了較快的發展。但我國老年人口總量龐大，且處于60年代人口高峰的一代人即將紛紛步入老年，而目前能夠提供的社區養老服務又較為有限，采取怎樣的措施能夠使社區居家養老服務最大化的滿足我國老年人的需求成為了重要課題，眾多學者紛紛建言獻策。陳思（2010）認為應通過以下五項措施來使供給滿足老年人對于社區居家養老服務的需要，一是在經濟上加強對落后地區的扶持，使區域經濟能夠協調發展；二是發揮政府主導作用，加大社區養老服務投入；三是建立健全相關規章制度；四是允許民間資本的介入；五是整合相關資源，加強部門間的合作。李兵水（2011）等學者認為應該從三層并行的運作機制、需求導向機制和供給的激勵與約束機制等方面著手加強社區居家養老服務的供給以滿足需求。高靈芝（2012）等專家通過對濟南市槐蔭區的調查發現，區的社區居家養老服務供給不能充分滿足當地老年人的養老服務需求。應與各類專業化服務機構實施加盟式連鎖，搭建街道轄區居家養老服務網絡平臺，直接和間接地為老年人提供生活照料、巡回護理、康復訓練、服務信息咨詢等多元化服務。”
（三）關于社區居家養老服務質量的研究
隨著社區居家養老服務的開展和推進，在社區居家養老服務的數量供給之外，人們開始關注服務的質量，以求能夠為老年人提供高質量的社區居家養老服務。侯志陽（2010）通過分析福建省三個城市居家養老服務試點的數據，得出以下幾條提高社區居家養老服務質量的建議：一是堅持以老年人為核心的服務理念。二是區別對待不同文化程度的老年人，應加強對于低文化水平老年人的教育、娛樂、咨詢等方面的服務，提高文化水平老年人的醫療保健服務。三是關注自理能力差的老年人。四是加強社區工作人員的培養工作。章曉懿（2011）等專家學者通過對上海市居家養老服務的分析，總結出了對于提高社區居家養老服務質量的一些有益啟示。首先，要進一步完善社區居家養老服務體系，兼顧老年人的個體差異。其次，要加強醫療保健方面的投入。最后，要加大政府投以降低社區居家養老服務的費用，以使更多的老年人享受社區居家養老服務。
綜上所述，我國的社區居家養老服務通過學習國外的先進經驗，總結自身的發展經驗，已經取得了較大的進步，社區養老服務在我國許多地方得以推行和發展。但是，也可以看出我國的社區居家養老服務覆蓋面還遠遠不夠，大多僅停留在一些經濟較發達的地區和城市地區，還不能滿足我國的養老需求。同時，對于社區居家養老服務的研究還不夠細化，對于在其中占有重要地位的醫療保健服務還缺乏專門研究。
二、國外社區居家養老研究
社區居家養老在國外最早被稱為“社區照顧”，在對“社區照顧”不斷研究和實踐的基礎上，社區居家養老的定義被提出，但許多國家一直延續了“社區照顧”的說法。英國較早推行社區照顧，隨后西方發達國家紛紛效仿，并逐漸走向成熟。
（一）關于社區居家養老服務基礎理論方面的研究
西方發達國家較早的開展了社區居家養老服務基礎理論方面的研究。學者M.Barley將社區照顧分為“由社區照顧”（Care by the Community）和“在社區內照顧”（Care in the Community）兩種模式。前者是指調動社區內的人員對老年人提供的照顧服務，后者是指在社區內建立專門的機構，以社區為基礎為老年人提供照顧。Adam Pavey（1999）等學者通過對美國和英國的社區居家養老服務進行分析，從服務的提供者角度，將社區居家養老服務分為正式照顧和非正式照顧。正式照顧指來自于政府、慈善機構和專門的社會工作者所提供的。而由家庭、親友和鄰居提供的稱為非正式照顧。
（二）關于社區居家養老服務實務方面的研究
隨著社區居家養老服務的開展，西方發達國家社區居家養老服務逐漸趨向成熟，學者們根據實踐結果對如何提高社區居家養老服務水平提出了自己的看法。Naoko Muramatsu（2010）等學者通過對1993―2002年美國50個州老年人的數據進行分析，得出社區照顧對于心智正常的老年人是非常重要的，相同情況下，缺乏家庭和社區照顧的老年人往往會比有家庭和社區照顧的老年人更容易發生不可預測的功能衰退。Ya-Mei Chen（2012）等學者通過對由美國國家健康統計中心和國家老齡研究院在2002年所做的美國第二次縱向老齡化研究的數據進行分析，認為個人護理服務和高級社區服務的提高是使老年人增加社區居家養老時間和使老年人從養老機構中返回家中養老的關鍵。
（三）關于社區居家養老服務中醫療保健服務的研究
醫療保健服務作為社區居家養老服務的重要組成部分，受到了較多的關注。加拿大的學者W.Ian Hay（1990）作出了為了節省醫院開支，社區居家醫療保健服務將會得到推廣的預測。John Wiley？Sons Ltd（2013）等人通過對荷蘭23名專業護理人員的研究發現，在專業護理人員和老年人之間建立良好的人際關系有利于醫療保健服務的開展。Maria（2013）等學者認為了解人們對社區醫療護理人員工作能力的預期和目前醫療護理網絡的所能達到的能力是非常必要的，有利于社區醫療保健服務的有效提供。
綜上所述，國外社區居家養老服務由于其探索時間較早，已經有了比較系統的理論支持，并且在實踐過程中，發現問題并加以改進以提高社區居家養老服務的水平。并且在社區居家養老醫療保健服務方面有較多的研究，提出了改進的方法和意見。
（作者單位：沈陽師范大學管理學院）
參考文獻：
[1] John Wiley & Sons Ltd.Care for community-dwelling frail older people：a practice nurseperspective[J].Journal of Clinical Nursing，2013，23，2313C2322.
中圖分類號：R181
文獻標識碼：B 文章編號：1009-816X
（2013）06-0495-02
doi：10.3969/j.issn.1009-816X.2013.06.27
近些年來，隨著人們生活水平的不斷提高，快節奏的生活方式和不良的飲食，高血壓
[1]?糖尿病等慢性疾病的發病率呈逐年上升趨勢?在我國，糖尿病的高發病率?
高并發癥率?高致殘率和低知曉率?低治療率?低達標率等情況比較嚴重[2]，社
區慢性病已經成為重大的公共社會問題[3]?為探索社區慢性病管理的有效模式，
我們街道所在的上城區自20
12年初開始全面實行居家醫療服務，我中心根據所在管轄地區的慢性病病人情況，實施了“
居家醫療131”模式?實行1年以來，取得了良好的效果?報告如下：
1 資料與方法
1.1一般資料：
2012年4月前在本服務中心登記的健康檔案中篩選出高血壓患者551例，無合并癥，無其他基
礎性疾病，年齡45～85（69.06±11.65）歲，其中男236例，女15例；糖尿
病患者450例，無合并癥，無其他基礎性疾病，年齡34～85（69.09±12.57）歲
，其中男212例?女238例?患者的性別構成經χ2檢驗，年齡經獨立樣本t檢驗后
，差異均無統計學意義（P>0.05）?
1.2 方法：
1.2.1 居家醫療131模式：依托一個健康管理師團隊，團隊組成是由一個健康管理師+一
名中
醫師+一名公衛醫生+一名全科護師?每一位社區居民在簽約一名健康管理師以后，事實上將
獲得由這個團隊提供的全方位的公共衛生服務產品?包括簡?便?驗?廉的中醫適宜技術的
提供，計劃?免疫相關的公衛服務，以及社區全科護理等?
1.2.2 建立完善慢性病健康檔案：慢性病的健康檔案包括以下幾個方面：①基本情況：
年齡
?性別?身高?職業?聯系方式?家庭住址等?②飲食習慣?運動頻率?吸煙?飲酒等?③
首次血糖?血壓值，糖尿病分類?高血壓分級以及現在治療情況等?④隨訪了解高血壓相關
知識膳食結構?運動情況?服藥依從性?煙酒嗜好并記錄?⑤問卷調查?
1.2.3 居家醫療服務隨訪辦法：于居家醫療服務開始前后，輔以自制量表調查填寫健康
檔案
中的相關內容?實施期間，以患者就診?上門隨訪?電話隨訪等方式進行相關慢性病健康教
育，每隔3個月定期測量記錄患者血壓和血糖?
1.2.4 居家醫療服務效果評價方法：居家醫療服務實施時間1年，在干預前后對患者的疾
病知曉率及相關行為情況進行調查?將調查資料錄入電腦數據庫，經邏輯查錯后保存?
1.3 統計學處理：采用SPSS 17.0版統計軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，兩組均數比較采
用獨立樣本t檢驗，計數資料采用率或構成比表示，采用χ2檢驗?P
異有統計學意義?
2 結果
通過實施居家醫療，社區慢性病患者的血壓?血糖控制率較前有顯著改善（P
）；不良生活方式?飲食及運動較居家醫療前有顯著變化（P
曉率?依從性與之前比較，均有統計學意義（P
3 討論
開展居家醫療，是社區衛生服務的又一個嘗試?中心實行的“131”居家醫療服務模式，由
于對社區居民提供全方位的社區衛生服務，將有助于加強慢性病管理[4]?
探討居家醫療的服務內涵，從以下三個方面著手：（1）完整的健康檔案?健康管理師將為
簽約的居民及家庭建立完整的個人和家庭健康檔案，完整的健康檔案強調信息的詳實以及能
涵蓋居民生老病故的整個周期，具有連貫性，并強調動態跟蹤?完整的健康檔案可給慢性病
患?殘疾人?精神病患者以及90歲以上的老年人及時隨訪的服務?隨著工作的開展，電子健
康檔案還將以信息平臺開放的形式讓居民在家中就能通過互聯網查看自己的健康信息，形成
服務-反饋-再服務的循環?（2）豐富的中醫內涵?我們中心前身為中醫醫院，有扎實的中
醫基礎和實力，有較多的優秀中醫師?在健康管理師團隊中，我們增設了一名中醫師?將全
科醫學中的預防和中醫“治未病”的理論緊密聯系，在社區居民中開展中醫辨識體質和推廣
中醫適宜技術?每個團隊都能開展中草藥煎配，開展針灸?推拿等中醫理療項目?同時對中
醫人才的培養，鼓勵深造?跟師?參加中醫骨干班學習?增加中醫內容的院內培訓等，努力
打造中醫氛圍濃厚的社區衛生服務模式?（3）優質的全科服務?“以病人為中心”的服務
理念，其核心是一切圍繞老百姓的健康需求?健康管理師團隊以提供優質的全科服務為目標
，全力做好健康咨詢?健康促進等基礎服務?另外根據社區人群的需求，積極探索延伸服務
項目?中心從2006年開始，便與省中醫院合作探索符合社區衛生服務功能的體檢中心；中心
自2009年開始，下屬的各團隊都能開展常規檢驗項目；從2011年開始，由衛生局出面，在原
來雙向轉診的基礎上，開通了浙二醫院的專家預約?中心精心打造的托老病房，也可為簽約
居民提供必要的服務?
通過一年的觀察，我們認為居家醫療服務是一項切實有效的社區服務模式，對慢性病管
理以及社區衛生服務水平的提高有良好的效果，值得推廣?
參考文獻
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關鍵詞：慢性病人群 居家護理 “醫護養”
中圖分類號：R 473.2 文獻標識碼：A
近十年來，慢性病的預防和管理已經成為影響人類健康和社會發展的一個亟待解決的問題。澳大利亞國家健康和醫院改革委員會指出：“慢性疾病如同海嘯一樣向我們襲來，它給我們帶來新的挑戰，我們怎樣組織和提供衛生服務，才能滿足人民的需要……”慢性病人群的醫療保健護理顯得尤為重要， 慢性病居家醫護理這種新型的服務方式應運而生。本課題研究通過對浙江省紹興市南部山區平水、王壇、稽東三個鄉鎮的慢性疾病人群的實證調研，了解老百姓的需求，提出一些切實可行的方案。
一、對象與方法
（一）調查對象
采用系統抽樣法，從平水鎮、王壇鎮、稽東鎮的13236名60歲以上完成健康檔案建檔的慢性病人群中選取。選取標準是：①自愿參與研究；②年齡大于60歲；③語言表達清楚，溝通無障礙；④知情同意參加本研究。
（二）調查工具
采用自行設計調查問卷，包括5部分內容：①一般情況；②生活習慣；③身體健康狀況；④心理健康狀況；⑤社區居家醫護養需求等。由經統一培訓的課題組成員擔任調查員，面對面詢問調查。評估人員均具有護士、醫生執業資格，溝通能力強，經過集中三輪統一培訓，統一詢問語，為保證評估表的有效性，同一人群分兩次評估，由兩個課題組成員間隔一周進行再次評估，歷時3個月完成。
（三）調查方法
2016年6―8月，課題組深入平水鎮、王壇鎮、稽東鎮，三個鄉鎮共13個社區的服務站，對60歲以上完成健康檔案建檔的慢性病人群進行問卷調查。先對老年人說明本次調查的目的，然后進行一對一現場調查，由被調查者自行填寫問卷。如被調查者不能自行填寫，則由調查人員將調查表各條目按統一標準逐條口述，詢問得到答復并經確認后再填寫。本次調查共發放問卷300份，無效問卷28份，回收有效問卷272份，問卷的有效回收率為90.7%。
二、統計分析
本文采用SPSS13.0軟件，計數資料采用頻數和百分比描述，計量資料采用均數和標準差描述。
（一）一般情況
有效調查對象300例，男189 例，女111例。平均年齡73+12.8歲；文化程度高中及以上11例，初中26例，小學176例，文盲87例。人群情況，高血壓人群223例（占74.3%），糖尿病人群50例（占16.7%），同時有兩種及以上的慢性病人群27例（占9.2%）。
（二）慢性病人群對居家醫護養的需求
慢性病人群在醫護養意愿和醫護養模式的選擇問題上，73%的慢性病人群更傾向于居家“醫護養”，21.6%的慢性病人群選擇醫療機構醫護養，選擇各類養老機構者僅占5.4%。在社區醫療機構提供醫療護理需求情況排序依次為，測血壓、健康教育、測血糖、康復指導、家庭護理指導、心理支持；對上門賣藥需求很少。99.3%的慢性病人群對測血壓有需求，65%的慢性病人群對健康教育有需求。70%的慢性病人群希望定期舉辦健康講座方式來滿足他們對健康知識的需求。23.4%的慢性病人群希望用電話咨詢的方式來滿足健康教育的需求。在最希望提供的醫療服務中，所有慢性病人群都希望醫護人員能定期上門隨訪。
三、討論與結論
（一）柯橋區南部山區慢性病人群高發病率和衛生資源短缺的矛盾
三個鄉鎮60歲以上老年人占總人口的22%以上，超過全國平均的16.1%。慢性病人群中60歲以上占69%以上，慢性病的重點是60歲以上的高血壓人群，這類人群對居家醫護養的愿望強烈。但三個鄉鎮衛生資源相對短缺，如千人口醫院床位數全國平均5.31，平水鎮2.24張，王壇鎮1.6張，稽東鎮無住院床位。全國平均千人職業（助理）醫師數2.99，平水鎮 1.29人，王壇鎮 1.07人，稽東鎮 0.84人；全國平均千人注冊護士數2.05，平水鎮 0.79人，王壇鎮 0.47人，稽東鎮 0.33人，均遠遠低于全國的平均數，在醫療技術上不能提供足夠的保障。需要政府增加醫療機構的投入，為這類人群提供醫療技術上的支撐，使慢性病人群居家獲得專業醫護人員的指導。
（二）慢性病人群居家醫護養需求與現階段供給的矛盾
隨著全面二胎政策的開放，80后、90后、00后的獨生子女家庭生育二胎的增多，“二四二一”模式已經非常普遍，獨生子女婚后要同時照顧老人和孩子，負擔很重，導致家庭護理功能下降。柯橋區南部山區三個鄉鎮，地域面積大，山區面積多。60歲以上的慢性病人群的家庭，大部分的子女都外出就業，家庭支持力度不足，給這類人群的出行帶來不便。部分慢性病人群的經濟條件差，收入來源少，月收入在1500元以下的占40%以上。對花錢“醫護養”的接受度低，居家“醫護養”能使他們在熟悉的家庭環境中接受，還能減輕他們的經濟負擔和出行的不便，因此，他們希望能居家“醫護養”。月收入在4000元及以上的、21.6%的慢性病人群選擇醫療機構“醫護養”，主要是醫療機構有醫療技術的保證，有健康問題能及時得到解決。但基層社區衛生服務機構，特別是最基層的鄉村醫生平均年齡在65歲以上，人員素質參差不齊，不是正規的醫學專業畢業；接受醫學繼續教育依從性差，理念未及時更新。對慢性病人群的健康教育內容有誤導或未實施；不能滿足這類人群的需求。政府在居家養老機構方面投入不足，還處于試點階段，養老服務市場有待進一步開發和引導，存在明顯的供需矛盾。
（三）慢性病人群醫療護理需求和醫療機構不能滿足的矛盾
本研究表明，慢性病人群對測血壓、健康教育的需求最強烈。希望每周能有1―2次的免費測血壓；定期舉辦健康講座和電話咨詢來滿足健康教育的需求；醫護人員能定期上門隨訪。目前，對于柯橋區南部山區三個鄉鎮居家醫護養老服務，政府無統一的管理機構。慢性病人群的疾病有社區醫療機構公共衛生管理，主要管理的是患高血壓、糖尿病、精神病、腦卒中、冠心病人群，有的社區醫療機構和這類人群簽訂全科醫生簽約模式來保障。簽約醫生每月一次下村對慢性病人群進行健康管理，重點是測血壓、不良習慣的改變、指導用藥、健康指導。但一個簽約醫生要管理兩個及以上的自然村，工作量大，不能按需服務。一個月一次的測量血壓，三個月一次的測血糖，根本不能滿足慢性病人群對健康的需求。當慢性病人群出現健康問題，需要咨詢相關的健康問題，希望能有健康熱線或者其他方式能獲得解答，可是現實中缺乏這方面的支持。所有慢性病人群希望醫護人員能定期上門隨訪，希望能根據不同需求提供有償服務，來滿足不同慢性病人群的需求，但現階段還沒有這方面的政策和可行性方案。在家政服務、生活照料、精神文化、心理咨詢、健康需求等方面的供給較少；精神方面提供的服務仍停留在娛樂活動層面，不能有效地滿足慢性病人群對精神慰藉的需求。如果在每個社區多配置幾臺自動血壓儀，免費為老百姓測量血壓，這樣對高血壓人群的血壓控制、服藥依從性能大有裨益。
（四）慢性病人群在居家醫護養對疾病的認知和遵醫依從性的矛盾
在本次調查中，柯橋區南部山區三個鄉鎮的老年慢性病人群，受歷史原因的影響，文化程度普遍較低。對自身疾病的認識程度低，健康保健意識差；許多慢性病人群服藥、監測依從性低；對疾病引起的并發癥不重視，任其自然。主要是主觀上想獲得疾病防治的意念不強烈，部分人群甚至放棄政府組織的健康體檢。對疾病的認識大多是從電視媒體、周圍人群獲得的，對醫護人員的健康宣教理解不夠，造成他們遵醫依從性下降。
慢性病病程長、恢復慢，易產生并發癥，可造成殘障或功能障礙等特點決定了其住院時間的有限性，更多的時間是在社區、家庭中生活。如果由政府主導，醫療機構和社區共同參與居家養老，使慢性病人群能居家“醫護養”，不僅減輕了因住院而造成的經濟負擔，提高了醫院醫療資源的使用效率，也使一些不便去醫院診治和不能住院的老年慢性病人群能在家中及時得到有效治療和康復護理，同時也可為病人提供安全而熟悉的社會心理環境并從事一些力所能及的家務，以增加個人的生活價值感。
參考文獻：
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關鍵詞 居家養老 冠心病 健康管理 德爾菲法 社區護理
中圖分類號：R541.4 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2013）08-0014-05
冠心病是世界人口死因構成比最大的疾病，被稱為“第一殺手”[1]。近年來，我國冠心病患者的發病率及病死率呈迅速上升趨勢[2]。預計到2020年，冠心病將成為全世界最首要的死亡原因和最大的疾病負擔[3]。源于第3次國家衛生服務調查，2003年中國35～74歲人群冠心病直接經濟負擔為157.1億元。因冠心病防治知識普及不夠，冠心病存在三高一多現象：即發病率、死亡率和致殘復發率高，并發癥多；居家養老造成的疾病治療管理不利，導致有效生命年的減少，疾病負擔沉重，因此冠心病防控工作已經迫在眉睫。本研究旨在通過德爾菲法進行專家咨詢，構建居家養老冠心病患者的健康管理模式，整合衛生資源，減輕患者負擔，達到優化居家養老冠心病患者健康管理的目的。
1 對象與方法
1.1 對象
根據專家咨詢法的特點與研究目的，確定專家入選條件及專業特長。納入標準為：①冠心病專科醫生、冠心病專病護理專家、社區護理專家或二/三級護理管理專家；②具有10年以上工作經驗、副主任護師、副主任醫師以上職稱；③愿意參與本研究兩輪專家咨詢。上海市范圍內15名函詢對象最終入選，其中女13位，男2位；年齡（38.8±6.3）歲；工作年限（19.3±5.4）年，從事管理工作年限（8.3±5.5）年；職稱為正高7人，副高8人；博士2人，碩士3人，本科8人，大專2人。所有專家均認為構建居家養老冠心病患者的健康管理模式非常有必要。
1.2 方法
1.2.1 第1輪函詢
通過查閱國內外文獻和質性訪談結果，由研究組成員初步擬定居家養老冠心病患者的健康管理模式第1輪函詢信。問卷內容包括：①問卷填寫說明及要求。②構建居家養老冠心病患者健康管理模式的問卷。居家養老冠心病患者的健康管理模式中一級管理指標3個、二級管理指標6個，專家對每個條目的贊同程度分為“完全同意”、“修改后同意”、“不同意建議刪除”三個等級，并設有修改意見欄，專家可對條目進行修改、補充、刪減。③專家一般情況調查表，包括專家的一般情況（性別、年齡、學歷、職務、職稱、從事管理工作年限、總體工作年限等）、對居家養老工作和冠心病的熟悉程度與對本研究的判斷依據、對居家養老冠心病患者的健康管理必要性的認可度等。結合專家意見和統計學結果對第1輪問卷進行修改、刪減與補充，形成第2輪函詢信。
1.2.2 第2輪函詢
第2輪函詢內容包括：①對第1輪專家意見的反饋。②問卷填寫說明及要求。③構建居家養老冠心病患者的健康管理模式問卷。每個條目的重要性評價標準同第一輪，并附上第1輪的統計結果。讓各位專家參考第1輪的結果反饋再次進行判斷，并進一步提出修改意見。
1.2.3 函詢信發放
采用電子郵件和紙質函詢信相結合的方式發放和回收函詢信，專人進行電話或郵件填寫指導，確保函詢信的有效率。
1.2.4 篩選標準
參考相關文獻[4-5]，以重要性賦值均數>3.5，滿分比>20%和變異系數>20%為篩選標準，結合專家意見和統計結果進行條目篩選。
1.3 統計學方法
利用Excel 2010和SPSS 14.0軟件進行統計分析。計算各條目的算術平均數、滿分、變異系數，各級指標的肯德爾（Kendall）協調系數（W）并對其顯著性進行檢驗，運用專家排序法原理計算各指標的權重。
2 結果
2.1 專家的積極系數
用函詢信的有效回收率表示。本研究第1輪發放問卷15份，回收有效函詢信15份，有效回收率為100%；第2輪發放函詢信15份，回收有效問卷15份，有效回收率依然為100%。
2.2 專家的權威程度（ Cr ）
由專家對問題進行判斷的依據（用判斷系數Ca表示）和專家對問題的熟悉程度（用熟悉程度系數Cs表示）兩個因素決定[6-7]。這兩項指標值的獲得以專家自我評價為主。計算公式為Cr=（Ca+ Cs）/2。本研究Cr=0.86，一般Cr>0.70為可接受，由此可見專家對本研究具有較好的權威性，函詢結果可信。
2.3 專家意見協調系數及顯著性檢驗[8]
第2輪專家咨詢后，計算專家意見的肯德爾（Kendall）協調系數（W）并對其顯著性進行檢驗，檢查專家對各級指標評價結果的一致性程度（表1）。
2.4 兩輪專家函詢指標修改情況
在第1輪專家函詢中，共修改居家養老冠心病患者的健康管理模式一級管理指標0項，二級管理指標6項。通過第1輪函詢之后的修改和反饋，已經對于一些統計結果不符合篩選標準的指標給予刪除。因此在第2輪函詢后，結合統計結果、篩選標準和專家意見，未進行指標修改。
2.5 居家養老冠心病患者的健康管理模式構成
函詢最終形成構建居家養老冠心病患者的健康管理模式包括冠心病居家養老健康管理小組（包括全科醫師、家庭護士和健康管理師）、社區衛生服務中心、二/三級綜合性醫院3個一級管理指標；上門服務，直接實施治療和護理工作、隨訪管理，建立居民健康檔案、心血管疾病病例進行登記和報告、落實健康咨詢和健康教育以及健康促進工作、對社區衛生服務中心和冠心病居家養老健康管理小組的技術指導和培訓，以及落實遠程醫療、遠程咨詢等指導工作6個二級管理指標（表2）。
3討論
3.1 研究結果的可靠性
德爾菲法又稱為專家函詢調查法，是通過采取匿名的方式廣泛征求專家意見，經過反復多次的信息交流和反饋修正，使專家的意見逐步趨向一致，最后根據專家的綜合意見，從而對評價對象作出評價的一種定量與定性相結合的預測、評價方法。本研究兩輪調查問卷的回收率均在100%，不僅滿足統計學的要求，同時也反映了專家對此項研究的關心和支持。在調查中，專家均提出了多項富有建設性的意見，反映了專家對此次調查的參與程度。選擇專家是利用德爾菲法進行研究的成敗關鍵，專家應具有較好的學科代表性和地區代表性。選取15名上海市行政區域范圍內的冠心病專科醫生、冠心病專病護理專家、社區護理專家和二/三級護理管理專家，同時要求具有10年以上工作經驗、副主任護師、副主任醫師以上職稱的優秀護理和心內科專家作為函詢對象。經統計，專家的權威系數為0.86，證明專家的權威程度較高。從表1中不難看出，居家養老冠心病患者的健康管理模式各級評價指標的專家協調系數顯著性檢驗均P
3.2 居家養老冠心病患者的健康管理模式基本特征
3.2.1 既滿足居家愿望，又彌補家庭養老的不足
進入21世紀以后，我國人口老齡化水平逐漸升高，冠心病患者數量日益增加，而老人子女卻逐漸減少，因此人口老齡化面臨著雙重挑戰，居家養老冠心病患者的健康管理模式正是為適應這種需要而提出的。它將家庭養老與社會養老進行有機結合，順應了人口老齡化的客觀要求，滿足老人居家的愿望，通過社區服務來彌補家庭養老的不足，同時也利用二、三級醫院的專業診療資源實施遠程咨詢和管理，是解決城市老年人養老的經濟適宜方式。同時，通過有效的健康管理，運用現代的健康風險評估技術，及時發現居家養老冠心病患者的健康危險因素，并采取有針對性的干預措施，協調整合不同級別、不同類型、不同任務的醫療機構資源，從而實現“人人享有基本醫療”的目的。
3.2.2 三級聯動，實現續、動態、全程的健康管理
通過冠心病居家養老健康管理小組、社區衛生服務中心和二、三級綜合性醫院三個層面的分工協作，共同努力，對為居家養老冠心病患者提供高效、安全、優質、無縫隙的一體化健康和疾病相關服務，從而促進患者的健康，充分利用有限的資源；對冠心病高危人群開展定期檢查和危險因素監測，爭取早發現、早治療；對現有的冠心病患者開展個性化治療、健康教育和定期隨訪，控制慢性病并發癥，提高患者的生活質量，實現對社區居民連續、動態、全程的健康管理。
3.3 居家養老冠心病患者的健康管理模式意義及優勢
3.3.1 充分發揮社區衛生服務中心“六位一體”功能
即融預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育為一體的服務模式。運用居家養老冠心病患者的健康管理模式開展防治工作，集中于轉診、保健、康復、健康教育4個方面。不少社區衛生服務中心都針對社區人群開展了冠心病疾病知識的普及教育活動，部分社區衛生服務中心還針對性的對冠心病患者開展了監測和干預實驗，這都充分發揮了社區衛生的六位一體功能，引導社區衛生服務工作模式和運行機制的積極轉變。
3.3.2 提高居家養老冠心病患者的診斷率，減少慢性并發癥
冠心病診斷水平治療技術的提高依賴于高科技手段的運用，大量的資金和人力的投入使冠心病防治科研工作如虎添翼。各種科研突破、創造方法不斷應用于臨床，如放射技術、超聲技術、冠狀動脈造影技術明顯提高了冠心病診斷的敏感性和準確性。運用居家養老冠心病患者的健康管理模式，可以充分利用二、三級醫院的醫療資源，開展健康教育與健康促進工作。例如不少社區衛生服務中心以傳遞冠心病的疾病信息、預防方法、開展系列講座或社區義診咨詢為健康教育健康促進的核心內容，促使個體或群體改變不健康的行為和生活方式，不僅可以提高居家養老冠心病患者的診斷率，減少慢性并發癥的發生，也將對慢性病的管理起到深遠的影響。
4 總結
隨著我國老齡化產生的不僅有“空巢老人”現象，還有“患病空巢老人”現象。這是現今社會醫療和養老模式面臨的新挑戰：養老和治療雙重問題都亟待解決。當然，社區養老和養老機構養老是目前可以解決問題的方式，但這并不能夠解決我國現有的所有患病老人的治療和養老問題。因此多元化的養老方式和合理有效的治療途徑會成為我國養老體制改革的必由之路。本研究單從冠心病居家養老患者的健康管理出發，初步建立了居家養老患者的健康管理模式。希望借此模式的開展，拋磚引玉，將慢性病居家養老患者的健康管理模式進一步進行發展，從而有效應對養老資源緊缺的現狀，通過國家、社會和個人的共同努力把患病老人養老問題“轉危為安”，在讓老人安度晚年的同時，整合醫療資源，減輕家庭經濟負擔。
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67歲的李老先生，半年前被查出患有晚期肝癌，且腹腔多處發現癌細胞擴散。由于目前醫療技術無法治愈，老人有時白天到醫院接受熱療、化療，大多時間“居家寧養”。在這期間，醫生用藥為他控制癌痛，護士手把手教家屬護理方法，幾個月后，老人在家中安寧地離開了人世，家人也為此得到很大安慰。身患癌癥的晚期患者，到底是在醫院治療？還是在家里“居家寧養”？怎樣呵護生命，進行最后環節的臨終關懷，才能讓他們在余下的時間里獲得盡可能好的生活質量呢？國家中西醫結合腫瘤重點學科主任、福州總醫院腫瘤科主任歐陽學農主任醫師提出了相關看法。
居家：讓患者活更久，活得更好
“與腫瘤‘苦斗’并不一定能贏，‘居家寧養’不僅能減輕家庭的經濟負擔，還能提高生存質量。”歐陽學農主任醫師介紹說，傳統的腫瘤治療思路是“寧可錯殺一千，絕不能放過一個”，這就是臨床上常見的“過度治療”，這樣做的結果往往得不償失，患者甚至因此“走”得更快。
癌癥末期，患者最缺的是臨終關懷。在國內許多大城市，惡性腫瘤已成為居民的首位死因，面對親人時日無多，家屬往往盼有奇跡出現，砸鍋賣鐵也要嘗試各種形式的高價治療。還有的患者過分消極，自我放棄治療，家人將其接回家后又不懂得怎么護理，更談不上心理上的疏導和安慰。遇到病人疼痛難忍，家人更加手足無措。患者在臨死前精神上的痛苦遠遠大于肉體，讓家屬也備受煎熬。
“居家寧養的意義在于‘以病人為本’，讓患者活更久，活得更好，回歸到醫療存在的價值本原。”歐陽學農主任醫師建議說，有些晚期惡性癌癥沒有更好的治療方法，應當考慮回到家里去“居家寧養”，并接受鎮痛治療、生活護理指導、心理輔導、臨終關懷等方面的上門醫療服務。或者，請醫務人員提供定期上門服務、電話咨詢，隨時評估了解病人病情及生活質量，指導、輔助家屬正確地做好臨終關懷。
“臨終關懷可以考慮從社區醫生服務這一塊來發展。”歐陽學農主任醫師呼吁說，對癌痛晚期患者而言，更多的是一個居家服務的問題。患者需要在家里生活、治療更加方便，他需要什么服務，社區醫生、護士到家里去為患者服務，比如止痛和對癥治療等，但這還需要一個發展過程。
在生命的最后一程，患者在熟悉的居家環境中享受親人的陪伴，不僅減輕了患者身體上的極端痛苦，最重要的是給予了他們心靈上的撫慰與支持，提高了生活質量，讓他們平靜安詳的走過生命最后的旅程。
寧養：姑息治療+心理慰藉
“居家寧養”≠回家等死。首先應全面評估患者身心的狀況，制訂病人在“居家寧養”中的疼痛治療、癥狀控制等基礎用藥。其次，幫助家屬做生理和心理上的全方位舒緩治療、護理指導等。這樣，患者機體具有一定的免疫力，患者也因此一般狀況良好，病情在一定時期內穩定，達到延長生存時間的目的。
癌癥晚期病人最明顯的癥狀就是疼痛、惡心、嘔吐、便秘和失眠等，通過姑息治療和心理慰藉的方法來緩解腫瘤造成的各種癥狀及疼痛，提高患者生活質量，讓患者有尊嚴地離去。
很多癌癥會導致患者失去日常生活的自理能力，這就需要醫護人員傳授患者家屬一定專業的營養進食、穩定睡眠、褥瘡護理、康復等護理知識，例如：在長期臥床導致褥瘡的護理，使用鎮痛藥后導致便秘的處理、肢體水腫和淋巴水腫按摩的方法、口腔的護理、飲食護理，等等。同時，通過講座和心理輔導，使家屬轉換理念減輕心理負擔，并在日常生活的照顧中實施對患者的心理幫助和安撫。
如患者身體機能衰退，吸收能力降低，不需要強迫病人進食，可以少食多餐，盡量變換食物的花樣，并注意色、香、味俱全。患者處于昏睡狀態，可用濕海綿或棉花清潔病人的口腔，再往病人的口唇上涂些潤唇膏。體溫升高、出汗時，用溫水替病人擦身，勤換衣服，保持室內空氣流通，還可以遵醫囑用些肛塞的退燒藥。讓病人按時服用醫生開的止疼藥，不要在疼時才吃藥，也不應該自行增減藥量。還可以在醫生的指導下為病人做些簡單的肢體活動如按摩、冷敷、熱敷等，也能緩解某些部位的疼痛。
“新藥臨床試驗不僅給患者提供了一個免費治療的機會，也增加了患者可能治愈或提高療效的機會，新療法可能比標準療法更安全或更有效。”此外，歐陽學農主任建議這類患者可以積極考慮參與國內外新藥的臨床試驗，從新療法中得到目前國際上最好的治療。
鏈接：癌癥患者“居家寧養”小技巧
1.人性化的家居
讓患者單獨居住，室內要清潔、安靜、光線充足、溫濕度適中、空氣新鮮、避免噪聲。在墻上粘貼病人自己喜歡的畫、工藝品、相片等。采用合適的坐墊和床墊。搬抬病人時方法要得當，不能拖拉病人。
2.重視心理溝通
多陪伴病人，聆聽并體會病人的心情。握住病人的手，用溫柔的聲音跟他說話，柔和的音樂和燈光也可以使病人平靜下來。在需要時，還可以請醫生開些鎮靜藥。神志不清的病人可能說胡話，或產生幻覺，這時不要驚慌，要留意他說話的內容和語氣，要觀察他的感受，可能他想表達某些意思和情感。
2017年醫養結合調研報告
為探索符合我區實際的醫養結合模式，推動養老服務業發展，區政協社會法制委員會進行了專題調研，現報告如下。
一、我區在推進醫養結合養老服務方面取得的主要成果
醫養結合是在做好傳統的生活照料、精神慰藉等為老服務基礎上，更加注重老年人的醫療保健服務，既為居家養老的老年人(含健康老年人)提供健康管理等公共服務,也體現在養老機構和醫療機構緊密合作，為入住機構的老年人提供養老和醫療服務。醫養結合是一種新型養老模式，其優勢在于整合了養老和醫療的兩方面資源，為老年人提供連續性、協調性和整體性的醫養護一體化服務。近年來，我區認真落實國家和市里文件精神，充分發揮服務資源優勢，積極滿足不同群體養老服務需求，在推進醫養結合方面進行了有益的探索和實踐，基本形成三種醫養結合模式：
1、整體照料模式。由單一機構為老年人提供醫療養老服務，主要分兩種情況：一是養老院辦醫院，即養老機構內設醫療衛生設施。如天頤和養老院和區養老中心先后引進華泰醫院，為入住老人提供醫療、護理和健康檢查服務。二是醫院辦養老院，即在有條件的一級醫院增設養老病房。如學府醫院和長江醫院建設了醫養護一體化病房，為老年患者提供醫療、養老、護理綜合服務。另外我區明豐醫院將部分病房改建為自費養老病房，收治了一批老年病及心腦血管病患者。
2、聯合運行模式。即養老機構與醫療機構合作，醫療機構到養老機構開展駐點服務，在方便老人就醫的同時，實現互利共贏。如幾年前康泰養老院建院初期就與鄰近長江醫院建立合作關系，長江醫院在康泰養老院內設社區衛生服務站，為入住老人以及周邊居民服務。
3、支撐輻射模式。即社區衛生服務中心(站)或社會醫療機構為居家老人提供基本醫療服務。近年來我區各社區衛生服務中心(站)為轄區60歲以上老年人提供免費體檢、開設老年號、建立老年人健康檔案，設立家庭責任醫生等多項基本公共衛生服務。同時社區衛生服務中心(站)或社會醫療機構還進駐社區日間照料中心，為社區老人服務。
二、面臨的困難和問題
雖然我區在推行醫養結合模式方面取得一些進展，但目前仍處于初試階段，實際工作中還存在以下困難和問題：
1、政府多頭管理，缺乏統籌協調。由于醫養分屬不同專業領域，相應的公共資源也由衛生、民政等不同部門分配，而且醫養又受到社保、財政等因素制約，各部門對相關政策的認識、調整和落實難以做到協調一致和橫向整合。要真正實現醫養統一融合，需要打通政策和資源壁壘，加大工作協同力度。
2、發展規劃不清晰，政策指引不明確。目前我市對推進醫養結合服務模式尚沒有系統的規劃和明確的政策支持，給區級政府推動此項工作帶來了阻礙。如，我市對內設養老床位的醫療機構除現有醫保政策外，沒有來自財政和民政方面的資金補助，在實際運營中也沒有統一收費標準。又如醫養結合需要醫保體系的支撐，養老機構推行醫養結合首先要解決下屬醫院納入醫保結算問題，但實際上醫保資源有限，民辦養老機構等非醫療單位能搭上醫保的車很難。
3、優質資源少，提升標準高。養老機構在向醫養機構轉型硬件方面要具有足夠的空間、房屋設施和相當水平的醫療器械，軟件方面要醫院具有健全的科室和全面的診療項目，具備有資質的數量充足的醫師和護士。目前我區24家區管養老機構絕大部分為民辦，除規模較大、設施較好的天頤和養老院、康泰老年公寓等4家實現醫養結合外，其余規模較小的由于硬件條件所限，尚沒有力量自建內設醫療機構，入住老人的醫療護理需求還不能得到滿足。
4、社區醫養服務總量不足，居家養老供需矛盾突出。 受到個人習慣和現實條件影響，目前90%的老年人還是選擇居家養老。他們最關注的是日常護理、慢性病管理、健康咨詢及中醫保健服務，失能半失能老人還需要在生活照料基礎上進行醫療診斷、康復護理等服務。但是目前全區公共衛生服務資源的配置尚不均衡，且存在藥品單一、設施簡單、醫務人員缺乏的問題，要想實現為居家老人提供服務還有很大難度。
三、對策建議
醫養結合服務模式是人們在養老理念、醫療理念和消費理念上的重大轉變，也是對現有行政管理體制、公共服務體系的改革與完善，必須依靠全市乃至國家的頂層設計和政策指引，其中涉及的制度和政策不是區級層面所能改變的。但就我區來講，面對21萬老年人的現實需求，應立足實際主動作為，力爭成為全市開展醫養結合養老服務的試點區。為此提出以下建議：
1、加強規劃引導，健全協調機制
醫養結合涉及多個部門，需要明確的規劃引領和統籌聯動的機制。一是將發展養老服務業和健康服務業納入全區經濟社會發展專項規劃，明確發展思路、總體目標和重點任務，在十三五期間根據全區老年人群醫療服務需求和養老、醫療資源分布狀況，統籌做好各類醫養結合機構的科學規劃和合理布局，實現醫療機構與養老機構建設的有效配置和有機銜接，提高老年人等特殊人群對公共服務資源的利用效率。二是出臺《關于推進醫療衛生與養老服務融合發展的實施意見》，將此項工作作為全區2016年改善群眾生活20件實事之一，成為惠及全區老年人的重要舉措。三是建立民政、衛生、人力社保、財政等部門組成的工作聯席會議制度，加強各部門間的橫向聯系，定期召開會議，及時協調解決問題。
2、加大資金投入，落實政策措施
全方位的政策導向是保證醫養結合模式順利推進的基礎，據報道，國家民政部已經協調衛生、人社等部門，簡化優化養老機構內設醫療機構的醫保定點審批手續，推動解決異地就醫結算問題，鼓勵有條件的養老服務業綜合改革試點城市建立長期護理保險制度，國家衛計委、人社部、財政部也在研究和制定相關政策。我區應在認真落實國家和我市政策基礎上，進一步結合區情實際，加大對醫養結合專門機構的政策優惠力度，制定更加全面具體、操作性強的措施。在土地使用方面，做好養老機構用地的預留和儲備，保障醫養結合養老機構的建設用地，對新建項目的土地出讓金可適當優惠，同時強化對醫養結合設施建設用地的監管，嚴禁改變用途。在機構管理方面，盡快建立養老服務機構老年人意外傷害、重大疾病保險制度，構建養老服務行業風險合理分擔機制。在醫保政策方面，協調有關部門將更多醫養結合機構納入醫保范圍，并適當提高報銷比例和擴大報銷范圍。在市場準入方面，將醫養結合作為養老機構設立許可的重要內容，對由醫院轉型的符合養老機構設立條件的老人護理院給予審批;按照醫療機構管理法規，對養老機構內符合條件的醫療機構給予審批，并加大對這些醫療機構的業務指導力度。
進一步加大政府投入和金融支持力度，拓寬資金籌集渠道，形成多元化的資金保障機制。民營養老機構內設醫療機構運營成本很高，政府應探索建立對醫養結合機構的財政補貼制度，使各類符合條件的機構均可享受國家扶持政策，包括相關法律規定的稅收優惠政策;在建設經費、床位資助、運營補貼、醫保定點等方面與公立機構相同政策;在水電氣熱費用上與居民價格持平等。另外，除公立機構提供的基本公共服務要嚴格執行政府價格政策外，其他服務主體可實行經營者自主定價或供需雙方議價，以維持機構正常運營。在社會融資方面，應充分發揮市場在資源配置中的作用，采用公建民營、民辦公助、政府購買服務等方式，鼓勵社會力量投資興辦護理院、康復醫院等專業服務機構，激發醫養結合市場的活力。在金融支持方面，應鼓勵引導金融機構創新金融產品和服務方式，嘗試設立由政府統籌協調、金融和產業資本共同籌資的南開區健康產業投資基金，為養老服務業和健康服務業提供金融信貸支持。
3、結合區情實際，完善服務方式
在統籌推進現有三種模式的基礎上，探索不同類型的醫養結合模式，形成功能互補、有序發展的醫療養老服務格局，努力實現醫療與養老的無縫對接。一是鼓勵有一定規模的養老機構附設醫院或醫務室，鼓勵有條件的區屬一、二級醫療機構開設老年醫療護理病房，可借鑒上海市以獎代補的扶持政策，對非營利性養老機構設置醫療機構給予一次性補貼(其中護理站、醫務室補貼10萬元;門診部、護理院補貼50萬元)，招用專職醫護人員按醫護人員數乘以上年度全市最低工資40%標準給予補貼。二是充分發揮社區衛生服務中心作用，將其作為醫養結合的支持平臺，鼓勵社區衛生服務中心與養老機構合作，委派醫生上門提供基本醫療護理服務;鼓勵社區衛生服務中心與社區老年日間服務中心合作，會同社區志愿者為老年人提供醫療護理、慢病管理、健康教育、生活照料等一站式服務;進一步完善家庭醫生制度，增設家庭病床，開展居家護理服務。三是優先考慮解決失能半失能老人醫療照護問題，在全區新建、改建23所醫養結合護理院(或稱失能老人醫護養老中心)，緩解了醫院病床緊張問題，也使老人得到專業護理，有尊嚴、有質量的安度晚年。
4、發揮科技優勢，推動服務創新
將醫養結合納入智慧南開惠民工程，以數字化健康管理為核心，全面推進醫養結合信息化進程。一是在南開區養老服務管理云平臺的基礎上，繼續整合來自區域醫療衛生系統的信息資源，打造老年人群數字化健康管理云平臺，為老年人提供實時健康管理服務信息，為醫護人員提供在線遠程醫療服務平臺，為衛生管理部門提供老年人群健康情況動態數據，并通過三方的有機結合形成大數據庫，推動醫養結合的有效實施。二是廣泛復制昔陽里社區經驗，建立居家養老一鍵通網絡服務平臺，通過互聯網、IPTV數字電視等多個渠道，借助電腦屏、手機屏、電視屏等多種載體，推廣應用家用健康檢測、治療智能終端，實現網絡覆蓋。三是引導電子信息企業投資養老市場，與專業醫療機構對接，開發可穿戴式健康監護設備，開展遠程醫療監控服務，實現個人健康管理。
按照國際標準，60歲以上的人口占總人口比例達到10%，或65歲以上人口占總人口的比重達到7%，標志該國家或地區進入老齡化社會。1999年，中國60歲以上老年人口達到1.32億，首次超過總人口的10%，標志老年中國社會正式開始。2013年2月27日，全國老齡委的《中國老齡事業發展報告（2013）》顯示，隨著1952年和1953年出生的人口進入老年期，中國迎來了第一個老年人口增長高峰。目前，中國60歲以上老齡人口達1.94億人，占總人口比14.2%，2013年將超過2億，2025年將突破3億，2033年突破4億，2050年達到峰值4.83億。屆時，中國每3個人中就有1個老年人。可以預見，由于計劃生育政策及生育意愿下降，中國將進入老齡化加速增長時期。老齡化必將成為中國下一個階段最大的社會結構性挑戰。
中國的老齡化社會屬于典型的“未富先老”狀態，老年問題尤為突出。老齡化與高齡化同時加劇，老年人口的高齡化、失能化和空巢化將進一步加劇應對人口老齡化的嚴峻性和復雜性。截至2012年底，80歲及以上高齡老年人口達2273萬人，失能老年人口3600萬人，慢性病患病老年人口0.97億人，空巢老年人口0.99億人。2025年之前，高齡老年人口將保持年均增長100萬人。另外由于計劃生育一代陸續開始進入老年期，無子女和失獨老年人越來越多。2012年中國至少有100萬個失獨家庭，且每年以約7.6萬個的數量在持續增加。如此巨大的高齡、失能、失獨老人群體，日益成為中國社會的巨大壓力。因此，如何養老，已經成為中國社會人口結構巨大變遷之后的重大命題。中國養老事業依然堅持“居家養老為主、社區與機構養老為補充”的原則，但從現實需求及發展狀態來看，當前中國的養老正遭遇空前困境。因而，在面臨老年空巢和老年護理資源不足的現實困局之下，通過技術創新和智能化設施來助力養老事業，已經迫在眉睫。
一、城市正遭遇老齡化時代的養老困境
中國城市養老基礎比農村相對較好，未來創新空間或將首先體現在城市養老體系之中。當前城市老齡化日趨嚴峻，而且城市老齡人口相比較于農村老年人口，其活動空間的限制性反而更多。特別是大城市寬大的馬路、洶涌的車流、繁忙的交通、公共空間的擁堵，導致城市對于老年人口的出行及生活帶來了越來越非便利性。有數據顯示，城市老年人口的戶外活動比例在逐漸下降：一是因為高樓型住宅不方便老年人口下樓；二是因為大馬路、交通擁堵帶來了顯著的不安全感讓城市老人不敢外出；三是因為戶外基礎設施的“老年友好型缺失”，讓老人無意出門。再加上很多老人身體狀況不太好，城市老年人基本不在戶外。這種現象的一大后果是我們在城市公共空間中，基本難以發現身邊有老年人存在。老年人在城市中面臨的“物理性限制”，讓固守在家成為一種典型的老年生活狀態。這種被動式的“居家養老”，導致很多老人生活質量下降。
居家養老形態導致一系列生活困境。由于失能老人、空巢老人、高齡老人、失獨老人的日漸增多，居家養老面臨的照料、護理、日常生活困難越來越多。全國老齡辦副主任朱勇介紹稱，無論現在還是將來，95%以上的老年人都要在家里養老。但是，由于當前家庭普遍小型化，很難具備養老的功能。與之相對應的，是養老服務人力資源短缺。目前我國大約需要1000多萬養老護理人員，而全國現有養老護理員僅30多萬人，其中取得職業資格的護理人員不足10萬人。這種日益增長的巨大需求和供給不足，為養老事業帶來了重大壓力。另外，對于更多日常生活能夠自理或部分能夠自理的居家養老老年人口而言，他們大多數人雖然不太需要請專門的護理人員，但是在特殊時期或困難發生時，往往得不到及時援助，從而帶來養老隱患。媒體屢屢報道出來的“老人去世多日未被發現”現象，便暴露出一些孤寡老人、獨居老人“被忽略”的不幸遭遇。
大量慢性病患老年人口面臨著日常病情護理照顧等嚴重困難。由于生理原因，身體老化帶來的各種慢性病在老年人口身上集中爆發，讓很多人不堪疾病的困擾。然而由于醫療體系的不發達和醫療保障的不完善，很多慢性病老年人口大多選擇在家療養，“他們中的很多人都將因慢性病引發各種癡呆癥、健忘癥和狂躁癥，從而偏離正常老人的生活習慣”。[1]因此，很多在家療養的病患老人往往會造成自我護理不到位、護理錯誤等方面的后果，這不僅給這些病患老人帶來巨大的生命危險，更讓忙碌工作的子嗣帶來擔憂和焦慮。據相關調查顯示，目前我國60歲以上的老人，慢性病患者比例高達83%，大多數老人不得不在家療養，因此這些老人的日常病情護理、保健護理、生活照顧等都存在巨大的資源缺口和社會壓力。
二、老人生活與老年照護的獨特需求
養老生活的需求主要體現為老年照顧。老年照顧是指對生活中存在困難的老年人進行照顧，主要是生活和醫療保健方面的照顧。[2]老年照顧主要有生活照料、精神慰藉、病弱護理等。就需求而言，家庭照顧仍是老年照顧的基本形式，這也是目前中國老年人口接受的最主要形態。老人日常生活主要指老人身邊的事情，它具有連續性、習慣性、反復性、經常性的特點，受時間和空間的限制很大。老年人日常生活護理的原則包括了安全、健康、便利、適當、整潔和尊重。[3]對老年人的日常照顧，不僅應該具備設施層面的高標性，同時也涵括了精神層面的人格尊重因素。這對于護理人員而言，具有較大的挑戰性。這也是導致當前我國為老護理人員總量不高、缺口太大的主要原因。因為從業門檻和執業要求比較高，很多人不愿意從事這一行業。
老年人口的生活方式具有特殊性。生活方式是關于人滿足生存和發展需要而進行的生命活動的模式與特征的總和。簡單地說，就是指人們是怎樣生活的。人們生活方式的形成，一方面受到外部條件的制約，另一方面受到主體需要和利益的制約。[4]老年人口的生活方式，由于老年生活內容和角色的轉變，使得其他方面也發生了相應的變化。他們的生活場所、交往對象、生活節奏等，都與過去不同了。青壯年時期，人們生活的空間比較廣闊，除勞動、居家過日子外，他們還有非常廣泛的其他社會活動。可是一旦退休并步入老年之后，其生活的空間就大大縮小了。老年人口從青壯年時期的“業緣交往”逐漸轉換為“地緣交往”為主。家庭、鄰里成了他們生活的主要場所。過去的許多社會聯系逐漸失去，與過去交往對象的來往逐漸減少。這時，他們的交往對象主要是家庭成員、鄰里、親朋，以及故舊知己。同時，從生理學的角度來看，人到老年，神經、肌肉組織都不斷衰老，神經中樞的靈敏性和肌肉收縮力都不如從前，運動和各種動作的速度自然也就遲緩了，從而使生活的節奏逐漸變慢。從這點看，慢不僅是老年生活的一個特征，而且也符合老年人的生理和心理的狀況。隨著年齡的逐漸衰老和進入老年階段，人們的生活內容便開始發生明顯的變化。他們從奉養的義務逐漸變成擁有被奉養的權利。勞動或工作不再是其生活的主要內容，代之而起的是如何休養身心，延年益壽。因此，“頤養天年”成了老年生活的主要內容和生活方式的主旋律。[5]
城市老年人口的生活需求因其生活方式而呈現新的特征。老年人口的居家形態、生活空間、交往需求和生命目標發生了根本的轉變，因而他們的生活需求必然會變化。他們需要從居住空間、家居形態、飲食、交往、身體維護到精神慰藉等層面確立屬于他們的新生活方式標準。而在居家養老現有格局之下，家庭成員照顧面臨重大挑戰。中國從20世紀70年代以來便一直推行計劃生育政策，雖然控制了總體人口數量，但也催生了新型的家庭模式，即“四二一”模式，即一個家庭中四個老人、一對夫妻、一個孩子。這就意味著兩個人需要同時擔負四個老人的養老問題。雖然許多老人與兒女們生活在一起，但兒女們由于工作需要還是不能時刻陪在老人身邊，使得兒女們在關心老人的領域仍顯得心有余而力不足。專業護理人員的不足與家庭成員的力所難及，只能依托智能化技術及設備來部分替代居家養老的生活需求。
三、技術替代型老年照護的可行性
中國老年人口基數大，人口老齡化進程快，老齡問題復雜多樣，我國應對人口老齡化的頂層設計和戰略規劃滯后，政府、市場、社會多元主體共同應對人口老齡化的體制尚未形成。因此，開展技術替代型老年照顧，可以成為市場創新改變現狀的有效切入點和突破口。當前的技術替代型老年照護體系主要集中在智能化設施、服務提升和改善老年日常照護系統效能的模式。
智能化養老是運用智能控制技術提供養老服務的過程，是以互聯網、物聯網為依托，集合運用現代通信與信息技術、計算機網絡技術、老年服務行業技術和智能控制技術，為老年人提供安全便捷健康舒適服務的現代養老模式。
首先是通過智能設備與技術使開展遠程全天候居家照看老人成為可能。現代物聯網技術，一般可以通過智能感知、識別技術，借助各類傳感器和計算網絡的實施連接，讓老人的日常生活，尤其是老年人的日常居家生活，能通過網絡讓子女遠程了解和查看。智能居家養老設備，為“遠程照顧”提供了極大便利，減緩了老年人口子嗣居家照看的壓力。這對促進家庭和諧、提升老年人的幸福指數同樣有著積極的推動作用。智能居家養老照看模式，讓老年人和老年人的子女減少了后顧之憂。
其次是日常病情監測護理的智能監測體系。病患老年人口的居家療養，需要時刻監測和跟蹤病情變化情況，以提醒用藥或在緊急情況下自動呼叫醫療救助。智能居家養老系統由一個與互聯網連接的電腦、健康服務中心、電話和一系列智能居家養老設備來聯合組成。智能居家養老通過心電監測器、血壓監測儀、老頑童智能手表、健康千里眼等設備，讓老人能夠在日常生活中很自然地融入系統的醫療檢查，所測數據直接傳送到所屬醫療服務中心的老人電子健康檔案，一旦出現數據異常，智能系統會自動啟動遠程醫療，必要時上門進行醫療服務。智能居家養老系統內部都設置了GMS系統，可將檢測到的身體數據發送到智能居家養老醫務中心，由中心醫護人員對數據即時或定期分析，提供治療保養方案。儀器可檢測心跳、血壓、血氧、體溫等數據，還有基本對話功能，這些都彌補了我國因機構設施不足帶來的養老壓力過大的不足。
第三，老年人口出行監測與遠程照看的便利。老年人通過佩戴智能養老設備，可以通過GPS、互聯網等技術實現讓子女獲取自己的出行狀況的目標，還能讓健康服務中心的醫師及時監控自己的健康動態。如果老人在家中或外出時發生異常狀況，只要按下呼叫鍵就能獲得健康服務中心的及時救援。因此智能居家養老的新服務有助于減緩子女養老壓力，兒女上班的時候可以通過智能居家養老的信息服務中心及時掌握老年人的安全狀況，并且該養老模式還能讓老人在不用顛簸于家庭和醫院的情況下享受更多的醫療資源。
第四，智能居家養老設備，還可用大量智能家具、智能廚衛設備等實現遠距離協助老人居家吃飯、洗衣等生活問題。結合物聯網科技手段，老人的子女可以通過遠距離“遙控”或設置定時操控，幫助老年人做飯、洗衣等日常生活。當前全國城市開展的老年家庭“一鍵呼”系統的安裝和應用，已經為老年日常家庭生活的“便老化”服務提供了高效能的信息化支持。另外通過智能居家養老系統，老人還可以獲得最新新聞資訊、健康資訊、精彩影視、幽默笑話等溫馨服務。因此智能化技術的實施，可以確保老人在他們感到舒適及喜歡的環境里獲得最完美的養老生活。
據相關機構跟蹤調查，這種新型養老模式不僅能最大限度地滿足老人們的養老需要，還能緩解80后的養老困局。智能居家養老是最適合老人的親情化養老，通過技術替代型的智能化設備開展養老照護，升級和優化了傳統居家養老的方式，延續了中國儒家文化的“孝”道精神。這種智能化支撐設施，既滿足老年人對“家”的需要，又合并了網絡遠程技術和實時健康管理的優勢，配合智能居家系統讓子女隨時了解父母的健康狀況，父母外出時也不必害怕出現迷路或走失等狀況，父母出現意外狀況時更能第一時間得到通知，充分滿足了子女對老人的呵護需要與管理。即使相隔千萬里，子女也能隨時了解父母的健康動態和出行狀況。一些智能居家養老設施和設備，已在不少地區得到試用，大量智能居家設備體型小、便于攜帶，操作簡單，價格也適中，幾乎適合所有希望提高養老生活質量的老年人。
四、智能化老年照護體系的政策嵌入機制
技術替代型的智能化養老形態，已經證明是一種技術成熟并且具有市場化前景的新模式。2012年，全國老齡辦出臺了《智能居家養老服務管理辦法（暫行）的通知》，明確了我國養老產業和養老服務在未來的總體發展方向。在過去相當長的時期內，公共環境、居家環境建設缺乏長遠規劃，未充分考慮人口年齡結構變動的要求。例如，6層甚至更高的樓房沒有電梯，過街天橋、地鐵上下不便，紅綠燈變化太快致使老年人過街面臨危險。通知規定，今后城市建設應充分考慮老年人的生理特點與生活習慣，突出“年齡平等”的理念。目前，北京、上海已開始對城市社區進行“適老化”改造。北京老齡部門正在推動在低層舊樓加裝電梯。除了這些養老“基礎設施”的改造和改善，主要側重破除老年人口戶外出行的障礙。但對于居家養老智能化設施的規范，暫未有深入且明確的規定。因此，智能化居家養老照護體系改革，應該成為下一階段重要的政策調整和優化方向。
智能化養老基礎設施建設需開展政策層面的頂層設計。智能化居家養老設施建設應納入老年住宅用地申請和定向招拍掛的要約內容。因為老年地產用地申請有一定的政策優惠空間，但這種優惠必須嵌入相關的智能化基礎配套需求，作為附加條款。為了適應這種智能化老年住宅基礎設施的配套需求，應該進行城市規劃的政策創新。未來政府應該適當規劃以服務老年群體居家養老與社區養老相結合的“老年住宅區”，只有這樣才能形成“智能化集成服務”的規模優勢。[6]政府應該有步驟地逐步規劃出適應老年人口居住的區位和空間，并且在土地規劃和出讓條款中，規定必須要為智能化老年住宅提供諸如專門寬帶、傳感網接口、智能傳輸器的網箱預留等基礎設施。這種集約化、主題化、智能化老年社區，要推助土地價格層面的政策優惠或財政補貼。
智能化養老設備的應用應該設立專門的政府技術獎勵基金。當前我國在國家層面、省市層面都建立了技術創新與服務的專項獎勵扶持資金。未來也應該針對智能化養老設備的研發、制造，提供企業技術研發和創新層面的獎勵扶持資金。政府還可以為這種類型的企業提供適當的研發支持、稅收優惠等，以鼓勵更多的企業在這方面開展創新研究，并為市場化開發和銷售智能化養老設備提供更好的政策發展環境。
中低收入家庭購買與應用智能化養老設備也應該獲得政府專項補貼和系統支持。隨著越來越多的智能化老年照顧設備和系統的研發和面市，家庭購買與應用智能化養老設備也將隨產品市場化的成熟而越來越普遍。但是對于中低收入家庭而言，購買智能化老年照顧設備，依然面臨著不少的財務壓力。因此，政府應該對中低收入家庭購買和應用智能化居家養老設備提供專項補貼，通過補“人頭”的福利型養老支持，實現更多的家庭能夠應用得起智能化老年照顧設備。另外，對于中低收入者家庭而言，除了政府補貼購買智能設備的費用，還需將智能檢測管理系統接入專門的醫療監護機構，比如社區醫療服務中心等機構，以公共服務模式開展對于中低收入者家庭的養老支持，因為如果沒有后續系統支持，中低收入者無法真正享有智能化老年照護體系的終端服務。
中國的銀發潮撲面襲來，居家養老將長期成為主流養老形態。家庭成員照護和人員護理資源的缺失，必將迎來智能化技術替代型老年照護需求的增長。市場配置型智能化技術的日益成熟，為加快老年社會政策框架下的智能化老年照護體系的制度性頂層設計，通過專項扶持資金、獎勵基金、針對性補貼，加快普及智能化居家養老模式提供了現實可能性。智能化居家養老模式的建立，或將為我國破解日益突出的養老問題開拓一條嶄新的路徑。智能化老年照護技術市場也將推動銀發經濟的勃興，并有可能激活一個龐大的智能化養老產業，為我國養老事業進步提供一個重大契機。
參考文獻：
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