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【關鍵詞】電話回訪;早產兒
應用現代化通訊工具對出院患者進行回訪是一種隨著醫學模式轉變而出現的新的護理服務, 它使醫院護理工作延伸到出院后患者的治療和康復過程中, 提高了患者的生活質量, 同時也提高了整體護理水平[1]。我科從2008年起開展出院早產兒電話回訪服務, 了解患者出院后的健康情況, 并及時進行健康教育, 收到了良好的效果, 得到早產兒家長及社會的歡迎和肯定, 現報道如下。
1 回訪對象
2008 年1 月至2008 年9 月, 我科對83 例出院早產兒進行了電話回訪,男嬰44例,女嬰39例,雙胎8 例,三胎1例。
2 方法
2.1 實施回訪登記 病區建立規范的出院患者隨訪登記本, 將患者的床號、姓名、性別、孕周、電話號碼、出院時間、診斷、治療,喂養概況。
2.2 回訪手段 運用科室外線電話與出院患者進行聯系。
2.3 回訪時間 電話回訪的時間為出院后1 周內回訪1 次, 特殊患者根據需要適當增加次數
3 電話回訪內容
3.1 喂養知識 提倡母乳喂養, 宣傳母乳喂養的好處,母乳不足的嬰兒如何喂養,人工喂養的注意事項
3.2 護理知識 室溫的調節,維持室溫22℃～24℃,保證每天室內通風至少半小時,如何進行洗澡，如何做好皮膚護理、口腔護理、臍部護理等。
3.3 早期教育 介紹撫觸,按摩的知識,指導家長做好早產兒的早期干預，如何提供 合適的刺激。
3.4 其他 解答家長所遇到的其他問題，比如預防接種的常識、何時隨訪等。
4 討論
4.1 電話回訪的優缺點 在眾多的回訪形式中使用電話回訪比較節約人力財力, 所需的時間不多, 易被患者和護士接受, 也不影響患者家庭的日常生活。但電話回訪同樣也存在一些缺點: 患者所留電話號碼為空號錯號,或撥打時無人接聽, 不能及時進行回訪[2]。
4.2 電話回訪可以提高患者的滿意度 電話回訪加強了醫患溝通, 及時了解患者的真實情況, 及時了解早產兒回家后遇到的各種問題, 并立即給予反饋解決, 增加了護患雙方的互動性, 縮短了護患之間的時間和空間距離, 并且使醫院健康教育工作不僅局限于患者住院期間, 而且延伸到出院后的治療和康復過程,增加患者對醫護人員的信任, 進一步提高患者的滿意度。有利于增進醫患溝通, 構建和諧醫患關系。
4.3 電話回訪可以幫助早產兒家庭更快接受早產兒 早產兒是要回歸家庭的,但很多早產兒的家長對早產兒護理知識一無所知,對那個弱小的生命束手無策,所以有的家庭希望早產兒在醫院養的越大越好,電話回訪很好的解決他們的后顧之憂。
4.4 提高護士理論水平 護士進行電話回訪, 不僅要有高度的責任心和良好的職業道德, 還必須掌握豐富的健康教育、護理學、心理學、營養學等知識,督促個人主動學習多方面知識,提高個人素質。
參考文獻
關鍵詞 低出生體重兒 合理 喂養 護理
資料與方法
我科自2007年7月~2008年7月共收治63例，其中男嬰35例，女嬰28例。其中足月小樣兒12例，1500~2000g為25例，雙胞胎6對。入院后進行心電、呼吸、血壓等監護，微量電子輸液注射泵控制液體出入量，自動恒溫箱及遠紅外線輻射臺保暖與搶救等。
喂養與護理
（1）喂養：喂養時間：盡早喂養可防止低血糖酮尿癥、高膽紅素血癥：補充蛋白質，減少蛋白質的分解代謝；可防止發生低血糖酮尿癥的發生，縮短生理性體重下降的時間。一般于出生后4~6小時即可開始試喂糖水，無吸吮功能者可用滴管或管飼法喂養。一般體重越低，喂養次數越多，同時還要考慮患兒對喂養的耐受情況。一般一周后患兒生命體征穩定，吸吮及吞咽功能良好，可執行按需哺乳。
喂養成分：低出生體重兒喂養以母乳為主，在獲取母乳困難情況下，可用早產兒配方奶。配方奶喂養的早產兒，其生長速度接近宮內生長水平，但配方奶缺乏免疫保護，所以我們采取混和喂養的方法，以母乳為主，配方奶為輔，母乳來源于健康產婦，關于配方奶，以蛋白質含量2g/100ml，熱量供給75~80kal/100ml[1]。
喂養量：對于低出生體重兒喂奶量要根據患兒病情、體重及喂養耐受能力靈活掌握，隨時調整。隨出生時間的增長逐漸增加，在喂養初期1~3ml/kg，在能耐受的情況下，以后每日遞增1~2ml/kg，10日以上每日奶量不超過體重的1/5。
喂養方法：根據患兒有無吸吮吞咽能力采用普通喂養、滴管喂養、鼻飼插管喂養。①普通喂養：對出生體重較重，一般情況良好，吸吮、吞咽功能良好的患兒，用普通喂養方法喂養。注意奶孔不可過大或過小，過大易引起嗆奶，過小易導致患兒吸吮乏力。喂奶時輕輕托起患兒頭部或抬高床頭，使患兒處于30°~45°，傾余右側臥位，喂后托起患兒直立輕拍背部，以排出吸入空氣，防止吐奶。②滴管喂養：對于體重小、吸吮力差、吞咽和呼吸不協調的患兒采用滴管喂養。③鼻飼喂養：對既無吸吮能力而吞咽能力又差者，可插管鼻飼喂養。每次喂奶前測殘余奶量，確定胃管是否在胃內，同時了解胃腸功能。
（2）護理：口腔護理，經口喂養的患兒喂少許的溫開水即可洗凈口腔，鼻飼患兒要每日2次口腔護理。
對喂奶用具要嚴格消毒，護理治療用品做到一次性使用，護理人員給患兒喂奶前后均應洗手。胃管開口端保持清潔、干燥，每次喂奶后閉合末端，用紗布包裹好后放于合適位置，鼻飼管每3~7天更換，嚴格執行無菌操作技術規程。
對滴管喂養、鼻飼喂養的患兒，喂奶前試吸吮，耐心訓練其吸吮能力，促進吸吮反射的成熟，一旦發現有吸吮動作即可開始微量喂乳，將有利于胃腸功能的發育，縮短鼻飼喂養的時間。
每日測體重：體重是生長的重要指標，也是評價喂養效果的重要參數，應認真測量，同時記錄24小時出入量，作為分析調整喂養方法的依據。
低出生體重兒注意維持中性溫度，需置暖箱保暖，每次喂養時，護理人員均應保持箱溫恒定，避免患兒著涼和體溫上升。根據出生體重及時間來調節溫度，出生前3天維持溫度80%~90%，3~7天80%~65%，以后維持在55%~65%[2]。
低出生體重兒發育支持性護理，為患兒創造安靜、舒適，有利于生長發育的良好環境，盡量減少聲、光、操作等刺激，合理擺放舒適。
對患兒父母進行喂養知識的指導，制定家庭喂養計劃，在患兒病情許可的情況下，讓患兒母親給患兒哺乳，提供與患兒皮膚接觸的機會，增加母子感情。
結 果
本組63例低出生體重兒，除5例由于病情危重出現并發癥死亡，4例放棄治療外，剩余54例均達到出院標準而出院，體重增長10~30g/天。
討 論
低出生體重兒機體各器官發育不成熟，對外界反應力較差，出生體重越低，死亡率越高，胎齡越小，死亡率越高[3]。近幾年來隨著營養條件的改善以及圍生醫學及新生兒急救技術的發展，早產兒及低出生體重兒的存活率和生存質量逐年提高。近年來研究發現，早產兒及低出生體重兒需攝入足夠的熱量和蛋白質才能保證正常的發育，尤其是腦發育，雖然全胃腸道外營養可提供較充足的熱量和蛋白質，但插管等技術復雜[4]，且長時間TPN可致腸黏膜萎縮，腸道細菌易位、繼發感染等，因而盡早開始胃腸道喂養可避免上述情況的發生。低出生體重兒的喂養是一個細致、復雜的工作，護理人員應具有高度責任心、愛心、耐心，且有豐富的學識及經驗，稍有不慎即可導致喂養失敗，甚至導致死亡。通過護理人員對喂養的各個環節加強管理，注意喂養期間病情觀察、異常情況處理及相應護理，對提高低出生體重兒的喂養成功率，提高生存質量有著重要作用。
參考文獻
1 金漢珍,黃德珉,官希吉.實用兒科護理學.北京：人民衛生出版社,2003,1：3.
2 袁熙,周琴,孫玉英,等.73例低出生體重兒發育支持護理.江蘇醫藥,2007,33(3):323-324.
[關鍵詞] 機械通氣；早產兒；肺功能；護理
[中圖分類號] R473.72 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2012）12（c）-0148-02
早產兒呼吸功能發育不完全，呼吸儲備能力較差，容易發生呼吸衰竭。一旦發生呼吸衰竭，會增加早產兒的死亡率。近年來，隨著呼吸監護水平的提高，機械通氣在早產兒呼吸衰竭中發揮著日益突出的作用，其可有效改善患兒的呼吸，降低病死率[1]。在對早產兒實行機械通氣治療的過程中，加強護理干預，對保證治療的順利進行，減少并發癥的發生有重要意義。我院2010年12月～2011年4月對20例早產兒采用機械通氣治療，取得了較好的效果，現將治療及護理經驗報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2010年12月～2011年4月于我院進行機械通氣治療的早產兒20例，其中，男12例，女8例；均為呼吸暫停、輕度窒息、顱內出血、宮內感染、貧血患兒；孕周28～31周，平均（29.31±0.89）周，出生體重0.79～1.76 kg，平均（21.32±0.25）kg；剖宮產6例，陰道分娩14例。早產原因：胎位異常5例，胎膜早破4例，宮內窘迫3例，妊娠高血壓綜合征3例，安胎失敗2例，先兆子癇2例，瘢痕子宮1例。1 min Apger評分3～7分11例，>7分9例。
1.2 機械通氣治療方法
所有患兒在溫箱保暖、保持呼吸道通暢、改善微循環、糾正酸中毒及抗感染、營養支持治療的基礎上采用機械通氣治療。呼吸機配有加溫濕化裝置，調節氧流量至5～8 L/min，根據病情變化隨時調整呼吸機參數和氧流量[2]，氧濃度一般調在21%～39%（最高可調至100%）。其中，采用加持續氣道正壓呼吸（CPAP）模式7例，采用同步間歇指令通氣-自動流速調節（SIMV）模式8例，采用高頻振蕩通氣（HFO）/SIMV模式5例。期間監測血氣、電解質、血糖水平。
1.3 護理方法
1.3.1 插管護理 插管前洗凈患兒的口鼻腔分泌物，無菌操作下正確行氣管內插管。選擇大小合適的氣管插管，體重
1.3.2 呼吸道管理 要隨時對患兒進行吸痰以保持呼吸道通暢，吸痰前先翻身、叩背1～5 min，并保持側臥位10～15 min引流后吸痰，可結合管道加溫濕化，防止痰液痰栓堵塞氣道。霧化療法幫助清除痰液，0.45%的生理鹽水濕化液2 mL/次，濕化氣道間隔4～6 h/次。吸痰時斷開呼吸機，吸痰過程中進管與整個吸痰過程要快，固定好患兒的頭部，避免頭部搖擺[4]，讓患兒充分吸氧，動作要輕柔。退吸痰管要慢，一次吸痰不超過15 s，忌反復吸痰管，打開負壓吸引，吸引管的插入深度比氣管插管長1～2 cm以防并發癥[5]，忌負壓過大。
1.3.3 生命體征監測 使用心電監護儀做好生命體征的監測，每1小時記錄生命體征1次，注意觀察患兒的心率、呼吸、血氧飽和度、雙肺呼吸音、胸廓起伏及腹部情況，有無前囟緊張、煩躁不安、嗜睡等顱內出血早期表現。同時注意觀察呼吸困難、呼吸窘迫有無改善。
1.3.4 并發癥的預防 做好口腔護理，防止呼吸機相關性肺炎。幫助患兒翻身、叩背，以防止因呼吸道分泌物排出不暢出現阻塞性肺不張和墜積性肺炎。對疑有氣漏等高危患兒盡早應用高頻振蕩通氣，其較常規通氣有較好的氧合作用。適當提高呼吸頻率，減少及預防肺氣壓傷，小潮氣量時可以減少肺損傷，避免PaCO2降低。每天對患兒進行擦浴及更換衣物。患兒生命體征穩定后采用腸內營養加腸外營養聯合營養支持，以增強抵抗力。
1.3.5 機械通氣的監測 機械通氣30 min后做好血氣分析檢測，并注意呼吸機參數的調節。PaO2 50～80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），PaCO2 40～50 mm Hg，維持pH > 7.25，FiO2
1.3.6 拔管后護理 當患兒的自主呼吸增強、呼吸功能明顯改善、生命體征、血氣分析穩定后可考慮停機械通氣。拔管前4 h不進食，或抽出胃內容物，充分吸痰，清理呼吸道；拔管前30 min靜脈注射地塞米松0.5 mg/kg；將導管拔出，斷開呼吸機前給純氧。
1.4 療效標準
以早產兒痊愈出院或放棄治療為最終結果，治愈的標準為早產兒呼吸平穩、體溫正常、神經系統穩定、吃奶正常、合并癥消失。
2 結果
本組早產兒的通氣時間為45～168 h，平均（110.37±51.46）h；其中，治愈19例，治愈率為95%，僅有1例出現撤機失敗，第2次插管成功后治愈，無后遺癥出現，無死亡病例。
3 討論
早產兒由于胎齡不足，呼吸系統發育很不完善，缺乏肺表面活性物質，不能維持肺泡處于膨脹狀態保證足夠的功能殘氣量，容易并發呼吸衰竭，增加死亡率。以往臨床上常用長時間高氧來維持生命，減少呼吸衰竭的發生，但其后期容易并發慢性肺疾患及視網膜病變，影響早產兒的生存質量。
正確的治療和護理是預防感染、減少并發癥、搶救成功的關鍵。為提高早產兒的搶救成功率及治愈率，臨床采用早期機械通氣。機械通氣是借助呼吸機建立氣道口與肺泡間的壓力差，利用機械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運動的一種通氣方式，其可使肺表面活性物質均勻分布在肺泡，增加功能殘氣量，維持肺泡膨脹，防止塌陷，完成通氣交換，使患兒得到充分氧合[3]。
本研究20例早產兒通過機械通氣治愈19例，治愈率為95%，說明機械通氣在輔助早產兒恢復呼吸功能方面發揮著重要作用。在機械通氣過程中，有效的護理對減少并發癥，確保治療效果十分重要。在本研究中，筆者采取的護理措施包括：插管前、呼吸道管理、并發癥預防、機械通氣檢測以及拔管后護理，通氣過程中先降氧濃度再降壓力，采用小潮氣量及小壓力，防止壓力過高造成肺泡損傷。結果顯示，本組早產兒在精心的護理下無一例出現并發癥及后遺癥，預后良好。
綜上所述，機械通氣能夠顯著改善早產兒的肺功能，期間配合精心的護理，可減少并發癥的發生。
[參考文獻]
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[3] 李玲，張英麗.固爾蘇聯合機械通氣預防早產兒呼吸窘迫綜合征的護理[J].中國現代藥物應用，2009，3（6）：58-60.
[4] 楊君平，陳麗麗，趙靈芳.機械通氣下聯合肺表面活性物質治療早產兒呼吸窘迫綜合征的護理[J].護士進修雜志，2009，24（16）：1476-1477.
1病例資料
患兒,男,胎齡25+5周,第5胎第1產,其母習慣性流產,孕25+5周經陰分娩,出生體質量800g。生后5分鐘評分6分,羊水Ⅲ度污染,生后立即由外院于2008年7月25日轉入我院NICU。查體:T為35.4℃,早產兒貌,反應差,哭聲弱,呼吸不規則,呼吸困難,,三凹征陽性,全身皮膚絳紅色,未睜開眼,前囟3.0cm×3.0cm,平、緊張,雙側瞳孔等大等圓,對光反射存在,口周發紺,頸軟,胸廓對稱未見畸形,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性音。四肢末端發紺,趾紋少,四肢肌張力低下。握持反射、吸吮反射未引出,陰囊未觸及。生后第8天體質量降至0.74kg,第11天降至0.71kg。住院期間先后出現新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒黃疸、喂養不耐受、肺部感染、呼吸暫停、甲狀腺功能低下、呼吸機相關肺炎、貧血、水腫等,給予相關治療和精心護理,經過77d住院監護治療,患兒生命體征穩定,能自行進乳,吸吮有力,吸乳量每次40ml,體質量增至1.76kg,其他各項指標達到理想水平,出院后定時隨訪。
2護理措施
2.1維持體溫穩定
由于早產兒生理解剖特點所決定,體溫調節中樞不健全,對環境溫度調節功能差,因此保暖成了早產兒維持生命的主要措施之一。患兒入院后立即置于紅外線輻射臺上穿刺、采血,稱體質量后即刻放入已預熱的暖箱。由于早產兒皮膚蒸發散熱多,易出現脫水熱,因此要保持好暖箱濕度,在暖箱內用杯放無菌蒸餾水或放蒸餾水濕潤的消毒毛巾保持暖箱濕度。暖箱的溫度設置要能維持患兒的適中溫度。
2.2維持有效呼吸
2.2.1預防呼吸暫停和呼吸窘迫綜合征
患兒入院后頻繁出現呼吸困難、呼吸暫停,給予頭罩吸氧,吸入氧濃度30%～40%,氧流量每分鐘100～140個氣泡。給予一次性無菌橡膠手套自制的水袋放入患兒肩和上背部,每0.5h輕輕振動1次,并每4h給予新生兒撫觸,預防呼吸暫停。入院后當天為了預防呼吸窘迫綜合征的發生,給予氣管插管,應用肺泡表面活性物質,以臀部抬高的左、右側位和上身抬高的左、右患兒臥位共4個,平均分4次滴入,每次滴入后即受控通氣1min,在SPO2回升后再作第二次滴入,總給藥時間為15～20min,滴藥后繼續機械通氣,6h內不作氣管內吸痰。
2.2.2保持呼吸道通暢
讓患兒頭部輕度后仰偏向一側,保持頸部伸直;及時清除口鼻分泌物。每次喂完奶后給予輕拍背部,并向俯臥位和右側臥位,減少溢奶。
2.2.3呼吸機輔助呼吸
患兒于2008年8月19日頻繁出現青紫,給予氨茶堿、東莨菪堿及刺激后仍有青紫發生,血氧降至50%以下,給予氣管插管及呼吸機輔助呼吸。應用呼吸機期間嚴密檢查各管道的密閉性;嚴格觀察并記錄呼吸機各項參數;每周更換消毒1次管道,每2h吸痰1次,吸痰時動作輕柔迅速。呼吸機輔助呼吸期間患兒身底下墊自制的水袋,同時被動按摩受壓部位,促進血液循環,防止壓瘡和性水腫。
2.3合理喂養
入院后給予胃管喂養。針對患兒胃腸道功能不成熟,消化吸收能力低下,給予雀巢早產兒奶粉喂養,開始每次鼻飼稀釋奶2ml/h,喂養時將患兒頭部墊高15°,另一端接上盛奶的針筒,將針筒掛在暖箱頂上,利用重力作用使奶液緩慢流入胃內,切勿用力注入。每次喂養前應檢查胃內的殘乳量。喂完后倒入1ml溫開水到針筒內,不僅可以清洗針筒內的奶水,而且可防止胃管堵塞。病情穩定喂奶后輔以俯臥位30min,可改善早產兒動態肺順應性及潮氣量,降低呼吸道阻力,改善肺通氣,增加動脈血氧分壓。俯臥位早產兒肢體活動少,能量消耗低,有利于消化吸收,既有效防止胃食管反流,又能減少呼吸暫停的發生[2]。隨生長發育慢慢增加奶量,持續鼻飼奶2個月,直到患兒吸吮和吞咽功能完善后改為人工喂養。在采用胃管喂養的同時給予安慰吸吮,每次鼻飼前15min,用無孔奶嘴刺激患兒吸吮。非營養性吸吮能幫助早產兒建立有節律的吸吮和吞咽模式,減少因胃管喂養造成吸吮及吞咽功能減弱或消失。
2.4預防感染
2.4.1保持室內空氣清鮮
每日監護室通風換氣2次,每次30min;地面每日“8.4”消毒2次;循環空氣消毒機24h處于功能位。保持室內溫度在24℃～26℃,濕度55～65%。每月進行一次室內空氣培養。
2.4.2嚴格無菌操作
工作人員進入NICU前洗手、換隔離衣、戴口罩,有上呼吸道感染者禁止如內。醫護人員接觸患兒前后用消毒液消毒手。聽診器每個患兒專用,并每天消毒。PICC無菌敷貼常規每周更換一次,肝素帽每周更換2次,如出現無菌敷貼有滲血、滲液、嘔吐物、分泌物等及時更換。每周進行1次手細菌培養。各項常規護理操作嚴格按照無菌技術進行。
2.4.3新生兒護理
每日給患兒進行溫水擦浴,保持皮膚清潔。加強基礎護理,尤其是臍部,臀部皮膚和口腔護理。
2.4.4暖箱的消毒
暖箱每日用0.1%新潔爾滅擦拭1次;患兒的嘔吐物、排泄物、分泌物及時清除;暖箱中的蒸餾水每日更換1次;每周進行1次徹底消毒。換下的暖箱要徹底清潔消毒后備用。每月進行一次暖箱細菌培養。
2.4.5用物消毒
患兒所用之物如衣物單褥、尿布、毛巾、浴巾等都應清潔晾干,用包布包好后進行高壓滅菌,最好使用一次性醫療用品如嬰兒紙尿褲、等。用過的奶瓶、奶嘴清潔干凈,用沸水煮后備用。
2.5保證良好的睡眠周期
早產兒有一個較長的沉睡期而清醒時間少,而兩個狀態下攜氧量相對穩定。良好的睡眠周期對早產兒吸氧有好處。在護理過程中應采取更多的方式促進他們自然隨眠,盡量增加早產兒安靜時間,提高睡眠質量。各項護理操作集中進行,根據不同早產兒的睡眠時間合理安排工作。
2.6早期干預護理
2.6.1撫觸
病情穩定期每天在暖箱中進行2次撫觸,每次撫觸15min。撫觸的手法:先俯臥位撫觸背部、臀部,
再側臥位撫觸四肢,最后仰臥位撫觸頭部、胸部、腹部的順序進行。開始時要輕輕撫觸,逐漸增加壓力,好讓早產兒慢慢適應起來,同時不要強迫早產兒保持固定姿勢。
2.6.2鳥巢式護理
鳥巢”的四周有柔軟的絨布環繞,可感覺似在母親的子宮里,滿足了早產兒的心理需求[3],在一定程度上可以減少早產兒驚跳反應,使其消除緊張情緒,能盡快適應母體外環境。
2.6.3減少疼痛刺激
患兒入院后給予PICC輸液,出院時拔管,較少了反復穿刺給患兒帶來的痛苦。在執行侵入性治療如PICC、抽血或吸痰時,多給予肢體支持,應一手握住嬰兒的雙膝將雙腿靠近軀體,另一手掌輕壓上肢使其靠近胸部,使其形成胎兒屈曲姿勢,以限制嬰兒四肢無意識的揮動,但不限制其輕微的活動或以包布包裹早產兒,以減少其疼痛反應。當去除膠布、電極等捆綁物時應及時清潔皮膚,以減輕不適感。
2.6.2音樂療法
每日于早產兒行人工喂養30min后實施,通過溫箱內揚聲器播放輕柔的音樂,音量控制在50～60dB,時間定為每天9:00、14:00、20:00,15min/次。播放樂曲時需暫停其他護理操作并將環境噪音控制
2.7病情觀察
ELBWI由于各個器官發育不成熟,病情復雜,變化迅速,因此應密切注意病情的變化,觀察患兒的
生命體征如體溫、脈搏、呼吸等,同時需觀察患兒的面色、口周、膚色、肌張力、神志、各種反射,大小便次數、色、性質及量,進食的量,有無嘔吐等情況,及時做好記錄,病情有特殊變化及時匯報醫生并做好搶救的準備。
3出院指導
極低出生體重兒（very low birth weight infant，VLBWI）是指出生體重在1000-1499g的早產兒。由于各臟器發育不成熟，免疫功能低下，對外界環境適應能力差，容易發生各種并發癥如顱內出血、黃疸、感染、急性呼吸窘迫綜合征、壞死性小腸結腸炎、硬腫癥等。隨著醫療監護技術的不斷發展，極低出生體重兒存活率不斷提高。而據國外文獻報道，在發達國家存活率已達90%-95%，但10%一15%存活的極低體重兒可發生腦癱、智力障礙、視聽覺障礙等后遺癥。專業的健康照護者面臨的挑戰從保證早產兒的存活，發展到對他們的發育過程和預后的最優化。
1 臨床資料
我科NICU于2011年8月1日至2013年8月31日共收治141例超低出生和VLBWI，其中超低出生體重兒26例、VLBWI 115例。
141例VLBWI中98例為我院出生，43例外院轉入；男性71例、女性70例；農村65例、城市76例；體重均在1500g以下，最低體重為685g，最高體重為1430g，685-950g26例，1000～1200g52例，1201～1300g25例，1301～1400g25例，1401～1499g13例；平均體重為1333 g，出院平均體重為1618g，增加21.38%。胎齡在28+2周-35+6周，平均胎齡為32. 周，28W～30W43例，30+1～32W66例，32+1～36W32例；初生Apgar評分3-10分，其中70例為3-8分，37例6-8分，其余，34例8-10分；。治愈、好轉出院106例，放棄治療28例，死亡7例（均為超低出生體重兒）；治愈好轉率75.18%，死亡率19.86%，放棄治療率4.97%。
2 護理措施
2.1新生兒科醫生進產房
分娩時由一名新生兒科醫師負責新生兒監護，做好窒息復蘇準備。NICU準備暖箱，箱溫預設35℃，濕度80%。胎兒娩出后，經產房處理后即由內通道送入NICU，置于預熱暖箱予24小時監護。
2.2維持體溫穩定
VLBWI體表面積相對大，散熱快，皮膚薄，蒸發散熱多，棕色脂肪少，產熱低，對環境溫度的要求較高。維持恒定的中性環境溫度對極低出生體重兒生存至關重要。中性溫度又名適中溫度，指機體在安靜狀態下，使深體溫保持在36.7℃-37.3℃，且深體溫及皮膚平均溫度每小時平均變化分別低于0.2℃及0.3℃時的環境溫度〔1〕..室溫調節在24-26℃，相對濕度55-65%。第1天暖箱溫度為35℃， 采用腹溫控制模式，設定患兒腹壁溫度36.5℃，設定箱溫、體溫過高/過低報警，自動調節箱溫。 暖箱相對濕度
2.3 呼吸管理
維持有效呼吸。VLBWI呼吸系統發育不完善，肺泡表面物質（PS）合成不足等因素，原發性呼吸暫停發生率40%-60%〔2〕。本組141例患兒中，需要進行氧療的有121例，其中106人使用肺表面活性物質（PS），54人使用了呼吸機機械通氣，41人使用了NCPAP。維持經皮氧飽和度85%～93%，及時調整吸氧濃度，以防氧療并發癥。每2-3小時翻身一次，及時清理呼吸道分泌物。
2.4嚴密觀察病情變化
VLBWI各系統發育不完善，病情變化快，各項生命體征均不穩定，予持續心電監護外，還要密切觀察患兒精神反應、面色、哭聲、反射等情況，發現異常及時向醫生匯報，配合醫生采取積極的搶救措施。設置監護儀呼吸暫停報警，發生呼吸暫停及時給予刺激：彈足底，托背等。遵醫囑及時準確記錄24小時出入量，監測血糖、動脈血氣及血生化，每日測體重，經皮膽紅素值，對需要進行藍光治療的應做好光療護理。
2.5 營養支持
VLBWI胃腸動力和激素調控不成熟，腸道喂養后易出現嘔吐、腹脹、胃潴留等喂養不耐受問題，尤其在缺血、缺氧、喂養不當情況下易發生壞死性小腸炎。早期微量喂養可促進胃腸發育和營養的吸收，以及胃腸激素分泌和胃腸動力，減少喂養相關并發癥的發生〔3〕。停NCPAP后給予母乳或早產兒配方奶口服或鼻飼微量喂養，奶量由1ml/次開始，每3小時一次。每次喂奶前觀察胃潴留的量及性質，每日量腹圍，根據耐受性逐漸增加喂奶量。喂養前半小時可予非營養性吸吮10-15分鐘，喂奶后置患兒頭高足低20-30?臥位，半小時后予腹部按摩3-5分鐘，一日三次。鍛煉患兒吸吮能力促進腸蠕動及胎糞的排泄。期間如有嘔吐、胃潴留及腹脹等現象，應及時發現，予暫禁食、刺激排便，好轉后再按醫囑喂養。聯合靜脈營養支持，用輸液泵控制速度，保證營養液在24小時準確、均勻輸入，注意保護靜脈。
2.6預防及有效控制感染
VLBWI的皮膚嬌嫩，黏膜屏障功能差，免疫系統，免疫功能很不完善，極易發生各種感染。入室后，我們立即將其安置在暖箱，創造了一個隔離的環境。暖箱內、外面每日含氯消毒液擦拭，每天更換水槽里的滅菌注射用水，暖箱每周更換消毒一次；各項護理技術操作要嚴格執行無菌操作原則；接觸患兒前后嚴格洗手或用消毒凝膠消毒洗手；患兒的床單及衣物均高壓滅菌消毒；病室保持空氣新鮮，每日用循環風紫外線消毒機消毒2次，每次2小時，每日開窗通風2-3次，每次30分鐘；護理過程中注意及時發現感染的前期表現，如吃奶不耐受、黃疸、體溫波動、呼吸暫停、反應稍遲鈍等；胃管喂養和禁食的患兒每天做口腔護理，以減少經口腔感染的機會〔4〕。
2.7發育支持護理
實行責任制護理，制定并實施發育支持護理程序。患兒暖箱上遮蓋有色暖箱罩，為患兒營造幽暗和晝夜交替的周期性光照相結合的環境。NICU環境噪音控制在
2.8 鼓勵父母的參與
研究表明，住院早產兒的父母有接近其子女和了解病情、治療等方面信息的強烈愿望〔5〕。患兒入NICU后，關注患兒母親心理狀況，告知父親患兒的病情、治療方案、發育支持照顧計劃，明確父母在照顧計劃中的角色與作用。患兒父母由于擔心治療效果及預后，出現焦慮等不良情緒，通過適時的溝通及心理疏導，使他們增強育兒的信心。每周讓父母洗手穿上隔離衣至病房探視3次，鼓勵父母在患兒覺醒狀態時呼喚患兒名字，與患兒言語交流。教給父母喂奶、換尿布及撫觸的方法，告知父母早期親子接觸的重要性。指導日常的護理、喂養知識，早期干預措施，如多與患兒交流，并給予顏色鮮艷的物體視覺刺激，按摩撫觸等，促進神經系統的發育。指導袋鼠式護理，每日下午將患兒兜好尿布，放在母親的胸前，讓他聽到母親的心跳聲音，增加安全感。
2.9健康教育
患兒住院期間對早產兒父母進行健康知識宣教，定期舉辦早產兒學習班，制定宣傳小冊子，與患兒父母協商制定出院后的家庭發育支持方案，發放書面出院指導，提供咨詢聯系方法。囑出院后定期至高危兒干預中心隨診，追蹤智能發育、眼底的檢查，按時預防接種。
3 結果與評價。
隨著新生兒醫學的發展，NICU的建立，VLBWI的病死率有了明顯的下降。高質量的護理，是提高極低出生體重兒治愈率和生存質量的關鍵〔6〕。護理質量對VLBWI的存活及預后有很大的影響，護理人員的責任心、先進的技術設備、周密的護理計劃是搶救成功的基本保證，保暖、呼吸管理、營養以及預防感染是護理的中心環節，而正確的出院指導也是保證其生存質量的重要方面〔7〕。
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【關鍵詞】新生兒；顱內出血；臨床觀察；護理
新生兒顱內出血是由于缺氧及產傷或醫源性損傷所致的一種腦損傷疾病。早產兒發病率高，是新生兒早期的重要疾病，死亡率高，存活者也有神經系統后遺癥。我科從2001年1月至2005年12月共收治22例。現將其護理體會報告如下。
1臨床資料
1．1一般資料本組22例。男12例，女10例。早產兒8例，足月兒11例，過期產兒3例。出血原因：缺氧性顱內出血14例，損傷性顱內出血8例。全部病例根據臨床表現，結合CT檢查確診。痊愈16例，死亡6例。死亡病歷中早產兒4例，其余2例由于出血量多，并發腦疝，嚴重的呼吸、循環衰竭而死亡。
1．2隨訪隨訪方式：來院檢查、電話回訪、家訪等，了解智力、運動功能、語言、行為能力等情況。共隨訪16例，正常12例，有后遺癥4例。
2觀察病情
2.1意識觀察意識改變在新生兒顱內出血的觀察中占重要地位。患兒若早期出現過度興奮、易激惹、煩躁不安、腦性尖叫，提示出血量少。若病情繼續發展，則出現抑制狀態，表現為瞌睡、昏迷。
2.2生命體征及瞳孔的觀察定時測體溫，注意體溫不升。出血輕者呼吸可無改變，重者可出現呼吸不規則、呼吸暫停。觀察瞳孔是否等大等圓，對光反應情況。
2.3觀察前囟正常新生兒前囟為2cm×2cm，平軟，損傷性顱內出血或缺氧性顱內出血都出現前囟隆起、凹凸、緊張。
2.4其他如面色的觀察，出血多者面色青紫、蒼白。觀察面部肌肉有無抽筋，有無斜視、眼球震顫、肌張力增高、惡心、嘔吐等。
3護理措施
3.1一般護理患兒應絕對靜臥，直至病情穩定，一切治療，護理操作要輕柔，盡量集中進行，減少搬動，以免引起小兒煩躁而加重缺氧和出血。將患兒頭肩部抬高15°～30°，并給予仰臥位，避免垂頭仰臥的姿勢，以防止出血加重和減輕腦水腫。另外，置患兒于中性溫度的環境中，避免體溫過低，減少氧的消耗。體溫過低，可用暖箱、熱水袋保暖。體溫過高，給予物理降溫。保持皮膚清潔，減少感染。
3.2保持呼吸道通暢及時清除呼吸道分泌物，維持有效呼吸。頻繁呼吸暫停者，應使用呼吸機維持呼吸，做好口腔護理，防止分泌物吸入，分泌物多時及時吸痰。
3.3鎮靜患兒有抽搐或持續性驚厥時，應給予鎮靜劑。最常用的藥物有安定、魯米那、水合氯醛等。每次安定0.1mg/kg～0.3mg/kg或魯米那5mg/kg～8mg/kg或10%水合氯醛40mg/kg～60mg/kg。用藥同時認真記錄用藥時間、劑量及效果，若用藥0.5h后效果不佳，可重復用藥或交替使用，以達到鎮靜的目的。
3.4合理用氧避免低氧血癥所致的腦血管自主調節功能受損和毛細血管破裂，減輕腦出血程度和腦水腫。氧氣吸入1L/min～2L/min。
3.5飲食護理病重者可適當推遲喂乳時間，采取滴管喂養，少量多次，由稀到稠，困難者鼻飼，保證熱量供給。
3.6降顱內壓有腦水腫者可給予地塞米松，首次劑量1mg～2mg，以后每次按0.2mg/kg～0.4mg/kg給予，或給予速尿1mg/kg～2mg/kg。因甘露醇為強脫水劑，顱內出血早期有繼續出血的可能，此時使用可能會加重出血，故應慎用。一般在患兒青紫經治療或吸痰后得不到改善，前囟持續緊張而病情進行性加重時可給予20%甘露醇0.5g/kg～1.0g/kg。
4小結
顱內出血是我國新生兒期的常見疾病，不僅影響新生兒的生命健康，也是我國傷殘兒童主要原因之一，因此我們必須要有高質量的護理，把每一項治療護理措施落到實處。做到積極預防，早發現、早處理，對減少后遺癥和降低病死率有重要意義。
[關鍵詞] 早產兒；呼吸窘迫綜合征；護理
[中圖分類號]R722.6 [文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2008）06（c）-126-02
新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）多見于早產兒，主要是由于缺乏肺表面活性物質（PS）引起的以進行性呼吸困難為主要癥狀的一組臨床綜合征[1]，也是早產兒死亡的主要原因之一。近幾年，隨著肺表面活性物質的應用，使患NRDS的早產兒呼吸功能得到較好的改善，加之輔以綜合的治療及全方位精心護理，大大提高了NRDS患兒的存活率。我院2006年7月~2007年7月共使用PS治療29例早產兒，除1例放棄治療24 h后死亡外，其余全部存活，現將護理體會總結如下：
1臨床資料
本組病例共29例，其中，男28例，女1例，胎齡在28～33周，平均（30±3）周，體重在1 000～2 239 g，其中，極低體重兒（體重＜1 500 g）19例，占65.52%；1 501～2 000 g 7例，占24.14%；2 001～2 239 g 3例，占10.34%。結合臨床、血氣及胸片，診斷為NRDSⅢ級的2例，Ⅱ級16例，Ⅰ級7例，入院時未診斷NRDS但胎齡＜30周，體重＜1 500 g伴進行性呼吸困難加重，呼吸不規則而預防用藥的4例。使用時間最早為生后2 h，最遲為生后31 h，考慮經濟因素，PS均為單次用藥，按公斤體重計算，28例使用120 mg/次，1例使用240 mg/次。
2護理
2.1 給藥前的準備
準備好可調輻射開放式嬰兒搶救臺，以便于操作，設定溫度為36～38℃，備好氣管插管用物、監護儀、復蘇囊、氧氣、吸引器等急救設備，藥物選用意大利凱西制藥公司生產的豬肺磷脂（批號分別為073963、075638、076944、077857），將藥液自冰箱取出后輕拿輕放，避免震蕩，在掌心中復溫至37℃，備好無菌剪、無菌手套、無菌治療巾及1 ml無菌注射器、5#或6#無菌硅膠吸痰管。
2.2 給藥時的配合
一般以兩位護士配合醫生操作為宜。一人將患兒抱至搶救臺上并在其枕下鋪無菌治療巾，清潔呼吸道分泌物后協助醫生行氣管插管術并妥善固定。另一人戴無菌手套，以無菌剪將吸痰管剪至長于插管0.5 cm，使其進入氣管后前端略長于插管。患兒分別取左、右側位，徹底清除呼吸道分泌物，分兩次將藥液注入氣管內，每次注藥前務必確定插管在氣管內。注藥后用復蘇囊模仿高頻通氣方式加壓給氧十余次，以促進藥液彌散。在整個操作過程中，應密切觀察患兒的生命體征變化，出現異常及時處理并暫停給藥，待生命體征平穩后再繼續。
2.3 給藥后的護理
2.3.1呼吸道管理給藥后宜將患兒置于仰臥位，利用重力原理，促進藥液均勻分布。給藥后6 h內不行吸痰術，以免頻繁吸痰刺激造成呼吸道分泌物增加，氣道黏膜損傷及藥液被吸出造成浪費[2]。使用PS后，本組病例中有19例應用呼吸機輔助通氣，6例呼吸機供氧鼻塞CPAP，4例暖箱內頭罩吸氧；因此，呼吸道的管理尤為重要。首先，要嚴密觀察記錄呼吸機使用參數，包括F、FiO、PIP、PEEP、RR、MAP，根據血氣分析值及時調整并記錄。第二，注意患兒雙肺呼吸音性質，胸廓起伏是否對稱，以確保插管位置正確，保證肺膨脹均勻，以免造成氣漏及氣壓傷。第三，保證呼吸機管道通暢，溫濕化正常。
2.3.2生命體征監測護士應密切觀察患兒的臨床情況[3]。呼吸頻率及節律是否規整，機械通氣時觀察是否存在自主呼吸，若有自主呼吸，觀察自主呼吸的頻率及節律及是否與呼吸機同步，如出現人機對抗，可適當應用鎮靜劑或肌松劑，以保證有效呼吸。血氧飽和度通常應維持在85%～95%，以防止過度通氣。由于PS使用后肺泡擴張，肺血流增加，肺毛細血管阻力降低，血流動力學發生改變，易引起血壓波動，因此要密切觀察血壓和心率。護理患兒時動作要輕柔，各種操作盡量集中進行，以減少對患兒的刺激。
2.4預防交叉感染
早產兒各種防御屏障發育不完善，因此，嚴格操作規程預防交叉感染應貫穿治療護理的每一步。行氣管插管術及應用PS時，應戴無菌手套，使用一次性無菌物品；呼吸機管道使用72 h應重新更換；吸痰管為一次性使用，且氣管內與口鼻腔分別使用；氣管沖洗液可選用無菌蒸餾水或無菌生理鹽水，前者稀釋黏液作用較強，宜用于分泌物稠厚、量多，需積極排痰的患兒，而維持呼吸道黏膜正常功能宜用生理鹽水；暖箱每日用含氯消毒液擦拭，水槽內蒸餾水每日更換，箱內被服經高壓滅菌后使用，暖箱每7 天進行徹底消毒；接觸患兒前需洗手，戴套袖，聽診器專人固定使用；病室每日常規消毒兩次；父母探望時應穿隔離衣、戴帽子、口罩、鞋套進入病室。
2.5喂養與營養
病情允許的患兒宜早開奶，喂奶的次數、奶量應個體化，體重越小，每次喂奶量越少，間隔時間越短，喂奶前先試喂糖水1～2次，每次2～4 ml，一般予鼻飼法，對于體重
2.6保暖
患兒應放入早產兒培育箱（暖箱）內，選擇合適的溫度及濕度。亦可采用水床式，即用冰袋內放入適量40℃溫水，驅氣封口后平放于嬰兒身下，使其平臥于上，既有利于保暖及恒定體溫又可在患兒呼吸或活動時引起水袋內液體震動，以誘發呼吸運動預防呼吸暫停，但須注意控制水溫，及時更換，避免過熱過冷刺激。患兒頸下置小棉卷，使氣道伸直，利于呼吸通氣。
2.7并發癥的護理
2.7.1呼吸機相關性肺炎呼吸機相關性肺炎(VAP)是一種與呼吸機應用相關的院內感染，因此，在使用呼吸機治療過程中務必嚴格執行消毒隔離規范，除上述提到的呼吸道管理及預防交叉感染外，加強口腔護理，每日2～3次清潔口腔，使用呼吸機12 h后應按常規每4小時進行1次氣管沖洗，翻身、叩背、吸痰，及時吸凈口、鼻、咽腔內分泌物，以防分泌物沿插管外壁與氣管間縫隙逆流入氣管內。定期做氣管分泌物培養，可在上機后第3天、第7天及拔管時分別做分泌物及管端培養。本組病例中17例使用呼吸機通氣的患兒有10例繼發VAP， 發病率為58%，分別為銅綠假單胞菌感染2例，銅綠假單胞菌+克雷伯桿菌感染1例，金黃色葡萄球菌+克雷伯桿菌感染4例，大腸埃希菌感染2例，草綠色鏈球菌感染1例，經加強呼吸道管理，嚴格消毒隔離及合理應用抗生素治療后治愈。
2.7.2肺動脈高壓個別患兒合并有肺動脈高壓，在臨床觀察中應注意鑒別。本組29例患兒中28例使用PS 24 h后臨床癥狀及胸片均有不同程度改善，1例患兒應用PS及呼吸機供氧后，面色青紫無改善且青紫程度與呼吸窘迫程度不成正比，經過分別監測右上肢（動脈導管前）、左上肢（動脈導管后）的血氧飽和度，雙側血氧飽和度百分比差值大于10個百分點，考慮存在肺動脈高壓，經改用高頻通氣（100次/min），即以較少的潮氣量，較高的通氣頻率進行通氣，由于吸氣時間短，吸氣峰壓及平均氣道壓均低，胸腔內壓亦低，有利于靜脈回流。同時，由于二氧化碳大量排出，造成體內呼吸性堿中毒環境，使動脈導管開放，配合臨床使用硫酸鎂靜脈用藥，降低肺動脈壓，使青紫緩解。
2.7.3早產兒視網膜病變低出生體重、早產、氧療均為早產兒視網膜病變（ROP）的高危因素[1]，本組29例病例中呼吸機CPPV供氧17例，CPAP供氧9例，頭罩吸氧3例；用氧時間最短33 h，最長655 h，平均(183±3) h，因此，在用氧過程中，要嚴格掌握氧療指征、方式、濃度、時間，同時監測血氣，控制血氧飽和度在85%～95%，血氧分壓在4.9～7.8 kPa(37～60 mmHg)，做到合理用氧。29例病例中除1例放棄治療外，其余28例在生后4周的眼底檢查中，無1例檢測出早期ROP。
2.7.4氣壓傷氣壓傷是機械通氣的常見并發癥，護士應密切觀察患兒氣管插管有無移位、脫落或深入一側肺內造成通氣不均勻，胸廓運動是否對稱，聽診雙肺呼吸音性質，是否對稱，有無痰液堵管，根據血氣調整PIP并保持穩定，防止忽高忽低。本組病例中出現氣胸2例、縱隔氣腫2例、肺不張1例，經胸腔閉式引流及護理后痊愈。
綜上所述，早產兒RDS患者在應用PS治療后，堅持貫穿始終的全方位精心護理，可較好地提高生存質量。
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【關鍵詞】新生兒；胃管；護理
1臨床資料
1.1一般資料2010年7月～2012年10月，我院收治的新生兒中，需留置胃管喂養的共58例，其中經口留置32例，經鼻留置26例，均為早產兒，及中、重度新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）患兒，其中早產兒15例，中度HIE36例，重度HIE7例，男38例，女20例；胎齡32～42周，平均胎齡38周；出生時體重2000g～4100g，平均體重3050g；均采取入溫箱，氧氣吸入，對癥輸液支持療法，心電監護儀等治療護理措施。
1.2 操作方法
1.2.1物品準備：3.0、外徑4.2的硅膠胃管2根、液體石蠟油10ml、注射器一支、膠布、鑷子、壓舌板、無菌紗布
1.2.2 插管方法：經口插管長度為前額正中到劍突距離。插管時，患兒取平臥位，操作者一手持管，一手托起患兒肩、頸、枕部，使患兒頭稍后仰，助手持壓舌板輕壓舌中下段，暴露咽部從口腔輕輕插入胃管；經鼻胃管長度為發際正中到劍突距離，首先托起患兒頭部使其稍后仰，從鼻腔中插入胃管，當胃管到達患兒咽喉部時，再使其頭稍向前低下，讓下頜部靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度，使胃管沿食管后壁滑行徐徐插入胃內。插入后證實胃管在胃內后用膠布將其妥善固定于患兒鼻翼部、面頰部。
1.3 統計學方法。計數資料用X?值檢驗，用P值進行其顯著性推斷。
1.4 結果。
1.4.1 32例經口留置胃管者均1次插管成功；26例經鼻留置胃管者，15例1次插管成功，6例2次插管成功（即從另一側鼻孔重新插入），5例2次插管均未獲得成功，插管時有阻力感。兩種途徑插管成功率見表1。
2護理
2.1插管前備齊搶救物品，在吸氧的同時進行插管，插管過程中動作應輕柔，技術嫻熟，并隨時監測生命體征，發現患兒面色發紺、嗆咳、呼吸困難、心率改變等癥狀時，表示誤入氣管，應立即拔出[1]，休息片刻后再重插。
2.2 防止喂養不耐受情況。危重新生兒，特別是早產兒和HIE患兒，胃容量小且承受能力差，為防止出現不耐受情況，如腹脹，胃內殘留，嘔吐等，在每次注奶前均應抽吸，證明管在胃內的同時，觀察胃內是否有殘留。另外，因危重新生兒本身的需要量和耐受情況有較大的個體差異，故不能硬性規定注入量，要對患兒每24小時攝入的熱量，水分及大小便做詳細記錄，以便分析、調整及時補充營養。
2.3新生兒胃呈水平位，容量小，其上端和食道連接處賁門較松弛，胃中的東西很容易通過食道倒流出來，所以在患兒留置胃管喂養的過程中，應密切注意患兒有否胃管返流，。同時，應注意觀察患兒腹部及二便異常情況，特別是在第一次注入奶液后，即使有輕微的腹脹，亦應停喂觀察，并注意患兒大便的顏色、形狀，以預防新生兒壞死性小腸結腸炎（NEC）的發生
2.4保持患兒口腔、鼻腔清潔及濕潤。每日進行口腔護理兩次，鼻飼管應至少每3天更換一次，拔管時應捏緊管腔，將胃管末端反折當管前端近患兒咽喉部時應迅速拔出，以防管內液滴入氣管而引起嗆咳、窒息。
3討論
3.1 危重新生兒生長發育所必需的能量和營養物質的供給是其治療和護理的一個重要問題，近年來，國內外的新生兒急救中心試圖采用靜脈全營養解決此問題，但是，靜脈全營養不但價格昂貴而且操作復雜。有研究表明：因病不能進行胃腸道喂養的新生兒可導致胃腸發育的延緩，全腸道外營養可迅速引起胃腸道的改變，包括明顯的粘膜萎縮，刷狀緣酶活性降低和吸收面積減少[2]。通過鼻飼管進行胃腸營養，可以使胃腸激素和胃腸動力發生變化，從而促進胃腸功能的成熟，加速向全胃腸道喂養的轉變，盡早形成獨立性的代謝[3]。所以留置胃管喂養成為解決這一問題的一種主要手段。并且據許多作者的對比研究顯示，出生7天之內較之出生7天之后經腸道喂養者，不僅NEC發生率有顯著差異，而且早喂養者，喂養耐受好，血膽紅素低，血胰高糖素和胃泌素增高，腸發育成熟和腸動力好，并且骨質形成佳[4]。因此，危重新生兒應根據其生后病情發展及生理特點選擇合適時機早期進行胃管喂養。
3.2 新生兒鼻腔發育尚未成熟，鼻道狹窄，并且早產兒和HIE患兒多伴有呼吸道炎癥感染，使原本狹窄的鼻腔更為狹窄，胃管很難順利通過，再加上經鼻插管，胃管容易盤繞在口腔咽喉部等多種因素的影響而導致插管失敗，而且反復機械性刺激更加引起鼻腔粘膜充血、水腫，使患兒煩躁、呼吸困難、紫紺加重、甚至窒息。而經口留置胃管不涉及鼻腔，僅對患兒咽部有輕微的刺激，對患兒影響較小。
3.3新生兒以經鼻進行腹式呼吸為主，當經鼻留置胃管時，勢必會造成鼻腔橫截面積減少鼻阻力升高[5]。特別是危重新生兒，本身呼吸系統發育不成熟，呼吸功能不完善，當鼻氣道阻力升高時，紫紺加重，更加重腦缺氧，更易導致呼吸困難和呼吸暫停。另外，當鼻阻塞時患兒適時的反應是改為經口呼吸，而新生兒口腔粘膜柔嫩，唾液腺發育不夠完善，唾液分泌量少，使患兒口腔粘膜干燥不適。而經口留置胃管則避免了這些不利因素，更適用于危重新生兒。
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關鍵詞：超未成熟兒 護理
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.328
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）07-0292-01
我院與2012年3月6日收治1例990克的超未成熟兒，經過近2個月的精心護理和治療痊愈出院，現將該病例報道如下。
1 病例介紹
患者張某，男，母孕28 3/7，第二胎第一產，因重度妊高癥行剖腹產。羊水清，新生兒出生體重990克，Apgar評分1分鐘為3分，5分鐘為5分。入室體檢：早產貌，反應差，，面色發紺，呼吸急促；心率132次/分，心律齊，無雜音；兩肺呼吸因對稱，可聞廣泛細濕羅音；腹軟，肝臟肋下剛及，脾未及。四肢張力低，擁抱反射弱。出生10天和50天實驗室檢查結果見附表。
附表 實驗室檢查結果對照
生后第8天，胸片報告，右側肺炎。
入院診斷：①超未成熟兒。②新生兒重度窒息。③吸入性肺炎。
治療：早產兒護理常規，使用呼吸機給氧輔助呼吸，糾正呼吸衰竭，靜脈營養液維持正常需要。使用氨茶堿刺激呼吸中樞，防止呼吸暫停。抗菌素防止感染，少量多次輸血、輸血漿，支持療法，糾正貧血。經過上述綜合處理，患兒度過了呼吸衰竭、復溫、新生兒肺透明膜病、營養等幾大難關，住院55天，體重達2460克，健康出院。
2 護理體會
2.1 保溫。因早產兒體溫調節中樞發育不成熟，調節功能差，體表面積相對較大，皮膚薄，皮下脂肪少及易散熱，而引起體溫不升所致的代謝性酸中毒，各臟器官功能受到損害，直接威脅未成熟兒存活。因此，創造一個合適的環境溫度，使患兒保持正常體溫，是搶救成功的關鍵。我們根據多年臨床護理經驗，將患兒放置于暖箱內，箱溫設定36℃，濕度55―65%，同時另加自制溫水床墊。自制溫水床墊采用大號家用熱水袋，將1000ml 37℃―38℃溫水灌入熱水袋中，擰緊熱水瓶蓋，檢查無漏水，放置在患兒身體下，每小時換一次水。通過這種簡便的保暖方法，使患兒在出生6小時體溫逐漸上升到36.8℃，以后一直保持在36.5℃―37.3℃之間，解決了超未成熟兒的保暖問題，避免由于保暖不妥而引起其他并發癥。
2.2 合理喂養。由于超未成熟兒消化系統的發育尚未健全，吸吮和吞咽反射反應差，過早全腸道喂養，易引起嗆咳、吸入呼吸道、嘔吐、腹脹，甚至發生壞死性小腸結腸炎。因此，患兒出生后先給予靜脈營養支持，全腸道外營養6天，第7天開始給予微量吸吮，了解患兒吸吮情況及腸道對營養的適應功能。采用滴管喂養，開始時奶量每2小時1ml，因嬰兒吸吮情況良好，無溢乳、腹脹等情況，以后逐漸增加奶量。出生第28天，停止靜脈營養，采用全腸道喂養，奶量逐漸增大，每2―3天增加3―5ml。患兒安全度過了營養關并避免了各種并發癥的產生。
2.3 病情觀察。超未成熟兒呼吸中樞發育不成熟，極易發生呼吸暫停，護士應加強巡視，嚴密觀察面色、呼吸，如發現嬰兒面色青紫，呼吸暫停，給予托背、吸氧等處理，并及時與醫生聯系。補液期間，應注意補液速度，用微量輸液泵控制輸液速度，24小時勻速輸入，防止補液速度過快而加重心臟負擔。
2.4 預防及控制感染。按常規做好每一項消毒隔離工作，特別強調工作人員每次接觸嬰兒前應消毒雙手，嬰兒暖箱每周更換一次，暖箱內外每天用84消毒液擦洗。在禁食期間做好嬰兒口腔護理。