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中原經濟區建設上升到國家戰略，是我市經濟發展的大事，進一步完善謀劃本系統的項目建設，做好***市中醫院擴建項目、***市婦幼保健院擴建項目、***市第二人民醫院擴建項目、***市精神醫院擴建項目、***市衛生信息化管理系統、***市基層衛生服務建設項目、***市新型農村合作醫療管理辦公室建設項目、***市疾病控制中心建設項目、四個***社區服務中心建設項目的規劃實施。
二、加強衛生機構財務隊伍建設
現有衛生醫療單位的財務隊伍中普遍存在著財務人員學歷低、年齡老化的問題，尤其是鄉鎮衛生院的財務人員，許多衛生院的財務人員由于年齡原因連電腦都不會使用，根本無法適應現代財務工作的要求，針對財務人員水平的提高的問題，應更多的加強培訓、參觀學習及新鮮血液的引進，才能有效的提高財務人員的素質。
三、加大專項資金檢查力度
針對國債項目、公共衛生專項資金、基本藥物補助等資金使用情況，加強專項資金檢查督導力度，實行專人負責、專賬管理、專項檢查，采取定期上報資金狀況、定期匯報項目進度、定期組織自查自糾的管理方式，確保專款專用，充分發揮資金最大使用效益，確保醫院的穩定及醫改的正常運行。
四、強化國有資產監管，搞好內涵建設，增強發展后勁規范鄉鎮衛生院財務管理工作
規范鄉鎮衛生院財務管理，強化國有資產監管，在XX年對各衛生單位原有賬面的固定資產進行一次全面的清查，將各單位已經報廢處理和無法使用的資產及時清理，確實落實好各單位的資產情況。搞好內涵建設，增強發展后勁，推進鄉鎮衛生院及村衛生室標準化建設，完善鄉鎮衛生院財務集中管理工作。
五、樹立“過緊日子”的思想，科學合理安排經費預算
健全規章制度，采取得力措施，加大預算管理力度，努力增收節支，提倡厲行節約，反對鋪張浪費。按照集中財力辦大事的原則，突出重點，控制一般性支出，精打細算，克服花錢大手大腳現象，創建節約型機關，確保“四項費用”：公車、會議、接待及辦公費用均比上年有所減少，下降幅度均超hnust%以上。
六、制定科學合理的財務考核方案，不斷完善經濟運行評價制度
定期分析各單位財務狀況，做到及時、準確、真實的分析各單位經濟運行中存在的的問題，通過對資產負債、資金周轉、償債能力、資產利用率、收支增速比等一系列指標的分析講評，促進增收節支，改善收支結構，提高經濟效益，完善管理水平起到積極的推動作用。
七、建立績效考核分配制度
以醫療改革為契機，規范衛生系統職工收入分配秩序。要單位進一步制定切實可行的內部管理分配方案，提高分配方案的科學性和合理性，使職工收入與崗位性質、技術含量、風險程度、服務態度與服務質量等工作業績緊密掛鉤。績效工資分配要以年初制定的單位目標管理分配方案為依據，注重體現公平性、合理性、競爭性、激勵性。
八、完善藥品、一次性醫用耗材采購制度，規范采購行為，降低采購價格
根據上級文件要求，為規范采購行為，降低采購價格，保證質量，降低醫療成本，減輕患者醫療費用負擔。將對各醫療單位進行每季度不少于一次的綜合檢查評比，針對各單位的實際情況進行獎懲，以確保切實做到減輕人民群眾醫療負擔及用藥安全的需求。
九、招商引資工作
積極參與支持招商引資工作，按時完成和上報有關項目資料。積極爭取項目，引導社會力量發展醫療衛生服務，為基層招商引資服好務。 一是，加大宣傳力度。二是，協調落實項目配套資金。進一步抓好配套資金落實，并規范項目資金管理，發揮資金效益。三是，多渠道融資發展衛生事業,積極做好國家政策性貸款工作。
十、建議及意見
關鍵詞：構建 工作量考核 績效工資 分配體系
目前公立醫院績效分配大多采用以收支結余為主導的全成本核算方式，已經不符合時代的發展，弊端不斷顯現。國家在《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中指出“實行以服務質量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度，有效調動醫務人員的積極性”和國家衛生計生委“九不準”，要求公立醫院績效分配不能和收入、處方掛鉤，建立以工作數量、效率為基礎的績效工資分配體系替代傳統的收支結余為基礎的績效體系。建立一套以工作數量、質量、風險、技術等要素考核為基礎的績效體系，就要對醫生的勞動強度、技術要素、風險要素進行考核。山東省千佛山醫院在國內較早地建立了以RBRVS為基礎的工作量績效考核體系，取得了很好的效果。目前，山東省省立醫院、山東省中醫院和山東省腫瘤醫院基于RBRVS為基礎的工作量績效體系也在推進過程中。
一、以資源為基礎的相對價值理論RBRVS
RBRVS，全稱為Resource-based relative value scale，中文名稱是“以資源為基礎的相對價值”。20世紀80年代末，由于考慮到當時的醫療服務市場失靈，醫療收費價格已被扭曲，美國國會通過相關法案，旨在改革當時備受爭議的醫療付費辦法。此項改革的焦點就是采用以資源投入成本支付取代以收費項目為基礎的支付辦法。在國會的支持下，哈佛大學于1985年至1992年間展開了全國性的以資源投入為基礎的相對價值研究，即我們所說的RBRVS。
在RBRVS體系中，醫生提供醫療服務所需資源投入主要有三種：
第一，醫生的工作量：包含工作時間、服務的復雜度，即所需要的技巧和強度;第二，醫療項目所需要的成本：包括辦公室房租、設備折舊、水、電、人員工資等;第三，責任成本：指可能的醫療糾紛或醫療事故所造成的機會成本。
其具體公式如下：RBRV=（TW）（1+RPC）（1+AST）
TW代表醫生勞動投入總量，RPC為不同專科的相對醫療成本指數，而AST是專科訓練成本的年金指數。這個評估體系的主旨是衡量出不同醫療項目的相對資源投入量。比如，在心外科，將并不復雜的“動脈導管未閉封堵術”選為參考項目，并指定其所需勞動量為100。如外科醫生判斷“法洛氏四聯癥根治術”的勞動量是“動脈導管修補術”的4.5倍，即可估定“法洛氏四聯癥根治術”的勞動量為450。在得到醫療服務項目的相對價值量后，再乘以貨幣轉換因數計算出醫療費。
二、基于RBRVS以工作量為基礎績效工資方案的特點
建立以醫院發展目標為導向，以醫務人員勞動價值、工作量為評價基礎，統籌效率、質量、成本的績效工資體系，具有以下特點：
1.服務醫院戰略，體現正確導向。績效工資改革方案要以醫院發展戰略為導向，鼓勵擴大服務量、提升效率、優化病種結構。
2.符合政策約束，創新分配機制。《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和國家衛生計生委“九不準”的頒布，績效工資與收入不再掛鉤，所有的績效工資與收費金額不再產生直接關聯關系。
3.滿足公平，實現結構優化調整。通過績效工資增量，依據本院的歷史因素和行業發展規律調整各崗位的分配結構。
4.勞動價值主導，統籌學科發展。依據工作量、工作質量（勞動強度、技術含量、風險程度）、直接成本、關鍵業績指標結果進行績效工資分配，統籌考量績效制度對學科建設和發展導向作用，將原成本核算口徑作為績效工資扣除項直接納入新方案，計算公式如下：
績效績效工資=（工作項目×數量×項目分值×項目每分值的價格D直接成本）×綜合目標考核結果%
成本口徑上體現資源消耗與占用，鼓勵職工節約并提高效益、效率。成本包括設備使用費、人力成本、材料等。本次實施中區分計價材料與非計價材料的成本。在醫護分開中，能確認給醫或護的成本，分別確認。計價材料收支節余為負數的由醫生承擔，其余不能確認的各負擔一半。
三、基于RBRVS以工作量為基礎的績效考核體系構建
（一）總體原則
1.效率優先、兼顧公平。依據醫院總體發展目標，根據工作任務不同，結合工作數量、質量優劣和滿意度等不同情況，恰當拉開分配檔次，實現多勞多得、優勞優得。同時考慮客觀情況導致的不合理，給予相應科室適當的政策照顧。
2.總量控制、持續發展。每年年初根據醫院發展目標和財務年度預算，預測工資總額及績效獎金總額及在業務支出所占比例，確定績效總量。科學有效地利用資源，保證醫院可持續發展。
3.循序漸進、平穩過渡。按照醫院總體發展戰略，績效管理改革實施分階段進行，實現改革平穩過渡。
4.合理分檔、傾斜一線。按崗位分為醫師類、護理類、醫技類和行政后勤類四大類，各類別又根據崗位職責、技術含量、風險程度分為若干小類。如醫師類分為內科醫師、外科醫師、醫技醫師三小類。合理確定獎金分配權重，比如醫師：護理：醫技=1：0.6：0.5。
（二）實施步驟
1.分解目標，建立科室工作目標列表，簽訂綜合目標管理責任書，明確各級負責人責任。首先，基于醫院發展目標，將醫院發展目標逐層分解到每個科室及相關人員，明確業績衡量方法，全面實施業績評價，進而持續提高單位績效水平，從而保證醫院目標的實現。同時，逐步建立以公益性為核心的公立醫院醫療質量、安全、服務和綜合績效評價體系。
2.設立各類別關鍵考核指標KPI，建立相應的考評體系，強化日常考核。建立綜合考核體系，如醫療工作綜合目標控制體系、門診、醫技工作綜合目標控制體系、護理工作綜合目標控制體系、精神文明建議綜合目標控制體系、科室管理綜合目標控制體系、醫院感染綜合目標控制體系、科研教學綜合目標控制體系、醫療保險綜合目標控制體系、效率、效益綜合目標控制體系、醫院質量、安全與服務的監督考核等。分月度、季度和年度考核，考核結果及時與科室負責人溝通，以幫助科室改正提高為目的。
3.堅持推進科室二次分配科室，給科室二次分配自。依據醫院分配原則，集合科室業務特點，制定科室二次分配方案。科室分配方案體現工作量、臨床質量、病人滿意度、職稱、制度落實、勞動紀律、科研教學、新技術等因素，明確獎金的基礎來源，增加獎金的透明度。門診和手術獎金分配至人、病房獎金分配到醫療組。同時兼顧科、組、成員，既確保對醫療組專業學術權威的勞動所得的高度，又確保組員積極性的提升。
（三）績效方案設計
1.醫師績效
按醫療項目統計工作量計算醫師績效費，扣除科室可控成本后與質量控制指標綜合計算。
醫師績效=（醫師工作量×績效費率D可控成本）×質量考核分數
醫療組績效獎金=（醫療項目1×（RVS1）+項目2×（RVS2）+…）D醫師可控直接成本
“可控成本”為臨床科室在日常工作中控制能力較強的成本。包括不計價衛生材料、辦公用品、被服、通訊費等。
“質量考核分數”為每月根據藥品比例、百元衛生材料支出等綜合評價指標計算得出的考核分數，滿分為1000分。如果臨床科室的上述指標超標，將扣除相應分數。最終得分直接與當月績效掛鉤。
2.護理績效
護理績效=（實際占用床日數×護理時數×床日單價+醫療收入×上年度可控成本率D當月領用可控成本）×質量考核分數
公式中，“實際占用床日數×護理時數”部分為工作量指標。“床日單價”根據三年來護理系統的績效獎金發放情況和工作量情況測算得出。
“醫療收入×上年度可控成本率-當月領用可控成本”部分用以控制護理病區的耗材支出。其中，“上年度可控成本率”為根據歷史數據測算得出的病區可控成本占同期病區醫療收入的比率，反映的是病區在一段時間內可控成本的平均支出水平。該部分的計算結果如果是正數，表明當月可控成本小于平均水平，這一部分將獎勵給病區。反之，將從病區績效中扣除。
3.技師績效
技師績效=（工作量指標×單位績效費D科室可控成本）×質量考核分數
以藥劑科為例，以處方量為績效指標，乘以每單位績效費得出績效工資。這樣就避免了藥品價格對績效工資的影響。同樣，檢驗科的化驗項目數、影像科的拍片數量、心電圖室的檢查人數等等，都可以設計成績效指標。公式中的單位績效費可以使用各醫技科室以前年度績效工資發放情況和工作量情況測算得到。
4.質量考核
沒有考核的績效是注定要失敗的。質量考核控制是績效分配的重要環節，也是保證醫院公益性的重要手段。績效考評及分配機制根本目的是為了激勵廣大醫護人員的工作熱情，但其也具有兩面性：一是考評分配的細化有可能造成醫護人員個體之間缺乏協作溝通，二是有可能造成醫護人員對功利的過度追逐。因此必須輔之以一定控制體系。控制體系是以綜合目標管理責任制管理形式實現的，將各職能部門具體管理職責及臨床管理的重點關鍵指標進行量化，以責任書的形式落實到各科室。責任書內容包括質量管理、效率效益、科研教學、科室管理等四大類多項指標，滿分可以設置為1000分，分為月度考核與年度考核，尤其加強對患者花費與滿意度的考評分值，并將考核結果與月（年）度績效獎金掛鉤（科室當月實得獎金為：績效獎金×綜合評價分數），這樣有效的把激勵與控制、功利性與公益性、個體與整體等諸多因素結合起來，從而確保了醫護個體、科室與醫院、醫院與患者之間的各方利益都能在醫療過程中得以實現。
參考文獻：
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關鍵詞：醫院；日間化療病房；績效考核
中圖分類號：F243.5 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2013）31-0057-03
近年來，隨著醫療事業的不斷發展，醫保與農村合作醫療的全面鋪開，“一床難求”已成為省會各大醫院“看病難”的一個普遍現象。作為湖南省腫瘤專科醫院，我院擔負著全省腫瘤防治的重任，每年新增癌癥患者10多萬人，患者住院排隊等候現象日趨嚴重。為緩解患者住院難問題，提高醫院床位使用率和周轉率，較大幅度降低腫瘤患者的醫療費用，減輕患者的經濟壓力，我院進行了認真調研和論證，于2011年開設了日間治療中心，主要收治那些情況較好、需要治療又可以不住院的惡性腫瘤患者。
一、日間化療病房基本情況及診療模式
我院日間治療中心是以日間化療病房為基礎，包括門急診留觀、家庭病床的一個綜合性的治療區。中心計劃配備醫務人員7名，護理人員11名。日間化療病房擁有正規病床48張，治療躺椅10張。較高級的床位還有獨立衛生間、電視機等設施。患者白天治療、晚上回家，不占固定床位。由于床位費便宜、日間治療項目規范，患者人均費用比住院患者下降5 000余元，住院日降至3天左右。日間治療中心的開設，不僅為患者提供了治療便利，而且有效降低了醫療費用，縮短了治療等候時間，患者們紛紛稱贊為醫院的“惠民工程”。目前，繼日間化療病房后醫院又開設了日間放療病房。日間治療中心能夠不斷發展，實現“患者、醫院、社會”多贏的效果，得益于醫院管理水平的不斷提升，特別是與醫院績效管理水平不斷提高分不開的。
二、日間化療病房績效考核模式演變
日間化療病房成立之初，醫院考慮到其特殊性，為科室設立了單獨的護理單元，按標準配備了護理人員，但沒有配備單獨的醫師。醫院規定，每個內科病房須派一名醫師到日間化療病房協助工作。自2011年病房成立至今，該科室的績效分配方式經歷了三次調整。
1.收支節余分配方式嚴重制約日間化療病房的發展。日間化療病房成立時，醫院的收入分配是采用傳統的收支節余方式。即將科室當期取得的門診、住院醫藥總收入按照一定比例分配后作為計算該科室獎金的收入，科室獎金=[（計獎收入-成本-收益計劃）×獎勵系數]×0.7。
收支節余方式由于過分強調經濟指標，易造成醫院一味追求高收入、高增長，加重了患者的就醫負擔，也加劇了醫院內部的矛盾。這種收入分配模式對于醫療業務剛起步、住院患者人均費用偏低的日間化療病房來說是極不合理的，科室員工頗有抱怨，科室主任無法安心工作。為此，醫院采取了臨時方案：病房醫師的獎金回原科室分配，病房護士拿院平均獎金的方法。
為鼓勵內科病房派醫師到日間化療病房工作，醫院將日間化療的收入分給了各個內科病房。由于當時信息化水平不高，經管辦的核算工作基本靠手工完成，日間化療病房的收入只能采取簡均分配的辦法，將收入平攤到全院6個內科病房。這種不計醫師工作量、干多干少一個樣、吃大鍋飯的做法，導致內科病房派出醫師和轉送病人至日間化療病房的積極性逐漸降低，到后來，只剩下兩個內科病房愿意派出醫師到日間化療病房工作（其中一個醫師是擔任日間化療病房的主任），其他病房則紛紛以工作忙、人手少為由不再安排醫師。這樣一來，日間化療病房醫師嚴重不足，病人收治不滿，病房床位空置率大大提高，日間化療病房的發展受到嚴重制約。
2.按勞分配的收入分配方式為日間化療病房的發展帶來新的契機。2012年，醫院在經過充分的醞釀、較完善的設計論證后，引進現代管理理念，進行制度創新，改變了十多年來的傳統分配模式，在全院范圍內實施績效管理改革。新的績效考核方案完全摒棄了收支節余方式，考核內容與核算方法發生重大變化，淡化了經濟指標，突出了按工作量考核，引入了平衡計分卡指標，將考核分為服務質量與安全、服務工作量、科室管理、成本控制四大部分，使考核更具有操作性。
借新方案的試行，醫院經管辦又對日間化療病房的收入分配模式進行了大膽改革：借助新開發的績效核算軟件，進一步開發了日間化療病房收入分配模塊，利用先進的核算系統，自動從HIS系統中抓取原始收入數據，將日間化療病房所有醫生的開單收入按照醫生工號和姓名分別劃歸該醫師所在的原科室，同時按照每600元費用作為一個床日折算，增加原科室的月實際占用床日，從而提高原科室的床位使用率，達到增加原科室的工作量得分的目的。通過幾個月的運行，效果十分顯著：派出醫師科室的工作量得分明顯高于未派出科室，科室效益明顯增強。此時，經管辦及時向其他內科病房宣講新的績效考核方案，讓大家了解醫院對日間化療病房的扶持政策。這樣，新方案實施不久，各內科病房積極性被調動起來，紛紛安排醫師到日間化療病房工作，同時積極將本科室符合條件的患者轉送日間化療病房，不但緩解了本科室的住院壓力，也減輕了患者的經濟負擔。
按醫師的工作量劃撥相應收入后，派出的醫師仍回原科室拿取績效獎勵，原科室也十分樂意。同時，為鼓勵護士工作積極性，醫院又嘗試讓日間化療病房的護理人員拿取內科平均獎金，護理人員的勞動價值得到進一步體現和提升。
3.以工作量和成本考核為主的績效考核模式的改革探索。日間化療病房的醫師來源得到了保障，大量的患者享受到了較低廉的費用和較好的醫療服務，科室得到了順利的發展。然而，隨著時間的推移，一些問題又逐漸凸顯出來。日間化療病房護士多次向醫院經管辦反映，內科平均獎金雖然較院平均獎金有所提高，但仍無法真實反映她們的工作量。因為日間化療病房的特殊性，病人住院日平均在3～4天，低于其他內科病房，護士的工作量相應要高于其他病房。
作為主管績效核算的部門，經管辦也意識到現有的績效分配方式不利于最大限度地提升日間化療病房護理人員的工作積極性。為此，他們多次對日間化療病房進行實地調研，發現如果對日間化療病房采用現行的績效考核方案有兩大難點：（1）它比其他獨立核算科室特殊。其他核算科室是將醫生和護士作為一個整體來考核，而日間化療病房中醫師部分的收入已經劃歸原科室，單純考核護士部分，現行的考核方案行不通；（2）績效考核方案中工作量部分有兩個指標是“床位使用率”、“床位周轉率”。這兩個指標的計算都需要用到編制床位，而醫院并沒有給定日間化療病房床位編制，這兩個指標不適用；（3）科室的收入剔除醫師創造的部分，僅剩下護理收入，如何考核其成本是一個難題；（4）除化療病人外，科室還要承擔醫院急診、職工保健工作，這一塊沒有相應收入體現的工作如何處理值得探討。鑒于以上幾點，經管辦和該科室負責人進行了多次溝通，認真聽取了他們的意見和建議，并結合現行的績效考核方案，在對部分考核指標進行了調整和修改后，決定采取如下考核方案。
考核分四個部分，總分100分，上不封頂：一是服務質量與安全部分，由醫務、護理部門按月進行考核打分；二是工作量部分，改用三個指標：住院服務人次、臨床護理、臨床治療。每個指標以前一年全年平均值作為基期標量，核算當月獎金時以當月該項指標實際完成量與基期對比，每增減1%加減相應分數，由績效核算系統自動計算并打分。其中住院服務人次的統計，由績效核算系統從原始收入數據中，查詢執行科室=日間化療護理單元的所有病人數；三是科室管理部分，包括門診人次、住院床日平均費用、醫保政策落實、合理收費、服務滿意度、科研教學等考核項目，由相關部門進行考核打分；四是服務成本控制部分，有別于其他核算科室的是，此部分僅考核日間化療病房的的直接成本與日間化療護理單元的執行收入之比，每增減1%減或加相應分數；最后，對日間化療病房承擔的急診、保健工作，經醫院績效考核領導小組討論決定，按照一定比例折算成工作量給予補償。
三、幾點體會與思考
1.醫院績效考核方案必須與醫院的整體發展戰略目標保持一致。醫院績效管理部門必須充分了解醫院的戰略發展規劃，通過對醫院戰略目標的分解，制定相應的績效管理方案，把工作任務量化。制定績效評價指標應從醫院實際情況出發，使其具有可行性和可操作性。這些指標應以提升醫院的核心競爭力、提高員工的工作積極性、獲得病人的認可為標準，同時在實際工作中還要根據醫院的發展階段不同而作出相應調整。
2.建立績效考核指標體系時應注意把握考核指標的適用性。在績效考核方案的制訂過程中，考核指標設定是關鍵。考核指標的設定是否合理將影響到各科室的績效考評結果，進而影響到員工的行為。在設立指標時，應因地制宜，要簡便、易操作、指標不宜過多。一般說來，合適的就是最好的，只要能夠達到控制成本、改善員工行為、提高工作質量與效率就可以了。同時，績效管理部門還應定期對全院績效考核情況進行分析、總結，特別針對某些特殊科室，應結合科室發展現狀，檢查績效考核指標是否切實可行，并及時進行分析、改進，邊實施邊完善。
3.績效管理必須有一個好的績效核算系統作支撐。信息化時代，醫院的有效管理已經離不開信息資源的合理有效利用，信息系統已經成為醫院內部管理與控制不可或缺的關鍵工具。目前我院的信息管理系統涵蓋了門診、住院收費系統、藥品管理系統、醫技和病房的醫囑管理系統等。我院作為一家省級大型專科醫院，規模大、病人多、信息量龐大，每月用于績效核算的數據記錄都在幾百萬條以上。新的績效考核方案中包括一整套績效評價指標體系，其中既有定性指標也有定量指標，如果沒有一個穩定、高效、可靠的績效核算軟件作技術支持，僅靠傳統手工核算和半手工的績效考核模式是無法實現績效核算的。因此，2012年起，我院委托了一家專業軟件公司來開發績效核算軟件。通過充分利用醫院的信息系統和績效核算系統，所有數據的采集、傳輸、整理、加工和分析都能在較短時間內完成，保證了各項數據統計取數的準確性，大大減輕了核算人員的工作量，提高了員工工作效率，保證了核算的準確性。
4.建立有效的績效溝通和反饋機制在績效管理中十分重要。績效管理強調持續溝通，制定績效目標和方案后，管理層必須重視與科室和員工持續不斷的溝通，通過醫院的內刊、宣傳欄、局域網等媒介手段，使大家充分理解和接受醫院的戰略、計劃、目標；在績效目標實施階段，通過溝通，及時調整工作目標和任務，保證員工能及時調整行為，與醫院發展方向保持一致；在績效考核中，也需要不斷溝通，及時化解矛盾，使科室能及時發現自己存在的問題，知道努力的方向。可以說，及時、準確的反饋機制，是促使科室和員工績效持續改進、績效管理獲得成功的保證。
總之，績效管理是一項不斷完善和不斷改進的工作，是一個管理創新、技術進步的過程。對于任何一個醫院來說，沒有唯一不變的績效分配模式，也沒有放之四海皆準的分配方案。只有將績效考核內容與各科室、崗位、員工的實際特點相結合，才有可能從實踐中摸索出一條適合于自己的路，才能真正發揮出績效管理在醫院管理中的重要作用，使醫院健康持續發展。我院日間化療病房的績效考核模式的變化過程，也是我院績效管理水平在實踐摸索中不斷提高、不斷優化的過程。作為醫院的績效管理部門，有必要、有責任經常分析、不斷總結、大膽探索、勇于改進，為進一步提升醫院的績效管理水平，最終實現醫院的績效目標與戰略發展目標而努力。
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在基礎成本核算的基礎上，我院將推行項目成本、病種成本核算，這些管理工作都要以數據統計分析為基礎，主要流程為：科室成本統計—作業病種成本統計—醫療服務項目成本統計—全院平均成本計算—病種成本計算。通過對這些關鍵指標的統計分析和計算，能夠準確客觀地掌握各科室的經營狀況、行業平均水平、醫院資源配置等內部運營信息，同時也了解到如價格是造成目前醫院政策性虧損的一個主要原因，而與醫務人員的技術勞作相關的價值全部被嚴重低估，是調價的重點等外部影響因素，從而規范醫療行為、加強成本控制，促進醫院精細化管理水平，并對醫改政策提出合理化的建議。
2統計工作在人事制度改革
2．1選人用人公平、公正
實行全員競聘上崗及職稱動態管理，打破論資排輩的舊的用人體制，根據業務能力可以低職高聘、高職低聘，做到人盡其才，人崗匹配。在競爭中，通過競爭者的工作數量、工作效率、經濟創收等情況的統計數據，系統、準確、客觀地反映他在技術、知識、管理能力等無形資本績效，讓數字來說話，杜絕了“人情分”、“主觀分”，真正體現了“績效優先，兼顧公平”的用人原則。由此可充分調動廣大醫務人員的工作積極性、主動性和創造性，不斷以優質的服務、精專的技術提高自身的業務工作能力，真正體現了公開、公平、公正的原則。
2．2崗位配置合理、高效
通過對全院人力資源的統計分析，全面了解各科室人員的學歷、年齡、職稱結構，發現有工作負荷不均衡的現象，尤其在護理工作中較為突出。為此，人事科與護理部以科室護理工作量統計數據為依據，制定并實施“護理動態崗”，對忙閑不均的人員進行動態調配，將人力資源流動起來，充分發揮出人員的效能，避免了人力資源的浪費。
3統計工作參與契約化目標責任制管理改革
醫院建立了以崗位要素為基礎的科主任契約化管理體系，利用科學的統計預測方法，根據行政、臨床、醫技工作重點制定關鍵業績指標（KPI）管理指標，制定出了每個科室年度的效率指標（包括門急診人次、住院人次、病床使用率等）、質量指標（包括三日確診率、搶救成功率、甲級病案率、抗生素合理使用率等）、服務指標（患者滿意率、健康教育覆蓋率、醫療糾紛發生率等）、成本指標（包括業務收支結余率、百元物耗比、人均醫療收入等）、創新指標（新技術新項目開展數、科研成果）等目標值，對每一個科室完成的情況進行全面、公正、客觀的評價，從而建立起一套完整的目標管理體系，明確科主任權責利，進一步提高科室管理水平，促進醫院整體目標的順利達成。
4統計工作參與績效分配制度改革
醫院改變原有以收支結余為基礎的績效分配方案，實行“多勞多得、優績優酬、保存量激增量”的分配原則，建立以崗位管理為基礎、優質產品產出為核心，與“崗位風險、責任大小、成本控制、工作質量、工作數量、考核結果相關聯”，這就更突出了統計信息的重要性，所有考核數據均來自醫院信息系統（HIS）及病歷首頁的信息，體現了客觀性、真實性、及時性，為績效核算和分配提供科學的數據支持。
5統計工作參與醫療管理改革
5．1開展統計信息服務，為領導決策提供有價值的參考依據
除做好常規的月、季、年統計報表外，我們針對深受關注的問題進行專題統計分析，為管理決策提供了大量的參考依據。如單病種專題分析、死亡病案專題分析、交通事故傷收治情況分析、抗菌藥物合理使用分析、住院患者結構分析及門急診患者結構分析等，為實現單病種臨床路徑管理提供了前提，并為醫院管理者準確掌握醫療市場信息提供參考，從而能夠及時確立服務主體，制定切實有效的服務措施，有效提高醫院醫療服務質量。
5．2實行全院“一張床”
關鍵詞：會計成本核算；效益分析；問題；對策
隨著我國醫療衛生事業改革的不斷深入，醫院的經營環境已經發生了很大變化。當前實行的新醫改提出國有醫院要逐步回歸公益性，基本醫療服務費用由政府、社會和個人三方負擔，政府會不斷增加投入，履行在基本醫療衛生體制中的責任。改革方案還明確逐步將公立醫院補償由原來的服務收費、藥品加成本收入與財政補助三方面渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。各個醫療機構面臨著新的挑戰和機遇，既要適應新醫改的形式和要求，還要在競爭中求得生存和發展，這就要求醫院轉變觀念，順應政府的政策，樹立成本意識，建立健全會計成本核算體系，提高醫院的成本管理水平。
一、醫院會計成本核算與效益分析的相關概念
醫院成本是指醫院在提供醫療、科研、教學、預防、保健和康復等服務過程中耗費的物質資料價值和勞動價值的貨幣表現。醫院會計成本核算是指根據醫院決策管理的需要，對醫療服務過程中的各種耗費進行分類、歸集、分配和分析，提供相關的成本信息。當前，很多醫院實行的全成本核算不同于以往醫院自行開展的科室成本核算，除了包括醫院運行中的各種人力、物力和財力的耗費外，還包括了醫院的房屋、設備等固定資產的折舊、無形資產的攤銷以及管理費用的分攤等。開展全成本核算有助于醫院正確反映成本狀況，給醫院的經營決策、制定醫療費用標準等提供可靠的依據，同時，也能滿足政府部門的管理需要，能夠更好的指導行業管理。
在社會主義市場經濟條件下，醫院的經營應該有雙重效益：一是指醫院投入一定的醫療資源，取得符合大眾醫療保健需求的社會效益；二是醫院提供醫療衛生服務資源的消耗，需要獲得經濟補償以及用于擴大再生產的經濟收益，也就是指醫院的經濟效益。另外，醫院通過自籌資金和國家投入不斷發展，還可以取得固定資產增值的效益。
二、醫院在會計成本核算和效益分析中的問題
當前，醫院在會計成本核算與效益分析中還存在一些問題，主要體現在以下幾個方面：
1．醫院會計成本核算的基礎較差，成本核算沒有與資金分配方案有機結合。一方面，市場經濟條件下，政府給醫院的補償逐年減少，雖然醫院廣開籌資渠道，想辦法降低成本，提高經濟效益，但是由于衛生事業的計劃性和福利性，公立醫院的成本意識仍然不強，會計成本核算的基礎薄弱。另一方面，成本核算雖然在客觀上增強了醫院職工的成本意識，在獎金分配上也是按照“按勞分配、效率優先、兼顧公平”的原則，但是在實際工作中，往往還是以單純的成本核算結果作為分配獎金的依據，使得醫院各個科室重收入、輕質量，出現了檢查不合理、收費不規范等現象。同時，有些科室為了單純降低成本，不敢引進先進的醫療設備，影響了醫院正常業務的開展和技術進步；有些科室甚至為了降低成本偷工減料，損害患者的利益。如果按照統一的會計成本核算模式對所有的科室實施核算，并由此進行分配的話，會出現分配上的不合理現象。
2．管理費用的分配不夠準確科學。在醫院會計成本的實際核算工作中，怎樣分攤行政、后勤等醫院職能部門的管理成本是存在一定的難度。雖然分攤的方法有很多種，但是缺乏一種既準確、又有可操作性的分攤方法。當前，很多醫院采用的做法是對職能管理部門制定費用定額指標，對醫院后勤服務部門實行費用包干的辦法，這種方法雖然從一定程度上降低了醫院的成本，但是從實際執行效果來看，并沒有發揮出提高職工成本意識、調動職工降低成本積極性的作用，對醫技科室和臨床科室也沒有起到聯動降低成本的作用。
3．醫院醫技科室、特殊臨床科室以及獨立的門診科室成本核算還不夠合理。由于醫院科室的性質都不一樣，很難使用一種統一的核算辦法對各個科室進行成本核算。有些醫院根據各個科室的不同特點，將收入按照不同的比例重復計入到各個協作科室，再確定各自的結余提成比例；有些醫院是直接確定各個科室收支結余的提成比例。這種核算辦法雖然考慮了不同科室的各自特點，但是由一定的主觀因素包含在內，使得核算結果不夠科學合理，制約了醫院各個科室之間的協調發展。
4．會計成本核算管理的指標分析系統不夠健全，成本核算軟件不夠完善。一方面，醫院在實際運行過程中，對各項成本核算的管理指標缺乏系統科學的分析評價，沒有給醫院管理層提供正確的決策依據。每個科室和每項投資項目，在一定時期內的收支狀況、社會效益、盈虧原因和發展潛力等，都應該是醫院成本核算和效益分析部門進行核算分析考慮的因素。另一方面，我國當前還沒有一套規范、權威的會計成本核算軟件，醫院的信息系統建設方面也存在著一定的問題，計算機網絡系統還不能適應醫院成本核算和效益分析的需要。
三、完善醫院會計成本核算和效益分析的對策建議
針對醫院在會計成本核算和效益分析中存在的問題，建議從以下幾個方面加以改進，實行全成本核算方法：
關鍵詞 和諧社會 醫院 人力資源管理
我院針對人力資源擬定了相關程序文件，并依照文件組織實施，將人才培訓、人才資源規劃等工作重點實施，并逐步鋪開，由最初的人事管理模式向人力資源管理模式、戰略型人力資源管理模式過渡。
加強醫院人力資源管理的建議
樹立正確的人力資源觀念：任何制度、任何行為觀念是主導，要加強醫院的人力資源管理，必須首先樹立起正確的人力資源觀念。知識經濟時代，市場經濟體制下的醫院要樹立正確的人力資源觀念，還必須把握以下幾點：①最好的、最優秀的人才是免費的，因為他們為醫院創造的價值完全掩蓋了醫院付給他們的報酬。相反，不好、不優秀的人才是非常昂貴的，因為他們經常在工作中出現這樣或那樣的問題，他們給醫院帶來的潛在損失遠遠大于他們為醫院創造價值。因此，醫院寧愿花大量財力聘請一個優秀的人才，也不愿花很少的錢聘用一個不好的人才。②知識經濟時代是一個人才的時代，也是一個贏家通吃的時代。所謂人才時代就是人才具有更多的就業選擇權與工作的自主決定權，人才不是被動地適應醫院或工作的要求。醫院要尊重人才的選擇權和工作的自，并站在人才內在需求的角度，去為人才提供人力資源的產品與服務，去贏得人才的滿意和忠誠。人才不是簡單的通過勞動獲得工資性收入，而是要與資本所有者共享價值創造成果。所謂人才贏家通吃包含兩個方面的含義：一是越高素質、越稀缺、越熱門的人才資源將獲得越來越多工作選擇機會，其獲得的報酬越高。二是擁有獨特的人才資源優勢的醫院越具有市場競爭力，越容易吸引和留住人才。我院在構建和諧醫院文化的進程中，深刻認識到人本文化的重要性，將“人”作為管理的核心，尊重人、關心人、信任人，既培養醫護人員的實際工作能力和創造性思維，培養他們作為醫院中一分子的責任和自豪感，提高其文化素質和修養，進一步加大了人才引進力度。對患者而言，切實做到一切為了患者，一切著力于患者，一切服務于患者，將醫護工作的出發點和落腳點始終放在全心全意為患者服務上。管理者要注重對員工的關心和關懷，在他們遇到挫折時要給以誠心誠意的同情與鼓勵，在他們遇到困難時要切實予以力所能及的幫助。進行有效的約束機制。把績效考核作為支付薪酬的重要依據，合理的績效考核能夠激勵員工，鼓舞士氣。不合理的績效考核，不但會造成決策上的失誤，還會嚴重挫傷員工的積極性。為此要做到提高績效考核的準確性、保證績效考核的公正性、績效考核及時地反饋給員工，及時地發現問題、分析問題并解決問題。
確立合理的人力資源計劃：單純重視人才、使用人才，而不合理配置人才也是不行的。在用人上還應知人善任，量才錄用，否則醫院管理上就會存在人才浪費的現象和專業發展不平穩等諸多問題。選人用人是搞好醫院人力資源管理的第一關，只有建立公開、競爭、擇優的選人用人制度，并通過實實在在的實施，選拔和使用到了與所需崗位相匹配的優秀人才才能為諸如薪酬待遇，培訓發展等其他人力資源管理工作奠定良好的基礎。公開就是對于所需要的人才，既要善于內部的公開選拔任用，又要敢于面向社會公開招聘。在內部選拔時，不僅要看到人才已有的成績和經驗，更要看到他的基本素質、發展潛力和培養價值。面向社會公開招聘時，要拓寬用人渠道，敢于打破單位、行業、地區界限，增加透明度，為各類不同的人才提供和創造發展機遇。競爭和擇優就是要允許一個崗位有多人應聘，通過優勝劣汰來選拔與崗位達到最佳匹配的人選。制定崗位說明書和崗位規范等基礎工作，同時在選拔人才時要嚴格按照招聘程序運作和完成規定的考試考核考查內容，這樣才能夠確保招聘到高素質的優秀人才。
建立公正、公平、合理的激勵機制：不斷探索績效分配改革，研究完善各項激勵機制。按照效率優先，兼顧公平的原則建立績效分配方案薪酬分配得當，既可節約醫院的人力成本，又可以調動員工的積極性，從而能使醫院保持一個良好的效益。如果薪酬分配不當，不僅導致員工滿意度低，工作情緒低落，而且還會導致人員流失，工作效率和整體效益下降，因此，在現代醫院管理中，建立公正、公平、合理的薪酬體系顯得尤為重要。
重視對職工的人文關懷，不斷提高人力資源管理水平：我院今年推行的員工幫助計劃，通過改善員工宿舍、飲食、工作環境，提供醫療保障和健康促進計劃，提高員工滿意度，有助于促進個人努力工作，更能調動員工積極性，是醫院在學科建設和人才戰略上的舉措，為員工提供多種發展機會。
此外，要把員工情感的培養、歸屬感的增強及團隊精神的發揚作為醫院管理的基礎。員工應明確“我為誰工作”的信念，應感到自己對醫院來說是重要的，這對于提高醫院的整體實力和競爭力至關重要。將來的醫院，人才流動的自由度將進一步加大，管理者在加強醫德醫風教育的基礎上，還要重視團隊精神的培育，重視醫院凝聚力的增強，營造積極、健康、和諧的文化與人際環境，讓員工在工作中體驗到快樂與幸福，讓團隊創造出效益和財富。
參考文獻
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關鍵詞：醫院；成本；核算；管理；有效方法
中圖分類號：R197.3 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2012）09-0-01
目前，伴隨著醫藥衛生體制改革的快速發展，醫療服務行業之間的競爭變得越來越激烈。面對這樣的情況，成本核算已經成為了醫院管理中十分重要的手段。目前，醫院要想更好的生存和發展下去，就必須要強化自己的內涵建設，樹立成本和服務意識，切實的調動廣大員工的主動性與積極性，合理的分配和使用衛生資源，只有這樣才能夠提高醫院的社會、經濟效益，增強其競爭力，促使醫院能夠更快、更好的發展。
一、醫院成本核算的對象
目前，隨著我國經濟和科技的不斷發展，醫療市場的競爭也變得越來越激烈，醫療服務的市場從原有的賣方市場轉變成了買方市場，醫療費用價格的高低將會直接影響到醫院的生存和發展。因此，醫院要想生存、發展下去，就必須要下調醫療費用的價格，從根本上減輕病人的負擔。根據企業成本核算的核算辦法，醫院的成本核算主要是藥品經營和醫療服務兩方面。對于藥品經營的成本核算來講，其主要有藥品費、藥劑人員經費以及固定資產折舊等；對于醫療服務的成本核算來講，其主要內容有醫療人員的經費、醫用耗材以及固定資產折舊等。需要注意的是，在進行成本核算時要考慮醫療服務的成本的不確定性，因為醫療服務的成本會因為患者對醫療服務選擇方式、需求時間以及應用程度的改變而改變。此外，還用從控制成本費用的角度出發，對成本對象進行細化。
二、醫院實施成本核算的目的
在目前形勢下，醫院加強成本核算主要有以下幾個目的：首先，通過加強成本核算可以鞏固自身的經濟基礎，提高自身的社會、經濟效益；其次，為醫療的收費標準的制定提供合理、可靠的依據，有利于抑制醫療費用不合理增長；再次，醫院可以用過成本核算，發現其在管理中存在的問題，有利于醫院挖掘自身的潛力；最后通過成本核算，還能夠提高員工的工作效率，為病人減輕負擔，有利于提高醫院的服務質量。
三、加強醫院成本核算和管理的若干建議
（一）醫院必須要加強全成本核算和管理，提高成本核算工作的效率和工作水平
目前，通過調查研究我們可以發現，很多醫院的成本核算還不夠規范，很多醫療機構的內部仍然沒有合理的經濟核算的機制，這些問題使得成本核算本成了高投入、低效率以及低效益的工作。目前，在大多數醫院中，其成本核算工作都不是全成本核算而只是簡單的費用的成本核算，忽略了對管理費用以及固定資產折舊等間接支出的費用的分攤和計提。針對這種情況，醫院必須要確立責任的中心，即基本的核算單位，以財務核算體系為基礎來進行合理的歸集與分配，把醫院的全部支出費用分攤至各個核算單位中。
就目前的情況來看，醫院對成本核算的認識還不全面，很多醫院還只是停留在給職工分配獎金的層面上，并沒有認識到加強成本核算有利于經濟管理，能夠為管理的決策提供信息的依據，繼而提高醫院的效益。因此，我們要正確的認識成本核算工作，在進行成本核算工作時，要充分的使用成本核算的信息，完善成本計劃、控制以及考核等管理功能，逐步提高成本核算工作的效率與水平。
（二）制定完善的控制成本的制度
醫院要想開展成本核算工作并使其發揮作用，就必須針對實際情況采用與實際情況相符的方法來進行嚴格的監督和指導，必須要堅持節約與講究經濟效益的原則，確保醫療耗費在所規定的標準與預算之內。在實際操作中，必須要建立起周密的組織系統，明確所有成本中心的權利、利益與責任三者之間的關系，制定所有材料消耗的定格與價格標準，加強對成本限額與考核標準的宣傳。
（三）建立內部控制制度，強化對材料、物資消耗的管理
在醫院進行經濟運行的過程中，經濟運行的質量和因醫療收入的形成而消耗的成本將會受到物資材料的消耗與管理的直接影響。目前，醫院對于材料和物資的管理還不是很完善，很多方面都需要改善。在對材料和物資進行采購時，要實施政府集中采購或者招標采購的方式，努力在規范采購操作行為的同時降低采購成本。對于材料和物資的使用，要加以控制和管理，杜絕出現材料、物資的積壓與浪費現象。醫院必須要建立起完善的監管機制，加強對材料和物資的購入、使用以及管理的監督。
（四）加強對成本的分析，依據實際情況完善成本核算的辦法
醫院的進行成本核算工作的目的是控制經營成本并不斷降低，最終實現加強經濟管理的目的。為了能夠實現這一目的，醫院的各個部門必須要定期開展成本分析、控制以及效益分析工作，全面了解掌握成本計劃的執行情況和影響成本升降的因素，認清并且掌握成本的變動規律，及時的修正成本核算的誤差，完善成本核算的辦法，不斷尋找降低成本的新途徑。
結束語
目前隨著社會和經濟的不斷發展，市場的競爭變得越來越激烈，在這種情況下，醫院要想更好的生存、發展下去，就必須要實行成本核算。在醫院的管理中，成本核算有著十分重要的作用，其是醫院加強對自身約束和提高效益的必要方法。對于醫院的管理者來說，必須要加強對成本核算研究，針對自身的實際情況制定出相應的管理計劃與控制措施，不斷優化成本核算的管理體系，只有這樣才能夠增強醫院的競爭力，保證醫院能夠有一個良好的發展。
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（1）績效考核實施方案的確立：績效考核獎勵項目：①加獎：依據《工作質量考核標準》對符合條件者發放。②效益獎金：根據各科經濟收入，按照效益獎金分配辦法進行效益提成。③院長獎勵基金。包括：A.科級干部、負責主治醫師、護士長、班組長津貼。B.用于專業理論和專業技能考試、各種競賽成績優異者。C.獎勵新技術、科研獲獎者。D.獎勵在有一定影響期刊發表有價值論文者。E. 醫療、護理、管理工作實踐中做出貢獻及其他需獎勵者。
績效考核標準:績效加獎考核辦法：A.加獎：300元/（月?人）。當月質量考核合格者全額發放：B工作質量考核扣罰標準：一檔扣罰300元、二檔扣罰200元、三檔扣罰100元、四檔質量否決（質量否決以分值計算，每分折合人民幣10元，否決的分數在1~10分之間）：B.依據《工作質量考核細則》進行考核，凡違反考核細則中有關條款者按檔進行扣罰。考核周期為月，不實行個人累加扣罰，扣罰額度最高300元，當月發生2次（含2次）以上一檔扣罰者，按待崗1個月處理（拿待崗工資，60%開資，取消所有獎金）。
效益獎金分配考核辦法基本原則：效益獎金要體現以經濟效益為主、社會效益和經濟效益并重的原則；藥品收入不與效益獎金掛鉤的原則；所有有收入科室實行統一的核算政策，對一些政策性虧損科室實行收入差額補貼。有收入科室效益獎金分配方案：醫保收入與現金收入的總和減去科室職工基本工資、計提費用、設備折舊、醫療器械維修費、各項材料消耗和能源交通費的總和，計算出科室凈收入以此做為提取效益工資的基數，按一定比例提取效益獎金,如無凈收入時足額發放基本工資。無收入科室的效益獎金分配原則：以當月全院平均獎為基數，根據工作性質劃分不同的獎金系數，按系數兌現效益獎金。
院長獎勵基金中的津貼考核方法：臨床科室主任津貼：與醫保費用指標、藥費比例、床位使用率、各項工作質量掛鉤。①醫保費用指標、藥費比例、床位使用率。②醫技科室現金凈收入比上年同期增長達不到10％的，扣罰津貼的10％；負增長5%以內的扣罰津貼的20％；比上年同期減少5％的，扣罰津貼的30％。③工作質量考核：臨床、醫技科室在工作質量考核中有10%的人員受到一、二、三檔扣罰時，扣罰科主任津貼的10%，按10%遞增。④科室內出現重大醫療差錯、事故，后果嚴重的，扣罰津貼的100％（依據醫院醫療事故分級標準的有關規定）。⑤科室內出現一般醫療差錯、事故，扣罰津貼的50％（依據醫院醫療事故分級標準的有關規定）。
職能處長、副處長、高級主管、支部書記津貼：在日常管理工作中因主觀原因發生重大差錯，給院里造成損失的，扣罰津貼的20％。在上級部門檢查中被查出問題的扣罰津貼的10％。工作質量考核扣罰標準同臨床、醫技科主任相同。
負責主治醫師、醫技班組長津貼：科室內出現重大醫療差錯、事故，后果嚴重的，扣罰津貼的50％，科室內出現一般醫療差錯、事故，扣罰津貼的20％（依據醫院醫療事故分級標準的有關規定）。工作質量考核的扣罰，同臨床科主任相同。
護士長津貼：科室內出現重大護理差錯、事故，給醫院帶來了嚴重后果的，扣罰津貼的50％。科室內出現一般護理差錯、事故，24小時內未及時上報的扣罰津貼的20％。科室內出現護理投訴，給醫院帶來不良影響的，扣罰10％。工作質量考核的扣罰同臨床科主任相同。
后勤、機關班組長津貼：由于主觀原因管理不當，工作中發生差錯、事故，給院里造成損失，扣罰津貼的50%。工作質量考核同臨床科主任相同。
（2）績效考核標準的制定：績效考核工作是一項組織嚴謹、操作細致、涉及面廣、政策性和科學性極強的工作，要堅持以下五個原則：①客觀、公正、公開的原則, 即考核標準要客觀，組織評價要客觀。②科學評價的原則,即指從考核標準的確定到考核結果的運用過程要符合客觀規律，正確運用現代化的科技手段，準確地評價各級各類人員的行為表現。③簡便、易操作的原則。考核標準簡便、易操作，有利于職工明確標準，確定努力方向；便于管理人員實施考核；可用較少的精力投入，達到較好的考核效果。④注重績效的原則。在實施考核過程中要引導職工把工作的著眼點放在提高工作質量和效率，努力創造良好的社會效益和經濟效益上來，從而保證醫院目標的實現。⑤分類別與分層次考核的原則。 醫院有醫、護、藥、技、管理、后勤等不同職稱、職務類別，各個類別中又有不同的級別。 在績效考核中要對不同類型和不同能級的人員制定不同的考核標準和考核辦法，這樣才能客觀地評價各類人員。
《工作質量考核細則》是醫院績效考核的理論依據。我們根據醫院績效考核工作的管理目標,針對不同科室的不同崗位和不同職責要求,進行了有效的工作分析,確認每個部門與科室的績效考核指標,分別制訂崗位工作標準、考核標準、扣罰標準。按管理職能分別制定了醫療、護理、文明服務、勞動紀律、機關后勤處室等分類的績效考核細則。
醫療（醫技）組考核的內容：對醫療質量、效率指標的分項考核,其中醫療質量包括執行醫療工作制度、病案質量、專科專治、院感管理、醫療缺陷,各類申請單、記錄單、處方合格率等,效率指標包括床位使用率、平均住院日、搶救危重病人數、手術比例數等。醫技科室重點在醫技質量、室間(內)質控、疑難病例的隨訪率、報告的及時性、報告與臨床診斷的符合率、成本控制、設備的使用率與完好率、科研教育等方面進行考核。
護理組考核的內容：對執行護理工作制度和護理服務規范,護理病歷書寫、急救物品完好、病房管理、消毒隔離、基礎護理、技術操作、病情觀察、健康教育、一級護理床日數等護理質量的考核。
文明服務組考核的內容:包括執行指令性任務、執行收費標準、病人滿意率、投訴與缺陷、媒體表揚等。
勞動紀律組考核內容：對執行基本工資制度、職稱評審、養老保險，人事檔案存檔、勞動紀律檢查、考勤等項工作質量的考核。
機關后勤職能科室考核內容：包括年度計劃、月計劃完成情況,指令性任務執行,解決科室實際問題能力,能否及時為基層提供有效、準確的服務。著重從工作效率、工作作風、工作態度、工作能力、協作精神、政策水平等方面進行考核。同時,我們還根據不同的考核指標,設置了不同的權重分值,使其更能體現醫院管理所要達到的目標要求。
（3）績效考核周期的確定：在實施績效考核過程中,我們采用了雙重考核制,根據不同的績效指標采用不同的考核周期。主要依據是《工作質量考核細則》。實行月度考核主要是針對各崗位員工；季度考核主要針對專業管理人員科主任、主管層面上的人員、進行考核。
（4）績效考核效果的體現：績效考核結果與專業技術人員任職資格評審、聘任、薪酬增減、職務升降、獎勵懲處、教育培訓、轉崗分流等工作掛鉤。①績效考核是科級干部考核依據。②績效考核是勞動競賽的評比依據。③培養造就了一支敢于管理、善于管理的高素質干部隊伍。④建立了優勝劣汰競爭激勵機制。
績效考核的難點及對策
績效考核是現代管理工作中的一個新生事物，沒有統一的模式和方法，在探索中前行，我們
在工作中也遇到一些難點問題，有待進一步解決。①思想觀念更新難。②績效考核定位難。③績效考核指標確定難。④績效考核標準確定難。
【關鍵詞】醫療質量；分配改革；醫療費用控制
Investigationfordeepeningreformofdistributioninhospital
XueyunWu
AbstractOBJECTIVETocarryoutthereformofdistributionpolicyofShenzhenHealthBureau.Toinvestigateintotheeffectivemeasurestoimprovethequalityofmedicineandservice,tocontrolthemedicalexpenses.METHODSTosetupthegoalofimprovementthequalityofmedicineandthecontrolofmedicalexpenses,toraisetheruleforcarryingoutthegoaltogivebonusorpunish,toexamine,tosumupandtoimproveperiodically.RESULTSTogetfurtherimprovementofmedicalqualityandservice,tocarryoutthegoalofmedicalexpensecontrol,andtoimprovethesatisfactionofpatient.CONCLUSIONTodeepenthereformofdistributioninthehospital,itiseffectiveintheimprovementofmedicalqualityandthecontrolofmedicalexpenses.
Keywordsmedicalquality;reformofdistribution;controlofmedicalexpense
ShenzhenEyeHospital,JinanUniversity,Shenzhen518021,China
Correspondenceto:XueyunWu,Email:xueyun81022229@
改革開放三十年，深圳市衛生事業取得了巨大的成就。在沒有現成模式，沒有成熟經驗的基礎上，通過實踐和理論的不斷探索，衛生改革穩步前進，衛生事業得到了迅速的發展［1］。近年來，深圳衛生主管部門針對醫療費不合理增長等突出問題，出臺了一系列改革政策，宏觀指導和協調各醫院積極推行人事、分配制度改革，通過改革不斷完善了醫療服務管理，提高了醫療衛生技術水平和服務質量。該政策實施了三年，讓我們分享一下醫療機構落實此項措施成功的經驗和做法，與此同時，對存在的問題和矛盾進行分析，希望與研究這一制度的同仁共同探討。
1政策制定的背景
2005年，哈爾濱、深圳兩地天價醫療費案件發生后，深圳市衛生局高度重視，從加強醫療機構經濟管理和分配制度改革兩方面采取措施，防止和杜絕了多收費、亂收費現象的發生。為此，深圳市衛生局出臺了《深圳市衛生系統內部分配管理辦法（試行）》，改革內部分配機制，切斷科室經濟收入與醫務人員獎金分配關系。與此同時，下達了《關于2006年度內部控制指標的通知》，雙管齊下，遏制了醫療費用不合理增長的勢頭。
2改革的主要內容
2006年和2008年出臺了《關于加強深圳市衛生系統內部分配管理辦法的通知》、《關于下達2006年內部分配控制指標的通知》和《關于下達2008年度內部分配人員費用占業務支出控制比例的通知》。此項改革主要內容是根據各單位的實際情況，明確規定了“每門診人次平均費用”、“每住院人次平均費用”（以下簡稱“兩費”）和“人員費用占業務支出比例”的控制標準，并實行按支出提取獎金總額的辦法，與醫療質量、工作量、醫德醫風、社會效益考核結果掛鉤，藥品收入結余不參與內部分配；收支平衡、略有節余；“兩費”零增長；嚴格人員費用占支出比例；足額提取修購等專用基金。對凡沒有達到控制指標的，依次調減績效工資、工作津貼、補貼。
3方法
為貫徹落實以上改革精神，衛生系統內的單位紛紛投身于改革的浪潮中，其中，作為深圳市唯一一家市屬眼科專科醫院，深圳市眼科醫院重新修改和調整了《績效工資分配方案》，把衛生局下達的改革內容作為調整的主要內容。具體做法如下。
3.1加大了宏觀調控力度，嚴把指標控制關首先，制訂了《分配管理方法》，規定績效工資發放程序，明確各責任部門在指標控制中的職責，并實行責任追究辦法。要求當月績效工資核算前，由財務科根據全院業務收入情況和人員費用占業務支出的比例，核定當月全院績效工資可用額度，報院長審批。通過這樣，在績效工資發放前，主管院領導能夠做到心中有數，并親自把好指標控制關。
3.2加大獎懲力度，全員參與，共同把關結合醫院的實際情況，制訂了《指標控制獎罰條例》，將人員費用占業務支出比例分解到全院各個科室，與各科室績效工資掛鉤，超標者扣發科室績效工資。獎懲條例規定：人員費用比例每降低2%，獎勵科室績效工資總額的1%；超標每增長2%，扣罰績效工資1%，以此類推。醫院人員費用總指標與所有職能部門掛鉤，科室人員費用指標與科室掛鉤。這種與績效工資直接掛鉤的方法，起到立竿見影的功效，那些收入少、人頭費卻不低的科室終于觸到痛處，通過此強硬措施，希望全員動員起來，人人參與增收節支，同時，希望科室不要整天跟醫院要人，造成人浮于事。但是，隨著醫療業務的逐年增長和預防保健任務的加重，效益差的科室人頭費仍然難于控制。
3.3把管理權限下放給科室，實行層層落實，形成無縫連接將“每住院人次平均費用”控制指標與病區和專業組績效工資掛鉤，把它作為綜合目標的考核內容，把“每診療人次平均費用”與門診掛鉤，把“每住院病人平均藥費”、“每門診病人平均藥費”和“藥品占業務收入比例”與藥劑科掛鉤，同時，下放管理權限給藥劑科，由藥劑科制定相關管理條例，對超標或違規科室和醫生給予扣發績效工資。
3.4制定配套政策保航護駕指標的控制是個過程，其真正的目的是提高醫護人員工作積極性的同時降低醫療成本和規范管理。雖然以上措施和手段有效控制了內部分配指標，與此同時也增加了醫務人員的工作壓力，為此，我們出臺了《工作量化獎勵條例》等配套制度，實行了以醫療質量、工作數量和服務質量為主的獎懲辦法。主要做法：門診方面，根據掛號類別分成專科門診、專家門診、特診三個級別；根據病種診斷時間將11個專業組分成白內障專業、小兒眼科專業及其他專業三個系列，根據專科級別、專業系列，制訂不同的目標任務，再根據技術含量和職業風險擬定不同的分值。出診醫生超額完成規定任務者以遞增的形式給予獎勵，每增加10個門診量上浮獎勵一個檔次，每增長一個檔次在原享受分值基礎上增加不同的分值。病區方面：根據病種的手術時間、手術難度、技術含量，將眼科手術分成95種手術等級，再根據等級之間的比例制定成分值給予量化獎勵。另外，又修改了完善綜合目標管理考核方法，將控制指標和醫院管理中重點和難點問題列入考核范圍。
4成效
通過這一系列的改革，控制病人費用的制度達到了預期效果，病人費用不單受到控制，而且每門診和住院病人平均費用明顯下降，與2005年對比，眼科醫院2006年人均每門診診療人次費用從143元下降到132.8元，下降幅度為7.13%；每門診人均藥費從38元下降到34.6元，下降幅度為8.95%。
5探討與對策
控制醫療費政策的實施對成本控制起到很大的作用,但從醫療成本、就醫條件、醫療質量這三個角度出發，三者之間存在密切的關系。一般情況下，醫療成本越高，醫療質量也就越高，在維持醫療質量的前提下削減不必要的醫療成本［2］，否則，會影響病人的就醫條件。
5.1均衡醫療成本與醫療質量之間的關系深圳市醫療機構2005～2007年三年平均藥費每門診人次占門診診療人次費用的40.24%，占平均每出院病人的27.82%，可見，藥費在醫療費用中占一定的比例。限制藥費占業務支出比例控制了醫生誘導需求的同時，難免會忽略病人的療效和時效，甚至導致“用藥過少”現象的可能，給患者造成負面的影響。因此，“醫療成本”控制不能單純以價格衡量，要多方面考慮，綜合平衡醫療成本與醫療質量之間的關系。例如從眼病治療來看：（1）要考慮藥品的濃度、規格。同樣一支眼藥水，8ml和5ml的價格應區別看待。（2）要考慮藥效和治療效果。國外和國內醫生開藥時考慮因素不一樣，國外醫生開藥時首先考慮的是藥效，而國內醫生還要考慮價格和病人的承受能力。例如治療開角型青光眼的藥物，國外醫生開處方時不考慮價格因素，開藥首選拉坦一類藥物，因拉坦是一種比較貴的藥，它可通過增加葡萄膜、鞏膜后引流，降壓效果優于其他藥物。而國內醫生開藥時，首選噻嗎心安類眼水。（3）要考慮性價比和使用時限，從疾病治愈總費用綜合考慮。同理，拉坦一類藥，藥效維持24h，每日一次，其他藥藥效維持8～12h，每日用2～3次，按均價計算每天費用，拉坦類眼藥不比其他眼藥貴很多。（4）藥品的副作用不容忽視。價格低的藥一般情況下其副作用都比較大，主要原因是防腐劑對眼表組織，特別是角膜會產生一定的刺激。
5.2均衡醫療成本與就醫條件之間的關系控制和削減成本本身并不代表效率的提高和降低，說到底，根本無法據此判定效率的高低［2］。2008年，醫療費用得到有效控制后，改革重點傾向于加大“人員費用占業務支出比例”的控制力度，同時，縮短臨聘工與正式工的收入差距。兩個指標同時推進，給醫院管理者增加了一定的難度和壓力。醫院在現有資源情況下，只有降低正式工的待遇，才能提高臨聘工的待遇，而正式工中基本上以醫護人員為主，特別是醫療骨干，因在之前的改革中行政人員已經逐步精簡，而且現有行政系列職工數也不多。這些人工作積極性受到沖擊，無形中會產生不安定因素，影響工作效率和服務質量，這給管理者造成一定的困惑。近幾年來，雖然政府逐年加大文教衛的財政投入，但還不夠，總醫療支出占GDP的比例仍然很低。以基本工資為例，政府從來沒有支付臨聘工的工資，更別說其他待遇，臨聘工的工資待遇基本上靠醫院自己解決，從行動中就欠缺同工同酬的意識。要解決此問題，仍需靠政府支持，再加大對衛生事業的投入，提高醫護人員的待遇和社會地位，持續改善就醫條件，而不是單靠政策約束。
5.3在制定和執行政策的過程中，建立健全制衡機制人員費用占業務支出比例規定標準是否科學、合理有待探討。（1）此指標是根據各醫療單位的實際和過往數據而制訂，標準無法統一，欠缺公平性。（2）此指標一年一定，根據上一年的工作量情況每年調整一次，但調整后下達到單位的時間滯后，使單位有時措手不及，只能通過6個月后才能平衡。（3）在實際操作中發現有矛盾的地方：如人員費用不變的情況下，業務支出越大，人員費用占業務支出比例越大，引導消費和開支；費用與成本科目的區分不嚴，有漏洞。因此建議：（1）定指標時，性質相當的醫療機構統一標準，不能因人而異；（2）指標下達要及時，爭取在年初1月份下達給各單位，以便單位制定措施；（3）對不合理支出者在院長任期審計時提出批評；（4）費用和支出科目要明確，對違規者加重處罰力度；（5）在制定和執行政策的過程中，加強監督與制衡機制的作用，否則，改革就會曇花一現，無果而終。
6小結
深圳市衛生系統內部分配指標控制的一系列改革，達到了提高醫療質量，降低醫療費用的目標，減輕了病人的負擔，切實解決了病人看病貴的問題。但如何平衡醫療質量、醫療成本和就醫條件之間的關系？如何在降低病人醫療費用的前提下提高醫療質量？如何在控制醫療費用的前提下改善就醫條件？這是一個復雜的系統工程，這些問題還有待我們在實踐中總結經驗、不斷探索。因此，我們改革的路仍然漫長，仍需要我們扎扎實實地研究，腳踏實地地推進，毫不動搖地堅持，深化改革的基本立場和精神［3］。
【參考文獻】
1江捍平，張丹.深圳市衛生政策研究.北京：人民衛生出版社，2004：109-111.