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長春已經進入人口老齡化城市，2010年第六次人口普查數據顯示，長春市老年人口比例迅速上升，65歲及以上的人口為618213人，占戶籍總人口的8.05%，同2000年第五次人口普查相比，比重上升了1.75%；60歲及以上人口達13.75%，預計到2015年，60周歲及以上的老年人口比例將占總人口的19%，2030年將占到總人口的25.81%，2050年將達到29.16%。長春市參加職工基本醫療保險的退休老年人達35.821萬，占總體的31.7%；參加城鎮居民基本醫療保險的老年人達14.441萬，占總體的11.1%[2]。在這樣老年人口高速增長的趨勢下，老年人問題不再僅僅是家庭問題，更是目前必須正視和急需解決的社會問題；人口老齡化也不再僅僅是民生問題，更關系到社會管理、社會建設和發展。依據國際人口年齡結構類型判斷標準，目前長春市正從初步人口老齡化向全面人口老齡化轉變，老年人的衛生保健問題將是人口老齡化進程中最為突出的問題之一。在這樣的背景下，有必要對我市老年人醫療保險現狀和老年醫療保險制度面臨的問題進行分析，并提出相應的對策和措施。
2長春市醫療保險存在的問題
2.1醫療需求與醫保費用的矛盾加深：老年群體是一個弱勢群體，生理功能減退，患病率提高，特別是一些慢性病，如腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病的患病率均高于其他年齡段人群。慢性病病程長、治愈率低、復發率高，伴隨其來的是較高的醫療費用，造成有限的醫保資金無法保障老年人旺盛的醫療需求，醫保費用入不敷出的風險加大。據統計，老年人的兩周患病率是全人群的1.7倍，慢性病患病率為全人群的4.2倍，住院風險是普通人群的5倍，人均患有2～3種疾病；在老年人中，隨著年齡的增長，住院人次也隨之增加。馬曉麗在對老年人的調查中顯示，住院患者80%為老年人，76～80歲老人比61～65歲老人的住院人次多54.29%。由此可見，老年人所花費的醫保費用在全部醫保資金中占有很大比重，加大了醫療保險基金的壓力。
2.2現行醫保政策公平性欠缺：“低水平、廣覆蓋”的醫保政策僅僅能滿足老年患者最基本的醫療要求，且這一政策是按照全人群標準設計的，并沒有考慮到各年齡段的需求差異。老年人的特殊性決定了他們對醫療保險的依賴要遠遠高于常人，從這一角度講，現有制度并沒有給老年人特殊的照顧。此外，老年人的收入水平低，收入來源狹窄，設置相同的起付標準和自負水平，對于老年群體來說，“門檻”相對過高，造成一些老年人即使有醫保也很難享受醫療服務；還有一部分老年人沒有醫療保險，本身其生活質量就很低下，每月用在醫療上的花銷占據其收入的很大一部分，這就給這部分人群帶來相當大的生活壓力。醫療資源的使用一定要兼顧公平和效率，將有限的資源更好地服務于每一位老年人。
2.3醫?；鹗罩Р黄胶猓含F行醫療經費籌措機制比較單一，缺乏多方投資和社會化運作，并且隨著人口老齡化步伐的加快，使得老年人口占總人口的比重越來越大，導致整個參保結構趨于老化，基金的積累性在逐漸減弱甚至萎縮，而受益人群卻在逐步擴大，有研究表明，65歲以上老年人的醫療支出是青年人醫療支出的3倍，這樣一增一減，無疑加重了醫療保險基金的支付負擔?；鹌胶怅P乎醫保制度的可持續發展，也是醫保體系運行的關鍵，如何在滿足老年人醫療需求的基礎上保持基金收支平衡是當下亟需解決的關鍵所在。
2.4社區衛生服務機構缺乏制度保障：2006年的《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》中提出“建立分級醫療和雙向轉診制度，探索開展社區首診制試點，由社區衛生服務機構逐步承擔大中型醫院的一般門診、康復和護理等服務?！边@一制度的提出在緩解“看病難、看病貴”問題上具有重要意義，同時也非常適合老年人以慢性病治療、康復治療和預防保健為主的醫療需求。但目前由于醫療保險基金支付能力的有限性，在社區醫院就診，有的醫療項目醫保不能報銷，而大中型醫院可以；在各級醫院之間，衛生資源分布不均，醫療水平存在差異，但醫保支付比例相差很小（5%左右）。由此可見，實行這種醫保支付機制實際上是鼓勵參保人到大醫院就診，社區醫院很難保證其引導患者合理分流，節約衛生資源的作用。同時，社區衛生服務機構還存在人員業務水平低，全科醫生稀缺，衛生服務功能單一等問題，使其在人口老齡化趨勢下很難發揮應有的作用。
2.5商業保險沒有充分發揮作用：相對于社會保險而言，商業保險在我國發展的很不充分。從各壽險公司的產品看，老人醫療保險不全面，住院醫療費用保險，住院津貼保險，意外傷害保險大多是一年期的附加險，而一些重大疾病長期投保年齡都限制在65歲或60歲以下，出現商業醫療保險躲著老年人走的局面。商業保險作為補充保險，如果能充分調動起來，將在很大程度上緩解基本醫療保險的壓力。
3對策建議
3.1加強醫?；鹬С龉芾砗捅O督：人口老齡化加劇了醫保基金的收支不均，在這種情況下，醫療保險機構更要加強對醫?；鹬С龅墓芾?，減少基金流失，確保基金的合理使用，對不符合政策所發生的費用進行剔除；同時也要加強對基金使用的監督，既要加強對醫療保險機構內部的控制，按照職責明確，分工合作，執行與監督分離的原則設置機構體系；同時對定點醫院、定點藥店、參保單位和個人撥付基金時，通過計算機信息網絡對醫療費用和病情資料進行監控和實地調查，確?；鸢踩€健運行。
3.2完善老年人醫療保障體系：有學者認為確立一個專門的老年人醫療保障制度將是社會的必然選擇，也是制度框架內公平的體現，筆者認為此構想具有可行性，但一定要視國情以及長春市具體情況而定。隨著經濟的發展和制度的完善，可以設立專門的管理機構，如老年人醫療保險管理局，專門負責老年人的醫療保險，對參保老年人和醫療定點單位進行資格審核，并委托醫保經辦機構進行資金運作。在報銷比例上，建議以年齡為劃分依據，為不同年齡段患者確定合適的報銷比例，不能單純的“一刀切”。老年人與非老年人相比，發病率較高，風險較大的疾病，其報銷比例應該適當提高；在老年人內部，不同年齡段也要有所區分。完善老年人醫療保障體系，建立起一個圍繞老年人基本醫療需求的，包括基本醫療保險、醫療救助和針對慢性病、大病的補充醫療保險等所組成的一個全方位、多層次的醫療保障體系，我們要沿著這一趨勢穩中求進，在探索中逐步完善，使其在醫療保險政策角度上更多地惠及老年人。
3.3著重發展社區衛生服務機構：社區衛生服務機構在世界各國發揮著越來越重要的作用，建立集醫療、預防、保健、康復及健康教育于一體的老年社區衛生服務體系，可以增強預防保健意識，減少疾病的發病率。此外，老年患者多存在慢性非傳染性疾病，在大醫院確診或手術之后，可以轉入社區進行長期的常規性治療，在社區醫院為患者建立健康檔案，發展家庭病房，既可以節約醫療費用，又可以根據老年人不同需求，指導就診，減少盲目就醫，落實“大病進醫院，小病進社區”，非常適合老年人的需要。政府要加大對社區衛生服務機構的重視，增加資金的投入，健全基本設施，保證社區醫院能滿足患者的基本醫療需求以及加強康復、保健等功能；建議讓社區醫療機構成為老年人的定點醫院，并且適當提高老年人在社區定點醫院的報銷比例。由此，將老年人的衛生需求向社區分流，既提高了衛生服務的利用率，也有利于降低醫療服務的成本，減少醫?；鸬牧魇?。
3.4促進老年醫學的發展，鼓勵全科醫學模式的推進：中華醫學會老年醫學分會于普林教授指出：“我們現在的本科醫學教育里沒有老年醫學的必修課程，也沒有開發老年醫學的必修教材，有的學?？赡苡羞@方面的選修課，但遠遠不夠?！痹诒究漆t學教育中推行開展老年醫學的必修課教學，讓醫學生掌握一定的老年醫學知識將是大勢所趨。此外，老年人醫療服務要有整體觀念，它并不是某個醫療專科就能解決的問題，全科醫學模式是比較適合解決老年人醫療問題的模式。老年醫療不僅是醫學問題，還可能是社會問題、心理問題，我們必須從專科理念向綜合和全科理念轉變，這樣才能更好地為老年人解決問題。
3.5成立康復院、護理院等延續性醫療機構：目前衛生服務體系，從常見病治療到健康管理，從疑難重癥的救治到治愈后后的護理、康復，缺少一個很好的銜接和互動。老年人的患病大多都存在病程長的特點，如何體現綜合連續，將是醫療機構老年病科室和從事老年健康管理者需要重視的。在條件允許的情況下，可借鑒發達國家經驗，建立專門針對老年人的康復院和護理院。在我國北京、上海等大城市已經開始這方面的探索并逐步完善發展模式。政府引導部分二級醫院調整為護理院、康復院，解決大醫院的“壓床”問題，同時也給慢性病患者、老年人更專業、更細致的照顧。在人口老齡化的背景下，康復院和護理院的需求將明顯增大，成為老年人就醫的一大趨勢。
3.6普及衛生保健常識，提高老年人健康意識：死因歸類分析表明，60%的死亡是由生活方式引起的，因此提高人們的健康意識對于健康狀況的改善非常重要，特別是老年群體，子女忙于工作無暇照顧老人，老人的自我保健顯得更加緊迫。建議社區可以組織動員，統一對本社區內老年人進行衛生保健以及醫療保險知識的宣傳教育；醫院的慢性病科室也可以設專員走進病房，對在院的老年患者進行知識普及。
4小結
我國的全科醫學教育培訓起步較晚、水平低、缺少經驗。因此,結合實際、綜合考慮、科學安排、不斷實踐、逐步完善是我國全科醫學教育培訓的原則,使全科醫學的教育培訓體系盡快走上規范化和科學化的軌道。
1•1培訓計劃。
全科醫學的教育培訓計劃取決于教育培訓所采取的模式。國外全科醫生教育培養模式有3種:高等醫學院校教育、畢業后醫學教育以及繼續醫學教育[1]。從美國、英國全科醫生培養情況來看,主要是畢業后教育,即學生經過5年的臨床醫學專業學習畢業后,再經過2~3年左右的全科醫學專業課程的學習,畢業經考試合格后,再去社區衛生服務中心從事全科醫生工作。北歐芬蘭對全科醫生的教育培養,除了畢業后教育和繼續教育外,還有一部分是研究生的學歷教育[2]。我國的情況與國外有很大的不同。目前我國正在進行醫療制度的改革,社區和基層衛生組織急需大量合格的全科醫生。由于時間緊、任務重以及管理體制、培訓經費、職稱和待遇等種種原因,目前我國主要開展的是全科醫師規范化教育和崗位培訓。而崗位培訓是現階段的重點[3]。由于在崗培訓的時間短,這給全科醫學教育培訓計劃的安排帶來一定難度。本文認為全科醫學的教育培訓計劃應注意以下幾點:(1)要有一定的總學時數,以保證教育培訓的質量。(2)開設的培訓課目應避免與醫學院校原有的課程相重復。應包括一些新的課程如社會醫學、康復醫學、保健醫學、心理咨詢、行為醫學、臨終關懷學、醫患溝通學和相關的人文學科等。(3)根據我國社區居民的實際健康需求,適當增加部分課程的學時數。從近日上海市對某社區居民的調查顯示:社區居民就診社區衛生服務中心主要看中醫(含中西醫結合)的占68•8%;居民了解中醫融入社區衛生服務的占58•5%;認為中醫藥有必要融入社區衛生服務的占人口總數的2•9%。因此,為了使醫務人員受訓后能較為熟練地運用中醫學為社區的居民診病治病,中醫學應適當增加教學時數。此外還應增加老年醫學、心理咨詢、康復醫學、生物全息診療學及臨終關懷學等課程學時數。(4)應安排社區實習,時間為8~10周。從長遠的發展來看,我國全科醫學的教育培訓應該借鑒國外的經驗,走學校專業的規范教育、畢業后教育以及在職繼續教育的三結合培訓道路,以滿足全科醫學多層次的人才需要。
1•2培訓教材。
教材建設是保證教學質量的一個最基本要素。全科醫學的教育培訓教材編寫應遵循以下原則:(1)系統性原則。全科醫學培訓教材,除了預防醫學、社區保健和康復醫學教材外,還要根據社區衛生服務六位一體的功能及各地的社區居民的具體健康需求,增設一系列相關課程如社區衛生管理學、社區衛生經濟學、醫學倫理學、心理咨詢、計劃生育、婦幼保健、健康教育、健康促進、電子計算機及網絡技術等,根據這樣的課程編寫合適的教材。(2)實用性原則。教學是為實踐服務的,教學的內容應該貼近實際,更好地滿足社區居民的健康需要。因此,教材編寫時一定要注意理論與臨床實踐的結合。(3)發展的原則。隨著社會不斷豐富,教材編寫應及時反應這些最新研究成果。(4)容量適當的原則。由于我國全科醫學教育培訓的時間較短,因此,在教材編寫時,內容要精選,字數不易太多。(5)綜合平衡原則。全科醫學的培訓教材要考慮到綜合平衡,不能重臨床而輕預防、保健、康復,反之,也不能重預防、保健、康復而輕臨床。(6)注重培養能力的原則。全科醫學的培訓教材不僅要使受訓的醫務人員掌握全科醫學和社區衛生服務的知識,而且還要培養其一定的臨床技能以及與病人溝通、協調的技巧,使其培訓后盡快地適應社區衛生服務工作。目前我國已出版了幾套全科醫學培訓教材,如衛生部組織編寫的“全科醫師培訓規劃系列教材”、中華醫學會全科醫學分會主持編寫的“全科醫學系列教材”,但這些教材的系統性和實用性還有待改進。
1•3培訓基地。
我國社區衛生服務中心建設工作剛起步,由于人員、資金及政策配套等問題,其發展速度較為緩慢。目前,全國有178個城市開展了社區衛生服務工作[4],但存在數量不足,服務質量不高,功能單一的問題,滿足不了社區居民多層次的健康需要。這不僅給全科醫學培訓實習帶來了困難,影響全科醫學的教學實踐,而且會影響受訓醫務人員的學習積極性。因此,加快全科醫學的培訓基地建設是各醫學院校全科醫學培訓中心的當務之急。目前,從我省已申報全科醫學教育培訓的醫學院校情況看,大多都沒有建立自己穩定、規范的見習點和實習點。本文認為可分兩步去解決:首先在經濟發達地區選擇一些較為規范化的社區衛生服務中心,作為見習和實習基地。與此同時,學?？膳c所在地方政府共同投資新建或改建幾個標準的社區衛生服務中心,以保證見習與實習的規范化和科學化。標準的社區衛生服務中心的建設應規定一些硬性指標。如人員素質要求及配比、營業面積(工作環境)、硬件設施(如計算機、機器設備等)、服務項目、信息管理系統等。
1•4師資培養。
全科醫學的教師隊伍的建設是影響教學培訓質量的關鍵因素。由于我國全科醫學教育培訓開展較晚,全科醫學的教師隊伍嚴重缺乏,而且理論和臨床實踐水平偏低。從目前的情況來看,全科教師隊伍存在以下幾個問題:
(1)缺乏系統的全科醫學理論知識。目前我國全科醫學的專業教師,大多數來自預防醫學專業或臨床醫學的專業教師。這些教師大多數既沒有受過全科醫學的理論培訓,又缺乏社區衛生的實踐經驗。這樣就很難保證對全科醫學和社區衛生服務有一個正確全面的理解。去年,我省衛生廳對省內全科醫學培訓院校進行了考核,并對承擔《全科醫學總論》的教師進行了資格認定,這對全科醫學教育培訓的質量起到了一定的保證作用。
(2)缺乏社區衛生服務中心的臨床實踐。社區衛生服務中心發展的遲緩以及全科醫學教師“半路出家”的經歷所限,使得全科醫學教師的臨床經驗先天不足。
(3)缺乏必要的現代電腦網絡化教學知識。因此,就目前的狀況本文建議采取以下措施:首先對全科醫學的教師進行上崗培訓,幫助其建立全面、正確的全科醫學觀。其次,組織、安排全科醫學教師定期參加社區的衛生服務實踐。全科醫學主干課的教師必須深入社區,不能紙上談兵,否則就很難向學生傳達全面準確的全科醫學思想。加強全科醫學培訓教師的社區衛生服務實踐,是培養和提高其專業水平的重要途徑。三是經常開展學術交流。四是加快全科醫學專業碩士生和博士生的培養。五是國家衛生行政管理部門應對從事全科醫學主干課的培訓教師進行一些必要的考核及職稱評定。
關鍵詞：中醫；治未?。焕夏瓴》乐?/p>
【中圖分類號】R256.12【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783(2012)05-0034-01
隨著生活水平的不斷提高,人們的平均壽命越來越長,老年人在我國人口比例越來越多，我國已經進入了老齡化社會，因此老年病的防治越來越引起社會公眾的關注和重視。中醫對于老年病的防治,積累了豐富的臨床經驗,形成了系統的理論體系,其中最主要的為“治未病”理論。元代著名醫學家朱震亨在《丹溪心法·不治已病治未病》中指出:“與其求療于有疾之后,不若攝養于無疾之先。蓋痰成而后藥者,徒勞而已。是故已病而不治,所以為醫家之法;未病而先治,所以明攝生之理。長如是則思患而預防之者,何患之有哉? 此圣人不治已病治未病之意也?！? 這種未雨綢繆、防患于未然的預防為主的思想，是我們中華民族文化的精髓，正是我們祖國傳統醫學的要旨。
1 “治未病”的概念
“未病”一詞首見于《素問·四氣調神論篇》,“是故圣人不治已病治未病,不治已亂治未亂。此之謂也。夫病已成而后藥之,亂已成而后治之,譬猶渴而穿井,斗而鑄錐不亦晚乎! ”，其中“渴而穿井, 斗而鑄錐”強調防重于治的思想, 詮釋“治未病”的含義及其科學內涵。“治未病”思想,主要包括未病先防、有病早治、已病防變三個主要方面[1]。
1.1 未病先防:中醫認為疾病的發生，關系到邪正兩個方面。邪氣是導致疾病發生的重要條件，《內經》云：“恬淡虛無，精神內守，真氣從之，病安從來”，而正氣不足是疾病發生內在原因的根據，“正氣存內，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”等恰如其分地為“治未病”思想提出了理論依據和具體方法?，F在我們對-些傳染病如麻疹、白喉、百日咳、乙型肝炎、腦脊髓灰質炎等在嬰幼兒時期便接種疫苗，防患于未然，使各種傳染病患病率大幅度下降，有效地保障了人類的健康，使人的壽命及生存質量明顯提高是未病先防思想在現代醫學中的具體應用。
1.2 有病早治:《素問·陰陽應象大論》日：“故善治者，治皮毛；其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟，治五臟者，半死半生也。”，提示早期治療的重要性。《金匱要略》云:“適中經絡，末流傳臟腑,即醫治之。四肢才覺重滯，即導引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞?！闭f明經絡開始受邪，應當趁尚未深入臟腑之時，即及早治療;四肢剛剛感覺重著不適，即用導引、吐納、針灸、膏摩等方法，使機體氣血暢行，提高抗病能力，杜絕疾病的進一步發展。如頭目眩暈, 大拇指或次指麻木, 或口眼和肌肉不自主地跳動，為中風預兆，必須先防治；又如癌癥已發，早診早治，防止癌癥的復發、轉移。
1.3 已病防變:中醫認為，疾病發生后在不斷地變化發展。各種疾病的傳變，大致有一定的規律可循，根據各自規律，系統采取措施，截斷傳變的途徑，是防變防篤的有效方法。張仲景對疾病的傳變有卓越的預見性，常以一脈一癥之征，測知病情是否傳變，如“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳，頗欲吐，若躁煩，脈數急者，為傳也”。張仲景在《金匱要略》中指出：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，是已病防變思想的重要體現，其精神實質在于治病時必須照顧整體，機體正氣弱，正不勝邪者，及時扶正抗邪，截斷病勢傳變，以先安未受邪之地，以防疾病的傳變。
2 “治未病”思想在老年病防治中的體現
《內經》云：“年四十而陰氣自半也”，人體經歷了生命最旺盛時期之后，人至中年精氣開始逐漸衰減，年愈長而精益消。因此體弱，正氣不足，臟腑虧損成為老年人最基本的生理特點。老年人由于精氣不足，臟腑機能衰退，導致了氣血津液代謝的紊亂，陰陽平衡能力失調，因此諸病叢生。由此可知，顧本護精，扶助正氣，兼祛外邪，達到陰平陽秘，實為老年病防治中的要點。
2.1 慢性支氣管炎:慢性支氣管炎是呼吸道常見的慢性炎癥，臨床以長期頑固性咳嗽、咳痰或伴喘息等為主要癥狀，我國50歲以上者患病率達到15％以上[2]。慢性支氣管炎屬中醫學之“咳嗽”、“喘證”范疇。
《素問·咳論》篇指出咳嗽系由“皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”，肺主氣，外合皮毛，肺葉嬌嫩，不耐寒熱，因此外邪侵襲肺衛首當其沖?！秲冉洝吩疲骸啊手物L者，不是無以驅之，而是無以御之；不畏風之不去，而畏風之復來。昧者不知托里固表之法，遍試風藥以驅之”。因此，就老年慢性支氣管炎而言，在于日常益氣固表，增強體質，提高機體抗邪能力。另外，老年人多為腎虛，腎陽不足，命門火衰則火不生土，造成脾陽不足，不能使津液輸布于肺，水濕為聚，釀痰成飲，上漬于肺，留滯肺臟，阻塞氣道，以致肺氣宣降失調，造成咳嗽、咳痰、氣喘等癥狀，久則為宿痰留滯，每則外邪引動，所以老年人除益氣固表外，也要顧護脾腎，應補脾氣，溫腎陽，此即所謂“未病先防”。
慢性支氣管炎發作時以咳嗽、咳痰、喘息、呼吸急促、胸部脹滿等為主要臨床表現。治療上風寒襲肺者予麻黃湯或小青龍湯，以宣肺散寒；痰濁阻肺者予三拗湯和止嗽散，以化痰降濁；痰熱遏肺者予桑白皮湯，以清泄痰熱、止咳平喘。
肺為氣之主，腎為氣之根，肺腎金水相生。慢性支氣管炎遷延失治，肺病日久，肺氣受損，金不能生水，肺傷及腎，肺不主氣，腎不納氣，則吸入困難，氣短不續，日益加劇。肺腎氣虛，一方面引起宣降失常，津液不布，氣不布津，津液凝聚為痰濁，痰濁潴留，伏于肺間，肺氣壅滯，久則氣還肺間，肺氣脹滿，不能斂降，形成慢性阻塞性肺氣腫；另一方面痰濁滯留日久，氣滯血瘀，或肺虛不能助心主治節而血行不暢，致痰濁與瘀血互結，痰瘀滯留于心肺，進一步加重肺氣脹滿，不能斂降，而成慢性肺源性心臟??；再者痰濁滯留于氣道，阻塞氣道，又因肺腎氣虛無力主氣，則吸氣艱難，而致呼吸衰竭。因此，慢性支氣管炎發作初期，積極治療，以防病變，治療上應當宣肺止咳化痰的治則與補腎納氣的治則并用。
2.2 糖尿病:糖尿病屬中醫“消渴病”的范疇，是一種常見的內分泌代謝疾病。
《素問·奇病論》曰：“其人數食甘美而多肥也，肥者令人內熱、甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴?！闭f明過食肥甘影響脾胃運化，釀生痰濁、內熱，氣機升降失常，精微不布可成消渴?！鹅`樞·五變》云：“怒氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留，充皮肌，血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”說明情志失調，氣血上逆，胸中蓄瘀，內熱結滯，傷津耗液，可成消渴病。預防糖尿病，要改變不良的生活習慣，做到飲食有節、起居有常、堅持適當的體育鍛煉，心情舒暢，對預防糖尿病的發生有積極意義。
糖尿病是以多飲、多食、多尿、形體消瘦為特征的疾病。其證型分為上消、中消、下消、瘀血阻滯。治療上消者予消渴方，以清熱潤肺、生津止渴；中消胃熱熾盛者予玉女煎，以清胃瀉火、養陰增液；中消氣陰虧虛者予七味白術散，以益氣健脾、生津止渴；下消腎陰虧虛者予六味地黃丸，以滋陰固腎；下消陰陽兩虛者予金匱腎氣丸；瘀血阻滯者予血府逐瘀湯，以活血化瘀。
消渴日久，容易發生多種并發癥。氣血津液損耗，陰陽失衡，或陰虛火旺，灼傷陰津，血液濃煉，粘滯不暢，或陰津虧少，津傷則血少，致營血不足，脈道不能充盈，血行艱澀，或痰濕壅盛，留滯血脈，阻滯氣機，血行不暢，均可致瘀血。瘀血阻于血脈后并發眼疾，心腦疾病，水腫，肢體麻木，肌膚甲錯、瘙癢，皮膚疔腫，癰疽疔瘡等。診斷糖尿病后，應積極控制血糖，防止其并發癥的出現或出現并發癥后防止其進一步發展。中醫辨證論治，在改善口渴、多飲、乏力等癥狀，控制血糖防止其并發癥及病情加重方面具有積極的作用，但在臨床中，患者血糖較高時或并發癥較嚴重時，單純中醫藥很難控制，加用西藥降糖藥，中西醫結合治療，往往能夠取得更加良好的效果。
2.3 冠心病:冠心病,屬于祖國醫學“心痛”、“胸痹”等范疇,為老年常見疾病之一，其主要病因病機為外邪侵心，七情內傷，飲食失節，勞倦內傷，年邁體虛。防治冠心病，應切實把握好一下幾個環節。
早在內經《素問·舉痛論》指出：“經脈流行不止，環周不休。寒氣人經而稽遲，澀而不行?？团c脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”；巢元方在《諸病源候論》中曰：“心痛者，風冷邪氣乘于心也，其痛發有死者，有不死者……”；《辨證錄·心痛門》則認為“火邪犯心”也是導致胸痹心痛的原因之一，說明外感六之氣，皆可致血脈運行不暢或瘀阻，而致胸痹心痛。為此，我們必須順四時、適寒溫，謹防外邪侵心，保持心脈之血液運行通暢，避免胸痹心痛的發生。
《內經·舉痛論》云：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結?！笨制咔樘^，或致氣機逆上、橫逆，或致正氣耗散、氣行緩慢、或致氣機郁結、凝滯，均可致氣機運行失常，心脈氣血瘀阻而發胸痹心痛。必須保持樂觀豁達的精神、淡泊寧靜的心境、處變不驚的心智，方能保持心脈氣血的運行正常有序，防范胸痹心痛的發生。
恣食膏粱厚味，飲酒無度，損傷脾胃，運化失司，飲食不能化生氣血，津液不能正常輸布，聚濕生痰，上犯心胸，清陽不展，閉阻心脈則可發為胸痹心痛。因而當飲食有節，不得恣食肥甘厚味，飲酒無度，保持脾胃功能的正常運化，杜絕痰濕化生之源，清陽聚于胸，維系心脈氣血的正常運行，以防胸痹心痛的發生。
此外，老年人年過半百，腎氣自半，精血漸衰。如腎陽虛衰，則不能鼓舞五臟之陽，可致心氣不足或心陽不振，血脈失于溫運，痹阻不暢，發為胸痹；腎陰虧虛，則不能濡養五臟之陰，水不涵木，又不能上濟于心，因而心肝火旺，心陰耗傷，心脈失于濡養，而致胸痹。因此老年人補腎固本對防范胸痹尤為重要。
3 小結與展望
中醫“治未病”思想,不僅強調了治在“病先”的主題,“知常達變,知變先防”的科學的辯證唯物主義思想，更突出了“已病防變”的康復醫學的思想。目前，我國人口老齡化不斷加速,惡性腫瘤、心腦血管病、糖尿病等慢性疾病的威脅日趨嚴重, 把大部分精力和經濟都投入到檢查和治療的環節上，但達不到理想的治療效果。面對這種情況,我們應該積極、廣泛地推廣“治未病”思想的宣傳教育，把中醫“治未病”的思想灌輸于人們的腦海中。在老年病防治方面，根據其發病特點，防治本著“治病必求于本”的原則，以調理脾腎為主，用藥要氣虛宜補，補而勿壅，陽虛宣溫，陰虛宜養的用原則之外，在日常生活中要通過飲食有節、堅持適當體育運動、精神調攝等養生保健的方法和手段來促進人體的陰陽和諧，提高機體內在的防病抗病能力，做到“正氣存內，邪不可干”，從而達到“精神內守，病安從來”的健康狀態,才能有效地提高人們的健康水平, 保障醫療衛生保健事業的穩定。我們要把這種預防保健思想和法則，更好地應用于防病、治病和養生保健的實踐中，把“治未病”這一中醫預防醫學之理念繼續承傳和發揚光大。
參考文獻
【關鍵詞】基層；衛生組織；服務功能
doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.846文章編號：1004-7484（2013-10-6267-01
1提供健康教育服務
預防醫學是醫療體系中最具成本效益的部分，初級預防做得好無論對預防慢性病或節省醫療成本都具有最大好處，衛生教育即是其中最重要的一環，因此基層醫務人員須具備對一般民眾及疾病患者施行正確衛生教育的能力?；鶎有l生組織所提供的健康教育議題重點包括下列項目：一是正確飲食。主動提供“多攝食各類新鮮的食物”、“多選用根莖類食物”、“每日營養素建議攝取量說明”、“食品成分分析”、“食物暗藏的負擔”等及各類營養衛教的宣傳，根據民眾飲食習慣及慢性病病情特質給予個別化衛教。三是宣傳正確用藥。在基層衛生組織看診或社區健康講座中宣傳用藥安全、避免服用他人藥物、丟棄過期藥、各種藥物正確服用時間、健康食品及補充品使用咨詢、避免服用來路不明或非醫療單位提供的中藥、西藥等。
另外，為了有效發揮健康教育服務的功能，基層衛生組織需參與到社區自辦的健康促進活動中來?；鶎俞t務人員走出基層衛生組織，積極參與社區自辦的健康促進活動，提供衛教、演講及咨詢服務。利用節假日舉辦一系列的健康講座或健康園游會，深耕社區，直接接觸民眾，做他們的醫療顧問，也做他們信賴的好朋友。傾聽他們的聲音，解答他們對疾病似是而非的疑慮，提供民眾正確的健康觀念與信息。
2提供針對老年健康的服務
目前我國已邁入老齡化社會，基層衛生組織醫務人員勢必面臨更多老年健康相關問題，基層衛生組織醫務人員應借助資料搜尋及研習，積極增加老年醫學的相關知識，了解老年特有變化及診療特點，讓年老疾病患者可以獲得更周全的服務。對于老年人，應當經常組織體檢?；鶎有l生組織醫務人員應鼓勵60歲以上老年群體接受健保健康檢查，基層衛生組織也可以和社區內健保合約檢驗所合作，執行健檢服務。
針對老年人所提供的服務，應重點關注慢性病的預防與服務管理。慢性病是現代疾病，根據歷年死因統計，腦血管疾病、心臟病、糖尿病及高血壓已占十大死因的前幾名，占總死因的30%以上。為有效的防治心臟病及腦血管疾病，將三高（血壓高、血糖高與血脂肪高危險因子的控制列為防治的重點工作。提升民眾對中老年病“危險因子的認知”和“健康篩檢的參與”，加強慢性疾病患者的健康促進、按時服藥與異常有效控制率。生活型態、規律運動及飲食的改變是衛教重點。八是癌癥預防。能針對家族史及不良生活型態作咨詢建議，提供各種癌癥的危險征兆的衛教，建立良好生活型態，對家族遺傳癌癥，建議篩檢追蹤時程，必要時做進一步風險評估。
3提供針對兒童及孕產婦健康的服務
就兒童而言，重點工作在于疫苗注射?；鶎有l生組織可以提供疫苗注射，包括小兒例行疫苗注射以及成人流行性感冒、水痘、甲型肝炎、乙型肝炎、肺炎雙球菌、破傷風等疫苗接種，可以增加預防性醫療服務的范圍，同時有能力說明注射疫苗后副作用的發生及處置。
就孕產婦而言，重點工作在于開展孕產婦健康管理，對于早期發現危險因素，維護孕產婦身心健康，提高出生人口素質具有十分重要的意義。基層醫務人員應利用國家加強基本公共衛生服務工作的機遇，健全孕產婦健康管理相關組織，明確各級職責，做到任務明確、責任落實。要進一步理順孕產婦保健項目管理流程，提高工作效率，增強孕產婦保健服務的可及性，不斷提高服務質量。
4提供傳染病及突發公共衛生事件服務
在新型傳染病的威脅與日俱增新的狀況下，基層醫務人員若對疫情不清楚，就容易誤診，把重大傳染病當成感冒來治，可能造成重大災難。事實上，最容易遇上新型傳染病患者的醫療人員就是基層醫務人員，基層醫務人員可以說是傳染病防治第一線，為了民眾及醫師自身安全，基層醫務人員對新興傳染病也應有基本認識及持續進修。社區環境相關傳染病的防治是基層醫務人員應具備的能力，如流行感冒、手足口病、麻疹、水痘等，應能夠向社區民眾進行宣傳防治之道。
另外，基層醫務人員無論位于都市或鄉村，都必須有一定救災醫療的相關知識，能在重大傷亡的災變中，負起搶救生命、維護民眾健康的義務。尤其是醫療缺乏的偏遠地區，基層醫療診所常常是災難現場可提供立即救護第一線最主要的醫療資源，因而基層醫務人員宜接受高級心臟復蘇培訓，學習檢傷分類，熟悉心肺復蘇方法及傷患搶救原則，讓救災醫療作業更有效率。
5提供城鄉居民健康檔案管理與衛生監督協管服務
就健康檔案管理而言，基層衛生組織要負責首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔案；其他醫療衛生機構負責將相關醫療衛生服務信息及時匯總、更新至健康檔案；各級衛生行政部門負責健康檔案的監督與管理。具體而言，應涵蓋如下內容：通過多種信息采集方式建立居民健康檔案，及時更新健康檔案信息；按照國家有關專項服務規范要求記錄相關內容；積極應用中醫藥方法為城鄉居民提供中醫健康服務，記錄相關信息納入健康檔案管理；構建電子健康檔案。
就衛生監督協管服務而言，基層衛生組織要針對轄區內居民，開展如下內容的監督協管服務：食品安全信息報告、職業衛生咨詢指導、飲用水衛生安全巡查、非法行醫和非法采供血信息報告。為了提升服務水平，基層衛生行政部門要建立健全各項協管工作制度和管理規定，采用在鄉鎮、社區設派出機構或派出人員等多種方式開展工作?；鶎有l生組織要建立健全衛生監督協管服務有關工作制度，配備專（兼職人員，及時做好相關工作記錄。
6小結
現今由于社會及醫療環境復雜度遠勝于以往，基層衛生組織的角色越發重要，基層醫務人員需要具備的各項能力更是需要多方學習才能勝任，在職教育的重要性絕不輸在醫院服務的醫務人員?；鶎俞t務人員應自我鞭策，努力求知，以提供社區民眾最好的醫療照護，并做民眾健康維護的好顧問。
參考文獻
關鍵詞：老人房；色彩；設計
中圖分類號：J022 文獻標識碼：A 文章編號：2095-4115（2013）10-72-2
一、老人房與色彩美學的概念
（一）老人房設計
不同的文化圈對于老年人有著不同的定義。由于生命的周期是一個漸變的過程，壯年到老年的分界線往往是很模糊的。有些人認為做了祖父祖母就是進入了老年，有的人認為退休是進入老年的一個標志。世界衛生組織對老年人的定義為60周歲以上的人群，而西方一些發達國家則認為65歲是分界點。中國古代曾將50歲作為劃分點。
老年人是一個特殊的群體，由于代謝機能的降低會導致行動緩慢、身體各部位產生相對萎縮等問題。據老年醫學研究人員認為：人在28～30歲身高最大，35～40歲以后逐漸出現衰減。一般老年人在70歲的身高會比年輕時降低2.5%～3%。雖然我國目前對老年居室的設計沒有制定相關規范，但是我們可以結合其他學科，在對其居室進行設計時，考慮一些主要的細節設計要素：如選材自然化，用材健康化，家具要合理，電源插座：應根據老人的身體尺度和行為方式做適當安排。廚房機械設施要安全合理化，衛生間的設計要安裝一些按鈴和地磚要防滑。
老人房設計是針對老人后期發展結合心理學、色彩心理學、環境心理學、人體工程學等專業知識來進行合理布置設計，為他們制造一個簡潔舒適、適于觀察思考、隨性游戲的童話性空間，讓他們在這個空間里安享晚年。
（二）色彩的基本概念
在詞義上來解釋，“色”即是顏色，“彩”即是多種顏色。“色”是單一的指向某一種具體的顏色，而“彩”則能給人以五彩斑斕的感覺，它也更能體現大家在視覺與心理的感受與體驗。如何游刃有余的運用色彩并進行色彩設計是很重要的。
色彩是通過光源光、透射光、反射光而產生的，所以我們看到的色彩是人在接受光的刺激后，視網膜的興奮傳送到大腦中樞而產生的感覺。瑞士畫家伊頓說：“視覺元素包括形狀、大小、肌理、色相、純度、明度等，然而，當物體在眼前出現最先感知的應是色彩?！庇纱丝芍?，色彩是和我們的感覺聯系在一起的，平時我們認識色彩的時候不是在看物體本身的顏色，而是將物體反射的光以色彩的形式感知。
二、老人房設計中色彩的運用
（一）色彩對空間的調節作用
色彩不僅是居室空間的基本內容，同時也是表現空間特征的決定性因素。在色彩設計中，我們可以利用色彩的物理特性在視覺上給人藝術上的享受。例如色彩本身的重量感、溫差感、進深感等。
色相的不同可以改變我們在空間里的冷暖感覺，如黃色讓人感覺溫馨，藍色則讓人感覺冰冷。明度和純度可以改變空間在視覺上的空間感。如淺色讓空間明亮，通透，而明度較低的紫色會使得空間尺寸在視覺上變小。不同的色彩能表現出不同的視覺效果，在對室內空間進行設計的時候我們可以利用色彩的這些特性改變空間的固有框架，修補一些不可避免的缺陷，讓不同的家具和空間的大小在色彩的搭配下完美的協調起來。
（二）老人房設計中色彩搭配的原則
在色彩搭配設計之前我們首先需考慮色彩在老人房設計上的自立性、安全性、健康性、適用性原則。
1、大面積冷色調：在老人房的色彩運用中，大面積的冷色調使用是首先應該避免的。因為如青、藍、綠等冷色系雖然可以讓室內顯得更加干凈，但卻會給老人一種冷清、孤單的感覺，長時間居住在冷色系的房間中無疑會對老人的心理健康產生不利的影響。
2、艷麗的對比色：在老人房中使用艷麗的對比色來活躍居住氣氛、達到較好的裝飾效果也是一種需要盡量避免的做法。因為過于艷麗的的色彩會使老人心神不寧、大量的對比色應用會讓老人感到眩暈甚至使視力快速下降。因此，即使老人偏愛艷麗的色彩，也要盡量減少大面積使用的情況。
3、燈光的色彩：在考慮老人房中的色彩應用時，不要忽略了燈光的因素。通常建議大家為老人房設置暖色的光源、盡量避免使用冷色光，這樣可以較好地突出老人房中安詳、溫暖的感覺，對老人的心理健康非常有幫助。不過需要提醒大家的是：在為老人選購燈泡、燈管時，需要特別注意燈光的顯色性是否良好，不要使用偏色嚴重的燈光才好。
4、陳設的色彩：老人大多喜歡安靜整潔的家居氣氛，因而一個舒適的生活環境對他們來說非常重要。建議家有老人的居室內不妨多放一些綠色植物，來保持空氣的清新、視覺上的放松。另外，家中養一些花草，對于老人來說，也是一種修身養性的方式，對于保持精神上的輕松愉悅有著良好的作用。營建穩重氛圍更適宜，貼近自然。老年人的居室窗簾可選用提花布、織錦布等，這種窗簾厚重、素雅的質地和圖案，以及華麗的編織手法，展現出老人成熟、穩重的智者風范。此外，厚重的窗簾帶來的穩定的睡眠環境對于老人的身體大有好處。此外，老人的窗簾最好設置為雙層，分紗簾和織錦布簾，這樣分層拉啟可以調節室內亮度，同時使老人免受過烈的陽光刺激。
三、色彩在老人居住空間中的影響
（一）色彩對老人心理的影響。
心理學研究表明，不同的色彩對人的心理和生理有不同的影響作用。老年人的視覺系統對色彩的要求具有特殊性，喜歡回憶往事是老年人的主要特點之一，所以色彩的選擇要適合老年人的心理和性格特征，居室的色彩設計是“銀色方案”最重要手法之一。居室的色彩作用體現在空間的搭配上，不同的色彩組合，對歡喜、興奮、煩躁、憂郁、沉悶等心情變化有直接的影響。每一種顏色都具有特殊的心理作用，能影響人的溫度知覺、空間知覺甚至情緒。
首先，老年居室的色彩要避免單調，宜用比較溫暖的色彩烘托出親近祥和的意境。其次，老人視覺退化故整體顏色不宜太暗，室內明度應比其他年齡段的使用者高一些，但要避免使用大面積的深顏色以防止有悶重的感覺。再次，色彩設計應偏重采用古樸、平和、沉著的室內裝飾色，可用米色、淡黃色等暖色來代替蒼白無力、沒有感情的白色。最后，對于心態童真、性格開朗的老人，設計時要脫凡而不俗，內容應相應豐富和多元化，盡量改變以往“五白一灰”的狀況，可調用小面積的亮色搭配，力求淡雅、柔和而不失生氣；而對于追求時尚、熱愛生活的老人，在居室配飾上要重點精心設計，如墻壁粉刷柔和色的涂料后再貼上顏色鮮明的各種較為個性、張揚的壁紙、壁布、壁氈，地面鋪上木地板或地毯。
（二）色彩對老人身體的影響。
從醫學的角度來說，老人機體功能的衰退會導致一些如白內障、心腦血管老化、視覺系統老化等老年疾病，這決定了老人喜愛寧靜、整潔、安逸、柔和的居室環境，所以老年居室的色彩不宜使用過于鮮艷、刺激的顏色，以防在生理上對老年人的視覺系統造成負擔，在心理上導致緊張情緒。設計時應該根據老年人的生理和心理特點，選用一些樸素而深沉，高雅而寧靜的色彩，如米白、淺灰、淺藍、淺棕、深褐等色來調節平衡，利于休息和睡眠，消除疲勞，平息調養。
四、老人房設計中色彩運用的發展趨勢
色彩設計在現代設計中逐漸的占據了主導地位，色彩豐富了人們的想象力和感知能力；提高了大家的文化品味；滿足了我們的精神需求?，F代老人房設計不僅要滿足造型、布置、材料方面還要在色彩上更加專注、把握好色彩的視覺效果，色彩的協調對比是否和諧統一在整個空間中起到至關重要的作用。
結合中國的國情，內外社會人口結構老齡化問題已經越來越突出，隨之而來的老年人居住空間的設計也越來越受到重視。在整個老人房設計過程中，除了給老人一個溫馨自然的空間，同時也要關注老人的想法，讓他參與進來，滿足他對色彩的需求。色彩的安全性和健康性是我們對老人房色彩設計的初衷，將安全和健康適用完美結合也是未來老人房色彩設計中的最高要求。
隨著我國步入老年化社會的進程加快，人類物質、精神生活的提高，老人居所的設計逐漸成為設計界的一個重要課題，既要符合老年人的生理、心理與健康的需要，又要給老人形成一個舒適、安逸、穩定的環境。老人有著豐富的閱歷和經驗，因而有一種追求穩定和凝重的性格特點，那么我們在進行老人房設計時，就要根據老年人的不同特點而量身定做。老年人進入暮年心理上發生了很大的改變，變得喜歡懷念過去，那么在居室色彩的選擇上，就要區別于其他人群。老年人的經驗、閱歷和年齡的關系，其性情一般很沉穩，喜歡安靜、柔和、整潔的居室環境，那么在色彩的選擇上，應偏重于古樸、沉著的室內裝飾色。
五、結束語
現代社會的發展潛移默化地影響著與老人房設計的發展。要使現代老人房設計與色彩相互的結合點上打造出精品， 從老年人的角度出發，以老年懷念過去和健康成長為目標，擺脫傳統的空間模式，在老年人心理與色彩發展上明晰發展思路，打造真正符合現代中國老人居住的獨立空間。
參考文獻：
[1]劉珊.設計的新價值和新境界――談現代設計中的人文色彩[J].蘇州工藝美術職業技術學院學報，2006，（01）.
[2]尹定邦.設計概論[M].長沙：湖南科技出版社，2001.
[3]丁琴.論色彩在藝術設計中的表現及其特點[J].黃山學院學報， 2006，（04）.
[4]張綺曼.室內設計經典集[M].北京：中國建筑工業出版社，1999，（10）.
作者簡介：
【關鍵詞】 慢性腎盂腎炎；，，老年尿毒癥；，，骨股頭壞死；，，夏科氏關節；，，高尿酸血癥；，，治療
摘要：目的探討中西醫結合治療老年慢性腎盂腎炎尿毒癥患者合并股骨頭壞死夏科氏關節與高尿酸血癥的臨床療效。方法采用前瞻性研究，應用中西醫結合個體化血液透析，中西藥物治療。對病人進行了隨訪。結果經過治療，病情顯著好轉，對于股骨頭壞死夏科氏關節是維持髖關節的活動范圍和防止股骨頭的塌陷。結論 血液透析和藥物治療對于老年慢性腎盂腎炎高尿酸血癥尿毒癥患者合并股骨頭壞死夏科氏關節與慢性膽囊炎膽囊結石，可以考慮是有效，能夠耐受治療。中西醫結合能改善腎功能和生活質量，降低嚴重自殘率和病死率。值得進一步隨機對照臨床研究。
關鍵詞：慢性腎盂腎炎； 老年尿毒癥； 骨股頭壞死； 夏科氏關節； 高尿酸血癥； 治療
Therapy of Chronical Pyelonephritis Uremic Patient in the Elderly with Femoral Head Necrosis Xiaikes' Joint and Hyperuricemia
Abstract：ObjectiveTo study the effect of integrated Chinese and western medicine for chronical pyelonephritis uremic patient in the elderly with femoral head necrosis Xiaikes' Joint and hyperuricemia.MethodsA prospective study was conducted. The integrated Chinese and western medicine (inipidual hemodialysis and drugs) were used for chronic pyelonephritis uremic patient in the elderly with femoral head necrosis Xiaikes' Joint and hyperuricemia. The follow-up of patients with uremia was used.ResultsSymptoms of patient were improved significantly. Integrated Chinese and western medicine had good efficacy in treating chronic pyelonephritis uremic patient in the elderly with femoral head necrosis Xiaikes' Joint and hyperuricemia. The combined treatment of Chinese and western medicine showed obvious advantages. The range of movement of the hip was maintained and collapses of the femoral head was prevented.ConclusionHemodialysis and drugs may be considered as effective and well-tolerated treatment for chronic pyelonephritis hyperuricemia uremic patient in the elderly with femoral head necrosis Xiaikes' Joint and chronic cholescystitis gallstones. Integrated Chinese and Western medicine protocol used in this study may improve renal function and quality of life of chronic pyelonephritis uremic patient in the elderly with femoral head necrosis Xiaikes' Joint and hyperuricemia and reduce the mortality and severe disability rate in those treatment. Further clinical study with randomized and controlled method is worthwhile to be conducted.
Key words：Chronical pyelonehritis; Eldery uremia; Femoral head necrosis; Xiaikes'joint; Hyperuricemia; Therapy
老年慢性腎盂腎炎發展為尿毒癥是比較常見的，老年尿毒癥合并股骨頭壞死夏科氏關節與高尿酸血癥膽囊結石、膽囊炎時病情復雜、危重，需及時恰當地治療。股骨頭壞死需要復雜的術前處理［1］，高尿酸血癥是誘發腎病的一個因素［2］，高尿酸血癥伴有心血管疾病危險性增加、死亡率增加［3］，需綜合治療。同一藥物因用量不同，其藥性也會發生變化［4］，尤其是老年人［5］，治療較困難［6］。本文結合文獻總結這方面的治療經驗。
1 病例介紹
女，64歲，漢族，已婚。因間斷性水腫伴惡心嘔吐1年，加重7日入院，被抬入病房。該患者緣于1年前無明顯誘因出現乏力、水腫，水腫以雙下肢為重，呈間斷性，尿量減少，偶有惡心、嘔吐，因乏力進行性加重，乏力明顯，惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，尿量明顯減少，24 h不足600 ml，同時伴有雙手震顫，日?；顒邮芟蓿〕讨酗嬍乘咔芳?，大便如常，門診尿常規：尿蛋白2+，潛血2+，白細胞酶活性3+，白細胞2 320.50/μl，417.7/HPF，紅細胞56.80/μl，10.2 /HPF，上皮細胞181.80/μl。血常規：RBC 1.48×1012/L，HB 46 g/L。腎功能：尿素氮：35.9 mmol/L，肌酐：1399.0 μmol/L。血壓：140/90 mmHg，重度貧血貌，雙肺呼吸音粗糙，雙下肢輕度水腫。該患者病情較重，體內毒素很高，其病情及預后已向家屬交代。緊急給予股靜脈插管行血液透析治療。
1.1 股靜脈插管記錄診斷為慢性腎功能不全―尿毒癥期。因病情需要行血液透析治療，但血管條件差，擬行股靜脈插管手術。向患者及家屬說明情況并交待股靜脈插管手術的必要性、危險性，家屬同意并在手術自愿書上簽字。于手術室，患者臥于床上，右下肢取外展位，以腹股溝韌帶正中下2.0 cm處為空刺點，常規消毒局部皮膚，鋪無菌孔巾。以2%利多卡因局麻生效后，用穿刺針以45°角刺入股靜脈，拔出內芯，送入導絲。拔出穿刺針，插入擴張器，進入順利，無阻力。拔出擴張器，將導絲插入股靜脈插管。拔出導絲，抽吸回血。局部注入生理鹽水約10 ml，推注順利，以肝素3 ml封管，局部固定后，無菌紗布包扎。
1.2 首次血液透析記錄入院診斷為“慢性腎功能不全（尿毒癥期）”，患者體內毒素水平很高，需行血液透析治療，已向患者及家屬交待病情及血液透析可能出現的意外，患者及家屬表示理解，并簽自愿書。利用股靜脈插管行血液透析治療。透析液流量500 ml/min，血流量為200 ml/min，首劑肝素15 mg，透析2 h，脫水2 kg。透析過程順利，患者無不良反應，透后血壓為155/80 mmHg，安返病房。惡心嘔吐較前減輕，自訴經過透析后感覺良好，查體，血壓：140/80 mmHg，貧血稍有改善，股靜脈插管無滲血、無血塊，右髖關節疼痛，活動受限。追問病史右髖關節疼痛1年。右臀部皮膚有破損，涂中藥藥膏。教授指出：該患者慢性腎功能不全――尿毒癥期的診斷可明確，但病因有待分析。患者肌酐、尿素氮指標較高，治療上應行規律透析，降低指標，改善癥狀，患者已行股靜脈插管，今日給予通管1次，防止堵塞。注意臀部護理，防止褥瘡的發生。另外該右腿活動受限，請骨科會診協助診治。明日備血再行透析治療。血漿蛋白電泳示：γ球蛋白30.5%。胸片示右上肺浸潤性肺結核（穩定）。腹彩（2004年12月）：左腎98 mm×48 mm，右腎81 mm×49 mm.雙腎輪廓不清晰，回聲增強。入院后腹彩示膽囊炎、膽囊結石。綜上所述，該患者慢性腎功能不全―尿毒癥期的診斷可明確，病因明確為慢性腎盂腎炎。該患者蛋白電脈示γ-球蛋白增高，分析其原因患者曾患肺結核，可導致此項升高，但同時患者有骨痛已排除骨髓瘤的可能性，暫請骨科會診以排除外科情況。患者行骨盆平片結果示右側髖關節夏科氏關節，左股骨頭無菌性骨壞死。骨科會診建議人工關節置換術。治療上應行規律透析治療，每次適當輸血以改善重度貧血，同時應用生血藥。待病情穩定后再考慮外科治療。入院后腹彩示膽囊炎、膽囊結石。
1.3 臨床診斷慢性腎盂腎炎，急性發作，慢性腎功能不全，尿毒癥期，慢性膽囊炎，膽囊結石，夏科氏關節，股骨頭壞死。
1.4 診斷依據間斷性水腫伴惡心嘔吐1年余，加重7日。既往在我科門診診斷為“慢性腎盂腎炎、慢性腎功能不全”。血壓：140/190 mmHg，重度貧血貌，雙肺呼吸音粗，雙下肢輕重度水腫。右髖關節疼痛，活動受限。尿常規：尿蛋白：2+，潛血：2+，白細胞酶活性3+，白細胞：2 320.50/μl，紅細胞：56.80/μl，上皮細胞：181.80/μl.血常規：RBC：1.48×1012/L，HB：46 g/L。腎功能：尿素氮：35.9 mmol/L，肌酐：1 399.0 μmol/L。
1.5 治療原則休息、飲食控制、血液透析、抗菌、對癥支持治療。因病情需要行規律血液透析治療，并行動-靜脈內瘺手術。
1.6 動靜脈內瘺手術已向患者方說明病情及手術相關不良反應，患方表示理解，并簽署手術自愿書。囑患者平臥于術床上，左上肢外展外旋位。以腕橫紋上3 cm處橈側為中心常規消毒，戴無菌手套、穿無菌術衣，鋪無菌孔巾。以2%利多卡因約5 ml行局部浸潤麻醉，待局麻生效后，縱行切開皮膚，長約5 cm。鈍性分離皮下組織，游離頭靜脈及橈動脈，行二者端側吻合，見靜脈充盈良好，局部觸診震顫明顯，徹底止血后，縫合皮膚。局部消毒后，敷料包扎固定，術畢。術中、術后無不良反應，術后安返病房。避免手術肢體壓迫，定期換藥，及時防治感染。給予益比奧10 000 u，益源生200 mg，3次/d口服，熱淋清顆?？诜?、康利必欣3.0 g，2次/d靜脈滴注。海昆腎喜膠囊，1 d/次，口服。
1.7 查房記錄患者一般狀態較好，無發熱，咳嗽咳痰較前明顯好轉，無惡心嘔吐，無頭痛及頭暈，患者自訴經過透析后癥狀明顯的好轉，食欲增加，右腿可自行活動，查體：血壓150/180 mmHg，貧血貌較前有所改善，肺部聽未聞及明顯的干濕音，內瘺及股靜脈插管良好，臀部皮膚已愈合。血常規回報：WBC13.25×109/L，RBC：2.19×1012/L ，HB：65 g/L。腎功能：尿素氮： 12.39 mmol/L，肌酐：612 μmol/L?；颊哓氀^前改善，但白細胞仍較高，示感染仍未控制。腎功能指標較前也下降。治療上應繼續規律透析、糾正貧血，積極抗感染治療，觀察病情變化。
1.8 查房記錄患者一般狀態較好，無發熱，無明顯的咳嗽及咳痰，無惡心及嘔吐，自訴感覺良好，查體：血壓：140/70 mmHg，肺部聽診呼吸音粗，干濕音不明顯，右髖關節疼痛減輕，消失，可活動。余無異常變化。內瘺聽診可聞及明顯的血管雜音。楊教授指出：該患者經透析后癥狀較前有明顯的改善，食欲較前明顯的好轉，水腫消退，治療效果明顯?；颊哧P節外科情況病人與家屬研究仍不同意手術治療。病人與家屬出院前取出股靜脈插管，今日透析，注意觀察病情變化。共住院23 d，出院時BUN5.69 mmol/l，肌肝345 μmol/L，血尿酸260 μmol/L，CO2CP29.6 mmol/L，血清磷1.4 mmol/L，血清鈣Ca 2.29 mmol/L，尿常規蛋白，WBC，RBC在常范圍內，一般狀態較好，無發熱咳嗽、惡心、嘔吐，無不適癥狀，肺部聽診無異常，能下地行走。病人出院后來復查、走進診室，一般狀態較好，生活自理。
3 討論
隨著社會進步和經濟發展，人類物質生活有了很大的提高［7］。應加強對藥物不良反應及輸液反應的監測［8］，向老年患者宣傳藥物知識［9］，避免老年患者自己不合理用藥。如果在非典流行時期，老年尿毒癥除外SARS后［10］，收入病房，如合并SARS應收到SARS病房。對其它?？频纳僖妰热?，也盡量做到熟練掌握［11］。對病情危重者應爭分奪秒，積極救治［12］。該患者一般狀態經治療較前好轉，體溫正常，咳嗽，痰為白色，量較多。飲食較前有改善。查體：無血塊，臀部無感染，皮膚破損愈合良好。該患者慢性腎功能不全―尿毒癥期的診斷明確，病因為慢性腎盂腎炎。尿毒癥可致全身多器官癥狀以及水、電解質、酸堿代謝紊亂，且易并發感染?；颊邚陌l病至今病情變化快，進行性加重，血肌酐達1399 μmol/L，且患者有明顯的消化道癥狀，治療上應規律血液透析治療，降低體內毒素，緩解癥狀。另外，該患者有嚴重的尿路感染，應積極抗炎治療。該患者右髖關節情況，家屬不同意進行手術治療，待透析狀好轉后再考慮治療問題。但應注意護理防止褥瘡的發生。該老年慢性腎孟腎炎應用熱淋清與康利欣治療后，癥狀體征消失，尿常規正常。熱淋清顆粒是選用貴州傳統藥材頭花蓼為主藥精制而成，藥物熱淋清顆粒具有良好的清熱瀉火，抗菌消炎作用［13］。康利必欣對防止股靜脈插管與內瘺手術術后感染具有重要作用。尿毒癥是慢性腎功能不全的晚期，慢性腎功能不全是一種常見的臨床綜合征，可歸屬于中醫學的“溺毒”“關格”等范疇，對于老年尿毒癥患者（尿毒癥癥狀重，血肌酐顯著升高）主要是先股靜脈插管透析（急性腎衰竭、慢性腎衰竭急性發作均適合），然后動靜脈內瘺進行規律透析?？诜＠ツI喜膠囊能促進代謝產物的排出（對于老年急性腎衰竭、慢性腎衰竭均適合）。需注意與肺結核、流行性出血熱進行鑒別［14］。該病人有水腫惡心嘔吐，超聲示膽囊炎，膽結石要注意除外肝膽惡性腫瘤［15］，該患早期無癥狀，個別在體驗時偶然發現，被稱為無癥狀結石。該患者入院時存在骨股頭壞死夏科氏關節，經骨科會診需手術發人工關節，但病人與家屬堅決拒絕，經過綜合治療，病情好轉能下地行走。該患者有明顯貧血，經過益比奧（是一種促紅細胞生成素）、益源生（含有鐵、葉酸、中藥）治療，貧血好轉。該患入院時血尿顯著增高，應注意原發性高尿酸血癥（多基因遺傳缺陷，嘌呤代謝酶的缺陷），無典型的關節疼痛，可除外痛風；繼發性高尿酸血癥（多基因遺傳缺陷，嘌呤代謝酶的缺陷），無典型的關節疼痛，可除外痛風；繼發性高尿酸血癥，Ⅰ型糖原累積病，Lesch-Nyhan綜合征，某些血液病如白血病、多發性骨髓瘤等，急惡性腫瘤化療和放療后，以上均可除外，慢性腎病，因腎小管分泌尿酸減少，而使血尿酸增高，對患者應減少嘌呤的攝入，促進尿酸排出，使尿酸降至正常水平。對該患者進行嚴格的飲食控制，不能飲酒，低嘌呤飲食，本例患者血尿酸降至260 μmol/L正常。該患消化道癥狀明顯、水腫、腎功能損害、還應注意除外各種中毒、例如急性四氯化碳中毒致急性腎功能衰竭及嚴重肝損傷［16］，中毒所致有明確接觸史，血中能查出四氯化碳。對多系統損害的即可考慮到多發病常見病又要考慮到少見病，例如亞急性細菌性淋巴結結炎合并腎衰竭［17］。如有淋巴結腫大做活檢，治療后顯著好轉是支持臨床診斷的重要依據?？傊?，參考高水平的文獻［18］，總結本例經驗表明，血液透析、藥物、嚴格的飲食控制等對老年慢性腎盂腎炎高尿酸血癥尿毒癥合并骨股頭壞死夏科氏關節與慢性膽囊炎膽囊結石患者能取得較好的治療效果。
參考文獻：
［1］ Neverov VA，Salman R.Specific-features of hemodialysis patieuts and recipients of allogenic kidney determining requirements for the operation of endoprosthesis of the hip joint［J］.Vestn Khir Im ⅡGrek，2005，164(4)：58.
［2］ Toprak O，Cirit M，Esi E，et al.Hyperuricemia as a risk factor -induced nephropathy in patients with chronic kidney disease［J］.Catheter cardiovasc Interv ，2006，68(1)：8.
［3］ Kato M，Hissatome I，Tomikura Y，et al.Status of endothelial dependent vasodilation in patients with hyperuricemia［J］.Am J Cardiol，2005，96(11)：1576.
［4］ 張延模，王 建.淺析中藥藥性“一藥二氣”說［J］.時珍國醫國藥，2005，16（1）：1153.
［5］ 楊立明，張世顯.對腎臟有毒性反應的藥物在老年人的合理應用［J］.國外醫學老年醫學分冊，1982，2：36.
［6］ 胡小燕.中藥灌腸治療慢性腎功能衰竭23例護理體會［J］.時珍國醫國藥，2005，16（11）：1175.
［7］ 丁照斌.我院門診2001~2003年鎮靜助眠藥的處方分析［J］.時珍國醫國藥，2004，15（7）：458.
［8］ 聶廣祥.我院開展藥監護工作初探［J］.時珍國醫國藥，2004，15（7）：455.
［9］ 楊博宇，張東航，王冠軍，等.通過戰勝SASR提高對突發性公共衛生事件應急反應能力的研究［J］.時珍國醫國藥，2006，17（9）：57.
［10］ 楊立明，路來金，王冠軍，等.通過戰勝SASR提高對突發性公共衛生事件應急反應能力的研究［J］.時珍國醫國藥，2006，17（8）：1379.
［11］ 楊立明，華樹成，谷貴山，等.提高七年制醫學生課堂基本檢查教學質量的研究［J］.時珍國醫國藥，2006，17（12）：15.
［12］ 楊立明，白明君，張 ，等.熱淋清顆粒治療尿路感染的臨床觀察［J］.長春中醫學院學報，2006，17（12）：94.
［13］ 楊立明，白明君，張 ，等.熱淋清顆粒治療尿路感染的臨床觀察［J］.長春中醫學院學報，2002，18（9）：18.
［14］ 楊立明，白明君，張 ，等.培養學生理解法律知識避免醫療糾紛的研究［J］.時珍國醫國藥，2006，17（12）：61.
［15］ 楊立明，史萃芳，陳福春，等.心悸氣短及上腹包塊［J］.臨床肝膽病雜志，1985，1（3）：187.
［16］ 楊立明，劉景鐸.急性四氯化碳中毒致急性腎功能衰竭及嚴重肝損傷1例報告［J］.白求恩醫科大學學報，1987，13（1）：74.
干燥綜合征（Sjgren’s syndrome， SS）是一種以侵犯外分泌腺體為主，并可累及多器官、多系統的慢性炎癥性自身免疫病。本病可單獨存在，稱為原發性干燥綜合征（primary Sjgren’s syndrome， pSS），也可以和另一診斷明確的結締組織病如系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎等并存，稱為繼發性干燥綜合征（secondary Sjgren’s syndrome， sSS）。國內發病率0.3%～0.7%，男女比為1：9～20[1]。干燥綜合征的首發癥狀多樣，臨床表現復雜，典型表現為口干、眼干，累及其他器官可出現多系統損害的表現，本文就近年來國內外的研究綜述如下。
1 系統損害的表現
1.1 全身表現 可出現發熱，以不規則低熱多見。關節痛為pSS較常見的臨床首發癥狀，10%發生關節炎，故臨床上常誤診為類風濕關節炎，但侵襲性關節破壞、關節畸形少見。部分患者有肌無力、肌酶譜升高和肌電圖的改變。皮膚病變除皮膚黏膜干燥外，以雙下肢為主的紫癜樣皮疹較常見。一些患者有雷諾現象，但很少出現指端破潰。
1.2 呼吸系統 呼吸系統受累表現主要為間質性肺疾?。↖LD）、小氣道疾病以及肺動脈高壓、肺囊腫和肺大泡、胸膜病變、肺淀粉樣變、淋巴增殖性疾病等[2]。文獻報道pSS-ILD的病理類型包括非特異性間質性肺炎（NSIP）、閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎（BOOP）、普通型間質性肺炎（UIP）及淋巴細胞性間質性肺炎（LIP），其中NSIP是pSS-ILD最常見的病理損害類型[3]。呼吸道受累的病理基礎為上、下呼吸道黏膜的淋巴細胞浸潤和其外分泌腺體萎縮，局部血管炎也參與肺間質病變。Nakanishi等[4]報道pSS小氣道疾病最常見的病理類型為非特異性慢性支氣管炎，主要的組織病理學為呼吸性細支氣管的淋巴細胞浸潤和細支氣管旁纖維化，臨床表現輕重不一，常見癥狀有咳嗽、活動后氣促、呼吸困難等，部分患者以呼吸道癥狀為首發表現。高分辨CT（HRCT）對肺部病變的敏感性和特異性都較高，?？砂l現早期尚未出現臨床癥狀的病變。影像學上顯示病灶多位于下肺葉和胸膜下，CT表現有毛玻璃影、氣腔實變影、網格狀影等。雖然肺活檢是ILD診斷的金標準，許多學者已證實，胸部HRCT檢查結果與開胸活檢的組織學改變一致[5]，所以HRCT能夠全面、準確地反映出肺部病變程度及范圍，可作為評估病情嚴重程度的一項重要指標。
1.3 泌尿系統 一般認為pSS的腎損害起病隱匿，病情進展緩慢，腎小球性蛋白尿及腎功能不全少見（
1.4 血液系統 pSS并發血液系統損害多影響一個血液系，也有兩系以上同時受累。常見有貧血、白細胞減少、血小板減少和其他異常（如血沉>50 mm/1 h、高球蛋白血癥）。大多數患者骨髓活檢未見明顯異常，部分人可見有骨髓巨核細胞成熟障礙。故大多數學者認為pSS的血液系統受累主要與免疫因素介導的血細胞破壞相關[8-9]。臨床上還發現pSS患者雖然有較嚴重的外周血細胞減少，但病程進展緩慢，少有出現嚴重感染、出血而致死亡者。患者通常無自覺癥狀。一些血液系統的病變如Coombs’s試驗陽性的溶血性貧血、粒細胞缺乏癥、血小板減少癥，則會表現出相應的癥狀。淋巴瘤被認為是pSS的重要并發癥，干燥綜合征患者淋巴瘤的發病率為正常人群的44倍[10]。國內一項臨床研究對1320例pSS患者進行隨訪，29例（2.2%）發展為惡性腫瘤，其中8例非霍奇金淋巴瘤（7例起源于B細胞）、2例多發性骨髓瘤、19例實體瘤[11]。臨床上提示發生惡性病變的危險因素有持續性唾液腺腫大、淋巴結腫大、脾腫大、單克隆丙種球蛋白血癥、自身抗體陰轉等，當患者出現淋巴組織增生時應警惕惡變。近期Theander等[12]研究發現，25%pSS患者的唇腺活檢組織中出現生發中心（GC），異位生發中心的形成與pSS發展為惡性淋巴瘤關系密切，可將GC作為pSS患者潛在淋巴瘤的一個預測標記，并指導B細胞的靶向治療。
1.5 消化系統 消化系統中存在著眾多外分泌腺，是干燥綜合征的重要受累系統。在pSS分類（診斷）標準中，唾液腺損害最具價值的主要是唇腺與腮腺。近期Milic等[13]驗證了pSS患者大唾液腺超聲診斷的準確性，提出大唾液腺超聲可取代腮腺造影，成為歐美pSS分類標準的一個改良項目。但超聲檢查對早期的腺體病變并不敏感。胰腺外分泌功能不全時引起胰液減少和腸吸收功能不良，可致吸收不良綜合征，部分患者出現頑固性腹瀉。pSS合并胰腺損害的發生率達8.6%，多為亞臨床經過，慢性胰腺炎為主，表現為上腹痛、淀粉酶增高、B超胰腺腫大或回聲改變，逆行胰管造影呈主胰管相對性狹窄影像為特征表現。pSS合并肝臟疾病常見有原發性膽汁淤積性肝硬化（PBC）、自身免疫性肝炎（AIH）、非酒精性脂肪肝及病毒性肝炎。
1.6 神經系統 pSS合并神經系統病變的發病率，不同文獻數據差別較大。臨床表現多種多樣，有時可為首發癥狀。絕大部分患者的神經系統癥狀常先于pSS確診之前出現，呈進行性或階梯式加重。周圍神經和中樞神經系統均可累及，但前者較多見。pSS周圍神經系統（PNS）損傷是多水平、多灶性的，表現為多部位多樣化，包括多發性神經病、感覺運動神經病、感覺性神經病等。周圍神經受累的臨床表現有下肢麻木、疼痛、末梢型感覺障礙、腱反射低下等。中樞神經系統（CNS）可累及腦、脊髓和視神經，其受累的發病機制可分為血管炎和多形性腦膜炎兩種截然不同的形式。pSS-CNS起病隱匿，臨床表現各異，包括中樞神經系統表現、脊髓病變、視神經炎等。少數文獻資料報道了干燥綜合征并發自主神經病變如間質性膀胱炎樣癥狀、自主性心血管異常、胃排空延遲等等[14]。
1.7 內分泌系統 pSS合并甲狀腺受累并不少見。15%～20%的pSS患者出現自身免疫性甲狀腺?。ˋITD），主要是橋本氏甲狀腺炎（HT）及毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves’?。？梢员憩F為亞臨床型或臨床型甲狀腺功能低下、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎及甲狀腺功能亢進?？辜谞钕倏贵w包括抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）和抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）在pSS合并甲狀腺受累中起重要作用。近期國內研究報道226例pSS中，74例（32.7%）合并甲狀腺受累，甲狀腺功能異常者占24.5%（54/220例），包括甲狀腺功能減退者42例，抗甲狀腺抗體陽性者（51.8%）[15]。
1.8 循環系統 pSS的腺外表現心臟累及常常不突出，大多數患者無臨床癥狀。受累表現常見為少量心包積液及肺動脈高壓。超聲心動圖證實有心臟結構的改變，包括心包積液、左心室舒張功能障礙、肺動脈高壓、心腔擴大、瓣膜返流、室間隔增厚及收縮不良。心電圖異常者占38.8%[16]，包括束支傳導阻滯、心肌缺血改變等。有人分析，抗Ro抗體與房室傳導阻滯有關，由此說明pSS的心臟病變以亞臨床表現為主，平均心率及血壓均有升高[17]。干燥綜合征是否可直接累及心肌和瓣膜目前尚不明確。
2 治療
目前對pSS的治療目的主要是改善癥狀、阻止疾病發展和延長患者生存期，尚無根治方法。
2.1 局部治療
2.1.1 替代治療 口干者多飲水，使用人工唾液、人工淚液以減輕口、眼干燥癥狀。如果患者每日需多次使用人工淚液或淚腺已基本無分泌功能，可考慮行淚點封閉術。
2.1.2 腺體促泌劑與針灸治療 M3受體激動劑已成為新一代腺體促泌劑，用于改善口干、眼干，其治療的有效性是建立在尚有殘存腺體功能基礎上，包括cevimeline和pilocarpine，兩者均能有效改善pSS患者主觀的干燥癥狀，增加唾液腺及淚腺流率。而cevimeline更優于pilocarpine，前者對M3受體的選擇性比后者高10倍、半衰期長8倍、副作用小[18]。
2.1.3 基因治療 是針對pSS受累唾液腺及淚腺組織的特異性靶向治療，目前還處于動物實驗階段，對無系統受累或系統受累很輕，但有較嚴重的外分泌腺損害的pSS患者，局部基因治療有望成為一個更為合理的方法。
2.2 系統治療
2.2.1 常規藥物 有口、眼干癥狀但病情進展慢、無系統性損害時，應用免疫調節劑（白芍總苷）[19]。糖皮質激素和免疫抑制劑：pSS合并臟器受累，包括神經系統病變、腎小管酸中毒、間質性肺疾病、肝損害、血管炎、血細胞降低、肌炎及高丙種球蛋白血癥等，則根據病情輕重給藥治療。藥物劑量應視疾病輕重不同而異，其使用原則與系統性紅斑狼瘡伴內臟損害者相同。常用的免疫增強劑胸腺肽，參與機體的細胞免疫，增強免疫力。但一旦確診惡性淋巴腫瘤，包括非霍奇金淋巴瘤、霍奇金病及黏膜相關性淋巴組織淋巴瘤（MALT）等，宜按腫瘤治療原則根據組織類型、部位及范圍采用化療和（或）放療治療[20]。
2.2.2 生物制劑 生物制劑用于治療自身免疫病具有良好的前景[21]。有關pSS治療的研究主要是Ⅱ期和Ⅲ期臨床試驗，仍需進行大規模、隨機、對照的臨床試驗來驗證生物制劑的療效及安全性。目前用于治療pSS的生物制劑主要是針對腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和B淋巴細胞。
2.2.2.1 TNF-α拮抗劑 人鼠嵌合TNF-α單克隆抗體（infliximab）和TNF受體抗體融合蛋白（etanercept）及完全人源化的TNF-α單克隆抗體（adalimumab）。pSS患者受累外分泌腺（唾液腺、淚腺）的淋巴細胞浸潤灶中高表達TNF-α，因此TNF-α拮抗劑被嘗試用來治療該病，但臨床試驗證實兩種TNF-α拮抗劑對干燥綜合征無治療作用。
2.2.2.2 B細胞為靶向的生物制劑 抗CD20單克隆抗體利妥昔單抗（rituximab）和抗CD22單克隆抗體依帕珠單抗（epratuzumab）。pSS病理上表現為淋巴細胞高度浸潤，血中存在高水平免疫球蛋白及多種自身抗體如類風濕因子、抗PSSA/PSSA抗體，均反映了B淋巴細胞的高度活化。因此認為，針對B細胞的單克隆抗體是治療pSS頗具前景的藥物。多項開放性臨床研究表明，rituximab和epratuzumab能顯著改善患者的主觀癥狀，增加殘存唾液腺功能，改善腺體組織病理學，減輕炎性指標如類風濕因子。有關其確切療效、安全性及不良反應有待今后多中心隨機、雙盲、安慰劑對照臨床試驗觀察。
2.2.2.3 BAFF拮抗劑 人的抗BAFF抗體和BAFF受體抗體融合蛋白。BAFF又叫B淋巴細胞刺激因子（BLyS），是TNF超家族成員之一，在刺激B細胞活化、增殖及生存方面發揮著重要作用。有研究發現，pSS患者唾液腺中浸潤的炎性細胞及導管上皮細胞高表達BAFF蛋白。血清及唾液中BAFF水平升高，血清BAFF水平與持續B細胞耗竭呈負相關，反映了疾病的活動度。BAFF拮抗劑與rituximab聯合治療干燥綜合征，可使rituximab的療效增強、作用時間延長。雖然目前還沒有應用BAFF拮抗劑治療pSS的臨床試驗，但BAFF的靶向治療被認為是一個具有應用前景的pSS治療方法。Hsu等[22]在一項自身免疫病的小鼠模型試驗中發現了一種新型BAFF拮抗劑，AMG623能減少B淋巴細胞數量和改善預后，可以作為治療B細胞介導的自身免疫病的一種潛在生物制劑。
2.2.3 自體外周血干細胞移植 目前該項技術已應用于經常規治療后病情不能緩解的重癥/難治性系統性自身免疫病，包括系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、干燥綜合征、系統性硬化癥、混合性結締組織病。有文獻報道了3例重癥pSS，其中2例伴有嚴重的間質性肺炎，1例pSS-ILD患者在完成2次化療+粒細胞集落刺激因子（G-CSF）的外周血干細胞動員后即出現明顯好轉，未行預處理及干細胞回輸[23]。行大劑量化療和/（或）自體干細胞移植后2例pSS-ILD患者氣短癥狀逐漸減輕，肺功能基本恢復正常，HRCT檢查發現間質性肺炎表現得到了逆轉。第3例患者在移植后行兩次唇腺活檢提示淋巴細胞浸潤明顯改善。近年研究發現，部分自身免疫病患者行CTX（2 g/m2）干細胞動員而尚未行自體外周血干細胞移植時，病情即獲得完全緩解，說明大劑量免疫抑制劑本身具有很強的治療作用，而干細胞回輸起到支持造血重建和免疫重建的作用。干細胞移植后自身免疫病仍有復發的可能，但與移植前相比復發后的病情較輕且易控制。其遠期的療效及是否能大規模應用于臨床有待更多臨床病例的積累和循證醫學的觀察。
2.2.4 免疫凈化 包括血漿置換和免疫吸附，主要用于有高球蛋白血癥、高滴度自身抗體和免疫復合物的干燥綜合征患者，可明顯改善臨床癥狀，但必須同時給予免疫抑制劑才能達到使病情長期緩解的目的。
參考文獻
[1]中華醫學會風濕病學分會.干燥綜合征診斷及治療指南[J].中華風濕病學雜志，2010，14（11）：766-767.
[2] Hatron P Y， Tillie-Leblond I， Launay D， et al. Pulmonary manifestations of Sjgren’s syndrome[J]. PrepSSe Med，2011，40（1 Pt 2）：e49-64.
[3] Sarkar P K， Patel N， Furie R A， et al. Pulmonary manifestations of primary Sjgren’s syndrome[J]. Indian J Chest Dis Allied Sci，2009，51（2）：93-101.
[4] Nakanishi M， Fukuoka J， Tanaka T， et al. Small airway disease associated with Sjgren’s syndrome： clinico-pathological correlations[J]. Respir Med，2011，105（12）：1931-1938.
[5] Shi J H， Liu H R， Xu W B， et al. Pulmonary manifestations of Sjgren’s syndrome[J]. Respiration，2009，78（4）：377-386.
[6] Ren H， Wang W M， Chen X N， et al. Renal involvement and follow up of 130 patients with primary Sjgren’s syndrome[J]. J Rheumatol，2008，35（2）：278-284.
[7] Singanamala S， Shirali A， Brewster U C. The lip tells tales of kidney disease[J]. Am J Med Sci，2011，342（5）：422.
[8]程永靜，王芳，張春媚，等.干燥綜合征血液系統損害與免疫學及各臨床指標的相關性分析[J].中國臨床保健雜志，2011，14（3）：230-231.
[9]青玉鳳，周京國，楊明輝，等.原發性干燥綜合征伴血液系統損害的臨床分析[J].中華風濕病學雜志，2009，13（2）：117-119.
[10] Pullen R L Jr， Hall D A. Sjgren syndrome： more than dry eyes[J]. Nursing，2010，40（8）：36-41.
[11] Zhang W， Feng S， Yan S， et al. Incidence of malignancy in primary Sjgren’s syndrome in a Chinese cohort[J]. Rheumatology （Oxford），2010，49（3）：571-577.
[12] Theander E， Vasaitis L， Baecklund E， et al. Lymphoid organisation in labial salivary gland biopsies is a possible predictor for the development of malignant lymphoma in primary Sjgren’s syndrome[J]. Ann Rheum Dis，2011，70（8）：1363-1368.
[13] Milic V， Petrovic R， Boricic I， et al. Ultrasonography of major salivary glands could be an alternative tool to sialoscintigraphy in the American-European classification criteria for primary Sjgren’s syndrome[J]. Rheumatology （Oxford），2012，51（6）：1081-1085.
[14] Pavlakis P P， Alexopoulos H， Kosmidis M L， et al. Peripheral neuropathies in Sjgren’s syndrome： a critical update on clinical features and pathogenetic mechanisms[J]. J Autoimmun，2012，39（1-2）：27-33.
[15] Lin D F， Yan S M， Zhao Y， Zhang W， et al. Clinical and prognostic characteristics of 573 cases of primary Sjgren’s syndrome[J]. Chin Med J （Engl），2010，123（22）：3252-3257.
[16]耿曉玲，董曉杰.67例原發性干燥綜合征臨床心電圖分析[J].江蘇實用心電學雜志，2011，20（2）：118-119.
[17] Sung M J， Park S H， Kim S K， et al. Complete atrioventricular block inSjgren’s syndrome with anti-Ro autoantibody[J]. Korean J Intern Med，2011，26（2）：213-215.
[18]曾小峰，顏淑敏.老年人原發性干燥綜合征的診治進展[J].實用老年醫學，2008，22（1）：14-18.
[19]李尚蔚，馬麗.干燥綜合征的中西醫認識及治療[J].現代中西醫結合雜志，2010，19（12）：1553-1555.
[20]趙巖，張奉春.原發性干燥綜合征的治療[J].中華全科醫師雜志，2006，5（4）：203-205.
[21]牛紅青，董海原，張莉蕓，李小峰.干燥綜合征生物制劑治療的研究進展[J].中國藥物與臨床，2009，9（7）：615-617.
[22] Hsu H， Khare S D， Lee F， et al. A novel modality of BAFF-specific inhibitor AMG623 peptibody reduces B-cell number and improves outcomes in murine models of autoimmune disease[J]. Clin Exp Rheumatol，2012，30（2）：197-201.