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[關鍵詞] 動力系統；銑刀磨鉆；開顱；基本結構；術后保養；注意事項
[中圖分類號] R61 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674—4721（2012）09（c）—0145—02
神經外科手術是一種高、精、尖的手術，手術室護士在其中擔當著重要角色，尤其對神經外科手術器械的結構和性能的掌握非常重要。近年來，本院先后引進一批先進的神經外科手術器械及設備，動力系統的銑刀、磨鉆裝置的引進大大提高了神經外科手術質量和效果，使許多疑難手術或常規不能做的手術成為可能。動力系統的應用和以往開顱手術相比較有明顯的優勢[1—2]。所以要求手術室護士應熟練掌握該設備在手術中的用途、性能和術后保養，積極發揮其在手術中的重要作用。現將該設備的優點、性能、基本結構、注意事項和術后保養給予介紹。
1臨床資料
本組從2009年5月～2011年6月共手術518例，顱腦損傷360例，高血壓腦出血120例，甲介型蝶鞍經蝶竇切除垂體瘤12例，聽神經瘤磨內聽道26例。使用動力系統銑刀磨鉆效果非常滿意。
2基本結構
采用重慶西山產DK—N—33A手術動力裝置系統。主要包括：主鉆、延長柄、銑刀柄、銑刀片及套帽、鉆頭、導線、主機、磨鉆頭、磨鉆柄。顱骨鉆：轉速0～1 500 r/min，無級調速，顱骨鉆頭規格直徑9 mm、12 mm，鉆孔深度3～13 mm。顱骨銑：轉速0～18 000 r/min，最大銑切厚度16 mm。磨鉆系統：加長彎式磨鉆手柄，長125 mm，顯微鏡下用磨鉆頭：金剛砂鉆頭、切削刃磨鉆頭、頭的直徑大小多樣，根據手術需要所用。軟軸配置是R—23系列，長1.8 m，最小彎曲半徑200 mm，均可進行正反轉，可控腳踏開關。
3 術中應用
3.1 常用備品
開顱器械一套，西山DK—N—33A動力系統主機器1臺，消毒無菌顱鉆、延長柄、鉆頭、鉆刀柄及刀片、套帽、磨鉆柄、磨鉆頭、連接導線。銑、磨、切的轉速自動調解。巡回護士配合擺好患者，頭部頭圈固定，連接好儀器設備，將導線用無菌保護套隔離，其尾端與主機連接，接通電源，將主機首先調至鉆的模式。
3.2 方法
洗手護士熟悉儀器的性能和原理，掌握使用方法，主動配合手術。在手術醫生切開頭皮帽狀腱膜后，將連接延長柄的顱骨鉆遞給醫生，在醫生鉆孔時，洗手護士將銑刀安裝好加上刀套備用，醫生鉆孔完成后，洗手護士立即按下延長手柄的卡門，換下鉆頭安上銑刀。醫生按照所鉆骨孔將銑刀對齊顱骨，腳踏電源開關即可切銑顱骨，取下骨瓣，骨窗邊緣光滑整齊不出血，無需骨蠟止血。鉆銑切結束后如果需要磨鉆，將銑刀頭和銑刀柄卸下，安上磨鉆柄和磨鉆頭。
3.3優點
以往鉆4～5個孔，導板插入引導線鋸從顱骨下硬膜外穿出，鋸下顱骨瓣，時間長、出血多、硬腦膜容易破裂、腦組織易損傷、術中損傷較大、術后出現后遺癥，導致術后效果不好。用動力系統，一般鉆孔1～2個，銑刀代替以往的線鋸、導板，出血少、硬腦膜不易破裂、不損傷腦組織、開顱損傷小、術野清晰干凈、術后效果好；開顱時間縮短，統計以往從鉆孔到用線鋸取下骨瓣需要30 min，現用動力系統大約5 min完成，為搶救患者尤其是高血壓腦出血和外傷患者的生命贏得了寶貴時間。磨鉆在手術中用途，如果骨瓣需要還納，在骨瓣和骨窗邊緣磨幾個孔，用7號線或鋼絲固定；經鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤時，如果蝶竇發育不良，蝶竇未氣化，竇腔體積很小，此型蝶竇最不利于經此入路手術，以往被列為經鼻孔蝶竇入路手術的禁忌證。動力系統磨鉆在手術中應用以后，使手術獲得成功。聽神經瘤的手術，它的生長方式是從內聽到向顱內腦干方向發展。枕下—乙狀竇后入路很難切凈內聽道里的瘤組織，用磨鉆磨除內聽道后壁，顯露內聽道腫瘤，面神經和局部血管解剖清楚，不但可以全切腫瘤，還可以保留面神經和局部血管，提高手術效果和質量。還有一些顱底斜坡部位腫瘤的手術，開顱入路時顱底的一些骨性解剖，如鞍區腫瘤手術，磨除蝶骨嵴，斜坡腫瘤手術，磨除巖骨，這樣才能到達腫瘤位置，順利完成手術。用鉆銑時將鉆頭壓緊顱骨后再按壓電源開始鉆孔，否則鉆頭偏離原定位置旋轉，傷及其他組織，造成不必要的損傷。用銑刀時，手持銑刀柄向上提，使刀頭要緊貼顱骨開始銑切，這樣避免損傷硬腦膜和腦組織，避免大出血、影響手術和術后效果；刀片、刀柄要垂直顱骨，不要兩邊擺動，如果兩邊擺動，銑刀片容易折斷，銑到轉彎時，不要用力別，順其自然轉切銑，否則銑鉆頭易折斷，造成動力系統的損傷，延誤手術時間[3—4]。用磨鉆時，要用高速轉，先按電源開關，磨鉆旋轉后持穩再磨需要的部位，避免跑偏損傷周圍組織，造成不必要的后果。
4注意事項
在使用前應了解機器的結構及功能，做到心中有數，同時熟練掌握各連接部分的裝卸，以防遺失[5]。正確連接各部件，確保鉆頭、鋸片安裝穩固，暫不使用時，將手控開關置于關閉位置。勿扭轉屈曲，不要與銳器物品堆在一起，電誘導線勿拉扯，以免電線斷裂。因鉆速極快，會產生大量的摩擦熱，因此，需要不斷用鹽水沖洗進行局部降溫，同時還可將碎骨組織沖出，以利于儀器的正常工作。使用完畢應立即清潔，一般沒有電路的機械部分可用清水清洗，帶有電路的部分用濕布擦抹，不能用水直接沖刷，以防電凝短路發生故障，不易清潔的應用專用清潔劑噴洗[6—7]。按照各機器使用說明書的要求進行消毒滅菌，一般鉆頭機采用高壓蒸汽滅菌，電源導線或輸氣管采用環氧乙烷或低溫等離子消毒。傳遞手柄過程中應確保患者與其他醫務人員的安全狀態，避免誤傷。操作時建議戴防護鏡，避免術中的血液和組織碎屑飛濺，引起損傷或傳播傳染性疾病。
5 總結
動力系統鉆、銑、磨在神經外科手術的應用，可減少手術開顱時的創傷，手術視野干凈；節省開顱時間，為搶救患者贏得寶貴時間；提高手術質量和術后效果，如聽神經瘤，完全切除內聽道的腫瘤，面神經和局部血管完全保留；使以前手術禁忌證變成可能，如垂體瘤是甲介型蝶鞍的；顱底斜坡部位的腫瘤手術，必須將顱底的一些骨性解剖磨除，才能完成手術。手術室護士一定要掌握該設備的結構、性能、使用方法和術后保養，熟練配合醫生手術，使手術順利完成。
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【關鍵詞】老年高血壓；腦出血；小骨窗
【中圖分類號】R651【文獻標識碼】B文章編號：1004-7484（2012）-05-0788-01老年高血壓腦出血是神經外科常見的危急重癥，發病率、病死率、和致殘率均較高［1］。手術治療高血壓腦出血己成為共識，隨著神經外科手術及器械的發展，微創手術成為神經外科手術趨勢，特別對老年患者如何選這手術時間短、創傷小、耐受性好的手術方式成為神經外科的難題。從2010年起筆者所在醫院應用小骨窗微創手術治療老年高血壓腦出血共16例，療效肯定，現總結如下：1.對象和方法
1.1對象：所有患者均為筆者所在醫院治療的患者，共16例患者，其中7例為男性，女9例；年齡61-73歲，平均年齡67.8歲。都有高血壓史。患者的臨床表現為：①患者的意識情況：3例患者為清醒，3例患者為淺昏迷，8例患者為昏迷，2例患者為深昏迷。②進行GCS評定顯示，5例患者為8-13分，10例患者為5-8分，1例患者為4分。患者的出血量根據田氏公式進行分析計算，為30-80ml，平均45ml。所有患者均進行CT輔助檢查，4例患者有不規則形狀出血并累及顳頂葉，3例患者伴腦室出血，所有患者的血腫都在其基底節區。
1.2手術方法：都參照高血壓腦出血手術適應癥予以手術。基礎+局麻或氣管插管全麻，耳屏前1cm直切口，下端達顴弓稍上方，長5-6cm，切開顳肌筋膜，分離顳肌放牽開器，鉆孔并擴成直徑2-3cm骨窗，放射狀切開硬膜，在顳中回前部行穿刺定位，發現血腫后切開皮層1.5cm，用窄腦壓板分離，顯微鏡下清除血腫，雙極電凝止血后放止血紗布，適當提升血壓確認無活動出血，不縫硬膜放置引流管，縫合顳肌及頭皮。伴腦室出血者加側腦室額角穿刺腦室外引流。
1.3術后處理：高血壓腦出血術后處理很關鍵，主要是保持血壓穩定，根據患者發病前、后血壓水平來控制血壓，同時應用鈣拮抗劑預防腦血管痙攣，應用脫水藥物控制水腫。2.結果
所有患者中1例（6%）患者出現死亡。患者死亡原因為肺感染、大面積腦梗死。1例（6%）患者在手術之后再次發生出血。患者的手術平均時間為1.5h，住院平均時間為13.5d。對所有患者進行隨訪，隨訪時間為1-3年，發現3例患者為生活不能自理，8例患者可以自理，5例患者為正常。3.討論
老年高血壓腦出血患者耐受性差，術后并發癥多，死亡率高，因此傳統開顱手術認為年齡超過70歲為相對禁忌。為老年高血壓腦出血患者選擇一種微創、手術時間短、術后并發癥少、效果確卻的手術方式至關重要。研究發現高血壓腦出血時血腫腔的壓力比整個顱內壓高，血腫周邊腦組織的損害也重于高顱壓所造成的全腦性損害［2］。血腫清除越早，腦繼發性損害越小，功能恢復越好。骨瓣開顱時間長，受到照明、視野、和術中止血的影響，神經內鏡具有照明強度高、靈活、多視角觀察等功能，能彌補視野不足，能觀察到細微的神經血管解剖關系，對血腫及周圍組織關系進行辨認和處理，可以觀察血腫的范圍及殘留情況、檢查止血的可靠性。［3］
小骨窗開顱微創血腫清除術優點包括［4］：①進顱迅速減壓快，手術操作簡便，手術時間短，術后恢復快；②運用微創顯微技術分離腦組織創傷小反應少，達血腫邊緣后低壓抽吸凝血塊，不能誤吸血腫周圍腦組織；③在顯微鏡下可以放大手術野，提供良好照明，精細操作，減少臨近組織損傷的機會。但也應該注意幾點：①手術入路選擇：應該選擇血腫距顱骨內板距離最短處為手術入路，因需切開皮質深度較淺，可直接利用血腫腔隙作為手術通道減少手術創傷，但仍需考慮保護重要血管及皮質功能區。②手術時機選擇：高血壓腦出血一般在出血后30分形成血腫，6-7小時后血腫周圍腦組織由于血液凝固產生的凝血酶、血清蛋白的毒性作用及局部微血管痙攣、滲漏而出現水腫［1］。因此有學者認為出血后6-7小時內超早期手術，可以有效阻止或減輕血腫周圍組織繼發性缺血、再灌注引起的自由基瀑布效應、炎性反應等方面影響，對減輕腦出血患者神經功能損傷、降低病死率和致殘率都將產生積極的作用［5］。但也有學者認為超早期手術因老年患者血管硬化、止血困難、術后血腫易發等情況。認為應選擇發病后7-24小時為最佳手術時間窗。我們認為因根據具體情況處理。③嚴格掌握手術適應癥：術前瞳孔散大，血腫量大于80ml，明顯手術禁忌不宜應用此方法進行治療。參考文獻
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【論文關鍵詞】 顱底外科 虛擬現實 神經外科 手術計劃
【論文摘要】 目的 應用手術規劃系統，探索虛擬現實技術在神經外科的應用價值和方法。方法 術前采集10例顱內深部病變患者的CT、MRI、CTA、MRA、DSA影像資料輸入Dextroscope工作站進行圖像融合處理和三維重建，在虛擬影像上觀察病變與周圍組織的空間關系，設計手術入路、模擬手術過程進行骨窗開顱、顱骨磨除及腫瘤切除，并與實際術中所見進行比較。結果 術中所見病變與周邊重要神經血管結構的空間關系和病變解剖細節與術前模擬完全吻合，減少了手術時間。通過手術模擬，術者得以提前預演手術經過，為優化治療方案創造了條件。結論 虛擬現實手術規劃系統有助于術前診斷、制定詳細的手術計劃、預先評價手術難度，提高手術安全性。是醫療教學和訓練的得力工具。
計算機圖像處理技術的飛越，提供了日益清晰細致的醫學影像，但不同成像技術在成像能力上對不同組織各具優勢。虛擬現實（virtual reality, VR）的出現，為不同模式的影像資料融合成同一圖像提供了平臺，使各種成像技術取長補短，并通過后處理，在虛擬三維空間上呈現給人們一個可以交互互動的全息立體仿真環境。我科自2006年10月至12月間，運用Dextroscope 手術規劃系統，對10例神經外科手術病例進行術前手術規劃和模擬操作，體會如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 本組共進行了10例術前手術規劃和模擬，其中蝶骨嵴內側型腦膜瘤、聽神經瘤各2例，巨大嗅溝腦膜瘤、垂體瘤、眼動脈瘤、前交通動脈瘤、巖斜腦膜瘤、松果體區腫瘤各1例。
1.2 Dextroscope工作站(Dextroscope MK 10，新加坡Volume Interactions公司)，包括主服務器和虛擬操作平臺，軟件版本RadioDexter 1.0。(1)術前完成患者各類影像資料的采集，可用DICOM3、TIFF和SGI Classic、Raw volume chunk或slices、Analyze AVW Volume或7.5 Image等多種格式的CT、MRI、MRA、CTA、DSA資料，數據都將會被轉換為RadioDexter原始格式(mk)。掃描要求為無間隔、薄層、無重疊、不間斷連續掃描。(2)加載數據到Radiodexter，通過預處理排除圖像干擾，將各類圖像的優勢細節調試出來，導入Dextroscope VR環境，通過圖像配準和融合，獲得一個細節豐富、易于區分的三維立體圖形。通過分割工具，可以將不同結構單獨挑選出來全方位仔細觀察，還可以調整透明度和分別著色后重新放回原位，使不同結構的分界更加直觀。(3)通過佩戴立體眼鏡和將雙手伸入反射鏡面背后操縱電磁示蹤設備，術者有機會體驗顯微鏡下真實操作環境，模擬手術入路和操作，直接切除病變并空間測量。所有操作動作均可被記錄和反復回放，進行事后評估和演示教學。
1.3 實施手術 依據手術模擬確定的體表標志開顱，對照比較術前虛擬環境與真實手術入路中所見解剖標志和空間關系。
2 結 果
虛擬顯示大腦皮層血管和引流靜脈與術中所見完全吻合。虛擬眼動脈段動脈瘤朝向及瘤頸與前床突及視神經關系與實際相同，簡化了術中周邊探查步驟，從而順利實施前床突磨除和動脈瘤夾閉(圖1)。通過手術模擬，事先獲知蝶骨嵴內側型腦膜瘤對同側頸內動脈和大腦中動脈的包裹情況，手術開始早期腫瘤得以迅速內減壓縮小體積，然后動脈主干得以安全游離，腫瘤全切(圖2)。其他病例術前手術模擬也為手術骨窗調整和病變周邊細節解析提供了常規影像無法獲得的信息，手術時間大為縮短。
虛擬現實技術已經面世多年，但由于早年硬件龐大昂貴，最初僅應用于軍事及航天飛行訓練領域。該技術使代價高昂的操作得以低成本的無限重復，特別為初級醫務人員無法觸及的領域提供了實踐機會。醫用Dextroscope系統運用VR技術實現了手術操作的真實模擬。最主要的特點是：(1)交互性：按操作者意圖去執行并即刻反饋，盡量接近臨床的真實過程。(2)虛擬性：通過計算機技術將不同影像技術進行整合，在一個數字模型中同時展示各自的優勢，并根據需要在任意角度和平面分別或綜合提供全息化的解剖信息。(3)可復性：由于不接觸病人，虛擬手術操作可多次重復、修改和擴展［1～3］。
3 討 論
本組病例的實際應用顯示，VR系統構建的相關結構三維可視化模型，使操作者可以透過立體眼鏡觀察到三維立體圖像，并且在近似日常操作環境的眼前30～40 cm處觀察和直接操作3D虛擬對象，不僅真實模擬手眼協調操作，而且同步體驗操作空間的透視縱深感。通過模擬，術者可以更為有效地利用各類影像信息，加深影像理解，更為直觀地了解解剖關系，在手術進行前制定最優的手術計劃，充分估計手術難點、制定對策并反復推演［4］。
我們同時也發現：首先圖像導入后的處理過程需要熟悉，特別是三維數字模型中各個結構的分割處理，調試不當可能損失許多解剖細節。其次，影像解讀仍然需要基于良好的生理和病理解剖知識的判斷，比如嗅溝腦膜瘤病例，模擬顯示腫瘤表面豐富的血管網，卻無法區分實際伴行其間的大腦前動脈主干，需要臨床醫生根據解剖常識去判斷。另外，軟件對高亮信號結構的數據提取良好，對低暗信號病變，比如囊性變部分，圖像分割時很難建立滿意的三維模型。因此，融合較多不同成像方式影像建立的三維模型在結構區分上會更加清晰。
我們認為，Dextroscope VR系統的模擬影像與真實情況吻合度高，充分顯示解剖細節和變異，操作界面友好。對于初學者，有助于無創診斷、模擬外科操作、教學和訓練。對于有經驗的臨床醫生，可以更好解讀患者的解剖信息，預知解剖變異，使手術目標更加清晰，手術操作更加安全。
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【關鍵詞】 坐位； 手術； 并發癥
采用坐位施行顱后窩、頸椎等神經外科手術，常因重力及反射等因素的影響，有助顱內靜脈血、腦脊液的回流，使顱內壓（ICP）減低，術中失血明顯減少，便于手術入路，有利手術操作，也為麻醉醫生觀察患者面部及刺激顱神經的運動反應（moter responsis）提供了方便條件，明顯地拓寬了包括小腦上、幕下松果體手術范圍，減少深部腦組織的牽拉或傷害，更便于解剖部位的確認[1-6]。坐位施行神經外科手術的優點：（1）有利手術野顯露和解剖定位；（2）有助靜脈血從手術野回流，便于術中止血；（3）便于術野血液、腦脊液的重力引流；（4）便于麻醉師對氣管插管、胸壁、上臂的觀察及調整；（5）使膈肌活動自如，能夠觀察面部神經運動監測；（6）由于解剖位置相對固定，有利外科教學；（7）縮短手術時間；（8）降低顱內壓。
Nicassio等[4]選用硬膜外麻醉在坐位下對23例患者施行小關節盤切除術（microdisectomy），具有患者感到舒適、鎮痛滿意、術野清楚、住院時間明顯縮短等優點。反之，在坐位進行神經外科手術，由于胸內血液容量分布改變，靜脈壓降低及其他伴存病理生理情況，易發生血流動力學不穩定、氣栓以及手術姿位相關的神經損害等，應該予以注意。現結合坐位手術引發的病理生理影響、臨床應用及并發癥的預處理等進行綜述。
1 相關并發癥的誘因及預防
術前應結合坐位手術的特點，評估產生的影響及可能誘發的并發癥，強化檢測（壓力、血流動力學、食道超聲、ECG等），以期早期發現、及早處理。
1.1 血流動力學不穩定 由于在坐位下施行神經外科手術，因受重力影響使胸腔內血液向胸腔外轉移、分布，使心臟前負荷降低，影響心臟充盈及搏出，以致包括CI、SVI等心臟做功參數降低，常伴發動脈壓降低等。Buhre等[1]為研究坐位神經外科手術對血液再分布的影響，麻醉誘導前經外周靜脈輸入晶體液、膠體液各7 ml/kg，麻醉后分別于平臥位、坐位采用熱稀釋法、顏料稀釋法及其他測壓裝置，對平均動脈壓（MAP）、右房壓（RAP）、心臟指數（CI）、每搏容量指數（SVI）、全身血管阻力指數（SVRI）、胸腔內血液容積（ITBV）、肺臟血液容積（PBV）、總循環血容量（TBVcirc）進行測定。結果發現由平臥位改換坐位時MAP和RAP明顯降低；染料指示劑測量也證明于平臥位轉換為坐位時ITBV、CI和SVI分別降低14%、24%和17%，但PBV未出現明顯變化，SVRI增加14%，且SVI和ITBV呈線性關系（r=0.78）；TBVcirc沒有改變。
為預防坐位下施行手術引發血液動力學不穩定和確保手術患者的安全，Buhre認為：對術前伴存心功能較差或術前血容量低的患者，為安全計應改用其他姿位（平臥位、側臥位）、術前應適當擴容、注意血容量、心臟做功等血液動力學監測，同時Buhre等[1]研究發現較先前研究血流動力學變異小的原因，主要與術前輸注足量的膠、晶體液和麻醉深度較淺，使內源性兒茶酚胺分泌增多、血管的張力增高有關。
1.2 神經并發癥 在坐位下施行手術，由于手術中姿位變異、牽張、受壓等原因易引發與坐位手術相關的合并癥。Stevens等[5]報道1例在坐位下進行松果體囊腫切除的患者，術后3 d合并延遲性外直肌麻痹（Delayed lateral rectus palsy），其癥狀經保守治療明顯改善，估計誘發原因除第六對顱神經在顱內走行長以外，可能于坐位下施行顱內（或脊髓）手術期間受累或顱腔積氣（Pneumocephalus）腦組織受壓有關；Boisseau等[4]發現1例因反復肱骨盂狀窩關節反復脫位在氣管內全身麻醉下施行關節鏡手術，術后患者訴說喉、頸部疼痛、聲嘶，48 h后上述病狀不見好轉，并伴言語困難，檢查發現左側舌、軟腭以及左側聲帶完全麻痹，不能抬舉左肩，其他神經學檢查正常，Horner’s征（一）。結合術中幾次發現頭部左側過度曲屈位，可能使氣管導壓于迷走神經與舌下神經的交叉部，診斷Tapia’s綜合征，經皮質類固醇、VitB1、VitB6治療2周，語言訓練，3個月后明顯恢復，6個月后完全恢復。Konovalov等[7]報道1例在坐位下施行布盧門巴赫斜坡腦膜瘤（Blumenbach’s clivus memingoma）切除的患者，歷時12 h方切除腫瘤，術后引發可逆性雙側坐骨神經損害（壓迫性神經病），分析與坐骨神經長時間受壓、過度牽張有關。其次，進行顱后窩手術后氣體蓄積，或頸椎手術時氣體上溢，極易發生顱腔積氣，引發壓迫性腦損害。Sloan[8]發現 96例在坐位下施行后顱窩手術后，產生幕上顱腔積氣（Supratentorial pneumocephalus STP）40例，于4 h內對手術患者進行CT掃描，STP容積為6～280 cm3，腦室引流、腦室-腹腔引流并不增加STP（P=0.85），其中5例采用多次CT掃描顯示STP 1.5 d指數衰變半壽期（exponential decay with an half life）后STP降低24%，采用腦室、腦室-腹腔引流的6例患者，手術后1 d STP容積增加，術后4 h內STP容積>90 cm 3的4例患者，發現透皮電位（SSEP）振幅減低，提示對顱內積氣過多的病例應予重視，以免發生腦損害。Harrison等[3]報道在467例坐位手術中僅發現輕偏癱2例。 根據坐位手術引發神經損害的相關因素，應嚴格坐位手術指征，規范置放，可靠固定，術中定期監測易損神經是否受壓，鋪墊物是否移位，以期進行預防；術后發現神經受損應及時進行神經學檢查，并進行相應的處理。
1.3 空氣栓塞 在坐位下施行神經外科手術，基于術野處于高位，胸內靜脈血向胸腔外分布，以致靜脈壓降低，甚至使手術野靜脈處于負壓力。當手術損傷靜脈，極易發生空氣拖帶（The entrainment of air）進入靜脈引發空氣栓塞（VAE）。據Fathi等[9]對不同研究的綜合發現：后顱窩手術、頸椎手術伴發VAE分別占39%、11%；多數認為在坐位下進行神經外科手術伴發VAE，引發心、肺、腦血管的損害較少，其病死率與進入靜脈空氣的容量和蓄積率（rate of accumulation）直接相關：如果手術患者伴存卵圓孔未閉（PFO），混有空氣栓子的循環血，可經開放的PFO 進入動脈系統，即可產生反常性的空氣栓塞（paradoxical air embolism，PAE），可并發災難性心血管、肺、神經學等后遺癥，其PAE的危害程度與進入動脈循環的容量及速度直接相關。PFO發病率約為25%，其中發生隱匿性腦卒中（Cryptogenic stroke）>40%。盡管伴發PFO在坐位下施行神經外科手術有經驗性報道，但多數研究認為：凡術前患有PFO擬在坐位下施行神經外科手術的患者仍列為絕對禁忌范圍[10]。為預防經PFO引發的PAE，術前應通過不同的檢測方法，如胸前多普勒超聲[11]、心臟彩超多普勒、食道超聲[12]，確認擬行坐位手術的患者是否存有PFO，并選用不同的手術姿位和處理，見圖1。
圖1 對伴存PFO施行神經外科手術前處理
馬挺等[11]對39例坐位神經外科手術患者用胸前多普勒超聲檢測技術用于監測VAE，利用VAE的早期診斷并及時處理，認為比較有效[11]。Engelhardt等[13]對坐位下施行神經外科手術采用頭顱多普勒超聲（Transcranil Doppler Sonography）對其危險性進行分析，結果在90例患者中發現PFO 26例，其中13例為持續性PFO，并于雙側大腦中動脈在不需瓦爾薩爾瓦動作（Valsalva’s maneuver ）即可發現高強度短暫信號（HITS），其中3例持續性PFO患者在坐位下完成手術，在手術中發現氣栓患者8例，均經中心靜脈導管進行吸除。同時對選取坐位手術患者，應注意血流動力學、潮氣末CO2（ETCO2）、二氧化碳圖、動脈PECO2差（PaCO2-PECO2）、肺動脈O2商數（PAO2-PaO2/PAO2）、胸前多普勒、食道超聲心動圖進行檢測，并于麻醉前經中心靜脈置一Swan-Ganz漂浮心導管，以備吸除腔靜脈、右房內和肺動脈內蓄積的氣栓[13-15]。諸如包括手術早期（如肌肉的解剖、分離、開顱術等）輔用氧化亞氮（N2O）麻醉，PEEP>5 cm H2O均可增加VAE的發生，尤其當N2O和PEEP并用時應該慎重選用，以期減少氣栓的危險性。一旦術中發現MAP、CO等心臟做功參數、呼氣末CO2（ETCO2）明顯減少，TOE、胸前彩色多普勒發現氣栓明顯地進入上腔靜脈等部位，應及時地進行抽吸；一旦氣栓經PFO引發PAE，應注意心肺等進行持續監測，注意動態變化，視情況進行支持治療[10，16-17] 。
2 結語
自1931年Martel首次坐位下施行神經外科手術以來對其利弊爭議一直沒有停止。為安全計，凡采用坐位手術應該嚴格指征，強化術前評估和圍術期監測，仔細處理出血，并根據誘發并發病的因素進行相應的預防和處理[18-20]。
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臨床研究
傳統的外科觀念受到極大的挑戰，微侵襲概念已經深入到外科學診斷與治療的各個領域CT和MRI的應用，是神經系統疾病診治發展的里程碑，隨著新一代螺旋CT、磁共振血管造影（MRA）與數字減影腦血管造影（DSA）技術的應用，對顱內病變，特別是血管性病變的診斷更加快速和準確；將解剖形態和功能代謝有機結合而開發的核磁共振頻譜分析（MRS）和功能核磁共振影像（FMRI）、正電子發射斷層掃描（PET）及腦磁圖（MEG）等，可反映病變組織結構的變化，更進一步檢測功能代謝方面的細微變化，為研究中樞神經系統的病理生理改變提供了新的手段。
影像學、放射外科學和立體定向技術的有機結合，衍生出多種新型治療手段如腦血管造影定向術、磁共振立體定向術、多普勒輔助立體定向術、內窺鏡立體定向術、PET輔助腦立體定向術等。立體定向放射外科概念的引入，r－刀、X－刀及質子束放射系統的應用，使微創或無創的概念得到更進一步深化。通過無框架式立體定向系統引導外科手術在三維空間定位、精確設計手術入路、模擬最安全的手術方法，極大地提高了手術的安全性和準確性，神經外科手術導航系統（surgescope）作為高科技的結晶已在臨床上得以應用。
顯微外科技術現在已經成為神經外科的常規熟練的顯微手術操作結合豐富的顯微解剖知識，使以往被視為手術的腦干病變切除成為可能。北京市神經外科研究所已完成腦干腫瘤460余例，死亡率僅為1％。顱底外科得益于顯微手術的進展，使解剖復雜、位置深在、并有重要血管神經穿行的中顱窩及斜坡腫瘤手術達到全切除；新型專業內窺鏡、接觸性激光、電磁刀等新技術的引入，使顯微神經外科技術日臻完善。
神經外科血管內治療（介入神經放射治療）近年來取得了長足進展對于難以手術夾閉及切除的動脈瘤或血管畸形有肯定的療效或達到輔助治療的目的。近十年來，我國神經外科血管內治療技術發展很快，已接近或達到世界先進水平，并且逐漸形成一支專門從事神經外科血管內治療的隊伍。
膠質瘤的治療是神經外科醫師長期探索的課題之一但迄今為止尚未找到令人滿意的根治方法。對于膠質瘤的治療采用包括手術切除，輔以放療、化療、免疫治療以及微波等綜合治療的方法。在提高膠質瘤外科手術的準確性和安全性的同時，應用硼中子捕獲、r－刀等放療手段或新型抗腫瘤藥物和控釋化療手段進行治療，在一定程度上提高了膠質瘤的治療效果。免疫治療與基因診斷及治療在目前仍處于探索階段。
基礎研究
神經外科的基礎研究近年來較突出的領域包括以下幾個方面：
中樞神經系統損傷后的保護與修復是神經科學家們面臨的嚴峻挑戰之一，所涉及的理論問題多為神經科學前沿。許多研究已證實，神經系統具有可塑性，不僅表現為對外界各種刺激有強烈的代償與適應能力，更重要的是在結構與功能上具有損傷后修復或重建的能力。這個過程的實現既需要神經元自身發育適宜的基因調控程序，又需要相當復雜的局部環境與條件。
生長因子在神經元和膠質細胞發育成熟中起關鍵作用，并對神經元和膠質細胞的損傷有一定的保護作用。轉移NGF、NT基因是當前人們較關注的熱點，利用基因轉染技術把神經營養因子相關基因導入哺乳動物細胞株，然后移植到腦內，或用逆轉錄病毒基因載體直接感染腦內神經元和膠質細胞，使這些經過基因修飾的細胞在局部表達相關蛋白，從而達到治療中樞神經系統損傷的目的。
神經多潛能干細胞體外分離培養的成功，為神經系統損傷后的結構重建提供了可能性，移植的干細胞可在宿主體內分化成為相應的神經元和膠質細胞以實現損傷修復，另外還有望作為基因治療的載體細胞，持續表達某些神經遞質，達到治療目的。
神經導航下顱腦腫瘤顯微神經外科手術 趙鵬來，劉宏毅，陳永嚴，常義
帶蒂顳肌瓣顱內移植術治療蛛網膜囊腫 (附30例報告) 李潤明，薛關生，鐘強，李勁松，陳軍
持續腦室外引流治療脊膜膨出并發腦脊液漏 高建忠，劉彥西，郝東寧，李軍，車震，馮小寧，郭艷陽
惡性垂體腺瘤顱內種植1例報告 黃民權，姚一，張小斌，吳家陽，鄭玉清
顱內多發性腦膜瘤合并神經纖維瘤病1例報告 張衛寧，王政剛，齊洪武，曹艷
神經外科學研究新進展 劉衛平，章翔
神經干細胞的基礎和臨床研究 楊忠旭，欒國明
硼中子俘獲療法的硼攜帶劑研究進展 曹銳峰，章翔，吳景文
"鎖眼"入路顯微手術治療顱內動脈瘤 蘭青，張全斌，沈利明，黃強
外傷性腦動靜脈瘺的血管內治療 韓志安，李鐵林，段傳志，汪求精，黃慶，徐如祥
垂體Rathke囊腫的診斷和顯微手術治療 連偉，任祖淵，蘇長保，王任直，楊義，馬文斌，陸菁菁
小腦橋腦角腦膜瘤的顯微外科手術治療 魏學忠，馮思哲，薛洪利
三叉神經鞘瘤的診斷與手術入路選擇 徐啟武，車曉明，楊伯捷，胡杰
老年顱內腫瘤的治療體會 陳勇，黃光富，袁利民，何永生，劉衛東，陳隆益
成功救治腦干穿刺傷1例 洪國良，岳樹源，楊學軍，楊樹源
神經導航手術252例臨床應用 杜固宏，周良輔，毛穎，吳勁松
X-刀治療腦膠質瘤的效果評價 王立根，郭艷，章翔，宋少軍，范風云，石梅，魏麗春，張永琴
蛛網膜下腔出血腰池持續引流前后腦脊液中NO濃度的變化 黃清海，劉建民，洪波，許奕，周曉平，趙文元，辛濤
反義基因片段抑制膠質瘤細胞IGF-IR基因表達的研究 牛朝詩，傅先明，汪業漢，羅其中
眶上鎖孔入路顯微手術治療鞍上區腫瘤 林志俊，李昭杰，周東，許作奎，林曉風，詹升全
椎管內巨大啞鈴形腫瘤1例 陳廣迪
垂體柄與鞍區腫瘤位置關系的初步分型及其保護 漆松濤
經額顳硬膜外入路顯微手術切除海綿竇區腫瘤 劉志雄，劉運生，袁賢瑞，劉景平，侯永宏，丁錫平，陳凌，曹美鴻
機械可脫性螺旋圈栓塞治療顱內動脈瘤 傅洛安，章翔，吳景文，李俠，孫立軍，蔣曉帆，劉先珍
腦磁圖在神經外科中的應用 李齡，朱丹，張志強，王煥明
全身性扭轉痙攣的立體定向手術治療報告 秦明筠，李勇杰，王玉平
TNF-α反義寡核苷酸對犬顱腦爆炸傷后低血壓的影響 張光霽，侯立軍，盧亦成，朱誠，劉蔭秋，李兵倉
神經鞘瘤的schwannomin/merlin表達分析 羅其中，卞留貫，孫青芳，儲呈春，沈建康，趙衛國，張天錫
人腦膠質瘤相關的二條全長新基因報導及染色體定位 祁震宇，惠國楨，王兆，吳海，應康，顧少華，謝毅
側腦室三角區占位性病變 熊志剛，劉紹明，程江鵬，周懿
人胚中腦神經干細胞的分離、增殖及分化的研究 李慶國，梁鵬，武俏麗，林志國，劉恩重，戴欽舜
RA/IFN-γ協同誘導C6膠質瘤細胞分化的研究 鐘春龍，羅其中，王勇，邱永明，徐紀文
苯丁酸鈉誘導分化治療可移植性人腦膠質瘤實驗研究 李偉生，黃強，董軍，蘭青，孫志方
人垂體生長激素腺瘤臨床生化特征分析 雷霆，楊波，舒凱，董芳永，薛德麟，李齡，蔣先惠
鞍區手術中微血管保護與視神經功能保留 李世亭，潘慶剛，沈峰，劉寧濤，劉忠，張迅
兒童髓母細胞瘤中尿激酶型纖溶酶原激活劑受體表達 陳禮剛，程林，曾凡俊，盧敏，羅克樞，汪盛賢
腦血管痙攣后血管平滑肌細胞中c-fos基因表達及意義 王政偉，尹彥玲，趙春平，呂彥恩，周岱，鮑耀東
實驗性高血壓腦出血與周圍腦結構關系探討 劉宏毅，常義，鄒元杰，張銳
腦外傷后持續性植物狀態2例 楊樹茂，覃仕英，張紅英，曹衛東，程光，謝銳鋒
高滲性氯化鈉在急性顱腦損傷中的治療作用 馬勁光，江向明，劉廣慧
兒童庫欣病的診斷和經蝶竇手術治療 楊義，蘇長保，任祖淵，王任直，馬文斌
晚期垂體性巨人癥1例 唐忠，朱炎昌，成良正，朱丹，蔡林波
神經導航定位下顯微手術切除腦干區腫瘤的術后監護 張永琴，蔡艷麗，吳景文，恒彥，李莉
神經外科微創技術概論 王象昌
未破裂顱內動脈瘤的診治 沈建康，劉承基
中樞神經系統疾病的細胞替代治療 劉相名，惠國楨
膠原海綿人工腦膜臨床應用研究 于書卿，趙繼宗，孟國路，陸崢
大劑量白蛋白對大鼠液壓腦損傷性水腫的影響 劉斌，江基堯，蔡如玨
2003年度諾貝爾醫學獎獲得者簡介
低級別視神經膠質瘤的診治和預后 樓美清，盧亦成，丁學華，白如林，胡國漢，陳菊祥，朱誠
邊緣系統膠質瘤的顯微外科治療 蔡廷江，崔益鈿，張劍寧，顧建文
放、化療對顱內生殖細胞瘤的效應 王新強，林祥來，王世偉
神經導航在顱底手術中的應用 唐忠，朱炎昌，林濤，李志勇
梗阻性腦積水的神經內鏡治療 劉躍亭，蒯東，李濤，段虎兵，李守緘
脊髓空洞癥的手術治療 潘亞文，袁賢瑞
CT定位血腫穿刺治療腦出血 李創忠，王今才，李琛，張瑞峰
高血壓腦出血的手術治療 何兵孝，徐繼學，白顯仙
急性薄層硬膜下血腫合并腦腫脹的治療 于效良，柳憲華，胡殿雷，莊會林，施鵬
鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫失敗原因分析 陳煉，胡世寶，柴平峰，何青蘭，秦龍
數碼相機在癲癇手術中的應用 梁樹立，李安民，傅相平，耿峰，蔡笑
神經外科住院患者醫院感染危險因素分析 劉冰，賈淑梅，覃仕英，張永琴，顧克菊
星形細胞瘤脊髓蛛網膜下腔擴散1例 江建東，吳家陽，黃民權，姚一
正確引導癲癇外科的發展 欒國明，李云林
難治性癲癇腦組織中多耐藥基因的表達 丁成云，欒國明，徐群淵
全國第三屆微侵襲神經外科學術會議
細胞凋亡與帕金森病 張元鵬，張冠中，李新鋼
伽瑪刀治療原發性三叉神經痛的臨床研究 張志遠，鄭立高，徐德生
面肌痙攣異常肌反應與F波之間的關系研究 海艦，李世亭，潘慶剛，李善泉
垂體TSH細胞腺瘤致中樞性甲狀腺功能亢進的診斷和處理 陶蔚，任祖淵，蘇長保，王任直，楊義，馬文斌
經蝶顯微手術治療垂體巨腺瘤 惠國楨，凌偉華，王清，朱曉江，吳思榮，俞文華，吳建東，陸華，周幽心，張世明
垂體腺瘤經單鼻孔內鏡下切除 周波，周濤，黃書嵐，劉仁忠，晏丙元，田道峰，徐海濤
鞍結節腦膜瘤顯微手術治療 卞留貫，孫青芳，沈建康，趙衛國，羅其中，林東，濮春華，周洪語
反義IGF-IR基因片段對裸鼠膠質瘤形成的影響 牛朝詩，傅先明，汪業漢，羅其中
惡性膠質瘤cyclinD1及p16表達與預后相關性研究 唐曉平，毛伯鏞，余定庸，王偉，張躍康，唐文國，漆健，謝賢鏞
端粒酶、Ki-67蛋白表達與腦膠質瘤惡性度的關系 王東林，施公勝，鄂群，黃華
膠質瘤中Axin基因點突變檢測及表達研究 邵秋杰，李青，金利華，趙一嶺，張英華，林圣彩
遲發外傷性腦內血腫44例分析 李創忠，王今才，呂媛媛，李琛
重型顱腦損傷患者不同途徑營養支持臨床研究 陳衛群，涂昌弟，譚強，鐘天安，尹夕龍
高滲性氯化鈉溶液在顱腦外傷中的應用 張錦釗，馬勁光，劉廣慧，張毅明，張貫文，任天劍
外傷后脊髓空洞癥的診斷和手術治療 高述禮，祝宏春，郭儉，申存英
外傷性癲癇的伽瑪刀治療 關大剛，陳久榮，徐鳳桐，曲年華
腦性癱瘓的立體定向治療 劉明，王樹新，劉啟峰，劉玉河，胡泉
脊髓栓系綜合征相關因素及與預后的關系 張銀清，張劍寧，陳漢民，廖圣芳，余錦剛
高壓氧治療持續性植物狀態52例療效分析 王秋莎
一種新型神經外科手術托盤的臨床應用 鐘云龍，趙繼宗，劉運生，廖達光，劉立美，易華文，許華婭
頜面部損傷合并顱腦傷56例護理體會 羊玉榮，趙麗，王巧霞
彌漫性軸索損傷48例臨床觀察及護理 唐紅梅，李俊武，傅西安
中國科技論文引文數據庫與《中國科技期刊引證報告》簡介
特殊表現的硬脊膜動靜脈瘺1例 陳凌，凌鋒，李萌，張鴻祺，單永治，吳浩
垂體柄解剖特點與MRI表現的臨床意義 朱蔚林，黃勤
復發性顱咽管瘤的治療 石祥恩
[關鍵詞] 神經外科手術；神經肌肉阻滯藥；全身麻醉
[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2012）02（c）-0080-03
The feasibility of neurosurgery under general anesthesia with a single dose of muscle relaxant
LI Yulan LIU Yinglong XU Chengming LU Xinghua WAN Zhanhai
Department of Anesthesiology, the First Hospital of Lanzhou University, Gansu Province, Lanzhou 730000, China
[Abstract] Objective To evaluate the feasibility of neurosurgery under general anesthesia with single dose of muscle relaxant. Methods 60 patients with ASA Ⅰ-Ⅱ scheduled for neurosurgery were randomly divided into Atracurium (group A) and Succinylcholine (group S), each group had 30 cases. After anesthesia induction and intubation with a single use of Atracurium or Succinylcholine, anesthesia was maintained with Propofol and Remifentanil at BIS level. The duration of neuromuscular blocking, the anesthetics consumption, the presence of unwanted patient movement, the airway pressure, the extubation delay and the rate of residual neuromuscular blockade of two groups were recorded. The surgical conditions were scaled by surgeons after operation. Results No patients' movement was observed during operation, there were 2 patients of control group had cough. The recovery time of muscle tone in group A was longer than group S (P < 0.01). The anesthetics consumption and the airway pressure were similar between two groups (P ＞ 0.05). Conclusion The feasibility of neurosurgery under general anesthesia with a single dose of muscle relaxant is affirmed, but airway stimulation is not allowed in this condition.
[Key words] Neurosurgery; Neuromuscular blocking drug; General anesthesia
單次肌松藥全身麻醉下進行神經外科手術的可行性隨著神經外科的發展，開顱手術對麻醉的要求越來越高。由于術中喚醒、腦功能區定位和患者配合等要求，已經有學者嘗試在無肌松藥、無氣管插管的條件下進行神經外科手術[1-2]。顯然，沒有氣道保障的麻醉方法存在嚴重的安全隱患。那么，氣管插管下的全身麻醉能否不用肌松藥呢，本試驗擬對常規開顱手術患者誘導后停用肌松藥，探究單次肌松藥全身麻醉下進行神經外科手術的可行性。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇我院2010年3~9月ASA Ⅰ～Ⅱ級神經外科成年手術患者60例，將其隨機分為阿曲庫銨組（A組）和琥珀酰膽堿組（S組），每組各30例。兩組年齡分別為（41.5±17.9）歲和（43.7±16.2）歲；體重分別為（64.6±14.7）kg和（62.6±11.5）kg；男女比例分別為16/12和15/14。顱內高壓、神志不清、用過鎮靜藥和手術入路影響腦電雙頻指數（BIS）監測者均不在觀察之列。術前常規肌注魯米那鈉0.1 g，鹽酸戊乙奎醚1 mg。手術種類見表1。兩組一般情況比較，差異無統計學意義（P ＞ 0.05），有可比性。本課題經醫院倫理委員會批準并簽署知情同意書。
1.2 方法
安置無創血壓（BP）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、BIS（Philips intellivue MP50多功能監護儀），左前臂安置肌松監測儀（TOF-Watch SX, Organon Ltd.，Ireland）。面罩吸氧去氮后，靜脈注射咪唑安定0.1 mg/kg，患者意識消失后以頻率2 Hz，50 Ma電流進行首次四個成串刺激（train-of-four stimulation，TOF），以肌顫反應高度為基礎值，然后用得普利麻1.0～1.5 mg/kg（阿斯利康公司），阿曲庫銨0.05 mg/kg預置，3 min后用芬太尼3～4 μg/kg，琥珀酰膽堿100 mg（S組）或阿曲庫銨0.5 mg/kg（A組）誘導插管，間歇正壓通氣保持（EtCO2）25～35 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），術中監測TOF直到T4/T1>0.9或恢復至基礎值。術中以得普利麻、瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，100409）靜脈泵注，維持BIS值在30～60之間。拔管標準：TOFr（T4/T1）>0.9或恢復到基礎水平，自主呼吸頻率>12次/min，潮氣量>6 mL/kg，脫機SpO2>90%且BIS≥70。如發生術中體動，給予阿曲庫銨25 mg靜脈注射作為補救，術中出血使紅細胞比容（HCT）
記錄患者的手術時間、得普利麻、瑞芬太尼使用量、體動次數、殘余肌松發生率（定義為TOF
1.3 統計學方法
采用SPSS 13.0統計軟件進行分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
A組2例患者因失血過多，S組1例患者因外科原因需帶氣管插管回ICU，退出觀察，共57例患者完成試驗。兩組患者單次使用肌松藥后均無需再用，順利完成手術。術中兩組患者手術時間、氣道壓、靜脈用量、體動次數、嗆咳次數、拔管時間和外科麻醉評價比較，差異無統計學意義（P ＞ 0.05），見表2。S組2例患者在擺時（俯臥位）出現一過性嗆咳，因手術尚未開始未做處理，以后未再出現。
3 討論
常用的肌松藥分為去極化、非去極化兩類。試驗中，兩組患者分別使用了兩類肌松藥中的一種。結果顯示，不論單次使用哪一類肌松藥，都可以保證安靜的術野和正常的機械通氣。說明單次使用肌松藥后，僅用得普利麻、瑞芬太尼靜脈泵入，即可達到鎮靜、鎮痛、術野平靜的外科要求，氣管插管后不再需要肌松藥。大多數情況下，手術醫師并不關心患者是否使用了肌松藥，只要術野安靜，外科麻醉評分均為優良。據此推知：在這一麻醉深度下，即使不用肌松藥，患者的神經肌肉接頭信息傳導保持正常，患者也不會發生體動，從而使神經外科手術順利進行。
BIS值是常用麻醉深度監測方法中較為可靠的一種[3-4]。BIS主要反映大腦皮質的興奮或抑制狀態，能很好地監測麻醉深度中的鎮靜成分。Milne等[4]和Myles 等[5]的研究顯示，BIS監測不但能夠指導精確地使用，同時還能確保患者術中無知曉、術后無記憶。試驗患者全程采用BIS監測，主要是為了保證手術過程中麻醉深度的平穩一致，同時，也是為了探究達到這樣的麻醉深度所需的普利麻和瑞芬太尼劑量。結果顯示，這組數據是的普利麻70.5～72.5 μg/（kg?min），瑞芬太尼 0.15～0.16 μg/（kg?min）。維持試驗患者的BIS在30～60，是常規全身麻醉的基本要求和推薦深度[6]，在此深度下，患者既無術中知曉，也不會因麻醉過深造成中樞抑制，對神經系統的影響與其他全身麻醉方式沒有差別。
過去曾有人試驗在神經外科手術中不用肌松藥，發現單純瑞芬太尼可減少外科刺激引起的身體運動[13]，但不能使患者保持完全無體動。本試驗聯合使用得普利麻與瑞芬太尼，有效強化了瑞芬太尼的作用，達到了神經肌肉非阻滯狀態下患者無體動的目的。
常規神經外科麻醉是全程多次使用肌松藥的。反復使用肌松藥存在致命的副作用[8-9]，手術過程中，由于肌肉癱軟掩蓋了患者可能的體動，易于發生麻醉深度不足、術中知曉、組胺釋放等現象；術后又會引起呼吸抑制、蘇醒延遲、肌松殘余等問題，特別是長時間的手術[10-11]。常規全身麻醉后的殘余神經肌肉阻滯發生率很高，術中即使只用中效肌松藥，肌松殘留率仍高達30%～40%以上。與常規不同的是，單次使用肌松藥的患者在手術進行初期，神經肌肉傳導就已恢復正常。肌松監測結果顯示，A組在（56.5±15.5）min、S組在（10.4±3.5）min后肌松作用消失，這保證了患者在手術結束后肌張力完全恢復，即殘余肌松發生率為零。其優點是顯而易見的：第一，患者能夠及時拔除氣管插管，上呼吸道和氣管活動協調性正常[12]，不會發生嘔吐誤吸或通氣不足；第二，患者術中肌張力正常，可配合各種神經功能定位；第三，術畢不需要使用肌松拮抗藥，節省了麻醉費用。
S組2例患者在麻醉誘導后擺時發生了輕微嗆咳，未做處理自行停止。考慮是患者在變動特別是搬動頭部時，氣管插管位移刺激氣管引起的。在術畢拔管階段也發現，即使是在BIS值低于60的麻醉深度下，刺激氣管也會引起咳嗽反射。這說明常規的全麻鎮靜深度不能完全抑制患者的嗆咳反射。為防止術中嗆咳引起的顱內壓升高，無肌松狀態下不宜進行刺激咽喉、吸引氣管等操作。
本組患者全部用間歇正壓通氣方式維持呼吸，術中氣道壓力始終維持在13 cm H2O左右，試驗中未發現任何人機對抗現象，考慮這是異丙酚復合瑞芬太尼靜脈輸注引起的呼吸抑制作用。Moerman等[13]給無痛結腸鏡檢查的患者使用瑞芬太尼，若以0.125 μg/（kg?min）的速度輸注2 min后再以0.05 μg/（kg?min）維持，可造成84%（16/19）的患者呼吸抑制；本試驗瑞芬太尼用量[0.15～0.16 μg/（kg?min）]遠大于Moerman的用量，與異丙酚合用，這應該是機械通氣未受干擾的主要原因。
總之，單次肌松藥氣管插管后不再使用肌松藥，可維持較好的開顱手術條件，保證安全的氣道暢通和機械通氣，單次肌松藥全身麻醉下進行神經外科手術是完全可行的。
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【關鍵詞】 額外側入路；鎖孔入路手術；鞍區；顯微外科
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.09.050
額外側鎖孔入路在臨床中具有創傷小、手術時間短、出血量少、并發癥少、患者恢復速度快等優勢， 應用價值較高[1]。本文選取78例鞍區腫瘤患者， 經額外側鎖孔入路手術切除治療， 效果明顯， 現報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取本院2011年1月～2013年3月收治的78例鞍區腫瘤患者， 其中男51例， 女27例；年齡15～70歲， 平均年齡（43.9±8.5）歲。患者主要臨床表現癥狀為[2]：50例患者出現視力降低、視野缺損癥狀， 66例患有頭痛癥狀， 14例出現閉經、泌乳癥狀， 12例有減退癥狀， 6例存在多飲、多尿癥狀， 4例出現癲癇發作情況。患者在手術治療前均實施頭顱CT檢查， 手術完成后均通過病理學得以證實。其中垂體腺瘤癥狀者30例， 源于鞍結節與蝶骨平臺的腦膜瘤癥狀者28例， 發生顱咽管瘤癥狀者20例。所有腫瘤中最大直徑2.0～5.0 cm， 患者均無腦積水癥狀， 其中直徑
1. 2 方法 患者均采取經額外側鎖孔入路手術切除治療， 依照具體病變偏向位置對手術選取何種側入路方式進行確定， 在本研究中選用右側進行分析， 均實施氣管插管全身麻醉處理， 患者處于仰臥狀態， 固定頭架， 依照患者病變位置頭部往健側旋轉30～45°， 后仰 10～15°， 手術切口選擇為顴弓上1.0 cm發際前緣稍后方沿發際緣弧形至出鬢角大約為1.0 cm， 其長度約5.0 cm， 帽狀腱膜下實施充分游離， 在額骨角突位置由顳肌筋膜進行附著的部位進行手術切開處理， 其切口保持在2.0～3.0 cm， 使得顳肌往顳側實施有效游離一直延續到顳下線位置且將其進行翻轉并予以完全固定， 對額骨角突位置進行1個鉆孔， 應用銑刀將骨瓣銑開大約3.0 cm×2.0 cm距離， 使得骨瓣盡可能與顱底位置相貼合， 將骨瓣打開， 當前顱窩底眶緣上方位置的骨板對視野形成障礙， 則需盡可能于硬膜外磨平使得視角擴大。將硬腦膜實施仔細縫合， 將骨瓣通過顱骨鎖連接片實施有效固定， 并無需置入引流管。其皮內通過可吸收線將頭皮準確縫合。
2 結果
78例鞍區腫瘤患者中， 患有垂體腺瘤實施全切除治療者22例， 實施次全切除治療者6例， 2例患者由于腫瘤對頸內動脈形成包繞狀態且侵入到海綿竇則實施大部分切除手術予以治療；28例患者腦膜瘤患者則實施Simpson Ⅰ、Ⅱ級切除術予以治療；20例顱咽管瘤患者中實施全切除者14 例， 次全切除者6例， 均屬于實質性。手術治療后患者均出現上眼瞼腫脹癥狀， 持續3～5 d后均自然消退。患者均未出現面神經額支及眶上神經受損、腦脊液鼻漏等嚴重并發癥。36例患者在手術治療后發生多尿癥狀， 對患者應用垂體后葉素、彌凝進行治療， 此癥狀均得到一定程度改善。10例患者存在垂體功能下降情況， 經激素替代療法均得到改善。2例患者視力與術前對比無明顯改善， 2例視力降低更為嚴重， 其余患者術后視力均得到一定改善。實施次全切除術治療的6例垂體瘤患者、6例顱咽管瘤患者、部分切除2例垂體瘤患者在手術完成后3周均實施伽瑪刀治療。患者均予以3個月～4年的隨訪， 1例因其他疾病而死亡， 定期對頭顱實施MRI檢查， 腫瘤復發者8例， 其中4例為顱咽管瘤， 4例為垂體腺瘤。
3 討論
顱咽管瘤屬于蝶鞍部存在的一種先天性良性腫瘤癥狀， 在顱內腫瘤中占到2.5%～4.0%。此癥狀起源點、生長方式具有多樣化且往往毗鄰較為重要的結構， 因此特殊性較為明顯， 導致顱咽管瘤在治療時存在一定難度。目前在臨床中采取外科手術是對顱咽管瘤進行治療的主要方式， 通過具有豐富手術經驗的神經外科醫師實施手術后， 其全切除率往往>90%， 死亡率通常會下降到
額外側鎖孔入路因骨窗較小， 無需去除蝶骨嵴及大量顳骨鱗部， 因此優勢較為明顯。顳肌下部自顳骨上剝離范圍明顯縮減， 手術過程中出血量減少， 術后不會出現大量顳肌萎縮癥狀；蝶骨嵴得到保留， 顳兩側所需開顱范圍明顯縮減， 確保開顱引發的骨缺損情況可以降低到最低限度；使得蝶骨嵴和外側裂投影線下的顳骨鱗部得以保留， 明顯降低眶腦膜動脈和腦膜中動脈骨溝得以顯露幾率， 由此防止不必要的出血癥狀；使得手術步驟得到縮減， 開、關顱往往能夠縮短30 min[5]。
總之， 額外側鎖孔入路具有眶上鎖孔入路與翼點入路存在的大部分優勢， 而且與傳統入路方法相比較， 創傷小、術野暴露更為充分、手術時間縮短、切口美觀性高、并發癥少、恢復速度快等。經額外側鎖孔入路手術切除鞍區顱咽管瘤效果明顯， 安全性高， 值得應用。
參考文獻
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【中圖分類號】R428【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0515(2011)01-0093-01
坐位術式在1913年由Demurral首先引入神經外[1]，科神經外科采取坐位手術，多用于后顱凹及小腦、頸椎等部位的病變,優點是手術視野暴露好,利于靜脈回流及腦脊液的引流,從而減少出血、降低顱內壓,相應縮短手術時間等。如小腦橋腦角腫瘤、第四腦室腫瘤等，這就要求護士了解手術入路、腫瘤的部位、性質、大小及術式等。我院開展坐位手術以來效果滿意。現將42例患者的安置、并發癥的預防及護理體會總結如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料：42例病人中，男性27例，女性15例，年齡12~67歲，平均42歲。
1.2 備用物品：自制軟墊、臂托1付，彈力繃帶，May-field三點頭釘顱骨固定頭架，胸固定帶，膝固定帶，前臂固定帶，單、雙極電灼等。
1.3術前準備： 術前一天巡回護士到病房探視病人，了解病人一般情況，做好解釋工作，減輕病人的恐懼心理。
1.4 手術床的準備：接通電源，檢查各部位是否完好，出現問題及時處理，做一次坐位調整，完成后恢復原樣，在手術中隨時調整高低幅度。
1.5的安置及護理：麻醉前協助患者脫去全身衣物，并妥善保暖及暫時固定四肢。首先建立兩條靜脈通道，并協助麻醉醫生行頸靜脈及橈動脈穿刺。根據病人的身高，坐位前，髂前上棘與床坐板前端平齊。以病人坐起后肩部超過背板為宜。
1.5.1軀干部固定：將胸帶和腹帶縛扎患者穩妥固定于手術床背板上，以牢靠固定又不影響呼吸為宜。縛扎腹帶對維持患者有效循環血量有著重要的意義[2]。
1.5.2 四肢固定：雙手前臂自然擺放于身體旁的手托上并約束固定。雙下肢用彈力繃帶纏繞，保證下肢靜脈和組織內血液的回流。足部纏繞彈力繃時注意繃帶松緊適宜，過松起不到驅血作用，過緊則影響下肢血液循環發生局部瘀血。雙膝墊膝枕并用約束帶相互交叉固定，腳跟放置沙墊。
1.5.3 頭架固定：頭部安置是坐位最為重要步驟，通常選用三釘頭架。手術醫生先將三釘固定在患者頭部合適位置上，之后再與龍門架銜接，安裝完畢后，檢查各關節是否旋緊，同時注意頭部不宜下垂過低，下頜與胸骨的距離為2橫指，防止氣管和頸靜脈受壓。
2 手術中的觀察
2. 1 嚴密觀察兩種管：密切觀察氣管導管，協助麻醉醫生妥善固定，術中隨時觀察。病人由于手術時間長，多留置導尿，安置好尿袋，防止折曲、脫出，保持通暢，記錄出尿量。
2. 2 輸液通暢：神經外科坐位手術，一般靜脈通路采取上肢。隨時觀察輸液速度，防止脫落，是手術成功的重要保證。
2. 3 其他：病人坐位后，受重力的影響，回心血量減少，易引起血壓下降，要密切觀察病人的血壓、心率的變化。術中要嚴密觀察雙下肢血運情況，發現問題及時糾正。如發現足趾發紺，松開繃帶，重新纏繞。
3 結果
3例腫瘤復發再次手術病人，術后經CT復查，發現顱內積氣。1例病人術中處理靜脈竇時呼氣末二氧化碳分壓下降，經及時告知手術醫生，未發生氣栓。其余病例手術經過順利，呼吸、循環平穩，未見其它并發癥。
4 體會
正確舒適的手術是手術成功的重要因素之一[3]。手術坐位的安置，首先以注意患者呼吸及循環功能為基礎，充分顯露手術野為前提，以患者舒適、安全、無損傷為合理[4]。要求手術室護士，必須具備熟練的技巧及相關的知識，只有這樣才能確保手術的安置準確，避免發生并發癥，使手術順利進行。
4.1 術前對病人的了解：了解其一般情況，對高血壓、心功能不全病人應及時向麻醉醫師和手術醫師反映。并向病人交待手術中需要配合的注意事項，做好解釋工作，減輕病人的恐懼心理。
4. 2 術前備物：熟悉所用的物品，在術前備齊。掌握手術床各部位功能，為手術順利完成，提供有利條件，避免忙亂現象。
4. 2 局部觀察：由于坐位手術的需要，身體易受壓，在術前擺時用軟墊墊好，并拉平布單及固定約束帶。術中定時檢查，術后無因手術而引起局部受壓現象。
4. 3下肢和血壓的觀察：在術中由于雙下肢上彈力繃帶，要密切觀察雙下肢肢端的血運情況，出現發紺要及時松開繃帶，重新纏繞，下肢血運恢復正常。手術床背板上升，病人坐起后，受重力作用，回心血量驟減，易引起血壓下降，要密切觀察血壓和心率變化，及時補充體液量。所以，背板要逐漸升起，手術結束后也要緩緩降下，不可粗暴，以免出現意外。
參考文獻
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