時間：2022-04-23 03:44:32
導語：在中醫(yī)全科論文的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了一篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領您探索更多的創(chuàng)作可能。
1資料與方法
1.1一般資料:
選取于2011年6月至2013年12月入住我院的120例哮喘患者，對其臨床資料進行回顧性分析。隨機均分為兩組，對照組60例患者中，男性36例，女性24例；年齡為19至74歲，平均年齡為（42.3±2.8）歲；觀察組男性34例，女性26例；年齡在21至73歲之間，平均年齡為（41.7±2.4）歲。兩組患者一般資料差異不明顯（P＞0.05），具有可比性。對照組行專科護理，觀察組行全科護理。
1.2護理方法:
對照組行專科護理，觀察組則行全科護理，具體措施為：①心理護理：臨床上治療哮喘的時間較長，患者出于擔憂心理，會時常出現(xiàn)焦慮或者不安情緒，若這些不良情緒沒有得到及時疏導，則會對臨床效果產(chǎn)生不良影響。因此，護理人員要注重對患者的日常心理疏導，以排解他們生理上或者情感上的煩悶，同時護理人員還要告知患者保持積極向上心理的重要性，使他們學會自主排解不良情緒;②病房護理：保持病房內(nèi)的清潔，室內(nèi)要有良好的通風條件，避免有塵埃，花草也不宜擺放，同時還要避免使用羽毛枕頭;③病情護理：嚴密監(jiān)測患者病情發(fā)展，定時測量患者血壓、脈搏狀況，觀測呼吸是否順暢，神志是否清醒;④預防護理：這是避免哮喘再次發(fā)作的有效方法。患者一旦發(fā)作，應當立即就診，而后再與患者及其家屬分析此次發(fā)病原因，例如是否接觸花粉、塵螨或者皮毛動物等;⑤健康教育：向患者說明哮喘病的發(fā)病機制、控制方法、預防手段以及使用藥物等，使他們正確認識到哮喘病，并且形成與培養(yǎng)自主控制病情的意識與方法，盡量保證其生活質(zhì)量;⑥保健護理：引導患者形成保健意識，這樣能夠增強抵抗力，從而優(yōu)化氣道狀況，使防御病毒感染的能力提升。在病情好轉(zhuǎn)期應鼓勵患者進行功能鍛煉，例如太極拳、慢跑等，既能增強體質(zhì)，又能緩解不安情緒；同時，還要叮囑患者保持作息規(guī)律，禁食能夠引發(fā)過敏及辛辣、油膩食物，多補充維生素。
1.3觀察指標:
主要觀察患者護理滿意度情況，主要使用評分法，總分為100分：①非常滿意：≥90分；②滿意：70-89分；③一般：60-69分；④不滿意：＜60分。
1.4統(tǒng)計學方法:
應用統(tǒng)計學軟件SPSS20.0對所有數(shù)據(jù)進行分析，以P＜0.05代表差異有統(tǒng)計學意義。
2討論
臨床上哮喘是一種極其普遍的氣道疾病，引發(fā)因素有很多。據(jù)調(diào)查，當前哮喘患病人數(shù)呈逐年上漲趨勢，傳統(tǒng)的專科護理已經(jīng)無法滿足臨床需求。基于此，全科護理應運而生。全科護理對于護理人員要求更高，不僅要具備較好的理論知識和護理技能，還要有沉著的心態(tài)，能夠給予患者健康指導、保健咨詢以及制定康復計劃從而促使病人盡快恢復的能力。本文選取120例入住我院的哮喘患者，將其均分為對照組和觀察組，各為60例，其中，對照組患者行常規(guī)護理，而觀察組患者行全科護理，主要包括心理護理、病房護理、病情護理、預防護理、健康教育、保健護理。結(jié)果表明，觀察組臨床護理滿意度為96.7%，而對照組僅為66.7%，兩組差異顯著（P＜0.05），有統(tǒng)計學意義，這與朱潔麗、樊冬梅等人的研究結(jié)果一致。
3結(jié)語
綜上所述，對哮喘病患者應用全科護理相比專科護理效果更為優(yōu)越，且臨床滿意度較高，值得推廣使用。
作者：張曉萍 單位：河南省濮陽市范縣中醫(yī)院
1中醫(yī)全科醫(yī)學臨床教育思路亟待修正
在20世紀末，隨著社會的發(fā)展，全球疾病譜的變化，WHO提出衛(wèi)生服務要求，使在社會經(jīng)濟發(fā)展的同時將生活質(zhì)量與健康水平提高到一個新階段，為維護人類健康需要，社會健康保障體系亟待建立一種良性運行機制，社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展尤為重要，因此中醫(yī)全科醫(yī)學發(fā)展應運而生。結(jié)合實際，國家中醫(yī)藥管理局與有關部委，適時制訂了有關中醫(yī)全科醫(yī)學發(fā)展的綱要性、指導性文件：《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》，要求到2020年，在我國初步建立起充滿生機和活力的全科醫(yī)生制度，基本形成統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式和“首診在基層”的服務模式，全科醫(yī)生與城鄉(xiāng)居民基本建立比較穩(wěn)定的服務關系，基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2~3名合格的全科醫(yī)生，全科醫(yī)生服務水平全面提高，基本適應人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。及《云南省以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設規(guī)劃》（云發(fā)改社會【2010】1871號）等文件精神。隨之，組織相關專家開拓性地推出了相對完整的中醫(yī)全科醫(yī)學臨床培訓試用教材，對中醫(yī)全科醫(yī)學的人才教育、臨床的發(fā)展具有填補空白的里程碑意義，其功巨焉!轉(zhuǎn)眼，跨入21世紀已15年了，中醫(yī)全科醫(yī)學的發(fā)展面臨著新的機遇和挑戰(zhàn)，尤其是中醫(yī)全科醫(yī)學教育思路、人才培養(yǎng)仍不容樂觀，亟待修正。詳細研讀上世紀國家中醫(yī)藥管理局與相關部委制訂的有關中醫(yī)全科醫(yī)學臨床人才培訓綱要性文件，考察相關的培訓教材，不難發(fā)現(xiàn)：20世紀末，中醫(yī)醫(yī)學全科人才培訓教育思路是普及最初級中醫(yī)臨床基本技能（如望聞問切、推拿、刮痧等），適當補充現(xiàn)代醫(yī)學科技與社區(qū)衛(wèi)生緊密結(jié)合又十分必須的實用技術（如心理咨詢等），以適應剛剛成立的諸多社區(qū)衛(wèi)生中心的業(yè)務需要，以及諸多轉(zhuǎn)崗的初級衛(wèi)生技術人員的需要。同時，在此后開展的中醫(yī)全科醫(yī)學臨床碩士研究生教育思路也是圍繞這一教育思路開展，存在對全科醫(yī)學碩士專業(yè)學生的培養(yǎng)缺乏經(jīng)驗，且方向不明朗，培養(yǎng)方案存在制定重點把握不好，水平不高，對學生在校期間、就業(yè)等前瞻性不足。尤其是課程設置（除了碩士公共課以外，要求重點在中醫(yī)內(nèi)科常見病、多發(fā)病及中醫(yī)婦、兒、外科的多發(fā)病了解），顯然，這就是一個中醫(yī)住院醫(yī)師的強化培養(yǎng)。經(jīng)過近幾十年的發(fā)展，我們不難看到，這個教育思路與現(xiàn)在中醫(yī)全科醫(yī)學的臨床及人才培訓已不再吻合。中醫(yī)全科醫(yī)學學科發(fā)展也不再是20世紀末葉的最初階段了，隨之，中醫(yī)全科醫(yī)學臨床預防和健康教育思路也亟待與時俱進，進行調(diào)研、論證、修改、提高、完善！
2中醫(yī)全科醫(yī)學學科亟待定位
中醫(yī)全科醫(yī)學應運而生，是因為二十世紀末，全面大力發(fā)展起來的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）全方位服務。相關人才培訓教育思路是根據(jù)少量的中醫(yī)和大量的非中醫(yī)專業(yè)出身的衛(wèi)生技術人員轉(zhuǎn)崗的現(xiàn)實而確定的；故而，相關的培訓教材就著重于最基礎的中醫(yī)臨床適宜技術的強化培訓；隨之而確定的中醫(yī)全科醫(yī)學專業(yè)臨床碩士研究生教育也是在此大格局下開展起來的。盡管在現(xiàn)在看來，這些相關決策和措施與眼下中醫(yī)全科醫(yī)學的發(fā)展狀況不大吻合，但是，這是適應中醫(yī)全科醫(yī)學最初級發(fā)展階段的、合適的、正確的決策和措施，毋庸置疑！然而，為什么這些決策和措施與當今中醫(yī)全科醫(yī)學發(fā)展不大吻合呢？或者說，為什么這些決策和措施沒有得到及時修正或修訂呢？我們認為其關鍵的因素是因為大家對中醫(yī)全科醫(yī)學學科發(fā)展亟待重新定位，因為沒有對中醫(yī)全科醫(yī)學學科進行定位。那么，這個中醫(yī)特殊的分支學科，就沒有發(fā)展方向，就沒有自己人才隊伍培養(yǎng)的特定目標。換句話講，這個特殊的分支學科，尚未成為一個真正意義上的分支學科，其獨具特色的學科特點尚未形成。顯然，大家都是在摸索中艱難前行，中醫(yī)全科醫(yī)學的發(fā)展正處于摸著石頭過河的初級階段！革命尚未成功，同志仍需努力!一門分支學科，或者是一門專業(yè)，必須有自己區(qū)別于其他學科或?qū)I(yè)的特色，有自己學科發(fā)展的方向和目標，有自己獨特的人才隊伍、與之相關的獨特的教育體系，如獨自的教學方法、教材，理論體系、管理體系，網(wǎng)絡平臺……。這些諸多因素的確定或明確化的前提，必須是這一分支學科的定位。也就是說這一學科的理論體系必須要盡快相對完善，如果僅僅是根據(jù)臨床需要，調(diào)整措施而進行的經(jīng)驗總結(jié)，那么，根本就上升不到理論層面，也根本形成不了學科。因此，對中醫(yī)全科醫(yī)學的學科理論層面亟待進入全面并且深入的研究。否則，中醫(yī)全科醫(yī)學發(fā)展的思路仍將停在上世紀末葉，顯得有點僵化；培訓教材仍是20世紀90年代的，顯得有點老化；臨床碩士生培養(yǎng)仍在摸索、試探，顯得有點幼化；而整個中醫(yī)全科醫(yī)學理論研究仍在上世紀末葉，顯得有點忒初級化。
3中醫(yī)全科醫(yī)學是中醫(yī)臨床最高端的綜合性專科
據(jù)我們所知，在當今我國醫(yī)療衛(wèi)生體系及我國教育學科體系中，中醫(yī)藥學科是醫(yī)學學科的子學科。而臨床上，中醫(yī)科、中醫(yī)醫(yī)院都是專科性質(zhì)的，即使三甲中醫(yī)醫(yī)院，在綜合評級評價中也僅僅是專科性質(zhì)的三甲醫(yī)院。這就是黨和政府十分重視中醫(yī)藥學發(fā)展，而中醫(yī)藥發(fā)展與西醫(yī)發(fā)展之比較又如此相對困難之學科原因。換句話講，我們中醫(yī)藥學原來就是不分科，本來就是全科醫(yī)學或者是綜合醫(yī)學。而現(xiàn)在殘酷的現(xiàn)實：我們中醫(yī)藥學是專科，這樣，當今又提出中醫(yī)全科醫(yī)學的學科定位就顯得多么不嚴肅而多少有點滑稽的味道，中醫(yī)全科醫(yī)學遇上了極大的挑戰(zhàn)和機遇。然而，現(xiàn)實是，愈來愈發(fā)展的大量的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)又急需全面的、多面手的中醫(yī)科技實用型人才，而推而廣之，大量的高端的綜合醫(yī)院的發(fā)展，也同樣急需全面的、多面手的高端的中醫(yī)藥學科的實用型科技人才。因此，我們認為，中醫(yī)全科醫(yī)學應該是中醫(yī)臨床最高端的綜合性專科。對于中醫(yī)全科醫(yī)學這一最高端的綜合性專科，即便是初級或低級階段，也同樣要求是綜合性醫(yī)學人才，而并非是一般的專科或單純病種專科，如兒科、心血管科等。顯然，與之相應的教育學科、教材或培訓教材、教學方法都應該隨之而有變。鑒于此，我們認為，中醫(yī)全科醫(yī)學的初級人才培養(yǎng)，應該是本碩連讀的不分科的中醫(yī)臨床研究生，而并非中醫(yī)臨床專業(yè)的本科生。中醫(yī)本科生再考中醫(yī)臨床研究生，大多是分科的專業(yè)較強的專科人才的培養(yǎng)，而非中醫(yī)全科醫(yī)學人才的培養(yǎng)。換言之，具有不分科中醫(yī)本碩連讀的中醫(yī)臨床碩士研究生，才是比較對口基層社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)綜合科這一專科即中醫(yī)全科醫(yī)學的全面的、多面手的、實用型中醫(yī)藥人才。如果是中醫(yī)本科后再考中醫(yī)全科醫(yī)學碩士臨床研究生，要有2年的中醫(yī)師臨床實踐，才能進入中醫(yī)全科醫(yī)學碩士研究生的學習。推而廣之，大型綜合型醫(yī)院的“中醫(yī)科”，有的叫“中西醫(yī)結(jié)合科”，這樣的最高端的綜合性中醫(yī)專科非中醫(yī)不分科的碩博連讀的高端中醫(yī)多面手、全面的實用人才不能勝任工作。
設想一下，一個中醫(yī)本科生，考了中醫(yī)肝病臨床碩士研究生，又讀了肝病博士生，然后，到三甲醫(yī)院中醫(yī)科，每天遇到的是多專科多病種的診療現(xiàn)實，他該是多么多么痛苦！這就是中醫(yī)全科醫(yī)學的現(xiàn)實！因此，提示我們：中醫(yī)全科醫(yī)學作為中醫(yī)學科分支，或作為臨床的專科科室，與一般的專科是有著其獨特之處和高端全面系統(tǒng)特性的，是很值得深入研究的。然而，中醫(yī)臨床本科生是否就是中醫(yī)全科醫(yī)學之專科人才呢？我們并不這樣認為。大家都知道中醫(yī)院校的本科生有2個中專生之戲稱，即一個西醫(yī)臨床中專生，一個中醫(yī)臨床中專生。顯然，對于僅是一個西醫(yī)中專生兼中醫(yī)中專生水平的醫(yī)生來講，面對日益重視健康、對健康服務水平要求日益提高的廣大社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的服務群體，是遠遠不夠的。因為這一群體主要集中于老年病和慢性病康復人群，還有急性病、危急重病、社區(qū)的急救處理、院前處理或首診處置，這些遠非中醫(yī)本科生能力所能及。這樣的基本情況，我們認為，應該是一個長期有臨床一線工作的副主任醫(yī)師才能達到的基本水平，并且，不應該是專病分科的專科醫(yī)師。這就再次提示我們，中醫(yī)全科醫(yī)學的高端性和綜合性，并非一般的專病專科專業(yè)。從中醫(yī)全科醫(yī)學的臨床現(xiàn)實及人才需求，可以基本確定人才培養(yǎng)培訓的基本目標。
隨著21世紀人類衛(wèi)生事業(yè)的迅速發(fā)展，“生物-心理-社會”醫(yī)學模式的逐步建立，“加快發(fā)展全科醫(yī)學，培養(yǎng)全科醫(yī)師”已成為我國今后若干年內(nèi)衛(wèi)生改革的重要內(nèi)容。全科醫(yī)學是“最經(jīng)濟、最適宜”的醫(yī)療服務模式，是適應我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要、滿足群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務需求的最理想的醫(yī)療服務形式。中醫(yī)學的理論體系與全科醫(yī)學的理論基礎基本是一致的，都是以整體醫(yī)學為主線。中醫(yī)“治未病”及“簡、便、驗、廉”的特點，社區(qū)居民更容易接受，更符合集預防、治療、康復為一體的社區(qū)衛(wèi)生服務體系。創(chuàng)立具有中醫(yī)特色的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)是農(nóng)村、社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的重要組成部分。高等中醫(yī)藥院校培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合全科醫(yī)學人才具有突出的優(yōu)勢。高等中醫(yī)藥院校如何培養(yǎng)出高素質(zhì)、適應社區(qū)衛(wèi)生服務需要的全科醫(yī)師，關鍵在于如何制定科學的培養(yǎng)方案，確定培養(yǎng)目標，合理設置專業(yè)課程體系及實踐教學，這樣相應的教學大綱確定、教材的編寫、課程的設置，就不再成為問題了。值得說明的是，現(xiàn)在有些中醫(yī)院校的本碩連讀的課程設置并非是針對中醫(yī)全科醫(yī)學人才的培養(yǎng)而設。因為，不少是側(cè)重了外語教學，也有是側(cè)重了西醫(yī)教學，其中，大多是取消中醫(yī)經(jīng)典的臨床教學，這都不是在培養(yǎng)中醫(yī)全科醫(yī)學人才。因為我們認為，中醫(yī)經(jīng)典臨床教學才是中醫(yī)全科醫(yī)學人才培養(yǎng)的核心課程。在此，對于中醫(yī)全科醫(yī)學的學科發(fā)展定位，從不同側(cè)面給予簡單的描述或提示，遠沒有上升到理論層面，只是希望我國中醫(yī)界能立足世界中醫(yī)界、衛(wèi)生界的現(xiàn)實，對中醫(yī)全科醫(yī)學有一些認知。
4中醫(yī)全科醫(yī)學的發(fā)展是系統(tǒng)工程
中醫(yī)學中蘊含豐富“全科”思想，集中體現(xiàn)在大醫(yī)精誠的醫(yī)德觀、天人合參的整體觀、陰平陽秘的健康觀、內(nèi)外相因的疾病觀、辨證論治的診療觀、未病先防的預防觀、形神并調(diào)的養(yǎng)生觀、針藥并用的醫(yī)技觀等，這些觀念涵蓋了現(xiàn)代全科醫(yī)學在生物-心理-社會醫(yī)學模式下突出“以人為中心”的醫(yī)學觀。當今中醫(yī)學的發(fā)展，需要傳承更需要創(chuàng)新，文章旨在通過對中醫(yī)學中全科醫(yī)學觀的探源，理清中醫(yī)學之"全科"與現(xiàn)代全科醫(yī)學之“全科”的聯(lián)系與區(qū)別，為探索構(gòu)建有中國特色的中醫(yī)全科醫(yī)學奠定理論基礎。中醫(yī)全科醫(yī)學作為中醫(yī)藥學科的一個獨特學科分支，或獨特中醫(yī)專科，其學科發(fā)展或臨床科室建設是牽涉到多部門多方面長時間的復雜工作，遠非單一科室單一人員一天半天能完成的。因此，中醫(yī)全科醫(yī)學的發(fā)展是系統(tǒng)工程。中醫(yī)全科醫(yī)學作為臨床綜合性專科，牽涉到醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)的方方面面，與衛(wèi)生、醫(yī)藥、中醫(yī)藥系統(tǒng)關系緊密。中醫(yī)全科醫(yī)學作為中醫(yī)教育學科的一個分支學科，課程設置，教材編寫，事無巨細。這就需要教育部門各中醫(yī)全科醫(yī)學教學專家牽頭，由中醫(yī)全科醫(yī)學臨床專家（切記：非專病專科中醫(yī)臨床專家）重點參與的專家隊伍共同努力，才能確定正確的教學大綱，編寫合適的教材。而在人才培養(yǎng)和使用方面，離不開人事、勞動等各方面的政策，如建議中醫(yī)臨床專科博士，進行2~3年的中醫(yī)全科醫(yī)學博士后的研究與學習（訓練），以成為一個以專病為專長的中醫(yī)全科醫(yī)學高端合格人才。中醫(yī)全科醫(yī)學人才在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)，在綜合醫(yī)院中醫(yī)科或中西醫(yī)結(jié)合科的待遇及配置，都需要相應的政策配套，如國家中醫(yī)藥管理局人事教育司開展的世中聯(lián)（北京）遠程教育科技發(fā)展中心全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目，實際上就是在培養(yǎng)中醫(yī)高端的全科醫(yī)學人才。此項目已開展三批，近10年了，培養(yǎng)近千人，旁聽課者近3千余人。這些人才都是主任醫(yī)師，大多臨床已近30年，已具有豐富的臨床一線經(jīng)驗，分內(nèi)、外、婦、兒、針灸、推拿、口腔多科，而現(xiàn)在培訓的重點是中醫(yī)經(jīng)典臨床應用，并不分內(nèi)外婦兒各科，要求每人至少要拜名師3人，并且本省1人，外省2人，這就要求臨床上更要多看多練，對于各自專科，要求到國家重點專科學習。我們認為，這是專科特長的中醫(yī)全科醫(yī)學高端人才培養(yǎng)途徑之一。
因此，這個學習項目培訓班有“國家名老中醫(yī)培訓班”之美稱，有“中醫(yī)黃埔”之美名，有“國醫(yī)大師搖籃”之美譽。這是一個中醫(yī)藥繼續(xù)教育項目，是國家層面的中醫(yī)藥高端人才教育項目，這也提示中醫(yī)全科醫(yī)學的教育思路可以開拓寬點，人才培養(yǎng)層面可以再分多梯級點，教學方式可以再靈活多變點。自然，這些工作的開展必然牽涉多部門協(xié)調(diào)、多方財力的優(yōu)化、多方人才的團結(jié)奮斗。諸如此類，我們應該深刻地認識到，中醫(yī)全科醫(yī)學的發(fā)展是系統(tǒng)工程，任重而道遠。切不可有急躁冒進的思想，應該是懷揣夢想、腳踏實地、干實事、干真事，為中醫(yī)全科醫(yī)學發(fā)展添磚加瓦，為促進中醫(yī)全科醫(yī)學早日學科有成而努力。以上是我們對中醫(yī)全科醫(yī)學發(fā)表的一點思考，不妥之處敬請指正，謬誤之論，敬請批判，讓我們在批判糾錯中前行，讓我們在攜手奮進中成功。我們偉大的“中醫(yī)夢”一定能成為美好的現(xiàn)實！
作者：楊建宇 單位：北京中醫(yī)藥大學國家級名老中醫(yī)孫光榮傳承工作室
1中醫(yī)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓
中醫(yī)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓要通過實踐逐步深化知識和進一步鞏固技能。中醫(yī)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的內(nèi)容包括:各種病人的綜合管理、保健預防和健康促進、病人及其家庭的持續(xù)性保健、與其他社區(qū)衛(wèi)生人員協(xié)調(diào)合作及團隊意識等方面的知識和技能。第1年應該在綜合性大醫(yī)院進行全面培訓，掌握常見病的診斷、治療及對患者的生活上的指導，第2、3年主要在社區(qū)全科醫(yī)療機構(gòu)中繼續(xù)接受培訓，這樣才能將中醫(yī)全科醫(yī)學知識靈活運用于一線臨床工作，對將在農(nóng)村工作的中醫(yī)全科醫(yī)師還應該有側(cè)重的增加一些內(nèi)容，例如婦產(chǎn)科學、嬰幼兒常見病的診斷及治療。但中醫(yī)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓也存在不足，一些規(guī)范化培訓基地教學設施不夠完善，培訓基地任用的授課教師雖然臨床經(jīng)驗十分豐富，但大多缺少教學經(jīng)驗，不能把知識系統(tǒng)全面地展現(xiàn)出來。
2中醫(yī)全科醫(yī)學繼續(xù)教育
繼續(xù)醫(yī)學教育是醫(yī)學教育體系中較高層次的教育階段，是對受過高等教育的人員進行新理論、新知識、新技術、新方法的補充、更新、拓寬和提高，它對于促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展具有重要意義[2]。根據(jù)“缺什么補什么，需要什么學什么”的原則，各類學術組織應定期舉辦不同級別、不同層次、不同領域的繼續(xù)教育學習班，有針對性地選擇授課內(nèi)容，例如，可以針對某一學科領域，邀請國內(nèi)外知名專家做專題報告，提高臨床醫(yī)務工作者的上進意識[3]。其次，繼續(xù)醫(yī)學教育作為提高醫(yī)療質(zhì)量的一種措施，是在職醫(yī)生自身發(fā)展的需要，加大繼續(xù)醫(yī)學教育的力度，調(diào)動主動學習的積極性，以取得最佳學習效果。繼續(xù)教育多渠道共同發(fā)展，不僅局限于學術會議的形式，同時也要充分利用繼續(xù)教育的現(xiàn)代化手段，如現(xiàn)代遠程教育，現(xiàn)在較多的醫(yī)院都已經(jīng)加入了遠程教育系統(tǒng)，形成了一個交互的網(wǎng)絡系統(tǒng)，利用網(wǎng)絡的便捷，進行遠程教學授課，使醫(yī)務工作者足不出戶就能學習最先進的技術方法，享用最前沿的科技成果，較之集中辦班具有經(jīng)濟、方便、受益面更廣等優(yōu)勢。同時，網(wǎng)絡資源的可復制性，大大提高了學習時間的靈活性，較好地解決了工作與學習的矛盾。但是，繼續(xù)教育本身也存在著一定的問題，國家衛(wèi)生部門要求各醫(yī)院組織一定數(shù)量的繼續(xù)教育學會，但繼續(xù)教育會議的質(zhì)量不能得到制度上的保證，參會學員的學習質(zhì)量沒有統(tǒng)一量化的考評標準，這樣就難免出現(xiàn)敷衍地完成任務等情況，所以要保證繼續(xù)醫(yī)學教育項目的高質(zhì)量，就要求繼續(xù)醫(yī)學教育教學內(nèi)容必須是真正學科前沿的、有用的知識，才能保證學員有真正的收獲。對于已取得執(zhí)業(yè)資格的中醫(yī)全科醫(yī)師必須每年參加規(guī)定時間的較高層次的學術討論和學術會議，每年保證規(guī)定的時間接受脫產(chǎn)培訓。定期參加國家組織的繼續(xù)醫(yī)學教育的考核和評估，成績合格者才能再次執(zhí)業(yè)注冊，繼續(xù)行醫(yī)。
3中醫(yī)師承教育
師承教育是數(shù)千年來中醫(yī)教育傳承的主要模式，自從建國以來，隨著高等院校教育的不斷發(fā)展壯大，中醫(yī)自古以來的師承教育備受冷落。鑒于師承教育在中醫(yī)教育中無可替代的重要作用，自20世紀90年代初，國家開始把中醫(yī)教育工作重心轉(zhuǎn)移向師承教育，開展全國名老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承工作。通過師帶徒，一些名醫(yī)名家的學術經(jīng)驗和特殊技術得到很好的繼承，通過形影不離的跟師學習，老師會源源不斷地教授給學生寶貴的臨床經(jīng)驗，學生通過臨床實踐，不斷的積累知識，不斷地發(fā)現(xiàn)自身的不足之處，然后將臨證中的疑惑或者興趣及時反饋給老師，老師根據(jù)學生提出的問題，也可以發(fā)現(xiàn)自身的不足以及學生的思想動態(tài)，這樣就可以有針對性地幫助學生，真正做到教學相長。在這樣的循環(huán)反復過程中，老師和學生不斷的交互反饋，螺旋式的前進上升，對醫(yī)學本身以及整個醫(yī)療體系來講都是十分有益的。但中醫(yī)師承教育還未建立長效機制，整個管理體制也有待完善，總體規(guī)模不夠大，影響力還不足，老師遴選和徒弟選拔條件規(guī)定不盡合理，對師承的學習過程缺乏規(guī)范管理與統(tǒng)一要求，考核方式過于單一，缺乏科學統(tǒng)一的評價標準，考核過程流于形式，這樣使師承效果評價的真實性得不到保障。這些問題有待在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進程中不斷加以改善解決。
總之，中醫(yī)全科醫(yī)學正處于探索與實踐階段，尚未建立起一套成熟的適合我國國情的人才培養(yǎng)模式。現(xiàn)階段我國的中醫(yī)全科醫(yī)學教育的重點還放在以技能培訓為主的崗位培訓上，但從長遠角度來看，全科醫(yī)生的培養(yǎng)必須做到高起點，培養(yǎng)高層次專門的全科醫(yī)學人才。因此，我們要積極探索多種形式的中醫(yī)全科醫(yī)學教育形式，多角度、全方位地發(fā)展中醫(yī)全科醫(yī)學，努力開創(chuàng)中醫(yī)全科醫(yī)學教育的新局面。
作者：劉洪凱張守琳單位：吉林省長春中醫(yī)藥大學研究生學院長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腎病科
【摘 要】隨著我國城市化進程的不斷加快，我國的社區(qū)建設呈現(xiàn)出如火如荼的發(fā)展態(tài)勢，社區(qū)建設逐漸走向?qū)I(yè)化與一體化，對于社區(qū)建設的部分，我國發(fā)展部門主張全面建設，健康衛(wèi)生服務與之兼顧，但是隨著社區(qū)老人與兒童的增多，衛(wèi)生服務的種類也必須增加，保證我國社區(qū)衛(wèi)生服務的有效性，其中中醫(yī)全科醫(yī)生是健全我國基層的衛(wèi)生健康體系的重要角色，為我國未來的社區(qū)建設打下了基礎與理論保證。本文通過闡述我國社區(qū)建設中社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展現(xiàn)狀，探究中醫(yī)全科醫(yī)生在我國社區(qū)衛(wèi)生服務中的重要性與重要意義，探究優(yōu)化我國中醫(yī)全科醫(yī)生在社區(qū)衛(wèi)生服務的具體措施與策略。
【關鍵詞】中醫(yī)全科醫(yī)生；社區(qū)衛(wèi)生服務；重要性
1 我國社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展現(xiàn)狀分析
自21世紀以來，我國城市化進程的不斷加快，我國社區(qū)建設的總量已經(jīng)達到了一個驚人的地步，但是在高速建造社區(qū)的過程中，卻忽略了對社區(qū)衛(wèi)生服務建設的重要性。社區(qū)衛(wèi)生服務保證我國社區(qū)建設的基礎，為社區(qū)居民提供專業(yè)的健康宣傳與健康服務。我國居民在進入高科技時代后，產(chǎn)生了懶惰的休閑心理，煙酒文化與網(wǎng)絡文化的滲透讓人民對健康的重視程度不斷降低，導致不同病癥同時出現(xiàn)，影響我國人民的整體健康水平，因此，健康醫(yī)療必須要從我國基層的社區(qū)衛(wèi)生服務開始。
2 中醫(yī)全科醫(yī)生在社區(qū)衛(wèi)生服務中的重要性分析
（1）中醫(yī)全科醫(yī)生是我國社區(qū)全面衛(wèi)生保障的基礎社區(qū)衛(wèi)生服務是我國衛(wèi)生體系與衛(wèi)生保障的發(fā)展基礎與核心，中醫(yī)全科醫(yī)生在社區(qū)居民衛(wèi)生服務工作中，利用專業(yè)衛(wèi)生理論進行工作指導，會讓社區(qū)衛(wèi)生服務工作產(chǎn)生質(zhì)的變化，中醫(yī)全科醫(yī)生能夠為全體社區(qū)居民提供專業(yè)的健康鍛煉的理論基礎，而且社區(qū)衛(wèi)生服務也能對全體社區(qū)居民的健康活動提供專業(yè)的監(jiān)督與指導，能真正提高社區(qū)居民的衛(wèi)生健康水平，優(yōu)化我國社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展。在對居民健康工作中，中醫(yī)全科醫(yī)生能夠遵循著最系統(tǒng)，最科學的理論依據(jù)，是我國社區(qū)衛(wèi)生服務工作與衛(wèi)生體系的發(fā)展核心與重點。
（2）有利于我國從基層建設全面的健康醫(yī)療組織社區(qū)衛(wèi)生服務為社區(qū)健康醫(yī)療組織的工作步驟提供建議。在社區(qū)衛(wèi)生服務中，中醫(yī)全科醫(yī)生為全體居民進行健康工作，在教育的過程中，不斷發(fā)現(xiàn)我國居民的醫(yī)療與病癥的新動向與新問題，由工作人員進行總結(jié)，為社區(qū)衛(wèi)生服務與中醫(yī)全科醫(yī)生系統(tǒng)提出意見，提出完善社區(qū)衛(wèi)生服務與中醫(yī)全科醫(yī)生工作模式的建議，并且在社區(qū)衛(wèi)生服務進行中，不斷進行探索，完善社區(qū)衛(wèi)生服務的理論體系與實踐系統(tǒng)，保證社區(qū)衛(wèi)生服務工作水平的同步發(fā)展，讓社區(qū)居民的健康水平得到質(zhì)的飛躍，確立我國健康服務人才的過硬的思想基礎。因此注重社區(qū)衛(wèi)生服務與中醫(yī)全科醫(yī)生的引入與全國社區(qū)建設典范的互補性，不斷提出工作建議，完善社區(qū)健康工作的手段與措施。
3 探究提高中醫(yī)全科醫(yī)生進入社區(qū)衛(wèi)生服務有效性的措施
（1）政府加大對社區(qū)衛(wèi)生服務的投入力度健全全民健康服務體系我國社區(qū)建設的重要管理部門就是政府，對于衛(wèi)生服務，屬于公共設施的一部分，應該有政府進行投資，加大資金投入力度，為我國的社區(qū)衛(wèi)生服務進行贊助。但是由于我國社區(qū)建設范圍較大，對全體社區(qū)的健康服務不能做到全面兼顧，因此要在政策上進行保護，為社區(qū)的資金招納頒布優(yōu)惠機制，而且在這方面加大廣告宣傳的力度，積極為社區(qū)與大醫(yī)院進行聯(lián)誼與合作，通過引進中醫(yī)全科醫(yī)生，進行全體社區(qū)居民體檢的方式來達到與醫(yī)院，政府等部門的多方共贏，在健全居民社區(qū)健康體系方面獲得成功，并能為社會獲得經(jīng)濟效益。
（2）加大力度培養(yǎng)專業(yè)社區(qū)衛(wèi)生服務管理人才，健全社區(qū)衛(wèi)生服務制度完善關于社區(qū)衛(wèi)生服務的規(guī)章制度，加強社區(qū)內(nèi)部健康服務管理人員結(jié)構(gòu)的優(yōu)化。社區(qū)衛(wèi)生服務的一個重要功能就是能夠進行社區(qū)人員的裁剪，優(yōu)化社區(qū)管理部門內(nèi)部的人員結(jié)構(gòu)，培養(yǎng)更多的中醫(yī)全科醫(yī)生隊伍建設，這需要可行的制度來保障。社區(qū)衛(wèi)生服務管理部門的人員制度，它規(guī)定了社區(qū)管理部門內(nèi)部對人員管理的標準與準則，強調(diào)了人員工作的合格標準，避免了人員在健康服務工作中的消極懈怠，在眾多制度中，獎懲制度與約束制度是社區(qū)衛(wèi)生服務管理職能的重要組成部分，適當?shù)娜藛T獎懲使社區(qū)管理部門的內(nèi)部人員結(jié)構(gòu)形成有機的淘汰制度，能大大提升人員的工作效率，提高人員工資的熱情，也有利于提高中醫(yī)全科醫(yī)生的加入，保證社區(qū)衛(wèi)生服務效果的最優(yōu)化。
（3）正確認識當今時代主題的變化結(jié)合時展進行社區(qū)衛(wèi)生服務工作的改革與創(chuàng)新
隨著我國改革開放程度的不斷加深，我國整體的思想與精神也得到了大幅度的開發(fā)與發(fā)展，而現(xiàn)如今我國網(wǎng)絡文化與信息文化深深融入到社區(qū)人民的工作與生活中，可以說當今時代的主題就是高速與信息，通過網(wǎng)絡進行社區(qū)衛(wèi)生服務與健康促進模式工作的創(chuàng)新改革已經(jīng)是必然趨勢，也能更加貼近居民社區(qū)的整體思想水平，因此在進行社區(qū)要及時把握當今時代的發(fā)展規(guī)律，將網(wǎng)絡手段與社區(qū)衛(wèi)生服務工作有機的結(jié)合起來，能夠提高健康服務宣傳工作的傳播程度與有效性，有利于社區(qū)各個單位與部門健康服務工作的順利進行。所以當今全體社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展必須要結(jié)合當前形勢，推動中醫(yī)全科醫(yī)生工作模式的進步與發(fā)展。
4 結(jié)束語
隨著我國改革開放程度的不斷加深，我國社區(qū)建設已經(jīng)發(fā)展到了一個相當成熟的地步，社區(qū)的基本結(jié)構(gòu)健全，包括物業(yè)，管理部門，以及健康服務管理部門，對于我國社區(qū)居民來說，健康服務已經(jīng)逐漸成為我國社區(qū)建設必不可少的一部分，必須要引入中醫(yī)全科醫(yī)生來完善社區(qū)衛(wèi)生服務體系。
作者簡介
王智華（1968-），女， 吉林省吉林市人，職稱：全科醫(yī)學（中醫(yī)類）。
摘 要 我國全科醫(yī)學發(fā)展較晚，目前培養(yǎng)的全科醫(yī)師數(shù)量遠遠不足，中醫(yī)全科醫(yī)師更是嚴重缺乏，不能滿足臨床醫(yī)療服務的需要。如何開展中醫(yī)全科醫(yī)師培訓，加強中醫(yī)全科醫(yī)師隊伍建設，更好地滿足廣大人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務需求，是中醫(yī)全科醫(yī)學當前亟待解決的首要問題。筆者以自身經(jīng)歷對中醫(yī)全科醫(yī)學培訓的模式提出了看法和建議。
關鍵詞 中醫(yī)全科醫(yī)學 人才培養(yǎng)模式 社區(qū)衛(wèi)生服務
全科醫(yī)學是一個面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學以及人文社會學科相關內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學專業(yè)學科[1]。中醫(yī)全科醫(yī)師要求具有扎實的中西醫(yī)基礎理論與診療知識，熟練掌握中西醫(yī)實用診療技術，具有預防、診療、養(yǎng)生、康復等全面的醫(yī)療技能，是提供連續(xù)、綜合、可及的社區(qū)衛(wèi)生服務的高級復合型、實用型專門人才。中醫(yī)的整體觀、中醫(yī)治療簡、便、效、廉、驗的特點，更加符合低耗高效的衛(wèi)生經(jīng)濟策略，大力發(fā)展中醫(yī)全科醫(yī)學更加符合我國的國情。
1 我國社區(qū)中醫(yī)發(fā)展現(xiàn)狀
隨著經(jīng)濟發(fā)展、人民生活水平的日益提高和中醫(yī)藥文化建設的不斷推進，中醫(yī)藥的重要價值得到社會各界的熱切關注。近幾年開展的中醫(yī)特色社區(qū)衛(wèi)生服務中心創(chuàng)建，使社區(qū)衛(wèi)生服務中心的中醫(yī)藥適宜技術服務得到了長足發(fā)展，中醫(yī)藥在疾病三級預防中發(fā)揮著越來越重要的作用，深受居民的歡迎。然而社區(qū)衛(wèi)生服務中心的中醫(yī)發(fā)展也存在著諸多瓶頸和難點。
1.1 財政和政策未完全落實
上海從2000年起在全國率先開展全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)試點工作。2011年5月推出“5+3”全科醫(yī)師培養(yǎng)新模式，即以5年醫(yī)學本科學歷教育為基礎，再加上3年的全科醫(yī)師培訓，初步建立了標準化的全科醫(yī)師培訓體系。為留住全科人才，按照政策，規(guī)范化培養(yǎng)的全科醫(yī)生工作滿一定年份給予相應的崗位補貼。但是衛(wèi)生資源配備不均衡的問題沒有得到根本解決，基本醫(yī)療保險對中醫(yī)藥傾斜的力度不夠，中醫(yī)藥適宜技術補償、報銷比例偏低。中醫(yī)藥從業(yè)人員工資收入偏低；工作積極性下降，制約了中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。
1.2 中醫(yī)藥人才不足
中醫(yī)藥人才所占比例普遍偏低[2]，中醫(yī)藥人才數(shù)量萎縮，中醫(yī)傳承出現(xiàn)斷層。截止至2011年底，上海市中心城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心有中醫(yī)類別的執(zhí)業(yè)醫(yī)師以及助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師，約為1.03名/萬人，郊區(qū)少于中心城區(qū)[3]。本中心目前擁有中醫(yī)醫(yī)師10人，平均1.78名/萬人；中醫(yī)全科醫(yī)師3名，平均0.53名/萬人。10名中醫(yī)醫(yī)師中，在職5名、派遣1名、退休返聘4名；在職在編中醫(yī)師中、高級職稱醫(yī)師缺乏；近2年來跳槽到二、三級醫(yī)院的中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師多達5名。中醫(yī)人才梯隊結(jié)構(gòu)不合理，中醫(yī)藥隊伍不穩(wěn)定，中醫(yī)藥人才嚴重匱乏。
1.3 中醫(yī)藥科研政策扶持不夠
沒有專門的中醫(yī)藥科研經(jīng)費，科研人員缺少繼續(xù)學習的機會，科研能力有待提高；特色中醫(yī)藥自制制劑申請批號困難，其管理政策與中醫(yī)藥發(fā)展的自然規(guī)律不相適應。
1.4 社區(qū)中醫(yī)科發(fā)展重點未把握
有的社區(qū)衛(wèi)生服務中心舍本逐末，把主要精力放在中醫(yī)科的硬件建設上，中醫(yī)診療方法，尤其是傳統(tǒng)特色療法沒有充分發(fā)揮作用，中醫(yī)適宜技術推廣不夠，中醫(yī)藥治療的參與率有待提高，中醫(yī)重點專科、特色專科建設難以形成氣候。
2 我國中醫(yī)全科醫(yī)生培養(yǎng)現(xiàn)狀
目前我國有5億人生活在城市，如果按照每2 000～3 000人擁有1名全科醫(yī)生（最低標準）計算，我國需要16萬名合格的全科醫(yī)生[4]。當前，我國基層全科醫(yī)生數(shù)量嚴重不足，執(zhí)業(yè)（助理）全科醫(yī)師僅占總執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師總數(shù)的3.0%～5.0%，遠低于國際上30.0%～60.0%的水平[5]。目前上海的全科醫(yī)生只占醫(yī)生總數(shù)的6.9%，中醫(yī)類別全科醫(yī)師數(shù)量更為不足[6]。
國家中醫(yī)藥管理局等四部門共同制定的《基層中醫(yī)藥服務能力提升工程實施方案》提出：“到2015年，中醫(yī)類別全科醫(yī)生占基層全科醫(yī)生的比例達到20.0%以上，中醫(yī)類別全科醫(yī)生占基層中醫(yī)類別醫(yī)師比例達到50.0%以上”。面對群眾迫切的中醫(yī)中藥服務需求，探索中國特色的全科醫(yī)師培養(yǎng)模式是值得我們思考的。
3 我國中醫(yī)全科醫(yī)生培養(yǎng)的特色和優(yōu)勢
中國是世界上擁有獨立中醫(yī)學和西醫(yī)學兩個醫(yī)學培養(yǎng)體系的國家，我們不能完全照搬西醫(yī)全科醫(yī)學培養(yǎng)模式培養(yǎng)中醫(yī)全科醫(yī)師，應當在中醫(yī)和西醫(yī)之間找到一個好的契合點。中醫(yī)學特有的預防保健思想是其理論的精華所在，它所倡導的“治未病”思想在我國幾千年的文明史上發(fā)揮了巨大的作用，如果能夠?qū)ⅰ拔床∠确馈⒁巡》雷儭蠓缽汀钡睦碚撊谌氲饺漆t(yī)生的培養(yǎng)體系中，無疑將為本專業(yè)的人才培養(yǎng)注入更豐富的內(nèi)涵。
4 中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)模式需解決的問題
4.1 中醫(yī)全科醫(yī)學教育內(nèi)容側(cè)重點
4.1.1 社區(qū)基本疾病的診療
中醫(yī)全科醫(yī)學診療教育方面有以下幾個方面值得注意：①中醫(yī)全科醫(yī)學應該突出中醫(yī)“辨證論治”的診療特色。②中醫(yī)全科醫(yī)生應該明確中醫(yī)的優(yōu)勢病種。所謂中醫(yī)優(yōu)勢病種，是指中醫(yī)防治療效確切、并能被廣泛認可的某種疾病或疾病的某一階段。③中醫(yī)適宜技術有自己優(yōu)勢的疾病譜，掌握這些適宜技術的特色，針對不同的疾病選用特色的治療手段，才能發(fā)揮中醫(yī)藥“簡、便、效、廉、驗”的優(yōu)勢。
4.1.2 社區(qū)中醫(yī)康復服務
社區(qū)中醫(yī)康復指在中醫(yī)藥理論的指導下，通過針灸、推拿、中藥等中醫(yī)藥康復手段，組織康復對象及其家屬和社區(qū)共同參加，幫助病、傷、殘者逐步改善或恢復其獨立生活、學習和工作的能力，以更好地適應環(huán)境，提高生活質(zhì)量。中醫(yī)康復方法大多數(shù)是便于學習掌握的非藥物療法或自然療法，容易得到應用和推廣，適合社區(qū)康復的開展。所以中醫(yī)全科醫(yī)學教育應該適應社區(qū)工作的特點，在現(xiàn)代康復學的基礎上，堅持中醫(yī)康復的特色和優(yōu)勢，使中西醫(yī)康復醫(yī)學有機結(jié)合。
4.1.3 慢病管理
慢性非傳染性疾病簡稱慢病，是一系列需要長期綜合干預和治療的疾病。慢病干預的中醫(yī)措施，就是根據(jù)中醫(yī)“治未病”理論，采用中醫(yī)養(yǎng)生保健、診斷治療、康復等干預方法，降低慢病的發(fā)病率、致死和致殘率，提高社區(qū)居民的生存質(zhì)量。中醫(yī)慢病管理教育應從以下幾個方面入手：①未病養(yǎng)生，防病于先；②欲病救萌，防微杜漸；③已病早治，防其傳變；④預后調(diào)攝，防其復發(fā)[7]。
4.2 中醫(yī)全科培養(yǎng)課程設置與時間側(cè)重
目前中醫(yī)類別的全科醫(yī)生主要通過高等中醫(yī)藥院校畢業(yè)、轉(zhuǎn)崗培訓、中醫(yī)全科規(guī)范化培訓、繼續(xù)教育等多種途經(jīng)進行培養(yǎng)。全科規(guī)范化培養(yǎng)是目前及今后培養(yǎng)高質(zhì)量中醫(yī)全科醫(yī)生的主要途徑。筆者是畢業(yè)后經(jīng)過全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)到社區(qū)工作的，結(jié)合全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)的親身經(jīng)歷，對課程設置提出以下建議。
4.2.1 掌握常見病的診療
中醫(yī)全科培養(yǎng)課程分基礎理論和臨床實踐兩部分，離不開三級綜合性醫(yī)院的參與。相對于在中醫(yī)類綜合性醫(yī)院的輪轉(zhuǎn)培訓，筆者認為3個月的理論學習及內(nèi)、外臨床科室1年輪轉(zhuǎn)應該放在西醫(yī)為主的綜合性醫(yī)院。因其病種相對多，見識面廣，對提高常見病診療有很大提高。
4.2.2 突出中醫(yī)特色診療
中醫(yī)全科培養(yǎng)的第2年可安排在中醫(yī)綜合性醫(yī)院，加強中醫(yī)內(nèi)、外、婦、兒重點專科和特色專科輪轉(zhuǎn)；熟悉常見病、中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)診療方案；掌握中醫(yī)針灸、推拿、養(yǎng)生拳操等適宜技術；可以增加名老中醫(yī)帶徒教育模式培養(yǎng)中醫(yī)藥人才。中醫(yī)學實踐性較強，這就需要醫(yī)學生或全科醫(yī)師跟隨一些名老中醫(yī)進行學習。
4.2.3 深入社區(qū)服務群眾
中醫(yī)全科培養(yǎng)的社區(qū)實踐可安排在全國或上海市中醫(yī)藥示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心。實際深入社區(qū)體會中醫(yī)全科醫(yī)師職責，注重把中醫(yī)藥融入“六位一體”的社區(qū)衛(wèi)生服務中去，發(fā)揮中醫(yī)藥“簡、便、捷”優(yōu)勢。
隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，中醫(yī)全科培養(yǎng)將面臨新一輪的發(fā)展機遇。因此，中醫(yī)全科人才培養(yǎng)必須堅持與時俱進、改革創(chuàng)新，不斷適應醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，不斷滿足地方經(jīng)濟發(fā)展和人民群眾需要。
河南商丘市王醫(yī)生來信求教:董老師,我是一名社區(qū)醫(yī)生,當今在社區(qū)醫(yī)療站從事中西醫(yī)醫(yī)療工作,至今已有五六年了,我原來學的是中醫(yī),但現(xiàn)在主要從事西醫(yī)醫(yī)療工作,很少用中醫(yī)藥來治病。我想請教您,在社區(qū)衛(wèi)生服務中,如何發(fā)揮中醫(yī)藥的作用?社區(qū)醫(yī)療站現(xiàn)在只有西藥,沒有中藥飲片,如何來開展中醫(yī)藥工作呢?
山東聊城鄒醫(yī)生來信:請教董老師,在農(nóng)村我經(jīng)常遇到尿結(jié)石的病人,想運用您在《瑣瑣藥話》中的“山荷葉”進行治療,但不知道這草藥哪里去找?請告之。
廣西平果縣一位黃教師來函:董老師,您在《中國社區(qū)醫(yī)師》“崩漏證辨治案”中所述的“墓頭回”一味草藥,多本醫(yī)書找不到,廣西平果是否有此藥?是否有別名?請指教。
學生 看到這些來信之后,我也認為目前在社區(qū)或鄉(xiāng)村開展中醫(yī)藥工作確實困難,雖然衛(wèi)生部設有國家中醫(yī)藥管理局,也很重視中醫(yī)藥深入到基層醫(yī)療單位,發(fā)揮中國傳統(tǒng)醫(yī)藥的作用,但目前具體的措施不多,硬件配置也缺少,中醫(yī)藥知識的普及教育,中醫(yī)藥師的培訓等都有待于發(fā)展和提高。請老師談談這方面的看法。
老師 你說的問題,我也曾考慮多年,因為我也是一名中醫(yī),而且是從鄉(xiāng)村醫(yī)院走出來的中醫(yī),對中醫(yī)藥的過去、現(xiàn)在和將來都有自己的觀點,40多年的中醫(yī)藥臨床經(jīng)歷,經(jīng)歷過“”,以及“”的中醫(yī)藥教育。我認為,中醫(yī)藥要在社區(qū)衛(wèi)生服務中生根、開花、結(jié)果,關鍵的問題是在社區(qū)衛(wèi)生服務中做一個合格的中醫(yī)全科醫(yī)生,在社區(qū)衛(wèi)生服務中發(fā)揮中醫(yī)藥的作用。
學生 “全科醫(yī)生”這個名字我聽到過,但這是指西醫(yī)的全科醫(yī)生,中醫(yī)的全科醫(yī)生怎樣做?如何去培養(yǎng)?老師有什么設想嗎?
老師 我再三思考認為應該從5個方面做起:善于運用“一把草”,學習用好“一根針”,學好中醫(yī)“辨證”,兼顧西醫(yī)“辨病”,繼承發(fā)揚“全科中醫(yī)”。只有這樣才能成為在社區(qū)衛(wèi)生服務的中醫(yī)全科醫(yī)生,中醫(yī)藥才能在社區(qū)發(fā)揮作用。“一把草”,其實是要多用、善用中草藥,既要用中藥又要用西藥來治療社區(qū)中的常見病、多發(fā)病。“一根針”,就是要學習一些針灸、推拿的知識,使中醫(yī)所特有的針灸、推拿療法深入基層,不花錢或少花錢就能治病。同時,也是一種極好的自我療法。學好中醫(yī)“辨證”,就是能知道中醫(yī)治病的基本原則――辨證論治,中醫(yī)所特有“同病異治”與“異病同治”的治療方法。兼顧西醫(yī)“辨病”,所謂兼顧,即除了中醫(yī)辨證論治外,還要了解現(xiàn)代醫(yī)學中各種疾病的治療方法。因為,西醫(yī)均是以“病”為單位進行治療,凡明確診斷為某種病之后,就會有特殊的治療藥物或方法進行治療,在沒有特殊藥物或方法時,應用常規(guī)的治療方案進行治療,這些治療藥物和方法同一疾病都是一樣的、統(tǒng)一的。繼承發(fā)揚“全科中醫(yī)”,雖然現(xiàn)今有“全科”這個新名字,其實自古以來,中醫(yī)就是“全科”行醫(yī)的,如華佗、扁鵲、張仲景、李時珍等。所以我們今天說“全科中醫(yī)”是一個繼承發(fā)揚的問題。
學生 老師提出的5個問題中,我想“一把草,一根針”治病,聽說是“”時期提出來的,那時提出“要把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去!”在全國農(nóng)村培訓赤腳醫(yī)生,“一把草,一根針”是大力提倡和推廣的中醫(yī)藥治療方法,也是當時赤腳醫(yī)生主要的治病方法。今天老師又提出來,而且作了一些簡介,這樣做有什么意義嗎?
老師 同志提出把醫(yī)療工作的重點面向農(nóng)村、工礦、邊陲、山區(qū)等缺醫(yī)少藥的地方,今天我們也大力提倡并實施,我們要堅持做好它,當今《國務院關于扶持和促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見》充分體現(xiàn)了在社區(qū)、農(nóng)村應用中醫(yī)藥的重要性。但這里也有一些問題,需要我們根據(jù)實際情況,取其精華,去其糟粕,剔除其中極“左”成分,樹立正確的認識。我曾在“”時期培訓過廣大赤腳醫(yī)生,深深地體會到“一把草,一根針”在農(nóng)村、社區(qū)的重要作用,在20世紀70年代,農(nóng)村缺醫(yī)少藥的情況下起了很大作用。“”時期曾親自用新鮮魚腥草(又稱蕺菜)外敷、內(nèi)服成功治愈紅、腫、熱、痛的背部癰腫患者(詳見《瑣瑣藥話》149頁,筆者編著,金盾出版社出版)。
那么這種情況當今是否適用呢?現(xiàn)在可以說更被人們所重視、更適用,因為人們追求天然、綠色,返璞歸真的自然療法。2009年在《中國社區(qū)醫(yī)師》雜志開設的欄目――花卉果蔬藥園,介紹了許多可以食用的中草藥,而且是藥食兼優(yōu)之品,如馬齒莧、薺菜、枸杞苗、山楂等。看似尋常之品,但有很好醫(yī)療效果。下面我舉1個例子來說明。
患者,61歲,2010年2月春節(jié)回鄉(xiāng)過年,女兒家蓋房子他做幫工,因勞累過度,飲食不調(diào),以至1個月來食欲不振,飲食無味,厭食,消瘦,四肢酸重。不愿意去醫(yī)院治療(因需自費,無醫(yī)保)。要我給予診治,我看了一下舌苔等,給了他6片北山楂干品,囑其每天2片(約3g),沸水沖泡飲服。3天后告之:胃口大開,諸癥若失,效若桴鼓。
這個案例,使我進一步認識到山楂的功效,過去認為北山楂以食用為主,南山楂以藥用為主,用量上多在10～30g,有時還更大,現(xiàn)在通過自己實踐,體會到北山楂不但優(yōu)于食用,食之酸甜可口,而且還是一味健脾和胃,消食活血的好藥。在用量上,用于治病以5～10g為宜,過量會引起胃脘不適。由此可見,社區(qū)、鄉(xiāng)村很有必要推廣應用中草藥。
學生 您的一番話,說明了當今在社區(qū)、鄉(xiāng)村都很需要用“一把草”來治病,而且簡、便、驗、廉,它對于鞏固和發(fā)展社區(qū)醫(yī)療意義重大,但如何去采集中草藥,哪里有中草藥賣,尤其是新鮮的中草藥,什么地方去找,這些難度都太大啊!
老師 “事在人為”,“自己動手,藥在手邊”,即使在大城市或城鎮(zhèn)社區(qū)也可以種植中草藥,而且一舉數(shù)得。一是綠化環(huán)境,以草藥代花卉,而許多花卉皆是藥,在我為老年大學講授《花卉養(yǎng)生保健》課中,一直強調(diào)“無花不是藥,百花皆治病”,所以在小區(qū)綠化帶、自家陽臺上、露臺里、房前屋后、別墅花園等皆是草藥的安身之處。二是綠色藥食,有利健康,小痛小病,信手拈來,既可食用,又能藥用,如金銀花、菊花、荷花、白毛夏枯草(即筋骨草)、紅景天、三七、馬蘭頭、艾葉、薺菜、地丁草、清明菜(即佛耳草)、梔子花、月季花、橘類等,皆是取之不盡,用之不竭,治病保健的中草藥。三是調(diào)節(jié)空氣,創(chuàng)造和改善小氣候和小環(huán)境,使自己生活之所,空氣新鮮,增加陰離子,因為空氣中的陰離子稱為空氣中的維生素,可以使自己的居住小區(qū)冬暖夏涼,四季如春,空氣清新。種植爬山虎、常春藤、牽牛花、絲瓜等,還可種植一些既凈化空氣,又清熱解毒的仙人掌類、吊蘭類植物。它們不僅可入藥,而且能調(diào)節(jié)空氣,還能美化環(huán)境和居室。
這些天然的中草藥,我主張“三自”,即自種、自采、自療。自種,即有目的地種植一些中草藥,如清熱解毒為主的金銀花、白毛夏枯草、野菊花、蒲公英、魚腥草等,養(yǎng)陰生津為主的麥冬草、天冬、何首烏、蘆薈、石斛等。自采,即去野外,如綠化帶,或山上采集所需要的草藥,如山梔、絡石藤、枸杞、虎杖、茵陳、青蒿、蘇葉等。自療,即自我治療,作為自己保健養(yǎng)生的一種方法,這樣的全程治療既環(huán)保又放心,當然也可給他人治療,為民服務,值得提倡。
學生 老師的許多中草藥知識給我開了眼界,今后我自己動手去種中草藥,為社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務。但“一根針”又如何學習和開展,這不是針推醫(yī)生的事嗎?我們難道還要學習嗎?
老師 針灸治病國外也覺得神奇,它不但能治好病,而且不需要藥物。在美國前幾年中醫(yī)藥不能執(zhí)業(yè)行醫(yī),他們對我們中醫(yī)藥不了解,而針灸卻可行醫(yī),這說明針灸治病的好處多、有療效,所以作為社區(qū)醫(yī)生也要學會針灸、推拿。我認為基層醫(yī)生要掌握基本的內(nèi)容和操作手法。基本內(nèi)容:十四經(jīng)脈(手足各六經(jīng)合任督二脈)的循行要了解,基本穴位要記住,如四總穴[肚腹三里(足三里)留,腰背委中(委中穴)求,頭面取列缺(列缺穴),面口合谷(合谷穴)收]。還要知道,以痛為穴的阿是穴。針灸操作手法、注意事項及意外事故處理,最好請專業(yè)針推醫(yī)師帶教一段時間,以確保有一定的感性知識,不至于臨陣手足無措。我曾治一七旬老人,“起則頭暈,平臥則安”的病證,雖用了中藥,最后以灸百會穴收功(詳見《瑣瑣藥話》310頁)。說明針灸療法的效果明確。還有,平時我常用于小兒不明原因高熱的外治療法:生山梔5～10g研細末,加適量麥粉,用醋調(diào)敷內(nèi)穴(雙),3天為度,若不退熱,需其他治療。幾十年臨床應用效果很好,可謂簡、便、驗、廉的好方法,值得在社區(qū)衛(wèi)生服務站中推廣應用。又如足三里穴,其對消化系統(tǒng)疾病有很好的治療效果,胃痛、胃腸不適,可針灸足三里。平時用冷灸或艾火灸,有健脾強身作用,有諺曰:“若要身體安,三里常不干。”說明經(jīng)常化膿灸足三里對身體有好處。
學生 聽了老師對針灸的講述,使我對針灸有了一定興趣。針灸治病是中醫(yī)的一大內(nèi)容,過去你也說過《黃帝內(nèi)經(jīng)》中《靈樞經(jīng)》是專講針灸學的,故后世又稱其為“針經(jīng)”。是否針灸治病也要辨證論治?
老師 你這個問題,就是我們在社區(qū)中醫(yī)藥應用中重點要講的問題,也是中醫(yī)藥治療的核心,用中醫(yī)藥治病一定要懂得中醫(yī)的治病原則――辨證論治。這與現(xiàn)代醫(yī)學辨病論治有很大的差別,也是兩種醫(yī)學的本質(zhì)特征。辨證與論治是通過中醫(yī)的診斷方法,即通過四診(望、問、聞、切),收集臨床的各種癥狀特點,并用各種辨證方法(包括八綱、臟腑、六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦、氣血津液等辨證方法),然后進行綜合分析,以決定治療方法并定出治療用方,最后列出方藥的辨治過程。如何中醫(yī)辨證論治,就要認真學習《中醫(yī)診斷學》,為此,筆者為滿足基層讀者和醫(yī)務工作者需要,應北京金盾出版社之約,編著了《中醫(yī)診斷入門》,該書言簡意賅,深入淺出,內(nèi)容新穎,它除了傳統(tǒng)的中醫(yī)診斷方法外,還增加了中醫(yī)特殊診斷法,如指甲診斷、耳郭視診、掌紋診斷、腹診等新的內(nèi)容。幾年來受到廣大讀者歡迎,至今已印行14萬冊,并在臺灣、港澳地區(qū)合作出版,我認為很適宜社區(qū)醫(yī)生學習。關于治療,我著有《新編方劑記憶法》,這兩本書的最大特色是以介紹記憶法方式,講述方劑與中藥的知識。所以很適應學習方劑與中藥感到困難者。在《新編方劑記憶法》中還特設了“專病專方”一章,以滿足中西醫(yī)學習的需要,尤其是西醫(yī),他們希望得到“什么病,用什么中藥方”。其實,追本溯源,“辨病”非西醫(yī)所特有,中醫(yī)很早就有“病”的認識,如東漢張仲景的白頭翁湯(黃連、黃柏、秦皮、白頭翁)治痢疾,后世用常山飲治瘧疾……這些都是獨立的病。由此可見,只不過中醫(yī)強調(diào)辨證,西醫(yī)注重辨病。
學生 西醫(yī)一旦明確診斷了某一種疾病之后就有特殊的治療藥物,或常規(guī)的治療方案,就能治愈疾病,如急性肺炎用聽診,或叩診,經(jīng)化驗、X線檢查明確診斷后用抗生素治療一般能很快治愈。所以,我認為在社區(qū)衛(wèi)生服務中西醫(yī)結(jié)合是很重要的,老師您認為如何?
老師 你的認識我認為很好。確實在社區(qū)衛(wèi)生服務中西醫(yī)不但不能少,而且要加強,既要加強硬件建設,又要加強軟件建設。硬件主要是醫(yī)療設備之類,軟件主要是提高醫(yī)務人員的知識水平。在這里我們要說的是軟件,就是要學習好西醫(yī)西藥及現(xiàn)代科技知識,除了上級衛(wèi)生行政部門的培訓外,自己要自覺主動地汲取新知。這里還需知道一個問題,有些西醫(yī)已經(jīng)診斷明確的疾病,也有特殊治療藥物,但還是不能治愈。2010年3月報道,結(jié)核病近年來有上升趨勢。這個問題說明了,盡管有抗結(jié)核桿菌的特殊藥物,而且在不斷更新,結(jié)核病又能明確診斷,為什么不能根治呢?除了社會、自然等因素外,我認為必須中西醫(yī)結(jié)合進行治療,因為中醫(yī)辨證論治的重要思想是“同病異治”與“異病同治”,同樣是肺結(jié)核病,有不同治療方法,在20世紀70年代,我曾總結(jié)過1例空洞型肺結(jié)核的治病經(jīng)過。男性老人,年逾七旬,身體羸弱,咳嗽痰血,自認為生機無望。有人告之去深山老林獨居養(yǎng)心修身,并多食補肺之品,如阿膠、蓮子、百合等,還常服紅棗煎平地木(又稱紫金牛)的中草藥。1年后下山,面色紅潤,身體康復,去醫(yī)院X線復查,空洞竟然消失了。在這1年多里沒用過任何抗結(jié)核的西藥,只服補肺食品和中草藥,且沒有間斷過。所以,許多疾病,尤其是慢性病,或頑固性疾病,你一定不要忘記中醫(yī)的辨證論治,做到辨證與辨病相結(jié)合,只有這樣才能成為一個名副其實的中醫(yī)全科醫(yī)生。
學生 老師講到中醫(yī)全科醫(yī)生,好像只要能用中醫(yī)藥辨證論治、學會中醫(yī)針灸及學好西醫(yī)的一般知識就是一個中醫(yī)全科醫(yī)生了。這與西醫(yī)全科醫(yī)生有所不同,是否中醫(yī)也有各科的分類?還是就是一個“中醫(yī)科”?
老師 這個問題提得很實際,所以有必要全面、正確地認識中醫(yī)全科醫(yī)生。當我們步入許多“人民醫(yī)院”,或西醫(yī)醫(yī)院,或綜合性醫(yī)院,或?qū)？漆t(yī)院,近年來都可以見到“中醫(yī)科”這塊牌子的科室,這里的醫(yī)生大部分是正宗的中醫(yī)師,但這其中有幾種情況:一是以專看中醫(yī)內(nèi)科疾病的醫(yī)生;二是凡要吃中藥的病人,不管什么病都看,似乎是中醫(yī)的“全科醫(yī)生”,其中有內(nèi)、婦、兒科的,甚至還有外傷科的;三是所謂中西醫(yī)結(jié)合的醫(yī)生,既開中藥也用西藥,但以開西藥為主,他們多是剛從學校中出來,西醫(yī)學得多,嫌中藥太麻煩。
當我們進入中醫(yī)醫(yī)院或西醫(yī)院后,情況大不一樣,有內(nèi)科、外科、骨傷科等,有的還有內(nèi)病外治科、冬病夏治科、小兒疳科、蛇蟲咬傷科等。所以,中醫(yī)全科應該包括這些中醫(yī)各科的內(nèi)容,中醫(yī)全科醫(yī)生應當對中醫(yī)各科的基本知識有所了解,各科常見病能一般處理,能用中醫(yī)辨證論治的方法治療各科疾病的醫(yī)生。《新編中醫(yī)入門》(北京金盾出版社出版)一書簡明扼要地講述中醫(yī)藥各科的基本內(nèi)容,對社區(qū)醫(yī)生培養(yǎng)中醫(yī)全科醫(yī)生是很適宜的。要全面地真正成為一名中醫(yī)全科醫(yī)生,還要懂得藥物的炮制等中藥知識,即中藥的調(diào)劑,我為此也編寫了《中藥調(diào)劑入門》一書,這些通俗的中醫(yī)藥科普讀物,完全適合于社區(qū)中醫(yī)全科醫(yī)生學習。
【摘要】全科醫(yī)師在社區(qū)衛(wèi)生服務中的地位和使命主要有三方面[1]:一是承擔個體與群體的預防服務使命;二是承擔發(fā)展“照
顧醫(yī)學”的任務與使命;三是承擔重朔醫(yī)生形象,推進衛(wèi)生改革的任務與使命。全科醫(yī)師的服務對象是社區(qū)中的全體居民,包括既病者和健康者,與專科醫(yī)生只關注來就診者有著本質(zhì)的區(qū)別。古老的中醫(yī)有著廣泛的群眾基礎,與需要專業(yè)訓練才能掌握的現(xiàn)代醫(yī)學不同,中醫(yī)在防病、治病、養(yǎng)生等人文文化方面,更易于在社區(qū)衛(wèi)生服務中普及和為民眾所接受,其作用在中國頗具先天優(yōu)勢,應加以探索和實踐。
【關鍵詞】 中醫(yī) 全科醫(yī)師 社區(qū)衛(wèi)生服務 作用
1在承擔個體與群體的預防服務與使命中的作用
個體與群體的預防服務,是指在關注個體健康的同時也關注社區(qū)人群(含家庭成員)整體的健康。社區(qū)衛(wèi)生服務是基層醫(yī)療,它面向社區(qū),關注既病者也關注未病者、關注就診者也關注未就診者,由于貼切居民,被稱為社區(qū)居民健康的守門人、代言人和管理者,因此運用中醫(yī)理論提高社區(qū)居民預防思想,實現(xiàn)預防服務非常有利。
1.1認識健康
即幫助居民認識健康是一種“狀態(tài)”。
在社區(qū),“沒病就是健康”等是百姓普遍的健康觀,常常導致他們在生活習性、求醫(yī)行為、遵醫(yī)性等方面的偏歧,緣由于對人往往波動于健康與疾病之間的“亞健康”狀態(tài)的認識不清,特別是對許多病理基礎不明的疾患或功能問題、心理欠衡問題等這些在生物醫(yī)學領域中仍不能定義或稱作疾病的狀態(tài)無法甄別,卻與生活習性、求醫(yī)行為、遵醫(yī)性等方面長期不良密切相關。因此幫助居民正確理解“健康是身體上、精神上和社會上的完好狀態(tài),而不僅僅是沒有疾病或虛弱”的健康概念,是個體與群體的預防服務思想的重要策略。中醫(yī)“治未病”、春“發(fā)陳”夏“蕃秀”秋“容平”冬“閉藏”之“四氣調(diào)神”、“整體觀念”等理論,可幫助社區(qū)居民加深對生物-心理-社會醫(yī)學模式健康觀的理解和認識,改善不良生活習性、求醫(yī)行為、遵醫(yī)性等,并自覺承擔自我保健的責任具有積極意義,而且這些理論簡樸、貼切生活、哲理豐富,易于理解和強化。
1.2結(jié)合中醫(yī)理論開展疾病三級預防
三級預防是依據(jù)疾病周期進行的綜合性預防措施,社區(qū)衛(wèi)生工作的重點是慢病管理,
需提供長期、綜合、持續(xù)、協(xié)調(diào)的照顧,其中改善不良生活習性至關重要。中醫(yī)思想在日常生活習慣中有很好的指導教育意義。王蕊芳等[2]從精神防御、運動防御、飲食防御、衛(wèi)生防御及藥物防御總結(jié)概括了民俗文化中的中醫(yī)預防思想,五大防御思想歸納出生活常見良好和不良的風俗習慣,并援引了諸如“喜則氣和志達,榮衛(wèi)通利”、“怒則氣上……思則氣結(jié)”、“五谷為養(yǎng)……五菜為充,氣味合而服之,以補精益氣”等中醫(yī)經(jīng)文,頗具說服力;梁承志[3]引用了復方丹參滴丸對高血壓、冠心病、高脂血癥的防治作用,對“治未病”包含未病預防和已病防變進行了說明,尤其對心血管疾病不同發(fā)展階段,從微觀藥理到臨床實踐結(jié)論,充分闡述了中醫(yī)藥毒副作用少,便于長期運用的優(yōu)勢地位;趙貴軍等[4]闡明亞健康與治未病的關系等,均論述了中醫(yī)對“無病防病”、“有病早查防變”和“限制殘障、減少后遺癥,改善生活質(zhì)量”的現(xiàn)代三級預防措施的作用。
2在承擔發(fā)展“照顧醫(yī)學”的任務與使命中的作用
“照顧醫(yī)學”[5]源于對“醫(yī)學目的”的討論,通過“審查醫(yī)學目的”,敦促從對“治愈
和高科技”醫(yī)學的優(yōu)先選擇轉(zhuǎn)移到重點為公共衛(wèi)生和預防的“照顧醫(yī)學”上來,提出“預防疾病損傷,促進維持健康、解除疾病引起的痛苦、治療照顧患病與無法治愈者、避免早死、追求安詳死亡”,為此需要在醫(yī)院以外的廣大社區(qū)發(fā)展“照顧醫(yī)學”,用主流醫(yī)學和替代醫(yī)學為手段,實現(xiàn)為慢病患者解除痛苦和改善生命質(zhì)量。在國外,“世界各地很多病人轉(zhuǎn)向選擇醫(yī)學,原因就在于正統(tǒng)醫(yī)學不能滿足病人的需求……2002年為了回應日益高漲的使用選擇醫(yī)學的浪潮,WHO創(chuàng)立了第一個全球戰(zhàn)略規(guī)劃,分析傳統(tǒng)和選擇醫(yī)學治療,力圖推進其成為衛(wèi)生保健服務的一個部分”[6]。“照顧醫(yī)學”的提出,說明了當現(xiàn)代醫(yī)學對治愈無望時,以其他替代(選擇)醫(yī)學的手段加以補充是極為必要的,我國中醫(yī)學有著幾千年臨床實踐形成的完善理論體系,是社區(qū)“照顧醫(yī)學”中不可或缺的醫(yī)學手段,針灸、中藥、推拿、太極、氣功等療法多樣,經(jīng)濟實用,廣受歡迎,況且中醫(yī)乃我國主流醫(yī)學之一,應在社區(qū)衛(wèi)生中發(fā)揮重要作用。
3在承擔重朔醫(yī)生形象、推進衛(wèi)生改革任務與使命中的作用
大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務是醫(yī)改的重要部分,由于全科醫(yī)師是接受立足于社區(qū)的全科醫(yī)學
的專門訓練,在服務模式、重點、對象、內(nèi)容、主動性、連續(xù)性、服務單位、處理問題特點、診療手段與目的和醫(yī)患關系層面上與專科醫(yī)生有著很大區(qū)別。回顧全科醫(yī)學馬鞍式的發(fā)展歷程;當“治愈和高科技”等弊端使社會的負擔過重、民眾對醫(yī)療的不滿、醫(yī)者疲于應付時,就無不懷念通科“郎中”在民中的和諧互惠時代。要重朔過去郎中下社區(qū)的服務形象,而不要冰冷的“高科技”來替代一直以來的溫馨言語和肢體觸摸的溫暖,全科醫(yī)師任重而道遠。中醫(yī)的診療技術是望聞問切,體系的獨特性,要求在診療中收集大量的信息,使得醫(yī)患交流更充分,了解更深入,體念更深刻,因而拉近了醫(yī)患距離,成為長久以來患者對中醫(yī)頗具好感的原因之一,這為中醫(yī)在促進改革、緩解醫(yī)患矛盾,重樹“白衣天使”形象中奠定了基礎。
綜上所述,在社區(qū)衛(wèi)生服務中,我國提出發(fā)展中醫(yī)藥的根本原因之一是要緩解看病難和看病貴的矛盾,中醫(yī)藥歷來以其經(jīng)濟實惠等廣受民眾的歡迎,為此全科醫(yī)師應當注重中醫(yī)藥在社區(qū)衛(wèi)生服務中的地位并加以探索運用。
摘要:社區(qū)衛(wèi)生服務、新型農(nóng)村合作醫(yī)療體制的建立都需要加快全科醫(yī)學的發(fā)展，全科醫(yī)生是基層醫(yī)療保健服務的骨干力量。在西部地區(qū)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員低學歷狀態(tài)是一個現(xiàn)實問題，應該在中等中醫(yī)藥衛(wèi)生學校引入全科醫(yī)學理念，培養(yǎng)愿意到農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)工作的醫(yī)學畢業(yè)生。
關鍵詞 全科醫(yī)學 基層衛(wèi)生服務 中等中醫(yī)藥衛(wèi)生學校
1 全科醫(yī)學、全科醫(yī)療和全科醫(yī)生的概念
全科醫(yī)學又稱全科／家庭醫(yī)學定義是：全科醫(yī)學是一個面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學以及人文社會學科相關內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學專業(yè)學科，是一個臨床二級學科；其范圍涵蓋了各種年齡、性別、各個器官系統(tǒng)以及各類疾病。其主旨是強調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護與促進為方向的長期負責式照顧，并將個體與群體健康照顧融為一體。全科醫(yī)療是將全科醫(yī)學理論應用于病人、家庭和社區(qū)照顧的一種基層醫(yī)療專業(yè)服務。而全科醫(yī)生則是對個人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟有效的、一體化的基層醫(yī)療保健服務，進行生命、健康與疾病的全過程、全方位負責式管理的醫(yī)生。
2 衛(wèi)生改革、社區(qū)衛(wèi)生服務賦予全科醫(yī)生的使命
為適應衛(wèi)生改革的需要，在城市要大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務。社區(qū)衛(wèi)生服務是社區(qū)建設的重要組成部分，是在黨政領導、社區(qū)參與、上級衛(wèi)生機構(gòu)指導下，以基層衛(wèi)生機構(gòu)為主體，全科醫(yī)師為骨干，合理使用社區(qū)資源和適宜技術，以人的健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導向，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人等為重點，以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題、滿足基本衛(wèi)生服務需求為目的，融預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育服務等為一體的，有效、經(jīng)濟、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務。中國政府承諾到2010年“居民可以在社區(qū)享受到疾病防治等衛(wèi)生服務和一般常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務。”
3 新型農(nóng)村合作醫(yī)療體制的建立也需要加快全科醫(yī)學的發(fā)展
2008年在全國農(nóng)村基本普及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，中國政府承諾到2010年“使農(nóng)民人人享有初級衛(wèi)生保健”。在農(nóng)村大力發(fā)展以縣級醫(yī)院為核心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級醫(yī)院為重點的農(nóng)村基層醫(yī)療，全科醫(yī)生是農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的骨干力量。
4 基層醫(yī)療機構(gòu)的人員素質(zhì)
2005年在四川省全科醫(yī)師師資培訓班學習時四川省全科醫(yī)學培訓中心主任李曉淳教授給出的數(shù)據(jù)是：2003年全國衛(wèi)生技術人員的學歷構(gòu)成是博士0．2％，碩士0．9％，大學本科13．2％，大專26．7％，中專46．6％，高中及以下12．5％。中專及高中以下學歷人員集中在基層醫(yī)療機構(gòu)，特別是在西部地區(qū)，如在我們當?shù)兀l(xiāng)鎮(zhèn)一級醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生技術人員的初始學歷約70％為中專，約25％為高中及初中學歷，5％為大專學歷(其中絕大多數(shù)為成人大專和高職教育大專學歷)，大學本科及以上學歷無；農(nóng)村個體診所衛(wèi)生技術人員的初始學歷與此相似。在西部基層醫(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生技術人員低學歷狀態(tài)是一個現(xiàn)實問題，而在短時間改變的難度很大。因為在西部廣大農(nóng)村地區(qū)基礎生活設施較差，基層醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)費不足、衛(wèi)生設備簡陋而且落后，加之勞動報酬低，致使很大部分有正規(guī)學歷且學歷較高的醫(yī)學院校畢業(yè)生不愿意到西部的基層醫(yī)療機構(gòu)工作。如在四川省全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長工作大會上，四川省彭山縣黃豐鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長羅會強說，農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍存在著這樣的尷尬：一方面很少或沒有醫(yī)學院校畢業(yè)的高素質(zhì)醫(yī)療人員，另一方面又因為窮鄉(xiāng)僻壤經(jīng)常拖欠工資，正規(guī)院校畢業(yè)生不愿
來，來了也留不住。所以相當一部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者少，收入少，制約了發(fā)展。今年我對在一家縣人民醫(yī)院實習的川北醫(yī)學院成人教育大專學生50人作問卷調(diào)查，了解他們畢業(yè)后的就業(yè)意向，是否愿意到農(nóng)村基層衛(wèi)生院工作?結(jié)果是：26位同學不愿意，20位同學可以選擇城市郊區(qū)的農(nóng)村(以城市為中心車程距離在一小時內(nèi))，4位同學表示愿意。多表示回到偏遠的農(nóng)村不如在城市“打工”以求發(fā)展。這是現(xiàn)今西部地區(qū)的現(xiàn)實問題。在農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)需要大批合格的醫(yī)學生去充實我們的隊伍，在西部地區(qū)我們中等中醫(yī)藥衛(wèi)生教育學校則應當承擔此責任。
5 在西部地區(qū)中等衛(wèi)生職業(yè)教育的優(yōu)勢
中等中醫(yī)藥衛(wèi)生教育、中等衛(wèi)生教育在上個世紀中期至末期，為我國的衛(wèi)生事業(yè)做出了不可磨滅的貢獻，培養(yǎng)了大批優(yōu)秀的衛(wèi)生專業(yè)技術人員，極大地充實了我國的基層醫(yī)療隊伍。在西部地區(qū)中等中醫(yī)藥衛(wèi)生教育學校和中等衛(wèi)生教育學校的學生絕大多數(shù)來自于當?shù)剞r(nóng)村，大多數(shù)學生熱愛自己的家鄉(xiāng)，也愿意回到自己的家鄉(xiāng)，為家鄉(xiāng)的父老鄉(xiāng)親出力。在我校，對近三屆中專和成人教育大專畢業(yè)生的就業(yè)意向問題進行問卷調(diào)查，綜合2001級、2002級、2003級畢業(yè)生的調(diào)查結(jié)果是：有意向回當?shù)鼗鶎俞t(yī)療機構(gòu)工作的學生比例為中專中醫(yī)護理專業(yè)約50％，中專中醫(yī)醫(yī)療專業(yè)約65％，中專中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)約60％；成人大專中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)約45％，成人高級護理專業(yè)約40％(此數(shù)據(jù)來自于我校招生就業(yè)辦公室)。我們的優(yōu)勢在于我們培養(yǎng)的合格畢業(yè)生，有近一半的學生愿意回到農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)工作，事實上在西部的農(nóng)村也正是他們在承擔初級衛(wèi)生保健工作。
在中等中醫(yī)藥衛(wèi)生教育中引入全科醫(yī)學理念是適應衛(wèi)生改革的需要，有助于學生樹立正確的就業(yè)觀，以實現(xiàn)自身的價值。
把全科醫(yī)學的理念引入中等中醫(yī)藥衛(wèi)生教育中有助于讓學生樹立正確的擇業(yè)觀，有助于改變他們所認為的“畢業(yè)也就是失業(yè)”的讀書觀，也有助于提高他們的學習積極性，而且有助于學生對人生價值的認識，讓他們在為需要衛(wèi)生服務的人群提供服務的時候也實現(xiàn)自身的價值。因為全科-家庭醫(yī)師所扮演的角色對病人而言是：醫(yī)生、健康監(jiān)護人(代言人)、咨詢者、教育者、衛(wèi)生服務協(xié)調(diào)者。對醫(yī)療保健與保險體系而言是：守門人、團隊管理與教育者；對社會而言是：社區(qū)／家庭成員、社區(qū)健康組織與監(jiān)測者。全科醫(yī)學的基本特點是解決基層醫(yī)療保健問題，在社區(qū)、家庭通過人格化、綜合性的照顧，提供持續(xù)性、協(xié)調(diào)性、可及性服務，以生物-心理-社會醫(yī)學模式為理論基礎與診療程序，以預防為導向的原則，在工作中采用適宜的技術加高情感的投入，以解決社區(qū)中的常見健康問題。若將基層醫(yī)療視為整個醫(yī)療保健體系的門戶和基礎，全科醫(yī)生就是這個門戶的“守門人”；提供首診服務；通過坐診、出診、社區(qū)調(diào)查、作出社區(qū)診斷，了解社區(qū)居民的需要及需求；能解決社區(qū)居民絕大多數(shù)的健康問題；并適時轉(zhuǎn)診讓患者得到有效的合理的治療。
全科醫(yī)學和我們的祖國醫(yī)學中醫(yī)學有很多驚人的相似：如中醫(yī)學的整體論(“天人合一”、“心身合一”、“臟腑經(jīng)絡學說”等)、預防養(yǎng)生康復的原則和措施、個體化的辨證論治、因時因地制宜的處理、簡便經(jīng)濟有效的診治方法以及強調(diào)醫(yī)德和醫(yī)患關系等，與全科醫(yī)學的基本觀點如出一轍，而且在許多方面更具體、更具有可操作性，也更適合中國人的文化傳統(tǒng)、思維方式和健康信念。此外，中醫(yī)學還有許多長處可作為現(xiàn)代醫(yī)學的補充，特別是對病毒感染、老年病、慢性病和各種功能性疾病這類現(xiàn)代醫(yī)學感到棘手或無能為力的問題，而這些問題也往往是全科醫(yī)學領域內(nèi)全科-家庭醫(yī)師每天都可能面臨的問題。我們的中醫(yī)可以提出中醫(yī)診斷，開出合適的中藥方劑，施以綜合的有效干預措施，從而在符合醫(yī)學要求的前提下盡量滿足病人的各種期望，也更容易得到病人的信任而提高對醫(yī)囑的遵從性，而這些也是全科醫(yī)學所提倡的醫(yī)學理念。因此，在西部地區(qū)，在中等中醫(yī)藥職業(yè)衛(wèi)生教育學校的醫(yī)學教育中，應該引入全科醫(yī)學教育，把全科醫(yī)學的理念灌輸給我們的學生，讓他們踴躍投身于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務中，以適宜的技術加高情感的投入為家庭、社區(qū)人群服務，為和諧社會的構(gòu)建發(fā)揮自己的作用以體現(xiàn)自身價值。
【摘要】目的：分析在老年慢性便秘的治療中實施中醫(yī)全科干預療法的效果及意義。方法：選擇我中心所收治的40名老年慢性便秘患者，將所選患者隨機分為兩組，每組患者均為20名，依次設為對照組與觀察組。針對對照組患者給予常規(guī)的瀉藥療法，針對觀察組患者給予中醫(yī)全科干預療法，對比兩組患者的治療效果。結(jié)果：在接受治療之后，觀察組患者總的有效率為90.0%，要顯著高于對照組患者的60.0%，兩組差異具有統(tǒng)計學意義（P
【關鍵詞】全科治療;老年慢性便秘;臨床研究
慢性便秘的發(fā)病率在常見肛腸疾病中所占比例較高，且以老年及女性人群多發(fā)，發(fā)病率與年齡呈正相關。老年人群各項機能呈衰退趨勢，便秘除可使其生活質(zhì)量顯著下降，引發(fā)焦慮、抑郁等不良情緒外，還易誘導腦血管疾病、結(jié)腸癌等，對生命安全造成嚴重威脅，故加強中醫(yī)全科綜合干預對改善預后有非常重要的意義。本研究選取相關病例分組治療，比較中醫(yī)全科干預與單純?yōu)a藥的臨床效果，現(xiàn)報道如下。
一、資料與方法
1、一般資料
選擇我中心所收治的40名老年慢性便秘患者，其中男18例，女22例，年齡60～82歲，平均（67.3±1.9）歲，平均病程（3.0±0.9）年。患者均符合羅馬Ⅲ診斷標準，即至少在過去12周或1年內(nèi)持續(xù)出現(xiàn)下列≥2個癥狀：①>1/4時間排便費力;②>1/4時間糞便呈硬結(jié)或團塊;③>1/4時間有排便不盡感;④>1/4時間排便有肛門直腸梗阻或肛門阻塞感;⑤>1/4時間排便需用手協(xié)助;⑥每周排便3次以下。患者均自愿簽署實驗知情同意書，排除患有系統(tǒng)嚴重疾病者。，將所選患者隨機分為兩組，每組患者均為20名，依次設為對照組與觀察組，兩組患者的一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性。 方法
對照組采用麻仁丸、番瀉葉等瀉藥治療，觀察組采用中醫(yī)全科治療，分析便秘原因，除應用瀉藥外，還需結(jié)合飲食、心理干預、鍛煉、按摩等治療，兩組均持續(xù)治療半年，具體操作步驟如下。
（1）心理干預
便秘患者多有抑郁、焦慮等負面情緒，需對其進行健康宣教，加強患者對疾病基礎知識的了解，并
介紹治療成功的案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高治療依從性。協(xié)助其合理安排大便時間，定時排便。
（2）飲食指導
補充足量纖維素和水，多食麩皮、水果、麥片、蔬菜等高纖維食物，以促進排便。每日需定時定量飲水，清晨可飲用250ml溫鹽水或溫開水，每日飲水量不可低于2000ml。
（3）運動指導
根據(jù)患者身體狀況，選擇合適的運動方式和幅度，如步行、打太極、做健身操等，以不感疲勞為宜。注重骨盆肌肉張力和腹部肌肉張力的鍛煉，特別是腹肌鍛煉，其可模擬排便動作以增強肛提肌收縮功能。
（4）藥物指導
采用蓯蓉通便口服液、麻仁潤腸丸、四磨湯、六味安消膠囊、三黃片、雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊、果導片、開塞露、莫沙必利等藥物治療，或飲用番瀉葉泡水，也可取開塞露置入肛門，嚴重者可灌腸治療。
（5）按摩治療
在社區(qū)中推廣中醫(yī)適宜技術，通過按摩揉壓天樞穴等穴位，對便秘進行治療。
（6）生活干預
改善老年患者睡眠質(zhì)量，囑其夜晚入睡前4h不飲酒類或服用含尼古丁、咖啡因的食物或藥物。避免入睡前飲水過量或飲食過飽，盡量減少白天睡覺時間。調(diào)節(jié)房間的溫濕度，避免噪音，以提高睡眠質(zhì)量，改善機體狀況，促進形成良好的排便習慣。
3、療效評定
顯效：治療后排便每1～2天1次，排便無不適感，通暢，為成型軟便;有效：治療后每3天排便1次，便質(zhì)軟潤，無需用藥;無效：局部及全身癥狀無改善。總有效=顯效+有效。
4、統(tǒng)計學分析
采用SPSS13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行為分析，計量資料行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，P
二、結(jié)果
經(jīng)過治療，觀察組臨床總有效率為90.0%，對照組臨床總有效率為64.0%，兩組總有效率比較差異顯著，具有統(tǒng)計學意義（P
表1 兩組患者臨床總的有效率對比
三、討論
便秘為臨床常見慢性病，其中功能性便秘占90%以上。研究表明，多數(shù)患者存在盲目應用刺激性瀉藥情況，或采用單一方法長時間治療，導致臨床效果降低，且易引發(fā)不良反應，如藥物性便秘、結(jié)腸黑變病等。因此，早期預防、合理治療、正確干預是改善便秘癥狀，提高患者生存質(zhì)量，減輕社會、家庭經(jīng)濟負擔的保障。本次研究結(jié)果表明，采用中醫(yī)全科治療后，觀察組患者臨床癥狀明顯改善，通過心理治療、飲食調(diào)節(jié)、運動治療、藥物指導、中醫(yī)穴位按摩等綜合治療，可明顯改善患者預后。
樹立健康意識為全科治療的核心，其可促使慢性便秘患者糾正不良生活方式，并及時采取針對性治療。社區(qū)居民個體健康管理中以全科醫(yī)療團隊為主體，通過開展醫(yī)療服務，使社區(qū)居民掌握便秘相關知識，保持良好心態(tài)，改變不良生活習慣，達到防病治病的目的。本文研究中，觀察組臨床總有效率為90.0%，對照組臨床總有效率為64.0%，差異具有統(tǒng)計學意義（P
總而言之，在老年慢性便秘的治療中實施中醫(yī)全科療法，能夠顯著緩解患者便秘情況，有利于患者對心理障礙的克服，從根本上調(diào)節(jié)患者機體狀態(tài)，獲取更高的治療有效率，值得在臨床加以推廣與應用。
主要從事計算機輔助藥物分子設計研究的陳凱先院士，一直極為關注我國中醫(yī)藥人才隊伍的建設和我國中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，這也許和他曾經(jīng)擔任過上海中醫(yī)藥大學校長有著密切的關系。
在今年的全國“兩會”上，本刊記者再次見到陳凱先院士時，他首先說：“我今年帶來的‘兩會’提案中，其中一個就是關于我國建立全科醫(yī)師體系的建議，并從這個角度呼吁中西醫(yī)并重，充分發(fā)揮中醫(yī)藥及民族醫(yī)藥的作用，建立中國特色醫(yī)藥衛(wèi)生制度。”
“中西醫(yī)并重”就是“中國特色”
陳凱先院士首先介紹說：我國新一輪醫(yī)改最基本的目標就是“實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療服務”；而我國深化醫(yī)改的指導思想、基本原則都明確指出，要實行“中西醫(yī)并重”，要“充分發(fā)揮中醫(yī)藥（民族醫(yī)藥）作用”，“堅持立足國情，建立中國特色醫(yī)藥衛(wèi)生制度”。由此可見，實行中西醫(yī)并重和發(fā)揮中醫(yī)藥（民族醫(yī)藥）作用，已被確認為中國特色醫(yī)藥衛(wèi)生制度的重要標志。
陳凱先院士進一步解釋說：“在我國醫(yī)藥衛(wèi)生人才隊伍建設方面，2011年7月1日，國務院已經(jīng)專門了《關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》，這標志著全科醫(yī)師的建設問題，已經(jīng)列入國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局、教育部等多個部門的議事日程。這份文件指出：‘加強基層醫(yī)療衛(wèi)生工作是醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展的重點，是提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性、可及性的基本途徑’，強調(diào)要‘逐步建立和完善中國特色全科醫(yī)生培養(yǎng)、使用和激勵制度，全面提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務水平’。2015年11月，國務院《關于推進全科醫(yī)生簽約服務的指導意見（征求意見稿）》中也提出，要優(yōu)化簽約服務內(nèi)涵，將‘中醫(yī)藥特色治療’納入簽約服務內(nèi)容，并要求‘充分發(fā)揮中醫(yī)藥在預防保健方面的重要作用，鼓勵提供群眾歡迎的中醫(yī)藥服務’。在實際工作中，我們就要把國務院的這些重要部署真正落到實處，真正建立起一支高質(zhì)量的、體現(xiàn)中國醫(yī)藥衛(wèi)生特色的全科醫(yī)師隊伍。”
陳凱先教授認為：“中國特色醫(yī)藥衛(wèi)生制度”的核心是政府秉承“中西醫(yī)并重”的基本原則，把“中西醫(yī)結(jié)合”的指導思想貫穿到醫(yī)藥衛(wèi)生的各項工作中去。新中國建立以來，國家一直堅持“中西醫(yī)并重”的方針，我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)揮了“中西醫(yī)結(jié)合”的優(yōu)勢，在醫(yī)療實踐中顯示出了巨大的優(yōu)越性。從我國基層、特別是一些邊遠山區(qū)和缺醫(yī)少藥地區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生的長期實踐來看，實行中西醫(yī)“并重”和“結(jié)合”，已被證明具有非常明顯的優(yōu)勢。
四條建議助推
“中西醫(yī)并重”的落實
陳凱先院士認為：從疾病治療、預防、康復、保健的社會需求看，中醫(yī)藥（民族醫(yī)藥）在“治未病（養(yǎng)生保健、維護健康、預防疾病）”、復雜疑難疾病治療和康復調(diào)養(yǎng)等方面，具有獨特優(yōu)勢和鮮明特色，人民群眾對“簡、便、驗、廉”的中醫(yī)藥和中醫(yī)適宜技術有巨大需求；因此，中國特色的全科醫(yī)師應該具備西醫(yī)藥和中醫(yī)藥（或民族醫(yī)）兩種醫(yī)學體系的知識結(jié)構(gòu)，應能全面掌握西醫(yī)和中醫(yī)藥知識，為百姓提供全面的基本醫(yī)療、疾病預防、慢病干預、養(yǎng)生保健，包括基本的中醫(yī)適宜技術和診療服務。
“然而，現(xiàn)行的全科醫(yī)師教育、培訓和基層醫(yī)療工作，離‘建立中國特色醫(yī)療衛(wèi)生制度’的要求還有很大距離，‘中西醫(yī)并重’的原則還沒有真正得到落實。”陳凱先院士認為，這主要表現(xiàn)在兩大方面――
一是培養(yǎng)模式不相適應。目前包括西醫(yī)、中醫(yī)在內(nèi)的各類醫(yī)學教育，都將全科課程作為醫(yī)學教育的一部分，但是相當一部分學校將其作為選修課，僅有部分院校將其作為必修課。在西醫(yī)院校醫(yī)學教育中，教育內(nèi)容基本是西醫(yī)課程體系，5年本科醫(yī)學教育中，僅有60至80學時的一門中醫(yī)課程，顯然難以達到基本了解和掌握中醫(yī)基本理論、中藥、針灸推拿等基本知識和技能的要求；畢業(yè)后3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，僅安排兩周的中醫(yī)科室實訓，這也只能是“蜻蜓點水”。這種模式所培養(yǎng)出來的西醫(yī)全科醫(yī)生，其中醫(yī)基本知識和技能薄弱，難以提供辨證施治和養(yǎng)生保健、中醫(yī)適宜技術等醫(yī)療健康服務，在從事全科醫(yī)生崗位工作時，不能滿足百姓需要，也無法承擔國務院即將的有關全科醫(yī)生簽約服務內(nèi)容規(guī)定的基本任務。
二是執(zhí)業(yè)崗位設定不相適應。目前，國家已全面實行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，其中把全科醫(yī)師分為“全科醫(yī)師”和“中醫(yī)全科醫(yī)師”兩類。于是，一些地區(qū)在設置基層全科醫(yī)師崗位時，就照搬原衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局早在2011年下發(fā)的《關于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》，將全科醫(yī)學崗位劃入17個臨床類別醫(yī)師執(zhí)業(yè)專業(yè)范圍，使得中醫(yī)全科醫(yī)師的執(zhí)業(yè)崗位只能限于醫(yī)院的中醫(yī)科，而不能進入全科醫(yī)學科工作。隨之而來的，在進行萬人全科醫(yī)師需求數(shù)的統(tǒng)計時，中醫(yī)全科醫(yī)師也被排除在外。即便在基層醫(yī)療機構(gòu)，也往往出現(xiàn)這樣的怪現(xiàn)象：一方面全科醫(yī)師數(shù)量不達標，進入全科崗位的西醫(yī)全科人員不能滿足基層百姓中醫(yī)養(yǎng)生保健、治未病和慢病干預的需求；另一方面，能夠在基層為百姓服務的中醫(yī)全科人員又不能進入全科崗位工作。實際上，目前中醫(yī)全科的住院醫(yī)師培訓內(nèi)容，不僅包括了中醫(yī)各科知識、中醫(yī)適宜技術、養(yǎng)生保健等，還包括了西醫(yī)全科的全部相關知識。
陳凱先院士介紹說：“以上海市中醫(yī)全科醫(yī)師培訓為例，部分科目如傳染病等與西醫(yī)全科完全并軌，有效地保證了中醫(yī)全科醫(yī)師能夠完全勝任基層全科醫(yī)生醫(yī)療服務的所有工作。但是，在其全科住院醫(yī)師規(guī)培最終結(jié)束時，依然被定性為‘中醫(yī)全科’，其執(zhí)業(yè)范圍和職業(yè)生涯發(fā)展，受到了很大限制，這對全科醫(yī)師的培養(yǎng)和全科醫(yī)學服務的發(fā)展十分不利。”
鑒于上述情況，根據(jù)國務院出臺的建立全科醫(yī)師培養(yǎng)制度和即將出臺的全科醫(yī)生簽約服務的指導意見等文件精神，陳凱先委員提出如下四項建議：“首先，我們要強化全科醫(yī)學培養(yǎng)力度。醫(yī)學院校應將全科醫(yī)學內(nèi)容作為醫(yī)學生培養(yǎng)的必修課目，并顯著增加其學時和教學內(nèi)容，使得每一位醫(yī)學院校學生都必須掌握全科醫(yī)學的基本知識。其次，要完善全科醫(yī)學教育內(nèi)容設置。加強全科醫(yī)學的課程建設，逐步實現(xiàn)西醫(yī)院校和中醫(yī)院校相統(tǒng)一的全科醫(yī)學教育，建立包括西醫(yī)和中醫(yī)教學內(nèi)容的統(tǒng)一課程體系，以貫徹國家建立符合中國國情的全科醫(yī)師隊伍的要求。第三，要改進全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度。全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓不再劃分中醫(yī)和西醫(yī)；西醫(yī)院校和中醫(yī)院校畢業(yè)的全科醫(yī)學專業(yè)學生，都應納入統(tǒng)一的、包括培訓內(nèi)容、培訓方案、培訓要求在內(nèi)的培訓體系。全科醫(yī)師的繼續(xù)教育，應按照基層全科醫(yī)生服務內(nèi)容和范圍的要求，全面開展西醫(yī)、中醫(yī)的臨床培訓，成為一名具有中國特色的全科醫(yī)師。最后還要改善全科醫(yī)師的執(zhí)業(yè)環(huán)境。完成全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的全科醫(yī)師，不再區(qū)分中、西醫(yī)類別，全部按照全科醫(yī)學執(zhí)業(yè)注冊；設立全科醫(yī)師崗位的醫(yī)療機構(gòu)，也應將這些人員全部安排在全科醫(yī)學崗位。在確定基層醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)師比例時，所有獲得全科醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書的全科醫(yī)生（無論中、西醫(yī)）全部納入統(tǒng)計口徑。
陳凱先院士強調(diào)：“只有這樣，我們才能把‘建立中國特色醫(yī)療衛(wèi)生制度’的要求和‘中西醫(yī)并重’的原則，真正得以落實……”
我國亟待加強
居民營養(yǎng)數(shù)據(jù)標準研究
談完上述問題，陳凱先院士話鋒一轉(zhuǎn)說：“在今年的全國‘兩會’上，我還關注了我國居民營養(yǎng)數(shù)據(jù)標準的研究和建立問題，并在廣泛調(diào)研的基礎上，提出了自己的建議。”
他認為，目前我國面臨著營養(yǎng)過剩和營養(yǎng)缺乏的雙重挑戰(zhàn)。過去二三十年中，隨著我國居民營養(yǎng)和生活水平的迅速提高，肥胖、心血管疾病、2型糖尿病等非傳染性代謝疾病或代謝相關疾病快速流行，已經(jīng)成為威脅國民健康的最主要的疾病。
陳凱先院士舉例說：“2型糖尿病患病率從30年前不到1%，增至現(xiàn)在的11.6%，其增加量超過了10倍；其他代謝疾病也同樣大幅度上升。很明顯，30年的時間不可能產(chǎn)生任何群體性遺傳和生物特性的變化，代謝類疾病大幅上升的最主要因素是30年中營養(yǎng)與生活方式的急劇變化。與此同時，在我國中西部和邊遠地區(qū)，尤其是在農(nóng)村地區(qū)的嬰幼兒和兒童中，仍舊存在著相當數(shù)量的營養(yǎng)缺乏癥：低出生體重、生長遲緩、消瘦、以及鐵和維生素A缺乏等；成年居民中也存在不同程度的營養(yǎng)不均衡。”
“如何通過合理營養(yǎng)和健康的生活方式改善我國居民的健康狀況，是事關‘健康中國’目標能否實現(xiàn)的大問題。這不僅直接關系到14億人和后代的健康，也關系到最大限度地節(jié)約醫(yī)療成本、精準扶貧和社會的可持續(xù)發(fā)展。”陳凱先院士表示。他對此分析說，我國糧食和副食品生產(chǎn)的總量已能完全滿足國民的膳食需求。目前存在的問題是，由于國民營養(yǎng)認識水平的不足，過度營養(yǎng)與營養(yǎng)不足問題十分嚴重，這既造成食品的浪費，也增加了醫(yī)療的負擔，亟需提高國民的營養(yǎng)認識水平；而建立我國國民膳食營養(yǎng)的指導標準，是實現(xiàn)這一目標的重要基礎工作。
陳凱先院士還介紹說：“發(fā)達國家普遍重視建立國民膳食營養(yǎng)的指導標準，提高居民的營養(yǎng)認識水平。美國衛(wèi)生與大眾服務部、農(nóng)業(yè)部聯(lián)合定期‘美國居民膳食指南’，每5年更新、修訂一次；而一本居民膳食指南看似簡單，實際上是以對于美國民眾基本營養(yǎng)數(shù)據(jù)的大量研究與標準建立作為支撐的。在過去的20多年間，我國生命科學和營養(yǎng)科學的研究取得了長足發(fā)展，但在我國居民的營養(yǎng)膳食數(shù)據(jù)與標準的研究方面卻非常薄弱，很少獲得關注。由于缺少投入，我國營養(yǎng)膳食標準的研究非常有限，規(guī)模小、水平也較低，其研究結(jié)果難以推廣；我國營養(yǎng)膳食標準基本上還是直接照搬國外標準。這種狀況對于增進我國居民健康和建設節(jié)約型國家十分不利。”
陳凱先院士進一步分析說：“中科院上海生命科學院營養(yǎng)科學研究所通過對上海和北京地區(qū)3000多名普通中老年人的研究發(fā)現(xiàn)，按照沿用的美國《營養(yǎng)指南》所設定的維生素D標準，中國受測人員70%屬于體內(nèi)維生素D缺乏，24%屬于維生素D不足，即94%的受測人員維生素D水平低于美國設定的營養(yǎng)標準。該研究所進一步在上海對400多名20至40歲維生素D缺乏人群進行維生素D的膳食補充試驗后發(fā)現(xiàn)，即使按我國規(guī)定的每日維生素D攝入量的2倍對這400多名受試人員進行維生素D補充，仍有近70%的受試者體內(nèi)維生素D水平低于美國標準。但是，這些研究涉及的受試人員，無論是京滬居民還是參加維生素D補充實驗的人員，均未出現(xiàn)大規(guī)模的維生素D缺乏所致疾病。這些結(jié)果強烈提示，中國居民體內(nèi)維生素D根本就達不到、也不需要達到長期來所沿用的美國標準。如果照搬國外標準，不僅造成不必要的大規(guī)模補充維生素D的巨大浪費，同時也可能帶來維生素D過量的健康風險。這些研究表明，針對我國居民的健康現(xiàn)狀開展營養(yǎng)膳食研究，建立我國自己的營養(yǎng)膳食標準，具有十分迫切的意義。”
鑒于我國長期以來缺乏適應本國國民的營養(yǎng)膳食標準，缺乏權(quán)威、完善的營養(yǎng)膳食指南，陳凱先院士建議：我們首先要設立開展營養(yǎng)膳食標準研究的項目和科研計劃。營養(yǎng)膳食標準的研究，需要檢測大范圍、大規(guī)模的人群隊列，投入較多的人力、物力和經(jīng)費。然而，研究數(shù)據(jù)的采集通常不能直接轉(zhuǎn)化為科研論文或?qū)＠虼顺３５貌坏街匾暫椭С帧Ｋ榻B說：“國家很少設立這方面的計劃和項目，從事這方面研究的科研人員也十分缺乏。我國過去二三十年中，代謝類疾病的發(fā)病率不斷飆升，不能說和研究支持不足沒有關系。2015年中科院在上海生命科學研究院營養(yǎng)科學研究所設立了一個對中國人群體內(nèi)脂肪酸和重金屬數(shù)據(jù)的檢測項目，算是這方面的一個嘗試；但由于經(jīng)費有限，這項研究只能在現(xiàn)成樣本上進行，無法建立人群隊列進行標準化研究。我們呼吁在國家層面上重視建立營養(yǎng)數(shù)據(jù)標準的研究，對這類研究給予有力的支持！”
“其次，我們還需要加強營養(yǎng)膳食標準研究計劃的頂層設計，改善項目執(zhí)行管理。因為完善的頂層設計是營養(yǎng)膳食標準研究成功的關鍵。在推動營養(yǎng)膳食標準研究時，要加強研究計劃的頂層設計和過程監(jiān)管，突出重點，組織優(yōu)勢力量，防止分散、低水平重復的現(xiàn)象發(fā)生。”陳凱先院士表示，“在此基礎上，還需要加強部門和行業(yè)間的協(xié)同合作。居民膳食營養(yǎng)標準的研究不僅要有科研人員參與，還需要大量不同類型的輔助人員，研究涉及的人群范圍廣、規(guī)模大，需要不同部門和行業(yè)間的大力協(xié)同與合作，需要有新的項目組織管理體制和運行機制。”
陳凱先院士最后說：“當前我國營養(yǎng)過剩和營養(yǎng)不足所導致的健康問題已經(jīng)十分突出，再不及時開展這方面的研究將會進一步加劇這種狀況，將會嚴重影響‘健康中國’目標的實現(xiàn)；而作為一個在全球舉足輕重的大國，建立本國符合居民實際的營養(yǎng)膳食標準，已經(jīng)迫在眉睫！”
專家簡介
陳凱先，博士生導師，中國科學院院士。現(xiàn)任上海市科協(xié)主席，中國科學院上海藥物研究所研究員、學位評定委員會主任，國家新藥研究和開發(fā)專家委員會委員、中國科學院新藥研究專家委員會委員、中國新醫(yī)藥博士聯(lián)誼會理事長；中國藥學會、上海市藥學會、上海市分子科學研究會理事。系《中國藥理學報》等多家期刊雜志編委；被聘為浙江大學、上海交通大學、上海醫(yī)科大學、中國藥科大學、第二軍醫(yī)大學兼職教授。主要從事計算機輔助藥物分子設計研究。先后承擔國家重大科技專項、中科院創(chuàng)新重大專項、上海市科技攻關等多項國家和地方重大科研項目，并兩次被科技部聘為“973”計劃項目首席科學家，在國內(nèi)外重要學術刊物上發(fā)表學術論文200篇，科研成果曾獲國內(nèi)外多項獎勵，包括法國生物物理化學獎尼納?舒可倫獎、何梁何利科技進步獎和“上海科技精英”榮譽等 。他還積極參加國家和地方生物醫(yī)藥科技發(fā)展戰(zhàn)略的研究和規(guī)劃的制定，對我國藥物研究創(chuàng)新體系的建設作出了重要貢獻。
摘要：中醫(yī)全科專業(yè)是發(fā)揮中醫(yī)特色、適應健康保健新形勢的優(yōu)勢專業(yè)。本文從專業(yè)角度和歷史角度分析了中醫(yī)全科專業(yè)的優(yōu)勢，認為培養(yǎng)中醫(yī)全科醫(yī)師應突出兩個方面：一是重視基礎，包括中醫(yī)基礎和西醫(yī)基礎：中醫(yī)基礎理論是各科共同依據(jù)的基礎，基礎理論扎實，臨床各科才能融會貫通；西醫(yī)基礎扎實，才能保證社區(qū)首診制度的推行和分級就診體系的構(gòu)建。二是注重臨床實用技術的掌握。
關鍵詞：中醫(yī)全科醫(yī)學；中醫(yī)教育；培養(yǎng)模式
中醫(yī)全科醫(yī)生是以中醫(yī)整體觀和辨證施治理論為指導，熟練掌握中西醫(yī)實用診療技術，具有預防、診療、養(yǎng)生、康復等全面的醫(yī)療技能，具有為各科病人和城鎮(zhèn)社區(qū)進行連續(xù)性、綜合性、指導性服務能力的高級的復合型、實用型專門人才。我校自2015年開設中醫(yī)全科專業(yè)，這是發(fā)揮中醫(yī)專長的特色專業(yè)，是適應健康保健新形勢的優(yōu)勢專業(yè)。
一、全科是中醫(yī)的特色
中醫(yī)學是在中國傳統(tǒng)文化背景下形成和發(fā)展起來的，其理論體系最大特點是整體觀，中醫(yī)把人體看成一個以心為主宰，五臟為中心的整體，同時認為人和自然界以及社有密切的聯(lián)系[1]。中醫(yī)并非不分科，早在《周禮?天官》中就記載將醫(yī)生分為食醫(yī)、疾醫(yī)、瘍醫(yī)、獸醫(yī)四種，金元明清時期分科，不盡相同，最多達13科。但臨床醫(yī)家絕非僅以一科見長，多是一專多能：醫(yī)祖扁鵲“過邯鄲，聞貴婦人，即為帶下醫(yī)；過雒陽，聞周人愛老人，即為耳目痹醫(yī)；來入咸陽，聞秦人愛小兒，即為小兒醫(yī)：隨俗為變”。[2]華佗更是民間全科醫(yī)師的典范，精于針、灸、內(nèi)、外、婦、兒各科，且藥食同用，擅長情志療法；李東垣也非專擅脾胃病，元好問在《傷寒會要》稱李氏“大概其學，于傷寒、癰疽、眼病為尤長”，其脾胃學說廣泛用于內(nèi)、外、婦、兒、五官科；張景岳的《景岳全書》有傷寒典、雜證謨、婦人規(guī)、小兒則、痘疹詮、外科鈐，還有本草正、古方八陣、新方八陣，更是一部理論結(jié)合臨床、醫(yī)理兼具藥理的全科著作。葉天士位列溫病四大家，但其雜病治療同樣有很多寶貴的經(jīng)驗，如胃陰學說、久病入絡、奇經(jīng)辨治等，臨床診治廣及各科[3]。即使以專科擅長的醫(yī)家如錢乙、王維德、高錦庭等醫(yī)家，也均是博覽醫(yī)書，在全科基礎上對一科有獨到認識，而流傳后世。
二、全科是專科的基礎
中醫(yī)的經(jīng)典是各科的基礎，《黃帝內(nèi)經(jīng)》奠定了中醫(yī)的理論體系，其中詳于針略于藥，但闡述了中醫(yī)的生理病理的基本理論、藥物理論和診療大法，論述了各科疾病的病因病機，揭示了中醫(yī)臨床治則治法，是后世各科的基礎；《神農(nóng)本草經(jīng)》藥分三品，闡述了藥物在保健和治療各科疾病的功效；《傷寒雜病論》開辨證論治之先河，首創(chuàng)六經(jīng)辨證，主辨外感，兼辨雜病。后世醫(yī)家在長期的實踐中，大大充實了有關雜病的辨證論治的內(nèi)容，不僅為診治外感疾病提供了有效科學的方法，而且也為中醫(yī)臨床各科疾病的辨證論治提供了一般的規(guī)律。在中醫(yī)整體觀的指導下，各科疾病均采用相同的理論體系，有相同的病因病機學說，相同的治療大法，在這共同基礎上再加以各科的特色診療內(nèi)容，才能提高專科疾病的診療水平。如果拋開中醫(yī)基礎理論，憑一兩個“秘方”治病，就不會有好的療效。如《景岳全書?病家兩要說》所云：“有曰專門，絕非通達，不明理性，何物神圣？”
三、全科是中醫(yī)的優(yōu)勢
整體觀是中醫(yī)理論最顯著的特色，是在中國古代哲學的指導下逐步形成的，來源于實踐，反過來又指導著臨床實踐。中醫(yī)認為人和自然界以及社會有密切的聯(lián)系；人體自身是一個有機的整體，各種功能互相協(xié)調(diào)，彼此為用；在患病時，體內(nèi)的各個部分亦相互影響。整體觀的思維方法貫串于中醫(yī)的生理、病理、診法、辨證、養(yǎng)生和治療等所有領域中。而在整體觀指導下的診療，更切合病因病機，治療更為有效。現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)院的分科多套用西醫(yī)的診療體系，分科過細，甚至消化科又分出肝膽科、脾胃科。過細的分科不是中醫(yī)的特色，局限了臨床醫(yī)生的思路，久之，則思路西化，失去了中醫(yī)整體觀的特色，不能發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢。整體觀貫穿于中醫(yī)診療全過程中，內(nèi)在五臟與體表之五官、五體相關聯(lián)，有諸內(nèi)形諸外，形諸外的病，也多從內(nèi)論治。如患者既有面部痤瘡、口腔潰瘍，并有帶下異味，在醫(yī)院就要看皮膚科、消化科和婦科，而中醫(yī)辨證，可用清利濕熱的方法綜合治療[4]。
四、全科是社會的需要
隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷推進，社區(qū)衛(wèi)生服務體系的建設和全科醫(yī)學的發(fā)展得到前所未有的重視，而中醫(yī)科科醫(yī)學作為新興學科，在當今社區(qū)衛(wèi)生服務中發(fā)揮著尤為重要的作用。中醫(yī)的理論體系和疹療手段源于實踐和基層，其“望聞問切”的診病方法和簡便的治療手段在社區(qū)醫(yī)學中最為適用。中醫(yī)的治病方法，除中藥、針灸處，推拿、按摩、拔罐、刺血、灌腸、煙熏、蒸浴等民間療法，成本低廉，簡便易行，療效顯著，受百姓歡迎。在公共衛(wèi)生服務領域，中醫(yī)全科醫(yī)生可傳授具有中醫(yī)藥特色的食療藥膳、情志調(diào)攝、運動功法、體質(zhì)調(diào)養(yǎng)等養(yǎng)生保健技能，可以開展推廣一系列的健康教育活動。在慢性病的防治和康復中，強調(diào)因人、因時、因地治宜，強調(diào)中醫(yī)和諧觀對養(yǎng)生保健的作用，天人相應、形神合一、強調(diào)人與自然、社會的和諧統(tǒng)一。[5]整體觀是中醫(yī)思維的鮮明特色，全科是中醫(yī)的具體體現(xiàn)，中醫(yī)全科最能發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，更是國家發(fā)展社區(qū)醫(yī)學的主要力量。
五、全科醫(yī)師的培養(yǎng)
全科醫(yī)學是面向社區(qū)和家庭，整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學以及人文社會學科相關內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學專業(yè)學科。基于此，全科醫(yī)師的培養(yǎng)應突出以下兩個方面：
一是厚基礎，包括中醫(yī)基礎和西醫(yī)基礎。中醫(yī)理論是各科的基礎，指導養(yǎng)生保健、康復治療，越是全科，越應有扎實的理論基礎，才能融會貫通；西醫(yī)基礎在全科醫(yī)師的培養(yǎng)中同樣非常重要，具有扎實西醫(yī)知識的社區(qū)醫(yī)師，是我國推行社區(qū)首診制度和分級就診體系的保障。
二是注重掌握臨床實用技術。其實普通中醫(yī)學所設課程，包括內(nèi)外婦兒，已兼顧各科，那么作為全科專業(yè)的醫(yī)師，將來更多是面向基層和社區(qū)，而不是細化分科的綜合性醫(yī)院，這樣掌握中西醫(yī)實用性技術更顯重要，有全面多樣的治療手段，才能更好適應臨床需要。
1《中醫(yī)全科心理學》課程主要內(nèi)容及特點
(1)“中醫(yī)心理學概述”主要講授中醫(yī)心理學的歷代沿革，熟悉各代醫(yī)家對心理學的貢獻及臨床應用，重點掌握明代醫(yī)家張景岳對心理疾病的論述，熟悉五志相勝法。
(2)“中醫(yī)五臟神理論”主要講授中醫(yī)五臟神理論的理論基礎以及《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《類經(jīng)》、《景岳全書》等中醫(yī)古醫(yī)籍中的有關記載；掌握神、魂、魄、意、志等概念及其各自的功能；熟悉五臟神與現(xiàn)代心理學過程的相關性；重點講授神、魂、魄的生理和病理意義以及對臨床治療的指導作用。
(3)“心理障礙”重點講授心理障礙、人格障礙的病因病理、中醫(yī)病因病機和辨證論治，掌握常見心理障礙的表現(xiàn)和特征以及認知療法、分析療法等心理治療。
(4)“精神疾病”重點講授強迫癥、焦慮癥、疑病癥、抑郁癥、躁狂癥、精神分裂癥的主要病因和病理，熟悉目前西醫(yī)研究進展；掌握常見精神疾病的臨床表現(xiàn)以及各精神疾病的鑒別診斷方法，掌握認知力對精神疾病診斷的重要性，以及精神疾病的中醫(yī)病因病機、辨證論治、目前中醫(yī)藥治療精神疾病的研究進展等。
(5)“心理障礙的治療”重點講授認知療法、森田療法、精神分析療法等心理障礙治療方法及其理論基礎、操作流程、注意事項以及制定心理療法方案、評估、解決移情問題等手段。
(6)“精神疾病的西藥治療”重點講授抗抑郁藥、抗焦慮藥、心境穩(wěn)定劑治療精神疾病的常規(guī)劑量、應用方法、適應證、禁忌癥、聯(lián)合用藥等，熟悉常見藥物如百憂解、怡諾思、黛力新、利培酮、丙戊酸鈉的作用機理、藥代動力學以及各自的臨床適用范圍。
(7)“中醫(yī)治療”重點講授中醫(yī)辨證治療癲證、狂證、郁病、不寐等心理精神相關疾病的基本概念、病因病機、辨證要點、治則治法及常用方藥加減以及五臟神理論、五志相勝療法在各疾病中的應用。
(8)“全科醫(yī)學處理”重點講授全科醫(yī)學對心理障礙和精神疾病的處理要點、處理流程，如早期的篩訪、督促服藥、定期隨訪、預防復發(fā)、相關疾病檔案的建立等。
2《中醫(yī)全科心理學》課程教學方法與學生能力的培養(yǎng)
目前，《中醫(yī)全科心理學》課程以主講教師講授并配合課堂討論作為主要的教學方法；同時，開展案例式教學方法對典型病例進行討論、記錄，以提高教學效果；此外，配合教學錄像片、多媒體教學等多種方法，以提高學生的理論水平與實踐能力。在實際教學中，對于一些醫(yī)學心理學理論或是經(jīng)典實驗，主要以教師講授為主，同時配合PPT、圖片、錄像片等形式。如洛倫茨(K．Lorenz)的依戀實驗、哈洛(H．F．Harlow)的關于猴子母子關系實驗、斯金納(B．F．Skineer)的操作性條件反射實驗、沙赫特和辛格(Schachter＆Singer)的情緒認知因素與生理因素交互作用實驗及沃爾普(J．Wolpe)神經(jīng)癥模型等。
上述實驗既經(jīng)典又很復雜，需要將實驗過程和結(jié)果講授出來，以利于學生理解相關原理。同時，開展案例式教學方法對典型病例進行討論、記錄。其中，一些相對簡單的心理學實驗可以在課堂上直接進行，如觸點和痛點的確定，知覺的整體性、選擇性以及理解性，再如錯覺、注意的分配、心理定勢、念動等。在進行“注意的分配”實驗時，可以讓學生左右兩手各持一支筆，一手畫方、一手畫圓，連續(xù)做五至十遍。再如，學習人格及人格障礙等相關章節(jié)時，可以要求學生通過簡單的人格，如能力、氣質(zhì)、性格等測驗，對自己的人格特點進行概括與分析，發(fā)現(xiàn)影響自己人格形成的因素和機制，以制定提高自己心理健康水平的方案。再如，當講授中醫(yī)心理學相關內(nèi)容時，如五情相勝的治法時，可以從古醫(yī)籍找到一些相關醫(yī)案(金元四大家之一的張從正即有大量此類醫(yī)案)進行講解，并請同學分析。也可根據(jù)臨床實踐，找到一個或數(shù)個典型的相關病例記錄，要求同學采用精神分析理論、行為主義理論和認知理論，分別進行分析并設計不同的中醫(yī)或西醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療方案，這對于學生理論水平與實踐能力均有很大的促進作用。
作者：曲淼趙艷單位：北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院北京中醫(yī)藥大學
摘要：隨著江蘇省邁入老齡化社會，老年人對中醫(yī)藥健康服務的需求越來越大，而基層實際能提供中醫(yī)藥服務的全科醫(yī)學人才的數(shù)量卻遠遠跟不上。中醫(yī)全科人才短缺不僅限制了中醫(yī)藥服務在基層發(fā)揮優(yōu)勢和力，也制約了基層醫(yī)院的發(fā)展，中醫(yī)藥參與“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”更無從談起。本文通過調(diào)研基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)中醫(yī)全科人才的現(xiàn)狀，分析中醫(yī)全科人才匱乏的原因，提出了中醫(yī)全科人才定向培養(yǎng)的設想，并給出了相應的建議。
關鍵詞：老齡化 中醫(yī)全科 定向培養(yǎng)
聯(lián)合國《人口老齡化及其社會經(jīng)濟后果》認為當一個國家或地區(qū)65歲及以上老年人口數(shù)量占總?cè)丝诒壤^7%時，則意味著這個國家或地區(qū)進入老齡化。2015年江蘇省人口抽樣調(diào)查主要數(shù)據(jù)公報中顯示65歲及以上人口為999萬人，占全省常住人口的12.53%，全省人均期望壽命為77.51歲，江蘇已經(jīng)邁入老齡化社會，老年人對中醫(yī)藥健康服務需求將越來越大。
國務院辦公廳2015年的《中醫(yī)藥健康服務發(fā)展規(guī)劃（2015-2020年）》提出了“大力發(fā)展中醫(yī)養(yǎng)生保健服務、加快發(fā)展中醫(yī)醫(yī)療服務、支持發(fā)展中醫(yī)特色康復服務、積極發(fā)展中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務”等重點任務。而高等中醫(yī)全科人才無論數(shù)量還是質(zhì)量都遠不能滿足需求。筆者通過實地調(diào)研，了解江蘇省基層中醫(yī)全科人才的現(xiàn)狀，并對高等中醫(yī)院校如何在人口老齡化背景下向基層輸送合格的中醫(yī)全科人才進行了探討。
1.基層中醫(yī)全科人才發(fā)展現(xiàn)狀
1.1中醫(yī)全科人才匱乏
2015年江蘇年鑒統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我省基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)執(zhí)業(yè)（助理醫(yī)師）共計15934人，其中中醫(yī)全科醫(yī)師約占17%，約為2708人。而根據(jù)《江蘇省基層中醫(yī)藥服務能力提升工程“十三五”行動計劃實施方案》到2020年，要基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬居民有0.4-0.6名合格的中醫(yī)類別全科醫(yī)生，各區(qū)市的社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)類別醫(yī)師占同類機構(gòu)醫(yī)師總數(shù)比例達到20%以上。江蘇省有7976.3萬人口，對中醫(yī)類別的全科醫(yī)生的需求量為3191-4786名。基層實際能提供中醫(yī)藥服務的全科人才還存在483-2078人的缺口。
1.2中醫(yī)全科人才素質(zhì)有待提高
根據(jù)《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒2014》，目前江蘇省中醫(yī)醫(yī)師中，正高職稱占1.8%，副高職稱占7.1%，中級占27.2%。中級以上職稱合計也僅僅占了36.1%，這個比例在基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)會更低。相關文獻顯示，基層醫(yī)務人員當中，中醫(yī)從業(yè)人員碩士及以上學歷占16.7%，本科學歷占57.6%，專科及以下學歷的中醫(yī)從業(yè)人員比例占了25.64%。基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)提供的中醫(yī)服務普遍存“中醫(yī)治療率低、危急重癥就診率低、中草藥使用量低”的三低現(xiàn)象，雖然經(jīng)濟因素是其中的一個影響因素，但中醫(yī)師醫(yī)療水平不高也是一個相當重要的影響因素。
2.基層中醫(yī)全科人才匱乏的原因
2.1中醫(yī)全科人才培養(yǎng)模式的原因
中醫(yī)全科醫(yī)學這個專業(yè)剛剛興起，各大中醫(yī)高等院校在專業(yè)教學計劃、師資、教材、培訓基地建設、實踐教學等環(huán)節(jié)不完善，還沒有形成穩(wěn)定的人才培養(yǎng)方案，中醫(yī)全科人才的培養(yǎng)還處于摸索階段。現(xiàn)有的中醫(yī)全科人才培養(yǎng)模式中教學與臨床脫節(jié)、理論與實踐脫節(jié)、課程設置不合理等因素也影響著中醫(yī)全科人才的質(zhì)量。不合理的中醫(yī)藥教育和人才培養(yǎng)模式是造成基層中醫(yī)藥發(fā)展困境的重要因素，也是造成基層中醫(yī)骨干人才匱乏的主要原因。
2.2基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)的原因
在對281名中醫(yī)學專業(yè)學生就業(yè)意向調(diào)查統(tǒng)計時發(fā)現(xiàn)，影響中醫(yī)學畢業(yè)生長期服務基層意向的主要因素有：①收入高、福利待遇好（82.20%的人選擇）；②提供進修機會（73.00%的人選擇）；③解決住房問題（45.20%的人選擇）；④得到領導的重視和賞識（27.40%的人選擇）。見表1。而基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)的現(xiàn)狀恰好相反：待遇低、工作環(huán)境差、職業(yè)發(fā)展空間小，無法吸引到優(yōu)秀的中醫(yī)全科人才。
為老齡化社會提供基礎中醫(yī)藥服務，人才是根本。上述數(shù)據(jù)中看出，由于待遇、工作條件、個人發(fā)展空間等因素，許多優(yōu)秀的人才不愿意到基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)工作，造成基層中醫(yī)人才嚴重不足、專業(yè)素養(yǎng)不高、后繼乏人的情況。這也成為制約當前中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的瓶頸問題。因此，加快基層中醫(yī)全科人才的培養(yǎng)已經(jīng)成為當務之急。
3.定向高等中醫(yī)全科人才培養(yǎng)的設想
為落實《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設規(guī)劃》（發(fā)改社會[2010]561）的精神，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、教育部等聯(lián)合下發(fā)了《關于印發(fā)開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作實施意見的通知》。筆者認為，基層中醫(yī)全科人才的培養(yǎng)亦可參照農(nóng)村定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)模式，設計社區(qū)定向中醫(yī)全科醫(yī)學人才培養(yǎng)模式。“擇優(yōu)錄取、協(xié)議定向、免收學費、跟蹤培養(yǎng)、考核合格、落實就業(yè)”，由各市、區(qū)衛(wèi)生部門牽頭，每年依照轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)全科醫(yī)師的實際需求，向中醫(yī)類高等院校報送定向培養(yǎng)計劃，從應屆高中畢業(yè)生中擇優(yōu)錄取后，與各市、區(qū)衛(wèi)生部門簽訂定向培養(yǎng)協(xié)議，高校委托培養(yǎng)至畢業(yè)，考核合格后，由衛(wèi)生部門統(tǒng)一分配落實工作單位。在基層衛(wèi)生機構(gòu)服務期限不少于5年，免費定向生在校的學費由財政撥款解決。
這一設想涵蓋了計劃、招生、培養(yǎng)、經(jīng)費、就業(yè)等所有環(huán)節(jié)。通過“定向”，統(tǒng)籌儲備基層合格中醫(yī)全科人才，滿足基本中醫(yī)衛(wèi)生服務的需要。通過“免費”，吸引優(yōu)秀人才報考，提供生源質(zhì)量保證。通過“委培”，集中優(yōu)秀師資、教育資源，確保人才培養(yǎng)質(zhì)量。這一設想若能得以實現(xiàn)將有助于緩解基層中醫(yī)全科人才短缺的現(xiàn)狀，人力資源一旦有了保證，可以逐步實現(xiàn)“提升基層中醫(yī)藥服務水平，提升水平更好地為老百姓提供中醫(yī)藥服務”的良性循環(huán)。
4.建議
4.1積極探索中醫(yī)全科人才培養(yǎng)模式保證人才質(zhì)量
高等中醫(yī)院校應在中醫(yī)全科醫(yī)學教育體系中發(fā)揮重要作用，培養(yǎng)后備人才。高校應探索適合基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)的中醫(yī)全科醫(yī)學教育體系，全面修訂中醫(yī)學（全科醫(yī)學）本科專業(yè)課程的教學大綱，培養(yǎng)和選拔合格的中醫(yī)全科醫(yī)學教育、教學、科研的師資隊伍，突出社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的實踐教學地位，使中醫(yī)傳統(tǒng)理論與全科理念進行結(jié)合與互補。保證向基層輸送合格的中醫(yī)全科人才。
4.2加強中醫(yī)全科人才職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)
中醫(yī)全科人才具有特殊性，他們不僅在基層向大眾提供中醫(yī)藥服務，同時也肩負著繼承和發(fā)揚民族醫(yī)藥的光榮市民。中醫(yī)全科人才在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)發(fā)展的好與壞不僅是其個人價值的體現(xiàn)，也體現(xiàn)了人民群眾對中醫(yī)價值的認可程度。因此，要培養(yǎng)中醫(yī)全科人才對專業(yè)的認同感，而不僅僅把掌握一技之長作為謀生手段。在認同感的基礎上衍生出來的職業(yè)自豪感，不僅有利于提高中醫(yī)藥服務質(zhì)量，而且對穩(wěn)定基層中醫(yī)全科人才隊伍有著極為重要的意義。為避免一些優(yōu)秀的定向中醫(yī)全科人才深造后不愿意再回到基層工作，有必要在新生入學伊始，學校就應引導學生樹立正確的職業(yè)理想，確立明確的職業(yè)目標，并重視對專業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)。
4.3提升薪酬待遇完善職稱評定體系留住人才
提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員的薪酬待遇，縮小基層醫(yī)院與大醫(yī)院之間的待遇差距。將定向中醫(yī)全科人才的福利待遇透明化、公開化、制度化，以解決基層中醫(yī)全科人才生活方面的后顧之憂。此外，還應建立健全職稱評定體系，以提升基層中醫(yī)全科人才的價值感、存在感、成就感。中醫(yī)全科人才只有在工作中得到認可實現(xiàn)其自我價值，才會有長期服務基層的動力和積極性，才會有為基層老年人口提供優(yōu)質(zhì)中醫(yī)服務的意志和信念。