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[中圖分類號] R472.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1005-0515（2012）-01-232-01
1 培訓內容
1.1 院內急救技能的培訓 包括專科急救儀器及專科操作的培訓；科內常見急重癥搶救程序；搶救病人時的醫護配合；院內危重患者的安全轉運；突發事件的應急預案演練。
1.2 院前急救技能的培訓 包括準確接聽出診電話；保持出診箱、插管箱及救護車的物品和藥品的完好并熟練使用；現場處理危重患者醫護1對1時的搶救配合；院前危重患者安全轉運。
1.3 急救理論知識的培訓 包括搶救車內的急救藥品的劑量、作用及用途；各種應急預案、其它與急救相關的知識培訓。
2 培訓方法
2.1 評選科內培訓員及護理小組長 由護士投票評選出來的有高度責任心，業務能力較強的護士擔任，專門負責科內護理人員業務技術的培訓，并定期參加護理部的培訓及考核。
2.2 院內急救技能的培訓 (1)總結近年的搶救病例、常用急救儀器、專科操作和醫生的建議，制定各級各類護士急救技術操作培訓表，要求掌握的急救技術操作首先集中由培訓員示范講解要點、難點，分組由護理小組長負責指導完成練習，對一些不規范、不合格操作及時指出并講解。(2)搶救時醫護配合很重要，護長總結搶救病例時醫護間存在的薄弱環節，針對該薄弱環節制定相應的措施進行培訓，使下次不再犯相同的錯誤。對院內轉運時曾出現的問題(氧管未固定脫落、尿管脫出、輸液管接頭脫離未發現、改變后至病情變化等)集中學習，大家共同探討改進措施，提高院內患者的安全轉運。(3)為提高應對突發事件應急處理，每月進行1次模擬突發事件的演練，制定演練方案，計劃性指派高年資護師進行急救護理應急預案的演示，力求將語言記憶上升到形象記憶，突破了在理論學習中的局限性。演練結束后進行總結，對存在問題及時指出，使護士加深印象，提高應對突發事件的處理能力。(4)對心電監護儀、心電圖機，洗胃機，呼吸機，除顫機，電動吸引器每年舉行2次以小組為單位的急救技能比賽。由小組長負責小組成員的培訓，并設立獎勵。這樣大大提高了護士的積極性，同時又鼓勵和培養了護士間的團隊協作精神。(5)新護士包括見習期護士實行一對一的帶教:由年資高的護士跟班帶教，進行有意識、有針對性、理論聯系實際式的講解，讓新護士帶著問題看書、看示教。
2.3 院前急救技能的培訓 (1)出診電話接聽很重要，地址及病情清楚明了可使患者得到及時的救治，如模糊不清導致時間花在找地點上，醫療糾紛就會發生。護長專門為如何接聽出診電話設立課題培訓，使護士接聽出診電話時更有條理。(2)保證出診箱、氣管插管箱及救護車的物品及藥品的齊全是院前急救成功的前提，護長對出診箱、氣管插管箱及救護車上的氧氣瓶實行封條管理，并實行小組負責制，小組長負責組員的培訓并共同完成物品的管理，保證物品齊全無過期，并記錄在冊，護士長不定期抽查物品的完好率、護士對救護車上的儀器掌握的程度。(3)現場危重患者搶救時醫護1對1的情況下，對護士的要求更高，根據醫生的反饋及翻閱出診單對存在的不足進行抓重點地培訓，例如搶救心跳呼吸驟停的患者需要注意的是，應以立即進行基本生命支持(BLS)、適當的氣道管理為主，而非先使用藥物。通過培訓使護士懂得如何與醫生進行溝通配合以形成程序化、規范化、科學化流程，提高搶救的成功率。對需長時間轉運的患者特別是山區道路轉運危重病人時更要做好轉運前、轉動中對策的培訓，使患者安全轉運，減少醫療糾紛。(4)急救知識的培訓：科室每月組織業務學習2次和護理查房1次；由護士長或高年資護士進行講課，內容要求與工作密切相關，平時容易犯錯及要注意的問題，常見急病知識和相關保健知識。所學內容要求利用業余時間認真復習，并作為次月的晨會提問內容。這樣可加深記憶。對常見急危重病人的搶救程序貼于搶救室，護士隨時可學，并定期集中護士進行培訓學習。對搶救車內的急救藥品的劑量、作用及用途要求熟練掌握。小組長督促本組護士學習，護長利用晨會提問的形式來提高護士的記憶。積極參加護理部舉辦的急救知識學習班，為做好專科護理打下良好的基礎。(5)培訓后考核：抽查護土搶救車、出診箱、氣管插管箱內物品的取物時間要求在5-10s內完成。急救知識的考核：護士長利用晨會提問的形式進行考核，當月制定好次月提問的內容，包括急救藥品知識、急救知識和相關保健知識、應急預案，合格分＞90分。每2月進行一次筆試考核，合格分＞90分。見習期護士每月急救護理常規理論考試1次，合格分90分。急救技術操作的考核：徒手心肺復蘇術每年考核2次，要求合格率100%。護士長每個月指定抽考1-2項急救技術操作，每半年對心電監護儀、心電圖機，洗胃機，呼吸機，除顫機，電動吸引器等考核一次，合格分>90分。成績列入護士考評表?？荚嚥缓细衽c質控掛鉤，并補考至達標。
3 體會 (1)規范的專業培訓計劃有助于護士又快又安全地獲得專業訓練，但在實施中計劃不是一成不變的，可PCDA循環動態調整，以保證培訓計劃工作圓滿完成。例如在培訓的操作及業務學習可根據實際工作中出現的不足進行選題；當月的學習內容制定為次月的提問及考核的內容，以加深護士的記憶。(2)培訓計劃及考核記錄讓每一位護士對自己的護理工作有了正確評估，了解工作中的不足、差距及需要改進的方面，從而提高整個急診科的護理管理工作。2009年至2010年沒有出現搶救患者時因技術過失而引起的投訴和差錯。醫生對護士急救技能及搶救配合的認可率為95%，未發生因接電話不詳或轉運過程的不安全因素而導致的醫療糾紛。(3)通過對突發事件的演練讓護士在搶救及處理突發事件時能分清輕、重、急、緩，并快速、準確地執行各項搶救治療護理措施，保證搶救工作有條不紊地進行，提高了急救過程中的主觀能動性。在突遇病情變化，醫生未到達之前的寶貴時間內能積極做出反應，給予急救措施。(4)實行小組長負責制，小組長做好對本組護士的引導工作，將學到的理論知識應用于臨床實踐，在護理工作中融會貫通，使護士有計劃，有目標地去學習，培養了一批集多專業護理技能于一身，熟練掌握各種搶救技能，應變能力強的急診科護士，同時提高我院的急救護理水平。
參考文獻
【關鍵詞】急診科; 護士; 培訓
【中圖分類號】R192 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-6455(2010)08-0402-01
為了培養急診科的專業護理人才,滿足現代急救護理工作的需要,改善急診護士嚴重缺編狀態,我院急診科近幾年陸續新分配了一些護士,為使新護士盡快地適應急診科的護理工作需要,培養她們良好的思想素質、嚴謹的工作作風,加強對她們的培訓與管理。經過實踐取得了滿意的效果,報告如下:
1 規范化訓練,以提高綜合素質
1.1 實施崗前培訓,樹立愛崗敬業意識:崗前培訓由醫院護理部、人力資源部組織。(1)由護理部主任對其進行醫德醫風、院內各項規章制度和安全防范措施及法律法規知識的學習。講述護理工作經驗及護理工作重要性,樹立熱愛護理工作、熱愛醫院、愛崗敬業的主人翁精神。請有經驗、形象得體的護士長,進行護士禮儀行為規范、護患溝通講課。通過學習、教育,使她們認識到自己工作的責任和義務,同時也培養了嚴謹的工作作風。(2)由護理技能操作培訓組的護士長進行護理基本操作技能、急救技術的授課。授課前先組織觀看護理技術操作、徒手心肺復蘇術錄像帶,再由該護士長為其逐一分解授課、示范。強化新生訓練,練習中手把手指導,嚴格規范,統一動作,嚴格把關,通過考核,要求人人達標。
1.2 嚴把帶教關,提高專業技術水平:崗前培訓結束后,分配到科室,新入急診科的護士,一般試用期為3個月,指定帶教老師,帶教老師由在急診科獨立工作5年以上,有豐富的臨床?？评碚摵蛽尵燃夹g能力的護師以上的老師擔任。根據急診科的特點,制定切實可行的帶教計劃,采取多種形式幫助她們學習專科護理理論,盡快熟悉各項護理技術操作,以科室講課、教學查房、晨會提問、交接班、組織專科常見病的護理理論學習和操作訓練等形式,使她們在試用期間?？评碚摗⒓夹g操作迅速得到強化和提高。試用期滿后進行基礎理論、?？浦R和技術操作以及模擬急救等全面考核,考核合格才能聘為急診科護士。
1.3 充分調動新護士的學習積極性:急診科的工作特點要求護士長和帶教老師要有培養人才的責任感,幫助新護士樹立信心,克服工作中的實際困難,鼓勵她們勤動手,多提問題,對她們提出的問題要耐心解答,對新護士進行本專業疾病和相關知識的指導培訓,使她們在臨床實際工作中不斷地掌握更多、更新、更深的相關知識和技能,從而提高實際工作能力。
1.4 將職業教育和素質教育貫穿始終。對新護士利用各種形式進行職業道德教育,創造條件支持并鼓勵她們參加繼續教育,學習新的護理理念,不斷更新護理知識和技能,培養她們的敬業和進取精神,使其具有高度的責任心和對病人的同情心,從而使她們樹立為護理事業獻身的精神。
2 學習具有急診專業特征的基本知識
2.1 學習并掌握危重病人的病情觀察、急救、護理、記錄及交接班、呼吸道管理、心律失常的判斷及處理方法等。
2.2 掌握急診科基本的護理操作技術和各種搶救儀器的操作方法,如心肺復蘇術,呼吸機、心電圖、洗胃機、微量泵、除顫器、血氣分析儀的應用,各種檢驗標本的留取法及結果的判斷等。
2.3 在掌握急診科基本搶救技術及知識的基礎上,培養護士對病人突然發生的病情變化和急需搶救的獨立分析、搶救能力、以及敏銳的觀察能力,早期發現病情變化,對潛在的問題采取有效的預防性措施。
2.4 院前急救訓練:新護士根據病情掌握外出急救器械物品的準備,不定期進行應急抽查,要求1分鐘內備齊相應的急救物品,訓練護士能初步處理外科的止血、包扎、固定、搬運;內科的吸氧、止痛、建立靜脈通道,對休克、昏迷等急癥的處理。
3 體會
經過對近年來急診科新上崗護士的培訓與管理,我們深感嚴格的培訓與管理,才能提高急救護理成效。新護士上崗到位后,通過科學的、系統的、有目的的教育實踐活動,全面地發展、完善和提高人的素質[1]。緩解了我院急診科護理工作量大、護理人員不足的矛盾。為急診科護理隊伍增加了新的活力。但如不重視新護士的培訓和管理,勢必會影響急診護理隊伍建設,造成護理質量滑坡。通過對新護士培訓及管理證明,只有培養一支愛崗敬業、具有過硬的專業理論和技術操作水平的護理隊伍,在面對突發事件時,使實力、技術、心智、意志處于最佳的狀態,才能保證各項搶救配合默契,很好地完成急診護理工作,提高護理質量。
[主題詞] 循證醫學;配穴法;針灸療法;選穴
EvidenceBased Medicine and Influence on Point Selection and Prescription in Acupuncture and Moxibustion
Huang Jinbo,Jin Rui(Guangzhou University of TCM,Guangdong 510405)
[Abstract] Purpose To introduce basic principles and methods of evidencebased medicine.Methods Point selection and prescription of acupuncture and moxibustion were used as samples to introduce basic principles and methods of evidencebased medicine and its effect on point selection and prescription of acupuncture and moxibustion.Results and Conclusion Point selection and prescription of acupuncture and moxibustion must have reliable clinical medicinal evidence,and at the same time,combine clinical experience with knowledge of basical medicine to direct medical practice.
[Key words] EvidenceBased Medicine;Point Combination;AcupunctureMoxibustion;Point Selection
循證醫學(evidencebased medicine,EBM),又譯為實證醫學。其定義為:一種要求臨床醫生了解支持其臨床實踐的證據以及這些證據的可靠程度的醫療實踐模式。循證醫學強調應以臨床證據為基礎,而這一證據的取得完全依賴于以科學的方法對現有臨床資料進行收集和分析以及在此基礎上形成的系統性評述[1]。用通俗的話來解釋就是,醫生作出臨床決策時不能單純依靠個人的經驗、權威的觀點或僅從病理生理學、藥理學等角度來推理,而是要從文獻中尋找最有力的證據,并把這些證據用于具體病人的診斷、治療和預后判斷。所謂的證據就是指設計合理、測量準確、結論可靠、發表在醫學專業雜志上的文獻,包括研究病因、診斷、治療及預后等方面的文章(隨機雙盲對照試驗、薈萃分析及系統綜述)。因此,循證醫學也就是用臨床流行病學的原理和方法分析評價臨床醫學文獻,并用于指導日常臨床醫療實踐的過程。其特點是系統、全面而且有定量的概念。循證醫學與傳統醫學有重要的區別,傳統醫學以個人經驗為主,醫生根據自己的實踐經驗、高年資醫師的指導、教科書和醫學期刊上零散的研究報告為依據來處理病人。這種實踐的結果是:一些真正有效的療法因不為公眾所了解而長期未被臨床采用,一些實際無效甚至有害的療法因從理論上推斷可能有效而在長期、廣泛的使用。循證醫學的實踐既重視個人臨床經驗又強調采用現有的最好的研究依據,一位優秀的臨床醫生應該既具有豐富的臨床經驗,又能依據現有的最好的科學依據來指導臨床,二者缺一不可[2]。近10年來,循證醫學已日益引起國外學者的關注,并有專門的教科書出版,因特網上更有不少循證醫學的網站提供教學材料。在針灸治療學領域,治療某種疾病往往有多種組穴配方,并且醫者從各種角度都推論出它們“應該”有某種療效,但是不經過嚴格的隨機對照臨床實驗很難確定某個或某組穴位是否真正有臨床效果。因此,本文擬以針灸臨床治療的選穴配方為例,簡要介紹循證醫學的基本原理和方法及其對針灸選穴配方的影響。
1 循證醫學的基本原理和方法
檢索文獻,這是第一步,也就是尋找證據。根據單位的具體條件可采取光盤檢索、上網檢索或手工檢索有關雜志。
分析文獻,這是第二步,也就是評價證據的可靠性。找到了數篇某個或某組穴位治療某種疾病的文章后,應當提出以下問題:
(1)病人是否為隨機分組是實驗設計的基本要求。如果不是隨機而是任意分組的話,治療效果的差別可能會受治療措施以外的其它因素的影響。已有的資料表明,非隨機分組實驗得出的療效往往大于隨機分組實驗得出的療效,其可靠程度大為減弱。在醫學史上有許多非隨機分組試驗認為有效的療法不能被隨機分組臨床實驗所證實的例子。
(2)病人計算方法是否正確。在研究發現,依從性不好的病人預后比依從性好的病人預后差。如果從某一組中排除了依從性不好的病人,則可能使該組療效人為的提高。因此,病人一旦被隨機分組,不管其是否接受了治療,都應作為目標治療人群分析,即包括分組后的所有病人來分析。
(3)病人的隨訪情況。好的文章應如實描述失訪病人數、失訪原因及其入選時的基礎資料。你可以假設失訪的病人全部無效、全部有效,然后重新計算各組的療效,如果總的結果不變,則說明失訪的病人數不算太多,結論可靠,否則結論不可靠。
(4)臨床試驗是否雙盲試驗。病人及研究者對新療法的樂觀或悲觀態度使得在報告和判斷療效時發生偏差。所以最好采用雙盲性,當然針灸的選穴配方與服用藥物不同,很難做到嚴格意義上的雙盲。
(5)各組的基礎資料是否相似。如果樣本不太大,單純隨機并不能保證各組的情況完全平衡。當發現影響療效的指標在各組間差別過大時,可以根據統計學方法進行校正。如果校正后仍能得出相同的結果,則結論可靠。否則,結論不可靠。
(6)除觀察的治療方法外各組的其它治療是否相同。各種一般或基礎治療都可能影響療效,所以文章應注明各組的其它治療情況。
(7)治療效果有多大。除了解差別是否達到統計學顯著性(即P
(8)治療效果的精確性。這要看有效率或差值的95%可信區間,95%可信區間越小,結果越精確。如果文章未報告可信區間,可用標準誤來計算或根據原始數據計算。如果差值95%可信區間的下限值仍有臨床意義,則結果有臨床價值。
(9)文章的研究結果能否用于某個病人。如果你的病人與文章中的病人入選標準相符,而且沒有排除標準,則其結果適合您的病人。要特別注意對療效有重要影響的指標是否與你的病人相同,如中風患者血液流變學、血脂等的改變。
(10)臨床有意義的指標是否包括在臨床轉歸分析內。對某些指標有效不等于臨床有效。如治療中風后遺癥與對照組相比,治療組某些血液流變學指標有改善(達到統計學上的顯著性),并不能認為這種方法對中風后遺癥有效,還應該說明這種方法對病人的神經功能缺損評分和日常生活指數有無影響,才能證明臨床真正有效。
2 循證醫學與針灸取穴
關于針灸的臨床治療,歷代醫著中載有大量的治療方法,選穴配方各不相同,尤其是近年來隨著針灸臨床治療的迅猛發展,針灸治療病種的不斷擴大,臨床工作者在遵循古典醫著針灸處方的基礎上,結合個人的經驗體會又創立了多種針灸方法和選穴配方。目前對于同一種疾病的治療,在運用針刺療法時,往往有多種的穴位選擇,無論是單穴應用還是組穴配方,相關的文獻報道往往豐富多彩,但作為臨床醫生卻常常莫衷一是,不知該采用何種治療方法,哪一種方法是真正臨床有效的。所以作為臨床針灸醫生有必要認真學習和掌握循證醫學的基本原理和方法,用來指導自己的臨床實踐,循證醫學正是一種從醫學研究文獻中獲取系統信息用來指導臨床決策的科學的方法論。廣州中醫藥大學博士生導師靳瑞教授積多年臨床經驗創立的靳三針療法,其取穴簡單,療效確切而深受臨床醫生的歡迎并為廣大患者所接受。三針處方均來源于臨床實踐,并且經過數十位博士、碩士長期的臨床和動物實驗研究,證明其有確切的療效,如顳三針治療中風后遺癥,智三針治療精神發育遲滯,腦三針治療運動功能障礙,肩三針治療肩周炎,鼻三針治療過敏性鼻炎等。相關的研究均經過嚴格的實驗設計,其成果見諸于有關文獻,經得起理論和實踐的檢驗,是值得臨床推廣應用的針灸處方。當然必須指出的是,循證醫學強調臨床醫學的實踐和診療,醫護決策必須建立在醫生優良的臨床知識、經驗、技能與從系統研究中獲取的最佳的臨床證據完善的綜合基礎上。在大力提倡生物心理社會醫學模式的今天,臨床醫學的許多問題還很難用隨機雙盲對照試驗取得“證據”。同時,注重治療方案的個體化原則也是臨床醫療實踐的基本原則,因此循證醫學不能排斥臨床經驗和基礎醫學知識,而是要把它們和最可靠的臨床醫學證據結合起來指導臨床。
3 參考文獻
1 Sackett D L,Richardson W S,Rosernberg W M C,etal.Evidencebased Medicine[M].Churchill Living Stone,1997:2
中圖分類號：R246.1
文獻標識碼：B
文章編號：1007-2349（2013）06-0044-02
腦卒中，又稱中風病，是一種具有較高發病率、病死率及致殘率的疾病，它是導致人類死亡疾病的三大因素之一。在存活的腦血管病患者中，約有四分之三不同程度地喪失勞動能力，致殘率高達75%，其中重度致殘者約占40%?，F幸存腦血管疾病病人700萬，其中450萬病人不同程度殘疾（主要是功能障礙，其中運動功能障礙發生率最高），是直接影響患者生存質量的最主要原因。中風后引起患者肢體功能障礙尤為常見。改善患者的肢體功能成為了醫生治療的目標。近年來，多項臨床研究表明中西醫結合治療本病能減少本病的致殘率。筆者近年來運用針灸配合中藥薰藥治療缺血性腦卒中非急性期患者肌力改善80例，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 共80例缺血性腦卒中恢復期患者，年齡43～85歲，平均（58.5±2.3）歲；病程平均（3.5±0.5）月。隨機分為2組，其中對照組40例，男23例，女17例；平均（57.7±3.1）歲；病程平均（3.4±0.4）月。治療組40例，男24例，女16例；平均（57.3±3.2）歲；病程平均（3.7±0.6）月。2組臨床資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 西醫診斷標準 根據臨床癥狀、體征及頭顱CT相結合。診斷標準參照中國腦血管病防治指南及《各類腦血管疾病診療要點》[1]。
1.3 中醫辨證分型標準 參照中醫內科學“中風”的辨證治療及國家中醫藥管理局腦病急診科協作組制訂的 中風病診斷與療效評定標準制定
1.3.1 納入標準 2012年11月～2013年4月本院門診及住院治療的缺血性腦卒中符合上述西醫診斷標準的非急性期患者。
1.4 統計學方法 統計2組治療前后神經功能缺損程度評分及2組對應治療時間的累計神經功能缺損程度評分差值，并且所有數據采用SPSS13.0軟件包進行統計。計數資料用卡方檢驗，計量資料用t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 治療方法
2.1 對照組 采用康復治療（參見中國腦血管病防治指南第1版），上肢運動功能障礙采用運動療法和作業療法相結合的方式，下肢功能訓練以改善步態為主。具體的訓練方法有：踝關節選擇性背屈和跖屈運動、雙下肢作步行狀、自立位向前邁出患側下肢，患側下肢負重及平衡能力，向后方邁步，骨盆及肩胛帶旋轉。
2.2 治療組 在康復治療基礎上根據中醫辨證分型加用針灸辨證取穴及局部中藥熏藥治療。中藥熏藥治療由本院自制中藥熏藥處方，方藥由當歸、紅花、牛膝、桂枝、陳艾、仙靈脾、豨薟草、絡石藤、雞血藤、獨活、防風等中藥飲片經機器打成粉末用紗布包扎成藥球放入52°白酒中煮沸，并在相應穴位用力來回推熨，治療20 min。薰藥治療后行針灸治療，針灸辨證取穴選取的主穴主要有：內關、水溝、三陰交等。脫證：關元、氣海、加灸神闕；閉證：人中、合谷、太沖、十二井穴等。中經絡主要取陽經及督脈之穴以祛痰熄風、益氣活血。頭部：百會、通天、風府；上肢：肩髃、曲池、外關；下肢：環跳、陽陵泉、足三里、解溪；口歪斜：地倉、頰車。語言障礙：廉泉、通里、照海。辨證取穴：風痰阻絡型加太沖、豐隆、太溪等。對痰熱腑實型加大椎、合谷、太沖、十宣點刺放血等穴。對陰虛風動型加太溪、肝俞、腎俞等穴。對氣虛血瘀型加取膻中、膈俞、血海、三陰交、內關等；留針30 min。上述2組每天治療1次，2周為1療程，治療4個療程統計療效。
3 療效標準與治療結果
3.1 療效標準 2組患者于治療前、治療2周、4周及2月進行臨床神經功能缺損程度評分[2]，包括上肢肌力、手肌力、下肢肌力及步行能力。
3.2 治療結果
3.2.1 2組患者治療前后神經功能缺損程度評分比較，結果見表1。
3.2.3 結果分析 通過表1可以得出對照組及治療組能明顯降低神經功能缺損程度評分，改善肌力，P
4 討論
腦卒中屬中醫學“中風”病范疇。中醫學對中風病的認識始見于《內經》，其認為嗜食肥甘是引發中風的重要原因，“仆擊、偏枯……肥貴人則膏粱之疾也”。在唐宋以前以“外風”學說為主，多以“內虛邪中”立說；唐宋以后，突出以“內風”立論。中風發生的主要病因在于平素氣血虧虛，與心、肝、腎三臟陰陽失調，或憂思惱怒，或飲酒飽食，或外邪侵襲等誘發，以致氣血運行受阻，“竅閉神匿，神不導氣”時，則發生中風 [3～4]。中醫治療中風病是在整體觀念和辨證論治理論指導下，掌握風、火、痰、瘀、虛等病機要點，制訂相應的治療方法，以期“陰平陽秘”，恢復機體的動態平衝。今年來的硏究報道顯示針灸及中藥薰藥對于改善中風后肌力改善有較好的臨床療效。
本研究針灸方法主要采用醒腦開竅針法，此針法乃石學敏院士于1972年創立的針刺治療方法，其針刺的作用在于擴張腦血管，増加腦血流量，使氣血運行通暢，筋脈得養，氣血得以上榮頭目，改善腦血供，減輕腦缺氧，改善神經細胞功能，從而復蘇人體腦竅及其連屬組織的受抑、受損、受挫的功能，開發恢復其具有的主宰、傳導、聯絡和支配的作用[5]。醒腦開竅的特色主要依據中風病“竅閉神匿、神不導氣”的基本病機，以“醒神調神”為要旨，選用具有“開竅啟閉，醒神調神”的“內關”、“人中”以治其標，并以具有“滋補肝腎，育陰潛陽”的三陰交以治其本。在選穴上取陰經和督脈為主。
本研究所用中藥熏藥藥散由當歸、紅花、牛膝、桂枝、陳艾、仙靈脾、豨薟草、絡石藤、雞血藤、獨活、防風、地龍等中藥飲片打粉用紗布包扎成藥球，放入酒中煮沸，來回推熨，使局部皮膚溫度升高，血管擴張，局部血液循環加快，改善周圍組織營養，消炎退腫；而某些刺激性較強的藥物，其強烈刺激腧穴的作用可通過神經反射激發機體的調節作用。因此從統計結果分析針灸配合中藥薰藥能明顯改善缺血性腦卒中非急性期患者的肌力，減輕缺血性腦卒中的致殘率，而且針灸及中藥薰藥這兩種治療方法簡單易行，既減輕患者的負擔，又能提高其生活質量，具有良好的社會經濟效益。
參考文獻：
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[3]國家中醫藥管理局腦病急癥協作組.中風病診斷與療效評定標準（試行）[J].北京中醫藥大學學報，1996，19（1）：55～56.
[4]田德祿.中醫內科學[M].北京：人民衛生出版社，2002.
【關鍵詞】新型城鎮化；農民工市民化；就業技能培訓
按照《國家新型城鎮化規劃（2014－2020年）》提出的目標，到2020年我國常住人口城鎮率達到60%左右，實現1億左右農業轉移人口和其他常住人口在城鎮落戶。2016年，湖南省城鎮化率達到50.89%，低于全國城鎮化率為57.36%的水平，離2020年達到全國平均水平差9.11個百分點，在未來4年需要每年提升2.2775個百分點才能達到全國平均水平，這為湖南快速推進城鎮化提供了廣闊的空間，同時也面臨著艱巨的任務。湖南省有接近1800萬農民工，通過就業技能培訓促進農民工轉變成城鎮人口，不僅可以加快湖南新型城鎮化發展進程，還可以為湖南經濟社會發展提供大量、高素質、高技能勞動力支撐。農民工就業技能培訓面臨著諸多問題和難題，政府可以出臺相關激勵和優惠措施，讓企業、職業院校和社會共同參與農民工就業技能培訓，通過在現有農民工就業技能培訓的基礎上創新農民工就業技能培訓模式，讓農民工認識到參與就業技能培訓的好處并積極主動地參與就業技能培訓，才能完成為新型城鎮化和新型工業化培訓大量高素質、高技能勞動力的艱巨任務。
一、湖南農民工參加就業技能培訓的現狀
（一）湖南農民工參加職業技能培訓的必要性
在目前的就業制度和勞動力市場的選擇來看，教育程度在很大程度上影響著擇業者的就業途徑和收入，根據調查顯示，就業者每增加一年的教育，個人收入會增加4.34%。擇業者的教育包括正規的學歷教育、職前培訓、在職培訓和教育以及其他形式的培訓，這些教育和培訓都能提升擇業者的學習能力和就業技能。與學歷教育的收益率相比，職前或職后培訓每增加一年可以增加擇業者收入3.655%，參加培訓與不參加培訓者相比收入可增加27.89%，由此可以推斷，對于農民工來講增加收入的一個重要途徑是參加有組織的就業技能培訓，這樣可以大幅增加接受培訓農民工的收入，從而提升他們盡快完成從農民工到市民轉換的進程。目前，湖南省農民工抽樣調查數據顯示，他們當中文盲占1.9%，小學文化程度占15.7%，初中文化程度占66.3%，高中、中專文化程度占13.1%，大專及以上文化程度占3%，在這些人群中，接受過技能培訓的占28.6%，未接受過技能培訓的占71.4%。從接受培訓的比例來看，小學及以下文化程度的占3.2%，初中文化程度的占22.8%，高中、中專文化程度的占70.9%，大專及以上文化程度的占87.75%。從不同文化程度接受職業技能培訓的比例來看，隨著文化程度比例的提升，農民工接受職業技能培訓的比例大幅度提升，特別是高中、中專及其以上文化程度的農民工，接受職業技能培訓比例相當高，這再一次說明，文化水平決定著農民工是否繼續參加或能夠參加職業技能培訓，同時也決定著他們收入的高低。
（二）湖南農民工目前參加職業技能培訓的主要途徑
農民工技能培訓的情況直接決定著他們的就業狀況、收入水平和成為市民的比例，同時也關系著湖南新型城鎮化和新型工業化的進程。在湖南農民工就業過程中，主要集中子啊木工、油漆工、瓦工、裝修工等與建筑相關的行業，在這些行業就業的具有特長或技能人數占農民工總人數的56.7%；其次是烹飪、裁縫、電工、司機等服務業部門，占具有特長或技能人數的22.3%；其他的還包括酒店餐飲、美容美發、家政服務、娛樂場所服務等，分布比較寬泛。具有特長或技能的農民工在就業前參加技能培訓的主要途徑是師傅帶徒弟，占到總人數的40.5%；其次是在技工學?；蚵殬I學?；蛴萌藛挝唤M織的技能培訓，這部分占到總數的22.7%；再次是由政府部門組織的職業技能培訓，僅占總數的2.6%。從農民工參加職業技能培訓的比例來看，傳統的師傅帶徒弟模式占據主導地位，到現代培訓機構參加培訓的比例在逐步上升，但仍居于此要地位，政府在農民工職業技能培訓方面的作用仍然比較小，需要大力挖掘。
（三）湖南農民工目前參加職業技能培訓的主要形式
在農民工職業技能培訓方面，政府部門做了大量的探索和實踐，2009年湖南省總工會印發了《湖南省工會農民工就業創業援助行動實施方案》（湘工發［2009］5號）和《湖南省總工會辦公室關于推薦湖南省工會農民工就業創業培訓基地的通知》，湖南省財政廳印發了《湖南省失業人員技能培訓、職業技能鑒定和職業介紹補貼辦法》（湘政辦發［2009］34號）；2012年湖南省人力資源與社會保障廳印發了《關于開展2013年度全省失業人員和農民工培訓定點機構認定工作的通知》（湘人社函［2012］373）；2015年湖南省人民政府印發了《關于進一步做好為農民工服務工作的實施意見》（湘政發［2015］32號）；2016年2月，省人社廳、省扶貧辦、省總工會、省婦聯聯合舉辦的湖南省2016“春風行動”正式啟動，以上各文件對農村轉移就業勞動者開展就業技能培訓都做了相關要求、拿出了應對措施，提升了農民工參加培訓的比例。當前，湖南農民工參加職業技能培訓的主要形式有培訓機構有償培訓、政府部門無償培訓、企業內部培訓和企業委托培訓等幾種。培訓機構有償培訓主要是按照市場經濟原則，相關培訓機構以利益最大戶為基本目標，對農民工進行有償培訓。政府部門無償培訓主要是政府為了讓農民工掌握一門技術，提升城鎮就業能力，加快農村勞動力轉移，由政府出資對農民工進行無償、短期培訓。、企業內部培訓大多采用學徒制方式，由老員工對新員工進行傳幫帶，有些企業也通過自己的培訓部門對新員工按照就業崗位進行專門培訓。企業委托培訓主要是指企業根據自己的用工需求，由企業出資，在相關培訓機構根據具體崗位要求對農民工“訂單式”技能培訓，培訓后就直接到企業向崗位就業。
二、湖南農民工職業技能培訓中存在的問題
（一）農民工職業技能培訓需求不旺
由于農民工的主觀能動性不足和客觀激勵機制欠缺等各種條件的限制，農民工雖然具有參與就業技能培訓的渴望，但短時期內很難轉變成實際行為。主要原因包括：一是農民工對自身培訓的認識不清晰，農民工較低的文化水平和單一的勞動技能難以滿足城鎮多樣化用工的需求，但他們一般是自己或在親朋好友的帶領下進城務工，對城鎮就業市場的用工數量、工種、質量等具體要求不是很清楚，導致他們不敢盲目對自己的人力資本進行投資。二是參加培訓周期較長產生的時間成本和經濟成本較大。在農民工低技能勞動力情況下，他們可以通過加班獲取實實在在的收益，在缺乏長期勞動合同保障的情況下參加技能培訓卻有一定的不確定性。再者，目前社會培訓的時間較長、學費貴給農民工參加職業技能培訓帶來了較大的機會成本。三是參加技能培訓的收益不確定。由于他們缺乏對城鎮勞動力用工市場的信息，不能確定自己參加過某一種技能培訓后就一定會獲得必要的收益，再加上農民工在城鎮實在就不了業，也不意味著他們會失業或者是面臨生存問題，他們在城鎮就不了業之后大多選擇回鄉務農，雖然收益較低，但還是能夠保障基本生存。這說明雖然農民工具有較強烈的培訓需求，但在種種因素的限制下這種需求不能轉變成具體的行動，這需要破除農民工市民化的戶籍障K、社會保障制度障礙、身份認同障礙等一系列問題。
（二）農民工職業技能培訓供給不足
農民工就業技能培訓工作是一個系統性工作，需要政府、教育機構、企業、中介機構、農民工共同努力解決。就目前來講，政府無償培訓雖然有“春潮行動”、“新型職業農民培育”、“星火計劃”、“雨露計劃”、“技能培訓促就業行動”、“農村青年電商培育工程”等培訓工程等各類計劃或工程，但覆蓋面較小，不能滿足農民工的需求。作為用工方的企業雖然知道能夠從農民工職業技能培訓中獲益，但在目前農民工數量充足、用工成本低廉且企業所需技能要求不高的情況下，企業從經濟效益最大化角度出發，不會主動承擔農民工技能培訓的成本和培訓后與農民工簽訂長期用工合同而產生的成本，所以企業沒有動力去組織或參與農民工技能培訓。教育機構和中介機構一般是按照市場化方式運作，他們提供的培訓都是有償培訓，高額的培訓費用和較長培訓周期產生的機會成本是農民工無能力承受。由以上幾個因素共同決定了農民工職業技能培訓的供給也是不足的。
（三）農民工職業技能培訓市場運作不規范
目前，農民工職業技能培訓市場主要依托勞動就業、農業部門、職業教育機構來進行，社會力量開展的培訓周期長、學費貴、機會成本高，農民工很難承受，培訓的相關利益主體對農民工職業技能培訓有各自不同的認識，沒有形成一致的觀念。同時，農民工職業技能培訓的質量千差萬別，主要原因是目前農民工職業技能培訓是以政策導向，并不是以市場原則運作，農民工職業技能培訓機構對農民工培訓的數量和質量都是以政府指標和財政撥款的數額來確定的，受當地政府政策支持力度和財政支持力度影響巨大，再加上農民工職業技能培訓沒有形成統一的質量鑒定標準，許多都是以完成任務為導向，并不關心培訓的質量問題，在機會成本和經濟成本的壓力下，即使是免費的培訓，農民工都會三思而行，不會輕易參加。
三、創新湖南農民工職業技能培訓的對策
（一）湖南農民工職業技能培訓實施市場化運作
市場主導型培訓雖然是以盈利為目的，但通過市場信息的共享、培訓質量的監督、培訓效果的驗證，可以讓農民工知道到底什么工種、時限、費用、內容、效果的培訓機構對他們更有利，讓他們根據市場需求的變動和各種要素的價格對比選擇對他們最合適的培訓。最重要的是要注重促進就業數量和質量的職業技能培訓的開展，在培訓的資質認定、招生模式、培訓期限、培訓質量鑒定、就業效果等環節中貫穿市場原則，政府要做的就是引導和規范農民工職業技能培訓形成一個按市場規律辦事、能充分利用各類資源的農民工市場化培訓體系，讓市場充分發揮在農民工職業技能培訓方面引導、監督、反饋作用。
（二）實現湖南農民工職業技能培訓投入的社會化和多元化
農民工職業技能培訓是一項有利于農民工個人、社會、企業的準公共產品，具有很強的外部效應，從這個角度出發，能夠從農民工職業技能培訓中獲得利益的機構和個人都應該分攤一部分成本。農民工職業技能培訓的經費籌集應該體現誰獲利、誰承擔的原則，實施多元化的籌集方式。在促進就業性農民工職業技能培訓方面，構建政府、農民工本人、培訓機構、用人單位共同出資的體制機制，這樣既能減輕農民工殘疾職業技能培訓的負擔，又可以做到相對公平和可行。
（三）形成農民工職業技能培訓質量市場化導向的評價和監督機制
農民工職業技能培訓要以促進就業質量提升為導向，為了提升培訓質量，要按照市場化績效評價原則，把培訓過程與績效評價分離，讓第三方機構對各培訓機構農民工技能培訓的規模、質量，培訓后就業的質量提升、就業穩定性、收入變化等指標向社會公布，讓農民工傳遞真是的培訓質量信息。政府要做好培訓機構資質認定、規范管理和適當的政策、資金支持。
（四）做好促進農民工職業技能培訓的配套工作
從調查數據看，農民工文化水平越高參加職業技能培訓的比例越高，特別是高中、中專及以上文化程度的農民工，參加職業技能培訓的比例呈跨越式提升，這說明提升農民工基礎文化水平的重要性，政府要出臺政策鼓勵農村生源完成九年義務教育后繼續道職業高中、中專甚至大專及其以上院校學習，為農民工職業技能培訓和市民化做好基礎保障。破除城鄉二元結構的用工制度，目前城鎮為了提升就業率在同等條件下會優先錄用具有城鎮戶籍的員工，對城鎮失業或無業人員的培訓、就業支持也大于農村人員，要深化戶籍制度改革、消除城鄉二元的就業歧視，為農民工市民化提供制度保障。
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基金項目：
本文是湖南省教育科學“十二五”規劃課題《新型城鎮化進程中湖南農民工的教育需求研究》（課題批準號：XJK015CCR002）的研究成果之一。
急診科是醫院的窗口，是搶救危重病人的第一線，急救質量直接反映了一所醫院的管理水平和醫療技術，而急診護理工作質量更是醫院綜合質量的重中之重，護士素質的高低、好壞直接影響著整體護理水平和質量，進而影響患者的搶救、治療和康復[1][2]。提高急診科護士的綜合素質是培養?？谱o士的重點，專科護士和臨床護理專家是?？谱o理發展的趨勢。急救工作除了加強制度建設、健全各種搶救預案和應急預案外，培養一支訓練有素、技術過硬、反應迅速的急診護理隊伍對急診科的發展起著至關重要的作用。本文旨在介紹當前急診科護士素質培養進展、培訓項目、內容與方法，為從事急診科護士管理和培養提供參考。
1 培訓項目：急診護士的急救意識、判斷能力、應急和護理技能、溝通技巧等綜合素質對保證急診搶救的效果和質量尤為重要，針對目前急診護理隊伍素質現狀存在的思想素質不穩定、專業知識不扎實、法律意識淡薄、心理疲勞的普遍性、護理科研意識薄弱等問題，王宏哲、張利巖、高歌等提出培訓項目包括：（1）急救意識、急救護理理論知識及急救操作技能的培養，（2）院前急救及急診分診、群死群傷、突發公共衛生事件應對能力的培養，（3）溝通技能和增強法律意識的培養，（4）職業道德、人文素質及行為規范和禮儀的培養，（5）心理素質和身體素質的培養。（6）提高信息素質、自學能力及護理科研能力的培養[3-4]。
2 提高護士整體素質加強人才培養
2.1 急救意識、技能，應急能力的培養，提高護士專業素質，
2.1.1培訓項目 張環英[5]等在急診護士急救技能階梯式培訓的方法中將衛生部的頒發的50項護理技術操作列入培訓計劃，再結合急診?？铺攸c，選定18項急救護理技術及急救理論知識的培訓、院前急救及急救分診的培訓、群死群傷及突發衛生事件的培訓、綜合模擬急救演練等。王力[6]等選擇急救護理技術操作為徒手心肺復蘇、電動吸痰、電除顫、深靜脈穿刺，4項操作以《基礎護理學技術操作程序、測評與考核》、《國際心肺復蘇和心血管急救指南》為教材，統一操作及評分標準；模擬搶救演示包括心臟驟停、急性心肌梗死、藥物過敏性休克、急性中毒、顱內高壓綜合癥、外傷性失血性休克和羊水栓塞7種危急重癥，均以《急診護理學》為教材，統一搶救程序及評分標準。
2.1.2 培訓方法及效果 目前，各醫院在崗位培訓工作中開展最多的是一些院內活動，幾乎很少組織短期或長期脫產學習培訓。賈勝欣[7]等采用體健式培訓在急救技能培訓中的應用效果明顯優于傳統的培訓效果。許樂芬[8]等認為醫護合作培訓臨床護士急救技能的方式普遍受到護士的認可和好評，增強了護士綜合急救技能，培養團結協作精神增強護士的自信心，提高分析、解決問題的能力。葛寶蘭[9]等認為情景模擬和個案分析的培訓方式應用于急診分診護士培訓中，無論在加強臨床理論知識水平方面，還是在提高綜合能力方面都收到了很好的效果。夏麗[10]認為應急預案演練的重點在與急救過程的整體協調與醫護人員的相互配合，是各項急救技術的整合。廖全全[11]等采用“社區―院前―院內急診”三位一體急救技能培訓模式社區護士，結果首次培訓、復訓考核合格率均為100%；首次培訓優秀率31.3%，復訓優秀率75.3%，復訓優秀率顯著高于首次加強對急救技能的培訓。定期復訓，尤其是基本生命支持[12]技能的定期復訓非常必要，這也是急診醫學界的共識。同時還應具備因其它特殊原因如：火災、突然停電、停氧、停水等造成的緊急情況時的應變能力，為急危重癥患者的搶救提供有力的保障[7]。
2.1.3 國內急診?？谱o士培訓方式 國內對急救?？谱o士培養尚在起步階段，主要以在智教育為主，培訓基地為醫院，安排急診臨床經驗較為豐富的教師授課，如2007年安徽省認定具有急診轉科護士臨床培訓基地的醫院有6家，江蘇省論證評定的急診護士培訓試點基地的醫院有2家南京大學醫學院附屬鼓樓醫院承擔了江蘇省首屆“急診急救專科護士”培訓工作。同時注重與其他國家及地區合作，如上海創建了中醫合作的急救人員培訓中心，北京也正在創建與加拿大、香港合作的危急重癥?？瀑Y格培訓中心。
2.2加強職業道德教育正確價值觀能使人產生持久的內在動力[2]。工作在急診科的醫務人員，承擔著搶救生命的重任，在心理上要有為患者忠誠獻身的高尚情操，珍視生命，對不同民族、種族、信仰、年齡性別、和社會地位的人都要平等對待[13]。充分啟發護理人員的工作動力，行業樹新風，教育大家在商品經濟飛躍發展的新形勢下，不忘奉獻、不忘對社會應負的責任和義務。
2.3 護士語言素質及溝通能力培養：大多數急診患者及家屬都有急躁、焦慮、恐懼等心理，對護士的語言非常敏感，護士在搶救操作過程中說話的內容、聲調、態度、表情對患者及家屬起到舉足輕重的作用。對護士進行護患溝通技巧培訓，加強護士語言修養和在緊急情況下恰當揣摩他人意圖、把控和駕奴病人及他人的能力。使增強語言的邏輯性、準確性，用詞恰當得體，語言表達清楚、親切，以理服人、以情感人，給患者和家屬創造良好的語言環境和交流氣氛。對患者提出的疑問和過激的語言和行為，應耐心解釋、安慰、體諒，以實際行動來感化他們，在特殊情況下醫院“實行綠色通道”，對醫患緊張的情況，護士首先要保持鎮定，用恰當的語言向家屬進行解釋，對不同情況、不同的對象用最恰當的方式進行調節，使患者和家屬都得到滿意的答復；另一方面，在與患者交流時要掌握分寸，不要在患者面前埋怨、抱怨，所以語言素質的提高是減少急診糾紛的一個重要方面[14]。
2.4 鍛造穩定的心理素質：急診面對突發及應急事件較多，而酗酒、吸毒、自殺、他殺及惡性事故就診時本身就帶有法律糾紛，面對這種情況，情緒穩定性差的護士可能心理準備不足，造成搶救工作忙而亂，直接影響搶救效率。因此，一方面要加強對護士心理素質的敏感性訓練，鍛煉他們在應急情況下使實力、技術、心智、意志處于最佳狀態；另一方面作為領導者應重視急診護士的心理問題、加強關懷、合理安排護理人員、適當提高待遇，并通過制定一些確實可行的措施來減輕護士的壓力，降低護士的疲勞程度，從而使搶救質量得到保證[15]。
2.5 加強法律和安全意識教育：法律在不斷走向健全和成熟，隨著人們的法律意識增強，在日常生活中運用法律保護自身的合法權益已成為必然。然而目前急診工作者的法律意識卻落后于形勢，在執業中不注意自我保護，為此強化急診工作者的法律意識已成為護理管理者迫在眉睫的任務[16]。通過對法律、法規等相關知識的學習、規范各種文件的書寫，時刻繃緊護理安全這根弦，堅持預防為主的原則，明確患者的基本權利，消除各種不安全隱患，真正樹立起保護患者就是保護自己的職業意識，有效地堵塞工作中的漏洞。
2.6 提高信息素質、自學能力及科研水平：信息素質是一種綜合的、具有獨特性的本質，是一個人通過培訓能把信息資源應用到其工作中的能力。采用針對性講授法、實例系統應用法、小組討論法培養護士的信息素質[17-18]。為護士制定讀書計劃，指導他們有重點地閱讀中外期刊和書籍，定期寫小結；并逐漸培養他們在實踐和學習中自己發現問題，自己收集、整理資料，每年寫1～2篇專業論文。同時加強對論文的質量把關，并提供必要的條件，鼓勵他們大膽思維和創新。
2.7 培養良好的人文素質：人文素質是人整體素質的一個重要方面[19]，現代的醫學模式是“生物-心理-社會”模式，現代的醫患關系已經逐步發展為“共同參與型”，在急診工作中，醫務人員不能僅僅將患者看作是一個單純的生物個體，而更應該將他們看作是具有豐富情感和社會屬性的人，真正關懷、體諒和同情患者，如果患者由于疾病的痛苦而出現不禮貌或蠻橫的行為，醫護人員應理解[20]。急診患者一般在急診科停留的時間相對較短，醫患之間沒有充分的感情交流，缺乏心理上的溝通和相互信任的建立，彼此僅僅是治療和被治療的關系，因此，在急診這種特殊的工作環境中更應注重對在職醫護人員人文素質的教育。
綜上所述，在當前倡導人性化護理的今天，急診科護士不僅要具備精湛的專業技術、熟練的創造技能和豐富的護理經驗，急診膽識、應急意識，還應具備高尚的職業道德水平、穩定的思想狀況、高度的責任心、準確的判斷力、敏銳的觀察力、良好的溝通能力及敏感的信息素質。只有加強急診科護士綜合素質培養，才能提高急診護理質量，從而更好地為患者提供優質護理服務。
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1.1培訓項目為了應付各種緊急情況，美國要求所有的醫師都要上過急診醫療服務體系課程［4］，同時還規定了全職型的急診醫師不僅需要大量的急診知識，還需掌握整個急診醫療服務體系的知識。為此，美國急診醫學委員會（ABEM）、美國急診內科醫師學院（ACEP）、急診醫學住院醫師導師理事會（CORD）、急診醫學住院醫師聯合會（EMRA）、急診醫學住院醫師評議委員會（RRC-EM）、學院急診醫學協會（SAEM）聯合制訂了急診醫學臨床實踐模式。急診住院醫師培訓計劃包括內科、外科、創傷、心血管病、骨科學和產科學，以及對藥物中毒和家庭暴力的識別和干預技能等，此外還應該加強其他非專業技術的培訓，如計算機技術、客戶服務、商業管理、咨詢技巧等。美國每年有950名住院醫師通過這項培訓。美國急診醫學會還為住院醫師提供各職業階段的培訓，以確保各地的美國民眾都可以獲得同樣高水平的急診醫療服務。而全美急診?？漆t師獲得批準的培訓項目共有467個。主要包括：醫院管理、臨床法醫學、臨床藥學、科研、重癥醫學、災難醫學、院前急救系統（EMS）、環境衛生、老年急診醫學、全球急診醫學等等。絕大多數急診醫學專科培訓項目屬于以下幾類：院前急救系統（EMS）、超聲、兒科急診醫學、全球急診醫學、科研、毒理學、重癥醫學、醫學模擬、醫院管理、醫學教育、災難醫學和運動醫學。
1.2資金保障專科醫師在急診培訓期間的工資大致與住院醫師相似，約為每年6萬美金，而這部分的培訓項目基金一般不來源于聯邦政府，而是由接受培訓醫師所在的急診室工作盈利部分提供，另外，大多數受訓醫師都會參與科研工作，以獲取一部分的勞務報酬。
2中國急診醫學教育培訓體系
雖然我國的急診醫學起步較晚，但我們充分認識到急診醫學是一門涉及面廣、實踐性強的臨床醫學二級學科，是臨床各學科的基礎學科。近10多年來，我國的急診醫學迅速發展，已形成了院前急救、醫院急診、危重病監護三位一體的急診醫療服務體系（emergencymedicalservicesystem，EMSS）和一支由臨床、科研、教學相結合的急診專業人員隊伍。但全國現有專職急診醫師僅約5萬人，其中80%~90%為其他?？漆t師［5］，且學歷層次參差不齊。因此，我們必須加強急診醫學教育，尤其要做好畢業后教育工作。
2.1教育過程與美國不同，我國是從2010年才開始在上海先行試點住院醫師規范化培訓項目的。完成院校醫學教育的醫學生，將以社會人的身份參加住院醫師規范化培訓項目［6］。根據其學歷和培訓醫院的不同，開展2~3年的住院醫師規范化培訓——急診科的培訓。培訓結束將統一參加上海市住院醫師規范化培訓結業考試，結業綜合考核采用客觀結構式臨床考核（OSCE）的方式?？己撕细裾邔@得住院醫師規范化培訓的合格證書，當然在此之前必須先取得執業醫師資格證書。同時有部分優秀醫師還能獲得碩士學位。完成住院醫師規范化培訓的醫師可以選擇繼續參加專科醫師規范化培訓。2014年上海?？漆t師規范化培訓新增了急診專科培訓基地。通過2~3年的?？漆t師規范化培訓，急診科醫師將獲得更專業的亞?？平逃?，同時優秀的醫師還將通過自身努力獲得額外的博士學位。
2.2培訓項目與美國眾多的培訓項目不同，我國?？埔幏痘嘤栔饕ǎ涸和饧本龋ò瑸暮o急救援等）、院內急救（包含創傷、中毒等）和急危重病救治（ICU）三大類［7］。通過培訓，希望達到掌握急診病人的病情分級；掌握常見急癥的癥狀鑒別診斷，對常見急癥進行基本正確和獨立的急救診治；熟悉和初步掌握各種常用的急救技術和方法。另外在科研方面，能閱讀有關急診醫學的外文書刊并了解臨床科研方法，結合實踐，寫出病案報道和綜述。值得一提的是，上海?？漆t師培訓將有2個月的集中培訓，這是培訓的一大亮點與特色，主要包括：院前急救、基礎生命支持、高級心血管生命支持、高級創傷生命支持、急危重癥搶救技術（血液凈化，呼吸支持，有創血液動力學，急診B超，營養支持，監測等）、災害醫學、急診溝通技巧等等，為培養動手能力強、應變能力快的合格急診科醫師做努力。
2.3資金保障與美國不同，上海是建立政府投入、基地自籌、社會支持的多元投入機制，加大對于全科以及兒科、精神科等急需緊缺專業住院醫師培訓的財政補助力度。將住院醫師規范化培訓經費納入財政預算，探索社?；鹪黾觿潛芑蒯t院經費的長效投入機制。另外，為保障?？漆t師規范化培訓工作的順利開展，上海市多部委決定設立專科醫師規范化培訓的專項經費，對于委派醫院、培訓醫院和市衛生和計劃生育委員會、行政管理部門進行經費支持，使急診醫師畢業后教育能順利貫徹進行。
3急診醫學教育培訓體系的建議
3.1加強政策導向雖然我們的畢業后教育還處于起步階段，但這4年實踐下來，我們為各級醫療機構培養具有良好的職業道德、扎實的醫學理論知識和臨床技能，能獨立、規范地承擔本專業常見多發疾病診療工作的急診臨床醫師。目前，急診醫學還屬于緊缺專業學科，據統計，上海市二、三級醫院急診和ICU醫護人員共有6022人，醫師占29.5%，其中醫師碩博高學歷的僅占25.9%。上海市100所二、三級醫院急診年工作量達到914.27萬，實際搶救和留觀均超編制。工作強度高，人員配備不足，醫護高學歷所占比例偏低是目前的主要問題。所以更需要我們加強政策導向，加快政策扶持、加大畢業后教育培訓的力度與強度，培養出更多學歷高、醫術精、醫德高的優秀急診醫師。雖然政策的推行與執行過程中有些許障礙，但我們會貫徹始終，為培養適應人民群眾日益增長的衛生服務需求的醫師、為促進臨床醫師培訓和管理法制化與規范化，為提升衛生事業改革發展和提高醫院核心競爭而做出積極的作用。
3.2加強培訓監督雖然在不同的醫院進行規范化培訓，但我們希望結果是同質化的。所以對于基地的標準、培訓的標準、考核的標準都做了統一的規范度量。如：急診科相對獨立的布局合理的急診區域；科室設置與人員配置；醫療設備；醫療工作量；醫療質量以及師資條件都做了細致的規范。在培訓標準里對于相關科室輪轉計劃，要求達到的培訓目標都做了一一規范。在培訓結束后將統一參加上海市住院醫師規范化培訓結業考試，結業綜合考核采用客觀結構式臨床考核（OSCE）的方式。但好的培訓計劃還需要有力的監督機制，以求達到從“進”到“出”都規范同質的結果。對基地的督導、對師資的培訓、對考試過程的全程錄音……都是我們加強培訓監督的保障。為使急診醫學教育培訓體系越來越完善，我們一定會把監督機制落到實處，絕不走過場。
3.3加強急診建設上海作為國際性特大型城市，老齡化突出，以交通工傷事故、化學事故和中毒意外傷害，以及群體性突發事件、氣象災害等引起的急危重癥已成為威脅生命的重要因素。積極應對人民群眾對急診醫學發展需求、提高急診急救的防治管理和綜合救治能力是政府加強公共衛生事業建設的迫切任務。目前我們已經完善了全市院前急救系統網絡規劃和標準化建設，另外，經兩輪公共衛生體系建設，已建立5個創傷急救中心、2個燒傷急救中心、3個兒科急救中心、2個心臟急救中心、2個核化救治中心和1個腦外科急救中心。例如，上海市東方醫院形成了創傷急救院前、院內“一體化”的優良模式?？紤]到地域分布和傷病分類，結合5+3+1規劃實施，我們已經實現優質醫療資源全市覆蓋，醫療救護基本實現“就近急救”。下一步我們將積極探索開展分類救護模式、地理信息系統（GIS）的建立和應用，轉運服務可實行預約或排隊的服務制度以及加強救護車和急救裝備配置，按每萬服務人口不少于0.25輛的配置標準，確保救護車道路優先權，完善應急聯動協作機制，確保急救專業隊伍的建設和院前院內的序貫救治。
關鍵詞：婦幼保健院；急診護士；急救知識技能
我院是一所三級甲等婦幼保健院，是集院前急救-院內急救-危重癥監護三位一體的全市120急救網絡成員單位，承擔著全市婦產兒科的院前、院內急救任務，作為其急救前沿的急診科是醫院重要的科室之一，急診科的護理水平直接體現醫院的急救水平[1]。人們對急診護士的要求隨著醫學的進步、社會的發展越來越高，掌握?？浦R、技能是護士做好專科護士的基礎[2]。本研究調查了我市各級婦幼保健院急診護士掌握急救知識和技能的現狀、獲得途徑、學習需求及掌握情況。
1 資料與方法
1.1一般資料 對我市7所婦幼保健院共107名在崗急診護士進行了問卷調查，包括市級1所，區縣級6所。護士年齡20～46歲，平均年齡（28.12±5.42）歲，；護齡從不足1～27年不等，N0-N4級均有分布；職稱從護士到副主任護師。共發放問卷107份，收回107份，均為有效問卷，有效率為100%。
1.2方法 制定問卷調查表采用普查法從2015年6月初到7月底完成調查。調查表在由兩部分組成：第一部分為基本情況，包括年齡、護理層級、學歷、職稱、職務等；第二部分為婦幼急救相關理論及技能知識，包括新生兒窒息復蘇、成人CPR、除顫、洗胃、各項監護技術及高危產科并發癥、休克病人的急救與觀察處置等知識組成。
1.3調查表的信效度分析
1.3.1信度分析 問卷調查表采用Cronbach'sα系數法。按Cronbach'sα系數法要求，一般認為當α系數大于0.7時，調查表的信度良好[3]，本研究所用的問卷調查表的Cronbach'sα系數為0.712。
1.3.2效度分析 問卷調查表的效度選用內容效度的評定來測定。本研究由我市婦幼急救網絡專家組名成員中的5名專家擔任評定工作，以訪談的方式完成評定，結果顯示為該問卷調查表具有良好的效度。
1.4資料處理方法 上述資料均用Excel和SAS軟件包進行統計分析。計數數據用百分比表示，計量數據用均數（x±s）表示，用t檢驗和方差分析。
2 結果與分析
2.1獲取急救知識與技能的途徑 本研究調查顯示，其獲得途徑有84.11%的人認為是平時工作經驗積累，69.16%的人認為是院級、科內的培訓考核，52.9%的人認為是院校的學習經歷；有84.5%的人員期望獲得上級醫院進修學習的機會，100%的人員期望院級、科級的培訓活動。
2.2知識與技能掌握情況
2.2.1總體現狀 按照國家衛計委急診科建設指南中人員配備條件要求，二級及以上醫院護理人員三基理論、技能考核得分>80分，還應熟練進行各項搶救技能，本次調查測試知識平均得分（71.45±12.43）分，技能掌握程度測試中精通、熟練人員各占3.73%、28.97%，與建設指南標準要求尚有較大的距離。
2.2.2與護士層級的關系見表1。
統計發現，知識得分中N0、N1、N4級與其他各級比較P0.05，不具有差異性。層級越高，掌握急救技能的程度越好。
2.2.3與護士類別的關系見表2。
從表1、表2、可以看出，掌握急救知識和技能的影響因素主要在護士崗位層級上，而崗位層級劃分標準主要以護齡、職稱來劃分，當層級達到一定級別后相對穩定；表2可以看到，?？谱o士培訓能有效提升婦幼?？萍痹\護士掌握急診急救知識技能的程度。
3 討論
3.1重視崗位培訓 本研究調查顯示，我市婦幼保健院急診N0、N1級護士掌握急診急救知識的得分及技能掌握程度均明顯低于高層級的護士，且N0、N1級低層級護士占被調查護士總數近1/2，這一結果與國內的現狀[4]基本一致。
3.2專科護士培訓 作為婦幼保健專科醫院，要提升婦幼急救的整體水平和急診護士的急救能力，應積極選拔護理人員，參加急診專科護士培訓。
3.3系統規范化的培訓 急診科是接受患者就診，搶救危重患者的第一線，具有精湛的搶救技術才能確保在第一時間對患者實施有效的搶救，其護士急救水平的高低直接影響醫院的醫療護理質量和水平，進而影響患者的搶救、治療和康復[5]。
本次研究調查顯示的總體現狀，反映出現階段這支護理隊伍滿足不了婦幼急救的需求，尚不能達到《急診科建設指南》的要求，這與調查者的調查意愿有一定的距離，特認為對婦幼保健院的急診護士進行系統規范的培訓亟待開展。各級婦幼保健院應積極采取以科內、院內培訓為主，送培進修學習、外出參加相關高端學術交流會等多種崗位培訓的方式，給每個護士更多的培訓機會，促進護理人員經驗的積累和強化急診急救知識、技能的熟練掌握，縮短成熟周期，提升婦幼保健急診護士的整體素質。
參考文獻：
[1]趙芳.淺談急診科護士應具備的專業素質[J].求醫問藥，2012，04：240-241.
[2]王玉華，張悅.對臨床護士掌握?？浦R的現狀分析及對策[J].護士進修雜志，2001，16（9）：665-666.
[3]李曉松.醫學統計學[M].第2版.北京：高等教育出版社，2008：275.
一、指導思想
在上級主管部門的正確領導下，以黨的精神為指導，以做好新型農村合作醫療及城市居民醫保工作為目標，以維護健康，關愛生命，全心全意為人民服務為科室宗旨，為把我科建設成為民眾信賴、醫院放心、醫德高尚、醫術高超的科室邁出堅實的步伐。
二、主要措施
1．醫療質量
要在鞏固前兩年急診管理年活動成果的基礎上，結合等級醫院復審整改工作，圍繞“質量、安全、服務、價格”，狠抓內涵建設。要進一步加強急診急救專業隊伍的設置，進行急診醫學知識的學習，了解急診急救在當前社會的重要性，穩進急診急救隊伍。完善急診、入院、手術“綠色通道”使急診服務及時、安全、便捷、有效。完善24小時急診服務目錄、急診工作流程、管理文件資料、對各支持系統服務的規范。協調臨床各科對急診工作的配合。對大批量病員有分類管理的程序。立足使急診留觀病人于24小時內診斷明確、病情穩定后安全入院。加強上級醫師急救指導，加強三級會診，加強與其他專科的協作配合，使急診危重患者的搶救成功率提高到98%以上。
2．質量管理
很抓“三基三嚴”，加強病史詢問及規范查體、大病歷規范書寫、抗生素合理使用等專項培訓力度。認真執行首診負責制、交接班制度、危重病人搶救制度、各級各類人員職責、依據病情優先獲得診療程序。加強運行病歷的考評，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容，完善定期檢查、考評、反饋、總結的質控制度，堅持一周一小查，一月一大查，對環節管理、凝難病歷討論、三級醫師查房對病情變化的處理意見要重點監控，促進基礎質量持續改進和提高。
3．設備管理
要強化對急診設備的定期維護、監測并專人管理，及時發現問題排除故障，使搶救設備的完好率達到100%。加強訓練規范使用，使醫護人員能夠熟練掌握，正確使用，確保安全運行，以滿足患者急救需求。嚴格院內感染。加強心肺復蘇技能的訓練，使心肺復蘇技能達到高級水平。
4．服務態度
要抓優質服務工作。堅持以病人為中心，深入開展創建“優質服務示范崗”活動，規范服務行為，創新服務內容，注重服務技巧，落實醫患溝通、知情告知制度，及時妥善處理各類糾紛，定期進行分析、總結，強化安全措施，防范醫療事故發生。延伸服務范圍，保證服務質量，全面提高醫療服務水平，提高患者滿意率，構建和諧醫患關系
5．培訓計劃
要制定各級各類人員培訓考核計劃，加大在崗培訓力度，有計劃的開展中醫藥繼續教育項目。加大對各級醫師培訓效果的考核。采取多種形式，分層次、有重點地對全體職工進行職業素質、業務素質、管理素質的培訓，強化全員職業責任意識。年在院部的支持下希望能派出醫生護士去上級醫院進修心血管內科，神經內科，ICU或CCU等相關專業，這樣才能更好地開展業務。同時，樹立一批醫、德雙馨的先進典型，促進人才的全面發展。
6．中醫特色建設
要貫徹以“中醫為體，西醫為用”的方針，突出優勢目標，加強中醫特色建設。制定中醫、中西醫結合人員中醫藥理論、技術培訓計劃，加大中醫基礎知識培訓和繼續教育工作。按照二甲中醫院急診科建設要求，要有本科常見病、特色病種的診療規范與特色技術的操作規程，使本科規范性文件不少三種。提高中醫藥在急癥救治中的使用率，急診專業醫護人員熟練掌握中西醫急救知識和技能，提高急危重癥的中醫藥使用率，使中醫藥參與率在30%以上。
7．推進醫療保險改革
要搞好醫療保險改革順利推進，使新型農村合作醫療的各個環節更加明細化。同時針對特殊群體進行有針對性的宣傳，提高服務質量和水平，努力開創人民群眾得實惠、醫療事業得發展的雙贏局面。
8．重點研究課題
今年要著重學習和研究多器官功能障礙綜合征、復蘇及心血管急救急診、感染及合理應用抗生素、無創和有創性正壓通氣治療、嚴重創傷與休克、急性呼吸窘迫綜合癥、彌漫性血管內凝血等課題的研究，使我院急診科急救水平更上一個臺階。
9．院前急救