時間：2023-03-30 10:38:05
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1.1中西藥結合治療
哮喘以氣道慢性變應性炎癥、氣道高反應狀態、氣道阻塞為主要特征。現代西醫強調抗炎治療，以吸入普米克(布地奈德)等皮質類固醇類激素為主，急性發作期主張應用β受體激動劑如喘樂寧氣霧劑，以盡快解除支氣管痙攣，改善通氣。中醫認為哮喘系宿痰內伏于肺，復為多種外因所觸發。辨證上雖有寒熱虛實之分，然患兒素體陽盛，或因肥甘積滯，熱自內生，或因六化火，故小兒哮喘仍以熱證、實證多見。痰熱交阻，上薰于肺，肺氣雍盛，肅降失司，逆而咳喘。急性發作期治療上“急則治標”，宜予清肺化痰定喘。我們的熱哮合劑方，取方中的麻黃宣肺平喘，為β腎上腺受體興奮劑，可以起到抑制氣道炎癥及炎癥介質作用，能有效緩解支氣管黏膜腫脹。石膏、黃芩及桑白皮具有清瀉肺熱及抗炎、抗變態反應作用，能有效抑制慢反應物質和白細胞介素-1β的產生及抑制花生四烯酸代謝產物的生成，抑制磷酸二酯酶的活性，還有增強細胞免疫或體液免疫的作用。具有抗炎作用藥物還有柴胡，能有使血漿中促腎上腺皮質激素增加，石膏、桑白皮、黃芩清瀉肺熱，黃芩具有廣泛的抗炎、抗變態反應作用，可抑制慢反應物質和白細胞介素-1β的產生，抑制花生四烯酸代謝產物的生成，抑制磷酸二酯酶的活性，還有增強細胞免疫或體液免疫的作用。柴胡具有抗炎作用，可使血漿中促腎上腺皮質激素增加，抑制變態反應中的組織胺、5-羥色胺等的合成和釋放。白果斂肺祛痰定喘，杏仁、半夏、蘇子、款冬花降氣化痰，瓜蔞清肺兼利大便。葶藶子瀉肺作用尤甚，有“無葶藶難瀉肺實”之說。地龍清肺平喘，尤適于肺熱哮喘。甘草和中，調和百藥。全方共奏清熱宣肺，化痰定喘之功。單味及成方的現代免疫藥理研究表明：能擴張支氣管的單味藥有麻黃、款冬花、地龍、白果，成方麻杏石甘湯和定喘湯(熱哮合劑方含有此方加減)；能減輕氣道慢性變應性炎性、降低氣道高反應狀態的單味中藥有黃芩、麻黃、款冬花、甘草，成方有麻杏石甘湯；有抗組織胺作用的單味中藥有款冬花。
1.2激素、硫酸鎂治療
支氣管哮喘是一種以嗜酸粒細胞、肥大細胞反應為主的氣道慢性炎癥。其發病機理十分復雜，它涉及到許多炎癥細胞及炎癥介質參與導致平滑肌痙攣，產生臨床癥狀。現代治療觀點需消炎與平喘藥并用。皮質激素是最有效的抗炎藥，它能干擾碳四烯酸代謝和白三烯及前列腺素的合成+減少微血管滲漏）抑制細胞因子生成，預防炎癥細胞活化和遷移，增加氣遭平滑肌受體的反應性。硫酸鎂確有較好的平喘作用，療效優于舒喘靈。鎂離子治療哮喘的機理是；它是多種酶的激活劑，能激素腺苷酸環化酶，使細胞內三磷酸腺昔分解為環磷酸腺苷(cAMP)．井抑制環磷酸鳥苷(cGMP)的生成，從而提高cAMP／eGMP的比值，抑制肥大細胞炎癥介質的釋放。Ca在支氣管平滑肌收縮中起關鍵作用。而Mg是一種生理性的鈣拮抗劑，可能代替鈣或競爭鈣載體系統，阻止鈣內流，使平滑肌興奮-收縮脫偶聯，舒張支氣管平滑肌可抑制Ca的跨膜轉移，抑制Ca2+從細胞處流入細胞內抑制細胞內肌漿網釋放Ca，抑制細胞內Ca介導的Ca釋放；抑制膽堿能神經末梢釋放乙酰膽堿；減弱或消除乙酰膽堿對神經和肌肉終板的去極化作用，從而抑制平滑肌纖維膜的興奮性；穩定肥大細胞、嗜堿細胞和T淋巴細胞，抑制炎癥介質的合成和釋放，抑制氣道炎癥。鎂離子也能激活功能低下的腎上腺能β受體，抑制乙酰膽鹼的釋放、阻止哮喘發作。鎂離子能舒張缺氧狀態下的毛細血管，解除小動脈痙攣，改善微循環、降低心臟后負荷，減輕肺淤血，改善肺功能和缺氧。
1.3強力寧與維生素K3合用
強力寧是從甘草中提取的甘草甜素制成的針劑。強力寧制劑中的甘草酸系葡萄糖醛酸和甘草次酸結合而成的皂甙，具有皮質激素樣作用，甘草酸主要通過抑制磷酸酯酶A2活性和前列腺素E2形成，而起抗炎作用,還可抑制肥大細胞釋放組胺和減少慢反應物質的生成，能誘導產生干擾素及白細胞介導素Ⅱ，起到抗炎、抗過敏、抗病毒、調節免疫功能的作用。維生素K3能促進細胞內環磷酸腺苷的合成，使環磷酸腺苷／環磷酸鳥苷值升高，從而解除支氣管平滑肌痙攣，達到止喘作用。
1.4氟替卡松／沙美特羅松聯合用藥
中重度哮喘患者病理特征呈現氣道重塑、平滑肌增生肥厚，出現BHR反應。BHR能獨立存在，可不依賴于氣道炎癥，即使輕微物理刺激也可引起氣道出現痙攣而導致收縮。為此，對中重度哮喘患者用藥可同時進行康坦及解痙治療。用藥中，舒利迭是由丙酸氟替卡松與沙美特羅組成的復方干粉吸入劑。皮質激素是最有效的緩解期抗炎藥物；丙酸氟替卡松作為新一代糖皮激素是一種基于雄甾烷的三氟糖皮質激素，吸入后30min與糖皮質激素受體結合的水平即可達到高峰，具備了理想的吸入型糖皮質激素應具備的特點：對受體具有較高親和力，具有高脂溶性，吸人后在氣道的濃度高，停留時間長。吸入后生物利用度低，在所有吸入型糖皮質激素中，丙酸氟替卡松脂溶性最強，該特點使其在氣道中局部具有較強抗炎活性是丁地去炎松的2倍，二丙酸倍氟氯米松的4倍，已成為國外防治性哮喘最常用藥物之一，在其不良反應方面，丙酸氟替卡松不對下丘腦-垂體-腎上腺軸產生影響，不影響骨代謝。丙酸氟替卡松為吸入型糖皮質激素(ICS)，可廣泛作用于引起哮喘的炎性細胞和介質；而沙美特羅為吸入型長效受體激動劑(LABA)，除具有長效支氣管擴張作用外，還能抑制肥大細胞釋放過敏介質包括組胺、白三烯、前列腺素D，從而減輕氣道滲出、腫脹，減少氣道高反應性。
2布地奈德聯合博利康尼治療小兒哮喘
2.1一般方法
觀察組44例，其中男37例，女7例，年齡5月～14歲。全部病例均符合中醫熱性哮喘的診斷標準：咳喘哮鳴。痰稠色黃，發熱面紅，胸悶膈滿，渴喜冷飲，聲高息涌，呼氣延夜間睡眠長，小便黃赤，大便干燥或秘結，舌苔薄黃或黃膩，脈象滑數。平均年齡5.5歲。病患程度為輕度29例，中度及重度分別為11例及4例；既往病史具有濕疹17例，過敏鼻炎13例，麻疹7例。對照組共30例，其中男、女分別為23例、7例，年齡在1~13歲之間，平均年齡為5.1歲。其中哮喘程度輕度、中度、重度分別為14例、10例、6例；既往病史中具有濕疹病史6例，過敏性鼻炎4例，藥物、食物等其他過敏史5例。
2.2治療方法
74例患兒均以哮喘急性發作入院。兩組的基礎治療(抗感染、吸氧、吸痰、糾正酸中毒等對癥治療)相同。
2.3觀察方法
根據兩組療后的癥狀變化，進行定期診斷檢查，并做好填表記錄。觀察時間為療后1/3/5/7進行療后觀察；在期間對小兒呼吸困難、咳嗽、喘息、哮鳴音進行觀察；觀察后給予病情的癥狀成都進行評價，評價等級為輕度無癥狀1分、中度有間斷癥狀2分、重度癥狀嚴重為3分。用藥后效果為，有效：用藥4-7天呼吸困難、哮鳴音減少；無效：用藥4-7天后呼吸困難且肺部哮鳴音持續存在，咳嗽癥狀無明顯改善。
2.4統計方法
兩組患兒在年齡、性別及病情經統計分析無明顯差異(P>0．05)。計量資料用(±s)表示，計數資料用百分數表示，采用SPSS10.0版軟件包進行t檢驗，檢驗等統計學分析，顯著性界值為P<0.05。
2.5結果分析
癥狀體征比較觀察組在給予泵吸人布地奈德混懸液和博利康尼霧化液后，呼吸困難、喘息、肺部哮鳴音消失的天數均較對照組明顯縮短，經統計學兩樣本t檢驗有顯著性差異(P<0．05)。
目前，大多數預防醫學教材的內容主要包括環境衛生學、職業衛生和職業病、營養與食品衛生、疾病預防和控制、衛生統計、流行病等。按照目前我國對基層醫療人員的能力要求，教師在教學過程中可增加社區衛生服務、突發性公共衛生事件應對策略、新發傳染病的防治等內容。預防醫學分為理論教學和實驗教學兩部分，在教學過程中，教師不僅要向學生傳授知識和技能，而且要使學生樹立預防為主的觀念，特別是臨床醫學專業的學生，往往只看重本專業的核心課程，認為預防醫學無關緊要。因此，教師要通過有效的教學手段，轉變學生的醫學觀念，提高學生的綜合素質，使學生畢業后能自覺將預防醫學知識應用到醫學實踐中，從而培養合格的、面向社區的、全面型的醫學人才。
1.1理論課采用豐富的教學手段，提高學生的學習興趣
目前，大多數高校已經實現多媒體教學，其與傳統教學比較，可以在相同的時間內提供大量、直觀、生動的信息。教師在授課過程中不要照本宣科，應利用多媒體將文字、圖片和視頻有機結合起來，講課內容盡量貼近生活。如講維生素C時，可以講述哥倫布在探險過程中是如何發現可以預防和治療壞血病的故事；講環境污染物鉛、鎘對人體的危害時，可以播放新聞調查等視頻，以事實加深學生的印象，然后讓學生分組討論，在講臺上講述自己在生活中遇到的環境污染事件；講塵肺時，可以引出我省的開胸驗肺事件，讓學生討論為什么會出現這一現象。這種參與式的教學方法可以增強學生的自信心和提高口頭表達能力，體現以人為本的創新教學理念。預防醫學會涉及解剖、生理、病理、生化等基礎學科的知識，很多學生課前不預習，無法看懂這些知識，從而失去學習的熱情。因此，教師可以采用提問等方式督促學生做好課前預習，復習相關的知識。同時，教師要注重語言藝術，在課堂中可以使用網絡語言，從而拉近與學生的距離，活躍課堂氣氛。
1.2實驗課采用小組討論的形式，注重實踐應用
預防醫學實驗課中流行病與衛生統計部分占的學時比例較大，這兩部分內容主要講授的是方法學，理論和公式比較多，在今后的工作中會經常應用到，而有些學生在高中學的是文科，數學基礎較差，因此僅僅依靠課堂的時間消化這些抽象知識難度較大。通過對我校臨床專業學生的調查發現，很少有學生在課后對流行病和衛生統計這兩部分內容進行復習，鑒于此，實驗課應多安排流行病和衛生統計的內容。以往的實驗教學通常是教師出一道或兩道計算題，讓學生參考書上的例子進行解答，學生普遍反映只會“依葫蘆畫瓢”，對理論課上講授的知識如何應用沒有理解和掌握，此種教學方法缺乏對學生學習能力、實踐能力和創新能力的培養。此外，有些院校受教學條件的限制，無法讓學生上機練習。因此，筆者認為有必要對實驗課的形式和內容進行改革，如可以讓學生運用現況研究的方法使用調查表實地收集、整理資料，然后運用統計學知識對數據進行編碼和資料類型的轉換；有條件的院校可以讓學生學習用軟件進行信息錄入，建立數據庫，然后對收集的數據進行統計描述，并根據研究目的采用合適的統計方法進行統計分析。在整個過程中，教師作為咨詢者引導學生，不受學時的限制，讓學生自己支配時間，獨立完成任務。這樣可以調動學生的學習興趣，使其在實際中熟練應用流行病學和醫學統計學的知識。
1.3嚴謹治學，不斷提升自身的教學水平
做好教學工作，首先要有一個積極的教學態度，不斷拓寬知識面，在課堂上與學生積極溝通，用自己的教學熱情感染學生。課本知識往往存在一定的滯后性，教師應經常學習、開闊眼界，提高自己的專業水平。其次要加強科研工作。只有擁有一支高素質創新型的教師隊伍才能培養出合格的實用型、高技能型醫學人才。醫學教學內容具有很強的實踐性，教師在科研過程中收集的資料不僅可以豐富教學內容、開闊學生的視野，還可以成為激發學生思考的動力，使學生初步建立科學的思維方法。我教研室正在進行農村學齡兒童營養干預的項目，可以在課堂中將項目的開展過程向學生講述，并將涉及的營養學基本知識、流行病學調查方法和醫學統計學的統計方法進行介紹。
2考核方式的改革
1.1研究對象
分別納入2007級、2008級、2009級七年制醫學生。
1.2研究方法
比較首都醫科大學附屬天壇醫院腦血管病中在臨床醫學專業認證前后（即七年制醫學生第5學年）的教學查房質量。臨床教學質量由教研室主任、秘書、教師和帶教七年制學生對其做出評價，使用首都醫科大學下發的《首都醫科大學臨床教學查房質量評價表》，包含計劃目標、教學準備、查體指導、臨床分析、啟發式教學、歸納總結、保護性治療、為人師表、外語詞匯和總體印象10條項目，每個項目下還有具體內容要求。該評價表為百分制評價表。
1.3統計學分析
采用SPSS20.0軟件對數據進行分析，計量資料如符合正態分布采用“均數±標準差”表示，兩組間比較用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布，采用中位數表示，組間比較采用秩和檢驗；P＜0.05為差異有顯著性。
2研究結果
2011-2012學年，2007級臨床醫學七年制學生的腦血管病臨床教學查房質量評價平均分為97.4分；2012-2013學年，2008級臨床醫學七年制學生的內科學臨床教學查房質量評價平均分為97.7分；2013-2014學年，2009級臨床醫學七年制學生的內科學臨床教學查房質量評價平均分為99.0分。經正態性檢驗，每學年的臨床醫學七年制學生的腦血管病專業的臨床教學查房質量評價分數為非正態分布（P<0.05）,故采用秩和檢驗比較三組學年之間臨床教學查房質量評價分數，2013-2014學年與2012-2013學年、2011-2012學年的教學查房質量差異有顯著性（P<0.05）。
3討論
1．1教學方法
1．1．1臨床思維能力培養掌握普通外科常見病及多發病的診治思路及方法，掌握一定的文獻檢索能力以便獲取更多的解決問題方法，同時注重醫患溝通，以培養學生的臨床思維能力。
1．1．2微創外科基礎知識學習通過授課的方式使學生了解微創外科發展歷史與現狀，樹立微創意識;了解腹腔鏡技術的原理，腹腔鏡手術器械的基本結構、功能、用途以及使用方法;了解腹腔鏡手術的輔助設施及其基本功能，常見故障的排除方法;掌握腹腔鏡手術在普外科常見病及多發病中應用的適應證、禁忌證、術前準備、麻醉方式的選擇;掌握腹腔鏡手術操作步驟及方法;掌握術中并發癥的防治、中轉開腹手術時機及術后并發癥的發現與處理。通過上述方式，培養學生的微創外科理念，并為腹腔鏡技能培訓奠定理論基礎。
1．1．3腹腔鏡模擬器訓練使用腔鏡模擬訓練器進行模擬訓練，培養腹腔鏡下的空間感及觸感，培訓腹腔鏡下定位、拾物、分離、牽拉、暴露、結扎、縫合等基本操作，為動物實驗做準備。
1．1．4動物實驗選用豬作為實驗對象，讓學生在接近于真實手術的環境下進行操作，熟悉氣腹的建立、進一步熟練掌握腹腔鏡導航、組織的分離、顯露、結扎、電刀切割、電凝止血、縫合、鉗夾、取標本、放置引流管、關腹等基本技能，熟悉各種器械在活體上的使用方法，為以后的人體外科手術做準備。
1．1．5手術演示經過上述培訓后，學生對腹腔鏡技術已經有了較為深入的了解，此時安排經驗豐富、技術嫻熟的醫師進行腹腔鏡手術演示，并在培訓現場安排教師進行講解。手術準備階段由教師向學生詳細介紹手術名稱、手術方案、手術步驟和背景資料，其中包括患者的病史、體檢及輔助檢查結果及相應的鑒別診斷，并依次介紹主刀醫師、助手、麻醉、手術器械、戳卡穿刺部位、監護設備等情況。同時利用數字化手術室的多媒體腹腔鏡手術轉播系統，把手術的全過程實時轉播到腹腔鏡手術培訓教室，學生能夠通過投影儀大屏幕觀看手術，教師全程講解手術，同時通過雙向對講系統與手術醫師進行交流與討論，學生在觀看手術的過程中有何疑問，可隨時向現場講解教師或手術者提出，并能得到當場解答。
1．1．6臨床實踐由腹腔鏡技術熟練的教師負責帶教，包括手術器械的準備、機器導線的連接、戳卡穿刺部位、戳卡穿刺方法、氣腹的建立以及腹腔鏡導航。
1．1．7現場觀摩培訓結束后，組織學生至亞洲領先的培訓中心—柯惠臨床培訓中心(covidiencentersofinnovation)現場觀摩學習，進一步了解國內外微創外科的發展現狀，加深對微創外科的認識，并樹立正確的微創觀。
1．2培訓效果評估
1．2．1臨床思維能力考核制定臨床思維能力考核試題，試題考察包括以下4個方面能力:
①能夠針對患者的不同情況查閱相關文獻并找出答案和思路;
②能夠針對不同的患者采取相應的溝通方式以獲得有價值的病史資料;
③能夠對普通外科的常見疾病提出自己的診療方案;
④針對某一癥狀提出有意義的鑒別診斷。
1．2．2腹腔鏡基本技能考核制定腹腔鏡培訓評估系統，評估學生培訓后的腹腔鏡導航能力、有效動作能力、器械操作能力、感知能力、電刀使用能力及剪切能力。
1．3統計學分析
由SPSS17．0統計學軟件完成，所有數據均以均數±標準差(x±s)表示，采用配對資料t檢驗進行統計學分析，P＜0．05為差異有統計學意義。
2結果
2．1培訓后兩組臨床思維能力考核成績
培訓后，兩組臨床思維能力考核成績比較如表1所示，差異有統計學意義(P＜0．05)。
2．2培訓后兩組腹腔鏡操作能力
培訓后，試驗組和對照組腹腔鏡在導航能力、有效動作能力、器械操作能力、感知能力及電刀使用能力上進行比較，差異有統計學意義(P＜0．05)。兩組剪切能力比較，差異無統計學意義(P＞0．05)。3討論微創外科(minimallyinvasivesurgery)主張在保證治療效果的前提下，盡量減少手術對機體局部解剖和整體內環境造成的近期和遠期的創傷、干擾及痛苦，達到在生理和心理上盡快康復的目標。它涵蓋了外科理念和技術兩個方面，倡導整體治療觀念，并非單純的腔鏡外科。微創理念是現代外科醫師的基本要求，也是任何一名醫師應具備的基本素質，如同無菌觀念一樣，應貫穿于臨床實踐的始終。目前，備受外科學界推崇的精準外科、快速康復外科，更是微創外科理念的集中體現。微創應該是患者和醫者的共同追求。因此，微創外科理念的培養至關重要，而微創技術的掌握才能為微創理念提供支撐。臨床醫學本科實習生作為醫學的后備力量，將在以后的醫療工作中扮演重要角色，該研究通過對其進行微創外科理念的培養，幫助其樹立正確的微創觀，同時注重臨床思維能力的培養，結果顯示，試驗組的臨床思維能力考核成績顯著高于對照組(P＜0．05)，臨床思維能力得到拓展，分析和解決問題的能力明顯增強，大部分學生在思考解決問題的方法時會考慮到微創技術的應用，并能通過文獻檢索的方式獲取進一步解決問題的方法。這不但加深了學生對微創外科領域的認識，同時也啟發了他們的科研思維并利于其今后的研究生教育。腹腔鏡外科(laparoscopicsurgery)作為微創外科主要內容，扮演著重要角色，隨著技術的改進及器械的更新，其在普通外科中得到了廣泛應用。目前，幾乎所有的傳統手術都可以在腔鏡下完成，而國內大多數醫院都開展了腹腔鏡手術，尤以腹腔鏡膽囊切除術開展最為廣泛。由于臨床醫學本科教學大綱不包括腹腔鏡手術相關的教學內容，造成本科生腹腔鏡基本知識和技能的缺乏，不便于其迅速把握醫學發展的前沿技術，某種程度上限制了其專業的發展。該研究通過在本科生實習期間加入微創外科教學內容，并以腹腔鏡外科技術為代表，對其進行腹腔鏡基本技能培訓，結果顯示試驗組的腹腔鏡導航能力、有效動作能力、器械操作能力、感知能力及電刀使用能力均優于對照組(P＜0．05)，剪切能力無明顯差異(P＞0．05)，研究結果與Andreatta等及張偉輝等報道相一致。這表明通過腹腔鏡基本技能培訓后，學生的腹腔鏡操作能力可得到一定程度的提高，同時也更加說明腹腔鏡技術的掌握存在“學習曲線”，不是一蹴而就的，需要長期不斷的實踐累積。
3結語
2004年8月～2008年4月,我科共收治39例腰椎骨折病人,男28例,女11例。年齡18～57歲,平均35歲。其中車禍傷25例,高處墜落傷7例,重物砸傷7例。傷后10d內手術治療35例,15d內手術治療4例。住院時間為40～123d,平均90d。經過3個月的治療以及精心護理,治愈率為100%,39例中無1例并發癥發生,均治愈或好轉出院。
2.術前護理
2.1.心理護理
責任護士在術前對病人進行全面了解評估,向病人交待病情,說明手術的目的和大致程序,告知病人需配合的事項和術前應注意的問題,鼓勵病人說出自己的感受,以解除病人顧慮,以最佳狀態配合手術治療。
2.2.創傷急救與護理
腰椎骨折病人病情發展迅速,可在較短時間內出現休克,隨時危急生命。為了使這些病人能夠得到及時、有效的治療,入院后立即給予保暖,給氧,建立靜脈通路來補液、擴容,改善微循環等治療。對懷疑合并其他臟器損傷的病人立即請相關科室會診。護士應密切觀察病情,早期重點觀察有無威脅生命的內出血,是否存在某些臟器隱匿損傷,及時與醫師溝通,正確判斷各傷情相互影響的癥狀和體征,預見性采取措施。
2.3.急救搬運
從受傷現場脊柱骨折病人運輸至醫院的急救搬運方式至關重要。一人抬頭,一人抬腳或摟抱的搬運方法十分危險,因這些方法會增加脊柱的彎屈,可以將碎骨片向后擠入椎管內,加重脊髓的損傷。正確的方法是采用擔架、木板甚至門板運送。先使傷員雙下肢伸直,木板放在傷員一側,二或三人用手將傷員平托至門板上,或采用滾動方法,使傷員保持平直狀態,成一整體滾動至木板上。
2.4.飲食護理
術前,特別是骨折早期以清淡、易消化、營養豐富的食物為主。大便干燥者,指導進食一些潤腸食品或粗纖維食物,多食新鮮蔬菜,忌食辛辣刺激和易產氣的食物。戒煙酒,因香煙中的尼古丁可影響新骨的形成,酒精可破壞骨骼內鈣質的吸收。同時每天飲水量2000～2500ml以上,以利毒素排除,防止泌尿系感染。
2.5.呼吸訓練
良好的呼吸訓練可明顯減少呼吸道并發癥的發生,包括充分的深呼吸和有效咳嗽。在進行深呼吸時,教病人用鼻盡量吸氣,憋30s后將嘴縮成“O”狀,慢慢向外吐氣,每天2次,每次5～8下。有效咳嗽是呼吸肌突然收縮,氣流在呼吸道內迅速通過,達到排除分泌物的目的。痰液粘稠不易咳出者行霧化吸入,每天2次,每次15～20min。痰液位置較深者,通過按壓胸骨上窩處氣管,刺激病人進行有效咳嗽。
2.6.皮膚護理
加強皮膚護理,間歇性解除皮膚壓迫是預防壓瘡的有效措施,強調預防骶尾部壓瘡的同時,更需注意預防足跟部壓瘡。每2h軸向翻身,并按摩受壓及骨突處1次,翻身時一般保持脊柱過伸位,有利于保持術后腰椎的穩定性。保持床單位清潔平整。
3.術后護理
3.1.疼痛
發生疼痛時應向病人及家屬介紹相關疾病知識,使其樹立戰勝疾病的信心,減輕心理壓力,積極的配合治療和護理。觀察并記錄疼痛的性質、部位、程度、起始和持續時間、發作規律、伴隨癥狀及誘發因素,維持良好的姿勢與,以減輕臥床過久引起的不適,進行適當的背部按摩以分散病人注意力,創造條件使病人有足夠休息和睡眠。必要時遵醫囑給止痛藥,也可應用鎮痛泵止痛。
3.2.切口引流管護理
腰椎骨折手術創傷大,出血較多,放置引流管引流,以防止形成血腫壓迫脊髓及血腫機化、粘連,保持引流通暢,避免管道扭曲、受壓,認真記錄引流液的量、性狀、顏色,發現異常及時報告醫師,術后3d引流液每天少于30～50ml,可將引流管拔除。如術后1h內引流血量超過200ml,且血壓不能維持正常水平,應即時請醫師進行處理,并酌情減小負壓引流壓力,如引流液顏色為淡黃色,引流量增多且病人主訴頭痛、惡心等疑為腦脊液漏者應采取頭低腳高位,并夾閉引流管,傷口加壓,靜脈給予生理鹽水緩解頭痛癥狀。
3.3.預防并發癥
3.3.1下肢深靜脈血栓
多由于病人長時間臥床及手術中腹部血管受壓、神經損傷后血流慢以及血液粘稠度增加引起。鼓勵病人進行雙下肢的背伸運動,有條件者使用循環驅動儀,必要時術后應用低分子肝素鈉皮下注射,改善血液循環,預防下肢深靜脈血栓的發生。
3.3.2.神經根的水腫和粘連
術后常規給予20%甘露醇250ml+地塞米松5mg靜脈輸液,2次/d,以減輕神經根水腫及脊髓的再灌注損傷,應用甘露醇期間應監測血壓并定期復查電解質,以防止術后入量不足及電解質失衡,可配合做直腿抬高練習。
3.3.3.肌肉萎縮
與長期臥床、疼痛有關。鼓勵病人進行四肢主動或被動活動,如上肢外展、擴胸運動,兩手做捏橡皮球或毛巾的訓練,以及手指的各種動作。加強足踝、足趾、膝關節的運動,按摩下肢肌肉,進行挺胸、背伸、俯臥撐等背肌的練習。功能鍛煉的方法可教會家屬,以幫助督促病人完成訓練。
3.3.4.肺部并發癥
病人長期仰臥位易患積性肺炎,術后注意保暖,鼓勵病人多咳嗽,常規每2h翻身1次,并協助排背咳痰,囑病人深吸氣后用力咳嗽,將痰咳至咽部后用力咳出。幫助病人進行口腔護理,以減少口腔黏膜干燥及炎癥發生。每日囑病人進行深呼吸鍛煉,2次/d,30～40個/次,這樣可增大膈肌力量,增加肺泡通氣,減少氣道阻力。痰液粘稠不易咳出時,給予霧化吸入,使痰液稀釋,易于咳出。
3.3.5.腹脹與便秘護理措施
鼓勵病人平臥時松開腰圍,并順時針按摩腰部,按摩方向從右下腹-右上腹-左上腹-左下腹,2次/d,每次20min,可刺激腸蠕動幫助消化。發生便秘時可口服緩瀉劑,便后用肛塞劑(如開塞露)。平時囑病人多飲水,多食粗纖維食物,以增加腸蠕動。
3.3.6.潛在泌尿系感染與結石
病人由于長期留置尿管,易發生膀胱攣縮、尿路感染與結石,留置尿管期間,囑病人多飲水,保證飲水量3000ml/d以上。沖洗膀胱并清洗尿道口2次/d,定期檢查尿常規、尿培養,合理使用抗生素,2～3周后開始訓練膀胱功能,定時開管,其余時間夾閉,訓練病人自主膀胱能力,爭取早日撥除尿管。
4.功能鍛煉及康復指導
原則:以病人能耐受為宜,運動量應酌情遞增,運動類型由易到難,不能操之過急,否則會引起不良反應。康復鍛煉必須在醫務人員的指導下進行,主動為主,被動為輔。
4.1.康復功能鍛煉
手術1周后開始腰背肌鍛煉,其目的是增加腰背肌肌力,防止肌肉萎縮,增強脊柱穩定性,應注意循序漸進,以不增加病人痛苦為原則。(1)恢復期。墊枕1～2周,鼓勵、督促病人練習主動挺腹,每天3次,每次5～10min。(2)五點支撐法。仰臥位,用頭部、雙肘、雙足跟5點支撐起全身,使背部騰空后伸。(3)三點支撐法。傷后2～3周練習此法。仰臥位,雙臂放胸前,頭及雙足支撐拱腰及背騰空離床,3點支撐比5點支撐難度更大,更有利于腰背肌的鍛煉。(4)飛燕式。5～6周可以練習此法,仰臥位,頸部后伸,稍用力后抬起胸部離開床面,兩上肢向背后伸,兩膝伸直,從床上抬起雙腿,用腹部做支撐點,身體上兩頭翹起,形似飛燕點水。鍛煉初期受傷部位往往疼痛不適,因此每天只練習數次或數十次,以后逐漸增加至每天200次。如病人不能進行主動鍛煉,應協助病人活動各關節,按摩肌肉,手術6～8周后可坐起,借助支具、助行器等練習站立和行走。
4.2.擴胸、深呼吸運動該運動可增加肺活量,促進換氣,預防肺部并發癥,2次/d,10～15min/次。
4.3.跟關節背伸,膝關節屈伸運動可避免影響以后下地行走,2次/d,10～20下/次。
4.4.直腿抬高練習
手術后第1d在醫護人員指導下練習抬腿,防止神經根粘連。方法:身體平臥,兩腿伸直,醫護人員用手將病人的下肢抬起,不斷提高抬腿高度,并教會病人自己掌握抬腿方法,進行主動練習,2～3組/d,5～10次/組,雙替進行。初次由30°開始,在直腿抬高練習的同時協助病人進行壓膝、壓髖等被動活動。
4.5.股四頭肌等長收縮鍛煉
手術后24h即可在床上進行雙下肢股四頭肌等長收縮鍛煉,防止下地后雙腿無力、行走困難。鍛煉方法:先將雙腿伸直,用力繃緊后再放松,交替進行,開始2～3組/d,10～20個/組。
1.1一般資料
本組共198例，其中男117例，女81例，年齡33歲~76歲，平均52歲。其中胃竇癌141例，胃體癌57例，均累及胃后壁，并侵及胃壁全層。行胃癌根治術，其中低蛋白血癥68例，腹腔術后感染31例，術中見胃癌侵犯膈肌39例，術中膈肌破裂60例。1.2臨床表現腹脹189例，腹部疼痛不適175例，惡心、嘔吐80例，伴發熱67例，有反酸、噯氣78例，有便血史57例，查體時均有腹部輕度壓痛，X-線表現為黏膜皺壁增厚、龕影、充盈缺損。活組織檢查均能找到腺癌細胞。實驗室檢查有51例Hb分別為9g/L和10g/L，術前均輸白蛋白及濃縮紅細胞。
2、結果
有154例行胃大部切除術，44例行全胃切除術，其中25例腫物侵犯胰腺包膜并行胰腺包膜切除。31例術后腹腔感染，每日引流稀薄膿液200mL，口服亞甲藍除外吻合口瘺，15d減少50mL，75d引流液在7mL~8mL，為淡紅色滲液，來院拔管。有62例術后4d~6d體溫仍在38.5℃~39.5℃。有54例出現下肢腫脹，均經B超及X光片檢查，確診腹腔積液。一般患者經2次~3次腹穿刺癥狀消失，體溫降至正常;有低蛋白血癥者經補足蛋白后治愈;一般每日或隔日1次，每次給20g效果好。胃癌侵犯膈肌形成胸腔積液，波及膈下，引發腹腔積液，抽完積液后向腹腔內注射氟尿嘧啶2次好轉。住院期間均排除腫瘤復發。經保守治療后，腹腔積液自行消失85例。B型超聲引導下經皮多次穿刺113例。其中，穿刺后置管外引流19例。手術行外引流56例，內引流38例。
3、討論
3.1胃癌根治術后腹腔積液發生的原因
腫瘤患者惡性消耗，致營養不良，而引起低蛋白血癥，也是腹腔積液發生的主要原因。同時手術后引流不暢，液體積聚腹腔，伴感染后造成腹腔內器官滲液，也可能是其形成的原因之一。本組有56例存在術后引流管明顯引流不暢的現象。由于中晚期胃底癌侵犯膈肌或已轉移到腹腔，則術后可能出現癌性腹腔積液。如果發生膈下炎性積液，引流不暢則更易誘發膈下感染，并進而引發膈肌滲出性腹腔積液。在游離胃膈韌帶時，或腫瘤與膈肌有粘連，可引起膈肌腹腔面的腹膜破損，術后如出現胸腔積液，而致胸腔積液通過破損的膈肌裂隙進入腹腔，而發生胸腔積液。分離、切除脾蒂時損傷胰尾；清掃胰腺周圍、腸系膜根部或腹膜后淋巴結時，以及分離、切除腫瘤與胰腺的粘連時損傷胰腺，也是胃癌根治術后形成胰周積液和腹腔積液的原因。
3.2胃癌根治術后腹腔積液的診斷
胃癌根治術后病人出現上腹痛、腹脹、腹部包塊、發熱時，須排除腹腔積液的可能。應檢測血、尿淀粉酶。我們體會，CT對腹腔積液的診斷率較高，還可動態觀察其變化，并排除腫瘤復發或轉移。行MRCP檢查，可明確腹腔積液是否形成囊腫，又可明確囊腫與腹腔器官的關系、腹腔積液的性質等。胃癌根治術后腹腔積液的性質有以下幾種可能：(1)炎性滲出物；(2)胃腸瘺；(3)癌性腹水；(4)殘存的沖洗液；(5)結核性腹水。內科疾患常有以下幾種可能：(1)門脈高壓性腹水；(2)肝硬化腹水；(3)肝炎腹水；(4)腎衰竭腹水；(5)心源性腹水等。確定胃癌根治術后腹腔積液性質對于臨床指導治療工作很重要，有利于治療方案的選擇和調整。
3.3胃癌根治術后腹腔積液的預防
醫源性損傷是胃癌根治術后腹腔積液形成的根本原因。因此，提高手術技巧是減少此類并發癥的關鍵。在分離胃膈韌帶時避免損傷膈肌。盡可能消除手術的粗糙面，若有膈肌損傷，用細導尿管插入腹腔負壓吸凈氣體，仔細縫合膈肌腹膜，不留縫隙。切除脾蒂時切忌大塊切除、結扎，尤其對于脾蒂短而肥厚者應靠近脾門分次分離、切斷、縫扎，并縫合包埋粗糙面。剝離胰腺包膜，清掃肝總動脈旁淋巴結、腸系膜根部淋巴結注意手法，尤其對于體胖、淋巴結較多且有粘連者，如果手法粗糙更易誤傷胰腺（本組中有25例腫物侵犯胰腺包膜，需進行胰腺包膜切除）。明確解剖、仔細操作可以減少誤傷。切除腫瘤粘連時應銳性切除，并仔細縫合創面，切忌粗暴鈍性分離粘連。術后在腹腔放置腹腔雙套管持續沖洗引流，保證引流通暢。胃癌根治術后腹腔滲出液較多，保證術后引流通暢是防止腹腔積液和繼發感染的關鍵。如拔管后發現膈下積液較多，應在B超引導下穿刺引流。脾窩、網膜孔等容易積液處可分別放置腹腔雙套管，術后觀察引流液的性狀和量，必要時，持續沖洗引流。對于持續發熱、腹痛，及引流液較多者，應及時、定期復查血常規、血淀粉酶，必要時，復查CT以明確診斷。同時合理使用抗生素是避免腹腔感染的重要環節。術前加強營養，糾正低蛋白，必要時輸蛋白，以避免低蛋白血癥引發腹腔積液。
1.1一般資料
本文選取我院2010年1月～2011年6月收治的56例AOPP患者，其中25例男性患者，31例女性患者，年齡11～76歲，平均年齡為28歲。該該組病例中，均與AOPP診斷標準相符合，根據臨床表現及CHE的高低將該56例患者分為16例輕度患者，14例中度患者，26例重度患者。重度類型：33例患者由于敵敵畏，7例患者由于氧化樂果，9例由于樂果，3例由于“1605”，3例由于“3911”，1例由于其他。中毒方式：有53例是口服中毒，3例是皮膚中毒。從服毒后的15s～12h是開始救治的時間，患者服毒量在10ml～500ml。
1.2治療方法
患者進入急診室后立即給予清水洗胃，若患者皮膚和頭發有污染，則需要同時清洗。皮膚中毒的患者除了使用清水對頭發皮膚進行清洗外，給予吸氧、吸痰、保留導尿、開放靜脈、常規使用2～6mg的長托寧、5～300mg的阿托品、1～2g的氯解磷定等。若患者出現呼吸不平穩，則根據其具體情況給予氣管插管或呼吸抑制劑。將患者轉入ICU主要治療：
①抑制毒物吸收(將頭發、皮膚進行再次清洗，胃沖洗、導瀉)；
②促進毒物排泄(對患者胃腸減壓、利尿)；
③根據患者情況合理的給予其氯解磷定、長托寧，并對阿托品的用法和用量進行隨時的調節。在患者住院的頭3d，常規給予患者20mg～50mg的地塞米松，并給予穩定機體內環境、調節水電解質酸堿平衡、營養支持、預防感染、抗酸保護胃粘膜等治療。若患者出現不能自主呼吸或呼吸不平穩則需要對其及時的應用呼吸興奮劑輔助呼吸。若患者出現心跳停止需要對其進行心肺復蘇。若患者出現“反跳”則需要先將原因查明后再給予其治療。若出現循環衰竭則需要給予抗休克處理。
2結果
在本組資料中治愈的患者有55例，治愈率為98.2%。僅有1例患者因自動出院而很快發生死亡。
3討論
有機磷農藥的毒性主要是對乙酰膽堿酯酶進行抑制，造成乙酰膽堿的蓄積，由此導致膽堿能神經被持續沖動，最終引發中樞神經系統、煙堿樣和毒蕈堿樣等癥狀的發生。阿托品能夠將乙酰膽堿對中樞神經和副交感神所造成的毒蕈堿受體作用進行阻斷，有效的緩解毒蕈樣癥狀以及有效對呼吸中樞進行抑制。但是卻不能夠緩解煙堿樣癥狀以及使膽堿酯酶活力恢復。所以若患者AOPP重度一經診斷，應當立即對其使用阿托品，不能夠在將胃腸道清洗完畢后才使用；由于有機磷能夠較持久的抑制乙酰膽堿酯酶，而阿托品在靜脈注射1～4s才開始起效，達到高峰需要8s，并在體內的代謝速度很快，同時AOPP患者體能堆積了大量的乙酰膽堿，比正常人對阿托品的耐受量更加的大，所以在應用阿托品時應當早期、足量、反復、維持。在AOPP早期、足量、快速的給予患者阿托品靜注能夠對抗循環衰竭、呼吸道分泌物過多、支氣管痙攣、呼吸中樞抑制有積極有效的作用，但需注意的是若過量使用阿托品也是會導致中毒的發生。
1.1一般資料
本文選擇我院急救中心住院部2008年7月~2010年1月間的232例患心血管病者，其中，男性146例，女性86例；年齡36~78歲，平均年齡61.4歲。在232例心血管病患者中，含有不穩定型心絞痛150例，非ST段抬高心肌梗死26例，急性ST段抬高心肌梗死56例。
1.2方法
1.2.1分組和服藥的方法
將232例患者分為兩組，一組110例，單獨服用阿司匹林，每次服用劑量為100mg，每日1次，連續服用14天；二組122例，聯合用藥，除了跟第一組同樣的阿司匹林服用方法劑量外，每天加服氯毗格雷75mg，連續服用14天。
1.2.2血小板聚集率的檢測
嚴格要求病人按上述服藥方法服藥，連續口服14天后，服用最后1劑藥劑后2~3個小時內抽取患者空腹靜脈血2.7ml，用凝血抗凝瓶留取，輕輕顛倒混勻，立刻送檢，按照要求操作，保證在3小時內完成檢驗。
1.3評價標準
阿司匹林抵抗即用0.5mmol／L花生四烯酸為誘導劑檢測的電阻抗結果>0Ω，阿司匹林有反應即檢測結果大于0Ω。氯吡格雷抵抗即用10µmol／L二磷酸腺苷為誘導劑檢測電阻抗結果大于10Ω，氯吡格雷有反應即檢測結果小于或等于10Ω。
1.4統計方法
在檢測數據的統計上，運用SPSS11.5軟件包處理，兩個組建的分析比較采用t檢驗。
2結果
在花生四烯酸作為誘導劑檢測的232例心血管病患者中，僅有12例患者的電阻抗結果大于0Ω（4.5±2.8），存在阿司匹林抵抗，其余220例患者均對阿司匹林敏感，最終得到阿司匹林的抵抗發生率為5.1%。
教學的基本依據是教材。如前所述，大一統的統編教材顯然不適合我校的生源情況，而在沒有或來不及編寫合適教材的前提下，退而求其次，在現行教材的基礎上“刪繁就簡，精講多練”是一個有效途徑。臨床醫學專科學生的培養目標是為農村基層社區培養“下得去、留得住、用得上”的應用型、技能型人才，應用能力的培養應是放在第一位的，而不是全盤灌輸理論知識。“短理論，長訓練”，以能力培養為主，提高綜合素質已成為專業內專家、學者的共識。理論夠用為度，不應只停留在口號層面。但是，這個度怎樣把握？就成為教改要解決的首要問題，應從以下三個方面加以實現。
1）吃透現行教材，根據培養目標的基本要求確定應知應會、必知必會的教學內容，對識別出來的內容精講細講，對后期臨床教學無應用價值的刪掉不講，了解的內容粗講略講，突出必須掌握的基本理論，真正做到心中有數，筆下無情，該砍掉的章節、知識點要忍痛割愛，毫不顧惜，才能做到刪繁就簡。
2）打破學科界限，通力合作，集體攻關。加強醫學基礎課與后續課特別是專業課的融合貫通。淡化學科理論的系統性、完整性，突出強化專業課的系統性和實用性，樹立基礎課為專業課服務，專業課為職業崗位服務的意識，改變各自為戰，壁壘森嚴的狀況，臨床課還要積極聽取、采納醫院專家教師的意見，實現與職業崗位的無縫對接。為加強學生的記憶和知識的有機聯系，避免重復，可試行將某些基礎課作必要的分割和內容上的組合，穿插到臨床課中講授，或實行部分內容分段教學，如神經解剖、臨床病理、臨床生化、臨床藥理等課程可移到臨床課前進行，也可將臨床部分的課程提前在基礎階段進行，使學生早期接觸臨床，提高學習興趣。
3）在以上兩項工作做通的基礎上，著力修訂課程教學大綱，醫學基礎課是這次修訂的重點。我們發現，大一學生第一學期學習熱情很高，紀律較好，但隨著時間的推移，學習熱情和紀律呈梯度降低，可能與基礎課中的學習障礙有關。目前，我們的教學大綱是全景式的教材濃縮，覆蓋整個教材，動輒五六十頁，時間緊、任務重，教師教得費勁，學生學的吃力，費力不討好，已到了非改不可的地步了。大綱的修訂要貫徹少而精的原則，保證應知應會的內容，刪除前后重復的內容，降低知識難度，縮小課程容量，這樣才能達到刪繁就簡，因材施教的目的。
2教學內容改革的關鍵———“轉化課堂”
修訂出一個比較理想的教學大綱，僅是第一步，關鍵是如何落實，轉化到課堂教學中去，踐行教改方案，由于受傳統教學模式的影響，教師仍按原大綱授課，輕車熟路，已經成為一種教學習慣，慣性的力量是可怕的，改變這種慣性需要付出極大的努力，教師經常自覺不自覺的回到老路上去，需要從以下幾個方面把握課堂：
1）嚴格執行新大綱。大綱是組織教學的綱領性文件，必須保證它的權威性和嚴肅性，堅決、無條件地執行，不允許無綱、超綱授課，保證大綱落實到課堂實踐中去，真正做到按學生類別、層次、因材施教，才能達到本次教學改革的目的。
2）不斷改進課程教學方法。我校在教學方法改革方面有一些創新作法，取得了一定的成效，但從整體看還遠遠不夠，一是所占比重小，大量的課堂活動仍沿襲了“滿堂灌、填鴨式”的教學模式，沒有根本性突破；二是缺乏經常性，教法改革只是作為某一時段的實驗性教學，沒有貫穿教學過程的始終。這也與課程內容多、學時緊、大堂上課有很大關系。在教學內容改革的今天，“精講多練”已成為大家的共識，教學內容的刪繁就簡也為我們提供了比較富裕的課堂時間，完全有條件推行新的教學方法。因此，要大力提倡啟發式、互動式教學，積極推行案例式教學、情景教學、討論式教學、以問題為中心教學等先進的教學方法，使課堂充滿生機和活力，建立有趣、有序、有效的課堂，從而保證改革的教學內容順利落實到課堂實踐中去。從教學技巧來看，“深入淺出”固然是教學的理想境界，常見大家授課，繁難艱深的道理用一個通俗的例子便豁然貫通，化千鈞于無形，但對于經驗不足、學養欠豐的青年教師來說，便感到力不從心，深不下去，跳不出來，深入淺出變成了深入深出，結果把自己也繞進去，老師講不明白，學生也聽得一頭霧水。我們不妨采用“淺入淺出”法，換言之，“只講是什么，不講或少講為什么”，突出重點，簡明實用，學生易懂易學，也符合“技能型”人才培養，“理論適度夠用”的原則，何樂而不為呢？
3）大力開展集體備課為主要內容的教研活動。當前及今后一段時間，集體備課要以研究教材、大綱、教學內容、教法為重點，統一認識、統一內容、法、統一評價。教乃研之基礎、研乃教之利器。要充分發揮教研室的職能作用，把教研作為教研室的第一要務深入扎實的開展下去，務求實效，不走過場。積極倡導老師撰寫教學日記，從教學敘事、反思、感悟入手，積累素材，積累意識，發現問題，找準突破口，在教中研，在研中教，教研一體，推動教學改革深入持久地開展下去。
3教學內容改革的評價———“減負增效”
筆者認為，判斷教學改革成功與否應該有兩把尺子，即“把學生的課業負擔減下來，把教學效能提上去”。目前，我校學生的課業負擔較重，以臨床醫學專科為例：必修課28門，平均每學期7門，周學時26.5，日均5.3學時，這還不算大量的計劃外實驗課、選修課、課外活動，晚自習甚至雙休日都被占用。學生窮于應付，所學知識來不及消化、囫圇吞棗，學習效果差，根據有關資料報道，課程設置以每學期5~6門，周學時24以下為宜。因此，在教學計劃未作大的調整修訂之前，應充分利用課堂，貫徹“少而精”的原則，壓縮課堂容量，使學生“學得會、記得牢、當堂消化”無疑是減負的重要標志。“增效”有兩個標準：
1）有效的課堂組織，尊重學生的學習主體地位，發揮教師的主導作用，“授之以魚”莫若“授之以漁”，指導學生怎樣學習，選擇適合自身的學習方法，最大限度地調動學習的主觀能動性，從而把沉悶乏味的課堂變為充滿生機與活力的愉悅的課堂，才能把學習效率提上去；