時間：2023-04-08 11:30:27
導語：在中醫婦科論文的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優秀范文，愿這些內容能夠啟發您的創作靈感，引領您探索更多的創作可能。
護理服務文化是醫院的重要組成部分，是護理組織在特定的護理環境下逐漸形成的共同價值觀、基本信念、行為準則。隨著醫療事業的發展，營造醫院護理文化氛圍、提升服務文化的水準已成為各醫院競爭的焦點，今后醫院間的競爭將是服務的競爭。所以，研究護理文化主要是研究護理服務文化，而護理服務質量水平則通過顧客滿意度來體現，是醫院吸引和保留患者，構建良好護患關系的有效途徑，顧客滿意（customer satisfaction，CS）理論已成為醫院現代管理手段之一，如何將CS理論與服務文化有機地結合起來應用于護理服務過程中，提高護理質量是我們面臨的重要問題。本院自2004年以來一直將CS理論貫穿于整個護理過程中取得了良好的效果，現報道如下。
1 護理服務中CS理論的概念
顧客是指所有接受服務的人或機構〔1〕。現代醫院顧客服務包括10層〔2〕，每一層代表一類顧客，最內層為核心服務層，依次為親屬層，保險公司層，員工層，同行層，鄰里層，領導層，新聞媒體層，供應商層，社會各階層。而在護理服務中，主要的服務對象是核心層，親屬層，其次是保險公司和病人單位，而對護理對象實施護理服務的是員工層的護理人員。
CS是顧客對其要求明示的，通常隱含的或必須履行的需求或期望已被滿足程度的感受〔3〕。CS理論是當代國際社會在質量管理界、服務界、市場營銷中使用頻率最高的詞語之一，成為現代醫院一個非常高的理念〔3〕。
顧客滿意度（CSD）是組織或個人對服務對象調查的滿意度〔3〕。醫療服務的CSD包括3個方面：①病人滿意(PS）;②職員滿意（ES）；③社會滿意（SS），三者互相影響〔4，5〕。
顧客滿意度指數（customer satisfaction index，CSI）是組織或個人對于自己工作服務對象的國際性通用質量指標或質量體系中重要的質量評價指標〔3〕。
2 轉變觀念、明確宗旨，開展學習、討論活動
首先要強化服務理念，提高服務意識，護理部集中對護理人員進行服務文化系列教育培訓，講解護理文化發展狀況，開展繼續教育活動，將CS理論滲入到護理人員思想中，完成護理人員對CS理論從認識理解領悟實踐的全過程。使護理人員形成共有的理想、情感、價值觀念和行為準則，開展生動的教育活動內容，由各護理單元之間組織進行討論，將新方法、新思路總結記錄，選擇新穎、可行的項目應用到護理單元中，在實施中不斷總結、分析、評價，使實施更加具體、完善。明確開展學習CS理論的活動就是提升服務質量，給病人提供優質服務，讓病人滿意。
3 規范護理服務行為，提高護理服務質量
從制度管理到人本管理的轉變，本質上就是文化的轉變，在護理服務文化的主動戰中，護理部要求各護理單元根據本科室的特點制定病人從入院到出院的各個環節的服務流程，處處以人性化的護理服務理念想病人之所想，急病人之所急，在這種護理服務理念的引導下護理人員從根本上改變了服務態度，強化了服務意識、能夠在繁忙的護理工作中想到為患者做些什么，患者需要什么，這種啟發方式使護理人員真正從患者的角度思考問題，并付之于行動，主動在患者過生日時為他獻上一束鮮花、一張賀卡。這種潛移默化的引導與熏陶使本院護理人員將人性化服務扎根于腦海中，使本院的服務理念有了從被動服務到主動服務，從主動服務到感動服務的升華。使患者的滿意率達到98%以上。為鼓勵和激發護理人員的工作熱情，護理部號召在全院范圍內開展溫馨護士評比活動，創建溫馨病房，做到護士讓患者滿意的同時護理管理者讓護士滿意。
4 注重護理服務文化，深化護理服務內涵
4.1 護理部將醫院服務文化建設放在重中之重，把服務意識、服務態度、服務氛圍、服務藝術作為護理建設的重點，同時倡導全院護士從儀表形象、技術形象、環境形象及服務形象做起，樹立良好的延醫護士新形象，從而帶動整個服務質量的提高。
4.2 在形象建設方面將護理服務理念以物化的形式展現給患者和社會，定做不同季節的護士服裝，由護理部制定嚴格的春、夏、冬季換裝時間及著裝規范；制定通用文明用語，對護理人員進行禮儀教育培訓。
4.3 護理技術是服務于患者的，護理服務的技術高低直接影響著患者滿意度，為此，護理部與醫教處、醫學系共同對全院護士分層次進行理論、操作的培訓與考核，以促進護士服務技能，從而更好地服務于患者。
5 護理服務中導入CS理論的必要性及其意義
顧客對醫療服務的滿意度和醫院的生存發展有著重要影響。護理服務是醫療服務中的一部分，CSD反映了護理服務質量。目前，醫療體制改革的深入，處于競爭中的醫院面對的是風起云涌的民營醫院抗衡;藥品市場的全面開放，導致醫院盈利空間不斷縮小；現代文明的進步，人們對醫療健康層次提出了更高要求，個性化情感消費越來越重視，對服務過程的參與與評價更積極、主動；國內大醫院的擴張與提升，患者就醫流向出現不可逆轉的趨勢，以對入世后合資醫療機構的不斷登陸，以絕對的競爭夾擊醫療市場。而醫院護理服務中導入CS戰略，可以為顧客提供最好的服務并使之有其別于其他競爭對手，增強醫院護理管理的整體性、統一性和凝聚力，使醫院護理管理運轉有序、協調統一，推動其進步與發展，也是在發展中創護理服務文化品牌的最佳管理辦法，最終提高患者滿意度，擴大醫院影響力，增強市場競爭力，從而提高社會效益和經濟效益。
參考文獻
1 王敏怡，黃淇敏.醫療服務中顧客滿意度的概念與評估〔J〕.中華醫院管理雜志，2004；20（1）：46.
2 任真年.現代醫院顧客滿意球體結構研究〔J〕.中華醫院管理雜志，2002；18（9）：540.
3 任真年.現代醫院顧客滿意度研究〔J〕.中華醫院管理雜志，2003；19（6）：370.
1.中醫護理本科生畢業實習質量自評問卷的研制
2.中醫本科學生畢業實習質量監控指標體系的建立和應用
3.提高中醫畢業實習生綜合素質的嘗試及思考
4.對西醫院校畢業護理人員進行中醫傳統技術培訓的效果
5.中醫臨床型研究生畢業論文選題中存在的問題及對策
6.電子病歷與中醫畢業實習生病案書寫問題芻議
7.中醫院校“客觀結構化臨床考試”改革在畢業考核中的應用價值探討
8."導悟式教學"在西醫院校畢業新護士中醫理論與技能培訓中的運用效果研究
9.高職高專中醫養生與保健專業人才培養的研究與思考——畢業頂崗實習生及其實習單位問卷調查分析
10.加強過程管理,提高中醫專業七年制畢業論文質量
11.中醫婦科畢業實習帶教方法探討
12.中醫本科生畢業臨床考核方法的改革與效果實踐分析
13.中醫院校英語專業畢業論文現狀及建議
14.中醫護理本科生畢業實習模式的構建
15.OSCE考核模式在中醫內科學畢業考核中的實施
16.中醫兒科畢業實習帶教探討
17.世界針聯人類非物質文化遺產“中醫針灸”首屆國際傳承班在京畢業
18.對中醫函授生畢業臨床實習之管見
19.關于中醫兒科本科學生畢業實習的幾點建議
20.中醫專業七年制畢業臨床技能考核的改革與實踐
21.“中醫針灸”首屆國際傳承班學員畢業
22.中醫兒科畢業實習生的綜合素質評價體系探討
23.我們是怎樣帶教中醫護士畢業實習的
24.振興中醫事業 廣開人才之路——天津市首批高教中醫自學考生畢業
25.遼寧中醫學院函授大學中醫醫療專業八七屆畢業典禮在沈陽舉行
26.我校中醫專業畢業考核實踐探索
27.中醫研究院83名畢業研究生首批獲得醫學碩士學位
28.中國中醫科學院2012—2014年博士畢業盲審學位論文查新項目統計分析
29.《中醫內科學》畢業考核方案的探索與實踐
30.中醫專業學生的畢業考核指標和方法
31.85級中醫班中醫診斷學畢業考試試題質量和成績分析
32.586例膝骨關節炎中醫證型聚類分析及與中醫體質的關系
33.從辯證的視角看中醫科學性問題爭論
34.關于改革中醫專業本科生“畢業綜合考試”的構想
35.淺析中醫跨文化傳播
36.本院中醫專業78級學生開始畢業實習
37.中醫藥浴聯合窄譜中波紫外線照射治療尋常型銀屑病的臨床療效觀察
38.中醫專業畢業實習存在的問題及對策探討
39.中醫住院醫師畢業后教育初探
40.名老中醫經驗共性規律及個性差異比較研究
41.中醫研究院首屆中醫研究生舉行畢業論文答辯
42.在光明中醫函授大學骨傷科專業畢業典禮大會上的講話
43.為弘揚中華民族傳統優秀文化 為人民的健康事業奮斗到底
44.在光明中醫函授大學骨傷科專業畢業典禮大會上的講話
45.我院召開首次中醫系專科定向畢業實習工作會議
46.新疆首屆盲人中醫函授大專學員畢業
47.我院運動醫學系中醫骨傷科專業舉行醫學士畢業論文答辯會
48.南京中醫學院中醫專修科畢業
49.省中醫學校舉行教學研究班、醫科進修班畢業典禮
50.中醫系中醫專業七七年級學生畢業
51.遼寧中醫學院八六屆中醫函大畢業
52.中醫院校信息技術類專業畢業設計質量分析——基于大數據分析技術
53.中醫專業學位研究生畢業技能考核模式探索
54.中醫院校醫學學位研究生畢業論文的寫作
55.深化畢業考試改革 培養高質量中醫人才
56.中醫兒科本科畢業實習階段的現狀及對策
57.從中醫醫師資格考試看高等中醫藥院校中醫專業本科生畢業考試
58.中醫兒科畢業實習教學的難點與對策
59.中醫類學生畢業綜合考試改革的初步探索
60.中醫專業護生畢業實習現況調查與分析
61.加強畢業后教育及繼續醫學教育 促進中醫人才培養
62.中醫英語專業畢業論文存在的問題及其對策
63.中醫婦科學畢業實習教學方法探討
64.中醫院校研究生社會適應能力的調查與分析──67名畢業研究生社會適應能力調查報告
65.五年制中醫本科生畢業考核模式的實踐與探討
66.中醫七年制婦科專業畢業實習教學方法探討
67.試論中醫臨床醫學研究生畢業論文的設計與要求
68.淺談中醫醫學生臨床畢業答辯
69.“高等中醫教育畢業實習評估體系”研究
70.試論中醫專業畢業實習提前的教學配套改革
71.大腸癌中醫辨證及治療概況
72.中醫護理大專生畢業實習質量調查分析
73.設立答辯考核環節 確保自考教育質量——中醫自考本科畢業答辯考核規范化研究
74.基于臨床病歷數據化的名老中醫經驗傳承方法學研究
75.難治性癲癇中醫證候的判別分析
76.加強大專畢業護士再培養 造就高級中醫護理人才
77.我校中醫專業畢業考試的實踐與思考
78.中醫專業本科生畢業實習管理初探
79.轉變觀念抓改革 適應需要求質量──試談中醫高校畢業實習的改進與提高
80.廣西壯族自治區政協副主席吳克清在光明中醫函大骨傷科學院畢業典禮大會上的講話
81.為培育中醫新苗貢獻力量——介紹我院指導畢業實習的一些做法
82.繼續發展中醫藥成人教育事業
83.成都中醫學院醫學系本科班79級畢業綜合考試 《中醫婦科學》試題及答案
84.天津市93名考生獲得中醫大專畢業文憑
85.福建中醫學院第四屆西醫離職學習中醫班畢業
86.杰出校友屠呦呦榮獲2016年度國家最高科學技術獎
87.上海中醫學院首屆中醫專業生畢業
88.中醫護理培訓小組的設置與管理
89.中醫院護理人員專業知識與技能培訓效果評價
90.東北地區銀屑病中醫證候與中醫體質的相關性研究
91.多項措施并舉 提高中醫婦科臨床實習質量
92.中醫臨床學位研究生培養的思考
93.補瀉兼施 以氣為先——朱南孫治療輸卵管阻塞性不孕癥經驗
94.中醫內科實習中加強急癥教育的做法和體會
95.中西醫結合臨床護理人才培養模式在中醫醫院的應用研究
96.中醫胃腸病病機與防治研究的新思路——訪中醫內科學專家白兆芝教授
97.我院護理人員中醫護理知識及技能現狀調查與培訓對策
98.浙江中醫學院恢復中醫函授教育
99.淺談中醫實習生急救能力的培養
100.全國西醫學習中醫班(西苑班)招生通知
101.中醫養生保健在我國的發展現狀及思考
102.原發性肺癌中醫證型規律與化療及靶向治療的相關性研究
103.關于構建中醫惡性腫瘤療效評價體系的思路和問題
104.定性訪談法在名老中醫傳承研究中的應用:思路與體會
105.肥胖、超重與正常體質量高血壓患者的中醫體質類型分布特點比較研究
106.非酒精性脂肪性肝病中醫證型分布及證候特點研究
107.中醫辯證治療膝骨性關節炎的網狀Meta分析
108.人類基因組學及基因芯片技術與中醫體質學
109.近30年大腸癌中醫證型和用藥規律分析
110.新疆冠心病患者(漢、維)中醫體質特點分析及與中醫證型的相關性研究
111.基于文本挖掘探討中醫外治法和食療在糖尿病中應用規律
112.中醫治療腦卒中后抑郁的進展
113.中醫護理工作現狀調查和對策研究
114.《中醫體質分類與判定》標準修改建議及分析
115.8448例一般人群的中醫體質類型與健康狀況關系的分層分析
116.中醫養生探幽
117.中醫健康體檢在“治未病”中的作用
118.中醫體質分類判定與兼夾體質的綜合評價
119.660例尋常型銀屑病中醫體質與中醫證型分布規律研究
關鍵詞：婦科 預防 保健 中醫 健康
針對于婦科疾病的預防與婦女保健，中醫婦科學作為一門運用中醫學理論研究婦女生理病理特點和防治婦女特有疾病的臨床學科，以整體中醫觀念為主導思想，系統地研究婦女生理病理特點和特有疾病的病因、病機、癥狀、診斷、治療和預防。
1.中醫對婦科病的預防
中醫婦科保健旨在貫徹“預防為主”的精神。由于婦女有經、孕、產、乳等特點，更需重視衛生保健的特點功達無病先防，有病早治，減科疾病發生，保障婦女的身體健康。
中醫治療婦科病是以整體觀、辨證觀為指導，通過望、聞、問、切的診斷方法，并結合現代先進的診斷技術，根據疾病不同的證候、個體的體質、不同的時令、地域等分清疾病的寒、熱、虛、實，進行辨證施治，根據不同的疾病、不同的證型選用滋腎補腎、疏肝養肝、健脾和胃、調理氣血、活血化瘀，軟堅散結、清熱解毒等治療方法，全面調節機體臟腑功能，使氣血流通，臟腑功能協調，達到治療疾病的目的。[1]
現在，由于環境污染、競爭壓力、工作節奏加快、生活方式改變等諸多因素影響， 婦科疾病譜發生很大改變，特別是月經不調、多囊卵巢綜合征、經前期緊張綜合癥、圍絕經期綜合癥、反復流產等婦科疾病發病率明顯上升，并呈年輕化趨勢。有著源遠流長、博大精深、獨特理論體系和臨床療效的中醫，已成為預防、治療諸多婦科疾病的重要手段之一。
2.中醫對婦科病的保健措施
2.1經期衛生
中醫認為，月經期由于盆腔充血，胞宮經血下行，血室開放，抵抗力減弱，又容易發生情緒波動，若不注意攝養可導致婦科疾病，可以從中醫方面對經期進行調節。
中醫認為，經期失血可導致氣血損耗，機體易感疲勞，故不宜作超越本身體力的勞動或作劇烈運動，并應保證充足的睡眠，保持充沛的精力；同時，中醫認為，經期胞宮氣血空虛，應注意保暖，避免受寒、冒雨涉水或冷水淋洗、游泳等，以防止月經失調、痛經、帶下及婦科雜病；在飲食上，中醫建議經期不宜過食辛辣香燥傷津食物，以免耗傷陰血或熱迫血妄行；心情舒暢經期因經血下注，陰血不足，肝氣易郁，情緒容易失控，或憂思煩怒，以致氣血逆亂，導致月經失調等癥，故應保持心情舒暢，維持氣血正常運行，避免疾病發生；同時，中醫嚴禁經期血室開放，故應嚴禁及盆浴、坐浴，防止病邪入侵，保持外陰和陰道清潔，勤換內衣內褲。
2.2孕期保健
懷孕后，中醫認為生理上起各種變化，以生殖系統變化最顯著，應定期作產前檢查，早期發現異常情況并采取下列預防措施。
中醫學認為，懷孕早期出現納少泛惡、乏力等現象，是正常的妊娠反應，一般不需治療。同時，孕期飲食宜清淡，富于維生素、蛋白質，又易消化的食物，忌食辛辣有刺激食物；懷孕后應避免劇烈體力勞動或運動，更不宜提拿重物或攀高涉險，保證足夠的睡眠和養成有規律的生活；在妊娠早期，孕期衛氣較虛弱，易感冒，故衣著要暖，服裝及鞋要寬暢，舒適柔軟，勿緊胸束腰，阻礙氣血運行，以免影響胎兒生長發育；中醫認為，過頻可損傷腎氣，發生流產。特別是在妊娠頭3個月不慎，易致流產。妊娠后3月不避，可引起早產或誘發產褥感染，故嚴慎十分重要；產前檢查妊娠3個月時應測基礎血壓和作盆腔檢查，了解子宮大小與孕月的關系以及盆腔情況。妊娠5個月后應定期作產前檢查，孕期如發現水腫、高血壓、蛋白尿等異常情況應及時治療。在近預產期時發現陰道少量流血、流水、腹部陣痛等先兆臨產現象，應立即赴醫院檢查。[2]
2.3產褥期保健
中醫上認為，身體由于分娩會耗血傷氣，故產婦在產褥期氣血虛弱，體力疲乏，產后的中醫調養護理尤為重要。
新產之后，營弱表虛，易見褥汗，稍受風寒即易感冒，故應對身體進行保暖；產婦新產不久體力未復，脾運不健，不宜進食油膩之品，飲食應清淡可口，易于消化，營養豐富，可適當進食水果，增加維生素攝入；產褥期應保持皮膚及外陰清潔，清洗會陰，勤換內褲及衛生巾，嚴禁，保持清潔，防止破裂和乳腺炎，還要破除“月子里”不梳頭、不刷牙的陋習；產后鍛煉一般順產的產婦，在產后2～3天就可起床適當活動，產后2周即可逐漸開始產后保健運動，以增強體質和保持體型，但不宜過早進行下蹲或增高腹壓的活動，以防子宮脫垂；產后訪視 產后45天產婦應抱嬰兒去醫院作產后健康檢查，以便及時發現異常情況，及時治療。
2.4哺乳期保健
中醫上認為，母乳是嬰兒最好的食物，優于人工喂養，應提倡母乳哺養。
一定要養成定時喂奶的習慣，根據月齡增長逐月增加食量，或添加輔助飲料，進食量要適中，防止消化不良；注意衛生，常用溫水洗，哺乳前后都要清潔，不能讓嬰兒含入睡。喂奶時雙側輪換吸空，發現破裂應立即治療，防止乳腺炎發生；有些藥物通過血液循環進入乳汁，如青霉素、鎮靜劑等，直接影響嬰兒，甚至使嬰兒致敏，發生過敏反應，故應慎重用藥。
中醫對婦科病的預防與保健是從內、外兩個不同側面提出的防止疾病發生和發展的措施，預防是避免外在致病因素對人體的傷害，保健是增強內在的體質因素抵御外邪侵襲。中醫學歷來十分重視預防與保健，早在《素問?上古天真論》就說：“虛邪賊風，避之有時；恬淡虛無，真氣從之；精神內守，病安從來。是以志閑而少欲，心安而不懼，形勞而不倦，氣從以順，各從其欲，皆得所愿。”這種預防與保健的思想，對婦女也是很重要的。[3]
隨著社會生的發展與競爭，作為新一代的女性已經開始不斷加入到競爭奮斗的行列。但是，我們百忙之中必須要花些時間來維護自身的健康，只有為健康加點油，以更加充沛的精力去迎接新挑戰，這樣我們才能創造幸福美好的未來。
參考文獻：
[1] 《常見病的中醫預防》[M]，曹培琳，北京：中醫古籍出版社1992年版。
副主任醫師，醫學博士，博士后，目前任職于中國中醫科學院廣安門醫院。現任世界中聯內科專業委員會第二屆理事會理事，中華中醫藥學會血液腫瘤分會委員，中國中西醫結合學會血液學專業委員會委員，中國民族醫藥學會血液病分會常務理事，中華中醫藥學會養生康復分會常務委員。
近年來主持多項國家自然科學基金、中國博士后基金和中國中醫科學院基金，參與國家高新科學技術研究發展計劃（863）支撐項目、國家自然科學基金重大項目、國家博士點基金和國家中醫藥管理局資助課題項目；國內核心期刊發表53篇論文；獲科研獎勵12項。
長期從事內科的臨床工作，擅長運用中醫方法治療內科系統疾病，特別是運用膏方對腫瘤（貧血，再障、肺癌，胃癌，腸癌，乳腺癌）、呼吸系統（咳嗽，哮喘，過敏性鼻炎，氣管炎等）、婦科疾病（月經不調，子宮肌瘤）以及亞健康狀態調整的治療得到內科同行的認可及廣大患者的贊譽。
【關鍵詞】 崩漏;治崩三法;非藥物療法;社區康復
Study on non,drug treatment of community rehabilitation based on the so,called three methods to treat metrorrhagia and metrostaxis ZHANG Cong, LI Liu,ji, XIANG Jian,min,et al.School of Basic Medical Sciences, BUCM, Beijing 100029,China
【Abstract】 Objective To disuss community,based rehabilitation of metrorrhagia and metrostaxis from many angles. Methods With CNKI network as a platform, search the keyword of metrorrhagia and metrostaxis and collect, sort out, analyse Chinese medicine documents of non,drug treatment of metrorrhagia and metrostaxis. Around the so,called three methods to treat metrorrhagia and metrostaxis, choose a representative, community,operable non,drug therapy to develop a comprehensive rehabilitation program. Results Plug flow period could focus on acupuncture and diet to help stop the bleeding.Identifying disease source period could focus on acupuncture, diet and music therapy to remove the disease root cause.Retore and rehabilitate period could focus on ear acupuncture, psychology and physical therapy to help rebuild the menstrual cycle.Conclusion At different stages in the treatment of metrorrhagia and metrostaxis, flexible and integrated use of various non,drug therapy, along with drug treatment, giving patients a comprehensive rehabilitation, helpful to achieve better results.
【Key words】 Metrorrhagia and metrostaxis; Three methods to treat metrorrhagia and metrostaxis; Non,drug therapy; Community,based rehabilitation
基金項目：北京中醫藥大學自主選題資助項目(項目編號：2009JYBZZ,JS014)；北京中醫藥大學大學生科研課題(項目編號：04)
崩漏指婦女不在行經期間陰道大量出血，或淋漓不斷者，前者稱為崩中，后者稱為漏下。西醫的功能失調性子宮出血可參照本病治療。本病是婦科常見病，對婦女健康影響較大。關于崩漏的治療，文獻報道較多集中在藥物內服的治療手段，非藥物療法的報道相對較少。本文以“治崩三法”為綱，選擇具有一定代表性的非藥物療法，結合中醫康復技術中的飲食、心理、運動、音樂等康復手段，多角度探討崩漏的社區康復，以期為社區醫生提供更廣闊的治療思路。
1 崩漏的治療原則
崩漏的病因主要可概括為腎虛、脾虛、血熱、血瘀，與肝、脾、腎密切相關。其發病機理主要是沖任損傷，不能制約經血，故經血從胞宮非時妄行。《內經》提出的“急則治其標，緩則治其本”是崩漏治療的根本法則。明•方約之則在內經治療崩漏原則基礎上，在《丹溪心法附余》中提出了“初用止血以塞其流，中用清熱涼血以澄其源，末用補血以還其陽”的治療法則，即至今被醫家遵從的“治崩三法”：塞流、澄源、復舊。
塞流即是止血，屬于急則治其標；澄源即是求因治本，是針對引起崩漏的具體原因進行治療；復舊即是調理善后，血止之后，應理脾益腎以善其后。目前認為，復舊重要的是重建患者的月經周期。
2 基于治崩三法的非藥物療法
崩漏的非藥物療法中，以針刺并艾灸療法為主，兼有飲食、心理、音樂、運動療法等。
2.1 塞流為主的非藥物療法
2.1.1 針灸療法 治療經血暴下的崩中患者首重灸法以補氣、升提、溫中止血；治療經血漏下的患者多用針刺或者針刺結合艾灸，塞流為主，兼以澄源。血熱及陰虛患者忌灸。
常用于月經病止血的穴位有歸來、隱白、三陰交、地機、血海、大包、膈俞、水泉、四滿、大墩、曲泉、陰交等，以這些穴位為主，或針或灸，能起到較好的止血效果。李逢春［1］按子午流注，每日上午7時至11時，于隱白穴隔紫皮蒜薄片行艾炷灸，每次灸3~7壯，3次為1療程，間隔3 d開始下1療程，治療崩漏取得顯著效果。楊興華［2］以艾炷輪換灸雙側大墩，治療崩中血流如注，效果佳。斷紅穴是經外奇穴，位于手背第2、3掌指關節間前1寸，相當于八邪穴之上都穴，具有止血作用。杜巧琳［3］針刺斷紅穴配合艾灸隱白、大敦穴，治療崩漏69例，總有效率91%。對于崩中不止而導致的脫證可重灸百會穴升提以救脫［4］。
2.1.2 飲食療法 王集智［5］ 在“血見黑即止”理論指導下，依據“豆須分生熟，而治則有補瀉之別耳，用補則須假以炒熟”(《本草求真》)，“水豆腐渣炒黃，清茶調服，治大便下血”(《古今良方》)等記載，自制豆漿鍋巴炭用于崩漏止血。取熬豆漿的鍋巴，以糊者為佳，經烤爐烤焦成黑褐色為度。粉碎、過篩備用。脾腎不足，氣血虛弱型崩漏患者每日服50 g，3次/d。治療崩漏40例，效果甚佳。
2.1.3 心理療法 崩漏患者容易產生緊張、焦慮、恐懼、悲觀失望的情緒。臨床應給予患者心理康復，向患者耐心解釋病情，講述康復成功病例，告誡日常注意事項，安慰患者等。幫助患者解除不良情緒，打消思想顧慮，樹立戰勝疾病的信心。
2.1.4 其他療法 賀豐杰等［6］受宮腔鏡手術治療崩漏的啟發，建立了中藥(組成：鴉膽子、莪術、元胡)直接外用于子宮局部的“中藥子宮內膜剝脫法”的外治方法，治療崩漏效果明顯。
2.2 澄源為主的非藥物療法 澄源體現的是治病求本。針對崩漏的病因，針對性地給予補腎、健脾、清熱、化瘀等療法，使之得到根本上的治療。
2.2.1 針灸療法 張穎等［7,8］總結古今針灸治療崩漏用穴規律，局部取穴以任脈、膀胱經為主，主要取俞、募穴。循經取穴以肝脾腎三經的五輸穴為主。三陰交和中極是治療崩漏的主穴。根據文獻統計結果，推薦高頻次穴位的針灸處方組成：三陰交、太沖、中極、陰谷、大敦、氣海。每穴均先針后灸。該處方是古今崩漏選穴經驗的集中體現，臨床應用時可根據具體病情，通過補瀉手法來治病求本。其他相關報道多體現在辨證取穴上，此不贅述。
2.2.2 飲食療法 王桂敏［9］取山楂活血化瘀的功效，通過食用山楂膏來輔助治療34例崩漏患者，效果較好。取新鮮山楂去核，加水煎煮、攪拌20 min，加紅糖適量，再熬5~10 min成膏狀，裝容器備用。3~5次/d，2~4勺/次。劉奮忠［10］等用新鮮寒莓根100 g燉雞，佐以生姜、黃酒適量，服湯吃肉，隔日1劑。認為寒梅根與生姜配伍一涼一溫，共湊清熱、涼血、溫經之效，佐以雞肉食養食療，治療血熱型、氣血虧虛型崩漏15例，效果較好。亦有針對陰虛熱盛型崩漏選用豬皮凍膠［11］治療的記載。
2.2.3 音樂療法 目前，音樂已應用于多種疾病的康復，如高血壓、抑郁癥、智殘、圍絕經期綜合征等。李學君［12］認為音樂療法可做為各種氣滯血瘀型婦科疾病的輔助治療手段。中國傳統音樂當中的五音指角、徽、宮、商、羽五個音階，五音與五臟、五志、五行具有對應關系。根據崩漏澄源期治腎、治肝、治脾的不同，以及精神情緒對本病的影響，選擇五行音樂［13］中不同的音階做為澄源期的輔助治療手段值得研究。
2.3 復舊為主的非藥物療法 復舊，需要重建月經周期，恢復腎,天癸,沖任,胞宮生殖軸(即現代醫學的丘腦,垂體,卵巢,子宮性腺軸)的平衡。同時要消除病因，防止復發。
2.3.1 針灸療法 錢拉拉［14］以耳穴毫針刺為主配合艾灸治療崩漏。耳針主穴選子宮、丘腦、卵巢。脾虛型加耳穴心、脾，艾條懸灸隱白、氣海；腎虛型加耳穴腎、腎上腺，艾條懸灸氣海、關元；血熱型加耳尖放血；血瘀型加耳穴皮質下、交感、膈，艾條懸灸關元。崩漏日久血虛者加耳穴脾、胃、三焦，艾灸隱白、百會。此法兼顧治崩三法，重在復舊。耳穴子宮、卵巢是治療女性生殖系統疾病的常用穴位；丘腦是植物神經中樞，丘腦穴有調節內臟活動及體內生理活動的作用，常用于內分泌功能紊亂的疾病。三穴配合可以調節神經、內分泌系統，恢復腎,天癸,沖任,胞宮生殖軸的平衡［15］。江有源［16］調整月經周期的方法是從止血后的第1次月經前7 d開始，穴取足三里(補)、三陰交(瀉)、中都(瀉)；停經后第1天開始，穴取足三里(補)、太溪(補)、關元(灸)。連續治療3個月，所治患者3~5月后全部治愈。
2.3.2 心理療法 復舊階段要注意怒、憂、思對機體的影響。康復過程中要始終注意對患者情志的疏導，易怒者可通過吶喊、傾訴等方法進行心理發泄；憂愁、思慮過度者，可通過琴棋書畫、種花養草、唱歌跳舞等方法移情易性；對圍絕經期崩漏患者，醫生要引導其家人關愛，發揮家庭成員在本病康復過程中的作用。要讓患者學會一種或幾種自我心理調節的方法，消除長期情志刺激因素，使患者保持生理和心理的良好狀態，從而消除病因，防止復發。
2.3.3 運動療法 傳統運動療法主要包括導引、吐納等，運動時強調精、氣、神和諧統一。現代研究認為，運動可對人體的神經,內分泌系統產生良性影響。易筋經、太極拳、八段錦等健身術均有臨床研究的報道。八段錦被證明對于圍絕經期綜合征有一定改善作用［17］，其術式“調理脾胃須單舉”、“兩手攀足固腎腰”對于改善脾腎相關疾病具有一定的針對性作用，符合復舊階段理脾益腎的治療需求，可能對重建月經周期有利，值得在社區康復中深入研究。
綜上所述，在崩漏治療塞流、澄源、復舊的不同階段，根據其治療側重點的不同，靈活、綜合地運用多種非藥物療法，與藥物治療一起，對患者進行綜合的社區康復，有利于取得更好的康復效果。飲食、音樂、運動療法尤其適用于社區康復，值得社區醫生深入研究。
參 考 文 獻
［1］ 李逢春.定時取隱白穴治療功能性子宮出血18例.內蒙古中醫藥,1989,13(3):12,13.
［2］ 楊興華.單穴針灸治療急癥四則.中國民間療法,2008,16(1):8.
［3］ 杜巧琳,韓麗琳.針灸治療崩漏69例.現代中西醫結合雜志,2004,13(23):3143.
［4］ 陳同義.重灸百會搶救崩漏致脫1例.安徽中醫臨床雜志,1996,8(1):43.
［5］ 王集智.豆漿鍋巴炭治療崩漏40例臨床觀察.黑龍江中醫藥,1998,40(2):11,12.
［6］ 賀豐杰,陳曉琴,朱虹麗.一種活血化瘀法替代手術靶向治療“崩漏”的新思路.第十次全國中醫婦科學術大會論文集,2010:114,117.
［7］ 張穎,張鷗.古今針灸治療崩漏用穴淺析.遼寧中醫雜志,2007,34(4):503,504.
［8］ 張穎.古今月經病及帶下病針灸處方整理及配穴規律的研究.碩士學位論文,2007.
［9］ 王桂敏,趙會.山楂熬膏治療崩漏體會.中醫函授通訊,1998,17(1):21,22.
［10］ 劉奮忠,劉秀英.寒莓根燉雞治療崩漏15例.中國民間療法,1999,7(8):45.
［11］ 翁維健.藥膳食譜集錦.北京:人民衛生出版社,1982.
［12］ 李學君.音樂治療與中醫婦科初探.全國第八次中醫婦科學術研討會論文匯編,2008:55,57.
［13］ 祝倩,韓先倫.論中醫五行音樂治療亞健康的優勢和前景.中國療養醫學,2009,18(3)：250,251.
［14］ 錢拉拉,張紅,何樂中.耳針配合灸法治療功能性子宮出血體會.上海中醫藥雜志,2011,45(7):33,34.
［15］ 張素英,張永興.耳針及耳穴貼壓法治療肝腎陰虛型青春期功能性子宮出血.首都醫科大學學報,2002,23 (3): 275.
[關鍵詞] 王國華；痰濕體質；肥胖型多囊卵巢綜合征；蒼附導痰湯
[中圖分類號] R711.75 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）01（a）-0106-04
The summarized experience of Professor Wang Guohua in treating obese polycystic ovary syndrome
LIU Jinfeng1 WANG Guohua2
1.Department of TCM， Dongfeng Community Health Service Center of Chaoyang District in Beijing City， Beijing 100016， China； 2.Department of Gynaecology， the Third Affiliated Hospital of Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China
[Abstract] Polycystic ovary syndrome （PCOS） has no equivalence in traditional Chinese medicine （TCM）， so it is ascribed to "delayed menorrhea"， "amenorrhea"， "sterility"， etc. Professor Wang Guohua proposes that obese women， who are susceptible to PCOS， are mostly of phlegm dampness constitution. Motivated by the constitution factor， Professor Wang focuses on the cultivation of healthy lifestyle and conception. In the treatment of PCOS， Professor Wang aims at improving the patient's phlegmdampness constitution， using Cangfu Daotan Decoction to ameliorate the function of spleen and stomach， in order to wipe the phlegm dampness out of the body. Significant effect has been obtained from clinical practice， which indicates that the method is worth studying and promoting.
[Key words] Wang Guohua； Phlegm dampness constitution； Obese polycystic ovary syndrome； Cangfu Daotan Decoction
王國華，女，教授，主任醫師，碩士研究生導師，從事中醫婦科臨床、科研、教學工作30年，具有堅實的中西醫婦科理論基礎及豐富的臨床經驗，臨證以中西醫并舉、突出中醫婦科優勢為特色，尤其對痛經、閉經、功能失調性子宮出血、多囊卵巢綜合征、不孕癥、圍絕經期綜合征等疾病做了深入的研究，發表學術論文30余篇，主編和參編《中醫婦科學》《中醫婦科臨床技能實訓》等醫學著作7部，承擔國家自然科學基金項目3項、省部級科研課題2項、校級科研課題10余項，獲省部級科研成果獎2項。筆者師從王國華教授，受益匪淺，現將王教授從痰濕論治肥胖型多囊卵巢綜合征的臨床經驗整理如下，以飧同道。
1 辨體-辨病-辨證相結合，重視體質因素
《內經》中將體質分為肥人、瘦人、常人和壯士四種類型，兩晉時期，王叔和《脈經》“肥人脈細，胞有寒，故令少子”指出過度肥胖的婦女易患不孕癥，可謂是從體質論婦科疾病的發端。宋代鄭春敷《女科濟陰要語萬金方?治經水》“肥胖婦人，經事或二三月一行者，痰甚而脂閉塞經脈也”，闡明了肥胖婦人月經后期乃是因為“痰甚”，可謂肥人痰濕體質與婦科疾病關系理論的雛形。元代朱丹溪首次指出“肥白人多痰濕”，還指出“肥胖飲食過度之人，而經水不調者，乃是濕痰……”，并在《丹溪心法?卷七》中首次提出了“肥人不孕”的概念，即“肥者不孕，因軀脂閉塞子宮，而致經事不行……”，《丹溪心法?子嗣九十三》曰“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經水不調，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰，用星、夏、蒼術、臺芎、防風、羌活、滑石，或導痰湯類”，系統闡述了“肥盛婦人”痰濕體質引起月經不調、不孕的病因病機及治則治法，至此，從痰濕認識及論治婦科疾病的理論體系基本確立。及至明代，陳文昭在《陳素庵婦科補解?調經門》中專門提到“經水不通有痰滯方論：經水不通有屬積痰者。大率脾氣虛，土不能制水，水谷不能化精，生痰不生血。痰久則下流胞門，閉塞不行，或積久成塊，占住血海，經水閉絕”，不僅指出痰濕型閉經的病機為痰濕阻滯胞脈而致經水不通，而且指出痰濕產生因脾虛生痰不生血，痰阻胞宮，月事不下。李梃在《醫學入門》中謂：“大概肥人多氣弱有濕痰，瘦人多血怯有火。”將肥人痰濕型閉經的病因，分為氣虛痰濕和血虛痰火。萬全在《萬氏婦人科》中云“胖人經水來少者，責其痰礙經隧也”，從體質因素的角度提出了胖人經少的病因為“痰礙經隧”，并總結到，“惟彼肥碩者，膏脂充滿，元室之戶不開；挾痰者，痰涎壅滯，血海之波不流，故有過期而經始行，或數月經一行，及為濁，為帶，為經閉，為無子之病”，總結了肥碩痰盛之人月經后期、月經稀發、閉經進而不孕，與現代醫學肥胖型多囊卵巢綜合征患者的臨床表現十分契合，歷來為后世醫家所尊崇。清代傅山《傅青主女科?種子》曰“婦人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者，……外似健壯而內實虛損也……”更是明確從體質的角度指出肥胖痰盛不孕的病機本質為“外似健壯而內實虛損”。葉天士在《臨證指南醫案》中曰：“凡論病，先論體質，形象脈象，以病乃加于身也。夫肌膚柔白屬氣虛，外似豐溢，里真大怯，蓋陽虛之體，惟多痰多濕。”明確提出“體質”的概念，指出肥胖人本虛（氣虛陽虛）標實（多痰多濕）的病機特點，明確提出胖人多為痰濕體質。綜上所述，從痰濕體質認識婦科疾病的理論體系萌芽于宋代，發展于金元時期，至明代正式確立，于清展至高峰。
王國華教授認為，現代社會人們的飲食結構發生明顯的變化，多肉少菜，嗜食肥甘厚味，辦公自動化、交通工具的便利等因素使人們形成了久坐少動的生活方式，生活節奏快、競爭激烈的社會環境使人們的精神壓力日增，因此，社會上肥胖婦人日趨增多，肥胖型多囊卵巢綜合征發病率亦呈上升趨勢，王琦教授痰濕體質研究課題組研究了痰濕體質與疾病相關性，提出肥人多痰濕理論[1]，另有研究發現痰濕體質與肥胖婦人的月經不調、不孕癥相關[2]，痰濕體質為多囊卵巢綜合征的一種多發體質[3]，研究表明多囊卵巢綜合征痰濕證具有明顯的胰島素抵抗特征[4]，胰島素抵抗可能是痰濕體質潛在的病理機制[5]，痰濕證多囊卵巢綜合征患者較非痰濕證多囊卵巢綜合征患者更具有脂代謝紊亂、高雄激素血癥、高胰島素血癥、胰島素敏感性下降的特點[6]，因此王國華教授主張“辨病-辨證-辨體”相結合，認為肥胖痰濕體質者易患多囊卵巢綜合征，肥胖型多囊卵巢綜合征患者多為痰濕體質，其病機本質為脾虛痰濕，多因飲食失節，起居失常導致脾胃運化功能失常，水濕內停，聚而成痰，痰壅胞宮則表現為閉經、不孕；壅塞肌膚則表現為肥胖、多毛。對痰濕體質者進行干預，可以改善其體質及功能狀態[7]。治療上應側重健脾化痰除濕，常用的藥物如茯苓、陳皮、生薏米、白扁豆、砂仁、荷葉、山藥、芡實、蓮子肉、赤小豆等。
2 重視患者健康教育，指導患者做好生活調護
現代研究已證實高熱量飲食和缺乏運動是發生多囊卵巢綜合征的可能因素[8]。健康指導在肥胖型多囊卵巢綜合征痰濕證患者的治療過程中可起到較好的治療作用[9]。因此，王國華教授臨床非常重視對患者的健康教育，指導患者做好生活調護，針對偏頗體質形成的根源，改變不健康的生活方式，糾正體質的偏頗，治病求本。
2.1 控制體重
多囊卵巢綜合征患者降低全部體重的5%或更多就能改變或減輕月經紊亂、多毛、痤瘡等癥狀，促進排卵及受孕，尤其肥胖型多囊卵巢綜合征患者形肥身重易倦，更應改變久坐少動的生活方式，循序漸進增加運動量，并且應長期堅持。
2.2 飲食有節
肥胖型多囊卵巢綜合征患者飲食宜清淡而富有營養，忌食辛辣厚味之品，建議多食山藥、冬瓜、生薏米、赤小豆等健脾利濕、化濁祛痰之品，多食薯類、富含纖維素的蔬菜，促進腸道排泄；寒涼傷脾，因此忌食生冷。
2.3 起居有常
痰濕體質者不宜居住在潮濕的環境里，應注意居處環境的通風和干燥，避免冒雨涉水、坐臥濕地等。
2.4 調暢情志
流行病學調查表明多囊卵巢綜合征婦女心理障礙的患病率增加[10]，痰濕體質具有因郁致病的潛在傾向[11]，應該進行適當的心理輔導和干預。因此，王國華教授非常重視患者的心理疏導，鼓勵患者既要重視疾病，又要保持心情舒暢，解除精神壓力，遵醫囑積極配合治療，促進疾病向愈。
3 重視脾胃，善用蒼附導痰湯，兼顧肝腎，靈活加減
王國華教授認為肥胖型多囊卵巢綜合征病機根本在于脾虛痰濕，因此治療本病時以健脾益氣、化痰祛濕為主，臨床善用蒼附導痰湯加減。臨床研究提示蒼附導痰湯能有效調節多囊卵巢綜合征患者的激素水平，顯著提高排卵率[12]；蒼附導痰湯加減可改善多囊卵巢綜合征患者子宮內膜血流狀況，增加多囊卵巢綜合征患者子宮內膜容受性[3]，提高子宮內膜雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）及整合素β3水平，改善胰島素抵抗狀態，提高其妊娠率[14]，通過改善痰濕內阻型多囊卵巢綜合征不孕患者卵泡發育及卵巢動脈血流情況，增加排卵率及妊娠率[15]。
蒼附導痰湯原方出自《葉天士女科診治秘方》，由蒼術、香附、法半夏、茯苓、陳皮、膽南星、枳殼、神曲、甘草和生姜組成，原文主治“形盛多痰，氣虛，至數月而經始行；形肥痰盛經閉；肥人，虛生痰多下白帶”。方中蒼術性苦溫，氣味熊烈，功擅燥濕健脾，法半夏功擅燥濕化痰、和胃降逆；膽南星既能豁痰又能清熱，與蒼術一同加強半夏燥濕化痰之力，故三者為君藥共奏燥濕化痰之功。香附功擅通行氣分，宣暢氣機；陳皮理氣行滯，燥濕化痰；枳殼理氣寬胸，行滯消積，三者共為臣藥加強理氣化痰之功。茯苓善健脾利濕，以杜絕生痰之源；佐神曲健脾和胃、消食化積。生姜、甘草為使藥，生姜既可解半夏、南星之毒，又能化痰降逆、和胃止嘔；甘草健脾和中，調和諸藥。全方標本兼顧，既祛除己生之痰，又杜絕生痰之源，使痰濕得消，氣機得暢，經血得調。
“經水出諸腎”，腎為先天之本，藏精而主生殖，若先天稟賦不足，腎氣虧虛，不能生精化血，精虧血少，則易發生月經過少、月經后期、閉經；若痰濕傷及腎陽，日久陽損及陰，甚則腎之陰陽俱不足，生殖功能減退，而出現月經不調、不孕；肝主疏泄，調暢氣機，若肝失疏泄，氣機阻滯或肝郁乘脾，均可致水液代謝失常，聚而為痰濕，痰濕阻滯沖任胞宮而出現月經稀發、量少甚至閉經及不孕。因此，王國華教授臨證在重視脾胃的基礎上，同時兼顧肝腎，例如辨證兼腎虛的患者，偏陰虛者，加旱蓮草、女貞子、桑葚；偏陽虛者，加菟絲子、葫蘆巴或鹿角霜，精虧血少造成不孕者，除補腎外，還應用紫河車血肉有情之品，補腎填精，加小量肉桂鼓舞氣血；兼肝郁者加柴胡疏肝解郁，肝郁化火者，加丹皮、梔子或川楝子清泄肝熱；若氣滯血瘀，痰瘀互結者，加川芎、雞血藤行氣活血化瘀。
綜上所述，王國華教授繼承經典又與時俱進，充分考慮現代人生活環境、生活方式及疾病譜的變化，從痰濕角度認識及論治肥胖型多囊卵巢綜合征，重視體質因素，辨體-辨病-辨證相結合，重視患者的健康教育和生活方式的調護，治病求本，既重視脾胃，善用蒼附導痰湯健脾祛濕化痰，同時兼顧肝腎，靈活加減，收到了理想的臨床療效，值得學習和推廣。
4 驗案舉例
4.1 病例記錄
患者，女，26歲，2014年9月5日初診。主訴：月經量少半年。現病史：患者近半年因勞累出現經行量少，色暗紅，有時色黑，質黏稠，伴小血塊，經行3～4 d，發脆易落，平時月經周期尚可，約40 d一行，末次月經8月22日，為求中醫治療來診。刻下癥：形體肥胖（近半年體重明顯增加），神疲乏力，困倦嗜睡，納眠可，二便調。舌淡，略暗，胖大，有齒痕，苔白厚，脈沉。既往史：脂肪肝，乳腺增生。個人史：未婚。輔助檢查：生殖激素水平：孕酮（P）0.29 ng/mL，雌二醇（E2）37.00 pg/mL，促黃體生成素（LH）15.21 U/L，促卵泡激素（FSH）7.38 U/L，睪酮（T）0.63 ng/mL，泌乳素（PRL）6.41 ng/mL；婦科彩超：雙側卵巢多囊改變。西醫診斷：多囊卵巢綜合征；中醫診斷：月經過少，脾腎不足，痰瘀互結。治法：健脾益腎，化痰祛瘀。方藥：蒼術10 g、香附10 g、法半夏10 g、膽南星10 g、茯苓15 g、陳皮15 g、炒白術15 g、石菖蒲15 g、菟絲子30 g、當歸15 g、桑葚15 g、肉桂6 g、川芎15 g、葛根10 g、澤蘭10 g、炒枳殼10 g、炙甘草6 g、大棗10 g，7劑，日1劑，水煎服。二診：9月12日，神疲乏力、困倦嗜睡等癥較前改善，情緒波動后雙乳脹痛，舌淡暗，苔薄黃，脈沉，上方加生牡蠣30 g、黃芩10 g。三診：9月19日，脫發減輕，雙乳脹痛感減輕，仍有乏力嗜睡，易汗出，動則尤甚；舌淡暗，苔薄白，脈沉，上方去黃芩，加生黃芪15 g。四診：10月10日，9月25日月經來潮，經量較前增多，色暗紅，無血塊，神疲乏力、困倦嗜睡等癥明顯改善，脫發亦減輕。舌淡略暗，苔薄白，脈沉細，上方加枸杞子15 g。五診：10月17日，輕微脫發，余癥悉平。患者訴初診以來每天遵醫囑步走1 h，體重下降比初診時下降3 kg，上方加懷牛膝10 g，7劑，日1劑，水煎服。停藥，觀察下一個月經周期。
4.2 醫案分析
該患者身高170 cm，初診時體重83 kg，平時飲食嗜食肥甘厚味，久坐少動，面部油脂溢出，身重困倦，屬于典型的痰濕體質，近半年因勞累出現月經過少，生殖激素檢查及婦科B超檢查，均提示為典型的肥胖型多囊卵巢綜合征，根據其形體肥胖，神疲乏力，困倦嗜睡，舌淡，胖大，有齒痕，苔白厚，可知其脾虛痰濕壅盛，因勞累發病且發脆易落，脈沉，可知其存在腎虛，經行量少，色暗紅，有時色黑，質黏稠，伴小血塊，舌質略暗均為血瘀之象，因此辨體為痰濕體質，辨病為肥胖型多囊卵巢綜合征，辨證屬脾腎不足，痰瘀互結，治以健脾益腎、化痰祛瘀，予蒼附導痰湯加減，其中蒼附導痰湯燥濕化痰、行氣健脾，脾為濕困生化乏源則月經過少，故加炒白術、石菖蒲進一步燥濕健脾；當歸補血調經；川芎行氣活血；澤蘭活血祛瘀調經，又可行水消腫，給濕邪以出路；脾虛痰盛故困倦嗜睡，遂加葛根升發脾胃清陽；兼有腎虛，發脆易落，加菟絲子、桑葚補腎填精；再加少量肉桂取鼓舞氣血生長之意。二診，情緒波動后雙乳脹痛，結合其既往有乳腺增生病史，舌苔薄黃，痰濕化熱，于初診方中加入生牡蠣以軟堅散結，加黃芩清熱燥濕。三診，舌苔由厚轉薄，顏色由黃變白，可知痰熱已減，仍神疲乏力，困倦嗜睡，易汗出，動則尤甚，均為肺脾氣虛之象，故加生黃芪補氣健脾，固表止汗。四診，患者9月25日月經來潮，月經量較上月增多，顏色由暗黑轉為暗紅，可知隨著體內痰濕之邪的減少，經脈瘀滯的程度隨之有所減輕，仍脫發，故方中加枸杞子，增加補腎填精養血生發之力。五診，除了仍有輕微的脫發外，其他癥狀均明顯改善，加懷牛膝滋補肝腎。患者前后體重下降3 kg，白厚苔轉為薄白苔，體內痰濕之邪減輕，痰濕體質亦有所糾正，諸癥悉除，療效滿意。
[參考文獻]
[1] 王東坡，王琦.痰濕體質研究現狀分析與展望[J].中華中醫藥雜志，2008，23（1）：5-8.
[2] 宋詠梅.痰濕體質的定位傾向及相關疾病[J].山東中醫雜志，2003，22（9）：518-519.
[3] 王婷婷，趙艷.解析多囊卵巢綜合征和痰濕體質關系[J].中國衛生產業，2014，11（14）：142-143.
[4] 張寧.多囊卵巢綜合征痰濕證與脂聯素及脂聯素受體蛋白表達的相關研究[J].中華中醫藥學刊，2015，33（1）：21-24.
[5] 楊玲玲，王琦，王濟，等.肥胖痰濕體質、非痰濕體質與代謝綜合征人群胰島素抵抗相關指數的比較研究[J].中華中醫藥學刊，2014，32（4）：763-765.
[6] 李曉倩，沈山梅，顧勇清，等.多囊卵巢綜合征痰濕證患者內分泌特征研究[J].中華中醫藥學刊，2015，33（7）：1733-1735.
[7] 駱文斌，徐建云.痰濕體質養生保健研究[J].中國臨床研究，2014，27（10）：1279-1281.
[8] 彭昌樂，侯麗輝，付明俊.痰濕型多囊卵巢綜合征患者遺傳因素和生活方式的分析[J].醫學研究雜志，2014，43（12）：37-39.
[9] 鄭潔莉，徐莉，陳小平.健康指導聯合加減蒼附導痰湯治療對肥胖型多囊卵巢綜合征痰濕證患者胰島素抵抗的影響[J].新中醫，2014，46（7）：109-111.
[10] 喬杰，李蓉，李莉，等.多囊卵巢綜合征流行病學研究[J].中國實用婦科與產科雜志，2013，29（11）：849-852.
[11] 王琦.中醫體質學說研究現狀與展望[J].中國中醫基礎醫學雜志，2002，8（2）：8.
[12] 曾小吉.蒼附導痰湯在治療多囊卵巢綜合征中的可行性研究[J].中醫臨床研究，2015，7（19）：101-102.
[13] 丁彩飛，王晨曄，楊欣，等.蒼附導痰湯加減對PCOS患者子宮內膜容受性影響的臨床研究[J].中國中西醫結合雜志，2014，11（34）：1297-1301.
[14] 王慧穎，林暄.加減蒼附導痰湯對痰濕阻滯型多囊卵巢綜合征患者子宮內膜胰島素及其受體作用研究[J].湖南中醫藥大學學報，2014，10（34）：43-45.
[關鍵詞] 舌下絡脈；血瘀證；相關疾病診斷；綜述
[中圖分類號] R241.25 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）09（b）-0194-03
Research situation of diagnostic method of sublingual vessels and disease related with blood stasis syndrome
PAN Ying
Department of Traditional Chinese Medicine，Liwan Hospital of Guangzhou Medical College，Guangzhou 510150，China
[Abstract] Diagnostic method of sublingual vessels is a diagnostic method of understanding physiological function and pathological changes of human body observing sublingual longitudinal two main vein and its branches and peripheral vascular morphology in traditional Chinese medicine （TCM） and diagnostic method of sublingual vessels is one of the characteristics of diagnosis and treatment of the motherland medicine and is chief component of tongue inspection in syndrome differentiation of TCM to provide the important basis for deficiency and excess of zang-fu，prosperity and decline of qi and blood of human body，diagnosis，prediction，prognosis of disease，usually，two purple veins of both sides sublingual lacing is called collaterals and fine vessel is called winding.The related literatures and clinical research progression of diagnostic method of sublingual vessels and blood stasis syndrome for nearly 20 years is reviewed now to discuss the relationship between the diagnostic method of sublingual vessels and disease related blood stasis syndrome（the cardiovascular system，digestive system diseases，diabetes，cancer，gynecological diseases and so on）.
[Key words] Sublingual vessels；Blood stasis syndrome；Diagnosis of related disease；Review
舌下絡脈診法歷史悠久，是通過觀察舌下絡脈的形態，判斷人體血氣運行是否通暢以及瘀阻程度的一種古老診斷方法。舌下絡脈即舌下淤筋、舌下脈、舌脈等。現代醫學稱之為舌腹面靜脈、舌下小血管，是舌下靜脈的分支。
現在舌下絡脈已作為新指標應用于臨床中血瘀證的相關診斷。現就舌下絡脈與血瘀證相關疾病的診斷作一綜述。
1 舌下絡脈診法的源流與絡屬關系
舌下絡脈診法最早起源于《黃帝內經》，稱其為“舌下兩脈”“足少陰舌下”“廉泉”等，并將舌下絡脈總病機概括為“經絡凝澀，結而不通“，邪入絡則“絡脈盛而色變”[1]。針刺舌脈放血治療瘧、心病、狂、憂恙無言等，以“盛”作為粗張施術指征[2-3]。晉代以后將其發展為診法，葛洪用此診法以預測虐黃病情的淺深，并提出“病已深，應看其舌下兩邊，有白脈彌彌處，蘆刀割破之，紫血出數升亦歇”[4]。“彌彌”意為充盈飽滿粗張，是病情深重、病毒深入的表現。隋朝巢元方將舌下絡脈的變化，即絡脈青黑色以及充盈飽滿粗張，作為診斷噤黃的必備體征之一[5]。在預測難產的醫籍中，《醫心方》最早用于預測難產母子的診斷。
舌下絡脈即舌下兩根靜脈，其經脈與臟腑氣血尤其是心肝有直接關系。“手少陰心經之別系舌本”“舌為心苗”“足厥陰肝經絡舌本”“足少陰腎經類舌本”“足太陰脾經連舌本散舌下”，手太陰肺經雖無絡脈所系，但肺系上通咽喉連于舌，因此，各臟腑氣血通過經絡皆上通于舌[1]。
2 舌下絡脈的現代醫學研究
舌下絡脈位于舌腹面，是舌下靜脈的分支，正常人舌下靜脈若隱若現，紋理清晰，多為線狀或條狀，欠飽滿、不充盈，少分支或無分支。舌下靜脈如表現充盈怒張、顏色加深，或迂曲隆起，或呈囊柱狀、粗支狀，或變長變寬時，則為病理現象。
根據現代醫學的最新研究，舌下絡脈壓力升高，可使血液流變學和動力學發生改變，舌血流量增多，瘀血、缺血等出現程度不同的靜脈怒張甚或側支靜脈瘀血點，陳群等[6-7]是從現代病理學角度研究舌脈變化的，探討舌下絡脈異常的變化機制，從而發現血液流變學、生物學、微循環、末梢血象、免疫學及舌質等方面的變化，微循環的改變，是紅細胞聚集和形態的改變，表現為緩粒流、線粒流、斷粒流等，舌尖微循環還可見管襻增多，隨著舌脈的異常發展，血液也漸呈高濃縮狀態。
3 瘀血證與舌下絡脈的變化特征
血液流變學研究，李白羽等[7]從中醫對血瘀的認識出發，認為祖國醫學所指的“血”，相當于現代醫學中的血液循環，而中醫學所指的“血瘀病”，即是血液循環障礙，尤其是微循環障礙及其他所致的病理變化，證明了血液流變學及檢測與中醫“瘀血證”的有機聯系。
舌下絡脈診法可作為觀察人體臟腑、氣血、津液盛衰和瘀暢的指征，其變化與血瘀程度密切相關，對診斷瘀血證有重要意義，王媛等[8-9]的研究顯示舌下絡脈粗長，血管迂曲或囊泡，細絡血瘀。舌下絡脈粗張是指靜脈主干外徑增寬，細胞瘀血，為瘀血擴張的微小靜脈血管腔內常見的紅細胞聚集，管壁可見內皮細胞增生擴大，主要為微循環障礙的一種表現。柴雅倩[10]對舌下絡脈瘀血曲張者作研究，其舌下靜脈曲張顏色、數量與病情、血液流變學等指征呈正比關系，采用活血化瘀的中藥，舌下靜脈曲張的顏色恢復正常，瘀血滲出減少或消失。羅大中[11]認為有瘀血時，舌脈下絡的長短、形態、顏色等會發生變化，常見青紫、淡紫、粗脹或絡脈緊束，甚至攣曲、怒張，并有小結節，顯示如舌下絡脈黯紅、青紫、怒張，呈囊柱型者，為氣滯血瘀之證；如舌下絡脈紫黯伴粗長攣曲，為熱壅血瘀或氣滯濕阻瘀血之證。劉梅[9]認為，血瘀證患者舌下絡脈變化程度高于非血瘀證患者。劉占厚[12]對居住在海拔3703米以上地區的200例藏族、漢族青年進行了舌下絡脈的對比調查，參照王榕平等[13]舌下靜脈的觀察分析，結果顯示，高海拔下的藏族青年和漢族青年的舌下靜脈有非常明顯的差異，體現了高原特有的寒冷、缺氧環境是血瘀形成的特殊條件，因此，高原環境下的瘀血證發病率偏高，舌下絡脈會顯示相應的變化。
4 臨床常見病的研究
舌下絡脈診法與血瘀證相關疾病：常見于冠心病、高血壓、糖尿病、腫瘤、肝病、婦科等。
4.1 心腦血管肺系疾病
根據曹蕊[14]將冠心病患者的舌下絡脈變化比例與正常組作對比得出結果：冠心病組舌下絡脈的變化程度及比例皆比對照組高，隨著病情的發展，舌下絡脈變化程度也逐漸加重；早期單純高血壓患者舌下絡脈多在正常范圍內，但隨著年齡和病程演變，舌下絡脈呈現擴張、增多、增粗、延長、迂曲，色澤呈深紫等有規律的變化[15-16]，尤其當患者伴心臟或心腦血管損害時，異常率顯著上升，故舌下絡脈異常，可對高血壓病患者心腦血管并發癥作出早期診斷[17]。冠心病患者的舌質以暗紅或紫黯為主，并伴有明顯的舌下絡脈粗張，甚至攣曲呈瘤樣，形似葡萄粒，色紫黑，可能與患者明顯的高黏血癥及心功能損害有關[17] 。鄭潔等[18]通過觀察86例肺心病患者的舌下絡脈情況，提示舌下絡脈的增粗、迂曲、延長、擴張、色澤等程度變化與年齡病程呈正相關。肖子杰[19]的研究顯示，絡脈瘀阻，腦脈失養，長期大腦灌注不足可形成老年獲得性智能損傷綜合征。
4.2 糖尿病
袁潔[20]觀察糖尿病患者的舌下絡脈顯示，病情長、血糖、糖化血紅蛋白高的患者，舌下絡脈迂曲越嚴重，舌底積分越高，提示舌底瘀血嚴重。黃星濤等[21]觀察糖尿病患者的周圍神經病變，初期只見舌底靜脈變粗、變暗，病久舌底可見瘀斑成片，甚或嚴重的靜脈迂曲。楊亞平等[22]觀察了300例糖尿病患者的舌下絡脈，結果顯示其中288例的舌下絡脈出現不同程度的紫紅、紫黑、絳紫或舌下絡脈曲張，或舌下細小絡脈呈暗紅色或紫色網狀，甚至如紫珠狀瘀血結節。
4.3 腫瘤
邱國欽等[23-26]研究肝癌患者，其舌下絡脈寬度與肝門靜脈系統中的脾靜脈內徑、門靜脈內徑及其血流動力學、甲胎蛋白指標密切相關，為臨床觀察舌下絡脈，并為預測門靜脈高壓提供了有力的證據。曹德勝[27]則發現舌下絡脈的異常病理改變，以惡性腫瘤、原發性支氣管肺癌和消化系統的發生最為多見，其次為乳腺癌、五官頜面部腫瘤、顱內腫瘤，而在消化系統的惡性腫瘤中，又以原發性胃癌、肝癌、食道癌最為顯著。隨著原發性支氣管肺癌的病情加重，舌下絡脈發生異常的概率也越來越高。
4.4消化系統疾病
王嘯等[28]觀察肝硬化舌下絡脈與食管胃底靜脈曲張的關系，提示舌下靜脈曲張程度與食管靜脈曲張破裂出血及門脾靜脈內徑呈正相關，隨舌下靜脈、食管靜脈怒張程度的加重，門脾靜脈內徑增寬，出血危險性會增大。王麗娜等[29-31]觀察了肝硬化、慢性肝病、肝病靜脈血栓的形成、原發性肝癌共50例的舌脈變化，分析得出舌脈Ⅰ度占18%，Ⅱ度占38%，Ⅲ度占44%，其中一些患者的舌脈寬度達到10 mm以上，有的則迂曲多枝，有的呈葫蘆狀或囊泡狀。韓文等[32]觀察慢性淺表性胃炎及十二指腸球炎的舌下絡脈，發現舌下絡脈正常者40.7%患胃炎，同時患有十二指腸球炎和胃炎的僅有19.1%，其余均有不同程度的迂曲和充盈延長。
4.5婦科
梁文娜等[33]分析研究的54例圍絕經期綜合征女性中，腎陰虛和腎陰陽兩虛型患者的舌下絡脈均出現不同程度的異常，說明兩型在一定程度上與血瘀相關。區綺云[34]也對25位子宮肌瘤患者、85位子宮內膜異位癥患者和30位健康人的舌象進行觀察，結果顯示除了患者與與健康者的舌像有明顯差異外，子宮肌瘤、子宮內膜異位癥患者的舌背瘀血舌象的病理變化類似，但不同證型的子宮內膜異位癥患者的舌下絡脈與對照組及子宮肌瘤組的差異顯著。
5結語
舌下絡脈診法在臨床上具有一定的參考價值，尤其對血瘀證的輔助診斷，病程的轉歸，治愈情況的深淺起重要作用，盡管舌下絡脈診法不是一項特異性的診斷指標，但舌下絡脈的異常對臨床上疾病的診斷仍有一定的指導作用，隨著大量的研究證實，舌下絡脈診斷將被更多的醫者所接受，應加大對其的研究力度。
[參考文獻]
[1] 李乃民.中國舌診大全[M].北京：學苑出版社，1995：1025-1212.
[2] 靳士英.舌下絡脈診法的基礎與臨床研究.[M].廣州：廣東科技出版社，1998：80-81.
[3] 靳士英.舌脈診法傳統理論的探索[J].中醫雜志，1995，36（1）：9.
[4] 區綺云.應用DME方法探討舌下絡脈診斷血瘀證的準確性[J].甘肅中醫，2007，20（8）：8-9.
[5] 李壽山.初論“舌下絡脈”診法在臨床上的應用[J].新中醫，1982，14（5）：4-6.
[6] 陳群，王靜，路艷，等.中醫舌診的現代研究概況[A].全國第十二次中醫診斷學學術年會論文集[C].2011.
[7] 李白羽，岳小強，高靜東，等.舌下絡脈診法的臨床研究進展[J].江蘇中醫藥，2009，41（6）：78-80.
[8] 王媛，楊亞平.舌下絡脈的觀察研究方法概述[J].中醫藥導報，2010， 16（5）：125-127.
[9] 劉梅.五臟瘀血舌象共性特征和舌圖像數字處理技術及診斷規則提取的研究[D].廣州：廣州中醫藥大學，2008.
[10] 柴雅倩.基于數據挖掘技術的瘀血舌研究[D].廣州：廣州中醫藥大學，2008.
[11] 羅大中.數字舌圖色標準化方法研究[D].北京：北京中醫藥大學，2008.
[12] 劉占厚.高海拔地區健康藏漢族青年舌下絡脈比較分析[J].高原醫學雜志，2002，12（1）：62-63.
[13] 王榕平，陳利銘，林寶桑，等.1463例正常人舌下靜脈觀察分析[J].福建中醫藥，1986，17（5）：39.
[14] 曹蕊.冠心病患者中醫舌象與冠脈病變程度及生化指標的相關性研究[D].哈爾濱：黑龍江中醫藥大學，2010.
[15] 王發渭，劉毅，王治寬.高血壓病患者舌下絡脈的對照觀察[J].中國動脈硬化雜志，2004，12（4）：455-457.
[16] 劉乾，于幼梅.400例高血壓病人舌下絡脈觀察分析[J].北京中醫學院學報，1991，14（1）：36.
[17] 史琦，陳建新，趙慧輝，等.212例冠心病患者舌下絡脈征象與中醫辨證關系的研究[J].北京中醫藥大學學報，2011，34（12）：855-859.
[18] 鄭潔，洪廣祥，徐友妹，等.肺心病患者舌下絡脈變化的臨床分析[J].江西中醫藥，2008，39（6）：30-31.
[19] 肖子杰.老年性癡呆患者的舌象與舌下絡脈特點[J].福建中醫藥，2009，40（3）：33.
[20] 袁潔.糖尿病舌下脈絡觀察200例[J].中外婦兒健康，2011，19（6）：10-11.
[21] 黃星濤，林琦，曾露慧.糖尿病周圍神經病變患者舌下絡脈變化的臨床分析與震動感覺閾值測定[J].光明中醫，2012，27（7）：587-588.
[22] 楊亞平，岳沛平，申全宏，等.300例糖尿病的舌象研究[J].南京中醫藥大學學報，1997，13（6）：338-339.
[23] 邱國欽，羅鵬飛，陳玉強.原發性肝癌合并靜脈癌栓介入治療的現狀[A].中國（第七屆）腫瘤微創治療學術大會暨世界影像導引下腫瘤微創治療學會成立籌備大會匯編[C].2011.
[24] 趙潔，蓋國忠.舌下絡脈與肝癌患者甲胎蛋白、甲胎蛋白異質體3、高爾基體蛋白73的相關性研究[J].環球中醫藥，2012，135（4）：263-265.
[25] 呂書勤，鄧偉哲，岳小強.188例原發性肝癌患者舌下絡脈與門靜脈血流動力變化的相關分析[J].江蘇中醫藥，2009，41（12）：15-17.
[26] 鄧偉哲，郎慶波，凌昌全.原發性肝癌異常舌下絡脈的特征與門靜脈血流動力學變化相關性研究[A].首屆國際中西醫腫瘤研究論壇論文專輯（2008）[C].2008.
[27] 曹德勝.中醫舌質與腫瘤的相關性研究[D].哈爾濱：黑龍江中醫藥大學，2010.
[28] 王嘯，趙文霞.肝硬化舌下絡脈與食管胃底靜脈曲張關系的研究進展[J].中國社區醫師?醫學專業，2012，14（316）：9.
[29] 王麗娜.不同門脈高壓模型犬的舌下絡脈特征及其形成機制研究[D].上海：第二軍醫大學，2011.
[30] 趙文霞，王振靜.肝硬化患者舌下絡脈與門脈血流動力學關系的研究進展[J].中醫學報，2012，27（1）：98-100.
[31] 張治國，楊杰，張智，等.舌象與肝病關系臨床研究集析[J].時珍國醫國藥，2010，21（4）：103.
[32] 韓文，李杰，趙成忠.慢性淺表性胃炎和十二指腸球炎舌下脈觀察分析[J].浙江中醫雜志，1995，30（10）：463.
[33] 梁文娜，李燦東，高碧珍，等.圍絕經期綜合征舌象與舌苔脫落細胞凋亡調控基因的研究[A].全國第十二次中醫診斷學術年會論文集[C].2011.
關鍵詞：臨床醫學 外科 教學方法
中圖分類號：G421 文獻標識碼：A 文章編號：1673-9795（2013）07（a）-0045-02
長期以來，我國高等醫學教育主要是實行階段式教育、規范性教育等階段，臨床的教學主要是注重知識的貫通性，強調教師的主動性，對于學生的主體性則沒有充分體現，使得學生在學習中處在被動的位置，使得學生缺乏主動性、積極性及創造性，從而制約學生的求知模式，使得學生的求知欲望不強，影響學生的知識學習[1]。為此本文將對2012年1月至2012年12月對婦科臨床學生實施病例導入教學方法，以疾病為線索的方式向學生提出問題，調動學生學習積極性及創造性，提高學生學習熱情及實踐能力，起到的效果讓人滿意，現對教學結果報告如下。
1 資料及方法
1.1 教員及學員資料
選取40例學員為研究對象，均來自同一學校，其中男性24例，女性16例，學員年齡為19～24歲，平均年齡為22.5歲，學員均經過高考進行選拔，將學員進行隨機分組，分別為觀察組及對照組，每組各20例學員。兩組學員在性別、年齡、學習成績上均不具有差異性（P >0.05）。每組各2例教員進行帶教學習，兩組教員的教學資歷、教學水平、學歷、職稱等方面不均有差異性（P >0.05）。其中觀察組學員接受新形勢下的新教學方式，對照組學員接受傳統的面對面教學模式。
1.2 方法
1.2.1 對照組學員的教學
對照組教員按病種對學員進行講課，理論課程結束后，讓學員在醫院各科臨床上進行實習，實習結束后讓學員完成實習報告，并完成畢業論文，并做相應的臨床技能考核[2]。而學員在醫院中遇到的各種問題及困惑，包括醫學上、心理上及社會上的問題則由學員自行解決。
1.2.2 觀察組學員的教學
（1）授課前準備：老師根據教學大綱的內容并結合教學目的及特點，適當準備相應的病例，并就相關病例向學生講授基礎知識（如病理發生的機制以及生理病理問題），課后查閱相關的病例以及最新的婦科技術，并設計難易適度的問題，循序漸進，將相關問題整理好并于課前打印發給每位學生進行預習，同時，讓學生利用課余時間帶著問題查閱相關知識[3]。（2）課堂講授：上課時采用SOAP格式將病例引出，并根據病人健康問題依照客觀資料、主觀資料、評估、計劃即PACD的方式向學生解析相應病例發病的原因、機理、癥狀、治療方法，隨后將學生進行分組討論，并對老師課前整理出來的問題進行討論，討論的重點主要是圍繞疾病的診斷以及治療開展。當討論結束后老師應對學生討論的內容進行歸納及總結，總結內容包括病例分析、病情討論，同時應充分肯定學生發表的意見及見解，鼓勵學生下次積極發言，并對討論中存在的不足地方進行歸納，啟發學生對問題進一步探討，做到病例與教學內容相關融合，加深學生對學習內容的印象及理解。在課堂最后10 min時可向學生提出本疾病的最新的研究進展以及最新的治療方法，讓學生能更好地對病例進行了解。
1.3 評價方法
對學生采用綜合評定的方法，將學生理論學生成績、實踐操作技能、論文撰寫情況結合對學生進行考核及評分。理論考核主要采用閉卷考試的方式對學生進行理論知識測試，考試的題目主要是從考試題庫中抽取，讓考試在120 min內完成試題，試題內容包括選擇體、判斷體、問答題、簡述題、案例分析。理論實操：看學生在規定的時間內能否完成相應的婦科檢查，并對檢查結果做出正確的診斷。畢業論文成績：根據學生論文設計的方法、解決問題的方法、論文的難度、設計思路是否合理、論文實用性進行綜合評分。
1.4 統計學分析
用SPSS17.0進行統計學分析，計量資料采用均數標準差（±s）表示，計數資料采用率表示；組間計量資料均值的比較采用成組設計t檢驗，組間計數資料率的比較采用χ2檢驗，P
2 結果
2.1 教學效果評價
觀察組學員課程結束后臨床理論考核平均成績為（85.5±5.5）分，均為優良以上的成績，對照組學員課程結束后臨床理論考核平均成績為（72.4±6.5）分，兩組學員臨床考核成績具有差異性（P
2.2 學生對該教學方法的評價
自行制定相應的調查問卷，對培訓的20例學生進行問卷調查，了解學生對該教學方法的滿意度，具體結果見表2。
3 討論
隨著科學技術的發展及不斷完善，醫療市場上也較以往發生了具大的變化，病人在選擇醫療市場時也較以往有了更多的選擇，對醫院及醫生的要求也越來越嚴格，同時隨著人們觀念的轉變及自我意識的提高，因此，醫院及臨床醫生在為病人診斷的過程中必需給予病人選擇權、隱私權、知情權等權利，原有的臨床外科實驗室教學模式已經不能適應現在病人醫療就醫的要求[4]。為了避免產生醫療糾紛事件，同時，也為了提高醫院在市場中的競爭力，因此，在臨床學生的學習及培養的過程中，更加應該提高學生臨床應用能力及實際問題解決能力，從而滿足新形勢下臨床醫學外科的要求。通過對臨床教員進行培訓、改善教學內容、提高教員的綜合素質以及開展豐富多彩的臨床教學方式等措施可有效提高學員對外科理論及實操的掌握水平，從而為臨床外科培養高質量、高素質的醫學生。
在以往婦科臨床教學中學生一直處在被動的位置，老師在臺上講課，學生在臺下聽課，從而導致學生被動接受知識，讓學生容易產生消極的學習情緒，不利于發揮學生學習積極性。通過在婦科教學中引入病例導入式的教學方法，可以提高學生學習的積極性。這種教學模式可以將復雜的醫學知識通過病例的方式進行講解，具有通俗易懂的特點，通時能打破學科的界限，讓學生能在有限的時間里學習更多的知識，提高學生學生成績，充分發揮學生的創造性思維，提高學生的學習興趣。通過病例引導教學法同時起到教學相長的目的，老師在為學生查找課外知識的同時可增長自身的知識，讓教師的知識水平更上一層樓，同時增進學生與教師的感情，有助于培養優秀的醫學工作者。
參考文獻
[1] 傅求真，王者晉，井曉榮.以問題為基礎的教學法在神經病學教學中的嘗試[J].中國現代醫學雜志，2005，11（7）：321-322.
[2] 梁雪芳，肖靜，張春玲，等.病例導入式教學法教學效果探討[J].中醫藥管理雜志，2004，4（2）：198-199.
【關鍵詞】 多囊卵巢綜合征； 腎虛肝郁型； 補腎活血調肝法； 無排卵性不孕證
Treatment on anovulatory infertility induced by polycystic ovary syndrome
through supplementing kidney and promoting blood circulation
XIA Xiaojing
Shunde Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine, Foshan, Guangdong 528000
【Abstract】 Objectives: To investigate the therapeutic effect of Chinese medicines for invigorating kidney and activating blood and regulating liver in treating the patients with anovulatory sterility of PCOS(polycystic ovary syndrome). Methods： 60 cases of patients with anovulatory sterility of PCOS were divided into two groups randomly, 30 cases in the treatment group and 30 cases in the control group. Patients in treatment group were given bushentiaogan decoction, and those in control group were given clomifene. The change of the relative hormones and the clinical symptoms and the signs were observed before the treatment and at 3 months and 6 months after stopping the treatment. Result： The total therapeutic effective rate in the treatment group was better than that in the control group after stopping the treatment. The indicators including the level of hormones, the volume of the ovary, the rate of ovulation, the rate of pregnancy and the menstruate state at 3 months after stopping the treatment in the two group were obviously better than those before the treatment. The levels of the indicators at 6 months after stopping the treatment were similar to those before the treatment in the control group, but the indicators in the treatment group kept in a better level. Conclusion： The short-term and long-term therapeutic effect of Chinese medicines for invigorating kidney and activating blood and regulating liver in treating the patients of kidney deficiency and liver stagnation with anovulatory sterility of PCOS in the treatment group is better than that in the control group.
【Key words】 PCOS; Kidney deficiency and liver stagnation; Invigorating kidney and activating blood and regulating liver; Anovulatory sterility
多囊卵巢綜合征（PCOS）是一種育齡期、青春期婦女常見的內分泌代謝性疾病[1]，臨床表現為多態性綜合征，是排卵性不孕的重要原因，占50%~60%[2]。典型的臨床表現有高LH、高T（3.4）、長期無排卵、月經稀少、閉經、不孕、多毛、肥胖、雙側卵巢增大等，因此改善PCOS患者的內分泌紊亂、建立排卵性月經周期有其重要的意義[5]。目前藥物治療有氯米芬[6]、達因-35和促性腺素誘導排卵，但有30%左右患者表現氯米芬抵抗，而排卵后約有1／2可致黃體功能不全而影響受孕[7]，受孕率只有29％左右；而HMG＋HCG、FSH治療促排卵雖然有效，但易產生多卵泡發育多胎及增加卵巢過度刺激綜合征（OHSS），在劑量上較難掌握，常因卵巢過度增大而放棄治療，而且受孕后流產率高達40％[8]；達因-35用藥期間易增加體重，停藥后易出現反跳現象[9]，長期應用該藥對肝功能有影響。近年來先進的微創手術治療即腹腔鏡下雙卵泡燒灼術以排卵率、受孕率高而頗受歡迎，但費用昂貴，仍不能作為本病的常規治療。鑒于上述原因，研究探討一種具有療效好、副作用小、簡便經濟安全又可長期服用、突出中醫特色的治療方法，便是我研究的宗旨。幾年來我自擬補腎活血調肝湯治療腎虛肝郁型PCOS無排卵性不孕證，使大部分患者經激素治療后不能排卵受孕問題得到明顯改善。臨床實踐證明，中醫在治療PCOS方面近遠期療效優于對照組，現將對比研究報告如下：
1 臨床資料
1.1 一般資料
選擇2004年10月~2007年4月在我院婦科門診就診的PCOS患者60例，隨機分為2組，每組30例。治療組：年齡17~36歲，平均26.6歲;病程6個月~4年，平均3.8年；對照組：年齡17~38歲，平均27.1歲；病程6個月~3.5年，平均3.6年。兩組患者全部月經異常，兩組間年齡、血清T、血清LH及LH/FSH比值經比較差異無顯著性（P>0.05）,具有可比性。
1.2 入選標準
參照《中華婦產科學》[10]、《婦產科理論與實踐》[11]，符合歐洲人類生殖協會（ESHRE）和美國生殖醫學協會（ASRM）于2003年在鹿特丹聯合召開的PCOS研討會制定的標準[2]：①偶發排卵和（或）無排卵；②臨床和（或）生化指標提示存在高雄激素血癥、并排除先天性腎上腺增生，分泌雄激素腫瘤和庫欣氏綜合征等可能致病的因素；③雙側卵巢多囊性改變；雙側卵巢體積10cm3（長×寬×厚），一側或兩側卵巢12個直徑在2~9mm的小卵泡。凡具備以上任意兩項或三項者即可診斷為PCOS.
1.3 排除標準
①具有其他內分泌疾病，如先天性腎上腺皮質增生癥、柯興綜合征、卵巢或腎上腺腫瘤、子宮內膜異位癥、高催乳激素血癥、糖尿病合有輸卵管不通者、肝腎功能差的患者；②男性不育者；③近3個月用過激素類藥物者；④過敏體質或對本藥過敏者；⑤不符合納入標準，或臨床資料不全者。
1.4 中醫辨證
參照《中醫病癥診斷療效標準》[12]及《中藥新藥臨床研究指導原則》[13]中的“不孕”、“閉經”、“月經異常”證的腎虛肝郁型。證見：婚后多年不孕，月經量少、稀發或閉經；或周期紊亂、白帶綿綿、腰膝軟、四肢不溫、頭健忘；或形體肥胖、頭發濃密、痤瘡、精神抑郁、易怒；或善太息、乳脹、舌質淡、苔白；或舌質黯紅、苔薄白；脈沉細或脈弦。
2 治療及觀察方法
2．1 治療方法
2.1.1 治療組予服自擬補腎活血調肝湯。藥物組成：仙靈脾15g，肉蓯蓉15g，紫石英12g，補骨脂12g，鹿角霜12g，巴戟天12g，菟絲子12g，黃精12g，女貞子12g，牛膝12g，龜版12g，澤蘭12g，莪術15g，郁金12g，路路通30g，山萸肉12g，淮山15g，丹皮15g。服用方法：上藥加水600ml 浸泡30min，武火煮沸再改用中火煎30min，取汁250ml；復煎加水350ml免浸泡，煎法同前，取汁250ml。兩煎混合，早晚分服各1次，每日1劑。來經第5天開始服25劑，3個月為1個療程，可重復用藥，可連用2到3個療程。月經周期以28~30天為計算單位；對月經稀發和先后無定期者，從最后1次月經周期第1天為開始日計算，以此類推。
2.1.2 對照組 于自然月經或撤退性出血第5天開始服用氯米芬50~100mg、每日1劑連用5天,3個月為1個療程，可連用2~3個療程。對于已有排卵而未受孕者，在以后的治療中氯米芬劑量不變。對于未排卵者可增加50mg,最高達每日200mg。
2. 2 觀察指標
①一般指標測定：觀察患者治療前后及停藥后3個月和6個月的月經情況、多毛、痤瘡、體重、體重指數（BMI）的變化（多毛評分：改良式Ferriman-Gallwey評分法，8分為多毛）。②B超排卵監測：于月經第10天動態監測雙卵巢大小、卵泡數、優勢卵泡三徑線、子宮內膜厚度及治療前及停藥后3個月和6個月的變化指數，持續3~6個月或懷孕。③化驗檢查：所有受試者于治療前及第1個治療周期（3個月）結束后的第1個月經周期第3~5天上午9：00~10：00空腹抽血行放免測定血清T、血清LH、FSH、LH/FSH值的變化即動態監測治療前及停藥后3個月和6個月的變化。④BBT：體溫上升0.3℃~0.5℃。持續11天以上者示可能有排卵；若出現單相型示無排卵。⑤宮頸黏液檢查：于月經第8天開始取宮頸黏液觀察其性狀、拉絲及結晶的改變，每2天1次，羊齒狀結晶由典型轉換為橢圓小體示有排卵。
排卵率=排卵周期數/治療周期數×100%
受孕率=受孕的患者數/治療患者的總數×100%
2.3 統計方法
統計分析采用SPSS8.0軟件處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗
3 療效觀察
3. 1 療效評定標準
參照《中藥新藥臨床指導原則》[13]中“閉經”、“不孕”的療效評定標準制定，于停藥3個月內測定療效。治愈：月經恢復正常周期、停藥后月經規則連續3個周期以上；BBT雙相；各種癥狀明顯減輕，血清激素值基本正常；B超提示雙卵巢恢復正常大小、有排卵或已受孕。以上各項指標需具備1項。有效：月經狀況、臨床各種癥狀有所改善，每年行經次數>6次，血清激素值趨于正常，B超顯示卵巢體積比治療前縮小，但停藥不到3個周期病情復發者。無效：月經紊亂無改善，各種癥狀無減輕，血清激素無明顯變化，卵巢大小無變化。
2.2 治療結果
1.2.1 兩組療效分析 見表1。
3.2. 2 兩組治療前后毛發、體重、卵巢體積的變化比較 見表2。
3.2.5兩組治療前后排卵、受孕情況比較見表5。
從表1~5可以看出：治療組各項臨床癥狀、指標、總有效率高于對照組，說明中醫治療PCOS無排卵性不孕證效果優于對照組。
3 討論
PCOS中醫雖無該病的專門記載，但可歸屬于“不孕”、“月經后期”、“閉經”、“瘕”等病癥的范疇。“女子腎氣盛、天癸至、任脈通、太沖脈盛、月事以時下……陰陽和、故有子”[14]。“要生育者賴腎氣作強……腎旺自能蔭胎也”[15]。“腎藏精、生髓……腦為髓之海”。“經水出諸腎[16]。”陳修園在《婦科要旨•種子篇》中論述：“女人無子，皆由經水不調，經水所以不調者，皆由內有七情之傷，外有六之感，或氣血偏多盛，陰陽相乖所致。”“五臟所傷，窮必及腎”說明中醫的腎與情緒、腦、生殖以及基因的表現相關[17]，腎氣包括與生殖生育有關的內分泌系統，主導維持女子的生理功能，若腎氣虛可發生經、帶、胎、產諸疾。腎氣虧虛，天癸竭，沖任衰少、卵巢功能低下和早衰；腎陰不足，精血虧損，胞脈失養，血脈不足，經血不能按時滿盈而導致經量過少或先后無定期，閉經、不孕；腎虛血瘀、經脈阻滯可致閉經、量少、痛經、盆腔瘀血等。肝腎通屬下焦，肝藏血，腎藏精，精血互生，肝腎同源，有肝郁腎郁之說。另外肝郁不疏脾，脾失健運，痰濕中阻，肝郁氣滯，致沖任二脈不能通盛，則經孕諸疾由此變生。正如《臨證執南醫案》所論：“肝氣厥逆，沖任皆病。”“血海者即沖脈也，男子藏精、女子系胞，不孕、經不調，沖脈病也。”肝氣郁結，郁而化火則見面部痤瘡、頭發濃密等。
本病的病理特點是腎的陰陽轉化失常，肝氣郁結，主要病機是腎虛為本，血瘀痰阻為標，阻礙沖任脈絡，臨床以虛實夾雜多見。總治則“培其不足”，“壯水之主以制陽光，益火之源以消陰翳”，即攻補兼施標本兼治，本著治病求本，腎肝同治，自擬補腎活血調肝湯，通過肝腎同治使腎陰陽轉化恢復平衡[16]，肝疏泄復常，最終建立排卵性月經同期，提高排卵、受孕率[18]。
補腎活血調肝湯，方中重用仙靈脾、肉蓯蓉、鹿角霜等厚味之品為君藥，補腎陽、補益命門之意即陽中求陰；稍佐滋腎補精血的龜版、女貞子、菟絲子為臣藥，旨在防肋陽太過，達到陰中求陽、陽中求陰，陰陽平衡。生化無窮，腎虛必有血瘀，補腎需活血，中加活血藥澤蘭、莪術等，牛膝為佐藥走而能補，引諸藥下行，治血通經補腎之功效得以充分發揮，恢復月經周期的陰陽轉化[19]。肝腎同源，肝氣疏泄功能正常，氣機通暢；腎精充盛才能氣血平和；否則肝失疏泄氣機不暢，肝血不能化精養腎，腎精不足、腦髓空虛、頭暈健忘、月經不調；再加郁金、路路通為使藥疏肝解郁條達肝氣。全方組成合理，有充分的理論基礎，針對性強，共奏補腎活血化瘀調肝之功效。本課題研究提示：中醫治療PCOS無排卵性不孕證，近遠期療效優于對照組且更持久穩定，不良反應小，值得進一步研究探討。
參考文獻
1 張以文.PCOS研究進展[J].國外醫學婦產科分冊,1995,22(2):60-70.
2 李美芝.PCOS中華醫學會第四期全國婦產科內分泌學術會議論文匯編,2000,34-36;中國生育健康雜志,2003,14(5):283-285.
3 樂杰.婦產科學第5版[M].北京：人民衛生出版社，2001,376-379.
4 蘇延華.多囊卵巢綜合癥的治療[J].生殖醫學雜志，2000,9(5):304-309.
5 譚文.甾體避孕藥的臨床研究現狀[J].國外醫學計劃生育分冊，1999，18(4);193.
6 張祖明,朱明等.克羅米芬治療653例不孕癥分析[J].安徽醫科大學報,1997,32(4)324.
7 郁琦.女性青少年的多囊卵巢綜合癥[J].生殖醫學雜志，1999,8(2):126-127.
8 張小燕,陳文楨.子宮內膜對各種促排卵方案的反映例型 附99例199個周期分析[J].福建醫學雜志,1999,21(1):4.
9 黃宇春.常才.PCOS應用HMG/HCG治療臨床分析[J].南通醫學院學報,1995,15(3):428-429.
10 曹澤毅.中華婦產科學,第2版[M].北京:人民衛生出版社,2005,2470,2472.
11 王淑貞.婦產科理論與實踐[M].上海：上海科學技術出版社，1991,429.
12 國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[S].南京：南京大學出版社，1994，59-62.
13 .中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[M].北京:中國醫藥科技出版社,2002,240-241.
14 黃帝內經•素問[M].北京：人民衛生出版社,1963.
15 張錫純.醫學中參西錄、治婦科方[M].石家莊：河北人民出版社，1997.
16 傅青山.傅青山女科、調經[M].上海：上海人民出版社，1978.
17 俞瑾.PCOS的中西藥治療[J].中國實用婦科與產科雜志,2002,18(11):651-653.
18 李麗云.臨證精粹[J].中醫婦科臨證證治,1999,11,6.