時間：2023-07-05 16:21:53
導語：在中醫脈診的教學的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優秀范文，愿這些內容能夠啟發您的創作靈感，引領您探索更多的創作可能。
1引言
中醫診斷學中涉及的實驗課程非常多，而傳統的實驗教學方法過于單一，實驗氛圍不濃厚，學生參與的積極性不高。開展中醫診斷學數字化實驗教學，可進一步強化學生對傳統中醫診斷的認知，深化學生對辨證辨病知識的學習，對于提高學生“四診”操作技能、提升臨床辨證思維均有極大幫助。
2數字化中醫診斷學實驗教學主要內容
2.1中醫色診
通過與科技公司合作，實驗當中相關指標的測量均可以通過計算機軟件實現。比如，使用GD-3光電血流容積面診儀，可有效測量時間指標、波幅指標、比值指標等，對光電血流容積指標的測量有助于全面了解對心血管的血液狀態、功能等，作為面部常色形成的生理基礎指標，“面色-血流容積”的變化機制可通過面部光電血流容積變化反映出來。因此，在實驗教學中，讓學生學會使用光電血流容積面診儀，可幫助學生更快地掌握中醫望色相關知識，為中醫色診的開展提供技術支持。
2.2舌苔望診
用攝像頭拍攝舌苔標本片，獲取標本片微觀圖像，用計算機檢測微觀圖像中的相關指標，這是舌苔脫落細胞學檢測及舌苔微觀望診的整個數字化實驗過程[1]。通過這種方式可更全面地獲取細胞分布、印片背景、上皮細胞分數計數等相關信息，更深入地研究舌苔形成過程及病理舌苔脫落細胞變化的過程。
2.3中醫目診
采用球結膜微循環分析軟件可以全面檢測球結膜微血管，獲取微血管的流態、形態以及袢周等指標，進一步檢測缺血區、清晰度以及網絡結構、血流顏色、血流速度等重要病理指標，同時還能檢測出有無滲出、出血、水腫等癥狀。數字化實驗教學能幫助學生直觀地了解球結膜微循環變化的過程、特點等，明確這些變化與中醫病證變化之間的關系。2.4中醫脈診采用脈圖分析軟件可以對脈圖時間指標、波幅指標及面積指標等進行檢測分析，還能依據不同檢測信息繪制P-H1趨勢曲線圖形，更進一步地分析脈位、脈次、脈形等指標，了解脈圖特征與心血管功能之間的關系。
3構建中醫診斷學實驗教學模式的方法
通過學習和掌握中醫診斷操作相關軟件的使用方法，深化學生中醫辨證的診療思路，使學生牢固掌握臨床辨證的診療方法。學生輸入病情后，能夠將自己的辨證結果與計算機得出的辨證結果進行比對，從而了解到自身存在的不足。
3.1編寫實驗教材
為了更好地構建中醫診斷學實驗教學模式，需要在教學中融入學校多年來取得的科研成果，也可以將有關中醫診斷實驗教學的教材運用到教學當中，比如《中醫診斷臨床技能實訓》《中醫診斷實驗方法學》等，這些教材講解了很多在中醫“四診”中運用信息技術的方法、成果等。要進一步加強對教材的引入和運用，為數字化中醫診斷學實驗教學的開展提供支持。
3.2建設數字化實驗室
中醫人才的培養關鍵在于轉變教學觀念、不斷創新和優化教育手段。而中醫基礎教育直接影響學生臨床技能的掌握效果，關系到學生能否成長為合格的醫師。因此，在做好日常教學管理的同時，要不斷革新教學手段，推進教育創新。某校在經費緊張的情況下，通過縮減行政事務性開支，投入大量的人力、物力、資金建設中醫診斷數字化教學實驗室，在短期內建成并投入使用。實驗室配備了IBM總服務器與教師機各一臺，還配備了25臺供學生使用的液晶電腦、視頻采集卡、數碼攝像機、投影儀等常用設備。在星形拓撲組網后，相關軟件可進行屏幕廣播、監視、日志、雙向對講等，整個數字化實驗室功能齊全，真正實現了中醫診斷學實驗教學的全程數字化。
3.3研制實驗儀器
為確保數字化中醫診斷學實驗教學的順利開展，相關實驗儀器需要配備齊全。比如，某院校研制了包含面診光電傳感器、光電信號放大器、采集系統等在內的GD-3光電血流容積面診儀，通過對儀器的科學調試、匹配等，使學生在實驗課中觀察不同面色血流容積圖，并且可以使用計算機軟件完成相關指標的測量[2]。實踐顯示，在不同的實驗課程中，該儀器運行未見異常，有著較為穩定的波形，計算測量精確度高，可以反映出最為真實、具體的局部血流容積情況。
3.4制作辨證軟件和數字化課件
為進一步深化中醫學生的診療思維，提升臨床辨證技能，營造更直觀的臨床環境，培養及訓練學生的臨床診斷能力，制作辨證軟件非常有必要。比如，某院校研制了“文鋒Ⅲ中醫診療操作軟件”，該軟件運用了“數字模擬+‘人機對話’”技術，在診療技術相關實訓中，有效增強了學生的動手操作能力，并且該軟件可以對各科多種疾病開展全面輔助診療，真正實現了病、證、方、藥的結合，使治療方案更為規范、科學。約有10000種病證、500種疾病病種及160個常見癥被編制在軟件系統中，并提供了10余種治療方案。依據具體實驗內容與實驗相關要求，收集了大量的臨床圖片和視頻材料運用到實驗教學中，同時可以將這些材料制作成課件，進一步豐富實驗課程，比如中醫色診與光電血流容積圖檢測課件、中醫脈診與脈圖檢測分析課件等。
3.5搭建“數字化模擬診室”
開展“數字化模擬診室”訓練。在實驗教學中制作數字化教學病例，制作過程運用了現代化“四診”資料采集系統采集“四診”資料，并對不同疾病進行分類，最終生成了數字化的電子病歷[3]。具體教學方法為：在正式教學前，將學生分為3～4人一組，每組派代表抽取電子病歷，然后分角色扮演。扮演患者可以讓學生學會站在患者的角度思考問題，加深對病癥的了解，與臨床實際更為貼近，整個過程中學生的積極性非常高。在角色扮演中，教師要及時糾正學生的口語化描述或者醫學術語運用不準確的地方，使學生再次表述同一個問題時更為專業、準確。正式開始教學后，每個小組輪流進行數字化模擬診斷訓練。組內一名學生扮演患者，其他兩名學生對其進行問診，實驗中提供清晰、真實的圖片以供望診使用。學生要完成脈診的整個操作流程，最后由教師給出準確的脈象結果。在所有小組均完成診斷以后，由教師進行整體點評，對診斷過程中存在的問題予以總結和糾正。在“數字化模擬診室”實訓中，為學生營造更為真實的診斷場景，使學生接觸更多真實的臨床病例，從而大幅度提升學生的中醫診斷技能，訓練其思辨能力。
3.6網絡化數字資源
可以研制和使用網絡化學習考試訓練系統，并將系統有效運用到中醫診斷學網絡學習及考試中，充分借助數字資源提高學習與考試的實效。同時，搭建中醫診斷學數據信息庫，為學生提供更全面的資料檢索與查詢平臺。還可以制作使用中醫診斷學實踐教學網站和中醫診斷實驗方法教學網站等，網站囊括了多種與中醫診斷實驗相關的內容，以供學生自主學習。
4中醫診斷學實驗教學模式的實踐
中醫院校通過長期開展數字化中醫診斷學實驗教學模式，設計和開創了大量關于“四診”、臨床辨證的數字化實驗課程，數字化中醫診斷教學實驗室也即將創建，進一步提升了中醫診斷學實驗教學內容的專業化、數字化水平，在實踐中運用數字化實驗教學成果，將取得更加顯著的成果。
4.1對不同層次的學生采用數字化實驗教學，取得了顯著的教學成果
某校對五年制、七年制本科不同專業的60多個班級開展數字化中醫診斷實驗教學。在實驗過程中，學生普遍有著較高的積極性，對中醫診法的掌握更為牢固，對辨證、辨病知識的理解更為透徹。學生的知識結構得以改善，實驗技能也得到了大幅度的增強。實踐還顯示，在中醫診斷實驗教學中運用數字化技術，能給學生帶來全新的感受，開闊了學生的視野，更新了學生的臨床觀念，最終取得了比傳統實驗教學更為顯著的教學成果。
4.2開展實驗教學師資培訓，增強了教學影響力
開展數字化中醫診斷實驗教學，可以幫助院校積累更多相關的教學經驗，并不斷完善數字化實驗教學的基礎設施，推進專業化、特色化中醫診斷實驗教學模式的形成，進一步提升中醫診斷教學的總體水平。某中醫院校建立了中醫診斷數字化實驗教學培訓基地后，吸引了大量的外校師生前來參觀與學習，通過舉辦中醫診斷學實驗教學師資培訓，向來到本校參觀的教師、專家等展示特色的數字化實驗教學教材、課件及儀器、網站、數據庫等。通過相互交流經驗與成果，進一步推廣了數字化中醫診斷實驗教學的方法、理念等。隨著數字化中醫診斷學實驗教學影響力的進一步增強，院校自主研制的各項數字化教學儀器、診療軟件等均可以得到進一步推廣，從而增強了院校的整體教學實力與影響力，吸引了更多其他院校的師生前來本校交流和學習，使得課件、軟件、教材均得以向周圍地區學校輻射，產生了顯著的經濟效益。
關鍵詞：中醫舌診；圖譜；數據庫
中圖分類號：TP391.41 文獻標識碼：A 文章編號：1007-9599 （2012） 17-0000-02
中醫舌診是“望、聞、問、切”中“望”的精髓，所以舌診的學習對中醫院校的學生來講是很重要的學習內容。目前國內有一些中醫診斷的課件，其中包含中醫舌診的內容，也有一些中醫舌診圖譜，但是沒有專門獨立的中醫舌診系統軟件。在更多的中醫院校里，在中醫診斷課件中的中醫舌診一般來說內容比較簡單，多為一些網上可收集到的典型的舌診圖譜，比較概念化和模式化，對學生的中醫舌診技能提高作用不大，而且多為舌象圖譜的展示，不具備中醫舌診技能考核的功能。而當個人生病后，想通過現有的網上的舌診圖譜進行個人診斷更是難上加難。網上的圖譜大多是比較典型的圖譜，由于個體的差異很難找到適合自己的圖譜，即使找到了適合自己的圖譜，卻發現給出的診斷結論卻是不盡相同。中醫舌診圖譜的數據庫系統的建立可以對原始的舌圖像、相應的舌象診斷資料及各種診斷結果，進行方便、高效的管理，準確清晰的再現舌圖像的特征，為臨床診斷提供參考，為自我診斷提供依據，因此它不但可以促進中醫舌診的教學，也適用于個人的保健。
1 中醫舌診圖譜數據庫系統軟件研究的意義
中醫舌診圖譜數據庫系統是通過收集中醫舌診圖譜，并按中醫舌象診斷證治規律所研發的數據庫系統軟件，該數據庫系統軟件的研究與開發，可以使得中醫的診斷不再局限于情景診斷，能夠實現超越于時間和地點的診斷，促進了中醫舌診的發展，填補了國內中醫舌診圖譜數據庫的空白，對中醫的現代化和普及具有重要的意義。
中醫舌診圖譜的數據庫系統可用于中醫舌診自學及中醫舌診實訓課程。目前國內各中醫院校中醫技能實訓室有用于中醫辯證學習的文鋒-Ⅲ中醫辯證系統，有用于中醫脈診學習的脈診儀，沒有用于中醫舌診學習的相關軟件，因此此項研究填補了國內中醫院校中醫舌診實訓課教學的空白。
中醫舌診圖譜的數據庫系統研究與制作，既可廣泛用于中醫診斷課程舌診實訓教學，同時可用于自學和考核，更可以應用在個人的自我診斷上。軟件研制成熟后可廣泛用于各中醫院校中醫技能實訓課程及各級醫院的中醫技能培訓，具有很好的應用前景。
2 中醫舌診圖譜數據庫系統軟件的特點.
中醫舌診圖譜數據庫系統研究與制作，是將傳統的中醫舌診診斷，運用現代計算機數據庫技術，更好的應用在教學和個人診斷上。首先舌診圖譜具有直觀易記等特點，因此建立舌診圖譜對中醫舌診實訓教學能起到輔助作用。同時按中醫舌象診斷證治規律建立的中醫舌診圖譜數據庫，既是一個科學的數據庫系統，也是一個智能化軟件系統。
（1）中醫舌診圖譜數據庫系統軟件是建立在中醫舌診圖譜數據庫的基礎上擬制作成智能化軟件系統，是以大量典型的臨床病例為分析基礎，因而具有直觀易懂易記等特點。
（2）國內中醫院校中，中醫技能實訓室目前沒有專門用于中醫舌診實訓課教學的軟件，所以該軟件研究將極大促進未來的教學工作。
（3）滿足了普通人群對自身養生保健的需要。即通過對自己的舌象進行辨別和簡單的自我健康狀況的分析，從而在此基礎上開展養生保健。
（4）中醫舌診圖譜的數據庫系統研究可廣泛用于中醫診斷課程舌診實訓教學，同時可用于自學和考核。中醫舌診技能實訓系統軟件研制成熟后，可廣泛用于各中醫院校中醫技能實訓課程，及各級醫院的中醫技能培訓，具有很好的應用前景。
3 中醫舌診圖譜數據庫系統軟件的研究內容.
3.1 中醫舌象圖譜的采集和收集
舌象圖譜的采集是受限于采集條件的，主要涉及采集環境、光源條件，以及圖像采集設備。因此采集圖像后，通常要通過計算機進行分析和處理，主要包括色彩的校正、舌體的分割、舌圖像的特征提取等。所以為了更好的建立數據庫，也進行了收集，因此中醫舌診圖譜數據庫系統收集了大量的典型的中醫病態舌象圖譜，針對不同舌色（例如淡白舌、淡紅舌、紅舌、絳舌、紫舌和青舌）進行分類、舌質的不同、舌苔的薄厚類型進行大部分收集。因此圖譜收集的工作是非常重要的，在圖譜收集時典型圖譜是在醫院收集的，還有一部分是在網上收集的，同時也采用了一部分的舌診圖譜書上的圖譜，收集的圖譜具有廣泛性、全面性、典型性。
3.2 中醫舌象圖譜的整理
在收集了大量的舌診圖譜后，還要對其進行合理的編輯和整理。例如可根據不同的舌色、舌質、舌苔將收集來的圖譜合理的分類，方便數據庫的建立時圖譜的錄入。同時不同的圖譜所表現的不同病癥，運用大量的醫學知識進行詳盡的說明和注解。
3.3 中醫舌診圖譜數據庫系統軟件的制作
中醫舌診圖譜的數據庫系統軟件是以網頁的形式來組織內容的，具有瀏覽信息便利性、信息的多媒體呈現性、系統與用戶的互動性。系統具備三個主要功能，分別為舌診學習（舌診基礎、舌診古籍研究、舌診現代研究、舌診臨床醫案）、舌象圖庫和舌診測試。根據不同的功能采用不同的數據組織形式，同時也采用不同的數據鏈接。因此制作出來的數據庫系統具有智能化的特點。
4 中醫舌診圖譜數據庫系統軟件的研究方法.
中醫舌診圖譜數據庫系統主要研究的內容是建立中醫舌診圖譜數據庫，以及制作具有舌象學習、舌象分析、舌診考核、個人診斷等功能舌診系統軟件。研究方法如下：
5 中醫舌診圖譜數據庫系統軟件研究中遇到的問題和解決方法
（1）舌診圖譜種類不全或不典型。除目前兩個中醫網站做為舌診圖譜來源外，在重點通過課題組成員在附屬醫院臨床對患者進行實際拍攝。在拍攝過程中，并不能立刻辨別出具體的類型，所以在后續的篩選中，發現所拍攝的類型不是很典型。而且受實際拍攝條件的影響舌診圖象出現色差、明暗度變化等，解決方法主要是對圖像進行標準化處理。
（2）中醫舌診圖譜數據庫的建立極大的推動了中醫舌診現代化的進程，但仍有一些問題存在。例如在數據庫建立過程中應該在中醫理論指導下，尤其是應該在專家的大力支持下，進行圖譜診斷。但是在課題進行過程中，對專家經驗的總結和對中醫診斷信息的闡述還有不足。
雖然目前有很多網站上都有圖譜的自性診斷，甚至有舌診儀器的普遍上市，但是別人們接受的程度卻極為有限。主要是因為缺乏標準化的圖像信息采集方法，因此對標準化信息采集方法缺少客觀、準確的實驗依據。也缺乏統一的分類標準和依據，這應該是有中醫的模糊化和不確定造成的。所以中醫舌診的現代化進程還是需要進一步的客觀化、標準化，這樣才會真正是中醫的傳承。
【關鍵詞】老中醫；凝難雜癥；經驗
黃選瑋老中醫乃貴陽中醫學院一附院的教授、主任醫師，是首批國家百名名老中醫之學術經驗繼承人，其從事教學、臨床之數十年，積累了豐富的臨床經驗。筆者有幸侍診，深受啟迪。現將吾師治療疑難雜癥經驗舉隅如下，以饗同道。
1陰縮
患者，張某某，65歲，農民。于2006年12月14日因陰囊、不由自主的進行劇烈抽搐4天就診。
4+天前患者不明誘因出現陰囊、不由自主的進行劇烈抽搐無發熱腹痛、腰痛尿頻等不適。就診見癥：急診性痛苦面容，沉默少言，強迫，神疲乏力，舌質暗紅苔薄白，脈眩細，體查及輔助檢查無異常；黃老刻診，四診合參，辯為中醫“縮陰”之寒凝經脈之征，冶以溫經散寒，疏經通絡止痛。針灸取穴及方法：針刺雙側太沖（斜刺向涌泉）、陽陵泉得氣后讓患者自我行針，保持持續的酸脹感，針刺雙側秩邊使針感放射至陰囊部后拔針，余留針30分鐘，用TDP灸關元30分鐘，經一次治療后抽搐次數明顯減少，經一個療程治療后臨床癥狀基本消失。
按：縮陰常見于老年男性，多因患者正氣虧虛，正不抗邪，寒氣乘虛而入，寒凝陰器經脈，不通則通而致。會陰乃肝足厥陰之脈循行部位，太沖為肝經輸穴，針之能疏經通絡止痙斜刺取一針2穴，意在補腎；陽陵泉為膽之下合穴，合穴之筋會，針之能解痙止痛；針刺秩邊使針感放射到陰囊部，即“氣至病所”以通絡止痛。《素問．骨空》：任脈者，起于中極之下，以上毛際，循腹里，上關元…。
灸關元能補益正氣散寒祛邪以治本。諸穴合用切合病機、標本兼治，故能法到病除。
2呃逆
患者 陳某某 25歲 公務員。于2007年4月3日因反復呃逆1+月，復發5+天就診。
關鍵詞：四診；教學法
一、引言
四診教學法創作來源于中醫學中的“望聞問切”。扁鵲在總結前人經驗的基礎上，提出了“四診法”，即望、聞、問、切診法。這四種診法至今依然普遍使用，是中醫辨證施治的重要依據。如今，筆者受此影響，希望能創作出英語教學法中獨具特色的“望、聞、問、切”四診教學法。 四診具有直觀性和樸素性的特點，在感官所及的范圍內，直接地獲取信息，醫生即刻進行分析綜合，及時作出判斷。四診的基本原理是建立在整體觀念和恒動觀念的基礎上的，是陰陽五行、藏象經絡、病因病機等基礎理論的具體運用。物質世界的統一性和普遍聯系，就是四診原理的理論基礎。把四診用于英語教學之中，教師可根據學生的表現及時作出分析并給出相應的反應。教師可以通過觀測教學過程之中各種情況的變化做出合理的應機，并且是建立在即顧全整體又兼顧個體的基礎上。
二、四診教學法構想
古人曰：“醫乃仁術，仁者愛人”同樣，“師者，傳道授業解惑也。”這兩句古語都說明不論醫生或者教師都要遵循倫理道德觀念和歷史人文精神。教師和醫生面對的都是活生生的人。一個是妙手回春解人于疾苦，一個是春蠶絲盡教導學做真人。四診之中的“望聞問切”源于《難經》第六十一難曰： “經言，望而知之謂之神，聞而知之謂之圣，問而知之謂之工，切脈而知之謂之巧。何謂也？”然：望而知之者，望見其五色，以知其病。聞而知之者，聞其五音，以別其病。可理解為：一眼看出病情的醫師，稱為神醫；聽到病人的聲音就知病情的，稱為圣醫；聽完病人敘述之后，確定病情的，稱為普通醫師；切完脈之后，再確定病情的懂得真切。為什么這樣說呢？望而知之的醫師，主要通過觀察病人的五色來了解其病情；聞而知之的醫師，主要通過辯別病人的五音了解其病情；問而知之的醫師，主要通過了解病人對五味的好惡來判斷病情；而切脈的醫師，則是通過切腕的寸口來判斷病在哪個臟器。
然而，教師也可分為新手型教師，熟手型教師和專家型教師。新手型教師對教學工作充滿興趣和愛好，樂于與學生交往。為了完成教學任務，他們在教學中投入了大量的精力，表現積極。但是，新手型教師對教育的認識不夠深刻，對教育的情感還不穩定，對教學技巧的掌握還不熟練，在教學中還不能靈活的處理偶發事件。熟手型教師的教學處于教師職業成長過程中的高原期，雖然對教學的認識已經比較穩定，也具備了熟練的教學技巧，但由于來自生活工作的壓力使職業倦怠感的增加。在教學工作中積極性降低，對教育的態度也處于搖擺不定中，有分化的趨勢。專家型教師的教學動機最高，他們對教育事業的由衷熱愛，使其把工作視為一種樂趣，真正熱愛教學工作，把教育當做實現人生價值的方式。專家型教師已經掌握了嫻熟的教學技巧，能夠在教學中解決各種問題，贏得了學生的愛戴，得到了家長的支持，搏得了同事的尊敬。
三、望診
中醫學的所謂“望診”，就是觀察病人的神、色、形、態的變化。“神”是精神狀態；“色”是五臟氣血的外在榮枯色澤的表現；“形”是形體豐實虛弱的征象；“態”是動態的靈活呆滯的表現。扁鵲很重視也很善于望診，把它列為四診之首。
教學法中的“望診”，可以從三方面來詮釋。依次是客觀保障，外部因素，內部因素。
1.客觀保障
中醫學講究五臟應四時四方的氣候變化而變化。以春、夏、長夏、秋冬五季與東、南、中、西、北五方具有的風、暑、濕、燥、寒五氣特征依次認識肝、心、脾、肺、腎五臟的生理特征和病理變化規律，是體現中醫特色的重要方面。以上所講皆想證明：四時變化與身體健康息息相關，要想身體健康需遵守四時規律。因此，學習者要保證有健康的身體才可有高效的學習。另外，教學需遵循客觀規律，循序漸進，在學生能夠接受的范圍內進行教學。不可強迫，不可填鴨，如今厭學者、拖延癥者居多，這是教育的悲哀。教育不應該是壓迫而是吸引。人的身心發展應該是協調的，在保證身體健康的基礎上，讓學習者心理上舒適滿足也很重要。如果逆而行之，身體會生病。同樣教學也會生病。
2.外部因素
教師觀察學生的精神狀態、面部表情、動靜特征等。老師的一言一行，甚至一個眼神，一絲微笑，學生都心領神會。而學生的一舉一動，甚至面部表情的些許變化，老師也能心明如鏡，知之甚深。老師大部分時間直接面對學生，加之老師的職業特長更善于觀察學生的面部表情、肢體動作等。上課時，有的同學擠眉弄眼，咧嘴聳鼻，有的駕云神游，目瞪口呆。在此情境下教師可以采用提高音調，停頓等方式進行相對的吸引。教師可以從學生的表情，無論是面部表情或身體姿態，來進行觀察，看他在某種情境中去做什么或不去做什么，傾向什么或厭惡什么。再者，教師應注意講課不能照本宣科，特別要注重知識的起源及發展。要隨時注意學生的面部表情，看其是否聽得懂，是否有興趣聽，是否思路隨著內容走，還是心不在焉。
3.內部因素
教師可以依據表象特征推斷出學習者的學習特征。例如：學習動機，學習風格，學習態度，起始水平，認知結構等。學習者動機水平的強弱是決定是否成功的重要因素；學習風格由學習者特有的認知、情感和生理行為構成，它是反映學習者如何感知信息。最后，了解學習者原有的知識基礎及其在進入新內容學習以前所掌握的和學習目標有關的技能，同時觀測學習者現有知識的數量，確定清晰度和組織結構是怎樣的。
四、聞診
所謂“聞診”，是指聽病人說話的聲音、呼吸、咳嗽、嘔吐、呃逆、喘氣等的聲動，還要以鼻聞病人發出的氣味。
在教學中，教師可以從學習者聲音，呼吸節奏來看出學習者的性格，因為性格也是影響成功學習的一個因素。在對學生做性格分析時，還要注意兩種情況，一般是處于極端性格的情況，如極端憂郁質性格的學生，在學習上難于順應，理解遲緩，極少發問和交際，有的甚至偏離世俗而厭世。又如極端膽汁質，這類學生易怒好斗。這些性格必須加以矯正，前者要給予溫暖，引導交友，進入實際，后者則要嚴加管教。另一種情況是：無定型性格，因幼稚而呈現反應膚淺性，性格傾向還較難看出外傾（活動性）還是內傾（感動性），這類學生滿足于現狀，不思過去，不思將來，不關心外部世界，不關心他人，缺乏人格動力。他們的智力尚可，而學業成績不良，往往是性格因素造成的學習差距。這類學生應給予性格矯正，且矯正的可能性很大，主要是啟發上進心，對學習及其他各種活動要投入精力，同時略加班級集體的約束力，使之克服性格的“空虛”。
五、問診
醫學中的問診是醫生通過和病人的交談，了解疾病的發生、發展情況、治療過程、以往病史等，經過分析、綜合和全面思考而提出的臨床判斷的一種診法。問診要抓住重點，分清主次；要實事求是。同樣教師提問也是一門藝術，兩者有異曲同工之妙。
課堂提問是一種最直接的師生雙邊活動，也是教學中使用頻率最高的教學手段，更是教學成功的基礎。提出能夠激發學生探究學習的欲望，引導學習自主學習。準確，適時，恰當的提問能夠激起學生的興趣，從而更好的提高課堂教學效率。然而現實的課堂學習中，有效的提問往往很少，有時提問得不到配合，甚至答非所問，又或者是無言以對的局面往往造成課堂教學局面的冷場，達不到預期的效果。若提問過于頻繁，學生忙于應答而無暇思考，以多數學生的答案或者標準答案作為最終答案，讓提問流于形式。忽視對問題的精心設計，導致“啟而難發”的情形。不重視創設問題的情景，缺少質疑和認知沖突的激發，以簡單的集體應答取代學生的升入思維活動，導致學生思維脫軌。
六、切診
所謂“切診”，就是脈診和觸診。脈診就是切脈，掌握脈象。觸診，就是以手觸按病人的體表病頒部分，察看病人的體溫、硬軟、拒按或喜按等，以助診斷。
在教學中，會對部分學習困難者，或者后進生進行單獨輔導，深入了解造成學習困難的原因，在學習上，生活中給予更多的關愛。例如，進行家訪等。研究證明大多數后進學生的出現跟家庭環境因素是密不可分的。父母離異、單親家庭、父母外出、社會影響、自身性格都會束縛他們的健康成長。對問題學生的教育，教師必須付出更多的時間和愛心，有時甚至將大多數心思都花在一個后進學生的身上，更甚者會遇上歷經幾年都不能教育好的問題學生，但當成功轉化一位問題學生時，卻是很幸福的事。切診正如診斷問題學生這一個案時，深入表象，專注于內部，真實的感受，動之以情，曉之以理的循循然式的誘導，創造性的改變不良行為，逐漸養成良好的學習及生活習慣。
七、結語
四診教學法的創造旨在為豐富教學法的應用，由于筆者才疏學淺，其中還有很多不足之處需要改進，更需要完善。希望能以此法在教學中提供一些啟發，在實踐中進一步完善。借用中醫學的“望聞問切”來創造此法。原因有三。其一，中醫學博大精深，是凝結了古人聰明智慧的結晶。而教學法更多程度上是西方教育家所提出的，其能夠將中西融合更好的應用與教學。其二，教學如診病般從各個方面包括生理、心理上對學習者進行仔細分析，做到“對癥下藥，藥到病除。”其三，不論醫生或者教師都要遵循倫理道德觀念和歷史人文精神。教師和醫生面對的都是活生生的人。一個是妙手回春解人于疾苦，一個是春蠶絲盡教導學做真人。
參考文獻
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[2]段淑芳.情感教學理論在小學英語教學中的應用研究[D].山東師范大學.2013.
【關鍵詞】 脈痹；辨治用藥；朱宗元
朱宗元教授是內蒙古地區名老中醫，全國第四屆名老中醫學術繼承指導教師。他在50多年的臨床、教學實踐中積累了豐富的經驗，中醫基礎功底扎實，臨床擅長診治腎病、骨關節疾病等。朱宗元教授診治下肢靜脈曲張、血管炎等屬中醫學“脈痹”的范疇的疾病，辨證思路清晰，療效顯著。筆者跟師學習，獲益良多。現將其經驗介紹如下。
1 辨治思路
脈痹屬中醫學“痹證”范疇，源于《內經?痹論》，臨床主要表現為肢體局部紅斑、疼痛，或皮膚見紅斑、疼痛，或者肌膚有灼熱感。中醫學一般認可的病因主要為素體血虛，外感寒濕留滯血脈，或郁而化熱，或外感濕熱，濕熱邪毒阻滯，脈絡瘀阻而致，如《傷寒論》所云：“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。”中醫臨床常以當歸四逆湯加減治療[1]。
朱宗元教授認為，中醫臨床辨證既要精通經典，又應知常達變，靈活變通。對于脈痹一證，要在前人基礎上更強調氣虛、濕濁在病變過程中的作用。首先，他認為病雖在血脈，但氣血同源，互根互用，氣是推動血液正常循行的動力，氣虛無力行血導致血裹不行；同時氣虛下陷，升舉無力，血亦隨之下陷，導致血脈郁滯；且久站久立，更易造成氣虛下陷，加重下肢靜脈瓣膜關閉不全，形成氣虛血瘀。尤其是對病程較長、反復發作者，氣虛病因尤為重要。其次，下肢靜脈曲張、血管炎等，病位偏下，除疼痛外，常會伴見腫脹、麻木等，是由于血脈不暢，氣血不行，氣化不利，濕邪內生，而濕性重濁趨下，與瘀血交著，濕瘀互結，使癥狀加重，或反復不愈。
2 治療用藥
朱宗元教授常以經方當歸四逆湯為主加減治療，方中當歸氣味濃厚而性走，既能養血活血，又能溫經通脈；桂枝辛溫散寒，以祛經脈中客留之寒邪；白芍養血舒筋，與當歸相配，增強補益營血之力；當歸、桂枝、白芍以入血分為主，其所治的痹證多用于血虛寒凝，肢體經脈氣血閉阻，不通則痛的肢體關節疼痛，關節局部發涼，手足青紫， 脈細欲絕的寒痹、痛痹；尤其以疼痛甚者為主，效果最佳。而通草與細辛相配，散寒利濕，對于改善小血管病變具有顯著作用。現代實驗研究也證實[2]，當歸四逆湯的活血化瘀功效與其抗凝降低血液黏度、抑制血栓形成、降低血小板聚集性及促進局部血腫吸收有關，且能擴張血管，加速外周血液循環，提高四肢末端溫度，并有顯著鎮痛抗炎作用。如若疼痛較重的則可合用麻黃附子細辛湯以加強溫經止痛功能，加用水蛭、蜈蚣等活血化瘀的蟲類藥，擅長搜剔通絡，通經活絡。
同時，朱宗元教授提出，脈痹急癥以當歸四逆湯等活血化瘀、通絡止痛可較快緩解疼痛，但要治病求本，必須遵《內經》“下者舉之”，及王清任“氣虛而致血瘀”之理論，注重補氣。氣壯血充，則經脈才能運行通暢；氣化濕行，濕濁自除。正如《醫學心悟?身痛》所云：“身體痛，內傷外感均有之……虛則補之，補中益氣湯……治者審之。”故朱宗元教授臨床治療脈痹、腰痛等就深悉此道，善用補中益氣湯健脾溫陽補氣，升提中氣，以恢復氣血運行。而新近的實驗研究報道也提示，補中益氣湯能夠抑制膠原誘導性關節炎，可對抗環磷酰胺導致的骨質量下降，從而可預防骨質疏松癥[3-4]。以上研究也為補中益氣湯治療痹證提供了微觀物質基礎。此外，補中益氣湯還能健脾祛濕，恢復脾主運化水濕，減輕下肢腫脹癥狀。針對濕濁流注病機，還可加用性味甘平略酸的赤小豆，利濕消腫、清熱解毒兼以活血；薏苡仁甘淡性微寒，健脾利濕、清熱除痹，舒緩筋脈拘攣。
另外，朱宗元教授臨證還強調辨證要與辨病相結合，脈痹病情輕重緩急不一，有些急性下肢靜脈栓塞、血管炎發作時需急則治標，以活血化瘀、通脈止痛為主，必要時還可內外同治，給予外用的活血溫通藥、止痛藥局部治療；而對下肢靜脈曲張、結節性紅斑等慢性病變，則多要標本兼顧，寒熱、虛實并用，使補而不膩，祛邪不傷正，溫而不燥，達到根治目的。
3 病案舉例
【病案1】患者，女，41歲，2009 年2月15日
就診。雙下肢疼痛、發涼1個月余，加重1周。患者2個月前因大出血在本地醫院搶救治療，行腳部輸液以后，引起雙下肢，從大腿根至踝、足部脹硬，發涼、疼痛，經B超檢查，診斷為雙下肢靜脈血栓、炎癥。給予抗生素等對癥治療后，癥狀略緩解，效果不顯，愿服中藥治療。現癥：雙下肢發涼、疼痛，時而麻木，觸地、行走困難，納差。體格檢查示雙下肢皮溫較低，觸痛不明顯。B超示雙下肢靜脈血栓、炎癥，雙側足背動脈輕度硬化。舌胖暗苔白，脈細弱。西醫診斷：血栓性靜脈炎。中醫診斷：脈痹，證屬血虛寒凝、脈絡瘀阻。治宜溫經散寒、活血通脈，以當歸四逆湯合麻黃附子細辛湯加減。處方：當歸4 g、桂枝5 g、赤芍5 g、桃仁5 g、川芎5 g、地龍4 g、麻黃4 g、細辛4 g、通草4 g、制附子6 g、吳茱萸6 g、蓽茇6 g、忍冬藤7 g、甘草2 g。7劑，水煎服，每日1劑。水蛭膠囊4粒、蜈蚣膠囊2粒（每粒膠囊相當于研末生藥0.3 g，湯藥送服，下同）。另外，當歸8 g、桂枝10 g、紅花10 g、冰片3 g，3劑，泡酒外涂疼痛麻木處。
2009年2月26日二診，患者加減服藥2周，雙下肢疼痛明顯緩解，左腿麻木，納食一般。舌黯苔白，脈沉。一診方加生薏苡仁4 g、赤小豆7 g，7劑，水煎服，每日1劑。土鱉蟲膠囊4粒。另外，當歸8 g、桂枝10 g、紅花10 g、冰片3 g，3劑，泡酒，外涂疼痛麻木處。
2009年4月8日三診，加減服藥1個月余，雙腿不再脹硬，仍疼痛，發涼，右腿內側時有刺痛感，面色蒼白，納差。舌暗苔白，脈沉。守二診方，7劑，外涂劑，同前。
按語：該病例是繼發性急性下肢靜脈血栓形成的血栓性靜脈炎，病因病機在于大病失血，血虛寒凝，脈絡瘀阻而致。故朱宗元教授立法溫經散寒、活血通脈，用當歸四逆湯合麻黃附子細辛湯加減，加吳茱萸、蓽茇加強溫散寒濕；用性善走串的活血通絡蟲類藥，加強行氣活血、化瘀通絡療效。二、三診時，考慮病在下肢，脈絡郁滯，濕邪流注，加薏苡仁、赤小豆利濕舒筋消腫，忍冬藤清熱宣痹，并可避免藥性過于溫燥。同時加用活血通脈透皮之外用中藥，內外同治，體現中醫綜合治療的優勢，使患者病情很快有所好轉。
【病案2】患者，女，49歲，2010年3月18日
就診。反復雙下肢腫脹1年余，伴酸困、發涼。患者訴，近2年無明顯誘因出現雙下肢腫脹、酸困，發涼不適，久行、久站加重，2008年7月在當地醫院行B超檢查示雙下肢靜脈曲張，給予擴張血管藥物曲克蘆丁片口服及理療，效果不明顯。患者自覺癥狀逐漸加重，不愿手術治療，欲求中藥治療，遂來就診。刻下癥：雙下肢腫脹、酸困、發涼，雙膝關節疼痛，久行、久站后癥狀加重，雙下肢皮溫較低、輕微腫脹，胃脘、右脅肋處酸困脹滿，納差，二便調。舌質淡略暗，舌苔白，脈沉細。2008年7月內蒙古某醫院B超示雙下肢靜脈曲張。既往慢性膽囊炎病史3年，頸椎病病史。西醫診斷：下肢靜脈曲張。中醫診斷：脈痹，證屬血虛寒凝、脈絡瘀阻、水濕內停。治宜溫經散寒、活血通脈、利濕消腫，擬當歸四逆湯加減。處方：當歸4 g、 桂枝5 g、赤芍5 g、桃仁5 g、紅花5 g、川芎5 g、地龍4 g、 細辛4 g、通草4 g、吳茱萸6 g、蓽茇6 g、薏苡仁7 g、赤小豆7 g、甘草2 g。7劑，水煎服，每日1劑。水蛭膠囊4粒、土鱉蟲膠囊4粒。湯藥送服。
2010年4月1日二診，患者加減服藥2周，自述雙下肢腫脹減輕，膽囊區酸脹減輕，仍雙膝關節疼痛，四肢發涼，納食一般，睡眠較差。舌質略暗，舌苔白，脈沉細。治宜溫經散寒、活血通脈、益氣升陽、利濕消腫，擬當歸四逆湯合補中益氣湯加減。處方：黃芪15 g、黨參10 g、炒白術7 g、當歸7 g、柴胡5 g、升麻5 g、枳實10 g、桂枝7 g、赤芍7 g、桃仁7 g、紅花7 g、川芎7 g、地龍6 g、 細辛4 g、通草4 g、吳茱萸6 g、蓽茇6 g、薏苡仁6 g、赤小豆10 g、煅龍骨7 g、煅牡蠣7 g、甘草2 g。7劑，水煎服，每日1劑。水蛭膠囊4粒、土鱉蟲膠囊4粒，湯藥送服。
2010年4月29日三診，加減服藥1個月余，諸癥好轉，現雙腿久站后略腫，四肢有溫暖感，有時手麻，納食可，二便調，眠欠安。二診方加茯苓皮7 g、大腹皮7 g，7劑。
按語：該病例為由雙下肢靜脈曲張形成的血栓性靜脈炎，病因病機在血虛寒凝、脈絡瘀阻、氣化失司，水濕停留而致，但久病濕瘀互結，易于化熱，形成寒熱、虛實錯雜之證。故朱宗元教授首先立法溫經散寒、活血通脈、利濕消腫，以當歸四逆湯加減。針對濕邪流注，腫脹明顯，加薏苡仁、赤小豆利濕舒筋消腫，并可避免藥性過于溫燥。其次，朱宗元教授認為，臨床治療時，還應考慮脈痹病程長、病位在下的特點。患者由于長期站立工作，造成氣虛下陷，氣虛血瘀在本病中為重要原因，故在二、三診時加用補中益氣湯益氣升提，加強補氣升氣功效，使氣血充盈，化生有源，則氣升血行，脈絡暢通，使患者遷延之頑疾獲得顯效。
4 參考文獻
[1] 趙新秀.當歸四逆湯治療痹證淺析[J].實用中醫內科雜志，2011，25（2）：87-88.
[2] 王國明，張永健.當歸四逆湯的應用和實驗研究進展[J].現代中西醫結合雜志，2012，21（13）：1479-1482.
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病毒性心肌炎是指由病毒感染而引起的，以心肌非特異性間質炎癥為主的病變，影響到心臟復極，從而出現各種心律失常。由于心臟傳導系統受損，治療上有一定的難度。西醫對于慢性期出現的各種心律失常，雖有不少抗心律失常藥物，但收效甚微，或運用抗心律失常藥物又引起新的心律失常；即使運用電生理射頻消融技術，雖對于單源性病灶有效，但對于多源性病灶又束手無策。林鐘香教授系上海市著名中醫心血管專家，致力于中醫、中西醫結合心內科臨床、科研、教學40余年，積累了豐富的臨床和科研經驗，尤其對病毒性心肌炎后遺癥心律失常的診治具有較高的造詣。筆者有幸師從于林師，受益匪淺，現結合病例將林師辨治病毒性心肌炎后遺癥心律失常的臨床經驗總結如下。
1 典型病例
患者，男，17歲，學生，2007年6月7日初診。2004年7月，患者因打籃球后洗澡不慎受涼，出現畏寒、頭痛、鼻塞、流涕、全身酸困不適，伴咽痛、咳嗽(咳嗽為干咳，伴少量粘黃痰)；繼則出現發熱，體溫最高達39.7 ℃。曾在某院住院治療，按急性上呼吸道感染給予對癥處理(具體用藥不詳)，2周后患者上述癥狀消失，出院后患者無明顯不適，日常體育活動無明顯受限。2005年2月，患者在打籃球時自覺心悸、胸悶，伴頭暈、惡心等，自認為運動過度，經休息10余分鐘緩解，其后每遇運動均感覺心悸、胸悶不適，自認為運動所致，未引起重視，其后漸出現上樓梯三層以上或慢跑時心悸、胸悶陣發性加重。2005年4月，在某院查心電圖示室性早搏三聯律、Holter示多源性室性早搏3-4聯律，曾給予心律平、異搏定、美西律、莫雷西嗪等抗心律失常藥物及輔酶Q10、維生素C等營養心肌治療1個月，患者心悸、胸悶癥狀無明顯減輕。
刻下：心悸、胸悶，伴頭暈、氣短、乏力，稍勞即甚，心煩，口干而不欲飲，面白無華，寐差夢多，偶有盜汗，二便調，納可，舌質淡，苔薄白，舌體胖大、有齒痕，脈結代。西醫診斷：病毒性心肌炎(慢性期)，多源性室性早搏；中醫診斷：心悸，證屬氣陰兩虛。治以益氣養陰、寧心復脈。方以炙甘草湯加減：黃芪15 g，太子參12 g，麥冬15 g，炙五味子15 g，桂心9 g，丹參15 g，青蒿30 g，苦參30 g，山茱萸9 g，炙鱉甲15 g，阿膠(烊化沖服)6 g，淮小麥30 g，炙甘草15 g，大棗10枚。14劑，水煎服，每日1劑，分2次服。
2007年6月22日二診：患者服藥后自訴夜間汗出消失，夜夢仍多，余癥狀無明顯改善，上方改黃芪30 g、桂心15 g，加靈磁石(先煎)30 g、夜交藤30 g。續服14劑。
2007年7月7日三診：患者訴心悸、胸悶氣短較前減輕，但活動后仍感明顯；頭暈消失，仍覺乏力；心煩口干減輕，但仍夢多易驚；近兩日自覺食后胃脹，大便溏，每日2次。舌質淡，苔白膩，脈結代。查心電圖示：兩源性室性早搏四聯律。Holter示：多源性(三源)室性早搏16695次/24 h，其中室早連發132次/24 h，短陣室速6陣/24 h，ST段發作性壓低。以二診方去靈磁石、阿膠，加煅龍骨15 g、神曲15 g、谷麥芽各15 g、大棗10枚。續服14劑。
2007年7月21日四診：患者訴食后腹脹消失，無便溏；夜夢減少，夜間無驚醒；心悸、胸悶氣短減輕。舌質淡，苔薄白，脈結代。以三診方去炙鱉甲，加煅牡蠣15 g、黃精15 g。續服14劑。
2007年8月4日五診：患者訴心悸、胸悶氣短較前減輕，余無明顯不適。查心電圖示：頻發單形性室性早搏。改方：黃芪30 g，太子參12 g，麥冬15 g，炙五味子15 g，桂心15 g，丹參15 g，當歸15 g，山茱萸9 g，黃精15 g，青蒿30 g，苦參30 g，煅龍牡各15 g，神曲15 g，谷麥芽各15 g，大棗10枚，淮小麥30 g，炙甘草15 g。續服14劑。
2007年8月18日六診：患者訴神疲乏力明顯改善，活動后心悸、胸悶氣短發作減輕。舌質紅，苔薄白，脈結代。續服五診方14劑。
2007年9年3日七診：患者訴心悸、胸悶明顯減輕，日常活動無明顯不適，納可，夜眠可，二便調。舌質紅，苔薄白，脈結代。查心電圖示：偶發室性早搏。以六診方加杜仲15 g、桑寄生15 g。續服14劑。
2007年9月18日八診：患者訴心悸、胸悶偶有發作，余無不適。查心電圖示：偶發室性早搏。續服七診方14劑善后。
2 分析
本病屬中醫“心悸”范疇，證屬氣陰兩虛。因溫熱毒邪，襲于肺衛，正邪交爭，正虛邪進，內舍心包，侵入心脈，而發為本病。心為陽臟，主血脈，內藏神明。《醫方難辨大成》指出：“人身清陽之道，果得順正流行之樂，毫無逆滯壅塞之患，則氣自充實，不致有空乏餒敗之殃；神自完固，不致有虛怯驚惕之禍。所以，若心脈氣血充沛，陽氣通行，則心氣軒敞，清寧無邪，神自安定。”發病之初，溫熱毒邪襲于肺衛，正邪交爭，故見肺衛表證，臨床上可見畏寒、發熱、頭痛、全身酸困不適。“肺開竅于鼻，外和皮毛”、“咽為呼吸之門戶”、“肺乃清虛之體，只受的浩然之正氣，不受的外來之邪氣”，今衛表受邪，肺氣郁閉，影響肺之宣發、肅降功能，而見鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、咳痰等癥。雖經治療肺衛標證消失，但因患者先天稟賦不足，年少而臟腑發育未全，正處于本氣尚未充滿之時；加之作為學生思慮過度，暗耗心營；病后又失于調養，使心失所養，氣血虧虛。“正氣存內，邪不可干；邪氣所湊，其氣必虛”，今心臟自虛，溫熱余邪必乘虛而入，由表入里，內舍心包，侵入心脈，邪熱久稽，耗傷心氣，以致心無所主，神無所歸，則驚惕不安，悸動不定，發為本病，故見心悸胸悶、氣短乏力、寐差夢多之癥；“勞則氣耗”，故稍勞即甚；溫熱余邪久戀，必暗耗營陰，陰血虛損，無以抑遏心陽，虛陽內擾則心煩、口干而不欲飲、偶有盜汗；“心者其華在面”，營陰虧虛，面失容養，則面白無華。“心開竅于舌”，今氣陰兩虛，而見舌質淡，苔薄白；舌體胖大有齒痕，本屬陽虛舌象，但因氣亦屬陽，氣虛必兼陽虛而見此舌象；“陽(氣)虛不能宣通脈氣，陰(血)虛不能容養心脈”，故見結代脈。本病正如《丹溪心法》所說：“人之所主者心，心之所養者血，心之氣血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端。”總之，本病病機為正虛邪戀、虛實夾雜，病位在心，與肺脾腎相關。
《內經》曰：“虛則補之，損則益之。”綜合心悸的病因病機，結合本病發病特點，故方選炙甘草湯加減。炙甘草湯又名復脈湯，《傷寒論》曰：“傷寒，脈結代，心動悸者，炙甘草湯主之。”本方以炙甘草為主藥，“通心脈，利血氣”，甘溫益氣，緩急養心；西洋參、大棗補脾養心，以資氣血生化之源；配以麥冬、阿膠、炙鱉甲滋陰補血，丹參養血活血，五味子酸甘化陰，使陰血相生，氣血生化有源。“無陽則陰無以生”，一方面桂心、山茱萸助陽化陰、溫陽通脈，與益氣滋陰藥相配，可溫而不燥，使氣血流通，脈始復常；再者取其交通心腎之功，桂心、山茱萸“可補下焦之真火，引浮越之虛火潛藏于腎”，使陰從陽化，水火相濟，達到降心火、安心神，則怔忡、失眠諸癥自消。青蒿、苦參、炙鱉甲可“透營轉氣”，祛其伏熱余邪以退熱除蒸、除煩安神。淮小麥、大棗顧護胃氣，以防滋陰藥滋膩滯胃；再者“中焦受氣取汁，變化而赤，是為血”，用小麥、大棗亦是培氣血之源之意。所謂“悸者，懼怯之謂，心為君火，君火宣明，則不憂不懼，何悸之有？心火不足，則氣虛而悸；血不養心，則神浮而悸”。諸藥合用，可滋陰益氣、通陽養血，共收益氣復脈、滋陰補血之效，而心悸諸癥自消。
臨證中，二診時患者夜夢仍多，故加磁石重鎮安神以定悸、夜交藤入心經以養血安神定悸。三診時，患者諸癥有所減輕，但出現食后胃脹、大便溏，考慮滋陰藥滋膩滯胃、重鎮安神藥傷胃，故去磁石、阿膠，加煅龍骨以替磁石重鎮安神定悸，神曲、谷麥芽以養胃。四診時去炙鱉甲，乃因患者盜汗消失，不用其滋陰潛陽、退熱除蒸之功，加煅牡蠣以加強重鎮安神定悸；黃精補氣養陰、健脾益腎以加強諸藥功效。七診時加杜仲、桑寄生，取其補腎精、益精血之效，使陰血生化有源。縱觀本病的治療過程，可以看出林師的以下用藥特點。
2.1 重顧護胃氣
《內經》云：“有胃氣者生，無胃氣者死。”所以，林師在處方用藥上時時刻刻不忘顧護胃氣，結合本病的治療，顧護胃氣的藥物隨著療程的延長而加重。如從一診的淮小麥、大棗，到三診的神曲、谷麥芽，而且貫穿治療的始終。“有胃氣者生，無胃氣者死”，雖最早出于脈診，治病亦然；尤其本患者最早經西藥治療較久，抗心律失常藥物常有嚴重的胃腸道不良反應，雖無嚴重的癥狀，但脾胃之氣已受傷虛損；再者從西醫而論，心肌炎患者本身多有體虛、免疫功能低下，而益氣養陰、重鎮安神定悸中藥多滋膩礙胃。所以，林師治療始終都注意顧護胃氣，使治療順利進行。正如名醫岳美中所言：“若醫者治慢性病懂得培土一法，則思過半矣。”只有顧護胃氣，使后天資生有源，中氣斡旋得復，頑疾始有轉機。
2.2 重先天之本
林師認為，感染相同溫毒，有的人生病，有的人不得病，尤其是青少年，與人的先天稟賦不足有關；再者年輕患者，臟腑發育未全，五臟陰陽皆未充盛，而且久病患者“五臟之病，窮必及腎”。“腎為先天水火之臟，元陰元陽之所居，五臟之陰非其不能生，五臟之陽非其不能長”，所以，本案患者雖心之氣血陰陽不足，但治療時不忘腎臟，從首劑的桂心、山茱萸、炙鱉甲到末劑的杜仲、桑寄生，無不體現林師的這一學術思想；并且補陰、補陽藥物同用，取“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”之意。
2.3 重心臟的生理特點
心臟的生理功能是主血脈和主神志，其病變雖然可分為心陰陽氣血的失調，但多以氣、陰的失調為主。因心陽的功能主要是溫養、激發心臟的功能，多是心氣功能的進一步發展；心血的功能以濡養為主，而心陰的功能以滋養、寧靜、潛藏為主，心血的功能多包含在心陰之中。所以，臨床上心的功能多集中在心氣、心陰兩方面上。結合本病慢性過程的特點可以看出，本案患者以心氣虛、心陰虛為主，治療上雖配以溫陽、補血之品，但最終還是為了益氣養陰，這是林師治療慢性心臟病變的又一觀點。
2.4 辨病與辨證相結合
辨證是中醫學的概念，辨病則是西醫的概念，合理地使用兩者，取長補短，會對疾病的認識更全面，治療更有效。金壽山在《金匱詮釋·自序》中指出：“能辨證而不識病，可謂只見樹木不見森林，在診斷上缺乏全局觀點，在治療原則上會毫無原則地隨證變法；當然只識病而不辨證，也就是只見森林不見樹木……診斷上虛實不分，治療上實實虛虛，損不足而益有余。”林師在治療上更是體現了這一學術觀點。心律失常散見于中醫“驚悸”、“怔忡”、“胸痹”、“水腫”等范疇，而西醫可見于如冠心病、心肌炎、心肌病、風心病、心功能衰竭等。結合本病，林師先把它定位于心肌炎，并且處于慢性期，因為在慢性期有其共同的病理基礎，結合中醫辨證多表現為氣陰兩虛，所以選用炙甘草湯加減，至于以后的加減藥物，多屬隨證加減，但主藥主方及治療的本意不變，故以炙甘草湯貫穿治療的始終。
關鍵詞：孔昭遐；中西醫結合；辨證；辨病
中圖分類號：R249 文獻標識碼：A 文章編號：1673-7717(2007)05-0905-03
孔昭遐教授、主任醫師，是國務院特殊津貼享受者，全國名老中醫，安徽省首屆名中醫，安徽醫科大學中醫學教研室兼附屬醫院中醫科奠基人之一，從事醫療、教學、科研50余載，學驗俱豐。孔師勤奮學習，博覽群書，工作精益求精，為中醫事業殫心竭慮。孔師善于接受新思想，應用新技術，主張以中醫為主，中西醫結合取長補短，辨證與辨病相結合，對疑難病證治療常針藥并用，內治與外治結合。師古而不拘泥于古，繼承中更求發展和創新。曾編寫過多種中醫教材，主編或參編學術專著7部，編導《針灸》電視教學片3集，60余篇。今將孔師的部分學術思想簡介于下。
1 中西結合中醫與西醫互補
中醫學和西醫學是兩種不同的醫學理論體系，中醫學注重整體觀念在疾病發生、發展、診斷和治療中的作用，中醫學基礎理論是在實踐中反復應用，運用哲學的陰陽五行學說，結合一定的解剖知識而形成的，治療上強調辨證論治，思維上運用抽象、頓悟、類比等方法。西醫學是建立在解剖、實驗基礎上的學科，對疾病的認識注重生物病因、組織病理在診斷上的作用，治療主要是對因治療和對癥治療，思維上應用具體、分析、還原等方法。兩種醫學各有所長，各有其短，一從宏觀人手，一從微觀人手，一重視病的診斷，一強調證的辨別。因此中西醫學結合，可以優勢互補。
孔師對中醫學、西醫學均經過系統學習，因此她“在中西醫之間毫無門戶之見，”并認為中西醫應該互相學習，不少“西學中”同志為中醫的發展做出重要貢獻。中醫學西醫不是為了改行，也不是用西醫的觀點來改造中醫，而是以西醫之長來補中醫之短，因為“中醫之長，恰好是西醫之短，西醫之長，也正是中醫之短，只有取長補短，才能共同提高，西醫的理論和方法可以為我所用，中醫的理論和方法也可以為西醫所用。”[1]
在病史收集和體檢方面，中醫診法是望聞問切，其中望診是對人體局部和整體神、色、形、態的診察，聞診是對人體氣味和排泄物氣味的嗅聞以及對呼吸、語言等聲音的診察，切診是通過觸、壓、按和對機體脈象的診察。西醫診法是視觸叩聽問，其中視診是對神志、全身皮膚黏膜顏色、發育、營養、動作等的觀察，觸診是對皮膚、淋巴結、腹部觸壓，叩診是對肌表的叩擊以了解內臟的方法，聽診主要是利用聽診器對能發出聲響的內臟進行診察的方法。兩種醫學的物理診斷方法，從表面上看是相似的，望診與視診，聞診與聽診，切診與觸診叩診相似，但在具體內容上有相同也有不同，同樣需要取長補短。中醫望診中之舌診和切診中對脈象的診察是其特色診法，有其豐富內容，西醫聽診中借助于聽診器對心、肺、胃、腸、血管等的診察，和觸診叩診中根據內臟的解剖位置、結構特點進行診察的方法則是其特長。西醫除此診斷方法外，還有影像物理診斷法，如超聲波檢查、X線、CT、MRI、內窺鏡，和對人體體液、排泄物、血液成分、致病微生物培養的化驗檢查法，以及病理診斷法等。總之，中醫的診斷學有特色，如舌診、脈診、經絡腧穴診、耳診等，西醫的診斷學多種多樣，而且通過顯微鏡、超聲波、X線、內窺鏡的望可以補中醫單憑肉眼望診的不足，用聽診器聽可以補中醫僅憑耳朵直接聽的不足，二者的診法結合起來，則可以對病情有更詳細、更深入的了解和掌握。孔昭遐診病除應用中醫的四診外，還一貫重視西醫的有關檢查，病房中的新病人，她查房時一定要自己做一遍體格檢查，并積極向西醫學習看C光片、CT片、心電圖、檢驗報告等，以補中醫對辨病方面的不足。
中醫和西醫用于診斷和治療疾病的指導理論不同，但二者研究的對象是一致的，要想達到的目的也是一樣的，因此可以互相借鑒，有利于療效的取得與提高。如孔師在60年代初，治療一位患混合型過敏性紫癜的王女士，除皮膚紫癜密集外，還有全身浮腫、大量蛋白尿、肉眼血尿及消化道大出血，病情危重。當時院內尚無腎上腺皮質激素類藥物，先在內科住院10余天，用非那根等抗過敏西藥無效，后轉入中醫科，剛進病房，即一陣腹部絞痛，便血40～50mL。因皮疹鮮紅，高出皮面，先按“陽斑”論治，數日未效，后因便血、尿血多日未止，致貧血嚴重，紫癜轉為黯淡，舌脈均有虛象，又按“陰斑”診治，1周過去，仍無好轉。孔師根據西醫理論，認為這是一種過敏性疾病，結合病人有癥狀多樣、變化迅速等特點，符合中醫“風性善行而數變”的風邪致病的特征，遂在清補并用的基礎上加上有抗過敏作用的祛風藥蟬衣、防風、刺蒺藜、地膚子等，病情很快有了轉機，終至痊愈。
又如對痤瘡的治療[2]，傳統中醫理論認為因肺經血熱，薰蒸顏面，或恣食膏粱厚味，脾胃積熱，復感風邪所致，多用黃芩清肺飲加減治療，但療效往往不夠理想。西醫認為痤瘡與雄性激素及其代謝產物增多，使皮脂腺活性增強，皮脂腺中游離脂肪酸升高以及繼發感染有密切關系。孔師受西醫理論的啟發，認為雄性激素增多相當于腎中相火偏旺，因此認為腎陰不足，相火偏旺乃此病之本，兼感風邪、熱毒以致化膿成瘡乃本病之標，采用知柏地黃湯為主結合清肺祛脂治療，取得良好療效。類似這種“西為中用”的例子，在孔師的臨床經驗中還有很多。
由于孔師系統地學習過中西醫理論，因此她在治療上也力求中西醫結合取長補短，如對腎病綜合征、慢性腎炎等的治療，西藥用激素，以抑制免疫，減輕炎癥，改善癥狀，取激素消除尿蛋白較快之長，補中藥起效較慢之短。但大劑量激素應用，療程又較長，副作用也比較明顯，如出現滿月臉、血壓升高、骨質疏松、抵抗力下降、容易感冒等，也有部分病人用激素治療無效，或病程中反復，或愈后復發，所以加用中藥治療，一方面可以提高療效，另一方面可以減少激素的用量，縮短應用激素的時間，減輕激素副作用，減少病情反復或復發，最后單用中藥善后調理，取中藥療效鞏固之長，補單用激素治療副作用大、容易依賴和復發之短。而且用這樣取長補短的中西醫結合治療，可使整個療程縮短。
再比如慢性腎盂腎炎反復發作，中醫辨證屬于本虛標實，腎虛濕熱，孔師認為急性發作時可先用抗生素控制感染，取抗生素抗菌殺菌力較強之長，繼用清利濕熱之劑以清解余毒，最后用補腎清利之法鞏固療效，取中藥補腎治本，可減少復發之長。她在臨床上常常是取長補短，有機的中
西結合，而不是中西藥物重疊使用。
2 衷中參西辨病與辨證結合
西醫學的迅猛發展，疾病譜的變化，顯現出中醫學的發展相對滯后，中醫對疾病的診斷已不能適應當今醫學的需要，在中醫的病名中，有些是以癥(或證)代病，有些病名則用詞古奧。目前雖然已經有了《中醫病證診斷療效標準》一書，但是還不夠成熟，其診斷主要是以主觀性癥狀為主，缺乏本專業的客觀性指標，還有一些病人無不適癥狀，但化驗有異常，這是中醫四診所不能診出來的，顯現出現代醫學的理化檢查在對疾病診斷方面的優勢。充分地利用現代科技手段和方法，及時跟蹤西醫發展的前沿水平，了解和掌握西醫學的最新成果和發展狀態，學習和結合西醫學理論、知識和對技能的掌握，可以彌補中醫對疾病診斷的不足。但中醫對證的認識較西醫強，也就是認為一病可以表現出多個證候，同一種病由于個體的差異等因素，也可以表現出不同的證候，這較西醫對病的認識更深入、更細致，更能抓住疾病某一階段的本質，從而有效地進行干預治療。臨床對一些有主訴癥狀，但沒有客觀的異常檢查結果，則中醫可以辨證診斷和治療，這又是中醫辨證論治的優勢。因此，能中則中，能西則西，衷中參西，辨病與辨證結合，則會對疾病的診斷和治療更具體、更全面。
孔師認為，“辨病與辨證相結合，有利于療法的創新和療效的提高”[1]，這體現在她診治的疾病中，比如，消化性潰瘍病，臨床可以表現多個證候，但考慮到病的診斷，也就是都有潰瘍面的存在，她聯想到中醫治療皮膚上的潰瘍，多用散劑或膏藥外敷，因而創制了“潰靈散”空腹服用，相當于在潰瘍面上敷藥。方中有根據中醫理論能托里生肌，促進潰瘍創面愈合的黃芪、當歸，有制酸止血的烏賊骨，祛瘀止痛的乳香、沒藥，解痙止痛的延胡索，緩急止痛的甘草等，又有性黏而有成膜作用的白及，既可保護潰瘍面，又可增進其他藥物在胃壁的黏附，提高藥效，促進潰瘍愈合，通過181例潰瘍病合并上消化道出血的臨床觀察，療效良好。
實踐證明，正確掌握中醫對證的認識和西醫對病的診斷，病、證相結合的診斷，有利于對疾病的全過程和各階段的認識，處理好整個病程治療與階段性治療的關系，增進療效，促進康復。如慢性支氣管炎，屬于中醫痰飲、咳嗽和哮喘的范疇，其病因病機主要是痰伏于內，膠結不去，成為該病的宿根，一經新邪引動，則痰隨氣動，聚于肺系，發為咳喘。自《金匱要略》提出“病痰飲者，當以溫藥和之”的治療原則，古方用藥大多偏溫，即使急性發作時，亦認為是外邪觸動伏痰，責之于肺，導致咳喘發作，治療常用疏解外邪，溫化痰飲之法，可見古人對本病的治療，重點在治痰。而西醫則認為是在慢性支氣管炎的基礎上又受到新的感染引起急性發作，治療重點在抗菌消炎，控制感染。孔師在辨病與辨證相結合的基礎上，在治痰的同時，加用黃芩、魚腥草、金銀花、連翹、炙麻黃以加強清熱解毒、解痙平喘之效，待哮喘、咳嗽明顯緩解后，再緩則治本，采用健脾肅肺，補腎納氣之法，也可應用“冬病夏治”的原理，敷貼腧穴，以扶正固本，杜絕生痰之源，增強機體抗御外邪的能力，防止或減少復發，延緩病程的進展。同時加用具有清熱活血作用的紅藤、敗醬草、桃仁等以減輕支氣管壁的充血、水腫和纖維增生，尤其是桃仁既能活血化瘀，又能止咳平喘，是病證結合用藥的代表。
臨床常見的心臟病有冠心病、肺心病、風心病等，這些都是西醫的病名。而在中醫的眼里，心臟病由不同的病因病理產生，有不同的類型，因此需要采用不同的方法治療。其中，有一種類型屬于心陽不足、水飲阻絡。
按中醫學的理論，心屬火，心臟的陽氣是全身最旺盛的陽氣；水飲則屬于陰氣。當心臟陽氣充足的時候，身體里面不會出現過多的水飲。若心臟陽氣衰弱，身體里就會出現過多的水飲。過多的水飲轉過來又會壓制、削弱心臟的陽氣，并阻塞心臟的脈絡，導致心臟功能減退。
那么，如何判斷出是心陽虛弱、水飲阻塞心臟絡脈型心臟病呢？首先當然是采用西醫的標準明確診斷為心臟病。在此基礎上，按照中醫學望聞問切四診方法進行檢查，明確相應的臨床特征。概況起來，其臨床表現有兩方面：一方面是陽虛特征，如畏寒喜暖，身體特別是手足不溫暖，在寒冷的環境里癥狀加重等；另一方面就是水飲特征。所謂水飲特征，包括4點：（1）水舌，即舌體胖大，舌苔水滑。有些患者的舌頭好像才從水里撈起來一樣濕淋淋，有些患者在伸舌的時候，甚至舌頭上水樣的唾液會滴下來。（2）水色。按照中醫學的看法，水的顏色是黑色的，所以當身體里出現太多水飲的時候，患者的面色可能呈現黧黑、暗滯，在額頭、鼻柱兩側、兩顴等處出現棕褐色或黑褐色斑點（“水斑”）。（3）水脈，指脈象沉弦，甚至沉緊。（4）其他水證包括小便不利、浮腫（頭面、腳踝或下肢）、不渴、頭目昏冒等，這些都是反映水氣的證據。
對于心陽不足、水飲阻絡類型的心臟病，治療上應當溫陽養心，化飲通絡。簡單地說就是要補充、強壯心臟的陽氣，消除阻礙心臟的水飲，疏通心臟的絡脈。我常用的一個藥方是苓桂通絡湯，它由兩個經方組成，一個是苓桂術甘湯，一個是理中湯，都是中醫臨床十分常用的藥方。我是從我的師傅，已故當代我國最優秀的中醫學家劉渡舟教授那里學到這張藥方。
方藥：茯苓、桂枝、白術、炙甘草、干姜、人參。
中醫護理;分診;應用
中醫護理是以中醫理論為指導，以護理程序為框架，運用整體觀念，對疾病進行辨證施護，并運用傳統護理技術與方法，對患者及人群施以照顧和服務，保護人類健康的一門應用學科［1］。在生活起居、情志、飲食、以及衛生保健、預防等方面有著豐富的內容和寶貴的經驗。中醫護理具有以下優勢。
1 優勢
1.1 理論優勢
中醫護理主張從人的圣體、心理、精神以及社會等各方面調理患者，現代醫學發展到上世紀末才把生物醫學模式轉成生物、心理、社會醫學模式，強調“整體護理”的理念，到今天才知道以“人”為中心。中醫護理切合預防、保健、治療、康復等方面的需要，因此獲得了人們的喜愛。在人類最求返璞歸真、盡享天年的今天，中醫護理必將發揮越來越大的作用。
1.2 方法優勢
中醫治療疾病的方法有八法：汗、吐、下、溫、清、消、補，這八法針對病因、癥狀和發病的部位，指出了治療的方向。傳統醫學的醫護不分家，即“三分醫，七分護”，相對西醫護理來說，中醫更注重服藥時間、飲食等方面的配合。在非藥物治療方法方面，針刺、艾灸、推拿、火罐、熱敷、熏洗、挑割、藥枕、面浴、足浴、日光浴、溫泉浴等，均屬于中醫護理方法。這些技術操作具有器具簡單，操作方便，適應范圍廣，見效快、費用低廉、無毒副作用的特點，深受群眾歡迎。
1.3 應用優勢
通俗易懂、簡便易行、參與性強，易于推廣。中醫護理的方便性、實用性是其他現代護理無法比擬的，因此也就擁有更廣大的用武之處。按摩、氣功、藥浴等方法很容易掌握和運用；中醫“四氣五味”理論對飲食分類，指導患者飲食調養，亦很容易被理解和運用。中醫有著非常廣泛的應用前景，一些西醫不能有效控制的疾病，運用中醫就會起到很好的療效。
2 中醫護理在分診中的應用
2.1 獨特的診療技術
望、聞、問、切是中醫采集病史，收集疾病資料，作出診斷，實施治療的最基本、最有效的手段,也是我們對患者病情作全面了解，準確反映病情，正確地預檢分診
2.1.1 望 觀察患者的神、色、形、態、頭、五官、皮膚, 如有甲亢體征患者分診到內分泌科。
2.1.2 聞 根據聽患者說話聲音的高低，呼吸聲以及咳嗽、嘔吐、呃逆聲音的變化，來判斷病位的深淺、虛實、寒熱等，以采取適宜的護理方法，做好相應的用藥指導，解除患者的痛苦。 如聲音嘶啞者分診到耳鼻喉科。
2.1.3 問 通過詢問患者及家屬，了解患者的一般情況，生活、飲食習慣、家族史和既往史。根據這些資料, 及時準確地進行分診, 不能主觀導問或暗示患者, 以免分診不準。例如頭痛為例, 頭痛僅是一科癥狀, 可由多種原因引起。因此, 在詢問病史時,要了解發生頭痛原因, 性質和規律。若系持續性頭痛并伴有進行性加重, 應考慮安排到神經內科就醫。如為外傷后引起的頭痛, 就有可能是腦外傷后遺癥, 由神經外科檢查比較合適。如高熱, 頭痛, 耳內有膿性分泌物, 考慮是中耳炎引起的, 應分診到耳鼻喉科就醫。
2.1.4 切 門診患者述說有心悸, 心累時, 我們應脈診, 了解是否是急癥。
3 飲食護理
中醫飲食保養：是指通過飲食的方法來治療與調護和預防疾病，包括藥膳、藥酒、藥茶、藥粥、藥飲等.食療既有利于疾病的治療與調護、病后的調理，又有利于兒童的生長發育、婦女的養顏美容。中老年人的延年益壽抗衰老［2］。如當歸羊肉生姜湯中羊肉得姜配合加強溫補之功，起協同作用，可治療虛寒性腹痛。如有些高血壓、高血脂的患者喜好大魚大肉，此時應耐心講解危害性，改變其飲食習慣，宜進清淡飲食。肥胖患者應予清淡、化痰食物：體瘦者多食滋陰生津、補血食物、老年人及久病者脾胃功能虛弱，宜予清淡有營養、易消化食物，孕婦和哺乳期宜食富于營養易消化的清淡飲食；兒童生長發育時期，宜食谷肉果菜營養豐富的食物；哮喘患者和過敏體質者忌食魚、蝦等海腥及一些甘溫、香燥之品。
4 基本護理操作應用
如可遵醫囑對風濕性關節炎、消化不良、痛經者予以溫灸理療：又如體質虛弱者可教患者經常按摩足三里穴以起到保健作用；呃逆患者按壓合谷穴可止呃逆等。
5 結語
培養分診護士的中醫護理素質，要求處處關心患者，一心撲在患者身上，一絲不茍對待分診工作，經常關心患者的病情，加強中醫理論學習，貫徹天人合一的整體觀和辨證施護的中醫護理理念，才能使中西醫護理學理論知識互補，臨床并用，才能使患者受益。
參 考 文 獻