時(shí)間：2023-03-16 15:41:47
導(dǎo)語(yǔ)：在中醫(yī)臨床研究論文的撰寫(xiě)旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
目的用循證醫(yī)學(xué)的方法評(píng)價(jià)中藥治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（pmo）的臨床療效。方法通過(guò)對(duì)檢索到的100篇有關(guān)中藥治療pmo的臨床研究論文，按照偱證醫(yī)學(xué)對(duì)臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)原則，從診斷、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、隨機(jī)、對(duì)照、雙盲、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法等多個(gè)方面進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。結(jié)果100篇相關(guān)文獻(xiàn)中，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)占44％；臨床對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)占4％；采用隨機(jī)雙盲者占9.1％，隨機(jī)單盲者占18.2％，說(shuō)明組間基線可比的占31.8％，有診斷標(biāo)準(zhǔn)的占90.9％，有納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的占86.4％，說(shuō)明統(tǒng)計(jì)方法的占52.4％，有客觀療效評(píng)價(jià)指標(biāo)的占90.9％，說(shuō)明藥物不良反應(yīng)的占9.1％。結(jié)論中藥治療pmo的療效證據(jù)有限,尚需更多高質(zhì)量研究以增加證據(jù)的強(qiáng)度。該方面的臨床研究論文日益增多，但隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比例偏低，研究設(shè)計(jì)等方面有待進(jìn)一步提高。
【關(guān)鍵詞】 中藥； 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥； 循證醫(yī)學(xué)
骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨組織微觀結(jié)構(gòu)退化為特征，導(dǎo)致骨脆性增高、骨折危險(xiǎn)性增加的一種全身性骨病［1］。依據(jù)who標(biāo)準(zhǔn)［2，3］西方國(guó)家有7 500萬(wàn)患者，包括絕大多數(shù)老年人及1/3 絕經(jīng)后婦女［4］。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis,pmo)是中老年婦女的常見(jiàn)病。目前治療pmo的主要藥物是雌激素，而雌激素替代療法引起的副作用和并發(fā)癥一直是研究者和患者面臨的一大難題。中醫(yī)藥治療pmo近年來(lái)相關(guān)臨床研究和報(bào)道日益增多， 但目前尚無(wú)結(jié)論。因此有必要采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（rct)設(shè)計(jì)質(zhì)量的評(píng)價(jià)為中藥治療pmo的系統(tǒng)評(píng)價(jià)提供線索和信息，為規(guī)范中藥治療pmo提供科學(xué)的依據(jù)。本文對(duì)近年來(lái)有關(guān)中醫(yī)藥治療pmo的臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，為臨床提供有力的證據(jù)。
1 材料與方法
1.1 材料來(lái)源研究材料主要來(lái)自計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，重慶維普vip中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)等。關(guān)鍵詞為中藥、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。共檢索出文獻(xiàn)資料兩百余篇，精心篩選，凡符合標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量較好的文獻(xiàn)均被納入，約100篇。
1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)研究對(duì)象為經(jīng)確診的所有pmo病人，真正隨機(jī)分配，并且用有效（臨床治愈、顯效、好轉(zhuǎn)）和無(wú)效等級(jí)資料的人數(shù)作為判斷指標(biāo)。含有“隨機(jī)”“半隨機(jī)”“對(duì)照”“安慰劑”“單盲／雙盲”字樣的臨床治療試驗(yàn)。
1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)凡沒(méi)有經(jīng)過(guò)隨機(jī)分配的，采用中西醫(yī)結(jié)合治療和非單純西藥對(duì)照的，有嚴(yán)重肝腎和心臟疾病，合并有糖尿病、甲狀腺囊腫、甲亢、風(fēng)濕病、卵巢摘除等影響骨代謝的骨質(zhì)疏松癥患者均被排除。
1.4 評(píng)價(jià)內(nèi)容按照臨床治療試驗(yàn)循證醫(yī)學(xué)設(shè)計(jì)的原則對(duì)檢索到的臨床治療試驗(yàn)文獻(xiàn)從研究對(duì)象的選擇、樣本含量、隨機(jī)化方法、盲法、對(duì)照、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等多個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。
2 結(jié)果
本次研究共檢索到100篇相關(guān)的臨床治療文獻(xiàn)。其中rct文獻(xiàn)44篇，占44％，刊登在21種中西醫(yī)學(xué)雜志上，其中登載文獻(xiàn)量最多的是《中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志》和《中醫(yī)正骨》占40％；cct文獻(xiàn)4篇，占4％；非對(duì)照性試驗(yàn)文獻(xiàn)52篇，占52％。rct文獻(xiàn)有逐年增加的趨勢(shì)。對(duì)這些臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)的質(zhì)量和類型都存在較大問(wèn)題，sr文獻(xiàn)極少，cct文獻(xiàn)偏少，質(zhì)量也不滿意，rct文獻(xiàn)、敘述性研究文獻(xiàn)偏多。這些文章的質(zhì)量和設(shè)計(jì)方法有待進(jìn)一步的改進(jìn)。
3 討論
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展要求臨床醫(yī)學(xué)從“經(jīng)驗(yàn)型”向“科學(xué)型”轉(zhuǎn)變，從以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的臨床醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐宰C據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)模式，即循證醫(yī)學(xué)，其核心思想是任何醫(yī)療決策的確定應(yīng)盡量以客觀的臨床科學(xué)研究為依據(jù)。臨床試驗(yàn)是在病人中進(jìn)行的，是通過(guò)比較治療組與對(duì)照組的結(jié)果而確定某項(xiàng)治療或預(yù)防措施的效果與價(jià)值的一種前瞻性研究。從科研設(shè)計(jì)論證強(qiáng)度來(lái)看，rct論文屬于一級(jí)論證方案，其結(jié)果是指導(dǎo)臨床治療的可靠依據(jù)。本次研究表明，中藥治療pmo的rct研究論文呈逐年上升趨勢(shì)，反映了rct論文越來(lái)越受到中醫(yī)藥臨床科研工作者的重視，也為推動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供了可靠的臨床試驗(yàn)研究依據(jù)。但rct論文在所有研究論文中的比例不高，只有44篇，占44％，研究論文的質(zhì)量有待進(jìn)一步提高。
3.1 臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本原則為隨機(jī)、對(duì)照、盲法
3.1.1 隨機(jī) 隨機(jī)化分組是使每個(gè)研究對(duì)象均有同等的機(jī)會(huì)被分配到試驗(yàn)組或?qū)φ战M，以平衡試驗(yàn)組和對(duì)照組間已知和未知混雜因素，從而提高兩組的可比性，避免造成偏倚，使研究結(jié)論更加可靠。因此在總結(jié)實(shí)驗(yàn)結(jié)果時(shí)，隨機(jī)法要交代清楚，不能僅憑簡(jiǎn)單的采用隨機(jī)對(duì)照一句話或幾個(gè)字為依據(jù)，而要說(shuō)明采用的是什么種類的方法，例如是隨機(jī)數(shù)字表法、隨機(jī)密封抽簽法、密封信封法、拋幣法或中心計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)控制法的隨機(jī)統(tǒng)一分組法等：檢查組間的主要臨床特點(diǎn)和基線是否可比。在本次納入研究的相關(guān)文獻(xiàn)中，有44篇說(shuō)明了按隨機(jī)化分組，占44％，但只有2篇文獻(xiàn)說(shuō)明了具體的隨機(jī)化方法，對(duì)隨機(jī)分組后各研究組間基線可比性作統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)并報(bào)告相應(yīng)p值的文獻(xiàn)則較少(表明基線具有可比性的14篇，占31.8％，報(bào)告相應(yīng)p值的12篇，占27.3％)，使試驗(yàn)結(jié)果的可信性受到一定的限制。
3.1.2 對(duì)照 在實(shí)驗(yàn)研究中，要正確評(píng)價(jià)干預(yù)措施的效應(yīng)，必須采用嚴(yán)密的、合理的對(duì)照設(shè)計(jì)來(lái)控制抽樣誤差和消除人為的偏倚，使研究者有可能做出正確的評(píng)價(jià)，并檢查試驗(yàn)組與對(duì)照組的研究對(duì)象例數(shù)是否相等或相近，彼此間差異有沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在本次研究的rct文獻(xiàn)中，有40篇(占90．9％)采用有效對(duì)照，4篇(占9．1％)采用安慰劑對(duì)照，但均沒(méi)有說(shuō)明安慰劑的外形、顏色、大小、味道等是否與試驗(yàn)藥物一致。
3.1.3 盲法臨床試驗(yàn)的目的是為了正確評(píng)價(jià)一項(xiàng)治療措施的療效，用以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。在試驗(yàn)中，若研究對(duì)象知道自己的治療情況，或研究者知道研究對(duì)象的分組情況。則會(huì)由于主觀因素的作用而產(chǎn)生信息偏倚，采用盲法可有效地避免這種偏倚。在本次研究的rct文獻(xiàn)中，采用盲法的研究比較少，采用單盲的有8篇(占18．2％)，采用雙盲的只有4篇(9.1％)，12篇采用盲法的文獻(xiàn)都沒(méi)有具體交待盲法的執(zhí)行情況。
3.2 樣本含量為保證實(shí)驗(yàn)質(zhì)量，在設(shè)計(jì)時(shí)就應(yīng)對(duì)研究所需樣本含量進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓烙?jì)，因?yàn)闃颖玖窟^(guò)小會(huì)降低實(shí)驗(yàn)研究的把握度，影響到實(shí)驗(yàn)結(jié)果向總體推斷的精度；樣本量過(guò)大，不僅導(dǎo)致人力、物力、財(cái)力和時(shí)間的浪費(fèi)，而且給實(shí)驗(yàn)的質(zhì)量控制帶來(lái)更多的困難。在本次研究中，90％文獻(xiàn)均沒(méi)有對(duì)研究所需樣本含量進(jìn)行具體的計(jì)算。
3.3 研究對(duì)象的確定和評(píng)定指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化研究對(duì)象的明確限定是防治性臨床研究結(jié)果能否被正確推廣應(yīng)用的重要環(huán)節(jié)。診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)力求準(zhǔn)確無(wú)誤，最好有客觀指標(biāo)。通常是根據(jù)who或全國(guó)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。療效的評(píng)價(jià)除了盡可能地采用客觀數(shù)據(jù)或?qū)嶒?yàn)室方法外，對(duì)臨床的檢查和詢問(wèn)也應(yīng)盡量采用定量或半定量的方法，應(yīng)有客觀的標(biāo)準(zhǔn)。在本研究的rct文獻(xiàn)中，38篇(占90.9％)規(guī)定了研究對(duì)象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，但只有2篇文獻(xiàn)(占4.6％)對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行了中醫(yī)辨證分型；有40篇文獻(xiàn)(占90.9％)使用了評(píng)價(jià)pmo療效的客觀指標(biāo)骨密度作為研究指標(biāo)。但仍有20篇文獻(xiàn)(45.5％)采用了尚未統(tǒng)一的療效和腎虛證積分作為評(píng)定指標(biāo)，使臨床研究結(jié)果在向外推廣和橫向比較時(shí)受到一定的限制。
3.4 防治結(jié)果及研究結(jié)果的報(bào)告對(duì)于藥物治療試驗(yàn)，應(yīng)清楚描述給藥途徑、劑型、療程、藥量的增減條件，相關(guān)的配套治療，可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及其對(duì)策以及中止試驗(yàn)的條件等，以便重復(fù)驗(yàn)證。在本次研究中，44篇rct文獻(xiàn)均交待了給藥途徑、劑型、療程等資料，但只有4篇文獻(xiàn)(占9．1％)描述了藥物的不良反應(yīng)，大部分文獻(xiàn)療程結(jié)束后立即進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，以后未再隨訪，只有2篇文獻(xiàn)(占4．6％)報(bào)道了1～5年追蹤隨訪的遠(yuǎn)期效應(yīng)。
3.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法臨床治療試驗(yàn)結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性檢驗(yàn)是用以幫助判斷具有臨床意義的可靠程度，即觀察到的組間差異是否來(lái)自防治措施本身的作用，有多大的可能性是來(lái)自單純機(jī)遇的影響。本次研究的rct文獻(xiàn)中，只有24篇(占54.6％)交待了所使用的具體統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，從而影響了試驗(yàn)論文的質(zhì)量。
3.6 本評(píng)價(jià)的局限性由于很多研究的隨機(jī)方法均不充分或不正確、未使用分配隱藏，不實(shí)施盲法,因此,均存在選擇性偏倚、實(shí)施偏倚和測(cè)量性偏倚的高度可能性,可能導(dǎo)致夸大研究結(jié)果,且有的研究未采用統(tǒng)一的計(jì)量單位。
另外所納入的研究?jī)H為中文文獻(xiàn)、未發(fā)現(xiàn)其他國(guó)家和其他語(yǔ)種的研究、各治療方案和各測(cè)量指標(biāo)中所納入研究的數(shù)量太少,多數(shù)方劑僅納入1個(gè)研究，未收集到陰性結(jié)果由此可能造成發(fā)表性偏倚。
4 結(jié)論
循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，ebm)是指遵循科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)。其核心思想是：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該認(rèn)真地、明智地、深思熟慮地運(yùn)用在臨床研究中得到的最新、最有力的科學(xué)研究信息來(lái)診治病人。ebm是最好證據(jù)與醫(yī)師的臨床實(shí)踐和病人價(jià)值三者之間的最佳結(jié)合。最好的證據(jù)來(lái)自醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科和以病人為中心的臨床研究。循證醫(yī)學(xué)促進(jìn)臨床醫(yī)務(wù)工作者在制定醫(yī)療決策時(shí)遵循科學(xué)的研究依據(jù)，規(guī)范其臨床實(shí)踐行為,從而在更高層次上滿足社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。
從本次研究的結(jié)果可以看出，目前有關(guān)中藥治療pmo的rct臨床研究論文日益增多，但規(guī)范的臨床研究離要求的標(biāo)準(zhǔn)尚存在一定的差距，主要是臨床試驗(yàn)未能?chē)?yán)格按照隨機(jī)、對(duì)照、盲法的原則來(lái)進(jìn)行設(shè)計(jì)。由于中醫(yī)學(xué)過(guò)去的臨床決策很大程度上依靠于經(jīng)驗(yàn)或有限的信息，在臨床研究領(lǐng)域仍以非隨機(jī)化研究為主，在方法學(xué)上有其不足之處。因此，今后在臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)通過(guò)采用真正的隨機(jī)分組方法來(lái)避免人為的選擇性偏倚，建議在臨床試驗(yàn)中小樣本量的情況下，采用分層隨機(jī)法。即選擇對(duì)影響療效的某些重要因素如年齡、病情的程度等作為分層因素。然后將分層以后的研究對(duì)象作隨機(jī)分組，從而維持這些重要的影響療效的因素在組間的平衡，以增強(qiáng)基線的可比性，并盡量使試驗(yàn)組與對(duì)照組的研究對(duì)象例數(shù)相等或相近，分配隱藏、雙盲的研究設(shè)計(jì),制定并采用統(tǒng)一的療效判定標(biāo)準(zhǔn)和計(jì)量單位；陰性結(jié)果的研究也應(yīng)進(jìn)行總結(jié)發(fā)表。從而使研究成為真正的rct，提高論文的質(zhì)量及證據(jù)的水平。
近年來(lái)中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)研究不斷深入，臨床研究也有較大進(jìn)展，縱觀臨床研究資料發(fā)現(xiàn)：非常缺少具有統(tǒng)一納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一觀察指標(biāo)、隨訪時(shí)間，大樣本、隨機(jī)雙盲和進(jìn)行多中心、前瞻性、隨機(jī)研究試驗(yàn)的臨床研究。沒(méi)有這樣的一種研究就沒(méi)有充分有力的證據(jù)提供臨床決策。如何提高骨質(zhì)疏松的診療水平使我國(guó)開(kāi)展骨質(zhì)疏松的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐得以有效實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步加強(qiáng)基礎(chǔ)學(xué)科的研究和完善臨床科研設(shè)計(jì)和觀察，相信中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松的前景將非常廣闊。
【參考文獻(xiàn)】
［1］ consensus development conference: diagnosis, prophylaxis, and treatment of osteoporosis［j］. am j med, 1993，94: 646.
［2］ kanis ja, melton l ji, christiansen c, johnstoncc, khaltaev n.the diagnosis of osteoporosis［j］. j b onem inerre, 1994; 9: 1 137.
英文名稱：Information on Traditional Chinese Medicine
主管單位：黑龍江省教育廳
主辦單位：中國(guó)科學(xué)技術(shù)情報(bào)學(xué)會(huì);黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)
出版周期：雙月刊
出版地址：黑龍江省哈爾濱市
語(yǔ)
種：中文
開(kāi)
本：大16開(kāi)
國(guó)際刊號(hào)：1002-2406
國(guó)內(nèi)刊號(hào)：23-1194/R
郵發(fā)代號(hào)：14-132
發(fā)行范圍：國(guó)內(nèi)外統(tǒng)一發(fā)行
創(chuàng)刊時(shí)間：1983
期刊收錄：
核心期刊：
中文核心期刊(1992)
期刊榮譽(yù)：
Caj-cd規(guī)范獲獎(jiǎng)期刊
聯(lián)系方式
期刊簡(jiǎn)介
英文名稱：China Journal of Orthopaedics and Traumatology
主管單位：國(guó)家中醫(yī)藥管理局
主辦單位：中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì);中國(guó)中醫(yī)研究院
出版周期：月刊
出版地址：北京市
語(yǔ)
種：中文
開(kāi)
本：大16開(kāi)
國(guó)際刊號(hào)：1003-0034
國(guó)內(nèi)刊號(hào)：11-2483/R
郵發(fā)代號(hào)：82-393
發(fā)行范圍：國(guó)內(nèi)外統(tǒng)一發(fā)行
創(chuàng)刊時(shí)間：1987
期刊收錄：
CA 化學(xué)文摘(美)(2009)
Pж(AJ) 文摘雜志(俄)(2009)
核心期刊：
期刊榮譽(yù)：
中科雙獎(jiǎng)期刊
聯(lián)系方式
論文摘要：近年來(lái)，我國(guó)中醫(yī)藥工作者研究痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎做了大量工作，并取得了一定的成果。從病因病機(jī)研究、臨床研究、實(shí)驗(yàn)研究3個(gè)方面綜述了痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展。
Abstract：Recently，workers in charge of traditional Chinese medicine do a lot of work in the researches on gouty arthritis and acquired much achievement.The review is about research progress of etiological factors and pathogenesis，the clinical and experimental research of gouty arthritis.
Keywords：gouty arthritis；Chinese medicine treatment；research progress
痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄減少而致血尿酸增高引起的一種臨床綜合征，其中痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常表現(xiàn)為跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等處紅腫熱痛，甚至活動(dòng)障礙和關(guān)節(jié)畸形，遷延難愈，令人苦不堪言。針對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率逐年提高的趨勢(shì)，近年來(lái)，中醫(yī)藥對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎作了深入的研究，取得了一定的成果。本文就痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)藥研究進(jìn)展作一綜述如下。
1 病因病機(jī)研究
痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證”范疇。飲食不節(jié)、形體肥胖、起居不慎為基本病因，脾腎虧虛、清濁不分、熱毒為患是病機(jī)關(guān)鍵，熱毒、痰濁、瘀血交相為患是主要病理產(chǎn)物。何國(guó)珍等[1]認(rèn)為本病為平素過(guò)食肥甘厚味，以致濕熱郁結(jié)，日久累及臟腑經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，瘀阻經(jīng)脈而成。許樹(shù)柴等[2]認(rèn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期應(yīng)從濕熱阻痹(臟腑功能失常，濕濁內(nèi)生)、瘀熱阻滯等來(lái)辨證。廖竹芬等[3]認(rèn)為本病之邪來(lái)自脾胃濕熱，久而釀生痰瘀，以致濕熱痰瘀流注凝澀，故本病當(dāng)屬內(nèi)傷實(shí)證之范疇。王乙黎等[4]認(rèn)為，無(wú)論是六諸邪，還是痰濁、瘀血，對(duì)本病而言，最終均可歸結(jié)為“毒”，其邪毒的來(lái)源主要有三：一是飲食偏嗜致毒，二是“六之毒”，三是七情化毒。
2 臨床研究
2.1 辨證分型論治 丘青中[5]把痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎分為濁毒瘀滯型和痰濕阻滯型。濁毒瘀滯型方用自擬消痛湯Ⅰ號(hào)方，藥用土茯苓、薏苡仁、忍冬藤、車(chē)前草、萆薢、蒲公英、地龍、赤小豆、赤芍、川牛膝。痰濕阻滯型方用自擬消痛湯Ⅱ號(hào)方，藥用黃芪、土茯苓、防風(fēng)、薏苡仁、白術(shù)、車(chē)前草、蠶砂、陳皮、川牛膝、甘草。王孟和[6]將其分為4型：(1)濕熱蘊(yùn)結(jié)型：白虎加桂枝湯加減。(2)瘀熱阻滯型：身痛逐瘀湯加減。(3)痰濁阻滯型：蠲痹湯加減。(4)肝腎陰虛型：三痹湯加減。總有效率89.47%。方策[7]將本病辨證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)者治以活血散結(jié)、清熱解毒，方用四妙散加減；瘀熱阻滯者治以清熱散瘀、通絡(luò)止痛，方用枝藤湯加減；痰濕阻滯者治以滌痰化濁、散瘀泄熱，方用滌痰湯加減；肝腎陰虛者治以六味地黃湯加減，收效良好。
2.2 專方治療 王政[8]治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期以清熱瀉濁通絡(luò)為主，酌加健脾之品，黃柏、知母、蒼術(shù)、川牛膝、土茯苓、虎杖、山慈菇、制大黃、白術(shù)、木瓜、蠶砂；恢復(fù)期以健脾益腎化濁為主，白術(shù)、川牛膝、土茯苓、山慈菇、木瓜、生黃芪、茯苓、杜仲、補(bǔ)骨脂、雞血藤、川芎，治療25例，臨床痊愈23例。張賢等[9]方選羌活湯，藥用羌活、蒼術(shù)、黃芩、當(dāng)歸、赤芍、茯苓、半夏、香附、木香、陳皮、甘草。風(fēng)甚加防風(fēng)；濕重加蒼術(shù)；熱重倍黃芩、瓜蔞、枳實(shí)、竹瀝；偏寒加川烏；上肢加白芷、威靈仙；下肢加黃柏、牛膝；痛甚加乳香；發(fā)熱加柴胡。
2.3 針灸推拿療法 董建萍等[10]采用純中藥制劑正青風(fēng)痛寧針刺穴位注射治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，選穴：合谷、足三里、陽(yáng)陵泉、昆侖、照海、八風(fēng)、阿是穴。總有效率80%。潘紅玲[11]應(yīng)用梅花針加拔罐治療痛風(fēng)39例，有效率100%。方法：將患者關(guān)節(jié)紅腫熱痛處常規(guī)消毒，用梅花針重叩至皮膚出血，立即加拔火罐，等瘀血出凈，取罐，用干棉球擦去瘀血。每周2次，4次為1個(gè)療程。熊曼琪[12]點(diǎn)按大椎、風(fēng)池、腎俞，揉拿手、足三陰經(jīng)，點(diǎn)按手三里、肩貞、合谷。每次20min，每日1次，7次為1個(gè)療程，使用于痛風(fēng)各癥。
2.4 綜合治療 倪毓生[13]用四妙丸加味合別嘌醇內(nèi)服，辨證使用外洗藥，紅腫不甚者用生川烏草、生半夏、生南星等，紅腫甚者用雙柏散(大黃、側(cè)柏葉等)治療9例，療效理想。許吉梅等[14]用針?biāo)幉⒂茫瑑?nèi)外合治法，針刺三陰交、商丘、丘墟、太白、八風(fēng)均雙側(cè)，瀉法，留針0.5h，留針期間每10min捻轉(zhuǎn)1次，并取繼發(fā)病灶部位穴和相應(yīng)的背穴，陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，針刺加拔罐。內(nèi)服清熱解毒、活血化瘀中藥，并外敷金黃膏加青黛散以水醋或蜂蜜調(diào)和之。治療35例，全部有效。
3 實(shí)驗(yàn)研究
陳文照等[15]將尿酸鈉溶液注入大鼠踝關(guān)節(jié)內(nèi)造成急性痛風(fēng)模型，實(shí)驗(yàn)顯示關(guān)節(jié)周?chē)浗M織內(nèi)的膠原酶活性明顯增高，膠原纖維斷裂成片明顯，且秋水仙堿和防己黃芪烏苡湯均能顯著抑制膠原酶活性，減輕膠原纖維斷裂，但防己黃芪烏苡湯的作用較秋水仙堿更為強(qiáng)烈。張史照[16]應(yīng)用痛風(fēng)洗劑對(duì)大鼠痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行治療后，顯示其能明顯降低大鼠周?chē)浗M織K+、NE、DA、5-HT、PGE濃度，從而起到鎮(zhèn)痛作用。張明等[17]研究發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)沖劑能顯著抑制角叉菜膠引起的大鼠足腫脹和二甲苯所致的耳廓腫脹，降低巴豆油致炎小鼠炎癥滲出液中的白細(xì)胞數(shù)量。認(rèn)為痛風(fēng)沖劑治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的機(jī)制與其增強(qiáng)吞噬細(xì)胞功能，減少致炎物質(zhì)的釋放有關(guān)。
4 討 論
近年來(lái)，由于生活水平提高，飲食結(jié)構(gòu)不合理，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者日益增多，積極防治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎受到了醫(yī)學(xué)界的廣泛重視。
西藥秋水仙堿、別嘌醇、丙磺舒、非甾體類消炎藥等能降低尿酸，減輕癥狀，但由于副作用大，臨床應(yīng)用受到了限制。10余年來(lái)，中醫(yī)藥在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床研究和實(shí)驗(yàn)研究方面都積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，由于療效確切，毒副作用少，顯示出了一定的中醫(yī)特色和優(yōu)勢(shì)。但尚存在著一些問(wèn)題：①臨床研究方面，樣本量少，科研設(shè)計(jì)欠合理，結(jié)論的可信度不高，缺乏前瞻性研究。運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的觀念，對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行多中心、大樣本、隨機(jī)雙盲的臨床研究，已迫在眉睫。②實(shí)驗(yàn)研究方面，量很少，同時(shí)設(shè)立對(duì)照組，系統(tǒng)研究的則更少。全面、系統(tǒng)、深入地進(jìn)行基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究，對(duì)進(jìn)一步篩選有效中藥，探討其作用機(jī)制，為研發(fā)新藥作準(zhǔn)備，意義重大。
參考文獻(xiàn)
[1] 何國(guó)珍，楊敬博，楊仁和，等.消痛湯治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎[J].湖北中醫(yī)雜志，2003，25(7)：44.
[2] 許樹(shù)柴，李想，王昭佩.三土湯治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作36例臨床觀察[J].中醫(yī)正骨，2002，14(10)：51.
[3] 廖竹芬，羅秋蓮.四妙散治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎43例[J].新中醫(yī)，2002，34(7)：59.
[4] 王乙黎，嚴(yán)余明.痛風(fēng)從毒論治的體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2003，17(6)：364.
[5] 丘青中.辨證治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎67例臨床觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2002，11(12)：1124.
[6] 王孟和.痛風(fēng)病辨證治驗(yàn)[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，1997，3(11)：24.
[7] 方策，于志強(qiáng).分型辨治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎112例[J].遼寧中醫(yī)雜志，2000，27(2)：66.
[8] 王政.瀉濁通絡(luò)法為主治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎25例臨床觀察[J].上海中醫(yī)藥雜志，2000(10)：32.
[9] 張賢，黃波禹.羌活湯治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2002，10(3)：34-35.
[10] 董建萍，麻弘，張慶玉.穴位注射正清風(fēng)痛寧治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎30例療效觀察[J].黑龍江醫(yī)藥，2002(1)：50.
[11] 潘紅玲.梅花針加拔罐治療痛風(fēng)39例療效觀察[J].針灸臨床雜志，1997，13(3)：29.
[12] 熊曼琪.內(nèi)分泌科專病與風(fēng)濕病中醫(yī)臨床診治[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：271.
[13] 倪毓生.四妙丸加味治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎34例[J].江蘇中醫(yī)，1988，9：20-21.
[14] 許吉梅，李林章.針?biāo)幉⒂茫瑑?nèi)外同治法治療痛風(fēng)35例療效觀察[J].黑龍江中醫(yī)，1999(12)：53.
[15] 陳文照，劉延齡，吳世良，等.防己黃芪烏苡湯對(duì)痛風(fēng)大鼠膠原酶及膠原纖維的影響[J].中醫(yī)正骨，1999，11(2)：7.
【摘要】 本文介紹了當(dāng)前新藥臨床試驗(yàn)，院內(nèi)制劑、上市后藥物臨床試驗(yàn)及其他類型臨床試驗(yàn)的管理情況，世界衛(wèi)生組織臨床試驗(yàn)注冊(cè)平臺(tái)的結(jié)構(gòu)和運(yùn)作機(jī)制以及全球臨床試驗(yàn)注冊(cè)制度的建立概況，中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心和中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)與發(fā)表協(xié)作網(wǎng)及其運(yùn)作機(jī)制;提出以循證醫(yī)學(xué)基本思想作為臨床試驗(yàn)研究者的思想和行為準(zhǔn)則是臨床試驗(yàn)真實(shí)性的內(nèi)部保障系統(tǒng)。
【關(guān)鍵詞】 臨床試驗(yàn)
2007年1月1日，中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)與發(fā)表協(xié)作網(wǎng)的52家成員期刊開(kāi)始實(shí)施優(yōu)先發(fā)表已注冊(cè)臨床試驗(yàn)進(jìn)而逐步過(guò)渡到只發(fā)表注冊(cè)臨床試驗(yàn)。這標(biāo)志著我國(guó)對(duì)臨床試驗(yàn)質(zhì)量已從關(guān)注、 批判性關(guān)注進(jìn)入實(shí)質(zhì)性規(guī)范化管理階段。我國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)制度是按照世界衛(wèi)生組織國(guó)際臨床試驗(yàn)注冊(cè)平臺(tái)（WHOInternational Clinical Trial Registration Platform，WHO ICTRP）的標(biāo)準(zhǔn)與全球同步建立和實(shí)施。
1 臨床試驗(yàn)注冊(cè)的類別
1.1 新藥臨床試驗(yàn)注冊(cè)與管理新藥臨床試驗(yàn)統(tǒng)歸各國(guó)政府藥品管理部門(mén)管理，我國(guó)由國(guó)家食品藥品管理局（State Food and Drug Administration，SFDA）注冊(cè)和管理，注冊(cè)目的是批準(zhǔn)新藥上市，屬于法定強(qiáng)制性注冊(cè)。我國(guó)SFDA將新藥分為中藥和天然藥物、化學(xué)藥品以及生物制品三大類，各大類根據(jù)創(chuàng)新程度和形式不同又分為11～15個(gè)亞類，各大類中的亞類大致可分為創(chuàng)新藥、在創(chuàng)新藥基礎(chǔ)上增加新結(jié)構(gòu)的藥物、結(jié)構(gòu)不變僅改變給藥途徑如將口服劑改為注射劑的藥物、結(jié)構(gòu)和給藥途徑均不變僅改變劑型如將顆粒劑改為片劑、增加新的適應(yīng)癥等。所有類型新藥均需進(jìn)行相應(yīng)各期包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗(yàn)和部分有限樣本的Ⅳ期臨床試驗(yàn)，研究目的是評(píng)價(jià)新藥的有效性和安全性。新藥生產(chǎn)廠家必須先在SFDA注冊(cè)、申請(qǐng)臨床試驗(yàn)批文，SFDA審查并注冊(cè)后簽發(fā)同意進(jìn)行臨床試驗(yàn)的批文，廠家持此批文選擇經(jīng)SFDA認(rèn)證的國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)基地，按《藥物臨床研究質(zhì)量管理規(guī)范》（Good Clinical Practice，GCP）要求實(shí)施，由臨床試驗(yàn)基地設(shè)計(jì)和組織各期臨床試驗(yàn)的實(shí)施、資料分析、試驗(yàn)報(bào)告撰寫(xiě);在設(shè)計(jì)完成后，臨床試驗(yàn)基地必須通過(guò)各單位倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)才能在相應(yīng)單位實(shí)施。Ⅲ期臨床試驗(yàn)完成后，廠家將所有資料包括實(shí)驗(yàn)報(bào)告提交SFDA，通過(guò)審查后才能獲得生產(chǎn)和上市許可證。臨床注冊(cè)的類別及具體管理程序見(jiàn)表1、圖1。
表1 臨床試驗(yàn)類別和注冊(cè)管理分類（略）
圖1 新藥從研發(fā)到上市以及醫(yī)院內(nèi)制劑的管理程序示意圖（略）
GLP: Good Laboratory Practice， 《藥品非臨床研究質(zhì)量管理規(guī)范》; GCP: Good Clinical Practice， 《藥物臨床研究質(zhì)量管理規(guī)范》; GMP: GoodManufacture Practice for Drugs， 《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》。
藥物生產(chǎn)廠家關(guān)注的是拿到批文和許可證，而不一定是在醫(yī)學(xué)期刊上。加之新藥研發(fā)涉及商業(yè)秘密，即使是陽(yáng)性結(jié)果的臨床試驗(yàn)的敏感信息，如藥物成分和測(cè)量指標(biāo)等，廠家一般不愿公開(kāi)，陰性結(jié)果的臨床試驗(yàn)信息就更是難覓其蹤。因此，雖然我國(guó)每年審批的各類新藥總和數(shù)以萬(wàn)計(jì)，但醫(yī)學(xué)期刊上發(fā)表的臨床試驗(yàn)論文中，各類新藥臨床試驗(yàn)只占很小比例。我們調(diào)查了從1994年到2005年發(fā)表的3 500 個(gè)標(biāo)稱“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”的報(bào)告，新藥臨床試驗(yàn)不到60個(gè)，僅占1.4%。如果連同非對(duì)照和非隨機(jī)對(duì)照的所有臨床試驗(yàn)論文計(jì)算在內(nèi)，新藥臨床試驗(yàn)論文所占的比例則更小。新藥研發(fā)能力名列世界前列的美國(guó)每年經(jīng)FDA審批的新藥僅100余種，在臨床試驗(yàn)中的比例也很小。以中藥為主的醫(yī)院內(nèi)制劑論文在標(biāo)稱“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”的論文中約占3%，院內(nèi)制劑近年已逐步納入各級(jí)FDA管理 ［1］ 。
1.2 上市后藥物和其他類型臨床試驗(yàn)的注冊(cè)與管理上市后藥物臨床試驗(yàn)指新藥上市后到撤市前全過(guò)程的臨床試驗(yàn)，包括上市后藥物臨床試驗(yàn)、臨床醫(yī)師自擬課題臨床試驗(yàn)和各種基金支持（包括各級(jí)政府和各單位立項(xiàng)）課題的臨床試驗(yàn)等。目前大多由臨床醫(yī)師自擬，為其學(xué)術(shù)目的而進(jìn)行，少數(shù)為藥物生產(chǎn)廠家組織實(shí)施的Ⅳ期臨床試驗(yàn)或商業(yè)性臨床試驗(yàn)。新藥研發(fā)階段的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗(yàn)由于研究規(guī)模和時(shí)間有限，存在安全性問(wèn)題，有效性或適用性不一定能反映出來(lái)，如“反應(yīng)停”造成“海豹肢”畸形就是在藥物上市后數(shù)年才被發(fā)現(xiàn)，而上市后藥物臨床試驗(yàn)是在真實(shí)臨床條件下對(duì)廣大患者使用的藥物的有效性、安全性以及臨床和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等進(jìn)行研究，具有極為重要的價(jià)值。各種基金支持的臨床試驗(yàn)都是研究者申請(qǐng)，基金會(huì)或政府審批立項(xiàng)的課題，如艾滋病防治、地方病防治和結(jié)核病防治等，目的是為某些重大疾病和疑難疾病的臨床防治提供決策研究證據(jù)。我國(guó)對(duì)中醫(yī)實(shí)行特殊扶持政策，如中醫(yī)師自擬方不需通過(guò)新藥申報(bào)，可直接進(jìn)行臨床試驗(yàn)，此類試驗(yàn)在臨床研究論文中也占很大比例。上市后藥物臨床試驗(yàn)主要關(guān)注科學(xué)問(wèn)題和社會(huì)問(wèn)題，占醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表臨床試驗(yàn)論文的98%以上，可見(jiàn)，研究人員非常重視。我國(guó)每年發(fā)表的這類臨床試驗(yàn)論文數(shù)以萬(wàn)計(jì)，全球達(dá)數(shù)十萬(wàn)，成為系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)的主要來(lái)源。這類臨床試驗(yàn)在全球范圍內(nèi)都沒(méi)有納入法定注冊(cè)管理。
1 背景研究
絡(luò)病學(xué)說(shuō)理論是吳以嶺院士在前人的理論基礎(chǔ)上挖掘、整理，并不斷的進(jìn)行理論探討和臨床應(yīng)用研究，從而推動(dòng)建立了絡(luò)病學(xué)，2004年通過(guò)國(guó)家中醫(yī)藥管理局鑒定，初步建立“絡(luò)病證治”體系，首次形成系統(tǒng)絡(luò)病理論[2]，至今指導(dǎo)基礎(chǔ)與臨床研究10余年，2005年10月在北京召開(kāi)了首屆“國(guó)際絡(luò)病學(xué)大會(huì)”，至2013年已召開(kāi)了9屆國(guó)際大會(huì)，通報(bào)了多年來(lái)獲得國(guó)家973、863等重大科研成果，以及世界各絡(luò)病分會(huì)大量的研究成果；其中絡(luò)病指導(dǎo)下的缺血性腦血管病即中醫(yī)中風(fēng)病的研究取得豐碩成果進(jìn)展[3]。
絡(luò)病理論認(rèn)為：中風(fēng)病絡(luò)病理論最早源于《金匱要略》，認(rèn)為中風(fēng)病機(jī)理為“絡(luò)脈空虛”、病位“邪在于絡(luò)”、癥狀“肌膚不仁”，總之闡述了絡(luò)脈血?dú)獠蛔悖兄滦皻獬颂摱攵良∧w不仁的中風(fēng)病機(jī)理；《臨證指南醫(yī)案》所論中風(fēng)病機(jī)有二：①正虛邪中、絡(luò)脈氣虛血瘀痰阻；②內(nèi)風(fēng)襲絡(luò)；絡(luò)病理論認(rèn)為中風(fēng)病最終為腦絡(luò)損傷，如肝風(fēng)犯腦、痰瘀阻絡(luò)、毒損腦絡(luò)、久病入絡(luò)等；治療大法為通絡(luò)法，具體有祛風(fēng)、活血化瘀、蟲(chóng)蟻搜剔、滋補(bǔ)通絡(luò)法[4]，藥物有搜風(fēng)通絡(luò)、化瘀通絡(luò)、解毒降濁、益氣化瘀通絡(luò)；芎蚓中風(fēng)顆粒、茱杞偏癱顆粒的研制及通心絡(luò)膠囊的應(yīng)用，正是在絡(luò)病理論指導(dǎo)下的具體體現(xiàn)。
2 理論引進(jìn)
學(xué)科帶頭人參加第4～10屆國(guó)際絡(luò)病學(xué)術(shù)大會(huì)獲得絡(luò)病理論指導(dǎo)診斷治療中風(fēng)病的新技術(shù)成果[5]，到廣州、深圳、南京、鄭州、北京等地多家醫(yī)院考察，證實(shí)絡(luò)病理論指導(dǎo)血管性病變的臨床研究取得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，此類臨床及基礎(chǔ)研究方興未艾，指導(dǎo)臨床治療以通絡(luò)為主且療效顯著，筆者參加了天津中醫(yī)藥學(xué)會(huì)首屆絡(luò)病專業(yè)委員會(huì)，2013年主持天津市中醫(yī)重點(diǎn)腦病專科的建設(shè)，中風(fēng)病為優(yōu)勢(shì)病種，采用絡(luò)病理論指導(dǎo)中風(fēng)病的診療方案研究，在風(fēng)火上擾、痰瘀阻絡(luò)、痰熱腑實(shí)、氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動(dòng)等證型中應(yīng)用通絡(luò)藥物和非藥物通絡(luò)方法治療中風(fēng)病。
3 臨床應(yīng)用
絡(luò)病理論指導(dǎo)闡明中風(fēng)病機(jī)理及病位，確定通絡(luò)治療大法，研制應(yīng)用通絡(luò)藥物如芎蚓中風(fēng)顆粒、茱杞偏癱顆粒及通心絡(luò)膠囊治療中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)，主要應(yīng)用發(fā)病恢復(fù)期、后遺癥期；自2012年5月～2014年5月由本院腦病專科進(jìn)行了臨床觀察，共觀察住院病例471例，其中治療組250例，基礎(chǔ)治療對(duì)照組221例，試驗(yàn)采用隨機(jī)對(duì)照的方法。
臨床驗(yàn)證結(jié)果：臨床療效，治療組愈顯率28.0%，總有效率89.1%，對(duì)照組愈顯率23.0%，總有效率78.5%，兩組比較P
筆者采用絡(luò)病理論指導(dǎo)中風(fēng)病臨床的診治，研制出腦病專科中風(fēng)病優(yōu)勢(shì)病種的診療方案，以絡(luò)虛邪入，腦絡(luò)損傷為病機(jī)病位，通絡(luò)大發(fā)貫穿各辨證分型，尤其在恢復(fù)期、后遺癥期證屬肝腎陰虛、陰虛風(fēng)動(dòng)、氣虛血瘀的應(yīng)用芎蚓中風(fēng)顆粒、茱杞偏癱顆粒治療，伴發(fā)胸痹（冠心病）氣滯血瘀、脈絡(luò)不通的中風(fēng)患者配合口服通心絡(luò)膠囊，臨床取得顯著療效，查新（編號(hào)12010413432）報(bào)告顯示芎蚓中風(fēng)顆粒、茱杞偏癱顆粒中以地龍、山茱萸、枸杞等為君藥制作顆粒制劑未有報(bào)道，起到了滋陰通絡(luò)、活血通絡(luò)作用。
中風(fēng)病優(yōu)勢(shì)病種的診療方案已經(jīng)熟練應(yīng)用于臨床3年余，絡(luò)病理論指導(dǎo)下關(guān)于中風(fēng)病的機(jī)理病位、辨證分型、治療大法、辨證施治得到熟練應(yīng)用，并實(shí)施臨床路徑2種。
腦病科獲得2013天津市中醫(yī)重點(diǎn)專科專病建設(shè)項(xiàng)目，中風(fēng)病是優(yōu)勢(shì)病種之一，絡(luò)病理論是指導(dǎo)中風(fēng)病診療的最重要的理論之一，經(jīng)過(guò)引進(jìn)消化并形成本科獨(dú)特的特色理論及療法，現(xiàn)已形成學(xué)科帶頭人關(guān)于中風(fēng)及癡呆病的學(xué)術(shù)思想[6]，正在進(jìn)行傳承推廣。
4 確定課題的研究指導(dǎo)思想
醫(yī)學(xué)研究和服務(wù)的對(duì)象是人，醫(yī)療活動(dòng)本身關(guān)系人民的健康與生命的質(zhì)量，作為醫(yī)務(wù)工作者，適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療特點(diǎn)，解除患者痛苦，增強(qiáng)患者康復(fù)的樂(lè)觀精神，提高患者生活質(zhì)量，是和諧醫(yī)療的重要組成部分。本課題的研究指導(dǎo)思想和最終目的是改中風(fēng)病患者語(yǔ)言、吞咽、肢體功能，提高康復(fù)率，減少致殘率，理論在實(shí)踐中體現(xiàn)印證，形成獨(dú)特的特色理論療法，使之造福于民。
4.1確定研究的步驟[7] ①理論學(xué)習(xí)提高，課題分工及確定研究診療方案；②培訓(xùn)參加研究的醫(yī)師，布置研究任務(wù)；③查詢相關(guān)的理論資料和進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查；④進(jìn)行臨床實(shí)踐，做好患者相關(guān)資料和臨床療效登記；⑤總結(jié)資料和數(shù)據(jù)，做好統(tǒng)計(jì)工作；⑥出成果。
4.2研究方法[8] ①文獻(xiàn)綜述法：查閱資料了解絡(luò)病理論文獻(xiàn)，總結(jié)研究現(xiàn)狀和相關(guān)的理論依據(jù)；②參加學(xué)術(shù)培訓(xùn)法：參加絡(luò)病學(xué)大會(huì)，參加腦病協(xié)作組活動(dòng)，進(jìn)行研究調(diào)查，吸收民間成熟的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)；③實(shí)踐研究法：引進(jìn)絡(luò)病理論并發(fā)揮在中風(fēng)病診療中的指導(dǎo)，進(jìn)行理論歸納總結(jié)，開(kāi)展臨床應(yīng)用和療效觀察。
4.3研究?jī)?nèi)容 ①絡(luò)病理論在中風(fēng)病中的機(jī)理、病位、辯證、治法用藥的研究；②腦病科中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)（缺血性腦卒中）的診療方案研究[9]；③通絡(luò)藥物歸納；④創(chuàng)新制劑芎蚓中風(fēng)顆粒、茱杞偏癱顆粒的研制及臨床應(yīng)用觀察。
4.4研究成果 ①根據(jù)療效觀察總結(jié)，探討本課題的研究結(jié)果；②圍繞課題中心發(fā)表雜志論文；③獲得資助資金，進(jìn)行通絡(luò)方藥的臨床觀察；④觀察結(jié)果。
總之，經(jīng)過(guò)三余年的臨床應(yīng)用及觀察，課題組已經(jīng)熟練地掌握了絡(luò)病理論指導(dǎo)的通絡(luò)法治療中風(fēng)病的適應(yīng)癥，在治療中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)中取得了一些經(jīng)驗(yàn)，不足之處為未進(jìn)行大規(guī)模的研究得到詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在今后的實(shí)踐中進(jìn)一步完善。根據(jù)此項(xiàng)技術(shù)能夠廣泛指導(dǎo)診治中風(fēng)病，計(jì)劃在下一研究周期將按照絡(luò)病理論證治規(guī)律進(jìn)行研究。
參考文獻(xiàn)：
[1]中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008：56-64.
[2]吳以嶺.絡(luò)病理論科學(xué)求證[M].北京：科學(xué)出版社，2007.
[3]吳以嶺，賈振華.中醫(yī)理論指導(dǎo)血管病變防治研究的思路探索[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，7：748-752.
[4]吳以嶺.絡(luò)病學(xué)基礎(chǔ)與臨床研究（2）[M].北京：中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，2006：78-82.
[5]吳以嶺.絡(luò)病學(xué)基礎(chǔ)與臨床研究（5）[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2010.
[6]畢業(yè)東，肖玉枝.血管性癡呆的中醫(yī)藥臨床研究進(jìn)展[M]//中國(guó)中醫(yī)名醫(yī)名科名院品牌博覽（下），北京：中醫(yī)古籍出版社，2012：85-87.
[7]畢業(yè)東.臨床醫(yī)學(xué)科研的意義與設(shè)計(jì)[J].中外健康文摘，2012，9（19）：110-112.
“循證醫(yī)學(xué)”從文字的表述上可以認(rèn)為指的是“以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)”。圍繞著什么是“證據(jù)”?如何獲取“證據(jù)”?如何利用“證據(jù)”?“證據(jù)”的價(jià)值是什么?這是循證醫(yī)學(xué)討論的焦點(diǎn)。
(1)循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)學(xué)的實(shí)踐和診療、醫(yī)護(hù)決策必須建立在醫(yī)生個(gè)人的優(yōu)良臨床知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、技能與從系統(tǒng)研究中獲取的最佳的臨床證據(jù)的完善結(jié)合基礎(chǔ)上[3]。從系統(tǒng)研究中所獲取的證據(jù),也稱之為“外部證據(jù)”(Externalevidence)。個(gè)體的診療知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)與技能來(lái)源于醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)實(shí)踐,同時(shí)必須在不斷地學(xué)習(xí)和利用外部證據(jù)時(shí)得到充實(shí)與更新。從這一角度看,實(shí)施循證醫(yī)學(xué)是醫(yī)護(hù)人員終身自我學(xué)習(xí)的過(guò)程。為了改善對(duì)病人的診療結(jié)果,兩者缺一不可。不從系統(tǒng)研究中獲取最佳外部證據(jù),診療水平無(wú)法提高,舊的、無(wú)用甚至有害的診療方法無(wú)以摒棄,新的、有益的診療方法無(wú)以應(yīng)用;沒(méi)有以個(gè)人的診療知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ),易為外部證據(jù)所左右,因?yàn)榧词故亲罴训耐獠孔C據(jù),也不一定適合某一具體病人。循證醫(yī)學(xué)是“科學(xué)治病”(臨床決策科學(xué)化)的醫(yī)療模式。
(2)系統(tǒng)研究包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究,但更主要指的是臨床上有關(guān)疾病診斷、治療、預(yù)后、康復(fù)、預(yù)防措施以及衛(wèi)生資源利用等方面的研究。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)應(yīng)用臨床流行病學(xué)方法開(kāi)展上述的研究,以使研究結(jié)論建立在具有充分說(shuō)服力的證據(jù)基礎(chǔ)上,從而使研究成果具有可應(yīng)用價(jià)值。對(duì)于防治措施的效果的評(píng)價(jià),從隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中所獲取的證據(jù)被認(rèn)為其真實(shí)性和可靠性最強(qiáng),而來(lái)自應(yīng)用Meta分析對(duì)多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的綜合結(jié)論對(duì)比于單個(gè)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)具有更強(qiáng)的說(shuō)服力。下述關(guān)于證據(jù)的真實(shí)性級(jí)別的評(píng)定在國(guó)際普遍被采納*。證據(jù)級(jí)別的評(píng)定(其真實(shí)性依次減弱):Ⅰ級(jí),證據(jù)來(lái)源于所有相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述。Ⅱ級(jí),證據(jù)來(lái)源中至少有一個(gè)試驗(yàn)應(yīng)用了正確的隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)。Ⅲ_1級(jí),證據(jù)來(lái)源于設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn),但未用隨機(jī)方法。Ⅲ_2級(jí),證據(jù)來(lái)源于設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例—對(duì)照研究,尤以多個(gè)中心或多研究組的為佳。Ⅲ_3級(jí),證據(jù)來(lái)源于多個(gè)時(shí)間序列,或有干預(yù)或無(wú)干預(yù)措施;無(wú)對(duì)照組但效果顯著的試驗(yàn)亦包括在此級(jí)中(如1940年青霉素治療的結(jié)果)。Ⅳ級(jí),有威望的專家基于臨床經(jīng)驗(yàn)的描述性研究或?qū)＜椅瘑T會(huì)報(bào)告的意見(jiàn)。當(dāng)然,并不是所有的臨床研究課題都必須是應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),應(yīng)針對(duì)不同的研究目的選擇合適的、可應(yīng)用的設(shè)計(jì)。例如,評(píng)價(jià)診斷方法的價(jià)值,通常應(yīng)用的是橫斷面研究(Cross_sectionalstudy)。
(3)臨床流行病學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床研究以人的整體作為對(duì)象,而不是人體的局部,更不是動(dòng)物[1]。基于這一觀點(diǎn),循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為從臨床試驗(yàn)中獲取的證據(jù)必須具有重要的臨床意義。應(yīng)將病死率、致殘率、生存期以及心腦血管系統(tǒng)的重要臨件如急性心肌梗塞、腦卒中、猝死、心衰加重等作為主要的結(jié)局指標(biāo)(Primaryoutcome),并十分重視對(duì)病人主觀感受、功能狀態(tài)、生存質(zhì)量(Qualityoflife)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分析(Economicanalysis)的評(píng)價(jià),而單純的生物學(xué)指標(biāo)包括實(shí)驗(yàn)室理化檢測(cè)和體征發(fā)現(xiàn)諸如血脂、血糖、血壓升高等被視為次要指標(biāo)(Secondaryoutcome)或替代指標(biāo)(Surrogateoutcome)。次要指標(biāo)只有在被證實(shí)與真正重要臨床結(jié)局具有相關(guān)性、并確定是由于治療所帶來(lái)的結(jié)果時(shí)才具有意義[1,5,6]。實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)和臨床流行病學(xué)這一理論,對(duì)推動(dòng)社會(huì)—心理—生物醫(yī)學(xué)模式的建立具有積極的意義。
(4)循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)診療效果(Effective-ness)和效益(Efficiency)的統(tǒng)一。循證醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人英國(guó)流行病學(xué)家ArchieCochrane正是因其1972年發(fā)表論著“療效與效益:健康服務(wù)中的隨機(jī)反映”[4]而聞名的。自該文首次提出關(guān)于在健康服務(wù)中如何才能達(dá)到既有效果、又有效益的命題以來(lái),對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生了持久的、廣泛的革命性影響[7~10]。Cochrane在該文及隨后的著作中,強(qiáng)調(diào)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的重要性,提倡開(kāi)展進(jìn)行系統(tǒng)性綜述(Systematicreview),指出系統(tǒng)性綜述在臨床研究結(jié)論和衛(wèi)生健康服務(wù)的結(jié)果這兩者間的連接中所占有的關(guān)鍵作用。1987年,也就是Cochrane去世的前1年,他提到有關(guān)孕婦和新生兒的醫(yī)療保健的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)系統(tǒng)性綜述是“在隨機(jī)試驗(yàn)研究的歷史上和衛(wèi)生健康服務(wù)評(píng)估中一個(gè)真正的里程碑”,并且建議其他專業(yè)也應(yīng)遵照這樣的做法[1]。Cochrane主張,這些有用的資源應(yīng)該合理地被應(yīng)用于衛(wèi)生健康的服務(wù)中,擔(dān)心這些資源不能為那些需要用它來(lái)進(jìn)行決策的人們所利用,并猛烈抨擊質(zhì)量低劣的研究和過(guò)時(shí)的研究對(duì)健康服務(wù)決策帶來(lái)的危害。20世紀(jì)80年代以后,Cochrane的主張得到了廣泛的認(rèn)同,并推動(dòng)著世界范圍內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)的許多重大變革,多中心的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)得到普遍重視。國(guó)際性的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)系統(tǒng)性分析合作網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)形成[9,10,12];不少心腦血管疾病、腫瘤的防治方法得到重新評(píng)價(jià),建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)之上的新的研究結(jié)論正在被應(yīng)用于臨床實(shí)踐,改善了患病人群的預(yù)后[13~15]。獲取最佳的外部證據(jù),并與個(gè)人診療經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合,其最終目的在于合理地利用衛(wèi)生資源,改善病人的診療結(jié)果,取得療效與效益的統(tǒng)一。
2循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)的關(guān)系
循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)是關(guān)系十分密切的姊妹學(xué)科。臨床流行病學(xué)一詞的提出始于20世紀(jì)30年代,至80年代初期,臨床流行病學(xué)發(fā)展為臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科。臨床流行病學(xué)方法確立了以群體為研究對(duì)象的原則,以期全面、準(zhǔn)確、系統(tǒng)地獲取臨床研究中的信息,并應(yīng)用概率論和嚴(yán)格的邏輯推斷,以定量與定性相結(jié)合推導(dǎo)研究結(jié)論,使研究結(jié)論建立在嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)基礎(chǔ)之上。臨床流行病學(xué)強(qiáng)調(diào)在回答臨床問(wèn)題的科學(xué)研究中,應(yīng)用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲性O(shè)計(jì)、合理解釋研究結(jié)論,應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床決策,同時(shí)也十分重視臨床醫(yī)師對(duì)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的批評(píng)性鑒定(Criticalappraisal)能力的培養(yǎng)。這些原則與方法都為循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。我們?cè)谡劶把C醫(yī)學(xué)的時(shí)候,往往無(wú)法離開(kāi)臨床流行病學(xué)。循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)的關(guān)系可用圖1表示。3中醫(yī)藥學(xué)臨床研究的基本特點(diǎn)眾所周知,中醫(yī)藥學(xué)具有悠久的歷史,其防病治病方法和理論在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐和研究中得到了不斷的發(fā)展。筆者認(rèn)為,中醫(yī)藥臨床研究的基本特點(diǎn)似可從下述幾方面加以概括:
(1)在臨床實(shí)踐中提出并檢驗(yàn)假說(shuō)是中醫(yī)藥學(xué)臨床研究的重要模式。對(duì)于假說(shuō)的檢驗(yàn),以至于理論的產(chǎn)生、方法的形成都主要通過(guò)在人體身上的醫(yī)療實(shí)踐而完成。因此,臨床實(shí)踐在整個(gè)中醫(yī)藥學(xué)理論體系和治療方法的構(gòu)建和發(fā)展中具有不可估量的價(jià)值。這一點(diǎn)與西醫(yī)學(xué)從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)—臨床研究的過(guò)程有著顯著的差異。直接的臨床研究結(jié)論避免了結(jié)論外推過(guò)程中從動(dòng)物到人的種屬差異,但同時(shí)由于研究因素不似實(shí)驗(yàn)研究中易于控制而可能增加人為的誤差,也由于醫(yī)學(xué)倫理的原因,有些從臨床觀察中提出的假說(shuō)無(wú)法通過(guò)臨床研究加以驗(yàn)證。由于臨床研究的復(fù)雜性,科學(xué)的研究方法對(duì)中醫(yī)學(xué)的臨床研究和中醫(yī)的學(xué)術(shù)發(fā)展具有重要意義。
(2)中醫(yī)藥的臨床研究以疾病防治與養(yǎng)生保健的方法、理論為重要內(nèi)容。“辨證論治”集中體現(xiàn)了中醫(yī)藥學(xué)對(duì)人體生理、病理規(guī)律的認(rèn)識(shí)和臨床治療水平,是有別于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療體系的一大特色和優(yōu)勢(shì)。“辨證”是論治的前提。“證候”是疾病(泛指非健康,不是單指西醫(yī)學(xué)中的“疾病”單元)過(guò)程中某一階段(時(shí)點(diǎn))機(jī)體對(duì)內(nèi)外致病因素作出的綜合反映,在宏觀上表現(xiàn)為特定的癥狀、體征(舌象、脈象等)的有機(jī)組合,是從整體觀出發(fā)對(duì)疾病內(nèi)在變化的概括。抓住“證候”這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)開(kāi)展臨床研究,有可能帶動(dòng)臨床其他領(lǐng)域的進(jìn)展,并推動(dòng)中醫(yī)藥學(xué)術(shù)的發(fā)展。然而,由于證候的判斷(辨證)乃以癥狀、舌象、脈象等一系列軟指標(biāo)或定性指標(biāo)為依據(jù),并很大程度上還有賴研究者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。因此,證候研究的客觀性成了亟待解決的難題。這一難題的解決仍有待于科學(xué)方法學(xué)的應(yīng)用。
(3)中醫(yī)藥臨床實(shí)踐,歷來(lái)重視人的稟賦、體質(zhì)、心理活動(dòng)(七情)以及社會(huì)環(huán)境、自然環(huán)境對(duì)健康與疾病的影響。中醫(yī)臨床不僅是以“病”為研究對(duì)象,更重要的是以患病的“人”作為對(duì)象,這就決定了“個(gè)體化治療”成為中醫(yī)學(xué)的重要醫(yī)療模式,同時(shí)也決定了中醫(yī)對(duì)人的健康與疾病的認(rèn)識(shí)規(guī)律,臨床治療學(xué)(例如,多種治療方法的綜合,復(fù)方的應(yīng)用)等具有多維的性質(zhì)和豐富的內(nèi)容。因而對(duì)于人體的健康與疾病的衡量、治療反應(yīng)的評(píng)價(jià)上不應(yīng)僅限定于生物學(xué)發(fā)病機(jī)理微觀指標(biāo)的改變,更應(yīng)重視其自身整體功能的調(diào)節(jié)及對(duì)于環(huán)境(自然、社會(huì))的適應(yīng)能力。這些方面,反映了中醫(yī)藥臨床研究的難度與復(fù)雜性;另一方面,也向現(xiàn)有的臨床科研方法學(xué)帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。
(4)中醫(yī)藥學(xué)的傳統(tǒng)研究方法對(duì)中醫(yī)藥理論體系和診療體系的形成和發(fā)展發(fā)揮了極其重要的作用。傳統(tǒng)的研究方法內(nèi)容極其豐富,既有哲學(xué)方法,如歸納、演繹、推理判斷、概念化等,也有一般的科學(xué)方法,如觀察法、比較法、類比法、分類法、調(diào)查法、試錯(cuò)法等,也有自身獨(dú)特方法。其中的許多方法也是現(xiàn)代科學(xué)方法論的雛形或者是其重要組成部分。可以說(shuō),中醫(yī)學(xué)的形成和發(fā)展正是中醫(yī)學(xué)獨(dú)具特色的思維模式和研究方法相結(jié)合的過(guò)程。然而我們也必須看到,由于長(zhǎng)期的封建統(tǒng)治,束縛了生產(chǎn)力和科學(xué)技術(shù),許多已經(jīng)萌芽或初步形成的方法沒(méi)有得到進(jìn)一步發(fā)展和完善。總的來(lái)說(shuō),中醫(yī)藥傳統(tǒng)科研方法著重于宏觀性、整體性和直觀性,因而形成了宏觀描述較多而精確量化較少、綜合推理較多而具體分析較少、直觀觀察較多而實(shí)驗(yàn)研究較少的特點(diǎn)。“三多”是其優(yōu)勢(shì);而“三少”卻是劣勢(shì),它在一定程度上阻礙了中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展。正確地應(yīng)用現(xiàn)代科研方法學(xué),合理地繼承中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)研究方法,促進(jìn)兩者的有機(jī)結(jié)合,將對(duì)發(fā)揮中醫(yī)藥學(xué)的固有優(yōu)勢(shì)有十分重要的價(jià)值。
4循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥學(xué)
循證醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)分別形成、發(fā)展于不同年代,并且有各自不同的哲學(xué)基礎(chǔ)、思維方式和方法。它們之間是否互相沖突?抑或互有聯(lián)系,或可相互為用和結(jié)合?循證醫(yī)學(xué)的方法能否應(yīng)用于中醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐和科學(xué)研究?這是值得思考和探索的問(wèn)題。
4.1循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥學(xué)的若干共同特點(diǎn)
從上述關(guān)于循征醫(yī)學(xué)基本特點(diǎn)和中醫(yī)藥學(xué)臨床研究基本特點(diǎn)的討論,我們不難看出,這兩門(mén)學(xué)科有著許多共同點(diǎn),可能也應(yīng)該可以互用。有學(xué)者認(rèn)為,從某種意義上說(shuō),循證醫(yī)學(xué)無(wú)任何新意可言。雖然這個(gè)術(shù)語(yǔ)在20世紀(jì)90年代已經(jīng)成為熱門(mén)話題,但新東西僅僅是收集資料的標(biāo)準(zhǔn)、分析資料的工具以及資料得以使用的社會(huì)背景[7]。事實(shí)上,人類社會(huì)自從有醫(yī)療實(shí)踐以來(lái),就一直在尋找有關(guān)證據(jù)以揭示疾病與健康的規(guī)律,尋找和發(fā)現(xiàn)防病、治病的有效方法。中醫(yī)藥學(xué)在其發(fā)展過(guò)程中也十分重視在獲取臨床證據(jù)的基礎(chǔ)上,運(yùn)用中醫(yī)藥理論進(jìn)行思辨。中醫(yī)學(xué)關(guān)于證候的理論和實(shí)踐就是明證。“證”是“證據(jù)”、“證明”,“候”是外觀、是表現(xiàn)。從四診獲取信息、證據(jù),進(jìn)而進(jìn)行辨證、施治。中醫(yī)學(xué)還十分重視醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的收集與整理,并強(qiáng)調(diào)歷代醫(yī)著在理論、實(shí)踐上的指導(dǎo)意義。這和循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)從醫(yī)學(xué)研究文獻(xiàn)所獲取的系統(tǒng)信息指導(dǎo)臨床決策具有異曲同工之妙。循證醫(yī)學(xué)著重從人體對(duì)于干預(yù)措施的整體反應(yīng)去選擇臨床試驗(yàn)的結(jié)局指標(biāo),和中醫(yī)學(xué)關(guān)于人體生命活動(dòng)的整體觀,其思辨方式則幾乎是一致的。中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展、循證醫(yī)學(xué)的興起,其目的同樣在于提高診療水平、改善人群的健康狀況。我們沒(méi)有理由認(rèn)為兩門(mén)學(xué)科之間無(wú)法互相滲透。有學(xué)者認(rèn)為,循征醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)并不是相互對(duì)抗的術(shù)語(yǔ)[16]。事實(shí)上,國(guó)內(nèi)外應(yīng)用臨床流行病學(xué)、循征醫(yī)學(xué)的方法開(kāi)展傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的研究已取得了初步的進(jìn)展,在提示和證明包括中醫(yī)藥、針灸在內(nèi)的傳統(tǒng)治療方法的有效性方面做了極有意義的工作[17~21]。
4.2循證醫(yī)學(xué)方法在中醫(yī)藥臨床研究中的應(yīng)用
總的來(lái)說(shuō),循證醫(yī)學(xué)方法可廣泛地應(yīng)用于中醫(yī)藥臨床研究的各個(gè)領(lǐng)域。從推動(dòng)中醫(yī)藥學(xué)術(shù)發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)看,下述有關(guān)領(lǐng)域的研究,循證醫(yī)學(xué)方法的應(yīng)用顯得特別重要。
4.2.1中醫(yī)藥治療性研究文獻(xiàn)系統(tǒng)性分析(Systematicreview)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的系統(tǒng)性分析是醫(yī)學(xué)科研的基礎(chǔ)性工作,對(duì)指導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)的治療決策也具有重大的意義。自1992年英國(guó)Cochrane合作研究中心成立以來(lái),國(guó)際上對(duì)臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的系統(tǒng)性分析進(jìn)入了一個(gè)新的階段,形成了國(guó)際性的合作研究網(wǎng)絡(luò)。在我國(guó)國(guó)家自然科學(xué)基金委及衛(wèi)生部的支持下,華西醫(yī)科大學(xué)已加入該合作網(wǎng)絡(luò)。我國(guó)中醫(yī)藥臨床醫(yī)學(xué)研究文獻(xiàn)的系統(tǒng)性分析工作可以說(shuō)還處于初始狀態(tài)。醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的系統(tǒng)性分析不同于傳統(tǒng)的描述性綜述(Traditionalnarrativereview)。它是應(yīng)用臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)方法對(duì)某一課題或項(xiàng)目所有的研究論文進(jìn)行全面、系統(tǒng)的質(zhì)量評(píng)估的定性分析,同時(shí)對(duì)符合條件的研究論文加以綜合,進(jìn)行定量的Meta分析(Meta_Analysis),以較全面準(zhǔn)確地掌握該項(xiàng)研究的現(xiàn)狀,研究結(jié)論的真實(shí)性程度及其可應(yīng)用性,為臨床決策或者為未來(lái)的研究決策提供依據(jù)。傳統(tǒng)的文獻(xiàn)綜述是一種敘述性綜述(Narrativereview)。其最基本的弱點(diǎn)在于沒(méi)有規(guī)定系統(tǒng)的方法以獲取原始數(shù)據(jù)或綜合其發(fā)現(xiàn),而是憑綜述者的主觀判斷。這樣,綜述文章的質(zhì)量和結(jié)論就無(wú)法得到恰切的評(píng)價(jià);另一方面綜述者沒(méi)有通過(guò)定量方法來(lái)綜合數(shù)據(jù),當(dāng)發(fā)現(xiàn)相同幾個(gè)研究具有不同的結(jié)果時(shí),綜述者往往主觀加以選擇或摒棄、或無(wú)所適從[22]。應(yīng)用臨床流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行中醫(yī)藥治療性研究文獻(xiàn)的系統(tǒng)性分析是一件十分有意義的工作,至少將在下述幾方面發(fā)揮其重要作用:①全面了解中醫(yī)藥臨床科研方法學(xué)的應(yīng)用狀況、存在問(wèn)題,對(duì)研究質(zhì)量的總體水平作出評(píng)估;②對(duì)中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合治療疾病的有效性作出較客觀的評(píng)估以指導(dǎo)臨床治療決策,也可為患者、衛(wèi)生管理部門(mén)、醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)及藥品研制者提供有用的信息;③對(duì)未來(lái)的臨床研究決策提供建設(shè)性意見(jiàn);④為進(jìn)一步開(kāi)展中醫(yī)藥臨床研究在方法學(xué)上提出指導(dǎo)性意見(jiàn);⑤由于合理的治療決策及研究決策的推行,將極大地提高對(duì)衛(wèi)生資源利用的合理性,提高衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益;⑥由于文獻(xiàn)系統(tǒng)分析法是國(guó)際醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的研究方法,本研究將有利于與國(guó)際學(xué)術(shù)界進(jìn)行交流,促進(jìn)中醫(yī)藥走向世界。有關(guān)系統(tǒng)性分析、Meta分析的具體方法與評(píng)價(jià)在此不作贅述。
4.2.2探討建立具有相對(duì)“黃金標(biāo)準(zhǔn)”的證候?qū)＜伊勘?推動(dòng)證候的標(biāo)準(zhǔn)化和客觀化辨證論治是中醫(yī)治療學(xué)的核心,是中醫(yī)學(xué)有別于西醫(yī)學(xué)的特色和優(yōu)勢(shì)。隨著歷史的發(fā)展,中醫(yī)學(xué)的辨證體系也在不斷發(fā)展和完善,對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐和治療發(fā)揮著極其重要的作用。辨證是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下,應(yīng)用一定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于疾病或亞健康狀態(tài)的思辨、分析、度量和歸類的過(guò)程。從真正的科學(xué)意義上說(shuō),作為度量客觀事物的標(biāo)準(zhǔn),必需具備準(zhǔn)確性和可靠性的特點(diǎn)。然而,由于學(xué)科的特點(diǎn)和歷史的原因,中醫(yī)學(xué)的證候標(biāo)準(zhǔn)在上述的兩個(gè)特性上仍有相當(dāng)?shù)木嚯x。50年代以來(lái),我國(guó)衛(wèi)生管理部門(mén)、中醫(yī)藥界在證候的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化方面做了大量的工作,并取得了很大的進(jìn)展。但由于這一工作的難度和研究方法學(xué)上的不盡成熟,還有許多問(wèn)題尚待解決,有必要在原有基礎(chǔ)上,選擇若干中醫(yī)學(xué)的“基礎(chǔ)證候”或“基本證候”,在廣泛分析文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,通過(guò)設(shè)立問(wèn)卷,在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展專家咨詢(“老手法”)。并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析,從效度(Validi-ty)、信度(Reliability)和反應(yīng)度(Respon-siveness)加以評(píng)價(jià)[23~25],將有可能建立具有相對(duì)“黃金標(biāo)準(zhǔn)”的證候?qū)＜伊勘怼ＷC候的標(biāo)準(zhǔn)化和客觀化不僅對(duì)于指導(dǎo)臨床治療、提高臨床療效有重要意義,同時(shí),有助于國(guó)際醫(yī)學(xué)界認(rèn)識(shí)中醫(yī)學(xué)證候的客觀存在,對(duì)推動(dòng)中醫(yī)藥走向世界也有重要的作用。
4.2.3中醫(yī)藥的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)直至目前為止,隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)仍然為醫(yī)學(xué)界所公認(rèn)是對(duì)干預(yù)措施有效性評(píng)價(jià)提供最有力支持強(qiáng)度的研究方法。應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)對(duì)中醫(yī)藥有效性進(jìn)行評(píng)價(jià),也具有同樣的價(jià)值。近年來(lái),隨著臨床流行病學(xué)/DME方法在中醫(yī)系統(tǒng)的引入,國(guó)家《新藥審批辦法》的公布與實(shí)施,中醫(yī)藥的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)逐步得到重視,試驗(yàn)設(shè)計(jì)水平在不斷提高。然而其應(yīng)用范圍仍相當(dāng)有限,方法學(xué)上也存在諸多問(wèn)題,加之中醫(yī)藥治療特點(diǎn)給研究帶來(lái)的難度,以至不少中醫(yī)藥療效評(píng)定未能得到廣泛的認(rèn)可,阻礙了中醫(yī)藥走向世界。中醫(yī)藥的臨床試驗(yàn)應(yīng)遵循隨機(jī)、對(duì)照、重復(fù)、盲法的一般原則,同時(shí)必須結(jié)合中醫(yī)藥的理論與臨床特點(diǎn),進(jìn)行專業(yè)設(shè)計(jì),尤其是對(duì)重大疾病的辨證論治綜合治療方案的有效性評(píng)價(jià),對(duì)進(jìn)一步揭示中醫(yī)藥的辨證論治規(guī)律將具有重要的價(jià)值。多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)對(duì)研究結(jié)論的真實(shí)性具有無(wú)可置疑的價(jià)值,將使中醫(yī)藥有效性的評(píng)價(jià)建立在牢固的科學(xué)基礎(chǔ)上,并加速中醫(yī)藥走向世界的進(jìn)程。
中醫(yī)藥學(xué)術(shù)語(yǔ)系統(tǒng)研究概述
論描述邏輯在中醫(yī)藥領(lǐng)域的應(yīng)用
談抄本中醫(yī)藥古籍的欣賞與修復(fù)
民國(guó)時(shí)期《北平醫(yī)藥月刊》研究
高職院校圖書(shū)館育人功能探討
圖書(shū)館新媒體的應(yīng)用概況及研究進(jìn)展
六西格瑪管理方法在專業(yè)圖書(shū)館中的應(yīng)用
醫(yī)藥院校圖書(shū)館圖書(shū)采訪工作的問(wèn)題與對(duì)策
我國(guó)中醫(yī)藥類雙核心期刊網(wǎng)站建設(shè)現(xiàn)狀與思考
中醫(yī)文獻(xiàn)學(xué)基礎(chǔ)課程第二課堂研究與實(shí)踐
基于CBM的我國(guó)民族醫(yī)藥學(xué)文獻(xiàn)計(jì)量分析
論網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下高校圖書(shū)館的編目工作
當(dāng)代山東中醫(yī)經(jīng)方醫(yī)案資源系統(tǒng)建設(shè)探討
地方志中中醫(yī)藥文獻(xiàn)信息的價(jià)值及利用研究
《針灸甲乙經(jīng)》為中國(guó)現(xiàn)存最早類書(shū)初探
論民國(guó)時(shí)期中醫(yī)方劑學(xué)教材的成績(jī)及問(wèn)題
大數(shù)據(jù)時(shí)代中醫(yī)藥期刊面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)
我國(guó)中醫(yī)藥高等院校特色數(shù)據(jù)庫(kù)現(xiàn)狀與發(fā)展研究
面向用戶個(gè)性化閱讀需求的書(shū)目推薦服務(wù)研究
大型開(kāi)放式網(wǎng)絡(luò)課程背景下高校圖書(shū)館應(yīng)對(duì)策略
中醫(yī)方劑數(shù)據(jù)庫(kù)文本挖掘數(shù)據(jù)預(yù)處理的嘗試
大數(shù)據(jù)時(shí)代高校圖書(shū)館開(kāi)放科學(xué)數(shù)據(jù)服務(wù)
高校圖書(shū)館創(chuàng)建大學(xué)生跨學(xué)科閱讀模式研究
基于CBM的我國(guó)針灸實(shí)驗(yàn)研究論文主題分析
我校教師利用圖書(shū)館現(xiàn)狀的調(diào)查與分析
SCIE收錄廣州中醫(yī)藥大學(xué)論文的計(jì)量分析
淺析云計(jì)算在醫(yī)療信息化建設(shè)中的應(yīng)用
圖書(shū)館文獻(xiàn)采訪中讀者薦購(gòu)工作探討
基于關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘的白細(xì)胞減少癥方藥規(guī)律分析
中醫(yī)藥院校大學(xué)生數(shù)字閱讀習(xí)慣與行為調(diào)查分析
論CDISC標(biāo)準(zhǔn)與中醫(yī)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)的開(kāi)發(fā)
高職院校中藥材采收加工技術(shù)課程的教材建設(shè)與特色
中醫(yī)藥研究生“助研、助教和助管”工作實(shí)踐與探討
針刺治療中風(fēng)后肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙臨床研究概述
高等醫(yī)科大學(xué)圖書(shū)館的SWOT分析及其創(chuàng)新對(duì)策
數(shù)字出版環(huán)境下醫(yī)學(xué)期刊編輯職能轉(zhuǎn)變的思考
中藥量子信息素材數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)
《新刊圖解素問(wèn)要旨論》五運(yùn)六氣要旨之探討
福建省政協(xié)文史資料與閩臺(tái)中醫(yī)藥文化研究
基層醫(yī)院中藥飲片質(zhì)量監(jiān)管對(duì)策研究
云南民族醫(yī)藥文獻(xiàn)元數(shù)據(jù)方案設(shè)計(jì)探討
圖書(shū)館關(guān)注大學(xué)生心理健康的文獻(xiàn)研究
醫(yī)院藥房管理存在的問(wèn)題及其規(guī)范化建議
基于地理信息系統(tǒng)的圖書(shū)館讀者借閱行為研究
圖書(shū)館建設(shè)在高校科研能力提升中的作用與對(duì)策
論數(shù)字時(shí)代中醫(yī)藥圖書(shū)館學(xué)科化服務(wù)營(yíng)銷(xiāo)策略
高校圖書(shū)館“大流通”服務(wù)模式存在的問(wèn)題及對(duì)策
我國(guó)唐代偉大的醫(yī)藥學(xué)家、藥王孫思邈《大醫(yī)精誠(chéng)》的不朽論著曰：“凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無(wú)欲無(wú)求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦……”這段被稱為“東方希波克拉底誓言”的名言警句，流傳千古，被不少醫(yī)學(xué)院校作為新生入學(xué)誓言。
連秀峰教授在其從醫(yī)和臨床研究的近半個(gè)世紀(jì)中，正是踐行了孫思邈的這一名訓(xùn)，在工作中發(fā)揚(yáng)救死扶傷的精神，任勞任怨，常常是夜以繼日，廢寢忘食；對(duì)待工作認(rèn)真嚴(yán)肅，一絲不茍，真正踐行了“大醫(yī)精誠(chéng)”。病人送給他的感謝信和錦旗不計(jì)其數(shù)，“醫(yī)術(shù)精湛，華陀再世”、“救死扶傷，妙手回春”、“杏苑仁心，德醫(yī)雙馨”等等贊口不絕；他是我們年輕醫(yī)生學(xué)習(xí)的好榜樣。
書(shū)中有關(guān)論著和論文，字里行間閃爍著連教授一生從醫(yī)的高尚醫(yī)德和孜孜不倦的學(xué)習(xí)風(fēng)格，和院士及教授的書(shū)信來(lái)往及學(xué)術(shù)交流，體現(xiàn)出連教授那種不滿現(xiàn)狀、永攀高峰的進(jìn)取精神。他年過(guò)花甲后，每天晚上堅(jiān)持讀書(shū)和寫(xiě)作要到12點(diǎn)鐘，活到老、學(xué)到老，還是不服老！
作者在古稀之年，把該書(shū)奉獻(xiàn)給醫(yī)學(xué)界的朋友們，的確難能可貴。我愿熱誠(chéng)地把這本書(shū)介紹給醫(yī)界的同仁，特別是在基層醫(yī)院工作和臨床研究的年青醫(yī)生們，將會(huì)有更多收益。
我愿和同道們一起，虛心向老一輩專家和教授學(xué)習(xí)，遵守古訓(xùn)，精益求精；在救死扶傷的崗位上，一定要精于醫(yī)術(shù)，誠(chéng)于服務(wù)，充分體現(xiàn)我們的人生價(jià)值，使我們的工作再現(xiàn)輝煌。
米烈漢
2013.12.24 于西安
國(guó)家級(jí)名老中醫(yī) 國(guó)家?guī)煄綄?dǎo)師
全國(guó)政協(xié)委員 國(guó)務(wù)院特殊津貼專家
中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)常務(wù)理事 陜西省有突出貢獻(xiàn)專家