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【關鍵詞】icu； 護生； 臨床教學
重癥監護室（ICU）是危重病醫學的臨床基地[1]，是危重病人集中管理的地方。作為臨床實習的一個重點科室，ICU復雜的儀器設備和多變的病情往往使實習生茫然不知所措，不能很好進入角色。為提高臨床實習教學質量，達到預期教學效果，筆者對本院ICU臨床帶教中存在的問題進行分析，提出改進方法，現報告如下。
1資料與方法
1.1 臨床資料
2010年6月~2011年5月我院外科ICU共接收36名實習護生。其中男生4人，女生32人。本院校學生20人，在ICU實習時間為3周；外校學生16人，ICU實習時間為4周。本科學歷32人，大專學歷4人。ICU實習內容包括：基礎護理、專科技術操作及專科理論知識。
1.2 教學方法
采取一對一方法實施臨床帶教。入科前3天由總帶教老師負責培訓，包括介紹ICU的組成、職能、環境、進入ICU的注意事項、ICU的工作特點及服務理念等，讓學生對ICU及危重病醫學有初步的認識。根據實綱的要求制定帶教計劃，要求細化到每周的教學安排。
實習最后一周進行出科成績評定。評定指標及考核內容包括：評價表（包括思想品德、工作紀律、工作整體性、計劃性、獨立性、合作能力、應急能力等的總評）占20%、過關項目占20%、護理程序運用占10%、基礎操作占20%、專科操作占20%、理論成績占10%。
2結果
36名學生全部按照計劃完成ICU實習，掌握ICU基本工作流程和基礎的監護搶救技術。護生出科平均成績為87.2分，理論成績平均84分，技術操作成績平均89分。
3討論
ICU收治的是各種急、危重病人，涉及多個臨床專科，集各種先進監測、儀器設備于一體，實習環境有一定的特殊性。而教學大綱針對ICU的實習要求存在內容廣泛、操作復雜與實習時間較短的矛盾，因此認真分析臨床教學中存在的問題，探索合理的ICU護理教學方法是臨床教學的重點之一[2,3]。我院作為醫學院校的附屬醫院，教學任務繁重，而且ICU接收的實習護生來自不同的院校、實習時間有所不同，給臨床教學工作帶來一定的困難。
3.1護生進入角色困難
重癥醫學雖然已經成為二級學科，但在部分醫學院校沒有開設相關課程，學生在基礎學習的過程中幾乎沒有涉及危重病醫學的專科知識，僅是在各門臨床課中學到一些疾病危重階段的內容，這可能導致學生到ICU后不知從何學起。而且ICU環境特殊，工作壓力大，具有儀器設備多、報警聲音不斷、患者病情危重、突發事件多等特點。部分護生可能因環境陌生或壓力過大產生恐懼心理，很難適應實習角色，面對病人感到束手無策。
3.2不重視基礎護理
ICU基礎和專科護理操作較多，護生往往在實習初期對技術性較高的專科操作，如動脈采血、氣管插管、床邊血液凈化治療等學習興趣濃厚，積極參與，但對床上浴、口腔護理、更換床單等基礎護理重視不夠，在完成實綱的要求后不主動參與生活護理。
3.3缺乏整體醫學觀念
ICU 集中了各專科危重病人，而且同一患者的疾病往往涉及多個臟器、多個學科。與傳統學科不同，危重病醫學更強調以整體的思維來診治患者[4]。護生從其他專科輪到ICU 實習，往往只能觀察到患者片面的生命體征的改變，缺乏從患者整體進行綜合判斷的思維方式，需要在實習過程中逐漸加強。
3.4帶教老師壓力大
帶教老師是臨床教學的主體之一，其綜合素質在很大程度上決定教學質量的好壞[5]。ICU工作高度緊張，護士隊伍較年輕，帶教老師要承受來自學生和危重患者的雙重壓力，需要付出雙倍精力，在某種程度上臨床教學可能成為工作的負擔，致使學生在實習過程中未得到老師足夠的專業指導和實踐機會，ICU實習有可能變成單純的觀摩學習。
4管理對策
4.1臨床教學循序漸進
為減輕護生壓力，教學應按照計劃循序漸進展開，學習內容由易到難。制定每周的教學計劃，第1周以熟悉環境、了解ICU理念和工作模式為主，消除學生對ICU恐懼、排斥等心理。第2～3周實習內容逐漸接觸ICU常見的危重病人護理及基本搶救監護技能，理論講課和臨床實踐同步進行。第4周進行考核，檢查教學目標的完成情況。學生對此教學計劃接受度比較高，能較快轉變角色，順利完成ICU實習。
4.2重視帶教老師的選拔和培訓
帶教老師的言行對護生的臨床實習和今后的工作起著非常重要的影響。首先帶教老師必須具備較為廣博的專業知識、高超的臨床技能和豐富的臨床經驗。科室設立總帶教老師，負責整體把握教學計劃和日常教學工作的安排和調整。所有帶教老師必須參加醫院的教學培訓后方能擔任教學工作。每年度教學結束后實習護生評出優秀帶教老師，給予相應的獎勵。
4.3培養臨床整體思維能力
在ICU臨床教學中要堅持整體思維，無論病人還是疾病都要從整體角度進行分析判斷。教會學生不僅要觀察監護病人的生命體征和病情，還要考慮病人的心理狀態和情緒反應。帶教老師和學生共同完成病人的基礎生活護理，提高學生對基礎護理的重視度。
4.4教學方法靈活多樣
改變傳統的以教為主的教學理念，采取教、學互動，靈活多樣的教學方法。教學查房時選擇有代表性的病例，或將臨床常見問題、重點問題制作成討論題，開展以問題為中心的討論式教學法，培養學生綜合思維能力。這種教學方法不僅能提高學生的學習熱情，還能促進學生練習從整體的觀念思考臨床的問題。
由于ICU病人周轉快，一些很有教學意義的病人往往很難在有限的實習時間內碰到，因此，總帶教老師將平時遇到的典型病例收集整理，做成多媒體教學材料，可以讓學生盡可能學到更多的知識。
總之，ICU臨床實習是護理教學的重要階段，認真分析在教學過程中存在的問題，改變傳統的教學理念，因人施教，教學計劃與時俱進，有利于提升護生的臨床護理水平和思維能力，提高臨床教學質量。
參考文獻
[1]劉大為. 21世紀的醫師叢書-危重病醫學［M］. 北京： 中國協和醫科大學出版社, 2000
[2]梁玲, 高海蓮, 曾新芝. 高職護生人文素質培養的實踐與探討［J］. 實用全科醫學, 2008, 6(2): 161-162
[3]張春英. 臨床護理教學工作探討［J］. 實用全科醫學, 2006, 4(6): 692-693
[4]葉進燕, 林錫芳, 潘景業. ICU臨床見習帶教的方法和思考［J］. 醫學教育探索, 2007, 6(11): 1056-1057
[5]邊巍, 羅媛, 張媛, 等. 臨床實習管理及帶教工作體會［J］. 華北國防醫藥, 2008, 20(2): 34-35
關鍵詞： ICU；護理；醫療事故；護理風險；對策
護理風險是指醫院內病人在護理過程中有可能發生的一切不安全事件。做好各環節工作的風險監控，提出預防措施，對減少護理差錯事故發生、提高護理質量有著重要的現實意義。本文結合醫院綜合性ICU護理中存在的或潛在性護理風險問題對ICU風險的防范做出研究和探討。
1 ICU護理工作中存在的風險
1.1 護理操作中的風險 危重病人大多是神志不清，行動不便，會發生意外墜床，特殊的外出檢查時心跳、呼吸的停止；約束帶固定或是被動形成的壓瘡；院內感染；多種藥物的運用；大型檢查與采取緊急醫療措施、患者體質特殊無法預料、無過錯輸血感染、輸液反應、過敏反應、各種侵入性操作導致感染或誤傷其他臟器或患方原因延誤診療等因素造成不良后果直接導致死亡或傷殘且后果難以彌補。
1.2 非計劃性拔管。ICU患者多管道護理已成為重點，造成患者非計劃拔管主要因素為：患者病情影響，煩躁，無適當鎮靜，約束帶約束不當，管道固定方式欠妥，不牢固，醫療護理操作失當帶出管道，健康教育不到位等。
1.3 護理技術因素所致風險。 由于ICU護理工作量大，基礎護理繁重，護理人力資源不足，護士常常過度疲勞或緊張，容易導致注意力不集中，責任意識下降，而產生如下情況：一時觀察病情不仔細，以致忽略重要病情變化，延誤患者治療或搶救。二是由于ICU個別新護理人員上崗時間短，不能熟練掌握呼吸機、除顫儀、監護儀等設備的操作，臨床搶救經驗欠缺，導致搶救病人時手忙腳亂，不知所措，影響搶救質量。
1.4 環境因素。 ICU是醫院急、重、危等病人集中的場所，也是發生院內感染的高危科室，護理人員在工作中要嚴格執行消毒隔離制度，否則極易引起病人之間的交叉感染，使院內感染率上升，嚴重影響醫療服務質量。
1.5 信任危機所致的風險。由于ICU不能有家屬陪伴及患者病情因素，個別病人家屬對醫護人員持有懷疑態度，不信任醫護人員，擔心醫護人員的治療水平和看護能力，個別病人和家屬甚至故意制造糾紛，想索取賠償。
1.6 護理記錄存在的風險。.護理記錄常存在以下問題：醫療記錄時間不統一；內容不相符；護理記錄涂改現象多，書寫字跡不清晰；缺乏專科特色，重要病情變化；護理措施記錄不完整，甚至無記錄；護理記錄內容不連貫，重點不突出 ；簽名不規范或代簽名現象時有發生 ；存在計量單位使用不規范、不統一現象，出入量記錄不準確等
1.7 其他方面的風險。管理制度不健全，業務培訓不到位，質量監控不力等都是增加護理風險的因素，不僅是發生醫患糾紛和醫療事故的主要原因，也直接威脅患者的安全。ICU患者疾病的嚴重性及病情變化的復雜性也會導致風險。ICU患者因病情的發展和變化導致的不幸狀況時有發生。
ICU患者一般病情危重，不具有自主意識，需要進行氣管插管為其提供氧氣，保證正常的生理機能。非計劃性拔管時ICU氣管插管患者常見的并發癥，若發現或是處理不及時，可引起起到損傷、窒息等問題，危及患者生命安全。為了減少這一問題的發生，我院對非計劃性拔管發生的原因展開分析，并總結了有效的護理對策。
1.資料與方法
1.1 一般資料：常規護理階段對象為2013年5月-2015年12月期間ICU病房治療的150例氣管插管患者，包括男82例、女68例，平均年齡（67.5±8.5）歲；優質護理對象為為2016年1-12月期間ICU收治的100例患者，包括男56例、女44例，平均年齡（67.9±7.9）歲。兩組患者的一般治療不存在統計學差異（P>0.05），均行氣管插管。
1.2 方法
1.2.1 分析方法：常規階段150例患者，詳細記錄患者出現非計劃性拔管的次數和頻率，記錄每一次出現非計劃性拔管的具體原因。針對問題制定針對性的護理措施。
1.2.2 護理方法：綜合考慮常規護理干預過程中存在的不足，并制定針對性的護理措施，具體護理措施參見討論。
1.3 比較方法：對比常規護理和優質護理模式下兩組患者大聲非計劃性拔管問題的幾率。
1.4 統計學方法：文中關于ICU病人氣管插管非計劃性拔管原因分析及優質護理效果的研究，使用SPSS17.0統計學軟件對相關數據進行分析與處理，計數資料以（n，%）形式表示，通過卡方對其予以檢驗，當滿足P
2.結果
2.1 非計劃性拔管原因
2.1.1 插管方式，發生非計劃性拔管的17例患者中，有14例為經口插管，雖然這種方式在操作上相對簡單，但是這會對患者的舌根位置形成壓迫，容易死患者出現口腔疲勞，導致患者不適。并且經口插管的固定性較差，容易脫落；
2.1.2 護理操作，部分ICU患者需要采取多種治療方式，比如吸痰治療，需要移動患者的位置，為其進行導線整理等。但是護理操作是可能由于人手不足、保護意識缺失、用力過大等因素，導致患者插管掉落。同時，也有部分護理人員沒有做好工作交接，對患者的巡視不及時，缺乏對非計劃性拔管問題的重視，導致了問題出現。本組17例患者中普遍出現了護理不當問題；
2.1.3 鎮靜效果不佳，本組中有5例患者出現了此問題。部分ICU患者具有清晰的意識，他們的心情比較焦慮、躁動。另外，他們對氣管插管的耐受程度較低，在鎮靜不深入的情況下會隨意移動，導致插管脫落；
2.1.4 護理人員沒有及時對于意識清晰的患者進行有效的約束。本組中有6例患者清醒后，護理人員沒有對其四肢進行約束。并且患者對于護理操作的依從性和配合新較低，出現非計劃性拔管；
2.1.5 氣管固定效果不佳，5例患者由于此原因出現非計劃性拔管。目前主要使用雙膠帶布法進行固定，但是這種固定只是一種簡單的固定方法。有些ICU患者可能存在汗液分泌過多、口腔分泌多、血液、嘔吐物等，可能污染膠帶，并讓膠帶失去粘性，導致插管脫落；
2.1.6 通氣模式，本組有3例患者由于同期模式不合理自行拔管。帶機時間長、撤機時間長、撤機方法不對，導致患者情緒焦慮、煩躁，出現非計劃性拔管。
2.2 非計劃性拔管率：常規護理下，非計劃性拔管率為11.33%（17/150）。優質護理階段非計劃性拔管率為2.67%（4/150），統計值P
3.討論
為了減少非計劃性拔管的問題，文中詳細分析了ICU氣管插管患者出F非計劃性拔管問題的原因。并針對這些問題制定了優質護理方案，取得了良好效果：
其一，注意規范護理行為，在移動、吸痰等操作時，一定要保持動作輕柔、舒緩。保持患者狀態舒適。同時要注意保持ICU的衛生、整潔、安靜，為患者營造良好的治療環境，能夠使患者放松心情，提高依從性；其二，適當的改善插管方式。如果患者長時間經口插管，可適當改為經鼻插管，減少對患者的刺激，使患者放松口腔，提高舒適度；其三，穩定插管方式。遵從相關的規范和原則進行插管固定，放置牙墊，使用膠帶進行良好固定；其四，合理進行鎮靜。經過與患者及其家屬進行溝通后，適當進行鎮靜，減少患者的隨意動的次數和頻率；其五，加強對護理人員的管理，促使其書寫正確的記錄，加強病房巡視。如果發現患者通氣不適，需要及時為其調節模式。如患者出現嘔吐、出血、出汗等問題，需要及時為患者進行清潔，并重新固定插管；同時定期對護理人員進行培訓，確保其護理操作規范、正確。
結語：
綜上所述，ICU氣管插管患者由于護理操作不當、依從性不足、通氣模式不適、固定方法不穩定等多方面因素容易出現非計劃性拔管，對治療極為不利。臨床中需要針對ICU氣管插管患者開展優質護理，減少非計劃性拔管問題。
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參考文獻
[1]駱菁，曾碧城，劉小娟.探討ICU患者氣管插管非計劃性拔管原因及護理對策[J].中國醫學工程，2015，14（03）：160-161.
一、加強職業道德教育，醫德醫風建設。
1、樹立護士良好職業形象，要求護士規范著裝，使用服務用語，在崗愛崗，責任心到位。
2、新老護士團結協作，做好傳幫帶，發揚團隊精神。
3、病患反映的好人好事，及時給予表揚。
二、加強護理質量管理。
1、完善科內護士各班崗位職責和工作程序標準，實行上級護士負責指導、監督和檢查下級護士工作。護士長每星期組織一次護理查房，分別針對一般、疑難危重等不同病種。
2、針對ICU無陪護、探視時間短等特點，抓好基礎護理，堅持危重病人床頭交班，預防并發癥的發生。
3、加強護理核心制度的學習，結合ICU十大安全目標，做好各管道的標識、護理工作。
4、定期組織護士業務學習，以臨床隨機培訓考核為主。
5、利用晨會選擇在院的一個病種及時進行相關理論知識和護理常規的學習，有效提高當日護理內涵質量。
6、開展QC活動解決護理問題。
7、護理質量持續改進，定期檢查護理質量，根據院三級質控及科室一級質控出現的問題及時反饋跟蹤，提出護理措施，減少不良事件發生。
8、每月召開科室的患者安全隱患及不良事件分析會，公示不良事件及安全隱患，分析原因，制定預防措施。對于不良事件、風險評估、會診、壓瘡等情況，及時進行跟蹤驗證，及時修訂防范措施，實現持續改進。
三、做好人力資源的培訓，使護理人員的能力及水平滿足優質護理服務工作的需要。
1、制定科室的培訓計劃，按照計劃逐月逐級落實。
2、做好科室護士的能力培訓，做好低年資護士的學習及培訓;組織科室的護士參加醫院組織的學習。
四、強化護理安全意識，加強全員安全教育。
1、針對全院及科內出現和存在的安全隱患及時分析討論，提出防范措施。
2、強化ICU護士的“慎獨”精神，強調用藥安全。
3、加強護理文件書寫的培訓、檢查工作，進一步完善特護單的內容，確保護士及時、客觀、真實、完整地完成電子護理記錄，確保醫療護理安全。
4、針對科室存在問題，制定護理質量監控獎罰措施，提高護士各班在崗的責任心。
五、加強繼續教育學習，利用各種機會和方式，不斷提高護理人員業務技能。
1、鼓勵科內護士參加各種學歷教育。
2、加強低年資護士基本技能操作培訓。
3、重視專科護理人員培養。
4、根據科室工作情況，分批選送科內護士去進修ICU專科護理技術。
六、認真落實軍隊三級甲等綜合醫院評審標準
認真學習三級甲等綜合醫院評審標準，深刻領會每句每字的深刻含義，通過醫院評審工作,使各項護理工作達到軍隊三級甲等綜合醫院工作標準。
七、做好科室的教學及科研工作
1、認真做好新進科人員、實習人員的管理，按照入科室的培訓、在科間傳授技能、出科時的考核的流程進行培訓，教、用相結合，注重實習生的臨床帶教工作，做好入科室的培訓及科室的帶教，選擇有能力的護士擔任臨床帶教工作，得到實習生的好評。
2、做好20xx年ICU護理科研新技術新項目的開展工作。
八、做好科室的醫院感染防護工作。
1、針對重癥醫學科的專科特點，做好醫院感染的預防及控制工作，建立科室的醫院感染控制小組，對科室存在的問題每月及時進行分析，討論，制定有效地措施，防止感染的發生及暴發。
2、做好醫生、護士、護工、保潔員、實習生的培訓工作，執行好手衛生措施，防止交叉感染的發生。
關鍵詞：ICU；護理實習生；帶教
臨床帶教是護理教育的重要組成部分，是培養護理人才的關鍵階段，臨床教學質量的好壞直接影響所培養護理人員的素質高低[1]。對于剛進入臨床實習的護生來說，陌生的環境，尤其是集中了各種病情多變的急性危重患者，集中了眾多的先進監護儀器，急救設備和生命支持裝置的ICU病房，常會使他們在初到時感到恐懼，不知所措。因此，如何使護生盡快消除恐懼，盡快進入工作，了解ICU患者的特點，使進入ICU的護生學到專科知識，危重癥患者的觀察及搶救配合能力，將所學理論知識與臨床實踐相結合，較好地完成臨床護理實習，成了帶教老師探討的問題。筆者將多年的帶教體會總結如下。
1注重帶教老師的選擇
帶教老師是護生的一面鏡子，帶教老師的一言一行所表現的知識水平、專業素質直接影響著護生的身心發展和教學效果，老師臨床帶教能力及質量的優劣直接影響護生的工作能力、學習態度和成績，因而選擇帶教老師是很重要的一個環節。帶教老師應選擇大專以上學歷，護師以上職稱或>5年工作經驗，醫德醫風好，責任心強，慎獨精神強，理論知識扎實，技術操作正規、熟練的老師進行帶教。
2了解實習護生存在的主要問題
職業素養欠佳，理論知識不扎實，重技術操作、輕生活護理，缺乏與患者溝通交流的技巧，法律意識淡薄，專業思想不穩定[2]。
3入科教育
護生進入ICU后，必須做好入科教育，針對護生存在的主要問題進行教育，由護士長或帶教組長負責。首先要進行愛崗教育，引導護生深刻了解護理專業的現狀，發展前景以及在社會生活、臨床醫療中的重要地位，教育護生學習醫院文化、護理理念，充分理解醫院"厚德、精醫、圖強"的院訓。學習各項規章制度， 強調勞動紀律及職業道德規范，由于ICU排班彈性空間大，隨時有可能調整，因而要求護生遵守勞動紀律，不能隨便脫崗、換崗。讓護生了解并熟悉病房環境及布局特點，物品放置，常用搶救儀器的使用，使護生充分認識到ICU不同于其他科室，消除對ICU封閉式管理的恐懼；介紹ICU患者的特點與需求，不能重技術操作、輕生活護理，要自覺為患者提供生活服務，要有刻苦耐勞的精神；向護生詳細介紹在本科實習期間每周的具體安排：操作示范、專科講課、教學查房的時間及內容、各實習角色的目標及內容，出科考核的方法，使護生明確在本科要求掌握的知識及技能。要求每位護生自備實習筆記本，主要記錄每天的實習重點，學到的理論知識和護理技能，總結每周的收獲，包括對護理工作的認識，對帶教的要求及評價，以促進帶教方法的改進，提高帶教效果。
4具體帶教方法
4.1采取"一對一"的帶教方式 護生在ICU實習期常為4 w，第1 w老師以教為主，護生以學為主。首先帶學生熟悉ICU的環境及物品放置，使護生能準確無誤地拿取物品，尤其是搶救時能爭取時間；老師給護生詳細講解各班的工作職責，監護儀器的觀察、使用，各種常見病的護理常規，各種醫囑的處理、病情觀察及異常情況的匯報、護理記錄的書寫，交接班的內容等，為接下來獨立工作做好理論與實踐的準備。第2 w，老師以看為主，護生以動手操作為主，老師主要觀察護生的工作流程和執行的醫囑是否正確，在護生執行前老師必須給予核對與指導，正確無誤方可執行，指導護生書寫護理記錄。第3～4 w主要是對第2 w班工作流程和各班職責以及專業知識的加強與鞏固， 老師需要做到放手不放眼，后2w主要是培養護生理論與實踐相結合的能力。
4.2培養護生與患者溝通及獨立解決問題的能力 帶教老師以身作則，教會護生如何與患者溝通，收集資料、健康教育等；指導護生多翻閱病歷、跟隨醫生查房（跟隨醫生查房是理論與實踐相結合的有效方法 ，能夠提高對疾病的認識），了解患者的病情特點、治療方法，根據患者存在的護理問題給予相應的護理方法；避免填鴨式教育，指導護生多看、多學、多問，以促進護生思考，將理論知識靈活運用到實踐中。
4.3正確培養護生的操作能力 技術操作常貫穿于整個臨床實踐，使護生所學理論知識在臨床實踐中鞏固。因而帶教老師必須認真帶教，嚴格按照操作規程進行帶教，使護生養成規范操作的習慣。帶教老師在進行每項操作時邊示范邊講解，對操作的重點、難點、易出現錯誤的環節加以強調，適時提出問題，以促進護生思考，使理論知識更加牢固。ICU集中了眾多的先進監護儀器，急救設備和生命支持裝置，帶教老師要正確教導護生使用各種儀器，搶救操作流程，應急措施，培養護生應對突發事件的能力。
4.4改革臨床帶教方法 帶教老師要多與護生交談，減少實習護生對ICU的神秘感和恐懼感， 讓他們盡快熟悉ICU環境， 使她們能夠很快地進入角色教師在教學中對學生的表現應做到多表揚少批評，要善于捕捉學生的閃光點，即使一句不經意的贊語對學生來說也是一種激勵、一種鞭策。老師在帶教中還要想方設法地為不同層次的學生創造成功的機會，使學生體驗到成功的喜悅，以此來提高學生的自信心，強化學習動機，使他們燃起自信的火焰，滿腔熱情地投入到工作中。教學過程中帶教老師應采用啟發式教學方法，對護理內容進行引導、設疑，啟發護生積極思考，培養他們自主學習的習慣[3]；也可實行互動型教學方式，互問互答，使師生的思維活躍，對護生提出的要求和建議給予支持，鼓勵護生充分發表自己的見解，并及時給予表揚，以達到最佳的帶教效果。
4.5傳承ICU護士須具備的素質 ICU護士必須具備以下素質：以人為本、主動精神、無私奉獻的精神，正慎獨（指醫務工作者在沒有任何外界監督的情況下，仍能堅持醫德信仰，遵守醫德原則和規范，保持高尚的情操）、懂得換位思考。ICU病房是封閉式管理，不設家屬陪護，收治的是急危重癥患者，除了必須的觀察、治療外，大多數是以基礎護理、生活護理為主，任務繁雜，又苦又累，必須具備高素質護士才能勝任。由于現代護生多為90后的獨生子女，自我意識較強，索取多于付出，不能任勞任怨、刻苦耐勞，因而帶教老師要通過各種途徑正面引導護生，以護理理念（溫馨服務、關愛患者、工作精細、護理專業）為宗旨，嚴于律紀，以身作則、言傳身教，讓護生耳濡目染，傳承ICU護士須具備的素質，以提高護生的自身素質。
4.6重視出科考核 護生出科前要進行理論及操作考核，由帶教組長集中進行考核，可使護生認真對待，若為帶教老師單獨考核，則護生易出現不認真的情況，得過且過，所學知識不牢固。出科前帶教老師根據護生的學習態度、勞動紀律、基本知識及技能掌握情況、溝通能力、應急能力、書寫記錄能力、行為素質等方面為護生進行綜合評分，指出護生存在的問題，使護生明確今后努力的方向。 5結論
通過我院ICU專科培訓，臨床護生的理論應用能力、實際動手能力、環境適應能力、交流溝通能力、心理承受能力均得到提高，逐漸成長為業務能力強、技術全面、合格的臨床護士。
參考文獻：
[1]盧昌碧.提高綜合性ICU護理實習生帶教質量方法探討[J].護理實踐與研究，2012，9（10）：98.
關鍵詞：ICU；專科護士；臨床實踐
Abstract：Through the hospital ICU specialty nurses four roles in clinical practice experience， including direct caregivers and nursing instructors， researchers， educators， collaborators and clinical adviser， the specialist nurses discusses the confusion and the experience in clinical practice， for junior nurses play an important role in the development of hospital.
Key words：ICU； Specialist nurses； Clinical practice
隨著重癥醫學的快速發展和人民群眾對健康要求的不斷提高，對高素質護理人才的需求越來越迫切。ICU專科護士正是在這樣的背景下應運而生。專科護士（Clinical Nurse Specialist，CNS），是在護理專業化進程中形成和發展起來的高級臨床護理工作者。我院綜合ICU有省級危重癥專科護士3名。通過實行專科護士與護理組長相結合的管理模式，充分發揮護理人才的積極性和主觀能動性，在提高醫院及科室危重癥護理水平、規范護理人員培訓、帶動護理科研和創新等方面均取得良好效果，現報道如下。
1臨床實踐
1.1直接護理者和護理指導者 專科護士的培養最終目的是為了更好地服務于患者，利用專科護士在某一領域的專長和技術為患者和社會人群提供優質的護理服務和護理教育。我院綜合ICU實行專科護士與護理組長相結合的管理模式。專科護士親自參與病情復雜患者的臨床監護工作，如嚴重多發傷或多臟器功能衰竭、罕見病種、新開展的大手術等。對其他護士遇到的護理難題予以指導和解決，及時發現工作中存在的安全隱患，充分發揮臨床護理專家的優勢。護理組長的身份使得專科護士有更多的機會參與護理管理、質量控制。
1.2教育者 專科護士的教育對象不僅僅限于本科室范圍，還包括全院各科臨床護士乃至市級或院級專科護士。有研究表明[1]：實施急診-重癥科一體化護理管理模式對培養專科護士有幫助，其急救和重癥各項理論技能綜合能力、臨床應變能力大為提高。在護理部的組織下，2013年ICU作為醫院急診醫學中心的一份子共同參與南通市急診急救專科護士的臨床教學；2014年完成第一批院級危重癥專科護士的培訓。科室內部實施分層培訓，全科護士根據資歷和學歷層次、ICU工作能力分為N1-N4共5個階段，其中N2又分為N2-1和N2-2。專科護士承擔了主要的培訓和考核任務。N1級護士是培訓的重點，培訓形式多樣化、考核方式靈活化。通過培訓前后的理論和操作考核以及實際工作能力的對比，年輕護士進入工作角色的時間、掌握專科護理的程度、應急能力和解決問題能力的進步等方面，專科護士均顯著優于普通護士培訓。
1.3協作者和臨床顧問 護理會診是發揮專科護士作用的重要途徑[2]。全院各科凡遇到危重疑難病例、專科不能獨立解決的健康問題和需求、高難度的專科護理技術以及新型儀器的使用等均列入會診范圍。對會診結果均書面填寫護理會診單，一式二份，其中一份留在會診科室，一份交給護理部。目前已成功指導CCU開展漂浮導管進行血流動力學監測技術、參與婦產科進行羊水栓塞的救治、協助兄弟醫院及其他病區對病情危重的腎衰患者進行床邊腎臟替代治療、幫助臨床科室解決機械通氣方面的困惑等。
1.4研究者 專科護士具有豐富的臨床經驗，接受過護理科研知識的培訓。開展專科領域的護理研究，并將研究的結果應用于本專業是專科護士必須完成也是有能力完成的一項任務。我院2010年開始實行護理優秀青年人才培養計劃，綜合ICU 3名專科護士被列入首批培養對象，為專科護士進行護理科研、技術創新提供了良好的支持平臺。分別從中心靜脈導管相關性血行感染的預防、腹瀉患者造口袋的應用、PiCCO導管監測技術在感染性休克患者的應用等方面進行護理臨床研究，撰寫論文6篇，參與科室的市級課題申報工作。打造學習型科室、科研型科室。培養科內成員科研意識及進行科研基礎知識的培訓。帶動護士姐妹根據個人的工作興趣和潛能，選擇某一專科作為學習和研究方向，并把學習體會和研究結果與全院護士共享。
1.5管理者 護理部成立危重癥質控小組，危重癥專科護士為核心成員，各臨床科室選出1～2名護士為網絡成員。質控小組核心成員定期對全院危重癥患者的護理質量進行檢查和指導，對發現的問題進行資料匯總、原因分析、提出整改方案。護理質量管理不是指責錯誤，而是改進程序。針對全院護士在中心靜脈導管和氣管切開護理中存在的普遍問題，重新修訂了護理質量標準、優化了工作流程，并組織網絡成員學習和實施這些流程和標準，大大提高了護理效率和護理質量。
2體會
2.1專科護士的作用和意義：隨著護理的發展和轉變，護理角色和功能性日趨復雜。專科護士的形成和確立是護理專業化發展的一個標志。培養專科護士不僅是醫學發展和患者的需求，更是落實國家衛生部"十一五"護理發展規劃的要求。實踐證明，專科護士在縮短患者住院時間、改善患者對治療的遵從性、人才培養等方面做出了貢獻。
2.2實踐過程中的困惑
2.2.1醫護人員對專科護士的認知 ICU作為一種專業在我國僅有20多年的歷史，ICU專科護士發展尚處于起步階段。醫護人員對專科護士的學歷、計算機和英語水平、護理質量管理、研究課題、人員分配等方面存在較大的認知差異[3]。專科護士希望得到醫護人員和患者對其專業地位的認可，所承受的壓力是巨大的。我相信道路雖然是曲折的，但前途一定是光明的。
2.2.2專科護士的實踐方向 我國專科護士的培訓和使用尚未規范化，大部分醫院存在重培養、輕使用的現象。專科護士和其他護士一樣從事常規護理工作，很少專職從事專科工作，很大程度影響了專科護理的發展。危重癥患者大多數局限在監護病房和病區搶救室內，也決定了危重癥專科護士不能象糖尿病、造口專科護士那樣開展護理門診和社區咨詢等工作。如何在繁瑣的日常工作中找準專科護士的定位？以什么樣的形式開展專業活動？就成了擺在危重癥專科護士目前的難題，還需要大家的努力探索。
2.2.3專業能力的進一步提升 目前專科護士在臨床實踐能力、教學指導能力、咨詢能力3個方面達標率較高，科研能力水平相對較低[4-5]。導師制的實施有望彌補專科護士科研方面的薄弱點，使護理科研更具前瞻性、可行性。要轉變落后觀念、提高科研意識、培養科研能力，使護理工作上一個新的臺階。
3總結
專科護士的發展在中國可謂欣欣向榮，全國各地不斷組織專科護士培訓班，為護理事業的發展、醫院護理質量的提升輸送了大量護理人才。但專科護士培訓完成后回到各自醫療單位，如何開展專業護理活動、如何進行護理科研，還缺乏有力的后續跟蹤和支持。這有賴于醫療行政部門、專業學術部門、醫療單位、專科護士的共同努力。
參考文獻：
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[3]夏華安，黃美凌，涂紅梅，等.醫護人員對專科護士的認知差異分析[J].臨床醫學工程，2010，17（8）：93-94.
文章編號：1003-1383(2011)03-0394-02 中圖分類號：R 459.704.7 文獻標識碼：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.03.065
隨著社會的發展，人們健康觀念的改變，保健意識及對醫療護理的需求日益增長，法律觀念和自我保護意識逐漸增強，護理所承擔的風險越來越大［1］，由于重癥ICU是危重患者集中監護治療的場所，是醫療風險最高的科室。因此，有效地避免護理風險，防范和減少護患糾紛，加強護理安全是ICU護理人員關注的問題。我院綜合ICU近年來在護理安全與風險防范措施方面積累了一些經驗，有效地保證了護理安全。現報道如下。
對象與方法
1.對象選擇2004年10月~2010年5月我院綜合ICU具有現存和潛在護理安全隱患的重癥病人200例，男115例，女85例，年齡12~75歲，平均年齡39歲。病種有重型顱腦外傷85例，重癥胰腺炎35例，ARDS 22例，MODS 20例，COPD 18例，其他20例。
2.方法 采用回顧性分析2004年10月~2010年5月我院綜合ICU的所有患者病歷資料，總結重癥病人發生護理安全隱患的情況并分析其發生的原因。
結果
結果表明重癥病人護理安全隱患發生率最高的為意外拔管，其次是褥瘡，其他均有不同程度的發生率(見表1)。
討論
1.重癥病人發生護理安全隱患的原因分析 由于ICU護理對象大多數為重癥患者，各類大手術后需要嚴密監護生命體征的患者及其他科病情變化快，危及生命而轉入的重癥患者。在這樣一個特定的環境中，除了患者自身疾病病情危重隨時有生命危險外，同時也存在其他危險因素。本調查結果顯示，重癥病人發生護理安全隱患的情況(順位)依次為：意外拔管30例（15%），褥瘡15例（7.5%），墜床10例（5.0%）,醫院感染8例（4%），燙傷5例（2.5%），心理性危險因素5例（2.5%）。究其原因：①ICU因其特定的治療環境，患者無家屬陪護，當患者處于淺昏迷躁動期時，由于約束不充分，以及護理人員欠缺主動預見風險的意識，不認真監護，導致發生不良后果。②ICU患者因病情危重需要置多條導管，如氣管插管、胃管、中心靜脈置管、尿管等來配合治療需要，當鎮靜不妥當，導致患者意識模糊，感覺不舒服，躁動不安，導管固定不牢，缺乏有效約束等極易造成患者自行拔管（非計劃拔管）。客觀分析，我院ICU護士編制不足，護士和床位之比低于衛生部規定的1∶2.5，護士超負荷工作，過度疲勞，護理質量無法保證，加上年輕護士經驗不足，對可能發生的護理問題缺乏預見性，以致病人發生意外拔管。③ICU病房內環境相對封閉，醫療儀器消毒不徹底，醫務人員手衛生不嚴格，各種侵入性操作，耐藥菌株的增加等，都會發生醫院感染，結合我科存在實際問題，在相關重癥ICU護理中，雖然制定了一系列的制度，但由于程序復雜，在執行過程中存在一定的難度，無法完全按照規章制度來執行，如管理執行力不強，容易造成病人獲得醫院感染。④ICU病房內各種醫療儀器及特殊治療護理較多，當清醒病人面對陌生的環境和設施，如各種儀器的運轉和報警聲；自身疾病覺得不適；同病房其他患者的搶救過程或面對其他患者死亡的惡性刺激，使患者極易產生孤獨、焦慮甚至恐懼的感覺；年輕護士較多，未經過系統的ICU專科知識培訓，護士長也未加強培訓及安全意識教育，法律意識淡薄，缺乏護患非語言溝通技巧等而造成不必要的醫療糾紛。
2.護理風險防范措施
①增強法律意識，培養良好醫德，樹立服務觀念。在進行重癥ICU護理過程中，應該端正工作態度，從患者的切身需要考慮，增強責任心和愛崗敬業精神，以患者為中心開展工作，培養良好的護患關系，促進溝通和交流。
②強化專業素質與人文素質培養，提高技能水平，增強護理能力。護理人員要不斷接觸新的知識和學習新的技能，不斷提高自己的護理能力；熟練掌握ICU專科知識，掌握病人病情，對有潛在安全隱患的病人要做到心中有數，嚴格履行崗位職責，發現問題及時匯報和處理，并充分與家屬溝通，以預防和杜絕護理安全隱患的發生。
③加強安全管理，護理安全是護理風險管理的重要一環，也是專科護理的一項重要內容。包括安全管理制度，ICU消毒隔離制度，ICU工作制度及探視制度，儀器使用保管制度等。強化安全意識，做到時時講安全，處處抓安全。
④制定年輕護士業務培訓計劃，定期進行護理質量檢查，對科內易發生差錯事故人員從嚴要求，強化教育，力求規范。定期開展護理安全教育，對容易發生護理缺陷的工作環節進行分析、討論，提出改進措施［2］。
⑤嚴格執行各項操作規程，定期每月或每季度學習感控知識，護士長或科感控小組負責培訓。加強重視手衛生，杜絕醫院感染發生。
⑥加強重病人心理護理，重視基礎護理，杜絕不必要的醫療糾紛。
要保證護理質量就必須有護理安全管理制度的保障，而護理安全又是護理風險管理的重要環節。ICU是醫院危重病人最集中的治療單位，也是醫院護理安全管理的重要核心部分，為了提高護理質量確保護理安全，防止發生護理缺陷，就要注重護士專業技術素質的提高，建立完整的ICU護理工作制度。在工作中有章可循，有據可依，在每個工作環節上嚴格遵循操作規程，就能將事故的苗頭消滅在萌芽狀態［3］。
參考文獻
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［3］吳國芳. ICU護理安全探討與體會［J］.實用醫技雜志，2003,10（12）：1448.
初級新手的基線水平參差不一，臨床上難以用統一的標準衡量出他們所具備的各種顯、隱性知識。有學者認為新護士很難在短時間內適應技術強、工作量大、節奏快、高質量的臨床護理工作，工作經驗缺乏、專業意識薄弱、理論聯系實際不足、基本技能不嫻熟等弱點突出[2]。大多數學者認為新護士存在以下特點：（1）身體素質好，精力充沛，但缺乏吃苦耐勞的精神；（2）記憶力好，接受新知識快，但理解能力分析能力欠缺；善于死記硬背，不能將理論與實踐靈活運用；（3）工作熱情、積極，缺乏處理問題的能力，業務水平相對不足；（4）由于工作經歷短，心理素質和應急能力差；團隊協作精神、慎獨精神和工作自律意識還需在臨床工作中不斷強化。勝任階段可表現為能夠將書本知識部分應用到現實護理中，并能從繁多的護理任務中區分重要的和一般的，且能按照護理任務的輕重緩急給予時間先后安排，可繼續自我充實和自我成長。ICU的專科性強，只有擁有一定年限臨床經驗或專科護理經驗的護士才能更好的參加“ICU專科護士”認證的系統培訓，因此，綜上可認為ICU新手護士個人的經驗積累對于其成長十分必要，這要求新護士在工作中要善于總結，要善于將理論知識與臨床實踐相結合，從而了解、熟悉并掌握ICU的相關知識。
2小組層面
指各個小組成員通過責任、義務、奉獻和知識的共享以團隊關系存在的形式。目前，諸多醫院實施ICU護理人力資源的分層管理，即成組負責制，這種方式使得護理工作在治療、護理、急救、急救物品藥品管理、患者及家屬對護理工作的滿意度、護理教學質量、護理文書等指標上均取得了良好的效果。成組負責制由于權力的下放，護理組長也承擔并參與部分管理工作，這大大提高了護士作為主體的積極性，也防止了夜間及節假日的護理管理盲區；每組成員建設成梯隊型，年資高的護士可以在教學中達到教學相長及獲得自我成就感的目的，并且消除了年輕護士面臨工作量大、緊急狀況的心理壓力。初級新手在小組中，主要為攜帶制以一帶一的方式跟隨帶教老師學習并掌握ICU的各項工作流程，“看、實踐和指導”為主要途徑。同時，ICU護理工作還有合作性的特點，初級新手也會接觸到小組成員中其他年資老師的指導，可學習到不同的工作技巧、工作方法。帶教老師一定要注重培養初級新手的“觀察”能力，要培養初級新手通過視覺、聽覺、嗅覺及觸覺收集患者信息狀況的能力，通過實踐教會初級新手應重點觀察什么，觀察的方式及觀察內容的全面性。
3科室層面
崗前培訓是知識轉化的重要媒介。國內各醫院ICU的護士處于緊缺的狀態，也缺乏常規化、系統化的崗前培訓，很難達到像國外利用8～12個月的時間和機會對ICU的護士做專門培訓。目前，ICU初級新手的培訓時間多為1個月，分為院內培訓及科室培訓、老師帶教等3個重要階段，但是缺乏規范的統一考試，初級新手的自主學習性也較差。輪科護士出科是進行的理論考核和技術操作考核，使新護士比較系統地掌握護理專業必須的基礎理論、基本知識、基本技能，不能真正調動護士判斷、思考問題的能力。新護士也在忙于協助完成各班護理工作，出現重使用，輕培訓現象。因此需要培訓新護士能熟練掌握急危重癥患者急救原則并能用于實踐，學會在緊急條件下發揮團隊協作精神，忙而不亂、齊心協力、能力互補，使搶救過程突出急、快的特點，為急危重癥患者提供更快捷、準確、高效率的救護，同時在提高初級新手的溝通能力、心理素質、判斷能力、自主學習的積極性上均有效果。通過每月業務查房、業務學習等形式，逐步培養新護士觀察、綜合分析和有效地解決問題的能力。每日護士長“以問題為基礎”，由淺入深地進行提問、分析、探討之后采用啟發式的教育，鼓勵新護士以小組的形式自主、合作、探究護理過程中存在的各種問題。這種培訓的模式達到了讓新護士成為培訓主體的目的，并且很好的調動了新護士的積極性，同時考核的結果不僅注重理論知識，操作技能的掌握程度，也考慮到了新護士上崗前心理準備的滿意程度。由此可以看出，ICU初級新手的崗前培訓體系要從培養目標、培養模式、培養效果考核等多個環節給予考慮，注重初級新手在培訓過程中主體地位的重要性。初級新手知識轉化的過程，并不是單獨的知識的獲取，也包含知識內化的程度及心理上的調試到成長與成熟。
4小結
作者簡介:張曉波,護士長,大專,副主任護師。
【摘要】目的:探討護士評判性思維在重癥患者護理中的應用效果。方法:正確運用評判性思維的特點對患者實施全面的護理。結果:評判性思維能提高護士病情觀察力和解決問題能力。結論:應用評判性思維能提高護理質量和住院患者的滿意度。
【關鍵詞】評判性思維;ICU患者;護理
“優質護理服務”是2010年開展的示范工程,對護理質量提出了更高要求,對護士的業務水平也是一種考驗。ICU作為醫院重點示范病房,護理對象病情危重,復雜,變化快,常伴有多臟器功能失調,容易混淆臨床護理判斷。因此,ICU護士的業務水平,評判性思維能力直接影響著護理效果,關系著護理質量。自開展優質護理服務以來,我科著力培養護士評判性思維能力,提高護士臨床綜合能力,并應用到護理工作中,收到了顯著的成效,現報告如下:
1 資料與方法
1.1 一般資料:自2010年4月-2010年6月,我科共收治了150名病人,其中男90人,女 60 人,年齡9-90歲 ,內科病人45人,術后病人105人 。
1.2 方法
1.2.1 組織理論學習:由護士長和小組長以業務學習的方式授課進行理論學習。
1.2.2 晨會病例討論:每天晨會口頭交班后,利用10分鐘的時間對新入ICU的重癥患者進行分析、討論。如該患者觀察的重點是什么?主要的護理措施是那些?每位護士都發表個人的見解,然后由護士長點評,對概念性的問題提問。如1例49歲溺水16小時患者,入ICU時意識不清,呼吸困難,氧飽和度70%,血壓60/40mmHg 面部多處開放性創口,雙眼腫脹無法觀察瞳孔,按ARDS,低血容量性休克進行搶救,迅速建立靜脈通路快速補液,同時通知麻醉科行氣管插管呼吸機輔助呼吸,在治療過程中患者出現煩躁,吐管而導致呼吸機沒法正常工作,通知醫生,根據醫囑給予咪達唑侖持續靜脈泵入后患者安靜。在晨會對病例分析、討論時,認為護士在該病例護理中,能密切觀察病情,判斷準確,急救措施及時得當,但在鎮靜藥物的使用時,未能提醒醫生使用不易蓄積,代謝快(如丙泊酚)的鎮靜藥,而導致無法判斷患者的意識是昏迷還是鎮靜,延長了拔管時間,影響了病情的觀察。通過討論,將護士所學的知識運用于臨床,真正做到理論結合臨床,有利于培養評判性思維,為患者更好的服務。
1.2.3 護理查房:每周組織一次護理病例查房,由護士長主持,全科護士參加。查房前,護士先了解病例資料;查房時,由責任護士介紹患者的總體情況及對患者的整體評估,存在的護理問題、護理措施、護理措施實施的效果,然后逐項討論。例如:對一位跳樓至頸椎,胸椎,腰椎,骨盆等多處骨折患者的病例查房,護士紛紛提出質疑:“護理診斷前面嗎?”“評估方法正確嗎?這樣的評估方法是否更適合腦外傷的患者?”討論時,護士長適時給予提示和啟發,有目的、有意識的圍繞主題鼓勵護士大膽提出疑問,提出假設推理,激發護士積極思維、參與討論的興趣,活躍討論氣氛,提倡各抒己見,集思廣義。
2 效果評價
通過理論學習,病例討論,分析,質疑,評價等互動活動,使護士更關心患者,對病情觀察更密切,也提高了發現問題和解決問題的能力,并能在思考,推理,分析和總結的基礎上拓展思路,增強了護士學習新知識,新技術的主動性和積極性,有效的提高ICU護士的整體素質及重癥患者的搶救成功率。培養護士評判性思維并應用于護理工作中以來,護士主動、及時發現問題較以前提高至96%,搶救成功率曾至90%。
3 討論
3.1 評判性思維是對做什么和相信什么作出合理決策的能力[1],是發現問題、解決問題的基礎,是護士能夠成功運用護理程序所必須具備的思維技巧[2]。培養護士評判性思維能力可提高護士的學習興趣,增強其主動學習的能力,促進交流溝通和實際運用能力。評判性思維能力強的人應具有理性,善于反思,積極進取,并能獨立思考。而評判性思維能力差,則缺乏從不同角度觀察,分析問題的能力,對患者存在的問題難以作出正確的判斷和決定,影響患者的治療和康復,在搶救中關系到患者的生死。因此,護士評判性思維在護理工作中有著不可否缺的作用,為實現我科“優質示范病房”打下了基礎。
3.2 護士是醫療工作中直接與患者打交道的群體,擔任著病情觀察、醫囑執行、治療護理等重任。ICU護士將豐富的理論知識和技能運用到臨床實踐中,應用現代護理理念,研究、發現護理工作中的特點和規律,對臨床護理進行計劃,組織,指導,控制,評價,全面提高自身素質,優化護理效應,因此,評判性思維能力是護士臨床綜合能力的重要組成部分。
3.3 評判性思維不僅是一種理論,更是一種思維方式,即護士對評判性思維的接受態度。它往往與反思,質疑,否定等認識環節相關聯,與創造性思維有著密切的關系。評判性思維促進了護士對知識的整合,連接和遷移,培養了ICU護士在護理工作中善于發現護理難點,矛盾點;敢于對不科學,不合理的內容提出異議;增進了對新知識,新技術的學習要求;提升了處理問題的計劃性和預見性,同時增強了自我意識和解決問題的能力,提高了護理質量和患者的滿意度,促進了ICU的發展。
參考文獻
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