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衛生人力資源是衛生資源最重要的組成部分，調動鄉鎮衛生院人力資源的積極性是決定基層衛生事業發展的關鍵[1]。績效考核在基層衛生機構人力資源管理中發揮著重要作用。建立一套合理的績效考核制度不但能調動員工的積極性，提高工作效率，而且以實現醫療機構的發展目標，為機構提供競爭優勢。
1.基層醫改前我市鄉鎮衛生院內部考核分配情況及問題
醫改前我市鄉鎮衛生院工作人員的收入一般由三個部分組成：一是檔案工資，每月發放50%；二是與個人業務量掛鉤的業務收入提成；三是醫務人員的值班費。在這三部分收入中，業務收入提成是鄉鎮衛生院工作人員特別是醫生的主要收入來源，也是區分工作量多少的重要指標。
在與“以藥補醫”相關聯的利益導向機制下，個人收入與經濟效益直接掛鉤，鄉鎮衛生院及其工作人員創收的積極性較高，收治患者的主動性較強，甚至超范圍執業、超能力接診[2]。一方面，為獲得更多的提成收入，醫務人員偏好開“大處方”和藥品回扣多的藥品，加重了患者負擔。另一方面，受利益驅使，醫務人員合理用藥意識淡化，過度醫療、濫用藥物問題比較突出，此外，鄉鎮衛生院為了多創收，不顧自身條件，經常截留病人擅自開展超范圍手術，導致醫療事故和醫患糾紛逐年上升，影響了社會和諧穩定。
2.基層醫改后我市鄉鎮衛生院內部考核分配情況
基層醫改分配制度改革的目標是建立科學公平、體現績效的考核分配機制，主要內容是以服務數量、質量、效果和居民滿意度為核心的基層醫療衛生機構績效考核補償機制和以按崗定酬、按工作業績取酬為核心的內部分配激勵機制[3]。我市事業單位實行績效考核以后，各鄉鎮衛生院也相應的更改了工資收入方式。目前工作人員收入一般由四個部分組成：一是固定的基本工資收入。根據國家規定的事業單位工資標準和工作人員的職稱情況，確定個人的基本工資。二是浮動的績效工資收入。由基礎性績效工資和獎勵性績效工資組成。三是單位公益目標任務完成好，考核優秀或良好，人均收支節余多，報經區社會事業局和人力資源和社會保障局同意，在單位經營性收入可用財力范圍內增核績效工資總量，以不超過本單位績效工資總量的10% 為限，四是院長獎勵基金，對工作量大、關鍵崗位成績突出的人員進行獎勵，以充分調動醫療業務骨干的積極性。
3.現有績效考核分配機制存在的問題
現有績效考核分配機制充分體現了回歸公益性的要求，但由于鄉鎮衛生院的特殊性，在調動積極性方面仍然存在著一些問題。主要體現在：一是部分醫院原來的效益較好，實施績效后績效工資總量偏低，調控余地不大。例如，我市某區規定基層醫療衛生事業單位的基礎性績效工資和獎勵性績效工資兩者比例為6：4，按照這個內部分配比例，實際上每年考核浮動的部分僅為24000元，在考慮效率并兼顧公平的基礎上，業務骨干得到績效工資平均數的1.2倍即26000元，一般最低的（病事假人員除外）按平均績效的50%差距也有12000元，而較以前鄉鎮衛生院業務骨干與一般職工的實際收入差距在1—5萬元這個區間來說沒有太大體現工作量的獎勵方式。二是衛生院考核直接影響職工考核、任務核定等因素是不科學。按照前三年醫療服務情況，核定鄉鎮衛生院的收支，沒有考慮機構的服務能力與效率，影響機構和工作人員的積極性。三是部分人員的積極性受到影響，工作動力不強。俗話說，在城市看病，要選醫院；在農村看病，要選醫生。鄉鎮衛生院的發展主要是依靠于負責人和醫療骨干的努力，對于機構的服務能力和服務質量起著決定性的作用。實施基層醫改后，鄉鎮衛生院用人、分配、藥品設備耗材采購、財務、基建等方面行為逐步規范，負責人的權力明顯削弱，導致積極性下降，對于抓好機構發展的動力不足。醫療業務骨干由于藥品回扣、業務提成等灰色收入被取消，現有績效工資政策傾斜程度不夠，導致實際收入較改革前有一定程度的降低，積極性受到影響。一般職工由于工資收入得到保障，與工作數量、質量關系不大，干多干少一個樣，容易引發“大鍋飯”問題。
鄉鎮衛生院是基層醫療衛生服務體系的主體，承擔著城鄉居民常見病、多發病的診治任務，應當成為基層群眾看病就醫的首選。鄉鎮衛生院的服務效率，不僅影響群眾看病就醫的方便程度，而且關系到群眾看病就醫的費用，事關基層醫改給人民群眾帶來的實惠。因此，在堅持公益性的前提下，創新績效考核方式，實行多重激勵辦法，調動鄉鎮衛生院工作人員積極性，提高醫務人員服務的積極性、主動性，提升服務質量和效率，使病人留在基層就近方便看病就醫，降低醫療費用，滿足群眾基本醫療衛生需求，以鞏固提升基層醫改成果，確實解決“看病難，看病貴”的問題。
參考文獻：
[1]龔勛、陳子敏、張麗芳.社區衛生服務機構人力資源管理存在的問題與對策，衛生經濟研究.2007（07）
[2]尤川梅、王芳等.社區衛生服務機構績效考核實踐研究，中國初級衛生保健.2011（1）
【關鍵詞】鄉鎮衛生院；基本藥物制度；成本控制；績效考核
1.引言
十七大提出的建立基本醫療衛生制度，主旨是為全體公民提供基本醫療衛生服務，農村是基本醫療服務重點內容之一。報告中提出，在政府的主導下，提供全面的公共衛生和預防保健服務，重點加強農村醫療衛生機構和隊伍建設，著力解決部分農村缺醫少藥問題，為農村提供基本醫療服務。在這一過程中，鄉鎮衛生院起著一個重要的主導作用，承擔著為大醫院分流病源的功能，其服務對象是全體群眾，服務質量的好壞，直接決定了百姓對國家醫療服務的評價，也是基礎醫療服務的根本之一，是解決農村醫療資源匱乏的一個基礎性載體。然而，鄉鎮衛生院長期投入不足，數量眾多，規模較小，管理力量薄弱，進一步加劇了技術力量薄弱，服務設施和設備匱乏的現象，難以取得群眾信任，無法有效的將病源分流[1-3]。因此，在以建立科學有效的基本醫療制度為目標的情況下，如何提高鄉鎮衛生院的管理、提升服務水平顯得尤為迫切。
2.鄉鎮衛生院現狀
近年來我國鄉鎮衛生院人員數量有所增加，但學歷和職稱水平偏低。隨著財政補償水平的逐年提高，鄉鎮衛生院收支狀況逐步好轉，院均房屋面積和設備價值增加，但是資源利用率總體不高。目前，鄉鎮衛生人員能力問題已成為影響我國鄉鎮衛生院資源有效利用的主要問題。
2.1 鄉鎮衛生院基礎力量薄弱
由于國家財政投入相對不足，近年來鄉鎮衛生院基礎力量增長緩慢，1995年至2007年，鄉鎮衛生院的總床位數未出現明顯變化，約為72至74萬張，鄉鎮衛生院床位數/每千農業人口約為0.8的左右[4,5]。院均床位數雖然有所增加，但原因是因為區劃調整后，鄉鎮衛生院隨之進行整合后的結果。
2.2 鄉鎮衛生院從業人數不斷增加
由于醫療教育及相關專業培訓的迅速發展，鄉鎮衛生院人員數增長較快，相較于1985年，2007年衛生人員數增加了17%，院均衛生人員數增加了36.7%。在從業人數不斷增加的同時，高水平技術力量的缺乏并未得到緩解，2000年至2007年院均執業（助理）醫師數約為10人，院均注冊護士數約為4人，注冊護士較少，醫護比低于1:2，鄉鎮衛生院衛生專業技術人員不足。
據相關調查資料分析發現，鄉鎮衛生院從業人員素質逐漸提高，鄉鎮衛生院技術人員中本科及以上學歷占比從1992年的1.7%增加到2005年的2.2%。同時，鄉鎮衛生院專業技術人員職稱結構多年來變化不大[4,5]，2005年，鄉鎮衛生院高級、中級、師級和士級以下技術職務人員也僅分別占0.8%、12.8%、40.6%和45.8%[6]。
2.3 資源利用率總體較低
由于醫療總體投入不足，且醫療資源向中心醫院傾斜，鄉鎮衛生院長期處于投入不足的尷尬狀況，同時由于數量眾多，規模較小，管理力量薄弱，進一步加劇了技術力量薄弱，服務設施和設備匱乏的現象，難以取得群眾信任，無法有效的將病源分流，降低了資源使用效率。2007年的院均診療人次、病床使用率和平均住院床日分別為19034人次、48.4%、4.6天。相較于1981年，2007年的院均診療人次、病床使用率和平均住院床日分別下降了27.2%、9.5%和27%。總體而言，我國鄉鎮衛生院的資源利用率較低。
3.結論與分析
綜上所述，基于鄉鎮衛生院的實際狀況，針對其存在的問題，結合鄉鎮衛生院的公益性特點，對于目前的衛生院管理狀況，提出以下幾點建議：
3.1 擴大醫療服務覆蓋范圍，提高服務水平，增加收入
鄉鎮衛生院作為一個經濟個體，符合基本經濟規律，充足而有效的資金對于提升基礎設施建設，吸引高水平的衛生技術人員，提高服務質量有著積極的作用。
近年來，鄉鎮衛生院資金狀況得到較大改善，2007年院均總收入和院均業務收入較1986增加約25倍，院均財政撥款從1992年的3.7萬元增加到2007年的89.5萬元[5]。
在提升醫療服務，增加收入的同時，鄉鎮衛生院藥品收入占業務收入的比例進一步降低，從1986年的73.6%降低到2007年的52.7%，說明鄉鎮衛生院收入的增加并未依靠令人詬病的“以藥養醫”，在這一點的前提下，鄉鎮衛生院的收入增加顯得尤為可貴。
因此，鄉鎮衛生院通過擴大醫療服務覆蓋范圍，從深度和廣度上提高服務水平，進而增加鄉鎮衛生院收入，改善其經濟狀況，從而為農村提供更好的基本醫療服務是可行的，從而達到農民和鄉鎮衛生院的共同受益。
3.2 在注重提高服務水平的同時，通過有效管理，控制成本
鄉鎮衛生院作為一個差額撥款的事業單位，在具有部分企業特性的同時，又具有社會公益性，承擔著為農村人口提供基本醫療服務的義務。其內部成本的控制，可以增加單位有效資金，提升鄉鎮衛生院的競爭力，為中心醫院有效分流病源，使中心醫院符合其大病重難點病源的收治定位，充分發揮醫療資源的使用效率。
隨著財政投入資金的增加，控制成本也是提高財政投入資金使用效率的直接途徑。相關數據表明，財政補助收入占總支出的比例逐年增加，從1992年的11.8%提高到2007年的26.9%。隨著基本藥物制度在基層醫療單位的實施，財政投入的比例將會更高。在財政投入保障人員開支和基本辦公經費的情況下，應加強對醫療成本支出的控制，將百元醫療收入消耗衛生材料的比例控制在合理水平上，從而為鄉鎮衛生院爭取更多的自有發展資金，提高鄉鎮衛生院的個體競爭力，提升管理水平，達到以較少的財政投入帶動醫療服務質和量全面提高的目的。
3.3 結合績效改革，提升服務質量
績效考核也稱成績或成果測評，有別于企業，鄉鎮衛生院績效改革應突出公益性[7]。鄉鎮衛生院人力資源的績效考核是績效管理的重要環節，也是績效薪酬分配的主要依據。其人力資源績效考核，應綜合崗位設置情況，設置崗位績效系數，實現權利與義務的銜接。通過調整崗位績效系數，提高單位管理人員的積極性，進而在保證基層醫療但公益性的前提下。
鄉鎮衛生院由于服務于廣大農村人口，存著數量多、規模小的特點，因此，結合績效改革，提高財政資金的使用效率，必須加強基層醫療機構的監管，將財務公開、服務質量水平等指標納入績效考核體系，通過有效合理的折算系數，將指標歸一化，提高績效考核的合理性和可行性，從而最終提高鄉鎮衛生院的服務質量。
綜上所述，針對鄉鎮衛生院從業人數不斷增加，但基礎和技術力量薄弱，資源利用率總體不高的現狀，結合工作經歷，提出來擴大醫療服務覆蓋范圍，提高服務水平，增加收入，結合會計委派制度，提升管理水平，控制成本；結合績效改革，提升服務質量的建議。以期提高提高鄉鎮衛生院的服務水平和服務質量，更好的為農村人口提供良好的基本醫療服務，充分發揮醫療資源的使用效率。
參考文獻
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[6]衛生部人事司,衛生部統計信息中心.2006中國衛生人力報告[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2007:55-57.
隨著社會經濟的不斷發展和進步，醫療保險制度日益完善，人們對醫院的技術水平和服務質量等提出了更高的要求。尤其對于鄉鎮衛生院等基層醫院來說，隨著當前醫療體制的深化改革，面對著競爭激烈的醫療市場，其獲取的政府預算補貼和支持力度也在減少（其獲取的政府預算補貼雖然有所增長但是也沒法彌補藥品零利潤的虧空），這就迫切需要其不斷加強績效管理與運營成本的控制，不斷改善醫療服務水平和質量，節約成本開支，促進醫院的長期穩定發展和進步，進而為人們提供更好的醫療條件，促進社會的和諧發展與進步。本文基于鄉鎮衛生院為例，對基層醫院實施績效管理與成本控制進行了詳細探討。
二、醫院績效管理與運用成本控制基本現狀分析
目前，由于條件限制，很多基層鄉鎮衛生院都缺乏科學有效的績效管理，而且相關的評估和獎懲機制不健全。主要表現在，我國很多基層鄉鎮衛生院作為事業單位，一般多是依據工作成效來確定薪酬和獎金。然而，醫院的薪酬分配存在很多不合理之處，不能真實的反映基層鄉鎮衛生院不同崗位工作人員的工作情況，相關的考核指標難以量化。而且在具體的績效評價過程中，過度重視相關經濟指標，忽視了醫療指標，甚至是曲解相關的效率指標，缺乏行之有效的評估與獎懲機制，不能綜合兼顧病人的利益、醫療質量以及其他外部社會因素。而且由于獎懲機制不健全，基層鄉鎮衛生院出現偏重效益與創收，而忽略基本的公益性質和醫療水平以及醫院整日素質的提高。總之，績效評估過于片面，績效管理體系不健全，嚴重制約了基層鄉鎮衛生院的長遠發展。在基層鄉鎮衛生院成本控制方面，一般來說，醫院的投資成本相對于其他行業來說都比較高，不管是相關醫療設備和精密儀器的購置還是長期維護成本都非常高，同時醫院在人力資源方面的投入資本也很高，除了相關的醫務護理人員的培養，醫院要培養一名優秀的主任醫師，通常需要十幾年時間，所以投資期長，投入量大，而且這其中還存著很多人才流失的風險因素，這些對于基層鄉鎮衛生院來說，都是比較大的挑戰。另外，對與相關的醫療衛生管理以及醫藥采購和研發成本的控制，很多基層鄉鎮衛生院缺乏行之有效的成本控制管理體系，造成資源的浪費，增加了基層鄉鎮衛生院的費用負擔。比如說，有些基層鄉鎮衛生院在相關藥物的采購上，盲目的購進一系列藥物，卻忽視了具有同種功效的藥物的區分，以及對相關醫藥的具體需求量，如此一來，不僅嚴重增加了費用負擔，還造成了資源的浪費。當然，也有些基層鄉鎮衛生院在成本控制方面，片面追求低成本，忽略了公益性質與醫療水平的發展，嚴重降低了員工工作的積極性與醫院的信譽度，最終還是會制約醫院的長期發展。
三、加強基層鄉鎮衛生院績效管理與運營成本控制的有效措施
1.完善績效管理，建立以提高醫療服務質量與患者滿意度為主導的績效考核機制。
基層鄉鎮衛生院績效管理主要在日常運行過程中進行體現，全面的考核員工的工作態度、職業道德、工作表現以及相關的業務能力，從而進行綜合的量化處理，以便于對員工的業務技能以及業務素質與一個全面的了解。然而，加強醫療服務質量的管理與持續改進，不斷的提高患者的滿意度，才是基層鄉鎮衛生院績效考核的根本出發點。具體來說，基層鄉鎮衛生院在完善績效管理的過程中，建立提高醫療服務質量與患者滿意度為主導的績效考核機制，同時要綜合考慮醫院的整體發展戰略，分析醫院的發展現狀，針對基層鄉鎮衛生院和科室的不同性質，設置各種經濟指標、績效指標等，綜合評價相關的醫藥占比、收益率、患者滿意度以及醫德醫風，考察醫院的就醫環境，從細節出發，綜合各方面因素，構建公開公平公正而又科學有效的績效管理制度，促進基層鄉鎮衛生院經濟效益水平提高的同時，又能不斷的改善就醫質量和水平，而且還能有助于基層鄉鎮衛生院開展有效的成本控制。比如，在病床周轉率方面，在當前很多基層鄉鎮衛生院都存在著病床緊缺問題，而病床周轉率的大小可以有效緩解這個問題。因此，可以將病床周轉率列入對相關工作人員的考核范圍，并納入患者滿意度的考察指標。
2.加強成本全過程控制，做好成本核算基礎工作。
加強預算成本全過程控制，是為了全方位的開展成本管理，適當的降低基層鄉鎮衛生院相關的成本支出，有效的提高醫院的資產配置率，確保醫院相關收入合法合理而又健康的持續增長。而基層鄉鎮衛生院成本控制的核心是成本的有效核算，所以，醫院做好成本的核算基礎工作。首先，基層鄉鎮衛生院要建立健全成本核算組織工作。當前，很多基層鄉鎮衛生院由于條件所致，都沒有形成完善的成本核算組織。而基層鄉鎮衛生院如果想有效控制自身的成本支出，必要的成本核算投入還是很有必要的；其次，制定合理的全過程成本核算方案。雖然基層鄉鎮衛生院的收費標準都是由主管單位統一制定的，其各業務科室之間職能不同，其收費和結余不能完全反映其所承擔工作量的多少和風險大小，因此，基層鄉鎮衛生院應該通過對各科室的大量數據測算，將多項指標進行量化，制定出切實可行的方案。最好，最好相關人員的培訓工作，提高全體工作人員的成本意識。
3.提高醫護人員的綜合素質，改善單純的金錢獎勵措施。
基層鄉鎮衛生院要注重合理的配置人力資源，減少不必要的機構設置，裁撤冗員，盡量減少相關的管理人員以及不必要的醫護人員，杜絕多人一崗的現象。同時，要對相關的工作人員進行定期培訓和資格考核，同時完善醫院內部的競爭機制，優勝劣汰。促進基層鄉鎮衛生院相關工作人員的不斷進取，不斷的提高自身的綜合素質，為優秀的醫護人員提供良好的晉升和發展空間，滿足他們實現自我價值的需求。而且，在基層鄉鎮衛生院相關的獎勵機制中，盡量的減少單純的金錢獎勵，因為當人的需求得到滿足后又會產生更高的需求，所以，除了單純的物質激勵，更要注重員工精神的滿足。更何況單純的金錢獎勵，不僅會刺激人的欲望，增加單位的費用開支，甚至會導致相關醫護人員為了追求金錢利益，不惜損害基層鄉鎮衛生院和患者的利益和安全，不利于長期穩定發展。所以，基層鄉鎮衛生院一定要注重對員工綜合素質的培養，努力提高知識型員工的比例，降低對金錢等的物質需求，幫助他們在具備公益性質的基層鄉鎮衛生院工作中，實現自身的人生價值。如此一來，高素質的醫院員工，對基層鄉鎮衛生院的績效管理和成本控制都有著重要的推動作用。
四、結語
一、指導思想
以科學發展觀為指導，以黨的十七大提出的人人享有基本醫療衛生服務為目標，深入貫徹國家及省市深化醫藥衛生體制改革精神，推進鄉鎮衛生院管理體制和運行機制改革，提高公共衛生和基本醫療服務能力，滿足農村居民基本醫療衛生服務需求。
二、鄉鎮衛生院的設置
根據鄉鎮行政區劃，每個鄉鎮設置1所政府舉辦的衛生院，原則上設在鄉鎮政府所在地，市衛生局負責監督和管理，鄉鎮予以協助和支持。鄉鎮衛生院建設標準和設備配置要符合國家《鄉（鎮）衛生院建設標準》要求，布局合理，規模適宜，功能適用，確保開展公共衛生和基本醫療服務所需的基礎設施和條件。鄉鎮衛生院按功能分為中心衛生院和一般衛生院。鄉鎮衛生院要設置預防保健科，負責本行政區域內的公共衛生服務工作。
三、鄉鎮衛生院的工作職能
（一）宣傳貫徹黨和政府的各項醫療衛生方針政策，協助政府實施農村醫療衛生工作。
（二）提供基本醫療服務，開展農村常見病、多發病以及診斷明確的慢性非傳染性疾病的認療護理。
（三）開展疾病預防控制，做好本行政區域內傳染病的疫情監測、報告、防治工作。
（四）建立居民健康檔案，開展健康教育，做好慢性非傳染性疾病及精神衛生的干預防治工作。
（五）落實國家和省免疫規劃政策措施，開展孕產婦、兒童、老年人的保健工作。
（六）協助開展突發公共衛生事件應急調查和處置工作，承擔區域內公共衛生相關信息的收集和報告。
（七）開展康復治療、康復訓練、提供計劃生育技術指導與服務。
（八）對所屬行政村衛生室實行鄉村衛生服務一體化管理，承擔對村衛生室和鄉村醫生的業務管理的指導。
（九）協助做好區域內食品衛生、飲用水衛生、公共場所衛生、職業衛生等公共衛生工作。
（十）協助做好新型農村合作醫療工作。
鄉鎮中心衛生院除履行鄉鎮衛生院職責外，要協助做好對鄉鎮衛生院基本醫療服務的技術指導工作。
四、鄉鎮衛生院的改革任務
（一）改革人事制度，實行全員聘用
1、核定鄉鎮衛生院編制在4月30日前完成。按照《河北省鄉鎮衛生院機構編制標準（試行）》（冀機編〔2010〕2號）核定人員編制。核定的編制是鄉鎮衛生院崗位設置、聘用人員和核撥經費的依據。
2、科學設置崗位。依據核定的編制和職責任務，按照管理崗位、專業技術崗位、工勤技能崗位三種類別，科學合理設置崗位。其中，專業技術崗位的設置，以醫、藥、護、技等崗位為主體，并根據工作需要適當設置非衛生專業技術崗位。醫療衛生專業技術人員比例不得低于編制總額的90%，根據服務人口和工作任務合理配備一定數量的公共衛生人員。鼓勵后勤服務社會化，已經實現社會化服務的一般性勞務工作，不再設置相應的工勤技能崗位。
3、實行全員聘用在8月31日前完成。根據衛生院編制和崗位設置要求，實行競爭上崗、合同管理的用人機制。所在上崗人員實行全員聘用，鄉鎮衛生院與競聘上崗人員按照國家和省有關規定簽訂聘用合同，并按照有關規定享受相關待遇。
（1）實行資格準入制度。競聘人員應具備相應的執業資格或醫藥衛生類中專以上學歷。同等條件下，應優先聘用衛生院正式在職人員。非衛生技術人員不得從事衛生專業技術工作。
鄉鎮衛生院院長由市衛生局會同相關部門公開選拔、擇優聘任，每屆聘期原則上為3—5年。鄉鎮衛生院院長原則上要具有中級及以上專業技術資格，實行目標責任制管理。定期進行績效考核，經考核合格的可以連續聘任，考核不合格的可以提前解聘。
（2）實施步驟。①報批設崗方案。鄉鎮衛生院在7月31日前根據《河北省衛生事業單位崗位設置管理實施細則（試行）》的規定，依據核定的編制和職責任務，擬制本單位崗位設置方案，經本單位職代會或職工大會通過后上報。設崗方案由衛生局、編辦、人事勞動和社會保障局審核后，8月31日前報市人事勞動和社會保障局核準。在核準的崗位總數量、結構比例、最高等級限額內，制訂崗位設置實施方案。②確定競聘人員。由衛生行政部門按照崗位條件對競聘人員進行資格審查。③組織競聘上崗。市衛生局根據崗位職責和任職條件，采取考試、考核的方式，統一組織競聘上崗。
市人事勞動和社會保障局、衛生局按規定對鄉鎮衛生院完成崗位設置、組織人員定崗并簽訂聘用合同的情況進行認定。對符合政策規定，完成規范崗位設置和崗位聘用的，根據所聘崗位確定崗位工資待遇。
4、鄉鎮衛生院空崗人員的補充。鄉鎮衛生院編制和崗位空缺補充人員，必須在核準使用的編制、崗位和年度招聘計劃內，按照事業單位公開招聘有關規定擇優聘用。
（二）改革分配制度，實施績效考核。根據鄉鎮衛生院的功能定位，科學核定承擔的工作任務。基本公共衛生服務任務根據承擔的公共衛生服務的人口數量、服務質量和服務半徑核定；基本醫療服務任務根據近3年的醫療服務平均人次數、收入情況，并綜合考慮影響醫療服務任務的因素核定。
對鄉鎮衛生院績效考核，按照《河北省基層醫療衛生機構績效考核試點辦法》執行。9月30日前由市衛生局組織對鄉鎮衛生院進行考核，財政局、人事勞動和社會保障局等部門對考核結果進行審核；鄉鎮衛生院在市衛生局的監督指導下，對其工作人員進行考核。
鄉鎮衛生院績效考核結果作為發放補助的依據。考核合格的，按照與當地事業單位工作人員平均工資水平相銜接的原則核定。不合格的，按照考核檔次確定相應的補助水平。各鄉鎮衛生院考核不合格的扣除補助資金，由財政局和衛生局統籌用于醫療衛生機構的能力建設。
鄉鎮衛生院對工作人員的考核結果，作為其考核周期（每周期為半年）崗位績效工資分配的主要依據和其晉級、獎勵以及聘用、續聘和辭退的重要參考依據。
（三）建立基本藥物制度，實行基本藥物零差率銷售。鄉鎮衛生院應全部配備使用《國家基本藥物目錄》內的藥品，確需使用其他藥品的，按規定在省增補的非基本藥物范圍選擇使用。國家基本藥物和省增補藥品由省組織采購，實行網上集中招標，統一定價、配送。鄉鎮衛生院使用的國家基本藥物和省增補藥品實行零差率銷售。原庫存藥品全部按進價銷售，且不得高于政府指導價和省采購價。其中，已實行省集中采購的藥品，銷售價格不得超過省采購價；未實行省集中采購的藥品，銷售價格不得超過規定的最高零售價格。國家基本藥物零差率銷售的具體實施時間最遲不得晚于4月30日。
實行零差率銷售后，由財政局、衛生局等部門依據鄉鎮衛生院承擔的工作任務量和人員編制情況，合理核定鄉鎮衛生院的收入和支出，收支差額部分通過其它多渠道予以足額補助。
基層醫療衛生機構應建立完善的藥品質量管理制度，加強基本藥物的質量管理，強化基本藥物不良反應監測，及時收集上報基本藥物不良反應數據，落實質量責任，確保使用環節藥品質量安全。
為切實加強對鄉鎮衛生院的規范化管理，提高鄉鎮衛生院的綜合服務能力，滿足廣大群眾的醫療衛生服務需求，現就我市鄉鎮衛生院近期有關工作通知如下：
為營造溫馨舒適的就醫和工作環境，我局決定在全市范圍內開展一次鄉鎮衛生院容院貌專項整治活動，專項整治活動要持續1個月（*年6月22-7月22日）。各縣（市、區）衛生局要高度重視、統一部署好這次活動。各鄉鎮衛生院要成立以院長為組長的院容院貌專項整治活動領導小組，結合本單位實際，制定專項整治實施方案，并立即行動起來，認真組織實施。在鄉鎮衛生院專項整治活動期間，各縣（市、區）衛生局要組織督查組，深入各鄉鎮衛生院進行巡回檢查，發現問題及時解決、及時處理。通過對環境的綜合整治，使鄉鎮衛生院容院貌煥然一新。
各縣（市、區）衛生局要加強鄉鎮衛生院醫療質量管理，不斷提高醫療質量和服務水平，確保醫療安全。進一步健全鄉鎮衛生院值班、節假日門診、首診負責制、雙向轉診、基本藥物目錄等工作制度，以保障群眾基本醫療服務；加強職業道德和醫德醫風建設，改善服務態度，改進工作作風，廉潔行醫，推行院務公開，接受群眾評議，努力構建和諧醫患關系。
各鄉鎮衛生院要嚴格按照《國家基本公共衛生服務項目規范（2011年版）》的要求，積極組織實施基本公共衛生服務項目，不折不扣地完成本鎮轄區內城鄉居民健康檔案管理、健康教育、預防接種等11項基本公共衛生服務工作任務，確保群眾獲得實惠。
一、新醫改環境下我國鄉鎮衛生院人力資源配置的現狀
通過對我國東、中、西部地區具有代表性的12個縣186所衛生院人力資源配置情況的調查發現，186所衛生院中，工作人員一共是7496人，其中衛生技術員占總人數的79.6%，而這些技術人員中35歲以下的占33.4%，這些技術員中本科以上的學歷占18.1%，由此看來，新醫改環境下，相關工作人員的老齡化現象比較嚴重，而且學歷普遍偏低。而據國家相關制度規范顯示，鄉鎮醫療衛生專業技術人員比例不得低于聘用人員總額的90%，公共衛生人員配備數量原則上按服務人口10000：3的比例配備，鄉鎮衛生院新型農村合作醫療辦事處配備專職新農合管理人員，配備數量原則上按轄區服務人口10000：1的比例配備。由此看來，鄉鎮衛生院的人力資源配置工作依舊不夠完善，存在技術人員少、老齡化嚴重、學歷偏低、人力資源配合不合理等問題。
二、新醫改環境下鄉鎮衛生院人力資源配置工作中存在的問題和不足
雖然近年來隨著新醫改的不斷深入和發展，鄉鎮衛生院的人力資源的配置工作得到進一步的發展和完善，改革人事制度、改革分配制度、實施績效考核的改革工作取得了一定的績效，但是就目前的執行情況來看，依舊沒有得到改革的初衷，存在一些問題和不足，主要表現在以下幾個方面。1.鄉鎮衛生院人力資源配置不合理新醫改環境下，鄉鎮衛生院的人力資源配置工作需要改革原有的人事制度、實施全員配置制度，要根據當地的醫療環境和實際需求來科學合理的配置相關的衛生人員。但是就目前情況來看，一些鄉鎮衛生院沒有切實的意識到“因需設崗、按崗定員”的重要性，容易出現患者多、衛生人員少，或者患者少，衛生人員多的現象，前者容易增加衛生人員的工作壓力，影響工作質量；而后者容易降低工作熱情和工作積極性，使衛生人員存在很大的惰性，不利于鄉鎮衛生院的可持續發展和進步。2.缺乏高精尖的復合型衛生人才缺乏高精尖的復合型衛生人才是新醫改環境下，鄉鎮衛生院人力資源配置工作中存在的又一比較嚴重的問題。由上述的資料顯示，現階段鄉鎮衛生院的工作人員年齡普遍偏低，而且學歷也比較偏低，而鄉鎮衛生院沒有積極的引進專業素質比較高、專業技術比較強的高精尖衛生人才，使基礎本來就比較薄弱的鄉鎮衛生院很難應對現代復雜的信息技術時代給其帶來的壓力，不利于解決新醫改提出的“看病難、看病貴”的問題。3.對衛生人才的考核和培訓力度亟待提高新醫改環境下，鄉鎮衛生院人力資源配置工作中存在的又一主要問題就是對衛生人員的考核和培訓力度不夠，導致在執行工作時由于個人素質原因或者專業技術不夠強的原因造成不必要的問題，不能更好的服務于廣大的民眾，一方面表現在沒有及時的對相關的衛生人員宣傳新醫改的政策法規和所需具備的素養，一方面沒有定期的對衛生人員的工作進行考核和培訓，導致鄉鎮衛生院的人力資源不能實現人盡其才，才盡其用，人事相宜，不能最大程度上發揮人力資源的作用。
三、產生上述問題的原因及措施
論文關鍵詞：醫改 新財務會計制度 鄉鎮衛生院
隨著醫藥衛生體制改革不斷深入，鄉鎮衛生院在醫療衛生服務體系中的作用也越來越重要。其擔負著在廣大農村地區公共衛生服務和常見病、多發病的診療服務及對村衛生室的業務管理和技術指導等責任。是農村三級醫療衛生服務體系的樞紐。推動鄉鎮衛生院的綜合改革，全面實施基本藥物制度，保障鄉鎮衛生院的正常運行，是實現醫改目標的關鍵措施之一。為此，國務院辦公廳頒布了《建立和規范政府辦基本醫療衛生機構基本藥物采購機制的指導意見》、《關于建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見》，財政部與衛生部專門制定了《基層醫療衛生機構財務制度》、《基層醫療衛生機構會計制度》，衛生部等5部門制定了《鄉鎮衛生院管理辦法（試行）》，對基層醫療衛生機構補償機制、財務管理、經濟核算提出了明確要求。筆者通過對新制度實施前后鄉鎮衛生院財務管理、會計核算、運行情況等進行比較，探討多項新制度的實施對鄉鎮衛生院運行，對醫改目標的實現的影響，分析現階段鄉鎮衛生院正常運轉所面臨的問題。
一、推行新制度，促進鄉鎮衛生院改變運轉模式
1.建立補償機制，改變收入結構，轉變經營運轉模式、促進服務，體現公益性。鄉鎮衛生院是具有福利性質的社會公益性事業單位，不以盈利為目的，但這并不等于說不談補償。新制度實施前財政投入嚴重不足，主要依靠醫療、藥品收入來實現運轉，由于鄉鎮衛生院的醫療手段相對較少、技術措施相對落后，形成了“以藥養醫”、“以醫養防”的狀況，為了生存和發展，形成了以擴大醫療業務收入為目的的經營運轉思維。鄉鎮衛生院在醫療活動中，逐利性醫療行為普遍存在，造成過度醫療、盲目醫療現象。新制度實施后，從根本上解決了這一問題。（1）實施基本藥物制度后，鄉鎮衛生院藥品銷售實現了零利潤，作為替代，財政進行藥差補助，藥品價格及銷售量均大幅降低，醫療業務收入占總收入的比重下降明顯。由于有穩定的財政補助保障，生存問題可望解決，且不合理醫療行為已變得無利可圖，鄉鎮衛生院開展“小馬拉大車”似的大型手術、疑難重癥救治、大處方、不合理檢查等等趨利性動機已不復存在，轉而開展基本醫療，切實提高醫療服務質量，提升醫療服務水平、增強醫療服務手段、延伸醫療服務內容，根據自身實際和業務發展需要，穩妥地開展醫療服務，最大限度地保障醫療安全，獲得合理的業務收入。（2）實施基本公共衛生服務項目， 財政予以補助，促進了基層醫療資源的合理配置。從事公共衛生服務成為鄉鎮衛生院主要任務之一，由于財政按服務項目及工作質量進行補助，防保工作經費有了保障，工作有了積極性，只要按質按量完成指定的公共衛生項目便可取得相應的財政補助。鄉鎮衛生院重新配備人力、物力，加強防保工作，切實做好公共衛生服務，將形成醫防并重的運營模式。（3）會計核算體現公益性。新會計制度增設了公共衛生支出科目，公共衛生服務支出核算具體，各項支出均能明確地對應分類核算，清晰地反映了公共衛生服務支出費用構成，為全面計量鄉鎮衛生院的公共衛生等公益性支出提供了依據，也為建立建全公共衛生服務補償制度提供了基礎資料。
2.細化預算核算指標，強化預算約束，促使鄉鎮衛生院加強預算監管，確保財政資金使用透明。新財務制度明確規定對鄉鎮衛生院實行“核定任務、核定收支、績效考核補助、超支不補、結余按規定使用”的預算管理辦法。加大對財政資金投入，明確使用考核辦法，細化預算核算指標。對基本補助、項目補助收支分別進行核算，單獨計算結余數，為財政資金使用效果評價提供依據，確保財政資金使用規范透明。（1）強化預算約束與管理。根據其功能，核定任務、收支，將所有收支全部納入預算管理，維護預算的完整性、嚴肅性，杜絕隨意調整項目支出等問題，促進鄉鎮衛生院規范運營。（2）在明確預算管理原則的基礎上，強化預算執行。新制度對預算、決算編制、審批、調整、執行程序及執行環節所遵循的方法、原則、程序等作出了詳細規定，并明確了主管部門、財政部門以及鄉鎮衛生院等主體在預算管理各環節中的職責。（3）財政補助明細表設計科學，信息豐富。對財政資金進行全面反映，準確反映財政資金對公共衛生、基建等的投入、使用情況，依據支出用途進行分類披露，體現政府對基本建設和設備購置足額安排的補償機制。將政府承擔的基本建設和設備購置支出單獨反映，并將財政資金與非財政資金形成的公共衛生服務支出區分出來，在會計核算流程中清晰反映了各種補償渠道的資金流程。完整反映財政資金消耗、結余情況。便于對財政資金的使用考核，同時能夠反映鄉鎮衛生院自有資金用于公共衛生服務的情況，肯定了鄉鎮衛生院的社會貢獻。（4）明確人員等各項經費的構成。按內容進行預算管理，并嚴格執行，切實解決了鄉鎮衛生院經費支出的隨意性。
3.簡化核算程序，強化會計核算與監督制度，加強管理，規范資產購置與使用，防范財務風險。（1）明確建立財政對設備購置、村衛生室建設等經費投入機制。鄉鎮衛生院簡化核算，不進行以權責發生制為基礎的成本核算，無需計提固定資產折舊或提取修購基金。（2）嚴格禁止對外投資，控制大型設備購置。明確財政對設備購置、村衛生室建設等經費投入制度，規定不得舉債建設，不得發生融資租賃行為。控制財務風險，維護公共醫療衛生的公益性。（3）建立“統一領導、集中管理”的財務管理體制，并推行財務集中核算及委托記賬制度。強化財務會計核算，加強了財務監督，有效保障鄉鎮衛生院經濟活動的規范、透明。（4）把預算和財務管理責任進行落實，并將會計核算與預算制度進行銜接。達到強化財務監管和會計監督、加強鄉鎮衛生院內部管理、確保資金專款專用、充分發揮資金使用效益的目的。
4.完善業績考核評價體系，實施績效工資，設立獎勵基金，建立激勵機制。（1）制定考核方法，確保資金使用效益最大化。隨著財政投入的增加，如何評價財政資金支出效果尤其重要，新制度將財政資金的組織管理、資金分配、能力建設、人員培訓、項目執行及實施效果、督導考核等情況全方位納入考核體系，并通過量化積分等方式進行財政資金支出及其產出的績效評價，提高財政資金使用效益。（2）全面細化考核內容，量化考核指標。考核內容除了實施的公共衛生服務項目數量外，更重視過程性指標，講求科學性，重視質量，強調服務對象滿意度。保證支出和產出結果之間緊密的對應關系。（3）建立制度，確保資金合理、適當、高效使用。考核是確定鄉鎮衛生院使用政府投入的資金是否適當的重要辦法，但并不單純靠考核來保證，新制度還通過制度設計來完成這一目標。新制度明確了公共衛生服務等資金的使用范圍、對象、支出渠道、支付方式以及會計核算流程、賬務處理方法等，有利于鄉鎮衛生院對照執行，規范使用。（4）在專用基金中設置獎勵基金，提高醫務人員的積極性。執行核定收支等預算管理方式的鄉鎮衛生院，在年度終了對核定任務完成情況進行績效考核合格后，可按照業務收支結余的一定比例提取獎勵基金，結合績效工資的實施用于職工績效考核獎勵，完善激勵約束機制，促使醫務人員更好地參與醫改、服務醫改。
5.優化內部組織架構，完善鄉鎮衛生院內部控制制度。（1）完善治理結構。依據主管部門的授權范圍制定管理層議事規則，明確院委會、工會等機構在決策、執行、監督等方面的職責權限，形成制衡機制。對“三重一大”事項，堅持集體決策和申報審批制度。（2）完善管理責任制度，細化各部門職能，崗位職責。優化業務流程，對醫療、公共衛生服務等業務的流程設計一方面要有利于管理效能提升，另一方面要保證量、質控制有效。（3）完善業務審批、執行相分離的授權控制制度，特別注意規范不相容職務的授權，加強對員工離崗、臨時離崗的交接管理，明確責任。（4）完善業績考核制度，業績考核不能滿足于經濟效益指標，醫療業務還應重視床位使用率、次均醫療費、次均藥品費，公共衛生服務業務要強調支出效果等效率指標，社會滿意度等質量指標。
二、當前鄉鎮衛生院運轉仍存在的問題
1.鄉鎮衛生院發展環境有待改善。
（1）鄉鎮衛生院業務的正常開展需接受多個部門的日常監管，但環保、物價、藥監、技術監督、安檢、防疫等多個相關職能部門的檢查均要收費，其中部分部門沒有真正幫助糾正和解決問題，而是以收費為目的。作為非營利性的事業性的機構，規費已成為鄉鎮衛生院的一項經濟負擔。
（2）基本醫療市場環境有待規范。鄉鎮衛生院處于廣大基層農村，與非公立醫療機構（主要包括原鄉鎮衛生院民營化改制、新建等形式建立的非營利性、營利性的民營醫療機構、個體診所等）共同構建了農村基本醫療、公共衛生服務市場的供方。但是即使是非營利性的民營醫療機構在現階段也具有強烈的逐利性動機，部分機構通過廣告、發放宣傳單等形式夸大療效、欺詐宣傳，對介紹患者至其院就醫的鄉村醫生、公立醫療機構臨床醫生等一切可能接觸患者的人群支付一定比例的送診業務費，甚至動用醫托等方式招攬病員，在治療過程中大處方、濫檢查、巧立明目收費，并盡力鼓吹自己的能力、水平，詆毀其他機構。這種不正當競爭行為干擾了正常的醫療秩序，侵害患者利益。筆者曾調查過一所只有25名（其中臨床醫生6名，專職市場運作人員8名）員工的民營醫療機構，2010年醫療業務額960萬元，當年發生廣告宣傳費120萬元、送診業務費168萬元（按患者醫療費總額的20%支付）。 轉貼于
（3）公共衛生服務任務的分配形式有待探討。公立鄉鎮衛生院與民營醫療機構均可參與部分公共衛生服務項目。但民營醫院有選擇權，可以挑肥揀瘦，補助標準高的做，補助低的甚至零補助的不做，醫療業務忙時不做，閑時做。而公立醫院往往沒得選擇。
2.部分服務項目經費不足。國家實施的基本公共衛生項目已經有對應的完善的補償機制，而一些突發的、偶發的服務項目支出則沒有固定的補償方式，發生支出的額度也常常不能正確預計，經常是做義工。而且基本公共衛生項目補助也不包括公共衛生服務人員工資，從而形成了“以醫養防”的現象。
3.部分業務收費標準過低。鄉鎮衛生院一些依行政指令開展的項目不能依據正常收費標準進行收費。比如某地由人社局組織退休人員每兩年一次免費體檢，檢查項目包括心電圖、B超、血常規、尿常規等14個項目，正常收費標準284元，但財政僅支付40元，尚不足以補償體檢過程中消耗的醫用材料，更別說人員工資了。這種賠本買賣業務常常發生。
4.各信息系統孤立運行、條塊分割，信息孤島現象嚴重，增加管理成本及管理難度。目前，以信息化為手段的管理，在鄉鎮衛生院得到了廣泛的應用，各職能管理部門、醫療保險部門也充分運用信息化管理加強了對鄉鎮衛生院的日常監管。但各信息系統大多獨立運行，新農合結算軟件、醫保結算軟件、救助結算軟件、離休病人結算軟件、藥監系統軟件、藥品招標采購軟件等均由不同的職能部門開發、管理，互不兼容。大多數信息均要在不同系統中重復錄入，各系統信息也成了信息孤島，對各系統的維護、升級困難，對本就缺乏信息化人才的鄉鎮衛生院來說，困難重重。
5.醫療保險報銷標準差異，醫患溝通難度大。目前，基本醫療保險主要包括職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療。一方面三制度報銷標準不一致，差異較大，特別是個人繳費標準與收益不成正比，引發群眾不理解，增加醫患溝通難度。筆者了解到某地居民原本參加新型農村合作醫療保險，每年每人繳費45元，住院報銷比例為70%。2010年，因行政區劃調整，所在鎮與縣城駐地區劃合并，社區居民只能參加城鎮居民基本醫療保險，每年每人繳費提高到110元，住院報銷比例卻下降為50%。患者對這種繳費提高、收益率卻下降的現象常常不滿意，也影響了醫患關系；另一方面醫保制度不配套，如有些收費項目明文規定由醫保統籌金支付或部分支付（如一般診療費），但是由于職工醫保門診采用個人賬戶制度，門診醫療費均從個人賬戶中支付，不能享受統籌支付。三大醫保制度的差異還表現在財政對不同身份、不同人群的補助標準不一致，不同地區的鄉鎮衛生院面對不同的人群，鄉鎮衛生院也面對著不同的政府付費補償方式及標準，影響了正常的收費補償機制。
6.基本藥物制度有待進一步完善，藥品價格形成機制有待進一步商榷。合理落實國家基本藥物制度，滿足人民群眾的基本醫療需求。基本藥物制度的實施，從根本上解決了長期以來“以藥養醫”、“看病貴”的問題，但是一些習慣用藥、甚至個別常用藥并不在基本藥物目錄中。另外，雖說大部分藥品的價格是下降了，但也有極少數藥品，價格比過去加成之后的價格還要高，基本藥物的中標價比市場上同品種的批發價還高的現象屢見不鮮。基本藥物制度的效果受到影響。
三、實施新制度，完善配套措施，確保鄉鎮衛生院轉換職能的幾點建議
1.盡快落實新制度的各項實施細則，對制度中確定由政府投入的部分加快補償機制的形成、完善。謹慎推行會計集中核算制度，財務集中核算對財務基礎薄弱、財務管理人才缺乏的鄉鎮衛生院加強財務核算與事后監督有著重要的意義，但是對其他鄉鎮衛生院來說，卻可能削弱了鄉鎮衛生院財務管理、計劃、決策及事前、事中監督的能力。而提高鄉鎮衛生院管理能力，對維持鄉鎮衛生院的正常運轉的作用不可忽視。對財務人員實行委派制，適當提升財務人員在鄉鎮衛生院中的管理地位，可迅速提升鄉鎮衛生院財務管理的能力，對鄉鎮衛生院的發展意義重大。
2.加強對民營醫療機構醫療行為的監管，對其業務范圍進行規范，治療措施進行論證，開拓醫療市場的方式進行監督，凈化醫療市場的環境。加強對非營利性民營醫療機構的財務監管，對出資人一方面享受非營利性政策優惠，另一方面卻大肆享用業務結余的現象進行打擊，消除其趨利性動機，確保“非營利性”名副其實，促使其公益性回歸。
3.界定基本醫療的范圍及鄉鎮衛生院在基本醫療服務中的角色、業務要求、工作目標，在此基礎上嘗試城市醫院與鄉鎮衛生院的集團管理模式。既防止鄉鎮衛生院截留危、重、疑、難病人，也能防止鄉鎮衛生院在享受政府補貼、衣食無憂的情況下消極對待醫療業務的開展，將病員推向城市醫院，造成“看病難”的問題。建立醫院與鄉鎮衛生院在基本醫療中的雙向轉診、分工協作機制。
集團化管理還有利于城市醫院通過臨床服務、人員培訓、技術指導、設備扶持等方式，提高鄉鎮衛生院醫療水平和服務能力。完善基層醫院財務、會計制度，以適應多種形式的鄉鎮衛生院管理模式也十分重要。
4.改革醫療保險制度，縮小直至統一不同人群的財政補償標準及險種報銷水平，以體現人人享有基本醫療保健的公平性。
現有制度中，新型農村合作醫療財政補貼最高，其次是居民醫保，再次是職工醫保。最初的設想是按居民支付能力大小確定補償標準，但實際情況可能更為復雜。
取消門診賬戶制度，醫療保險是針對患病居民的保障制度，對未發生醫療費的居民本就不應給予醫療基金補貼，造成不需要的想辦法用，于是就出現了醫保卡可刷大米等極端現象，而需要的卻不夠用。
縮小甚至可以統一門診、住院報銷標準（目前除了個人賬戶制度，門診報銷比例大大低于住院報銷比例），只要是基本醫療，不應區分就醫形式，現有制度對慢性病患者尤其不公平，促進、鼓勵住院治療，加劇了醫療資源的消耗。在一定程度上助長了看病貴、看病難。
建立統一的信息管理系統，集醫療保險、救助、管理、居民健康信息等于一體，實行居民就診、約診、轉診、結算、接受醫療、公共衛生服務一卡通。將居民就診、接受公共衛生服務與醫療費結算、醫保報銷、鄉鎮衛生院公共衛生、基本醫療任務管理、結合起來。一方面可以促使鄉鎮衛生院規范收費行為，確保醫療費報銷數據準確，杜絕套保行為；另一方面可以實時反饋基本醫療、公共衛生服務的開展情況，夯實鄉鎮衛生院業績數據，簡化考核方式，防范“筆頭”服務，保證基本醫療、公共衛生服務質量。
關鍵詞:安徽省;鄉鎮衛生院;人事制度;改革
2009年11月,安徽省在32個試點縣開展以取消藥品加價,實行藥品零差率銷售為突破口,推進管理體制、人事制度、分配制度、財政補償、基本藥物等全方位的改革,其中,人事制度改革旨在徹底改變基層醫療衛生機構人才結構不合理現象,優化鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心人員的專業、學歷、技能、年齡結構,調動基層醫務人員的工作積極性,提高基層醫療衛生機構的服務質量和效率。截止到2010年5月,32個試點縣基本完成了鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心的編制核定、競爭上崗全員聘用以及分流人員安置等工作。當前,基層人事制度改革進展情況、階段性產出以及改革的重點難點等成為廣受關注的焦點問題,在現有情況下,開展客觀的調查研究意義深遠.
為避免增加地方接待負擔,本研究小組在衛生廳舉辦鄉鎮衛生院院長培訓班的同時,對來自15個縣的15名中心鄉鎮衛生院院長進行座談。同時還對皖南某縣衛生局局長、分管副局長、縣所有衛生院院長進行深度訪談。研究人員對上述座談會及訪談情況進行全程記錄。本調研報告是由上述資料中涉及人事制度改革的信息整理分析而成.
1分析思路與方法1.1分析思路項目潛在層次效益理論(APotentialHierarchyofEffects)認為衛生項目/改革的產出(效益)存在潛在的等級順序。[1]改革參與者對活動做出反應,這種反應進一步作用于他們對相關知識、觀點、技能以及未來預期的理解和學習。項目/改革實施一段時間后,社區、個人以及整體環境的綜合變化才能作用于社區的長期健康產出.
該理論促成了衛生項目/改革評估中項目行動與產出的邏輯模型分析(LogicModel)。[2]邏輯模型分析的關鍵在于避免傳統評估所關注的“項目/改革是否有效?”,而是圍繞著項目“行動與產出”的全過程進行實時持續性評估,回答“項目是否一直有效?”。這一評估思路的轉變,直接促進了績效評估與項目/改革實施全程的整合。[3]我們希望本次調研能夠成為對安徽省基層醫藥衛生人事制度改革跟蹤性評估研究的起點.
1.2分析方法連續接近法(successiveapproximation)是通過不斷地反復和循環的步驟,使得研究者從開始是一個比較含糊的觀念以及雜亂、具體的資料細節,逐漸形成一個具有概括性的綜合分析的結果。
[4]本研究立足實踐,以訪談資料作為信息基礎。研究成員在經過多輪座談、訪談后發現信息逐漸趨向飽和,采用項目潛在層次效益理論的分析思路,通過連續接近方法,逐漸形成鄉鎮衛生院人事制度改革行動-產出的邏輯框架,并對每個環節出現的值得關注的現象和問題進行收集整合,總結經驗成效,剖析問題形成的癥結,提出應對的策略措施。研究還對人事制度改革的系統性、持續性以及推廣提供政策分析和建議.
2研究結果2.1人事制度改革行動-產出分析框架安徽省基層醫藥人事制度改革主要分三個環節:核定編制、科學設崗,競爭上崗、全員聘用,分流人員安置三個環節。參見皖政(2009)122號《安徽省人民政府關于基層醫藥衛生體制綜合改革試點的實施意見》。為便于直觀的展示鄉鎮衛生院人事制度改革進展,我們列出安徽省鄉鎮衛生院人事制度改革舉措-產出(現象-問題)-基層經驗與建議-問題分析的邏輯模型分析框架(見表1).
在人事制度改革的三個環節中,各地在“競爭上崗,全員聘用”環節的做法基本相同,根據文件標準,采取統一考核方法對職工進行聘用,訪談者對該環節提出的問題很少,故表中沒有列出.
3人事制度改革政策分析3.1人事制度改革的系統性分析從改革的關聯性來分析,基層醫藥衛生人事制度改革顯然需要與衛生服務體系其它層面的改革緊緊聯系在一起。新型合作醫療首先從制度改革層面推動了基層縣-鄉-村三級衛生服務體系組織結構的加固。基層人事制度改革從優化供方服務、績效工資制度從支付層面、基本衛生服務功能定位從服務內涵等一系列組織內的制度改革來促進三級網的發展。不同的制度改革之間的銜接很重要,比如績效工資如何體現鄉鎮衛生院有編缺崗的情況下在聘人員超負荷勞動補償?公共衛生服務人員的職責內容、服務質量如何與基本公共衛生服務內容-補償一一對應?如何保證分流人員和聘用在崗人員與基層社會保障體系的無縫對接?在改革過程中如何落實財政補助辦法?這些問題都是確保人事制度改革的關鍵.
從改革的內容來分析,公平競爭、優勝劣汰是人事制度改革引入的重要的組織文化,在這樣的組織文化指引下,如何對于基層衛生人力資源進行合理規劃,確立衛生院在不同階段的基本服務功能,發展合理的技術優勢,滿足未來人力資源的發展需要是人事制度改革的真正意義所在。現階段的人事制度改革從區域人口需求、基本衛生服務功能定位對鄉鎮衛生院進行定編定崗,這是人事制度改革的重要起點,但絕不能限于此,逐步形成基層衛生人力資源管理的理念,建立和完善基層衛生人力資源規劃、招聘、培訓、績效管理等系統化管理是改革尚需進一步深化的方向.
3.2人事制度改革可持續發展分析3.2.1利益相關群體分析考慮到鄉鎮衛生院剛剛完成人事制度改革,為了避免給鄉鎮衛生院改革進程帶來不便,我們沒有對在聘以及分流人員進行問卷調查或訪談。鄉鎮衛生院職工畢竟是弱勢群體,這些群體的利益已經被各級衛生主管部門充分考慮,并采取措施.
我們本次訪談主要發現兩點:①一些規模較大,既往效益較好的衛生院認為現階段人事制度改革沒有提升在崗職工待遇,擔心目前的績效工資、財政補償等措施不能體現鄉鎮衛生院在崗職工的實際業績,積極性有一定的挫傷;②根據訪談情況,有的地方所在機構或區域人員分流呈平穩過渡的態勢,但有的地區鄉鎮衛生院職工分流遭遇阻力,尚需跟蹤調研.
除此之外,縣級衛生行政主管部門認為改革降低其在衛生院定編定崗中原有權力。衛生院編制崗位數量的過分固定,不利于其在衛生院之間進行人員的合理調動。衛生院則認為限制編外人員聘用,導致大量后勤工作無法開展。這些問題都面臨后續跟進政策的調整.
3.2.2改革資源可及性分析安徽省作為經濟欠發達省份,地方財政能否補償到位令人擔憂。很多訪談者均反映省-市-縣各級財政對本次基層醫改的財政支持力度很大。訪談者普遍對財政補償政策能否全面落實公共衛生服務包的補償力度、村醫待遇等具體問題提出了不同程度的擔憂,但大多對衛生院人員分流的費用保障問題均予以了肯定.
3.2.3改革措施的后續優化調查提示基層在醫藥衛生體制改革中摸索了很多寶貴經驗,具有很強的實踐性。同時,基層也提了很多建議,其中一些出于自身利益考慮,或者是改革引發利益調整的不滿情緒,但很多建議是中肯的,充分收集整理這些觀點對于改革措施的不斷完善是有益的.
這些觀點主要認為人事制度優化了基層衛生人力結構,接下來當務之急的任務是和其它配套政策結合:如何合理補償,穩定職工;如何考核業績,引導職工;如何激勵職工,提高效率;如何發展職工,豐富和發展鄉鎮衛生院的服務功能;如何在改革進程中進行資源配置權力的合理集中與分散.
訪談者提出的具體建議包括:從衛生院之間的績效橫向比較、衛生院自身的績效標準考核、職工之間的績效橫向比較、職工自身的績效標準考核四個層面來進行績效考核;加強各地基層社會保障體系建設,是分流人員合理安置的重要制度保障;在承擔基本公共衛生服務的同時,結合鄉鎮衛生院的人員技術特點,加強技術骨干的培養與發展;需要在編制管理部門、衛生行政主管部門以及鄉鎮衛生院之間對編制崗位管理權限進行合理界定
3.3基層人事制度改革試點的推廣在聘人員的結構優化、服務行為-技能-態度總體水平的提升是人事制度改革的重要階段性成果。本次調查中,我們沒有直接接觸鄉鎮衛生院的在聘人員和分流人員。員工對改革以及衛生院的功能定位的認知、服務能力、服務態度、工作滿意度等方面還沒有被充分了解與展示。從循征決策的角度而言,全面深入的了解安徽省基層醫藥衛生體制改革的階段性成果和問題,結合地方實踐中的寶貴經驗,不斷調整完善政策將是改革全面鋪開的重要決策依據.
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一、指導思想和工作目標
（一）指導思想：以“三個代表”重要思想為指導，貫徹落實科學發展觀，根據市委、市政府《關于深化醫藥衛生體制改革的實施意見》（撫發[2009]21號）要求，深化農村衛生體制改革，加大農村衛生投入，優化農村衛生資源配置，著力保基本、強基層、建機制，不斷提高農村居民健康水平。
（二）工作目標：提高基本醫療保障制度覆蓋面和保障水平，推進基本公共衛生服務均等化，到2015年，初步建立起覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，爭取把個人承擔衛生總費用的比例降至30％以下，農村衛生和農村居民健康的主要指標達到或超過全省平均水平，每萬農業人口執業醫師人數達到1名、執業助理醫師人數達到1.5名，孕產婦死亡率控制在20/10萬以下，嬰兒死亡率控制在10‰以下，5歲以下兒童死亡率控制在14‰以下，農村孕產婦住院分娩率以縣為單位達到98%以上，平均期望壽命在2010年的基礎上增加1歲。
二、鞏固發展新農合制度
（三）完善新農合制度建設。農民參合率穩定在95%以上，參合農民數逐年穩中有升。不斷提高籌資標準和醫療保障水平，按規定落實政策范圍內住院補償比。加強新農合即時補償工作，確保一次報賬率90%以上。以鄉鎮為單位全面推進門診統籌工作。開展大病統籌按人頭付費、病種付費、總額預付以及分段付費等支付方式改革，加強定點醫療機構監管，合理控制醫藥費用。積極探索以設區市為單位進行統籌，增強基金抗風險能力。
（四）提高新農合監管能力。按照《關于進一步完善新型農村合作醫療縣鄉經辦機構的指導意見》和《關于市縣鄉三級農村合作醫療經辦機構設置有關問題的通知》文件要求，農業人口在20萬以下的（含20萬）縣級經辦機構配6至8名專職人員，每增加10萬農業人口增加1名，人員總數原則上不超過15名，編制由縣（區）政府解決，鄉級經辦機構配備2至3名專職人員。經辦機構工作經費按縣級人均不少于0.5元、鄉級人均不少于1元，分別列入同級年度財政預算，并隨新農合制度發展逐步提高。探索工作經費縣級集中管理模式。加快新農合信息系統建設，改善監管手段，提高監管能力，實現新農合經辦機構與定點醫療機構的聯網，實行縣級網上審核，信息系統建設經費由縣級財政統籌安排解決。
三、健全國家基本藥物制度
（五）推進國家基本藥物制度基層全覆蓋。全市所有鄉鎮衛生院及政府舉辦的社區衛生服務機構實施國家基本藥物制度。政府舉辦的基層醫療衛生機構嚴格執行基本藥物及非目錄藥品使用管理規定，落實配備政策，統一網上招標采購，統一執行零差率銷售。國家基本藥物全部納入醫保“三張網”報銷目錄，并落實有關補償政策。積極探索已實行人、財、物一體化管理的村衛生室實施國家基本藥物制度，探索在二級以上公立醫院實施國家基本藥物制度。
（六）完善國家基本藥物制度補償機制。健全完善基層醫療衛生機構實行基本藥物制度的多渠道補償機制，多渠道補償收入由醫療服務收入、各級財政補助收入、醫保補償收入、風險基金等構成，統籌用于衛生院房屋維修、設備維修和人員經費支出。實施基本藥物制度后，要保障基層醫務人員合理收入水平不降低。按照“核定任務、核定收支、核定補助、績效考核”的原則，縣級財政按政策規定的分擔比例，足額將補助資金納入年度財政預算，采取當年預撥，下年結算辦法實施。
四、加強農村衛生服務體系建設
（七）積極開展創建農村衛生工作先進縣活動。切實加強全省農村衛生工作先進縣創建活動，以創建活動為抓手，加強和完善農村衛生服務體系建設，按照創建方案要求，抓好各項具體工作落實。2011年具備基本創建條件的縣（區）要積極參加第四輪全省農村衛生工作先進縣創建。到2015年，力爭60%以上的縣（區）達到全省農村衛生工作先進縣標準。
（八）加強基層專業公共衛生機構建設。到2015年，建立起基本完善的疾病預防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛生、衛生救治、采供血、衛生監督、食品安全、職業病防治、計劃生育等專業公共衛生機構體系，突發公共衛生事件應急處置能力明顯增強。力爭80%以上的縣級婦幼保健機構達到二級標準。所有縣（區）擁有職業病防治技術服務和監管機構。縣、鄉兩級醫療機構設立公共衛生科室。
（九）加強醫療救治體系建設。到2015年，實現縣縣有標準化綜合醫院，60%的縣級中醫醫院在硬件設施和內涵建設上達到縣級醫院標準化水平，50%以上的縣達到農村中醫工作先進縣標準。積極穩妥推進公立醫院改革，優化管理運行機制，綜合提高醫院管理水平。加強傳染病醫療救治體系建設，落實傳染病人的歸口管理。加快中醫中藥事業發展，有條件的鄉鎮衛生院都要設置中醫科和中藥房，配備中醫藥專業技術人員，基本實現每個村衛生室都能夠提供中醫藥服務。逐步建立健全醫患糾紛調解機制。
（十）加強鄉村兩級醫療衛生機構建設。縣（區）政府負責在每個鄉鎮舉辦一所標準化衛生院，不得以任何名義采取拍賣、承辦、租賃、分散經營等有損其公益性質的經營方式。鄉鎮衛生院主要提供基本公共衛生和基本醫療服務，受縣級衛生行政部門委托承擔公共衛生管理職能。除鄉鎮衛生院所在地外，原則上每個行政村要有一所標準化村衛生室。
五、促進基本公共衛生服務均等化
（十一）健全基本公共衛生服務均等化運行機制。將基本公共衛生服務均等化作為重大民生問題納入政府年度考核目標，落實縣級補助經費,列入縣級財政預算并及時足額補助到位。根據本地公共衛生情況、經濟發展水平和財政承受能力，適當充實調整基本公共衛生服務內容。加強基本公共衛生服務均等化宣傳，建立健全績效考核制度。
（十二）落實基本公共衛生服務均等化項目工作。為農村居民提供建立居民健康檔案、健康教育、預防接種、傳染病防治、高血壓和糖尿病等慢性病管理、重性精神疾病管理、兒童保健、孕產婦保健、老年人保健等基本公共衛生服務項目。繼續實施結核病和艾滋病等重大疾病預防控制、國家免疫規劃、農村孕產婦住院分娩、“光明·微笑”工程、農村改廁、農村婦女補服葉酸、農村婦女乳腺癌和宮頸癌檢查、兒童白血病和先天性心臟病免費救治以及計劃生育技術服務等項目。
六、深化農村衛生體制改革
（十三）完善鄉鎮衛生院財務集中管理機制。縣（區）衛生行部門成立鄉鎮衛生院會計核算管理中心，在堅持預算管理權不變、資金所有權和使用權不變、財務審批權不變的前提下，按照“集中管理，分戶核算”的原則，對所轄鄉鎮衛生院財務實行統一管理，努力提高資金使用效率。基層醫療衛生機構實行藥品收支兩條線管理，所有藥品費用由縣衛生行政部門會計核算中心統收統支。未成立鄉鎮衛生院會計核算中心的2011年底前必須組建到位，已經成立鄉鎮衛生院會計核算中心的必須加強管理，完善機制，提高運行效率，不得以任何理由予以撤并。
(十四)落實鄉鎮衛生院人員工資保障機制。足額發放鄉鎮衛生院人員基本工資,省級財政對鄉鎮衛生院人員基本工資給予補助后，縣級財政對鄉鎮衛生院經常性財政補助不少于上年度預算規模。堅持多勞多得、優績優酬的原則,建立以服務質量和數量為核心、以崗位責任與績效為基礎的績效綜合考核，實施績效工資制度。在核定收支、核定補助不變前提下，通過提供優質服務，完成醫療服務任務后取得的利潤用于鄉鎮衛生院事業發展和發放績效工資。
(十五)穩妥推進鄉村衛生服務一體化管理。縣級衛生行政部門統一規劃和組織實施鄉村衛生服務一體化管理改革，逐步實行鄉鎮衛生院與村衛生室人員、業務、藥械、財務等方面一體化的管理體制。到2015年，60%以上的村衛生室實行一體化管理。凡已實行鄉村一體化管理的村衛生所，優先作為新農合門診服務的定點醫療機構和農村基本公共衛生服務的提供機構，引導農村居民到鄉村醫療衛生機構就診。要保護好鄉村醫生的合法權益，做好鄉村醫生公共衛生服務補助的發放和考核等工作，不得向村衛生室和鄉村醫生收取國家規定以外的任何費用。探索建立鄉村醫生養老保險機制，提高鄉村醫生養老保障水平。
七、提高農村衛生隊伍素質
(十六)健全農村衛生人才培養機制。制定和實施農村衛生人才隊伍建設規劃，努力建設一支下得去、用得上、留得住的農村衛生人才隊伍。定向為鄉鎮衛生院培養醫學生,招聘執業醫師，招募“三支一扶”醫學院校畢業生，開展鄉鎮衛生院全科醫生培訓和住院醫師規范化培訓，公開選聘鄉鎮衛生院院長，選拔培養農村專業技術帶頭人，加強對口支援、衛生人才服務團工作。鼓勵優秀專業技術人才到基層衛生機構工作，對農村衛生人員在職稱晉升、待遇政策等方面予以優惠。繼續開展“從事農村衛生工作三十年榮譽獎”和“優秀鄉村醫生”的表彰活動。
(十七)完善鄉鎮衛生院人事管理制度。按照“總量管理、衛生行政部門統籌調劑”的原則，及時將省編辦下達的鄉鎮衛生院編制落實到鄉鎮衛生院，要求衛生專業技術崗位占總崗位的90%以上，從事公共衛生服務崗位占總崗位的20—40%左右。推進人事制度改革，實行合同管理，定期考核，優勝劣汰，能上能下，能進能出。縣級衛生行政部門結合實際在編制范圍內對鄉鎮衛生院人員進行動態管理。
八、加強農村衛生工作組織領導
(十八)明確農村衛生工作政府主導地位。縣（區）政府要把農村衛生工作納入當地經濟社會發展的總體規劃，列入政府工作重要議事日程，每年專題研究不少于2次，不斷解決農村衛生工作中存在的動態性的突出問題。要切實承擔保障基本醫療衛生制度建立和有效運行的應盡責任，調整優化財政支出結構，確保衛生投入增長高于經常性財政收入的增長幅度，提高政府對農村衛生和醫改工作的投入比重。不得以任何名義收取公共衛生服務機構的調控基金。