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[DOI]10.13939/ki.zgsc.2015.46.109
藥品流通包括藥品的研發、生產、流通、使用的一系列工作，與醫療體制、監管體制密切相關[1]。在我國藥品一般經過生產企業￣―招標機構―批發企業―商―醫院的這一環節鏈最終到達消費者手中，這就不難理解為什么出廠價僅有幾十元的藥品其銷售價會達上百元甚至更高。
我國藥品流通發展現狀可以簡單地概括為以下五點：一是生產企業自主創新能力低，大多生產仿制藥，銷售對象是醫院、中間商和最終消費者；二是由于招標行為不規范、地方政府干預、政策不完善等導致的藥品招標方面存在諸多問題；三是批發企業管理水平不高，資金、人才缺乏，規模小，數量多；四是藥品銷售的主渠道是醫療機構，藥品價格居高不下，以藥養醫，醫藥不分，不合理用藥等問題在這個環節尤為突出；五是物流發展相對滯后[2]。
相對我國藥品流通發展狀況而言，發達國家已逐步形成了相對成熟和完善的運作模式。雖然不同國家實施了不同的流通體制，但其中不乏一些相同之處，他們成功的案例可以為我國藥品流通未來發展提供借鑒和幫助。
1 國外藥品流通模式的共同點
1.1 流通主渠道是零售藥店
醫藥分開的管理體制是當今社會許多發達國家所實行的。在美國，醫院只設住院藥房，在門診就醫的病人需到零售藥店購藥。在日本，1956年就完成了對醫藥分開相關規定的立法并在此后的幾十年中大力推行此種制度，其中占有藥品銷售市場份額90%的是由生產企業通過批發商這個中間媒介將藥品傳遞到消費者手中完成的。在法國，藥品由生產企業通過零售藥店銷售給消費者和生產企業銷售給醫院所占的比例分別是84.7%和15.3%。在德國，藥店銷售額約占銷售總額的84%[1][3][4]。由此可見，在醫藥分開的管理制度下，零售藥店起著重要作用。
1.2 市場高度集中
經過長期的激烈競爭和優勝劣汰，一些難以獨立維持的企業積極尋找出路，或是停止經營或是投靠大型集團，這就為大型醫藥批發企業的形成奠定了基礎，促進了醫藥市場高度集約化格局的形成和發展。在德國，十大醫藥批發商中的前三位就占有60%～70%的市場份額；在法國，前三位占有95%的市場份額；而在美國，前三家企業的銷售額占總銷售額的95%以上[1][3]。
處于壟斷地位的大型醫藥批發企業在買方市場中占據著主導地位，憑借其在全球范圍內的采購及大規模的招標降低成本，因此具有較強的成本優勢。豐富的營銷經驗，先進的服務和管理理念，高效率、低成本、優質的服務水平，使其在市場中保持著明顯的競爭優勢。
1.3 市場準入制度嚴格
政府對準許公民和法人進入醫藥市場，從事藥品生產等一系列活動所制定的各種規章制度是十分嚴格的，其實行的是藥品上市許可人和生產許可人分離制度，即獲得上市許可證的許可人可委托給達到GMP標準的生產企業生產藥品，上市許可人就藥品質量等相關問題對公眾負責，而生產許可人對上市許可人負責。其中為保證藥品安全流通的一個重要角色就是職業藥師，由于其職業存在的專業性與特殊性，國家須出臺一系列的相關法律法規對其資格、行為等進行嚴格管制，這樣才能保證藥學服務質量，保障用藥安全合理。各個國家對職業藥師的選拔資格、考試以及管理都做了明確規定，如美國的《州藥房法》、日本的《藥劑師法》等[1]。
1.4 相對成熟的中介組織
發達國家已出現了較為成熟的藥品流通中介組織。在美國，為醫療機構服務的集體采購機構（GPO），主要負責與供應商談判、簽訂合同、提高采購效率、降低運營成本。同時，GPO的存在也可以使供應商獲得集團購買力，實現薄利多銷，這是一個互利雙贏的局面。在日本，制藥協會建立了提供數據交換服務的藥品電子網，不僅降低了企業信息化成本，還為信息的共享提供了一個平臺。
中介組織不僅為企業、醫療機構提供便利服務，也在政府對藥品市場管理時提供積極作用。如歐共體將審查認可工作交給第三方機構，對制造商提供的資料、產品本身信息等進行審查，一旦出現問題，制造商和第三方機構都要負責任。此外除法律對醫師藥師的規定外，醫師藥師協會也對其行為監管起著重要作用。
1.5 信息化程度高
信息技術的運用不僅降低了藥品流通成本，更因其網上的銷售使得企業獲取更大的利益。子公司通過信息網絡處理總公司下達的網上訂單，第一時間了解總公司的決定，對庫存信息進行分析上報，月末、季度末將銷售數據和相關信息快速匯總到總部，總部借用計算機分析系統對銷售情況進行統計分析，以實現對現金流、信息流、商品流的有效管理。在德國，批發企業與藥店之間借助網絡，使藥店通過查詢批發商的物流信息就能進行訂貨，大大降低了成本。
歐美國家對在全國范圍進行銷售的藥品都規定了涵蓋其基本信息的唯一代碼，在銷售包裝上也有條碼，這樣無論何時銷售給顧客的都可以憑借代碼對藥品進行追蹤。此外，一些大型醫藥企業都建立了自動化立體倉庫，有了電子標簽、無線掃描等自動化設備的參與及條碼的普及，基本實現了藥品從入庫到出庫的自動化，大大減輕了物流人員的工作量，提高了工作效率。
1.6 相對全面的藥品費用控制系統
在長期發展中，發達國家已形成了藥品生產、經營、價格、使用環節的一套政策來對價格進行管制。在生產控制上，鼓勵新藥的研制、開發和生產，審核較為嚴格。在經營控制上，采用壟斷性質的配送中心，減少流通環節，統購統銷。在價格控制上，多種多樣，如法國的嚴格定價管制、愛爾蘭的比較定價、德國的參考定價、英國的藥品利潤控制等。在使用環節控制上，分為對病人和醫生的控制兩方面。如對病人的增設個人負擔費用及可報銷范圍，對醫生的進行合理用藥培訓指導，改變支付手段等。
2 國外藥品流通模式對我國的啟示
2.1 實行醫藥分開
發達國家實行的醫藥分開制度所取得的成就值得我們深思。醫藥分開是合理用藥的表現，雖然不能真正降低醫療費用，但是是促進合理用藥、建立有效醫療市場體系的開始。制藥企業可以將更多的資金投入到提高企業競爭力的新藥研發上，批發企業可擴寬銷售渠道，醫療機構只提供診療服務，患者在零售藥店購買藥品，切斷醫院、醫生和藥品的利益關系，醫生不會因為利益而向患者推薦療效相同但價格昂貴的藥品，患者可以自主的選擇。就目前我國醫療衛生體制而言，如果想實現醫藥分開就必須出臺并實施一系列配套的政策法規。
2.2 提高市場集中度
考慮到我國醫藥企業數量多、規模小、競爭能力差、管理制度不完善的現狀，照搬外國的方法顯然不可取。因此我們應循序漸進，通過兼并、重組等方式鼓勵企業做大做強；積極推行股份制，發展混合所有制經濟；增加資金投入，擴大生產規模；加大科研力度，研發新產品；創建特有品牌，吸引消費者；采用先進的管理理念，增強企業競爭力與服務質量。此外政府應加大管理力度，嚴格控制企業進入醫藥市場的數量和質量[5][6]。
2.3 完善藥品監管體系
藥品流通離不開法律法規的約束，在1994年制定的《國務院關于進一步加強藥品管理工作的緊急通知》、《整頓中藥材專業市場標準》等取得顯著成就；在2007年頒布的《藥品流通監督管理辦法》對生產、經營企業以及醫療機構在藥品生產、購銷和儲存方面做了明確具體的規定，這保障了藥品在流通領域的質量。但就如今我國醫藥市場形勢而言，新的政策法律法規的出臺和完善現有的法規體系是政府需要考慮的首要問題。發揮政府宏觀調控職能，通過政策的出臺引導醫藥企業走向規模化、集約化，加強政府監管力度，充分發揮中介組織在監管中的重要作用，為醫藥流通順暢提供保障。
2.4 發展藥品流通現代化
現代流通涵蓋了生產和流通全過程的要素，現代物流配送、電子商務、連鎖經營和供應鏈管理是現代流通的技術支撐[1]，銷售渠道的各個成員在網絡的基礎上實現資源信息共享，為企業自動化、信息化管理提供技術支撐。相對發達國家，我國信息化物流水平總體還不高，雖然一些較大的企業有自己研發的系統，在子公司和總公司之間實現信息傳遞共享，但大部分的企業還不具備這一條件。加大倉儲設施建立，網絡信息系統研發等基礎建設是我國醫藥企業面臨的嚴峻問題。大力發展第三方物流，利用現代電子信息網絡技術對提高企業管理水平、促進效益增長有積極作用并有利于促進醫藥市場有序發展。
2.5 嚴格規范價格制定
藥品價格應該有社保、消費者等多個利益相關體的參與，召集藥品生產、經營、物價、監督等各部門及相關專家共同制定，還應加大對藥品成本的審核，調查出廠價格，對藥品成本、臨床應用價值等進行綜合評估，為藥品價格制定提供依據并定期對藥品價格進行市場調查，實行動態定價。明確招標采購政策，解決政策配套中存在的問題，調整醫藥產業結構，合理解決醫藥購銷中的商業賄賂等問題是解決藥品招標規范化的根本問題，政府機構應給予重視[7][8]。
參考文獻：
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[6]溫強，羅嶸，鄧榮.我國藥品流通中的問題對策[J].科技經濟市場，2013（12）：95-98.
1.1藥品流通企業的經營特點
我國藥品流通企業眾多,分布于我國各個地區,但大多數的藥品流通企業規模都不大且較為分散,信息與網絡的建設很不健全,甚至有管理秩序混亂的現象,這也是我國醫藥市場假藥頻出的原因之一。與此同時,不合理的競爭削弱了藥品生產與銷售企業的服務質量及產品開發能力,另外,醫藥事業的發展使得藥品種類繁多,很多首營品種缺乏嚴格的檢驗就上市銷售,這不僅嚴重影響我國人民的生命財產安全,也制約著我國醫藥事業的發展。因此,只有通過嚴格控制與監管藥品生產銷售的各個環節,同時建立健全有效的管理機制才能夠從根本上解決現階段藥品流通企業存在的問題,尤其是信息處理與財務管理方面更需要加強管理力度。
1.2信息化管理的內涵
二十一世紀是一個信息化的時代,這是由于計算機網絡技術的普及使得信息成為人們日常生活與生產的必要因素。而藥品流通企業的信息化更是將先進的管理理念注入企業內部,加強藥品生產、設計、營銷等各個方面的管理,同時為企業的領導層提供及時準確的技術指導與決策依據。另一方面,信息化管理需要一個系統全面的體系予以支撐,只有這樣企業才能從根本上轉變傳統的管理經營模式,實際上,醫藥市場需要定期的市場調查,企業的生產要滿足市場的需求,而通過運用信息技術則能夠對資金的流向、投資的回報率甚至是風險評估等做出準確的判斷,實現實時的監控與資源的共享,從而幫助藥品流通企業利益最大化。
1.3藥品流通企業信息化管理現狀
盡管現階段已經有很多藥品流通企業實現了信息化的管理模式,但是其中仍然存在很多問題,而且一些經濟欠發達的地區并沒有將計算機信息技術應用到企業的管理中來,因此,我國信息網絡的應用不甚健全,地域差異非常明顯;其次,藥品流通企業對于信息化的認知過于淺顯,沒有真正清楚其對于企業的可持續發展所起到的重要作用,還有部分地區的基礎設施建設落后,需要國家與當地政府的政策與資金支持,幫助醫藥企業恢復健康運營,只有資金與技術同時到位才能滿足信息化建設對于軟件與硬件的需求;最后,就是企業管理人員的綜合素質不高,尤其是不能適應現代信息化社會的發展,信息化管理不能發揮其應有的作用,因此,我國急需專業的管理型人才,幫助企業實現信息化管理,同時,醫藥企業還需要高水平的計算機技術人才,能夠發揮創新意識將藥品經營做得更好。
2藥品流通企業信息化管理的發展方向
2.1響應加快醫藥物流信息化建設要求
我國已經出臺的關于加快醫藥物流信息化建設的相關政策,尤其是新修訂的藥品質量生產管理條例更是對藥品的儲存及運輸提出了更高的要求,因此,藥品流通企業應該積極響應國家的號召,一方面,強化藥品的存儲管理系統,也就是根據實際情況使用物流管理軟件,將庫存管理落實到實處,尤其是輸送線路及設備的維修與養護工作,只有通過科學的管理才能夠實現物流的高效率運作。另一方面,就是運輸管理系統,藥品流通企業的主要工作就是負責藥品的運輸,而我國中小型的藥品流通企業眾多,需要運用信息化手段實現對藥物配送的跟蹤、調查及指揮等,尤其是藥品物流中心要負責監管貨物送到客戶手中,同時,調度人員的工作也需要信息化技術的幫助,對運送車輛的各項指標進行記錄,確保運送質量及安全。
2.2運用信息化手段實現質量管控
新版的GSP對于企業信息化管理提出了相應的要求,在藥品的質量管控環節要尤為重視,尤其是冷鏈運輸的管理需要對溫度、濕度以及運送時間進行嚴格的控制,這不僅是為了確保藥品的質量,更是提升企業信譽的關鍵,信息化管理可以有效的避免人為操作的失誤,提高工作效率。目前,我國很多中小型的藥品流通企業采用ERP系統來實現藥品流通的監管,但在一些環節的處理上還需要改進,最好將業務系統轉變成具有質量管控功能的系統,可以充分借鑒西方發達國家的成功經驗和先進的管理技術,完善信息系統的管理要求。
2.3打造專業的信息化管理團隊
信息化管理需要專業的技術型人才,中小型藥品流通企業一定要注重人才的選拔與培養,適應市場競爭的需求,充分發揮信息化管理的作用,很多企業的管理人員在計算機技術方面較為欠缺,企業可以通過定期組織培訓來強化管理人員的實踐技能,尤其是一些重要軟件的應用。另外,軟件系統的供應商最好是專業的信息化團隊,這樣藥品流通企業的專業化發展優勢才能充分體現出來,因此,建立自己的信息技術團隊至關重要。
3結語
首先，我國藥品流通領域的成本費用過高。我國的藥品流通利潤空間占了總價差份額的約45％，而醫藥商業的大部分價差利潤就變成銷售成本費用。有統計表明，中國的醫藥商業企業費用率奇高，其毛利率平均為12.69%，費用率平均為12%左右。
其次，目前我國醫藥商業企業虧損嚴重。目前醫藥商業全行業的銷售利潤率不到1％，全國30個省市有15個省出現匯總體性虧損。醫藥商業企業利潤空間占流通領域利潤空間的大部分，而商業虧損如此之大，我們不得不重新分析我國商業的運作模式是否合理。
再者，新形勢下的低水平重復建設現象抬頭。在集約化，規模化，連鎖經營的形式下，企業為了搶占市場，迅速在各地組織配送人力和運輸工具，爭相建立連鎖配送中心，出現了新一輪的低水平重復現象。
最后，醫藥商業企業的壞賬損失和應收賬款問題突出，嚴重減少醫藥商業的利潤和降低資金利用率。
藥品流通領域成本經濟學研究的必要性
隨著醫藥商業的不斷擴大發展，以上這些問題將會進一步突出，而且還將會有新的高成本問題出現，因此，研究目前如何降低醫藥商業企業成本問題十分必要和迫切。
1、藥品規模化經營的需要。我國加入WTO后，為應對國外醫藥商業的競爭，規模化和醫藥連鎖經營的已成趨勢，連鎖經營的方式勢必有藥品的大批量的物流，因此，為提高醫藥商業的競爭力，有必要降低藥品流通領域的物流和資金流的成本。
2、增加我國的醫藥商業的競爭力的需要。與國外的醫藥商業相比，我國的醫藥商業競爭力不強。根據WTO的相關協議要求，我國已向外資開放藥品分銷服務，我國的醫藥商業企業不得不面對全球醫藥市場的競爭。就目前國內醫藥企業還不能在規模上迅速成長以提高競爭力之時，在成本控制上積累足夠優勢顯得尤其關鍵。價格是首先考慮因素，而價格的下降必須依托成本的最低化，因此，有必要采取有效措施降低占大部分利潤空間的流通領域的成本。
3、遏制又一種低水平重復建設的需要。藥品的物流已經成為藥品銷售的重要組成部分，不少的企業為搶奪市場，爭相建立自己的連鎖配送中心，卻沒有充分考慮其合理性和成本最低化，又一輪低水平重復建設抬頭。因此，合理利用資源，降低流通成本勢在必行。
4、降低藥品價格，更好滿足全社會對藥品需求的需要。我國藥品的價格已經一降再降，而且還會逐步地降低各類藥品價格，而藥品流通領域占了藥品利潤空間的大部分，更有必要盡快降低成本，以滿足醫療改革的需要。
對策研究：
醫藥商業企業的運作全過程包括兩個程序：其一是藥品順利的供應到消費者手中。其二是銷售資金的快速收回。前者稱為物流，后者可以稱為資金流，而這兩個程序的順利完成就得有暢通高效及時的信息流。藥品流通領域的成本和費用就是用于執行這兩個程序，這磨損掉我國的藥品流通領域利潤空間的極大部分，另一方面它使得我國的醫藥商業這企業虧損嚴重。物流是基礎，資金流是目的，信息流是保障，此“三流”的高度協調統一是藥品流通領域降低成本，增強醫藥商業的競爭力的根本。
信息流：
醫藥商業運作的順利進行必須有準確、及時、通暢的信息流，它是資金流和物質流在醫藥商業企業完成的保證。在商業企業從采購業務到銷售部門將貨款收回的全過程中，銷售管理人員應當時時刻刻關注：哪種藥品急需采購，哪一批藥品正處于訂貨階段，哪一批藥品正在運輸途中，哪一批正在倉庫中；客戶是否簽收，藥品的銷售數量，已經收回貨款的量及比例，還有多少的貨款沒有收回等等情況。采用網絡信息化管理，通過聯結不同物理地銷售點、配送中心、倉庫等，保證信息的及時互流，首先使醫藥商業企業能監控整個訂單流動的各個狀態；然后通過Internet技術，把訂單狀態發到各個環節管理人員，使企業管理人員可以對每一項業務的狀況了如指掌，這樣大大提升工作效率，減少由于信息不暢帶來的高價采購、庫存積壓、缺貨等等情況，以保證藥品能以消耗最少的資源傳送到消費者手中，并盡快將貨款收回。信息流及時、通暢、準確，是醫藥商業企業運作井然有序，形成一個良性循環體系的基礎.
藥品物流：
1954年，美國經濟學家鮑爾?康柏斯提出，物流是“市場營銷的另一半”。 英國著名經濟學家克里斯多夫也認為：“真正的競爭不是企業與企業之間的競爭，而是供應鏈與供應鏈之間的競爭”。藥品的物流是藥品流通全過程的一個程序。我國的藥品物流系統還處在起步階段，物流運作管理還成熟，有待轉變運作方式，不斷完善。目前我國的醫藥商業企業不得不經歷從功能管理向過程管理的轉變。傳統的醫藥商業流通將采購、存儲、分裝，銷售、配送等功能活動分割開來、獨立運作，而這些功能都具有各自獨立的目標和計劃，它們可能會發生沖突，增加內耗，提高成本。所以，想要藥品的銷售全過程的協調一致，低成本運作就要對商業企業運作各個環節采用過程管理。
所謂過程管理就是在藥品的采購、到儲存、養護、運輸的各個環節的每一道工序采用標準操作規程（sop）管理，協調一致、統一行動，嚴格控制費用，降低成本。基于藥品流通的特殊性，藥品的物流更要注重每個環節的管理， 在藥品的流通的每一道工序中由專業人士根據實際情況，充分利用信息和網絡技術，運用現代化組織和管理方式將運輸、倉儲、裝卸、分裝、配送、信息等環節進行整合，進行一體化經營。制定標準操作規程，指定專人負責完成并記錄，由第三人核對記錄。其目的就在于保證藥品安全有效的同時保證花費最少的時間和資金完成既定的任務。
資金流：
醫藥商業企業的另一個運作程序就是將貨款盡快的收回。商業企業的銷售貨款未能即時收回則形成應收賬款，導致資金周轉率下降，實際上這將導致企業的損失.
關鍵詞：藥品經營企業 從業人員 學歷層次結構 對策
藥品經營企業是藥品完成生產制造，進入消費市場的橋梁，是在流通環節保證藥品質量的體系，其從業人員專業素質的高低直接影響藥品在流通環節中質量的保證，影響企業和藥品流通市場的發展。為了解藥品經營企業從業人員學歷層次結構現狀及需求，研究有利于藥品流通市場、藥品經營企業健康發展的對策，對昆明市情況進行調查。
1 對象與方法
1.1對象
以企業人數為分層標準，采用分層和隨機抽樣的方法對昆明市藥品經營企業進行調查。藥品批發企業抽取11家，藥品零售企業抽取22家，藥品零售連鎖企業2家，共35家。
1.2方法
1、問卷設計根據個人的性別、年齡、學歷、專業的分布及對職業的滿意度等項目，設計個人問卷調查表；根據企業對從業人員的需求等項目，設計企業需求問卷調查表。
2、調查方法采用調查表方法，實施專人發表、個人填寫、專人收表的程序。對118名從業人員、35家企業進行調查，收回有效個人問卷117份，企業需求問卷33份。
1.3統計學處理采用SPSS13.0軟件對調查資料進行統計學處理。
2 結果
2.1從業人員性別、年齡分布狀況
表1可見，從業人員男女各占53，00％和47.00％。經x2檢驗，P
2.2從業人員學歷、專業分布狀況
從表2可見，從業人員群體學歷結構：初中或以下學歷占4.27％，高中或中專學歷為主體，占44.45％，大專學歷的占25.64％，本科以上學歷的占25，64％。經x2檢驗，P0，05，藥品批發、零售、零售連鎖企業從業人員專業分布無顯著性差異。
調查顯示，企業認為從業人員的學歷結構一般合理的占51.52％，不太合理的占45.45％。企業對從業人員的需求主要為大專生及本科生，目前有30，30％的企業大專學歷人員供給不足，有45.45％的企業本科學歷人員供給不足。對從業人員的專業的需求主要為藥學及計算機專業人員分別占企業總數的82.82％和33.33％。調查的從業人員中有36.75％考慮近期更換工作，主要原因依次為薪酬待遇低，對企業前景不滿，能力發揮受限。
3 結果及原因分析
3.1性別、年齡結構
調查顯示，藥品經營企業性別結構基本相同。但性質不同的企業其性別結構有顯著差異。批發企業是以轉賣者為服務對象，交易量大，一般設置在遠郊地段，更適合男性從業人員；零售企業是以終端消費者(個人或集體)為服務對象，交易量較小，一般多設在繁華地區，女性的性格更適合零售企業所服務的對象，更符合零售行業要求。
年齡結構是否合理，直接影響企業發展的潛力及藥品流通市場的發展。藥品經營企業從業人員的年齡分布主要為青年期(21-30歲占43.59％)。青年期在生理和心理都日趨完善，開始形成穩定的人生觀和價值觀。但在職業方面主要是在個人興趣、性格和工作之間尋找切合點，工作的變化性極高。藥品經營企業充滿活力和發展潛力的行業，但也是人員流動性大的行業。調查中幾乎所有企業均提出人員流動大的問題。
3.2學歷層次
合理的學歷結構有利于更好的發揮從業人員群體功能，提高整體效益。藥品經營企業從業人員學歷以高中或中專技校學歷為主體，占44.45％，專業藥學及醫學專業為主體，占60.68％。不同性質企業，從業人員的學歷層次有差異。調查顯示，藥品經營企業大專以上學歷的從業人員供給不足，需求與現狀有較大差距。從業人員學歷層次低，專業不合理是藥品經營企業存在的普遍問題。
4討論
調查顯示，藥品經營企業從業人員流動性大，學歷層次低，專業不合理是影響和制約藥品經營企業自身發展和藥品流通市場穩定的重要因素。針對這些現實問題，企業建立良好的用人、管理機制，加強企業培訓、提高從業人員任職素養顯得尤為重要。
4.1建立良好的用人機制
企業要把握好人才流動的尺度，必須精心培養，建立、健全用人制度。提高從業人員待遇，解決生活、社會、醫療等問題，營造良好的工作環境，實現其個人發展與自我價值。鼓勵從業人員加強自身繼續教育，組織員工參加各類專家講座，對參加繼續在職教育的員工給予適當的獎勵。
4.2建立科學的企業培訓體系
體系包括內容的完整性、形式的多樣性和時間的連續性，培訓內容包括人格訓練、心理訓練及業務能力訓練。采取理論講授、現場實踐、模擬及觀摩等多種形式。同時注重培訓效果評估及反饋，主要包括培訓設置、內容、方式及效果的評估，從而制定長遠的、科學的培訓計劃。
4.3推進藥品流通市場改革
大型藥品物流中心、零售連鎖企業由于具有管理、資源、品牌、品種等方面的優勢而迅猛發展，采取這種經營模式加上信息化管理有利于規范藥品流通渠道和保證藥品質量，能夠有效提高企業管理水平和市場競爭力，快速提高市場占有率和樹立企業品牌。優化企業機制，通過重組、合并等途徑，在政策及資金方面給予支持，推動藥品的流通市場逐步趨于大型物流、連鎖經營發展。
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一、文獻綜述
王列軍等認為，我國藥品集中采購政策目標從單一的“規范醫療機構購藥行為”，擴展為“整頓藥品流通秩序、規范藥品價格、糾正醫藥購銷的不正之風、降低群眾醫藥費用負擔”等多重目標，并將降低藥品價格作為首要目標。安彬等認為，無論是藥品采購行為，還是政府的價格調整行為，影響的都是藥品的價格水平，而不是臨床醫生對藥品的選擇和合理應用。于培明等認為，我國藥品集中招標采購制度旨在剝奪公立醫院的藥品采購權，但公立醫院依然保留著相當的控制權。必須對藥品實行徹底的政府采購，才能實現藥品集中招標采購的政策目標。李浩娜等認為，醫院路徑藥品價格形成機制存在的問題最為嚴重，充分的競爭使藥店路徑藥品價格形成機制較為正常。楊鴻章等認為，藥品招標并未起到降低藥品虛高價格的作用。增加投標人的數量和降低中標者的數量，能夠降低藥品的均衡價格。陳文玲認為，對于國家基本藥物目錄中的國產普藥和廉價藥，應該實行招標定點生產，實行集中采購和直接配送，對生產廠商實行免稅或直接補貼等財稅政策，保障這些藥品的供給。郭春麗認為，政府對公立醫院的藥品實行以省為單位的集中招標采購制度，但由于以藥養醫的補償體制和公立醫院壟斷藥品銷售等體制約束，其作用難以發揮。曹陽等認為，如果一味降低制藥公司的成本，壓低藥品價格，有可能無法滿足消費者的合理用藥需求，甚至會危及藥品最低質量和藥品安全，同時影響新藥研發的積極性。
上述文獻，有的指出了實行藥品集中采購制度的必要性和副作用；有的認為若藥品集中采購政策目標多元化，必然無法同時兼顧；有的建議以政府采購替代藥品集中采購制度，完全剝奪醫院的藥品采購權力；有的認為藥品市場的充分競爭以保障市場主體的權力平等，是降低藥品價格的必要條件。但什么因素奠定了公立醫院在藥品市場中買方壟斷地位？為什么公立醫院高價買進的藥品不會遭遇銷售困難？藥品生產流通企業集中度低也增強了公立醫院在藥品市場中的市場勢力，但藥品生產流通企業集中度低的原因是什么？是什么因素阻礙其兼并和聯合？本文認為，現行的醫療服務供給體制和藥品生產流通體制是藥價虛高和藥品回扣產生的根源。藥品集中招標采購制度，無法杜絕藥品回扣現象，也無助于降低人為因素導致的藥價虛高。
二、藥品集中招標采購制度的目標
藥品集中招標采購制度的目標，也就是藥品集中招標采購制度要解決的問題。20世紀90年代，藥品回扣現象愈演愈烈，逐漸成為社會熱點問題。藥品回扣是醫藥領域主要的腐敗現象，也被認為是藥價虛高的罪魁禍首。為解決藥價虛高、藥品回扣這一社會強烈訴求，各地方積極開展了藥品集中招標采購工作的有益探索。
河南省率先試圖建立公開透明的藥品采購機制，以糾正醫院自行采購藥品中的不正之風，進行藥品集中招標采購嘗試。1993年，河南省通過競爭方式篩選出7家規模較大的企業作為定點企業。河南省衛生廳發文規定，省直醫院必須在定點企業采購藥品，定點企業承諾讓利銷售。它控制了藥品回扣，醫院也降低了藥品采購價格。衛生部表彰了河南的做法，并于1998年低開始著手制定醫院藥品集中招標采購政策。
由此觀之，我國藥品集中招標采購制度的目標，是試圖根治公立醫院藥品購進環節回扣成風的現象。但深層次的問題是，為什么藥品生產流通企業要采取帶金銷售藥品的方式？公立醫院為什么采取高價購進藥品并索要回扣這一似乎多此一舉的策略？藥品回扣以及隨之而來的藥價虛高現象，衍生于現行的醫療管理體制和藥品生產流通體制。事實也證明，藥品集中招標采購制度這一治標之策，不是著眼于消除這些體制障礙，也就無法實現根治藥價虛高、藥品回扣的目標。
在充分競爭的醫療市場，醫療機構在藥品購買和銷售環節，無法形成其市場勢力。因此，醫療機構具有降低藥品采購成本的內在動因。醫療機構對專業的藥品采購服務有強烈的需求，必然促使專業化的藥品集中采購中介組織應運而生。醫療機構將日常的藥品采購工作外包，可以減少內部采購機構和人員，并獲得專業化采購的高效率。
美國藥品集中采購組織始于20世紀50年代，70年代開始加速發展。20世紀80年代到90年代，由于藥品集中采購組織之間兼并，其數量不斷減少，規模不斷擴大，呈現出集約化發展的態勢。統計數據表明，2004年美國醫療機構通過藥品集中采購組織節約的采購成本為總成本的10%～15%，大約為257億美元到387億美元。
從美國藥品零售渠道看，連鎖藥店、獨立藥店、食品店等占59%的市場份額。公立醫院、非公立醫院、診所等醫療單位占27%的市場份額。醫院在藥品購買環節沒有明顯的市場勢力，無法影響藥品價格，也無法索要藥品回扣。
美國醫院在藥品銷售環節，也缺乏壟斷地位。截至2008年11月，美國注冊醫院5708家，私立醫院占73%左右，其中私立非營利醫院2913家，占注冊醫院51.03%。大量的私立非營利醫院，既保證了醫療市場的充分競爭和醫療服務效率，又通過非分配約束機制，有效地遏制了醫生的大處方等道德風險。醫生無法從醫院增加的藥品收入中獲得個人利益，藥品無法成為其牟利的工具。
既然美國醫院在藥品購銷環節沒有市場勢力，也就無法取得藥品回扣。相反，在醫療服務市場的競爭壓力下，醫院需要千方百計地降低醫療和藥品成本。美國在藥品市場和醫療服務市場充分競爭的狀態下，藥品回扣沒有生存土壤。美國醫院通過將藥品采購業務外包給藥品集中采購中介組織，來降低藥品的采購成本和醫療機構內設采購部門的管理費用。
三、管辦不分的醫院管理體制與藥品回扣
時至今日，我國公立醫院依然長期實行管辦不分的管理體制。政府衛生主管部門掌握著行醫執照的行政審批權，既辦醫院又管醫院。在管辦不分的管理體制下，政府衛生部門與公立醫院結成穩定的利益共同體。公立醫院通過尋租，竭力維護其在醫療市場中的壟斷地位。政府衛生部門利用行醫的行政審批權抽租，并人為地阻擋外資、社會資本進入醫療服務領域。
改革開放以來，我國醫療需求由于居民收入增加，醫療保障制度覆蓋面擴大而快速增長，但相對需求，醫療服務供給增長異常緩慢。醫療服務供給緩慢地增長，確保了公立醫院的壟斷地位。醫療供給沒有對醫療需求快速增長和價格迅速攀升，及時而有效地作出回應。這說明在醫療需求已經市場化的同時，醫療供給沒有實現市場化。是什么因素阻礙了醫療供給的市場化？衛生行政部門擁有行醫執照的行政審批權，為保護公立醫院利益，不顧醫療服務市場中醫療服務供求缺口不斷拉大的現實，人為地阻擋其它所有制醫療機構進入醫療服務領域。
在管辦不分的醫院管理體制下，公立醫院取得了在醫療市場中的壟斷地位，我國藥品零售額80%又是通過醫院來實現的。因此，在藥品市場上，公立醫院取得了在藥品購進環節中的壟斷地位。同時我國實行以藥養醫的政策，政府對藥品價格實行加成率管制。在缺乏監管的制度環境下，醫院和醫生偏好高價格藥品。高價格藥品不僅能實現更多的藥品進銷差價，更由于利潤空間大，可以給予更多的藥品回扣。醫院和醫生作為擁有支配權力的市場主體，具有推高藥品價格的內生動力。
我國藥品生產和流通企業，在藥品市場中處于劣勢。為滿足醫院和醫生對高價格藥品和回扣的偏好，不得不通過虛報藥品生產成本，改頭換面地申報“偽新藥”，人為地增加藥品流通環節等措施，抬高藥品價格，以支付高額的藥品回扣。
被抬高價格的藥品能否順利地銷售出去？在醫院醫藥合業的經營模式下，醫療服務與藥品實行捆綁銷售，醫生承擔著藥品知識顧問和銷售者的雙重角色。受藥品收入與醫生收入掛鉤的內部分配機制激勵，以及藥品回扣等利益驅動，醫生淪落為藥販子。他們向患者推薦價格高、回扣高的藥品。患者由于缺乏必要的藥品知識，只能被動地接受醫生推薦的藥品。
藥品回扣與虛高藥價，根源于管辦不分的醫院管理體制。顯然，通過藥品集中招標采購方式，無法消除藥品回扣與藥價虛高的現象。只有改革管辦不分的醫院管理體制，實行公立醫院管辦分離，多種形式辦醫的局面才能出現。一旦形成競爭性的醫療服務市場，公立醫院在藥品市場中購銷雙邊壟斷地位就會土崩瓦解。失去市場權力的公立醫院，就無法倒逼藥廠、藥商抬高藥品價格。
四、藥品生產流通體制與藥品回扣
計劃經濟時期，我國藥廠實行政企不分的管理體制。醫藥總公司既辦藥廠，又管藥廠。1952年，我國建立了由國有企業壟斷、以調撥為主、統購包銷的三級醫藥批發體制。藥品產、供、銷的價格和數量，嚴格執行國家指令性計劃。國家規定從藥廠到一級批發渠道的價格差率是5%，一級到二級是5%～8%，二級到醫院、藥店是15%。也就是說，總的藥品價格批零差率是25%～28%，不存在藥價虛高和藥品回扣現象。
20世紀90年代，我國實行分稅制。各級地方政府追求GDP和財政收入最大化，紛紛上馬制藥廠。一擁而上的結果是，我國藥品生產企業數量過多，規模過小，產品同質化。藥廠重復建設，產能嚴重過剩，競爭異常激烈。如2000年中國藥廠數量為6700家，美國為600家；中國藥廠利潤率為10%左右，美國藥廠利潤率為30%～70%。藥品成為典型的買方市場，藥品銷售而不是藥品生產，成為藥廠的核心業務，維系著藥廠的生存和發展。
藥廠不僅為地方政府貢獻稅收，還提供了大量的就業機會。地方政府為保護本地藥廠利益，往往以行政區域為界，形成地方割據的藥品市場。地方政府要求凡地方能生產的藥品，醫療機構要優先使用地方制造的藥品。由于各地紛紛實施地方保護主義，對藥品市場進行地區封鎖，以鄰為壑。藥廠呈現出小而全的特征，無法長大。受地方市場規模狹小的限制，藥廠無法擴大企業的生產規模。在地方行政干預下，藥廠也無法進行橫向跨地區的兼并重組。在產能嚴重過剩的情況下，藥廠被迫實施以藥品回扣為“武器”的銷售策略。
我國藥品流通領域的問題，突出表現于流通主體過多，流通鏈條過長，流通效率低下。我國共有藥品批發企業1.39萬家，呈現“多、散、亂、小”的特征，既缺乏規模效應，也無法在藥品市場上取得與公立醫院平等的交易權力。地方政府還通過準銷證、藥品檢驗與藥品價格備案等行政措施，阻止外地藥品進入本地市場。如辦理準銷證，每個品種收取管理費500—800元，檢驗費用每個品種收取800—1000元。行政干預導致無法形成全國統一的藥品批發市場，也無法實現藥品流通企業的適度市場集中。在藥品市場上，面對公立醫院強大的市場勢力，只能在內部展開藥品回扣戰。
國家“順加作價”的藥品政策，激勵過多的藥品流通企業參與到藥品流通領域，也刺激了流通環節隨意延長。從藥廠到消費者，我國往往有6—9個流通環節，國外一般為2—3個流通環節。流通環節層層加價，形成藥品價格虛高。如一瓶200毫升的氟康唑出廠價4元，藥品中標價25元，零售價76元。
五、進一步市場化以根治藥價虛高與藥品回扣頑疾
藥價虛高與藥品回扣，根源在于現行的醫療供給體制和藥品生產流通體制。在現行的醫療供給體制和藥品生產流通體制下，試圖以藥品集中招標采購方式來降低藥品價格，以遏制藥品回扣這一商業賄賂，必然遭遇醫生的策略性反擊。醫生擺脫藥品集中招標采購制度束縛的辦法是，通過多開非集中招標采購藥品，如進口藥品、非基本用藥目錄藥品、非招標采購藥品，輕松地使藥品集中招標采購制度的實施效果化為烏有。要根治藥價虛高與藥品回扣的頑疾，只有改革現行的醫療供給體制和藥品生產流通體制。
深化醫療供給體制改革，就要破除管辦不分的醫院管理體制，消除外資、社會資本辦醫的歧視性政策。外資、社會資本辦醫難以發展起來的根本原因，在于政府部門在非公立醫療機構注冊審批、醫務人員職稱評定和流動、土地使用、財稅政策等方面，采取厚此薄彼的態度和行為。在幾乎進入全民醫保的今天，最核心的歧視是政府部門對醫療保險定點醫療機構的選擇。許多地方政府部門將非公立醫療機構排除在醫療保險定點醫療機構外，使其無法立足于基本醫療服務市場，這無異于將非公立醫療機構限制在市場份額很小的高端醫療服務領域。不能參與可競爭的醫療市場，非公立醫療機構焉能發展和壯大？只有消除現行的歧視性政策，外資、社會資本辦醫大門才能洞開，醫療服務供給數量才能擴大，競爭性的醫療服務市場才能形成。只有在競爭性的醫療服務市場，藥價虛高與藥品回扣的頑疾才能不治而愈。
深化藥品生產流通體制改革，就要改革以GDP為主考核地方政府績效的指標體系，改革涉及藥品生產、流通的財稅政策。通過設計科學的財稅政策，引導藥品生產企業做強做大，提高生產效率和規模經濟，提升藥品賣方市場權力；通過設計科學的財稅政策，引導藥品流通企業做強做大，提高流通效率和規模經濟，減少流通環節，提升藥品賣方市場權力。只有藥品生產企業、藥品流通企業、醫院在藥品市場上權力趨于平等，無法在藥品購銷環節進行價格操縱時，各自才能眼睛向內，持續地提高藥品生產效率、流通效率和醫療服務效率。藥價虛高與藥品回扣頑疾，才有治愈的希望。
以藥品集中招標采購方式來解決藥價虛高與藥品回扣問題，不僅無助于問題的解決，還會進一步抬高已經虛高的藥價，即惡化要解決的問題，并產生新的問題。由衛生行政部門組織藥品集中招標采購，是醫院藥品采購權的上收，是侵權行為，醫院進一步失去了獨立法人資格；衛生行政部門組織藥品集中招標采購，是典型的權力尋租行為。政府衛生部門官員也是“經濟人”，試圖從收入最大化和監管成本最小化等途徑，追求制度租金最大化。如果在藥品供過于求的背景下，醫院相關人員會索要藥品回扣，藥品集中招標采購組織的相關人員難道就兩袖清風，不會索要藥品回扣嗎？顯然，這一幼稚的想法，是建立在政府工作人員是“道德人”這一缺乏現實基礎的假設之上的。衛生行政部門組織藥品集中招標采購，是政事不分、管辦不分行為的復活。政府管了不該管，也管不好的事；衛生行政部門組織藥品集中招標采購，只招標，不采購。中標企業不得不對醫院進行“二次公關”，才能獲得采購合同。這些費用勢必要進一步抬高藥價，轉由患者承擔；衛生行政部門組織藥品集中招標采購，導致“中標死”現象屢屢出現。低價普通藥品由于無法支付醫生對高額藥品回扣的需求，基本消失殆盡。衛生行政部門要做的事情，不是去組織藥品集中招標采購，而是要對醫院用藥規范進行嚴格的日常監管，管住“醫生的手”。
總之，試圖通過藥品集中招標采購制度，根治藥價虛高、藥品回扣頑疾，不僅是幻想，還會進一步使問題惡化。只有破除管辦不分的醫院管理體制和現行藥品生產流通體制，才能徹底治愈藥價虛高與藥品回扣的頑疾。
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行業增速放緩
據悉，近年來藥品流通行業銷售總額一直處于高增長態勢，但自2011年起增速逐年放緩，從24.6%逐步遞減到15.2%。發展態勢契合中國經濟新常態的特征，即增長進入換檔期，行業已告別連續8年復合增長率20%以上的高速發展階段，轉向中高速增長階段。近年來行業高速增長的主要推動力，是新一輪醫改推進、基本醫療保險擴容所帶來的城鄉居民用藥需求大幅上升。隨著基本醫保已覆蓋全國96%以上人口，居民用藥需求的增長趨于穩定，加之國內外宏觀經濟環境均面臨增長放緩的壓力，藥品流通市場銷售增速有所放緩。
盡管2014年藥品零售市場總體呈現增長態勢，但隨著國家宏觀經濟增長放緩，零售企業經營成本上升，醫保控費日趨嚴格，加之基層醫療機構用藥水平持續提升和藥品零加成政策的推廣在短期內擠占零售藥店市場空間等原因，使得藥店業務增長空間收窄，零售市場銷售總額增速回落至10%以下。
醫藥電商發力
在藥品零售行業銷售增速回落的同時，依靠國家“互聯網+”戰略的推動，醫藥電子商務逐漸步入快速道。據了解，2006年全國擁有食品藥品監管部門發放的《互聯網藥品交易服務資格證書》的企業只有5家，2007年通過只有6家，而截至2014年12月31日，全國累計共有353家企業擁有食品藥品監管部門發放的《互聯網藥品交易服務資格證書》，與上年同期相比增加154家，增加幅度創歷史新高。
根據有關數據顯示，2009年中國藥品零售市場規模約1500億元，其中網絡銷售僅7000萬元左右，網絡銷售僅占零售市場銷售份額的0.046%；2012年中國藥品零售市場規模約2300億元，其中網絡銷售16億元左右，網絡銷售占零售市場銷售份額的0.70%；2014年中國藥品零售市場規模約3004億元，其中網絡銷售68億元左右，網絡銷售占零售市場銷售份額的2.3%，較2013年42億元的市場規模，同比增長61.9%。5年間，藥品網絡銷售盡管有了較快發展，但與發達國家相比差距仍然很大，2007年美國網上藥店達上千家，市場交易額超過1700億美元，大約占到藥品零售的30%。
據市場傳出的信息，目前，包括壹藥網、九州通、康愛多等在內的醫藥電商以及以上海醫藥、康恩貝等為代表的傳統藥企均已布局處方藥的網絡配送。
作為較早獲得互聯網藥品交易服務資格的網上藥店之一，康愛多與同批部分網上藥店相同，均已在處方藥線上展示、吸引顧客線下購買等方面有所嘗試。
國內老牌醫藥企業上海醫藥以處方藥O2O為切入口涉水醫藥“云商”。3月初，上海醫藥公告投資設立大健康云商公司，打造“電子處方”、“藥品數據”、“患者數據”三大平臺，提供線上解決方案；整合上海醫藥豐富的線下零售資源。5月中旬，上海醫藥與京東方面簽訂了《戰略合作框架協議》。據悉，雙方落到實處的一大策略，即共同增資上海醫藥旗下已有的云健康電商平臺，并通過建立激勵機制等舉措，打造醫藥電子商務和移動醫療的生態系統，將其塑造成全國范圍內的行業領導者。老牌藥商與新銳電商一舉牽手，意欲在境內醫藥電商市場共同覓得更大的商機。外界認為，兩者合作將有利于雙方在醫藥電子商務領域獲得快速而全面發展，最終能建立起境內藥品市場的行業領先地位。
業界認為，互聯網巨頭的加入，“網上買藥”將逐漸與其他網購行為一樣視為平常，醫藥電商將迎來更大的爆發。
自國家食藥監總局2014年5月公布《互聯網食品藥品經營監督管理辦法（征求意見稿）》后，提升了企業開展互聯網藥品經營的積極性，推動醫藥電商企業快速擴容。但新規未能在2014年落地，加之互聯網經營環境不佳、企業缺乏物流服務和人才儲備等因素，制約了市場的進一步擴大，也意味著醫藥電子商務的未來發展仍有較大的空間。
諸多難題待解
業內人士認為，藥品流通行業擁抱互聯網是2015年行業發展的一個主要特點。醫藥電商的發展將形成新的藥品流通行業供應鏈體系，推動健康大數據的應用，進一步提高行業服務能力和管理水平。但是，醫藥電商還面臨諸多待解的難題。對于醫藥電商來說，除了政策層面因素和受眾還不穩定，物流配送條件不成熟也是網上賣藥不得不考慮的難題。
雖說《互聯網食品藥品經營監督管理辦法（征求意見稿）》明確指出，將解禁處方藥網上銷售，并鼓勵第三方物流和電商加入，承認電商等第三方交易平臺的合法性，但是就目前市場情況而言，國內尚未建立起專業化的第三方醫藥物流，而現有的物流企業符合藥品物流配送標準的不多，大多數快遞公司不具備配這類特殊商品的配送條件。這就使得各家網上藥店只能各自尋找快遞合作伙伴，但這樣的物流顯然無法保障藥品的質量安全。而且，不少藥品對儲藏環境的溫濕度有特別的要求，倘若快遞公司配備專門的儲藏藥品設備，其快遞的價格肯定會大大高于普通快遞。弄得不好，網絡銷售的藥品價格有可能高于實體藥店和醫院。由此看來，網上售藥的便利性和經濟性會大打折扣。
【關鍵詞】藥價 虛高 成因 對策
藥品價格高，有其歷史上的原因，我國藥品價格管理經歷了從全部管制到基本開放，再到逐步加強管制的過程。許多藥品在放開過程中價格大幅上漲，價格虛高及各環節利益分配格局已經形成，醫院對藥品差價收入的依賴程度越來越高，為控制藥品價格使其在合理的范圍內，從1996年開始，我國即開始大刀闊斧地整頓藥品價格秩序，從此步入漫長的降價之旅，至此已經歷過20多次的降價旅程[1]，但是 ，“藥價高”依然頑強地充當著報端屢見不鮮的焦點話題和百姓們不絕于耳的議論中心，理論上來講，每次降價最終受益的都是廣大患者，但是現實中，患者并沒有切身感受到藥價下降帶來的實惠，反而出現了“高價藥驅逐低價藥”的畸型的市場規律，藥價降而不低，損害了廣大患者的利益和醫療機構的健康形象，降低了政府的公信力。
1.藥品流通渠道與藥價流通鏈
藥品從工廠生產完成后，經各級商，再通過招標機制進入醫院，最后被患者使用，這便是藥品流通的基本流鏈條，但看似簡單的流通鏈，確大有文章。在藥品流通的過程中存在兩條藥價鏈，一條是實際鏈，另一條就是帳面鏈。實際鏈就藥品從出廠到商手中再進入醫院的過程，各級相關利益者加進自己的即得利益所形成的藥價，比如醫院的藥品加成等。然而國家對各級商的利潤有著嚴格的控制措施，廠家為了配合商工作，在出廠時就已經算入了中間的灰色利益，由此便形成帳面鏈，因此藥價在一出廠時就是一個虛高價[2]。然而藥品價格虛高的原因錯綜復雜，并不只是由于出廠價的虛高造就的。
2.虛價高的成因分析
2.1政府職能不到位
政府部門對藥品價格監管不力體現在政府的信息不對稱之上。由于藥品本身的特殊性，生產過程相對比較復雜，專業技術性較強，政府部門很難準確掌握各類藥品的真實生產成本和其他各種費用的消耗，導致了政府部門對藥品生產的信息掌握不完全，使得藥品生產廠商對一些藥品成本進行虛報。而同時，由于政府財力有限，相對投入不足，1980年，在我國衛生總費用中，政府支出比例為36.2%，以后逐年下降，到2002年下降到15.2%[3]，醫院為維持可持續發展，不得不通過銷售藥品獲得差價收入補償運行成本，此種制度運行之初對于促進醫院發展、滿足群眾基本醫療需求確實發揮了一定的作用，但隨著經濟和社會的發展，其弊端日益顯現，最直接的就是導致了高價藥的誕生。
2.2“以藥養醫”的畸型體制
以藥養醫是以醫生的勞動來實現藥品的高附加值，以藥品的高利潤拉動醫院的經濟效益，維持醫院的正常運轉。20世紀50年代，在經濟十分困難的情況下，因為政府投入不足，醫院要像企業一樣自負盈虧，其收入主要靠自己創收，為了維持公立醫院生存發展，國家明確公立醫院可以將藥品加價15%后向患者提供，醫院為從中賺取較高利潤都傾向于價格較高的藥，由此造成了藥價的虛高，以藥養醫模式減輕了政府的負擔，但是加重了患者的負擔。
2.3新藥生產審批把關不嚴
我國藥品生產企業重復建設嚴重，雖經多次整頓，但整改情況不容樂觀。盲目投資、產品創新能力低、生產成本高的現象普遍存在，部分藥品生產企業僅靠仿制及自主虛高定價藥品生存，這也就是市場上新藥品種雖然比較多，但真正符合新品種、新技術要求的只是少數，多數的藥品都是在原有的品種的重新包裝，過去一些藥品其藥用價值較高，價格也相對比較便宜，廠家為了獲取更多的利潤，采取更換品名等方法，再花巨資做廣告宣傳，提高藥品的價格后重新進入市場，這也一定程度上導致藥價上漲。
2.4藥品招標造成藥價虛高
藥品招標采購一度被寄予厚望，但實施多年，只是實施招標初期不同程度地降低了藥品價格，隨著集中招標的深入展開，招標采購“異化”現象的產生，從以醫療衛生機構為主體的藥品招標采購，過渡到以省級政府為主體的藥品集中采購，單位、職能與人員的變化，招標業務、規則的理解和執行的偏差，均會造成藥品價格的虛高。這種基于政府信譽的高度壟斷，既可能產生低廉的藥品價格，也可能產生巨大的權力尋租空間與腐敗，也是導致藥品價格虛高的重要環節[4]。
3.遏制虛高藥價的措施與對策
3.1完善政府職能，加強財政投入
解決藥品價格問題高的前提是，政府應承擔更多的責任，不宜把公立醫療機構盲目推向市場，更不能照搬企業改革做法，藥價虛高是個錯綜復雜的問題，其解決不能只靠單一部門，而是需要多部門、多機構、多渠道造聯合解決的。重要的是，對國家針對規范醫療機構藥品市場出臺的多項政策與規章制度要嚴格的執行，加大行政執行力度，切不可使其形同虛設。而隨著經濟和社會的發展，財政必須進一步加大對醫療衛生事業的投入，推進醫療衛生體制改革。
3.2加強藥品流通企業監管
改革開放以來，我國藥品流通行業取得了長足發展，但由于我國藥品生產企業數量過多，經營規模偏小，集中度及規模化程度低，為解決管理效能偏低，加強藥品流通企業監管，首先要做就是明確其職責分工，各有關部門各司其職，其次是要加強統籌規劃，積極推動藥品流通行業管理水平，并充分發揮市場機制在配置過程中的基礎性作用，最后是要不斷提高藥品流通行業的組織化程度并加強行業信用體系建設。同時，要積極的培育國家級、地區級流通龍頭企業，以求降低經營成本，保證企業利潤，讓藥品行業健康發展。
3.3改革以藥養醫機制，嚴格實行醫藥分家
醫院藥方一律劃歸醫藥公司經營管理，或醫院所需藥品可以由醫藥公司直銷，與醫院、醫生的利益脫鉤，醫藥公司要會同衛生藥品進行定期質量檢查，會同物價局定期核算價格成本，將藥品所得利潤按一定比例通過財政返還給醫療衛生單位，醫院適當調整部分醫療服務收費，體現技術勞動的價值[5]，這樣一方面可以提高醫療技術服務的質量，減少目前因追求藥品高額利潤而造成的用藥過度和浪費，另一方面可以鼓勵企業研制新藥，促進醫藥工業的健康發展，最終達到降低藥品價格的目的。
3.4嚴格審批新藥生產，完善其管理制度
對藥品的生產流通必須加強宏觀調控和政府監管，加強新藥生產審批和管理，防止廠家將老品種藥品重新包裝成“新藥”后抬高價格，通過大幅度提高市場準入標準，實行特許經營等辦法，淘汰一批藥品生產經營企業，堅決制止盲目投資，重復建設，逐步規范市場競爭行為。定期檢查經營、醫療部門藥品質量，對各種渠道流入的偽劣藥品，給予沒收、罰款、通報，追究有關人員責任并進行嚴肅處理[6]。
4.結語
由于科技日新月異帶來的藥品含金量增加導致的藥價不可避免的上漲問題，我們必須客觀看待，但由于曾經引發廣泛關注的湖南湘雅二院“天價蘆筍片”事件可以看出，虛高的藥價是亟需解決的，因此，一定要下定決心徹底切斷醫藥間的經濟利益聯系，最終實現醫藥分業經營，并充分發揮市場機制的作用，賦予患者以話語權，監督有關職能部門履行職責，提高行政執行力，加強和改革對藥品價格的管理，尤其是藥品流通的中間環節，繼續積極地、有計劃地、大幅度地降低藥品零售價格，只有不斷加強和改進藥品價格管理，實現標本兼治方能降低藥品價格，真正解決藥價虛高問題。
參考文獻：
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[2]黃志芳.我國醫藥定價模型探索[J].當代經濟，2007（14）：66
[3]曹芳.我國藥品價格虛高的博弈分析[J].當代經濟，2010（13）：66
[4]連玉田.淺談產生藥品價格虛設的因素與對策[J].醫學創新研究，2007，4（14）：50-51
[5]張桂文、劉百實.信息不對稱競爭非均衡與藥價規制失靈[J].價格理論與實踐，2004（10）：41-42
一、藥價虛高的原因分析
1.醫療衛生體制的原因。醫療體制改革的滯后，使醫院處于壟斷地位。以藥養醫和追求利潤的內在動力是造成藥價虛高的重要成因。在現有的醫藥一家體制下，醫務人員的收入不是來自于勞動，而是來自于藥品及設備檢查費用。
2.藥品生產流通體制的原因。流通環節是藥品價格虛高的關鍵所在。藥品流通的起點是藥廠醫藥流通企業進入基本用藥目錄 進入公費醫療目錄做衛生局、各大醫院以及藥品招標機構的工作爭取中標中標后分別做臨床大夫、科主任、藥房主任、劃價人員、上架人員、庫管人員等相關人員的工作,藥品才有可能流通到患者手中。
3.醫療保險體制的原因。一般的服務需求受消費者的支付能力約束，如無購買力，服務欲望就無法轉化為服務需求。由于醫療保險第三方支付的存在，而使得享受免費醫療的患者由于消費醫療服務不必付費，不受支付能力的限制，這在某種程度上刺激了患者對藥品，特別是高價藥品的需求。同時，目前我國的醫保機構缺乏對藥品協商定價和監督的能力，醫生缺乏有效監督，開藥時提高藥價的隨意性就會較大，造成醫院藥價難于有效控制。
4.患者的弱勢地位。與一般消費品不同,消費者在藥品消費方面缺乏足夠的選擇能力,無法擺脫對醫生的依賴。另外藥品經營的特殊性,藥品價格即使虛高數倍,消費需求也不會因之減少。
5.藥品本身的特殊性，使得藥品易變相提價。藥品不同于其他商品，品種繁多，規格、劑型、價格不同。一藥多名為一些生產廠家提供了虛高定價、牟取暴利的機會。一些藥品生產企業通過改變藥品包裝、劑型或名稱等形式，就使一些原價格并不貴的藥品幾倍、幾十倍的增長。
6.政府對藥品管理體制的原因。我國藥品的價格管理主要是物價部門。因藥品行業的特殊性，加上專業人才、技術、檢測設備限制，管理起來實有難言之苦，因而政府往往把對藥品的管理授權給企業，結果政府日益放松了對生產許可、質量標準、使用范圍和價格的管制，使自主定價藥品的價格批文和直接定價的價格都不能體現其真正成本，定價比市場零售價還高，失去了定價的實際價值，結果造成藥品價格失控、低性價比藥品驅逐高性價比藥品等問題愈演愈烈。政府對藥價管理失控是藥價虛高的一個重要原因。
如何管好藥價?盡管國家有關部門先后出臺了多項措施控制藥價，但藥品的虛高定價問題遠未得到解決。只有在真正找到藥價虛高癥結的基礎上，才能對癥下藥，才能使過高的藥價返樸歸真，讓老百姓買得起藥，看得起病。
二、解決藥價虛高的對策措施
1.實行藥房托管，進行醫藥分業經營。醫藥分業是歐美發達國家的普遍做法，是保證醫生因病施治、對癥開藥的良策。具體做法就是，將醫院藥房以托管的形式交由醫藥公司經營，所有藥品都由醫藥公司來配制，醫院將基本退出藥品流通市場，醫院里的醫生在給病人看病時完全和醫藥代表脫離，杜絕了醫藥購銷中的不正之風和醫生亂開處方時的吃、拿、卡、要現象。這樣一來，減少了患者的藥費支出，切斷了醫生和藥品之間的聯系渠道，杜絕了醫生的回扣，從而擠掉因此產生的部分藥價水分，最終促使藥價降低。另一方面，醫藥分業，讓醫院和醫生通過診斷、治療、開方獲得合理收入，而不是靠賣出的藥品多少來提取回扣，把藥品買賣交給市場上的藥店，徹底切斷醫院、醫生和藥品購銷的聯系，讓藥品通過市場競爭形成合理價格。這既有利于社會公平，符合按勞取酬的規律，也是我國醫療行業未來的發展趨勢。
2.借鑒國外藥品流通方式，加快對藥品流通全過程的流程再造。整合流通領域，減少中間環節，降低流通成本，從嚴審批藥品流通企業，提高審批標準，解決流通領域中多、小、散、低的局面。
3.盡快完善醫療保險的相關制度，建立醫療費用評價制度。一方面，設立由藥學專家、藥品檢測評價部門、醫療保險機構組成的價格審評組，從藥理、生產成本、研發成本、醫保承受力、平均收入水平等多方面，科學的制定藥品的指導價；讓醫保機構充分介入和監督醫院的定價行為，根據藥品生產經營成本及市場實際價格，將虛高的價格降到其實際出廠價水平，鏟除產生高折扣的土壤；另一方面增加參與醫療保險的藥店數量，解決在藥店買藥無法報銷的問題，讓醫院藥房和社會藥店形成有效競爭，打破現有的利益格局。
4.成立藥品價格管理的中介機構和稽查機構，實行藥品明碼標價制度，為社會提供藥品價格信息平臺。為了解決藥品的變相加價以及老百姓在醫療消費中的弱勢地位，從源頭上制止“虛高”定價，就要加大對市場藥品價格行為的監管力度。同時，藥品生產企業要在藥品外包裝上，印刷藥品零售價格或國家批準的價格，以此價格作為藥品的實際賣價，不得在標價之外加價銷售藥品或收取未予標明的費用。對于醫院自立項目亂收費、重復收費、不按照規定虛高定價、小病大醫貴醫的行為一定要嚴格查處，切實維護患者的利益。
作為多年從事藥品研發的業內人士,筆者不揣冒昧,將自己及一些同仁在中醫藥行業發展過程中遇到的困惑和反思疏理出來,盡管其中對一些問題的看法可能是片面的或不盡合理,但還是期望與同行交流,以共同促進我國中醫藥產業健康、穩步、和諧發展。
1 關于藥品研發
建國以來,我國的新藥研究開發一直以仿制為主,擁有自主知識產權的品種可謂鳳毛麟角。加入世界貿易組織(WTO)后,創新已成為我國制藥企業做大做強的必由之路。近年來,盡管國家已投入大量的資金從事藥物研究和開發,但是到目前為止,除少數專業承接國際制藥大公司新藥研究外包的藥物研究企業發展迅速外,我國的藥物研發型企業以及制藥企業內部的研發部門大多規模小、底子薄、水平差,與發達國家的差距仍然明顯。
1.1 企業創新能力弱
我國大多數制藥企業規模小、專業化程度低、利潤率低、管理效能低、研發創新能力弱、缺乏品種與技術創新,迄今仍集中生產一些比較成熟、技術要求相對較低的仿制或傳統藥品,大多只能從事簡單的仿制、改型。簡單的重復、模仿,協作性差,造成了產品雷同、低水平重復建設、產能過剩,市場同質化競爭加劇。大部分企業難以成為醫藥研發的主體,使一些關鍵性產業化技術長期沒有突破,制約了產業向高技術、高附加值下游深加工產品領域延伸;產品更新換代緩慢,無法及時跟上和滿足市場需求。由此造成我國的中醫藥產品在國際醫藥分工中處于低端領域,國內市場的高端領域也主要被進口或合資產品占據。
筆者認為,國內企業應按照市場規律進行聯合、兼并,做大做強,以形成科工貿一體、產學研結合的現代醫藥企業。這樣才有能力投入巨額資金、組建優秀科研團隊、完善創新機制,做到“生產一代、開發一代、研究一代、構思一代”。
1.2 企業管理、運行體制制約了新藥研發
經過近50年的發展,我國已培養了不少醫藥行業管理人才,很多國內企業也曾經雄心勃勃,高薪聘請了一些在外企有成就的管理和研發人員,但由于國內企業運營管理太急功近利,政府對企業從事新藥研發的政策扶持力度有限,導致短期行為嚴重。每年愿意拿出幾億做廣告,卻不愿意拿幾千萬來搞新藥研發的企業不在少數。而國外大企業的創新研發大都是靠十幾年甚至幾十年的大量投入和耐心積累完成的。
要改變上述被動局面,就需要政府在技術、產業、組織、稅收、金融、人才、進出口等政策以及投資、采購和國際合作等方面對企業予以扶持。處理好新藥研發與醫療體制改革、新藥與基本藥物目錄等方面的關系,促進企業自發地積極從事新藥開發。
2 關于藥品注冊、監督、管理
2.1 藥品監管體制還需進一步改革、完善
藥品監督體制改革力度尚需加大。藥品注冊、生產、流通、使用等環節的統一監管體制的建立尚未完全到位;省級以下垂直管理體制的建設還需要大力推進;技術監管機構體系和藥品執法監督體系還未在全國形成;對監管對象的導向尚有一定的差距。
監管法規體系不成熟,相關法律法規在短短10年內經歷數變。如《藥品注冊管理辦法》已經幾易其稿,藥品監管法規、規章隨之進行修訂和制訂。誠然,調整的目的是為了更完善,但頻率太快或沒有經歷充分論證的調整結果只會使藥廠、研發單位叫苦不迭。所以,決策者必須要有足夠的預見力,也要有堅持原則的執行者,否則只會導致惡性循環。如國家將中藥仿制、改劑型的門檻提高以后,大家又一窩蜂地注冊保健食品,這必然會導致保健食品行業受到極大的沖擊,引來新一波的惡性競爭和市場混亂。
為鼓勵企業積極投入新藥開發,應當為新藥的順利上市創造條件。如若在新藥研究過程中,已證明某新藥較國家醫保品種安全有效,則該新藥在獲得新藥生產批件的同時自動進入醫保,這樣企業可迅速獲得回報,自然投入新藥開發的積極性就會高漲。
應加強信息服務工作,建立早期溝通機制,將風險預警提前,減少盲目開發,避免國外已經專利公告而我國企業還在埋頭實驗室研究的尷尬局面,減少因信息不通、認識不同造成的重復或錯誤投資等。或通過利用專利的新穎性等特殊要求對一些外國專利產品提出異議,突破知識產權保護的限制,有效地保護自己。
國家大力推進中藥材GAP基地建設已超過5年,但迄今為止,真正從中藥材GAP基地建設中獲得利潤的還不多見,這就挫傷了企業建設中藥材GAP基地的積極性。究其原因,主要是中藥材標準沒有相應提高,中藥材沒有實施市場準入管理,導致質次價低藥材充斥中藥材市場。
2.2 應對藥物研究機構提出更高的資質要求
我國新藥研究在規范性方面與國際標準尚有較大差距, GLP、GCP和GMP尚達不到國際公認的水平,也得不到國際上的認可。要改善這種狀況,就需要藥監部門對從事藥品研究的單位進行嚴格的資質監管,包括硬件設施、人員素質、管理規范等均應有明確的標準。
由于這方面的監管嚴重缺位,全國藥品研究機構最多時曾達到上萬家,目前各級藥監部門的核查已導致數千家小型、不規范的研究機構倒閉。但比較而言,在藥物臨床前研究機構的備案、日常監管和動態監管上多下些功夫,比起在這些研究單位已經行為不規范、造假成風、藥物研發市場被嚴重擾亂的時候再亡羊補牢更好。
2.3 注意新藥注冊政策的引導
我國新藥研發需要政府的積極引導,但方向絕不是完全照抄西方。應該根據我國國情總結制定出合適的研發政策來引導未來的發展戰略方向。
我國中西醫結合已有百余年的歷史,中西醫相互滲透,取長補短,取得了良好的臨床治療效果,如廣州中一藥業有限公司開發的中西藥復方制劑——消渴丸就是一個成功的范例,這是我國獨有的優勢。但目前我國對評價中西藥復方制劑安全性、有效性的思路和法規要求過于嚴厲,對臨床擬用適應癥或主治功能的必要性、合理性和科學性上缺乏適當的政策引導,目前中西藥復方制劑的研究、開發基本處于停頓狀態,這等于放棄了一條我們具有優勢的新藥研發道路。
我國是最大的化學藥原料(如抗生素)生產地,現在面臨的局面是資源較為豐富,出口額大,但因為附加值小,利潤空間極低。能否鼓勵國內企業開發抗生素等復方制劑,以達到增效減毒、減少耐藥性、提高附加值的目的呢?
中藥新劑型、新輔料的開發應用進展緩慢,其中一個主要原因是第一家使用新輔料的企業需要為該輔料通過國家審批買單,其它的廠家則可不掏一分錢搭順風車,而第一個“吃螃蟹”的廠家得不到合理的支持和保護,嚴重打擊了積極性。筆者認為,應該調整政策,鼓勵或支持對新輔料的應用,來提高廠家的積極性。
3 關于藥品流通