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[關鍵詞] 預警；社區防治康復；精神疾病
[中圖分類號] R749 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）01（a）-0156-03
[Key words] Early warning； Community-based rehabilitation； Mental disorders據WHO估計，目前全球約有4.5億精神疾病患者，其中精神分裂癥患者的人數達到了5 000多萬，各類精神疾病負擔約占全球疾病總負擔的11%[1]。1993年全國精神疾病流行病學調查結果顯示，我國精神疾病總患病率達13.47‰，全國約有各類精神疾病患者1 600多萬名，其中精神分裂癥約占900萬[2]。在我國疾病總負擔中，精神疾病已排名首位，約占20%，超過了心腦血管疾病、呼吸系統及惡性腫瘤等疾病，預計到2020年，將上升至25%。顯然，以精神分裂癥為代表的重性精神疾病是一個非常重要的醫療問題和突出的社會問題。然而，我國精神衛生的服務資源和服務能力嚴重不足，供需之間存在很大的缺口，全國注冊精神科醫師僅16 383人，平均每10萬人僅有1.26名精神科醫師，造成大量患者未能得到適宜的治療和管理[3-4]。所以，利用有限的資源，加強社區防治康復是精神疾病預防控制工作的重要內容，也是當前國際上公認的精神疾病治療管理的主要趨勢，倡導以社區為基礎，動員家庭和社會力量，對精神病患者進行社會、心理和生理康復。而在社區中，要有效地預防精神疾病復發，降低精神疾病所致的殘疾和負擔，預防和減少精神患者肇事肇禍事件的發生，最好的方法是進行早期監測、早期預警報告和早期干預。然而，國內鮮有針對精神疾病社區防治康復專門建立預警模式的報道和研究。本文擬就精神疾病社區防治康復預警模式在上海徐匯的運行情況，結合實踐經驗，不斷進行改進，做簡要介紹。
1 基本含義
精神疾病社區防治康復預警模式是由精防機構、社區衛生服務機構和居委會等機構的工作人員及志愿者所組成的集預警監測、預警報告、信息核實和預警處置于一體的具有科學性和前瞻性的一支預警隊伍，工作重心在社區，對疑似病例、存在復發先兆癥狀的病例、復發病例和有危險行為等級的病例等潛在隱患或可能發生的突發精神衛生事件進行快速、準確、全面地監測、預警、處置的全程化和綜合性的干預模式[5]。精神疾病社區防治康復預警模式由衛生行政部門牽頭建立和領導，精防機構（如：疾病預防控制精神衛生分中心）承擔預警報告、治療和康復的技術指導，街道辦事處（鎮政府）組織信息監測、報告，社區衛生服務中心負責信息核實和處置。
2 建立精神疾病社區防治康復預警模式的目的
在社區精神病防治康復工作中開展預警信息監測，早期發現疑似病例、復發先兆癥狀、復發病例或潛在危險行為的病例，早期提出預報警告，并結合社區精神衛生服務實際需求，實施預警信息核實、報告和處置等綜合干預措施，以提高檢出率，使社區精神疾病能夠早發現、早治療；降低復發率、住院率、再住院率、輕度滋事率和肇事肇禍率，盡可能地控制各類精神衛生突發事件在萌芽狀態，并將其影響降到最低。
3 基本模式
3.1 預警對象
根據建立預警模式的目的，將社區中有精神衛生服務需求的居民、有明顯精神癥狀但未明確診斷的疑似病例、存在復發先兆癥狀的病例、復發病例和潛在危險行為的病例做為預警對象。
3.2 基本流程
社區信息員社區責任醫生社區精防醫生社區衛生服務中心區疾病預防控制精神衛生分中心區衛生局。
3.3 職責分工
預警報告體系主要依托“社區基層―街道（鎮）―區”精神疾病三級防治康復網絡體系，預警隊伍分別由社區信息報告員（居委干部、社區志愿者）、社區醫務人員（社區責任醫生、社區精防醫生）和區疾病預防控制精神衛生分中心人員組成。
街道辦事處：組織人員組建社區信息報告員隊伍，信息報告員經專業培訓后，在社區搜集精神疾病相關信息作為預警信息來源，并及時報告。社區衛生服務中心：負責落實社區責任醫生（每個居委安排一名醫務人員），收集信息、核實信息、報告信息，并協同社區精神衛生條線醫生對預警對象進行預警處置和后續管理。區疾病預防控制精神衛生分中心：對信息監測、預警報告和預警處置等環節提供技術支持和業務指導；收集社區上報的預警信息，定期統計、分析、評估和報告相關數據和信息。區衛生局：總體負責精神疾病社區防治康復預警隊伍的運行和信息；協調街道（鎮）辦事處、社區衛生服務機構、精神衛生醫療機構等部門，推動預警模式的建立和日常運作，并對預警工作進行質量控制和督導評估。
3.4 社區防治康復預警分類及其處置
3.4.1 疑似預警 主要指在社區發現疑似病例，進行早報告、早診斷、早治療。主要采用衛生部《重性精神疾病管理治療工作規范》中專門用于精神疾病線索調查的《行為異常人員線索調查問題清單》，由社區衛生服務機構的醫務人員或經過培訓的信息報告員按照調查問卷提供的線索內容對社區人群進行排查，只要符合一條中任何一點癥狀時即可將其定為疑似病例，發出疑似預警，由社區精防醫生建議其到精神衛生或心理咨詢專業機構咨詢、就診。同時，對于有精神衛生服務需求的普通居民也發出疑似預警，由社區醫生進行早期干預。
3.4.2 復發先兆預警 指在社區監測患者的復發先兆癥狀，對存在先兆癥狀或病情有波動的患者進行早報告、早干預。復發先兆癥狀監測主要圍繞睡眠障礙、自主神經功能異常、情緒異常、行為異常、既往精神病癥狀出現和注意力、適應性等六方面進行[6]。對存在復發先兆癥狀的患者，由社區精防醫生向患者家屬提出預警信息，提供隨訪服務和健康教育，督促其積極就診，及時調整治療方案，按時按量服藥，平時有針對性地提供家庭干預、技能訓練、個案管理等適宜康復技術服務，有效控制復發先兆癥狀，以提高病情穩定率、降低復發率和（再）住院率。
3.4.3 復發預警報告 是對社區中監測到的復發患者進行報告，及時采取措施。復發標準：以精神分裂癥為例，如患者滿足下列任何一條，判定患者復發。①因病情加重需要住院或已住院治療；②PANSS量表中精神分裂癥的核心癥狀（思維散漫、幻覺行為、猜疑或被害、裝相和作態和不尋常思維內容），其中以任意1項超過5分或任意2項超過4分為界限[7-8]；③精神癥狀影響生活、工作，或出現暴力行為，如自傷、傷人、毀物等；④臨床上出現明顯的自殺觀念或企圖者。對上述標準的患者，由社區信息員向社區精防醫生報告，社區精防醫生對患者及其家屬進行隨訪教育，或者提供應急處置服務，協助送門急診或住院治療，使患者及早得到規范治療，以控制再住院率或降低肇事肇禍事件的發生。
3.4.4 危險行為預警 指早期評估社區精神疾病患者的危險行為等級，對存在危險等級、有肇事肇禍傾向、滋事、肇事或肇禍的患者，做到早發現、早報告和早干預。在基本公共衛生服務的社區隨訪中進行危險行為登記評估（有需要隨時評估），危險行為等級共分0～5級，采用衛生部《重性精神疾病管理治療工作規范（2012版）》統一的評估標準[9]。對存在危險等級或肇事肇禍傾向的，由社區精防醫生、社區民警和社區居委干部組成的社區監護小組向其家屬發出預警信息，督促及時就醫；必要時，啟動應急預案，出動應急處置小組，協助入院治療，并簽訂監護責任書；若已發生肇事肇禍事件，由公安部門依法對其進行強制治療。
4 神疾病社區防治康復預警模式的現狀與建議
突發公共衛生事件是指突然發生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件[10]。SARS事件敲響了人類應對公共衛生事件的警鐘，同時提醒我們必須建立健全突發公共衛生事件應急預警處理體系，才能有序、有效地應對可能發生的各類公共衛生問題[11]。精神衛生作為重大的公共衛生問題和突出的社會問題，又是社區衛生服務重要內容之一，建立精神疾病社區防治康復的預警機制，對提高社會管理水平，保障人民安居樂業，確保城市經濟建設和社會發展具有重要意義。
實踐證明，精神疾病社區防治康復預警模式建立以來，在精神疾病的早發現、早治療，控制復發率、住院率、再住院率及肇事肇禍率等方面發揮了積極作用，尤其在將疑似病例、復發先兆癥狀、復發病例和有危險行為等級的病例等各類異常事件控制在早期萌芽階段，對疾病管理和社會安定帶來了巨大效應。在2010年世博期間公共衛生安全保障中，通過預警機制及時處置了各類預警和異常事件226件，其中滋事1件，易肇事肇禍11件，復發先兆預警處置85件，疑似預警處置34件，走失失蹤處理13件，拒絕患者恢復9件，空掛找回22件，其他個案處理49件，有效地確保了該地區無肇事肇禍事件發生。
目前，精神疾病社區防治康復預警模式是由社區信息員、社區責任醫生、精防醫生和區精神衛生專業防治機構人員組成的預警隊伍進行逐級報告、處置和反饋。筆者的調查表明，大多數的預警成員認為開展社區預警干預是合理可行的，但預警隊伍對精神衛生事件的報告能力仍有待提高；同時，預警隊伍的專業知識儲備不足和隊伍年齡、文化結構有待改進，這些也是我們在基層精神衛生防治工作中進行預警報告和處置工作中所面臨的問題[5]。
公共衛生應急預警是一門系統科學，包括指揮體系、監測體系、疾控體系、醫療應急體系[12]，更是疾病預防與控制工作的重要內容，因此建立健全精神疾病的監測、報告、預警和應急處置體系，更加有助于盡早發現疾病、治療疾病和管理疾病。為做好精神疾病社區防治康復的預警工作，有效應對和防范精神衛生突發事件，特提出以下建議：完善和強化專業機構和隊伍建設，深入社區開展相關知識、技能培訓和應急演練；建立社區異常病例或事件報告機制，進行常態化管理；建立基于精神衛生專科醫院信息系統（HIS）的疾病自動采集和預警監測試點，加強復發預警監測；完善網絡直報預警信息平臺，提高工作效率；加強和完善精神衛生突發事件的監測與調查處置能力；為鞏固預警處置遠期效果，加強社區精神康復適宜技術的推廣應用。當然，預警機制的建立離不開政府財政的支持，同時要有健全的社區信息直報系統和指揮協調系統，才能對信息進行準確地收集、整理、分析和評估，并及時作出正確反應。
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不飽和脂肪酸根據其雙鍵數目的多少分為單不飽和脂肪酸（monounsaturated fatty acids， MUFA）以及多不飽和脂肪酸（polyunsaturated fatty acids， PUFA）。單不飽和脂肪酸，是指碳鏈中含有一個雙鍵，主要包括油酸、棕櫚油酸、肉豆蔻油酸、反式油酸、芥酸等［1］。多不飽和脂肪酸，指碳鏈中含有多個雙鍵的脂肪酸，根據第一個雙鍵距離甲基端碳原子的位置，可以分為n-3系、n-6系、n-7系和n-9系［2］。N-3PUFAs主要是由α-亞麻酸、二十碳五烯酸(EPA)和二十二碳六烯酸（DHA）構成。α-亞麻酸（ALA）是合成EPA和DHA的前體，但是隨著年齡的增長α-亞麻酸合成EPA、DHA的能力下降。有研究表明，n-3PUFAs能夠減少極低密度脂蛋白微粒的生成和分泌，提高脂蛋白酯酶等酶類的活性，使高脂血癥人群的甘油三酯水平下降了30%左右［3］。亞油酸是n-6PUFAs的前體，可衍生出γ-亞麻酸、花生四烯酸，這三類不飽和脂肪酸在生物體生命活動方面發揮著重要的調節作用。
多不飽和脂肪酸對于維持人體正常的生理機能有極為重要的作用：保持細胞膜的相對流動性，以保證細胞的正常生理功能；使膽固醇酯化，降低血中膽固醇和甘油三酯［4］；降低血液粘稠度，改善血液微循環；增強細胞活力，增強記憶力和思維能力；促進脂溶性維生素的消化和吸收。
另外，多不飽和脂肪酸在視力、神經系統的生長發育中起著重大作用，又是前列腺素、白三烯等生理活性物質的前體。多不飽和脂肪酸也參與構成細胞膜磷脂，磷脂占大腦重量的20％有余，其中以花生四烯酸（AA）和DHA為主［5］，它們維持細胞膜的流動性，并調節膜上受體、離子通道和酶的功能，對細胞膜微環境起穩定作用［6］。雖然非必需多不飽和脂肪酸可以體內合成，但合成的量有限，仍需要食物提供，因此由于營養、生活習慣、致病因素的作用下，可能會導致其攝入減少、合成障礙或分解加劇，從而影響生長發育，疾病的發生、預防和治療，相關的疾病包括動脈硬化、冠心病、行為紊亂、情緒障礙等精神疾病。
1 小兒孤僻癥
小兒孤僻癥是指一種神經性發育疾病，主要表現為患兒的精神活動與環境脫離，行為離奇、孤僻離群，沉緬于自己的病態體驗中，別人無法了解其內心的喜怒哀樂。該病具有以下特征，首先是極度孤僻，不能與他人發展人際關系，然后就是言語發育遲滯，失去了用語言進行交往的能力；其次重復簡單的游戲活動，并渴望保持原樣不變；最后就是缺乏對物體的想象能力和靈巧的運用能力，發病多數在3歲以前。但孤獨癥的病因至今未明，可能與以下原因有關：如心理因素、遺傳因素、圍生期并發癥以及器質性因素，患有先天性腦發育異常。
有學者在研究埃及30例兒童孤僻癥患兒采用MS-質譜分析患者紅細胞胞膜時發現，患兒DHA明顯降低。小兒孤僻癥患者中DHA水平明顯低于智障兒童，由此導致的患兒n-3PUFAs總體含量降低。再給予這些患兒含有DHA的深海魚油進行治療后發現所有患兒紅細胞胞膜的DHA含量明顯增加，其中20例表現出明顯的臨床行為學癥狀的緩解和改善［7］。盡管目前的研究還無法找到直接的證據證明PUFA的代謝和含量的改變會導致孤僻癥的發生，但是前期的實驗已經證實PUFA的食物補充會對孤僻癥患者的癥狀有所緩解和改善。
2 精神分裂癥
精神分裂癥是臨床上大腦思維紊亂的表現，人類大約有1%的人患有不同程度的精神分裂癥。精神分裂癥由于PLA2活性增強，導致神經細胞膜磷脂中的AA和DHA等脂肪酸的缺乏，從而出現功能障礙，這就構成了精神分裂癥膜磷脂假說的基本思想。精神分裂癥的膜磷脂假說和多巴胺功能亢進假說是一致的。AA是前列腺素的前體，其缺乏會導致前列腺素的不足，從而出現多巴胺功能亢進。前列腺素和多巴胺有相互拮抗作用，精神分裂癥多巴胺功能亢進，間接反映了體內前列腺素的不足。在n-3脂肪酸缺乏的動物模型中，已經證明了這一點，其大腦前額多巴胺D2受體密度增加。
Puri等［8］對一個未用過抗精神病藥治療的精神分裂癥患者使用EPA，發現明顯持續改善了陽性癥狀和陰性癥狀，經過6個月的EPA治療，也改變了患者在治療前就已經出現的腦萎縮。雙盲安慰劑對照實驗也發現，單獨使用EPA治療精神分裂癥，能明顯改善癥狀，尤其是陽性癥狀，而且效果優于DHA。另一實驗也表明給精神分裂癥患者每天補充2g EPA效果比給患者每天補充2g DHA或服用鎮定劑效果好得多。當給精神分裂癥患者僅服用EPA 2g/d，而不服用鎮定劑時，12周后，14例患者有8例復發，而只服用鎮定劑的12例患者全部復發［9］。
3 注意缺陷多動障礙
注意缺陷多動障礙(Attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)是一種常見的兒童行為障礙。隨著對精神疾病與脂肪酸之間關系的研究而不斷深入，多不飽和脂肪酸與ADHD的研究成了一個新的熱點。有研究發現ADHD患者飽和脂肪酸水平高于正常對照組，EPA水平低于正常對照組，總n-6族和總n-3族不飽和脂肪酸比例均低于正常對照組。研究還對ADHD患兒外顯行為與紅細胞膜不飽和脂肪酸的相關程度作了進一步分析，結果初步證實了中國ADHD患兒某些n-3族多不飽和脂肪酸與ADHD臨床癥狀嚴重程度之間存在相關性［10］。Alexandra等［11］將行為和學習并無評分差異的4l例學習困難并ADHD的兒童隨機分為PUFAs組和安慰劑組，3個月后發現，PUFAs組兒童的認知行為和學習問題的評分比安慰劑組顯著降低。PUFAs的補充對改善學習困難兒童的有關ADHD方面的臨床癥狀有一定幫助，其中，EPA可能是減少ADHD癥狀的重要成分。因此，合理的n-3族不飽和脂肪酸的補充及體內n-6／n-3的調節可能會改善中國ADHD患兒的學習、沖動-多動和單純多動行為。
4 其他
有研究發現，攻擊和暴力行為可能因n-3PUFAs的不足而加重。一項研究中對24例可卡因依賴患者進行血脂肪酸濃度測定，結果表明有攻擊行為史的患者n-3PUFAs水平顯著下降［12］。另有研究表明暴力行為可通過補充n-3PUFAs而得到改善［13］。這其中的機制可能在于n-3PUFAs不足會降低神經遞質如5-羥色胺的功能。5-羥色胺是一個關鍵的神經發育信號，如果其活性受損，會引起神經元組織持久損傷。而n-3PUFAs可通過調節色氨酸羥化酶、5-羥色胺再攝取泵和其受體的活性而影響5-羥色胺的代謝，從而促進神經向外生長，并抑制凋亡。近年對精神異常的研究增多，初步表明，n-3PUFAs對抑郁癥、躁狂癥以及精神分裂癥等有一定的防治效果。研究發現患嚴重抑郁癥和有自殺意念者隨用n-3PUFAs或食魚量的增加而癥狀緩解。臨床試驗也表明，應用n-3 PUFAs能使抑郁癥患者癥狀明顯減輕。
綜上所述，多不飽和脂肪酸對于某些精神疾病的改善有一定效果，但不論攝入的量多少，都要保證n-3PUFAs與n-6PUFAs的比例平衡，二者比例失衡，都會影n-3PUFAs的作用效果，嚴重時反而不利于健康。
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甲亢并發精神障礙是指因甲狀腺激素分泌過多引起腦內代謝改變而導致的精神障礙和神經癥狀。其發病機制還未完全清楚。對我院收治的18例甲亢并發精神障礙患者住院后的防治及護理報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料：本組18例系2002年6月～2005年6月在我院住院的患者，其中男7例，女11例，年齡22~60歲，平均31.5歲。其中10例表現為性格特征的改變（即“神經過敏癥”），5例躁狂或抑郁，2例幻覺妄想，1例譫妄。
1.2 結果：治療后0.5～1年復查，本組患者甲亢癥狀治愈15例，好轉3例。隨著甲狀腺功能的恢復，18例患者的精神障礙癥狀均完全消失，觀察1～2年未見復發。
2 防治對策
可視甲狀腺素水平的高低，立即予以抗甲狀腺藥物治療。避免一切可能引起精神障礙的誘發因素。囑患者保持積極穩定的情緒，以樂觀的態度對待人生。合理飲食，禁食大量海帶、海藻、紫菜及加碘食鹽，防甲狀腺功能障礙；飲食宜清淡，并富含高熱量、高蛋白、高維生素。勞逸結合，合理安排工作與休息，避免精神過度緊張。有目的的對患者存在的精神障礙做必要的心理干預，不僅有利于軀體疾病的康復，而且還可以減輕疾病所致精神障礙的癥狀[1]。
3 護理
3．1 加強心理護理：（1）對患者的傾訴要善于傾聽，并做出適當的認同姿態，使患者感到被尊重、被接受，并使患者的情感得以宣泄。（2）當患者的欲望、壓力、情緒未能發泄時，要以同情、關懷接納的態度加以鼓勵患者，讓其盡量傾吐并表達出來。（3）對患者的病情以權威的角色，給予專業的說明與指導，以減輕患者的疑慮和不安，正確把握現實，增加對治療的信心。（4）以外力幫助、支持、鼓勵患者強化自我，增加信心，改變對挫折的看法，對生活要重新樹立信心。
3.2 加強藥物治療中的基礎護理
3.2.1 建立良好的護患關系：多數患者缺乏自知力，不認為自己有病，所以對醫護人員抱有敵意，因此，護理人員要與患者建立良好的護患關系。要說服、勸導患者接受治療，并監督與保證藥物的服用。了解患者的主觀感受，對現存的、潛在的健康問題予以解決。
3.2.2 提高患者服藥的依從性：甲亢并發精神障礙患者病情復發最常見的原因是未堅持服藥。護理人員要以緩和的方式表達真誠的關懷，幫助患者認識到接受治療的必要性。除給藥時間外，增加與患者的接觸時間。對過度用藥的患者給予限制，同時加強對患者與家屬的健康指導，讓患者和家屬理解用藥的必要性，指導患者主動服藥，培養患者用藥的主動性，建立對自己醫療行為的責任感。
3.3 社會交往技能的訓練：為患者營造一個與人溝通、與社會接觸的氛圍，通過集體活動改變患者不良認識和行為，改善社交應對方式，提高人際交往能力，促進其早日適應社會生活。
3.4 患者家庭教育和干預：甲亢并發精神障礙的進程受各種社會心理因素的影響。家庭是患者康復過程中有價值的重要資源，改善家庭的情緒氣氛可以改善患者的疾病預后。因此，我們應提供家屬更多關于疾病的癥狀、病因、病程等信息，幫助家屬以非批評、非決斷的方式來應付，提高促進交流和解決問題的技巧。
4 討論
甲亢并發精神障礙患者病因復雜，受生物、心理、社會等多因素的影響，其愈后效果直接影響患者生活質量，通過對18例甲亢并發精神障礙患者精心護理，精神障礙癥狀全部緩解，并提高了患者在日常生活、工作及社會交往中的自我照顧能力，減輕了家庭和社會負擔，拓寬了精神康復領域，使患者重返社會。
參考文獻：
1對象與方法
1．1檢測項目
1．1．1超聲檢查采用Philipsiu22超聲儀，由同一醫師進行檢查。雙腎下極脂肪囊的測定：患者水平仰臥位，探頭置于腋中線與腋后線之間平行于腎臟長軸，于吸氣末凍結圖像，用隨機軟件在腎下極畫一與腎臟長軸垂直的切線，圈定切線以下部分為脂肪囊，取3次兩側均值，其面積為單側US－IPAPF。所有的研究對象均清晰顯示腎周脂肪囊面積。
1．1．2血脂檢測采用雅培ArchitectC8000生化分析儀檢測12h時空腹靜脈血，檢測總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）、甘油三酯（TG）、空腹血糖（FBG）。
1．2統計學處理采用SPSS18．0軟件處理數據，計量資料采用x±s表示，行t檢驗；計數資料采用率描述，進行χ2檢驗。以P＜0．05為差異有統計學意義。
2結果
2．1兩組人群一般資料的比較研究組身高、腰圍、腰臀比明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0．05），兩組間體重、BMI、臀圍差異沒有統計學意義（P＞0．05）。見表1。
2．2兩組人群生化與超聲檢查的比較研究組HDL－C明顯低于對照組，雙腎下極脂肪囊明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0．05）。兩組間TC、TG、LDL－C、FBD差異沒有統計學意義（P＞0．05）。
2．3HDL－C及雙腎下極脂肪囊的相關分析HDL－C及雙腎下極脂肪囊呈負相關（r＝－0．37，P＜0．01）。
3討論
研究表明內臟的肥胖會增加心血管病風險，而腰圍比BMI或其他脂肪組織對腹部肥胖更為敏感。本研究研究組的腰圍明顯高于對照組，而兩組間BMI沒有明顯差異，可推測精神病患者肥胖多為內臟肥胖，且該類人群患心血管病風險比一般人群高。本研究發現HDL－C與雙腎下極脂肪囊面積呈負相關，早期研究表明HDL－C跟冠心病呈負相關，可推斷雙腎下極脂肪囊面積與冠心病呈正相關。一項對中學生的研究表明運動習慣與HDL－C密切相關，低HDL－C的學生更容易發生超重及其它生理指標的異常，從而增加其患心血管病的風險。本研究中，研究組HDL－C明顯低于對照組，結合國外研究，這可能與精神病患者嗜睡、缺少運動有關。
隨著醫學模式的轉變和人們對醫療護理需求的不斷增加，護理服務的內涵發生了深刻的變化，以人為本的服務理念引領著當代護理發展的方向。患者自我保護意識的日益增加，客觀上對醫護人員提出了更高的要求。遵照衛生部“優質護理服務示范工程”活動要求，堅持“以患者為中心”，進一步規范臨床護理工作，切實加強基礎護理，改進護理服務，提高護理質量，保障醫療安全，構建和諧醫患關系。我院于2010年4月份開展“優質護理服務示范工程”示范病區，取得了較好的效果。現總結如下。
1 臨床資料
以我院1個優質護理服務示范病區及1個普通病區為研究對象，其中示范病區為觀察組，普通病區房為對照組。兩個病區的床位均為50張，且在人員配置及收治病種上均無統計學差異(P>0.05)。
2 實施方法
2.1 制定實施方案 ①更新服務理念。利用業務學習、晨會等多種形式進行宣傳教育；②外出觀摩、參加管理培訓班及進修學習，借鑒省內外優質服務先進經驗；③制訂我院優質服務規范及檢查標準；④為病房添置必須物品如臉盆架、洗頭盆、儲物箱、娛樂器材等，發動醫院職工捐贈衣物以備用；⑤基礎護理實施大包干，即先分組，再分床到護、責任到人，確保為住院患者提供無縫隙護理服務；⑥施行績效考核，與獎金掛鉤。
2.2 改良護理管理模式 ①優質護理服務示范病區在護理過程中全面實施整體化、人性化、專業化和無陪護化的“四化”質量標準［1］進行管理；②護士實行分層次使用。根據護士的職稱、學歷、工作能力及年度綜合素質評分將護士分為三個層次，即責任組長、責任護士及助理護士。該病區設置責任組長2人，責任護士14人，助理護士8人；③制定崗位職責。責任組長工作職責，為住院患者進行護理評估、制定護理計劃、對執行護理計劃的人員進行監督檢查，參與護理查房、護理會診、科室業務培訓等。責任護士職責為護理技術性操作、健康教育、服藥管理、疾病觀察及護理文件書寫等。助理護士職責即負責患者的生活護理，包括為患者洗澡更衣、剪指甲、督促飲食、口腔護理、清洗會陰。④實施護理部-護士長-護士三級護理管理體制［2］。護理部除常規護理質量檢查外，每月不定時進行一次優質護理服務專項檢查，結果與護士長考評掛鉤；護士長對護士進行日常考核，實行日日查、周周清、月匯總。每月獎金以日常考核得分進行分配。
2.3 基礎護理實施大包干 基礎護理是臨床各項治療和護理工作的前提和基礎，也是影響醫療服務質量的關鍵環節［2］。精神科患者由于自理能力及依從性差，基礎護理是個難點。尤其是生活護理如皮膚護理、頭發護理、會陰護理，一直很難做到位。4月份以后在優質示范病區實施責任大包干，責任護士及助理護士兩兩捆綁負責分包7~8個患者的全面護理，即每個患者均有一個固定的責任護士及助理護士，助理護士負責患者的生活護理，包括為患者洗澡更衣、剪(趾)指甲、飲食護理、會陰護理等。責任護士負責患者護理評估、制定護理措施、治療、健康教育及護理文件的書寫等。當固定的責任護士休息時由同一組護士重新分配管理其所分包的患者，這樣，同組人員互相搭配，為患者提供無縫隙的護理服務，使基礎護理得到了持續的保障。在患者的物品及食品保管上，醫院配置物品柜及儲物箱，由總務護士(年齡較大的責任護士)統一管理，定時發放食品，物品、衣服隨用隨取。如季節變換家屬未及時送來衣服，住院處存放有職工捐獻的衣物，患者需要可隨時領取，以保證患者的冷暖。
2.4 專職責任護士進行健康教育 精神科患者由于其疾病的特殊性，健康教育往往需要反復進行，患者才能掌握。以往的健康教育由各自的責任護士擔任，存在為完成任務而走過場現象，患者的知曉率一直很低。實施優質護理服務后，除了固定責任護士進行一般健康教育外，由專業知識比較豐富，表達能力強的責任護士負責對患者進行有計劃的健康教育；每周定時開展1-2次集體健康教育。患者出院時發放溫馨提示卡，指導患者及家屬做好院外自我護理及家庭護理，定期復查，使出院指導落到實處［4］。這樣使患者的健康教育知曉率有了很大的提高，患者的治療依從性及長期療效得到了保證。
2.5 護理部進行安全監控 為保證醫療安全，減少不良事件的發生，除按照核心制度要求做好安全管理外，護理部每天安全監控并登記。新入院患者責任護士及時做好護理評估，對有墜床跌倒、壓瘡、嚴重自殺、沖動傷人行為的患者及時上報，一些不安全因素及早被發現并及時處理，保證了護理安全。
2.6 創造良好休養環境 為改善病房環境，各病房大膽創作，在病房走廊、患者活動室及餐廳天花板上掛置葡萄藤，工娛療廳放置手工花籃及工藝品等；設置健康教育園地、才藝展示欄及安全提示圖片，使患者有溫馨如家的感覺。
3 取得的效果
①滿意度調查：患者滿意度可較客觀地表達患者對所接受的護理服務的滿意程度，反映護理質量水平，因而成為現代醫院質量管理的金標準［5］。根據“優質護理服務示范工程”及我院實際情況自行設置問卷問卷從基礎護理、健康教育及專科護理等方面共20個條目對患者進行調查。每項設滿意、不滿意兩個答案，在患者出院或恢復期隨機發放，每月進行一次統計分析。9個月20個項目平均滿意度分別為：示范病區96.58±2.34(％)，普通病區92.32±2.25(％)，差別有統計學意義(P
總之，自優質護理服務示范工程開展以來，我院整體護理服務質量有了很大改變，護士的責任心加強了，主動服務意識提高了，在提高患者滿意度、和諧醫患關系方面取得了較好的效果，各項護理質量考核成績明顯提高。
參 考 文 獻
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［3］ 江會，劉薇群，宋黎翼,等.病人評價護士實施生活護理的結果分析.護理學報,2010,17(5B):54-56.
【關鍵詞】 針對性護理； 經皮腎鏡； 腎復雜性結石； 并發癥
中圖分類號 R473.6 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2015）2-0059-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.02.029
經皮腎鏡取石手術是目前臨床治療腎復雜性結石，如巨大腎結石、多發腎結石、鹿角型結石等的首選治療方法，其創傷小、安全性高，臨床療效確切，患者術后恢復快，能夠縮短住院時間[1]。但經皮腎鏡治療復雜性腎結石亦存在術后出血、感染、腹脹、腹腔積液等并發癥，其發生率約為5%～14%[2]。近年來，隨著經皮腎鏡治療復雜性腎結石病例的增多，術后并發癥對患者早期康復的影響日益受到人們的關注。本研究對經皮腎鏡治療腎復雜性結石患者148例，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，分別采用針對性護理和常規性護理，比較兩組護理方法的效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2010年6月-2013年6月在筆者所在醫院泌尿外科住院部治療的復雜性腎結石患者148例，所有患者均采用經皮腎鏡治療。根據隨機數字表法將所有患者分為觀察組和對照組，各74例。觀察組中，男49例，女25例；年齡24～74歲，平均（57.4±4.9）歲；腎多發結石30例，鹿角狀結石27例，鑄狀結石17例。對照組中，男47例，女27例；年齡25～77歲，平均（58.0±5.2）歲；腎多發結石31例，鹿角狀結石29例，鑄狀結石14例。兩組患者的性別、年齡、結石類型等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 護理方法
1.2.1 對照組 采用常規的護理措施，包括疾病的健康宣教、回答患者的提問、藥物護理、飲食護理、術后引流管的護理等。
1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施針對性護理，包括：（1）早期出血護理：由于手術中腎組織損傷、黏膜損傷以及術后引流管刺激等原因極易導致術后早期出血[3]。因此，術后將患者送回病室后即刻夾閉腎造瘺管4～6 h，增加血液至腎組織、輸尿管內的壓力，壓迫血管而止血[4]。若發現腎造瘺管流出液顏色變深，則夾閉腎造瘺管約8 min。（2）晚期出血護理：患者在術后晚期往往存在便秘或過度活動可引起繼發性出血，因此應保持大便通暢，防止便秘，避免劇烈運動[5]。術前在床上作排便練習和灌腸清潔，形成定時排便習慣，避免術后過早排便。術后第1天開始嚼香口糖15～30 min，3～4次/d。臥床期間囑患者進行下肢伸屈運動及蹬足活動，促進口腔清潔、胃腸道蠕動。對術后2～3 d無大便排出者可用開塞露40 ml塞肛。避免用力排便增加腹壓誘發出血。（3）感染尿漏的護理：復雜性腎結石多合并嚴重梗阻和感染，且手術時間較其他類型結石明顯延長，更易引起感染，尿漏常與造瘺管引流不通暢有關。注意保持引流管通暢，防止碎石等堵塞引流管管腔，以利于尿液和碎石能順利排出，使腎內處于低壓狀態，防止膀胱充盈過度導致尿液反流。囑患者多飲水，日尿量2000 ml以上，利于尿路結石排出。（4）疼痛護理：護理人員積極與患者溝通，講解疼痛的原因，加強心理護理，減輕患者焦慮、緊張情緒，囑患者在感覺疼痛時及時向醫生或護士報告。根據患者面部表情疼痛量表進行評分，評分為6時（6代表劇烈疼痛）按醫囑給予止痛藥[5]。（5）注意事項：實施針對性護理時除針對患者的個體情況進行護理外，還需加強心理護理和健康工作，向其講解并發癥的發生原因及處理措施，增強患者對治療的信心。
1.3 觀察指標及評價標準
在護理干預后統計分析兩組患者的并發癥、治愈時間、焦慮評分及滿意度評分。焦慮評分采用焦慮自評量表SAS進行評定，評分最低0分，最高100分，分數越高，其焦慮程度越嚴重[6]。滿意度采用結構式評分法評定，評分最低0分，最高10分，分數越高，患者對護理工作的滿意度越高。
1.4 統計學處理
采用SPSS 15.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組并發癥發生情況比較
觀察組的出血、感染發生率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P
表1 兩組并發癥發生情況比較 例（%）
組別 出血 感染
觀察組（n=74） 6（8.1） 2（2.7）
對照組（n=74） 14（18.9） 8（10.8）
字2值 4.287 5.941
P值 0.00 0.00
2.2 兩組并發癥痊愈時間、焦慮評分及滿意度評分比較情況
觀察組并發癥痊愈時間均明顯短于對照組，焦慮評分明顯低于對照組，而滿意度評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P
表2 兩組并發癥痊愈時間、焦慮評分及滿意度評分比較情況
組別 焦慮評分（分） 滿意度評分（分） 并發癥痊愈時間（d）
出血 感染
觀察組（n=74） 43.5±5.4 9.7±0.2 0.5±0.1 3.6±0.7
對照組（n=74） 50.7±5.1 9.0±0.1 0.9±0.2 5.2±1.3
t值 6.248 3.028 15.388 4.254
P值 0.00 0.00 0.00 0.00
3 討論
目前腎結石的發病率較高，而復雜性結石患者也呈逐年增加趨勢，這在一定程度上增加了治療的難度[7]。傳統的開放性手術取石術，由于創傷大、碎石成功率低、術后并發癥發生率高，因此逐漸被經皮腎鏡取石術所取代。經皮腎鏡取石術因創傷小、恢復快、不良反應少，受到醫學工作者及患者的歡迎。但由于腎結石患者術前多存在恐懼、焦慮等不良情緒，術中、術后若不進行有效的護理則易導致出血、感染等并發癥的發生[8-9]。本研究將復雜性腎結石患者分為兩組，分別采取常規的護理和針對性護理，結果顯示，實施針對性護理的患者出血、感染的發生率均明顯低于常規護理的患者；同時結果還顯示，實施針對性護理的患者并發癥痊愈時間明顯縮短，焦慮程度明顯降低，對護理工作的滿意度明顯提高，提示針對性護理干預對經皮腎鏡取石術取得成功能夠提供有效保障，減少并發癥的發生，促進病情的好轉，提高治療效果，從而改善護患關系，提高患者滿意度。由此筆者體會到：（1）對復雜性腎結石患者，護士應有足夠的耐心，在護理前進行充分的評估，詢問患者有無腎絞痛和血尿史，加強患者的飲食指導。對有腎功能損害的患者減少鹽、蛋白的攝入，增加高熱量、高維生素飲食，以易消化食物為主，減少植物蛋白如花生、豆類及其制品的攝入[10]。（2）幫助患者做好術前各項檢查，充分了解其身體狀況，行靜脈尿路造影、泌尿B超或CT檢查確定結石部位、大小、性質等情況，做好腎功能及腎臟檢查，了解患者是否伴有腎功能損害，做好術前備皮、麻醉用藥、藥敏實驗等準備，術前禁食、禁水8 h[11]。（3）更換雙J管及導尿管時嚴格無菌操作，使其清潔和引流通暢，避免逆行感染，定期護理尿道口，保持清潔，監測患者體溫變化。對部分患者于術后1～2 d有輕微血尿，囑其多飲水，并遵醫囑應用止血藥治療[12]。觀察患者腹部有無膨起或腹膜刺激征，若有則及時向醫師報告給予及時處理。（4）囑患者出院后避免過度活動，注意休息，多飲水，減少鈉鹽及礦物質的攝入，保持每日尿量為2000 ml；飲食以新鮮蔬果、富含纖維素食物為主[13-14]。指導患者觀察尿液性質、雜質及量的變化，若有異常及時就診，定期復查，術后1個月拔出導尿管或雙J管。
雖然經皮腎鏡微創手術較傳統的開放手術安全性更高，但該手術對技術要求較高，因此實施針對性護理，對預防手術并發癥的發生有著重要意義。
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關鍵詞 糖尿病周圍神經病變 糖尿病 DPN檢測
中圖分類號：R587.2 文獻標識碼：B 文章編號：1006-1533（2015）11-0039-04
ABSTRACT Object： To explore a feasible method for the detection of diabetic peripheral neuropathy （DPN） in community and compare the value of these methods in diagnosis of diabetic peripheral nerve lesion. Methods： NDS， MNSI， VPT， 10 g monofilament and electromyogram（EMG） examination were performed in 223 patients with type 2 diabetes. The sensitivity，specificity，positive predictive inspection value，negative predictive value，accuracy and Kappa value （k value） of these four methods were compared by taking EMG as the “gold standard”. Results： When MNSI screening method was used for the diagnosis of DPN and MNSI was more than 2.5 points， its sensitivity， specificity， positive predictive value， negative predictive value and accuracy were 92.11%， 75.23%， 79.55%， 90.11% and 59.19% （k=0.68±0.08）， respectively， which was highly consistent with EMG examination； in diagnosis of DPN with VPT examination， the sensitivity and specificity were 86.84% and 76.15%，which was also highly consistent with EMG examination （k=0.63±0.03）；in diagnosis of DPN with NDS score， the sensitivity and specificity were 84.21% and 61.47%，which were lower than those of MNSI and VPT examination and showed moderate consistent with EMG examination （k=0.46±0.05）；in diagnosis of DPN with 10 g nylon examination， the sensitivity， accuracy and k value were all lower， which showed poor consistency with EMG examination. Conclusion： MNSI method （>2.5）， VPT examination and NDS method are simple，good operability，good reliability，easy popularization， can be used for the preliminary screening of diabetic peripheral neuropathy and epidemiological investigation.
KEY WORDS diabetic peripheral neuropathy；diabetes mellitus； DPN detection
上海市靜安區在各街道社區衛生服務中心設立了糖尿病專病門診，對就診的糖尿病患者采用《糖尿病周圍神經病變診斷共識》推薦的神經缺陷評分（neuropathy disability score，NDS）、密歇根神經病變篩選法 （Michigan neuropathy screening instrument，MNSI）、10 g尼龍單絲檢查等簡易方法進行篩查，然后患者到上一級醫院進行震動感覺閾值檢查（vibration perception threshold check，VPT）和肌電圖（electromyography，EMG）檢查等方法診斷糖尿病周圍神經病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）。本文旨在分析4種簡易方法和EMG診斷DPN的一致性和相關性，希望能找到切實可行又經濟實惠的DPN的檢查方法，在社區門診醫生中進行推廣。
對象與方法
研究對象
以2012-2014年在上海市靜安區各社區衛生服務中心糖尿病專病門診就診的2型糖尿病（T2DM）患者223例為研究對象，其中男性患者134例，女性患者89例，年齡29～88歲[DPN組：平均（62歲±10.3） 歲，無DPN組：平均（65歲±13.9）歲]，病程0～45年[DPN組：平均（10±6.3） 年，無DPN組：平均（8±6.1）年]。入組的患者（診斷標準參照第八版《內科學》）不包括以下疾病：①腦血管病史；②腰椎病史；③中毒性末梢神經炎；④感染性多發性神經炎；⑤慢性酒精中毒；⑥脈管炎；⑦系統性紅斑狼瘡；⑧尿毒癥；⑨足潰瘍、感染及水腫。
方法
按照DPN的檢查方法設計表格，對前來就診的患者進行一對一的詢問和檢查，設專人進行，力求檢查結果的一致性。
神經缺陷評分
根據患者的震動覺、痛溫覺、踝反射等感覺評分。方法如下：①震動覺（128 Hz音叉） （第一趾骨關節處），正常記0分，減弱和消失記1分；②痛覺（針刺大腳趾），正常記0分，減弱和消失記1分；③本體感覺（大腳趾），正常記0分，減弱和消失記1分；④溫度覺，正常記0分，減弱和消失記1分；⑤腱反射，正常記0分，重擊出現記1分，消失記2分；⑥踝反射跪位，正常記0分，重擊出現記1分，消失記2分。各檢查左右腳分別進行。NDS評分：總分3～5分為輕度神經病變體征；6～8分為中度神經病變體征；9～10分為重度神經病變體征。
滿足條件之一即可診斷為DPN：①中度或重度神經病變體征；②輕度神經病變體征伴中度或重度神經病變癥狀。
密歇根神經病變篩選法
根據足外觀（畸形、皮膚干燥、胼胝、感染、潰瘍），踝反射及大腳趾震動覺（128 Hz音叉）評分。①皮膚干燥、胼胝雞眼、感染、有骨畸形（如：鷹爪趾、榔頭趾、骨性突起、charchot關節病、小肌肉萎縮、跖骨頭突出）各記1分，潰瘍記2分。②震動覺（128 Hz音叉） （第一趾骨關節處）：正常記0分，減弱記0.5分，消失記1分；③踝反射跪位：正常記0分，重擊出現記0.5分，消失記1分。踝反射和大腳趾震動覺檢查，記單側最高分，如踝反射檢查為一側重擊出現，一側消失，則記1分。MNSI評分總分為8分。
10 g尼龍單絲檢查
用尼龍單絲抵觸患者足部的特定位置完成檢查，在相對安靜且舒適的環境下，患者脫去鞋襪，臥床，雙下肢放松。首先用尼龍單絲在患者的手腕上進行測試，讓患者了解檢查的目的。檢查的過程中一定不要讓患者看見尼龍單絲的所處位置。檢查的部位有：①大腳趾、②第3足趾、③第5足趾、④第1跖骨頭、⑤第3跖骨頭、⑥第5跖骨頭、⑦中間縱向足弓、⑧腳后跟、⑨足背中央、⑩第1與3跖骨頭間，分左右腳分別進行。將尼龍單絲垂直于測試點的皮膚表面，用力使尼龍單絲彎曲，從靠近、接觸皮膚到離開整個過程大約持續2 min時間，檢查時需避開潰瘍、胼胝、傷疤和壞死組織的部位，檢查時不要讓單絲在皮膚上移動，每個測試點上可以重復進行，2次以上感覺消失為陽性。尼龍單絲彎曲時詢問患者有無觸壓感，分別記錄雙腳各測試點的結果。檢查過程中需要只做動作而不接觸患者皮膚，詢問患者有無觸壓感，保證檢查結果的正確性。若每天頻繁使用的單絲約半年需要更換，不常使用的單絲1年更換。10 g尼龍絲檢查以雙足中每側1點、2點或3點感覺喪失為陽性標準。
震動感覺閾值檢查
采用 Sensiome A200數字震動感覺閾值檢測儀，震動感覺檢查作為一種深感覺的神經定量檢查，由于其簡單直觀，結果可靠，已經在國際上被認可作為評價DPN的一種標準。預測糖尿病足潰瘍風險（檢測位置：大腳趾基部）結果25 V為高風險。
肌電圖檢查
采用DANTEC keypoint 四導聯肌肉神經誘發電位儀測量患者的雙上肢正中神經、雙下肢腓淺神經、腓總神經運動神經傳導速度。正中神經、脛神經F反應，脛神經H反射，皮溫30 ℃左右，室溫25 ℃，室內環境安靜。結果判斷參照靜安區中心醫院肌電圖室相應的正常值對照表。
統計學分析
所有統計分析采用Stata 10.0完成。將NDS評分、MNSI篩選法評分、10 g尼龍單絲檢查結果及VPT檢查結果與EMG檢查之間分別進行秩相關分析。用4格表分析各檢查的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確度以及k值。k值是評價不同檢查方法在校正機遇一致性后觀察兩者間一致性的指標，k值越高表示一致性越好，一般認為k值在0.4～0.75為中、高度一致，≥0.75為極好的一致性，≤0.40表明一致性差[1]，本研究以（k±標準差）表示。
結果
基本情況及實驗室檢查
223例患者的基本情況及生化指標見表1。
4種簡易方法與神經傳導速度檢查的相關性比較
對患者進行EMG檢查，結果顯示，114例患者存在DPN，109例患者無DPN。4種簡易方法與EMG檢查的秩相關分析表明，NDS評分、MNSI篩選法、VPT檢查以及10 g尼龍絲檢查與EMG檢查之間均呈顯著正相關（P2.5分與EMG的相關性最好（r=0.637，P
4種簡易方法診斷DPN的可靠性分析
以EMG的檢測為標準，評價NDS、MNSI檢查等方法診斷DPN的可靠性，結果見表2。①NDS評分診斷DPN：其敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確度（k值為0.46）與EMG檢查之間呈中度一致。②MNSI篩選法診斷DPN：對不同MNSI評分切點分別進行分析，MNSI>2.5分時其敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確度均比較理想（k值為0.68），與EMG檢查之間呈高度一致。③VPT>25V診斷DPN：其敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確度（k值為0.63）與EMG檢查之間呈高度一致。④10 g尼龍絲檢查結果顯示，雙足中每側1點、2點或3點感覺喪失為陽性標準診斷DPN的敏感度、準確度及k值均較低，與EMG檢查之間的一致性較差。
討論
2010年我國糖尿病的患病率為9.7%，已成為世界上糖尿病患病人數最多的國家，若同時以糖化血紅蛋白（HbA1C）>6.5%作為糖尿病診斷標準，則其患病率為11.6%[2]。糖尿病病程長、并發癥多，其中DPN是最常見的糖尿病慢性并發癥之一，發病率可達51.1%，而且是糖尿病患者比較容易忽視的并發癥之一，是導致糖尿病足潰瘍、壞疽甚至截肢的重要原因。DPN主要依靠EMG檢查進行診斷，因為EMG是診斷DPN最為客觀、敏感和可靠的方法，但在社區中一般沒有EMG設備，而且EMG檢查需要有經驗的專業人員操作，時間長、過程復雜且經濟成本高，患者普遍難以接受，故很難在社區門診和流行病學調查中廣泛應用。而實際上糖尿病隨訪和治療需要下沉到社區，社區健康規范化管理采用家庭醫師制能提高糖尿病相關知識知曉率、臨床治療依從性、控制率[3-4]，更好地提高社區糖尿病患者的生存質量。
DPN通常先引起患者感覺異常，感覺減退、缺失等，神經功能檢查60%～90%的患者有不同程度的DPN，30%～40%的患者無自覺癥狀。在吸煙、年齡>40歲以及血糖控制差的患者中患病率更高[3]，這為神經缺失評分提供了檢查的基礎。研究表明，NDS評分診斷DPN，其敏感度為84.21%、特異度為61.47%，與鮑娟等[5]報道的相比，敏感性高，特異性低，雖然均低于MNSI篩選法和VPT檢查，但與EMG檢查之間呈中度一致[k值為（0.46±0.05）]。輕觸覺及震動覺可以評估有髓鞘的大神經纖維功能，溫度覺可以評估有髓鞘或無髓鞘的小神經纖維功能，痛覺可以評估痛覺過敏和感覺減退，因此，與EMG檢查相比，NDS評分能評估更多的神經功能。
DPN繼續進展可導致足部潰瘍、壞疽以至截肢，MNSI是通過足外觀和神經反射、震動覺檢查反應病變情況。MNSI診斷DPN：MNSI>2.5分時其敏感度為92.11%、特異度為75.23%（均高于鮑娟等[5]的研究）、陽性預測值為79.55%、陰性預測值為90.11%和準確度為59.19%[k值為（0.68±0.08），均比較理想，與EMG檢查之間呈高度一致，與賈偉平等[6]MNSI>2時k值最高稍有不同。且此方法簡單、易行，可重復性好，可用于門診及住院DPN初步篩查以及流行病學調查。一些前瞻性研究均已證實，感覺消失是足潰瘍的主要“報警癥狀”，因此，對所有的糖尿病患者進行定期的足部神經系統檢查是很有必要的。
10 g尼龍單絲檢查結果顯示，診斷DPN的敏感度、準確度及k值較其他方法低，但特異度與其他方法持平，與EMG檢查之間的一致性較差。與阮亞芬等[7]研究結果相比，敏感度增加，特異度偏低。10 g尼龍單絲檢測常用于評價足部保護性感覺，有效預測足潰瘍的發病風險，更適合晚期評估足潰瘍。
感覺運動器和周圍交感神經病變是糖尿病足潰瘍的主要危險因素。神經病變不能單純根據病史診斷，必須進行足部仔細檢查。VPT檢查診斷DPN：其敏感度為86.84%、特異度為76.15%，與EMG檢查之間呈高度一致 [k值為（0.63±0.03）]。檢查方法簡單，希望能在社區門診中進行推廣。
DNP是臨床表現較為復雜多樣的慢性神經病，癥狀和體征均存在個體差異性，其診斷、分型和分期亦不像其他并發癥具有較為明確的指標，任何一種診斷方法都無法包含所有的DPN 診斷癥狀的信息，應結合實際情況，選擇最佳診斷方法，有助于確診率的提高。DPN通常是一個隱匿、漸進的過程，其病理的嚴重性與癥狀的出現及其嚴重性往往不一致。如果能早期發現DPN，及時給予積極的血糖控制，必要的足部護理，就能避免發生足部潰瘍、壞疽、截肢等嚴重后果[8]。因此，DPN的早期診斷非常重要。MNSI、VPT檢查、NDS評分和10 g尼龍絲檢查方法簡便，均可在社區進行，可以根據患者的實際需要選擇不同的檢查方法進行篩查和推廣。
參考文獻
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關鍵詞： 優質護理服務；老年病區；護理舉措
中圖分類號：R471 文獻標識碼：A 文章編號：1004-7484（2012）06-0034-02
隨著社會的發展，醫學模式的轉變和人們對醫療護理需求的不斷增加，老年精神病區服務對象的特殊性、病情變化的復雜性、意外情況的不可知性[1]。他們更需要人們的關懷和理解，在精神科護理中積極的開展優質護理服務有利于患者的康復，更有利于精神病院的快速發展和品牌建設。我病區將優質護理服務實施于臨床當中，現報告如下：
1資料與方法
1.1 一般資料
1.1.12011年1~12月本病區共收治了94例精神病老年患者，男性48例，女性46例，年齡最大是82歲，最小60歲，平均年齡71歲，其中精神分裂癥44 例（46.8%），躁狂癥16例（17%），酒精所致的精神病10例（10.6%），老年癡呆癥8例（8.5%），創傷后應激障礙6例（6.38%），老年性精神障礙6例（6.38%），器質性精神病4例（4.25%）。精神病老年患者合并一種或多種軀體疾病，其中高血壓54例（57、4%）腦栓塞31例（33%）冠心病25例（26.6%）糖尿病14（15%）。
1.1.2本老年精神病區管理模式為封閉式，大部分無家屬陪伴，共設有50張床，床鋪使用率在95%以上，配備護士衛生員19人，其中護士16人，衛生員3人，白班護士主要是負責患者的治療、護理、病情觀察、健康教育及康復指導，夜間實行雙崗制，合理的排班，使患者隨時隨地的可得到責任護士的照料。
1.2 方法
1.2.1轉變護士服務意識，發揮服務承諾的導向作用我們倡導著“愛心細心創溫馨病房，耐心齊心建精神家園”服務理念，本著“一切以病人為中心”的服務承諾，做到四親“用親善的目光注視人，用親和的語言問候人，用親切的微笑接待人，用輕柔的動作照顧人”服務意識，夯實基礎護理，做實專科護理。
1.2.2創造溫馨舒適的環境病房配備電視、沙發、空調和衛生間，設有乒乓球桌、微波爐、報刊、棋類、冰箱等便民服務，分為普通病房和優質病房，滿足不同層次精神科病人的需要，病房環境寬松，讓病人有相對獨立的空間，采用白底碎花、條紋圖案的被服，賞心悅目，營造和諧、溫馨的住院生活，在傳統的重大節日，如中秋節，組織患者博餅活動，重陽節給老年人實行游園式活動，提供喜愛的食品，春節前增設燈籠，花籃、窗花，彩帶等將病房布置得讓住院患者感到節日的氣氛，家的感覺，以緩解精神病人的緊張和恐懼，利于病情的穩定與改善。
1.2.3安全的管理老年人生理功能逐漸的下降，神經、精神功能降低、體力減弱、靈活度降低，全身臟器功能的減退，對藥物的敏感性增強，免疫的防御功能下降，故大部分患者生活自理能力極差，特別是一些精神衰退、癡呆患者[2]。他們的自我保護能力差，隨時可能發生意外，故必須根據不同患者進行不同安全防護指導；病房到處設有扶手，廁所、洗澡間鋪防滑墊，并有醒目的防跌滑，防燙傷的標識，患者入廁、起床、洗澡等要站穩后才移步，地面用防滑地磚，地板保持干燥，穿舒適防滑拖鞋，如地板潮濕應有防滑警示牌，以防打滑引起跌倒；對行走不穩，下肢肌力較差患者行走時應攙扶，物品排放不宜過高，以便患者取放為方便老年患者設有高度適宜的床，并加護欄定時進行安全檢查，做好安全宣教，嚴禁將刀剪繩等危險品帶入病室。
1.2.4晨晚間護理大多數老年精神病患者表現懶散、衰退，護士應每天整理床單位，床頭柜，保持床單位清潔，干燥，無碎屑，協助和督促患者洗臉、刷牙，更換衣服、洗腳、定時洗澡、剪指甲、刮胡須，做好皮膚護理，定時給予陽光浴，以增強體質。
1.2.5加強與患者、家屬溝通運用恰當的護理技巧和措施，注意愛護和尊重患者，合理的選擇話題與患者交流，特別是老年精神病患者，大多數同時患有幾種不同的慢性病，尤其是比較嚴重或久治不愈的疾病，使患者肉體上，精神上都很痛苦，作為護士，多與溝通，設身處地為患者著想，及時滿足其合理要求，使患者感到親切感和信賴感，減輕其身心痛苦。并講解相似的病例讓患者了解自己的病情，面對現實，認識生存的價值，積極地配合治療。開導家屬，與護士共同安慰患者，教育家屬對患者不離不棄，盡最大的可能給予患者的經濟和心理支持，使患者進一步感受到家庭及社會的溫暖，讓家屬明白患者不僅需要身體上的治療、康復，更需要家庭、社會的關懷。
1.2.6服藥指導在精神病治療中，抗精神科藥物仍然是主要的治療手段，口服藥貫穿整個治療過程。發藥時至少有兩位護士進行，一人發藥，一人檢查。對于老年患者，應尊重他們，態度要熱情，真誠，可采取適當的表揚和鼓勵的話語，以消除患者對治療的阻抗心理，調動服藥的依從性，對于習慣性拒藥、藏藥、吞咽困難患者可在病區白板上體現，以提醒護士們高度重視，并采取研粉對溫開水混合后喂服。同時要注意觀察用藥后反應。
1.2.7睡眠護理夜間是觀察睡眠質量的理想時間，因此應遵循15-20分鐘巡視病房一次，做到細心觀察，走進每個病床注意患者的睡姿與臥位，呼吸的頻率、節律及聲音，面色與表情、口唇及末梢色澤等。如果患者突然發出及尖叫聲、或出現抽搐、呼吸困難、大汗淋淋等是病情變化的征象，要引起護士的重視，及時報告醫生，同時要學會分析老年人睡眠障礙的原因，并進行相應的護理干預，如睡前溫水泡腳、調暗光線，行心理疏導，患者入睡后，護士應做到“四輕”。創造舒適、安靜、安全的環境以確保患者睡眠的質量[2]。
1.2.8開展娛樂活動根據老年患者的能力與患者的喜好，給予讀報，聽歌，看電視，讓他們了解日期、時間、季節、國家大事，并組織打牌、打乒乓球、下棋、做早操等活動，開展有氧訓練以及職業功能訓練以改善患者大腦皮層的功能，增加其供血、供氧，更好的調節自主神經系統的功能，對患者的康復有很大的幫助。
1.2.9做好飲食指導老年患者大部分牙齒缺失，有的患者進食時，狼吞虎咽，容易發生噎食窒息，因此精神病人的飲食管理不可忽視，讓患者參與集體用餐，針對風險性較高的患者應集中專人管理，選擇半流質及易于消化飲食，視病情控制飲食量，將食物分小塊，喂食不宜過快，過急，過多。三餐合理搭配，給予低熱量、低脂肪、充足的蛋白質和維生素飲食，增強體質，防止并發癥發生。
1.2.10健康教育每月由健康教育宣傳員組織工休座談會、集體健康講座，每周設置探視日，由接待班護士負責接待患者家屬及時為患者家屬提供在院患者的病情以及解答疑惑的問題，滿足患者及其家屬的合理要求，每天有責任護士對包干病人進行相應疾病宣教。入院時進行相關的告知制度，如：入院須知、探視制度、作息制度、病房制度、安全制度，根據病人的個體特點，不同的疾病診斷，進行相應的宣教，在進行相關宣教時盡量讓患者及家屬明白這些制度及護理舉措，最終目的都是為了讓患者早日康復。在住院期間，每月進行“護理服務滿意度調查”“健康教育知曉率調查”出院前，教會患者自我護理的方法、注意事項、出院帶藥的取法以及說明服藥重要性，可能出現的副作用，回院復診的時間及地點，并行“出院病人滿意度調查”。針對反饋的意見，加大力度進行整改，達到讓病人滿意，讓家屬放心。
2結果
通過上述優質護理服務措施，使精神病老年患者的康復達到最佳的療效，提高患者的生活質量，延緩患者疾病的發展，確保醫療安全。
3結論
老年精神病患者精神障礙，是由于大腦皮層萎縮或功能衰退引起認知障礙和性格變化，表現為孤僻、多疑、固執、說話嗦、生活懶散、行為幼稚、反應緩慢，智能和記憶力減退、情緒容易激動或抑郁等[3]通過本病區優質護理服務的開展，精心的為患者護理，重視細節，提高護理質量，確保醫療安全，達到了住院及出院病人對護理工作滿意度提高，住院病人健康知曉率提高，護理人員責任感提高。同時也做到了不良事件發生率下降，患者投訴率下降，陪護及護工減少。
參考文獻
[1] 沈漁． 精神病學[M]．第2版．北京：人民衛生出版社，1998，574～600．
【關鍵詞】 腦卒中;下肢深靜脈血栓;預防;護理
深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是指血液在深靜脈腔內不正常的凝結，阻塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙。全身的靜脈均可發病，尤其多見于下肢，腦卒中患者約有三分之一需臥床。因其運動功能障礙使血流滯緩，易出現的主要并發癥為癱瘓肢體下肢深靜脈血栓。下肢DVT輕者可引起患肢腫脹、疼痛等，重者可并發肺栓塞(pulmonary embolism，PE)導致死亡，嚴重影響卒中患者的預后和生活質量，因此DVT是病死率極高的肺動脈栓塞的基礎病。
1 臨床表現
腦卒中患者并發DVT的臨床表現有患側肢體局部血液和淋巴液回流障礙、淺靜脈擴張、下肢水腫，皮膚發紺，皮膚溫度升高，肌肉萎縮及雙下肢不對稱等，但約50%或以上的下肢DVT患者無自覺臨床癥狀和體征，研究表明左下肢DVT的發生率高于右下肢。重度偏癱及長期臥床患者的DVT發生率較高，且患者癱瘓程度越重，DVT發生率越高[1]。
2 DVT的病因以及預防
腦卒中患者發生DVT多在腦卒中早期1~2周內，其高發原因：(1)肢體肌肉癱瘓無力，其深靜脈失去血液回流的主要動力，血液淤滯。(2)血液黏滯度高。由于腦卒中患者的治療措施中脫水劑和促高凝劑的使用，造成血液黏滯度增高，易形成血栓。(3)深靜脈損傷。最常見的是深靜脈置管術和介入性操作，易造成血管內膜損傷，纖維蛋白原與血液中有形成分易于黏附、聚集而形成DVT。DVT起病較急，若不及時治療容易導致血栓形成加重，嚴重者可引起肢體壞死，臨床上90%的肺栓塞是由下肢DVT引起的，故有效的預防措施有重要意義[4]。基于上述DVT的發病因素，采用肢體關節的被動運動、肌肉按摩及加穿彈性壓力襪套，通過被動運動促使癱瘓肢體深靜脈的血液回流。腦卒中患者早期進行肢體被動活動鼓勵患者經常做足伸屈運動和早日離床活動，促進下肢靜脈血液回流是預防深靜脈血栓發生安全有效的措施[2]。彈性壓力襪套是一般使用于大隱靜脈曲張的輔治療物品，腦卒中患者使用彈性壓力襪套可通過壓迫癱瘓肢體的淺靜脈促使癱瘓肢體深靜脈的血液回流。降低DVT發生的同時，應避免深靜脈創傷性護理操作，適當補足水分。
3 護理方法
3.1 患肢觀察 密切觀察患者患肢的疼痛和腫脹情況，觸摸患肢動脈搏動，指壓毛細血管的充盈度。同時觀察患肢皮膚的溫度、色澤、彈性和患肢的感覺。每日測量周徑并記錄，測量方法可采用以膝關節為中心，膝上15 cm和膝下10 cm處測量周徑，并與溶栓前對比，以觀察了解疾病的發展及恢復情況。
3.2 患肢 DVT發生后，絕對臥床休息10～14天，患肢抬高20～30 cm同時膝關節微屈15°[5]，腘窩處避免受壓，患肢制動，局部禁止按摩，可予以濕熱敷，以緩解血管痙攣，減輕疼痛，促進炎癥吸收。
3.3 抗凝溶栓治療的護理 藥物溶栓時首選患肢靜脈，用藥前了解患者有無出血性疾病，在治療期間，要密切觀察患者的穿刺點、鼻腔、牙齦、皮膚等有無出血，有無黑便或血性嘔吐物，有無意識模糊、偏癱性失語等，并密切注意凝血機制，下肢DVT后1～2周內最不穩定，血栓極易脫落，要警惕PE的發生[6]。
3.4 出血的護理 用軟毛牙刷刷牙，如齒齦出血時可用冷水漱口，鼻出血時可用拇、食指壓迫鼻根止血或局部冷敷或用0.1%鹽酸腎上腺素棉球填塞鼻腔[7]。對于穿刺點出血，于穿刺點上方約1 cm處壓迫止血，滲血量較大時，于壓迫止血后再在穿刺點處加1～2 塊2 cm×2 cm的明膠海綿加壓包扎，并加用沙袋壓迫[8]。
3.5 心理護理 下肢DVT患者常因疼痛較重、患肢水腫、治療時間長而擔心預后，易產生焦慮和悲觀心理，護理中應注意觀察患者情緒變化，建立良好的護患關系，爭取患者家庭、社會的支持。
3.6 健康指導 避免長時間久站及臥床時間過長，改變不良生活習慣，絕對戒煙，進食低鹽、低脂、低糖、高蛋白、高纖維素、易消化的食物。多飲茶，因茶葉有促進排泄抑制血小板聚集的作用。多飲水，保持大便通暢，避免因腹壓增高而影響下肢靜脈回流。
腦卒中患者是DVT高危人群，特別是合并重度癱瘓者，多數腦卒中患者的DVT累及下肢遠端深靜脈，DVT發生后，栓子脫落可發生肺栓塞，病死率可高達20%～30%，僅次于腫瘤和心肌梗死。血栓形成后出現一系列綜合征，給患者的生命、生活及工作帶來影響。所以DVT的早期預防對預后有著重大的意義。
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