時間：2023-03-21 17:02:44
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1.1雙語教學的必要性
生物醫學的無國界屬性使醫學課程雙語教學的開展具有迫切性和無法回避的必然性，我國醫學院校臨床醫學課程雙語教學是國家改革開放、與國際接軌、醫學教育改革發展及推進大學生素質教育、培養卓越醫生的必然趨勢，雖然此教學模式在國內仍處于初級階段，或者說進展比較緩慢，甚至有不少爭議，但隨著我國醫學領域國際化步伐的加快，英語作為全球性通用語言必然滲透于臨床醫學教學之中。這一趨勢無論人們主觀上喜歡與否，都將無法改變。21世紀的大學生如果不能用英語進行學術層面的交流，可以說與傳統意義上的文盲無異。
1.2雙語教學的可行性
順利開展雙語教學要求師生具備較好的英語基礎。通過對新鄉醫學院臨床醫學專業大四年級230名學生的問卷調查顯示，85%以上的學生已通過全國大學英語4級考試或6級考試，英語基礎相對較好;53%的學生非常愿意接受臨床部分學科的雙語教學，35%的學生愿意嘗試雙語教學，僅12%的學生不同意嘗試雙語教學模式;89%的學生認為臨床課程雙語教學對提高學生的英語應用能力有幫助，90%的學生認為雙語教學對學生未來的發展有幫助，但也有32%的學生對開展雙語教學信心不足。從教師的角度看，目前學校師資隊伍學歷、學位結構有很大改變，近幾年一批高學歷的優秀青年教師在教學科研中發揮了重要作用，也成為雙語教學的骨干力量。學校的網絡和多媒體教室也是雙語教學的重要保障，能滿足教師雙語授課的需求。
2漸進式雙語教學模式
醫學院校開展雙語教學不能一蹴而就。新鄉醫學院是省屬地方性醫學本科院校，雖然每年生源豐盈，錄取分數居高不下，但就實際英語水平來講，學生高分低能的狀況依然存在，語言應用能力不高，加之醫學課程專業性強，行業術語多，疾風驟雨式的全英語教學效果較差。所以，不能追求全英語的教學形式。在內科學雙語教學中，作者因地、因人制宜，嘗試了中文和英語同時進行，學生適應以后逐漸加大英語比例的漸進式教學模式。比如在講解某些醫學定義、概念、診斷程序時主要使用英語講解，中間插入漢語解釋;插圖和表格用雙語標注，英語講解。晦澀的醫學術語則用漢語講，顯示英語釋義。允許學生拷貝教師使用的雙語教學課件，以便課后復習。作者認為，以下基本要素和實施模式決定雙語教學的最終效果。
3雙語教學實施策略
3.1有的放矢，選用合適的雙語教材
作者認為在內科學部分章節開展的英漢雙語教學，如消化道疾病，學生認知程度較高，比較易懂，可以從原版英語教科書中選擇相應的章節和圖表，經過教師的加工整理，制成課件，加注必要的母語來組織教學，其有利方面在于原版教材語言和內容都有保障，關鍵在于教師有的放矢的操作和編譯能力。如果是自編或翻譯過來的英語教材，語言和描述的準確性無法保障，直接影響教學效果。
3.2提高師生的英語應用能力
語言應用能力指語言輸入和語言產出雙向能力，而不是英語應試能力。雖然本校高年級學生的英語基礎較好，但醫學專業詞匯和專業術語相對不足，且英語詞匯的提高是一個系統工程。第8版全國醫學院校規劃教材中各門學科均附有大量的專業詞匯和術語，任課教師應及早引導學生多讀多記，講解必要的構詞規律，如希臘語和拉丁語的詞根、前綴和后綴的釋義及發音規律，如英語后綴:-itis(inflammation炎癥)，-osis(ab-normalcondition，disease不正常狀況，疾病)，-oma(tumor，mass腫瘤，腫塊)，這些后綴的倒數第2個元音字母帶重音，且發元音字母重讀開音節讀音。掌握了構詞法和讀音規則可以使英語學習事半功倍。詞匯的大量積累能夠使學生有信心接受，有激情參與雙語教學。當然這對專業教師的英語水平有很高要求，是“一桶水和一杯水”的關系。
3.3雙語教學中教師的教學策略
教師必須懂得雙語教學絕非是全英語教學，教師使用外語的比例也不一定要達到80%以上，要因人而異，循序漸進，可以從最初的20%～30%，過渡到50%～70%，逐步達到以英語為主授課;課件以英語為主，可以有漢語注釋。教師的語速不能太快，力爭音正腔圓，繪影繪聲，聲情并茂;難讀的詞匯多讀幾遍，重點內容可以啟發學生參與，比如翻譯或復述。雙語授課不是雙語教學競賽，只有教師的表演，缺乏學生的互動不是完美的課堂教學。授課是師生雙向交流，既要講得好，學生也要聽得懂，涉獵知識的效度高。
3.4配套的教學管理和教學評價措施
雙語教學的開展不是教師隨意的、基于愛好的個人行為，應置于整個教學管理和教學評價之中。學校教學管理部門應制定雙語教學的可行性措施，如教師的培訓、教材的選用、教學條件的改善等。為鼓勵教師積極參與雙語教學應有配套的傾斜政策，比如工作量的計算、優先提供國外進修機會等。雙語教學也必須有教學評價的指標，不定期發放調查問卷，了解學生的真實反映，做好教學反饋。
4結語
第一，醫患關系的影響。隨著市場經濟體制改革的不斷深入，人們的法律意識和自我保護意識也在不斷加強。醫患糾紛也在逐年上升，使實習生的動手機會大幅減少。而實習生操作技術的熟練性有待于在臨床實踐中得到提高。增加實習醫生的操作機會必然會增加事故的發生概率，導致醫患糾紛的發生率增多。加之一些醫患糾紛所產生的負面影響，使一部分患者對醫院的實習醫生不配合，甚至強烈排斥，有些則直接拒絕接受實習醫生的服務，這是現實中存在的表現也最為突出的問題。醫學生動手操作的能力得不到實踐性的鍛煉，直接打擊了醫學生學習的積極性和參與實踐的熱情。
第二，學生就業壓力的影響。隨著科技型社會發展進程的加快以及改革開放的不斷深入，知識經濟帶來的社會浮躁現象也愈加突出，人才的競爭方式也表現出了日趨多元化。同時，也使社會分配的就業形勢更加嚴峻。當代的畢業生成了雙向互為的自主選擇體。醫學生也不例外，在醫學生面臨這一人生抉擇時，又要占用許許多多的實習時間，接納的實習方（醫院）也無心顧及對他們進行很重要的臨床實習幫助。另一方面用人單位對人才要求亦是追求高學歷，這又使得大部分學生把實習的時間用于考研或者參加各種輔導班，有的醫學生私自離開實習醫院，去尋求輔的創收經濟，以報答父母的養育之恩與緩解家庭經濟壓力，這些又都是現實中存在的現象。
第三，學生自身因素的影響。醫學生從單純的學校課堂到人員復雜的醫院，其學習方式、所處環境以及接觸的對象都發生了很大變化。這就導致了部分學生不能很好的適應。在臨床實習中欠缺學習方法、甚至不能很好得處理好人際關系，導致醫學生在學習實踐和生活中受到困惑。有的醫學生基礎不牢，加之面對當前復雜的醫療環境，不知所措，產生恐懼不安的心理，這些極易犯錯，又怕犯錯的心理，最終致醫學生對臨床實踐興趣的降低。愛因斯坦說得好：“興趣是最好的老師，真正有價值的東西，并非僅僅從責任感產生，而是從人對客觀事物的愛與熱忱產生。”因此醫學生只有對臨床實習有濃厚興趣，才能積極主動和富有創造性地去完成臨床實習任務。
2思考與對策
面對上述問題，我認為應該從以下方面來培養醫學生對臨床實踐的興趣與緩釋不安定的心理現象。1、建立良好的師生關系。教師與學生本來就是上級與下屬之間的關系，古語有“恩師如父母”之稱。我們應該像在學校一樣尊重他們（帶教老師）。一般情況下，學生上大學即離開父母，遠在他鄉求學，實習亦是如此，生活上我們亦可把他們當作我們的父輩們，相信已為人父人母的他們會在生活和學習上盡力盡力的幫助我們的。建立了融洽的師生關系，師生感情產生共鳴，氣氛就會相對輕松，也更有利于醫學生的臨床實習。2、勤于思考善于發問古人云：“玉不琢不成器，人不學不知道”人非生而知之，知識是在辛苦付出日益月累中獲得的。在臨床實習中我們要養成遇到問題先獨立思考、進行綜合分析，實在不能解決時，可以向帶教的老師請教，但千萬不要覺得不好意思或者覺得問這樣的問題好像很幼稚，其實老師也曾走過我們這個時代，他也是經歷了這些才慢慢成熟起來的。還要值得指出的一點：畢竟實習不像在學校學習，學習環境變了，相應的學習方法也要做出相應調整與改變。總之，有重點有目的學，把無限的理論結合有限的實踐，只有這樣效率才會提高，記憶也才會深刻。3積極構建和諧的醫患互信體系
臨床實習是一個實踐過程，它不僅是一個認識過程，更是一個人際交往與互動的過程。對于一個實習醫學生來說，和患者的溝通能力不但影響診療效果，更影響醫學生的實習效率。作為一名醫務工作者，除了要具有較高的人文素養、扎實的醫學理論及實踐技能外，更重要還要具有高尚的醫德醫風。作為醫學生，應該積極熱情的與患者溝通，精心為患者診治，設身處地的為患者著想，要尊重病人，為病人排憂解難，從而獲得病人的信任與理解，使其心甘情愿地配合臨床實踐教學。帶教的老師要千方百計的為學生創造接觸病人的機會與條件，經常把醫學生帶到病床邊，讓醫學生積極與病人及家屬交談，了解病人的文化社會背景、生存狀態和心理素質。讓醫學生充分了解病人，讓病人從心里接納學生。通過積極溝通，改善醫患關系，從而創造良好的實習氛圍，醫學生將有更多時間與病人接觸，心理壓力釋放了，將有利于醫學生更好的參與和投入到臨床實習中去。
總之，每個醫學生都要經歷臨床實習階段，臨床實習是醫學生理論與實踐的有效結合。臨床實習是學生向醫生發展的必由之路，市場經濟下的醫療市場競爭體制也更加透明，只有適應變革的醫療環境，并保持積極向上的心態，努力探索新形勢下的醫療實習體制的新途徑，才能在急劇變革的醫療環境中，用學到的醫療技能，靠其精湛而高超的醫療水平撐起一方天空。
(一)采用自覺管理模式
在實施新的教學模式前，我院主要采用的模式是由科教科負責人定期檢查臨床科室的教學，有些臨床科室為了應付檢查，會臨時下載一些教學幻燈片或抄寫幾個教學題目作為培訓記錄，實際上卻沒有進行了培訓;有些科室雖然進行培訓，但是形式化嚴重，沒有結合自己科室實際情況及學生的具體情況而開展實質性的培訓課程，臨床醫生或實習醫生也沒有學習的自覺性，教學培訓是被動的，也是低效的。為改變這種被動、低效的教學管理模式，試探性地采用了自覺管理模式，具體方法是在每年年末，由科室負責人和教學秘書制訂本科室下年度教學計劃并報科教科管理處，科教科根據具體情況提出適當建議并調整后反饋回各科室，科室按照自己制定的教學計劃開始執行，在遇到特殊情況時，可以根據實際情況進行調整，報科教科備案即可，這樣各科室就可以結合本科室臨床過程中遇到實際問題進行教學培訓。醫院建立了教學質量管理體系，在每個科室設立一名教學秘書，由教學秘書具體安排科室教學時間，科教科管理人員按照各科室計劃定期檢查教學培訓情況。每次培訓完成后，參加培訓人員需對培訓教師的教學情況進行及時反饋，如培訓完成后由參加培訓人員及時填寫培訓效果表，科教科將根據培訓效果表對培訓教師打分，并收集培訓建議和意見，對科室具體問題要求其在規定期限內進行整改。通過多次培訓還可以找出各科室的共性問題，共性問題可以進行統一培訓教學，由科教科和臨床科室共同商討，制訂解決的具體方法并要求各科室整改。如科室對共性問題不進行整改，將上報院領導，直接與其年終獎、年度評優秀和晉升掛鉤。按照這種新的自覺管理模式，通過各科室的主動培訓教學，對醫生和學生的業務水平有了實質性的幫助，通過近兩年的實施，使臨床中遇到的許多問題通過教學培訓得到徹底的分析和解決，科室的教學質量得到明顯提高，達到了真正的培訓效果，培訓計劃也得到了有序的開展。
(二)采用雙向互動式管理模式
在實施新的教學模式前，我院培訓教學的管理模式主要是采取科教科對下屬科室下文的方式，讓科室按照下文規定進行機械式的教學培訓，科室與科教科沒有互動性，參加培訓的學生積極性也不高。采用雙向互動式管理模式后，醫院和科室共同參與醫院教學管理，制訂的教學計劃更加符合科室實際情況，并且與當年開展的新技術項目和科研項目有機結合，科室成員的積極被調動起來。由科室成員參與科室的培訓教學計劃制定，輪科的學生也可以按照自己情況提出自己需要學習培訓的內容或想法，綜合大家的意見和建議來確定培訓主題，設立符合實際情況的培訓課程，并要求參加培訓的成員在聽課前積極收集資料和問題，以便在培訓過程中使學生和培訓教師產生互動，優化培訓效果，讓參加培訓的學生的臨床專業知識水平得到提高。另外，實習學生也被允許參與全院的教學計劃制定，根據學生提出的合理要求，對教學的側重點進行適當調整，開展一些學生更感興趣的培訓課程。還有，學生在實習過程中對感興趣的科室，醫院可以根據具體情況適當延長在興趣科室的學習時間，從而調動了學生參與教學的積極性。通過上述雙向互動的管理模式，培訓教學工作得到了大家的認可，讓管理和教學有機地融合到了一起。
二、新教學管理模式的實施效果
在實施新的教學管理模式后，我院醫學教學管理水平和能力有顯著增強，全院大多數教學人員從思想上認識到了教學的重要性，臨床教學科室積極主動參與醫院教學工作，醫院教管部門管理人員與臨床科室教學人員融為一體，醫院管理方式顯得更加人性化和科學化。實施新的教學模式后，教學工作取得了重大突破，現已成為廣西醫科大學、桂林醫學院、柳州醫專及桂林市衛校等多所醫學院校的教學醫院，同時還是廣東、湖南和貴州省等多所醫學院校的實習點，我院現在有實習學生120余人，專業廣泛，包括臨床醫學、藥理學、護理學、影像學、口腔醫學和檢驗醫學等專業，2014年來我院教學科研取得多項突破，科研項目獲省級和市級立項比上一年度增長60%以上，多次獲得桂林市科技進步三等獎，多次得到衛生廳和教育廳表彰和肯定，發表教學類論文多篇，年度教學評估為優秀。
三、討論
PBL(Problem-based learning)由教學法是是強調以學生主動學習為主，提倡以問題為基礎的討論式教學和啟發式教學的新型教學方法。PBL以問題為主線貫穿基礎與臨床，擴展橫向知識，促進學生通過解決臨床問題來學習基礎理論，在解釋各種現象時學習與運用基礎知識。PBL教學受到學生的歡迎，可以有條件地在病理學教學中應用和推廣。依據教學大綱要求和學生的學習基礎及學生所學知識水平的狀況，病理學總論部分以大班形式按傳統的教學方法進行講授，在分論部分(第六章：心血管系統疾病)挑選出有代表性的內容(動脈粥樣硬化)作為PBL授課內容。
圍繞教學內容和教學目標，選擇典型臨床病例，設計難度適中的綜合性問題，課前布置給學生。要求學生根據案例問題充分預習教材，通過網絡、圖書館、接觸病人、請教醫生等途徑查找和收集相關資料，利用課外時間在小組內部進行討論，每個學生提出各自的見解，相互學習，記錄共同的問題，確定要討論的問題以及對這些問題的思考和回答。第二次上課時，以小組為單位互相討論，展示自己收集的資料，相互提問，競相回答。小組的討論中，教師不再是課堂的主宰者，而成為了知識傳授的引導者和組織者，教師引導學生分析思路，幫助學生查找問題，鼓勵學生自我評價。分組討論完畢，先由各組學生代表對本組學習情況進行總結，然后教師進行總結。在實施的過程中，教師需要結合實際情況，因地制宜，在實踐中不斷摸索、調整和適應。
2實施臨床病理實踐教學
病理學實踐是病理學教學的重要組成部分，是理論聯系實際的重要環節。充分利用吉首大學附屬醫院病理科豐富的病理資源，實現實踐教學的優化調控。按照病理科的工作流程：
①讓學生從外科手術中獲取病理標本，學生面對的是真實具體的人體器官，調動了學生用肉眼觀察器官的積極性，自然而然就能記憶并理解“肉眼觀”。
②在病理科技術人員指導下學生自己進行取材到切片染色的一系列過程，教師帶領學生進行切片制作，注意石蠟切面和切片的染色問題，為最重要的“鏡下觀”學習打好基礎，通過觀察實驗大體標本和切片標本可以很好地驗證理論所學知識，增強理解，記憶效果遠大于死記硬背。
③利用病理科顯微鏡和大屏幕電視及投影設備，教師和醫師可同步帶領學生一起觀察病理切片，進行預診，掌握好病理教學中的重中之重—“鏡下觀”。④開展動物實驗，讓學生進行動物模型制作以及取材、切片和觀察病變。在實驗設計、觀察、分析等過程中，培養學生的創新能力。⑤開展臨床病理討論會(Clinicp thologicl conference,CPC)，參觀尸體解剖教學等，培養學生觀察能力和獨立分析、解決問題的能力。
3學生小講課
小講課內容根據臨床醫學專業學生的特點和《病理學》課程的內容，從70個學時的理論課中安排了4個學時的學生小講課，每次小講課2個學時，選取了第七章“動脈粥樣硬化”病變特點，第八章“大葉性肺炎”等作為學生上講臺講課的內容。學生小講課之前，老師提前兩周將講課內容安排給學生，每小組學生利用課余時間查閱參考書和文獻、認真準備講稿、幻燈片和教案。由每個小組選出的學生代表上臺講課，每人講課約30min，采用PPT和板書相結合的授課方式，然后展示教案，最后回答其他學生的提問。每組學生小講課后老師做點評，肯定學生的優點，還要指出講課中存在的問題。通過在教學過程中采用學生小講課的形式提高了學生的綜合素質。
4多媒體教學方法
病理學作為一門形態學學科，合理利用現代教育技術輔助教學，為教學方法改革提供技術支持。
①利用顯微數碼互動實驗室。采用雙向式教學，通過“學生通道”檢查學生的實驗情況，通過“師生交流”為學生解決疑難問題，通過“全體教學”將示范圖像傳送給每個學生，提供更多的學習資源。應用數碼顯微互動系統讓教師既清楚描述了病理變化又講授了學習方法，提高了實驗課的教學效率和質量。
②多媒體教學課件。教師制作多媒體教學課件，采用大量彩色圖片、表格、FLASH等，光鏡與電鏡結合，正常與病理結合，從而增加了單位時間的教學容量，增強學生對病變的認識和理解，并將教學課件掛至網上，供學生查閱、復習、在線測試等。
③CAI課件。為配合實驗教學編制了“心血管系統疾病病理”、“呼吸系統疾病病理”等CAI課件。課件中充分應用三維立體動畫生動形象地展示病理學課程的內容。
④視聽素材庫。為了配合課程內容，便于學生預習和復習，建立較為完整的視聽素材庫。素材庫包括實驗操作庫和圖片庫兩個部分。前者為常用操作錄像，后者為大體、光鏡結構圖片，學生可在網上觀看，在課后自主學習中發揮了重要作用。
在臨床實習教學中采用核心能力教學模式，以培養護生的護理核心能力為目標，整合合作、互動、情境模擬、個案分析等多種教學方法，有利于提高護理臨床教學質量。臨床護理教師的教學能力不但具有普通教學能力的共性，更有著護理學科教學能力的特殊性。為了適應核心能力教學模式的要求，提高臨床教學質量，臨床護理教師應具備以下教學能力。
2核心能力教學模式對臨床護理教師教學能力的要求
2.1專業能力臨床實習階段護生主要進行基礎護理的實踐，同時對臨床常見病、多發病的診治及專科護理進行學習。臨床護理教師首先應具備較強的專業能力，豐富的基礎護理和整體護理知識及實踐技能，熟練掌握本專業常見病、多發病的診治及護理知識，并具備相關的法律知識。在實習過程中指導護生正確評估患者病情，用醫學術語對病情進行客觀、真實、準確、及時、完整的記錄，指導護生對患者病情進行及時、充分的評估并給予治療處置、健康教育、康復指導、藥物相關知識宣教等。
2.2教育教學能力實習過程中護生要接觸豐富的病例，了解前沿臨床知識。臨床護理教師在臨床教學過程中要結合典型病例和相關知識點進行系統、互動的講解，對護理技能操作進行詳細示教。學生入科前，各臨床科室要根據本專業特點制定教學目標，明確教學內容，根據核心能力培養要求提出需要解決的護理問題，進而制定入科教育、教學查房、業務講座的內容。這就要求臨床護理教師具有較高的教育教學能力，包括運用教育基本理論知識解決實踐問題的能力、教學設計能力、表達能力、應用多媒體的能力等。2.3領導能力領導能力包括決策能力、分析判斷能力、協調能力、指揮能力、溝通能力、親和能力等。當前醫療市場較以前發生了很大變化，社會對護理工作的需求更高，患者的法律意識和自我保護意識不斷加強；實習護生自身存在護理技術操作能力、護患溝通能力、基礎知識及臨床經驗等方面的不足。同時，護生的年齡普遍偏小，實習過程中遇到繁瑣的實際工作和意想不到的困難時，往往會出現挫折感。在這種情況下，臨床護理教師要有較高的領導能力，才能帶領護生順利完成實習任務。良好的溝通和親和能力，有助于臨床護理教師與護生的溝通，及時發現護生的心理波動，并疏導護生的心理問題，提高護生對專業工作的認同感；較強的協調能力和指揮能力，能使臨床護理教師合理安排日常護理工作和護理臨床教學，實現臨床工作和教學工作的共贏。
2.4解決問題的能力核心能力教學模式強調培養學生的可持續發展的能力，重視發揮學生的主觀能動性，培養學生主動獲取知識、解決問題的能力。在應用核心能力教學模式的過程中，臨床護理教師要根據教學大綱選擇不同的教學內容，并制定教學目標、重點，結合臨床工作和教學實際選用不同的教學方法；還要面對患者及家屬對實習護生工作能力的質疑和維權。這就需要臨床護理教師具備較強的解決問題的能力，能公平、公正的評估護生的工作；對日常工作中的突發事件有敏銳的判斷力，合理安排協調日常護理工作與護理臨床教學的關系，避免護理糾紛發生。
3核心能力教學模式對臨床護理教師教學能力的促進作用
核心能力教學模式的順利開展離不開實習醫院各科室的支持，實習醫院建立護理教研體系專門負責實習護生的教育和管理問題。醫院自護理部到臨床科室分別設立內、外、婦、兒、五官等護理教研室，設置教研室主任、教學秘書，并設立教育學院對護理臨床教學質量全程監督。醫院制定教研室各級人員崗位職責、護生教學管理制度、教學評估制度等，對臨床護理教師進行相關管理和培訓。
3.1定期業務培訓實習護生入科前，有教學任務的臨床科室，按照實綱要求制定本科室的實習教學計劃和具體內容、題目，并上報教育學院統籌安排。實習教學計劃和內容確定后，在護士長支持下由教學秘書組織科室臨床護理教師分別準備具體的教學內容。臨床護理教師作為臨床護士有豐富的臨床經驗，能為護生提供前沿的臨床知識，但綜合專業理論知識、人文學科知識不足，對疾病相關知識點缺乏結合臨床病例進行突出的、系統的、互動的講解能力。因此實習醫院和科室定期組織臨床護理教師進行專業和教學相關培訓，提高專業能力和教育教學能力。要求各科室臨床護理教師均應按照核心能力教學模式的要求進行實習帶教，規范入科教育、業務講座模式，規范實習護生考試及評價模式。教育學、心理學培訓可幫助臨床護理教師更好的了解實習護生的心理變化，因材施教、合理組織教學，更好地傳授臨床知識。多媒體課件圖文并茂，對知識點的學習更加直觀，通過應用多媒體課件將知識靈活多樣的展現給學生，可激發護生的學習興趣。計算機及多媒體使用培訓，可幫助臨床護理教師掌握多媒體課件的制作并熟練應用于授課中。科室常用技術及最新進展培訓，可提高臨床護理教師的專業能力，更好的適應臨床教學的要求。
目前，就大多數中醫院校課程設置安排的情況來看，《臨床中藥學》理論課多設在大一第二學期或大二第一學期，這個階段的學生中醫基礎及中醫診斷知識薄弱，尚無臨床實踐，而臨床實習往往安排在最后一年，兩者之間間距長達三四年，臨床實踐機會不夠，導致學生學習中藥多死記硬背，對中藥的性能理解不夠深入，缺乏對藥物功用的理解和應用意識。因此，中醫類或中藥類學生在畢業后也普遍存在著中藥學相關理論知識和實踐相脫節的現象。中醫專業類學生因缺乏實踐機會，導致了動手操作能力、中醫辯證思維能力、對疾病綜合處理能力、理法方藥運用能力等臨床能力不強，并且對于中藥的采集、炮制、中藥飲片辨識等實踐相關內容及方法知識欠缺；中藥專業類學生因缺乏實踐機會，導致了對中藥理論開拓研發能力不足，科研課題的動手操作能力不強等問題。目前，實踐教學模式的研究正在成為中藥學教學改革研究的熱點領域之一。全國各中醫藥院校也對此進行了大量的實踐教學改革研究，主要集中在飲片觀摩、上山采藥或開展中藥房實習、門診見習等實踐環節教學活動。這些都從不同側面體現了對學生的臨床實踐能力的培養，但對中藥學相關科研、職業技能訓練的環節和方法，尚未做明確而具體的開展和實施。針對上述現狀和存在的問題，在《臨床中藥學》的實踐教學過程中非常有必要進行改革。教高[2007]1號文件規定，要“大力加強實驗、實踐教學改革，重點建設500個左右實驗教學示范中心，推進高校實驗教學內容、方法、手段、隊伍、管理及實驗教學模式的改革與創新。”
二、實踐教學的改革目標和措施
《臨床中藥學》課程涉及知識面廣，內容龐大，根據專業理論以“必需、夠用”為原則，淡化《臨床中藥學》課程中一些非重點藥物的講授，集中課時用于《臨床中藥學》實踐環節的教學。目前國際先進高等教育著重于對學生分析問題、解決問題能力的培養，側重于實踐技能訓練。因此，我們實踐教學的目標就是要著重關注科研和職業兩大技能的實踐培訓，并根據醫藥類專業的不同，靈活選用各種合適的實踐教學模式，各有側重，從而強化學生各種科研創新和職業實訓實踐能力。
1.科研技能。《臨床中藥學》作為中醫專業基礎課，其教學內容主要體現以中藥基礎理論、基本知識技能為主體的特征，要求學生牢固掌握臨床中藥學藥性和藥效，以發揚中醫藥的特色和優勢。考慮到中醫藥專業類的學生后期會學到藥理學、中藥藥理學等藥效相關課程，為避免重復性實驗，因此在科研技能實踐環節中我們主要強調中藥藥性理論。中藥藥性即中藥性能，是中醫藥理論對中藥作用（主要是功效）性質和特征的高度概括，也是在中醫藥理論指導下認識和使用中藥，并用以闡明其藥效機理的理論依據。中藥藥性實驗研究，是對臨床中藥學總論部分的補充，是整個實踐教學的基礎，對中醫學類專業學生在臨床實踐中有較高的指導性，有助于學生在未來從事臨床工作時更好、更準確地處方用藥，提高行醫的能力，同時對中藥學類專業學生后期開展藥效實驗或進一步科研深造也打下良好的基礎。具體實踐實施中，我們采用啟發式、引導式等實踐教學方法，因材施教，增設緊貼學生相關專業要求的操作簡便、效果顯著的經典中藥藥性實驗，制定中藥性能理論實驗講義，同時也增加部分探索性實驗，在教師指導下，由學生自行選擇規模較小，周期較短、難度適中的題目或結合教師科研課題，由學生獨立完成，增強學生發現問題和解決問題的能力，培養學生初步形成良好的科研意識和科研習慣。最后通過研究報告、實驗設計標書或者畢業論文的撰寫來評估學生綜合運用藥性理論的實踐教學效果。以大學生實踐科研創新訓練計劃項目等系列大學生科技創新活動為載體，作為主要指導老師，我們已經指導數名本科生獲得省級和國家級大學生創新科研項目，主要圍繞藥性理論的五方面展開：①四性，如選用寒熱兩性不同的中藥附子、干姜和知母、石膏分別觀察對發熱動物解熱或導致動物體溫升高等作用。②五味，如觀察辛味中藥紫蘇與紫蘇芳香揮發油在辛味“能散能行”（刺激汗腺分泌、擴張皮膚毛細血管、抗菌、擴張血管、改善血循環等）的區別。③歸經，如選用示蹤劑，經尾靜脈注入動物體內，不同時間取動物器官組織，測定各器官組織的放射性強度，將其換算成示蹤劑含量，即可反映藥物在體內的定位分布及特點，間接提示其作用于機體內敏感的靶器官，驗證其歸經部位。④升降浮沉，如觀察黃芩生用、酒制、炭用等不同炮制方法對升降浮沉的影響。⑤毒性，如選用附子、細辛等有毒中藥灌胃實驗動物，觀察其毒副作用。
2.職業技能。今年6月國務院印發《關于加快發展現代職業教育的決定》，提出以促進就業為導向，引導普通本科學校轉型發展為應用技術型高等學校，加快培養技術技能人才。現代職業教育改革的核心在于注重培養實踐能力的同時，兼顧知識、能力和素質的協調發展，培養全面發展的復合型人才，提高學生的就業競爭力和發展潛力。響應國家號召，我們按社會對中醫藥類技術崗位的要求，采用虛擬和現實相結合的方法，成功建立以培養職業技能為目的的實踐教學模式。首先，考慮到真實工作環境的局限性，我們采用現代創新教育技術的方法和手段，結合《臨床中藥學》課程的特點，建立生動形象的多元化模擬實踐教學環境———互動式模擬中藥房，并配合計算機軟件應用，讓學生身臨其境，就像在真實的工作環境下參與相關工作，真正體會到所學專業知識在實際工作中的作用，可以大大激發學生的專業興趣，并為學生走上社會和工作崗位做好充分的準備。互動式模擬中藥房就是仿真中藥房架構空間布置，將中醫師用藥處方和中藥師調配等一系列過程融為一體，既節省教學時間，又降低教學成本。利用互動式模擬中藥房交互特性，首先在CNK“I中國典型病例大全數據庫”搜集典型病例，把一些真實的典型問題展現在學生面前，“患者”提出所患疾病的不適，“中醫師”推薦正確的中藥，“中藥師”鑒別、炮制等調配和制備中藥。對中醫學類專業學生來說，互動式模擬中藥房是培養臨床應用能力和自主學習能力的好辦法，能夠讓學生對所示病案進行分析、確立治法、選擇用藥，使學生提前進入中醫師角色，加深理解選擇用藥的技能，體會到中藥運用的規律性和靈活性。對中藥學類專業學生來說，利用互動式模擬中藥房交互特性，熟悉如何審方，如何規范拉斗、如何抓藥、稱量和倒藥等，對中藥的動植物形態、中藥飲片的形狀、中藥炮制的具體操作方法、注意事項及中藥湯劑的制備方法、特殊中藥的煎服方法等有基本的認識了解，讓學生能更好記住中藥的性能、功效及主治。
為使臨床中藥學的實踐教學模式不僅僅拘泥于模擬實踐環境，真實環境下的社會實踐和畢業實習兩個階段對鍛煉學生的職業技能必不可少。社會實踐階段，主要利用課余時間去藥用植物園辨認中藥，熟悉中藥的形狀和功效，或利用寒暑假時間，組織學生到野外開展中藥資源分布調查，辨認采集動植藥物并制作成標本或建立宣傳中醫中藥的社會服務實踐平臺，向社會大眾介紹中藥相關的知識，弘揚中藥文化，將知識運用于實踐，并在實踐中收獲課堂上所沒有的知識。畢業實習階段主要指加強與醫藥企業的聯系，開展產學研合作教育，建立校外大學生教育實踐基地，有目的有計劃地安排學生深入到實習基地，使學生在真實的環境下，獲得第一手感性知識，真正體會到所學專業知識在實際工作中的作用，以進一步提高學生實際工作的能力。最終，通過資源調查研究論文、研究調查報告或者畢業論文的撰寫來評估學生職業技能培訓的實踐教學效果。
2.教學內容、實驗內容等與崗位要求有部分差距全科醫學教育在我國的起步相對較晚,目前高校全科醫學生的教學內容普遍存在著重理論、輕實踐的問題。我院的全科醫學教育也是采用四年在校理論學習,最后一年臨床實習的教學模式,在校學習期間,主要為系統的理論知識的學習,相關實驗也多是為了驗證理論知識。而對于社區工作所需要的相關實驗和實際操作技能的訓練較少,學生在校學習四年后,實際操作技能普遍較差,很多全科醫學學生,在實習階段一邊重新學習實踐基礎知識,一邊進行臨床實習和操作,導致學生實踐能力提高緩慢,實踐學習效果較差。并且許多學生感覺全科醫生學習的理論知識太多,臨床中容易忘記。醫院實習的科室均為專科為主,沒有全科醫生的角色體驗。
3.實踐教學師資以醫院的臨床教師為主,缺乏專業的全科醫學教師,師資隊伍整體水平參差不齊我院的全科醫學生實踐教學的師資主要有兩部分組成,一是本院相關科室的臨床醫生,二是全科社區基地的教師。相比較而言,本院的臨床帶教教師的學歷以及水平較高,在理論和科研等方面占有優勢,但是他們大都是傳統的臨床專業,多數人對全科醫學缺乏必要的了解,不能用全科醫學的思維指導學生,因而不利于全科醫學生的綜合實踐能力的提高。而全科社區基地的帶教教師雖然基層工作經驗豐富,但是普遍存在著學歷較低,對全科醫學缺乏系統性的認識和學習,同時也缺乏相關帶教經驗。
4.社區實踐基地建設不夠完善,臨床實習面臨的問題多
(1)社區實踐基地建設不完善,學生多數時間仍然在綜合性醫院進行實習臨床實習是醫學生從學校走向工作崗位的一個重要過程,而對于全科醫學生來說,到社區實踐基地去實習也就成為了必不可少的過程,然而我們在調查中發現,全科醫學生在最后一年實習期間,大多數時間和其他臨床醫學生一樣在綜合性醫院進行科室輪轉,而只是有少數時間是到社區進行實踐,這就使很多全科醫學生掌握的實踐技能與工作需要不相符。
(2)學生本身觀念未轉變,也影響了臨床實習階段的實踐技能訓練效果調查中我們還注意到,很多全科醫學生當初報告本專業的時候,是看到國家對于全科醫生的相關政策優越,但是經過學習,在最后一年面臨工作選擇時,卻發現與理想有一定差距,很多全科醫學生仍然希望到大城市、大醫院去工作,其中很多人為了換專業選擇考研;也有學生到處找關系希望到綜合性醫院的專科工作;甚至部分學生放棄醫學,選擇報考公務員或到藥企工作,等等,這些都必然影響到全科醫學生的實習效果,不利于實踐技能的掌握。
二、提升全科醫學生實踐教學效果的策略
1.加大前期思想教育,提高全科醫學生思想認識全科醫學的發展是我國目前醫療模式的改革的需要,培養一支高素質高能力的全科醫學人才也成為目前高等醫學院校的一項重要任務。但是目前,很多經過多年5年培養的全科醫學生最后卻轉專業甚至轉行業,真正成為全科醫生的人卻非常少。因此,學生在校期間,學校以及教師應該培養學生熱愛本專業、并且讓其看到本專業的重要性以及未來的良好發展就至關重要。除此之外,使學生了解甚至接觸國外先進的全科醫學教育理念以及工作模式,使學生從思想上轉變認識也是早期思想教育的重要內容。
2.根據學科特點,調整和改進全科醫學生實踐教學模式首先,學生在校期間應開設相關的實驗課程,將現有的反復驗證性實驗內容調整為與全科醫學工作性質相關的實驗課程,并改進相關的教學方法,如采用情景模式教學法等能夠激發學生學習興趣的方法。其次,要將社區實踐內容貫穿學生學習始終,從社區衛生服務站、鄉鎮衛生院、到市區社區衛生服務中心、疾病預防控制中心等各級各類社區實踐中心融合到學生在校的全部時間中來,使學生能對未來的工作模式有一個全面了解,構建全科服務理念;同時也能使學生在不斷的社區實踐中,逐步掌握全科醫生需要的各項基本實踐技能。最后,在學生最后一年的實習中,除了前期在綜合性醫院進行科室輪轉之外,在后4~8周的時間,讓學生回到社區實踐基地中,讓學生運用所學知識,以一名全科醫生的標準單獨進行工作,從而檢驗學生的最終學習效果,這幾周的時間,學校也可以用來作為最終的考核,考核該生是否能夠成為一名合格的全科醫生。
（一）學生的學習和生活環境
留學生選擇以英語作為授課語言的專業，學習和生活環境相對獨立。因此，學生除了在每周6學時漢語課上可以接觸到漢語外，其他時間幾乎完全被英語或其母語環境所包圍，這種環境下，讓他們熟練掌握和運用漢語是非常困難的。
（二）學習內容
醫學專業留學生的漢語課是不分科的，一本醫學漢語教材上聽說讀寫共同進行，課時有限，單位課時內需要掌握的知識量較大，再加上漢語是留學生們較為陌生的意合語言系統、漢字讀寫相對較難掌握。這些都給學生在學習漢語的初級階段帶來極大困擾。醫學漢語的教材內容中加入了很大一部分醫學相關內容，受篇幅的限制使得日常交際部分相對減少。教師若采用完全依靠教材的傳統方法進行教學，便會脫離實際交際環境，學生在學習漢語初期，得不到使用漢語交流的，便會喪失學習興趣。
二、教學策略初探
在漢語教學初期，引起學生的學習興趣，盡量消除學生的抵觸情緒，并努力使學習漢語和醫學專業課的學習掛鉤是對外漢語老師最重要的任務之一。學生在樂于接受漢語的基礎上，再在課堂上引入好的教學模式、使用正確而有針對性的教學策略，相信會對留學生學習漢語有很大助益。從表面上看，英語授課的臨床醫學專業留學生只要掌握日常會話，解決基本生活問題就可以了，但實踐和調查發現，系統地學習漢語及中國文化常識，不光可以讓學生在中國的生活更加方便舒適，對學生的學習也有很大幫助。老師們會發現，漢語好的學生，往往專業課的學習成績也很好。當然這與學生在學習方面的天賦有關，但另外也要歸功于漢語較好的學生與任課老師之間的有效交流。
（一）注重文史知識的導入
要想引起學生的興趣，除了和一般漢語言進修留學生一樣，讓其快速掌握基本的漢語會話，在一開始便產生使用漢語交際的之外，另一方面必須加強文化導入，使學生對中國文化產生興趣，進而對漢語產生興趣。如“故宮“”長城“”京劇”這些與中國文化知識相關的詞語，絕大多數醫學留學生完全沒有概念。璀璨的中國文化本身對學生有著極大的吸引力，可以馬上抓住學生的興奮點、勾起學生的學習熱情。對英語授課臨床醫學專業留學生而言，對中國文化的感知與認同，不僅決定其漢語水平的進步，更與其學習生活質量息息相關，不容小覷。因此目前的對外漢語教學要求絕不僅是語言知識的傳授，更要配合中國留學事業的發展、教育事業的發展，承擔起傳播中國文化，與世界不同國家、民族溝通交流的任務。
（二）注重民俗常識的擴展
在與學生的日常交流溝通中可以發現，學生對中國社會民俗情況知之甚少。很多學生除了知道這個國家叫“中國”，他們來時飛機落地的城市叫“北京”之外，對其他幾乎一無所知。學生由于對中國民俗概況和思維方式不夠了解，在實際交流中常常遵循本民族文化的特點和習慣行事，因此，在交際中常會導致交際失敗、理解偏差，甚至會產生文化沖突。這使學生對融入中國社會失去信心，進而拒絕學習漢語。在口語課堂上，學生常常會向老師提出這樣一些問題：1．商場里，男女一同購物，常常女性走在前面，男性跟在后面拎包；中國已婚婦女不冠夫姓、可以不戴婚戒。這些現象是否都說明中國是女性主導的社會？2．在飯店里可以看到各種奇怪的食物，中國人是不是一個野蠻的民族？怎么什么都吃？3．中國人好像都沒有宗教，這是個沒有信仰的國家？如果教師覺得這些問題與漢語教學無關，不做解釋輕易放過，就會造成留學生對中國的認識偏見，而學生是不會對一個自己不喜歡的國家的語言感興趣的。課堂討論中，教師有必要向學生解釋中國尊重婦女、中國的多民族融合使得飲食習慣互相影響，以及中國的自由等情況。
（三）注重醫學術語的解釋和醫學知識的滲透
在醫學漢語的教學過程中，醫學術語的學習與學生的專業學習聯系緊密，因此是學生最感興趣的部分。教師做好這部分的教學工作，對學生日后專業課的學習和實習幫助很大。教學中，需要注意以下幾點：1．教學中堅持以字為基本單位對于醫學專業的留學生，在有限的課時內，使學生快速適應漢語字本位這一特點，對于學生日后對醫學語言，尤其是醫學術語的學習有很大幫助。2．適當使用英語大量使用學習者的母語或其他第三方語言教授漢語歷來是對外漢語教學所不提倡的。但在教學過程中，筆者也發現了一些現實中的問題，比如學生專業課的學習很緊張，漢語方面，不但課時十分有限，課后學生也沒有更多時間復習。這使以往用于語言留學生的純漢語、以認知為基礎的教授方式較難實現。在醫學漢語的課堂上，需要學生用更短的時間來掌握更多與醫學相關的語言知識。那么對于英語授課的臨床醫學專業留學生，教學過程中以英語為輔助語言進行授課，可以得到更快、更好的效果。特別是在幫助學生理解和記憶醫學術語時，英語可以更清晰地表達復雜的概念。3．對于醫學術語的解釋，要通俗易懂，便于記憶有些醫學術語，如果單純地讓學生與其英文名稱及圖片相對照來機械記憶，難度是比較大的。而漢語是意合語言，每個詞，哪怕是專業術語，詞語內部字與字之間也存在著意義聯系。如果為學生解釋清楚這個詞的漢語意義和來源，對幫助學生記憶有很大好處，也容易引起學生的興趣。如“蛋白質”，就是“雞蛋的蛋白中的主要物質”；“十二指腸”就是“一段腸，長度大約是十二個手指排列起來的長度”；維生素意為“維持生命的元素，沒有它就會死”。類似的詞還包括“胡蘿卜素、葉綠素、桑葚胚（組織學與胚胎學）”等。
（四）讓漢語學習與醫學或未來求職工作建立聯系
1.1研究對象
整群隨機抽取廣州醫科大學衛生職業技術學院2013級高專臨床醫學專業二年級2個班，1班99人，其中男36名，女63名，年齡19~23歲，平均（20.28±0.98）歲，作為傳統組；2班105人，其中男40名，女65名，年齡19~23歲，平均（20.34±0.90）歲，作為教改組。兩組同為3年制全國高考統招專科學生；專業基礎各學科平均成績結果顯示，傳統組為（81.33±6.32）分，教改組為（80.99±6.76）分；兩組學生LASSI量表下學習策略評分及等級調查結果顯示，傳統組為（23.90±1.76）分，教改組為（23.97±2.48）分；學習策略良好、中等、較差三個等級分別總評結果顯示，傳統組分別為228例（23.03%）、426例（43.03%）和336例（33.94%），教改組分別為241例（22.95%）、468例（44.57%）和341例（32.48%）。以上指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。研究對象本學期沒有參加其他課程的教學改革，其他課程的學習內容和教師的教學方法完全相同。
1.2方法
兩組所用教學大綱、教材、教學目標、任課教師及教學時數、輔助多媒體電教等均相同。根據課程的總體目標，傳統組采用以課堂講授為主的單向傳遞模式，輔以電教設備、正常及常見異常心電圖圖譜完成教學；教改組采用以勝任力為導向的項目化教學完成教學，以診斷學中心電圖檢查為例，具體操作步驟如下。
1.2.1課程整體設計
以學生為主體，以崗位勝任力為導向，以國家執業助理醫師考試為基礎，以項目任務為載體，以實訓為手段；突出能力目標，融知識、能力、素質為一體，設計和重組項目化課程整體內容。
1.2.1.1課程目標設計包括能力目標、知識目標和職業素質目標。通過以勝任力為導向的項目化訓練，學生能運用心電圖學的基礎知識和分析方法，獲得較強的心電圖閱圖能力和分析判斷能力。
1.2.1.1.1技能目標
①能識別心電圖機主要操作部件并掌握其性能，能正確操作心電圖機并獨立描記心電圖；②畫典型的心動周期，并標出各波、段及間期的名稱及所代表的意義；③能準確測量心電圖各波段及間期，準確判斷心電圖各組成部分的數值及形態是否正常；④能按正確步驟對心電圖進行分析，計算心率、判斷心電軸、循長軸鐘向轉位及其臨床意義；⑤能識別心房、心室肥大的心電圖，并歸納其心電圖特點；⑥能識別心肌缺血、心肌損傷及心肌壞死的心電圖，并作出定性、定位及分期診斷；⑦能正確分析常見心律失常的心電圖特點并作出初步判斷；⑧能分析高鉀、低鉀、高鈣、低鈣及洋地黃類藥物對心電圖的影響。
1.2.1.1.2知識目標
①理解心電圖基礎及二次投影的原理，熟悉“Einthoven三角”理論；②學會心電圖常規12導聯的聯接方式，熟悉心電圖的臨床應用意義；③掌握心電圖各波段及間期的生理意義；④掌握心電圖各部分的正常值范圍及形態特征；⑤熟悉心肌缺血、壞死的原因，掌握心肌梗死圖形的演變；⑥了解各種心律失常的概念、產生機制及臨床意義；⑦了解心電圖對電解質紊亂及使用洋地黃類藥物監測的意義。
1.2.1.1.3素質目標
培養對待患者愛心、專心、細心的職業道德；良好的人際溝通和書面表達能力；積極主動的態度；團隊協作和自我學習能力等。
1.2.1.2項目設計，內容重組，任務分解
考慮到循序漸進的學習原則，設計的項目要覆蓋勝任崗位要求的所有知識點，能實現所有技能目標和知識目標，每項崗位技能在項目任務中要得到反復訓練，直到達到勝任崗位的要求。對心電圖檢查內容進行重組和項目任務設計，再將各任務細分為子任務，通過任務的訓練，讓學生獲得一定的心電圖基礎知識和較強的閱圖能力，掌握操作技能；最后通過綜合訓練，讓學生掌握綜合技能。在訓練過程中，崗位職業素養人文教育貫穿始終。
1.3調查工具
采用LASSI量表作為評價工具，LASSI既可以作為診斷手段來評價學生學習策略的水平，也可以評價干預措施的有效性。量表共77個項目分為10個分量表，10個分量表的主要內涵如下：態度（Attitude，ATT）、動機（Motivation，MOT）、時間管理（TimeManagement，TMT）、焦慮（Anxiety，ANX）、專心（Concentration，CON）、信息加工（Informationprocessing，INP）、選擇要點（Se-lectingMainPoint，SMI）、學習輔助（StudyAids，STA）、自我測試（SelfTesting，SFT）、考試策略（TestStrate-gies，TST）。除“選擇要點”分量表有5個項目以外，其余各分量表均由8個項目構成。每個問題從完全否定到完全肯定，反應結果采用里克特五級記分法。經過多年的發展和大量專家學者的多次實踐與論證，LAS-SI量表已具有很好的信度和效度。直接采用國際上的常模，未經修訂，根據常模將被試的原始分數轉換為百分數。百分比等級75%以上，表示學習策略良好；50%～75%之間，表示學習策略中等；低于50%，表示學習策略較差。
1.4評價方法
1.4.1兩組學生理論及技能考核成績比較
課程教學結束后，檢測知識目標、技能目標和職業素養目標的達成情況。基于崗位勝任力設計考試、考核內容，按照國家執業助理醫師理論考試形式，進行理論和技能考試，職業素質考核貫穿在考試考核之中。兩組考試及考核內容、難度、形式及覆蓋面一致無差異，實行統一標準評閱，教師、學生自評和小組之間的互評成績均參與職業技能及職業素質考核評定，各占一定比例。
1.4.2兩組學生學習策略評價比較
課程開課前和結束后，分別用LASSI量表，采用統一書面和口頭指導語進行集體施測。先后兩次兩組共發出調查量表408份，當場收回408份，有效回收率為100%。問卷收回后交叉檢查，再由負責人復核，統一將反向表述問題正向計分、正向問題反向計分，分別進行統計。雙人錄入數據，對教學前后兩組學生學習策略運用水平做出診斷性評價，比較兩種教學方法對兩組學生學習策略的影響。
1.5統計學方法
采用SPSS19.0建立數據庫，對資料進行統計學描述，計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1兩組學生理論知識考試、崗位職業技能考核成績比較
兩組學生理論知識成績比較，差異無統計學意義（t=0.795，P=0.428）；兩組學生崗位職業技能考核成績比較，差異有統計學意義（t=2.497，P=0.013），提示教改組顯著優于傳統組。2.2兩組學生學習策略評價課程開課前兩組學生學習策略評分、等級情況和良好學習策略比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）；該課程教學結束后，兩級學生學習策略各項指標比較結果如下：
2.2.1兩組學生學習策略評分情況比較
對量表中反向表述問題正向計分。課程結束后，對兩組學生學習策略調查所得各分量表的平均得分及標準差進行統計學描述性分析，并進行t檢驗。結果顯示，ATT、MOT、TMT、CON、INP、SMI、SFT、TST8個分量表教改組與傳統組得分比較，差異均有統計學意義（P<0.05或P<0.01），ANX和STA分量表得分差異無統計學意義（P>0.05）。
2.2.2兩組學生學習策略等級情況分析比較
根據國際上的常模將被測學生學習策略的原始分數轉換為百分數。傳統組學生百分比等級在75%以上為19.19%～29.29%，總體平均為23.23%；教改組學生為26.67%～35.24%，總體平均為32.00%。其中得分在75%以上分量表人數最多的是教改組中的SMI分量表（37例，35.24%），最少的是傳統組中的INP分量表（19例，19.19%）。傳統組學生百分比等級在50%以下為24.24%～40.40%，總體平均為34.24%；教改組學生為15.24%～36.19%，總體平均為24.00%。其中人數最多的是傳統組中的CON分量表（40例，40.40%），最少的是教改組中的ATT分量表（16例，15.24%）。兩組學生學習策略等級總體比較，差異有高度統計學意義（χ2=30.557，P=0.000）；兩組學生10個分量表中ATT、TMT、CON、INP、SMI和STA6個分量表百分比等級比較，差異均有統計學意義（P<0.05或P<0.01），提示教改組顯著優于傳統教學組；余4個分量表比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
2.2.3兩組學生運用良好學習策略的改變情況比較
對量表中反向表述問題正向計分，將收回的問卷總體分析，統計選擇相當一致和完全一致兩項的人數（頻數），分析兩組學生運用良好學習策略的人數變化。結果顯示，兩組學生運用良好學習策略的人數總體變化比較，差異有高度統計學意義（χ2=23.380，P=0.000）；其中ATT、TMT、CON、INP、SMI和STA6個分量表比較，差異有統計學意義（P<0.05或P<0.01），教改組顯著優于傳統教學組；余4個分量表比較差異無統計學意義（P>0.05）。
3討論
3.1基于勝任力的項目化教學可促進臨床崗位職業技能及職業素養的提高
醫師資格考試是評價申請醫師資格者是否具備從事醫師工作所必需的職業精神、專業知識、技能，是我國醫療行業的準入制度的一種。現行的醫學教育和考試原則均強調知識與能力并重，醫學院校的教育質量仍然與執業醫師資格考試成績有潛在的密切聯系，考試成績的優劣也能從很大程度上體現出醫科院校的教育水平。以往的醫學生培養過程中缺乏醫患溝通技能的培訓，醫學生成為醫生后由于溝通技能等職業素養缺乏導致醫患矛盾日益激化。教改組依據執業（助理）醫師必備的崗位勝任力，參照國家執業（助理）醫師理論考試和技能考核內容及形式，進行理論和技能考試，改組和傳統組考試、考核及評閱標準。兩組學生理論知識成績比較差異無統計學意義（t=0.795，P=0.428），而兩組學生崗位職業技能考核成績比較，差異有統計學意義（t=2.497，P=0.013），提示教改組顯著優于傳統組，說明此項教學改革對學生在理論知識的學習方面能取得與傳統教學相同的效果，同時又有效促進了學生對臨床崗位職業技能的掌握及職業素養的提高。
3.2基于勝任力的項目化教學可提高學生學習策略水平
基于勝任力的項目化教學與學習策略的各個相關因素存在著直接或間接的聯系，學習策略是為有效學習所采取的措施，其目的在于提高學習效率。課程結束后學習策略比較分析，兩組學生學習策略平均評分及標準差，除ANX、STA2個分量表外，其余8個分量表比較差異均有統計學意義（P<0.05），說明此項教學改革對學生在追求學習成功、完成與此相關的任務的態度、完成具體學業任務所負責任、學生建立和使用時間的水平、注意力集中在特定學習任務上的能力、促進理解和回憶的程度、識別出用以進一步學習重要信息的能力、自我檢測的意識程度及方法、運用備考和應試策略的水平等方面有一定幫助；但在自我調節學習壓力和對學習成績的擔心程度、創造和使用輔技術及材料來幫助學習和保持信息的能力方面需要教師對學生加強指導，屆以全面提高學生學習策略的運用水平。通過對兩組學生學習策略百分比等級水平及總體平均分析比較、兩組學生運用良好學習策略人數（頻數）及總體平均分析比較，發現在ATT、TMT、CON、INP、SMI、STA6個分量表和總體平均方面，教改組均顯著優于傳統組，差異有統計學意義（P<0.05或P<0.01）。表明基于勝任力的項目化教學能改善和提高追求學習成功、時間管理、集定學習任務、識別學習信息要點、使用輔技術等學習策略的能力；同時對正向提高學習策略效果明顯。
3.3存在的問題
①教師不足，學生數量多，分組多而教師數量不足，如分組少而每組學生數量多，教學時教師無法掌握每一個學生的學習狀況，每個學生都參與討論交流。②教師經驗不足，對教學法理解不充分，忽視課前準備，學生自學效果差。③實訓設施不足，教學改革對配套設施建設有著較為嚴格的要求，如教學場地、模擬情境和教學用具等，上網和圖書館等教學條件的限制，影響了教改的廣泛應用和實施水平。④缺乏規范的教材、組織設計和實施方式，學生需要花費大量的時間用于查找資料，學生自身素質的差異，缺乏系統的評價體系等都直接影響教改的效果。以上不足與文獻報道的PBL教學方法實施存在的問題類似。
3.4建議