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導語：在神經內科科室管理的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優秀范文，愿這些內容能夠啟發您的創作靈感，引領您探索更多的創作可能。
關鍵詞：護士；崗位管理
護士崗位管理是優化護理服務流程，實施科學的護士人力資源管理、護理工作績效考評，穩定臨床護士隊伍的基礎。《衛生部關于實施醫院護士崗位管理的指導意見》的頒布，無疑將引領護理改革的進一步推進[1]。如何能夠真正在實踐中落實文件的要求，是需要我們廣大管理者認真思考，探索新的管理模式以適應時展的需要。從2013年1月～12月開始，在護理部的指導下我科作為醫院第一批模版病房對臨床一線護士實施崗位管理。從護士彈性排班、以崗位管理的績效考核與分配、個人與崗位共同發展的分層培訓體系、護理模式改變和護士分級管理等方面制定和完善制度框架，通過在臨床護士從身份管理到實施崗位管理的課題研究且取得了一定的成效：
1護理模式的轉變
小組式的護理模式轉化為責任包干制整體護理模式。將病區內每一張床位指定責任護士，并在病房門口標示責任護士的姓名，即患者從入院到出院，由責任護士全面負責提供整體性連續的護理，負責全部護理活動的計劃、實施與評價，8h上班，24h負責，堅持實施扁平化、動態化管理，做到人人管床，推行床旁責任制，采用移動式護士站，減少護士來回走動，增加直接護理時數，科室結合專科特點個性化排班，做到全員參與基礎護理，個個動手護理患者，為患者提供連續、全程、無縫隙的護理服務。
2導師制護士分層培訓
2.1依據護理部護士分級標準將科室所有護士劃分三個級別：
2.1.1一級護士：新上崗或工作2年之內的護士
2.1.2二級護士：具有護師職稱或工作滿2年的護士
2.1.3三級護士：具有主管護師或以上職稱的護士
2.2導師制安排
2.2.1一級護士均有一位二級護士指定為其導師，實施一對一培訓；
2.2.2二級護士指定一位三級護士為其導師，實施一對一或一對二以上的培訓；
2.2.3三級護士指定護士長為其導師，實施一對一或一對二以上的培訓；
2.3實施方法：
2.3.1科室依據護理部制定一、二、三級護士的培訓計劃結合專科特色制定專科一、二、三級護士的培訓和考核方法，人手一冊由各自導師對護士進行培訓與指導并記錄。一級護士升為二級護士按護理部制定的標準由科室小組考核合格晉升，二級護士升為三級護士按護理部制定的標準由科室申報護理部考核合格才能晉升。
2.3.2導師和其指導的護士兩人進行雙人夜班制，白班盡可能的排在同時上班，便于導師對護士的指導。
3護士實施分級管理
一、二、三級護士在科室總護士人數的百分比分別是50%、35%、15%。一級護士崗位的主要工作職責為負責病情較輕患者的護理；二級護士崗位的主要工作職責為負責病情較重患者的護理；三級護士崗位的主要工作職責為負責重患者的護理，同時還要擔負專科護理指導、臨床帶教等工作[1]。
除完成患者的治療護理工作外人人參與管理，護士長依據護士個人能力特點將科室的護理質量和部分行政管理工作進行合理安排責任到人各負其責，做到事事有人管，每月召開護理質量控制反饋會，對科室工作存在的問題運用魚骨圖進行根因分析，不斷總結，制定改進措施，組織實施，持續改進運用PDCA循環進行科學管理。以崗位管理為核心，將護士負責的工作質量與其每月的績效進行聯動。
4護士彈性排班
4.1遵循以患者為中心的服務宗旨 按忙時人不少，閑時人不多的原則合理安排各班次的人力銜接，實行彈性排班；
4.2就目前現有的人力資源26人（包含護士長），科室設有NICU4張床按責監、連、P、N、夜協的排班模式，每班配備護士2名，病房48張床位分為五個區域，每天每個區域分別配備責任護士1名；
4.3排班時注意一、二、三級護士結合，避免科內護士年輕化而影響護理工作；
4.4試行新型雙夜班模式：病區由4人實行一二一的雙人包夜班模式，即四名護士由兩組導師和其指導的護士實施夜班包班制（在1個月里隔天上一個17：00～8：00；不上白班），科里所有護士分組1個月一輪換。夜班護士上夜班期間不分管病房。此種模式排班彌補了護士人員不足的困難，增加了白班人次，且責任護士負責的區域相對固定，增進責任護士與患者雙方的了解，同時又有利于責任包干制整體護理的實施；
4.5利用交接班及班內現場監督、檢查、指導，對排班與實際工作不符造成的偏差采取糾正措施。包括四個區域之間人力再分配，如突發事件人員的增加，工作量不足時調休，區域之間的分工與協作，防止人浮與事，以確保工作任務的完成。
4.6護士長每日評估病區患者，將病情危重，護理難度較大患者分配給有經驗，有能力的護士負責；
4.7如有突發事件如搶救、護士突發請假，需要增加人力，原則上先安排上白班休第2d的護士，其次是安排上晚班休第2d的護士。科室內無法安排時，向科護士長報告請求增援。
4.8每周排班前護士長根據護士休假要求，在保證完成各項任務和質量的基礎上盡量滿足護士的要求使護士能勞逸結合，迅速恢復體力，上班能保持飽滿的精神狀態和愉快的心情，高效的完成各項工作任務。
5以崗位管理的績效考核與分配
5.1護理部作為醫院績效評審委員會和績效仲裁委員會成員之一，參與醫院績效分配方案的制定與實施。護士長每月績效由護理部考核后單獨發放，不再計入病區內。由于該方式避免了士長分配過程中自身利益的沖突，保證了病區績效考核分配的公平性、可行性。
5.2個性化二次分配 在全科護士討論一致認可的基礎上，形成本單元個性化的二次分配方案；獎金的95%與護士責任崗位、護理工作質量，工作量、績效考核掛鉤，5%作為科室基金，以崗位管理結合護理工作量、護理質量實現多勞多得，優績優酬。公平、公正、公開。對各層護士起到激勵作用大大的提高護士工作的積極性。
6通過一年實施崗位管理的研究，我科護理質量有了較大的提升
6.1護士工作的滿意度提高 科室共有護士26名，除護士長、2名護士參與課題研究和2名輪科護士未參與調查共有21名固定護士參與調查。在2012年9月還是以身份管理模式由護理部對本科室所在的固定護士單獨會談進行護理工作滿意度調查和2013年實施崗位管理模式以后的護士工作滿意度調查前后進行對比總滿意度提升25.2%，以層級管理滿意度提升最明顯，提升了38%，責任制護理工作模式和工作量的滿意度均提升33.3%。所有參與調查的護士對《臨床護士實施崗位管理的研究》課題都不知情以確保調查結果的真實性，見表1。
6.2患者對優質服務滿意度：神經內科危重癥患者多，護理工作任務繁重，對護士的服務能力要求高，通過改革護理管理模式，激發護士的工作積極性和提高主動優質服務的意識，獲得患者及家屬的一致好評。在護理部每月隨機對各護理單元進行滿意度調查結果我科患者對護士工作2013全年滿意度居全院第一名達100%
6.3基礎護理質量：全年平均分為98.54，全院15個科室年度排名第四；
6.4護理安全護理質量：全年平均分為99.19急救物品完好率為100%，全院15個科室年度排名第三。
6.5健康教育護理質量：全年平均分98.67為全院15個科室年度排名第五.
6.6護理技術操作合格率：護理部對我科一、二、三級護士抽查操作考試的合格率為100%，無人補考。
6.7年壓瘡發生率：神經內科的患者70%都是臥床不能自行翻身的患者，特別容易發生壓瘡，通過采取一系列的措施和責任護士的主動服務，我科2013年的患者壓瘡發生率為0。
7結論
經過1年的護士崗位管理的研究，我們取得了一些成果，事實證明崗位管理優于身份管理，能夠極大的提高護士工作的積極性，變被動服務為主動服務；提高護理工作質量和患者對護理工作的滿意度；保障患者安全為醫院取得一定的社會效益；好的社會效益就會給醫院帶來好的經濟效益。護士的分層培養有利于護士職業規劃不斷向專科護士發展提高護士的價值取向；有利于護士隊伍的穩定。增進科室文化建設，真正意義上體現多勞多酬，優勞優酬；打造了一個積極向上團結奮進的神經內科護士團隊。提高護理管理適合推廣實施并不斷的修訂和完善。但是由于我們護理工作面臨著一些困難，比如，護士人員配備不足，勞動量大；醫院管理條件的限制后勤支持系統不夠，使得護士的非護理工作時間增加；護士的社會地位不高，勞動價值得不到體現；媒體誤導致醫患關系緊張等導致護理隊伍的不穩定。隨著我國人口老年化，各家醫院都在積極探索無陪護護理模式，更需要大量的護理人才，所以護士崗位管理不僅需要醫院層面的重視，提高護士的待遇，改善護士的工作環境和條件；更需要全社會的關注、支持、理解、尊重，為護士創造一個良好的護理工作環境，提高護士的社會地位和充分發揮護士能力價值；以利于護理事業的長足發展，更好的創建優質護理服務，使患者滿意、群眾滿意、社會滿意！護士滿意！
[關鍵詞] 臨床藥師；處方負面清單；神經內科；輔助用藥；合理用藥；效果分析
[中圖分類號] R95 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）01-0077-03
輔助用藥尚沒有準確定義，美國國立醫學圖書館PubMed的Mesh：有助于增加主要治療藥物的作用或通過影響主要治療藥物的吸收、作用機制、代謝以增加其療效的藥物，或有助于疾病或功能紊亂的預防和治療的藥品，常用于預防或者治療腫瘤、肝病以及心腦血管等重大疾病的輔助治療[1]。國內專家意見：輔助用藥是既非對因又非對癥的藥物，該類藥物通常用于預防和輔助治療相關疾病、功能紊亂，或提高免疫力，臨床常用于腫瘤、肝病以及心腦血管等重大疾病[2]。
負面清單管理模式最早用于經濟領域，相當于投資的“黑名單”，列明了企業不能投資的領域和產業，除清單上的，其他行業、領域和經濟活動都許可。負面清單作為一種創新管理模式，近年來已陸續拓展到醫療機構醫療技術建設[3]和護理操作。我院臨床藥師根據藥品說明書及神經內科相關專業指南的推薦意見等制定神經內科輔助用藥處方負面清單制度，在輔助用藥合理使用中取得一定實效，現報道如下。
1資料與方法
1.1 一般資料
我院于2015年1月正式實施神經內科輔助用藥處方負面清單管理制度，對相關藥品進行合理用藥干預，本課題抽取處方負面清單制度管理前（2014年1～6月）及管理后（2016年1～6月）神經內科使用輔助藥品病志各300份。2014年病例中男173例，女127例，年齡55～79歲，平均（68±3）歲；2016年病例中男164例，女136例，年齡47～84歲，平均（59±4）歲。根據負面清單標準填寫評價表。兩組患者的年齡、性別等基本資料無明顯統計學差異（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
按照安全、有效、經濟、適當的合理用藥原則，根據藥品說明書及神經內科相關藥物治療指南，臨床藥師聯合神經內科醫師結合醫院實際情況，篩選出相關輔助用藥品種，并制定神經內科輔助用藥處方負面清單管理制度。本文抽取實施負面清單管理前后神經內科輔助藥品病例各300份，由臨床藥師進行神經內科輔助用藥處方點評。點評內容根據《醫院處方點評管理規范》，包括適應證、用法用量、療程、聯合用藥等合理用藥指標。見表1。
1.3 統計學方法
應用SPSS13.0軟件進行統計分析，計數資料以（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P
2 結果
通過兩組用藥評價，管理后各個方面不合理使用比例明顯低于管理前（P
3 討論
神經內科輔助用藥包括神經營養類、自由基清除藥、活血化瘀類中藥等，涉及依達拉奉、丁苯酞、馬來酸桂哌齊特、腦蛋白水解物、川芎嗪、前列地爾、奧扎格雷、舒血寧、奧拉西坦、血栓通、血塞通、單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉等品種。根據國務院辦公廳關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見（[2015]7號）文件要求：建立處方點評和醫師約談制度，重點跟蹤監控輔助用藥。我院臨床藥師結合醫院實際情況建立神經內科輔助用藥處方負面清單管理制度，并進行處方點評；根據點評結果指導用藥，規范醫生處方行為，切實減少不合理用藥，使神經內科輔助用藥合理性有顯著提高。
神經內科輔助治療用藥應遵循安全、有效、經濟、適當的基本原則，臨床藥師通過制定處方負面清單，規定了神經內科輔助用藥的適應證、療程、用法用量等相關合理使用標準。針對以上合理用藥規范，處方負面清單規定：①不得隨意擴大藥品說明規定的適應證、延長療程、增加劑量、超說明書用藥。②在治療過程中，一名患者輔助用藥不得使用兩種以上同類藥物（以藥理作用計，無論口服/注射及中成藥）。③每日用量不得超過說明書規定的最小劑量。④每一種輔助治療用藥臨床應用時間不得超過說明書規定的一個療程的最短天數。⑤生物制劑及血液制劑不得與其他藥品混合、配伍使用，如神經營養類是神經內科輔助治療主要藥物，使用量上占有很大比例。X缺血可誘導多種神經保護因子的表達：神經營養因子（NTF）、神經生長因子（NGF）、腦源性神經營養因子（BDNF）、堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）、胰島素樣生長因子（IGF）、轉化生長因子（TGF）等均對神經元有保護和滋養作用。實驗研究[4-6]表明腦蛋白水解物可以明顯改善卒中后神經功能缺損及認知功能且遠期療效顯著。所以神經元營養劑的使用有一定的時效性，應該合理、規范地使用，才能達到安全有效用藥。處方負面清單明確限定了該種藥品的療程。除此，處方負面清單針對聯合用藥提出明確規定如谷紅注射液為復方制劑，含有乙酰谷酰胺和紅花提取物兩種藥物，為患者開具該藥后不得再使用其他品種的輔助藥品。
其次，活血化瘀類中成藥是一類以通暢血行、消散瘀血為主要作用的中成藥，此類藥物按其特點和主治不同，分為活血調經藥、活血止痛藥、破血消徵藥和活血療傷藥4類[7，8]。中醫理論認為，離經之血如不能及時排除消散，或是血液運行受阻，淤積于經脈或器官之內，就形成瘀血。目前，西醫尚無特效藥治療，且引起的不良反應等尚無有效的解決辦法[9，10]。由于中醫強調辨證施治、整體觀念，加之中藥的毒性和不良反應相對較小，中成藥在活血化瘀方面有一定的優勢[11，12]。綜合藥物現代研究及臨床觀察[13]，活血化瘀類中成藥均具有抗血小板聚集、擴張血管、改善微循環、保護受損心肌細胞及腦細胞、抗氧化、清除氧自由基、減輕再灌注損傷等作用。為避免藥物不良反應，處方負面清單規定：有出血傾向者不得使用此類；此類藥物亦不得與非甾體抗炎藥或血小板抑制藥物聯合使用。此類藥物又因其歸屬中藥范疇，而中藥須在中醫理論指導下使用，因此根據中醫理論、中藥氣味、功效，結合患者臨床辨病、辨證，更重要的是辨證，不同中成藥在具體應用中還是有差異的，在臨床使用中，相同疾病具有不同的證，不同的疾病具有相同的證，這就是中醫理論精髓“同病異治，異病同治”[14]。在活血化瘀中藥注射劑使用中，同樣遵循此原則，在遵循藥物使用說明書同時，不能局限于此，在掌握現代藥理作用的同時，應結合患者的舌脈征象辨證使用，發揮其最佳作用和功效，從而使中醫與西醫有機結合[15]，如處方負面清單規定：急診不得使用活血化瘀類中成藥。藥物使用過程中，因其影響因素很多，中成藥作為與時俱進、傳統與現代結合產物，在臨床發揮了很大作用，仍在不斷摸索與完善中。處方負面清單出于安全角度管理只是部分，其他有待進一步論證。
總之，神經內科輔助用藥處方負面清喂芾砟J醬俳了輔助用藥的合理使用，為臨床藥師提供新的管理模式。
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神經外科
中南大學湘雅醫院神經外科創建于1953年，是國內建立最早的神經外科科室。1978年，該科室被國務院批準為碩士培養基地，1985年被批準為博士培養基地，2002年被評為湖南省重點學科，2006年被認定為國家首批神經外科專科醫師培訓基地，2011年被衛生部評為國家臨床重點學科。在復旦大學醫院管理研究所公布的《中國最佳專科排行榜》中，中南大學湘雅醫院神經外科名列全國第五。經過幾代人半個多世紀的共同努力，該科室的醫療水平始終處于國內領先地位。目前，該科室擁有正教授10人，副教授17人，博士生導師5人，碩士生導師12人，主治醫師46人，共開放住院床位260余張（包括神經外科ICU床位20張），獨立的現代化專科手術室8間，擁有包括手術顯微鏡、神經電生理監測設備、神經內窺鏡、立體定向儀、神經導航儀、超聲吸引器及數字化手術平臺等國際一流的硬件設施。近年來，該科室的年門診量高達20000余人次，年住院人數達6000余人，年手術量高達5000余例。目前，該科室已成為國內乃至國際的大型神經外科診療中心之一。
袁賢瑞醫生簡介：袁賢瑞醫生現為中南大學湘雅醫院神經外科主任、主任醫師、教授、博士生導師、中華醫學會神經外科分會副主委、中華醫學會腫瘤學組副組長、湖南省神經外科委員會主委、中國神經科學會神經外科專業委員會委員、中國醫師協會神經外科分會神經腫瘤專家委員、《國際神經病學與神經外科學雜志》副主編，享受國務院特殊津貼。袁賢瑞主任曾多次應邀訪問歐美等國的神經外科中心，并與之進行學術交流。他擅長治療腦膜瘤、聽神經瘤、顱咽管瘤、腦干及四腦室內腫瘤、三叉神經鞘瘤、頸靜脈孔區腫瘤，尤其擅長做動脈瘤手術、動-靜脈畸形手術、經單鼻孔-蝶竇入路切除垂體腺瘤等手術。迄今為止，袁賢瑞主任親自主刀施行顱底、腦、腦干、脊髓等部位的腫瘤及血管顯微手術多達6000余例，手術的成功率高達99.5%，有“湘雅名醫”的美譽。
劉景平醫生簡介：劉景平醫生現為中南大學湘雅醫院神經外科主任醫師、教授、醫學博士、碩士生導師、中國醫師協會神經外科分會專家委員、湖南省神經外科專業委員會副主委、湖南省及長沙市醫療事故鑒定委員會專家委員。劉景平教授1983年畢業于湖南醫學院，留校后被分配到湘雅醫院神經外科，此后一直從事神經外科的臨床、教學及科研工作。27年來，他憑借著扎實的顯微神經外科理論基礎和熟練的手術操作技術，獨立開展了多種外科領域復雜手術的研究工作，曾奇跡般地一次性全部切除顱內及高頸段8個腫瘤。劉景平教授擅長做腦干腫瘤手術、復雜性顱內動脈瘤手術、大型顱咽管瘤手術、三腦室腫瘤手術、高頸段髓內腫瘤切除手術等，尤其在診治腦積水及兒童神經外科疾病等方面有很深的造詣和豐富的臨床經驗。
神經內科
中南大學湘雅醫院神經內科是由我國神經病學科的奠基人之一黃友岐教授于1934年創建的，是國內建立最早的神經內科科室。1993年，該科室被國務院批準為博士培養基地，2000年被批準為博士后流動站，2001年被評為全國重點學科。經過黃友岐、歐陽珊、陸雪芬、謝光潔、楊期東等老一代神經內科專家的不懈努力，該科室在臨床、教學、科研、人才培養、人員梯隊建設等方面取得了長足的進步。目前，該科室共擁有醫護人員145人，其中正教授12人，副教授14人，博士生導師9人，碩士生導師22人，共開放住院床位214張，另設有3個普通病房，1個老年病房，1個重癥監護室及獨立的急診系統。近年來，該科室的年門診量高達15萬人次，年住院人數達5500余人。目前，該科室主要開展的診療技術有：彩色多譜勒超聲腦血流檢測（TCD）、重心平衡檢查及治療、誘發電位肌電圖檢測、遠程腦電監測、多導睡眠監測、腦電地形圖檢查、腦脊液細胞學檢查、生化及病毒學檢查、腦出血顱內血腫穿刺術、腦血管疾病介入診斷治療術、肌肉活檢術、神經活檢術、肌電生物反饋治療及神經系統免疫疾病特異性免疫吸附治療等。
肖波醫生簡介：肖波醫生現為中南大學湘雅醫院神經內科主任、主任醫師、教授、博士生導師、中華醫學會神經病學專業委員會常委、中華醫學會腦電圖與癲癇學組副組長、中國抗癲癇協會常務理事、《國際神經病學神經內科學雜志》社長、《神經病學與神經免疫學雜志》副主編，享受國務院特殊津貼。肖波主任師從我國著名的神經病學專家黃友歧教授和謝光潔教授，擅長診治癲癇及周圍神經病。近年來，肖波主任主持并完成了多項國家級、省部級科研項目的研究工作，以第一作者的身份在國內外發表學術論文300余篇，主編或主譯了《神經病學》、《癲癇治療學》、《神經病學住院醫師手冊》及《神經病學藥物治療》等教材或專著，并榮獲國家科技進步二等獎、吳階平醫學研究獎、教育部科技進步一等獎、教育部優秀骨干教師獎等多種獎項。
唐北沙醫生簡介：唐北沙醫生現為中南大學湘雅醫院副院長、主任醫師、教授、博士生導師、湖南省醫學遺傳學專業委員會主委、醫學遺傳學國家重點實驗室副主任，享受國務院特殊津貼。唐北沙教授擅長診治帕金森綜合征、老年癡呆、運動神經元病、脊髓小腦性共濟失調病、腓骨肌萎縮癥、痙攣性截癱等多種神經變性疾病和神經遺傳疾病。
耳鼻咽喉科
中南大學湘雅醫院耳鼻咽喉科是上世紀20年代由我國耳鼻咽喉學科的奠基人之一林筱周教授創建的，是湖南省建立最早的耳鼻咽喉科室，于2007年被評為國家重點學科。在林筱周、彭勇炎、陶正德、李學正和肖健云等老一代耳鼻咽喉科專家的帶領下，該科室在內鏡顱底外科等領域取得了一系列的科研成果，并成功地開展了多種復雜的顱底外科手術，在國內外具有較高的知名度，吸引了大量世界各地的患者前來就診。目前，該科室共開放住院床位101張，另設有15個診室和8間隔音室，年門診量高達9.6萬人次，年手術量達4300余例。中南大學湘雅醫院耳鼻咽喉科的治療范圍是：甲狀腺良惡性腫瘤、喉癌、下咽癌、鼻咽癌、鼻腔鼻竇良惡性腫瘤、扁桃體良惡性腫瘤、頸段食管癌、頸段氣管腫瘤、腮腺頜下腺腫瘤、頸動脈體瘤、頸靜脈球體瘤、早期聲帶癌、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等。
孫虹醫生簡介：孫虹醫生現為中南大學湘雅醫院院長、耳鼻咽喉科主任、主任醫師、教授、博士生導師、中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會委員、中華醫學會湖南省耳鼻咽喉頭頸外科學委員會副主委、湖南省中西醫結合學會耳鼻咽喉委員會副主委、湖南省病理生理學會副理事長、湖南省腫瘤學會副主委、美國耳鼻咽喉科學研究學會會員、國家自然科學基金評審專家，享受國務院特殊津貼。孫虹院長是我國重點學科耳鼻咽喉專業的學科帶頭人，他擅長診治各種耳科疾病、難治性或復發性鼻科疾病及耳鼻咽喉頭頸腫瘤。
肖健云醫生簡介：肖健云醫生現為中南大學湘雅醫院耳鼻咽喉科主任醫師、教授、博士生導師、中華醫學會耳鼻咽喉學會委員、湖南省醫學會耳鼻咽喉學會主委、《中國耳鼻咽喉顱底外科雜志》主編，享受國務院特殊津貼。肖健云教授擅長診治鼻咽癌、顱頜腫瘤及各種耳科疾病。
普外科
中南大學湘雅醫院普外科是國家級重點科室、國家首批博士學位授權科室，是湖南省和鄰近省份的普外科醫療中心。該科室現有住院床位620余張，年門診量高達118659人次，年住院人數高達21495人，年手術量近1.7萬例，位居全國各大醫院前列。目前，該科室下設有內鏡微創外科、肝臟外科、腹部器官移植外科、膽胰外科、門靜脈高壓癥外科、胃腸外科、血管外科、乳腺外科及甲狀腺外科等大型專科，擁有正教授45人，副教授54人，博士生導師18人，享受國務院特殊津貼的專家11人。此外，中南大學湘雅醫院普外科還設有肝膽腸外科研究中心、納米生物技術重點實驗室、移植醫學工程技術中心、門靜脈高壓癥治療中心、肝癌研究室等5個科研機構，擁有價值100萬元以上的原子力顯微鏡、MARS人工肝臟支持系統、內生場腫瘤熱療儀、CUSA、操作模擬系統、原子力顯微鏡、高效液相色檢測儀、全套雙向凝膠電泳裝置、雙向電泳圖像分析系統等診療設備，總價值在6900萬元以上。雄厚的技術力量和一流的診療水平使中南大學湘雅醫院普外科深受廣大患者的信任。
【關鍵詞】 現患率；調查；感染
醫院現患率調查指在特定的時間對醫院特定患者病情分布情況進行調查， 又稱橫斷面調查。本次研究從本院感染現患率出發進行調查分析。醫院感染的管理質量關系到醫院的整體醫療水平。感染現患率調查可以為醫院感染目標性檢查提供有效的依據， 幫助醫院制定有效的應對措施， 完善醫院感染管理制度。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 本次調查選取2010～2014年在本院住院的1075例患者， 實際調查1014例， 實查率為94.33%， 其中男575例， 女500例， 年齡1～89歲， 平均年齡52.4歲。發生感染87例， 感染現患率為8.58%。
1. 2 調查方法 采用橫斷面調查方法， 由醫院感染專職人員和院感質控醫師組成調查小組。在調查前1周內對所有接受調查的住院患者進行各項感染性疾病相關檢查。調查方式采取床旁調查和病例調查相結合， 對所有住院患者情況按要求填入調查表。
1. 3 感染診斷標準 均參照2001年衛生部頒布的《醫院感染診斷標準》進行診斷， 如有診斷疑問， 經小組討論后決定。
1. 4 統計學方法 調查表填好后交由感染管理科統一整理， 對數據進行統計， 采取統計學軟件SPSS19.0對匯總數據進行分析和處理， 計數資料采取率（%）表示， 行χ2檢驗。P
2 結果
根據調查結果顯示， 所有科室中感染現患率的比較中， 綜合重癥監護病房（ICU）的比例居于第1位， 占實查例數的38.1%， 遠遠高出其它科室的現患率水平；口腔科、消化科、整形科所占比例也較高， 分別為21.1%、20.5%、18.2%；心血管科和普外科的感染現患率都相對較低， 僅占4.3%和4.1%；其他重點科室現患率處于居中水平， 神經外科占13.5%， 血液病科占13.2%， 內分泌科占12.7%， 神經內科占9.6%， 腎病科占7.1%， 燒傷科占7.0%， 兒外科占7.0%， 內科其他占7.0%。醫院感染部位構成比以呼吸道、泌尿系統和手術切口高居前3位， 分別占26.4%、21.9%、21.9%， 血液、皮膚軟組織、胃腸道及其他一些部位的感染率較低， 腹腔感染現患率為10.3%， 血液為5.8%， 皮膚軟組織為3.4%， 胃腸道為3.4%。
3 討論
醫院感染病例監測是控制醫院感染的主要內容之一， 醫院感染現患率調查可以提供醫院感染的基本情況[1]。對于現患率的調查通常采取床旁調查和病例調查相結合的形式進行， 病例調查可以快速了解患者的完整病史和相關診療資料， 床旁調查可以通過患者的描述對病例調查進行補充， 進一步了解患者的病情癥狀和生理特征等。
本院的感染現患率調查結果顯示， 發生醫院感染的患者人數為總調查人數的8.58%， 處于正常范圍之內。發生感染較多的是ICU和部分外科科室， 這些患者在機體防御能力上都較低， 有明顯開放性感染傷口或曾進行侵入性操作， 容易受到病菌威脅。從醫院感染部位來看， 呼吸道感染、泌尿系統和手術切口感染情況較為嚴重。導致感染的原因與病區環境是分不開的， 病房潔凈度不高、通風效果差等都可能導致嚴重的感染。另一個重要原因是侵入性操作過多， 如氣管插管、使用呼吸機、反復吸痰、氣管切開， 容易造成黏膜的損傷， 特別是隨氣管插管的延長， 患者咳痰反射及排痰功能喪失， 容易造成感染增加[2]。
目前醫院感染是導致醫患糾紛的重要原因之一， 醫院感染不僅給緊缺的醫療資源帶來更加沉重的負擔， 而且也將對患者的經濟帶來額外的損失。因此， 預防醫院感染成為醫療工作的一項重要任務。加強對患者的基礎護理， 病室多通風以減少室內空氣中的微生物數量。對于侵入性操作， 臨床醫生應嚴格按照操作規范進行， 嚴格落實無菌操作和消毒隔離制度， 提高醫務人員的醫療技術水平， 盡量避免交叉感染的發生。
本次醫院現患率調查對本院的感染管理工作起到了一定檢驗作用， 同時也為以后的感染管理工作的進行提供了有效的參考依據。對于現患率較高的科室和易感人群， 應采取相應的措施， 降低現患率， 節約醫療資源， 體現醫院感染管理工作在醫療效果和經濟上的雙重效益。
參考文獻
[1] 劉桂鳳， 馮秀蘭， 鄭永芳， 等.醫院感染現患率調查與分析.醫藥前沿， 2012， 2（10）：121-122.
一：強化法律意識,嚴格制度落實,保障護理安全
1: 增強護理人員的法律意識、證據意識、防范風險意識，新的《護士條例》頒布后，及時組織全員護士進行專項培訓及解讀,5月份選派專人（護理部急診室2人）參加衛生部在省廳組織的條例培訓，使護理人員進一步了解了自己的權力和義務，為更好地履行職責，依法行醫，提供了依據,做到知法守法，更好地應用法律武器維護自身及他人利益，目前全院護士持證上崗率達100%。
2: 嚴格核心制度的落實今年以來,護理部重點在查對制度、執行醫囑制度、交接班制度、護理質量缺陷登記報告制度、分級護理制度五項核心制度的執行上下功夫,護理部深入科室嚴格考核,現場抽查,實地進行醫囑查對和交接，掌握制度落實情況,通過兩周的檢查落實,使護理人員真正理解了核心制度的內涵，懂得了如何用制度指導實際工作。認真落實護理質量缺陷登記報告制度，鼓勵護理人員及時上報護理不良事件，展開缺陷文化分享，結合借鑒護理不良事件典型案例，緊密聯系工作實際，組織進行討論，查找原因，吸取經驗教訓，提出整改措施。今年護理部對分級護理制度執行不嚴導致的缺陷、護理文書記錄不真實所引起的缺陷、病人在轉科及輔助檢查途中存在的缺陷、醫囑查對環節上的缺陷這四件案例，組織召開護理質量缺陷討論會，全院護士都受益非淺
3： 在醫院組織的醫療質量百日安全整治活動中，制定安全目標及考核細則，嚴格落實，層層簽訂護理安全責任書，責任到人，更進一步增強了大家的法律意識、安全意任意識。
二：強化管理，提升護理質量
1：加強護理管理隊伍建設，努力提高護理管理水平，充分發揮護士長的主觀能動性，鼓勵年輕護士長開拓思維，勇于創新，做到科科管理有特色.各科根據自己的特色，制定了長期醫囑治療、處置、執行明細表，設計了化驗單收送交接表格，責任護士建立起隨身攜帶記錄本，在觀察、治療和溝通時，隨時發現問題做記錄，使書寫病例既避開治療高峰期，又能保證文書記錄的真實、客觀、準確性，保證了護理工作的有序無誤。
2：強化護士長的管理意識 堅持護士長例會和護士長夜查房制，將年計劃、月重點、 周安排及時安排部署，組織實施， 今年在以往護士長常規夜查房基礎上制定 "一日查房一重點"， 做到重點突出，督促有力，加大了例會精神的貫徹執行力度，有效提高了護理質量，確保了護理安全。
加大了對護士長目標管理的考核，明確護士長工作流程及考核標準，確立其在科室質量管理中的關鍵作用，有效提高了護士長預測—控制—改進工作的能力，同時悉心指導新上任護士長工作，幫助她們在較短的時間內承擔起科室的護理管理工作，護理部深入科室督促引導護士長合理安排每日工作，制堅持一日四查房，重點對新入院、手術前后和危重
及生活不能自理、 有發生醫療糾紛潛在危險的病人，進行督導檢查， 掌握護理工作落實到位情況， 加強環節質量控制，減少了護理缺陷的發生。
3： 加強護理人力資源管理 護理人力資源管理實行全院一盤棋，護理部圍繞“挖掘員工潛能、發揮最高效能、創造最大價值”的管理理念，科學合理調配人力資源。工作上嚴要求,生活上細照顧，實施人性化管理，指導科室彈性排班，加強節假日、休息日、中午及夜間值班期間，繁忙、易疲勞時間的護理人力配備，排班做到新老搭配,相互協作
兼顧人員素質和技術水平高低的合理分配，發揮其互補性，對一些家庭有特殊情況，健康狀況差，待產和哺乳期的年輕護士，班次上給于照顧，使她們能工作家庭兩不誤。充分調動護士的積極性和主觀能動性，創造工作的和諧氛圍，增強了管理效能，有效提高了護理群體質量。面對上半年我院外科病人居多不下，下半年內科病人持續增加，護理人員緊缺的狀況，，護理部統籌調配護理人員10余次, 使有限的人力資源得到優化組合，滿足了臨床工作需要，確保了護理安全。
4： 強化護士長開源節流的管理理念 今年美國的金融危機已波及到中國，醫院不可避免地受到沖擊，護理部要求護士長開拓思維，創新理念，開源節流，樹立安全責任和危機意識，尋求科室發展之路，團結一心，共度難關.
三： 健全完善各項規章制度，保證護理環節質量
本年度重新制定完善了重點環節護理管理程序既應急流程，科室下發了病人安全10大目標，組織全院護理人員學習，保證了護理人員有章可循.
1： 制定了防范住院患者跌倒制度及各類導管防脫落制度。
2： 完善了查對制度 打破了以往重形式輕落實的弊端, 重新設計了新的醫囑查對登記表,嚴格一日三查二簽字一審核，有效杜絕了醫囑轉錄、執行過程中的疏漏，護理部用了兩周時間進行檢查落實。強化了環節質量。提高了護理質量。
3：完善了各環節交接質量，設計了院前急救與急診室 、急診室與病房、 手術室與科室、產房與母嬰同室病人交接記錄表，危重病人電話預約，病人轉運途中加強病情觀察與急救護理，準確記錄了患者在轉運過程中的用藥、處置、檢查等，強化了護理人員的責任心，降低了危重患者轉運交接過程中的風險，體現了治療處置的連續性，確保患者的病情得到及時有效的救治.
4： 完善了護理會診制度 充分發揮各科室間的協作性、互補性，調動本院人才，解決了護理中的疑難問題，提高了護理質量
5： 完善了緊急狀態下護理人力資源調配方案，健全了急救體系，提高了急救水平。
6： 規范了護理文書書寫 護理部將9月份定為護理文書質量控制月，對運行中的病歷和已歸檔的病歷，開展了護理文書質量控制，組織全病區護士長，從各科抽取危重、典型、疑難病歷進行了為期一周的交叉點評，在認真總結分析的基礎上，梳理共性、個性問題，召開全院護士專門會議，分析原因，進行討論，院內統一規范，達成共識，強化督導落實，使護理文書質量進一步提高。
7：規范床頭卡的設置 統一了加床床號，治療臺設置了與病室床號、病歷夾一致的編號，有利于查對，有效地避免了查對環節的差錯，今年購置了腕帶識別標志，在三起突發公共事件中，應用于急診急救時快速、準確設別病人，保證了治療及時到位。
四： 落實人才培養計劃，提高護理人員整體素質
1: 年內共招聘護理專科學歷人員（ ）人 、本科（ ）人,護理隊伍梯隊建設更趨于合理, 我們對護理人員的培養以“年輕護士全科化”為導向綜合培養, 按計劃進行科室輪轉,重點加強基礎理論及基本操作技術的提高, 使年輕護理人員理論與實踐相結合,掌握多學科知識, 從容應對緊急狀態下跨科室人力資源的調配。
2：為適應護理臨床重點學科專科建設特色的需要，有計劃地選派業務能力強，認真負責的護理骨干外出進修學習，今年選派神經內科、急診科5名護士赴省人民醫院進修學習；有 余人次護理人員參加了省內外護理業務和管理培訓，為醫院注了入先進的護理管理理念，推動了我院護理理論和技術的創新。
3：注重培養高學歷年輕骨干護士，有意識的培養第二梯隊，苦練基本功，加強護理理論及技術操作培訓，護理部通過提問、抽查考核等形式，培養他們觀察問題和處理問題的能力，鼓勵他們在崗講協作—發揚團隊精神，下班忙充電—提高自身業務素質，開拓思維，勇于創新，把學歷價值轉化為工作價值。
4：按計劃對各級護理人員進行三基訓練和專科技能培訓，全年共組織護理查房12次，護理業務學習12次，內容為基礎理論知識，院內感染知識，護患溝通技巧和專科知識。年內組織全院護士進行了密閉式靜脈輸液、無菌技術操作等15項護理技能培訓，在強化三基培訓的同時，強化急救意識，提高搶救水平，對低年資護士又專門進行了急救知識技能的強化培訓考核，和為期兩周的禮儀培訓，提高了全院護理人員的整體急救水平，進行了進一步提升護理服務品質。
5：充分調動護理人員組織參與、競爭爭優的積極性 5.12國際護士節來臨之際，全院開展了護理理論及技能比武，選派優秀者參加地區組織的5.12理論知識競賽和技術比武，郝黎杰取得了呂梁地區單項操作比武的三等獎，我院護理部被呂梁地區衛生局評為護理先進集體，被呂梁地區婦聯會授予三八紅旗手。全院對評選出的10名十佳護士和15名優秀護士，理論和技術操作考核前三名的護士，進行表彰獎勵。
6：繼續實行在崗培訓和多渠道學歷培訓和相結合 聘請專家來院授課，醫院組織業務學習。鼓勵護理人員自修及參加各種培訓 ，截止今年底已有 人獲專科學歷，人獲得本科學歷，11月份我院16名中級護理人員參加高級職稱考試，15人以優異成績達標，我院護理人員扎實的理論技術水平得到肯定。
五：創新環境更好的提升服務觀念提升服務質易
1：規范病房管理，建立以人為本的住院環境
今年急診科與內科搬進新改造的樓，使住院環境更加幽雅、舒適。好的環境需要有好的管理，護理部加大對病區管理的檢查力度。全院病區管理質量同步提高。
2：全院積極開展溫馨周到的護理服務 為住院患者24小時提供熱水，全病區設置了晾衣架，兒科、婦產科提供了尿布風干服務項目，神經內科為重癥病人成立了專門的護理小組，開展無陪護理，全院開展了多說一句話服務，即：“治療前多解釋一句”，“治療后多安慰一句”，“出院時多關照一句”，以拉近護患之間距離，降低護理糾紛的發生。年內護理服務滿度調查，滿意率達94.7?。
一、醫學一系工作
2010年醫學一系承擔了學校10個專業，14門臨床課程的教學任務。共完成教學8197學時，其中理論課4768學時，實驗課342時。加強教學管理是保證教學質量的關鍵，我們進一步完善了學生信息員制度和教學督導制度，并根據學校的統一安排，按質按量地完成了兩個學期的期初、期中、期末教學檢查工作，定期編寫教學簡報，將正反兩方面信息及時反饋給各教研室和教師本人，并督促教研室提出整改措施，形成了封閉的教學監控環路。良好的教學管理，有效地保證了教學秩序和教學質量。我系2010屆畢業生709人，報考碩士研究生并達到國家錄取分數線有178人，占25.11%，實際錄取122人，占17.21%，創我系歷史上最好成績。這充分反映出通過教學評估，我系的教學質量達到了一個新的水平。醫學教育是一門強調實踐性的教學，由于學生人數的增加，我系的實踐教學面臨較大困難。為增加實踐，強化學生的能力培養。2010年我系克服困難，合理安排，充分挖掘潛力，增添了主干課程的課間見習，并增加集中見習和實習前技能培訓的課時數，從教學安排上保證了學生有一定的實踐機會。為保證實習教學質量，我系在教務處的指導下堅持開展實習中期檢查，并逐步增加檢查范圍，加大檢查力度。2010年我系組成了內、外、婦、兒教研室的資深專家檢查組，先后對復旦大學附屬上海市第五人民醫院、上海市閔行區中心醫院、中國人民第四一一醫院、上海市閘北區北站醫院、無錫市錫山人民醫院等5所教學醫院進行了實習中期檢查。本次教學檢查工作受到了學校的高度重視，校領導和教務處領導親臨教學檢查現場指導工作。通過此次教學檢查，有力地促進了各教學醫院領導和教學管理部門對實習帶教工作的重視，進一步提高了各教學醫院臨床教師的教學意識和教學水平，也增強了醫學院在各教學醫院的影響力。作為臨床醫學專業，適應臨床醫療形勢發展的需要，不斷改革教學模式是我系追求的目標。為使臨床醫學專業學生畢業后順利通過國家執業醫師資格考試，早日成為一名合格的醫生。2010年我系改革了畢業考試形式，由原來的單一筆試模式改為筆試和客觀結構化臨床多站式技能考核相結合的模式。組織附院、二院及地區醫院三十余名高職稱臨床教師，歷時7天時間，逐一對709名畢業生，從病史采集與病例分析、體格檢查與技能操作、輔助檢查結果判讀三個方面，全面考察了學生的基礎理論、基本知識和基本技能。考試前對學生進行了廣泛動員，使學生充分認識到畢業考試改革的必要性，并對學生進行細致的考前輔導，引導學生認真復習。結果709名畢業學生僅有8名學生不及格，經過補考全部通過。改革之所以取得成功，正如同學們所說的，畢業考試改革顯示了極大的實用性，充分調動了學生的積極性和學習熱情，達到了提高教學質量的目的。高等學校教學質量工程建設是國家教育部為提高高等學校教學質量而實施的一項重大計劃，是提升高校教學水平的一條重要途徑。2010年我系在教務處的指導下，積極參加學校的教學質量工程建設。在作好省級示范實驗實訓中心工作的同時，作為主要單位參加了學校申報國家級示范實驗實訓中心的工作。2010年我系內科學、診斷學被評為校級精品課程，外科學被評為省級精品課程。顯示我系的課程建設走上了一個新臺階。
二、附院工作
1．教學工作2010年附院共接收各專業實習學生623人，1月6日臨床專業實習生正式進入我院實習，為使同學們很快實現從醫學生向臨床實習生轉變，在吸取去年評建期間的經驗基礎上，我們精心組織了十三個理論講座，包括醫院介紹、醫療流程、實習管理規范、院感知識、醫療文書的書寫、臨床技能操作、無菌技術、影像診斷原則等內容，由醫院的臨床專家和管理人員主講，對實習生進行上崗前的系統培訓，崗前培訓歷時十天，收到了良好的效果，培訓結束進行了結業考試。為完善各臨床科室實習帶教管理，提高教學質量，激活管理機制，我們一直緊抓各科室實習帶教工作，并要求各科室根據實際情況，制定本科室實習帶教計劃和出科考核方案。今年組織專家組對各臨床醫技科室進行了4次實習帶教檢查，專家們均嚴格按照教學管理考核評分表逐項檢查，對于檢查中發現的問題，及時給予糾正和指導，并根據各科室的工作情況給予了切實公正的評價。通過檢查，大多數科室按照實習帶教管理制度建立了帶教工作檔案、完成了科室教學活動計劃、學生出科理論考試和技能考核。
今年6月起，組織內、外、婦、兒教研室的專家對臨床專業的實習醫生進行了三輪大出科技能考核，考核的內容包括外科無菌技術、腹腔穿刺、胸腔穿刺、外科換藥、影像讀片等十幾個單項的考核，基本上涵概了臨床醫療常規操作的內容，通過考核極大提高了實習醫生的臨床綜合技能和適應能力，加強了我院實習醫生出科考核管理，全面提升了實習質量。為提高我院青年教師課堂教學水平，增強臨床教師教學意識，于2010年8月組織舉辦了“醫院2010年青年教師課堂教學競賽”，本次競賽共49名青年教師參加。本屆教學競賽分為臨床醫技組和護理組兩組同時進行，采取集中競賽，現場評分，專家組與學生組評分相結合的方式。每位參賽者均積極準備，經過現場專家及評委認真評分和評議，共評選出一等獎4名，二等獎6名，三等獎10名。教學查房是臨床教學的重要組成部分，為提高我院副主任醫師的教學查房水平，進一步規范教學活動，提高臨床教學質量，《關于舉辦“副主任醫師臨床教學查房競賽”的通知》要求，將醫院所有副主任醫師分為3個年度進行教學查房競賽。
本年度的教學查房競賽自4月15日起已進行了兩個月，聘請6名教學督導專家作為評委，參賽選手為我院21個臨床科室共30名副主任醫師。教學查房實行全程攝像，由專家現場打分和觀看錄像打分相結合。查房內容為醫學院臨床醫學本科實綱要求掌握的常見病、多發病，入選病例由選手自行提供。此次競賽不但強化了我院教師的教學意識,提高了他們的帶教水平,激發了學生的學習熱情,促進了教學查房的規范開展,而且還涌現出一批優秀的臨床帶教教師，
2．加強住院醫師/專科醫師規范化培訓工作為促進我院住院醫師/專科醫師培訓工作的進一步發展，統一領導和協調全院住院醫師/專科醫師培訓工作，我院于今年9月成立了“住院醫師/專科醫師培訓管理辦公室”，辦公室在醫院住院醫師/專科醫師培訓管理委員會的領導下，負責制定我院住院醫師/專科醫師培訓管理辦法、培訓計劃及考核方案，指導、管理全院住院醫師/專科醫師培訓工作。經培訓管理辦公室人員的共同努力和各教研室的大力支持，住院醫師/專科醫師培訓班開始了理論和實踐授課。本學期側重公共知識和臨床技能培訓，共計93學時。
3．學科建設及人才培養年中醫院組織有關專家對我院第三周期省級臨床醫學重點學科進行了中期檢查。臨床藥理學、消化內科、性醫學科、超聲醫學科、普外科、婦產科、神經內科、神經外科、感染疾病科共九個學科負責人分別就本周期第一階段學科建設情況作了相關匯報。通過檢查，進一步了解了各學科學科建設規劃執行情況，為順利完成周期建設目標提供了保證。今年，我院和同志被省人事廳確認為第六批省學術和技術帶頭人后備人選。2010年10月，經個人申請、科室推薦、教授委員會及專家評審、院長辦公會會議研究，確定我院第一周期（第二批）學術和技術帶頭人后備人選12人，第一周期青年骨干醫師10人，至此，我院共選拔第一周期學術和技術帶頭人16人，后備人選19人，青年骨干醫師10人，培養周期為3年。為加快我院高層次人才的培養，給醫院引進的高層次人才的培養創造良好的科研條件和環境，醫院出臺了《醫學院醫院引進人才專項科研基金管理辦法》，鼓勵其早出成果。
4．科研工作2010年度我院獲國家自然科學基金面上項目1項，省科技廳自然科學基金項目1項；省教育廳自然科學研究項目13項，其中省教育廳自然科學研究重點項目2項；省教育廳優秀青年人才基金2項；省衛生廳臨床應用技術項目28項，省衛生廳中醫藥科研項目1項；市科技計劃項目10項，醫學院中青年及人文社科科研基金項目45項，醫學院教學研究項目4項，本年度共獲科研經費99.60萬元。組織1項科技成果鑒定，已在科技廳登記科技成果共3項。截止2010年12月14日，全院共258篇，其中SCI期刊2篇，國家重點期刊20篇，國家級期刊89篇，主編著作2部，參編3部。
醫院醫生進修個人總結
時光荏苒，白駒過隙。轉眼間，在成都中醫藥大學附屬醫院半年的進修生活已經圓滿的畫上了句號。細數這六個月來的短暫時光，我倍感珍惜。因為我知道，這次醫院選派我出去進修學習，除了因為醫院業務發展需要外，還包含了院部領導對我的充分信任和殷切希望，我也把這次進修當做一次難能可貴的學習機會。通過這半年時間的進修學習，不僅提高了我自身的業務技術水平，還使我開拓了視野，拓展了思路，讓我終身受益匪淺，同時也明確感覺到了自己存在的不足。下面就我這次進修學習機會談談自己的一些心得體會。
成都中醫藥大學附屬醫院是西南地區臨床中醫學科門類最齊全、綜合服務水平最高的集醫療、教學、科研于一體的三級甲等綜合性中醫院、全國示范中醫院、國家中醫臨床研究基地建設單位，也是國家中藥臨床試驗研究（gcp）中心、全國中醫眼病醫療中心、全國中醫急癥醫療中心以及國家中醫藥管理局中醫、中西醫結合急診臨床基地和感染病臨床基地。我所在的心血管科是國家新藥臨床試驗中心心血管基地、四川省中醫重點專科。該科主要采用中西醫兩法診治各種心血管疾病，同時，該科還開展了冠心病和結構性心臟病的介入治療、心臟電生理檢查和各種起搏器置入術。
半年來，在代教老師的悉心指導下，我熟練掌握了心血管系統如高血壓、冠心病、心律失常、心力衰竭、心肌炎、心肌病、瓣膜病等各種常見病、多發病的診斷和治療，并在ccu中對心血管科各種急危重癥的治療和搶救流程有了一定的熟悉和掌握；我還熟練掌握了心血管科疾病的問診方法、技巧、查體要點和常規藥品準確、合理應用，能夠獨立完成心電圖機的操作，掌握了閱讀心電圖的要點，能夠準確出具報告單；同時，我還觀摩學習了冠脈造影及支架植入、永久起搏器植入、心臟電生理檢查和射頻消融等各種介入治療。
在進修學習的過程中，我不僅折服于他們精湛的醫療技術外，還被他們科學、規范的科室管理深深打動，尤其體現在他們核心醫療制度的落實方面。作為享譽西南地區的一所中醫三甲教學醫院，他們的三級醫師查房制度體現得淋漓盡致。我所在的心血管科，分為三個醫療組，住院醫師全都是主治以上職稱，每個醫療組每天都有副主任以上醫師查房，科室主任、副主任固定每周一、四業務查房；除了常規的晨間查房外，各個醫療組還經常自己組織下午查房；在查房過程中，他們對每個病人的病情從循證醫學的角度進行詳細的分析和點評，讓每個參與查房的醫生都能“知其然，亦知其所以然”；要是病人在治療過程中出現本科室以外的其他癥狀，他們就會立即邀請相關科室會診；每周一、三、五是他們開展介入治療的時間，周二、周四下午就會進行術前討論；每周一下午是死亡討論時間，周三下午是疑難危重病例討論時間；周五下午是業務學習講座時間；他們還特別重視醫患溝通制度，每個病人入院后都會由經治醫生親自書寫一份醫患溝通記錄，上面詳細記載了病人病情和診斷、擬定的治療方案及在治療過程中可能出現的一些并發癥；對危重病人在治療過程中反復多次與病人家屬溝通；介入手術治療的病人除常規簽具手術同意書外，還有一份術前談話記錄；另外，科室還專門設有醫療教學秘書，負責科室的病歷質量和教學安排。
作為一所中醫醫院，中醫特色治療是他們的一大特點。心血管科開展的中醫治療項目一般有灸法治療、耳穴治療、中藥浴足、中藥塌漬、針刺等中醫治療項目，以前三者居多；灸法治療是采用購置的冠心灸、強腎灸、鎮痛灸等，入院后每個病人發放一個療程（7天）；耳穴治療是他們自制的。他們的中藥浴足開展得最為普遍，幾乎每個病人都會使用。這是因為他們規定有嚴格的中藥飲片使用比例（要求達到藥占比的25%），所以他們除給病人開具口服中藥外，還開展了中藥浴足，用以提高中藥飲片使用比例。
作為專治心血管疾病的科室，科室內的設備使用率高又是該科室的一大特點。心血管科共設有80張病床，但心電監護儀就配置有40余臺。心力衰竭、心律失常病人常規心電監護，介入治療后的病人亦常規心電監護2-3天。科內還配備有床旁多普勒超聲儀，入院病人常規行心臟多普勒超聲檢查。另外，科內還設有心功能檢查室，對心律失常及高血壓病人常規開展24小時動態心電圖、心率變異性分析及動態血壓檢查，每天該科配備的24小時動態心電圖檢測儀及動態血壓監測儀都會出現供不應求的局面。
心臟介入及非藥物器械治療是現代心血管疾病治療的一大趨勢。該科擁有一個介入導管室，配備有數字減影血管造影儀和心臟多普勒超聲檢查儀等多種先進設備，主要開展左右心導管檢查和監護、冠脈造影術、經皮冠脈成形術及支架置入術、心臟瓣膜球囊擴張術、快速性心律失常射頻消融治療（室上性心動過速、心房顫動、室性心動過速等）、安置各種心臟起搏器及先天性心臟病的介入治療，為該科創造了可觀的醫療業務收入。
在科室的績效考核方面，他們以個人創造的醫療業務收入為標準，采用多勞多得、按勞分配的原則來調動科室人員的工作積極性。同時，他們以發揮中醫藥特色優勢和醫療質量指標為主要內容，把病歷書寫質量、核心醫療制度落實、中醫辨證論治合格率、中西藥占比、四合理運用、醫療差錯發生率及參加教學活動的情況等作為考核依據，制定了科室人員綜合考核細則，每月由科室醫療教學秘書對科內人員（醫生）進行考核，充分體現出了科室管理的透明化和公開化。
在護理工作方面，他們采用護理分組的工作模式把護理人員分成2個工作小組，每組設護理組長1名。每個工作小組又分為治療組、辦工組、巡視組、機動組等，各小組分工合作、團結協作，使繁雜的護理工作開展得有條不紊。
通過這半年時間來的進修學習，讓我的業務技術水平得到了很大的提高，但同時我也深刻的認識到了自己存在的不足，感受到了基層醫院與三級甲等醫院之間在軟硬件設施方面存在的明顯差距。時值我院創建二級乙等中醫醫院之際，我把自己在進修學習過程中的所見、所感、所想與住院內科實際情況相結合，提出以下幾點愚見，望能為科室的發展起到一定的促進作用。
1、嚴格執行核心醫療制度
核心醫療制度的落實是提高醫療質量，保證醫療安全的重要舉措。在科室常規業務開展的過程中，應嚴格落實查房制度、會診制度、疑難危重病例討論制度、死亡病例討論制度等核心醫療制度。就我院職稱結構而言，現住院內科已完全具備執行三級醫師查房制度的'能力，但由于副主任以上職稱人員每天承擔著門診醫療任務，致使三級醫師查房制度落實困難，建議每周指定一天上午為副主任醫師在內科業務的查房時間，這一天上午指定查房的副主任醫師不承擔門診醫療任務。
2、加大科室硬件投入
現代診療技術的開展，除需具有過硬的業務技術水平外，硬件設施的投入亦是不可缺少的一部分。通過進修學習期間的感受，讓我深深體會到在我院由于設備的缺乏，有些時候真有一種“巧婦難為無米之炊”的尷尬與無奈，科室急危重癥比例不高也與硬件設施的缺乏有一定關系。就現在住院內科業務開展而言，建議醫院檢驗科開展利鈉肽、n末端-利鈉肽原、血氣分析等檢驗項目，為內科購置腦功能治療儀、腦血流圖檢測儀等設備，同時建議開展無痛胃鏡檢查。另外，科室現有閑置呼吸機一臺，建議派人學習使用。
3、充分彰顯中醫特色
自我院創建二級中醫醫院以來，內科就開展了中醫適宜技術的治療。之前科室常規開展的中醫適宜技術有針刺、耳穴、穴位敷貼、艾灸、刮痧、耳尖放血、拔罐、灌腸等項目。由于新農合政策的限制，現科室開展的治療項目僅有針刺、穴位敷貼、艾灸三種。但不管那種中醫治療項目，都一直沒有在患者心目中形成是我院“中醫特色治療”的概念，甚至如針刺等侵襲性操作部分患者還很排斥。我認為，在中醫適宜技術治療方面，我們可以借鑒成都中醫藥大學附屬醫院心血管科的做法，為大多數病人開展中藥浴足治療。其理由是首先每個人每天都要洗腳，在洗腳的時候加上點中藥湯劑大家很樂意接受；其次部分排斥口服藥物（特別是排斥口服中藥）的病人也情愿接受這種方法的中醫藥治療；再次，該治療方法不具有侵襲性；第四，在提高治療收入的同時還可以提高中藥飲片的藥占比。另外，科室應盡快研制出自己的院內制劑，如他們的銀葶清肺口服液、中風醒腦注射液使用都非常廣泛。
4、細化科室人員專業
住院內科屬于大內科范疇，收治的病人遍及內科的各個系統。由于醫院條件及病人資源所限，不能像三級醫院那樣分出細化的二級科室，科室人員也不可能達到科科精通的要求。所以，就需要細化科室人員的專業方向，不是要求每個系統的專業方向都細化，至少要把心血管系統、呼吸系統、消化系統、神經系統、內分泌系統等專業細化到科室人員的人頭上，做到“百家爭鳴、各引一端”。目前內科已有人員在心血管和消化內科方面完成了進修學習，建議統籌安排人員進修呼吸、內分泌和神經內科。
醫院醫生進修個人總結
為期1年的進修學習剛剛結束，我又回到了我所熟悉的工作崗位。首先要感謝醫院、領導給予我這個寶貴的機會，還要感謝各位同事，因為他們的辛勤工作，使我安心完成學業。
我進修的單位是中國人民的解放軍第四軍醫大學唐都醫院呼吸科，它是我國首批碩士學位授予學科，陜西省優勢醫療學科，國家藥物臨床試驗機構，第四軍醫大學基層建設標兵科室，是西北地區支氣管鏡診治培訓中心、呼吸機培訓基地。陜西省醫學會呼吸結核分會主任委員單位和全軍呼吸學科副主任委員單位。呼吸內科共兩個病區，設有床位80張，另有過敏反應疾病研究室，肺功血氣室、支氣管鏡室、呼吸內科重癥加強病房及呼吸內科實驗室。是陜西省和西北地區呼吸內科技術、設備最精良的先進單位。這兒的老師醫德高尚、知識淵博、平易近人，不僅診療水平在國內名列前茅，而且十分重視后輩的培養，保持著強大的人才梯隊，桃李遍天下。
他們科室主任每周查房1次，三線每周查房2次。查房時感覺氣氛和諧，講求實事求是、重視循證醫學證據，很多原則性的問題已達成共識，但允許不違反原則的分歧。唐都醫院一向強調綜合治療，全科不定期組織有放射診斷科、病理科、外科、內科、放療科等多學科參加的聯合大查房。查房時，先由一線或進修醫生報告病史；上級醫生仔細閱片，分析可能診斷，進一步檢查及治療方案。這樣能系統的有計劃的使患者得到合理治療，同時年輕醫生了解很多相關知識。合理的綜合治療是唐都醫院高診療水平的重要因素之一。
科室要發展，必須重視再教育、再學習及后備人才的培養。我參加的學術活動主要有：每周2次理論學習、治療新進展；每周1次科內學術討論；不定期的對外學術交流，包括國內外著名專家的講課、國內外的學術會議。長期高強度、自覺的學習、交流也是他們長盛不衰的重要因素。
我也小有收獲。首先是系統學習了相關基礎知識、最新的診療技術，全面熟練掌握了呼吸科及相關科室常見并多發病的診斷治療，熟練掌握呼吸科常規操作如胸膜腔閉式引流、胸膜活檢、經超聲、ct引導下經皮肺穿，基本掌握支氣管鏡、胸腔鏡等操作要領。
再次，各學科人員的通力協作是提高診治水平的保證。各個科室都有技術專長，每位醫生也有技術專長，才能使科室的診療水平得到保證。光有好的臨床醫生還不夠，必須有先進的設備和完善的輔助檢查，才能設計出理想的治療方案。同時醫院各科室間的協作也很重要，如手術科室、病理科、診斷科等。綜合實力的突出，才能有診療高水平。
先進的設備及技術也給我留下很深的印象。在我們基層醫院有許多困擾我們的難題，有了先進醫療設備及技術，會讓我們迎刃而解，豁然開朗。盡管如此，常規治療仍是最常使用的治療手段。我覺得，依靠我院目前的技術、設備，只要能規范的、合理的運用常規技術，開展力所能及的新業務、新技術，也可以使大多數患者獲得滿意的療效。
進修體會及建議：
1、科室要發展，醫院要強大，在競爭的醫療市場中立于不敗之地，必須要走專科化建設道路，學科門類齊全，科學在發展，學術有專攻，學科門類越分越細，必須加強各學科人才培養，必須重視再教育、再學習及后備人才的培養。
2、醫院要發展，必須要加強內科各亞科、外科各亞科、兒科、婦產科、放射科、ct室、超聲室、心電圖、肺功能室等各科室之間的合作，光有好的臨床醫生還不夠，必須有先進的設備和完善的輔助檢查，才能設計出理想的治療方案。才能有診療高水平，使更多的患者受益，更好地提高醫院的社會效益、經濟效益，提高醫院的知名度。
3、建議成立專門的呼吸內科，成立強大的胸外科，目前流行病學顯示，呼吸系統疾病（不包括肺癌）在城市的死亡病因中第4位，在農村占第3位，肺癌無論是發病率（120萬年）還是死亡率（110萬年）均居全球癌癥首位，在我國肺癌已超過癌癥死因的20%，根據疾病譜及我院目前情況，為了爭取這部分病員，為醫院創造更好的社會效益及經濟效益，建議盡快添置支氣管鏡、胸腔鏡等先進設備，并加快這方面人員的培養，開展新業務、新技術，胸外科、呼吸科沒有支氣管鏡是無法生存的，更不用談發展。加大及嚴格掌握使用呼吸機輔助呼吸治療重危病人的適應癥，可以挽救大部分呼吸科患者的生命，延長生命，提高生活質量。建議重危病人（尤其是呼吸科的病人）常規檢查動脈血氣分析，這樣可以更好的對患者病情預后有更好的判斷，同時也提高了設備使用率。暫時可以開展胸膜活檢、經皮肺穿等新業務，可以開展腫瘤的胸腔灌注治療等綜合治療。可以開展呼吸機治療。
4、建議醫院成立綜合急救中心，建立急救留觀室，合并撤銷輸液室，這樣也有利于留觀室的病人的管理及得到更好地治療，符合住院條件的建議患者應該收住院治療，同時也給醫院創造了更好的經濟收入。全院各科室醫務人員輪轉，急診科醫生不固定，讓急診科醫生也學有專長，學而有所用，讓全院醫務人員得到全面發展，讓住院部的醫生得到急診方面的培訓，掌握急救知識及技術。
以上是我對醫院的一點小小的建議，如有不妥，還望各位領導諒解，因為我是中醫院的人，院興我榮，我愛醫院。
醫院醫生進修個人總結
在xxx骨科進修學習的一年，一年的時間，不豐富但很充實，切身體會和感同身受，真的受益匪淺。
回首在xxx骨科的一年進修，有細仔詢問病史的時候，有認真查體的時候，有安靜聽課的時候，有勿忙帶病人加檢查的時候，有老實站一天手術臺的時候，有翻閱書籍文獻的時候等等一幕幕，在我寫回顧總結的時候呈現于我腦海。雖然有些工作已經是很熟悉了，但每天和xx醫生的臨床實踐中，如查房，問病史，查體等這些最基本的東西都能重新發現自己的不足。從規范的角度來講相差甚遠，所以這一年沒白來，從最基本的學起，不但學習了他們高深的脊柱關節套路，而且從臨床醫生的角度去規范了自己的行為。
孜孜不倦的對專業的追求。xx作為全國的疑難病診治中心，所以在骨科領域也經常能碰到很多少見病，罕見病。當他們碰到沒見過疾病時，他們就會去查閱大量的文獻，并組織全科一起來學習查閱的文獻，并討論治療方案。醫學雖然是個經驗科學，對經驗的積累很重要，但是尊重循證醫學證據更重要。他們會對已經治療過的病例資料全部保存完好，以利于總結治療經驗。
明確管床醫生的概念。其實是對管床醫生概念的明確就是對臨床醫生最好的詮釋。管床醫生就一線住院醫，做好自己所管床位病人的病歷書寫等文書工作，完成相關檢查和術前、術后會診，處理病人常見圍手術期并發癥，有問題及時向上級醫匯報。所以住院醫留下來加班是常有的事，因為他們的事情繁瑣、工作量大，他們不會把今天的事留到明天去做。只有每天踏實地將自己的床管理好了，才是一名真正意義上的臨床醫生了。做好住院醫才能為以后的職業生涯打好堅實的基礎。
近日，根據江蘇省衛生計生委最新統計，目前全省共有各種性質的醫療聯合體126家，其中醫療集團45家、醫聯體81家。醫聯體中緊密型46家、松散型35家，前者實現統一調配資源（包括固定資產、人力資本等）、統一人事、分配、財務、后勤、考核評價等管理制度、統一信息平臺，后者多數為共同執行規章制度，實現分工協作。
醫聯體并非新事物，早在上世紀80年代，單單北京、上海、浙江等十一個省市就建立了近千種類型，多種形式的醫療協作聯合體。新醫改之后，醫聯體又再次進入大家的視線，而且“又”成為醫改新模式之一，被賦予了新時期的重任。組成了醫療聯合體，優化醫療資源，把大醫院的醫生和技術下沉到基層，以此來破解大醫院人滿為患，小醫院冷冷清清的難題;讓基層的醫生有機會開拓業務，得到技術層面的鍛煉。那么，醫聯體能否真的實現這一目標呢？
是互惠互利，
還是形同虛設？
自從醫聯體的概念被提出后，各地醫聯體的建設用轟轟烈烈來形容，毫不為過。名目繁多、規格不一的醫聯體猶如雨后春筍，不勝枚舉。近日，北京市某醫院院長表示，該院醫聯體的目標將擴至300家。這也是迄今為止的統計中成員最多的醫聯體。
幾年前，政策制定者決定嘗試一條破解無序就醫的新路，讓大型公立醫院和基層醫院“抱團”發展。時至今日，醫聯體的發展蔚為壯觀。以北京為例，2016年底前，全市醫聯體的數量會達到50個左右，爭取實現居民全覆蓋。
盡管各地醫聯體貌似發展的“如火如荼”，但在業內人士看來，這些縱橫交錯的醫聯體能否破解無序就醫仍存爭議。
政府：小手拉大手 醫院“抱團”一起走
就在2014年5月上旬，北京市衛計委印發2014年醫政工作要點，要求進一步推進醫聯體建設。4月27日，北京積水潭醫院骨科醫聯體在京成立;5月5日，朝陽醫院醫療聯盟獲得河北燕達國際醫院的加入，此前朝陽醫院已與另外3家醫院、3個社區衛生服務中心組成“朝陽醫院醫療聯盟”;5月28日，北京兒童醫院跨省組建醫聯體共吸納了包括湖南省兒童醫院、大連市兒童醫院在內的集團成員單位13家。不止北京，全國各地各種名目繁多、規格不一的醫聯體也猶如雨后春筍、不勝枚舉……
自“小手拉大手”的概念提出以來，醫聯體在衛生主管部門被持續“叫好”。北京市衛計委副主任鐘東波曾在《北京市區域醫療聯合體系建設指導意見》的會上表示，原來患者確診一個病要跑三四次大醫院，首診在社區之后，可以先到社區醫院做檢查，如果病情比較復雜，則由社區醫院負責預約，直接轉診到大醫院，住院治療后再回到社區繼續接受康復治療。“大醫院將專注處理疑難復雜病和急危重癥，其他成員單位主要診治常見病、多發病。”鐘東波說，醫聯體不僅可以提高大醫院床位周轉率，還能緩解基層醫院門可羅雀的情況。
醫院：整合資源打通合作 醫聯體讓大小醫院都得利
對于大多數參與到醫聯體建設的大醫院來說，醫聯體獲得更多的是褒獎。據北京朝陽醫院社區部主任胡云嶺介紹，由北京朝陽醫院牽頭組建的醫聯體內部均設有綠色通道，資源共享。由于影像資料互認，社區醫院可以將拍好的影像片上傳給朝陽醫院的專家進行診斷，非常方便。據統計，僅2013年，北京朝陽醫院共向基層醫院下轉病人707人，以讓一些治療穩定、診斷明確、術后康復期的病人不占用三級醫院的資源。
“我們醫聯體的特色是，大醫院的各個科室與成員單位醫院的強勢科室對接，讓對方強勢科室更強，形成自己的特色。例如，朝陽醫院醫院的骨科就和八里莊第二社區衛生服務中心的骨科對接，為此朝陽醫院派出了7位主任醫師去社區醫院擔任副主任，一方面可以提升其管理水平，另一方面也可以進行有針對性的業務指導。”胡云嶺介紹，通過這些舉措可以有效提升社區醫院的診療水平，進而實現首診在社區，分級診療。
北京兒童醫院集團目前集結了12家省級兒童醫院，面對外界質疑，院長倪鑫有自己的看法，他表示：第一，組建兒童醫院醫聯體，集團內部會評出首席專家和學科帶頭人，這些人都在集團內活動。這些專家里面可能只有五個來自北京兒童醫院的，如果有13家醫院，每家醫院出五個人，就是65個人，而不是北京兒童醫院出65個人。這些人流動起來以后，就可以帶動和扶持各個醫院的發展。第二，我們在集團內推行遠程醫療服務，通過遠程醫療進行互動，這也是國家鼓勵和提倡的。一年來，我們有一千多人通過遠程醫療進行治療，這樣也減少了我們的人力成本。
現實：權責不分 利益不明 多數醫聯體形同虛設
強調醫聯體的正向作用十分必要，但現實中的問題其實還是存在不少不能視而不見的問題。
“讓技術跑，而不是病人跑”，是當初政府牽頭組建醫聯體的初衷，不過，在推廣了幾年之后，不少媒體對于醫聯體的評價是：“理想很豐滿，現實很骨感”。首先，基層藥少是很多患者不愿轉診的重要原因。在社區醫院，由于基層醫療機構藥品種類少，很多患者生病仍然需要到大醫院，一些“老病號”也要定期到大醫院排隊掛號開藥。比如心臟病患者長期服用的波立維，癌癥患者用的抗癌藥物，級別較高的抗生素、止疼藥等，這些藥都是患者在大醫院治療之后康復期的用藥，但是在社區醫院卻沒有。
其次，如果在大醫院做手術，在手術期內被轉診至醫聯體內的一、二級醫院進行康復，診療技術能否得到保障也是患者十分關注的內容（大多數患者還是只相信大醫院）。北京大學法學院教授、北京大學衛生法學研究中心主任孫東東認為，一些醫聯體之所以形同虛設，是因為患者對基層醫院醫生不夠信任，如何提升基層醫生水平，是組建醫聯體過程當中亟待解決的問題。
據了解，目前大醫院專家到醫聯體內的社區醫院工作只與個人晉升掛鉤，多半醫生不太積極。為解決這一問題，北京市衛生部門決定，會申請一定額度的專項資金作為經費保障，給下基層的專家一定補貼，以此調動醫生積極性。
雙向轉診的困難不僅體現在患者身上，從醫院的角度看，醫院也并不愿放走“優質”患者、接收沒有太多“油水”的普通病人。北京市經濟與社會發展研究所社會發展部部長李軍考斯表示，建設醫聯體的關鍵在于確定各成員醫院的利益如何分配。對于醫院來說，主要收入一般在前期的項目檢查、手術和藥物治療，后期“延續性治療和康復性治療”讓醫院很難獲得高額利潤，誰都不愿意接收住院患者。
醫聯體的
“療效”和“副作用”
一定程度上確實緩解看病扎堆
三年前，乾縣馬連鎮農民胡文鵬患腦溢血，因在當地一家醫院治療效果不明顯，就轉到了位于咸陽的鐵道總公司二十局醫院。雖然治療效果明顯，但看病的過程，卻十分艱難。
根據胡文鵬的描述，這個醫院床位都占滿了，樓道睡人，打水那個地方都睡有病人。由于床位緊張，胡文鵬只能在樓道加床住了四天，才住進了病房。今年五月初，他又一次發病，考慮到去咸陽路遠又麻煩，就住進了離家較近的乾縣中醫院。
延安大學醫學院咸陽醫院院長康彥文表示：我們的成員醫院，我們可以派醫生、派護士，派相關的管理人員到基層去，把我們的技術、把我們的管理理念送到基層去，讓老百姓在家門口就能享受到我們大醫院的診斷。
讓先進的醫療技術和人才向基層下沉，正是大部分省市在推行和建立醫療聯合體時表達出的主要目標任務之一，其目的，是要在一定的區域內，以大型公立醫院的技術力量，帶動基層衛生醫療機構醫技水平的提升和共同發展，讓患者在基層看病，緩解大醫院看病“扎堆”問題。乾縣中醫院院長代曄表示，目前作為基層醫院，缺少的就是技術和人才。通過這種模式，能夠使基層人員在素質上、專業技術水平上有了明顯的提升。
醫療聯合體，從某種程度上看起來確實可以使分級診療和雙向轉診制更加明確，在醫療聯合體內，普通小病在基層就診，基層解決不了的，在醫療聯合體內，轉到上級醫院，在大醫院經過及時治療后，再轉入基層醫院進行康復治療。理想中的狀態確實如此，但是事實上還是有不小的難度。
專家坐診醫保報銷成難題
醫聯體的主要目的是讓城市優質醫療資源下沉、建立分級診療制度。那么，醫療聯合體立起來了，實際運行中能順利實現這一目標嗎？今年3月份，西安交通大學第一附屬醫院雁塔區醫療聯合體成立，電子城社區衛生服務中心，是醫療聯合體成員之一。按照雙方約定，西安交大一附院給電子城社區衛生服務中心派去了3名醫療專家，521醫院派去了1名醫生坐診。現在，除了521醫院的醫生每周一三五上午正常坐診之外，交大一附院的專家卻很難堅持。
西安市電子城社區衛生服務中心醫務科科長張虹說：“年齡太大了，80多歲。我們需要年富力強的。醫聯體派這樣的人（專家）讓我們很操心，希望有年富力強的專家來。”
而對于三級醫院來說，目前，本身就診患者較多，醫護任務繁重，要派出年富力強的專家一時難以實現。
而更讓醫療聯合體難以發揮作用的，還有目前的醫保制度。64歲的高大昆因為患有慢性病，以前常在三甲醫院寶雞市中心醫院看病，自從寶雞鐵五處醫院加入了中心醫院的“聯合體”后，因為也有中心醫院的專家坐診，加上離家近、醫院患者少，掛號、排隊方便，他就開始在鐵五處醫院看病，但醫保報銷卻成了難題。為何？原來，高大昆在鐵五處住院，有些項目需要到中心醫院檢查，因為設備原因，檢查完了出院了以后，這檢查費用竟然報不了。如果沒有醫聯體，高大昆這類患者只要到一康（寶雞市中心醫院）住院，很快就出院報銷了，而現在卻必須通過市上醫保科再轉過來報銷。
收治病人越多資金缺口越大
目前，由于農村合療和醫保，都是定額預付，醫保部門根據醫院的診療人次、上年度醫保支出等指標進行測算，將醫保資金直接預付給醫院。作為醫療聯合體中的隴縣人民醫院來說，住院病人數量增多，原本定額預付的資金為每月213萬元，但目前實際報銷支出每月達到280萬元左右，每月有67萬元的缺，收治的病人越多，資金空缺就越大，讓醫院很犯難。
隴縣人民醫院院長張引儒介紹說，干部職工醫保這一塊，他對每個住院病人的平均費用有所要求，超支費用較大。那么超支怎么解決？張引儒無奈表示，暫時目前由醫院承擔。在醫聯體模式中，優質醫療資源確實得到下沉，卻仍需“補鈣”。
目前，大部分已組建的醫聯體，都是帶有自發性質的章程來約束，醫聯體內的成員醫院，可以毫不影響地隨意退出。更讓醫院感到無奈的是，在醫聯體內對危重病人內向上轉診都比較容易，而要讓患者向下級醫院轉診康復治療，比較因難。
對此寶雞市中心醫院外聯部部長李寶麗解釋說，主要原因還是病人還是不相信基層。同時，大部分情況下，醫院是沒有辦法預留床位的，因為病人多床位少，有人就專門在門口的小旅館住著等床位，你空著床不讓住就會產生醫患矛盾，這也使轉院“這件小事”困難重重。
要讓醫聯體分級診療的設想成為老百姓自覺接受看病習慣，關鍵是看好醫生、好技術在不在基層、有沒有方便高效符合實際的醫保制度。還有，如果醫聯體僅僅停留在上級醫院無償支援的層面上，而沒有建立起一個利益、責任共擔的機制，可能也會很難持久有效地堅持下去。要讓醫療聯合體充分發揮出本應該有的作用，仍需要各方面努力和政策的改革完善。
繞不過利益“坎”的
醫聯體
對基層醫療機構不見得是福音
對于成立醫聯體，輿論方面好壞參半，不過也有專家持有自己的看法。江蘇省衛生法學會副會長胡曉翔提出，無論是集團化還是醫聯體、醫療協作體，有其一時存在的理由與價值，但并不是最終醫療衛生事業發展的主方向。區域化、有序的分級分工醫療體系建設，一定是自上而下且有完善的頂層設計，也是在區域交通、就醫習慣和需求等充分調研基礎上形成的，目前的種種自發合作還需要進一步引導。
有專家指出，成立醫聯體是在目前我國醫生數量嚴重不足、優質資源過度集中大城市大醫院的特殊歷史背景下做出的積極探索，是醫改過程中的一個暫時現象，問題的最終解決還是靠加大對基層醫院的投入，讓基層醫院自身強壯筋骨，留住病人。
然而，醫聯體目前多是醫療機構個體之間的“自由戀愛”，如果不加以監管，可能會有大醫院“跑馬圈地”之嫌，從而影響醫療資源的整體布局，加劇醫療資源的不合理分布。病人認的是醫生，不是醫聯體，醫聯體的轉診卻給他們就醫帶來了“方便”。所以，此舉也可能將基層的患者“虹吸”至大醫院，致使大醫院接收了更多的小病小痛。大醫院的醫護人員忙著為大小患者服務，工作量增加，在疲憊的同時，醫院和社區之間的利益分配也容易產生非常大的矛盾。
更像一種市場擴張
有人認為，實際上，如今的醫聯體更像是一種市場擴張。不少大醫院的院長認為：“我們不占領就被別人占領。”不難看出，“搶占高地”乃公立醫院指導思想與發展原則。但是，我們這種市場擴張的醫聯體又不同于西方市場經濟下美國的梅奧醫療中心（MAYO Clinic）和退伍軍人醫療體系（VHA）。MAYO是基于一種規模經營下的成本效益最大化，VHA是政府財政保證的為退伍軍人提供質量一致的醫療系統，兩者都是非營利性醫療機構，但他們系統內的文化、質量與意志都是一致的，系統內不存在所謂的雙向轉診。
且不說各地的政府財政如何解決區域醫療投入水平的差異，也且不說社會醫療保障給投保人的報銷有多少，就醫院而言，每個醫院的文化就有很大的差異。既然有差異，甚至有些還差異不小，為何還要聯合？歸根結底，這可能也是當前限制公立醫院規模擴張的一種逆動。雖然常常贊美這種聯合是各方受益，而事實上，每一個醫聯體最大的收益者是主體醫院，很多被聯合的基層醫療機構的基底被抽空了，被壟斷了。
在市場環境和政府投入不足下，公立醫院只能在市場上競爭，尋求差異性發展固然是最理想的狀態，但是在一種殘酷的市場競爭的刺激下，每一個醫院，不論大小，總都以生存為第一需求，要在夾縫中發展，要么“臥薪嘗膽”，要么“智取華山”。從市場的角度看，沒有任何一家醫院會“心甘情愿”培養競爭對手;而對于對手來說，也沒有誰愿意永遠“寄人籬下”或替他人作嫁衣裳。
醫聯體最終應引導有序就醫
醫聯體的“虹吸”阻礙了正常的雙向轉診通道，使之異化為“能上難下”甚至是“能上不能下”，不利于重建分級分段醫療制度，影響了分級指導與支援的效率，同時也增加了患者及其家屬的經濟負擔和精神負擔。患者一味往大醫院跑，移動無序，不僅醫療效率低下，還促使社會風險上升。這樣的醫聯體已明顯與初衷相背離。
與人財物統一調配的緊密型醫聯體不同，目前各地推行的大部分是松散型醫聯體。在業內人士看來，松散型即大醫院向下級醫院提供專家和技術支持，這種援助行政味更濃，難以形成長效機制。不過，盡管權責利益不明，大家各自為政，但醫聯體大醫院幫扶小醫院的做法仍是值得肯定。北京市經濟與社會發展研究所社會發展研究原部長李軍考斯認為，目前一些地區發展的學科型醫聯體值得推廣，并且實施起來也更加容易。
2014年6月，北京老年醫院與安貞醫院心血管疾病聯合診療中心正式成立，這是北京首個學科醫聯體。安貞醫院副院長周玉杰介紹說，醫聯體成立后，會安排主任每周來北京老年醫院出診兩至三天，并且定期進行高危和高風險的手術。同時，組織遠程醫療、查房和會診。北京市醫管局也表示，將進一步探索在公立醫院改革中加快醫院學科發展強強聯合的模式，打造優勢學科。
有業內專家表示，在改革的過程當中，不把公立醫院創收機制進行改變，醫聯體最終只能流于形式。北京大學中國經濟研究中心教授李玲說，醫改的目標之一是引導患者有序就醫，但是從目前來看，醫聯體并未真正發揮作用。
現實：
大醫院vs社區，難接軌
用藥與大醫院對接不上
有些藥雖然在社區用藥目錄上，但是廠家已經停止生產。有些藥即使很便宜，受醫保分級報銷辦法限制，社區也買不到。
在北京市朝陽區青年路居住的李阿姨患有高血壓，常年需要服用3種藥物，有兩種在社區衛生服務機構能買到，有一種藥叫富馬酸比索洛爾片，只能去二級及以上醫院買。
社區藥不全，急壞患者，也難為了下到社區的專家。“一些便宜好用的普藥，在社區買不到，這真是巧婦難為無米之炊，我這個專家也難辦。”中日友好醫院神經內科副主任醫師金淼，自從去年3月被派駐安貞社區衛生服務中心出診后，經常遇到沒藥的問題。他舉例說，維生素B1、眩暈停等，都是常見病用藥，但是買不到。原來，有些藥雖然在社區用藥目錄上，但是廠家已經停止生產。有些藥即使很便宜，受醫保分級報銷辦法限制，社區也買不到。
有一名中西醫結合腫瘤內科專家下到社區后，發現社區幾乎沒有腫瘤科的藥物，于是改開湯藥，但是湯藥的品種也不全。安貞社區衛生服務中心主任張楠說，社區用藥與大醫院對接不上，很多專科用藥社區沒有，一些百姓慣常使用的藥物沒有列入醫保，無法報銷。
按照國家政策規定，醫院醫保用藥目錄與社區不一樣，社區用藥較少，比醫院少了約一半，而且很多藥即使品名一樣，但生產渠道不一樣，患者并不認可，覺得藥效不一樣。不少下社區的專家表示，只能開單子讓患者去大醫院拿藥，一些住院的患者需要自費到外面購藥。“醫聯體讓專家下社區，就是要引導患者回社區看病，如果社區沒有藥，患者還得去大醫院買藥，醫聯體的政策紅利就打了折扣，制約了醫聯體的發展。”金淼說。
接收分流患者力不從心
醫保對社區實行總額控制，診療能力不足，業務量加大，都是社區在醫聯體中的“成長煩惱”。
社區衛生服務機構能力在逐步提高，嘗試著接納更多的患者，比如很多專科醫生下社區后，社區醫生也學會診斷該類患者了。但是，社區也陷入“成長的煩惱”。
――醫保對社區實行總額控制。一些專家反映，社區患者平均每天的醫保額度少，醫生開藥很容易超過額度。患者分流到社區，勢必對控費指標造成壓力。中日友好醫院中西醫結合腫瘤內科主任醫師萬冬桂說，醫保額度是目前制約醫聯體發展的一大問題。社區醫院醫保額度太少，每年700多萬元，平均到每天只有2萬元左右，一個社區醫院的患者每天至少有200多人，平均到每個患者身上只有100多元，這對醫生是一個很大的束縛。
――診療能力不足。下派社區出診的專家發現，每次出診、查病房，都有一大批社區醫生跟著學習，他們專科水平較低，且缺乏系統的學習。對他們來說，跟著專家學習，是一次難得的提高業務能力的機會。金淼說：“一些很常見的神經內科癥狀，他們都不太了解，不會診斷，將來要將這些高血壓、冠心病患者轉回社區管理，仍需要一段時間的系統學習、培訓。”此外，除了朝陽區，其他區縣還有大量社區衛生服務中心沒有病房，患者無法回到社區康復，大大影響醫聯體分流患者的功能。
――業務量加大，人手不足。在許多社區衛生服務中心，就診的人真不少，有的社區衛生服務中心需要一早就去排隊，設病房的社區幾乎滿床了。“專家下社區后，我們改造病房，收治病人模式改變。但是隨專家而來的大查房，讓我們病區護士吃不消，工作量加大，原來一人能管整個病區，現在管不過來了，那我們就得增加人手，但社區實行收支兩條線管理，經費有限，收入仍然沒有多大變化，造成人心不穩。”一名社區衛生服務中心主任說，這雖然是基層醫療能力提升的陣痛過程，但仍需要國家政策的支持，否則社區對分級診療會力不從心。
松散型不如緊密型
松散型醫聯體更多的是技術上的合作，主要障礙在于病人雙向轉診后利益劃分，以及醫院和社區信息、資源共享問題
北京世紀壇醫院醫聯體內部一直在力推患者診療信息共享和遠程會診，目前已完成可以和海淀智慧衛生系統平臺對接的信息平臺系統改造，逐步實現醫聯體成員單位內的遠程診斷。
“醫聯體應該致力于整合醫療，實現對患者疾病全程的預防、治療、康復的管理，才是真正的分級診療，提高醫療質量，控制醫療費用過快增長。”世紀壇醫院副院長閻勇說。在醫聯體運行的近兩年時間里，閻勇發現，所有成員單位中，4家世紀壇醫院直屬的社區衛生服務中心與核心醫院運轉更順暢，真正實現對患者的全程管理。而下轉到其他社區衛生服務中心的患者，由于不是直屬管理，在信息共享、溝通方面不順暢，導致一些患者失聯，患者還是沒有享受到醫聯體的便利。
社區目前診療能力仍不強，醫聯體內并不明確哪些疾病在哪級機構就診。華中科技大學同濟醫學院醫院管理與發展研究中心主任陶紅兵認為，有些社區在慢病診療和管理方面已經做得很好，甚至效果比大醫院還好。因此，先從慢性病、常見病開始，制定就診流程，確定醫院和社區聯合的疾病臨床路徑，建立醫保、財政、信息、設備、人才等方面利益共享機制。專家認為，只有衛生、人社、財政等多部門共同推進，核心醫院與成員單位在人事安排、財政劃撥等方面權責清晰，打破體制機制障礙，才能將醫聯體這艘大船推向分級診療的對岸，而這也是緩解大醫院看病難的有效途徑。