時間：2023-06-05 16:08:25
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朱婀丹
（武漢商貿職業學院經濟管理學院，湖北武漢430000）
【摘要】CCRC開發模式在國外經過百年的發展，已經非常成熟，具有自身的特點。國外成功的CCRC開發模式不但能滿足我國老人居家養老的需求、滿足老人不同生理年齡階段的養老需求、滿足中高端老齡人口的養老需求，而且還能滿足我國養老地產企業可持續發展的要求。我國應從特有的國情出發，提出中國養老地產的CCRC開發模式，以期在中國養老地產領域實現新的創新和突破。
關鍵詞 養老地產；CCRC模式；養老需求
CCRC（ContinuingCareRetirementCommunity）中文譯為“持續照料型退休社區”，源于美國，是一種復合式的老年社區，通過為老年人提供生活自理、輔助照護、專業護理一體化的居住設施和服務，使老年人在健康狀況和自理能力變化時，依然可以在熟悉的環境中繼續居住，并獲得與身體狀況相對應的照料服務。
CCRC將老人按其健康活躍或需要照料的程度分為三類：自理型老人——居住者在社區中有獨立的住所并且生活能夠自理；介助型老人——當居住者的日常生活需要他人幫助照料時，他們將從自理轉入介助型護理；介護型老人——當居住者生活完全不能自理，需要他人的照料時，他們將轉入介護型護理，得到社區提供的24小時有專業護士照料的監護服務。
1CCRC開發模式特點
在美國，CCRC模式已有100多年的歷史，經過長期發展，逐步發展成為一種復合型養老社區，當前運營商主導的CCRC模式82%為非盈利性組織所有。
1.1緊湊的規劃布局
CCRC通常選址在距離城市中心五十至一百公里的郊區或鄰近郊縣，擁有較好的生態環境、適宜的自然氣候、便利的交通條件。社區內空氣清新，景色優美，設施齊全，十分適合居住與養生。CCRC項目地價便宜，以多層為主，布局緊湊，密度相對也高。緊湊的規劃布局，能進行集中護理服務，方便對老人展開及時的護理和照顧，減少管理成本。
1.2滿足多方位的居住需要
CCRC模式設施齊全，集居住、餐飲、娛樂為一體，提供各種生活配套設施，包括餐廳、超市、洗衣房、銀行、郵局、美容美發廳、游泳池、健身房、溫泉浴場、高爾夫球場、電影院及各種娛樂場所。CCRC模式不僅滿足老人在舒適生活、健康管理、護理醫療等多方面的養老需求，而且還滿足老人在不同年齡階段及身體機能狀態時的不同生活需要。不論是配備的服務設施，還是提供的產品類型，至少滿足了三類老人的居住需求，體現三類老人的基本特征。
1.3租賃為主的經營模式
在經營上CCRC模式以收取入門費和年費為主，提供地產租賃權和服務享受權。通過收取房屋租賃費和服務費盈利，包括一次性入門費、年費和特殊服務費等。入門費按房間大小從20萬-100萬美元不等，年費或月費按護理程度而定，健康活躍老人3000美元/月，半護理老人4000美元/月，全護理老人5000-6000美元/月。特殊服務費取決于個體需要的額外護理服務。
1.4較高的管理和護理服務人員比例
CCRC項目的社區醫院擁有經驗豐富的專科醫生以及高科技的醫療設備，為入住老人提供預防、醫療、護理和康復等多種專業、快捷、親情的醫療服務。對管理和護理人員水平要求較高，員工人數也比較多，提供服務者和入住老人比例為1：1。社區內設有醫療室，每層設置秘書站（護理站）附近緊鄰醫院資源，有老人專屬食堂，給老人提供營養配餐。
2CCRC開發模式對我國的啟示
2.1滿足我國老人居家養老的需求
CCRC模式的開發理念是，在復合式社區中滿足老人對舒適生活、健康管理、護理醫療等不同年齡階段的基本養老需求，在老人健康狀況和自理能力變化時，也不需要搬家，依然可以在熟悉的環境中繼續居住，并獲得與身體狀況想對應的醫療護理和照料服務。這種復合式養老社區采用居家式的自主養老方式，具備住宿、餐飲、娛樂活動等功能，提供的服務內容涵蓋了老人生活的各個部分，除了衣食住行、醫療健康、心理關照，還包括了自我價值再實現，為老人退休后營造一種全新的生活方式。另外，根據大多數老人的居住習慣,仍希望與子女同住或就近居住,因此CCRC中的獨立住宅的居民包含長住老人和陪伴居住的年輕人。總的來說，CCRC模式能滿足我國老人對居家養老的需要，不離開熟悉的環境，還能享受到專業的多元化服務。
2.2滿足我國老人不同生理年齡階段的養老需求
入住CCRC的老人群體由自理型老人、介助型老人和介護型老人組成。CCRC提供的服務功能和產品形態都取決于不同類型的老人的需求，從建筑形態、內外部設施、專業團隊、服務內容等方面都根據三類老人的需要進行針對性的設計。入住的老人隨著年齡的增長與生理的需要，逐漸從獨立生活的自理型老人轉為需要輔助生活的介助型老人，最后轉入需要護理生活的介戶型老人，入住的老人可以根據自身條件對所有服務內容進行自由選擇。
2.3滿足我國中高端老齡人口的養老需要
雖然CCRC模式能夠為老人提供一個幾乎完美的頤養身心的環境，但是模式卻來之不“宜”。CCRC通常會收取一筆入住費用，并且每月會收取相應服務費，根據入住社區的奢侈程度、房子大小、入住人數以及將來包含的照護種類，CCRC的收費區別比較大。從國外CCRC模式的發展來看，良性運作的養老地產項目能有效地滿足一部分中高端老年人的養老需求，在一定程度上減輕社會整體養老負擔。我國當前60歲以上的老人超過2億，養老服務主體的基數是巨大的，同時消費水平也在不斷提高，對于養老地產CCRC模式下的中高端收費水平，我國的消費者不但有這種需要，而求承受得起。
2.4滿足我國養老地產企業可持續發展的要求
養老地產作為商業地產性質的房地產項目，盈利和可持續發展是養老地產企業關注的核心。從當前CCRC開發模式的物業形態來看，主要有銷售型獨立住宅、持有型輔助住宅、持有型護理中心、持有型商業配套、持有型醫療機構。CCRC模式前期主要通過產權銷售和會員制的方式來盈利，尤其在CCRC項目初期，品牌影響力不夠、會員卡銷售不理想的情況下，必須銷售部分產權以支持現金流。CCRC模式后期主要是服務費、持有物業租金、年費、物業增值收益等，這些奠定了CCRC的可持續發展的經營方式。這種開發模式能滿足我國養老地產企業可持續發展的要求，能為我國養老地產領域帶來新的創新和突破。
目前我國養老地產還處于起步階段，傳統觀念、市場環境和國家相關政策等因素也在制約著它的發展，養老地產還沒有形成有效的盈利模式。CCRC開發模式在國外經過百年的發展，已經非常成熟，我國應從特有的國情出發，提出中國養老地產的CCRC開發模式，以期在中國養老地產領域實現新的創新和突破。
參考文獻
［1］李卿曦.從CCRC開發模式看中國未來養老地產的復合形態及其技術要求[J].工程建設與設計,2012(8):20-23.
［2］洲聯集團.五合智庫.養老地產的6大規劃要點[J].東南置業,2013(1).
早在1963年，日本就制定了《老人福祉法》，闡明了老年人享有的福利，規定要采取必要措施，維護老年人的身心健康和生活福利。此后，日本在1982年制定了《老人保健法》，在1997年出臺了《護理保險法》。多年來，日本建立了大量不同類型的養老設施，包括可以利用“護理保險”的“特別養護老人院”和“護理老人保健設施”，以及民間運營的“收費老人院”和“帶服務的老年人住宅”等，服務內容、居住目的、入住條件等各不相同。
“收費老人院”是提供護理服務、日常生活服務、機能訓練和開展集體文娛活動的民間養老設施，需要終身護理的老人和健康老人都可以入住。入住“收費老人院”要支付一次性的贊助費，大部分從數百萬日元（100日元約合6.3元人民幣）到數千萬日元不等，有些甚至達到1億日元以上。
對一個人生活感到不安或者需要護理的老年人，也可以選擇入住“帶服務的老年人住宅”。這種設施可以利用“護理保險”，對于面積、設施、無障礙結構等都有明確標準，有護理師和護工常駐，提供24小時巡回訪問服務。
與“收費老人院”不同，“帶服務的老年人住宅”要簽署租賃合同，不用繳納入住時的贊助費，但是需要繳納押金和禮金。護理程度較低的老人多選擇這種老年人住宅。
此外，還有以所在地的市町村居民為服務對象的“集體住宅”，供患有認知癥的老年人結成5至9人的小組共同生活。這種住宅既有自己獨居的空間，也有集體活動的空間，在專業人員幫助下，入住者根據自己的能力，分別承擔做飯和打掃衛生等工作，最大特征是能夠享受家庭團圓般的樂趣，收費也比“收費老人院”要便宜。
60歲以上的老人如果因沒有親屬、或者由于家庭環境和經濟狀況而難以與家人一起生活，盡管不需要護理，但是身體功能下降，獨立生活有困難，還可以獲得地方政府的補貼，以較低價格入住“低收費老人之家”。
“特別養護老人院”則是社會福利法人和地方政府等運營的公立的老年人居住設施，以日常生活護理、機能訓練、娛樂等為主，與“收費老人院”相比費用很低，但只有需護理程度較高時才能入住。出于經濟原因難以在家里護理的老人可以優先入住，但很多設施常常有兩三百位老人排隊等待。
如果有就醫住院的老人在病情穩定后對出院回家感到不安，可以利用“護理老人保健設施”，這也是適用“護理保險”的設施之一，發揮了醫院和家之間的過渡作用。與“特別養護老人院”相比，這里的醫療護理更加充分，有護士、理療師、營養師等各種專業人士。
老人由于遭受虐待、身心存在障礙以及經濟原因，無法在家養老時，可以向市町村申請入住“養護老人院”。與“特別養護老人院”不同，這里不能利用“護理保險”，要向市町村政府申請才能入住，一般給老人提供3個月至6個月的庇護。
日本護理保險制度的主要內容
所有第1號被保險人均可提出申請并獲得護理。制度對第2號被保險人設置了認定條件，僅限于因初期癡呆，腦血管等老化而引起的15種包括腦血管疾病、初老期癡呆癥、糖尿病合并癥、帕金森病、閉塞性動脈硬化、骨質疏松癥引起的骨折、慢性阻塞性肺部等疾病導致生活自理障礙才可提出申請，具體的護理資格認定及申請程序為：（1）本人或家屬親自或委托社區機構內社會工作者向市町村護理保險管理機構提出護理申請；（2）市町村調查人員入戶調查，做出首次認定。調查的內容和項目按全國統一標準制定，共85項：73項為基本調查項目，主要涉及有關本人的基本信息、本人現在的生活狀況、申請人健康方面的問題、自理的程度、接受外界服務的狀況，以及家中主要護理提供者的狀況等；另外12項是特別醫療調查，內容主要涉及申請者的疾病及醫療狀況2；（3）根據主治醫生對被保險人出具的體檢證明，提出審查意見；（4）市町村護理認定審查委員會根據上述兩次調查做出二次認定。
不同等級所能利用的護理服務不同，保險費負擔額度也所有差異。制訂護理計劃以及護理保險服務。經認定可以接受護理保險服務之后，被保險人可以自己選擇比較信賴的護理保險機構或專業人員幫助制訂護理計劃。護理保險提供的服務具有綜合性，涉及到醫療、保健、福利等各領域。主要可分為兩類：一類是居家護理服務，是指被保險人大部分時間在家中接受護理服務。主要服務對象是那些護理需求少、主要需要身體護理的被保險人。所享有的服務可以是由相關機構派出家庭護理員提供上門照料服務以及生活支援，也可以是短期入所護理服務，即老人暫時性寄托或住在社區的設施中并接受相關的日托護理服務。這些社區內設施包括老人日托所、老人活動中心、醫療診所、保健康復中心、老人院等。他們提供的服務主要是日托照顧，即為日間家中無人照顧的癱瘓老人、癡呆老人等提供日間照料，包括飲食、入浴、排泄、技能訓練等。4另一類為設施護理服務，是指被保險人入住到護理設施接受護理員護理服務。具體有：護理老人福利設施（特別養護老人之家收容需要重度護理的老人進行綜合性的護理照顧）、護理老人保健設施（為已經出院需要護理的老人提供相關的技能訓練、醫療和護理照顧）、護理療養型醫療設施（療養型病床、老年人癡呆病療養病房）等。
中國引入護理保險的背景
但由于起步晚，發展不完善，仍需借鑒他國經驗。在護理保險建立的條件和背景方面，日本與我國存在諸多相似之處：（一）有相似的文化背景與養老傳統。同屬亞洲國家的日本與中國，文化傳統與社會習俗有著地緣上的相近性，歷來都有尊老、敬老、養老的優良傳統，因而重視傳統的家庭養老功能，而老人在條件允許的情況下，也更愿意在家安度晚年。從古至今，家庭承擔了養老的絕大部分責任。（二）均進入人口老齡化時期，且發展速度快，家庭無力承擔護理重則。早在20世紀末，中國60歲以上老年人口占總人口的比例便已經超過了10%，按照國際標準進入了老齡化社會。《第六次全國人口普查主要數據公報》統計，截止2010年底，我國60歲以上人口接近1.8億，占全國總人口的13.26%，與2000年相比，上升了2.93%，老齡人口增長迅速。由于計劃生育的實施，中國城鄉出現了大量“四二一”、“四二二”結構家庭，“空巢家庭”、“丁克”也不斷出現，老年護理關愛將日益缺失。而日本早在30年前便已進入老齡化社會。根據日本厚生勞動省職能部門國立社會保障•人口問題研究所2012年的一份報告顯示，50年后，日本每五個人中就會有大約兩人被認為是老齡人口──即65歲及65歲以上的人群，這40%的比例幾乎是目前水平23%的兩倍，可見年齡結構嚴重失調。隨著家庭結構的小型化趨勢，傳統的家庭養老在對老年護理照顧的需求和供給方面明顯不平衡。（三）均存在老年長期護理供不應求的問題。日本的護理保險雖已取得可觀成果，然而現在所能提供的服務質量和數量仍不能滿足需求。2000年日本全國65歲以上老年人總數約為2200萬人，2010年增加到2800萬人,預計2015年將達到3200萬人。其中，2000年已獲得護理認定的老年人為218萬人（包括需要援助者），2009年增加到479萬人。5護理服務供給與需求仍然不平衡，目前仍有數量可觀的需要重度護理的一批老年人排隊等候進人養老院，他們雖然支付了保險金，但卻不能得到相應服務。而我國護理保險相對日本本就不夠成熟，專業的護理服務機構和場所數量有限，不能滿足社會需求的數量和質量。因此，致力于開發老年護理的專業機構和方式以滿足社會日益增長的護理需求，減輕社會與家庭的壓力是雙方均需努力面對的重點。
我國的商業保險公司,健全護理保險法律法規，不斷完善相關制度。要使護理保險制度成為一項強制性的社會保險制度，必須建立在完善的立法基礎之上。日本《護理保險法》頒布實施之前，雖也采取了相關的護理服務措施，但因得不到足夠的重視，效果并不明顯。《護理保險法》以法律形式明確了各方責任，規定了服務提供到使用的各個方面，為制度的具體實施提供了堅強的后盾。我國應加強法律建設，出臺老年護理保險法律法規，明確老年護理保險的具體內容、籌資方式、基金管理、服務的提供方式等，為老年護理保險的發展提供良好的法制環境。同時，應不斷完善相關制度，健全護理保險的行業法規，建立管理監督機制，明確各個部門的責任，并加強對護理人員的專業培訓。
日本護理保險的經驗對中國的啟示
【關鍵詞】醫養結合；護理員；管理體系；規范化管理；常態化
目前，世界各國已相繼進入老齡化社會，如何為老年人群，尤其是失能老人提供優質的照護服務，已成為全球范圍內廣泛關注的焦點之一[1]。養老護理員正是在這一大背景下，適應時展需要應運而生的新興職業。與此同時，養老護理員隊伍規范化、專業化建設也日益成為養老機構醫務管理工作者亟待解決的關鍵問題。美國、日本、澳大利亞、德國等較早進入老齡化社會的國家，其養老護理員管理體系建設日趨完善[2]。我國進入老齡化社會相對較晚，在護理員隊伍建設方面尚未形成系統、有效的管理體系。我院自2009年成立以來，經過8年的探索實踐，逐漸形成一套適應失能、失智老年人群照護需求的護理員隊伍建設管理體系，取得了良好效果，現報告如下。
1護理員管理體系的建立
1.1建立護理員聘用管理機制
為了建立一支適應失能、失智老人照護需求的合格的護理員隊伍，本院對前來應聘護理員崗位的人員一律進行面試，并制定準入標準：①富有愛心和耐心；②具有一定觀察和溝通能力；③年齡在58歲以下，性別不限；④小學及以上文化程度；⑤體檢合格，無傳染性疾病，無精神病史，無嚴重皮膚病。面試且體檢合格者，須進行為期2個月的試用期學習，并取得《護理員職業資格證書》，考核合格后，與本院簽訂合同協議書，聘用期限為2年。
1.2建立護理員培訓管理機制
本院向每位新入職的護理員發放員工手冊，從規章制度，勞動紀律，獎懲規定等方面組織護理員進行系統學習，使其明確工作導向，工作有章可循。手冊內容包括：護理員職業道德規范，職業行為規范，職業技能規范，職業安全規范；護理員服務規范、環境規范、語言規范以及各項工作制度、工作流程規范等。我院實行邊學邊干和一對一的帶教制度，由經驗豐富、業務過硬的護理員以傳幫帶的形式對新入職及業務能力欠缺的護理員進行日常照護工作指導。同時，我院規定每周二、三為護理員學習培訓日，結合《養老護理員國家職業資格培訓教程》，通過理論授課、舉辦講座、觀看示教片、現場演示等多種形式，組織護理員輪流進行全面系統的業務技能培訓。主要包括：老年常見病相關理論知識，護理操作技能和搶救原則，防跌倒、防墜床、防壓瘡全程監護，鼻飼、留置導尿護理，氣管切開護理，約束帶皮膚護理等；將規范洗手[3]、滅火器使用、噎食急救、Ι級壓瘡預防護理、床到輪椅之間安全轉移、更換床單、老人穿脫衣褲等7項操作規程列為重點培訓內容。此外，護理部針對日常工作薄弱環節及時點評，有的放矢地開展培訓工作。本院還定期組織護理員進行業務考試和比武活動，以夯實護理基礎；積極開展對外業務交流，定期邀請相關專家來我院授課，同時選派優秀護理員赴新加坡、香港、濟南養老機構參觀學習，開闊眼界，與兄弟單位切磋業務，取長補短。
1.3建立護理工作運行管理機制
1.3.1護理員組織管理我院實行由分管院長牽頭的護理部-各護養區護士長-護理班長-護理員共同參與的組織管理模式。其中，由分管院長任護理部主任，全面負責本院護理管理；下設1名副主任，負責護理工作日常事務管理；各護養區分別設2名護士長和2名護理班長，護士長負責按照護理部每周質量檢查內容對本養護區護理工作進行督導檢查，護理班長負責按照每日工作流程巡視檢查班組成員工作完成情況，護理員則負責每日對自己的護理工作進行自查。1.3.2護理員工作模式管理本院實行24h輪班制，采用相對固定、包干到房的形式，以每2名護理員為一個單位開展工作，每名護理員負責7～8名老人的日常照護。1.3.3護理員崗位職責管理本院制定了明確的護理員崗位職責，主要包括：①負責老人洗浴、飲食、整理床鋪、換洗被服衣物、協助翻身、大小便處理等基本生活護理，如實進行生活記錄并予以公示；②負責隨時觀察老人身體狀況，發現異常情況立即向醫生報告；③負責按照醫囑按時給老人服藥，如老人發生便秘，必要時須進行摳便處理；④負責檢查導尿管、氧氣管等各種管道是否順暢及更換日期；⑤負責病房及養護區環境衛生。1.3.4護理員操作流程管理本院專門成立由分管院長牽頭的護理質量與安全管理委員會，為護理員工作制定了嚴格的操作流程及護理質量管理目標。操作流程主要包括：①每日操作流程：每日早晚為老人洗漱，清洗會陰；每日為老人量一次體溫；每日飯前為老人洗手，準備就餐事宜；每小時給老人喝水一次，上下午各補充水果或點心一次；每兩小時為臥床老人翻身扣背一次；每天與老人對話交流不少于30min；每日清掃房間，整理床鋪；每日對老人生活、身體狀況進行詳細記錄；每日參加早晚例會及工作交接。②每周操作流程：每周為老人洗一次澡，并換洗衣物及被服，如遇特殊情況則應及時更換；每周為老人泡腳兩次，并及時修剪指甲。③每月操作流程：每月為老人理發一次。護理質量管理目標主要包括：①嚴格執行護理服務要求和禮儀要求，做到手勤、嘴勤、腿勤，說話輕、走路輕、動作輕，養成緊張有序、不拖沓的工作作風；②熟記受照護老人的姓名、身體狀況、飲食習慣、性格愛好及護理重點；③老人身體、身穿衣服須整潔無異味，床鋪整潔無異味，床柜衣櫥擺放整齊無異味；④統一房間用物擺放，統一養護區清潔用具配置、使用及消毒，要求房間整潔，清新，無死角，清潔用品按要求交接，綠色抹布擦床頭柜，棕色抹布擦窗臺等。1.3.5護理員考核管理本院由護理部成立考核小組，每月對護理員護理質量進行考核，并實行“優獎劣汰”。其中日常考核占70%，年終考核占30%。考核內容主要包括：①工作規范、職業禮儀考核；②投訴、表揚，滿意度考核；③安全事件考核；④養護區衛生狀況考核；⑤業務考試及比武活動成績考核等。在常規考核的同時，由護士長任督導員，定期或不定期對每一個護理員護理質量進行抽查，并將抽查結果納入護理員考核內容。對出現違規問題的護理員根據考核標準按章兌現，獎罰分明，每年保持不低于10%的淘汰率。
1.4建立護理員監督管理機制
本院由分管院長組織，由護理部具體實施，建立完善了護理部-各護養區護士長-護理班長-護理員4級護理管理質控網絡，采取多種方式對護理員工作進行監督管理。主要包括：①我院實行護理管理早晚例會和交接班制度。醫生、護士、護理員每日共同參與交接班工作，不僅對前一日護理工作進行及時總結和評價，對出現的問題及時報告，及時處理，同時也對當日工作的重點、難點進行及時溝通和交接；②護理部選拔具有豐富醫養結合管理經驗的護士長，在護理部領導下不定期對各養護區護理質量進行抽查；③建立夜間巡查制度，每周不定期對夜間護理情況進行突擊檢查；④每周定期召開全院護士長、護理班長會議，針對各護養區出現的護理問題進行分析，查找原因，及時研究出臺相關管理規定及整改措施，并對改進效果及護理質量進行持續關注。⑤分管院長每周定期聽取護理質量與安全工作匯報，并不定期到各護養區巡視檢查護理工作，對于護理不到位、存在的安全隱患等問題，能現場解決的，立即組織相關人員溝通解決；現場解決不了或屬于各養護區的共性問題，則在護理部每周例會提出。⑥由院社工部每月與患者及其家屬就護理員的服務質量、服務態度及日常生活起居情況進行交流和滿意度調查。⑦成立老人民主管理委員會，邀請部分老人和家屬對我院護理工作進行監督，推動院務工作透明化。
2實施效果
2.1人員構成比例基本合理
本院目前擁有護理員105名，其中男12名，女93名；文化程度：高中20人，初中67名，小學18名；年齡：30～40歲11名，40～50歲52名，50-58歲42名；入職時間：1年以內20名，1～3年35名，3年以上50名。該人員構成基本滿足老年照護人員在文化素質、身體條件及熟練程度等方面的工作要求。
2.2護理員職業素質及職業規范得到全面提升
通過嚴格的管理、規范的培訓，護理員的工作能力和操作技能得到全面提升。在我市舉辦的多屆護理員技能大賽中，我院護理員均取得優異成績。同時，護理員的工作也得到了院內老人及家屬的好評，表揚信、感謝信、錦旗和牌匾紛至沓來，調查結果顯示，住院老人及家屬對我院護理工作的滿意度逐年提高，截止到2016年度，滿意度達到95.12%，與2015年度基本持平。在大家的共同努力下，我院2015年獲評青島市五星級養老服務機構稱號。2015年度，我省評選出3家養老服務名牌機構，我院成為青島市唯一一家獲此殊榮的養老機構。
2.3護理工作中事故發生率明顯減少
隨著我院護理員管理體系建立以來，安全事件發生率逐年下降。統計結果顯示，截止到2016年，我院共收治失能老人467名，臥床老人比例高達82.5%，較2015年增多7.3%，但壓創發生率僅為1.49%，較2015年下降了1.1%，同時也大大低于一般醫院的2.5%水平。此外，各類管道的管理是我院安全管理重點，我院對此項工作加強分析研究，制定了各類管道護理常規和考核標準，加大考核力度，大大降低了各類管道的脫管率。至2016年，尿管、鼻飼管、氣管插管、深靜脈置管和膀胱造瘺等非計劃脫管率為8.89%、14.25%和0，均較往年顯著降低（見表1）。
2.4管理效率大大提高
我院采用護理部-護士長-護理班長-護理員四級質量控制管理模式，大大提高了護理管理工作效率，節約了管理成本；同時，也使質量檢查督導常態化，在工作管理上形成了良性循環。2.5護理員文化生活得到豐富以特色文化帶動護理院發展。我院在嚴格管理的同時，通過舉辦春游、春節聯歡晚會、組織座談等各種活動豐富護理員文化生活，增強了護理員的凝聚力和歸屬感。
3存在問題及改進措施
3.1管理難度大
我院護理員多為外來務工人員，流動性大，文化知識水平較低，自身素質不高。護理員工作瑣碎、繁重、風險較大，加上護理員隊伍工作經驗較少，往往情緒化比較強，特別是近年來隨著國家對養老護理服務質量要求的不斷提高，護理員感到活比以前要求標準高了，更難干了，管理難度大。在這種情況下，需要管理者要有耐心，采取科學的管理方法，因勢利導。一是要充分利用近期我市出臺的對護理員的扶持政策，維護他們的切身利益。二是要強化教育培訓，使他們獲得一技之長，使護理員的素質能夠得到較大提高。三是要努力營造良好的工作氛圍，增強護理員的歸屬感。
3.2安全養護需進一步加強
醫養機構安全問題成為大家研究課題。我院同樣存在老人安全風險問題，我院護理員與老人人數比1:4.5，護理員工作瑣碎，經常有老人行為自控能力差，情緒波動大，不聽勸阻，跌倒、摔倒造成骨折等情況，引起家屬不滿造成糾紛等。如何做好老人的跌倒、摔傷、走失等風險評估、風險全程管理，如何照料好有認知障礙但又能自我活動的老人，都是擺在我們面前的亟待解決的問題。我院收住多為插管老人，風險高、易出現非計劃性拔管事件,我院制定警示標示和安全管理防范措施，訂制了11種安全標識帶，統一規范了各種護理安全標識帶的使用和管理，對護理安全事故的發生起到了很好的防范警示作用；如有男藍女粉腕帶、四防牌、深靜脈置管、注意安全小心跌倒、夾閉尿管3h一次、約束帶使用、胰島素治療、留置導尿、膀胱沖洗等標示，標識管理帶使用成為加強安全管理工作落實一大亮點，得到了專家們的認可和肯定。
4討論
2015年11月，總理主持召開國務院常務會議提出“推進醫療衛生與養老服務結合，更好保障老有所醫老有所養”。同年，國家九部委聯合出臺《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》，明確支持養老機構開展醫療服務，鼓勵社會力量參與興辦“醫養結合”養老機構。這是積極應對人口老齡化的長久之計，也是中國經濟發展新常態下重要的經濟增長點。2016年7月，國家民政部公布了《民政事業發展第十三個五年規劃》，提出促進醫療衛生和養老服務相結合，實現醫療衛生和養老服務資源有序共享，真正實現“老有所養”、“老有所醫”。在此過程中，建立高素質養老護理員隊伍，成為養老照護機構高質量高水平服務老人的有力保證[4]。當前，社會對于高水平醫養融合養老院的需求日益迫切。但是，養老護理員普遍存在的知識文化水平低，養老照護專業技能缺乏也是我們要面對的突出問題[5]。如何將他們變成有愛心、有較高專業技能水平、有團隊意識的護理員，是擺在管理者面前的課題[6]。我院的醫中有養，醫養結合模式對于一個養老院的服務水平和管理水平要求較高，我院通過不斷探索實踐，逐漸建立起一套適應“醫養結合”模式的養老護理員管理體系，隊伍建設取得令人滿意的效果。本院始終堅持護理管理常態化，主要包括：①日常工作考核常態化；②重點部門、重點環節管理常態化；③夜間巡查常態化；④護理督導常態化；⑤護理技能培訓和考核常態化；⑥安全工作專項管理常態化。常態化管理大大提高了管理效率和護理質量，降低了安全事故發生率。此外，本院對護理流程及護理監督進行細化，如細化晨間護理，將人性化的服務語言和人性化的操作融入護理員對老人的服務中；細化夜間巡視內容及時間等；注重護理細節管理，要求護理員將小事做到位做扎實，通過小事體現大愛。我院在護理管理體系建設過程中，緊緊圍繞“服務、質量、安全”這個核心，按照工作計劃和管理目標，從夯實醫養模式的護理根基出發，在護理管理上狠下工夫。護理管理日趨規范化、標準化，做到有制度、有規范、有評估、有考核，日常工作可追溯。通過對護理員工作的不斷規范，讓標準成為了習慣，讓習慣符合了標準，提升了圣德護理員的整體形象。今后，我院將繼續堅持和完善護理管理體系建設，努力打造一支高水平的護理員隊伍，為老年人群，尤其是失能老人提供更為優質的照護服務。
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關鍵詞長期護理保險老年服務有效需求
一、建立長期護理保險制度的必要性
改革開放40年以來，隨著國民經濟不斷增長，人民生活水平不斷提高，逐漸顯現出了社會多元化發展趨勢。在人民生活的細分領域，已經出現了大量的新興事物。伴隨著互聯網不斷崛起和完善，人們生活已經受到了更多積極的影響。當國家在醫療設備和藥品研發領域的投入逐步達到國際標準水平后，人們對于醫療和健康的研究，成為當下人民生活的一個迫切關注點。生老病死是整個人類不可抗拒和逆轉的固有趨勢。在個人層面，人們需要不斷的提高安全保護意識；在國家層面，政府需要對于相關的醫療資源進行合理的優化配置。對于不同階段的人口，做出有針對性的處理應急方案。對應人口護理的細分領域，建立在現有國民保險制度基礎上的長期護理保險制度，就顯得尤為必要和迫切。目前，我國政府正在逐漸有計劃、有步驟地推出長期護理保險制度。但是，由于受到歷史條件的限制，和當下人們理念的沖突，人們對于護理保險制度的理解還處于模糊階段，甚至是在偏離的誤區里。由于傳統思維的影響，和現實條件的束縛，當下面臨的保險制度有著十分明顯的缺陷。因此，若要有效的建立長期護理保險制度，則對于其各方面有必要有針對性的分析和總結，才能做到有的放矢。
（一）護理問題凸顯
伴隨著我國人口老齡化的趨勢不斷加強，導致失能老人的所占比例不斷擴大，這其中需老年人的護理問題，則顯現出其特有的嚴重性。根據最新的報告指出：在我國，處于輕度失能狀態的老齡人口占到失能總人口的84.3%，處于中度失能狀態的老齡人口占到失能總人口的比例為5.1%，而重度失能狀態的老齡人口占到失能總人口的10.6%。這種嚴重的狀況，證明中國已經是世界上失能老人數量最多的國家，也是世界上唯一的失能老人數超過一千萬的國家。過于龐大的人群基數和不斷凸顯的新增人口，使得我國的失能老人護理問題成為日益嚴峻的國家課題。尤其是改革開放之后，國家的城鎮化進程日趨完善，工業化發展持續加快，產生了大量勞動人口的目的性遷移，使得傳統家庭結構的護理模式更加趨于小型化操作。尤其是在全球獨有的計劃生育國策的影響下，8-4-2-1圣誕樹型的家庭結構的形成，讓建立在傳統的多子女陪護的護理制度，已經無法適應當下趨勢的要求，逐漸退出中國社會的歷史舞臺。
（二）護理費用昂貴
失能老人的護理問題，與每個家庭的整體經濟實力密切相關。直接的衡量標準就是家庭能都承受的護理費用。在我國，一般城鎮老人在退休后，可以平均領到2000元/月的養老金，而農村老人則根據地域的差異化，在經濟壓力方面有過之而無不及。對應的，失能老人專業護理費用則需要4000-5000元/月。這大大超出了現有個體人口的支付能力。根據《2010年中國城鄉老年人追蹤調查報告》顯示：城鎮老人人均可承擔費用1016元，農村老年人可承擔費用172元。除了五保老人和“三無”老人外，絕大部分失能老人的護理費用則必然的由整個家庭來共同分擔，這與當下中國8-4-2-1圣誕樹型的家庭結構，會造成根本性分歧。
（三）護理機構缺陷
單獨由家庭或者個體來承擔整體的護理費用顯然并不合理。在客觀上，也需要國家對護理機構的搭建投入巨大的資金和技術支持。目前醫學上所通用的護理標準，按照生活的依賴程度，分為部分護理依賴、大部分護理依賴和完全護理依賴三類標準。而即使最低的部分護理依賴護理人員的年平均培養費用，也要在5000元/人以上。若按此標準核算，在全國范圍內的3000萬失能老人的護理費用投入每年則達到1500億元以上。養護理機構也有其自身的資金、場地和人員等條件限制，其所提供護理服務內容和護理標準也是參差不齊。護理機構的資金困難，已經成為制約行業發展的巨大障礙。
二、國外長期護理保險制度的經驗
（一）國外長期護理保險制度的建立
人類社會在100年間經歷了兩次慘絕人寰的世界大戰，給整個人類社會帶來了無法彌補的巨大傷痛。因此，由于戰爭帶來的生理傷痛和精神創傷，在戰后全新的世界格局下，國外發達國家先后推出了長期護理保險制度，并跟進推出了各項實施政策，加以輔助執行。這既能給人們提供更多的戰后福利保障，又維護了社會的穩定與和諧，使得老年人尤其是失能老人真正做到了老有所依，老有所靠，老有所養。在20世紀80年代，全球霸主美國便開始在全國實施并推廣了商業性質的長期護理制度。而在中東地區的以色列，也于1986年推出了法定護理保險制度。稍晚時間，經過戰后恢復的德國也在1995年全國實施了強制性長期護理保險制度。世紀之交時刻，作為全球第二大經濟體的日本也于2000年建立并逐步完善了長期護理保險體系。
（二）國外長期護理保險制度模式
根據其出資承擔的主體不同，長期護理保險存在著兩種不同的模式：一種是商業險模式，主要以個人和家庭為主要出資主體，當個人或者家庭對于保險金額無力承擔時，政府會根據具體情況，承擔補充資金的責任。這種模式可以有效的調動個人參保的積極性，處理手段靈活，實施效果顯著，政府財政負擔相對較小。而另一種是強制險模式，主要是由國家統籌規劃，頒布法律條例，由政府、企業和個人按照不同的比例分擔，強制執行。這種模式能夠最大限度的確保全民參保體系的搭建，消除因個體條件的限制而帶來的不良影響，但政府的設計工作繁瑣，監管體系尚需完善，財務開銷較大。
（三）國外長期護理保險制度特點
對于失能老人的長期護理保險制度，是當代世界社會體系新生事物，從誕生到發展，經過了幾十年時間，目前已經呈現出多樣化的發展趨勢。根據不同條件的限制，長期護理保險制度在以下方面體現出其特有的特點。一是在人口老齡化的大背景下，國家和各級政府通過商業手段或者法律方式，來解決日益突出的老年人護理問題。二是在進行了廣泛的調研和準備基礎上，充分了解護理保險制度的實際需求和潛在風險，同時也會暴露出在產業開發過程中出現的諸多問題。三是在8-4-2-1圣誕樹型的新型家庭結構里，以家庭護理為服務形式，以護理患者為整體中心，讓需要照顧的失能老人在熟悉穩定的環境里接受專業的護理服務，把家庭轉變為護理康復場所。這樣既有利于失能老人的溫馨照顧，又能降低住宿專業護理機構的高額費用。四是建立完善的護理服務保障系統，對失能老人多樣的護理需求提供全面保障。實現了服務綜合化、地區聯網化、窗口一體化的轉變，達到了全天24小時不間斷的護理服務。其服務內容則涵蓋了醫療護理、精神護理和生活護理等方面。
三、國內長期護理保險制度的探索
相對于國外的較成熟經驗，國內對于長期護理保險制度的實踐仍舊處于探索階段。不過在上世紀90年代，國家從計劃經濟向市場經濟的過渡階段，隨著銀監會、保監會和證監會的相繼分離運轉，國家政府對于仍處在摸索階段的保險制度，提供了積極的指導作用，并做出了相應的實際支持。同樣，經歷了不同經濟發展階段的地區，也分別開創性的提出了特有的保險制度體系。以下分別選取有特點的城市經驗加以介紹。
（一）北京模式
北京是中國人口數量最大的城市，也是中國的政治、文化中心。因此結合北京的歷史特殊地位，北京市政府在繼承之前多項養老福利措施的基礎上，對待特殊老人群體，建立了身心狀況、經濟條件和服務需求結合的評估機制。針對低等收入家庭的老人，提出了針對性的經濟補貼制度。同時，北京市政府在養老護理保險方面也進行了積極有效的探索，把老人在養老院醫療室的看病費用也納入到常規醫療保險的報銷范圍。
（二）上海模式
上海作為中國的經濟中心和人口特大型城市，也對老年護理保險制度進行了系統化的探索。主要在戶籍人口方面，以制度設計為導向，實現護理保險同醫療保險相結合。其次，在限定條件下由醫療保險機構主導，待時機成熟時轉換到社會機構下統籌管理。再者，破除資金分散的格局，以暫時不增加醫療保險費用為前提，從個人醫療體系中將資金劃出，按照目前一定標準的比例，在工傷保險中扣除。同時，擴大服務范圍，對于諸多現有的養老機構，提供相關的生活護理和醫療護理。最后，定向支付費用，按照相應比例購買護理服務，幫助老人進行上門護理服務等。以上實踐措施，初步具備了長期護理保險制度的雛形。
（三）青島模式
作為中國具有地方特色的海濱城市，青島市于2012年7月頒布了《關于建立長期醫療護理保險制度的意見》，先從部分試點開始，逐步過渡到全面實施。其中規定，凡是在青島市內參保的在職職工、退休人員、非從業人員、老年人和部分殘疾等級嚴重者，均可同時參與長期醫療護理保險。在護理保險試運行期間，通過調整個人賬戶結構和基本醫療保險統籌金的配合比例，政府財政部門會根據對應基金情況，給予個人和用人單位補助，不需要個人再另行繳費。但根據實際經驗，若地方財政的基金壓力較大，或者出現基金入不敷出的貧困地區，此類經驗并不一定適合其它地區。應該根據地區的實際情況，進行區別對待，切莫簡單照搬一刀切。
中圖分類號：R473.2 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2013）16-0019-03
2012年4月至5月，筆者作為中荷社區衛生合作項目第五期學員赴荷蘭進行為期兩周的考察和學習，了解荷蘭社會概況、福利政策、健康保健體系等。學習期間我們參觀了全科醫生工作站、醫院、學校、康復中心、老年公寓、老年護理中心和養老院，跟隨當地護士到患者家中開展家庭護理（home care）。現將荷蘭衛生保健體系、家庭護理特點及對我國老年護理發展的啟示，介紹如下。
1 荷蘭養老護理模式
1.1 荷蘭的醫療保障體系
荷蘭實行的是全民醫保，每個荷蘭公民都必須參加基礎醫療保險，每人每年交納基礎保費約1 100歐元，然后保險公司負擔患者的全部醫療費用。基本保險包括基本醫療、牙醫、助產、救護車服務等方面。18歲以下未成年人不用支付保險費，享受同等的基本醫療保險。
1.2 荷蘭的醫療衛生體系
荷蘭的醫療衛生體系包括基礎衛生保健、初級衛生保健（社區衛生服務）和醫院保健。在初級衛生保健中包括家庭醫生、過渡期保健和家庭護理。荷蘭的社區衛生服務人員由以下人員組成：家庭醫生（GP）、牙科醫生、藥劑師、助產士、營養師、理療師、口吃治療師、家居照料者、社會工作者和志愿者[1]。
家庭護理是荷蘭初級衛生保健的特色，有組織的專業化家庭幫助和家庭護理已有一百多年的歷史。社區護理的主要內容是在患者家里提供各種技能性的護理，還包括健康教育和指導、營養衛生服務、婦幼衛生服務、殘疾人及老年人的照料等。通過不同層次的專業人員為居家患者提供全方位的護理服務，從生活起居到醫療服務，充分體現以患者為中心的理念。護理團隊會去患者家中打針、發藥、提供皮膚護理、導管護理、造口護理及健康教育等。如此良好的服務使得荷蘭的老人不愿進養老院，因此荷蘭的家庭護理開展非常普遍，也做的非常細。
1.3 完善的養老體系
1.3.1 護理中心
荷蘭的老年護理中心沒有顯著的機構標志，是沒有圍墻、開放式的服務機構。護理中心布局合理、環境舒適溫馨、色彩鮮明平和，裝飾別具匠心，充分考慮到老人的性格特點和喜好。老年護理中心允許老年人按照自己的意愿對居室、走廊、活動室等地方進行裝飾，營造了溫馨的居住環境，避免老年人產生離家的焦慮和孤獨感。
中心不僅為老人提供了一應俱全的護理、康復設施，同時還模擬社區生活環境，如開設了超市、禮品店、理發店、咖啡館等，這些服務設施不但能夠為中心的老人服務，同時還面向社區開放，周圍居民可以自由進出中心，共享各類資源，便于機構內的老人與社區居民保持正常交往，減少和避免老年人與社會隔離的現象。
1.3.2 養老院
荷蘭的養老院都配置了功能齊全，技術先進的各種設施設備，包括轉移臥床老人的護理提升車，幫助行動不便老人洗澡的洗浴椅，方便下肢殘疾人員活動的電動助行器等，不僅滿足了老年人的需要，而且極大地減輕了工作人員的勞動量，提高了工作效率。
值得一提的是，每周有牙科醫生去養老院為老年人進行口腔保健，并定期為養老院的護理人員進行知識培訓，使他們的口腔護理知識和技能不斷更新，更好的為老年人進行服務。
2 我國社區老年護理的現狀
我國是世界上老年人口最多的國家，占世界老年人總數的1/5，老年護理服務面廣量大。目前我國社區護理方法主要有：護理程序服務、家庭訪視、居家護理和健康教育[2]。服務內容以老年慢性病護理為主，還有定期健康檢查、預防保健、心理輔導、健康知識講座[3]。
依據服務提供對象和場所，我國社區老人長期護理分為家庭式、機構式和社區-居家式三類[4]。
2.1 家庭護理
家庭護理分為非專業與專業兩種[5]。非專業家庭護理是以家庭為單元，由家人或朋友對老人承擔經濟、生活和精神慰藉的全部責任。其照護的內容源于醫護人員的指導或書籍媒體[5-6]。隨著“空巢老人”的增多，子女工作壓力大等原因，老年人難以得到足夠的照料，家庭在提供老年人長期護理方面的負擔也日益加劇[6]。專業的家庭護理主要由醫護人員承擔，強調“以家庭為中心”。不僅要調動家屬參與照護的積極性，而且把家庭作為護理對象，發現家庭中諸如健康行為習慣、溝通、角色以及應對等方面的問題并進行護理[5]。目前我國尚無專職的家庭護理機構和管理部門，主要以綜合醫院為技術后盾，依托社區衛生服務中心實施管理[7]。目前，人們對家庭護理的認識比較模糊，業內人士對家庭護理的服務內涵和發展思路尚未達成共識，家庭護理行業的管理體制和運作機制也還未確立[8]，目前開展的家庭護理主要就是社區的家庭病床。
2.2 機構式長期護理
目前我國老年護理機構的體制和形式各不相同，有老年公寓、養老院、托老所、老年護理院、老年服務中心等。然而，老年護理機構對服務對象照護的分級制度不規范備受爭議。長期護理機構所提供的服務分為日常生活照料、醫療護理和特別照顧服務三大類，實踐中一些機構往往以日常生活照料為主，康復、保健等服務沒有得到重視，缺乏相應的資質和能力，加上老年護理從業人員資格準入制度尚未建立，這些都嚴重影響并削弱了老年護理機構服務的整體水平[6]。
2.3 社區-居家式護理
社區-居家式護理的場所主要在居住的家庭和社區。服務提供者可分為專業和非專業人員，分別負責解決老年人不同的服務需求。服務內容包括日常生活照料、醫療護理服務和精神慰藉。常常以社區衛生服務中心為服務主體，社區衛生服務站為服務平臺，由經過培訓的社區護理人員承擔工作。由于目前缺少相應的配套政策，尚未形成獨立的社區-居家式護理管理體系。
3 荷蘭經驗對我國老年護理發展的啟示
3.1 加快專業護理人才培養
我國老年家庭護理主要由社區護理人員承擔，培養一支合格的社區家庭護理隊伍是促進家庭護理發展的當務之急[9]。家庭護士不僅僅只是會簡單的護理操作，還將負擔起護理管理、護理評估及診斷，有針對性地實施個性化的家庭護理[10]。因此，加強護理隊伍的培養，改善社區護士工作條件，提高社區護士的待遇和社會地位，是老年護理事業發展的關鍵。
3.2 制定老年護理的工作標準和制度
借鑒荷蘭等發達國家的先進管理經驗，建立符合我國國情的家庭護理管理體系與制度，并制定相關的操作規范和質控標準，如服務對象準入和服務內容、服務項目、標準流程和收費標準等。建立社區護理規范化管理制度、質量標準、操作規范，使護理人員明確崗位職責，逐步形成完善的社區護理網絡體系，利用信息化提高護理人員的工作效率。只有規范家庭護理的各種行為，才能使家庭護理質量得到持續提高[11]。
3.3 出臺配套政策，加大政府財政投入
要加強家庭護理服務模式及付費方式等研究，為政府決策提供理論參考。政府及相關部門要加大財政投入，盡早出臺老年護理相關保險制度，從而使護理人員更好的承擔起居民健康“守門人”的職責[11]。閔行區政府在“十二五”規劃中明確提出建立老年護理服務體系的目標，指出要探索以法定護理保險為主，商業護理保險和勞務儲蓄性保險為必要補充的老年護理保險體系。實現廣覆蓋、多層次的老年護理保險格局，有效解決當前我國人口老齡化的問題。
3.4 開展家庭臨終關懷服務
讓生命享受最后一縷陽光，有必要擴展居家臨終護理服務項目，以滿足患者及其家庭成員的需求[11]。在有條件的社區衛生服務中心建議開設舒緩療護（臨終關懷）病床，并根據服務需求提供居家舒緩療護（臨終關懷）服務，使臨終患者得到溫馨的舒緩療護，緩解其家屬的心理壓力。
3.5 建立家庭護理中心
建立社區家庭護理中心符合城市居民的根本利益[12]。隨著我國新型城市合作醫療的啟動及上海市老年護理保障計劃的推行，為滿足公眾基本醫療和護理的需求，充分利用轄區內現有的衛生資源，建立獨立的家庭護理中心，形成覆蓋整個社區的護理服務網絡，運用護理程序實施專業的家庭護理是社區衛生服務發展的必然趨勢[13]。
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按照縣委關于“**”主題教育要求和民政局黨組主題教育活動安排，為深刻檢視問題， 切實抓好整改落實，全力推進主題教育和實際工作兩促進、兩不誤，確保主題教育取得實實在在的效果，立足自身職責，結合省市養老服務工作要求和當前全縣養老服務體系建設實際，深入全縣5所農村敬老院以及相關鄉鎮，對我縣養老服務體系建設和質量提升工作情況進行了專題調研，形成調研報告。
一、基本情況
至2018年底，全縣人口數為x萬人，60周歲以上老人x萬，占總人口的x%。其中60-69歲老人x人，占老年人口的52.3%，70-79 歲老人x人，占老年人口的35.7%，80-89 歲老人x人，占老年人口的11.2%，90-99歲長壽老人x人，百歲老人x人，高齡化趨勢明顯。目前，我縣以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的社會養老服務體系框架已初步形成。全縣共有x家公辦養老機構，城鄉社區日間照料中心、幸福大院等老人活動場所x家。
一是發展格局初步構建。以農村閑置房屋的適老化設施改造為基礎，以農村幸福院與城市社區老年人日間照料中心為依托，以縣福利院、 鄉鎮敬老院等機構養老為支撐，以“互聯網+養老”的信息平臺和網絡為紐帶，以和諧居家養老服務中心等專業化養老服務組織和隊伍為保障，以政府購買養老服務為補充，全縣“六位一體”的養老服務發展格局初步形成。
二是設施建設成效明顯。至目前，全縣建成縣福利院x家、 x農村敬老院家、農村幸福院x處、日間照料中心x處、農村老年人娛樂活動場所xx處。已建成投入運營各類養老服務設施xx處，養老床位總計x余張，每千名老人擁有養老床位x張，全縣養老機構共入住老人x人。近年來，縣民政局和相關鄉鎮按照省市要求和縣委、縣政府工作部署，持續加強養老機構管理，全面開展了養老機構服務質量提升專項行動，集中實施了養老院服務質量大檢查、大整治活動，養老機構標準化管理、規范化服務不斷提升。
三是網絡建設加快實施。甘肅省養老服務信息系統正式運行，已采集錄入60歲以上老人信息xx條。與縣和諧醫院居家養老服務中心簽訂了靜寧縣居家養老服務信息平臺建設運營合同，制定了《靜寧縣社區居家養老信息服務平臺運營方案》，采取自主運營、獨立核算、自負盈虧、自主用工的方式，由居家養老服務中心負責實施全縣養老服務“互聯網+養老” 和“12349便民信息平臺”建設，已完成辦公場地布設、工作人員招聘、部分硬件設備采購，正在開展城區老年人數據普查、檔案建立，正與電信部門銜接接入12349便民熱線、與相關服務商街接確定服務內容、與相關網絡公司銜接設定服務公眾號、與相關金融部門街接定制服務二維碼，并著手準備開發城區15分鐘服務圈APP. 通過上門巡診、家政服務、送餐服務、護理服務等，為社區老年人24小時提供助潔、助購、助餐、助醫等居家養老服務。
四是醫養融合探索發展。在縣福利院設立了醫療護理站，聘用專業醫療機構的醫生、護士和康復員各x名，基本滿足了老年人常見病、多發病的門診醫療服務。建立危重病老人定時巡診制度，開通在院老人急救“綠色通道”，開展疑難病會診等業務，基本解決了入住老人最為關切的生病就醫問題。積極開展康復服務項目，重點對腦血栓后遺癥、肢體偏癱等失能老人開展康復評估，堅持長期性、綜合性康復治療和功能鍛練;定期開展老年人保健知識講座，為每位入住老人建立健康檔案，每年至少安排一次體檢。各農村敬老院與鄉鎮衛生院簽訂了醫療服務協議，確定具體醫療服務人員定時上門開展醫療服務，并根據不同老人的身體狀況、生活能力、 服務需求，分級制訂醫療護理計劃，實行親情化、個性化的服務，有效提高了醫療護理服務水平。
五是規范建設全面推進。建立了老年人能力評估機制，嚴格對照評估指標履行評估程序，運用自主吃飯、穿衣、上下床、如廁、室內行走、洗澡能力等六項指標，初步對全縣特困老人生活自理能力進行評估，為經濟困難失能老年人護理補貼發放、政府購買養老服務等提供了準確數據。從食品、消防、用電、取暖等重點安全管理方面，為各農村敬老院購置了食堂消毒柜、電冰箱、食品留樣柜等廚具用品，配設了滅火器、應急照明燈、緊急疏散提示牌等消防器材，更新了院內老舊老化用電線路，安裝了節能、環保、安全的壁掛式電暖采暖設備，督促指導各敬老院建立健全了出入登記、日常巡查、值班值守、清掃保潔等各項規章制度，促進了敬老院安全規范運行。采取政府購買服務的方式，擬購買服務人員x多人，對全縣所有特困老人開展保潔、護理、探視等上門服務，其中為各敬老院購買服務人員x人，專職開展各項服務工作。同時，積極實施養老管理和服務人員分級分類培訓，累計組織參加省市縣各級養老服務培訓xx人(次)，培訓養老護理員xx余人。 ? 4人有證
二、結癥分析
從全縣養老服務發展的制約因素上看，主要存在“五難”的問題。一是土地審批難。目前全縣用于建設的用地指標非常有限，而用于養老的土地指標更是少，因為沒有可用建設用地，社會力量和社會資本無法開展項目投資。二是資金落實難。由于我縣屬六盤山片區特困地區和甘肅省23個深度貧困縣之一，縣級財政十分困難，對養老服務業發展的財政預算幾乎為零，全縣用于養老服務業發展的資金全部為省級補助資金，由于申請上級資金審批手續嚴格、環節復雜、時間較長，致使李店敬老院、四河xx、紅寺xx等項目建設至目前仍有缺口，制約了養老服務設施建設進度。三是工作協調難。養老服務業發展涉及部門眾多，一個養老機構從立項建設到運營管理，涉及發改、自然資源、住建、生態環境諸多部門，辦理手續繁多，存在協調難問題。四是監督管理難。當前全縣各農村敬老院的管理權限劃歸當地鄉政府所有，雖然各相關鄉鎮確定了分管領導和業務人員，但由于在鄉鎮一級未設立民政工作機構，加之鄉鎮日常忙于其他重點工作，管理體制不健全導致鄉鎮對敬老院的監管責任不明、措施不力、消極懈怠。五是人才培養難。目前，全縣各養老機構取得養老護理職業資格初、中、高級的養老護理員僅有xx人，對于失能、半失能老年人護理所需的專業護理人員缺乏，尤其是養老護理專業畢業或醫學護理畢業的專業人員更是匱乏。
從全縣農村老人的生活現狀和養老意愿上看，主要存在“三乏”的問題。一是收入貧乏。調研發現，大多數農村老人生活保障的主要來源是自己的勞動收入，主要依靠子女供養。老年人每月的可支配收入在x元左右，用于養老的資金非常有限。二是精神匱乏。現在農村老人的溫飽問題已基本解決，但精神相對空虛匱乏，單獨居住的老人面臨著生活保障、日常照料、精神慰藉三大挑戰，其主要原因是大部分老人的子女經濟收入一般，難以很好的照顧老人，不少老人正面對心里危機的困擾。“出門一把鎖、進門一盞燈”是多數農村空巢老人的生活寫照。三是觀念缺乏。許多老人認為進敬老院，不是沒有兒女就是兒女不孝，大多數老人不愿走出家門。同時一些老人對社會化養老模式了解不多，對農村幸福院等互助養老缺乏自覺意識，居家養老仍然是老年人養老的主要方式。
三、改進措施
綜合分析全縣養老服務業發展面臨的形勢和當前國家、省市對養老服務工作的政策措施，今后一個時期，全縣養老服務業發展最重要的是社區居家養老，最需要的是護理型養老機構，最薄弱的是農村養老，最缺乏的是專業化組織服務隊伍。因此，在工作決策部署上重要要從以下五個方面拿出實招硬照，著力促進各項政策措施落實落地，加快推進全縣養老服務工作穩定健康發展。
一是著力改善養老基礎設施。按照當前全縣農村敬老院布局和實際配置，結合各敬老院周邊區域老人實際需求，大力爭取實施百萬院床項目，進一步調整優化入院老人數量，配齊完善飲食、娛樂、健身、護理等各項服務設施，確保敬老院管理跟得上、服務有質量，逐步把x所農村敬老院打造成為區域性養老服務中心。積極申報爭取省市養老機構建設項目，對基礎設施老化、承載功能落后的古城、甘溝x所敬老院進行拓展重感對成。界石鋪x所頓老院進行改道提開，并持續延伸建設農村日間照料中心，以養老基礎礎設施的不斷健全完善，努力帶動實現老年人老有所居、老有所養、老有所樂。
二是著力推進社區居家養老。突出社區居家養老的基礎和主體地位，以和諧居家養老服 .中心平臺建設為抓手，全面采集老人數據信息，加快建成運營社區居家養老服務信息平臺，建立健全養老信息數據庫，促進社區老人與服務商有效對接，實現對社區養老熱線、基本養老服務、老人健康檔案、養老服務組織的資源整合，普及以社區居家養老服務站、社區老年人活動中心“一站一中心”為主要內容、功能完善的社區養老服務中心，全面將專業服務引入社區和家庭。
三是著力推進醫養融合發展。進一步健全縣福利院醫療護理站，采取政府購買服務方式，采購配備相關醫療設備，從病理、護理、心理等方面，有針對性地聘請充實專業醫療護理人員力量，切實保障入院老人基本健康養老需求。以健康扶貧為契機，充分發揮鄉鎮醫療衛生機構作用，加快建立完善農村敬老院醫護需求與鄉鎮衛生院醫療服務緊密銜接的工作制度，逐步健全完善農村敬老院康復護理功能。
社區居家養老服務是一種以居家養老為基礎，以xxxx服務中心為依托，以義務（志愿）服務和便民利民網點為服務資源，以上門服務和日托護理為主要形式，使在家的老年人獲得社會化的養老方式，是新時期新階段黨和國家一項得民心、恤民情的新舉措。區政府高度重視社區養老服務工作，積極建立健全社區管理體制和工作機制，為拓展社區居家養老服務創造了條件。根據xxxxx號文關于印發《xxx市xx社區居家養老服務工作實施辦法》精神，結合xx社區孤、老、困、殘較多的特點，制定《xx社區居家養老服務工作實施方案》。
一、指導思想
xx居家養老服務工作以“三個代表”重要思想和科學發展觀為指導，落實“老有所養、老有所醫、老有所教、老有所為、老有所學、老有所長”為目標，結合xx實際情況和社區再就業工程，積極構建政府主導、社區互助參與；居家養老為主、機構養老為輔、社會化服務為依托的社區養老服務體系；動員社會力量，運用市場機制，完善社區為老服務功能，有計劃、有步驟地推進居家養老服務健康有序發展。
二、基本原則
按照實事求是、以人為本、立足長效的發展思路推進xx社區居家養老服務工作。工作中遵循以下基本原則：
（一）政府主導與扶持、社會參與，市場化運作相結合的原則；
（二）家庭養老為主、社會養老為輔的原則；
（三）為老服務與推動再就業相結合的原則；
（四）堅持先對特殊群體后逐步擴大的原則；
（五）堅持根據不同需求，提供相應養老服務原則；
（六）堅持無償、低償和有償相結合原則。
三、組織領導
為推進社區居家養老服務工作健康有序發展，成立xx社區居家養老服務工作領導小組。
組長：xx
副組長：xx
成員：xx
領導小組下設辦公室，辦公室設在xx科，辦公室主任由xx同志兼任，副主任由xx同志、xx同志兼任，成員由x個社區居委會xx專干組成，負責日常具體工作。
四、工作機構
建立x、xx兩級工作機構：
（一）成立xx居家養老服務站。
人員由xx科、xx社區服務中心有關人員組成xx居家養老服務站協助民政局確定該站的承辦形式，并負責指導社區居委會接受服務申請，對享受政府購買服務、補貼服務的對象進行評估和資格初審，協助開展服務技能培訓，組織服務隊伍開展上門服務。
（二）成立社區居家養老服務小組。
主要由社區居委會專職人員、出租屋管理員組成。根據社區服務對象的分布，確定社區居家養老服務小組的設置。該小組協助受理政府資助對象的服務申請，對申請人情況進行調查核實，監督、反饋居家養老服務過程中的情況，負責對服務員日常工作進行評估、協調和指導。
五、服務對象
xx60歲以上的老年人，要求戶籍與居住地均在xxx轄內，根據規定,目前暫定三大類9種人員：
a類：享受免費服務（每月可享受折合價值xx元的服務時間）
1、在冊救濟的“三無”孤老；
2、低保戶里60歲以上的獨居或僅與殘疾子女生活的老人；
3、優撫孤老；
4、一等以上傷殘軍人；
5、市級以上勞動模范（或獲得全國單項先進榮譽稱號的）；
6、百歲老人。
b類：享受補貼服務（每月可享受折合價值xx元的服務時間）
1、低收入困難戶里x歲以上的獨居或僅與殘疾子女生活的老人；
2、民政、社保代管退休人員中月退休金x元以下，x歲以上的獨居及生活自理困難的老人。
c類:享受補貼服務(每月可享受折合價值x元的服務時間)
民政、社保代管退休人員中月退休金x元以下，x歲以上的獨居或僅與殘疾子女生活的老人。
除上述對象外，其他本轄區內的老人經自愿報名后，均可以“就近便利”的原則，享受有償或低償的社區居家養老服務。
六、服務方式
主要依托社區養老服務機構或社區組織，對服務對象提供如下服務：
1、全托服務：為社區老年人提供全天候起居、生活照料、專業護理、康復理療、精神文化服務。分為全護理、半護理、一般護理。
2、日托服務：為社區老年人提供不住宿的日間護理照顧服務。
3、上門服務：由經過專業培訓的服務人員上門為老年人提供生活照料護理為主。
結合xx的實際情況,首先在x民政部門的指導下,啟動上門服務，待下一步各方面條件成熟，再逐步開展日托和全托服務工作.
七、服務內容
從xx的實際出發，調動社會力量，構建以家庭為核心，以社區養老服務網絡為支撐的居家養老服務體系，倡導以上門照料服務為主、社區照料服務為輔的居家養老服務模式。
1、開展以政府購買服務為導向的居家養老服務。
依托xx居家養老服務機構，組建服務隊伍，對特殊并需要生活照料的救濟對象老人、獨居老人、特困家庭老人、對社會有重大貢獻的老人等，依照特定評估程序提供數額不等的政府購買服務，對其他老人提供自費購買服務。
2、提供多層次、多種形式的社區生活照料服務。
一是對高齡和不能自理生活的老人，以上門照料服務為主，提供醫療、康復、護理、家務等全方位服務；二是對生活能基本自理的中高齡老人，運用日托中心、康復站等形式開展服務；三是對救濟對象、特困、獨居、高齡和對社會有重大貢獻等特殊老人，提供低保救助、政府購買服務、義務服務、互助服務等多種形式相結合的服務；四是為低齡、健康老人，特別是“空巢”家庭老人提供文體娛樂、醫療保健、家務料理等社區服務，并鼓勵支持他們參與社區公益活動。
3、為老年人家庭成員提供輔助，積極協助和鼓勵家庭成員承擔對老年人的照料責任。
相關職能部門要積極為老年人家庭成員進行護理等方面的相關培訓和指導，提供方便家庭照料使用的設施。通過幫助家庭成員來滿足老年人在家庭的照料需求，鞏固和加強家庭養老功能。
4、有效利用、整合現有社區服務資源，最大限度地發揮養老服務作用。
xx社區服務中心必須設置為養老服務窗口；有條件的社區“星光老年之家”要為老年人開設日托、上門照料、送餐、陪護等服務項目，強化文娛、保健等服務功能，并搭建為開展居家養老服務的義務工作基地。
八、實施步驟
居家養老服務工作要堅持從實際出發，因地制宜，有重點地穩步推進，要著眼于長遠發展，著力于建立長效機制。
（一）調查確定服務對象。組織專門調查人員開展對居家養老對象的摸查、歸類、審核、統計工作，及時掌握老年人的基本情況和需求動態，建立健全老年人信息庫。
（二）服務內容評估。由評估隊伍確定服務對象居家養老服務項目、服務時間。
（三）組建服務隊伍。
1、組織服務評估隊伍。評估隊伍由社區居家養老服務站與xx中醫院醫生共同組成，負責上門對服務對象身體狀況、居家環境進行評估，確定老人需要護理的等級并確定需要服務的項目，建立老人個人居家檔案。
2、組織服務員隊伍。服務員隊伍由各社區提供，xx居家養老服務站進行篩選、錄用。結合xx再就業工作，重點吸納社區下崗職工，尤其是40—50歲的下崗職工到社區居家養老服務崗位上，落實再就業優惠政策。有組織進行專業技能培訓，使之具有職業責任感和組織歸屬感，形成專業化隊伍，持證上崗。
九、所需資金及來源
著力開展以政府購買為導向的居家養老服務，目前xx需政府購買服務的對象有110人，隨著社會經濟的發展，社區老齡人口的比例不斷增長，為使xx社區居家養老服務工作持續健康運作，現所需啟動經費約xx萬元。主要來源有：
1、社區居家養老服務啟動和運作經費主要由市、區政府資助。
2、低償收取有一定經濟能力的老年人除補貼外（政府購買部分養老服務）自負部分費用。
3、少部分由社會募集方式籌集的資金。
論文關鍵詞:照護;兩重性;養老質量;支持系統
論文摘要:照護既是一項工作又是服務，具有兩重性的特點。在基本養老內容系列中，處于物質供給保障向精神慰藉的過渡階段;又具有滲透性特點，滲透在基本養老的各個方面。基于照護的這一特點，我們必須確立起照護貫穿始終的養老保障觀念以提高養老質量。由于我國老齡化及經濟社會發展的特點，目前我們應適時轉變工作重點，逐步構建起以照護為重心的基本養老體系。可從政府獨立立項、逐步建立起縱向無縫接的照護網、重點發展社區這一照護重要平臺、整合各種照護資源、培植社會照護文化等方面，全方位打造照護支持系統，完善基本養老體系，切實提高養老質量。
養老保障的基本內容包括經濟保障、住房保障、照護和精神慰藉等。受社會經濟發展水平的制約及觀念的影響，當前人們把基本養老的重點主要放在經濟和住房保障上，對照護沒有引起足夠的重視。照護，既是基本養老的重要組成內容，又不同于其他三個方面，具有兩重性的特點，從而使其在養老中具有特殊的意義和作用，需要引起重視并予以積極推進。
一、照護既是一項工作又是服務，具有兩重性的特點
照護，包括日常照料和護理。是指老年人因自然生理衰退，導致日常自理能力發生障礙而難以維持其自身正常生活并產生依賴性需求，或因各種可能或現實的疾病所產生的保健、康復過程中的護理需求，家庭成員以及外界對其所提供的支持行為。老年人基本生活需求和其他年齡段的人一樣，有共同點，即都有各層次的，包含了從基本物質到精神的需求;但也有不同之處，就是老年人因生理衰退、體力不支及疾病所造成的生活不便，使其需求的滿足不同程度地存在依他性。這種依他性即表現為照護。這種需要滿足的依他性使照護始終貫穿其生活的各個層面。
這樣，照護就具有了兩重性，既是同生活保障、住房保障、精神慰藉一樣，是一項獨立工作，為老年人提供相應的扶持、服侍和護理，又是一項服務，貫穿于經濟、住房保障及精神慰藉滿足的全過程。如果僅有基本生活保障，沒有照護，老人們得不到有效的照料和護理，基本養老就只能是“養活”，止步于生存層次，談不上高質量的養老或社會意義上的老有所養;而精神慰藉作為更高層次的精神需求，如果缺乏照護支持，沒有基本生活的正常化，也不可能有真正意義上的心理滿足。因此，照護具有綜合性特點，在基本養老的內容系列中，處于物質供給保障向精神慰藉的過渡階段;又具有滲透性特點，滲透在基本養老的各方面內容中。沒有必要的照護，老年人的生活質量就難以提高;不發展、不加強照護工作，就不可能形成完善的基本養老體系。
二、當前養老服務中的種種不足，很大程度上源于對照護重要性認識不足
近年來，我國在解決基本養老方面做了大量工作，也取得了不少成績。但認真探究起來，養老的質量還不高，照護的不足和缺失是其中的重要方面。
一是照護面不廣，主要以家庭照護為主。目前總體看，我國養老照護主要還是以家庭為主，老年夫妻之間的照料、子女照料是主要形式。低齡、無工作老年人基本自理。城鄉差別巨大，農村基本上沒有組織化的照護。部分城鎮，特別是大城市有以社區為單位的照護服務。農村除“五保”老人外，其照護則主要依靠血緣、親緣關系。一旦遇上軀體性重癥，除了一部分家境較好，可以上醫院進行醫療護理外，不少老年人就自生自滅，生活質量極其低下。而家庭照護功能，因為現代化而減弱，出現了看似有而實無的尷尬狀態。
二是照護層次較為基本，以基本生活照料為主。照護從內容上可分為日常照料和護理，前者是指對日常生活部分或完全不能自理的老年人提供的生活服務，這類服務視老年人自理能力的情況不同，又可具體細分為照料生活起居(如幫助老人吃飯、穿衣、洗浴等)和提供生活條件(如幫助做飯、購物、做家庭衛生、外出等);后者是指由專業人員提供的或在專業人員指導下的以康復保健為目的的護理服務，包括治療后的康復護理服務和患有慢性病但無須特別治療的以保健為主的服務等。目前無論是養老機構還是居家養老，在照護服務的提供上基本停留在日常生活的照料，康復保健的護理及少涉及，有保健室的也是象征意義多于實際作用。社區居家養老服務從實際情況看，老人照護的重點就是解決老年人吃飯等日常生活問題，對老年人的洗澡、穿衣、起居移動、如廁、清洗等較少顧及，談不上對老年人應用現代化工具如家電使用、信用卡使用等的輔導，更缺乏專業性的保健、康復等方面的服務，離真正意義上的照護有比較大的距離。
三是照護機構數量偏少，缺乏精細化分類。養老機構是較為專業的照護機構，但比例偏低。按老年床位數來算，2007年，全國福利機構養老床位數241.2萬張，約占老年人的1.6%，年末在院人數為169.2萬，對于龐大的老年群體來說是少數。更為主要的是，這些機構沒有精細化分類，無論城市福利院還是農村敬老院，無論國辦福利機構，還是民辦福利機構，一般都以60歲年齡為限，而不論身體好壞。除城市福利院有分級護理外，占絕大多數的農村敬老院設施簡陋，僅滿足于把老人集中供養起來。而城市福利院的等級護理，缺乏統一規范，有的一級護理最高，有的三級護理最高。 四是照護隊伍總量不足，業務素質參次不齊。目前很難精確統計養老護理員人數。以收養性社會福利(不含兒童福利機構)單位統計，2007年末，全國職工總數為253074人，與在院老人比為l: 7左右。如果去除一部分行政管理人員，這一比例更低。由于來源不同，總體上素質不一。從護士學校畢業的，把照護工作看作是醫療的延續;從農村招用的或城市“4050”人員轉行的，則把照護當成簡單的日常生活照料，這樣就出現了“兩張皮”現象，也使照護工作很難真正專業化。
三、全方位建設照護支持系統，切實提高基本養老質量
基于照護的特殊意義、我國照護的現狀以及未來照護需求的實際發展，我們必須抓緊規劃，建立全方位的照護支持系統。
政府要把照護作為一項獨立的養老保障工作立項建設。這既是由照護本身在養老保障中的獨特性決定的，沒有照護就不可能有整體養老目標的實現;同時也是由我國養老保障階段性工作重點轉移決定的。沒有作為專項工作的政府立項和文件，照護工作不可能引起應有的重視，也不可能有整體性照護工作，諸如照護保障制度、照護評估體系、照護設施的增設、照護人員培養等的建設和發展。事實上，在許多發達國家，老年照護早已成為老年社會政策的中心議題之一，照護制度與養老金制度、老年醫療制度并稱為老年生活保障制度的三大支柱。需要強調的是，在照護工作中，政府應起到主體作用。這種主體作用，表現在立法上，就是要研究制訂諸如佬年福利法》等法律法規，并在法律中，有對照護相關內容的獨立、明確規定，使全社會有明確的預期和工作目標;加強政策扶持，財政每年要拿出專項資金，列人預算，發展照護事業;認真研究，制訂照護的具體標準，確立社會各方的準人標準，做到有章可循;加強行業管理，按照分級負責的要求，對從業人員進行培訓，提高服務人員整體素質等。
逐步構建一張無縫接照護網，提供全面的、連續的、和諧有序的照護服務體系。不同老年人的照護需求是不一樣的，就老年人個體而言，生理機能的衰退及疾病的發展也是一個程度不斷深化的過程。因此，應在政府的主導下，構建起家庭一社區一老人公寓一康復院一關懷院，這樣內在層層銜接、逐節過渡的老年照護網絡系統，以滿足不同老人及老人個體動態變化的照護需求。