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20世紀七、八十年代的循證醫學領域就在醫學界刮起了一場科學至上的潮流，當然具有醫學性質的臨床心理治療也被卷入這場潮流之中。在1952年艾森克發表的《心理治療的有效性：一個評估》書中，對8053例心理治療患者的24個研究報告進行了總結，卻得出了質疑心理治療有效性的結論，即接受心理治療越多反而治愈率越低。這使得心理治療在學術界受到強烈的質疑。1994年Lambert & Berlin在得出心理治療總體有效結論的同時，還得出慣常使用的各種心理治療法對于大部分患者以及他們的問題都具有大致相當的效果。2005年APA出版的《心理學中的循證實踐》標志著循證心理治療的產生。
1 循證醫學
循證醫學的最新定義為：“慎重、準確和明智地應用目前可獲取的最佳研究證據，同時結合臨床醫師個人的專業技能和長期臨床經驗，考慮患者的價值觀和意愿，完美地將三者結合在一起，制定出具體的治療方案”。
1.1 循證醫學模式應用與心理治療的理念
循證醫學模式打破了傳統醫學模式，傳統臨床模式是以臨床醫生對患者的個人診療意見占據優勢的模式，而在循證醫學模式指導下的醫生在對患者進行診斷時應該主要結合三點進行：（1）善于搜集研究有關疾病的最新科學研究結果并以此作為指導疾病治療的指南；（2）充分考慮患者利益貫徹以人為本思想在良好的醫患關系基礎上結合患者意愿；（3）充分結合醫生和專家的行醫經驗。三者結合以幫助醫生謹慎、科學、明智的為患者制定臨床診療方案。
那么在咨詢過程中從三大方面要求治療師要貫徹循證醫學思維模以提升對來訪者癥狀診斷、治療方案和治療效果的精確性、系統性、有效性。診斷過程中治療師對于來訪者案例分析及診斷也要注重證據，以便患者盡可能得到最合適的治療方法。
1.2 循證醫學模式應用于心理治療的步驟
我國學者楊文登在《循證心理治療》一書中循證醫學模式實踐的主要基本步驟包括：（1）提出正確、具體的臨床問題問題（Asking）；（2）獲取可能的最佳證據（Accessing）；（3）批判地評價檢索到的研究證據，以選擇最佳的并且可供使用的證據（Appraising）；（4）Q定最佳證據是否能遷移到真實情境中；（5）根據證據進行治療；（6）治療完成后，進行即時的總結，為下一次相似的治療尋找更好的應對方式。
2 循證醫學思維模式在臨床心理治療的實踐應用
循證醫學模式應用于臨床心理診斷是一個過程，在初期偏向于實證研究證據的支持，1992年美國心理學會出版的《訓練與傳播實證有效的心理治療》認為心理治療是“實證支持的療法”（empirically supported treatments，EST）本文章提供了25個EST清單，這些清單都是經過嚴格驗證。后期才將循證心理治療替代EST.循證心理治療是指治療者在意識到病人的人格、文化與偏好的情況下，將最好的可供使用的研究證據與臨床的專業技能整合起來以指導心理學具體實踐。
2.1 循證醫學模式應用于臨床心理治療診斷
雖然對治療的基本階段的定義并不完全一致，但大體殊途同歸，心理咨詢與治療必要的步驟：對患者心理診斷階段、幫助和改變階段及結束階段。而心理診斷階段又可細分為信息的收集、心理診斷、信息反饋和治療目標的確立這樣幾個階段；幫助和改變階段又可細分為領悟及修通（workingthrough）2個階段。從所看文獻中大致可總結出循證醫學模式在指導心理治療中的應用主要包括三個方面：（1）治療者在臨床上的經驗是否豐富以及技能水平高低；（2）可有效使用的最佳研究證據；（3）病人的人格特點、文化水平與興趣愛好。
常用的國外心理治療方法有以下幾種：行為療法、森田療法、認知療法、認知療法、精神分析療法、支持性心理療法、催眠療法、認知行為療法、音樂治療等。以針對神經癥治療為例，臨床實踐和大量文獻查閱都表明，目前針對神經癥治療的比較廣泛且有效的兩大治療方法分別是行為療法和森田療法。
薈萃分析對治療神經癥的這兩種方法使用做出了指導。首先兩種療法在對神經癥治療方面都有局限性，行為療法是基于西方實證研究基礎上的一種療法，其中廣泛使用的比較成型的技術有系統脫敏療法，但是薈萃分析后總結的結果是此法對于由明顯環境因素引起的某些恐怖癥、強迫癥特別有效。但是，有些癥狀則是因為患者本身神經癥性格在特定的實際環境中所有的特定表現，脫敏療法中的消退與塑造的行為則也只是針對某一環境才表現的，這也就存在一個所謂治標不治本的局限。但是強迫癥在神經癥患者中占據較大比例，個案及群體觀察報道也不少，但究竟對于何種程度采取何種方法卻無系統評價結果給予回答。而森田療法理論思想是東方古老道家療法與禪宗思想，相比于前者從理論上是可以使所有神經癥患者痊愈的，但應用于實踐的情況確實復雜的，也有許多研究表明森田療法效果不盡人意。存在諸如患者癥狀過重病情易反復使得對于長期的治療失去信心；或者患者所處的文化背景不符合森田療法的文化以致產生偏見不能接受。
假如已有設計性對照研究結果及其系統評價證明這兩種療法各自的療效，以及兩者結合的療效評價。那么筆者認為通過循證以為患者找到有效長久的治療方法從而減少無效治療給患者家庭帶來的人力、物力、財力的浪費，有其必要性。
循證證明的有效治療方法也使得各指南對心理治療方法做出了推薦。如CBT在NICE指南中，除評估階段外，整個治療期間均推薦進行心理治療。但單獨心理治療只可用于輕、中度抑郁癥狀；重度的必須與藥物聯合治療，不能單獨使用心理治療。
2.2 循證醫學模式也為心理治療的副作用提供了證據
隨著對證據的總結累積，循證醫學模式認為心理治療也并像人們想象中那么安全其也存在一定的副作用。但關于這方面的資料也是有限的，因為副作用的產生可能并不只是心理治療這一個因素造成。有文獻報道過英格蘭及威爾士184個心理服務機構中接受心理治療的患者曾參加過一項心理治療國家調查（The National Auditof Psychological Therapies）主要是對成年的抑郁癥患者和焦慮癥患者在接受心理治療后的療效進行大規模調查。在近15000名受訪者中，結果顯示大約有5%的患者認為心理治療給他們帶來了持續存在的副作用。少數民族、非異性戀者、盲目進行心理治療者報告副作用的比例更高。那么對于是否選擇心理治療，心理治療方法的選擇進行評估確認都需要依靠循證證據作為指導。
2.3 對搜集到的證據進行批判評價
循證醫學模式將隨機對照試驗的系統評價和元分析納入為最高等級的證據。因為在收集到的多種多樣的證據中，并不是所有證據都能夠很好地推廣至患者的臨床治療中。那就要根據相應的標準對這些證據的權重進行評價。而循證醫學模式的實踐就為此提供了一個可供參考的評價標準。
2.3.1 最佳證據的搜集
實驗法是科學心理學的標志。所以證據來源之一就是嚴格實驗條件下的隨機對照實驗（Randomized Controlled Trial，RCT），主要是指在嚴格的實驗室情境下嚴格控制無關變量并將大樣本患者隨機分配為試驗組與對照組。前者進行治療，后者則不進行治療或者給予安慰劑。若試驗組經統計分析具有顯著改善，那么就能證明這個治療模式是成功的并施以推廣。當然研究者提供的證據也可以是應用研究者在真實情境中的得出的“臨床發現”。臨床觀察、質性研究、單一個案研究等都可以作為證據進行使用。
在心理治療中經常使用的測量量表，它作為一種測量工具和研究手段，它的標準化使得心理變量得到了間接測量。且它所得常模取樣必須是隨機取樣的具有代表性的大樣本，這樣常模才可成為臨床診斷的標準之一。不過常模也具有局限性，因為隨著社會變遷環境變遷，人的心理也會發生相應的變化。但在一定時間內是趨于穩定的，這就意味著心理測驗有這類似于循證醫學的研究方法。
2.3.2 心理治療搜集最佳證據的局限
就像之前論述的那樣，心理治療有其自有的特點。以上述隨機對照試驗的方式進行實驗也是有局限性的。就像“安慰劑”的使用，因為有國外學者在利用元分析證明心理治療有效性時得出了一個各種心理治療方法對于患者來說都是有一定效果的。而這也就違背了隨機對照試驗中設立“安慰劑”的初衷。而且RCTs要求實驗組和控制組是要高度同質的，在心理治療的時候并不會強調這一方面。那么RCTs中的樣本本身就帶有偏倚。患者具有主動性，會主動選擇自己滿意的治療方法治療師，那也就是說隨機對照試驗的研究結果可能不能推廣至臨床實踐中。還有采取的“雙盲實驗設計”應用與心理治療也是有局限性的，不管是對患者還是治療師來說都是不可能實現的，他們都能在心理治療中知道自己做了什么。同時也有不少W者質疑RCTs中的金標準：即在不考慮治療師的培訓背景和人格特點，所有的治療師都用同樣的程序和技術來治療病人。這樣就相當于所有的病人都被認為是接受了同樣的治療。對于這種標準是備受質疑的，因為心理治療是建立在一種特殊的人際關系下的治療技術，很有可能存在移情和反移情。所有有學者提出了使用準實驗研究的方法。準實驗研究能夠保證心理治療的外部效度，但是在保證外部效度方面有所欠缺。所以可以將兩者更好地結合。
2.3.3 將時間因素納入證據系統
心理治療近年來愈來愈多地采用對照研究的方法，但是鑒于研究的難度和復雜程度，其數量仍然有限。那么，在系統評價的過程中，更應注意資料的全面和可靠性。對于某些病例可結合橫向研究與縱向研究，將隨著時間變遷納入到證據系統中。這也可以理解為對心理治療的研究過程予以研究和重視，研究心理治療是如何起作用的，缺乏過程研究的實驗設計就象沒有化學反應原理的的實驗。在實踐的整個過程中，治療師或研究者要時刻記錄實際環境下所要解決的問題，監督控制實踐過程的進展，然后以實際情況對方案進行調整修改。治療過程或者研究過程完成后，要善于即時對自己的結果做出詳細清晰的總結。同時應反思此過程中所采取的方法步驟與應急措施，對自己治療的患者療效進行評估并總結經驗教訓，為下一次相似的案例制定出更合適高效的方案。若認為自己的案例或者研究結果值得分享到學術領域也可對其進行發表，這也可為其他人尋找最佳證據提供幫助。
3 評價與展望
遵循循證證據為進行心理治療提供了科學框架，自循證思維模式應用于臨床心理治療后，相關文獻量呈指數級上升，促進了相關的心理學實踐的原則、手冊、指南與標準的制定這數據說明心理治療學科逐漸成熟。
首先，循證醫學模式應用于臨床心理治療為研究提供了評價標準。它可作為連接實驗結果與應用于實踐的中介，研究者將會更加注重其研究課題在實際情境中的實踐效果貫徹“實踐是檢驗真理唯一標準”理性思維。其次高效調節研究資源的分配以幫助研究者積極關注并高效處理研究資源去處理實際面臨的問題以獲得更多的有效研究，為研究領域這顆大樹“施肥”以結出更多果實。最后，循證實踐思維與心理咨詢的聯結點是考慮患者或者服務對象的利益，患者在參與循證心理治療的過程中能夠獲得主動性，這為他們制定合理有效的診斷方案、選擇使用的治療方法、病情的轉歸、都是非常有幫助的。循證實踐模式就像一個“熔爐”將他將治療師、研究人員、線上資源管理系統、治療患者四方面整合起來實現了更好更快的溝通合作。“求真”“高效”“透明”“利民”是筆者認為此模式應用于科學研究領域的四大閃光點。循證醫學模式體現的正是現代科學精神，同時也為人文社會科學實踐領域開辟了一條更為光明的道路。
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循證醫學（evidencebased medicine，EBM）是近20余年來國際臨床醫學界所倡導的學科發展方向之一，被譽為21世紀的臨床醫學。著名臨床流行病學家David Sacket教授將EBM定義為“慎重、準確和明智地應用所能獲得的最好的研究依據，同時結合醫生的個人專業技能和多年臨床經驗，考慮病人的價值和意愿，將三者完美地結合制定出病人的治療措施”[1，2]。
作為反映新世紀國際醫學發展趨勢的新生事物，循證醫學在國內一經引入便引起了前所未有的關注，其與中醫學的內在聯系一直都是眾多學者爭論的焦點[3，4]。但拋開爭論，循證醫學作為一種科學的模式或者說一種科學的方法學引入中醫臨床，為中醫現代化服務這一觀點已經成為共識[5]。另一方面，在西醫作為主流醫學的當今社會，中醫由于受諸多因素的影響，尚難以用客觀、準確、可重復的實驗數據說明其療效，長期被拒于科學體系之外[6]。而循證醫學作為一種新的臨床思維理念淡化了基本原理的研究，僅對臨床療效作出客觀的評價。這對于以療效著稱的中醫無疑是一次被世人認可的機遇。
1 臨床中醫師的循證醫學實踐
循證醫學實踐的目的是解決臨床問題，包括認識和預防疾病，提高診斷的準確性，應用有效的措施改善并提高患者生存質量，這些都與臨床醫生緊密相關。但由于受主、客觀因素的影響和多方面條件的制約，中醫師在臨床實踐中仍是依靠經驗和推論來進行臨床決策的。而各個醫生對理論的理解和掌握不盡相同，各自師承和自己形成的經驗不盡相同，因此，在臨床實踐中存在不少弊病[4]。我們在臨床常可見到對同一個病人，不同醫生的辨證或方藥也不盡相同，治療的效果也就不一樣。這樣既不利于患者疾病的診療，也不利于醫生治療水平的提高。循證醫學實踐為臨床中醫師解決上述問題提供了重要手段。
1.1 掌握循證醫學知識，接受循證醫學指導 循證醫學要求臨床醫師在工作中不斷提出問題并通過嚴格的檢索挑選和評價文獻來回答這些問題。因此，中醫臨床要實踐循證醫學，首要的條件是作為實踐循證醫學主體的臨床中醫師必須摒棄循證醫學是西醫的事，與中醫無關的思想，自覺接受循證醫學指導。一是認識循證醫學的本質、意義、價值，提高實踐循證醫學的自覺性；二是熟悉循證醫學的基本內容、基本精神和主要步驟；三是掌握實踐循證醫學的各種知識、技巧，特別是快速、有效地查詢相關文獻資料，正確閱讀、評價醫學文獻的基本技能，提高實踐循證醫學的能力[7] 。
1.2 借助循證醫學方法，尋找最佳中醫證據 按循證醫學的定義，臨床循證實踐應有科學依據，強調按證據辦事，而證據是已有的研究結果。目前，中醫學的證據有三類[8]。第一類是四大經典，尤其是《黃帝內經》和《傷寒雜病論》，基本上是現在中醫學證據當中的最基本也是最重要證據。第二類是四大經典之外的醫學著作。這部分證據內容廣博，數量繁多，其證據水平也參差不齊。第三類證據是按照現代科學思維方式研究所得到的臨床證據。這些文獻所報道的證據，從古至今一直指導著中醫臨床工作，尤其是具有中醫特色的病案醫話，在更廣大的范圍內指導著中醫臨床。臨床中醫師在循證醫學實踐中應重視第三類證據的質量和運用，但不能否定和排斥前兩種證據。隨著中醫循證醫學體系的建立和研究方法學的改進，今后勢必對于已有的中醫古籍文獻進行評價，以加入到更高級別證據當中去運用。
1.3 尊重患者自我意愿，完善臨床診療決策 查詢文獻所獲得的結果是所有研究對象的“平均效益”，而我們主管的患者并未在研究中，其特點可能不同于文獻中的研究對象。因此，在將臨床研究證據應用于具體患者時應結合具體情況進行綜合考慮和相應調整[9]。
證據是循證醫學的基石。遵循證據是循證醫學的本質所在。循證醫學在疾病的診療過程中主張，將現有最好的研究證據與醫生的臨床實踐和患者的選擇三者結合起來綜合考慮，選擇最佳的治療方案，為每個具體的患者服務[10]。其核心思想就是謹慎、明確、明智地應用目前最佳醫學證據對每個不同健康狀況的人作出正確的醫療保健決策，進而對每個不同患者的健康問題提出更為完善合理的解決方案。這樣才能體現中醫的特點，因時、因地、因人制宜。
2 結 語
中醫是中華民族優秀的文化瑰寶，它經歷了幾千年的發展，逐步形成完整的理論及精湛的醫療技術，在世界醫學科學技術快速發展的今天，依然保持著強大的生命力，根本原因就在于中醫來源于實踐，具有確實可靠的臨床療效。臨床中醫師在工作中引入循證醫學方法，逐步建立和完善中醫特色的中醫診斷、療效、治療方案評價體系，必將為中醫臨床實踐注入新的活力。正如陳可冀院士所斷言：“循證醫學在中醫藥研究中廣泛應用的時候，也是中醫藥真正走向世界的時候” [3] 。
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8 顧錫冬，張 勤.淺談中醫循證醫學.江蘇中醫藥，2008，40（2）：7173
【關鍵詞】 循證護理；神經外科；應用
文章編號：1004-7484（2013）-10-5765-02
循證護理（EBN）是20世紀90年代受循證醫學的影響而產生的護理理念。循證護理要求護理人員以實證為基礎，結合自己的護理技能及臨床佳的護理途徑。同時，循證護理充分體現了現代護理對患者價值觀和期望的重視。目前，循證護理已成為我國護理領域研究的新熱點神經外科作為一門獨立的顯微外科學。使外科技術從宏觀擴展到微觀領域，為相應臨床護理的發展提供了新的思維空間。隨著醫院結構和服務功能的不斷擴大，循證護理在臨床中的實施，已成為目前提高神經外科臨床護理質量的有效手段，使神經外科護理工作有了明顯的提高。現報告如下。
1 循證護理實踐的類別和方法
1.1 類別 循證護理實踐的類別分為兩種：一是循證護理最佳證據的提供者（doer）：二是最佳證據的應用者（user）。
1.2 方法循證護理實踐步驟 包括循證問題、循證支持、循證觀察及應用循證四個階段。王家良等將循證護理實踐的方法歸納為“五少曲”：確定臨床實踐的問題；查詢相關資料，檢索有關的醫學文獻；嚴格評價文獻，經過統計學處理得出結論；結合自己的臨床經驗及患者的價值和愿望，應用最佳證據，指導臨床決策；通過實踐以后的后效評價，提高臨床學術水平和護理質量。
2 神經外科循證護理的基本技能
2.1 確定護理問題神經外科疾病會引起顱內壓增高，嚴重者誘發腦疝，危及生命：顱腦或下丘腦損傷以及出現顱內、泌尿系感染后會引起高熱，造成腦組織缺氧嚴重，并加重腦組織損傷；腦損傷后會引起躁動和癲癇發作，導致患者受傷。因此，神經外科護士常見的護理問題是：①如何降低顱內壓。防止腦疝：②如何降低體溫，減輕腦損傷：③如何防止患者在發生躁動和癲癇后受傷；④如何對神經外科病人及家屬進行健康指導。
2.2 查閱資料護士到圖館，查閱期刊雜志，利用計算機網絡檢索相關的最新信息，并結合自身的臨床護理經驗，充分考慮患者的本身需求，制定最佳的護理計劃。
2.3 護理措施
2.3.1 降低顱內壓 防止腦疝病人取平臥位，床頭抬高15-30度；密切觀察病情，除生命體征外，還應觀察病人的意識狀態、瞳孔直徑以及病人是否出現煩躁不安，有無頭痛、嘔吐等癥狀。如病人出現腦疝征兆，應立刻快速靜脈注射20%甘露醇250ml，20至30分鐘內滴完，并加地塞米松l0mg.緊急情況下，配合醫生進行腦室穿刺腦脊液引流術
2.3.2 降低體溫、物理降溫法 可采用①冰帽，頭頸、腋下、腹股溝等處放置冰袋等；②物理降溫無效者，可采用冬眠低溫療法。即用復方氯丙嗪肌注或緩慢靜推，間隔4-6小時。用藥半小時內不能搬動病人，防止出現性低血壓，同時監測病人的生命體征。保證病人的肛溫在32-34℃。收縮壓在10.6kPa。
2.3.3 防止受傷首先解除引起躁動和癲癇發作的病因，如呼吸道不暢、顱內壓增高等，必要時加床擋。肌內注射時，應有專人協助。以防斷針。癲癇發作時，置病人于仰頭側位，清除口鼻分泌物，使用牙墊，防止病人出現窒息和咬傷。
2.3.4 健康指導對病人及家屬進行心理疏導，使病人保持樂觀的情緒。能積極配合醫護人員的治療和護理。協助肢體癱瘓的病人擬定功能鍛煉計劃，進行有計劃、有目的的肢體癱瘓鍛煉。靜止狀態時，癱瘓肢體應置于功能位，以防止畸形引起口后的活動障礙。對于有語言功能障礙的患者，應教給病人和家屬語言訓練和非語言溝通的方法。
3 體 會
循證護理是護理人員在查利文獻。收集資料后，結合自身的護理經驗和臨床實踐，根據患者的實際情況。所能做出的最佳的護理途徑，成為捧進經驗護理向科學化護理邁進的重要方法和手段，并將對護理科研、護理管理、護理教學及臨床護理等產生重大而深遠的影響。
關鍵詞：急診醫學臨床實踐；循證醫學；運用方法
0引言
隨著社會的發展與進步，醫療事業也在不斷的改革和發展，急診是醫院醫療服務的窗口，直接反映了醫院醫療水平。所以，臨床醫護工作者應該在急診過程中運用循證醫學思維，結合臨床實踐，更好、更快的挽救急救患者的生命。目前，從急診醫學的發展角度來看，因其跨多個學科的特點，要求醫護工作人員要具備較強的綜合能力，引用循證醫學思維、學習循證醫學得理念、更加具體的了解目前急診臨床實踐的應用方法的。本文通過對急診臨床實踐診療過程中的理念及其具體措施來探討急診醫學臨床實踐中循證醫學的應用[1]。具體如下：
1資料與方法
1.1一般材料。
選取我院2014年7月至2015年9月的82例急診患者作為研究對象，根據救治方法的不同隨機分為觀察組和對照組。觀察組患者41名，男性23例，女性18例，年齡在8~58歲之間，平均年齡（25.36±4.24）歲。其中心腦血管疾病病23例，突發事故致傷11例，腎絞痛患者7例；對照組患者41名，男性22例，女性19例，年齡在10~59歲之間，平均年齡（26.16±4.32）歲。其中心腦血管疾病病22例，突發事故致傷10例，腎絞痛患者9例。兩組患者在年齡、疾病類型、性別等方面均無顯著差異，具有比較價值。
1.2方法。
對照組采用常規治療，對照組在此基礎上進行以循證醫學的方法進行治療，方法如下。成立循證小組，包括醫療人員和護理人員共同研究急診醫學臨床實踐中應如何應用循證醫學的成果和理論。首先對患者類型進行分析，包括病史、體征、事業檢測結果等，并提出問題，探如何提高急診科患者的救治成功率、護理過程中如何加強患者的舒適度和滿意度，進而提高患者的治療依從性、怎樣加強醫師和護理人員的合作，提高醫院整體的義務水平、心腦血管疾病患者應制定怎樣的治療和護理步驟、腎絞痛患者治療的標準化流程、院前急救對整體急診臨床醫學的提高等問題。在提出相關課題后，小組成員進行專項研究，共同對相關問題進行檢索，總結相關治療經驗。本次共檢索134篇文獻，并分析了我院以往病理，得出如下幾項理論成果：①腎絞痛患者應著重注意體征、癥狀方面的監測，并做好輔助檢查；②院前護理能夠有效的提高救治率，應作為急救的一部分在臨床中推廣；③醫護人員應與主治醫師加強溝通，并共同制定重癥患者的護理計劃；④舒適護理能改善患者的心理情緒，提高患者治療效果和滿意度[2]。此外還制定了相應的不同疾病急診的標準化流程并在全員進行了推廣。對我院的醫療設施、人員設置、科室分布都做了一定的調整。收集觀察組患者的基本信息，著重對急診患者進行了健康教育和心理護理。在治療那過程中對先關流程和措施進行驗證并改正。治療結束后，收集兩組患者在診斷準確率、治療效果、護理及治療滿意度、治療依從性評分方面的差異。滿意度評價分為滿意、一般、不滿意三個級別。治療依從評分包括健康知識掌握情況、患者用藥依從性、檢查配合度等24個項目，共100分。
1.3統計學處理。
采用SPSS18.0統計學軟件統計相關數據，計量資料t檢驗，計數資料χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統計學價值。
2結果
經過本次治療，觀察組患者的治療滿意度為95.12%，治療依從性評分為（91.57±3.22）分。診斷準確率為92.68%，治療有效率為100.00%。對照組患者的治療滿意度為70.73%，治療依從性評分為（73.64±5.63）。診斷準確率為75.60%，治療有效率為85.36%。觀察組數據優于對照組（P<0.05），兩組對比差異具有統計學價值3討論在傳統醫學中，醫生一般是根據患者的臨床癥狀以及自身所具備的醫學知識、及臨床經驗來對病情進行診斷。而醫生的臨床經驗往往帶有主觀性，憑借醫生經驗的治療方法一般可能會影響臨床療效，耽誤了正確的診斷延長治療周期，增加病患痛苦，浪費醫療資源。而隨著現代醫學技術及科技的發展，一些新型的科學診療技術不斷開展，并得到廣泛應用，現代循證醫便是其中之一。循證醫學是近年來在醫學的不斷實踐中發展起來的[3]。循證醫學可以準確地應用當前最好的研究依據，并且結合臨床醫生的所具備的專業知識和臨床經驗，與此同時，了解患者的愿望，將三者完美的結合而得出的治療方案。循證醫學是一種以問題為基礎的自我教育的學習方式。主要包含了以下步驟方法：首先要根據病人的病史及對患者的檢查結果提出需要解決的問題；其次，根據所提出的問題，對其進行有價值的治療方法匹配，找出最好的臨床研究證據；再次，檢測臨床證據的真實性、合理性及其實用性；最后，可以結合病人的臨床表現，對病人制定最有效的診斷及診療策略。循證醫學的最大優勢是可以診斷由于多種原因導致的疾病，并有良好的預后治療方案[4]。綜上所述，循證醫學取代傳統的經驗醫學，將會是臨床醫學發展的必然趨勢。在急診臨床中引入循證醫學的方法理念及其原則，是急診醫學臨床的的有效手段，值得在急診臨床醫學上廣泛推廣。
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關鍵詞：中國；循證矯正；循證教育；推進策略
中圖分類號：DF613
文章編號：1008-4355（2016）05-0046-07
文獻標志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1008-4355.2016.05.06
循證來源于西方英文詞匯“Evidence-based”，最初它被翻譯成 “求證”或“實證”，1996年復旦大學王吉耀教授正式把它譯為“循證”，得到了學界廣泛的認同，此后，循證作為一個中文詞匯誕生了。循是指遵循，而證是證據的意思，循證就是遵循相關的證據，主要指根據或者遵循最佳的證據來處理事情、制定方案。它是一種理念和方法論。
循證最初被應用于醫學領域，1970年代初期，英國流行病學家科克倫最先提出“循證”，后來加拿大學者戴維?薩克特對循證在醫學的應用做了進一步的拓展和研究。1992年，蓋亞特博士以及他的團隊發表了《循證醫學：醫學實踐教學的一種新方法》，首次提出了循證醫學的概念。循證醫學基本宗旨：謹慎、科學地選取適用當前己有的最佳研究證據，結合資深醫師的工作技術與臨床實踐，充分顧及患者的期望，并確定治療方案。隨著循證醫學影響的擴大，循證理念被廣泛地運用于社會生活的各個領域，特別是在人文科學領域。循證教育、循證心理學、循證管理、循證培訓等廣泛興起，在世界范圍內興起循證運動。20世紀末，循證實踐在司法界得以引入和應用，西方國家嘗試、推廣、運用循證矯正。在20世紀中期，西方社會面臨犯罪率及再犯率雙高、監獄人滿為患的局面，有人批評保障就業為基礎的假釋制度，認為這是一種非常不負責任的做法。后來，引入康復模式，該模式把罪犯當成需要治療的病人，認為只要對他進行治療、矯正，就能夠康復，但是，在矯正實踐中發現，矯正成本高、收入甚微、高耗低效、投入高于產出，矯正工作效果飽受質疑。1999年，謝爾曼等人提出“循證警務“概念， 2000年，達拉斯?馬肯澤提出“evidence-based corrections”，即以證據為本的矯正，被美國、瑞典、加拿大等國實證認為有效的囚犯矯正模式。美國有研究表明，自19世紀80、90年代采用循證矯正后，刑滿釋放人員再犯罪率比原先未采用循證矯正的再犯率明顯降低，后推廣到世界其他國家。循證矯正是指矯正工作者在矯正罪犯時，針對罪犯的具體問題，尋找并按照現有的最佳證據（方法、措施等），結合罪犯的特點和意愿實施矯正活動的總稱。
循證矯正作為一個新概念，從2012年下半年起，已逐漸成為了中國犯罪學、監獄學界的一個熱門話題。循證矯正在中國正式推廣是以江蘇省宜興市“循證矯正方法及實踐與我國罪犯矯正工作研討班”的召開為標志的。此后，中國司法部確定全國九所條件較好、理論研究基礎相對扎實、罪犯改造經驗較豐富的監獄為循證矯正試點機構。
一、循證矯正在中國實踐與推廣的困境
新形勢下，社會對監獄的教育矯正與改造工作提出了更高的要求，不僅僅要求控制初犯率，而且刑滿釋放人員的再犯罪率也日漸成為了一個重要的指標。對罪犯的矯正從最初的重視監禁與懲罰為主轉變到教育與改造為主的人道主義服務。循證矯正正是適應這種變化的新理念與新模式，它成為了現代科學精神在矯正領域的鮮明體現，也是人本主義思想的生動展現，能夠為罪犯的矯正與改造帶來巨大變革，同時是一種被發達國家通過實踐證明的矯正技術與矯正方法，獲得了世界范圍的廣泛認同，把循證矯正相關的理念與矯正方法引入到中國罪犯矯正的實踐中，具有較大的理論創新以及實踐意義，它能夠幫助我們提高罪犯矯正與改造的科學性，增強矯正效益，提高改造質量，幫助降低社會犯罪率。
循證矯正是2012年引入中國的，隨后全國多個監獄開始了循證矯正的試點工作，關于循證矯正的相關研究也如火如荼地開展起來了。雖然中國已實施循證矯正的試點項目，但是就目前的實踐經驗來看，還尚未形成一套成熟的、可供推廣的實踐模式，在中國當前復雜的社會背景下，循證矯正在實踐中面臨種種困難，顯露出不少技術以及觀念上的缺陷。
（一）循證矯正專業力量如何發揮，矯正研究與實踐如何進一步結合
循證矯正涉及四個主體，研究者、實踐者、管理者及矯正對象，這四大主體彼此之間是相互配合、共同合作的統一整體。在循證矯正中，研究者代表專業力量，研究者致力于開展實驗研究、準試驗研究、相關研究、個案研究等，通過對案例的研究、實驗為循證矯正提供相關的行動指南、標準或手冊。
循證矯正在中國的推行是一個行政主導的過程，具有濃厚的行政色彩，而非專業主導的過程。循證矯正是通過司法部的整體部署，各級司法部門的高度配合而開展起來的。從2012年之后，中國出現九個行政作用下的循證矯正監獄試點，這些試點項目離不開相關政策的支持以及整個司法體制的力量，特別是司法工作人員、行政人員的貢獻。在循證矯正推行的過程中，專業性的力量沒能發揮出其應有的作用，罪犯矯正與改造的相關研究人員、專家學者沒能最大限度地參與到循證矯正實踐中來。雖然，以行政力量進行循證矯正的推動具有一定的效率，我們不能否認行政的巨大作用，但是我們應該認識到如果長此以往，專業共同體很難形成，專業的認同以及專業自覺等將逐漸弱化，從而使循證矯正失去發展的活力。
（二）循證矯正最優證據如何形成，支持性的資源與技術平臺如何建立
關鍵點和難點在于證據的形成。因此，如何形成證據，特別是最優證據如何形成，成為了循證矯正實踐中需要首先攻克的關鍵性問題。循證矯正在中國的推動還停留在形式上，沒有真正落實到實質方面。雖然循證矯正試點項目以循證為基本理念，進行了循證矯正具體操作程序的設計，但是從實質方面來看，過度強調形式方面的科學標準，而相對忽略了證據的信度和效度。追逐循證矯正評估工具的開發和利用、矯正流程的設計，忽略了對實踐的反思，矯正實踐的結果沒能再回到理論中去進一步修正循證矯正的研究，存在實踐與理論研究的脫節。
循證矯正支持性的資源與技術平臺如何建立，直接影響到證據的形成以及最優證據的獲取。由于中國在循證矯正研究及實踐方面起步較晚，前期的專業知識儲備、理論研究、實踐水平尚有許多不成熟之處，配備的技術支撐比如數據庫、資源共享平臺等也十分匱乏。此外，罪犯教育矯正工作者的自身素質和能力、專業知識和技術等方面遠遠落后于矯正實踐對其提出的要求。缺乏一支專業化的隊伍，中國循證矯正很有可能在實踐中浮于表面，淺嘗輒止，注重形式，缺乏內涵。
罪犯的改造質量與監獄行刑效益受多種因素影響，罪犯文化素質的高低影響到循證矯正的實質內涵，對罪犯的思想改造以及行為矯正是一個漫長的過程，根據罪犯的具體情況分為不同的階段，從一個階段跨到另一個階段的節奏和步調要根據罪犯的認知水平，文化知識素質，心理與情緒狀態等。只有考慮到這些因素，才能真正地提高循證矯正的實質內涵，而不是搞形式主義，真正提高矯正的成效。
（三）合作的體制機制如何建立，多方聯動如何實現
循證矯正的基本點和核心要素在于證據，矯正遵循證據，以證據為基準，最重要的四大要素分別是，研究者、實踐者、實踐對象、管理者。首先，循證矯正研究者必須開展大量案例的探究，從研究中為循證矯正的實踐提供實施準則，矯正指南、手冊、標準等有賴于研究者開展大量的實證研究；其次，循證矯正實踐者根據研究者設計的行動方案，根據個人經驗，結合矯正對象的具體情況開展相應的矯正實踐；再次，循證矯正管理者需要做好矯正規劃，統籌協調，發揮各要素的作用，為循證矯正提供服務。因此，循證矯正是一個由多要素構成的整體系統，一個涉及研究者、實踐者、實踐對象與相關管理者四個方面的理念體系。
循證矯正需要處理好各方面關系，使系統結構更加合理，發揮出系統的整體效應。
循證矯正主體四方“各懷鬼胎”。矯正管理部門關注的是管理，重視矯正法律法規的執行，看重上級命令、科層制管理、工作績效；循證專家團隊則關注研究工作的開展、研究成果的呈現，理想化色彩明顯，很多時候還往往把矯正中的簡單問題復雜化；矯正實踐人員關注的是個人本職工作能否順利完成，他們已習慣于固有的、簡單的罪犯矯正和管理的方式，不希望增加工作負擔，對新的矯正方法和模式進行嘗試和改革的積極性不高；矯正對象關注的是個人切身利益，更多考慮的是勞動效益、個人減刑、出獄后的就業問題等，希望受到的打擾越少越好。在這樣的情形下，循證矯正的多方聯動如何實現，是擺在面前的一個棘手的問題。
（四）循證矯正實踐模式如何本土化
循證矯正在中國的實踐實質是一種矯正方式和手段的摸索，還不是一套成熟模式的運用，作為一個舶來品，它需要經過借鑒與創新的過程，不可能照抄照搬，不管是證據的搜集和建立還是評估方法的開發與設計，都進行了適應本土的創新和改良。中國循證矯正還需要不斷地進行摸索和嘗試，開發新的矯正方式方法，并且在實踐中進行相應的檢驗。
在矯正過程中，對罪犯的再犯率預測不夠精確，矯正出現偏差，在實踐中缺乏一套完善的循證評估預測機制，對罪犯的一些心理癥結認識和評估不到位，再犯風險沒能得到預警，對罪犯的各方面情況掌握不足，對罪犯的了解停留在人口學的資料以及日常的談話了解，甄別與分類不科學。不少罪犯在服刑期間，迫于法律與制度的震懾作用，從行為上表現出服從，配合改造的狀態，但是對罪犯心理的變化、思想的轉化這些隱蔽性的狀態卻很難進行監控和了解，缺乏科學的評估標準，部分罪犯出獄后，遇到特定情境可能再次走向違法犯罪之路。
二、循證矯正在中國實踐與推廣的策略
循證矯正當前還處于摸索階段，需要我們進一步加強對循證矯正相關理論與方法的研究，借鑒國外循證矯正的先進經驗，并且更加密切地關注中國罪犯教育矯正的實踐，把矯正理論與實踐結合起來，創建符合中國國情的循證矯正的成熟模式，不斷地反思循證矯正實踐的經驗和教訓，進行總結、提煉與升華，上升為理論，從而為之后的矯正實踐提供科學的指導。
（一）樹立循證矯正的科學、人本、服務理念
應該來說，循證矯正從引入中國開始，相關的理論研究以及實踐探索仍處于起步階段，關于循證矯正的理論探討還較為淺薄，實踐方面也缺乏成熟的經驗，尚有許多需要探索的地方。循證矯正的實施者還遠遠不能達到循證矯正對其提出的要求，從矯正理念到自身的綜合素質和能力等方面均需要進一步提高，循證矯正的相關保障不到位，工作難以開展。循證矯正在中國監獄矯正的適用性以及有效性仍需進一步驗證，如何促進循證矯正的本土化問題是一個理論與實踐的重要課題。
循證矯正需要具備科學精神，只有樹立矯正的人本位理念、增強服務觀念，注重矯正立足于相關證據以及評估等，才能進一步地完善循證矯正，促進其實踐的發展。矯正的目的是對罪犯的教育，罪犯作為一個有血有肉的活生生的個體，有其基本的需求、個性特征、人格特質，對罪犯的矯正懲罰不是目的，而教育與改造才是根本的目標。此外，要堅持矯正服務理念。循證矯正包含四個主題，分別是研究者、實踐者、消費者、相關管理方。研究者以及管理者要為實踐者與消費者服務，實踐者為消費者服務。把服務的理念落實到實處，真正地以消費者的利益為基準。最后，要重視證據在矯正過程中的重要作用，循證矯正要建立在證據的基礎上，以證據為出發點和落腳點，對罪犯進行的教育矯正與改造要通過科學的評估，把握矯正的科學標準，搜集科學有效的證據，從而為教育矯正實踐服務，使之更加科學化，提高矯正的效益。
只有堅守循證矯正的科學、人本、服務理念，才能營造出循證矯正的文化氛圍。當前我們的矯正實踐還處于經驗氛圍下，而基于證據進行實踐的文化氛圍還較為薄弱。傳統氛圍下矯正者基于自身的經驗，崇尚權威，忽視證據的矯正實踐發展存在諸多弊端，只有堅守好了科學、人本、服務理念，構造一個良好的適合循證矯正發展的氛圍，才能更好地落實循證矯正。當然，這是一個漫長的過程，需要全社會的共同努力，促進良好循證文化的形成。
（二）注重評估，遵循證據，確保矯正過程科學化
循證，顧名思義是循證證據，因此，循證矯正要以證據為基礎，研究者、實踐者、對象、管理者為一定目標按照一定證據而進行實踐，最終達到最佳的矯正效果。循證矯正要注重評估，而評估首要的是對循證矯正科學性和有效性的評估研究，特別是對于罪犯教育與改造質量的評估研究，力求使評估更加嚴謹和科學。傳統的矯正不太注重對證據的搜集以及使用，而循證矯正作為一種新模式，非常強調證據的收集以及利用，遵循證據，確保矯正的科學性，根據客觀真實的證據，來選擇最佳的矯正方案，確保矯正實施的有效性[1]。
在罪犯矯正時，對罪犯進行綜合評估必不可少，特別對罪犯的心理、職業技能、文化素養等方面的教育與改造的效果進行評估。但是，當前中國這方面的專業評估技術相對落后，改造的效果很難評定，我們必須對罪犯教育矯正進行科學評估，為循證矯正的進一步進行提供科學的依據。第一，對于參與矯正評估的工作人員要對矯正措施、矯正對象的發展變化做出客觀公正的評價，不帶任何主觀色彩。第二，對于評估的方式方法要符合科學標準，采取科學合理的統計工具，運用科學評估方法從而為矯正實踐過程的評估尋找評估證據。第三，矯正評估工作人員要積極與一線的矯正人員進行溝通與合作，通過對矯正實踐的真實接觸，了解矯正的實施情況，搜集關于矯正對象的第一手證據，然后根據矯正對象不同階段的不同情況，設計出科學合理的矯正方案。
開展罪犯教育與改造有效性的評估，加強對評估的研究工作，有助于為循證矯正提供科學依據。循證矯正的首要步驟就是對罪犯進行全方位的評估，搜集相關證據，對罪犯的心理狀況、個人成長背景、再犯罪風險、回歸社會的能力等進行測量和評估，獲得初始證據，從而為矯正實踐的開展提供科學、準確的根據。對罪犯的初始評估要包含這幾個要素，首先是罪犯的心理健康狀況評估，對罪犯的心理狀態、精神情況進行檢查，以此作為心理干預與矯正的依據；其次，罪犯再犯罪風險評估，對罪犯的再犯罪概率進行綜合測量，作為分類教育和管理的依據；再次，回歸社會能力的評估，對罪犯的社會適應能力進行評估，作為其社會化教育與引導罪犯回歸社會的依據。這幾大要素的評估和測量可以通過相關的調查問卷、心理量表、深度訪談等手段實現[2]。
此外，注重對罪犯的社會跟蹤回訪。刑滿釋放人員回歸社會之后，并不意味著循證矯正的終結，要堅持有計劃、分批次、多形式開展對刑滿釋放人員的回訪工作，了解這些人出獄后的真實生活狀態，進一步檢驗循證矯正效果，為其更好地融入社會提供支持，包括就業幫助和指導、家庭生活的輔導、職業技能培訓、心理的咨詢與輔導，通過跟蹤幫扶和延伸教育，幫助刑滿釋放人員較好較快地成為一名自食其力、不再危害社會的公民。
（三）循證矯正理論研究與矯正實踐
傳統矯正教育模式是矯正實踐與矯正研究相互分割的舊模式，理論研究與實踐很難進行結合，各行其道。當前中國矯正工作還是以實踐者為重，研究者在矯正實踐中的作用沒能得到應有的發揮，矯正研究與矯正實踐實質上出現了斷裂。一方面，當前罪犯矯正實踐還缺少一大批經驗豐富、專業技術能力過硬的工作者，實踐者通常對矯正理論和矯正研究興趣不大；另一方面，研究者進行矯正理論研究脫離了矯正的實際，關注宏觀的理論架構。循證矯正強調矯正研究與矯正實踐的相互配合，二者相互促進，緊密相連。研究者需要接地氣，進一步地立足矯正實踐，研究證據。而矯正實踐者需要利用矯正理論研究成果，進行證據的實踐以及檢驗。二者之間相互影響、相互關聯，共同促進。矯正實踐能夠成為應用矯正理論研究的平臺，促進理論研究的深入開展，而矯正理論研究能夠為矯正實踐提供有效指導，通過研究證據推進矯正實踐的發展。總之，我們需要終結矯正實踐與矯正研究之間二元對立、分離割裂的局面，架起理論研究與實踐的橋梁，實現研究與實踐之間的權重平衡，實現理論研究與實踐發展的雙贏。
監獄、未管所、戒毒所等矯正機構要進行相關的改革，特別是進一步改革體制機制，為循證矯正的順利推行提供研究與實踐專家。首先，在人事制度方面，要注重對矯正人員的招聘考核，吸收專業能力強、矯正理念先進、矯正經驗豐富的專家進入矯正人員的隊伍中；同時，加強對矯正人員的業務培訓，加強對循證矯正方法和技能的訓練；另外，在人員考核、晉升等方面向循證矯正傾斜，出臺相關的政策性文件。通過人力資源方面的制度設計和政策制定為循證矯正提供一個良好的環境，激發一線的矯正工作人員積極地嘗試新方法，接受、學習、創新循證矯正模式[1]。
加強矯正研究機構以及高等學校、司法行政部門的聯系，發揮各方面力量，構建循證矯正服務的平臺，加強循證理論與實踐的結合。在循證矯正方案設計中，將面臨如何獲得最佳的矯正研究證據這一核心問題。
（四）加強國外循證矯正先進經驗的借鑒
中國目前缺乏循證矯正的成熟模式，許多評估與教育改造方案尚不完善，而循證矯正在國外特別是西方發達國家已經有比較成熟的理論和方法，對于當前中國循證矯正的摸索具有較大的借鑒意義，引入和參考國外先進做法對當前中國循證矯正的推進是一種有益的途徑。循證矯正在美國、瑞典等國家的罪犯矯正領域積累了相當豐富的經驗，相關的理論研究較為成熟。英國的循證矯正實踐經歷了漫長的發展歷程，逐漸走向成熟，在緩刑假釋以及監獄矯正中均有廣泛的運用。英國循證的評估系統相對完善，引入同行評審制度，英格蘭和威爾士采用“何者發揮作用”認證系統方法。美國關于循證矯正的理論研究較為豐富，并且有很多司法實踐。例如，美國俄亥俄州以中途之家和社區為基礎對罪犯實施循證矯正，矯正項目要求使用評估工具對風險進行嚴格的測量和評估，建立一套基于個人需要的服務模式。澳大利亞循證矯正遵循“能發揮作用”基本原則，注重方法的運用，從矯正研究以及評估中獲得證據，關注罪犯的越軌行為背后的復雜動機，確立了矯正系統范圍內的認證程序。新西蘭刑事司法實踐部門全面接受和實施循證矯正，有關的法律、政策文件都有所體現。循證政策在新西蘭被描述為“一種制定政策的技術方法，它能確保政府官員通過運用研究中得出的最佳證據制定明智的政策、方案和項目”[3]。
而循證矯正對中國來說，仍是一個新鮮的事物，2012年起，才開始了理論與實踐的探索。中國司法部副部長張蘇軍在循證矯正方法及實踐與我國罪犯矯正工作研討班開班儀式上講話，指出中國循證矯正要積極吸收借鑒國外犯罪矯正的成功經驗。因此，我們要加強對國外循證矯正相關理論的學習以及矯正經驗的借鑒，翻譯國外循證矯正的相關著作和論文，國外研究成果對我們的矯正實踐具有較大的實際應用價值。選派專業人員到國外進行實地考察，聘請國外專家到中國進行講學，介紹其循證矯正的經驗和教訓。當然，由于不同國家在政治、經濟、文化等方面存在較大差異，我們在借鑒國外循證矯正的相關經驗時，要避免對國外矯正理論或實踐的照抄照搬，需要根據本土國情，促進循證矯正的本土化，罪犯矯正與改造需要根植于本國的文化傳統和民族心理，契合本土實際，體現本土特色。
（五）多方聯動，為循證矯正的推進提供支持
多方聯動，相互合作是各方為了實現共同的目標而相互配合的一種聯合行動方式，教育矯正的最終目標是幫助罪犯能夠順利回歸社會。傳統的單兵作戰式的罪犯矯正模式顯示出弊端，僅僅依靠監獄這一支力量幫助罪犯回歸到復雜的社會，困難重重，因此，監獄對罪犯進行矯正的過程中，要調動以及組織社會不同力量的參與，發揮多方的作用對罪犯進行教育、矯正、改造，把社會資源有機整合，支持監獄的教育矯正工作，幫助矯正對象更好地進行思想的轉化，更加順利地回歸社會，自力更生。同時，吸收社會力量參與到矯正實踐中，有助于監獄更好地利用多方資源，推進罪犯矯正從封閉模式走向開放，此外，使社會了解監獄，無形中滲透普法教育，達到預防犯罪的目的。
循證矯正是系統論指導下的新型矯正方法，是一個由矯正研究者、矯正實施者、矯正實施對象、矯正管理者組合而成的一個整體系統。循證矯正效益的好與壞往往取決于這幾個方面：第一，循證矯正過程中是否聯合了四大主體的力量，發揮四方聯動作用，矯正實施者按照循證矯正的方案和手段對矯正對象進行教育與改造，這一過程本身就是一種證據，而循證矯正的實施對象也非被動接受，他們也是循證矯正的專題，要發揮其應有的能動作用，在與矯正實施者共同協商和探討中選擇最適合的方案，矯正管理者也不能置身事外，要整體調配矯正資源，使最有效的矯正方案能夠獲得相應的支持。第二，循證矯正的效益還與循證的整個過程息息相關，考察矯正對象的需求以及實際情況、矯正效果的好壞，每一個項目都需要通過證據來進行驗證，同時循證矯正效果本身也可以成為下一步矯正工作的證據，因此，循證矯正是一個連續不間斷的過程，由多個主體、多種因素共同作用的過程，這個過程如同螺旋，循環上升。
循證矯正的框架結構不僅僅是由矯正者與矯正對象構成，而是一個由研究者、矯正者、矯正對象、管理者組成的統一整體。傳統的矯正模式中，管理者與受教育者容易受忽視，而循證矯正模式把這兩者納入了體系中，這四大主體在整個系統中的地位、作用、職責需要進一步厘清。
第一，研究者提供最佳證據，循證矯正從教育矯正理論中分離出類似臨床證據的應用理論，為實踐者提供直接指導實踐的證據。研究者對證與循進行深入研究。所謂“證”指的是證據，在循證矯正實踐中，要制定矯正的相關標準以及矯正方案，從而能夠為矯正實踐提供最佳的證據，利用好證據，建立證據數據庫以及利用其他網絡共享平臺，為矯正提供證據的查詢檢索服務，提供充分的咨詢。所謂“循”是遵循，把遵循落實到矯正的整個過程，從確定循證矯正的問題到搜集矯正的相關證據，對證據進行篩選和鑒定，選出最佳證據，并把這些證據落實到實踐中，這些環節無一可以離開對證據的遵循。
第二，矯正教育者應該基于證據進行教學。在循證矯正看來，任何矯正教育活動或方案，均不能單純地基于矯正實踐者的某種哲學或信念，而必須基于矯正的科學證據。矯正教育者要改變傳統單兵作戰的矯正模式，與系統中的其他主體相互配合，特別是矯正教育的研究者，與其結成同盟，采取集團作戰方式。
第三，矯正教育對象有權參與矯正教育實踐的決策。傳統矯正模式由矯正者決定，矯正者主導了矯正過程，但是在循證矯正中，矯正者要考慮到矯正對象的刑期、心理、認知、個性、文化素質等多方面因素，注重對證據的利用，矯正方案也應更加人性化、個性化，遵從矯正對象的實際，最大限度地調動其改造的積極性，提高罪犯矯正的效果。
第四，管理者協調整個矯正教育與改造的過程。有了矯正證據作為支撐，管理者可以循證進行管理，把矯正的相關證據作為對罪犯減刑的依據之一，并且根據研究者、矯正者提供的矯正證據進一步制定相關的政策措施，診斷監獄行刑以及罪犯改造的問題，制定出相關的干預政策，進行相應的矯正制度的改革。管理者可以通過一定的資金資助矯正改造的課題研究，注重矯正研究人員進行應用研究，此外，組織好矯正專家進行循證矯正的研究和方案設計，在循證矯正實踐中，保障矯正人員以及矯正對象的合法權利，規范矯正的相關秩序，創造條件保證矯正實踐的順利開展[4]。
結語
如何提高矯正的有效性和效率，需要我們建立科學、可行、有效的矯正模式，尋求矯正的相關證據，這就需要引入循證矯正。在對犯罪人進行教育矯正的實踐過程中，循證矯正能夠幫助犯罪人積極主動地向矯正目標靠近，其根本目標是幫助犯罪人進行改造，幫助其回歸社會，使其成為對社會有用的公民。當前，中國循證矯正仍然處于理論建構以及實踐模式之中，作為矯正制度的一種新模式、新方法，其有效性、系統性需要我們進一步地探索。
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【關鍵詞】循證醫學 見習 教學
中圖分類號：R-4文獻標識碼：B文章編號：1005-0515（2011）12-305-02
根據2008年國家教育部、衛生部聯合印發的《本科醫學教育標準―臨床醫學專業（試行）》（教高2008〔9〕號）的要求，臨床醫學本科專業教育的根本任務是為衛生保健機構培養完成醫學基本訓練，具有初步臨床能力、終身學習能力和良好職業素質的醫學畢業生，為學生畢業后繼續深造和在各類衛生保健系統執業奠定必要的基礎，必須能夠在日新月異的醫學進步環境中保持其醫學業務水平的持續更新。對于知識目標和技能目標都做出了具體的要求，強調醫學生的終身學習能力、思維能力和創新能力。為了實現這一目標，各高校紛紛加大教學改革力度，不斷在教學模式、教學內容和方法、考試方法上進行探討和革新，臨床見習環節作為臨床理論與臨床實踐的重要橋梁，成為了研究者的重心。
1 臨床見習教學的主要模式
臨床見習教學工作的重要性，世界各國醫學院校對此都進行了改革和探索，最有影響的是1969年美國的神經病學教授Barrows創立的PBL（基于問題的教學模式）。其核心是以學生為中心的啟發式教學方法，強調學生的主體作用，而教師的職能則由教轉化為導。其最大的作用就是有利于學生綜合能力的培養，比如學生提出問題、分析問題、解決問題的能力，理論知識和臨床實踐緊密結合的能力。目前，我國各大醫學院校也將這種教學方法大量應用到見習、實習等教學環節中，并成為了主流模式，也取得了可喜的成績。傳統的LBL（授課為基礎的教學方法）仍在使用，學生為被動學習，其主動性未得到發揮和調動。另外，國內各醫學院校結合實際對見習教學模式做出了具有自身特點的研究和改革，主要有：浙江大學醫學院的分段式臨床集中教學[1]，避免了臨床見習與臨床理論課完全分離，但時間橫跨兩個學期，易于遺忘；四川大學華西醫院的交叉輪轉教學[2]，緩解了學生多和教學資源少相矛盾的問題，學生訓練的機會增多，但老師的教學任務明顯增加，與臨床工作容易沖突；重慶醫科大學的重疊教學示教方法、廣西醫科大學的交流式教學法等，均各有利弊，未得到廣泛認同和推廣。
2 循證醫學的主要思想
循證醫學（Evidence-based medicine EBM）是臨床流行病學與臨床醫學相結合的產物，意為“遵循證據的醫學”，公認的定義為[3]：慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據，同時結合臨床醫生的個人專業技能和多年臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，制定出適合患者的最佳治療措施。其核心思想是：任何醫療決策的確定均以基于客觀的臨床科學研究為依據，其實質是一個新式高效的終身學習的臨床醫學教育模式，與醫學的發展和技術知識更新的需要相適應。
3 將循證醫學思想有效的融入臨床見習教學
3.1 對老師的要求 首先帶教老師要充分理解循證醫學思想，轉變傳統的灌輸式帶教模式，主動改革教學方法，明確教學目標，引導學生發現問題，然后去解決問題的積極性，培養和強化學生的主體意識和主動學習的精神。同時，帶教老師需要擁有高度的激情和責任心，自身需要不斷學習，了解和掌握最新的專業技術知識，跟上時代的步伐，將自己作為典范和榜樣，才能時刻引導學生。
3.2 循證醫學思想在見習教學中的應用 通常典型的循證醫學教學模式包含4個步驟[4]：①根據臨床實際情況提出明確的問題；②檢索含有相關臨床資料的文獻；③評價證據的合理性和實用性；④將有用的成果應用于臨床實踐。其核心就是尋找最佳的證據，提出最佳的解決方案。根據見習病例學生會提出多個問題，這時需要老師指導學生作出最佳的選擇，選取少數幾個最為重要的問題作為目標，然后引導學生如何利用現代信息查閱文獻和專業資料，提出檢索途徑和方法。對于檢索出的大量證據，學生往往感到無所適從，老師要結合自己的專業知識水平和經驗引導學生如何鑒別和評價證據的真實性、可靠性和重要性，同時在陳述自己的觀點時要條理清楚，以理服人，化解他們的疑問，而不是盲目的憑借經驗和研究證據來解決醫療問題。通過這種積極主動的參與和討論，學生將逐漸學會發現問題、解決問題的方法和能力，學生在找到正確的答案后不僅自身有很大的成就感，也會進一步激發他們學習的興趣，養成良好的學習習慣，同時對見習疾病過程中的臨床實踐有一種較全面的感性認識，能將理論和實踐緊密結合起來，更深刻的認識疾病的本質和內在聯系，為醫學生過渡到臨床實踐工作打下良好的基礎。
4 循證醫學思想教學中應用的缺陷
雖然循證醫學思想應用于臨床醫學見習教學具有深遠的指導意義，但是也必須認識到它本身的不足之處。首先，循證醫學思想的教育在學生中沒有得到廣泛的推廣，對于循證醫學思想的實質和核心不能很好的理解，受傳統教學模式的影響，學生們很難快速的跟上這種教學模式的轉變；其次，這種教學過程比較費時，而現在學生的學習任務和臨床老師的臨床工作任務繁重，難以在時間上得到保障，許多學生檢索出的證據有時得不到指導和幫助，其連續性也得不到保障；另外，加上老師的水平和責任心參差不齊，也很難大范圍推廣。
總之，將循證醫學的思想、原則和方法應用到醫學生的臨床見習中來十分有利于學生綜合素質的培養，尤其是主動學習的能力、發現問題、解決問題的能力。這種學習方式直接避免了傳統的灌輸式教學方法，使學生的積極性和主觀能動性得到充分發揮，從而使醫學院校培養出與時俱進、適應未來醫學發展的優秀人才。
參考文獻
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1向學生介紹EBN概況
1.1課堂教學時向學生詳細介紹EBN起源、產生
背景,讓學生循序漸進地了解到EBN。在20世紀70年代末期由Sacktt和Elebcher倡導下建立了流行病學學科和工作網,目的是指導臨床醫師閱讀醫學文獻,保持知識不斷更新,形成醫學文獻評價標準。到20世紀90年代,SackttDL等對文獻的評價標準加以改進形成“使用者指南“(User''''sGuides)來指導臨床醫師如何收集和評價有關文獻,找出相關證據,解決所碰到臨床實際問題[2]。EBN受其影響而產生。將遵循最佳證據的新思想、新概念引入到護理領域中,其實質是在客觀、明確、運用最新證據的基礎上開展護理工作,力求擺脫以經驗基礎的傳統護理概念,向以最佳證據為基礎的現代護理學方向發展。
1.2讓學生明確EBN概念和實踐程序,激發學生對其興趣。EBN是近年來發展的產物,受教育影響
對其了解參差不齊。何謂EBN?直譯“以證據為基礎的護理”,指護理人員在實踐中將科研結論與病人需求相結合,考慮當時的臨床環境,根據個人經驗,最終做出護理決策[3]。又稱循證護理或求證護理,是將來自臨床專家的研究,病人的愿望和現存的研究資料整合成為最好的證據,來制定病人的衛生保健計劃[4]。其實施分五個步驟:
1.2.1提出問題
要求學生用評判性思維來發現病人急需解決的問題,提出一些臨床問題。如使用青霉素為什么有的病人會發生過敏反應;如何做出對過敏者的確切判斷;評價不同病人對預防過敏反應發生的效果;評價不同的護理方式對青霉素過敏者搶救的效果。
1.2.2尋找證據
讓學生根據上述問題,構成檢索策略,幫助、引導學生查找相關的期刊、因特網和資料數據庫檢索,尋找最佳證據。
1.2.3評判價值
讓學生將檢索到有關文獻,查實和分清其屬哪些等級(一般分為四個等級),從而進行真實性和可靠性的評價[2]。
1.2.4運用證據
讓學生將收集、尋找到的相關證據,結合病人的實際情況,經過分析、評價證據質量后,認為真實可行,并在征得病人及家屬同意前提下,才能將最佳證據運用于病人(但遇緊急情況除外)。1.2.5總結提高讓學生懂得一旦應用證據到病人這一過程仍需護理人員密切觀察,科學評價其使用效果、有效程度,通過信息反饋,總結經驗,不斷充實,增加新證據,同時自身素質及科研能力也得到提高。
1.3隨著醫學模式的改變,護理新技術、新概念、新理念層出不窮,對護理內涵也在不斷拓寬,一些墨守成規的護理方式遠不能滿足護理對象“人”的需要,讓學生搞清EBN有其深刻的臨床意義。作為當代大學生應認識到自己肩上的擔子和責任,將EBN帶入專科護理學習中去,使EBN健康發展。
2EBN在護理學基礎教學中具體應用我院招收護理本、專科學生,按照既定教學計劃,到大二應開設護理學基礎課,為與臨床專科護理有機的銜接,我們選擇有關教學內容來實施EBN,用其思維方式進行授課。如列出特殊病例,予設臨床問題,以個人或小組形式遵循EBN步驟給予解決,既達到熟悉、了解EBN的目的,又取得了一定的教學效果。
3體會
3.1將EBN當作一種新型的教學模式開展教學活動,可大大激發學生學習的熱情和培養解決問題的成就感。從枯燥授課到有趣授課,從被動學習到主動參與,從固定、穩定知識和經驗的學習到靈活、擴展知識和經驗的學習。
3.2通過典型、生動、具體的病例描述,給學生創造一個EBN的真實場景,可提高學生學習興趣,滿足其求知欲,培養能提出和解決問題的能力。
3.3EBN應用于護理學基礎上,使學生不自覺地接受其思想,養成查找資料、看書的習慣,激發學生的個性化思維。
3.4要掌握EBN基本概念和內涵,用其思維方式指導教學,改變傳統的教學模式,注意靈活應用,不能照搬照套。
1.PBC教學法中融入循證醫學理念的實踐
1.1調整教學過程骨科學涉及的范圍較廣，病種復雜,傳統的授課方法是老師填鴨式教學，教員獨自唱主角,不但感覺累,學生學習效果也差，而且由于學時所限，病種無法逐一講授。應用PBC教學法后，每次上課前，把所要授課的重點難點告訴學生，讓學生對所要學習的主要內容進行必要準備,將易懂、易學的章節進行自學和組織小組討論。所以我們應用全部教學時間的1/3進行集中重點內容的授課；1/3的時間讓學生自學、查資料；1/3的時間進行專題討論。對于同學自學和討論的內容，首先提出問題，讓學生根據問題進行學習和討論，并提出自己的見解。我們的教學實踐表明，同學們應用自主時間，積極主動的學習，明顯調動了其主觀能動性。
1.2設計具體問題我們在備課中，骨科學教員結合自己的教學經驗，參考大量相關文獻，對教學大綱重點及最新骨科進展方面提出合理的問題，并把全部內容用以問題形式串起來,反復討論修改后制定為問題指南，在骨科學開課前2周發放給學生，讓其在學習本專業科目之前即有充足時間準備,增強對基礎理論與相關進展的認識了解。這樣學生會帶著不能理解的問題聽課,極大地調動了學生思維的主觀能動性,其對基礎理論知識的認識和掌握會更深刻,同時對本專業的相關進展也有所掌握,拓展了學生的思維,同時對本專業的相關進展也有所掌握,拓展了學生的思維。在問題的設計中，積極的應用循證醫學理念，諸如在“股骨骨折”一章中，我們的問題主要有：股骨骨折的成因有哪些？股骨骨折如何分類？不同的分類如何指導臨床治療？股骨骨折的最新治療方法是什么？股骨骨折的治療上目前的學術分歧在哪里？文獻報道的股骨骨折治療后臨床療效評定方法有哪些？為什么不同醫院，甚至同一醫院的不同醫生對相似病例的處理觀念不盡相同，甚至相反？讓同學們帶著問題去學習、去查閱文獻，去思考問題，然后提出自己的觀點。對于哪些學有余力的同學，我們鼓勵其進行綜述的書寫，這樣不但學習了基礎理論知識，也掌握了科技文獻的書寫方法。
1.3具體教學過程在授課時我們首先提供給同學們一個典型的臨床病例，讓同學們根據此臨床病例展開原先提出的問題，進而找到最佳的解答。因此，這種以問題為基礎的教育模式也可以認為是一種“病例學習”模式，其基本步驟如下：①首先對此病例的基本信息進行分析：病史的如何采集？如何進行查體？患者可能的診斷？需要哪些補充檢查？患者的主要診斷是什么？最佳的治療方案？最好的康復治療？然后對先前就相關基礎知識提出的問題進行繼續擴展學習；②根據所提出的問題，查詢現有的最好的臨床研究證據，這時需要向同學們講解如何應用網絡技術查閱相關文獻，同學們學習的熱情和積極性進一步被調動起來；③評價研究證據的真實性和臨床重要性，利用學習過的統計學方法，對文獻資料進行對比分析；④結合病人的具體情況和臨床專業知識，將現有的最好研究證據應用于病人的診斷、治療決策中，此時既是理論與實踐的具體結合過程，也是培養同學們醫德醫風的最佳時機。目前臨床有醫生為了自身的經濟利益，不顧患者的具體經濟條件，應用價格昂貴、療效同國產相近的進口骨科器械，給患者、社會造成了一定的損失，也加重惡化了目前緊張的醫患關系；⑤評價實施上述程序的效力與效果，以便在以后的臨床實施中加以改進利用，這是臨床評價過程，也是總結分析過程，有利于培養同學們分析、歸納總結問題的能力；同時教會同學們如何進行患者出院后的隨訪，及對隨訪資料的整理。這種教學過程不僅是循證醫學實施的過程，也是PBC教學法的實施過程，將兩種優秀的教學方法、理念結合應用，發揮各自的優勢，不但加強了學生基礎理論知識的理解,培養了學生自學能力,也提高了學生思考問題和解決問題的能力。同時學生能早期了解臨床疾病與基礎課程的關系,提高了學習興趣并使學生的知識結構向縱、橫二個方面拓寬,達到了從理性到感性認識的目的。
2.PBC教學法與循證醫學相結合的體會
我們在臨床教學中通過應用循證醫學的PBC教學方法，發現二者結合后的教學優勢明顯，主要表現在以下幾個方面：
2.1培養同學們提出問題的能力傳統的教學模式主要以灌輸式、填鴨式教學方法為主，這就決定了實習生在學習過程中的被動地位，學生被動地接受著知識，久而久之，創新精神和創造能力明顯不足，最突出表現就是發現問題的能力越來越差。應用循證醫學理念指導下的PBC教學法，不僅要求教師從傳播臨床知識轉變為教會學習，還要求學生從被動吸收者轉變為學習的設計者和主動者，積極進行科學研究，培養自己發現問題、探究知識的能力。在教學過程中，首先要求學生認真復習好所要內容的理論知識，尤其是針對某幾種疾病，從病因、發病機制、臨床表現、診斷鑒別、治療、預后等方面弄清楚，然后設法發現自己不理解的問題。發現并提出臨床中需要解決的問題是實踐循證醫學的關鍵，也是PBC教學法的核心內容。
2.2培養同學們尋求證據的能力目前全世界每年有220多萬篇生物醫學文獻發表在4萬種醫學雜志上，如何從如此龐大的信息群中獲取最佳證據也是非常困難的，但靠閱讀和手工查找是不可能的。因此，必須要求學生掌握尋找最佳證據的技能即網絡資源的利用，主要是EBM資源庫檢索查詢和常見數據庫的檢索。這就要求學生不但學習好醫學基礎知識，也要掌握計算機相關知識，尤其是文獻檢索方法的學習應用。以便使學生能在最短時間內查找到科學、可靠的最佳證據。
2.3培養同學們評析證據的能力對所收集的證據，要通過選擇性、批判性地評價，主要從真實性、重要性和實用性三個方面加以評價那些可靠、隨機、雙盲、對照、前瞻性、多中心研究的證據，只有這樣，才可以獲得的最佳證據。這就要求學生同時掌握一定程度的流行病學、醫學統計學知識，特別是隨機對照試驗(RCT)的設計與實施，學會對多個RCT結果進行匯總分析。使學生具有批判精神，為今后臨床實踐能不斷學習新知識和新技術，合理使用醫療資源和進行成本———效益評估打下基礎。
2.4培養同學們歸納總結及創新的能力對前期所查詢的最佳證據應用于臨床病例后，要對其所產生的實際臨床效果進行觀察總結，認真做好臨床資料的整理、隨訪資料的收集，然后進行歸納總結，分析其的效力和效果。要求學生從臨床實踐中提煉、總結規律性的東西以便在今后的相似病例中加以利用。PBC教學法及EBM教育強調學生帶著問題找到自己所需的臨床研究資料，并能客觀地評價其正確性、重要性、實用性，為臨床決策服務。因此，在PBC教學過程中貫徹循證醫學理念，不但能培養學生的文獻檢索能力、鍛煉學生的文獻分析能力，還能擴展知識面，在臨床實踐過程中尋找問題、發現問題、解決問題的能力。這些都是培養學生創新能力的基本要求[3]。
[關鍵詞] 中醫眼科；研究生；培養
[中圖分類號] G643 [文獻標識碼]C[文章編號]1673-7210（2011）03（c）-126-01
研究生培養模式的選擇是保證研究生培養質量的重要環節[1]。筆者作為中醫眼科研究生導師，主要針對眼科研究生在讀期間，理論課程與實踐課程的培養模式的研究，以期達到能在有限的時間內最大限度地發掘出研究生的潛能，規范性地對研究生進行專業培養，從而使研究生培養工作有針對性地、持續地、有效地開展。具體如下：
1 理論教學中運用多媒體計算機優化教學過程
研究生在校期間首先進行半年的基礎理論學習。我們打算打破以往的只要文字和圖片簡單羅列的電子教案，取而代之的是收集了臨床中大量真實典型的病例實錄、儀器檢查、各種手術的影像資料等。另外將現代科學技術引入眼科教學對于提高教學質量和效率十分必要，通過探討多媒體、網絡化等現代教學在眼科教學中的應用[2]，應用設計合理的Flash課件，可以將眼部的微妙、抽象的結構變得更為具體、真實。使得授課內容更為形象、具體，增強同學的興趣，激發同學的學習熱情，并使學生容易理解掌握，便于記憶。做到中醫眼科學教學內容的特色化，教學方式方法的多樣化，使枯燥、抽象的眼科知識變得更為生動、形象，使學生容易接受。
2 鼓勵學生積極參加課題研究
作為研究生導師應該積極參加科研課題立項，爭取參加并承擔國家重大科技專項，開展相關課題研究，以更好地促進產學研一體化，建成具有一定水平的醫學課題研究平臺與人才培養基地，為學生提供良好的課題研究環境。為研究生能夠積極主動地參與課題研究提供良好的平臺。
研究生參與課題研究實際上是突破了教育統一的課程設置的共性約束，博覽眼科相關書籍，擴大知識面，了解學科發展的前沿，學習各種先進的實驗技術與方法，注意科研意識的培養[3]，注重科研能力的培養。使學生在研究生期間就能具備一個較高的起點，為研究生形成個性化的學術知識結構創造了良好條件，特別是高水平的科研項目能夠激發學生的創新欲望，有利于培養學生的創新思維，有助于培養學生的創新性人格，為臨床實踐及課題科研研究打下良好的基礎。
3 在臨床實習帶教中實踐循證醫學，并采用“一對一”教學方式[4]
研究生進入科室后由導師負責，科室內老師分別帶教。也就是每一名研究生除導師外還要有一名專職帶教老師，采用“一對一”教學方式。因為眼科學是一門操作性很強的學科，在臨床實習帶教中，重在強化基本功訓練，提高學生動手能力。很多疾病的診斷須借助專科設備，培養學生動手能力。帶教老師要根據學生的不同基礎情況，因材施教，量身定做實習帶教計劃，并親自教學生怎樣使用各種檢查儀器，并帶領學生做各種技術操作（包括各種眼科常規處置及手術），起示范作用，嚴格執行無菌操作過程。并把自己的臨床經驗和體會介紹給學生，使學生開擴視野。
另外，還要注重培養學生眼科臨床思維能力[5]。只有具備了臨床思維能力，才能保證正確診療方案。使學生既能鞏固理論知識又能掌握臨床思維技能。帶教教師組織學生進行循證醫學訓練分5個步驟進行：①在指導教師協助下，根據患者的病史、體征和實驗室檢查結果提出需要解決的問題；②針對具體問題，充分利用互聯網上的循證醫學資源，檢索所需文獻；③根據循證醫學評價標準，對所收集到的文獻進行分析，評價其真實性、合理性和實用性，得出最佳結論；④結合患者的具體情況和臨床專業知識將該結論應用于患者的診治決策中；⑤評價實踐后效，以進一步提高。
綜上，我們在研究生培養模式中，打破以往的只要文字和圖片簡單羅列的電子教案，取而代之的是收集了臨床中大量真實典型的病例實錄、儀器檢查、各種手術的影像資料等。另外應用設計合理的Flash課件，使教學內容特色化，教學方式方法多樣化，使學生容易接受。
在臨床實習帶教中實踐循證醫學，并采用“一對一”的教學方式，把循證醫學應用于眼科的臨床實習帶教中，能夠更好地提高學習效果，調動學生的學習積極性，培養學生的臨床思維能力、創新能力及終身自我教育能力，提高醫學生的綜合素質。隨著研究生招生規模不斷擴大，一名導師常常帶教幾名甚至十幾名研究生比比皆是。我們將進入臨床的研究生分派給科里老師，實行“一對一”的臨床實踐教學，提高臨床實踐能力，并且鼓勵學生積極參加課題研究。
總之，在中醫眼科研究生培養中，尋找一種科學的教學方法，促進學生對眼科的興趣，培養臨床思維能力，及時總結教學經驗，可使研究生教學收到更好的教學效果，從而提高學生的素質。
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