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導語：在精神科門診醫生的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優秀范文，愿這些內容能夠啟發您的創作靈感，引領您探索更多的創作可能。
【摘要】生物心理社會醫學模式自提出以來，逐步被社會接受，但要在醫療活動中真正體現和運用這一模式解決醫療問題還需要從醫人員和社會群體不懈的努力，在這一方面，精神科醫生已經邁出了一大步。
【關鍵詞】醫學模式 精神科 治病救人
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.09.045
醫學模式可以說是人類對待疾病與健康保健的一種觀念，這種觀念可以指導人們朝著適當的方向去思考疾病的發生發展規律，然后根據規律去研究疾病的治療與預防。醫學發展至今，已經先后出現了三種醫學模式即：自然哲學醫學模式、生物醫學模式、生物心理社會醫學模式。
1977年，ENGEL GL提出了生物心理社會醫學模式至今已有三十多年，盡管這一模式已經得到了社會的公認，但是在實際醫療活動中，要真正的體現這種模式，還需要不懈的努力。
作為一名從業二十年的精神科醫生，現在從精神科專業的角度談談生物心理社會醫學模式下的治病救人。
1整體評估
在所有的醫學學科門類中，精神科是最能體現生物心理社會醫學模式的一門學科，精神科面對的疾病，經常不能通過目前的檢測與檢查技術找到生物學的病理依據，無法通過患者病理生理的改變給出合適的診斷。但病人確實出現了異常，異常的評價主要是心理社會的評價指標，所以說精神科這一門學科從建立開始就一直實踐著生物心理社會醫學模式。精神科的病史收集不僅僅來源于病人的主觀感受和客觀的生化儀器測量，還來源于同事親人朋友對病人行為言語活動的描述和感受。因此精神醫生十分注重對求治者的整體評估，只有對病患給予整體評估才能獲得全面的信息，通過對收集的信息進行適當的分析然后做出合理的診斷與治療。
曾經在精神科門診見到這么一個病人：莫名的全身皮膚瘙癢，在各大醫院的皮膚科治療大半年沒有一絲改善，病患為此焦躁不安，幾乎每天都處在看病檢查服藥當中，生活工作節律全被打亂。幾經輾轉后不得已來到精神科門診，精神科醫生根據求治者的性格特征、家庭關系、工作環境結合他的求醫經歷，考慮為軀體轉換障礙，給予服用抗憂郁藥物治療，兩周后皮膚瘙癢得到明顯緩解，病患如釋重負，生活從此回歸正常。
精神科的門診還會時常見到，在各大醫院心內科治療多次無效的“心肌梗塞”患者，患者主觀的感覺就是難以訴說的心痛及對瀕臨死亡的恐懼，速效救心丸起初治療有效，后面發作次數頻繁，效果不顯，且有時也可以自行緩解，但是沒有發作的日子里患者非常恐懼，害怕再次發作。最后這類在普通內科的“疑難雜癥”會被推薦來精神科就診，而對精神科而言這是一類非常常見的疾病——“驚恐發作”。其實如果普通內科醫生能夠把關注疾病組織的思路改變為關注患者的整體，給予患者較好的整體評估，是比較容易能判斷這類疾病的。
2用心感受
精神病患者與其他疾病患者不同，幾乎所有其他疾病患者都是主動求醫，唯獨精神科患者很大部分是被動求醫，因此，主動訴說疾病是很難的，病史的獲得一部分靠患者生活密切接觸者，一部分是依靠醫生與患者深入接觸的交談，醫生從患者的只言片語和行為方式中去感受患者的疾病狀態，從而給予合理的分析和恰當的治療。
記得剛剛走出校門進入精神科醫院工作時，對通過腹部觸診就能判斷肝臟疾病程度的普外科專家欽佩不已，本專業的醫生開玩笑說：“呵呵，精神科醫生都不需要觸診，聽患者講幾句話就能診斷疾病”。確實，精神科醫生需要高超的“聽診”功夫和察言觀色能力，患者一個看似不經意的動作與言語或許就是我們深入了解其內心動態的突破口。
精神科經常會遇到幾天不言不語不動的患者，用現代生化儀器檢查未發現有哪個器官系統存在明確疾病，面對這種狀態，需要精神科醫生用心去整體評估，去感受患者出現這一狀態的淵源，去判斷患者產生木僵的可能原因，然后對癥下藥。
3學習無止境
精神科醫生不僅僅需要醫學基礎扎實，還需要有豐富的人文知識、心理學知識、社會學知識、哲學知識，說醫學是自然科學與社會科學的結合體，精神科充分體現了這一點。
精神科的每一個患者疾病都不能與他生活工作學習的環境分開，因此要治療好患者，就必須了解他的全部狀態，不僅僅是軀體狀態。
精神科的前輩曾經講過一個讓人扼腕的故事，一名優秀的體育運動員，因為自殺未遂住進了醫院，起初不配合治療，多次企圖自殺。經過治療后，狀態全面改善，積極與人交往，和家人相處極好，否認有自殺的意愿，鑒于病情評估已經痊愈，家屬將患者接回家，回家第二天，患者即自殺成功了。原來患者為了能實現自殺的目標，發現在醫院是不能達到目的的，那就一定要出院，出院則一定要病情得到控制，而精神科疾病的痊愈沒有儀器監測的客觀金標準，只有靠主管評估，這樣患者就給家屬和醫生表演出痊愈的狀態，瞞過醫生和家屬，當時前輩告知我們人的意志是非常強的，抑郁癥病人一旦有自殺企圖，是非常難改變的。精神科醫生通過這一事例也提醒任何一個疾病確實都有生物學基礎，只不過，現代醫學的技術手段尚不能全部監測而已。
精神科時常還會遇到這種情形：所有的精神病性癥狀已經消失，情緒穩定，看起來一切回復正常狀態了，但是出院后很快又會重新住進醫院，經過深入了解發現，患者的疾病狀態雖然已經消失，可是卻無法回歸社會，之前的朋友親人同事對患者的接納并沒有及時回復常態。這些因素醫者難以去影響和治愈，需要整個社會的努力。
醫學無止境，人類對自身的認識還僅僅是冰山一角。在新的醫學模式下，作為治病救人的醫者必須在不斷豐富自己的醫學知識的基礎上，增加自己的社會學、心理學、哲學知識，在接受患者提供言語信息的同時去體會患者內心的真實感受，整體評估給予合理的治療方案。
參考文獻
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【關鍵詞】神經癥；延遲就診；影響因素
【中圖分類號】R151【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0515(2011)01-0189-02
神經癥是一組主要表現為焦慮、抑郁、恐懼、強迫、疑病癥狀，或神經衰弱癥狀的精神障礙[1]。由于疾病常常有頭疼、頭暈、胸悶、氣短、乏力等多種軀體不適，常到綜合醫院就診，綜合醫院門診神經癥檢出率達12.28%~12.53%[2]。我們自制問卷對467例住院神經癥患者進行調查，探討當前就醫條件下導致神經癥患者延遲就診的原因。
1 對象與方法
1.1 對象:選取我院2010年1月1日至2010年12月31日期間住我院心身科患者,均符合CCMD-3神經癥的診斷標準,共467例。其中男性154例,年齡15~78歲，平均(37.19±12.45)歲；女性313例,年齡17~76歲，平均（35.23±10.53）；大專及以上98例，高中112例，初中174例，小學61例，文盲22例；診斷為焦慮性神經癥271例，軀體形式障礙87例，強迫性神經癥36例，癔癥49例，恐懼癥24例。
1.2 方法:由研究者自行設計調查問卷,調查內容包括患者年齡、性別、付費方式、首診地點、受教育程度、對疾病的顧慮程度、對疾病的認知、就診的途徑及方式、本次住院的原因及方式。
1.2.1 評價標準：①就診時期：早期初發癥狀到首次到精神科專科就診3月。②認知水平：好，對神經癥有較正確的全面認識；差，認識明顯錯誤；中，介于二者之間。③教育程度：高，大專及以上；低，小學文化及文盲；中，介于二者之間。④醫療負擔：輕，能報銷40%以上或收入頗豐，能承擔診療費用；重，經濟情況差，承擔醫療費用感到十分困難；中，介于二者之間。⑤顧慮程度：輕，不顧慮就診精神科，能自己配合治療；重，認為就診精神科有羞恥感而拒絕治療；中，介于二者之間。
1.3 統計學處理:采用SPSS 11.5統計軟件分析，用x2檢驗。
2 結果
2.1 不同性別神經癥患者首診求醫途徑及過程見表1。
表1顯示：不同性別的患者在初發癥狀求診精神科和求助宗教機構沒有顯著性差異（P>0.05），而在初發癥狀求診綜合科、非醫療機構和搞迷信活動方面，則女性患者多，有顯著性差異（P
2. 2 467例神經癥患者就診途徑見表2。
表2顯示:神經癥患者首次就診精神科的途徑中，由親友介紹的患者(含由神經癥痊愈者介紹)，最多占56.1%。
2.3 神經癥患者延遲就診的相關因素見表3。
表3顯示：影響神經癥患者延遲就診的相關因素中，不同的認知水平、教育程度、醫療負擔及對疾病的顧慮程度的患者，其早期就診率差異有顯著性意義（x2=137.33、77.32、9.52、32.57，均P
3 討論
3．1 神經癥患者就診延誤原因分析。神經癥主要表現為精神活動能力降低，情緒波動與煩惱[3]，神經癥患者罹患后多不首診于精神科，其主要原因之一是患者缺乏精神衛生知識，不知何處就診恰當或將疾病視為軀體問題；二是部分病人怕別人知道自己患了精神病，因此最初多求治于非精神科[4]。本調查結果顯示：①多數患者在出現精神癥狀或軀體癥狀后，由于認知水平普遍較差，（好者僅占16.9%），常因軀體不適而首先就診于綜合醫院或非正規醫療機構，調查中顯示首診于綜合醫院占48.4%，12.0%的患者則首先就診于非正規醫院，15.4%的患者迷信地認為軀體不適或情緒不穩是鬼神作怪，而求助于宗教迷信。②受教育程度高的患者，由于對疾病知識的認知能力相對較好，與受教育程度較低的患者比較，早期就診率高。③自費患者發病后，有較多的經濟顧慮，昂貴的醫療費用使他們只有在癥狀難以忍受才會選擇就醫，從而導致求醫延誤。④有些患者認為自己是神經癥，是精神病障礙的一種，擔心人們對精神障礙的偏見、歧視，怕進精神醫院就醫，而盲目地四處求醫問藥，從而延誤病情的治療。⑤有些患者因發病后不知何處求醫，經親友介紹，特別是神經癥痊愈者現身說法，患者才知自己也是得了神經癥，然后轉去精神科就診。
3.2 神經癥患者求診延誤的對策。
3.2.1 大力宣傳精神衛生知識。神經癥在人群的患病率約16%~25%，發病都有一定的心理素質和人格基礎，起病常與社會心理因素有關。隨著社會發展，競爭機制加劇，生活事件增多，必然導致精神癥的患病率呈上升趨勢[5]。 但由于患者對精神醫學常識的缺乏，以及人們對精神疾病的偏見，加之神經癥有各種軀體或精神癥狀，大多數患者認為自己患了某種軀體疾病，首診選擇非精神科，此類病人約占綜合醫院門診病人的40~60%[6]。因此，精神醫療機構應加大精神衛生知識和健康觀念的宣傳，并注重教育的深度與廣度，可采用多媒體聲像，發放宣傳冊，編寫科普書籍或雜志等多種方法，廣泛宣傳精神衛生知識，提高人們對神經癥的認知水平，使他們認識到精神疾病與軀體疾病一樣，同樣是常見病和多發病，同時神經癥也是常見病，它又是輕型精神障礙[7]。促使患者及早到精神科專科就診，得到及時規范地治療。同時廣泛宣傳精神衛生知識，使人們改變健康觀念，糾正人們對神經癥與精神疾病的偏見與歧視，講究科學、破除迷信，從而減少神經癥病人診療的延誤。
3.2.2 加強住院或門診病人的健康宣教。本調查顯示56.1%的患者經過親友介紹來精神科專科就診，特別是由神經癥痊愈者現身說法，更能使患者真正認識到自己曾在多家醫院檢查沒有發現有器質性的軀體疾病，而是得了神經癥，才會有多種軀體不適和精神煩惱，神經癥痊愈者自己對神經癥的認知能力在很大程度上影響著對患者的說服力。
3.2.3 提高綜合醫院的醫生精神醫學知識水平。對綜合醫院的醫生進行精神醫學知識的培訓，將精神衛生服務納入綜合醫院機構,在綜合醫院與基層各保健單位開設精神衛生服務,對基層醫務人員進行精神衛生培訓,顯得十分重要[8]。對綜合醫院的醫生進行精神醫學知識的培訓，使綜合醫院的醫生熟悉神經癥的鑒別診斷、治療，及時介紹神經癥患者轉到精神科。本調查中顯示：48.4%的神經癥患者首先就診于綜合醫院，因此綜合醫院的醫生需要熟悉神經癥的鑒別診斷，提高神經癥的檢出率，減少患者在綜合醫院不必要的周折，也是減少神經患者就診曲折的重要環節[9]。
參考文獻
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會診-聯絡精神病學(CLP)又稱聯絡精神病學或綜合醫院精神病學,是臨床精神病學的一個重要分支。綜合性醫院對聯絡精神病學的需求日益迫切,近幾年來越來越多的綜合性醫院開增設了精神科門診。現將我院醫學心理科的臨床資料進行分析,報告如下。
1對象和方法
1.1對象
為2004年9月至2009年9月我院醫學心理科會診的住院患者共534例,均有詳細的會診記錄,包括姓名、性別、年齡、申請科室、申請科室疾病的診斷情況、申請會診理由、軀體與神經系統和精神檢查的詳細情況、心理科診斷以及處理等。其中男254例,女280例,年齡15~100歲,平均(55.6±18.3)歲。
1.2方法
采用回顧性研究,對會診病例按中國精神障礙分類與診斷標準第3版進行再診斷。
1.3統計
采用SPSS13.0軟件進行統計學分析,組間比較采用t檢驗,計數資料比較采用χ2檢驗。
2結果
2.1會診科室
各科室均有會診病例。
2.2急會診與普通會診精神癥狀比較
534例會診患者中,急會診195例(占36.5%),其中以意識障礙、譫妄、幻覺、妄想、興奮、沖動等精神癥狀而請會診者為多。這些癥狀亦顯著多于普通會診患者;普通會診339例(占63.5%),其中因軀體化癥狀、焦慮、失眠、抑郁、消極等癥狀而請會診者較多,并顯著多于急會診者,言行怪異及原有精神疾病而請會診者則兩組相仿。
2.3精神科診斷
經會診后,精神科診斷以腦器質性和軀體疾病所致精神障礙、神經癥為多,其次為心境障礙、應激相關障礙和精神分裂癥等。
2.4會診后醫學心理科的處理以及隨訪情況
534例住院會診患者通過精神檢查明確診斷后,對譫妄和意識障礙患者一般建議對癥處理,保持安靜的環境;對軀體疾病所致精神障礙,根據患者情況,給予精神藥治療;對焦慮和抑郁障礙患者,均給予簡短的心理治療,包括解釋、支持性的治療,部分患者輔以抗焦慮、抗抑郁藥物治療,并定期心理門診隨診。會診中使用藥物主要包括抗焦慮藥、抗抑郁藥以及抗精神病藥,常用藥物主要包括苯二氮艸卓類藥,5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑中的氟西汀、帕羅西汀、西酞普蘭和舍曲林以及非典型抗精神病藥中的奧氮平和奎硫平,其中氯硝安定、西酞普蘭、奧氮平和奎硫平的使用頻率最高。會診后隨訪結果表明總體醫囑執行者520例執行率達97.4%,但接受會診的患者出院后醫學心理科門診復診僅40例,復診率僅為7.5%。
【關鍵詞】 抑郁癥; 漢密爾頓抑郁量表；軀體癥狀; 臨床特征；橫斷面調查
中圖分類號：R749.41 文獻標識碼: A 文章編號:1000-6729(2008)012-0874-04
抑郁癥的核心癥狀是情感低落、興趣和(或)愉缺乏及意志行為減退,所謂的“三低”癥狀，除了這些心理癥狀,抑郁癥患者也可有許多軀體癥狀,且相當多的患者會以此作為就診的主訴，這些軀體不適常常掩蓋抑郁癥狀，使患者得不到正確的診斷和及時處理［1-2］。國內研究多側重首診于綜合醫院的誤診病歷分析［3-4］，國外研究中抑郁癥的軀體癥狀發生率也相差巨大，如Greden 的研究提示69%的抑郁癥以軀體癥狀為惟一主訴,即使直接詢問,仍有11%的患者否認有抑郁癥的心理癥狀［5］，Stewart 的研究則提示日本人和美國人的抑郁癥軀體癥狀率分別為27%和9%［6］。這些結果除調查工具不同外，也和被調查者的文化傳統有關，并且這些研究中軀體癥狀未詳細劃分。本研究以自制調查表進一步細化各種軀體癥狀作為自評工具，調查我國精神病專科醫院確診的以軀體癥狀為主訴的抑郁癥117例，并對臨床特征及首診情況進行分析。
1 對象與方法
1.1對象
于2007年4月至2007年10月在北京大學第六醫院及河北省第六人民醫院門診及病房搜集確診的抑郁癥患者，并經研究小組復核。研究小組由精神科主治醫師以上組成，復核由兩名醫師完成，均一致認為符合ICD-10抑郁癥診斷，年齡在18-65歲，病程>15天，漢密爾頓抑郁量表>17分。在調查時請患者明確想讓醫生幫助解決的最受影響的前5個癥狀，其中包括兩項及以上軀體癥狀，而未發現相應軀體體征和異常輔助檢查。所有患者均知情同意。共調查患者134例，拒訪6例，不符合條件者11例，共獲得完整資料者117例。其中抑郁癥101例，雙相情感障礙抑郁相16例；男48例(41.0%)，女69例(59.0%)，男女之比為1∶1.44；已婚69例，未婚45例，喪偶1例，再婚2例。職業：工人15例，職員20例，農民30例，學生25例，干部11例，教師及科研人員6例，商人4例，自由職業者6例。受教育程度：小學及文盲16例，初中20例，高中29例，大專13例，本科及以上39例。病程1月-11年，平均1.2±1.8年。經漢密爾頓抑郁量表評定，平均分為（24.3±5.2），
輕中度抑郁 64例（56.4%），重度抑郁53例（43.6%）。
1.2 工具
1.2.1漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Rating Scale for Depression，HAMD）［7］
本量表有17項，適用于具有抑郁癥狀的成年病人，其中，入睡困難、睡眠不深、早醒、胃腸道癥狀、全身癥狀、性癥狀、體重減輕及自知力8項采用0-2分的3級評分法，其余項目采用0-4分的5級評分法。總分＞24分為嚴重抑郁，＞17分為輕中度抑郁，＜7分為無抑郁癥狀。
1.2.2 自制一般情況及軀體癥狀調查表 包括患者一般資料、首次就診情況及軀體癥狀表現，其中首次就診情況包括就診醫院、科室、診斷、處理及療效，醫院分為綜合醫院和精神病專科醫院。軀體癥狀調查表為自評量表，包括軀體各大系統常見的37種癥狀（見表1），按有無回答。
1.3 統計方法
將所得資料建立數據庫，以SPSS統計軟件，使用描述性分析方法統計。
2結果
2.1 首診科室情況
117例患者初次發病即到精神專科就診者37例(31.6%)，其余80例（68.4%）均首診于綜合醫院的非精神科，以普通內科最多，共有53例（45.3%），其次是中醫科10例（8.5%），消化科5例（4.3%），神經內科4例（3.4%），疼痛科4例（3.4%），其他科室合計4例（3.4%）。
2.2 首診于綜合醫院的80例患者在綜合醫院的診斷
80例首診于綜合醫院的非精神科患者中，有71例（88.8%）被診斷為各種軀體或功能性疾病，其中植物神經功能紊亂12例，神經衰弱11例，慢性淺表性胃炎9例，更年期綜合征9例，腎虛8例，心臟病7例，頸椎病6例，風濕性關節炎5例，神經性頭痛4例。另9例診斷不詳。
2.3 伴隨軀體癥狀的數量及檢出情況
在117例患者中，伴隨11個以內軀體癥狀的有11例，12個軀體癥狀的有8例，13個軀體癥狀的有11例，14個軀體癥狀的有19例，15個軀體癥狀的有24例，16個軀體癥狀的有27例，17個以上軀體癥狀的有17例。
所有患者就診時均有軀體不適的突出主訴，軀體癥狀表現繁多，多具有不定性，但經仔細詢問可發現隱匿的情緒障礙，如情緒低落，興趣減退等。軀體癥狀檢出情況見表1 。
3 討論
臨床上典型的以心理癥狀為主要特征的抑郁癥一般容易診斷，而本調查是以軀體癥狀為主的情緒障礙，抑郁癥狀被軀體癥狀掩蓋，是臨床醫生尤其是基層內科醫生誤診或漏診的主要原因［8］。趙智慧等報告：90.1%的患者首診于非精神科，半數以上的患者被認為是軀體疾病，進行了不必要的檢查和治療［2］。本調查顯示：68.4%的患者首診于綜合醫院非精神科，88.8%的病人抑郁被漏診，比趙智慧等報告偏低，可能與近年來的普及精神衛生知識及所取樣本受教育程度偏高有關。由于大多數抑郁癥患者是以失眠、食欲不振、疼痛等軀體癥狀為首診主訴的，很少有患者主動向醫生吐露抑郁心境，既使談及心情郁悶，綜合醫院臨床醫生往往只關注軀體疾病，認為情緒是軀體疾病的正常反應，容易忽視精神情緒問題，致使多數患者反復就醫，并做多種檢查，陰性的檢查結果不僅浪費了患者大量金錢和時間，而且更加重了患者的思想負擔。所以，全面掌握病情，遵循生物-心理-社會醫學模式，早期識別抑郁癥患者軀體化癥狀有利于疾病的早期治療。
本調查發現，抑郁癥患者軀體癥狀表現多具有多變性，癥狀多樣，常累及多個器官和系統，出現頻率由高到低依次是：食欲減退、疲倦乏力、睡眠障礙、肌肉酸痛、減退、頭痛、呼吸困難、心動過速心悸、體重下降、胸悶、口干、陽萎月經紊亂、腹部脹氣、腰痛、惡心、尿頻尿急、背痛等，幾乎涉及所有系統。與香港Cheung FM報道的門診抑郁癥病人常見三大主訴為疲乏（90%）、疼痛（89%）和胃腸/心血管癥狀（87%）［9］基本一致，但因本調查癥狀劃分更加細化，出現頻率顯示不同。本組調查還發現，大多數患者伴有14個以上軀體癥狀（73.5%）。這與軀體癥狀調查表劃分更加詳細有關，如疼痛障礙分為8項，睡眠障礙分為5項，同一患者既可能有入睡困難，又可有覺醒頻繁、多夢、早醒等。通過對本研究所涉及的37個軀體癥狀歸類發現，在患者明確想讓醫生幫助解決的最受影響的前5個癥狀中，軀體癥狀最常出現的是神經系統癥狀89例（主要指睡眠障礙和疼痛障礙）、消化系統癥狀58例和心血管系統癥狀49例，涉及的綜合醫院科室主要有神經內科（包括疼痛科）、消化科和心內科，80例首診于綜合醫院非精神科的患者，以普通內科最多，主要與許多基層醫院只設內科，未進一步細分科室有關，也可能與軀體癥狀的多樣性有關，患者不能明確到哪個科室就診，抑郁癥在部分病人尤其是老年人中，常表現為有關疼痛及軀體癥狀的疑病性主訴而不涉及情緒問題。軀體癥狀作為抑郁癥的一大類癥狀可由許多心理和（或）生理機制介導,包括焦慮、緊張、對軀體的過分關注以及生化改變。抑郁癥患者容易把情緒問題隱藏在軀體癥狀背后,這有很多原因,如希望避免精神病的診斷、社會及文化常模的特異性影響等。這些患者缺乏基本的心理衛生常識及自我心理保健意識，他們往往把抑郁心境當作是對嚴重軀體疾病或環境的一種反應，不認為情緒障礙是一種疾病，這種觀念應該改變。
本研究因條件限制，未能做到隨機抽樣，對抑郁癥診斷無標準化程序，只是研究小組復核時由兩名精神科中級職稱以上臨床醫師一致認為診斷成立，故結果可能存在偏差，有待于更完善的方案進一步論證本研究結果。
綜上所述，以軀體癥狀為主訴的抑郁癥有相對隱蔽性，多首診于綜合醫院的非精神科，常常不能被識別。伴發軀體癥狀表現繁多，累及多個系統，具有不定性。因此，當臨床醫生特別是綜合醫院的非精神科醫生遇到病人反復訴說疲倦乏力、食欲不振、睡眠障礙及胃腸和心血管癥狀時，而軀體檢查和輔助檢查又未發現相應異常結果，醫生一定要從生物、心理和社會諸方面考慮，打破傳統生物醫學模式的心理定勢，綜合醫院的醫生遇到那些把握不定的抑郁癥患者，應及時請精神科會診或轉介到專科醫院。這有利于疾病的早期診治，避免醫療資源浪費，減輕患者的心理及經濟壓力，盡快解除患者的精神痛苦,恢復社會功能。
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以焦慮為例，它是最常見的一種情緒狀態。輕度的焦慮，也稱為生理性焦慮，是一種保護性反應。但是，當焦慮的嚴重程度與客觀事件或處境明顯不符，或者持續時間過長時，就變成了病理性焦慮，即焦慮癥。世界衛生組織的研究表明，人群中焦慮癥的終身患病率為13.6%～28.8%，住院患者合并焦慮情緒更高達31. 2%，主要見于心內科、腫瘤科、消化科、呼吸科等。焦慮癥常見的軀體癥狀是自主神經功能亢進，如心慌、氣短、口干、出汗、顫抖、面色潮紅等，有時還會有瀕死感，心里感覺難受極了，覺得自己就要死掉了，嚴重時還會有失控感。
生活鏡頭一
驚恐發作誤診為心臟病發作
張女士平時工作壓力較大，精神容易緊張，夜晚偶伴有恐懼感。曾經有過一段時間的高血壓（140/90毫米汞柱），吃了降壓藥后，血壓一直比較穩定。去年她伯父突發心梗去世后，她開始自覺心臟不適。經常心慌，偶爾視力模糊，輕微耳鳴，心臟周圍部位偶爾有些輕微的隱痛。曾有過幾次突發性心動過速，發病時伴隨手腳發冷、渾身發抖、口干、心慌的癥狀，有時頭暈，
但到了醫院后，癥狀減弱或完全消失。相關檢測都正常，還做過運動平板、心臟B超、24小時心電圖、TCD、頭顱CT、腎上腺B超等專項檢查，也沒有什么問題。但突發性心動過速近來似乎更加頻繁，到多家三級醫院找不同專家求診，醫生均告訴她沒什么大礙，休息休息就行。患者因此感到痛苦、迷茫，不知該如何診治。
專家視點
隨著心理健康教育的普及，人們對于廣泛性焦慮的識別越來越深入，但對于急性焦慮發作，往往不能有效識別。研究發現，在進行冠狀動脈造影檢查的胸痛患者中，僅23% 有明顯的冠心病，相比之下，61%的患者無明顯冠心病。在冠狀動脈造影正常的患者中，最常見的精神科診斷是焦慮癥。
驚恐發作的患者有突發性心慌、胸悶，出冷汗，甚至瀕死感；但做心電圖等檢查，甚至行冠脈造影檢查并未發現異常，或臨床癥狀與心血管基礎病變程度不相一致，常到綜合醫院急診科或心內科就診。
相比驚恐發作，焦慮癥的另一亞型，即廣泛性焦慮患者，則常常表現為入睡困難、多思多慮、心悸、胸悶、汗多等輕微而持久的不適，常輾轉于心內科、神經科、中醫科等處就診，治療效果欠佳，癥狀遷延反復。這類患者應及時到精神心理科就診，必要時給予抗焦慮藥物及心理治療，會得到滿意的效果。
生活鏡頭二
軀體化癥狀無從就醫
李女士退休后自覺身體還可以，沒有高血壓以及糖尿病等。但近兩年來，經常感到身體不適。先是出現心跳不齊，有時感覺前胸部位發熱、發燙、胸痛，心內科檢查除偶發房性早搏外，未見其他異常；曾有過數次呼吸不暢，到呼吸科檢查也無異常。
近半年來疼痛集中到后背、后腰部，自述有“被冷水澆”的感覺，時有偏頭痛。輾轉多家大醫院，做過各種輔助檢查，還在中醫科、內科接受過住院治療，但上述癥狀卻未得到有效緩解，甚至有加重趨勢。近三個月來出現失眠癥狀，一直覺得開心不起來，經常唉聲嘆氣，有時覺得心里煩躁，容易發脾氣。
家里人也感覺到了李女士的異常，安慰她說“檢查出來都正常，沒事的”；但李女士還是開心不起來，覺得肯定是身體哪里不好了，只是不知道該去哪個科看了。
專家視點
軀體化障礙是以多種反復出現、經常變化的軀體不適和疼痛為主的一類綜合征。據統計，軀體化障礙女性的患病率為男性的10倍，其終生患病率女性為1.2%～2%，男性低于0.2%。研究表明，大約25%～50%的軀體化障礙患者伴有嚴重的抑郁癥狀。軀體癥狀可涉及多個系統，包括疼痛系統、呼吸系統、循環系統、胃腸道系統、泌尿生殖系統、神經系統等。但各種醫學檢查不能證明有任何器質性病變；即使存在某些軀體異常結果，也不能解釋病人癥狀的性質或程度。臨床非精神科醫生對此病識別率不高，常被誤診為某些軀體疾病而得不到正確的診斷和處理。
軀體化障礙的病人一般沒有器質性的病變，但可能會因為長期不必要的住院、手術及藥物，引起真正的器質。軀體化障礙一般伴有抑郁和焦慮癥狀，如不能正確看待，可能會繼發焦慮或抑郁情緒。對于軀體化障礙的患者而言，穩定可信賴的醫患關系，規律適度的心理專科隨訪，較藥物治療更為重要。
此外，軀體化障礙的患者常常習慣于回避自己的心理沖突，不愿意到心理科門診就診，也是造成癥狀遷延的重要原因。如果存在這類問題，應及時糾正不恰當的疾病觀念，盡早到專業機構就診。
專家提示
焦慮癥和抑郁癥是最常見的情緒障礙，它可治療、可預防，預后很好。但如果得不到及時正確的診斷和治療，患者會反復就醫，嚴重影響正常的生活和工作，同時也會造成巨大的醫療資源浪費。
焦慮癥和抑郁癥有時可以表現為多種多樣的軀體癥狀，如心血管、消化、呼吸、泌尿、神經系統等的癥狀，非精神科醫生難以有效識別，需要向精神科醫生咨詢。
焦慮癥和抑郁癥需要在精神科醫生的指導下服藥治療，癥狀緩解后還需要堅持服用一段時間的藥物，不可自行停藥。配合心理治療效果更好。
精神科藥物的個體化差異很大，診斷相同，年齡性別一樣，體質也差不多，但對藥物治療的效果可能會有明顯差異。起效的藥物劑量、藥物的副作用等，也會有很大的差異。因此，應該在醫生指導下用藥，出現問題及時解決。千萬不可因噎廢食，擔心藥物副作用而擅自中止治療。
藥物治療和心理治療是幫助焦慮癥和抑郁癥患者康復的兩種方法。藥物治療是雪中送炭，必不可少；心理治療是錦上添花，會讓患者進一步康復，也非常重要。
建議廣大患者多學習各種精神衛生常識，做到患病后早發現、早診斷、早治療，對于減少病痛意義重大。
申 遠 副主任醫師
副主任醫師、副教授、碩士生導師、醫學博士，上海市同濟大學附屬第十人民醫院精神醫學科主任。現任中華醫學會行為醫學分會青年委員，中國醫師協會Balint聯盟委員，上海市醫學會精神病學專科分會委員。
2006年赴德國弗萊堡大學醫院心身醫學科任訪問學者。自2001年起與德國開展心身醫學的臨床科研和教學合作。擔任歐盟（EU，Asia-link）、德意志教育文化交流中心（DAAD），以及德國教育部（BMBF）等多個心身醫學國際合作項目的中方項目經理，在心身疾病的研究和診治方面有豐富經驗。
中圖分類號：R749 ，R192 文獻標識碼：A 文章編號：1000-6729(2011）004-0247-02
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2011.04.003
（中國心理衛生雜志，2011，25（4）：247-248.）
1 背景
20年前，國內一些醫學院校的附屬醫院的精神科相繼開展住院醫師規范化培訓［1］，但由于醫院的專業水平存在差異，培訓方案和執行情況也自然反映出明顯差別，而且缺乏全國統一的評估和考試制度，所以，只能說是“門派內”的規范化。
2004年，衛生部啟動了“建立我國專科醫師培訓與準入制度研究”［2］，精神科的專科醫師制度建設由此步入統一軌道。2007年，出版了《精神科醫師培訓細則》［3］，13家培訓基地獲得衛生部的認證（不含上海市單獨認證的3家基地）。首批進入基地接受培訓的住院醫師有126名。2010年，衛生部提出“住院醫師培訓，專科醫師準入”的制度建設指導原則，中國精神科醫師協會（CPA）在總結2007年培訓細則執行經驗的基礎上，經過廣泛征求意見，本著“立足現實，著眼發展；借鑒經驗，接軌國際”的原則和“培養真正會看病的精神科醫師”的指導思想，制定了“精神科住院醫師規范化培訓細則”和“精神科培訓基地專科條件”，將于2011年初由衛生部批準后正式公布。
2 培訓的目標和內容
精神科住院醫師培訓的核心目標是培養合格的臨床醫生，基本目標是通過為期3年的標準統一的規范化培訓，使受訓者具備良好的職業態度，掌握足夠的理論知識和臨床技能，達到獨立從事精神科普通臨床工作的基本要求。
培訓分為2個階段。第1階段是為期1年的臨床基礎科室輪轉，包括神經內科4個月，急診科3個月，心血管內科和消化內科各2個月，選修科1個月。培訓結束時需參加國家執業醫師資格考試，通過考試后方可進入第2階段。第2階段是為期2年的普通精神科輪轉，包括重癥病房12個月，輕癥和開放病房6個月，門診3個月，選修科3個月。結束時參加國家普通精神科醫師執業資格考試（正在籌備）。
3 主要問題和建議
3.1觀念革新
一個臨床精神科醫生究竟需要哪些基本的能力？如何看待學歷、職稱和臨床能力的關系？對這些問題的看法毫無疑問會對我國精神科住院醫師的培養產生明顯的影響。即將出版的精神科住院醫師培訓教材，試圖在更新基本能力的理念和實際操作指導上有所突破；而“培養真正會看病的精神科住院醫師”的培訓宗旨在執行過程中，如何與學歷教育和職稱評審制度協調，還有賴于國家政策的支持。
3.2 教師培訓
“師傅帶徒弟”式的培訓方式也可以“名師出高徒”。與傳統的方式相比，規范化的培訓體系并不要求有更多的名師，但是要求有更多的合格教師，否則就容易成為制約培訓質量的瓶頸。截至2010年，全國注冊精神科醫師不到2萬人，具有大學以上文憑的不到1/3，后者中大多數都沒有經過規范化培訓，對于培訓內容和方式的理解不一，執行能力差別很大。因此建議教師培訓要走在培訓的前面。
3.3評估和考核
要正視國情背景下考核對于培訓的高度引導作用，盡快找到最有利于達到培訓目標的評估與考核方法。
3.4政策和經費保障問題
全國通行的住院醫師培訓制度和相關的人事制度是必須的。目前上海和深圳的地方政府按照住院醫師培訓人數給培訓基地劃撥足夠的經費，對于基地建設、教師隊伍培養、住院醫師培訓三方面都起到了保障作用，相關的經驗有待于總結后以政策形式向全國推廣。
參考文獻
［1］王德炳. 住院醫師規范化培訓［M］.北京：北京大學醫學出版社，2002.
［2］孟群.建立我國專科醫師培訓和準入制度研究［M］.北京：中國協和醫科大學出版社，2008.
病例：“神經衰弱”可能因抑郁而起
王女士今年快50歲了，做了六七年的老股民，兩年前患上了“神經衰弱”，開始變得無法安然入睡。而白天則常有頭暈、頭脹、心煩、疲乏，慢慢地食欲和體力也開始下降。
王女士一直在綜合醫院的神經內科以“神經衰弱”就診，服用過各種安眠藥、安神液、補心丸等，但這么多年一直都沒有完全好過。最近實在沒辦法，她才到精神科醫院來就診。醫生詳細詢問后否定了王女士的“神經衰弱”診斷，而以隱匿性抑郁癥為她開出了處方。王女士十分驚訝，半信半疑地開始接受治療，沒想到1個月后，雖然沒有痊愈，但有了明顯改善。
潘醫生指出，抑郁癥患者出現的失眠、頭暈、頭脹、心煩、疲乏等癥狀，胸悶憋氣、心慌心悸等心臟方面的癥狀，或惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腸鳴、便秘或腹瀉、腹內有氣體游動感等，都很容易被聯想到“神經衰弱”、“心臟病”、“消化不良”等，如果得到及時的治療是會很快康復的，而判斷不當則會像王女士那樣得不到及時的治療而導致病情的遷延不愈。
定義：抑郁癥屬情感障礙類疾病
抑郁其實就是各種不同程度心情不好的總稱。抑郁癥是由于情緒低落到極點后，引發的一系列癥狀，屬于情感障礙的一種類型，精神科的一種疾病。
根據有關資料統計，我國每年有20萬人曾經自殺及自殺未遂。而據美國精神病學診斷標準定義的重性抑郁障礙的終生患病率，女性為10%～25%，男性為5%～12%，可見抑郁癥的發病率是很高的。
特征：情緒低落并非抑郁癥“標簽”
如果一個人出現了悶悶不樂、少言寡語、失去興趣、唉聲嘆氣甚至不吃不睡、上吊輕生，可能他周圍的同事、鄰居及家人中不乏有人會勸說，甚至帶著他去看醫生。
的確，上述都是抑郁癥最經典核心的表現，非專業人士也能很容易判斷。但實際上，真正由于上述典型表現而到精神科醫院就診的抑郁癥患者只占全部就診患者的20%左右。
有些抑郁癥患者臨床表現的最大共同點就是，抑郁癥典型的“情緒低落”癥狀并不突出，而是表現為各種各樣的軀體問題。其實這些患者患的是隱匿性抑郁癥。
隱匿性抑郁癥和經典的抑郁癥一樣，會出現“晝重暮輕”的晝夜節律，“春秋季重、夏季輕”的季節性節律和女性患病率高于男性、女患者的癥狀會隨月經期出現波動等規律。
治療：需要系統抗抑郁治療
隱匿性抑郁癥常見的表現是，相對較輕的情感癥狀被大量可涉及呼吸、消化、心血管、泌尿生殖、肌肉骨骼及中樞神經等各大系統的軀體不適癥狀所掩蓋。
正因為存在大量的軀體癥狀，患者在綜合醫院就診往往會被誤診為各種軀體疾病而耽誤治療。而治療起來一般應用的鎮靜安眠、止痛藥等，由于治標不治本，均收效甚微，需要經過系統的抗抑郁治療才能改善。
世界衛生組織將2001年確定為“精神衛生年”。各類精神和心理行為問題等精神障礙是威脅人類身心健康的一類疾病。世界上有17％
22％的兒童、青少年受到發育、情感、行為和學業問題的困擾。成人中每時每刻也約有1／3的人有這樣那樣的心理問題。
處在成長發育高峰的中小學生，面臨著來自學校和家庭的種種壓力，而成為精神疾病的高危人群。對于發生在孩子身上的各種心理障礙和精神疾患，應該像對待感冒、發燒等軀體疾病一樣，不應做任何道德評價。當孩子患某些軀體疾病時，家長都很理解，也會關懷備至；但當孩子出現心理障礙或是患有某些精神疾病，家長往往是側目而視，用怪異蔑視的目光看待孩子，而且認為孩子不爭氣，給自己丟臉，表現出淡漠、忽視、疏遠和排斥的態度。
近年來，我接待過多例患有“抽動穢語綜合征”的中小學生及其家長。如最近一例咨詢個案，男孩小吳7歲多時發病，當時有一些小動作，如用衣袖蹭臉，家長告訴他這動作難看，不要這樣做，但孩子無法控制自己，后又出現不由自主的晃頭、皺眉擠眼、伸胳膊及全身抽動，有時還說些罵人的話，嘴里不停地嘟囔等癥狀。家長雖知孩子有病，卻認為這病見不得人，耽誤了最佳治療期，并一再批評孩子不求進取、毛病太多，結果癥狀越來越嚴重。到12歲時才不得不去醫院，被診斷為“抽動穢語綜合征”。小昊在患病前學習成績中上等，患病后雖能堅持上學，但學習成績下降，父母就認為是他懶惰、不用功造成的。
這類患者男孩居多，是因孩子神經系統發育上有問題，還與母親懷孕期某些因素有關，如服了某些不該用的藥，或與孩子幼時患病等多種因素有關，可以說孩子是無辜的。目前治療還是難題，多以中西醫結合治療為主，但病程較長，一般到14、15歲神經系統發育健全，癥狀可逐步得到緩解與消除。
我想起某次出差，在火車上遇到由母親陪同到北京治病的10歲男孩小叢，他患的也是“抽動穢語綜合征”。小叢的父親是醫生，正在國外工作；孩子患病后，母親每個月帶兒子赴京治病。這位母親說，她的工資都用來給兒子治病了，但她仍感到兒子聰明可愛，她有信心使兒子恢復健康。這位母親的坦然自信對兒子是極大的鼓舞，小叢一路上與周圍旅客談笑風生，還與人們一起打撲克。現在我從電話中得知，小叢已經基本痊愈，并且學習成績較好。
在新世紀的人才競爭與挑戰面前，關注人們的精神健康的問題應該提到議事日程上來。如果發現您自己或周圍的人精神上有問題，應該打消各種顧慮，及時向心理咨詢門診和精神科醫生求助，才是正確的做法。有些精神科醫生告訴我，今后“精神病醫院”將會改為“腦科醫院”；精神疾病是一類發生在腦部的疾病，主要表現為思維、情感、意志與行為活動的異常。
關鍵詞: SSRI 維思通 難治性強迫癥 療效
資料與方法
2006年1月～2007年12月本院精神科門診或心理咨詢門診患者，符合CCMD-3強迫癥診斷標準，且均已服用過至少3種SSRI類藥物（包括氟西汀、帕羅西汀、舍曲林及西酞普蘭）或氯丙咪嗪，足量（指推薦劑量的高劑量一端），足療程（指足量治療達6～8周），因無改善判斷為難治性強迫癥患者，聯合維思通前強迫量表（Y-BOCS）評分＞16分，共25例，男13例，女12例，平均年齡30.2±4.8歲，總病程16個月～12年，平均1.9±3.2年。方法：所有病例均保留正在服用的足劑量或稍低劑量的SSRI類藥物，自入組時起開始聯合維思通，起始劑量1mg，每日2次，1周后增至1.5mg，每日2次。
療效判定標準：采用Y-BOCS于聯合維思通前及6周后各評定1次。①痊愈：Y-BOCS減分率≥50%；②顯效：Y-BOCS減分率≥35%；③有效：Y-BOCS減分率≥20%。
結 果
痊愈2例，顯效5例，有效8例，有效率60%。25例病例聯合維思通前及6周后Y-BOCS評分及減分率情況見表1。
討 論
強迫癥是以強迫觀念、強迫沖動或強迫行為等強迫癥狀為主要臨床表現的神經癥，以有意識的自我強迫與有意識的自我反強迫同時存在為特征。患者明知強迫癥狀的持續存在毫無意義且不合理，卻不能克制的反復出現，愈是企圖努力抵制，反愈感到緊張和痛苦。病程遷延者可以儀式性動作為主要表現，雖精神痛苦顯著緩解，但其社會功能已嚴重受損。國外報道一般人口中的患病率為0.05%～1%，占精神科病人總數的0.1%～2%。國內流行學調查的本癥時點患病率為0.3‰。通常于青壯年期起病，性別分布上無顯著性差別。
強迫癥的病理機制尚未明了，在腦結構和腦功能方面的異常，主要牽涉到大腦前額葉、前帶狀皮層、尾狀核和丘腦，以及DA和5-HT遞質系統。國內學者認為強迫癥的病理生理中介環路有直接通路（前額葉紋狀體蒼白球內側部黑質紋狀復合體丘腦額葉眶部）和間接通路（額葉眶部紋狀體蒼白球外側部丘腦底核黑質網狀復合體丘腦額葉眶部）2條。強迫癥的病理基礎是直接通路的功能活動高于間接通路。
難治性強迫癥一直是令廣大精神科醫生感到棘手的臨床問題，傳統的治療藥物是氯丙咪嗪，此藥療效雖然好，但是不良反應較大，已不作為首選藥物。目前，臨床上最常用SSIR類藥物，此藥對強迫癥、抑郁癥都有較好的療效，治療難治性強迫癥，但單一用藥即使較大劑量對難治性強迫癥也收效甚微。所以針對難治性強迫癥的治療已經成為廣大精神科醫生目前急需解決的問題。針這一問題的處理，許多學者認為使用SSRI的同時輔助一些藥物可以改善癥狀，其中臨床應用最廣泛的就是一些高效價抗精神病藥物，包括維思通、氟哌啶醇、奧氮平等，并且氟哌啶醇進行過相應的臨床研究，它與SSRI合用對難治性強迫癥確有比較好的療效，特別是對伴有抽動障礙、沖動控制障礙或分裂人格傾向的患者更適用。SSRI通過5-HT能抑制直接通路，治療強迫癥狀。在黑質致密部，D1受體激活直接通路，D2受體抑制間接通路，氟哌啶醇可通過中度阻斷D1受體而抑制直接通路，高度阻斷D2受體而引起間接通路脫抑制性興奮，從而起到輔助治療強迫癥的作用。Bystrisky等曾用奧氮平與安慰劑做對照治療難治性強迫癥，結果奧氮平治療組13例中有6例有效，減分率≥25%，而安慰劑組無一例有效［1］。通過對強迫癥的神經生物化學改變的研究，認為5-HT功能低下與強迫癥的發生關系最為密切，SSIR和氯咪帕明主要就是提高大腦5-HT功能而達到抗強迫效果［2］。此外DA功能亢進也可能是強迫癥發生機理之一，尤其具有DA2受體拮抗作用的藥物可能更有效。維思通作為一種新型抗精神病藥物，在臨床上應用廣泛，療效好，不良反應輕，已經被廣大精神衛生工作者認可，其治療范圍也在不斷擴大，由于其抗DA2比抗5-HT的效應更強，故能強化SSRI的抗強迫作用［3］。通過本研究，本文作者認為，維思通與SSIR類藥物聯合應用治療治性強迫癥可以收到較好的療效。
參考文獻