時間：2022-02-12 05:39:53
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1．德國。一般來說，一個國家的社會保險制度建立比較完全健全的話，其商業保險體系會受到一定程度的負影響。但是，德國的商業健康保險卻并沒有因為其社會健康保險的覆蓋廣度和深度受到限制，相反，僅2006年德國商業健康保險的保費收入達到266．1億歐元，占德國商業保險保費收入的18％，遠遠高于中國商業健康保險的市場份額（2007年為5．46％），截止2011年6月30日，德國已有46家商業健康險公司，同時全國8．95萬人參加了PHI。另一方面，德國商業健康保險的產品也非常豐富，保障范圍也比較全面。目前市場上銷售情況最好的是長期護理保險、收人保障保險充醫療費用保險、重大疾病保險、綜合醫療費用保險和旅行期間健康保險等，業務規模最大的是綜合醫療費用保險。
2．英國。英國的NHS體系已覆蓋了近99％的國民，商業健康保險發展的空間本來是比較小的，但英國的商業健康險業市場定位非常準確，主要是為高收入人群提供高端醫療服務。商業健康保險提供多種健康保險產品，包括商業醫療保險、健康基金計劃、牙科保險、重大疾病保險、收入損失保險等。目前商業健康險支出約占所有的健康保險支出的16％。
3．澳大利亞。澳大利亞的私營健康保險作為其公營健康保障體系的補充，主要是以健康基金等互助組織的形式存在。目前約有1000萬澳大利亞居民購買了商業健康險，占總人口的45％左右。商業健康險支出占國民健康費用支出的7％左右，僅次于美國、荷蘭等國家。其產品的形式主要是住院保障和附加保障，前者是保障公立以及私立醫院提供的住院醫療服務，后者主要保障牙科、視力矯正、家庭護理等醫療服務。
4．美國。目前美國有上千家保險公司經營商業健康險業務，保費收入占人身保險保費收入的四分之一左右。在健康保險市場比較成熟的國家，產品種類往往都比較豐富，投保人可以根據自己的需求選擇適合自己的產品，主要有團體類、家庭類、個人類等商業健康險幾類。5．中國。“十一五”期間我國健康保險保費增速為16．76％，低于保險業保費增速約8個百分點，低于人壽保險保費增速約10個百分點。去年我國健康險保費收入為6917212．77萬元，占人身險保險保費收入的7．12％，遠低于發達國家相應水平。2003年財險公司的加入使商業健康保險經營主體迅速增加，個別公司開始涉足失能收入損失保險和長期護理保險領域，也有公司開始為新型農村合作醫療提供第三方管理服務。我國形成一定規模的主要是重大疾病、附加住院補貼等產品，在高額醫療、護理費用上的產品類型很少。
商業健康保險經營模式對比
由于醫療保險需要較強的專業化經營和保持經營的持續穩定性，專業化經營無疑是健康險發展的方向。從國外成功經驗來看，商業健康險主要由人壽和專業健康險公司經營，還可由意外傷害保險公司或財產保險公司經營。
1．國外商業健康險經營模式。德國的法律體系對商業健康險的經營有明確的規定，商業健康保險必須與其它保險業務分業經營。目前德國市場上專業的商業健康保險公司是46家，許多商業健康保險公司都已有了幾十年的經營歷史，例如作為德國最大的商業健康保險公司，德國健康保險公司已經有八十多年的歷史。另一方面，德國的商業健康保險市場已經進入壟斷競爭階段，大部分業務集中在少數幾家公司手中，總體上業務規模增長比較平穩、緩慢。美國商業健康保險市場的經營主體呈多元化，參與經營者既有非營利性的管理式醫療組織（HMO、PPO），非營利性的健康保險公司（BC、BS），也有營利性的保險公司和專業健康保險公司，而值得注意的是，HMO管理式醫療組織最近幾年在各類健康保險計劃提供者中有較快的發展。澳大利亞的商業健康險經營模式也很有特點。截止2009年10月底，澳大利亞的私人健康保險市場上共有37家基金，這37家基金向澳洲公眾提供了超過3000種健康保險產品，并且這37家基金中有10家是盈利性質的，雖然數量少，但占有近70％的市場份額。他們的競爭策略并非是采取通常的價格競爭策略，而是針對細分市場提供不同的產品。
2．我國商業健康險經營模式。2006年9月，保監會頒布了國內第一部商業健康保險部門規章《健康保險管理辦法》。根據這一規定第七條，“依法成立的人壽保險公司、健康保險公司，經中國保監會核定，可以經營健康保險業務。？前款規定以外的保險公司，經中國保監會核定，可以經營短期健康保險業務。”我國目前的商業健康保險業務主要還是采取的是附加于人壽保險業務由壽險公司統一經營的模式，當然也有財險公司經營。而我國專業健康險公司只有5家：人保健康、平安健康、昆侖健康與和諧健康險公司。陳滔教授提出，保險公司應盡快采取在壽險公司內部設立專門的健康保險事業部的經營模式。此外，應積極探索成立專業性健康保險公司的可能性。隨著中國商業健康保險市場的不斷成熟，個別有條件的公司還可以采取健康保險子公司的經營模式，對于醫院或其他組織直接向客戶提供健康保險的經營方式由于有獨特的優勢，也應積極探索并進行深入的跟蹤研究。另外，陳滔教授提出我國的商業健康險有以下的不同組織形式和經營模式可供選擇。事實上，不同的健康保險經營模式應該說是各有利弊的，我們選擇哪種模式的關鍵在于要根據健康風險和健康保險自身的發展規律來經營和管理好該類業務。例如，專業的健康保險公司、財產保險公司和壽險公司應根據自己的優勢，在定位上有所區別，專業健康保險公司應在專業化上做文章，開發不同于產、壽險公司的產品，產壽險公司可以把健康保險產品和主業相結合，充分發揮主業的品牌效應和資源優勢。
關鍵詞：商業健康保險；保險政策；經營模式；醫療風險；保險產品；產品監管；發展對策
在許多國家的國民醫療保障體系中，商業健康保險都是一個不可或缺的組成部分。近年來，隨著我國社會保障制度改革的不斷深化，商業健康保險在健全我國多層次醫療保障體系，在滿足人民群眾日益增長的健康保障需求，促進國民經濟發展和社會穩定等方面都發揮出越來越重要的作用。同時，作為商業保險中的一類重要業務，健康保險也越來越受到國內各家保險公司的青睞。以往的許多研究都表明，中國商業健康保險的市場潛力巨大。為此，根據我國現階段的基本國情和商業健康保險的發展規律，筆者對中國商業健康保險目前的狀況進行了描述，分析存在的問題，并提出了商業健康保險應采取的經營和發展戰略，期望這些分析和建議能對我國商業健康保險事業的持續、穩定和健康發展產生積極的影響。
一、我國商業健康保險的發展現狀
我國商業健康保險開始于上世紀80年代初國內保險業復業時期，經過二十多年的努力，已經取得了一定成果，其主要表現在：
（一）覆蓋人群逐步擴大，業務規模迅速增長
據統計，2001年，商業健康保險承保數量首次突破1億元，2002年達到了1 .36億元，當年保費收入達320 .96億元，比上年增長44.96%；自2003年3月非典疫情發生以來，健康保險保費收入持續增長，在非典最為嚴重的5、6月份，保費收入分別達37. 19億元和59.42億元，大大高于上年26 .75億元的月均保費收入水平。
（二）經營主體不斷增加，產品供給日益豐富
目前，已有29家壽險公司和8家財產險公司經營健康保險，提供的險種已經超過300種。除了傳統的費用補償型和住院津貼型產品，保險公司也開始涉足收入損失保險和長期護理保險等新領域。
（三）服務領域日益拓寬，社會影響明顯擴大
商業保險公司提供的健康保險已經覆蓋了包括電力、鐵路、郵政、通訊等行業在內的各大行業，社會影響明顯擴大。特別是在2003年上半年發生的非典疫情面前，保險業快速行動，采取加快理賠、加快產品開發、加快銷售創新等特殊服務，在抗擊非典的特殊時期，樹起了保險業良好的社會形象，有力支援了國家抗擊非典斗爭，贏得了社會的普遍贊譽。
（四）對于國內健康保險的需求市場來說，市場潛力巨大
全國50個城市的保險需求調查顯示，49 .9%的城市居民考慮在未來3年內購買商業保險，其中預期購買健康保險的比例高達76%，在人身保險各類業務中占居第一位。
二、目前我國商業健康保險發展的障礙
（一）政策和法律等外部環境還不夠完善
商業健康保險是以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償的保險，包括醫療保險、疾病保險、收入保障保險和長期看護保險等。
2002年12月，中國保監會專門下發了《關于加快健康保險發展的指導意見》，提出了加快發展健康保險業務，加強健康保險專業化經營和管理，建立適應我國國情的健康保險發展模式等方面的原則要求。盡管在宏觀的層面上，我國的健康保險已經具備了一定的法律基礎，但是微觀層次的不完善卻一直阻礙著保險公司在商業健康保險方面的發展，其主要表現在以下幾個方面：一是保險公司尚不具備法律賦予的可參與醫療服務定價及對醫療衛生資源的有效利用實施監控的權利；二是社會醫療保險和商業醫療保險具體的業務界限還不夠清晰，存在社會保障機構開辦商業醫療保險，與商業醫療保險爭奪業務的情況；三是對涉及醫療保險的訴訟案件，在審理及新聞媒體報道時，也往往存在偏袒被保險人的情況。凡此種種情況都使商業健康保險的進一步發展面臨困難。
（二）商業健康保險經營模式的風險控制存在缺陷
我國現在采用的健康保險經營模式是投保人（被保險人）向保險公司繳付保費，然后被保險人到醫療服務提供者那里接受醫療服務，醫療服務工作者按照提供的醫療服務收費，而后被保險人付費后用付費憑據到保險公司那里報銷索賠，保險公司間接地按照醫療服務提供者的服務進行付費。簡而言之，就是“被保險人看病，醫院治病收錢，保險公司買單”。這相當于保險公司作為第三方支付了醫療服務費用，是補償性按服務付費的健康保險模式，我們把它簡稱為買單式健康保險模式。
買單式健康保險模式分離了醫療服務和保險服務，保險公司僅僅參加了保險服務，無法控制醫療服務，不可避免地在風險控制方面存在著缺陷，從而不能協調好保險人和醫療服務提供者兩者之間的利益機制，導致保險公司和醫院之間缺乏共同的經濟利益，進而得不到醫院配合，造成核保調查和理賠查勘困難重重，影響商業健康保險的發展。
（三）保險公司的商業健康保險產品缺乏，不能滿足市場的需要
根據我國健康保險發展的現狀，目前保險市場上可以購買的健康保險產品主要包括基本住院醫療費用保險、住院醫療生活津貼保險、重大疾病保險等險種。但是市場上的健康保險產品，不論是產品設計還是保障水平，都存在或多或少的弊病。并且在產品銷售上，各個層面的產品缺乏互補性。
一方面，基本住院醫療費用保險和住院醫療生活津貼保險都存在一定的缺點，即個人投保須附加于一定保額的主險之上。結果導致了實際投保率很低，給付率極高的情況。而重大疾病保險根據投保人選定的保險金額承保，長期壽險固定利率分定期保險和終身保險兩種，實際投保率不高，短期給付率低，但高額保單承保風險極高。這些都無疑增加了商業健康保險發展的困難。另一方面，近年來，各保險公司都設計了許多保單，但普遍存在著保險責任相近、單一和缺乏創新的缺陷；同時開辦的住院醫療費用保險和生活津貼保險的保險期限太短（只有一年），使被保險人的利益得不到足夠的保障，從而不能真正滿足市場的需求。
（四）商業健康保險的基礎設施不夠堅實
商業健康保險是一項專業技術性強、管理難度大的業務。迫切需要一支高素質的人才隊伍，包括醫學技術人才、精算人才等。專業化的人才資源和計算機系統是商業健康保險的軟硬件基礎，我國保險公司在這兩方面的基礎建設比較薄弱，亟待加強。
在人才資源方面，我國的保險公司普遍缺乏一支既懂醫學醫療又懂保險業務的復合型人才。首先，各保險公司都缺乏合格的醫療保險管理人員；因為健康保險涉及醫學、保險和管理等多個領域，要求管理人員具備寬廣的知識面和跨領域的背景，而符合如此要求的人才鳳毛麟角。其次，保險公司的精算管理、險種開發、核保理賠和市場營銷等崗位都急需熟悉健康保險的專業人才。最后，保險公司還缺乏合格的健康保險專業營銷人員。
在系統設備上，許多保險公司還沒有建立起健康保險業務的專業信息系統設備。現有的健康保險業務大多依靠壽險業務系統進行管理，相關的數據也按照壽險業務的標準進行記錄和管理。這樣導致保險公司無法實現健康保險業務的專業核保理賠功能，也無法記錄統計健康保險業務迫切需要的各項醫療資料。沒有健康保險的專業電腦平臺，健康保險的專業化風險管理也就無從談起，所以加強健康保險的專業信息系統建設不容忽視。
（五）健康保險的產品監管政策不到位
我國已經加入世貿組織，保險業在挑戰和機遇面前，保監會應適時地調整和完善保險監管，以使我國保險業在得到一定程度的保護下得到發展，同時使我國的保險市場進一步向世界各國開放，從而達到雙贏。
目前，各保險公司的健康保險產品的條款和費率都由總公司報保監會統一備案，報備的條款和費率沒有彈性。但是健康保險的地域性要求很強，各地的自然情況和經濟形式都不相同，各種疾病的發生率和醫療費用水平不同，相應的保險責任、免賠額限度、以及費率等保單要件要求也就不盡相同。因此，總公司統一備案的條款到達地方后很難完全適應當地的情況，不易得到市場的認同。現行的統一備案制使健康保險產品缺乏靈活性，不利于保險公司因地制宜地設計和調整健康保險產品條款，抑制了商業健康保險的市場拓展。
三、商業健康保險的發展對策
（一）爭取政策支持，創造有利于健康保險發展的外部環境
隨著醫療保障制度改革的進一步深化，我國對商業健康保險的地位和作用也做出了明確的規定，還出臺了一系列有利于商業健康保險發展的相關政策。例如：保監會將繼續加強與財政部、稅務總局的聯系，爭取減免個人購買健康保險的所得稅，進一步鼓勵和吸納更多的居民個人參加商業健康保險，加快健康保險專業化進程；同時，明確商業健康保險地位，準確界定與基本醫療保險的界限，規范市場經營環境。因此，目前中國商業健康保險的發展有著非常有利的外部環境，但是商業健康保險的發展還受到來自經營環境中的諸多因素特別是醫療服務方面一些因素的不利影響，在這些不利因素中，醫療機構的行為和醫療服務過程，特別是醫療服務成本的變化對商業健康保險所造成的影響，各家保險公司必須有一個清醒的認識。
（二）完善醫療風險控制體系，推進醫療機構和保險公司形成合作機制
如何建立對醫療風險的控制體系，是發展健康保險必須認真考慮的問題。商業健康保險的發展離不開衛生醫療系統的支持，并且，商業健康保險作為重要的籌資手段和市場化的制度安排，也能夠成為衛生醫療體系改革的重要推動和促進力量。從這個角度出發，商業健康保險的發展和衛生醫療系統的發展有著共同的目標，應當攜起手來，開展一些試點，進行一些合作，探索建立商業健康保險與醫療服務系統的合作模式，完善醫療風險控制體系，從而實現商業健康保險發展和衛生醫療改革的雙贏。此外，協調有關政策，鼓勵保險公司投資、參股醫院，或與醫院建立合同、契約關系等，探索與醫院有效合作的各種方式；與財政部協商，在財務報表上增加一個科目，用于核算保險公司與醫院“風險共擔、利益共享”的費用支出和收入。這些都是完善醫療風險控制體系不可缺少的補充。
（三）設計合理的商業健康保險產品，完善健康保險產品體系
產品是市場競爭中最重要的工具。根據健康保險的市場需求情況，制定正確的產品開發戰略是經營成功的基礎。目前社會醫療保險的覆蓋范圍很窄，據統計2001年的覆蓋人數不足8000萬人，絕大部分居民沒有得到醫療保障。各保險公司可以大力推出針對低收入且無保障人群的基本醫療保險、重大疾病保險和住院醫療生活津貼補助保險等險種；對于享有基本醫療保障的職工人群，提供低價格、窄范圍、高保障的險種；對于較富裕的年輕群體，提供價格與保障程度比例適中，保障期限長、保障范圍有針對性的險種，對于高收入的中年群體提供高價位、保障全面的保險產品。同時結合國家醫改動向，開發能長期適應醫療改革進展的商業醫療保險產品，爭取長期的盈利空間；重視對廣大農村醫療保險市場的產品開發，滿足農民的醫療保險需求，使商業健康保險在保險密度上更進一步。
（四）建立專業化的信息管理系統，加快健康保險專業人才的培養
信息管理系統是實現健康保險專業化運作的基礎平臺，對健康保險的風險控制和長期發展至關重要。各保險公司應充分重視信息管理系統的開發，建立和完善與健康保險業務相適應的信息管理系統，特別是完善健康保險的理賠管理系統和統計分析系統。
人才培養是健康保險專業化發展的關鍵。各保險公司應制定健康保險專業人才的培養規劃，加快健康保險專業人才的培養。采取多種途徑培養健康險專業人才，特別是要重點培養高級管理人員和精算、核保、核賠、健康管理等專業人才，并充分發揮其作用。
（五）加強商業健康保險產品監管，創造良好的監管環境
保監會應抓緊出臺健康保險產品管理辦法，形成相配套的技術標準體系和風險管理體系，健全監管措施，為商業健康保險的發展創造良好的法制和監管環境。
鼓勵保險公司與部分地方政府和大型企事業單位積極開展合作，進行商業健康保險試點，健全服務方式和經營模式，為健康保險的進一步發展積累經驗。同時，還鼓勵保險公司結合當地市場特點，與有關部門、地方政府及醫療服務機構進行溝通協調，積極探索，因地制宜地發展多種形式的商業健康保險，制定出適合當地實際情況的產品，在不斷的探索中加快商業保險發展的步伐。
參考文獻
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我國商業健康保險開始于上個世紀80年代初國內保險復業時期。二十年來，健康保險事業的發展經過誕生、自主發展、依托壽險、專業發展等多個時期。
2002年12月，保監會下發了《關于加快健康保險發展的指導意見》，明確提出健康保險要建立適合中國國情的發展模式，走專業化發展道路。此后，總理也曾兩次批示：“逐步發展商業健康保險，把商業醫保和社會醫保結合起來，不僅有利于滿足廣大群眾的醫療要求，而且有利發展經濟、穩定社會。”
2005年前后，人民、陽光(瑞福德前身)、平安、昆侖等首批4家專業健康保險公司正式掛牌，標志著健康保險走進了獨立發展時期，一個充滿活力的健康保險時代已經到來。
健康保險誕生
1982年國內恢復保險業務后，中國人民保險公司開始經營人身險，險種主要是簡易人身保險、養老年金保險和團體人身意外傷害保險。同時，經上海市人民政府批準，中國人民保險公司上海分公司經辦了“上海市合作社職工醫療保險”，并經1982年的試點后于1983年1月實施，據現有資料顯示，這是中國內地恢復保險業務后第一筆健康保險業務。
1985年，中國人民保險公司開始在部分地區試辦附加醫療保險和母嬰安康保險，當年保費收入1178萬元。1987年1月，中國人民保險公司上海分公司與上海市衛生局共同制定了《上海市郊區農民醫療保險》。1998年5月，商業保險公司開始開辦合資企業職工健康保險，保險責任包括門診和住院醫療。1990年，為了配合計劃生育基本國策，中國人民保險公司上海分公司又推出了人工流產安康保險，與之前的分娩節育保險、母嬰安康保險共同形成了計劃生育系列保險。
1991年10月，中國人民保險公司在國內率先開辦中小學生和幼兒園兒童住院醫療保險，年底時有近200萬中小學生、幼兒參保。到1992年底，累計醫療保險基金達到2369萬元。隨后，太平洋保險公司開辦了大學生平安附加住院醫療保險，平安保險公司也于1993年推出了24個團體醫療保險產品，于1994年推出了5個個人醫療保險產品。
這個時期，社會大眾對商業健康保險的需求不大，而且這時的保險市場是以財產保險為主，產壽險混業經營，健康保險只是作為一種附屬品來經營，大多是費用型醫療保險產品，保險人根據被保險人實際發生的醫療費用進行一定補償，責任比較簡單。保障水平有限。
重疾險成為健康險第一大險種
進入20世紀90年代后，國家開始逐步推行社會主義市場經濟改革，國民經濟繼續保持高速增長的態勢，人民生活水平提高，收入大幅度增加，社會大眾開始追求生活質量，越來越關注身體的健康。
與此同時，傳統的公費、勞保醫療制度被打破，新的社會醫療保險制度正在探索之中，這為商業健康保險的發展騰出較大的空間，保險市場的競爭主體增多，“人保”一統天下的格局不復存在，產壽險分業經營逐步實施，平安人壽、太平洋人壽快速發展，泰康人壽、新華人壽相繼成立，外資公司友邦人壽也在部分地區開展業務并引入個人營銷員制度，為了能站穩市場，各保險公司積極開發新產品。
1995年，中國首次推出個人附加定期重大疾病保險，提供了包括癌癥、腦中風、心肌梗塞、冠狀動脈繞道手術、尿毒癥、癱瘓和重要器官移植在內的7種重大疾病保障。此后，各家壽險公司相繼推出了多款重大疾病保險產品，并從保險費規模來看，重大疾病保險成為商業健康保險市場的第一大險種。
隨著個人營銷模式的推廣，購買健康保險的客戶不再局限于機關、企事業單位、團體，重大疾病保險的出現使得更多的個人能夠獲得健康保險所提供的保障。
健康保險快速發展
1998年12月，國務院頒發了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，全面推行社會基本醫療保險制度的改革，這標志著在中國實行了40多年的公費、勞保醫療保障制度即將被新的社會醫療保險制度所取代。
社會醫療保險改革為商業健康保險留下了廣闊的發展空間。這期間，一些經營效益較好的單位開始考慮建立職工補充醫療保險，國家在政策上鼓勵企業和個人在參加基本醫療保險的基礎上投保商業保險，《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》中提出，“超出最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決。”財政部也下發了關于企業建立職工補充醫療保險的文件，企業補充醫療保險費在工資總額4％以內的部分，可從應付福利費中列支，這些都為商業健康保險的發展提供了契機。
隨著健康保險需求的增加，健康保險產品也呈多樣化的發展趨勢。除了先前的重大疾病保險外，定頗給付型醫療保險、住院費用型醫療保險、與社會基本醫療保險制度銜接的高額醫療保險以及包括住院和門診醫療的保障綜合型醫療保險等產品紛紛出現。進入2000年后，健康保險需求急劇增加，“保證續保”、非傳統門診醫療保險產品開始出現，有的壽險公司開始推出分紅型重大疾病保險，有的公司開始通過銀行渠道銷售健康保險產品，有的壽險公司還開始與社會醫療保險進行銜接，開展補充醫療保險業務，并開拓農村健康保險市場，這一期間中國健康保險業務得以快速發展。
在2001年以后，健康保險業出現了其誕生以來的第一次飛躍。借助國家推出城鎮職工基本醫療保險制度的契機，商業健康保險迅即搶占這一巨大的市場空間，如雨后春筍般成長，承保人次首次突破1億人次，此后，健康險保費在人身險業務中的比重逐步上升。
在監管方面，2003年上半年，中國保監會頒布了《人身保險新型產品精算規定》，其主要目的是統一人身保險新型產品的技術標準。也正是這一規定，分紅健康保險退出市場，取而代之的是非分紅的健康保險。《人身保險新型產品精算規定》的出臺和分紅健康保險的停售對于進一步建立科學的健康保險核算基礎，保護消費者利益，防范和化解健康保險經營風險有著深遠的影響，表明了中國保險業對健康保險的監管和經營理念正在不斷走向成熟。
專業健康保險公司亮相
2002年12月，保監會下發了《關于加快健康保險發展的指導意見》，明確提出健康保險要建立適合中國國情的發展模式，走專業化發展道路。2004年，健康保險專業化經營理念被業界廣泛認同，專業化經營進入實質推進的時期。
從2004年開始，為了做更“專業的健康險”，中國保監會批準人保健康、平安健康、昆侖健康、陽光健康和正華健康5家專
業健康保險公司籌建，新公司不以經營壽險業務和則險業務為主，而專注于健康保險業務，在市場競爭中專注于探索健康保險專業化經營模式，推進中國特色的健康保險專業化經營道路。
2005年，人保健康、平安健康、瑞福德健康(由陽光健康更名而來)、昆侖健康等四家專業健康保險公司順利開業，中國健康保險專業化經營邁出實質性步伐，標志著健康保險走進了獨立發展時期，一個充滿活力的健康保險時代已經到來。
但是，從出生時開始，每家健康險公司面臨的注定是“一場艱難的較量”。除了專業健康險公司，目前42家壽險公司和25家財險公司同樣也可以經營健康險業務。
2006年6月，國務院下發的《國務院關于保險業改革的若干意見》中明確指出，商業保險是社會保障體系的重要組成部分，并要求加強對專業健康保險公司等專業公司的扶持力度，促進商業健康保險的發展。
同年8月，《健康保險管理辦法》出臺，這是健康保險第一部專業化監管規章。該辦法統一了財險公司、壽險公司、專業健康保險公司在健康保險業務經營上的監管標準，為多種主體的公平競爭提供制度保障；明確了健康保險在經營管理、產品管理、銷售管理、負債管理方面的基本監管要求。這有助于規范健康保險市場，維護投保人的合法權益，促進健康保險可持續發展。同時該辦法叫停了正在火熱銷售的返還型健康險，這意味著國內消費者習慣將健康險當作投資理財方式的時代從此終結，而注重保障、凸顯人性化的新版健康險開始亮相。
外資健康險進駐 平安入股慈銘醫療
據預，到2010年，中國健康險市場健康保險金額有望達到600億元人民幣，而到2015年將達1200億元。正因如此，外資保險公司積極“掘金”這一市場。2008年4月初，瑞士再保險公司即宣布成立北京鵬瑞咨詢服務有限公司：4月7日，美國最大的健康保險公司WellPoint旗下的美國安森保險有限公司北京代表處成立；3天之后，WellPoint與其他3家美國健康險公司共同出資建立了康眾(上海)企業咨詢服務有限公司，主要為中國保險公司提供包括理賠處理、風險控制、騙保甄別在內的第三方管理者(TPA)服務。
而今，因全球金融危機的蔓延，國家出臺4萬億元的經濟刺激計劃，新醫改計劃三年內各級政府預計將投入8500億元，這些都吸引著在金融危機受挫的國際保險公司。美國WPMI公司總裁兼首席執行官約翰?P?杜梅卡表示，對于商業健康險來講，中國是一個潛力巨大的新興市場，健康險必須從壽險的附屬產品中獨立出來。未來公司將關注中國政府向大眾提供的醫療保障方案，并在此基礎上提供補充的產品和服務。
同時，健康管理理念開始興起。慈銘體檢總裁韓小紅表示，在西方發達國家，健康保險與醫療進行有機合作造就了國際頂尖的健康保險公司。2008年4月，平安借道信托公司入股慈銘醫療，開創了國內保險公司與醫療機構開展股份合作的先河。
專業健康險窘境中尋突破
國內健康險市場的巨大潛力曾一度讓人充滿憧憬。然而，近兩年來的實際狀況是：專業健康險不容樂觀，數據顯示，我國商業健康保險保費收入從2001年的61.5億元上升到2007年的384億元，年平均增長速度35％。雖然增長速度很快，但是來自保監局的最新數據顯示，到目前為止，健康保險保額總量在壽險保費中仍僅占8.3％左右。而在一個成熟的保險市場，這一比例一般為30％左右，我國健康保險的發展仍嚴重滯后于經濟和社會發展的需要。
同時，受金融危機導致經濟增速回落的影響，全國壽險的保費收入增幅開始下滑。按保監會的數據計算，去年8月―11月份，健康險的保費收入增幅從12.1％降至6.4％。
目前，全國僅有的人保、平安、瑞福德和昆侖健康4家專業健康保險公司，都是在摸著石頭過河，其中人保健康開業最早也最快，初期業務主要以需求最大的護理保險為主。然而，從2007年下半年開始，人保健康將發展重心轉移到追求規模之上，下半年保費收入是上半年的3倍之多；進入2008年后，這一經營方向再度被強化，力推銀行保險，保費增長幅度超越100億元。人保健康憑借投資型產品在銀行保險渠道的熱銷，其市場排名獲得大幅提升。
然而，這種快速增長令人堪猶，本來是關注健康保障的公司，為帶動規模竟然“扎熱鬧”賣起了投資理財保險，完全本末倒置，在今年1月，由于在銷售產品中存在嚴重違規問題，中國人保健康險公司遭到保險會的嚴肅處罰。因此，人保集團把2009年保費規模指標全部壓在了網點、人力和產品范圍優勢更大的壽險公司身上，健康險公司則力求向專業化健康管理轉型。
瑞福德健康險公司也未能幸免。一方面，面對外資健康險公司和非專業健康險公司的擠壓，一方面是自身的成本高企、缺乏政策扶持，公司開始“不務正業”，兩個月來，瑞福德健康保險因產品銷售不合理和總精算師劉雯菁存在少提、漏提準備金情況兩次遭到保監會的點名批評。近日又從其銷售網點傳出，瑞福德已基本停售所有保險產品，有可能會和太平洋保險合并的消息。
關鍵詞：人壽保險;健康保險;營銷策略
引言
從我國現階段的健康保險公司的發展來看主要有幾個重要的保險公司，其中的人保健康在專業健康保險公司總業務的規模上所占據的份額是最大的。我國子啊健康保險的產品市場發展上還有待進一步的完善，而對這一方面的理論研究也相對較少，所以為能夠推動我國在這一方面的發展，加強理論上的研究就有著其重要性。
1.保險營銷內涵及特點
保險主要是對可能發生的不確定事件實施預測以及收取的保險費用的方法，進而來構建保險基金并以合同形式吧風險從被保險人轉移到保險人，故此在這一特征上就能夠看出保險營銷也有著和其他商品所共有的特征。保險市場的營銷主要是為了保險人在保險市場上的競爭力提高并抵抗風險所展開的活動，并以此來對企業的經營戰略進行實現。健康保險則是以被保險人在保險間由于疾病不能進行正常工作所給付的保險金的保險，健康保險和傳統的壽險相比較而言有著其自身的特性[1]。
保險市場營銷最為重要的目的就是對消費者需求的滿足并實現企業的經營戰略目標，是在多種多樣的營銷活動下來滿足實際消費者需求的。在企業的品牌知名度得到有效擴展過程中就有著潛在的市場發展機遇，所以為能夠保障企業的健康持久發展，保險市場營銷就要能夠將保險公司的形象得以樹立，通過科學的營銷手段進行鞏固企業再保險市場中的競爭力。
2.健康保險行業發展現狀及問題分析
2.1健康保險行業發展現狀分析
近些年的發展過程中，健康險市場處在相對穩定的發展狀態，和強大的市場潛力相比較而言，我國的健康險還處在初級階段，在這一發展過程中存在著專業化的程度低以及風險控制能力弱等諸多的不利因素。人壽保險公司的健康保險產品結構主要分為團險以及個險，從個險產品方面來看主要有住院醫療保險以及大疾病保障產品等，而團險則有團體住院醫療保險產品以及重大疾病保障產品等。從住院醫療保險產品來看，主要就是在客戶發生了疾病風險過程中要采取住院治療的，然后保險公司按照合同進行支付相應的保險金產品[2]。人壽保險公司在自身的組織結構上是不斷改善形成的，主要是將客戶作為中心，并在組織結構當中占有重要地位，通過不同的組織進行業務的獨立操作，這樣就在實際的業務能力上有了大幅的提升。
2.2健康保險行業發展問題分析
人壽保險公司的健康保險行業的發展過程中還面臨著諸多的問題有待解決，這些問題主要體現在健康險的產品相對比較單一化，并且也缺少自身的特色。一些專業化的營銷組織架構還沒有得到完善，在銷售工作方面主要還是依靠著業務員各自資源稟賦以及行業經驗自由組織的經驗等，并沒有形成有效的上崗培訓的效果，這樣就會造成對客戶的錯誤引導以及業務操作不規范的現象。
另外就是在實際的健康險銷售渠道方面較為單一，健康險銷售的渠道還是依靠對人員的廣泛招聘的形式，通過業務員來進行上門開展業務，而在新的渠道方面的作用還沒有得到充分發揮。這些問題就對客戶購買健康險需求的滿足有著影響，加上對保險營銷的重視度還比較缺乏以及財力的投入較為匱乏等，這些方面的問題就會使得保險營銷的工作受到阻礙[3]。還有在客戶的戰略定位上沒有合理化，并且在經營理念以及具體化的服務上也沒有科學化的體現，這些方面都需要進行及時的解決。
3.人壽保險健康保險營銷策略探究
第一，保險企業要想將自身的競爭力得以有效提升從而實現可持續發展，就要能夠從多角度進行策略的實施。在電話營銷這一方面是利用比較廣泛的，電話營銷的策略實施主要是通過電話的方式進行實現的保險營銷目標活動，在成本上會相對較低，并且能夠直接操控以及有著較廣的覆蓋范圍。除此之外的網絡營銷的方式也比較流行，這在經營成本上能夠得到最大化的降低，并能夠有效滿足消費者不限時間地點的投保需求[4]。
第二，人壽保險健康保險營銷策略中的公益宣傳手段也是比較重要的一種營銷策略，在這一策略實施下能夠樹立良好的社會形象，主要可通過人文論壇以及教育講座等大型公益活動來向客戶進行健康保險的宣傳，并為公司的良好形象進行樹立。
第三，對人壽保險健康險的營銷產品策略的實施是重要的突破口，在這一過程中要能夠通過創新思維以及專業化的管理手段來對市場進行開拓，進行開發新型的健康險產品，而在產品的開發過程中還要能夠秉持整體的觀念，對產品的序列進行豐富化，還要能夠強化產品的組合模式，在銷售的效率上進行有效提升。
第四，針對發展中的健康保險公司來說，要能夠將媒體的作用得到充分體現，加快健康保險體制的改革，在配套措施上進一步的完善。從具體的措施實施上主要就是要能夠構建以利潤為中心的經營管理目標，構建完善公司法人治理結構，將和市場經濟需求相契合的決策機制進一步的完善，提高健康保險核心競爭力。再者就是要能夠加強產品技術的創新力度，這樣才能將發展的動力得以有效增強，并且要能夠在競爭力強化過程中重視技術上的創新[5]。
第五，對健康保險營銷策略的實施還要能夠對業務員薪酬激勵政策加大改革的力度，采取實收進度優勝獎來促進業務的均衡發展，也要能夠考慮細分市場的特殊性。對營銷人員的整體素質要能得到有效加強，對健康保險的營銷人員加強專業技能的培訓，對新的保險營銷人員要通過嚴格的帥選，在系統化的測試方面來確定相關人員適不適合從事這一行業，只有經過嚴格的考核之后才能夠實施開展各種保險業務。
第六，要在健康保險的宣傳力度上進一步強化，并要能夠營造良好的信用文化環境，經濟社會的發展過程中，人們生活水平的提升對健康保險的購買力也有了提升，但在保險知識以及健康觀念的全面認識上還有待加強。所以這就需要對健康保險的宣傳力度進一步的加強，誠信作為保險文化最為基本的特征，是對健康保險公司持續發展的基礎，為能夠將健康險市場營銷的效果得以最佳的體現就要在誠信建設上得以保障[6]。
4.結語
總而言之，人壽保險公司的健康保險在營銷策略的實際實施過程中，有了很大的效用發揮，在當前的科學技術不斷加快的同時，對健康保險營銷的進一步發展也提供了技術上的支持，所以要能夠通過營銷人員的綜合素質加強的基礎上進行推動健康保險的整體進步。由于本文篇幅限制不能進一步深化探究，希望此次理論能起到拋磚引玉的作用。（作者單位：中國人民健康保險公司內蒙古分公司）
參考文獻：
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[4]禹茳.第三方管理者在健康保險市場中的發展[J].合作經濟與科技，2013，（02）.
【關鍵詞】健康保險 健康保險公司 保險監管
一、引言
（一）基本概念
健康保險（Health insurance）是以被保險人的身體為保險標的，使被保險人在疾病或意外事故所致傷害時發生的費用或損失獲得補償的一種保險。按照保險責任的不同，健康保險可以分為醫療保險、疾病保險、失能保險、護理保險等類別；而按照給付方式的不同，健康保險可以分為給付型、報銷型、津貼型三種類別。
健康保險有其自身所獨有的特點。與其他壽險產品相比，健康保險主要保障的是疾病與失能風險，采用疾病發生率、住院費用率等經驗數據定價，逆選擇和道德風險發生率較高，對保險公司的承保、理賠等經營技術要求較高，且牽扯的利益主體較多（包含醫療服務提供方）。長期以來，我國健康險附屬于壽險而發展，經營理念和經營方式大都沿用壽險模式，產品設計雷同，有效供給不足，難以滿足人民群眾日益增長的健康保障需求。只有實行專業化發展，不斷拓寬服務領域，提高服務水平，健康保險制度才能更好地服務于社會保障體系建設。
（二）我國的健康險市場
二十世紀八十年代，我國實行公費和勞保醫療制度，人民保險意識較差，而保險市場上，人保一家獨大，以產險業務作為主要經營對象，健康保險僅限于在局部地區為團體提供一定的保障。
二十世紀末，在傳統的醫療體系逐漸被打破的背景下，商業保險發展迅速，人民保險意識有了一定的提高，重疾險等產品獲得市場認可，健康保險發展初見曙光。
1998年，國務院公布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，允許建立企業補充醫療保險；2003年，保監會公布《關于加快健康保險發展的指導意見》，推動健康保險專業化經營。2005年和2006年間，人保健康、平安健康、和諧健康、昆侖健康四家專業健康保險公司相繼成立，經營健康保險的主體數量進一步增加。2006年，保監會頒布第一部專門規范商業健康保險業務的部門規章《健康保險管理辦法》。
進入21世紀以來，我國健康保險市場規模不斷擴大。2002年，我國健康險保費僅有122億元，到了2009年，此數字已經增加到了574億元。但是，健康險保費規模占壽險保費的比例一直停留在7%到8%左右，占總保費的規模在5%到6%左右，相對規模仍然較小。
（三）專業健康保險公司現狀
我國保險業的飛速發展為市場主體提供了擴張的良機，但專業健康保險公司發展勢頭卻不甚強勁。
人保、平安、昆侖、和諧四家專業健康保險公司相繼于2005、2006兩年中成立。以規模最大的人保健康為例，成立初期的三年間，公司保費收入呈現爆炸式增長，而2009年至2012年四年期間，公司保費收入一度呈負增長態勢，波動幅度較為劇烈，2012年保費收入同比增長9.7%的成績已屬不易。從市場占有率來看，2012年全國健康保險保費收入共計862.72億元，人保健康以46.9億元排名第五，市場占有率僅為5.44%，而前十名中專業健康保險公司僅此一家。自2006年以來，專業健康保險公司的數量停留在了4家，市場主體似乎都對參與健康險的專業化經營抱有一定的疑問。
可以說，專業健康保險公司的規模、數量均證明了其正處于“瓶頸期”，如何轉變發展方式，借健康服務業發展之東風，實現專業突破，是專業健康保險公司以及政府應當思考的問題。
二、政府參與扶持專業健康保險公司發展的必要性
（一）健康保險邊界分析
健康保險的定義及分類標準是按照保險標的和保險責任來區分的，也就是說，健康保險這一概念之內涵并不包括有關其社會性、政策性、商業性的概念。但是，要實現政府對專業健康保險公司的扶持，則應當理清健康保險在社會保險、商業保險和政策性保險之間的交叉、從屬關系，以確定政策扶持的力度和范圍。
商業保險的定義是從經營目標的角度出發，若經營一種險種的最主要目標就是贏利，那么該險種就屬于商業保險。按照此種定義，專業健康保險公司經營健康保險的目的顯然是贏利，那么其就應當具有商業保險的性質。對于商業保險，政府監管者必須明確自身定位，除了必要的監管行為外，不能對保險公司經營商業保險的行為施加過多影響。
社會保險中的醫療保險在保險責任等方面屬于健康保險的范疇，且我國專業健康保險公司所開展的社會保險補充業務為社保中的大病保險提供了經營主體。但是，社會保險不應當是以贏利為目標的，專業健康保險公司經營社保補充業務的目的，歸根結底是為了賺取利潤，所以健康保險與社會保險之間的邊界應當做出明確的區分。在保險公司的角度而言，健康保險毫無疑問是一種商業保險；而在政府的角度看健康保險，其在社會保險中的補充作用使得它帶有一定的社會保險的性質。對于社會保險，政府管理者（如人社部門、衛生部門等）應當承擔絕大部分管理責任，要為其盈虧負責。
商業健康保險機構在設計醫療保障產品時，政府醫療保險計劃的基本內容為必備項目，各機構還可根據自身情況增加牙科、視力、疾病管理（護士服務、預約）等一些特色保障項目，供參保人自由選擇。政府按人頭支付基本項目，非基本項目則由參保人額外負擔。以商業健康保險機構參與政府醫療照顧計劃（Medicare）為例，商業健康保險機構提供的聯邦醫療保險優先計劃（MedicareAdvantage，簡稱MA）不僅涵蓋Medicare所有項目，而且附加了諸如一些慢性疾病的附加保障項目，為了增強制度的吸引力，額外項目往往價格較低。此外，為有效提高人們的健康水平，MA還強調加強健康管理和疾病管理。不僅MA項目內容有所增加，投保人還可在Medicare和MA中自由選擇。
二、英國商業健康保險參與醫療保障體系建設情況
英國是國家醫療保險模式的典型國家，提供從搖籃到墳墓的保障，不僅保障項目全面，而且收費低廉或完全免費。其醫療保障體系以國民健康服務體系（NationalHealthService，簡稱NHS）為主，商業健康保險是國民健康服務體系的重要補充，主要針對高收入、高要求人群。NHS始建于1948年，主要為國民提供免費或近似免費的全方位醫療服務。制度建立之初的確積極改善了英國人民的健康狀況，受到國民一致的好評。但同時，政府的過多干預增強了制度公平性的同時，削弱了醫療服務效率。20世紀80年代，為了鼓勵競爭，改變醫院服務效率低下的局面，英國政府充分發揮政府與市場的作用，積極探索國民健康服務體系的市場化運作模式。
（一）推行政府外包服務采購
為了彌補英國整體醫療資源的不足，英國政府積極采用政府外包服務采購(FrameworkforprocuringExternalSupportforCommissioners,簡稱FESC)，將國民健康服務體系的管理服務進行外包，由符合條件的商業保險機構承辦。政府相關部門負責審查商業保險機構。一般信譽好、資質優的商業保險機構才有資格承辦，并根據不同的資質，提供不同的服務。如有些商業保險機構只提供政策咨詢評估、購買服務具體組織工作等簡單的、輔助；有些商業保險機構憑借雄厚的實力可完全承擔所有管理服務。一般商業保險機構只提取相應的管理費用，不承擔經營風險。
（二）引進國外經驗豐富的專業健康保險機構
為提高本國醫療服務的質量和效率，引進先進的管理技術經驗，英國政府采取公開招投標的方式，引進國外知名公司加入英國國民健康服務體系外包服務采購計劃。目前，美國安泰、美國聯合健保、美國恒諾、英國保柏等14家公司通過競標加入英國政府外包服務采購計劃。這些專業健康保險機構通過提供以下四項服務提供高質量和高效率的健康保障，主要有：一是評估現有醫療保障制度中存在的問題和發展前景，為其提供未來改進的建議；二是通過承包和采購政府醫療保障計劃的方式，完全承擔醫療保障服務；三是通過審查醫療服務流程，規范醫療行為、控制醫療成本；四是利用商業健康保險機構的數據庫網絡平臺進行分析，加強績效管理。
三、德國商業健康保險參與醫療保障體系建設情況
德國是社會醫療保險模式的典型國家，由國家法律保障實施，一般由雇主和雇員共同繳費，實行家庭保障。德國醫療保障體系包括法定醫療保險和商業健康保險，以法定醫療保險為主，商業健康保險作為法定醫療保險的有益補充，目前覆蓋人群約為830萬，占總人口的10%左右[3]。近年來，人口老齡化、醫療技術進步以及醫療償付制度的缺陷（對供需雙方的費用節約缺乏激勵機制）等導致德國醫療費用急劇增長，這成為德國醫療保險制度的主要問題。為解決上述問題，德國政府推行了一系列改革，具體舉措如下：
（一）兼顧商業健康保險與法定醫療保險的發展
德國醫療保障體系中，法定醫療保險與商業健康保險協調發展，兩者界定清晰，權責分明。按照投保的強制性和自愿性，德國法定醫療保險的投保人分為義務參保人、自愿參保人兩大類。對于義務參保人而言，參加法定醫療保險是一種強制義務，并不考慮本人以及雇主意愿。自愿參保人可以在法定醫療保險和商業健康保險兩者之間選擇一種。為防止醫療服務過度使用，法定醫療保險設有許多限制性規定，這為商業健康保險留下了較大的發展空間。部分參加了法定醫療保險的人群，還愿意購買商業健康保險的補充產品。由此可見，商業健康保險不僅可以為未參加法定醫療保險的高收人人群、自由職業者提供基本醫療保障，還可以為已參加法定醫療保險的人群提供補充醫療保險，滿足更高的醫療保障需求，商業健康保險是德國醫療保障體系的重要組成部分。
（二）政府鼓勵醫療保險市場的多元競爭
1.將競爭機制引入疾病基金會法定醫療保險由政府負責立法和政策上的宏觀調控，不直接干預醫療保險具體操作，也沒有統一的法定醫療保險經辦機構，而是全權交由疾病基金會經辦。傳統的疾病基金會是按區域或行業組建的，是準公共機構，依靠從基金收入中提取管理費維持運轉。參保人不能自行選擇，各基金會之間也缺乏競爭。為破解這一壟斷局面，控制醫療費用，1996年，德國政府在疾病基金會中引入競爭，主要體現在：一是投保人可以自由選擇(一般每三年選擇一次)疾病基金會，并在不同的基金會之間轉換[4]；二是鼓勵小規模的、地方性的疾病基金會兼并，以發揮規模優勢；三是允許各基金會以特色服務、附加保障項目等作為競爭手段。各基金會可以根據投保人的偏好制定不同的收費標準與保險計劃，并盡可能提供更多的、可供選擇的服務形式和收費方案。2.建立風險結構補償系統[5]為了規范商業保險公司間的競爭，避免出現由于自愿選擇帶來的逆向選擇現象，德國建立風險機構補償系統（RSA），所有商業保險公司的保費收入集中在一個“保費池”中，由一個聯邦機構管理。根據每個投保人的年齡、性別和疾病風險等加權因素，每個醫療保險公司可以從該“健康基金”中獲得一筆等于該風險群體平均治療費的費用，并且商業保險公司需要依法在公司內部單列與政府合作的非營利業務。此外，根據德國監管要求，只有專業健康保險機構才可以銷售健康保險產品。允許商業保險機構與法定醫療保險機構(即各類疾病基金會)提供相同的保險項目，平等競爭。居民可依據個人收入狀況在法定醫療保險和商業健康保險之間進行選擇。
四、對我國的啟示
（一）明確政府與市場定位
借鑒美、英、德三國實踐經驗，可以看出，無論是實行哪種醫療保障模式的國家，都非常重視市場在資源配置中的作用，但完全交由市場來運作是不可取的，容易造成“市場失靈”，還需政府這支“看得見的手”加強宏觀調控。通行做法是政府負責構建制度基本框架，而框架內相關內容交由市場來填充。值得注意的是，政府與市場在資源配置中無縫銜接的前提是對自身的優勢與劣勢有清晰認識，為此需要明確各自在醫療保障領域的定位，合理確定各自的職責范圍。在我國，保險市場發育不夠成熟，政府始終要發揮主導性，負責制度的制定和監管，而在經辦服務內容和方式方面，可充分發揮市場優勢，多做探索和嘗試，較大程度地提高效率。
（二）建立完善商業保險機構
參與醫療保障項目的政策法規首先，制定商業保險機構準入法規。包括經營健康保險的時間，人、財、物的配置，財務情況、信譽保證等方面。其次，建立健全招投標機制，規范招投標程序。最后，規范合同管理。在合同中應明確雙方的權責、合作期限、商業保險機構盈利率，對超額結余及政策性虧損建立相應動態調整機制。此外，在選擇商業保險機構時，可選擇兩家及以上保險機構，從而形成競爭關系。還可學習借鑒英國，引入國外經驗豐富的保險機構，進而提升經辦管理服務質量和效率。商業保險機構承辦醫療保障項目，堅持保本微利原則，具有很強的公益性，政府應制定和完善稅收優惠政策，給予鼓勵和支持。
（三）挖掘商業健康保險發展潛力
“三位一體”的保險計劃
上世紀50年代以前，美國也曾經靠傳統的商業健康保險支付醫療費用，但隨著醫療服務費用的日益增多，美國健康保險出現了經營嚴重虧損的局面，類似我國公費醫療所遇到的困難。自1973年頒布《健康維護組織法》以來，美國的健康保險制度不斷完善，形成了現在的政府健康保險計劃、私營健康保險計劃和管理型醫療保險計劃“三位一體”的醫療保險體系。除了65歲以上的老人和一些特殊群體外，多數美國人主要依靠雇主和本人購買健康保險獲得醫療保障。聯邦政府埋單的比例微乎其微。
“守門員”機制的保險模式
管理型醫療保險模式始自上世紀60年代，其特點是將醫療服務的提供和資金的供給結合起來，以有效控制成本的方式提供高質量的、必要的、恰當的醫療服務。通過這種“守門員”機制，保險公司在醫療過程開始時就介入醫療診治的全過程，審核醫療建議，選擇合適治療，把好了醫療費用和質量標準關。同時，為減少醫療費用的發生，被保險人的預防性醫療服務備受關注，被保險群體的健康水平得到了更好的維護。
據美國“健康體制改革中心”報告資料顯示，為有效控制醫療費用，保險公司采取了5項措施：對醫院、診所及醫生的技術、服務和醫德綜合評價后，擇優選出定點醫療單位并與之簽訂保險合同；當被保險人生病需要住院時，保險公司和醫護方一起制定最佳醫療方案，以確保治療的經濟與有效；隨時進行醫療費用的監測和審核，避免醫方對病人進行不必要的重復檢查；跟蹤醫學最新進展，幫助醫生提供醫療水平，千方百計降低醫療成本；同時在社區普遍推行“基礎起點服務計劃”，當被保險人需要就醫時，不管病有多重，必須先到初級保健醫生處診治。初級保健醫生的選擇，既可以自己決定，也可以由保險公司指定，經初級保健醫生簽字同意后，再轉到更高級的醫院治療，否則無法到保險公司報銷費用。實行管理型醫療保險模式后，即使被保險人獲得賠償更加有保障，又使保險公司健康保險的賠付成本大大降低。
專業經營的保險公司
專業化經營是美國保險公司的又一個突出特點。醫療保險具有涉及關系復雜(保險人、投保人、被保險人、醫療服務提供者)、風險類型多、風險控制難度大等特點，要求具有很強的專業化，因而專業服務質量更高的專門經營醫療保險的公司應運而生。
健康保險公司為被保險人提供的全方位的優質服務通常包括：
保險產品。各保險公司開發適合各類人群的保險產品，以滿足保險需求。
醫療保險服務。通過健康維護等組織安排，對被保險人的醫療活動提供包括預防、咨詢、介紹醫生和醫院、結算費用等一系列服務，安排病人到最近的、條件最適宜的醫生和醫院處就診，使被保險人享受到實實在在的服務。
風險管理和資金管理服務。既為客戶提供了風險保障，又盡可能滿足了客戶的多種投資需求。
免稅政策的支持幫助
美國學者在分析醫療保險市場發展時主要從其發達的商業健康保險入手，分析它如何對整個醫療保險市場產生良性作用。羅賓遜（2006）著重分析了美國商業健康保險行業的現狀。突出反應了商業性健康保險在保障全民健康中起到了越來越重要的作用。他認為，美國健康保險資金的提供不能簡單的劃分為公共與私人兩種負擔類型，而要根據為個人、組織及公眾受益者提供所有類別保險的公司的規模與范圍來分類。盡管以職業為基礎的保險支出正在逐步減少，但公共保險的多元化趨勢仍要求私人保險的進一步發展。從另一層面上來說，這也對每一個保險購買者所承受的壓力進行了限制。在社會醫療保險中雇主責任正不斷減小，加速了私人健康保險行業的發展。因此，美國醫療保險的私有化進程的加快大大減輕了聯邦政府的財政負擔。
二、對工薪階層和個體經營者的對比研究
學者通過對一些國家的經驗性研究，揭示了工作狀況、醫療保險和使用醫療服務之間的聯系。醫療保險對個體經營戶和工薪階層兩個群體的覆蓋面和他們對醫療服務使用方面的不同引起了強烈關注。格魯伯和波特巴（1994），佩里和羅森（2001）都在解釋這個問題上面有所成就。美國工薪階層的醫療保險覆蓋率較低，且接受的醫療服務也較少。由此推斷，各個組成部分的費用越高，個體經營者對醫療護理的需求就越低。格里斯曼（1972）指出，對于健康的投資包括一些額外的部分，如飲食和鍛煉。研究顯示，受過更多學校教育的德國公民去看醫生的次數反而比較少，他們會選擇其他的醫療護理方式作為替代；在澳大利亞收入越高的人看醫生的頻率越低并且就醫的時間也比收入較低的人少，因為就醫所浪費的時間會對他們造成較大的經濟損失，所以他們會更多的選擇藥物治療以節省時間。這些研究很好的證明了價格和隱藏在其中的實際損失對于個人資本分配的影響。
三、國外其他保險項目中商業保險對社會保險的補充
（一）美國的殘疾人保險制度實踐
由于大額支出及廣泛的覆蓋面，美國的殘疾保險成為了眾多解決殘疾人問題的方案中最重要的方案之一。它旨在為殘疾人及其家屬提供一定的補助，這一補助是與殘疾人殘疾前的工資收入所掛鉤的（這里的殘疾保險主要指的與工傷相聯系的殘疾人保險）。在美國，有資格領取殘疾保險金的雇員，必須同時滿足四個條件，即必須在社會保險覆蓋下，殘疾前必須有足夠工作年限，同時殘疾后必須沒有固定收入，還要通過專門的醫療項目檢查確認殘疾事實及等級。作為美國第二大殘疾人計劃的補充保障收入與殘疾保險是有區別的。殘疾保險從本質上來講是屬于提前退休計劃，與被保險人之前的工作收入情況掛鉤，而補充保障收入是不考慮被保險人的工作情況的，只是為需要的殘疾人和老年人提供補助。當然，這一補充補助項目與殘疾保險相比，屬于低層次的保障。
（二）英國社會保險的局部私有化
英國社會保險的局部私有化是伴隨著大量削減公共養老金支出而來的，這種支出性質的減少可以帶來一些積極的宏觀經濟效應，如減少公共養老金的負擔、加快經濟的增長速度。同時，私人養老金的投資回報率比公共養老金要客觀得多，少了很多主觀因素對政策執行的影響，這使得保險市場能夠優化運營下去。但是私有化也有它不可避免的弊端，如會造成收入增長的不平等、社會性別的不平等。這種疑慮是值得保險政策制定者思考的，商業保險與社會保險該如何更有效的進行互補應該得到更多的重視。
四、結論
關鍵詞：商業健康保險;制約因素;對策研究
中圖分類號：F842.4 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2015）24-0087-03
引言
商業健康保險與社會基本醫療保險一起構成了我國最為廣泛的醫療保障體系。目前，健康保險市場主要呈現了兩個特點：一是業務規模增長速度快。據保監會的統計數據顯示，2014年全國健康險業務保費總收入已達到1 587.18億元，比上一年度的保費收入上漲41.27%，年均增長速度已經超過了我國國民經濟7.4%和保險行業的平均增長速度17.49%。二是健康保險的賠付率過高，導致我國多數健康險經營凈利潤為負的狀態。因此，商業健康保險處于一種機遇與挑戰并存的環境中。
一、商業健康保險在發展中的制約因素
（一）政策優惠力度不足，藥品理賠范圍有局限
首先，我國的商業健康險的稅收優惠政策針對于企業和個人的優惠力度不足。我國對企業購買補充醫療保險可以在工資總額中以5%的比例對所得稅利潤進行稅前扣除，這對企業來說允許的扣除的比例太小，因此企業沒有動力給員工繳納補充醫療保險。而2015年5月國務院常務會議“對個人購買這類保險的支出，允許在當年按年均2 400元的限額予以稅前扣除”的政策也明顯優惠幅度有限。因此，商業健康保險的發展急需財稅政策更大力度的支持。
其次，商業健康保險藥品給付僅限于當地社保局規定的可報銷藥品目錄和醫療目錄的報銷藥品，所以對醫藥的賠付范圍跟社保用藥的賠付范圍是一樣的。對于社保內無法報銷的藥品包括進口藥品、特效藥品、輸血費用等，商業健康保險的用藥費用仍然需要被保險人自行承擔。但是由于損失補償原則的限制，被保險人在社會保險給付過后，從保險公司獲得的給付范圍是有限的，這對于參保人就顯得缺乏吸引力。
（二）與醫療行業數據難以共享
目前保險公司獲取被保險人健康資料的途徑包括：健康聲明書、疾病問卷、病史調查、間接調查、健康體檢，但上述調查被局限在病歷資料上，保險公司始終無法獲取被保險人在各家醫療機構的真實診療記錄，這樣極易產生承保風險。
健康保險的費率一般是依據過往的疾病的發生概率，再結合年齡、職業、既往病史等條件來確定的，所以它需要相關數據的積累。而我國的健康保險行業之間的數據也不進行分享，缺乏數據互動平臺導致了一些疾病的發生率、死亡率基礎數據統計不精確全面。因此，健康險保費費率、理賠率的核定受到影響。而且目前我國的醫療機構、保險公司各自有一套數據信息管理平臺，由于系統多、接口多、標準不統一，形成了大量的“信息孤島”，造成保險公司很難了解既往病史以及醫療費用的開支。
（三）健康保險險種創新少
健康保險因地域不同，人們所處的生活環境和生活習慣不同，導致所患疾病的種類大不相同，所以健康保險費率應實行區域差別定價。但目前產品研發權都放在總公司，缺乏對健康險區域市場的調研，造成產品定位不清。目前銷售的產品中，仍以常見的重大疾病保險和住院醫療保險為主，產品單一，例如缺少眼科保險的專科醫療保險、家庭護理、康復等服務的護理險，缺少針對特定人群的失能保險、門診醫療保險以及慢性病的保險。而且各保險公司淹沒在同質的產品中，產品差異小，市場有效供給不足，商業健康保險缺乏區別于社會醫療保險、具有代表性的、獨樹一幟的 “明星產品”。
（四）保險公司專業化程度有待提高
由于涉及生存環境、工作條件、年齡、既往病史、家族遺傳史等因素，經營健康險的技術含量和管理要求要更高。健康保險精算是極其專業化的工作，除了要考慮死亡率、利息率和費用率三個因素外，還要考慮疾病發生率、傷殘發生率、醫療價格、地區差異、家族遺傳史等多項指標，而且需要具有基于大數據統計的健康保險精算與核算技術。另外，經營健康保險的公司需要建立不同人群的健康險精算數據庫才能確保經營風險可控，但是目前我國尚未建立起一個全國性的健康數據庫，加之健康險的精算和核算人才十分匱乏，精算核算體系尚不健全，精算與核算缺乏專門的實務標準，因此健康保險精算與核算較為困難。
（五）健康保險缺乏有效的風險控制
首先，商業健康保險的道德風險問題愈加嚴重，主要表現在兩個方面上：一是投保人的道德風險。投保人發現身體健康有異常時才去購買健康險，造成保險公司賠付金額和賠付率超出預算。二是被保險人和醫療服務機構的道德風險。對于已購健康保險的被保險人患有屬于保險責任范圍內的疾病后，面對不同費用的治療方案，被保險人往往會選擇需要更貴支出的醫療方案。同時醫院為了自身利益的最大化，會建議被保險人使用花銷大的治療方案，這就會增加保險公司的賠付金額。
其次，市場風險。市場環境與價格的波動都會給健康保險帶來風險。醫療、藥品費用的不斷上漲，醫療新技術、新設備的不斷涌現都增加了健康保險的風險，保險公司無法控制醫療費用的價格，只能被動接受，導致醫療保險的賠付金額不斷上升。環境污染的加劇造成疾病高發，也使疾病保險賠付率上升。傷病護理價格的上漲、被保險人工資的增加都使得健康保險中的長期護理保險與收入補償保險賠付金額居高不下。
最后，制度風險。據中國保險行業協會統計數據顯示，2014年全行業健康險的賠付率為35%，居高不下的賠付率給各家保險公司帶來經營上的難題，而賠付率太高主要的原因是缺少有效的制度去規范醫療機構的行為，同樣一種病在不同的醫院治療花費的金額相差很多，過度治療、小病大治、隨意住院的情況屢屢發生。因此，建立相關可行的診療規范制度十分必要。
二、促進商業健康保險發展的對策
（一）加大稅收優惠力度，保證藥品診療目錄的差異化
在現行稅收法律法規框架內，建議財稅部門擴大優惠政策，包括：
1.針對購買健康保險的企業客戶，應當提高企業購買商業健康保險的保費支出稅前扣除比例，由現行的5%提升至8%～10%;針對個人客戶，對個人購買大眾類綜合性商業健康保險的支出，從目前政策的在當年按年均2 400元的限額予以稅前扣除調整到全額扣除。
2.對經營商業健康保險的保險公司，對于健康險保費收入免征營業稅，來降低它的營業成本，增加保險公司的經營信心。
商業健康的藥品與診療目錄應該與社會醫療保險的目錄進行差別化設計，以最大限度地滿足被保險人需求。同時政府應擴大藥品目錄的范圍，由于目錄中一些利潤較低的常用藥很多藥廠已停止生產，取而代之的是更為昂貴的同類藥物，被保險人在目錄中可選擇的余地不多。為提高診療效果，擴大藥品目錄范圍是很有必要的，特別是一些病種唯一的治療藥物。另外，隨著新的藥品的不斷增加，商業健康保險的目錄需要及時更新新藥品，為投保人的提供更加全面的保障。此外，住院津貼醫療險種在理賠時是按照被保險人的住院天數來賠付相應的保險金，所以健康保險公司也要和醫院在住院天數的計算方法上保持一致，避免被保險人獲得的商業健康險給付不夠醫療住院的天數，產生不必要的糾紛。
（二）建立與醫療機構的戰略聯盟，加大健康保險行業間的合作
保險監管機構應該與衛生、社保部門合作，建立健康保險大數據的交互平臺，制定醫療費用標準以及共享的藥品目錄，消除壁壘，推進信息共享，建立安全有效的個人大數據醫療管理系統。
第一步應推進保險行業和醫療行業、社會醫療保險的合作機制，鼓勵在衛生部門指導下各類醫療機構與在保險行業協會指導下的商業保險機構合作，保險行業應積極地與社保、醫療系統進行數據交換，整合社保和醫療系統的數據資源，運用計算機網絡，構建統一的網絡醫療數據平臺。通過這個平臺，收集社保部門、醫療機構、保險公司等相關部門的數據，共同建立一個公共的內容廣泛的數據庫。其中包含被保險人的健康狀態數據庫、疾病數據庫、醫療費用數據庫、藥品數據庫等等。利用這個數據庫，可以提高數據查詢、趨勢預測、醫療質量評估等服務，為醫療保險風險管控、產品設計、監管服務提供有效支持。
第二步應深化醫療服務機構與保險公司之間的戰略利益聯盟。擴大商業保險機構定點醫療機構范圍，建立被保險人健康資料庫，被保險人在醫療機構產生治療費用以后，治療費用能夠從社保、商業保險自動扣除后，再由被保險人承擔，減輕被保險人墊資的費用。保險公司也可從數據庫獲得投保時被保險人的健康病史，減少承保風險。保險公司通過與醫療機構共享客戶健康檔案和診療信息，不僅可獲取被保險人的信息，有效降低賠付風險，還可以研發有針對性的產品，讓參保者享受更加完善和個性化的健康管理服務。
（三）加強對商業健康保險產品的創新
保險公司在產品結構上，可以從兩個方面進行調整：
1.滿足差異化需求。保險公司應調整現有產品種類：一方面針對大眾客戶，設計滿足大部分人需求的低價格、寬范圍、低保障的保險;另一方面針對高端客戶，依據高收入群的需求，開發高端健康保險產品，滿足其個性化的追求。同時保險公司應當在被保險人收入差異、性別、年齡、地區、身體健康狀況以及社會保障政策等因素分析的基礎上對健康保險市場進行有效細分，針對性地調整產品結構，為不同人群建立全面的健康風險的保障。
2.提高病種覆蓋率。保險公司應開發專項醫療保險產品和綜合醫療保險產品。同時加快稀缺保險產品的創新開發，例如專科醫療險，保障型護理險，特定人群的失能保險和防癌險，盡早做到病種全覆蓋。面對市場上眾多的保險產品，如果保險公司能在產品差異性上體現出自身的核心競爭力，便很容易脫穎而出。
（四）建立專業化健康保險管理系統
首先，保險公司應該建立專業化的精算與核算體系，對策如下：
1.由于健康保險是根據疾病的發生概率和疾病的平均治療費用來定價的，而且健康保險在產品設計、精算定價和準備金計算、提取等方面都需要進行專業化的運作，所以需要積累精算數據，加強精算評估，制定專門的健康保險精算實務標準是當務之急。
2.針對健康保險業務，可以建立專門的精算報告制度。健康險的精算人員應在精算報告中對費率厘定、準備金計算、健康保險利源分析和償付能力分析等方面的精算假設、評估基礎、修正方法、計算過程和結果進行說明，最后由精算責任人簽字并上報保監會。
3.保險公司在理賠環節需要合理評估客戶風險，需要審核保單狀態、保障責任、責任判斷和保險金的計算與給付。因此保險公司需加強賠付監測和業務分析，建立合理有效的保險核算體系，加快研發健康險專用的核保核賠管理手冊等專業技術標準。
其次，保險公司應建立專業化的內部管理體系，由于健康險業務的專業性、技術性和復雜性，保險公司必須進行專業化管理。應建立獨立的產品開發部門，來負責市場調研、險種開發設計、費率厘定、條款擬定。同時建立業務管理部，來負責核保理賠、保全等業務規則的制定、實施、檢查以及與醫院的合作和管理。進而提升健康保險行業的專業化水平，不斷創新和豐富健康服務方式。
（五）提高風險控制水平
為了防止被保險人不道德的行為，有必要加快建立相關的防范制度，保險公司可以從以下幾方面進行道德風險控制：
1.建立各種信用制度，保險公司可以建立客戶信用評估體系，定期收集有關被保險人的健康信息，定期評估被保險人的健康狀況。
2.健全公司內部管理機制，遵循保前驗標、雙人查勘定損、定期輪崗的制度，完善工作流程。
3.完善健康管理制度，保險公司不僅可以為被保險人提供醫療費用補償，還可以開設健康教育、疾病預防、慢性病管理、診療干預、藥品供應、老年護理等綜合性的健康服務，深度干預醫療行為，對客戶健康狀況實施全面管理。
保險公司應及時更新健康保險產品，結合不同地區特點，確定保險責任范圍，根據醫療價格的變化及時調整保險費率與險種，保險總公司應給予省級保險公司健康保險的定價權，以適應市場的不斷變化。
醫療機構應根據病種制定合理的診療規范，對同樣的疾病采用規范的治療流程與用藥標準，減少不必要的醫療費用支出。衛生管理部門還應定期前往各醫院進行隨機檢查，杜絕小病大治、隨意住院、過度治療的現象再次發生。保險公司應將健康保險賠付的范圍限定在規范的醫療機構，以促進保險公司與醫療機構良性的互通發展。
參考文獻：
[1] 李航，孫東雅，張蕾，張俊興.我國商業健康保險發展研究[J].中國醫療保險，2014，（9）：22-24.