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導語：在外科重癥醫學的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優秀范文，愿這些內容能夠啟發您的創作靈感，引領您探索更多的創作可能。
“千里之行，始于足下。”在政治新課程教學中如何實施有效教學？本人認為：設計多樣的教學活動，提供實踐、實驗、討論等多樣的學習機會，特別是應用知識解決實際問題和進行高級思維活動的機會；鼓勵學生親歷活動，參與實踐，獲得對政治知識的理解。鼓勵創造實踐活動，通過角色扮演、小組討論、辯論會、短劇、小品等方法讓學生的創造思維活躍起來，激活學生主動操作的潛質，使學生真正成為駕馭政治學科的主人，這是進行有效教學的重要渠道。
實踐是學生接觸社會，了解社會，服務社會，運用所學知識實踐自我的最好途徑。親身實踐，而不是閉門造車。實現了從理論到實踐再到理論的飛躍。增強了認識問題，分析問題，解決問題的能力。為認識社會，了解社會，步入社會打下了良好的基礎。
一、實踐活動有利于培養學生的創新意識和創新能力
政治課外實踐活動是政治教學活動的重要組成部分，它不僅是課堂教學的補充和延伸，而且是一種理論與實踐相結合的教學形式。在教師指導下以學生為主題的“師導生學”教學活動，教師只作啟示性講述，不搞填鴨式教學，充分發揮學生的主體作用，調動學生的積極性。社會是更廣闊、更生動、更富有吸引力的大課堂，在活動過程中學生的創新能力能得到充分的體現和培養。政治學科綜合性強，涉及面廣，課堂教學受時空限制，對于教材中的地理知識學生不可能在課堂上完全理解，因而應組織學生辦政治小報、創辦政治興趣小組，特別是組織學生進行社會考察、社會調查，采訪等活動。
二、有利于培養學生的收集、分析和利用信息的能力
在綜合實踐活動中，學生需要通過閱讀、調查、觀察、實驗等多種途徑獲取資料和信息，并需要學會利用適當的工具和技術整理與歸納信息，學會判斷和識別信息的價值；學會運用獲得的信息描述或說明問題，并做出恰當的解釋。例如，在學習“樹立正確消費觀念”這課題時，通過組織學生之間的合作去收集資料，通過采訪調查和問卷調查和實踐參與活動，對身邊的人進行訪問等活動，最終成果將以PPT，宣傳單的展示、調查報告、展開辯論比賽，小論文等形式得以呈現。在這個過程中，學生收集、分析和利用信息的能力也會得到鍛煉和提高。他們在一次又一次的收集資料的過程中也在不斷的積累經驗，提高分析和利用資料的能力。
三、有利于提高學生的合作意識和交往能力
小組合作學習是課外實踐活動的有效組織形式，這不僅有利于課題研究的開展和發揮學生的特長，更有利于培養學生的合作意識和團隊精神，使他們在與同伴分工合作、提出問題、制訂方案、收集信息、尋找答案的過程中，學會傾聽別人的意見，學會表達自己的觀點，學會與別人達成一致，學會分享共同的成果等。在這個過程中，發展了他們的友誼和交往合作的能力。有些活動還需要他們走出學校、走向社會，還要去調查訪問，和一些陌生人打交道，這個過程對他們的社會交往能力、為人處世的能力也是一個鍛煉和提高。這種合作和交往能力是一個現代人在社會上生存必備的。讓學生在課外實踐活動中進行合作學習，在小組分工合作中，在生生互動（學生與學生互動）中，促使學生克服“以自我為中心，合作精神差，實踐能力弱“等不足，培養綜合素質，提高學生的合作意識和交往能力。
四、有效地促進學生情感、態度和價值觀的發展
從學生自身的需要來看，學生在成長的過程中不僅有增長知識、提高能力的需要，而且也有發展情感、意志、態度、價值觀的需要。長期以來，我國中小學課程和教學脫離兒童生活和社會現實，過于強調認知，而忽視學生內在的體驗和感悟，對學生的情感世界乃至整個精神世界關注不夠，思想品德教育的內容就好像打在科學知識上的補丁或點綴物，突出表現在政治標語式、政治口號式的內容上，其結果不僅不利于實現思想品德教育目標，反而導致了學生講假話、大話和空話的不良品質。而課外實踐活動的內容大多是與社會生活實際密切相關的課題，特別是人類的生存和社會發展問題，如環境問題、社區發展等。這些問題與人們生活息息相關。引導學生對這些問題的探究、發現，使學生親自獲得對社會、對自然和對自我的認識和體驗，這種認識和體驗是學生在課堂里、在書本里不能獲得的。正是這種全新的認識和體驗，使學生形成喜愛質疑，樂于探究，努力求知的心理傾向，使學生具有嚴謹的科學態度、正確的科學觀和良好意志品質，同時還能激發學生關心社會生活的興趣，關心人類的生存與發展，形成健康進取的生活態度以及對他人、對社會的責任感。而這種良好品德的獲得是建立在學生的積極體驗和感悟的基礎之上的，而不是別人的灌輸所獲得的，是任何說教所無法達到的。
政治課外實踐活動的思想教育，有著豐富的內容，它包括愛國主義的思想教育、辯證唯物主義的教育和各種正確觀念的教育，是思想教育的好課堂。課外實踐活動是走出教室，向社會、向大自然學習，學生可以從社會和自然中學到課堂上學不到的知識和道理，親身體驗社會的發展和大自然的變化，激發愛自然和愛國的激情。課外實踐活動又是集體活動，在活動中，同學之間、師生之間可以互助、互學，密切同學、師生友情，也可以培養學生集體主義觀念和樂于助人的熱情及良好的思想品德，形成正確的價值觀念。
五、有利于培養學生志趣，樹立理想
摘要：目的：將循環理論的方法應用在外科醫生實習中，探討該方法是否可行及其效果分析。方法：隨機抽取2009年7月至2010年6月在外科醫生實習的本科學生24例，分為兩組。分別采用L對照L和 EM對照L教學，由帶教老師帶教教學法帶教。結果：觀察組學生對自己查閱文獻能力及目前教學方法的滿意程度與對照組學生比較有顯著性差異（P
關鍵詞：循證醫學；外科；實習；教學
收稿日期:2010-11-16
作者簡介：戰海艷，牡丹江醫學院紅旗醫院臨床醫學院，主管護師。曹麗梅，張煒婷，牡丹江醫學院紅旗醫院臨床醫學院。（牡丹江/157011）
由于傳統的醫學教育模式即以授課為基礎的學習（lecture對照觀察sed le觀察ring，L對照L）存在明顯的局限性，而誕生于上世紀90年代的循證醫學（Evidence- 對照觀察sed medicine，E對照M）比較理想地詮釋了現代外科醫學教育的精髓，循證醫學是在個體病例外科判斷中，以保持一致性、公開性且又不失妥當性的情況下，適當運用當今最好的科學根據的一種手段[1]。循證醫學如何在教學醫院順利而有效地應用，以提高外科醫生的循證醫學水平，是循證醫學教育研究的一個重點、難點問題。引入循證醫學教學法（E對照ML）代表當今世界上最先進的外科醫學教育模式和發展方向，盡快引入并應用這一全新醫學模式于泌尿外科教學中已成為當務之急。本科在外科實習教學中引入E對照ML，并與L對照L 的單向教學方法進行比較，現將結果報道如下。
1 外科資料
1.1 一般資料
隨機抽取2009年7月至2010年6月在外科醫生實習的本科學生24例，分為兩組，實驗組（觀察組）12例，其中男6例，女6例；對照組（對照組）12例，其中男7例，女5例；兩組一般情況無顯著性差異， 具有可比性（P>0.05）。
1.2方法
教師先熟悉教學大綱，在此基礎上突出重點，包括典型病例的準備、教材的編寫、參考文獻的查閱、教師集體備課及試講，反復探討教學方案。根據學生現有知識，有層次地安排教學時間及精心安排討論內容。對照組采用L對照L，由帶教老師帶教、歸納總結。觀察組采用EM對照L教學法帶教，科學地解決外科問題。（1）分析病人的病史、體征、檢查結果， 提出有關疾病的病因、診斷、治療、預后等需要解決的問題。（2）利用圖書館資料和互聯網絡收集有關的最新證據。（3）評價文獻的準確性和外科價值，提出解決問題的方案。（4）教師進行點評和小結，最后提出最佳治療方案的建議[2]。
1.3評價指標
實習結束后出課考試成績：基礎知識65%，病歷分析35%；均采用同一套試題，在同一時間地點閉卷形式考核，并發放不記名問卷調查表，自我評價外科實習效果，各調查項目按（優、良、中、差）4 級評分。
2 結果
2.1教學效果
觀察組學生比對照組學生對外科實習內容表現出了更大的興趣，能夠提出問題，思考問題，翻閱課本，到圖書館或上網查閱資料，積極討論，分工合作，學習氣氛熱烈。兩組考試成績比較，總分及病歷分析觀察組明顯高于對照組（P0.05）。見表1。
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2.2問卷調查結果
觀察組學生對自己查閱文獻能力及目前教學方法的滿意程度與對照組學生比較有顯著性差異（P
表2 兩組實習生問卷調查良好率的比較
轉貼于
3 討論
循證醫學（E對照M）即遵循科學依據的醫學，由加拿大流行病學家D觀察vid S觀察ckett教授等創立，于1982年在McM觀察ster大學，率先對住院醫師進行的以病人問題為中心的自學課程培訓，為當今E對照M基本思想和方法的雛形，1997年對E對照M完整地定義為：明智、慎重、準確地應用當前所能獲得的最好研究證據，結合外科醫師個人的專業技能和外科經驗，并考慮病人的價值和愿望， 制定出每個病人的最佳治療方案[3]。突出表現為以下的特點和優勢：（1）E對照M的核心內容是醫療決策應盡量以客觀研究結果為依據，即強調最大限度使用現有豐富的醫學資源，要求醫務人員應不斷學習、不斷更新醫學知識。（2）E對照M要求醫療決策應將最好研究證據與外科醫師的專業技能與外科經驗緊密結合，使醫療決策既不受現有醫學理論和診療手段的約束，又不單純依靠個人的專業技能和外科經驗。（3）E對照M要求尊重病人的價值與愿望，體現了當今以人為本的時代潮流和生物—心理—社會醫學模式。（4）E對照M追求制定每個病人的最佳治療方案，既反映了外科醫學的最高目標，又對醫務人員提出更高的責任要求。
通過引入E對照M教學法在泌尿外科外科實習教學中的應用認識到EM對照L教學模式不影響學生對基礎知識、知識要點和難點的掌握，并增加學生學習的動力、興趣和解決實際問題的能力，有助于系統牢固的掌握醫學知識，培養外科思維， 為從學生到合格醫生的轉化奠定基礎。EM對照是現代外科醫學教育發展的必然趨勢。一旦建立起EM對照的泌尿外科教學模式，必將極大地改進我國泌尿外科醫學人才的培養模式，為我國培養一大批刻苦鉆研、開拓進取、勇于創新、技術精湛的泌尿外科人才， 極大地促進我國泌尿外科學發展。
循證醫學不是對傳統醫學的徹底否認， 而是對傳統醫學的進一步豐富與發展[3]。與傳統醫學一樣， 扎實的理論基礎、敏捷的臨床思路、熟練的操作技巧同樣是循證醫學臨床實踐的基礎。作為一種新興的方法學， 它為我們提供的是一種重證據的科學思維方法。中醫外科學臨床教學中應用循證醫學的方法， 必將對教學的發展起到積極的促進作用。學生只有經過循證醫學思維模式的學習， 才能在今后的臨床實踐、醫學科研中不斷地發現新問題， 運用最有效地方法解決問題。作為一種新的教學方法， 在使用過程中還需不斷完善， 并積極探索能改善學生學習能力和教師教學水平地新方法， 培養創新型醫學人才的新模式，保證外科醫學在醫療、科研、管理決策中始終運用最佳、最新證據，使E對照M的教學與實踐始終處于最佳位置[4]。
參考文獻
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【關鍵詞】 神經外科；運動功能；生活能力；認知功能
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.21.186
隨著科技水平的提高， 現代醫學有向微觀模式發展的趨勢， 各個科室的重癥病房逐漸建立。其中神經外科重癥監護病房， 患者的病情復雜， 且發病迅速， 因此有效的護理在神經外科重癥患者中的臨床治療中效果顯著， 為了提高神經外科重癥患者的神經功能及生活能力， 本院將2014年2月～2015年1月收治的70例神經外科重癥患者進行研究， 具體報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取本院2014年2月～2015年1月收治的70例神經外科重癥患者作為研究對象， 隨機分為觀察組與對照組， 各35例。對照組男21例， 女14例， 平均年齡（44.51±7.22）歲， 腦出血患者15例， 顱腦損傷患者12例， 腦腫瘤患者8例；觀察組男20例， 女15例， 平均年齡（46.24±7.12）歲， 腦出血患者16例， 顱腦損傷患者13例， 腦腫瘤患者6例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 對照組給予神經外科重癥患者常規護理， 包括監測患者的生命體征、用藥指導及健康教育。觀察組在對照組常規護理的基礎上給予綜合性護理干預方案進行干預， 具體措施如下[1]：①心理護理：由于患者的神經功能及認知功能受到重創， 會產生自卑、恐懼等負面心理， 因此醫護人員須對此類患者進行疏導， 消除患者因神經功能缺陷而產生的自卑感及恐懼感。②功能恢復護理：對于認知功能缺陷的患者， 醫護人員與患者本人及家屬進行積極交流， 了解患者的性格及興趣愛好， 可開放音樂及引導性的言語來刺激患者的聽覺功能；制造患者熟悉的圖像及場景刺激患者的視覺， 從而改善患者的視覺功能；不僅如此， 還可以通過患者喜歡的食物或者刺激性香味來鍛煉患者的味覺及嗅覺；醫護人員以患者的足三里、人中等穴進行針灸治療促進患者的觸覺功能恢復。③運動功能恢復：對于運動受限制的神經外科重癥患者， 醫護人員對患者進行拍背、翻身等關節康復訓練， 并依據患者的病情及恢復情況， 引導患者采取坐位、立位及行走等訓練， 當患者病情穩定后， 可適當引導患者做康復健身操等肢體恢復訓練。
1. 3 觀察指標 觀察并統計兩組患者的Meyer評分、Barthel評分及認知功能評分。本科室以患者的理解能力、感覺能力、記憶能力、直覺能力四個維度對認知功能進行評定， 總換算分為0～100分。
1. 4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數 ± 標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P
2 結果
觀察組患者的Meyer評分、Barthel評分及認知功能評分分別為（55.34±10.56）、（77.24±10.55）、（87.24±8.45）分， 均優于對照組的（42.11±10.24）、（61.51±8.51）、（61.44±6.81）分， 差異均有統計學意義（P
3 討論
神經外科重癥具有病情復雜、身體康復時間長及疾病范圍廣等特點， 其中顱腦損傷、腦挫裂傷及硬膜外出血等均是屬于神經外科重癥范疇。隨著國家科技的提升及重工業發展， 神經外科疾病發病率每年呈不斷提升趨勢， 且年輕化跡象更加明顯。臨床上術者常采取神經外科手術進行治療， 但是其并發癥較多， 較多患者于術后產生認知功能及運動功能缺陷， 不利于患者的預后， 因此做好患者的術后護理， 是促進患者預后及改善生活質量的關鍵[2]。綜合性護理干預主要是在常規護理的基礎上給予患者心理寬慰護理， 認知康復指導護理及運動康復指導護理， 首先醫護人員對于神經外科重癥患者的負面心理及情緒進行疏導， 使患者建立樂觀及積極的心態面對疾病， 配合醫護人員進行醫療和護理工作， 不僅有助于提高患者的治療依從性， 還可以改善緊張的醫患關系。隨后醫護人員針對患者的視覺、聽覺、味覺、嗅覺及觸覺進行康復訓練以此提高了患者的記憶能力、理解能力、感覺能力及直覺能力， 也為下一步康復訓練提供保障， 在患者的認知功能均有所改善的情況下， 通過循序漸進的康復方案引導患者進行坐位、立位、行走的訓練， 可明顯改善患者的認知功能及運動功能， 從而提高其生活質量[3]。
綜上所述， 采取綜合性的護理方案對于神經外科重癥患者的運動功能， 生活能力及認知功能均有改善， 其效果顯著， 值得推廣實施。
參考文獻
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【關鍵詞】 循證護理； 胸外科； 重癥患者； 可行性研究
【Abstract】 Objective：To explore the effect of evidence-based nursing and routine nursing care in the intensive care of patients in department of thoracic surgery，to further summarize the method of nursing care for severe patients in department of thoracic surgery.Method：A total of 48 severe patients admitted to our hospital from March 2014 to March 2015 were selected and randomly divided into the evidence-based nursing group and the routine nursing group according to the order of time.The evidence-based nursing model was used to solve the problems encountered in the process of nursing care for severe patients in department of thoracic surgery in the evidence-based nursing group，the routine nursing group was given routine basic nursing of department of thoracic surgery.The nursing satisfaction，the incidence of complications and the SF-36 scale scores of the two groups after nursing were compared.Result：The satisfaction rate of the evidence-based nursing group was higher than that of the conventional nursing group，the difference was statistically significant（ 字2=5.4857，P=0.0192）.The incidence rate of complications in the evidence-based nursing group was lower than that in the conventional nursing group，the difference was statistically significant（ 字2=4.1812，P=0.0409）.The scores of physical role，body function，body pain，social function and total health of SF-36 scale in the evidence-based nursing group were higher than those in the routine nursing group，the differences were statistically significant（P
【Key words】 Evidence-based nursing； Department of thoracic surgery； Severe patient； Feasibility study
First-author’s address：The First People’s Hospital of Shunde District in Foshan City，Foshan 528300，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.35.024
隨著現代生物醫學、社會經濟的不斷進步，醫學從單純的治病救人逐漸轉化為生物-社會-心理醫學模式，強調在治病的同時改善患者的心理狀況與社會功能[1-2]。由于臨產工作復雜繁瑣，尤其是護理工作中會出現很多難以解決的問題，解決問題的方法主要依靠傳統的經驗主義，沒有充分的科學依據與循證支持，所以護理效果不盡如人意[3-4]。隨著醫療資源的普及，互聯網將醫療資源與信息不斷整合并傳播，循證醫學的概念應運而生，自從1996年由加拿大David教授提出，循證醫學的概念與內涵得到不斷豐富與發展[5]。循證護理的概念即審慎地、科學地將臨床工作中獲得的最新的、最合適的科學依據運用于臨床護理工作中，指導臨床護理工作中出現的問題[6]。本研究選取48例胸外科重癥患者，運用不同護理模式，觀察循證護理模式的臨床效果及價值，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2014年3月-2015年3月本院收治的胸外科重癥患者48例作為研究對象，按照入院時間順序隨機分為循證護理組與常規護理組，每組24例。APACHEⅡ評分（15.12±3.11）分，排除意識不清患者。常規護理組中男14例，女10例，年齡43～69歲，平均（52.64±8.43）歲，肺部惡性腫瘤切除患者11例，胸腔鏡下肺大泡切除患者5例，食管癌術后7例，縱隔腫瘤切除1例。循證護理組中男15例，女9例，年齡42～72歲，平均（51.33±9.24）歲，肺部惡性腫瘤切除患者9例，胸腔鏡下肺大皰切除患者7例，食管癌術后6例，縱隔腫瘤切除2例。兩組性別、年齡、胸外科重癥疾病分布等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 護理方法 常規護理組采用胸外科常規基礎護理，包括：（1）飲食、護理，囑患者取半臥位，避免出現墜積性肺炎。（2）對患者進行呼吸道管理，由于胸外科手術會造成呼吸道損傷，所以呼吸道管理與護理顯得尤為重要，必要者進行氣管插管與吸痰處理。（3）切口清潔處理，對手術切口進行定期換藥消毒，避免切口感染。循證護理組采用循證護理模式對胸外科重癥患者進行護理，具體包括：（1）總結歸納問題，胸外科重癥患者主要是呼吸道護理工作較為復雜與繁瑣，所以運用循證護理模式首先總結與歸納重癥患者出現呼吸道問題的原因，部分患者由于進行了氣管切開術，加之手術的創傷，使得患者抵抗能力下降，易造成呼吸道感染，痰液變多且不易排出等問題，提出如何解決患者呼吸道感染及痰液不易排出等問題，如何避免患者咳嗽咳痰時傷口的疼痛，以及如何預防胸外科患者手術后感染等問題。（2）尋找循證支持，根據上述提出的若干問題，總結關鍵詞或主題詞，使用中國知網、萬方、維普等數據進行檢索，以關鍵詞檢索，關鍵詞為呼吸道管理、胸外科、手術、術后感染、預防等。篩選出78篇文獻，選擇內容詳實、講解清楚、實用性較強的文獻，總結文獻中提出的針對胸外科患者手術后護理的方法與措施。（3）將循證護理證據運用于實踐中：將篩選出的文獻中關于胸外科重癥護理的內容總結，具體包括：①指導，于患者胸外科手術后未清醒取平臥位，手術后病情穩定將患者床頭抬高約30°（無抬高床頭禁忌證的患者），利于患者呼吸，預防和減少返流、吸入性肺炎的發生[7]。②濕化氣道，由于患者呼吸道缺乏有效保護，所以應當濕化患者呼吸道，濕化氣道可以增加呼吸道內纖毛運動能力，同時稀釋痰液，有助于痰液的咳出。濕化液選取0.45%氯化鈉溶液。③切口護理，對患者胸外科手術后切口進行護理，應在切口周圍嚴格消毒，取無菌棉紗布置于切口處，觀察切口有無膿液、滲血，如果發現膿液，應當將膿液進行細菌培養，選取敏感的抗生素及時抗感染。④排痰護理，對患者進行常規的濕化處理，適時協助患者翻身，將患者扶至半臥位，拍背鼓勵患者排痰，如果痰液仍然黏稠不易排出，給予鹽酸氨溴索霧化處理，必要時給予吸痰處理，吸痰過程中輕柔操作，避免對呼吸道黏膜及切口造成損傷。⑤預防感染處理，整個護理過程中應當嚴格無菌操作觀念。及時對切口進行換藥，吸痰時使用無菌痰吸引器，嚴格病房消毒，盡量減少家屬的探望，室內保持空氣流通[8-9]。
1.3 觀察指標 比較兩組患者對護理的滿意度、術后并發癥的發生率及護理后SF-36量表得分情況。滿意度調查采用問卷調查法，滿意度分為3個等級，即滿意、一般及不滿意。
1.4 統計學處理 本研究所有數據均經過SPSS 18.0軟件進行處理分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組滿意度比較 循證護理組滿意度明顯高于常規護理組，比較差異有統計學意義（ 字2=5.4857，P=0.0192），見表1。
2.2 兩組術后并發癥發生情況比較 兩組并發癥主要有感染、切口出血、呼吸衰竭，循證護理組并發癥發生率明顯低于常規護理組，比較差異有統計學意義（ 字2=4.1812，P=0.0409），見表2。
2.3 兩組SF-36評分比較 循證護理組SF-36量表中軀體角色、軀體功能、機體疼痛、社會功能及總健康得分均明顯高于常規護理組，比較差異均有統計學意義（P
3 討論
循證護理作為循證醫學的重要分支，自上世紀90年代提出以來，其內容與發展得到不斷豐富，這一點得益于互聯網的迅速發展，循證護理具有時效性、科學性、便利性、豐富性等特點，其內涵是發現、總結、歸納問題，利用互聯網搜尋醫療資源，利用醫療資源解決實際問題，即循證實踐（Evidence based practice）[10]。循證護理有很多優點，第一是替代了傳統的經驗主義，而將科學的臨床證據運用于實際，第二是整合利用了醫療資源，避免了人力物力的浪費，提高了護理工作的效率與質量[11]。簡單概括而言，循證護理的過程即提出并總結歸納問題、尋找證據支持、運用于臨床實際工作三個步驟。其目的在于為臨床護理工作人員提供可靠的、科學的臨床依據，指導日常護理工作[12]。循證護理真正做到了醫療資源利用最大化，并且還有效的指導了臨床護理工作中所遇到的問題。近些年來，胸外傷與胸部疾病的發病率越來越高，肺癌等肺部惡性腫瘤的發病率已躍居腫瘤發生率的第一位，胸部常見疾病包括良惡性腫瘤、肺膿腫、肺大皰、食管癌等，患者經歷胸外科手術后大多處于重癥監護狀態，術后的護理工作在整個治療過程中起到了非常重要的作用。
胸外科重癥患者監護護理工作中較為重要的是患者的呼吸道管理，由于胸外科手術常常造成患者呼吸道的損傷，所以術后常常出現呼吸道感染、排痰困難、呼吸窘迫等呼吸道問題[13]。為了解決這一問題，本研究采用循證護理模式，首先總結歸納胸外科重癥患者監護護理過程中遇到的問題，隨后利用互聯網數據庫搜索相關文獻，篩選實用性較強，針對性較強的文章，提取解決護理總結的問題，隨后根據文獻中整理的內容，對胸外科重癥患者進行了綜合護理，包括指導、濕化氣道、切口護理、排痰處理及預防感染處理。結果顯示，循證護理組滿意度明顯高于常規護理組，比較差異有統計學意義（P
綜上所述，循證護理模式在胸外科重癥護理過程中能取得更好的臨床護理效果，有效提高患者及家屬的滿意度，降低護理過程中發生的并發癥，并且提高了患者的生活質量，實施簡單易行，也有效地提高了護理人員自身的護理實踐基礎能力，值得臨床護理推廣借鑒使用。
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[關鍵詞] 急性膽源性胰腺炎；外科；膽囊切除；輕癥；重癥
[中圖分類號] R576 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2011）11（c）-036-02
Analysis of surgical treatment in 68 cases with acute biliary pancreatitis
CHEN Zhijun, ZHOU Huafang
The Fifth People′s Hospital of Yuanjiang City, Hunan Province, Yuanjiang 413100, China
[Abstract] Objective: To discuss the surgical treatment in acute biliary pancreatitis. Methods: Randomly chose 68 patients with acute biliary pancreatitis diagnosed and treated in our hospital, and took the retrospective analyzed of clinical data. Results: According to the clinical analyzed, there were 63 cases with mild pancreatitis among 68 cases with acute biliary pancreatitis. 6 emergency patients received treatments of cholecystectomy and choledocholithotomy, with rapid progress of disease. 57 cases received conservative treatment, who took open or laparoscopic cholecystectomy or choledocholithotomy T-tube drainage after disease-modifying, all recovered. 5 critical patients received emergency treatment, 2 cases died. Conclusion: We have to take the correct diagnosis of diseases when treating patients with acute biliary pancreatitis clinically, and make the corresponding treatment plan and take the reasonable operation according to the degree of diseases, in order to guarantee the life safety of patients.
[Key words] Acute biliary pancreatitis; Surgical treatment; Cholecystectomy; Mild; Severe
急性膽源性胰腺炎是外科常見的急腹癥之一，其發生原因較為復雜，可由于各種膽道疾病，包括膽管結石、膽道蛔蟲及膽道感染等所引起。此病癥發病較快，且病情發展迅速，如不及時進行治療，死亡率極高，嚴重影響患者的身心健康。針對這一特點，臨床在對其進行治療時，應選擇合適的治療方案，及時診斷，及時治療[1]。將本院68例急性膽源性胰腺炎患者的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機選取2009年1月～2010年1月來本院進行診治的急性膽源性胰腺炎患者68例，男41例，女27例，年齡32～76歲。所有患者經臨床診斷分別有不同程度的上腹部疼痛、惡心、嘔吐、腹脹、血尿淀粉酶增高；膽道結石、胰腺壞死分別經B超、CT檢查或剖腹手術予以證實。本組輕癥急性膽源性胰腺炎患者63例，重癥急性膽源性胰腺炎患者5例。68例急性膽源性胰腺炎患者中，輕癥胰腺炎患者63例。
1.2 方法
對6例急診患者行膽囊切除、膽總管切開取石等治療，保守治療57例，待病情緩解后實施剖腹或腹腔鏡膽囊切除術或膽總管切開取石T管引流術；重癥患者5例，均對其進行急診治療。
1.3 療效評定
68例急性膽源性胰腺炎患者均根據中華醫學會外科學會1997年擬訂的“急性胰腺炎的臨床診斷及分類標準”確診，依據 APACHE-Ⅱ分級標準得知[2]：①部分病例可見鞏膜黃染，上腹部壓痛；②血尿淀粉酶升高；③胰腺CT顯示明顯腫大，胰周積液和局部出血壞出；④膽紅素升高；⑤影像學資料可見膽道擴張和梗阻。APACHE評分≥8分為重癥，APACHE評分
2 結果
對63例輕癥急性膽源性胰腺炎患者行一系列對癥治療后，患者的病情均好轉，無嚴重并發癥發生，總有效率為100%；重癥患者5例，2例患者入院時病情較重，生命體征微弱，搶救無效死亡；其余3例重癥患者經急診手術治療后均痊愈出院，隨訪觀察未見不良反應發生；總有效率為60%。
3 討論
3.1 臨床治療
在臨床診治中，輕癥急性膽源性胰腺炎臨床較為常見，其癥狀較輕，并發癥少，早期治療多以非手術治療為主，待急性胰腺炎病情控制后，擇期手術以去除膽道病變情況。對于伴有膽道梗阻者，應積極采取外科治療，以解除梗阻，恢復膽汁暢通。有研究表明[3]，多數膽源性胰腺炎是由于膽囊膽管的炎癥，從而導致膽管下端開口處痙攣或細小結石在膽道下端移動，以造成壺腹黏膜損傷水腫引起膽道感染。對此類患者，非手術治療效果較好，同時注意禁食、胃腸減壓、應用胰酶抑制劑等，給予合理的營養支持和適當的抗生素以預防感染發生。此外，所有輕癥急性膽源性胰腺炎患者均可選擇合適的時機給予手術治療，對病情的恢復情況也有一定的促進作用。
3.2 保守治療
對梗阻型急性膽源性胰腺炎患者病癥初期，臨床常選擇保守方法進行診治。其原因是由于輕型胰腺病變多數以水腫和間質性炎癥為主，梗阻后的胰膽管在高壓狀態常可將結石排入腸道，對其行早期保守治療對消除水腫、解除梗阻情況較好[4]。與此同時，在保守治療的同時應密切監測患者的病情變化，如有異常及時報告。
3.3 治療指征
急性膽源性胰腺炎早期手術治療指征：①梗阻型輕癥急性膽源性胰腺炎非手術治療24～48 h無效，同時疑似有膽管結石者；②梗阻型重癥急性膽源性胰腺炎；③患者出現腹膜炎體征超過2個象限，38℃以上的發熱，血清膽紅素>34 μmol/L，超聲膽管擴張11 mm以上，超聲見有膽管結石；④輕癥急性膽源性胰腺炎在發病后7 d內行腹腔鏡膽囊切除術，效果較好，而重癥急性膽源性胰腺炎可增加感染、腹腔內炎癥、水腫等情況，所以應在急性膽源性胰腺炎痊愈2個月后進行手術，可減少手術風險。
3.4 術后注意事項
患者術后應遵循綜合治療的原則[5]，其中包括禁食水，持續胃腸減壓，應用藥物以抑制胰酶分泌，合理使用抗生素以防治感染情況發生，同時可控制消化道出血，以有效降低患者術后出現的并發癥[6]。對抗生素進行選擇時一般選擇第三代頭孢菌素與喹諾酮類聯合使用，可通過“血胰屏障”，同時使用甲硝唑可有效防治厭氧菌的產生，治療效果較好。
綜上所述，臨床在治療急性膽源性胰腺炎時，應對患者的病情作出明確診斷，以做到及時診斷，及時治療[7-8]。針對輕癥患者可選擇保守治療措施，重癥患者應選擇合適的時機進行手術治療。同時，術后對患者病情恢復情況進行密切監測，對并發癥的發生具有一定的防治作用。
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【關鍵詞】 普外科；重癥胰腺炎；手術治療；效果
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.205 文章編號：1004-7484（2013）-09-4962-01
重癥胰腺炎（SPA）是臨床一種病情險惡的急腹癥，主要是由膽道疾病、酗酒和暴飲暴食引起的[1]。重癥胰腺炎會造成生理紊亂，造成各項器官損害，并發癥多，而且病死率較高，如果不能夠及時進行治療會導致患者死亡，其中手術治療是目前臨床治療的主要方式。為了探討普外科重癥胰腺炎的手術治療效果，本文選取2011年6月至2012年5月我院普外科收治的重癥胰腺炎患者48例作為研究對象進行分析，結果報告如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料 資料來源于2011年6月至2012年5月我院普外科收治的重癥胰腺炎患者48例，男性25例，女性23例，年齡在25-71歲之間，平均年齡為（49.1±2.4）歲，發病至治療時間在7-50h之間，平均為（18.2±2.6）h；其中膽源性胰腺炎18例，暴飲暴食導致胰腺炎10例，藥物性胰腺炎2例，酒精性胰腺炎9例，特發性胰腺炎9例。
1.2 臨床診斷標準 ①所有患者均符合中華醫學會制定的關于重癥胰腺炎的臨床診斷標準，CT檢查確診有胰腺感染灶；②臨床主要表現為上腹痛、反跳痛、惡心嘔吐、腹肌緊張等；③淀粉酶檢查呈陽性，影像學檢查發現胰腺密度不均、腫大、胰腺周圍有大量滲出液，實驗室檢查發現白細胞計數在15.0×109/L；④排除其他原因造成的急腹癥。
1.3 治療方法 所有患者均進行手術治療，采用胰腺壞死組織清除術，通過引流管進行引流，對壞死的胰腺組織和胰腺周圍壞死的炎性組織，然后清洗腹腔，在下腹腔和胰腺周圍放置引流管。在手術后對患者輔助進行內科治療，有效保持引流管通暢，保持呼吸道通暢，對患者進行營養支持，密切觀察患者的病情和生命體征，以預防并發癥的發生。
1.4 觀察項目和指標 ①治療效果：痊愈：臨床癥狀和體征在3d內有所緩解，7d內消失，實驗室檢查正常；顯效：臨床癥狀和體征在7d內緩解，14d內消失，實驗室檢查正常；有效：臨床癥狀和體征在7d內緩解，14d內消失，實驗室檢查存在異常；無效：臨床癥狀無明顯變化甚至加重。②炎癥細胞因子水平：采用放射免疫法對白細胞介素4（IL-4）、白細胞介素6（IL-6）、血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）進行測定。
1.5 統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，用χ±s表示，P
2 結果
2.1 治療效果 經過治療后48例患者中，痊愈26例，顯效13例，有效7例，無效2例，痊愈率為54.2%，總有效率為95.8%。
2.2 治療前后患者在炎癥細胞因子水平上的比較 治療前IL-4、IL-6、TNF-α分別為（0.54±0.16）μg/L、（127±31）μg/L、（4.51±0.74）μg/L；治療后分別為（0.78±0.17）μg/L、（94±24）μg/L、（3.21±0.55）μg/L。治療后炎性細胞因子水平較治療前均有顯著好轉，差異具有統計學意義（P
3 討論
重癥胰腺炎一般發病較急，而且病情復雜，會造成全身多臟器功能損害，是一種嚴重的急腹癥。相關調查顯示，重癥胰腺炎的病死率在20%-30%之間[2]，因而必須加強對重癥胰腺炎的治療。重癥胰腺炎的發病機制主要為炎性遞質產生較強的反應，對腸道的免疫屏障、微生物屏障和機械屏障，從而導致細菌、內毒素等進入血液循環，破壞循環功能，引起胰腺組織缺氧缺血，導致壞死[3]。因而清除胰腺壞死組織成為治療的重要步驟，其中胰腺壞死組織清除術是進行處理的重要方法。
在對重癥胰腺炎患者進行手術治療時，首先要把握手術時機，發病至手術時間要控制在72h內，否則患者病死率會明顯增加[4]；其次在對胰腺廣泛壞死的患者尤其是存在感染的患者進行手術治療時，要有效保護腹腔內器官免受損傷，要維護血流動力學的穩定，并及時對腹腔內的高壓進行解除，防止病情惡化。第三，要對有活力的胰腺組織進行保留，清除胰腺外壞死組織，將壞死的胰腺和腹腔內的滲出液進行引流。第四，對于進行手術治療后依然有壞死組織殘留時，要再次進行手術將病灶清除，并且放置引流管引流。
通過本研究發現，經過手術治療后48例患者中，痊愈26例，顯效13例，有效7例，無效2例，痊愈率為54.2%，總有效率為95.8%。治療后炎性細胞因子水平IL-4、IL-6、TNF-α較治療前均有顯著好轉，差異具有統計學意義。說明手術治療能夠促進患者的恢復，提高炎性細胞因子水平。
總之，手術治療是普外科重癥胰腺炎的主要處理方式，能夠有效緩解患者的臨床癥狀，提高炎性細胞因子水平，減少炎性遞質的釋放以及毒素的吸收，減少并發癥的發生，效果顯著。
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重癥急性胰腺炎(severe acute pancrestitis，SAP)是一種常見且極為兇險的外科急腹癥，并發癥多，死亡率高達10%～30%[1]。隨著醫學界對急性胰腺炎發病機制不斷深入研究，SAP的治療觀念也發生了很大變化，從早期單純手術逐漸過渡到現在根據病因、病情發展而制定出不同“個體化”治療方案[2]。本文通過對我院近5年來收治的31例SAP患者的治療情況回顧性總結分析，旨在對SAP的診治有進一步認識，以提高SAP治愈率。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組男17例，女14例，為我院2005年1日至2009年12月的住院患者，年齡17～75歲，平均年齡41歲。發病距入院時間3～72 h，發病時均伴有突發性上腹部疼痛、腹脹、惡心嘔吐，體溫38℃以下者(包括38℃)13例，超過38℃以上者18例。所有患者均有不同程度腹肌緊張、壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱或消失，伴有黃疸11例，白細胞均有不同程度升高，血淀粉酶明顯高于正常值28例，尿淀粉酶高于正常值21例。B超提示腹腔積液12例、胰腺腫大23例、胰周模糊不清8例、伴有膽結石9例。CT檢查提示胰腺腫大密度不均6例，胰周滲出腹腔積液12例。腹腔穿刺15例，抽出血性或黃色積液10例，5例行腹腔穿刺未抽出積液，生理鹽水沖洗液體淀粉酶均高于1 000 U/L。SAP診斷均符合中華外科學胰腺外科學組的相關診斷標準[3]，其中膽源性9例，非膽源性22例;I級12例，Ⅱ級19例。
1.2 治療方法
1.2.1 非手術綜合治療 非手術治療25例，其中膽源性3例，非膽源性22例。全部患者均禁食水，持續胃腸減壓，擴容、糾正電解質紊亂及酸堿平衡失調。早期胃管注入20%甘露醇250～500 ml或理氣湯導瀉，盡快恢復胃腸功能，同時應用生長抑素抑制胰腺分泌，采用24 h靜脈靜滴，血藥濃度維持在0.25 mg/h，使胰腺分泌功能始終處于抑制狀態，一般在癥狀緩解，血尿淀粉酶恢復正常后2～4 d停藥。預防應用抗生素，發病后3～4 d胃腸功能不能恢復患者需全胃腸外營養支持。定期查血象、血尿淀粉酶、B超和CT。
1.2.2 手術治療 手術治療6例，均為經非手術治療1周后仍無明顯好轉的膽源性SAP患者。手術方法為膽囊切除并膽總管探查，T型管引流，胰腺被膜切開和胰體松動減壓，清除胰腺壞死組織，充分沖洗腹腔，胰周多根雙腔管引流，術后保持引流管通暢，重癥監護，胃管注20%甘露醇250～500 ml或理氣湯，促進胃腸蠕動。
2 結果
2.1 非手術綜合治療 25例患者經非手術綜合治療，癥狀逐漸好轉，體溫恢復正常。治療過程中2例并發糖尿病酮癥酸中毒，2例患者并發胰腺假性膿腫，其余患者均全部治愈。25例患者中膽源性胰腺炎3例。
2.2 手術治療 6例患者經非手術治療無好轉，癥狀進一步加重，其中4例為膽源性急性重癥胰腺炎。1例患者因術后腎功能衰竭死亡，1例患者合并腹腔膿腫，肺部感染，最后并發多臟器衰竭死亡。糖尿病酮癥酸中毒1例，急性心功能不全1例，經對癥治療均好轉。2例患者術后平穩度過危險期，病情恢復良好。
3 討論
急性胰腺炎發病機制仍未完全闡明，病理生理復雜，但胰酶的激活引起胰腺本身的炎癥及缺血性壞死起著重要作用，炎癥介質及毒素的釋放導致全身炎性反應綜合征，出現多器官功能障礙。炎癥介質和細胞因子在胰腺炎重癥化中作用日益受到重視，切斷起始環節及積極治療全身炎癥反應綜合征是SAP治療的兩大環節。隨著臨床經驗不斷累積和總結，SAP治療方式也發生了重大轉變，從過去以手術治療為主轉為目前以重癥監護為基礎的多種治療策略相結合的非手術綜合治療為主。2000年我國制定了《重癥急性胰腺炎治療草案》，建立了早期非手術治療和有指征手術并存的雙軌治療方案，這套個體化綜合治療方案實施以來，使我國SAP的病死率明顯下降。
對合并有膽道結石的膽源性胰腺炎的治療，目前爭議較大，大多數主張早期手術，以防止胰腺炎病情惡化和繼發感染。我們認為，一旦發現膽源性胰腺炎非手術治療無效或有惡化跡象，盡快手術，解除病因，能起到事倍功半作用。內鏡微創手術的發展為膽源性胰腺炎的治療提供了新的方法，ERCP、EST及內鏡取石鼻膽管引流減壓對胰膽管狹窄、梗阻的疏通、胰液膽汁排泄、降低胰膽管系統的壓力開辟了新的治療途徑。
患者胃腸功能恢復早，病情好轉快。我們常規早期胃管注入理氣湯或硫酸鎂或20%甘露醇等導瀉藥物，通常能取得很好的效果。另外，生長抑素對胰腺分泌能產生多重抑制，尤其改善炎癥胰腺的微循環障礙，保護胰腺細胞，減輕胰腺組織損害程度，保護腸道屏障功能，降低腸道細菌易位，減少腹腔感染、腹腔膿腫等嚴重并發癥發生，降低死亡率[4]。生長抑素可以通過激素樣作用松弛Oddi括約肌，使膽汁、胰液順利排出，減輕和阻斷胰腺自身消化[5]。一旦確診SAP，在常規治療基礎上，盡早使用生長抑素。
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[關鍵詞]膽源性急性胰腺炎；手術治療
膽源性急性胰腺炎（GAP），主要是由于膽結石從膽總管經進入十二指腸或嵌頓于壺腹部而導致的，常合并膽道梗阻和感染，臨床表現較嚴重，是一種常見的急腹癥[1]。近年膽源性胰腺炎的發病率有逐漸增多的趨勢。本文將我院2010年10月至2011年7月期間收住的86例膽源性急性胰腺炎行手術治療后的效果進行分析和討論。
1資料與方法
1.1一般資料我院2010年10月至2011年7月期間收住的86例膽源性急性胰腺炎患者，其中男性45例，女性41例。年齡在45~86歲之間，平均年齡56.4歲。根據中華醫學會外科學會胰腺學組制定的急性胰腺炎的臨床診斷和分級標準[2]，分為輕型52例，重型34例，其中有31例合并膽囊結石。
1.2臨床癥狀①所有患者都有不同程度的上腹疼痛、腹脹、惡心、嘔吐，發熱等急腹癥表現，均有肝內外膽管結石病史。②持續黃疸加重或有一過性黃疸，實驗室檢查：血淀粉和（或）尿淀粉酶遠遠高于超過正常值；血生化檢查：總膽紅素≥17.1mmol/L或著丙氨酸轉氨酶＞75u/L，以直接膽紅素顯著增高為特點。③B超或CT檢查提示膽總管、肝內膽管擴張，膽囊腫大，胰腺腫大、密度不均、胰管擴張、包膜水腫變厚、胰周積液壞死、膿腫形成等。
1.3治療方法本組病例中有8例病情較重行急診手術治療，76例先行非手術治療，主要包括禁食、補充水和電解質、胃腸減壓、應用抑制胰腺分泌的藥物等減輕胰腺負荷。大劑量應用能透過胰腺屏障的廣譜抗生素預防感染，營養支持治療。待病情穩定后2~3個月內均行延期手術治療，其54例行腹腔鏡下膽囊切除術；18例行膽囊切除加膽總管切開取石和T管引流術；14例行膽囊切除加經膽總管奧迪氏括約肌擴張術，術中和術后行膽道造影檢查無肝外膽道結石殘留，術中未對胰腺進行處理。
2結果
52例輕癥患者，經早期手術處理后，均獲痊愈；34例重癥患者，病情惡化進展迅速，給予急診手術處理后，31例痊愈，3例病情未能控制死亡。患者出院后隨訪半年無胰腺炎復發。
3討論
膽源性急性胰腺炎是臨床上急性胰腺炎發病類型中最常見的一種，肝內外膽管結石是急性胰腺炎發病的最常見誘因之一，也是胰腺炎反復發作的主要原因[3]。目前認為膽源性急性胰腺炎的臨床發病機制主要有以下3種：結石梗阻、結石在膽管內移動或者結石嵌頓在膽囊管，造成壺腹部的粘膜損傷和水腫阻塞膽汁和胰液排泄從而導致胰腺及其附近組織炎癥性改變，同時，還會反射性地引起奧迪氏括約機的痙攣和水腫，誘發以及加重胰腺炎。因此，外科手術治療是治愈膽源性急性胰腺炎的關鍵。在急性膽源性胰腺炎早期治療上是采取手術治療還是非手術治療，在醫學界存在較多的爭議[4]。前者認為早期手術可以解除膽道和胰腺的梗阻，能夠防止胰腺進的壞死，提高患者的生存率；后者手術的并發癥較多而且會增加患者的應激反應，使全身癥狀加重。急性膽源胰腺炎尤其是重癥患者早期手術治療并發癥多，病死率較高，近年來，大多數的國內專家主張急性膽源性胰腺炎，早期以非手術治療為主[5]，待全身各個器官的功能改善后，再行手術治療。在急性發作期過后2~3個月內延期手術治療效果較好。本組分析也表明，對膽源性急性胰腺炎早期進行積極的非手術治療，大多可以緩解癥狀，控制病情的發展惡化，待胰腺炎癥和水腫消退、膽道梗阻解除后再延期手術治療，可以降低手術的風險，并發癥較少，療效較理想。但如果出現癥狀加重，病情惡化，梗阻難以解除，應立即考慮急診手術治療，且不可盲目保守治療，以免錯過搶救的時機。
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【關鍵詞】 老年； 膽道結石； 膽道感染
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.30.017 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）30-0030-02
膽道結石是肝膽外科常見病、高發病之一，包括肝內膽管結石、膽囊結石及膽總管結石，其中膽囊結石與膽總管結石易誘發膽道感染，引起明顯的臨床癥狀，是外科手術治療的重點[1]。近年來臨床研究發現，老年患者膽道結石發病率相對較高，機體各項生理功能相對減退，免疫力下降，對合并膽道感染患者進行準確分型，把握手術時機，對獲得良好治療效果具有重要的臨床意義[2-3]，本研究回顧性選擇膽道結石合并膽道感染的老年患者，觀察其臨床分型，分析手術時機的選擇，現將具體結果報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2013年1月-2015年12月筆者所在醫院普外科收治的50例老年膽道結石合并膽道感染患者，其中男32例，女18例，年齡61～83歲，平均（69.56±8.37）歲。均經臨床及影像學檢查，確診為膽道結石合并膽道感染，均無手術禁忌證（不含術前PTCD引流者）。本研究上報醫學倫理學委員會同意，并與患者簽署知情同意書。
1.2 分型標準及分組
參照劉維政等[1]報道的分型診斷標準進行分型診斷：（1）急性重癥膽道感染：包括確診型膽囊炎穿孔與確診型急性重癥膽管炎，①確診型膽囊炎穿孔：既往膽囊炎并有右上腹甚至全腹腹肌緊張及反跳痛，影像學提示膽囊穿孔，腹腔穿刺抽出液或膽汁；②急性重癥膽管炎（ACST）：出現精神癥狀，脈搏超過120次/min，白細胞計數超過20×109/L，體溫高于39 ℃或低于36 ℃，膽汁為膿性，術中證實膽管內壓力明顯增高，血細菌培養陽性。（2）先兆型急性重癥膽道感染：①先兆型膽囊炎穿孔。膽囊炎癥狀明顯，但不能證實膽囊穿孔，脈搏、呼吸明顯加快伴右上腹局限性腹肌緊張、反跳痛。②先兆型ACST：急性膽管炎癥狀明顯，尚無休克、無精神癥狀，脈搏轉弱及以下1項或1項以上：脈率≥120次/min，呼吸≥30次/min，WBC≥2.0×109/L。（3）輕癥膽道感染：以上兩型膽道感染之外的膽道感染，包括慢性膽囊炎、單純性急性結石性膽囊炎及輕癥膽管炎。
膽道結石合并急性重癥膽道感染患者列為A組；合并先兆型急性重癥膽道感染列為B組；合并輕癥膽道感染列為C組。
1.3 手術方法
根據上述分型結果及患者個體情況，采用不同的手術方法治療，膽囊穿孔、ACST行急診手術；合并先兆型急性重型膽道感染者經抗炎治療24 h無效者，立即行手術治療；輕癥膽道感染給予積極保守治療后，行擇期手術。合并肝內結石者應用膽道鏡盡量取凈結石。對先兆型急性重癥膽道感染和輕癥膽道感染在保守治療過程中出現先兆型急性重癥膽道感染時，保守治療24 h無好轉者則應果斷行手術治療。具體術式包括腹腔鏡膽囊切除術與膽囊切除膽總管切開取石術，膽囊切除和膽總管切開取石之后，均置T型管引流，所有患者術后給予常規抗感染治療。
1.4 觀察指標
（1）觀察納入研究的膽道結石合并膽道感染患者的臨床分型分布及一般資料；（2）比較A、B、C三組患者術后住院時間及術后殘石率；（3）比較A、B、C三組患者術后并發癥。
1.5 統計學處理
應用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析，計量資料用（x±s）表示，比較用重復測量方差分析，計數資料以率（%）表示，比較用字2檢驗，P
2 結果
2.1 所選患者臨床分型分布及一般資料比較
A、B、C三組患者分別為8例（16%）、22例（44%）、20例（40%），A、B組膽囊+膽管結石發生率為37.50%、36.36%，高于C組的30.00%，比較差異有統計學意義（P
2.2 A、B、C三組患者術后住院時間及術后殘石率比較
A、B、C三組患者術后住院時間A組長于B、C兩組，B組長于C組，比較差異有統計學意義（P
2.3 A、B、C三組患者術后并發癥比較
A、B、C三組術后并發癥發病率分別為37.50%、18.18%、5.00%，比較差異有統計學意義（字2=19.87，P
3 討論
膽道結石合并膽道感染是60歲以上老年人群常見的肝膽外科感染性疾病，發病率高達30%以上[4]，老年患者免疫功能降低，對疼痛不敏感，白細胞計數及體溫反應敏感性差，臨床上早期診斷存在一定困難，同時部分患者病情進展迅速，易引起嚴重的菌血癥或膿毒血癥等，具有較高的病死率，對人體的危害極大[5-6]。目前臨床治療膽道結石并膽道感染大多采用手術治療的方式[7]。但是，準確的判斷病情，把握最佳手術治療時機，對獲得滿意治療效果，早期康復，避免并發癥具有重要的臨床價值[8]。
針對三型膽道感染患者選擇不同的手術時機，發現急性重癥膽道感染的患者術后住院時間較長，殘石率較高，先兆型急性重癥膽道感染住院時間相對縮短，殘石率明顯降低，同時先兆型急性重癥膽道感染患者術后并發癥發生率明顯低于急性重癥膽道感染患者，一方面說明把握先兆型急性重癥膽道感染的診斷對獲得良好預后，促進患者早期康復具有重要臨床意義；另一方面，把握先兆型急性重癥膽道感染有助于提高手術安全性。進一步與輕癥膽道感染患者比較發現，輕癥膽道感染的患者采取擇期手術，術前給予抗感染、基礎疾病治療，術后康復更快，并發癥更低，提示早期篩查膽道結石，發現輕癥膽道感染，及時的采取主動治療方案，可以取得最佳的臨床效果。分析原因認為，一方面老年患者多臟器功能減低，極易導致爆發性感染的可能，早期發現，可避免膽囊穿孔、膽管急性化膿感染引起的腹腔積膿、膿毒血癥及菌血癥，對減輕手術難度，減少創傷具有重要幫助。另一方面，手術時機選擇在先兆型急性重癥膽道感染、輕癥膽道感染階段，老年患者全身免疫系統破壞相對較輕，對心、肝、腎等臟器功能影響輕微，在促進早期康復，避免術后用藥困難等方面具有一定臨床意義。
C上所述，老年膽道結石合并膽道感染的臨床分型較為復雜，膽道結石易誘發急性膽道感染，合并先兆型急性重型膽道感染早期手術效果優于合并急性重型膽道感染者，合并輕癥膽道感染者術后康復快，安全性最高，及時準確地臨床分型對指導制定手術方案具有重要的臨床價值。
參考文獻
[1]劉維政，馬吉安.膽道結石并膽道感染的臨床分型及手術時機[EB/OL].中華普外科手術學雜志（電子版），2014，8（3）：245-247.
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