時間：2023-03-08 14:54:42
導語：在呼吸內科住院醫師工作的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優秀范文，愿這些內容能夠啟發您的創作靈感，引領您探索更多的創作可能。
一、臨床醫學專業學位研究生教育改革的背景
《國家中長期教育改革和發展規劃綱要（2010－2020年）》明確提出要“加快發展專業學位研究生教育”。國務院學位委員會在《碩士、博士專業學位研究生教育發展總體方案》明確指出：到2015年，積極發展碩士層次專業學位研究生教育，實現碩士研究生教育從培養學術型人才為主向以培養應用型人才為主的戰略性轉變；到2020年，實現我國研究生教育從以培養學術型人才為主轉變為學術型人才和應用型人才培養并重。國家研究生教育發展戰略轉變，給臨床醫學碩士專業學位教育的發展帶來了機遇和挑戰。
二、臨床醫學專業學位研究生培養目前存在的問題
（一）生源復雜，臨床診療能力參差不齊
我校臨床專業學位研究生的生源分往屆本科生和應屆本科生（含推免研究生）兩種：其中應屆生由于經歷了考研，有的甚至因考研而放棄了大部分的臨床實習，因此，理論基礎比較扎實，但臨床實踐操作技能薄弱；而往屆生和推免生要雖然有一定的臨床經驗，但其臨床診療能力因來自不同級別的醫院和在醫院的時間長短不同而參差不齊。
（二）課程設置不合理
首先，由于臨床醫學專業碩士學位研究生的培養照搬科學學位研究生培養的現象普遍存在，導致其課程安排也雷同，因此其課程設置更傾向于科學能力的培養而不是臨床操作能力；其次，課程內容及教材陳舊，不能很好地把握醫學發展的前沿及動態，對研究生培養的指導性意義不大；再次，專業基礎課設置過多，學生在有限時間內難以完成，從而擠占了寶貴的臨床能力培養時間。
（三）臨床專業技能訓練機會不足
首先，受近年研究生擴招的影響，導師年均指導學生數逐漸遞增，學生接受一對一臨床指導的時間相應縮減，致使臨床思維相對單一。其次，由于醫療責任風險的問題，帶教人員也不敢放手，致使學生的動手實踐機會大大減少。再次，由于準備畢業論文和應聘工作，個別學生擠占臨床實踐時間的現象普遍存在，在畢業前的最后半學期更是不能全身心的投入臨床實踐中去！
（四）考核體系不完善
臨床操作技能的培養是臨床醫學專業學位研究生的培養中的關鍵因素。但是目前很多醫學院校及附屬醫院在臨床實踐操作環節未形成完善的考核體系，缺乏客觀的的評價標準，對于研究生操作能力的優劣沒有量化指標，臨床專業各學科的考核方案不夠細致，缺乏統一性。
三、臨床醫學專業學位研究生培養模式的構建
（一）針對生源的差異，因材施教
在入學后的第一學期，針對生源的臨床教育及訓練背景不同，因材施教，適當調整培養方案：首先，增加往屆生專業外語課程的學時，強化其聽書讀寫能力，使其具備一定的外文文獻閱讀及翻譯能力，為臨床業務水平的提高打下堅實的基礎；其次，增開臨床技能操作實訓課，通過臨床教師的理論講解、實驗室的帶教及學生的動手訓練，強化臨床基本操作技能，為順利進入臨床實踐好做準備工作。
（二）針對培養目標，調整課程設置
臨床醫學專業碩士研究生的培養不同與臨床醫學科學學位研究生的培養，其更重視臨床實踐技能的培養。因此，在培養過程中，首先，適當壓縮理論課程的學時比重，將臨床專業研究生進入臨床的時間提前，并實行彈性課程學習制度，充分利用第一學期的晚上和周末時間進行安排課程學習；其次，課程內容密切聯系臨床實際，以培養專業碩士研究生的核心能力為導向，進行課程設置。再次，結合學分制，開設多元化的跨學科課程，積極鼓勵研究生參與科研講座、國內外學術會議，以便及時掌握醫療前沿動向，了解疾病的最新診療方法和手段。
（三）結合住院醫師規范化培訓的要求，建立輪轉體系
按照卓越醫生培養計劃的要求，華北理工大學將臨床醫學專業學位碩士研究生三年培養過程與三年住院醫師規范化培訓過程相互融合、有效銜接。為了保證住院醫師規范化培訓輪轉的時間，臨床醫學專業學位碩士研究生入學后經過入學教育和崗前培訓后，遂進入臨床科室進行輪轉。其培養過程分三個階段：第一階段即第一學年，實現醫院全部臨床科室及部分輔助科室的輪轉，組織應屆生入學次年報考執業醫師資格考試，考試合格者取得執業醫師資格證；第二階段第二學年即二級學科及相關專業的的輪轉。例如，根據臨床工作的需要，內科學研究生需要輪轉呼吸內科、心血管內科、消化內科、神經內科、腎臟內科、內分泌；外科學研究生需要輪轉普通外科、骨外科、腫瘤外科、泌尿外科、神經外科、胸心外科，每個科室輪轉時間為8周；第三個階段即第三學年為本科室臨床能力的定向培養，要求其擔任24h住院醫師不少于6個月。
（四）與住院醫師規范化培訓要求對接，完善考核體系
19世紀中葉，在戰爭期間，南丁格爾在手術室旁設立手術后病人恢復病房，被認為是ICU的起源。1923年，Dandv在Hopk1n、醫院建立神經外科病房，在第二次世界大戰前，Dandv和Gush1ng建立起第一個24 h管理的術后恢復病房。20世紀20至50年代脊髓灰質炎流行席卷世界，包括美國和歐洲利用較大的空間建立能夠容納較多病人的搶救單位，給患者應用鐵肺和手動通氣，包括麻醉科、內科和外科醫生組成多學科的專家隊伍，這是現代ICU的最早嘗試。丹麥哥木哈根麻醉醫生Bjorn 1bsen,1953年首次通過氣管切開氣管插管進行正壓通氣，1953年被公認為現代ICU元年。1960年，Max Harrv We1l在美國南加州大學醫學中心率先建立4張床的ICU，首次建立心、肺等臟器生命指標監護的醫療體系，建立專業的ICU團隊，被公認為現代ICU之父。
2 美國PCCM發展史
呼吸醫學起源于結核病的治療，因此，呼吸專業興起于結核病流行時期。20世紀40年代以后，由于有效的抗生素接連出現，結核病得到控制，患者人數迅速減少，這是呼吸醫學經歷的第一次事關學科生存的沖擊。其后，肺功能檢查以及氣管鏡等技術的發展使呼吸專業保持旺盛的生命力，專業業務范圍趨于穩定，直到危重醫學出現。20世紀80年代開始，危重癥醫學在美國進入快車道，從業人員供不應求，這是呼吸醫學遭受的第二次沖擊。20世紀80年代，美國胸科學會(ATS)提出學科的生存和發展與危重癥醫學息息相關，井于1995年發表官方聲明，美國PCCM執業醫生應為所有內科ICU患者提供服務。
20世紀80年代，當美國危重癥醫學與ICU業務開始正式起步時，CCM醫生應該經歷什么培訓，具備什么資質屬于一個探索性的問題，因為此前史上從來沒有這一?？啤Ｃ绹鴥瓤?、麻醉科、急診科與外科幾個不同領域的學會在洛杉磯舉行聯合集會，大家一致認為，CCM應該是一個亞專科，受培訓的醫生必須已經完成?？?內科、外科、急診科或是麻醉科)住院醫師階段的培訓才能進入CCM亞?？齐A段培訓。因為各?？谱≡横t師階段的培訓時程不等(內科3年、外科5年、麻醉科與急診科4年)，對入學標準無法達成一致意見，最后決定由各?？茖W會各自舉辦自己的CCM亞?？婆嘤?，學制訂為2年。內科學會注意到CCM內容與呼吸科高度重疊，因此決定只要另加1年，培訓人員即可獲得呼吸疾病(PM)與CCM雙重認證，三年可以獲得PM與CCM雙重認證的PCCM培訓項目由此誕生。據統計，美國內科ICU醫療工作內科與呼吸危重癥兩方面的治療處理占78%左右，來自大內科的PCCM專業背景優勢自然明顯。由于美國政府不直接參與醫院與醫學分科具體事項，所以，如今PCCM成為危重癥醫學的主導力量是一個自然形成的結果，人為政策十預成分很小。另外，美國ICU擁有權在醫院，而不在科室，醫生和醫院是合同關系，沒有所謂占地盤的現象。以處理內科情況為主要支柱之一的ICU業務對于已完成內科住院醫師訓練的PCCM學員屬于駕輕就熟，可以保證順利地銜接到CCM與PM亞?？婆嘤杻热?。據統計，2014至2015年美國參加PCCM培訓的成員占參加成人危重癥醫學培訓人數的72.8%，美國PCCM一枝獨秀自是必然。
3 中國危重癥醫學的發展歷史
20世紀70年代以前，中國沒有真正意義上的重癥監護室，呼吸衰竭患者的救治基木上是在少數醫院采用簡易人工呼吸器或麻醉用呼吸機進行，多數醫院不能常規開展機械通氣進行較長時間的生命支持治療。與西方國家一樣，國內呼吸科早期大多起步于診治結核。20世紀50年代開始，呼吸科逐漸獨立，重點轉向診治慢性支氣管炎、慢阻肺、肺炎等疾病，經常面對呼吸衰竭患者。20世紀70年代起，上海中山醫院、解放軍總醫院、廣州呼吸疾病研究所等開始建立比較簡單的ICU和系統引進呼吸機治療呼吸衰竭。應該說，中國現代ICU的建立真正起源于20世紀80年代:①1982年:北京協和醫院成立加強醫療科，重點收治外科術后患者，起步初始為外科ICU; 2020世紀80年代初:上海中山醫院、廣州呼吸病研究所、解放軍總醫院、北京朝陽醫院等成立了獨立醫療單元、全天候運行的RICU。應該說，國內現代ICU的起源是兩條路:以外科ICU起源的和以呼吸ICU起源的，殊途同歸。2003年的SARS以及2008年汝川地震等事件，大大促進了國內ICU的發展。
我們應該銘記這些為中國現代ICU發展作出壓大貢獻的前輩們:上海中山醫院李華德教授(1978年出版了中國現代史上第一部機械通氣專著)、陳德昌教授(創立了協和醫院第一個ICU，中國外科ICU之父)、翁心植院士(中國肺心病防治的創始人之一，建立了中國最早的RICU之一)、鐘南山院士(20世紀80年代初建立了RICU，中國現代醫學史上注定要載入史冊的醫生)、劉又寧教授(20世紀80年代初建立了RICU ,井在1990年出版了中國影響最大的機械通氣專著，被認為是影響幾代人的權威著作)。我們也應記得提出“中國呼吸與危重癥應捆綁式發展”理念的王辰院士，早在2000年王辰院士就多方呼吁呼吸與危重癥醫學相結合的重要性，井在中華結核和呼吸雜志發表了“呼吸內科醫師應對我國危重癥醫學的發展承擔重要責任”的述評，井全力推動，方有今天的局面。我也深刻體會到:學科的引領人物確實需要有長遠的眼光，引導學科發展的米來。
4 中國呼吸病學發展過程
呼吸學科是國內建立與發展最早的醫學?？浦?。回首過去近一個世紀的發展歷程，學科大致經歷了三個發展階段。第一階段為肺結核防治階段(20世紀初至60年代末):主要任務是肺結核防治，此間形成了呼吸學科的雛形。國內許多呼吸科即脫胎于結核科或與結核科有著密切的歷史聯系。第二階段為肺心病防治階段(20世紀70年代初至90年代中期):這一階段成立了全國和各大區和各省(區市)的肺心病防治協作組，重點開展對慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病的防治研究。此間在全國范圍內逐步建立開展了呼吸疾病診療的技術體系，如肺功能、血氣分析、機械通氣、支氣管鏡等。各醫院先后在內科中建立起呼吸專業組，后又設立獨立的呼吸科。在肺心病防治工作中，對肺心病急性發作合井肺性腦病重癥患者的治療，催生了最初的重癥監護醫療單元的建立。第三階段為現代呼吸病學階段(20世紀90年代中期至今):全方位開展各種呼吸疾病的防治研究，與國際呼吸學科發展趨勢相呼應，呼吸病學與危重癥醫學的捆綁式、交融式發展成為其主要特征。在這一階段，許多呼吸科建立了呼吸重癥監護治療病房(RICU)或內科重癥監護治療病房(MICU ) ,客觀上形成了呼吸與危重癥醫學?？?PCCM)的初步格局。與此同時，危重癥醫學在國內被作為“獨立”的“二級學科”，在過去10余年里發展迅速，成為一支重要的臨床力量。需要正確面對的是，目前國內呼吸與危重癥醫學科和綜合的“重癥醫學科”在內科危重癥醫療中存在業務重疊和交又，因多種原因形成各自的發展理念。如何定位、交融、共同發展成為呼吸病學與危重癥醫學兩個學科需要認真考慮的問題。
5 國內PCCM體系的建立和醫生的培養
雖然國內呼吸病學領域早在20世紀70年代起就有了PCCM體制的雛形，80年代起進入快速發展期，而且目前國內大部分三級甲等教學醫院均設置有RICU,1/3-1/2的大醫院呼吸科已更名為呼吸與危重癥醫學科。但是，國內PCCM的發展還有諸多需要迅速加強的地方。首先，作為行政與學科帶頭人，科室領導一定要認識到PCCM是呼吸科的主要發展方向，是現代呼吸病學的基木格局，已經形成內科專業( spec1alty)下一個極為重要的?？?sub-spec1alty )，科室名稱亦應作相應更改。其次，必須積極借鑒國際經驗和根據我國情況，迅速建立PCCM專科醫師培養體系。國家衛生計生委近期將出臺《關于建立?？漆t師規范化培訓制度的指導意見》，呼吸醫師必須抓住這一歷史性機遇，動員住院醫師選擇PCCM專科，堅定地推動PCCM?？漆t師培訓，形成學科發展的人才基礎。再次，呼吸醫師必須開拓視野，積極學習以臟器監測和支持技術為代表的危重癥醫學知識，如血液動力學檢測、連續腎臟替代治療(CRRT)、液體管理、營養支持治療等，井在臨床實踐中積極應用，提高在危重癥領域的能力和水平。
[關鍵詞] 會診；病例分析；耳鼻咽喉科
[中圖分類號] R197.1[文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2008）09（a）-037-02
隨著專科和邊緣學科的發展，耳鼻咽喉科與各學科之間的相互滲透和聯系也越來越緊密，各學科對遇有疑難問題的病例邀請耳鼻咽喉科會診的也越來越多。通過會診，及早得出正確的診斷與治療意見，有利于提高疾病的診治和患者的康復?，F對我院內耳鼻咽喉科于2007年1～12月會診的265例病例進行回顧性分析，報道如下：
1資料與方法
1.1一般資料
265例會診病例均為2007年1～12月醫院內各臨床科室邀請耳鼻咽喉科會診的病例，其中，男129例（48.7%），女136例（51.3%）；年齡為5個月～90歲，平均46.2歲。
1.2會診方法
按會診制度規定，由各臨床科室提出會診申請，常規會診一般應在24 h內完成，急癥會診于接到通知后10 min內到達會診科室。會診形式大多為科間普通會診、科間急癥會診和院內大會診等。會診人員一般由主治醫師、副主任醫師擔任，總住院醫師負責協調和參與。
1.3統計學方法
登記所有會診病例情況，內容包括會診科別、患者姓名、性別、年齡、住院號、入院日期、初步診斷、會診形式、診治處置意見、會診者、會診日期等內容。按會診科別、會診形式、會診診斷、處置意見等分別進行統計分析。
2結果
2.1會診科別
全院共有23個臨床科室（100%）發出會診邀請，其中，會診次數前3位的科室分別是急診科104例（39.2%），呼吸內科41例（15.5%），消化內科32例（12.1%），其次是神經內科24例（9.1%），神經外科18例（6.8%），其他科相對較少，共46例（17.4%）。
2.2會診形式
急癥會診148例（55.8%）；常規會診117例（44.2%），其中科間普通會診99例（84.6%），院內大會診18例（15.4%）。平均每周新會診5.1例。會診2次以上的有24例（9.1%）。
2.3會診診斷
2.3.1急癥會診急癥會診中以耳鼻部損傷最多，主要是車禍、斗毆、外傷等所致，共73例，占急癥會診數的49.3%；其次為喉阻塞及氣管切開，共34例，占23%；其他為氣管、支氣管和咽部、食管異物，眩暈，急性耳鼻咽喉部炎癥等，共41例，占15.5%。
2.3.2常規會診常規會診中以耳鼻咽喉科炎癥疾病為主，其中，急慢性咽喉炎38例，占常規會診數的32.5%，急慢性鼻炎、鼻竇炎29例，占24.8%，急慢性中耳炎16例，占13.7%，急慢性扁桃體炎13例，占11.1%，其他21例，占17.9%。
手術科室因圍手術期請會診17例，占所有會診病例的6.4%。
2.4處置意見
建議轉科或由耳鼻咽喉專科治療的有192例（72.5%），其中，接受轉科或?？浦委煹?87例，不同意轉科或?？浦委煹?例。在原科室治療的231例（88.8%），能按會診意見執行醫囑的226例（97.8%），治療總有效率97.8%。
3討論
會診制度是國家衛生部頒布的《醫院工作制度》之一，也是國家衛生部、國家中醫藥管理局2005年以來開展的“醫院管理年活動”的具體要求，在《醫院管理評價指南（試行）》[1]中明確提出“會診制度”是要求認真執行的醫療質量和醫療安全的核心制度之一。會診制度的落實，較好地解決了疑難危重病例和跨科疾病的診治，縮短了確診日，提高了疾病的診治水平，有利于疾病的診治和患者的康復。
會診次數較多的科別往往是與耳鼻咽喉科疾病關系較密切的科室，從會診診斷的疾病種類看，會診率前3位的科室疾病譜與耳鼻咽喉科疾病譜相近，有些處在邊緣交叉學科。因此需要多學科之間的交流和合作。如急診科收治的耳鼻部的外傷，需要耳鼻咽喉?？凭o急處置；新生兒科需要耳鼻咽喉科協助開展新生兒聽力篩查，以便盡可能早發現有聽力障礙的個體，使其在語言發育的關鍵年齡段之前就能得到適當的干預；呼吸內科對鼻塞、流涕、聲嘶的診斷及對氣管、支氣管異物的處置，對阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的診斷和治療等方面的協作；神經內科對聽力下降的鑒別診斷，對眩暈患者需要排除或明確是否為耳源性眩暈；神經外科、ICU患者發生喉阻塞需行氣管切開術等。耳鼻咽喉科會診的特點是重癥患者多、急癥多、緊急手術多[2]，如對鼻出血、喉阻塞、氣管切開等急危重患者，病情變化快且危重，手術耐受性差，隨時都有生命危險，會診者必須提出果斷、及時、有效的救治措施。因此，會診者不僅要有良好的職業道德、敬業精神和心理素質，而且還應具有較高的醫療技術水平，這對耳鼻咽喉科醫師提出了更高的要求。耳鼻咽喉科疾病與全身各系統疾病的關系較密切，如頭頸部腫瘤在耳鼻咽喉的表現，全身各系統疾病在耳鼻咽喉的表現，醫原性、職業性及理化性損傷在耳鼻咽喉科的表現等。耳鼻咽喉科醫師要樹立整體觀念，從全身系統的角度認識和處理本?？萍膊。矌椭渌骺漆t師從耳鼻咽喉科的角度得到啟發，拓寬視野和思路，減少誤診誤治率[3]。
會診工作作為臨床教育的重要項目受到醫學教育者的重視，完成會診工作已成為培養耳鼻咽喉科總住院醫師的重要內容之一[2]。總住院醫師參與和協調會診工作，從中鞏固其扎實的基本功，提高疾病的鑒別診斷、分析病情、完善診療計劃的臨床工作能力，培養其獨立思考、獨立判斷、獨立操作、獨立應對和溝通技巧等多方面能力。特別是一些容易誤診和缺少經驗的病例，通過會診得到了診斷和治療上的指導和幫助，并且使參與會診的醫生通過會診增長了知識和經驗[4]。會診制度和總住院醫師制度的落實對耳鼻咽喉科的人才培養、促進學科發展有著重要的意義。
非手術科室請會診以耳鼻咽喉科炎癥疾病為主，除少數為鼻出血等急癥需要轉科進行耳鼻咽喉專科處置外，對手術治療或轉科治療要求不高，大多是注重檢查和診斷的完善性，因此大部份還是留在原科室按會診意見治療。手術科室請會診的主要目的是解決耳鼻咽喉器官損傷的系列問題，如行氣管切開、口腔頭頸面部損傷修復等。其次是圍手術期耳鼻咽喉科疾病風險的評價和預防，如頸部手術涉及的副損傷、顱腦外傷出現耳鼻癥狀的綜合診治、各科伴有耳鼻咽喉部炎癥的治療等。這些都需要耳鼻咽喉科提出防治措施，以利于其專科手術方案的制定，保證治療效果。
會診工作也存在一些問題，如會診申請單上有關項目填寫不夠清楚，一些病史、體征及必要的輔助檢查結果、初步診斷寫得太過于簡單，不夠簡明扼要，患者床號、住院號、性別等項目漏寫等，有的科室把本不屬于急癥會診的患者也申請了急會診，而又安排患者去做其他檢查，會診醫師到了科室找不到患者，給會診工作帶來不便，影響了及時有效地安排會診。因此，醫師在會診過程中應當嚴格執行有關的衛生管理法律、法規、規章和診療規范、常規[5]，醫管部門應加大監督檢查和業務培訓力度，各會診科室之間互相監督，加強溝通配合，促進會診工作有序有效地開展。同時，臨床醫生應注意醫院內外的會診聯絡[6]，加強交流和合作，進一步提高會診質量和水平。有的臨床科室認為耳鼻咽喉科是一個小科目，請會診的意義不大。其實不然，本研究顯示，全院100%的臨床科室請過耳鼻咽喉科會診，并能按專科會診意見執行醫囑的達97.8%，會診治療總有效率97.8%。由此可見，耳鼻咽喉科協助臨床各科會診是十分必要的和有效的。通過會診，提出耳鼻咽喉?？坪侠砘\治措施，及早得出正確的診斷和治療意見，不僅使會診醫師增長知識和經驗，還有利于提高疾病的綜合診治水平，促進患者的早日康復。
[參考文獻]
[1]中華人民共和國衛生部.醫院管理評價指南（試行，衛醫發[2005]104號）[J].中國醫院,2005，9(4):41-47.
[2]薛濤等.耳鼻咽喉科住院總醫師1062例會診病例分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007，21(17):786-789.
[3]姜泗長，張素珍，楊偉炎.耳鼻咽喉與全身系統疾病[M].北京：科學出版社，2003.12.
[4]李福平，薛啟勛，高全學.遠程醫療會診病例展評[J].醫學信息，2006，19(9):1539-1540.
[5]中華人民共和國衛生部. 醫師外出會診管理暫行規定(中華人民共和國衛生部第42號令)[J].中國誤診學雜志,2005，5(6):1001.
公告一出，立刻“火爆了”社交網絡的幾乎所有醫生群，如潮惡評紛至沓來：“勸人學醫，天打雷劈”“美國的培訓標準、非洲的待遇標準”……
“專培”究竟是何物，為何飽受詬?。俊罢泻凇钡倪@一制度有何良苦用心？該如何執行才能收獲良好效果？
旨在培養讓老百姓滿意的好醫生
鄭玉英（復旦大學附屬中山醫院教育處處長）
借鑒國際先進經驗，我國建立了“專培”制度。新制度的最大亮點就是使臨床醫師的培養成為國家制度，由國家從政策、制度和措施等全方位進行指導和督導，使醫師培訓“規范化、同質化”成為可能，也為我國醫改深入推進打下良好基礎。
“專培”政策出發點很好，落實到位更加重要。
首先，宣傳要到位。推行一項新制度，頂層設計先行，但政策的宣傳、引導也很關鍵，否則很容易引起歧義和爭議。從政策前預熱、政策后輿情分析引導、政策解讀到政策落實情況等不同階段，宣傳工作都應起到推動和橋梁作用。
其次，培訓基地要重視培養對象的利益。除了提高?？漆t師的福利待遇外，教學軟硬件上也應加大投入；要學習國外先進的教學方法和經驗，并結合國情，強化過程和精細化管理；要處理好“教”和“用”的關系，提供更多的臨床技能操作機會和能鍛煉?？漆t師能力的平臺，并將培訓的人文關懷貫穿在整個培訓過程中，從根本上提高臨床醫師整體水平，培養讓人民滿意的好醫生。
再次，創新醫學人才培養模式。上海專科醫師培訓最大的改革創新，就是醫教協同，在認真總結住院醫師培訓與臨床醫學碩士專業學位結合的基礎上，探索嘗試將專科醫師培訓與臨床醫學博士學位相結合。
2016年，上海在前期的點工作基地上，又有 100 個臨床醫學博士專業學位與“專培”相結合的指標，復旦大學附屬中山醫院就有38名滿足條件的?？漆t師報名。這都標志著我國醫學專業學位研究生培養模式改革取得重大突破。
與國際接軌，形式重要內核更重要
洪鵬（神經外科醫師）
在醫療行業內，有一種形象的說法――醫學類院校教育產出的合格醫學生僅處于醫生的“半成品”階段，住院醫師規范化培訓產出的是“成品”，“專培”產出的才是“精品”。
隨著社會大眾對醫療服務的要求越來越高，通過“專培”出“精品”已是大勢所趨。2016年初印發的《關于開展?？漆t師規范化培訓制度試點的指導意見》，提出了“力爭到2020年在全國范圍初步建立專科醫師規范化培訓制度”的目標。2017年剛開始，神經外科、呼吸與危重癥、心血管內科成了“專培”試點的“排頭兵”。
“專培”與住院醫師規范化培訓銜接，有助于形成一個完整的醫學教育體系。
但我們擔心和關心的是：有關文件和權威部門強調“專培”是自愿的，但是否會成為高級技術崗位聘用的變相必備條件？其二，培訓業務標準由誰來定？其三，各地的培訓是否會標準各異，甚至互不承認？其四，參加培訓的學員，在培訓期間的待遇是否能夠得到很好的保障？
與國際標準接軌不是不可以，但這種接軌應該是全面的接軌，精神品質的根本接軌。醫學院校教育必須回歸精英教育，但薪酬制度如果不及時跟進也很難持續，必須將堅持標準和改善福利待遇雙輪驅動并舉。
現實的情況卻如中國工程院院士王辰所說，“即使中央財政（每人每年3萬元）足額下發到學員手中，再加上地方財政補助，比起國際的通行標準依然是不夠的?！?/p>
好經要想念好，配套制度要跟上。切莫因此傷害有志于從醫的學生的積極性，進而影響到整個社會醫護資源的供給。
要在提高培訓收益、降低培訓成本上做“加減法”
解偉（山東省棗莊市中醫藥管理局副局長）
“專培”的重要性毋庸置疑，醫生和“準醫生”們吐下苦水也可以理解，畢竟可預期的收益增長并不確定，硬支出增加卻顯而易見，于是激活了“損失厭惡”的心理防御機制。
可見，推動該制度成功落地，必須重視醫生的“獲得感”，在提高培訓收益、降低培訓成本上做對“加減法”。
加法方面，首先要保證培訓的規范性，讓學員學到真東西?！皩Ｅ唷迸c博士專業學位掛鉤，意味著基地醫院具備了正規醫學院校的職能，帶實習生式松散“一對多”、隨意性大的帶教方式明顯不符合要求，必須探索建立相對標準化的帶教模式，采取定性、定量相結合的方法檢驗帶教效果。醫師帶教不應單純強調奉獻和境界，而應納入績效考核，與績效工資、帶教補助等“硬激勵”和學術機會等“軟激勵”掛鉤。
其次是“培”與“非培”人員職稱評聘等方面的區別要明確具體、拉開差距。如果經過 2到4 年“專培”后晉升職稱卻只能提前 1 年，或者根本沒有具體規定，要按地方或單位的“土政策”執行，“名惠實不至”何談激勵？
減法方面，首先要盡快實現“住培”（住院醫師規范化培訓）與醫學碩士、“專培”與醫學博士專業學位“并軌”，避免“分道”運行額外損失的時間與經濟成本。其次要通過成本的合理分擔減輕個人壓力。中央財政補助資金應發放至學員個人賬戶，避免少數醫院克減、占用或借機混淆、回避自身義務。當然，也要考慮承擔培訓任務對醫院運營的影響，不宜過度增加其義務，最佳解決辦法是增加財政轉移支付，保障受訓學員、帶教師資的合理補助。
“專培”當以自由執業為前提
劉曄（上海市海上律師事務所合伙人，醫學律師）
舉目世界，大多數國家對醫師的培養模式都是大學（4～6年）+住院醫師（或全科醫師）培訓（3年左右）+?？漆t師培訓（3年左右）制度。
通過此種規范化培訓，一方面，醫師無需再經醫療機構的特別訓練，即可取得處理常見疾病的獨當一面的能力；另一方面，全國不同地區的不同醫師有大致相同的醫療水平，可以最大限度地公平保證所有國民獲得基本同等的醫療服務。
如此先進、既保障醫師利益也保障患者利益的、符合世界潮流的醫師培養模式為何迎來中國醫師和醫學生的罵聲一片呢？
國家為何要進行醫師的規范化培養？一是國家或全體國民的需要――保證不同地區的醫師，哪怕是邊遠貧窮地區的醫師亦有與全國平均水平大致相當的水平；二是醫師職業團體的需要――通過高標準的準入門檻淘汰不適宜從業的人群，實現優勝劣汰；三是醫師個人發展的需要，未經過規范化培養者，難以適應競爭化的醫師執業環境，既難以被患者認可，也難以被同行認可。
臨床醫學是一門實踐性較強的應用學科，臨床實踐教學是醫學教學工作的重中之重，實習醫師臨床實踐能力的培養是醫學教育的重要組成部分，是提高醫學人才質量的關鍵環節。本文結合腎內科臨床教學經驗，對如何提高腎內科醫學本科生臨床實踐能力進行初步探討分析如下。
1.醫學生臨床實踐能力培養的重要性
臨床實習是醫學教育過程中的重要環節，也是醫學生將臨床理論知識運用到臨床實踐的重要時期。臨床實踐能力包括臨床操作能力和臨床思維能力。臨床操作能力通過不斷練習提高熟練程度和操作水平，而臨床思維能力是通過綜合運用所掌握的知識對病人的病情變化進行分析和處理的能力。通過臨床實習可培養和提高醫學生的臨床實踐能力，但臨床經驗的積累必須靠醫學生在臨床實踐中不斷獲取，醫學生通過參加大量的臨床實踐來提高臨床操作技能和臨床診治能力。而現階段由于醫患關系緊張和患者的維權意識較強，導致實習醫學生動手操作機會少，臨床實踐能力較差，部分實習醫學生存在體格檢査手法不規范、臨床操作無菌觀念差及欠熟練、臨床思維能力較薄弱等問題，因此臨床教學中應髙度重視對實習醫師臨床實踐能力的培養。
2.提高醫學生臨床實踐能力的教學方法
2.1規范科室臨床教學管理 目前，臨床科室普遍存在臨床工作任務重等問題，帶教老師除了從事臨床工作，還要負責教學工作，難免會疏忽臨床教學，對教學難以做到盡職盡責，因此，建立規范的科室管理制度勢在必行。規范的科室管理，首先要重視臨床教學，嚴格按照教學大綱建立規范的醫學生實習制度，合理安排師資力量，帶教老師認真執行教學查房制度，定期進行臨床教學小講課。此外，臨床科室應配備必要的教學模型和教學用具，提供腎內科常見手術視頻，如腎穿刺活檢術、腹膜透析管安置術等視頻以及腹膜透析治療的相關用具等。通過制定規范的科室臨床教學管理制度，帶教老師有章可循，可更好的開展臨床教學工作。
2.2加強臨床實習的崗前培訓 由于部分本科實習生面臨考研壓力，以及日趨緊張的醫患關系等，對臨床實習工作不夠重視，因此應加強臨床實習的崗前培訓，強調臨床實習工作對實習生將來的醫療工作、科學研究的重要性，是培養優秀臨床醫生的重要階段。通過加強醫學生的崗前培訓，使醫學生端正實習態度，為將來更好的為病人服務打下堅實的基礎。實習生進入病房后，常規介紹本專業的臨床特色和工作流程，并要求實習生了解實習生管理制度、熟悉各項醫療規章制度和醫療核心制度、掌握各種醫療文件書寫等。由于腎內科病房危重病人較多，而且病情變化大，如尿毒癥患者住院期間可能會出現急性左心衰竭、呼吸衰竭等嚴重并發癥，因此要求實習生通過每天多次查房，及時處理各并發癥的多種易感因素，密切關注患者的病情變化，以避免嚴重并發癥的發生。
2.3定期舉辦學術講座 定期舉辦學術講座可有效地激發實習生的學習熱情，開拓實習生臨床思維。我院腎內科對實習生每兩周舉行1次由科主任主持的學術講座，講座的形式為幻燈片授課或閱讀相關文獻等。講座的內容包括腎內科常見疾病的診治原則，如腎病綜合征的治療指南，狼瘡性腎炎的病理分型、診斷和治療指南，腹膜透析相關性腹膜炎的診斷和治療，慢性腎臟病繼發性甲狀旁腺功能亢進癥的治療等，同時介紹本專業當前國內外最新診療進展，使實習生熟悉與臨床相關的新知識。
2.4提高臨床查房質量 由于腎內科疾病的臨床表現和病理表現多樣性，臨床綜合征多，病情復雜。因此，帶教老師在進行臨床查房時要求實習醫學生對患者的病情進行細致觀察，并對學生進行詳細指導及講解，尤其腎內科的特殊操作，如腎穿刺活檢術、前臂動靜脈內瘺術、腹膜透析管安置術等，并通過詳盡的病例分析，理清疾病的主次，強調腎內科疾病的完整診斷，如腎病綜合征的完整診斷應包含病因診斷、病理診斷、功能診斷、并發癥等。通過處理常見病情，在診療過程中不斷培養分析和解決問題的能力，有效地提高實習生的臨床思維能力，幫助學生逐步積累臨床經驗。
2.5堅持教學查房和疑難病例討論 由于腎內科疾病的臨床表現、病理表現及病情復雜多樣，通過教學查房可引導學生將理論知識應用于臨床，使實習生基本掌握腎內科常見疾病的診療原則。如在對腎病綜合征患者的教學査房中，由主管實習生匯報病例，帶教老師圍繞腎病綜合征的臨床表現、病理生理改變、病理表現、并發癥、診斷及鑒別診斷、治療原則等提出問題，并指導學生閱讀患者的腎臟病理片，熟悉各種病理類型的特點，最后講解學科的新進展、腎穿刺活檢術的相關知識等。此外，每兩周舉行1次疑難病例討論，通過疑難病例討論，讓實習醫師熟悉腎內科常見疾病的診斷和治療，同時通過鑒別診斷了解內科其它系統疾病的診治原則。
2.6嚴格執行出科考核 實習生臨床實習期滿進行出科考核，考核內容包括病歷書寫、全身體格檢查、換藥術、胸腔穿刺抽液術、腹腔穿刺抽液術、骨髓穿刺術等。要求每位實習生必須手寫大病歷2份，病歷上交總住院醫師后，總住院醫師認真修改、點評，并作為臨床考核的一項重要指標。帶教老師通過體格檢查及臨床操作考核，能夠發現實習生的不足之處，并且及時糾正錯誤。通過不斷強化基本技能操作，使實習生為以后順利進行臨床工作打下堅實的基礎。
3.小結
臨床實踐教學是培養醫學人才的重要途徑和必要手段。由于腎內科疾病診療具有較強的專業性，為使學生在較短的實習期間提升腎內科臨床實踐能力，首先臨床科室應髙度重視實習教學工作，帶教老師認真負責，不斷探索和改進教學方法，提高教學質量，為培養醫學生的臨床綜合能力和高質量的醫學人才做貢獻。
[關鍵詞]教育，醫學，研究生；教育，醫學；微信
從2015年起，臨床醫學專業學位碩士研究生已經逐步采取研究生教育結合住院醫師規范化培訓的模式（以下簡稱結合模式）進行培養。已有研究顯示，結合模式培養研究生能有效整合醫學教育資源，提高住院醫師臨床技能和專業素養[1]。然而，在臨床教學實踐中存在很多問題，尤為明顯的是專業學位研究生住院醫師規范化培訓分散在各個科室進行，學生參與科室排班，統一的時間進行大課教學十分困難；將學生分配給導師全權負責又很難保證同樣的教學質量[2]。這就迫切需要一個既可以靈活安排學習時間而又可以統一授課的輔助教學平臺來解決這些矛盾。微信實現了網絡化共聯，打破了傳統教學空間和時間的限制，有望解決以上矛盾[3]。本研究應用微信對部分兒科學專業學位碩士研究生進行了教學試驗，現將結果報告如下。
1對象與方法
1.1對象及分組
以青島大學臨床醫學院2015級兒科學專業學位碩士研究生21名為研究對象。所有研究對象均參加執業醫師規范化培訓，研究對象中小兒內科20人，小兒外科1人；男性2人，女性19人。將21名研究對象隨機分為2組，微信組11例，對照組10例，入組前微信組、對照組院內組織的臨床實踐能力考核成績分別為（300.91±15.38）、（297.60±13.02）分，兩組比較差異無顯著性（P>0.05）。
1.2研究方法
兩組學生均按照《山東省住院醫師規范化培訓細則》中兒科住院醫師培訓要求，輪轉兒科呼吸消化、兒科心腎免疫、兒科神經內分泌、新生兒、兒童血液、兒科急診、兒童保健科、小兒外科等各個專業科室，以及影像、心電圖等輔助科室。各科室均按《山東省住院醫師規范化培訓細則》要求培訓相關專業內容，并定期組織專業講座、教學查房、疑難病例討論、考核等；同時要求研究對象參加醫院組織的住院醫師基礎理論培訓、基本操作搶救技能培訓、相應考核。在此基礎上，微信組組建微信群，由教學秘書定期住院醫師規范化培訓課程、兒科診療指南等相關知識；組織學生不定期就某個問題或者病例進行基于問題的學習模式（PBL式）的問題導向性自主學習；學生在學習和臨床實踐中遇到問題可以在群內提出，大家共同討論解決；并不定期由群內指導老師進行提問考核。研究時間為2年。
1.3觀察指標
比較兩組2017年執業醫師考試成績和臨床實踐能力考核成績。臨床能力考核由院內具有副高級及以上職稱者主持，主要考查研究生臨床操作能力、臨床專業理論知識水平、臨床思維能力和表達能力等。包括以下指標。①輔助檢查解讀能力：選取比較經典的心電圖、X線片、CT、MRI等檢查結果，由學生下診斷，考慮可能疾病；②體格檢查手法及檢查結果解讀能力：隨機抽取某部分或某項體格檢查內容，在模擬人上進行查體，考察檢查手法規范性及檢查的全面性，提問相關檢查結果的意義；③常用穿刺技術操作規范：隨機抽取胸腔穿刺、腰椎穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺中的一種，在模擬人上進行操作并做相關提問；④病史采集及病歷書寫能力：老師扮病兒家屬，研究生接診、問診，書寫現病史及初步診斷；⑤病例分析：提供1個病例，由學生進行分析，老師穿插提問相關知識。其中，第1項滿分15分，第2項25分，第3項20分，第4項20分，第5項20分，總分100分。
1.4統計學方法
采用SPSS19.0軟件進行統計學分析，數據間比較采用t檢驗方法，P<0.05為差異有顯著性。
2結果
2.1兩組執業醫師考試成績比較
對照組執業醫師考試總分為（394.30±15.71）分，微信組為（409.45±13.58）分，兩組比較差異有顯著性（t=2.371，P<0.05）。
2.2兩組臨床能力考核成績比較
微信組考核成績總分、病例分析成績高于對照組，差異有顯著性（t=2.241、3.631，P<0.05）；兩組的輔助檢查、體格檢查、穿刺操作、病史采集成績比較，差異無顯著性（P>0.05）。見表1。
3討論
臨床醫學專業學位碩士研究生培養模式改革就是要建立適應行業特點的人才培養制度[4]。招收臨床醫學專業學位碩士研究生并要求其同時參加住院醫師規范化培訓（結合模式培養），是為了培養更適合臨床要求的臨床醫生[5]。要成為合格的臨床醫生，首先要通過執業醫師考試獲得執業醫師資格，執業醫師考試成績很大程度上反映了學生綜合醫學素質；同時臨床能力是醫生的立身之本，醫生最重要的工作還是在臨床上應用自己所學知識為病人解決問題。因此，本文研究以執業醫師考試成績和臨床實踐能力考核成績為觀察點，比較兩組的差別。
醫學教育需要巨大投入，很多醫院教育資金捉襟見肘[6]。微信是一款免費應用程序，已經在人們生活中普遍應用。本文研究中的21名研究生全部在應用微信。另外，目前社交媒體在歐美醫學院校的教學中廣泛應用，取得了良好的教學效果[7]。國內有許多老師已經嘗試將微信應用于教學并取得了不錯的成果[8-10]。因此，我們嘗試將微信應用于兒科學專業學位碩士研究生培養，研究其在教學中的作用。本文研究結果顯示，微信組執業醫師考試成績明顯高于對照組。執業醫師考試內容非常廣泛，不但包括基礎醫學、內外婦兒科學、精神病學、預防醫學等，而且其他學科也多有涉獵。要想取得好成績就需要廣闊的知識寬度和一定知識深度，需要學生廣泛學習多學科的醫學專業知識。
為擴展和加深學生們的專業知識，適應臨床執業醫師考試的要求，微信組以微信為平臺，一方面學習由各專業老師組成的導師團隊精心準備的課程，擴展了本專業整體的教學廣度，有利于學生知識面的拓寬[11]；另一方面，以“提高醫師的臨床實際工作能力”為培養目標，以“掌握基本理論和基本知識，掌握常見病、多發病的診斷和治療”為培訓內容[12]，全方位、多學科地給學生提供資料，為學生執業醫師考試和將來臨床實踐打下堅實基礎。首先，我們在微信平臺上定期導師團的課件并結合一些往年執業醫師考試試題供學生學習，讓學生在學習知識的同時熟悉考試的題型及出題思路、考察知識點和答題技巧。其次，學生們遇到問題可在微信群中隨時提問，共同討論學習，老師予以適當的指導，為學生們準備執業醫師考試提供了更好的學習平臺。最后，我們鼓勵學生們在微信平臺上分享相關醫學知識及執業醫師考試的信息。研究顯示，越來越多的微信公眾號和APP可以提供很多優質的醫學領域學習資源[13]，大家共同分享，共同學習，共同提高。因此，本文微信組學生在知識的廣度和深度上有了較大提高，執業醫師考試成績明顯優于對照組。
臨床醫學專業學位研究生的臨床能力主要包括臨床分析能力、臨床操作能力、臨床溝通能力[14]。本文研究結果顯示，在醫院組織的臨床能力考核中，微信組成績高于對照組，特別是在病例分析環節有明顯的優勢。我們認為微信組學生其他方面優勢在考試中沒有體現出來。朱小艷等[15]問卷調查表明，結合模式培養有助于提高學生臨床技能，所有學生的臨床能力均有提高。臨床操作能力考核內容范圍較窄、較基礎，學生們只要下功夫提前準備，都做的比較好，不易看出差別。從臨床實際工作表現來看，微信組研究生的知識面、臨床分析能力均高于對照組，尤其在疾病診斷和鑒別診斷、臨床思維能力、學科發展動向掌握情況等方面。本文臨床能力考核成績分析顯示，病例分析方面微信組成績明顯高于對照組。究其原因，除了微信教學的方法和內容可以擴展學生的知識面、提高其臨床分析能力外，應用PBL式教學在提高學生臨床分析能力上也起到了重要的作用。
關鍵詞：呼吸內科；抗生素藥物；臨床選擇；合理用藥
對于抗生素藥物的使用，在很多醫療機構都存有濫用或是不合理使用的情況，藥物的不合理使用也導致患者發生藥物不良反應、出現并發癥的幾率的增高，從而給后續治療帶來阻礙。作為臨床藥學而言，其是臨床用藥和藥學互相滲透結合的一種學科，根據衛生部改革中指出，臨床用藥就應該以患者為中心，以人為本，從而運用醫學和藥學兩方面知識的結合，來降低患者藥品不良反應的情況發生。故本文對呼吸內科抗生素的臨床選擇及合理應用做出了分析，現分析報道如下：
1資料與方法
1.1一般資料 2012年6月～2013年6月收治于我院150例的呼吸內科疾病患者中，有男性患者96例，女性患者54例，患者的平均年齡為（51.9±14.2）歲。
1.2方法
1.2.1合理用藥方法 患者資料都通過了病歷用藥情況的抽查，并且對患者的不合理用藥資料做出了分析，然后在這個基礎上采用了藥物信息管理，通過信息平臺的構建，來做出藥物的動態管理；在藥物管理的信息系統中，其包含了基礎運用操作系統、臨床路徑管理系統和各個有關藥物管理的信息平臺等，信息系統管理的人員，由住院醫師、主治醫師和主任來進行管控，運用這樣的機制來管控可以確保藥物種類選擇、使用原因、使用過程和合理審批等有效完成；作為臨床路徑管理系統而言，其可以把衛生部下發的病種臨床路徑模板整合集成，其系統結合了醫院中各個科室的實際治療情況等各科室抗菌藥物管理內容，通過這些內容的融入，可以從很大程度是限制路徑中抗菌藥物使用范圍和使用時間；再者，信息化藥物管理，其系統平臺擁有多種功能，可以動態檢出細菌的類別，也可以實行耐藥監測跟蹤，對于病原體構成和細菌敏感率的等都能有效跟蹤監測，并且根據監測結果可以做出分析統計，從而把統計分析的結果再到信息平臺之中，這樣可以為每個科室提供抗生素耐藥情況、患者細菌感染情況等等信息的了解。
1.2.2藥敏試驗方法 藥敏試驗分三個步驟，①標本取材，標本取材是針對患者的痰進行取材制作，其方法采用口痰培養法收集標本，具體操作是在患者清晨起床后，對患者使用口腔護理或者使用生理鹽水漱口，經過相關措施使用后，然后要求患者吐掉第1口痰，再對患者深咳出的第二口痰進行收集，將第二口痰置于無菌的容器內，然后送檢。②細菌分離和鑒定，對于采集的標本要進過篩選，首先是利用顯微鏡對這些標本進行第一步的篩選，其顯微鏡在低倍視野下顯示鱗狀上皮細胞小于10個，并且其白細胞大于25個，這種情況屬于合格的痰培養標本。在這之后使用瓊脂平板和中國藍平板，對于在37℃培養了18～24h的細菌做出了相關鑒定。③實施試驗，對于之前被培養出來的病原菌，我院采用Kirby-Baure法做出了藥敏試驗，用標準菌株作為質控，對革蘭陰性桿菌和革蘭陽性桿菌采用NCCLS的標準來執行試驗，念珠菌則采用法國生物梅里埃公司的鑒定試紙條來完成試驗工作。
2結果
對于我院的150例呼吸內科住院患者共檢出細菌161株，革蘭陰性桿菌占61.9%，在革蘭陰性桿菌中以鮑曼復合不動桿菌的耐藥性較高，在對亞胺培南和美洛培南的耐藥率上，這些革蘭陰性桿菌的耐藥率普遍不高。鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥率為63.9%、對美洛培南的耐藥率為64.1%。銅綠假單細胞菌對亞胺培南和美洛培南的耐藥率為0，大腸埃希菌對亞胺培南和美洛培南的耐藥率也為0，革蘭陰性桿菌對亞胺培南和美洛培南的耐藥率普遍較低，
150例呼吸內科疾病患者的治療，使用抗菌類藥物治療達138例，使用率為92%，用藥時間最長為31d，最短為3d，單聯用藥有81例，二聯用藥有53例，三聯用藥的有16例；9例患者的抗生素藥物使用上，其存有使用不合理的現象，不合理用藥率為6.0%。
3討論
不動桿菌感染一般是由于人體抵抗力下降引起，感染的對象多發于長期使用抗生素藥物、長期使用免疫抑制劑或有慢性疾病的患者中，其細菌的感染一般以下呼吸道感染的情況最多。就目前而言，在大多數的下呼吸道感染住院的患者中，一般以不動桿菌感染的患者居多，由此可見不動桿菌在下呼吸道感染住院患者中是主要的致病菌。
在既往抗生素的藥物使用上，本文研究的很多患者都有藥物使用不合理的情況存在，據相關研究表明[1]，在我國醫療機構對住院患者使用抗生素藥物情況上看，三級醫院的均使用率在70%左右，二級醫院為80%左右，而作為一級醫院和基層醫療機構對住院患者使用抗生素藥物中，其高達90%，由此可見，抗生素藥物的使用在我國已經達到濫用的情況。
因此，在臨床資料中要合理運用抗生素藥物，運用藥品信息化管理可以收獲到一定效果，本文研究中有9例出現抗生素藥物使用不合理，從這個方面來看，其使用不合理的比例較小，故藥品信息化管理是一種有效的措施。在臨床藥物的選擇上，喹諾酮藥物對銅綠假細胞有很好的抗菌作用，青霉素藥物對鏈球菌、肺炎雙球菌有很好的抗菌作用。但是，隨著時間的推移，耐藥菌在明顯增多，青霉素藥物、喹諾酮藥物的治療并不一定會收獲到令人滿意的效果，且加劑量患者容易出現并發癥，故通過藥品信息管理，規范抗菌類藥物的使用，可以從更大程度上保證患者的用藥安全。總的來說，抗生素藥物的不合理使用容易造成患者出現不良反應，造成這種情況是由于抗生素藥品濫用，雖然我院的對呼吸內科疾病患者的抗生素藥物使用上比較合理，但是仍有一些不足的情況存在，故因加大用藥管理、保證藥品質量、堅持藥物選用合理原則，其均是保證臨床合理用藥的有效措施。
參考文獻：
[1] 季萍.呼吸內科抗生素的臨床選擇與應用[J].中國衛生產業，2011，（35）：51-52. [2] 徐浩波.芻議呼吸內科抗生素的臨床合理應用[J].健康必讀（下旬刊），2012，（8）：380.
1 地市級臨床研究型醫院核心管理機制的優化路徑
管理機制是管理系統的結構及其運行機理，其本質上是管理系統的內在聯系、功能及運行原理，是決定管理功效的核心問題[2]。臨床研究型醫院的建設是一項系統工程，首先需要從發展、運行、保障等三個方面思考相關機制的優化完善并使之相適應。
1.1 優化發展管理機制，增強綜合實力
1.1.1建立有效的人才引培機制
臨床研究型醫院需要復合型人才，就是既擁有高超的臨床技術水平，又具備良好科學研究思路的臨床科學家[3]。近幾年，醫院樹立筑巢養鳳亦引鳳的人才建設理念，積極打造臨床研究型醫院需要的復合型人才。一是養鳳，立足自身培養人才，醫院修訂了《關于學習進修管理的暫行規定》，鼓勵科技骨干到國內外高水平醫療機構進修交流，回院三年內必須在科研立項和新技術開展上有所建樹，并與進修學習費用掛鉤，做到激勵和約束同步，有效提高了學習進修的成效。二是引鳳，吸引高端人才加盟。醫院除了為引進人才提供良好的工作環境、生活待遇外，還建立了一系列人才創業配套機制，如設立科研經費支持、推薦進入臨床導師制、建設中心實驗室和器官移植重點實驗室，等等，為高層次人才搭建了施展才華的舞臺。
1.1.2 建立高效的科研創新機制
在繼續加大科研投入的基礎上，醫院在課題立項上，樹立科研來自于臨床，服務于臨床的理念，圍繞臨床業務開展科研攻關，如2014年，推薦心臟中心無錫地區急性心肌梗死的早期診斷和一體化治療獲得市衛生局重大項目，神經外科多模型神經導航聯合熒光導向技術在腦功能區膠紙瘤中的應用研究獲得市科技局立項；2015年，推薦消化內科無錫地區胃癌血清學篩查的研究獲得市衛生局重大項目，個體化干預單次結腸鏡檢查對結直腸腺癌檢出影響的臨床研究獲得市科技局立項。另外，在實驗室管理上，醫院積極引進博士級實驗室人員，梳理工作人員的研究方向和技術特長，突出流式細胞和基因診斷方向，為臨床科研提供技術和數據支撐；加大實驗室的設備投入，目前已有10個國家自然項目在本院實驗室完成。另外，醫院還根據需要在相關臨床科室設置科研崗，并納入科室目標年度考核，促進一線臨床科室積極開展科研工作。
1.1.3 建立長效的學科建設機制
學科建設是醫院改革與發展的永恒主題，是醫院發揮醫療、教學、科研三大功能的基本平臺，是醫院內涵建設的根本，是醫院核心競爭力和品牌實力的象征[4]。學科建設必須致力于四個方面的工作，一是選好學科帶頭人，這是學科建設的核心；二是打造一支結構合理的學科人才隊伍；三是創學科技術品牌和特色優勢技術；四是加強內涵建設，適時擴大規模。2014年，醫院出臺《學科帶頭人管理辦法》，就學科帶頭人的崗位設置、選聘條件、崗位職責、福利待遇等內容做出了明確的規定，選拔出了包括國內肺移植專家陳靜瑜在內的31位學科帶頭人，極大地推動了醫院學科建設的步伐。隨之，醫院又在2014年底出臺了《學科帶頭人年度考核方案（2014年2017年》，對學科帶頭人聘期內的學（專）科建設、?？圃\療技術發展與輻射、?？迫瞬排囵B、課題立項、科研成果、研究生培養帶教、領頭作用等項目進行百分制考核，實行動態管理，促進學科帶頭人真正發揮作用。
1.2 優化運行機制，滿足患者醫療需求
1.2.1建立充滿活力的技術進步機制
地市級公立醫院的首要功能是滿足區域內人民群眾的醫療救治和健康保健需求，自2007年無錫市人民醫院成立以來，醫院實施了以院控、標志性、一科兩技、適宜為內容的四項技術管理和腔鏡、移植、內鏡、創傷急救、實驗室檢測、影像仿真、網絡、護理等技術平臺建設，取得明顯的成效。在此基礎上，醫院于2013年修訂了《新技術準入管理制度》，規定了不同等級新技術新項目的管理流程，院部重點管理院級重大和國內先進性技術的開展，每年各個等級技術循環轉化，不斷確定新的技術進步方向。另外，醫院為了鼓勵新技術的開展，在醫保政策、設備投入、啟動經費和技術負責人的待遇等方面，都給予了管理機制上的傾斜，支持臨床一線開展新技術的積極性。
1.2.2 建立教學相長的臨床教育機制
臨床研究型醫院需要一大批熟練掌握臨床基本技能的住院醫師。無錫市人民醫院作為首批國家級住院（全科）醫師規范化培訓基地，致力于住院（全科）醫師培訓工作，截止到2014年，已接收本院以及其他二三級醫院699人住院醫師培訓，已完成培訓350人；接收無錫市首批全科醫師規范化培訓和全科轉崗培訓學員207人，完成培訓137人。同時，醫院作為南京醫科大學附屬醫院，常年接受七年制臨床本碩連讀四個年級四個班100多人的臨床教學任務，執業醫師考試通過率、理論和技能考試、教學查房比賽、青年教師講課比賽等均在南京醫科大學各附屬醫院中名列前茅。教學相長，醫院在完成住院（全科）醫師規范化培訓和醫科大學附屬醫院教學任務的同時，也促進了本院帶教老師理論知識和臨床技能的鞏固與提高。
1.3優化保障管理機制，確保醫療業務開展
1.3.1 建立規范的設備管理機制
順應臨床研究型發展的需要，近年來，醫院建立了設備分類管理模型，對全院五十萬元以上186臺（套）醫療設備進行了分類管理，按照功能分成診斷類、治療類、輔助類和科研類四大類，不同類別的設備采用不同的監管方式，診斷、治療類的設備通過收費系統從診療例次和收入情況進行監管。另外，對四類設備可開展項目、已開展項目及未開展情況進行了調查，督促臨床科室加強設備功能開發，提高設備使用率。
醫院還定期開展設備效益分析，每月對全院十萬元以上設備進行效益分析統計，對醫技科室進行效益分析考核，力爭設備收益同期增長10%，同時，針對往年開展情況不佳以及新購置的十萬元以上直接產生經濟效益的醫療設備開展項目化管理考核，主要是對這些設備的開展例次進行考核，經過考核反饋督促，醫技科室的設備效益增長每年都能保持在10%以上。
1.3.2建立強大的信息支撐機制
現代化醫院的發展離不開信息化的支撐和保障，數據集成平臺可以助力臨床科研的開展。醫院信息系統運行多年，積累了大量的數據，醫院搭建數據集成平臺，將分散在各個系統中的數據整合匯總，對大量的異構數據進行有效處理、查詢和分析，應用于決策支持（BI）、疾病追溯、病人安全控制以及病歷的查詢等，提高了工作效率。
另外，醫院通過數據集成平臺提供病人360信息完整展示，包括患者信息、手術記錄、檢查報告、用藥記錄、診療小結等信息，將醫生關心的熱點進行了重組和整合，便于醫生全面掌握病情，輔助醫生做出更為科學和準確的診斷與治療。
2 地市級臨床研究型醫院優化核心管理機制的成效分析
自2014年確立臨床研究型發展方向以來，醫院積極優化相關核心管理機制，全面促進了科研、技術、學科、人才等方面建設，醫院綜合競爭力穩步提升。
在科研創新上，兩年來醫院獲得國家自然科學基金26項、省自然科學基金13項、省科技廳臨床醫學專項（200萬資助）1項；獲得中國醫院協會科技創新三等獎和中華護理學會科技創新三等獎各1項、還獲得江蘇醫學獎3項、江蘇省新技術引進獎31項（其中一等獎3項），無錫市政府騰飛獎1項、市科技進步獎12項；發表SCI論文146篇、中華核心84篇，獲得國家專利共148個（發明專利5個）。江蘇省人體器官移植重點實驗室順利通過省科技廳中期檢查。
在技術進步上，兩年來醫院開展國內首例先心病介入封堵同期雙肺移植治療艾森曼格綜合癥；2014年，醫院肺移植團隊共完成肺移植101例，創出年肺移植手術總量全國新高，進入世界肺移植先進行列；心內科磁導航下房顫射頻消融治療技術穩步提升，年均完成總量超過30例，數量位居國內第一。冠狀動脈造影和治療手術、心臟電生理手術處于省內先進水平；心外科繼續保持市內領先水平，年均手術總量占全市80%以上。
在學科建設上，兩年來醫院新增眼科、神經外科、呼吸內科、兒呼吸內科、神經內科5個省級臨床重點?？疲赝饪?、檢驗科順利通過了省衛計委臨床重點專科現場復評。目前醫院已形成1個省級診療中心、1個省市共建重點學科、16個省級臨床重點?？啤?個市級臨床重點?？平M成的重點?？迫骸?/p>
在人才教學上，兩年來醫院共引進博士44名，成功創建江蘇省博士后創新實踐基地，新增無錫市有突出貢獻中青年專家2人，江蘇省六大人才高峰項目資助5人。國家衛計委臨床藥師培訓基地獲得抗感染藥物專業和心血管內科專業兩個專業招生資質并如期招生開班。
2014年，醫院完成門急診量257.15萬人次；出院病人數7.3444萬人次，手術總量28659人次，業務收入19.93億元。醫院連續三年躋身香港艾力彼醫院管理研究中心公布的中國地級城市醫院.競爭力排行榜前15名。
3 地市級臨床研究型醫院優化管理機制的思考
3.1注重管理機制的目的性，推動臨床研究型醫院快速發展
管理機制的構建服務于管理目標的實現，所以，臨床研究型醫院發展目標確立后，與之相配套的管理機制必須進行優化。在優化過程中，要勇于摒棄阻礙臨床研究型醫院發展的管理機制，增加有利于臨床研究型醫院發展的管理機制，一切從實際出發，一切服務于發展。
3.2注重管理機制的系統性，促進臨床研究型醫院有序運行
內在關聯性是管理機制的本質特征，臨床研究型醫院管理機制中，發展管理機制側重于科研、人才、學科等發展要素的管理，運行管理機制側重于技術、教學、績效等運行要素的管理，而設備和信息化管理則屬于保障機制的范疇，三者相互關聯，形成閉環系統。
疾病至貧，疾病返貧。xxxx說，成為一名醫生的愿望跟從小生活環境有關。xxxx年，xxxx出生在xxxxxxxx農場一個普通農家，家里兄弟姐妹6人，由于母親體弱多病，不能干重活，全家靠父親一個人掙工分養家糊口。xxxx記憶最深刻的，是母親常常端著升子(量米器具)到隔壁左右借米煮飯。等母親回來，已是日過竿頭，自己只好餓著肚子上學了。
要是母親身體好些，家里基本生活還能維持。高考后，xxxx填報的三個志愿都是醫學院，后被xxxx醫學院錄取(現同濟醫科大學)。大學畢業后，xxxx放棄留在大城市工作的機會，回到家鄉，被分配到市中心醫院工作。如今，他在這里工作已有32個年頭。
3月17日上午8時許，在市中心醫院4樓，患者尤多，不少床位擺在走廊過道上，xxxx正例行查房，詢問病人的飲食情況，征求病人對醫療、護理、生活等方面的意見，并聽取相關醫師護士反映，時不時與患者家屬交流，氣氛融洽。
xxxx說，當日該科住院患者有65名，除住院醫師每天對所管病人例行查房外，每周主任醫師至少查房兩次，主要了解患者的病情變化，檢查醫囑執行情況及治療效果，尤其對新入院、重危、診斷未明、效果不好的患者進行重點檢查與討論，確定新方案，檢查病歷并批改記錄，糾正下級醫師病歷采集、檢查操作錯誤與不足等。
近2個小時，xxxx回到辦公室，喝了幾口水，接待門口等候的幾名問診人員?？粗矍斑@位精力充沛的中年醫生，誰會知道，5年前就被確診患了鼻咽癌。
病情確診 他竟呼呼大睡
時隔多年，xxxx對當初發病的細節，仍記得非常清晰。2009年11月，xxxx突覺右耳耳鳴，原以為是感冒引起的，吃了半個多月感冒藥，沒有效果。后來，耳朵出現聽力故障，xxxx意識到問題的嚴重性，便在市中心醫院病理科做了進一步檢查。
xxxx記得，那是元旦收假的第一天，自己辦公室門被悄悄推開一條縫，有人探了下腦袋，又縮回去。xxxx眼尖，立即認出是病理科的同事xxxx主任。xxxx把他喊進來，是不是結果出來了，什么病啊?
xxxx稱，懷疑是鼻咽癌，最好到省醫院去復查。當日，在xxxx腫瘤醫院，資深專家xxxx親自為這位熟悉的同行、朋友做了檢查，確診xxxx是鼻咽癌中期。醫生勸他立即住院，化療、放療。xxxx說，自己一開始對病情有一些心理準備，但不知道會這么嚴重。
作為醫生，他知道即使立即治療，控制了病情，也不保證5年危險期內不復發。確診后的一段時間，xxxx心情十分低落，但很快又扭轉了這種頹勢，又不是絕癥，不能讓家人更擔心。xxxx心想。
當晚，夜宿酒店，妻子輾轉反側?？墒牵瑇xxx的呼嚕聲，卻不時響起。我就奇怪了，出了這么大事，我們都擔心死了，他怎么睡得著?丈夫的淡定，讓妻子心里踏實了些。她知道，xxxx平時就性格開朗，這么快能接受現實，有利于抗擊這個病魔。
笑談生死 他就是我們的心靈導師
病房，如常的忙碌擁擠，不過，這次xxxx不是醫生，而是癌癥患者，跟病房大多患者不同，xxxx吃得香、睡得著，沒事散散步，看看小說，生活悠閑而充實，同房病友紛紛跑過來取經。
這可能與我的性格和工作經歷有關。xxxx告訴病友們：癌癥其實也沒那么可怕。有的病人，是被病魔奪去了生命，也有不少幾乎是被嚇死的。xxxx說，有的人得知患癌癥，精神和意志立即垮了，而他自己性情豁達，又堅持認為樂觀情緒有利治療。
41歲的曾先生，以前在云南做生意，因頭痛在醫院檢查后被確診為鼻咽癌，住院有一個多月了，仍惦記著自己的生意，在這里天天呆著也不是個事，還得賺錢養家呢。
身體是本錢，你現階段要放下一切包袱，配合治療。xxxx告訴曾先生，很多東西丟了，都可能找回來，唯獨生命，更何況鼻咽癌治愈的概率很高。你就是我們的心靈導師啊!聽了專家的分析，曾先生充滿了信心，每天哼哼小曲，還買來廚具，在房間開起了小灶，請病友們嘗嘗他的手藝。
雖然笑談生死，可治療上不能含糊。xxxx說，治療期間，他堅持吃藥，雖然有一定副作用，可從沒抵觸過。此次患病后，平時注意營養合理搭配，不外出應酬，大多數時間安靜地坐著，看醫學書籍。
xxxx說，癌癥病人最忌諱勞累和什么也不干。在醫院住院4個多月后，感覺身體還好，他再次回到了工作崗位。
沒有醫德 不能稱為好醫生
采訪中，xxxx始終帶著笑容，很難看出他患過癌癥。xxxx說，已經過了5年復發危險期，現在病情基本穩定，但由于放療副作用，咽喉易干，不能長時間說話了。他還經常安慰別人，有次跟他一樣得癌癥的患者專程跑過來交流經驗，看其情緒不好，還主動安慰對方。站在一旁的同事說。
經過一劫，xxxx仿佛重獲新生，心中充滿了感恩。他告訴記者：我本身就是一名患者，我了解患者的痛苦，知道他們想要治愈疾病的渴望。