時間：2023-12-15 10:12:02
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關鍵詞：信息不完全 中檔消費品市場 退變 需求
中圖分類號:F014.5 文獻標識碼:A
文章編號:1004-4914(2011)07-074-03
一、引言
一國的總需求由消費需求、投資需求、政府支出以及凈出口四部分構成，以上四部分每一部分增加，都會導致總需求增加。近年來，隨著我國外貿出口的不斷增長，外貿依存度不斷提高，貿易條件指數不斷惡化，尤其是前段時間美國“次貸危機”導致的外需下降，使得我國依靠出口拉動經濟增長面臨重重困難，因此，通過擴大內需以促進經濟增長便顯得尤為重要。有研究表明我國內需不旺的主要原因是居民消費率下降，因此，增加消費者的消費量是擴大內需的關鍵，對此學者們提出了很多辦法，比如：在供給方面要優化供給結構，增加有效供給；在需求方面要調整收入分配政策，積極推進城鎮化建設步伐，創造新的消費群體，培育消費熱點等等。盡管學者們的研究成果很豐富，但是忽視了一個重要的問題。一般來說，消費者由于信息不完全會減少消費，反之，如果能夠獲得更多的信息，消費者會增加消費，所以采取措施使消費者獲得更多的信息也是擴大內需的有效途徑之一，目前相關的研究還不多，而且多集中于商品的品牌化這個角度，在這里，筆者有意從市場結構方面進行探索以期為擴大消費需求，進而為擴大內需探索一條新的途徑。
二、信息不完全與我國一般消費品市場的二元結構
1.對消費品檔次和市場類型的劃分。按照商品的檔次，商品一般可分為高檔品、中檔品和低檔品，不同檔次的商品具有不同的特征：高檔商品一般具有很高的質量，除了能很好地提供主要功能外，還可以提供一些附加功能，可以體現消費者的身份，地位，滿足其虛榮心，同時產品價格相應的也很高。中檔商品的特征是質量可靠，可以較好地提供商品應具有的一般功能，附加功能少。低檔品的特征是質量較差，短時期內尚可提供商品應具有的一般功能。這種劃分只是相對的，隨著各地區消費水平的不同，同一商品在不同地區所屬檔次可能不一樣，另外，有些商品是不分檔次的。
根據市場銷售商品的檔次，筆者將市場劃分為以下三種類型：高檔品市場、中檔品市場和低檔品市場。（1）高檔品市場。高檔品市場是以銷售高檔品為主同時可能也有少量中檔品的市場，如大商場、專賣店等。高檔品市場以銷售高檔品為主，所以定價很高，另外，高檔品市場主要面向高收入者，高收入者對高價格承受能力強，更有甚者，有些高收入者為了體現自身在身份、地位、品味方面的獨特性和鑒賞力，刻意追求高價商品，以享受商品的高質量和減少同種商品的消費者，這也是高檔品市場價格高的一個原因。值得一提的是大超市也屬于高檔品市場，盡管消費者可能沒感覺到。大超市銷售的很多商品是日用品，這類商品本身高檔品的比重就較小，品牌化程度和品牌的消費者認知度低，即使消費的是高檔品消費者可能也沒意識到，另外，這類產品單價較低，價格相對較高消費者也未必能明顯感覺到。所以，如果說大商場是服裝鞋包的高檔品市場那么大超市就是一般日用品的高檔品市場。（2）低檔品市場。低檔品市場是以銷售低檔商品為主的市場，如面向中低收入者的集貿市場。很少有市場自我標榜為低檔品市場，而且為了滿足消費者需求多樣性和改變其低檔商品出售者的形象的需要，銷售者在銷售商品的檔次上也會選擇中低檔品搭配，所以低檔品市場也有少量中檔品在出售。（3）中檔品市場。中檔品市場以出售中檔消費品為主，但也有少量低檔品②。中小商場、超市、鋪面可能是中檔品市場，但還要具體分析：由于高檔品市場的價格壓制，這類經濟實體難以索要高價，這也就意味著銷售的高檔品的比重不大，而以中檔或低檔品為主，如以中檔品為主，則為中檔品市場，如以低檔品為主，則為低檔品市場。總的來講，相對于高檔品市場中檔品市場價格更實在，相對低檔品市場中檔品市場質量更可靠，可謂“貨真價實”，所以消費者能接受的價格也比低檔品市場高。這時如果賣方引入低檔品會獲得更高的利潤，所以中檔品市場賣方存在將低檔品引入的激勵。從我國的實際情況來看，我國的中檔品市場和低檔品市場混雜，難以區分，而且中檔品市場是不斷地向低檔品市場退變的，因此使我國的一般消費品市場呈現出二元結構，即高檔品市場和低檔品市場占主導地位，中檔品市場比例偏低。
2.中檔消費品市場向低檔消費品市場退變的機理。一方面，根據上面的界定中檔品市場包含少量的低檔品，而且賣方有引入低檔品的激勵，另一方面，由于我國居民總體購買力弱導致一般消費品市場產品質量偏低，加之政府的監管和信息服務不到位，使得消費者難以區分商品的檔次，也就使中檔品市場變成經濟學中的“舊車市場”，高質量的商品不斷退出，因此中檔品市場中中檔品的比例是不斷下降的，退出的中檔品一部分進入了高檔品市場，其他的則徹底退出了市場。不僅如此，另外還有兩方面的原因加速了市場的退變：一是消費者主觀上傾向于將中檔消費品市場視為低檔消費品市場，二是買賣雙方討價還價。（1）消費者的主觀認識傾向加速市場退變。由于消費者知識的有限性，搜尋信息需要花費成本，消費者掌握的商品信息是不完全的，因此，消費者在購買時難以辨識商品檔次，加之我國市場上商品質量良莠不齊，辨別商品的檔次更是難上加難，在這種情況下，消費者往往根據他所認為的市場類型來決定支付的價格，由于中檔品市場上中檔品的比例高，消費者買到中檔品的幾率更大，所以消費者準備支付的價格也越高，低檔品市場的情況則相反。消費者對目標市場類型的判斷主要來源于外部信息以及本人的購買和消費經歷，由于外部信息要經過本人的檢驗，所以判斷市場類型根本上靠的是本人的經歷。下面將消費者的經歷分為兩種情況討論。{1}假設消費者先前購買的商品的效用達到了消費者的預期。即使在這種情況下，消費者也難以確定買到的是中檔品，這是因為：首先，消費者往往很難確切地知道中檔品究竟應提供多大的效用，對于首次購買的消費者尤其如此，因此即使購買和消費的是中檔品消費者也無法確定；其次，很多商品對消費者帶來的益處和危害是無法明確感知的，或者即使益處和危害可以感知，消費者也不知道這是消費商品的結果，也就是說，消費者難以完全感知商品的效用或危害，這樣，即使消費者從消費的多種商品中感知到同樣的效用，也并不意味著商品就屬于同一檔次。消費的商品檔次難以判斷使得消費者難以據此來判定市場的類型。需求強調的是，如果消費者在某個市場多次購買到中檔商品，而且他也準確地知道這點，他會認為該市場為中檔品市場，但是這可能需要很長時間，在此之前，中檔品市場可能已經退變為低檔品市場了。{2}假設消費者先前購買的商品的效用低于消費者的預期。在這種情況下，消費者傾向于確定該商品為低檔品（即使消費的是中檔品也一樣）。由于消費者的思維慣性以及謹慎心理甚至可能還包含報復心理，認為購買到低檔品的消費者往往容易將購買商品的市場視為低檔品市場。而且，如果該商品在其他市場也有銷售，那么其他的市場也可能被認為是低檔品市場。綜上所述，效用達到預期時消費者無法判定市場為中檔品市場，效用達不到預期時消費者傾向于將市場視為低檔品市場，所以，消費者往往傾向于將中檔品市場視為低檔品市場，這一認識傾向使消費者在中檔品市場購買時出價或者是可以接受的價格更低。前邊提到中檔品市場本來就是“舊車市場”，中檔品不斷退出，現在消費者出價更低，加速了中檔品的退出，也就加速了中檔品市場的退變。（2）買賣雙方討價還價加速了市場的退變。在我國的很多中檔品和低檔品市場里，討價還價行為是很常見的，消費者的還價行為可分為兩種，一種是消費者很清楚商品的合理價格，在此基礎上作出的還價，另一種是消費者根本不清楚商品的質量和（或）合理的價格，只是希望能以盡量低的價格，或者希望以其心理價位（盡管此價格可能比合理的價格低很多）購得商品，后邊這種情況并不少見。對于買方來說，無論賣方是否索取高價，還價的結果至少不比接受賣方的初始報價差，因此如果可以議價買方一般都會還價，事實上，可以說討價還價已成為中國人的一種習慣。在討價還價普遍存在的情況下，如果賣方堅持最初的報價毫不讓步，買方很可能會退出交易。針對這種情況，作為對策，賣方往往在一定的價格范圍內先索取高價，然后接受買方還價直至底價，這種策略比一開始就報底價獲得的利潤要高，而且往往是最初索取的價格越高，最后的成交價格也越高。結合中檔品市場，賣方會對中檔品和低檔品都加價，但加價的幅度往往不一樣，很有可能低檔品的加價率高于中檔品，這是因為，由于消費者難以辨別低檔品和中檔品，對低檔品索取和中檔品一樣的價格可以獲得更高的利潤。另外，很多消費者反而以價格高低來判斷商品的檔次，即通常人們常說的“只買貴的，不買對的”，對此，賣方采取的策略可能是對低檔品索取和中檔品一樣的價格，甚至是更高的價格，以誤導消費者。當然，中檔品也可以加價，但是中檔品和低檔品都要以高檔品的價格為價格上限，顯然中檔品的加價空間小于低檔品的加價空間。低檔品的加價率很可能高于中檔品的加價率使整個市場可接受的平均降價幅度超過了中檔品可接受的降價幅度，又是因為消費者無法區分商品檔次，即使交易的商品是中檔品消費者也會要求賣方按平均降價幅度降價，賣方無法接受，買方則很有可能退出交易，因此中檔品難以成交，而且質量越高同時也是價格越高的中檔品能接受的降價幅度越小，也就越容易被擠出市場，隨著中檔品的不斷退出，市場可接受的平均降價幅度越來越大，買方要求的降價幅度也越來越大，如此又會進一步加速中檔商品的退出，同樣也就加速了中檔品市場的退變。
也許有人會問中檔品市場因同時銷售中低檔兩種商品會退變為低檔品市場，那么，高檔品市場是否會因為同時銷售高中檔商品而退變為中檔商品市場呢？答案是不會。一般來說，高檔品同時又是名牌產品，為消費者廣泛認同，擁有很大的正的品牌效應，以至于共同銷售的不熟悉的高質量中檔品也可能被認為是高檔品，如果消費者發現二者質量基本相同時更是如此。中檔品品牌化程度低，部分低檔品具有負的品牌效應，二者共同銷售，中檔品也可能被當作低檔品。
三、二元市場結構對需求曲線及消費量的影響
如果消費者信息完全，同一商品消費者在哪個類型的市場購買都沒有關系，因此，消費量不受影響。但是事實上信息是不完全的，市場的二元結構迫使消費者要在高檔消費品市場或者低檔消費品市場來購買中檔消費品，而這會減少中檔品的消費。在二元市場結構中，由于信息不完全，消費者有降低其愿意支付的最高價格（即保留價格）的傾向：如果消費者從低檔品市場購買中檔品，由于消費者對其質量或檔次存在疑慮，對于每一單位商品，消費者都會降低他所愿意支付的最高價格，由此導致需求曲線下移。如果消費者從高檔品市場購買中檔品，由于認為商品加價幅度很大，消費者會刻意壓低自己愿意支付的最高價格，比如某消費者在進入高檔商場前認為某商品值500塊，在進入商場后發現商品標價500塊，那么，他可能認定這個商品不值500塊。所以需求曲線也會下移。相反，在一個完善的中檔品市場（市場中低檔品極少或者沒有）中消費，消費者會認為商品貨真價實，因此，愿意支付的價格也高，對應的需求曲線位于在低檔品市場和高檔品市場消費所對應的需求曲線上方。
d1為消費者在低檔品市場或高檔品市場購買中檔品時的市場需求曲線，d2為消費者在完善的中檔品市場購買中檔品時的市場需求曲線，d2在d1上方，并且d2比d1更平坦，即需求彈性更大，原因在于：在低檔品市場和高檔品市場上商品的價格和商品的檔次或質量關聯性相對較弱，因此，消費者對價格變動的反應也不是充分的，中檔品降價銷量可能不會增加很多，漲價銷量可能不會減少很多，甚至可能出現漲價多銷降價少銷的現象；反觀中檔品市場上的中檔商品，價格變動導致銷售量變動幅度大：先看降價，因為商品貨真價實，所以降價會導致銷售量增加得更多。再看漲價，單從商品貨真價實這點來看，漲價導致銷量下降的幅度可能較小，但是同樣由于貨真價實，中檔品市場上銷售的中檔品相互之間的替代程度要遠大于在高檔品市場和低檔品市場銷售的中檔品與其他商品（包括各個檔次）之間的替代程度，所以在中檔品市場銷售的中檔品漲價銷售量下降的程度可能會很大。
由于d2在d1上方且比d1平坦，所以d2與供給曲線s1及s2的交點A和B必定位于d1與s1及s2的交點C的右邊，也就是說，消費者在完善的中檔品市場購買中檔品比在低檔品市場和高檔品市場購買的量更大，因此完善中檔品市場可以擴大內需。另外，除非供給曲線是水平的，否則，d2與供給曲線s1及s2的交點A和B必定位于d1與s1及s2的交點C的上邊，即對應的價格更高，這說明，只要消費者確切的知道商品貨真價實，即使價格高一些，也會增加消費的。但是值得一提的是，消費者剩余的變動是不確定的，這取決于供給曲線的斜率，如果邊際成本隨著產量增加上升的幅度越大，即供給曲線越陡峭，那么消費者剩余越小，比如，DAp1的面積小于DBp2，甚至可能小于在低檔品市場和高檔品市場購買時，例如隨著s1繞C點逆時針旋轉，DAp1的面積不斷減小，最后可能小于ECp3的面積。
四、完善中檔品市場的思路與意義
1.完善中檔品市場的思路。完善中檔品市場關鍵在防止中檔品市場向低檔品市場的退變，保證中檔品市場貨真價實，具體的思路是：首先，因為廠商有向中檔品市場引入低檔品的激勵，而且缺乏公信力，所以中檔品市場應由政府新建或者指定某市場為中檔品市場，政府要明確向廠商和消費者通告市場的類型。其次，政府要規定市場的價格上限和質量下限。（1）由于中檔品和高檔品的界限無法精確劃定，所以價格上限的作用并不是要刻意排除高檔品，而是要通過賣方的“自我選擇行為”部分抵消賣方的信息優勢：政府規定了市場的最高價時，賣方仍然愿意進入市場交易，這就證明了賣方可以接受的價格一定是位于政府規定的最高價之下，消費者即使對產品的檔次和質量一無所知，也不會支付超過最高價的價格，當然，賣方也不會索取超過最高價的價格。如果沒有最高限價，消費者對產品的檔次和質量又一無所知，同樣的商品，成交價就可能會高于前邊政府規定的最高價，消費者福利受損。（2）在較短的一段時期內，政府的最高限價對應著商品的一個特定的質量水平，也就是說決定了這個市場商品的質量上限③，政府規定的最低質量要求和這個質量上限偏離的程度，也即是質量區間的長度和質量上、下限一起決定了可以進入市場的商品的種類、質量檔次和數量。（3）政府確定價格上限和質量下限時應遵循“在商品的種類、質量檔次、數量能夠較好滿足消費者需要的前提下，規定盡可能低的最高價格和盡可能高的最低質量要求”這樣一個原則，以提高中檔品市場商品的性價比。需要說明的是，政府確定價格上限和質量下限絕不是求最優解的問題，盡管在相關條件給定的情況下，確實存在最優解。原因在于：只要規定了中檔品市場的價格上限和質量下限，市場的價格區間和質量區間就確定了，因此這個市場的商品的成交價格和質量的匹配性就優于沒有規定的一般市場。因此，即使政府確定的價格上限和質量下限偏離理論上的最優解，消費者的福利水平仍然可以提高，這也就降低了政府發展中檔品市場的難度，提高了政策的可行性。
再次，政府要對進入市場的產品進行質量檢驗以保證達到最低質量要求，為了降低社會的檢驗成本，可以考慮由政府和廠商對擬進入市場產品在出廠前進行聯檢，反正廠商無論如何都要對自己產品進行檢驗的；另外，為了防止低檔品的賣方存僥幸心理，濫竽充數，可要求賣方支付進入市場的檢驗費用；還有，為了防止市場內商品的質量下降，政府應對已進入市場的商品不定期抽檢，對達不到標準者嚴懲。
2.完善中檔品市場的意義。完善中檔品市場有以下三個方面的重要意義：（1）擴大商品的需求。一般來講，中檔商品的消費量應該是最大的，根據上面的分析，在完善的中檔品市場中購買中檔品消費者會增加購買量，因此完善中檔品市場對擴大內需意義重大。（2）提高市場上商品總體質量水平。在完善的中檔品市場上購買中檔品，消費者愿意支付的價格水平更高，這就可能使一些在市場退變過程中被徹底逐出市場的高價同時也是高質量的中檔品得以繼續留在市場上，進而提高了整個市場的質量水平。（3）在扶植品牌成長的同時，減少品牌化的代價。在論述這個問題之前，有必要先討論一個相關問題：之所以要完善中檔品市場根本上是為了在一定程度上解決消費者信息不完全的問題，而商品的品牌化戰略也可以達到同樣的目的，前邊提到“商品品牌化可使商品的購買行為不受市場類型的影響”，那么這是否意味著只要走品牌化道路即可，發展中檔品市場毫無必要呢？答案是否定的。原因在于：首先，品牌效應的發揮不能完全脫離市場類型。品牌商品向消費者傳遞了一個信息：該商品的檔次或質量比較高，但是這個信息能否被消費者所接受可能還是要受到市場類型的影響，在商品容易被仿冒的情況下尤其如此。比如，很多人在大商場的專柜購買昂貴的品牌包，但是同樣的商品在地攤上即使打折銷售，一般也不會有人購買的。其次，品牌商品的性價比可能并不高。商品成為品牌商品一般有兩個途徑，一是通過廣告宣傳，一是通過消費者的良好口碑。在前一種情況下，宣傳的成本會計入到產品的成本中去，最終由消費者來承擔，而產品的宣傳本身實際上并不會給消費者帶來效用。這就好比徹夜排隊購買球票一樣，沒有人（包括售票方）從球迷的排隊行為中獲益。在后一種情況下，盡管品牌化并未產生額外成本，但商品一旦成為品牌商品以后，買方就可能通過提價來獲取更高的利潤，但是對整個社會來說，這種品牌化途徑的成本較小。無論采取哪種品牌化途徑，品牌商品的價格一般都相對較高，進而性價比可能不高。品牌化雖然使消費者獲得了更多的信息，但是事實上消費者為此是要付費的，然而，在完善的中檔品市場上的商品的品牌化可以部分的避免這個問題：在中檔品市場上，商品比較容易通過消費者的好口碑來實現品牌化，這是因為在完善的中檔品市場，消費者需求會增長，而產品種類又較少，這樣消費者消費各種產品的機會都可能增加，即增加了認知的機會，加之產品質量較高，因此比較容易形成好口碑。廠商也愿意更多的通過這種途徑來實現品牌化，相應的就會減少廣告宣傳。而且，由于中檔品市場規定了價格上限，可以較好的抑制好口碑的商品提價，不僅如此，中檔品市場的價格本身也存在著下降的趨勢：首先，由于商品的質量有保證，商品價格的橫向對比更有意義，市場競爭機制能更好地發揮作用，迫使賣方降價；其次，中檔品市場中商品具有較高的需求價格彈性，追求利潤最大化的動機驅使賣方降價。另外，廠商還可能因以下原因而減少以廣告宣傳來實現品牌化：首先，在完善的中檔品市場上商品貨真價實，信息不完全給消費者帶來的不利影響大大的降低了，消費者對廣告宣傳的敏感度也會相應的下降；其次，中檔品市場的廠商數量和產品種類較少，消費者容易對比商品，受廣告的影響減小；最后，如果廠商因廣告成本而提高了商品的價格，由于中檔品市場的需求價格彈性較大，提價會使銷售量大幅減少，進而使廣告增加的銷量大打折扣。所以，采用廣告宣傳來實現品牌化效果可能并不好。綜上，在中檔品市場上商品品牌化更多的是通過良好的口碑而不是廣告宣傳來實現，而且還存在著抑制品牌商品價格上升的機制，所以在完善的中檔品市場品牌商品的性價比仍會很高。
[基金項目：江蘇省高校哲學社科基金（SJD09790009）]
注釋：
①通常，消費品分為生活必需品和耐用消費品兩類。本文中的“一般消費品”指的是除耐用消費品以外的消費品，為免引起歧義，沒有使用“生活必需品”這個概念；之所以將耐用消費品市場排除在外是因為，一般來說，耐用消費品價格較高，占消費者支出的比重較大，使用期限較長，所以消費者愿意努力獲得相關信息，另一方面由于資金和技術方面的限制，耐用消費品行業進入壁壘高，廠商數量相對較少，產品品牌化程度高，消費者獲得產品信息相對容易，因此，耐用消費品的信息不完全問題遠不及一般消費品突出；最后要說明的是，現實中，很多的消費品市場其實是綜合性的市場，既出售一般消費品又出售耐用消費品，但是由于消費者對耐用消費品的信息比較充分，因此，本文假定出售耐用消費品與下文提到的市場的檔次無關，而將這種綜合性的市場看作是不出售耐用消費品的一般消費品市場。
②對于消費者認知度較高的品牌商品，如果不存在假冒，消費者在哪個市場中購買都沒關系，即，商品品牌化可使商品的購買行為不受市場類型的影響，消費者一般會選擇價格最低的市場購買，因此，在中檔品市場甚至是在低檔品市場也可以看到一些品牌商品的高檔品就不足為奇了。由于這種情況畢竟不多見，所以對市場類型的劃分影響不大。
③質量更高的商品會因為無法索要更高的價格而選擇不進入這個市場，但這和“舊車市場”模型中高質量汽車退出市場完全是兩回事。
參考文獻:
曾國安,胡晶晶.1990年以來中國居民消費率變動的實證分析[J].稅務與經濟,2006(1)
（作者單位：淮陰工學院經濟管理學院 江蘇淮安 223001）
體格檢查是指醫生用自己的感官或傳統的輔助工作（聽診器、叩診錘、血壓計、體溫計），對患者進行細
致的觀察與系統的檢查，找出機體的正常或異象的臨床檢查方法，檢查結果的正確與否是建立診斷的關鍵 ［1］ 。體格檢查是臨床醫生必須掌握的基本技能之一，衛生部、北京市衛生局將其列為住院醫師規范化培訓的考核項目之一。我院在住院醫師規范化培訓工作中，對培訓第一、二年的住院醫師進行體檢技能的培訓與考核，促使住院醫師在臨床工作中掌握系統的體檢方法以更好的運用，為診斷疾病提供有價值的證據。現將近3年來住院醫師體檢技能考核中發現的常見扣分原因進行總結。
1 資料來源與方法
1.1 考核對象 為2000、2001、2003屆分配來院的臨床住院醫師，共33人，均為大學本科畢業生。
1.2 考核方法 （1）考評人員組成:由各科室主治醫師以上人員、總住院醫師、科教科專職人員參與考核;（2）考核方法:住院醫師對“模擬病人”進行系統查體，邊查體邊表述檢查結果，考評人員按市衛生局統一的“住院醫師體檢考核評分表”打分。
2 考核結果
考核結果見表1、表2。
表1 各科室住院醫師考核成績略
表2 體檢中扣分原因統計略
3 常見錯誤
3.1 一般狀況 （1）脈搏漏測;（2）發育、營養表述不全;（3）皮膚色澤、溫度、彈性、皮下結節、肝掌、蜘蛛痣漏查;（4）頜下淋巴結、腋窩淋巴結檢查手法錯誤。
3.2 頭部 （1）眼部胬肉、調節反射、粗測視力漏查;（2）乳突區壓痛、粗測聽力漏查;（3）牙齒檢查不全;（4）舌檢查不全;（5）副鼻竇壓痛漏查。
3.3 頸部 （1）頸部軟硬度漏查;（2）檢查氣管位置手法錯誤;（3）甲狀腺漏查或檢查項目不全;（4）甲狀腺觸診手法錯誤。
3.4 胸部 （1）肺臟背部的視、觸、叩、聽診檢查漏查;（2）肺下緣移動度漏查;（3）肺肝界檢查結果錯誤;（4）胸膜摩擦感手法錯誤;（5）心尖搏動、心律、心臟相對濁音界、心臟聽診、周圍血管征漏查;（6）心前區震顫觸診手法錯誤;（7）心界定位錯誤;（8）心包摩擦感手法錯誤;（9）心肺叩診手法錯誤。
3.5 腹部 （1）腹部查體錯誤;（2）腹部觸診手法錯誤;（3）腎臟觸診位置錯誤;（4）肝脾叩擊痛漏查;（5）腎區叩痛位置錯誤;（6）腹部反跳痛手法錯誤;（7）振水音漏查;（8）移動性濁音手法錯誤。
3.6 神經系統 （1）淺反射、跟腱反射、霍夫曼征漏查;（2）跟腱反射、霍夫曼征手法錯誤;（3）肌力、肌張力漏查。
3.7 四肢、脊柱 （1）一項或兩項漏查;（2）杵狀指未表述;（3）脊柱間接扣擊痛漏查。
3.8 保護性醫療觀念 （1）順序顛倒，使被檢查者反復坐 起、躺下;（2）查完胸腹部未及時整理好被檢查者衣服;（3） 查體時手或聽診器太涼，使被檢查者不滿。
4 討論
分析住院醫師體格檢查考核扣分原因，主要有以下幾點。
4.1 考核時精神緊張 最基本的四項生命體征之一脈搏，有2人漏查，純屬應考時精神緊張所致。
4.2 醫學院校教育的不足造成住院醫師基礎技能不扎實 我國高等醫學院校中診斷學課學習距臨床實習間隔時間長，臨床見習時動手機會少，畢業實習中又因帶教醫師臨床任務繁重，對實習生體檢能力訓練不夠，造成住院醫師基礎不扎實 ［2］ ，這是造成漏查項目較多、基本檢查手法錯誤的主要原因。漏項最多的是肺臟背部的視診、觸診、叩診、聽診，其次是一般狀況的檢查;手法不正確以腹部檢查中出現最多。
4.3 只注重本專業的體格檢查，忽視了全身其他系統的體格檢查 住院醫師在畢業后的臨床工作中，因輪轉科室不同，往往只注重本專業的體格檢查內容，忽視了全身其他系統的體格檢查，尤其是五官、中醫系統的住院醫師，在工作中對系統體格檢查的訓練更加不足，他們的考核成績比內、外、婦產等科室住院醫師的明顯要低。
4.4 過分依賴儀器設備輕視物理診斷 住院醫師在臨床工作中過分依賴儀器設備和先進的檢查技術 ［3］ ，輕視物理診斷，不注意體格檢查的訓練，未養成良好的查體觀念，在查體中有近半數的人保護性醫療觀念方面扣分。
體格檢查作為臨床技能的核心內容之一，是住院醫師必須掌握的。對住院醫師進行體格檢查的規范、系統訓練是很有必要的。我院除在住院醫師臨床工作中加強體檢訓練外，購置了《全身體格檢查》光盤，根據《診斷學》教材及《體格檢查考核評分表》編制了體格檢查必查內容，幫助住院醫師進行規范的訓練。經過考核，全部住院醫師的成績均達到90分以上，對考核中發現的問題及時反饋給相關科室，在日常工作中強化訓練。經過培訓與考核，住院醫師體格檢查技能有了明顯提高，收到了一定的效果。當然，這種培訓和考核方式還有一定局限性和不足，在今后的住院醫師培訓管理工作中將做進一步探索和改進。
參考文獻
1 戚仁鐸.診斷學.第四版.北京:人民衛生出版社，1997，2.
大學生二手商品二手商品市場可循環發展
一、研究的意義和目的
大學校園是大學生學習、生活的主要場所，很多即將畢業的學生到畢業季，就會在學校內擺起攤鋪，出售一些仍有利用價值的物品，也就是每年一度的跳蚤市場。但是這種以跳蚤市場的方式在短時間內涌現大量的閑置物品，雖然一定程度的滿足了大四學生的需求，但是作為購買方的其他同學卻是被動的選擇商品，沒有目的性，盲目的購物是不能有效的運用閑置商品的。更多的情況是大量閑置商品很難在短時間內出售，最終導致資源的浪費。如果能建立起一個大學校園二手商品交易平臺，解決學生閑置物品的問題并進行循環利用，為出售者和需求者提供一個交互的平臺，不僅為社會節約資源，也符合當下可持續發展的理念。
二、研究的對象及方法
此項調查采用隨機調查方式，通過網絡調查問卷對學生的二手商品消費因素進行了解。調查以天津工業大學在讀學生為樣本，以二手商品消費因素相關信息為調查對象進行抽樣調查。調查前期，首先深入到二手市場了解當前二手市場在大學中的發展情況。其次，通過查閱資料等了解大學生對二手商品的消費情況與認識趨向。本次調查采取網絡分發問卷的調查方式，共收回有效問卷289份。
三、結果分析
（一）校園二手商品市場的整體分析
1.二手物品處理方法分析
根據本文調查而得的數據顯示，有90%的學生存在閑置物品，有76%的學生愿意購買二手商品，有72%的學生愿意將閑置物品出售，只有16%的同學表示對物品置之不理，并且80%的學生對構建一個穩定靠譜的校園二手物品交易平臺還是很期待的。由此可見，二手商品交易在大學生校園中有著巨大的發展潛力。
2.交易產品分析
根據調查顯示，將近79%的學生對書籍和二手教材有需求；32%的同學選擇日用品，39%的同學對數碼產品感興趣，說明流通在學生二手市場的產品主要集中在書籍、日用品以及數碼產品。
（二）大學校園二手商品市鲇銷模式
1.跳蚤市場
跳蚤市場是歐美等西方國家對舊貨地攤市場的別稱。由一個個地攤攤位組成，市場規模大小不等。跳蚤市場采用微博、QQ等現代網絡社交平臺或短信進行報名，報名者可以是個人也可以以團體報名，如宿舍名義。以“先報先得”的原則進行篩選，入選者均可獲得一個攤位號。
2.網絡營銷
網絡營銷是隨著互聯網進入商業應用而產生的，尤其是百度、谷歌這些搜索引擎等得到廣泛應用之后，網絡營銷的價值才越來越明顯。現在是信息化時代，網絡營銷以互聯網為載體，大大提高效率，當今大學生普遍絕大多數都擁有智能手機，對于二手交易而言，最主要的就是二手商品的交易信息，網絡已深入公眾生活方方面面，所以網絡營銷是絕佳的營銷方式。
（三）開發大學校園二手商品市場的前景及意義
1.前景
“十二五”規劃提出面對日趨強化的資源環境約束，必須增強危機意識，樹立綠色、低碳發展理念，加快構建資源節約、環境友好的生產方式和消費模式，增強可持續發展能力。通過大學生二手物品交易市場來傳導綠色低碳的理念，整合閑置社會資源并充分利用，還可以培養大學生的自主創新能力。總理也發表過批示：大學生是實施創新驅動發展戰略和推進大眾創業、萬眾創新的生力軍。這既符合了當前社會發展的要求，也符合國家重點培養大學生群體的政策。
2.意義
有利于在大學生群體中樹立可持續發展理念。這也就意味著要保護和節約資源。隨著人口的不斷增多，地球資源的不斷消耗，可供人類發展消耗的資源越來越少，自然資源終有消耗殆盡的一天，所以我們要從現在開始節約資源，走可持續發展道路。作為當代大學生，我們理應走在社會發展的前沿，樹立綠色低碳理念，養成勤儉節約的優良習慣，合理的處理自己所擁有的生活資源。在校園內建立二手商品交易市場正好可以幫助學生樹立起可持續發展的觀念，合理運用閑置資源，避免資源的浪費。
（四）開發大學校園二手商品市場遇到的問題
1.商品的質量保證問題
對于二手商品，我們喜歡的原因是因為性價比高，能夠省下一筆錢。但是，我們現在卻很少購買二手商品，這是為什么呢？答案很簡單，就是因為我們對二手商品的質量不放心，害怕自己雖然花費少了，但是質量也遠不盡人意。“一分錢一分貨”和“便宜沒好貨”的想法還是普遍存在的。
2.交易渠道問題
隨著經濟發展，人們口袋中富裕的錢越來越多，“沖動消費”也非常常見，手中的閑置物品越來越多，但是缺少正規的二手商品交易渠道。像房子、汽車等大宗商品，現有的交易平臺比較完備，有貨源的賣家也知道去哪里找到平臺進行出售。但是在學校內，需要交易的二手商品大多數都是很多的零碎的生活用品，不適宜公開出售。再就還有此類二手商品沒有房、車那么貴重，出售了帶來不了多大的利潤，又缺少合適的渠道出售，很多人就會選擇一直閑置下去。
3.缺少行業標準
行業標準是在全國某個行業范圍內統一的標準。如臺灣二手車市場最近很火，其依靠的是二手車品牌聯盟。二手車商會在聯盟上得到統一的品牌背書，使用統一的檢測標準和認證證書，聯盟體系為消費者提供優質車源和有保證的售后服務。無規矩不成方圓，由此看出，一旦某個行業有了行業標準，那么這個領域的發展便有了一個較大的提升，假如大學生二手閑置商品市場有了一個行業標準，那將會是質的飛躍。
（五）開發大學校園二手商品市場的問題和解決辦法
1.信用制度的構建
網上交易的一大特點就是購買者在收到貨物前無法真正看到物，只能通過照片或賣家提供的相關數據來判斷物品的真實質量以及其他情況，這就導致了某些商家對物品的描述不符的情況，結果買家對收到的貨物不滿意，由此產生的售后問題很難處理。這就需要加強平臺的體系建設，包括信用制度的建立，比如買賣雙方嚴格的實名認證。目前市面上一些成熟的商品買賣網站都已經具備了完善的制度體系，校園二手交易平臺可以借鑒這些成熟網站的經驗，不斷完善自身的平臺建設。
2.市場的拓展
盡管在大學校園里發展二手商品交易有著先天的優勢，但由于受市場空間的制約，實際想要出售或者購買二手物品的大學生只占了小部分，并且一些知名的二手網站，沖擊著校園二手市場，更何況校園里還有一些零售商店，競爭非常激烈。這就需要開拓更多的市場，讓這個二手閑置物品市場更大，可以結合每個高校的實際情況，具體分析，比如可以與周邊的幾所高校聯合，開創校園聯盟，統一經營；或者通過與實體零售結合起來，“化敵為友”，把實體零售店也變為二手市場的一部分，也能提高商家的信用。
四、結束語
利用校園微信網絡平臺，能夠使大學生的二手閑置物品得到有效地循環用，尤其是在畢業季，很好的為畢業生服務，也能夠帶來不錯的效益。雖然目前校園二手交易平臺在國內的發展還不盡如人意，但是隨著互聯網技術的不斷發展，微信二手交易平臺傳播快、限制少、范圍廣的優勢，這樣具有校園特色的交易平臺將在不久的將來為大學生消費者帶來更多的利益，并且有較好的推廣價值。
參考文獻：
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【關鍵詞】 基層；護患糾紛；護士長；防范
近年來隨著我國法律制度的健全，我國公民法制觀念的增強，以及對醫療服務要求的增高，醫療糾紛逐年上升，其中與護理相關的糾紛占有相當的比例。護理人員一旦侵犯了患者的權利，不管其行為是故意還是過失，都可引起護患糾紛。并且不同級別醫院護患糾紛產生的原因有其自身的特點。我院是一所鎮級綜合醫院，根據近三年來我院實際護理部結合基層醫院服務對象及護理工作的特點，科學地分析現存和潛在的護理安全隱患，建立了護士長防范糾紛管理機制，能有效加強護理風險的管理，收到了良好的效果。
1 基層醫院護理工作中引發醫療糾紛的常見原因分析
（1）隨著人們法律意識的不斷增強，對健康關注程度的提高，在疾病診治的同時，維權意識也越來越強。對護理人員的技術水平、服務質量，以及護理管理提出了更高的要求。（2）基層護理管理執行制度缺陷，質量監控措施不得力，管理制度不完善。（3）基層醫院護理人員少有機會接受系統的法律、法規知識教育，因此自我防范意識淡薄，護士對醫療文件重要性的認識遠沒有上升到法律的高度，護理過程中缺乏自我保護意識。如搶救患者或治療、護理過程中不注意場合與方法，談論與治療無關的話題，對有精神癥狀的老年患者或患兒保護性措施不得力，導致墜床、褥瘡等而引發糾紛。（4）護理工作是一項技術性、服務性強的工作，基層醫院護理人員業務素質相對較低，而基層醫院往往以綜合性科組偏多，這就要求基層護理人員必須熟練多科別護理技能，這也進一步增加了基層護士的工作壓力和風險。（5）基層護理人員編制少，在工作量大的情況下，護士常忙于常規治療、護理活動，忽略了護士言行舉止對疾病、對患者的重要意義，這與患者對醫療、護理質量的熱切要求形成反差。極易導致患者對護理人員服務態度不滿意。（6）患者及家屬的原因。患者對醫生的診治、用藥、療效等方面不滿意，患者一般不會直接與醫發生沖突，甚至某些患者和家屬存有不良動機，設想從中謀求經濟補償，而不能正確對待醫療結果，無理取鬧。往往通過對護理工作上的失誤，如靜脈穿刺不成功、語言上的不慎等借故發泄不滿情緒。
2 護士長防范護患糾紛對策
2.1 護理制度方面 護士長要有計劃地、及時地、全面認真地組織學習醫療護理工作中的規章制度，如查對制度、交接班制度、消毒隔離制度等，以及護理技術操作常規。護士要按醫院規章制度與醫療護理技術操作常規辦事 護理管理者為護士提供指導性文件，使臨床護士明確自己的職責范圍及法律責任護士應嚴格遵守，這是保證護理工作不出差錯的前提。
2.2 護理技術管理 （1）護士長必須提高護士的專業素質，不僅要具備常規操作能力，還要掌握邊緣學科知識、專科技術、專科護理等基本技能，因為護理技術的好壞直接影響著護理質量的高低。（2）護士長還需了解掌握護士各自的能力特長，培養一批護士骨干，認真做好傳、幫、帶教工作，實行“一對一”的帶教，使全科護士熟練地掌握病房微機系統工作程序，維護患者利益，嚴把收費關和醫囑處理關。
2.3 醫囑安全意識管理 護士長應時刻牢記在醫囑缺陷防范管理中的角色身份和醫療糾紛中應承擔的法律責任，認真做好護士長“五查”工作，尤其是每天醫囑的檢查記錄情況，發現苗頭，及時制止，把不安全因素消滅在萌芽狀態。
2.4 病房管理 護士長必須發動全科護士共同參與病房管理，培養他們的主人翁責任感，加強其管理意識，因為病房衛生是一項經常性管理工作，必須全員參與才能做好，衛生好壞直接影響醫院的質量管理水平，關系到醫院內感染，影響患者的康復，甚至引發醫療糾紛發生。x
【摘要】 目的 為有效地防范護患糾紛，為患者提供安全、有序的優質護理。方法 全面客觀分析基層醫院發生護患糾紛的常見原因，護士長有的放矢地在易發環節履行好監控管理角色，規范護理過程的管理，協調好各部門關系，建立多途徑、多視角的護理質量監控系統、培訓護士防范風險的意識和能力，持續改進護理質量。效果 護理差錯發生率由0.18%下降至0.03%。結果 實施護士長防范糾紛管理機制三年來，沒有發生因護患糾紛導致經濟賠償事件，護理差錯缺陷也較前下降80%。結論 基層醫院護士長執行有效的監控管理措施，能有效地防范護患糾紛。
【關鍵詞】 基層；護患糾紛；護士長；防范
近年來隨著我國法律制度的健全，我國公民法制觀念的增強，以及對醫療服務要求的增高，醫療糾紛逐年上升，其中與護理相關的糾紛占有相當的比例。護理人員一旦侵犯了患者的權利，不管其行為是故意還是過失，都可引起護患糾紛。并且不同級別醫院護患糾紛產生的原因有其自身的特點。我院是一所鎮級綜合醫院，根據近三年來我院實際護理部結合基層醫院服務對象及護理工作的特點，科學地分析現存和潛在的護理安全隱患，建立了護士長防范糾紛管理機制，能有效加強護理風險的管理，收到了良好的效果。
1 基層醫院護理工作中引發醫療糾紛的常見原因分析
（1）隨著人們法律意識的不斷增強，對健康關注程度的提高，在疾病診治的同時，維權意識也越來越強。對護理人員的技術水平、服務質量，以及護理管理提出了更高的要求。（2）基層護理管理執行制度缺陷，質量監控措施不得力，管理制度不完善。（3）基層醫院護理人員少有機會接受系統的法律、法規知識教育，因此自我防范意識淡薄，護士對醫療文件重要性的認識遠沒有上升到法律的高度，護理過程中缺乏自我保護意識。如搶救患者或治療、護理過程中不注意場合與方法，談論與治療無關的話題，對有精神癥狀的老年患者或患兒保護性措施不得力，導致墜床、褥瘡等而引發糾紛。（4）護理工作是一項技術性、服務性強的工作，基層醫院護理人員業務素質相對較低，而基層醫院往往以綜合性科組偏多，這就要求基層護理人員必須熟練多科別護理技能，這也進一步增加了基層護士的工作壓力和風險。（5）基層護理人員編制少，在工作量大的情況下，護士常忙于常規治療、護理活動，忽略了護士言行舉止對疾病、對患者的重要意義，這與患者對醫療、護理質量的熱切要求形成反差。極易導致患者對護理人員服務態度不滿意。（6）患者及家屬的原因。患者對醫生的診治、用藥、療效等方面不滿意，患者一般不會直接與醫發生沖突，甚至某些患者和家屬存有不良動機，設想從中謀求經濟補償，而不能正確對待醫療結果，無理取鬧。往往通過對護理工作上的失誤，如靜脈穿刺不成功、語言上的不慎等借故發泄不滿情緒。
2 護士長防范護患糾紛對策
2.1 護理制度方面 護士長要有計劃地、及時地、全面認真地組織學習醫療護理工作中的規章制度，如查對制度、交接班制度、消毒隔離制度等，以及護理技術操作常規。護士要按醫院規章制度與醫療護理技術操作常規辦事 護理管理者為護士提供指導性文件，使臨床護士明確自己的職責范圍及法律責任護士應嚴格遵守，這是保證護理工作不出差錯的前提。
2.2 護理技術管理 （1）護士長必須提高護士的專業素質，不僅要具備常規操作能力，還要掌握邊緣學科知識、專科技術、專科護理等基本技能，因為護理技術的好壞直接影響著護理質量的高低。（2）護士長還需了解掌握護士各自的能力特長，培養一批護士骨干，認真做好傳、幫、帶教工作，實行“一對一”的帶教，使全科護士熟練地掌握病房微機系統工作程序，維護患者利益，嚴把收費關和醫囑處理關。
2.3 醫囑安全意識管理 護士長應時刻牢記在醫囑缺陷防范管理中的角色身份和醫療糾紛中應承擔的法律責任，認真做好護士長“五查”工作，尤其是每天醫囑的檢查記錄情況，發現苗頭，及時制止，把不安全因素消滅在萌芽狀態。
2.4 病房管理 護士長必須發動全科護士共同參與病房管理，培養他們的主人翁責任感，加強其管理意識，因為病房衛生是一項經常性管理工作，必須全員參與才能做好，衛生好壞直接影響醫院的質量管理水平，關系到醫院內感染，影響患者的康復，甚至引發醫療糾紛發生。
2.5 培訓護士風險防范的意識和能力 （1）加強法律知識學習：護士長更要利用一切可以利用的時機、題材，隨時進法律教育。如經常利用晨會、交接班或業務學習時間組織學習、討論報紙或雜志上刊登的醫療糾紛案例，從中吸取教訓，防患于未然。對科室工作中出現的差錯或差錯苗頭及患者反映不滿意的方面，要隨時組織科室護理人員針對具體問題進行討論，分析造成差錯或不滿意的原因，制定出相應的防范措施，杜絕類似現象再次發生。（2）護士長應嚴格把關好職業準入制度，做到護理人員100%，持證上崗。
2.6 加強對護士的職業道德教育，培養高素質的護理隊伍 （1）組織護士觀看護士行為規范錄像，進行護士職業禮儀示范。表彰部分服務素質好的護士作為大家學習的典范，使護理人員認識到“患者在心中，質量在手中”。對患者和藹可親，不論患者態度如何，堅持做到文明用語，工作負責。絕不允許與患者發生爭執，這既是作為一名合格護士的職業素養，也是化解矛盾的有效方法之一。（2）護士長必須引導護士樹立現代服務意識，督促護士，真正樹立患者第一、質量至上的人文感情意識;樹立護士對患者對家屬探視者的需要和期望的敏感性，使護士掌握如何有效地處理患者需求的基本技巧。樹立不但要關愛患者，也要關愛患者的家屬及探視者的人性化服務理念，以患者身心健康為唯一的標準。拉近同患者的距離感，從而也有效緩解了護患緊張。（3）在臨床工作中，護士長應指導好護理人員加強語言修養，樹立自我保護意識，克服說話隨便、草率、不講策略的弱點。要求護理人員在回答問題時一定要注意語言的謹慎性，要實事求是，恰如其分地回答，像“目前情況還平穩，要看以后的進展”等語言，而絕不能草率回答，給糾紛埋下隱患。比如當患者問起病情時，回答“保證好”、“沒事”、“放心”等，此時，患者及家屬會把這些不能反應客觀實際的話牢記在心，以后一旦出現什么異常情況或突發意外，都會引起他們的不滿，并以此作為投訴依據，引起糾紛。
2.7 護患關系協調管理 （1）護士長作為護理管理者應協調護患關系，平息糾紛誘因。對臨床護理隱患做到及時發現、及時消除。指導護士要養成與患者交談的習慣，通過溝通了解患者的內心感覺，解答患者的疑問，并盡量給患者以安慰和幫助，只有這樣才能獲得患者的信任，有助于護士及早發現糾紛誘因，及時處理。如果是醫護方面存在不足，應主動向患者道歉，以取得患者的諒解，消除糾紛隱患。（2）護士長在解決護理糾紛過程中要講究工作方法、掌握處理問題的技巧。在接待投訴者時，態度要熱情、誠懇，耐心聽取反映，應用語言技巧，隨機而又恰如其分地作出相應對答。對不冷靜或情緒激動的患者或家屬所提出的問題，先不急于做出回答和解釋，予安慰性、保護性解釋，細心觀察和分析對方意圖，用醫學知識和相關法律法規知識做好解答，爭取合情合理地解決好糾紛，將糾紛的不良影響降到最低。
2.8 隨時注意臨床工作中護理人員的思想動態 一旦發現護士因家庭瑣事所煩擾等造成情緒低落，心情不暢，護士長作為一個護理管理者，應及時提醒對方調整自己的情緒，保持良好的心態投入工作。同時還應盡可能幫助護士解決實際困難。如果其試圖調整心態，而感覺難以控制時，最好暫時準假休息，確保不因護士一時的心情不好，精力不集中而出現差錯事故，造成終身的遺憾。
2.9 消毒隔離監控管理 醫院是救治患者的地方，也是病原微生物聚集的場所，如果在實行各項治療操作時，不嚴格執行消毒、滅菌、隔離制度，不遵守無菌技術操作規程，就有可能引發護患糾紛。因此，護士長須時刻約束護理人員在進行各項治療操作時應嚴格執行消毒隔離制度，嚴格遵守各項無菌技術操作規程，并注意操作前后嚴格洗手方可有效減少護患糾紛。
3 體會
患者帶著生存健康之希望跨進醫院的大門的一刻起，由于專業性質決定了護士與患者接觸場合最多、時間最長，所以糾紛不可能完全消除，但只要護士長們作為基層護理工作的管理者能堅持不懈的落實好糾紛防范措施，加上全體護理人員的共同努力，護患糾紛還是可以盡量避免的。
參考文獻
關鍵詞：住院病人 壓瘡 因素 預防措施
【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）09-0229-01
近年來，在以病人為中心的護理理念之下，住院病人壓瘡事件成了護理質量中最重要的指針之一，其損傷產生合并癥會延長病人住院天數、降低出院后的活動力，甚至影響病人家庭及社會的負擔。因此如何預防壓瘡的發生及了解壓瘡發生的原因，制定相關的防范措施，進而降低壓瘡的發生，是有效提升護理質量的重要措施之一。
1 壓瘡的預防
一般對于預防壓瘡有三個步驟。
1.1 評估。以[病人壓瘡危險因素評估表]評估確認病人是否為壓瘡高危人群。
1.2 檢視。認識導致壓瘡的風險因素。
1.3 措施。了解壓瘡發生的風險因素后，依照病人不同情況，制定適用該病人的壓瘡防范措施。
2 壓瘡的危險因素
壓瘡的危險因素歸類為局部性因素及全身性因素。
2.1 壓瘡的危險因素：局部因素
2.1.1 表皮垂直壓力。長期外界壓力壓迫，局部循環受到阻礙，使得細胞缺氧死亡，造成肌肉、皮下組織和皮膚潰爛。這些容易受到壓迫的地方往往是身體上骨頭最突出的部位，例如枕骨、腳根、手肘、腳踝、髖部及坐骨脊等處。
2.1.2 表皮水平切力。又叫削力或剪力，當我們斜躺或半坐臥時，骨突處皮膚被繃緊而成為一股水平切力，將供應皮膚的血管扯扁，如此也可能導致皮膚缺氧及壞死。臨床上常見床單未拉平、衣服未拉好所行成的紋路、與皮膚接觸也可造成此狀態。
2.1.3 摩擦力。一種機械力量壓迫表皮，造成上皮組織受損。
2.1.4 局部溫度。局部組織溫度升高使細胞代謝率增高，而降低對缺氧的耐受性。
2.1.5 局部濕度。皮膚浸潤過度時，組織變得松軟而脆弱。造成局部濕度升高的原因多為大小便失禁及局部透氣不良，如穿紙尿褲。
2.2 壓瘡的危險因素：全身性因素。
2.2.1 年齡：皮膚的彈性及循環因年齡增加而變差，組織對缺氧的耐受力也隨之降低。
2.2.2 營養不良。長期營養不良降低組織的修復能力，對氧的耐受力，及對感染的抵抗力。
2.2.3 貧血。貧血使血液輸送氧氣的能力降低，一旦循環受到阻礙時更將容易造成缺氧。
2.2.4 心理因素。有些病人為了獲得住院治療的機會或更多的照顧，便故意疏忽而造成壓瘡傷口；另外有些病人則是自我毀滅的慢性自殺行為。
3 預防及護理措施
3.1 采用循證護理方案。循證護理又稱實證護理，是受循證醫學影響而產生的護理概念，是以有價值的、可信的科學研究結果，提出問題、尋找實證、運用實證將可利用的最適宜的護理研究依據、護理人員的個人技能以及病人的實際情況、價值觀和愿望這三個基本條件有機地結合起來，制訂出一套完整的護理方案，其核心是運用最好的科學證據為病人提供服務。近年來循證護理實踐已經在臨床廣泛開展。制訂循證護理方案的程序。①確立循證問題：壓瘡；②檢索證據：根據所提出壓瘡這一問題，查閱有關文獻資料，找出有關壓瘡的原因及預防方法；③評價證據：對查閱資料中證據的真實性、可靠性、實用性、科學性進行綜合分析與評價；④應用證據：通過嚴格評價，得出真實可靠的證據，并與以往的護理知識、經驗和病人的實際情況相結合，制訂出最佳的個體護理方案。
3.2 成立壓瘡專業小組。壓瘡專業小組是近年來發展起來的對壓瘡管理的改革，它的成立更完善了壓瘡的管理方法，使壓瘡的管理更制度化、規范化、程序化、個性化、科學化。實踐證明，壓瘡專業小組的成立，對壓瘡的預防與護理實施系統的監管，能有效地降低壓瘡的發生率。壓瘡專業小組的主要職責包括：對護士進行壓瘡防治知識培訓；組織評估、確認難免壓瘡；組織復雜難治性壓瘡護理會診；查看壓瘡風險預警病人；制訂壓瘡預防及護理措施，并指導、監督落實。
3.3 做好壓瘡的預測和評估，正確識別壓瘡高危人群。近年來，國內外學者都意識到評估病人身體狀況及識別高危人群，是預防壓瘡的關鍵。采用與病人或家屬溝通、臨床觀察、體檢、營養監測、應用評估量表的方法對病人進行評估，綜合分析發生壓瘡的危險因素，以及時發現壓瘡高危者。臨床上常用的壓瘡危險因素評估表有Braden量表、Waterlow量表、Norton量表等。Braden量表的信度較高，因此被臨床廣泛應用，它評估的內容有6個條目，分別是移動度、活動度、營養狀況、水分浸漬、感知覺、剪切和摩擦力，總分23分，得分越低發生壓瘡的危險性越高。
3.4 避免皮膚受刺激。傳統觀念認為，對受壓及骨隆突部位進行按摩可促進血液循環，但國外護理不主張對受壓部位進行按摩，認為按摩無助于防止壓瘡，還易加重局部組織的損傷。床單位保持清潔、干燥、平整、無皺褶，保持皮膚清潔、干凈，避免潮濕刺激。大小便污染時，及時更換清洗，清潔皮膚時，忌用刺激性強的清潔劑，避免用紗布類粗纖維材料反復刺激皮膚。
3.5 加強營養。維生素可促進傷口的愈合，蛋白質是機體組織修補所必需的物質，礦物質有利于慢性潰瘍的愈合，應攝入富含維生素、高蛋白的食物，適當補充礦物質，以增加機體抵抗力。
4 結論
針對壓瘡的防治，護士扮演極重要的角色，好的護理可以減少不必要的醫療浪費，并且可以縮短病人的住院天數，病人壓瘡雖然無法百分之百的預防，但是可經由事先的評估及預防措施減少壓瘡的發生，降低病人傷害。
預防壓瘡是醫務人員、病人及照顧者共同的責任。因此從制度方面要建立通報系統，凡是壓瘡病人均應通報，是維護病人安全最基本且重要的措施之一；給予病人及家屬預防壓瘡的觀念，強化病人認識自己具有壓瘡傾向；及早評估和認識病人發生壓瘡的原因，制定預防壓瘡的防范措施，可降低病人壓瘡的傷害與合并癥。
關鍵詞:藥品價格管理;兩方博弈;藥廠;醫院
中圖分類號:F27 文獻標志碼:A文章編號:1673-291X(2010)14-0177-04
我國的藥品市場的定價問題受到了各界的關注,藥品定價問題關系到消費者的切身利益,政府也非常關心。在藥品價格決定中,各利益相關方都會間接或者直接地對價格的決定過程產生影響。我國藥品的分銷80%以上都是通過醫院進行的,特別是,處方藥的銷售基本是由醫院壟斷的,因此,制藥企業與醫院的關系在中國現行的醫療藥品管理體制中是處于中心地位的。在此基礎上,本文構建一個簡單的藥廠與醫院的價格決定模型。
制藥企業作為藥品的生產者與供給者,其向醫院的藥品供應(不考慮零售藥店的藥品需求)在藥品的流通鏈中處在第一個環節,是一個藥品批發市場,醫院向消費者提供處在藥品的流通鏈中處在第二個環節,是一個藥品零售市場。藥廠作為一個企業,具有企業最基本的特征,那就是盡可能地獲取利潤,而藥品的銷售是其利潤取得的唯一渠道;而還處在我國“以藥養醫”的格局中醫院也不得不從藥品上獲得醫院的生存與發展所需的資金,因此,適用于制藥企業的“盡可能地獲取利潤”的假設同樣適用于醫院。
藥廠與醫院的博弈是依托于一定的市場,因此,有必要對藥品市場的結構進行分析。在藥品零售市場,醫院處于賣方壟斷的地位;而在藥品批發市場中,醫院處于買方壟斷,即醫院處于雙向壟斷地位。然而,在批發市場上,藥廠所處的地位卻是因藥品而不同的。對于一些藥品來說,其生產的制藥企業十分多,其市場狀態近似于壟斷競爭;而對另一些藥品來說,其生產的制藥企業十分少甚至只有一家,其市場狀態為完全壟斷。因此,對于藥廠與醫院的博弈分析會因市場結構的不同而不同。
一、買方壟斷,賣方競爭
在藥品批發市場處于買方壟斷、賣方競爭的情況下,醫院基本上充當了價格決定者的作用,這直接導致了藥品價格越來越高,而制藥企業卻在競爭中生存維艱。對于這個問題,博弈模型的分析方法提供了答案。
制藥企業和醫院的目的都是實現各自利潤最大。首先,假定藥品的需求函數為:
Q=f(Pr,ω)
s.t.
其中,Q表示藥品的銷售量,Pr(Retail Price)表示藥品的零售價格或者消費者向醫院支付的價格,ω表示醫生對藥品使用的鼓勵程度。銷售量對零售價格的一階偏導小于零,其原因在于消費者對藥品的看法,處于買方壟斷、賣方競爭的市場上的藥品并不具有太大的獨特性,消費者對價格相對藥效來說更為敏感,如果藥價過高,消費者會選擇替代品。因此藥品的價格越低,消費者就更愿意購買,價格增加會引起銷售量下降,當然這種變化并不是十分大,因為藥品是維持人的生存與健康權,在這兩種權利面前,金錢地位相對較低。而(ΔQ•Pr)/(ΔPr•Q)(即需要價格彈性)處在-1與0之間的原因在于藥品的消費者不會對價格過于敏感,即同比例價格變化只會引起更小比例的銷售量的變化。而銷售量對醫生的鼓勵程度的一階偏導大于零的原因在于醫生對藥品的推薦會使藥品的消費者對被推薦的藥品表現出更強烈的需求偏好,進而導致消費量的上升。
設定制藥企業向醫院銷售藥品的批發價格為Pw,假定醫院購買的藥全部售出,那么,醫院的利潤Пh可表示為:
Пh=(Pr-Pr)Q=(Pr-Pw)f(Pr,ω)
由于醫院對零售價格是根據批發價格確定的,相當于批發價格的收益,因此,用比例可替代為:Pr=βPw,β>1,亦可表示為Pw=θPr,其中θ=1/β
Пh =(1-θ)Pr •f(Pr,ω)
對利潤求Pr的偏導:
=(1-θ)•[f(Pr,ω)+Pr]
=(1-θ)•f(Pr,ω)(1+)
由于-1
而Pr=βPw,因此,d(Pr)=β•d(Pw),進而:=•>0
該式的意義為藥品批發價格對醫院的利潤的影響是正向的,藥品批發價格的上升使醫院利潤增加,而藥品批發價格的下降會使醫院的利潤減少,因此,醫院其他條件給定的情況下,對價格較高的藥品有更強的偏好,價格越高的藥品更易進入醫院,這是導致我國現行藥品價格不斷上漲的根本原因。
對于制藥企業來說,其利潤的基本表達式為:
Пc=Pr•Q-TC=Pw•f(Pr,ω)-TC
假定其成本函數為:TC=g(Q)=g[f(Pr,ω)],該成本函數滿足邊際成本遞減規律,即
g′>0,g″>0進而:Пc =Pw•f(Pr,ω)- g[f(Pr,ω)]= Pw•f(β•Pw,ω)-g[f(β•Pw,ω)]
對制藥企業的利潤求的Pw偏導:
=f+Pw•f′1•β-g′•f′1•β=f+f1′•Pr-g′•f′1•β=f•(1+)-g′•f′1•β
由于-1
即隨著藥品批發價格的上升,制藥企業的利潤將上升。
然而,由于我國在藥品體制中有最高藥品價格的限定(這并不是把政府引入模型中,而是醫院與制藥企業所面臨的市場環境),因此,醫院的零售價格不可能無限上漲。在藥品零售價格有一定上限的情況下,藥品批發價格不可能無限上漲,更不能超過零售價格,因為這影響到醫院的利潤。于是,醫院對于自己所能接受的批發價格有一定的上限,這樣,制藥企業就面臨著與醫院進行價格博弈的境況。
假定醫院所能接受的批發價格上限為P0,P0 P0,醫院必然拒絕,交易失敗,第一輪博弈結束;如果P1< P0,醫院可選擇接受也可選擇不接受,如果醫院選擇不接受,交易失敗,第一輪博弈結束,如果醫院選擇接受,則交易成功,博弈結束。當然,如果制藥企業報出的價格已經低于制藥企業本身的成本,那么制藥企業都會拒絕。
無論在何種情況下,一旦醫院不接受制藥企業所給出的價格,那么制藥企業都將失去第二次博弈的機會。原因很簡單,由于此時藥品批發市場所處的市場結構為買方壟斷,賣方競爭。醫院是與多個制藥企業進行博弈,如果制藥企業提供的價格不能滿足醫院的要求,由于賣方競爭,一定會存在比該制藥企業報價更低的企業與醫院達成交易,進而制藥企業便不存在二次博弈的機會了。這個過程的支付矩陣為:
可見,在藥品市場結構為買方壟斷,賣方競爭的情況下,制藥企業在博弈中處于弱勢地位,價格的決定權在處于買方壟斷地位的醫院手中。而如果醫院對利潤的過分貪婪,故意過分地打壓藥品的批發價格,則有可能引起制藥企業的虧損甚至倒閉。這就是藥品不斷提高、制藥企業生存卻依然艱難的主要原因。
然而,對于制藥企業來說,為了打破這種弱勢博弈的局面,制藥企業采取了一些非價格手段(包括法律內的和法律外)來達到自己的目的,其中尋租是最為常用的手段。
由于批發價格是可監控的,醫院并不會通過過分壓低批發價格來達到獲得大量利益的目的,因此也必然尋求價格外獲益。而制藥企業不僅需要其生產的藥品進入醫院,也希望醫院的主治醫生等對藥品進行推薦,引導需求。各自的目標有共同點,這給制藥企業在博弈中尋租大大地提供了可能性。
模型中,制藥企業通過給醫院一定的藥品回扣,促進該企業藥品進入醫院以及增加醫生對藥品的需求引導。假定回扣為D,那么定義:D=h(ω),且h′>0
該函數的意義為回扣與醫生對藥品使用的鼓勵程度是正向關系。則制藥企業與醫院的利潤函數分別變為:
Пh=(1-θ) Pr•f(Pr,ω)+h(ω)
Пc= Pw•f(β•Pw,ω)-g[f(β•Pw,ω)]-h(ω)
對于制藥企業來說,在進行報價的同時,給醫院一定的回扣,在批發報價確定后,就要確定企業給予醫院的回扣額。即使報價大于醫院接受的上限,如果回扣足夠達到讓醫院獲得的水平,醫院也有可能接受。
對醫院的利潤求的ω偏導:=(1-θ) Pr•f'2+h'>0
可見,醫院對藥品的使用的鼓勵程度越高,醫院的利潤就越高,即是說制藥企業給的回扣越多,醫院利潤越多。因此,醫院對回扣的要求幾乎是無限的,沒有上限,因此,回扣的決定主要由制藥企業來決定。
制藥企業利潤最大化的條件是:=0
即:Pw•f′2-g′•f′2-h′=0
從方程中解出醫生對藥品使用的鼓勵程度ω,進而可以得到在由醫院決定的批發價格的條件下制藥企業應該給予醫院的回扣額。
制藥企業與醫院之間的尋租行為在一定程度上打破了博弈的強弱力量對比,但制藥企業并未達到與醫院同等的地位,只是相對于沒有進行尋租,制藥企業的弱勢地位得到改善。
二、買方壟斷,賣方壟斷
在買方壟斷、賣方壟斷的情況下,制藥企業與醫院是互相依賴的關系,制藥企業的藥品只能以醫院為銷售地,而醫院所需要的藥品只能從壟斷的制藥企業那里獲得。在這種情況下,無論是制藥企業還是醫院都沒有對價格的絕對控制權,此時的價格博弈是一個強強博弈,在博弈中兩方中的任何一方都不處于弱勢地位。同時,由于制藥企業與醫院在各自的領域有著不同的專業性,博弈雙方之間信息相互的了解程度非常低,任何一方都對另一方的信息都不甚了解,在博弈中存在著嚴重的信息不完全的特征。當然,這個信息主要是指制藥企業與醫院的成本函數信息與收益函數信息。買方壟斷、賣方壟斷的情況與買方壟斷、賣方競爭的情況不同的是,后者是一個靜態博弈模型,因為如果一次博弈不成功那么交易就失敗且博弈結束,但后者是一個動態博弈模型,因為如果第一次博弈不成功,由于制藥企業只有一個藥品銷售目的地醫院,而醫院只有一個藥品供給地制藥企業,兩方都希望交易達成,進而需要進行二次或者多次博弈,而且每一次博弈中一方會對上一次博弈中對方的反應來提供此次博弈決策。因此,這是一個不完全信息的動態博弈模型,而博弈的中心是價格,因此也是一個不完全信息的討價還價模型。由于多次博弈的數學模型較為復雜,而對于買方壟斷、賣方壟斷的情況只需要說明思想即可,因此,這里的模型只以兩階段博弈模型為例來說明在制藥企業與醫院之間的動態博弈過程。
(一)基本假定
博弈模型的基本假定為:
其一,博弈雙方制藥企業與醫院符合“經濟人”假設。兩方均以利潤最大化的目標為假設前提參加博弈,無任何非利潤最大化目標。
其二,藥品的零售價格有上限Pmax。由于處在藥品價格管理體制的大環境下,同時在現實生活中藥品的零售價格也不可能無限上漲,因此,對醫院的零售價格設置上限是符合市場環境的。這并不是政府參與了博弈,而是一個系統性要素。
其三,藥品的銷售量是一個常量。由于處于賣方壟斷的藥品市場其藥品基本上是醫院特供藥品,這些藥品的用途十分受限,與特殊疾病、特殊療法相聯系,而這些疾病或者療法的使用是受自然環境、社會因素等這些外生因素所影響,并不受價格的變化而變化。因此,藥品銷售量為常量的假定是符合實際的。
其四,存在著博弈成本。由于兩次價格談判之間總是有一定的時間間隔的,而如果博弈無限期地進行下去,其中發生的協調、管理、執行等費用是十分高的。因此,假定第一次博弈不存在成本,第二次或者更多次的博弈將發生成本,談判次數越多,博弈成本越高,并且博弈成本與博弈雙方的收益成一定的比例關系。假定扣除成本后的利潤在收益中的占比為r,則多次博弈中各占比的關系為:1>r2>r3>…>ri>…>rN,其中ri(i=2,…,N)表示第i次博弈的利潤在收益中的占比。由于只考慮兩階段博弈,因此,只存在一個占比,因此,文中只以r表示利潤在收益中的占比。
其五,企業成本為常量。由于藥品銷售量是常量,而對于企業來說,無銷售量的變化便沒有可變成本的變化,而固定成本的損耗值基本可以從利潤在收益中的占比r中得到體現,因此,制藥企業的成本不隨價格的變化而變化。
其六,博弈雙方在不完全信息下對價格的分布的判斷符合均勻分布。
(二)博弈順序與博弈參與者的目標
在動態博弈過程中,由于博弈中的任何一方都是參照上一次博弈中對方的行為來作出博弈決策的,因此,動態博弈過程中存在著一定的先后順序。制藥企業與醫院在兩階段動態博弈中的先后順序為:(見下圖)
由于制藥企業報出一個批發價格,醫院選擇接受或者拒絕。如果醫院接受,則交易成功,博弈結束;如果醫院拒絕,則進入第二次博弈。第二次博弈還是先由制藥企業先報價,然后醫院選擇接受或者拒絕,如果醫院接受,則交易成功,博弈結束;如果醫院拒絕,則交易失敗,博弈結束。
在博弈中雖然制藥企業與醫院的目標皆是利潤最大化,但是兩者的利潤還是有差別的。對于制藥企業來說,其利潤來自于銷售利潤,因此其利潤最大化其實就是銷售利潤的最大化。而對于醫院來說,由于零售價格受國家政策的限制,醫院為了獲得一定的利潤,對于所能接受的價格有一定的上限,如果制藥企業報出的價格超過了這個上限,那么醫院計劃內的利潤達不到,醫院也會拒絕這個價格,醫院對價格的選擇是為了使醫院獲得比計劃利潤更多的利潤,因此,醫院是目標不是利潤最大化,而是在保證計劃內利潤的前提下獲取額外利潤的最大化。
(三)博弈過程
在博弈過程中,對于制藥企業來說,其主要需要找到第一次與第二次報價時的價格以滿足博弈雙方的(額外)利潤最大化的前提,因此,博弈的數學過程就是求解兩次報價的價格。對于兩階段動態博弈,采用逆向歸納法進行求解。
制藥企業在報價之前,需要對能保證醫院獲得計劃內利潤的價格M進行了解,然而,由于不完全信息,制藥企業并不知道醫院的這個價格,但制藥企業知道這個價格的上限為國家規定的零售價格上限Pmax,因此,制藥企業認為價格M服從在[0, Pmax]的均勻分布。即:M～U(0, Pmax)
設制藥企業兩次報價分別為P1、P2。現采用逆向歸納法求解。
對于制藥企業來說,在兩階段博弈過程中,企業報價應該是第二次報價比第一次報價低,原因在于只有在企業報的藥品價格比能夠達到醫院的額外利潤最大化價格還小時,醫院才會接受,如果第一次報價被拒絕,則制藥企業會認為第一次報價相對于醫院所需要的價格過高,第二次為了達成交易,必然會降低報價。而醫院也知道一旦制藥企業在第一次報價時就被拒絕時會在第二次降低報價,因此,醫院總會讓交易在第二次博弈中達成,那樣醫院的額外利潤會更高。
在第一次報價后,制藥企業會根據自己的報價對保證醫院獲得計劃內利潤的價格M進行估計,假設其估計價格為M1,0
在第二次博弈中,制藥企業是使期望收益最大化。制藥企業的期望收益為:
R=(P2•Q-C)•Prob01+(0-C)•Prob00
其中,Prob11表示制藥企業在第一次報價已經被醫院拒絕的情況下第二次報價被接受的概率,Prob11表示制藥企業在第一次報價已經被醫院拒絕的情況下第二次報價被拒絕的概率,Q表示銷售量,C表示制藥企業的成本。
第二次報價被拒絕是因為第二次報價比計劃內利潤的價格M還高,而由于醫院的所接受價格M在[0,M1]服從均勻分布,所以
Prob00=Prob(P2≥M)= Prob(M≤P2)=P2/M1
同理,Prob01= Prob(P2P2)=( M1-P2)/M1。
因此,
R=(P2•Q-C)•( M1-P2)/M1+(0-C)•P2/M1
= P2•Q-(Q/M1)•P2-C
要使制藥企業的期望收益R最大化,其一階條件為:
dR/dP2=0
即:dR/dP2=Q-(Q/M1)•P2•2
解出:P2=M1/2。
此時,若在第二次博弈中,醫院接受報價,制藥企業的收益為:(M1/4)•Q-C,醫院的收益為:(M-M1/2)Q。考慮到博弈成本的發生,制藥企業的實際收益為r[(M1/4)•Q-C],醫院的實際收益為r[(M- M1/2)Q]。
如果醫院在第一次就接受制藥企業的價格,則醫院的收益為:(M-P1)•Q。但是醫院總是有進行兩次博弈的動機,要使其進行兩次博弈必有兩次博弈所獲收益要大于一次博弈所獲的收益,即:r[(M-M1/2)Q]>(M-P1)•Q
進而有:M
如果M≥(P1-r•M1/2)/(1-r),則醫院進行一次博弈所獲收益要比兩次博弈所獲收益更高,醫院只愿意進行一次博弈。進而(P1-r•M1/2)/(1-r)是判定第一次博弈是否接受的臨界值,因而制藥企業對過第一次報價對醫院的計劃內利潤的價格M估計值M1便為此值,即:
M1=(P1-r•M1/2)/(1-r)。
進而有:M1=P1/(1-r/2)
因此,對于制藥企業來說,其目的在于兩次報價的決策使在兩階段博弈模型中的期望收益最大即可。對于整個模型來說,制藥企業面臨醫院給出的三種可能性:(接受,-),(拒絕,接受),(拒絕,拒絕)。前兩種情況交易都會發生,而后一種情況下交易不會發生。因而制藥企業在博弈中的期望收益為:
R′=(P1•Q-C)•Prob1+r•(P2•Q-C)•Prob01′+r•(0-C)•Prob00′
其中,Prob1、Prob01′、Prob00′分別表示(接受,-),(拒絕,接受),(拒絕,拒絕)三種情況發生的概率。由于三種可能性的中哪一種發生是醫院決定的,而醫院決定是否進行兩階段博弈的條件是看第一次報價產生的M1與實際的M的大小關系,如果實際M大于M1,則表明制藥企業并所報之價已達到醫院所能接受的水平了,因而愿意第一次報價就接受。由于M～U(0,Pmax),因此,有:
Prob1=Prob(M>M1)=(Pmax-M1)/Pmax
由于M1=P1/(1-r/2),因而:
Prob1=[(1-r/2)Pmax-P1]/[(1-r/2)Pmax]=1-2•P1/ [(2-r)Pmax]
而Prob01′= Prob(M
由于P2= M1/2,M1=P1/(1-r/2),因而:Prob01′=P1/[Pmax (2-r)]
由于Prob00′= Prob(MM)=( M1/ Pmax)•(P2/M1),P2= M1/2,M1=P1/(1-r/2),所以:
Prob00′= P1/[Pmax(2-r)]
因此,制藥企業在博弈中的期望收益為:
R′=(P1•Q-C)•1-2•P1/ [(2-r)Pmax]
+ r•[P1/(2-r)•Q-C]•P1/[Pmax (2-r)]
+r•(0-C)•P1/[Pmax (2-r)]
該期望收益最大化的一階條件為:dR′/dP1=0。解出這個一階條件所表示的方程,可以得到制藥企業第一次報價的博弈均衡解:
P1=[Pmax•Q•(2-r)2+2•(1-r)•(2-r)•C]/][2•(4-3r)•Q]
(四)博弈結果
對于博弈來說,制藥企業的主要難點在于報價,而醫院主是根據報價來選擇接受與否的策略。對于制藥企業的來說,在第一次博弈中其最優報價為:
P1=[ Pmax•Q•(2-r)2+2•(1-r)•(2-r)•C]/][2•(4-3r)•Q]
在制藥企業給出報價后,醫院將由制藥企業的實際報價P1(并不一定會與P1相同)確定的M1與實際的接受價格M進行比較(因為醫院知道自身的接受價格),其中:
M1= P1/(1-r/2)
如果M>M1,則醫院接受報價,交易成功,博弈結束;如果M
如果進入第二階段博弈,制藥企業必須進行第二次報價,報價會根據第一次報價的大小相應變動,其第二次博弈的最優報價為:
P2= M1/2= P1/(2-r)
在制藥企業給出第二次報價后,醫院會根據制藥企業的第二次報價P2與P2比較,如果P2>P2,則醫院會接受報價,交易成功,博弈結束;如果P2
由于在分析中解出的兩個均衡解P1、P2會使兩次博弈與一次博弈的結果相同,即企業進行這樣的報價,對企業的利潤沒什么影響。可見在博弈中,使博弈雙方同時達到相對利潤最大化的解不是唯一的,這是進行博弈與純市場決定的主要區別。
參考文獻:
關鍵詞：蘋果；脫毒苗木；植株長勢；產量；效益
中圖分類號：S661.104.3文獻標識號：A文章編號：1001-4942（2013）09-0059-03
蘋果是煙臺地區栽培面積最大、產量最高的果樹樹種，全市蘋果種植面積17.4×104 hm2，占全市水果總面積的66.6%。但近年來，蘋果花葉病、銹果病等病毒病的發生呈逐年加重趨勢[1，2]，感染病毒病的果園樹勢衰退、產量下降，感病嚴重的果園只能進行刨樹清園，造成的損失巨大。栽植無病毒苗木，是世界蘋果生產發達國家普遍采用的預防病毒病的方式。為預防和控制病毒病的發生，煙臺市農業科學研究院果樹研究所從20世紀90年代起，就開始利用高溫熱處理和莖尖培養的方式培育脫毒蘋果原種，繁育脫毒苗木進行推廣種植。為深入了解脫毒苗木的優勢，課題組對1～8年生樹齡的脫毒苗木和常規苗木的植株長勢、果實產量和單位面積效益進行了調查、測定和分析，以期為脫毒苗木的大面積推廣應用提供理論依據。
1 材料與方法
試驗在棲霞市蛇窩泊鎮東院頭村栽培管理措施相近的1～8年生脫毒和常規的‘煙富3號’富士品種園內進行。
在脫毒及常規蘋果園內，于樹冠中部，選擇長勢健壯的一年生枝條，分別采集成熟葉片200片，測定葉片的長度、寬度以及百葉質量和厚度。
測量脫毒和常規果園1～4年生樹的干周、樹高、冠徑和枝量，每個果園每個樹齡測定30株。在離地面20 cm處，用卷尺測定植株干周；米尺測定樹高、冠徑；人工計算植株的主枝數。
測定脫毒和常規果園4～8年生果園的單株結果數、平均單果重、單株產量、優質果率、單位面積產量等指標。每個果園隨機選5株，測定單株結果數和一、二、三級及殘次果數量；每個果園隨機選擇50個果，用于測定平均單果重，并根據果品的市場銷售價格折算單位面積果品的總收入。
2 結果與分析
2.1 脫毒植株和常規植株的葉片質量分析
葉片質量直接影響植物的光合作用。據測定，脫毒富士植株的葉片厚度、寬度和長度與常規植株無顯著差異，但百葉質量較常規植株高5.29%（表1），差異達顯著水平。
2.2 脫毒植株與常規植株樹勢分析
對1～4年生脫毒富士和常規富士植株的干周、樹高、冠徑等指標測定結果（表2）表明，脫毒富士蘋果樹體的各項指標均顯著高于常規植株。1～4年生脫毒植株的干周分別比常規富士植株增加77%、58%、43%和33%，樹高分別比常規富士植株高25.75%、22.16%、11.06%和6.07%；冠徑分別比常規富士增加32%、17%、19%和21%；主枝數量分別比常規富士增加87%、85%、74%和1.03倍。
2.3 脫毒植株與常規植株的產量分析
對不同結果樹齡的脫毒富士和常規富士的產量進行了測定，結果（表3）表明，脫毒植株的單株結果數量、平均單果重、單株產量和單位面積產量均顯著高于同齡常規富士。4年生脫毒富士果園666.7m2產量平均700.0 kg，比常規富士果園增產98.41%；8年生進入盛果期的脫毒富士果園666.7m2產量為4 535.7 kg，比常規富士果園增產29.08%。
2.4 脫毒植株與常規植株的經濟效益分析
對調查測試果園的單位面積產量，一、二、三級果及殘次果等稱量統計，脫毒富士果園的果實著色好、果形端正，一、二級果實總產量顯著高于常規富士果園（表4）。2012年，每千克一、二、三級果及殘次果的銷售價格分別為5.6、4.4、3.4元和0.9元，4～8年生脫毒蘋果園666.7m2收入依次為3 348.1、8 332.7、12 695.0元和22 005.4元，分別比常規苗木高1 835.1、3194.0、1 880.0元和5 677.9元，果品銷售收入顯著增加。
3 結論與討論
果樹感染病毒后，果樹的生長發育受到嚴重影響，造成樹勢衰弱，產量和品質降低。英國東茂林試驗站（1979）對6年生金冠、桔蘋等4個品種的帶毒和無病毒樹進行調查，無病毒樹的干周生長量比同品種帶毒對照樹多21.8%[11]。劉元勤等（1997）[12]報道，3年生無病毒喬納金樹高比有毒樹高11.5%，干徑多32.5%，樹冠直徑大8.2%。王際軒（1994）[5]連續調查了無病毒富士、金矮生和甜黃魁，各品種樹高均比對照樹高3.7%～10.0%，干徑多5.9%～11.9%，每株樹的新枝數多14.7%～30.0%，2～4年生富士無病毒樹平均株產分別為0.5、2.1、3.5 kg，而同齡同品種對照僅為0.1、1.0、1.6 kg。3年生無病毒喬化國光的結果株率達64.0%，而對照為0；無病毒樹的果實個大，銹少，光潔度提高13%～26%[6]。
本研究結果表明，4～8年生脫毒富士的單株結果數、單株產量顯著高于常規富士植株，果實表光好，優質果率高，在相同的市場收購價格情況下，脫毒富士果園的單位面積果品銷售收入顯著好于常規富士果園。從脫毒富士植株一年生的樹勢、葉片營養狀況的測定結果看，脫毒富士植株葉片的百葉質量較常規植株高5.29%；1～4年生脫毒植株的樹高、干周、冠徑和主枝數均高于常規植株，說明脫毒植株的葉片質量更好，光合作用能力強，制造的營養成分多，樹體長勢旺盛，結果多，產量高。薛建平等（2004）[7]的研究結果也表明，在相同的光照條件下，植物脫毒苗葉綠素含量高，其凈光合速率也高，可以同化更多的光能，積累更多的有機物，從而使產量得到明顯提高。陳選陽等（2001）[8]認為，脫毒可能避免了病毒對葉綠素或光合傳遞鏈的破壞，消除了對營養物質的競爭或對其它結構的負面影響，從而提高了凈光合速率，而這種凈光合速率的提高對于植物的增產、增質效應密切相關。曲復寧等（1999）[10]試驗表明，帶毒蘋果樹的光合色素低于無毒樹，對果實的進一步發育和第2年的花芽分化、生長發育都有影響。
目前，歐美蘋果生產發達國家已基本實現了采用無病毒苗木進行蘋果的無毒化栽培，我國的無病毒苗木應用比例不足5%。從本試驗的調查結果看，與常規苗木相比，脫毒苗木在植株長勢、優質果率、單位面積產量和效益等方面均有突出優勢。建議加強主要品種的脫毒和苗木繁育，規范苗木市場，強化推廣無病毒苗木，進一步提高我國蘋果產業的整體質量。
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關鍵詞：醫院市場營銷;3C營銷戰略;4P組合營銷策略
近年來，隨著我國國民經濟的高速發展，醫療保健需求的總量不斷攀升，并呈現需求的多層次化趨勢，這就為醫院的進一步發展壯大提供了千載難逢的機遇;與此同時，民營醫療機構大量興起，保險方和患者在醫療市場中的地位逐漸增強，再加上近年來外資醫療機構瘋狂搶占我國的醫療服務市場，又使得醫院面臨著前所未有的威脅和挑戰。面對新的形勢，醫院必須將注意力集中在打造其核心能力上，增強市場競爭意識，樹立醫院品牌形象，制定并實施有效的市場營銷策略，爭取在激烈的競爭中占據醫療服務市場的一席之地。
1、醫院市場營銷的內涵
醫院市場營銷通常指的是醫院以滿足就醫顧客生理、心理以及精神等各方面的需求為出發點，決定適當的服務項目、價格、促銷、渠道，科學規范地實施醫院的各種技術標準，向目標就醫顧客提供比競爭者更有利、更有效的醫療服務，從而實現醫院目標的活動和管理過程川。
1. 1醫院市場營銷是醫院經營活動中的重要組成部分，是醫院為實現自身目標采取的一種有意識的行為。
1.2滿足和引導就醫顧客的需求是醫院市場營銷的出發點和中心，將醫院的技術及服務等信息，以適當的方法和渠道傳遞給廣大的醫院顧客，引導和促進其消費，搞好醫療服務的跟蹤調查，收集顧客對醫院技術及相關服務的意見、建議和需求，進一步指導醫院提高醫療水平，改進服務質量，探索新項目的開展。
1. 3分析醫療服務環境，確定目標市場，制定服務項目、價格、分銷、促銷策略并加以實施是醫院市場營銷活動的主要內容。
1. 4全面提高醫院的社會效益及經濟效益，占領更多的市場份額是醫院開展市場營銷的主要目的。
2、醫院市場營銷存在的問題
2. 1醫院內部對于市場營銷理念的認識存在欠缺和誤解。
營銷觀念是醫院經營管理的指導思想之一，理應深人人心，但是從目前的情況看，在醫院內部依然存在著對市場營鎮的忽視和誤解現象。一方面，有觀點認為，營銷是企業和商業部門賴以生存的手段，醫療衛生事業是政府實行一定福利政策的社會公益事業，作為醫院而言最重要的是治病救人，履行救死扶傷的責任，不應該去大張旗鼓搞推銷;另一方面，許多醫院抱定“酒香不怕巷子深”的傳統觀念，認為只要有過硬的醫療技術和先進的設備儀器，自然會有顧客蜂擁而至;此外，還有一些醫院，雖然意識到了市場營銷的重要性，但他們的觀念過于狹隘，認為營銷就是廣告宜傳，片面支解、誤讀了營銷理念的本意。
2.2沒有對醫療市場進行細分，忽視自身的市場定位。
當前，眾多醫院尤其是中小型醫院，在從事市場營銷活動之前并沒有根據醫療市場中病人的需求特點、消費行為和消費習慣等不同特征按一定的標準把市場分為具有類似特征的若干不同的病人群，這樣也就無法尋找到醫院的目標就醫顧客群，繼而無法確立其自身的市場定位，而服務定位及醫院整體定位的缺失及模糊不清，則導致了營銷活動的針對性不強，效率低下。
2. 3醫院在營銷管理方面較為落后，與先進國家存在差距。
目前，我國醫院絕大多數都缺乏營銷分析、營銷計劃和營銷控制制度，以醫院為中心，片面追求經濟效益，常常忽視患者的需求。醫院在內部管理方面還是沿用過去計劃經濟時期的方法手段，過分追求招攬病員、增加床位數。由于沒有清楚地確定目標市場和顧客需要，也就無法制定有效的營銷手段，與目前市場經濟中的現代營銷“開創市場，挖掘市場需求”的觀念嚴重不符。此外，在管理結構上，大多數醫院行政領導還是由一些技術內行而管理外行的技術型專家擔任，他們往往狠抓醫療技術而對市場營銷漠然視之，即使有心加強醫院的市場營銷建設也無能力進行相關指導。
2. 4只注重對公眾的營銷，忽視內部宣傳發動。
在我國，許多醫院對市場營銷投人很大，并成立了專門的營銷機構來負責醫院營銷活動的計劃、組織和實施，營銷人員做了大量的對外營銷工作，社會公眾對醫院的醫療服務也有了比較深人的了解，但是很多醫院在加強對外營銷活動的同時，忽視了對內部員工的宣傳及發動，致使醫務人員和其他部門的管理人員對營銷活動漠不關心，沒有在醫院形成各部門協調互助的氛圍，有可能影響到病人對醫院的評價以及信任程度。如病人打電話到醫院咨詢是否能聯系到相關人員;就醫時間過長或過短，收費發票開具明晰度等會影響病人的滿意程度，對他們今后是否再來此醫院就醫或推薦他人前來產生不可估量的影響。
3、解決醫院市場營銷問題的對策分析
醫院營銷是醫院改革和發展的重要組成部分，是提高醫院聲譽，擴大醫院業務的重要途徑，是在市場經濟條件下醫院生存和發展的重要手段。因此，針對當前醫院市場營銷中存在的諸多問題，必須采取切實可行的對策和措施，推動醫院的長久發展。
3. 1增強市場營銷觀念，樹立全員營銷意識。一方面，糾正醫院員工對市場營銷觀念的片面看法，提高其對市場營銷作用的認識，即醫院營銷是宣傳醫院、提高醫院知名度的重要途徑，是醫療業務發展的重要手段，是密切醫患關系的重要形式，是增強醫院凝聚力和向心力的重要舉措。只有醫院內部人員充分認識到醫院市場營銷在醫院發展中的重要作用，才能真正。地認同并支持醫院開展營銷活動。
另一方面，在醫院內部樹立全員營銷意識。醫院可以通過相關培訓，使員工意識到營銷不單是營銷部門及其人員進行的營銷活動。因為在醫療服務過程中、患者與醫務人員的接觸時間遠遠超過與營銷部門的接觸時間，所以更需要醫務人員具備營銷意識，需要醫院所有部門相互配合，全體職工共同參與。這種對于市場營銷的學習和培訓，將使全體員工都具備基本的市場營銷知識，并在工作中落實營銷理念，努力提高服務質量，從而帶來醫院社會及經濟效益的提升。
3. 2細分醫療服務市場，選擇適當目標市場。市場細分是醫院正確制定營銷策略和選擇適當目標市場的重要依據，是確保自身實現其經營目標的基礎。
市場細分的依據是客觀存在的需求差異性。需求差異性多種多杯，具體按什么樣的標準細分并沒有固定的模式。一般常見的影響醫院消費者的因素有4大類:地理因素、年齡因素、消費者消費水平和購買行為因素。由此醫院可根據常見的影響病人的因素細分市場，不一定只依照一種依據劃分，有時候按兩種或兩種以上的依據來進行市場細分，如按照地理因素細分，可分為醫院轄區內子市場、本地區子市場、省(市)外市場及國外市場，如再考慮到消費者的年齡因素還可以將市場進一步細分，如30歲以上的本地區子市場。
進行市場細分后，醫院可分析往年病人地域結構及醫院自身的特點和優勢，重點選擇自己的子市場，從而確立目標市場，采用無差異策略、差異化策略、目標積聚策略等開展具有針對性的市場營銷活動。
3. 3確立醫院正確的市場定位。所謂的醫院定位，就是確定醫院的整體形象在市場上的位置，或者說是確定醫院總體形象在病人心目中的位置。醫院市場定位應包括產品定位和醫院定位。產品定位是醫院功能的定位，而醫院定位指的是醫院整體形象，既包括產品定位，還包括醫院的技術經濟實力、服務質量、醫院信譽、對社會奉獻等全方位的形象在病人心目中的位置。
一般來說，醫院的市場定位應當符合目標顧客需求的主要特征，符合目標市場顧客購買要求和服務需求;應當能夠充分顯示和發揮自身的競爭優勢，最重要的是體現出對競爭對手的相對優勢和反映自身的獨特性的競爭優勢;此外，應當符合醫院自身的實力。
3.4實施3C營銷戰略，加強醫院品牌建設。醫院通過實施3C營銷戰略，將有助于樹立自身品牌形象，增強核心競爭力，在激烈的醫療服務市場競爭中立于不敗之地。
3. 4. 1采取CI(CoTporate Identity)戰略，即形象識別策略。醫院應當有意識、有計劃地將自己醫院的各種特征向社會公眾主動地展示與傳播，使公眾在市場環境中對其有一個標準化、差別化的印象和認識，以便更好地識別并留下良好的印象。首先，醫院形象必須客觀真實，能反映出醫院“一切以病人為中心”等本質特征，而不能熱衷于各種形式的包裝。其次，醫院形象應具有鮮明的獨特性，并滲透、貫徹到醫院的整體識別標志中，如醫院識別標志的名稱應能夠指代該醫院及其醫療技術，并且便于記憶，誘發聯想，同時應訴諸視覺，以字體和圖案的造型形象進一步指稱醫院及醫療技術，展現醫院宗旨及其醫療特色。再次，醫院形象識別還應注重色彩識別，利用色彩組合，突出和渲染醫院識別標志的審美感知氛圍。總之，樹立良好的醫院形象應能體現醫院的個性與風格，能夠擴大醫院的知名度和美譽度，傳播醫院良好的技術形象、質量形象和服務形象。
3.4.2采取CS ( Customer Satisfaction)戰略，即患者滿意戰略。CS戰略以“顧客中心論”為出發點和重點，其基本原理在于“如果服務達不到顧客滿意，那么再好的產品也賣不出去”川。首先，實施患者滿意戰略，要強化醫務人員的服務理念，培養其全心全意為患者服務的意識。醫院的領導和管理者可以讓員工參與制訂詳細的服務患者的計劃和策略，一個有員工意志成份的計劃和策略將會使其更加積極地投人工作，主動為患者提供服務。其次，實施患者滿意戰略，醫院不僅要向患者提供基本醫療服務，還要向患者提供滿意服務和人性化的感動服務，使患者在整個醫療護理過程中達到感動和驚喜的境界。再次，要注意培養人文型的醫護人員，要使醫護人員有人文精神和人文關懷能力，不僅要為患者治好身體疾病，而且要懂得關愛和尊重病人。
3. 4. 3采取CC ( Corporate Culture)戰略，即醫院文化戰略。實施醫院文化戰略的目的，主要是為了塑造醫院核心價值觀念，促進核心價值被內部員工及廣大患者普遍認同。
加強醫院文化建設，首先應形成積極向上、開拓進取的醫院精神，并將這種精神通過醫德教育、制度規范、監督機制和領導示范等方式深植人醫院員工的內心之中，在他們的日常行動中得以體現;其次，應樹立以優質服務為主要內容的正確價值觀，醫院不能只顧眼前利益，要服從和服務于社會和患者的利益，否則終將在激烈的醫療市場競爭中被患者所舍棄;再次，健康的醫院文化還要有榜樣人物作載體，有讓員工學習的實實在在的楷模;此外，搞好醫院文化建設還應充分利用一些特殊的節日及慶典，如南丁格爾節等，在員工中產生一種凝聚力、向心力和約束力，引導并規范醫務人員的行為，同時這種活動也向患者傳遞出醫院自身獨特的文化，增強患者對醫院品牌及價值觀的認同感。
3. 5實施4P組合營銷策略。美國營銷學學者杰瑞·麥卡錫教授在20世紀60年代提出了著名的4P營銷組合策略，即產品(Product )策略、價格(Price)策略、渠道(Place)策略和促銷( Promotion)策略。鑒于醫療服務的特殊性，可以將4P策略進行相應的改進并引入到醫院的市場營銷領域。
3. 5. 1醫療服務產品策略。醫療服務的整體產品是指能夠給病人解病痛、恢復建康的一切有形物品和無形服務的總稱，它是由核心產品/服務，形式服務，附加服務3個層次組成的。隨著科學技術的不斷進步和人們對醫療需求的日益擴展，醫療服務的外延還有不斷擴大的趨勢。因此，在現代醫院的經營中，醫院不僅僅應當給患者提供良好的核心產品及服務即提供滿意的醫療功能，還應當為他們提供更多的附加服務，才能適應顧客就醫需求不斷擴展的需要。如醫院可以開展病情咨詢服務、疾病預防與保健服務，創辦普及醫療知識的雜志，設置舒適的就醫環境等。
3. 5. 2醫療服務價格策略。由于基本醫療服務具備公益性和福利性，因此它的價格一直受到政府的嚴格管制，醫院可以從降低自身運營成本的角度出發，采取“優、質低價”或“適宜技術，合理收費”的策略，增強對于患者的吸引力。此外，由于政府對于非基本醫療服務的價格沒有做出強制限定，如美容服務等，醫院可以適當的開展此類業務，增加醫院經濟收人。
3. 5. 3醫療服務渠道策略。由于醫療服務產品的生產和消費是同一過程，而且不能通過運輸流通等環節進行異地銷售，因此在服務半徑內的分銷渠道問題就顯得異常重要。首先，構建獨立性營銷渠道，即醫院直接為患者提供服務，包括開展巡回服務、社區健康服務、網絡服務;其次，構建支持性營銷渠道，即與其他不同類型和級別的醫院建立互相轉診關系，這樣既有利于醫療資源的有效利用，也有利于病人的康復;再次，構建聯合性的營銷渠道，兩個以上的醫院可以彼此聯合，共同開發醫療市場，主要方式是組建醫療集團，集團內部各醫院之間各種檢查結果的互認，醫療資源的共享以及相關項目的合作開發等。
3. 5. 4醫療服務促銷策略。在廣告宣傳方面，應當注重適度原則。鋪天蓋地的廣告攻勢有可能會招致公眾的抵觸，在具體實施中要講究靈活性和藝術性，如在報紙的固定版面開辟本醫院的專欄，進行大眾醫學知識的宣傳和醫院特色技術的推薦;合理利用戶外廣告媒體進行宣傳，給公眾以強烈的視覺沖擊力和鮮明的形象感;定期在電視、廣播上發放有獎征集意見及建議的廣告，間接提升公眾對醫院的關注度。
在人員推銷方面，由于醫療服務的特殊性，極易受到口傳信息的影響，患者就醫的選擇很可能取決其周圍的親戚朋友甚至是陌生人的推薦。因此，醫院一方面應派出相應人員在社區、老年公寓等地方從事推銷活動;另一方面更為重要的是，應努力使每一個曾在醫院接受服務的人都成為醫院免費的推銷人員，這就需要醫院在醫療服務的質量上狠下工夫。
在公共關系方面，醫院應當正確處理好與患者關系人、社區公眾群體、政府部門、供應商、分銷渠道成員、不同層次競爭者以及新聞傳媒等各方關系，高度關注公眾利益，并通過互動交流增進互相認同，營造和諧的經營環境。
關鍵詞：混凝土；試塊；強度；振搗；覆蓋；成型
中圖分類號：TU37文獻標識碼： A 文章編號：
混凝土試塊應真實的反映混凝土結構的施工質量。混凝土試塊抗壓強度是反映一個工程混凝土施工質量的關鍵指標，試塊制作方法和程序是否得當很重要。施工現場試塊制作中往往存在試塊強度偏低或偏高的異常情況，為了對混凝土質量進行科學、準確和公正的評定，就必須在各階段制作混凝土試塊來進行試壓，以便獲得相應的數據。
一、混凝土試塊強度異常情況原因
（一）混凝土試塊強度偏低的原因
有些現場制作試件的人員種種不規范的操作方法，導致砼試件出現這樣或那樣的毛病，造成強度試驗結果偏低。
a、質量意識差，偷工減料
有些承包商為了賺取更多的利潤，往往偷工減料，在混凝土攪拌過程中有意識地減少水泥用量或用細砂代替中砂或粗砂。
b、振搗不密實，混凝土試塊成型質量差
據了解，許多施工現場制作混凝土試塊僅用振動棒在試模周邊敲振，甚至個別施工單位把試模扔進攪拌機，隨混凝土拌合物倒 出來后稍加振搗便成型。這樣的振搗辦法往往不能振搗均勻、密實：另外也有些混凝土試模內壁尺寸偏差較大，嚴重的已呈直角梯形，用這樣的試模制作成型的試塊，由于上下兩面不平行會出現應力集中，或者承壓面積與計算面積不相符情況，這些都可能引起混凝土試塊強度值偏低。
c、養護不認真或不進行養護
筆者在許多施工現場看到混凝土試塊隨地亂放，有些用來作凳子，或支在桌子下面，甚至有些用來作灶臺，致使試塊成型后混凝土不能正常地進行硬化，造成混凝土試塊強度偏低。
d、原材料不合格
水泥是混凝土中的粘結材料，混凝土的強度很大程度上取決于水泥的強度。如果水泥本身的強度達不到標準，混凝土試塊強度定會受到影響。 同樣，如果粗、細骨料中含有堿性材料，或者工地水池中含有油脂和糖類，都會降低混凝土 的強度。
e、配合比掌握不嚴格
目前在我們的竣工資料中的配合比，都是試驗室配合比，是按風干后的砂、石料進行試配確定的。而施工現場的砂、石料含水量各不相同，必須經常測定，特別是雨后施工更應增加測定次數。根據現場實際情況予以調整用水量，才能成為施工配合比。如果仍按試驗室配合比中既定的用水量施工，就會使混凝土拌合物的水灰比增大，導致混凝土強度的降低。據有關資料顯示，水和水泥用量變化各為+2％和-2％時，水灰比的變化，會使混凝土的強度降低約89％。
（二）混凝土試塊強度偏高的原因
某些試件由于人為和客觀等這樣那樣的原因，導致試件強度試驗結果異常偏高，根本不能代表砼實體強度，造成很大的浪費。
a、配合比設計原因
由于配合比設計人員不了解施工現場的材料質量狀況和質量控制水平，選取標準差時取值過大，沒有考慮水泥的富余強度，僅僅通過計算出配合比，而沒有進行試配調整，使混凝土配合比配制強度過高，從而導致試塊值超強。
b、施工質量原因
施工時不嚴格按照配合比施工，計量器具誤差過大，原材料未認真計量，使砂石材料的用量不足；用強度等級高的水泥配制低強度等級的混凝土；施工中隨意使用減水劑、早強劑等混凝土外加劑而沒有調整配合比；試塊未按標準進行養護，養護時溫度過高，導致試塊強度過高。
c、原材料質量變化大，與做配合比試驗時不符
原材料質量對混凝土強度影響很大，特別是水泥強度的影響，水泥出廠時強度有一定的富余系數，水泥通常在安定性檢驗合格后即使用，它的富余強度沒有被利用，配合比未能調整，導致混凝土強度過高。
d、人為因素
由于《 混凝土強度檢驗評定標準》中僅對混凝土試塊強度的平均值和最小值小于規定值時做出不合格判定，而對混凝土試塊強度過大沒有控制要求，因此部分施工人員在制作試塊時寧大勿小，給試塊“ 吃小灶”，造成試塊超強。
二、嚴格混凝土試塊制作對策
（一）拌合物取樣
取樣應有代表性。試樣應在澆筑地點隨機抽取，同一組混凝土試件所用拌合物應從同一盤攪拌的混凝土或同一車運送的混凝土中取出，一般在同一盤混凝土或同一車混凝土中約 1／4，1 ／2， 3／4處分別取樣，從第一次取樣到最后一次取樣不要超出 15min。取樣好的混凝土拌合物應用鐵鍬來回拌和均勻，并檢查其和易性符合要求后，立即制作混凝土試塊。
（二）試模的選擇
a、試模的尺寸應根據粗骨料的最大粒徑確定，具體見表1 。
表1試模尺寸及骨料粒徑
b、要定期對試模進行自檢，應根據試模的使用頻率來決定，至少每3個月檢查 1 次。試模必須符合 JG3019 混凝土試模中技術要求的規定，具體要求見表 2 。
表2試模技術要求規定
c、每次成型前應先檢查試模內表面平整度和相鄰面夾角是否符合要求，尤其是對高強度混凝土。
d、成型前，應將試模擦干凈并在其內表面薄涂一層礦物油或其他不與混凝土發生反應的脫模劑。
（三）混凝土試塊成型
混凝土試件的成型方法宜與現場混凝土結構和構件實際采用的方法相同。一般來說有以下 3種成型方法：
a、振動臺法：混凝土拌合物的坍落度不大于70mm時宜用振動臺振實。應將混凝土拌合物一次裝入試模，裝料時應用抹刀沿試模內壁略加插搗并使混凝土拌合物高出試模上口；振動時應防止試模在振動臺上自由跳動；振動應持續到混凝土表面出漿為止，不得過振，防止混凝土離析。
b、人工搗棒插搗法：混凝土拌合物的坍落度大于70mm時宜用搗棒人工搗實。應將混凝土拌合物分兩層裝入試模，每層的裝料厚度大致相等；插搗應按螺旋方向從邊緣向中心均勻進行，插搗上層時，搗棒應貫穿上層后插入下層20mm～30mm，插搗底部混凝土時，搗棒應達到試模底部，插搗時搗棒應保持垂直，不得
傾斜；然后用抹刀沿試模內壁插拔數次，每次的插搗次數應按每10000mm2面積不少于12次；插搗后應用橡皮錘輕輕敲擊試模四周，直至搗棒插搗時留下的孔洞消失為止。
c、插入式振搗棒法：將混凝土拌合物一次裝入試模，裝料時應用抹刀沿各試模壁插搗，并使混凝土拌合物高出試模上口；宜用直徑為 25mm的插入式振搗棒，插入試模振搗時，振搗棒距試模底板10mm～20mm且不得觸及試模底板，振動應持續到表面出漿為止且應避免過振，以防止混凝土離析，一般振搗時間為20S，振搗棒拔出時要緩慢，拔出后不得留有孔洞。為避免混凝土收縮后，混凝土表面低于試模而引起試驗誤差，成型后，待混凝土臨近初凝時，用抹刀刮除試模上口多余的混凝土，并隨即抹平。
（四）混凝土試塊的養護
試件成型后立即用不透水的薄膜覆蓋表面，同條件養護試件可按實際構件拆模時間進行拆模，試件應放置在取樣部位，與取樣部位的砼構件進行同條件養護。 標準養護試件應在溫度為20±5℃的環境中靜置一晝夜至二晝夜， 然后編號、 拆模，拆模后立即放入溫度為 20±2℃、相對濕度≥95％的標準養護室中養護，試件彼此間隔 10～20mm，表面保持潮濕，不得被水直接沖淋；或在溫度為 20±2℃的不流動Ca(OH)2飽和溶液中養護，養護齡期28d。建議當地的檢測機構擴大標準養護室，對本地區的砼試件統一集中進行標準養護。
參考文獻：